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VALORACIÓN Y CONTROL
DEL CRECIMIENTO FETAL
Beatriz Herrero Ruiz, Antonio González González, Roberto Rodríguez González
INTRODUCCIÓN
Hemos visto en capítulos precedentes cómo se modifica
el metabolismo hidrocarbonado durante un embarazo
normal. La primera mitad del embarazo se caracteriza por
un estado anabólico (con hiperinsulinemia predominante
sobre la insulinorresistencia), mientras que en la segunda
mitad de la gestación la resistencia a la insulina es más
preponderante y crea una situación tendente a la intole-
rancia glucídica.
En las diabéticas gestacionales se ha detectado un
aumento de la resistencia a la insulina previa al embara-
zo que, añadido a la fisiológica propia del embarazo, hace
que la situación se desequilibre hacia una verdadera dis-
glucosis (1).
El feto de madre diabética está expuesto a la hiperglu-
cemia de su madre. La glucosa atraviesa la barrera placen-
taria por difusión facilitada, de manera que los valores de
glucosa en sangre fetal también están elevados. La hiper-
trofia e hiperplasia de las células beta-pancreáticas y la
CRECIMIENTO
En el crecimiento fetal y en el tamaño final influyen
ciertos factores bien estudiados –entre otras entidades,
por la Organización Mundial de la Salud (2, 3) (ta-
bla 1)– que se deben conocer para un mejor control en
17
hipersecreción de insulina son una respuesta lógica del
sistema endocrino fetal a la hiperglucemia, que hace
aumentar los depósitos de grasas y glucógeno, lo que se
traduce en una macrosomía fetal.
La situación contraria, el crecimiento intrauterino
retardado, también puede darse en hijos de madre diabé-
tica si ésta presenta una enfermedad asociada con vascu-
lopatía o complicada con hipertensión arterial (HTA) o
preeclampsia. En estos casos, la nutrición fetal está limi-
tada por una disminución en la perfusión útero-placenta-
ria que dificulta la llegada de nutrientes al feto de forma
adecuada.
Dado que las alteraciones del crecimiento fetal conlle-
van una mayor morbilidad y mortalidad fetal, neonatal e
incluso infantil y juvenil, y una mayor incidencia de
complicaciones maternas, se debe hacer un diagnóstico y
un seguimiento intraútero de las mismas tan precoz y
exacto como sea posible.
INTRAUTERINO
cualquier gestación, pero especialmente en mujeres
diabéticas.
Entre los factores que no están relacionados con pato-
logía materna o fetal, se encuentran:
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Tabla 1. Factores determinantes del peso fetal

Bajo peso Macrosomía

Genéticos
• Talla materna < 155 cm
• Pesos de la madre y del padre al nacer Bajo peso Macrosómicos
• Sexo fetal Mujer Varón
• Etnia-raza Negra Blanca

Hábitos tóxicos y fármacos Tabaquismo

Toxicomanías
Corticoides

Malnutrición Delgadez extrema Obesidad (IMC > 30)

Desnutrición Excesiva ganancia ponderal
Poca ganancia ponderal
Aumento de requerimientos
(ejercicio, estrés)

Número de fetos Gestaciones múltiples

Paridad Nuliparidad Multiparidad

Patología fetal Cromosomopatías Síndromes (Beckwith-Wiedemann)

Malformaciones
Infecciones

Patología materna Hipertensión temprana Hipertensión tardía

Diabetes con vasculopatía Diabetes sin vasculopatía
Enfermedades crónicas

Patología obstétrica Placenta previa Postérmino

Peso fetal de embarazos anteriores Bajo peso (< 2.500 g) Macrosómico

Estatus socioeconómico Bajo Alto

Solteras Casadas

IMC: índice de masa corporal.

• Factores genéticos: talla materna, peso materno y
paterno al nacer, sexo fetal, etnia.
• Paridad: el primer hijo nace con menos peso que el
segundo o el tercero (4). Si el hijo anterior ha sido ma-
crosómico, el siguiente tiene más posibilidades de serlo
también (5).
• Edad materna: mujeres muy jóvenes tienen hijos de
bajo peso, mientras que las añosas tienen más tenden-
cia a los macrosómicos.
• Estatus social: influye en el cuidado médico durante el
embarazo y, por tanto, en el resultado perinatal, incluido
el peso fetal al nacer. Cuanto mayor es el nivel sociocul-
tural, mejores cuidados y mayor peso al nacer.
Existen otros factores que sí se relacionan con la exis-
tencia de patología o de otras circunstancias:
• Fetal: cromosomopatías, malformaciones o infecciones
congénitas limitan la capacidad intrínseca de creci-
miento fetal.
• Materna: las diabéticas, en especial las pregestaciona-
les, tienen fetos con pesos mayores. Las enfermedades
crónicas maternas se asocian con bajo peso.
• Hábitos tóxicos y fármacos: las fumadoras tienen ni-
ños más pequeños, así como las consumidoras de dro-
gas, como cocaína, o las pacientes que reciben trata-
miento con corticoides.

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• Nutrición: la escasa disponibilidad de nutrientes se
asocia con bajo peso (desnutrición, delgadez extrema,
escasa ganancia de peso en el embarazo, ejercicio exce-
sivo, estrés), y es más probable que haya macrosomía
con un incremento de peso materno durante el emba-
razo superior a lo normal o si existe obesidad materna.
Hay que recordar que la ganancia de peso recomendada
en el embarazo es de 8-15 kg en la población general.
• Complicaciones obstétricas: pueden retrasar el creci-
miento, como es el caso de las hemorragias del tercer tri-
mestre por placenta previa o desprendimiento. La pree-
clampsia se ha asociado con bajo peso (en las de
instauración temprana, con afectación vascular placen-
taria), pero también con fetos grandes para edad gesta-
cional (en las preeclampsias tardías, por gasto cardiaco
aumentado e hiperperfusión placentaria) (6). Los emba-
razos prolongados también se asocian con macrosomía.
FASES DEL CRECIMIENTO
El crecimiento intraútero no es un proceso lineal. Se
describen tres fases diferentes (7):
• Primera fase: aumento del número celular o hiperpla-
sia (1-16 semanas; el peso aumenta 5 g/día).
• Segunda fase: hipertrofia e hiperplasia tisular (hasta la
semana 32; el peso aumenta entre 15-20 g/día alrede-
VALORACIÓN DEL CRECIMIENTO
CONTROLES RUTINARIOS
EN POBLACIÓN DE BAJO RIESGO
El control del embarazo incluye una valoración de la
altura uterina mediante palpación abdominal y maniobras
de Leopold en todas las visitas, lo que permite orientarse
sobre si el ritmo de crecimiento es correcto o si hay alte-
raciones, tanto por exceso como por defecto.
Asimismo, la Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia (SEGO) recomienda tres ecografías, una por
trimestre (9). Con la primera se data la gestación, con la
segunda se estudia la morfología fetal y el crecimiento (un
retraso del crecimiento precoz orienta a cromosomopatía)
y con la del tercer trimestre, alrededor de la semana 34, se
valora la biometría fetal, el peso estimado a partir de las
medidas y el crecimiento respecto a la anterior. También
se confirma la cantidad de líquido y el grado de desarrollo
placentario. Los resultados, tanto biométricos como de
dor de la semana 24). Alrededor de la semana 20, es el
momento de máximo crecimiento de la talla fetal.
• Tercera fase: hipertrofia celular (desde la semana 32;
ganan entre 30 y 35 g/día alrededor de la semana 34). En
esta fase se forman la mayor parte de los depósitos de
grasa y glucógeno en el feto, con lo que la ganancia de
peso al principio es exponencial. A partir de la semana
38, el ritmo decrece, se hace lineal a partir de la 40 y se
detiene por completo a partir de la semana 43.
Es decir, en el primer y segundo trimestres, el feto funda-
mentalmente gana talla y, en el tercer trimestre, gana peso.
CURVA DE CRECIMIENTO
El ritmo de crecimiento durante la vida intrauterina es
altamente previsible en ausencia de patología, y está refleja-
do en tablas de peso y medidas para la edad gestacional en
distintas poblaciones. Para cada feto se mantiene constante,
en percentiles similares, a lo largo de toda la gestación, ya
sea en la media, por debajo o por encima de ella. En fetos
con crecimiento normal no variará, por ejemplo, del percen-
til 25 en la semana 30 al percentil 75 en la 35. En pacientes
con patologías como la diabetes, el crecimiento, en vez de
seguir un camino homogéneo, comienza a ser mayor (más
frecuentemente) o menor respecto al previo, casi siempre al
principio del tercer trimestre de gestación (8).
peso, se pueden relacionar con las medias poblacionales
para comprobar la posición en ellas del caso estudiado.
CONTROLES ESPECIALES
EN GESTANTES DIABÉTICAS
En estas pacientes es imprescindible elaborar una
exhaustiva historia clínica en busca de factores de riesgo
para alteraciones del crecimiento, tanto macrosomía
como retraso del crecimiento.
En el caso de gestantes diabéticas, el Grupo Español de
Diabetes y Embarazo (GEDE), en su última Guía Asis-
tencial de 2005 (10), recomienda añadir un estudio entre
las semanas 28 y 32, y otro alrededor de la semana 38 en
diabéticas pregestacionales (en estas últimas, por tanto,
la exploración ecográfica será mensual en el tercer tri-
mestre). La SEGO sugiere ampliar la indicación de esta
última ecografía a las diabéticas gestacionales para detec-
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valoración clínica se aleja más del peso real que la eco-
Valoración del crecimiento grafía (17, 18).
Se ha descrito que la percepción del peso fetal por parte
Historia clínica Factores de riesgo
de la madre tiene, sorprendentemente, una aceptable
correlación con el peso real al nacer (19).
Datar la gestación FUR (fecha de última regla)
Medidas embrionarias (elección)
EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA

Con la aparición de los ultrasonidos se creyó que las

Población abdominal Tamaño uterino medidas fetales de la ecografía proporcionarían datos de
una mayor exactitud. En efecto, permite:
Biometría fetal Correspondencia con tablas
por ecografía para edad gestacional 1. Datar la gestación (20). Para controlar el crecimiento es
Medidas aisladas obligatorio saber en qué edad gestacional se encuentra la
Medidas combinadas
Ratios: proporción de crecimiento
paciente. Se determina preferiblemente en el primer tri-
mestre (fig. 3, v. p. 360). El diámetro máximo del saco
gestacional (hasta la semana 6), la medida mayor del
Peso fetal Percentil respecto a tablas para edad gestacional embrión (hasta la 10) y la longitud cráneo-caudal (hasta
Ajustar el peso con variables no patológicas
la semana 14) se correlacionan de manera muy fiable
con la edad gestacional, mucho más que la fecha de la
Crecimiento fetal: Evolución en las medidas y en el peso última regla que tiende a sobrestimarse. Si no se ha teni-
biometría seriada Evolución respecto a curvas de medidas
y peso poblacionales
do posibilidad de hacer una ecografía en el primer tri-
mestre, más adelante se usan otros parámetros, aunque
1 Valoración del crecimiento fetal.
no debe corregirse con ellos la edad gestacional si existe
una ecografía previa. La circunferencia cefálica parece la
única medida que mejor se relaciona con la edad gesta-
cional. También puede utilizarse la longitud del fémur
tar macrosómicos tardíos (11). Sin embargo, el American
en el tercer trimestre o el diámetro transcerebelar en el
College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
segundo trimestre. La combinación de las tres medidas
sólo recomienda para ambos grupos la de la semana 38, y
básicas del feto (diámetro biparietal, circunferencia
realizar únicamente la de la semana 28-30 si la clínica
abdominal y longitud del fémur) proporciona una edad
sugiere una alteración del crecimiento (12).
gestacional aún más ajustada.
Si se encuentran alteraciones que lo justifiquen se pue-
Si hay que calcular la edad gestacional con una sola
den realizar controles ecográficos con más frecuencia,
ecografía tardía, se puede valorar la presencia de signos
añadir exploraciones complementarias, como el Doppler,
o pruebas de bienestar fetal que sirvan de ayuda en la
toma de decisiones.
P3 P 10 P 50 P 90 P 97
MÉTODOS DE VALORACIÓN 40

DEL CRECIMIENTO (fig. 1) 35

30
Altura uterina (cm)

EXPLORACIÓN CLÍNICA 25

Se mide la altura uterina y se compara con tablas pobla- 20

cionales (fig. 2). También a partir de dicho valor se puede 15
predecir el peso fetal aplicando la fórmula de Johnson y
Toshach (1954) (13): 10

155 × (altura uterina en cm desde la sínfisis del pubis – 5

12) = peso en g.
0
Su utilidad y su capacidad para predecir el peso fetal 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42
son controvertidas. Varios estudios constatan que su efi- Edad gestacional (semanas)
cacia es comparable a la de los ultrasonidos, excepto en
fetos pequeños y grandes para edad gestacional (14-16), 2 Altura uterina según edad gestacional (Centro Lati-
mientras que otros han comprobado lo contrario, que la noamericano de Perinatología).

202 VALORACIÓN Y CONTROL DEL CRECIMIENTO FETAL

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ecográficos de madurez: la epífisis femoral distal se osi-
fica a partir de la semana 32 y la epífisis tibial proximal,
a partir de la 35.
2. Biometría fetal. Una vez datada la gestación, se mide al
feto en el segundo y tercer trimestres y se comprueba si
dichas medidas ecográficas (tanto aisladas como com-
binadas) corresponden a las tabuladas para la edad ges-
tacional. Para la determinación del tamaño fetal se
exploran tres segmentos corporales: cabeza, con la
medición del diámetro biparietal (DBP) o la circunfe-
rencia cefálica (CC); abdomen, mediante el diámetro
abdominal transverso (DAT), o la circunferencia abdo-
minal (CA) y longitud del fémur (LF). Se han intenta-
do introducir otras medidas para mejorar la predicción
de peso, como el diámetro transverso torácico, la lon-
gitud clavicular, los diámetros interorbitarios, la longi-
tud del pie y la medición de tejidos blandos, como el
panículo adiposo abdominal, la distancia entre pómu-
los (cheek to cheek diameter), o el correspondiente a
hombro o muslo. No se ha demostrado que ninguna de
ellas se acerque más a las medidas ni al peso real que las
clásicas. Si se combinan las medidas en ratios (CA/CC,
CA/LF), es posible saber si el crecimiento es o no es
proporcionado.
3. Volumetría fetal. Con la aparición de la ecografía en
tres dimensiones (3D) se están desarrollando fórmulas
para calcular el peso fetal basadas en el volumen. Song
et al. (2000) sostenían que la estimación del peso
mediante la medición con ecografía 3D del volumen
del muslo se correlaciona con mucha precisión con el
peso al nacimiento (21). Matsumoto et al. (2000) de-
sarrollaron una «puntuación nutricional fetal» que
incluye la valoración tridimensional de la medida de
tejidos blandos en la cara, las costillas y las nalgas (22).
4. Peso fetal estimado. Se calcula a partir de los paráme-
tros biométricos anteriores. Se sabe que con fórmulas
que contengan 4 o más parámetros fetales, la exactitud
en la valoración del peso fetal empeora por la suma de
los errores estándar asociados a cada una de las medi-
das (23). Las fórmulas más utilizadas son, hoy en día,
la propuesta por Shepard et al. (1982) que incluye el
DBP y el CA y la desarrollada por Hadlock et al.
(1985), que parece más exacta (peso estimado con
CC, CA y LF) y que aún siguen en vigor (24, 25)
(tabla 2). De todos los métodos desarrollados para
determinar el peso fetal, ninguno ha dado resultados
Tabla 2. Fórmulas de peso según biometría fetal
Hadlock Log10 peso fetal = 1,4787 + (0,001837 × DBP2) + (0,0454 × CA) + (0,158 × LF) – (0,003343 × CA × LF)
Shepard Log10 peso fetal = – 1,7492 + (0,166 × DBP) + (0,046 × CA) – (2,646 [(AC) × (DBP)]/100)
DBP: diámetro biparietal. CA: circunferencia abdominal. LF: longitud femoral.
P3 P 10 P 50 P 90 P 97
5.000
4.500
4.000
3.500
Peso (g)
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
Edad gestacional (semanas)
4 Peso fetal según la edad gestacional. De Hadlock et al.
(1991) (94).
óptimos, con una exactitud muy inferior a la deseada,
ya que proporcionan un porcentaje alto de falsos nega-
tivos y positivos. Esto es especialmente frecuente
tanto en fetos grandes como en pequeños para la edad
gestacional. Probablemente haya que buscar la causa
en la inexactitud de las medidas obtenidas por ecogra-
fía (gran variabilidad interpersonal), sobre todo en el
tercer trimestre y en manos poco expertas o en pacien-
tes difíciles (obesas). Ya se ha mencionado que, en
algunos trabajos comparativos, no se han encontrado
diferencias significativas entre la valoración clínica y
las mediciones ultrasonográficas, aunque estas últimas
parecen añadir mayor seguridad en la valoración del
crecimiento fetal.
5. Relación con la población general (percentiles). Para
situar al feto en la población de referencia se utilizan
las curvas publicadas de peso según la edad gestacional.
Se elaboran a partir de los pesos neonatales o de la esti-
mación por medidas ecográficas para edad gestacional.
Se pueden utilizar las propias de nuestra población
(más ajustadas) o las genéricas, en ausencia de curvas
propias. Una de las más utilizadas es la publicada por
Hadlock (fig. 3, v. p. 360).
El peso esperado según estas tablas se puede ajustar con
distintas variables (altura y peso inicial maternos, sexo
fetal, paridad y etnia), de manera que se individualiza
la curva para el feto que se estudia (26). El percentil 10
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y 90 del peso al nacer son los límites elegidos para esta-
blecer el peso como adecuado para la edad gestacional.
6. Crecimiento longitudinal: ecografías seriadas. Cuando
se sospecha una alteración del crecimiento fetal es más
útil la realización de ecografías seriadas que establecer
el diagnóstico a partir de una única exploración. No
hay un consenso definido en cuanto a la frecuencia de
realización de éstas en el caso de esta patología. El
American Institute for Ultrasound in Medicine
(AIUM) recuerda que los intervalos para valorar alte-
raciones del crecimiento deben ser al menos de 3 sema-
nas, pues de otra manera no se puede saber si los cam-
bios detectados se deben a patología del crecimiento o
a la técnica ecográfica (27). Sirve para comprobar el
MACROSOMÍA
Es la fetopatía más frecuente y característica hallada en
hijos de madre diabética (tabla 3).
Los fetos grandes para edad gestacional (GEG) no se
definen por un peso absoluto, sino por estar por encima
del percentil 90 (percentil 95 o 97 según algunos auto-
res) para esa semana de gestación (90 es aproximada-
mente 4.000 g para la semana 39 y 97 es 4.500 para la
40) (30, 31). Estos fetos serán, con mayor probabilidad,
macrosómicos.
Un feto macrosómico, según la definición más acepta-
da en nuestro medio, es el que pesa más de 4.000 g al
nacer, independientemente de su edad gestacional (32,
33). Sin embargo, para otras sociedades científicas (entre
ellas el ACOG) y para muchos autores, este límite se
establece en 4.500 g, por el aumento fisiológico del peso
al nacer en la población y por ser el punto de corte a par-
tir del cual crece la morbimortalidad de manera aprecia-
ble (20, 33). Menos utilizadas son otras definiciones,
como los mayores de 4.250 g, 5.000 g o 10 lb (7).
Se ha propuesto una clasificación según el peso para
evaluar grados de macrosomía, pues las complicaciones
Tabla 3. Fetos grandes: definición
Grandes para edad > percentil 90
gestacional > percentil 95, 97 (menos
usada)
Macrosómicos > 4.000 g (España)
> 4.500 g (EE.UU.)
> 4.250 g, 5.000 g, 10 lb
(menos usada)
204 VALORACIÓN Y CONTROL DEL CRECIMIENTO FETAL
crecimiento respecto a su propia curva y respecto a la
población general.
RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR
Es un método más exacto, aunque más costoso, más
largo y más complejo, para calcular el peso fetal (28).
Algunos autores recomiendan utilizar la resonancia en
pacientes diabéticas para valorar de manera más exacta la
cantidad de tejido graso fetal y el peso final (29). Hoy en
día, su uso no está extendido con este propósito, aunque
sería una cuestión para plantearse cuando la ecografía
aproxima el peso fetal a los límites de la cesárea.
difieren entre el grupo 1 (4.000-4.499 g), el 2 (4.500-
4.999 g) y el 3 (> 5.000 g) (5).
INCIDENCIA
La macrosomía era una patología infrecuente en diabé-
ticas antes de la insulinoterapia, pues eran pocos los
embarazos desarrollados con éxito en ellas y mucho
mayor el índice de vasculopatía y, por tanto, de creci-
miento intrauterino retardado (CIR) (34). Tras la intro-
ducción del tratamiento insulínico, se convirtió en la
alteración más frecuente en estas gestaciones.
El número de recién nacidos macrosómicos en Estados
Unidos desde 1996 hasta 2002 está disminuyendo, a
pesar del aumento de la prevalencia de obesidad; las razo-
nes argüidas son la amplia instauración del cribado de
diabetes gestacional, el aumento de gestaciones múlti-
ples, de partos pretérmino y de cesáreas programadas que
evitan los postérmino. Sin embargo, en otros países como
Dinamarca, la prevalencia está aumentando. Los estudios
en distintos países arrojan cifras tan dispares como 14%
en Canadá, 20% en Alemania, 9% en Estados Unidos o
5% en España (35).
La mayoría de los fetos macrosómicos nacen de madres
no diabéticas (hay mayor cantidad de gestantes sin diabe-
tes que con diabetes), pero entre las diabéticas el porcen-
taje de fetos macrosómicos es bastante mayor que entre la
población general. Según Doubilet et al. (2002), el 25-
42% de madres diabéticas tienen fetos macrosómicos, y
sólo el 8-10% de las no diabéticas los tendrían (36). Jaffe
(2002) observó una incidencia parecida: el 5-10% de las
gestantes desarrollará un feto macrosómico de más de
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4 kg (el 1-2% será mayor de 4,5 kg), pero entre la pobla-
ción de gestantes diabéticas, el porcentaje asciende al 15-
45% (8). De todas las gestantes diabéticas, las pregesta-
cionales son las que con más frecuencia tendrán hijos
macrosómicos. En un estudio de incidencia en Canadá,
se concluyó que el 45,2% de los fetos de madres diabéti-
cas pregestacionales son grandes para la edad gestacional
(percentil 90) (37).
Centrándose en lo que ocurre en España, el Instituto
Nacional de Estadística proporciona incidencias de
macrosómicos muy similares durante los 10 últimos años,
entre el 4,91 y el 5,38% en la población general. Esta esta-
bilización viene tras un periodo de descenso suave y pro-
gresivo en la década de 1980. En el Hospital Universitario
La Paz, de Madrid, la incidencia de recién nacidos macro-
sómicos es del 4,16%, de los cuales sólo un 7,21% son
hijos de madre diabética (un tercio son diabetes pregesta-
cionales y dos tercios son diabetes gestacionales) (octubre
de 2006 a febrero de 2007). El 29,7% de las diabéticas pre-
gestacionales tienen hijos macrosómicos, frente al 7,21%
de las diabéticas gestacionales (1989-1993).
ETIOPATOGENIA
El ritmo de crecimiento es similar en fetos de pacientes
diabéticas y no diabéticas durante el primer trimestre y
principios del segundo. A partir de la semana 24-26
comienza el crecimiento desproporcionado del abdomen
respecto a la cabeza y el fémur (38).
La gestante diabética transferirá al feto ciertos nutrien-
tes en cantidades mayores de lo normal, fundamental-
mente glucosa, pero también aminoácidos, cuerpos cetó-
nicos y glicerol. Ésta es la base de la hipótesis clásica de
Pedersen (1954) (39) modificada posteriormente por
Freinkel (1979) (40). Según esta teoría, el feto recibe
estos nutrientes en exceso, pone en marcha mecanismos
compensatorios, como la hiperplasia e hipertrofia de las
células beta-pancreáticas y la consiguiente hipersecre-
ción de insulina, y con ello aumenta el depósito corporal
de grasa y glucógeno. Se sabe que en el último trimestre,
los depósitos de grasa en el feto aumentan casi medio kg
en condiciones normales, pero en gestantes diabéticas
esta ganancia es alrededor de un 50% mayor (41).
Por ello, el nacido de madre diabética tiene unas caracterís-
ticas antropométricas distintas a las de otros macrosómicos. El
aumento de los depósitos grasos subcutáneos hace que crezcan
desproporcionadamente los hombros, el tórax y el abdomen
respecto a la cabeza y la talla final (12) (fig. 5, v. p. 360). El
cociente peso/talla es mayor, aunque conserva una circunfe-
rencia cefálica normal. Por otra parte, en ellos se observa una
llamativa visceromegalia que parece selectiva de los tejidos
sensibles a la insulina. Aumentan así el tamaño y el número
de células que actúan de almacén de grasa y glucógeno, fun-
damentalmente en hígado, músculo y miocardio, y son relati-
vamente insensibles al estímulo insulínico el hueso, el riñón
y el sistema nervioso. A la hepatomegalia también contribu-
ye el aumento de la hematopoyesis extramedular de estos
fetos, que, al presentar un aumento de sus requerimientos
energéticos por la macrosomía, están en hipoxia crónica (38).
FACTORES DE RIESGO
Anteriormente se ha visto cuáles son los factores de
riesgo, patológicos y no patológicos, para desarrollar
macrosomía: obesidad materna, excesiva ganancia de
peso durante el embarazo, multiparidad, sexo varón, edad
materna avanzada, fetos macrosómicos anteriores, etc.
Entre las gestantes diabéticas, tienen más posibilidades de
macrosomía las que han seguido un control glucémico
inadecuado. El Diabetes in Early Pregnancy Study (42)
comprobó que los valores de glucosa posprandial en el
segundo y el tercer trimestres fueron predictivos del sobrepe-
so fetal, con un 20% de los fetos macrosómicos en madres
con glucemias posprandiales superiores a 120 mg/dl, y un
35% si las glucemias eran superiores a 160 mg/dl.
También se ha especulado con la posible influencia de
factores genéticos en el crecimiento excesivo intraútero
en hijos de madres diabéticas. En este sentido es intere-
sante un estudio de Gloria-Bottini et al. (1994), en el que
comprobaron que la existencia de un determinado poli-
morfismo genético para la enzima PGM1, tanto en la
madre diabética como en el feto, predisponía a efectos
más graves y tempranos de la hiperglucemia (43).
Un estudio realizado en diabéticas y en pacientes con
intolerancia a la glucosa constató, al principio del tercer
trimestre, cómo la macrosomía era más frecuente en
pacientes con obesidad (índice de masa corporal mayor
de 30 kg/m2) y con fetos anteriores grandes, mientras que
la macrosomía al final del embarazo se relacionaba sobre
todo con glucemias basales altas (44).
MORBIMORTALIDAD
La importancia de la macrosomía fetal está en relación
con la mayor frecuencia de complicaciones obstétricas y
con un aumento de la incidencia de traumatismos fetales
y maternos en el momento del parto.
La distocia de hombros es la complicación intraparto
más temida. Sus consecuencias son numerosas: lesión de
tejidos blandos, parálisis braquial, fracturas de clavícula
y/o húmero, parálisis diafragmática, distrés respiratorio y
aspiración meconial, y una puntuación de Apgar baja a
los 5 minutos (36, 38).
Los hijos macrosómicos de madres diabéticas tienen
mayor probabilidad de distocias que los macrosómicos de
similar peso pero de madres no diabéticas, probablemen-
te por la especial distribución grasa de los primeros (que
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Tabla 4. Incidencia de distocia de hombros
en gestantes diabéticas y no diabéticas (95)
Peso Distocia en Distocia
al nacimiento no diabéticas (%) en diabéticas (%)
< 4.000 g 0,1-1,1 0,6-3,7
4.000-4.499 g 1,1-10 4,9-23,1
> 4.500 g 2,7-22,6 20-50
desarrollan una macrosomía «desproporcionada» [34]).
Así lo demostraron Acker et al. (1986), que calcularon
cómo el riesgo de distocia de hombros con fetos de más
de 4.000 g era del 3%, y los de madres diabéticas tenían
un riesgo muy superior (16%) para el mismo peso (45).
En la tabla 4 se comparan los rangos de incidencia de dis-
tocia de hombro en gestantes diabéticas y no diabéticas
en relación con el peso fetal.
Por otro lado, los fetos macrosómicos soportan más
requerimientos energéticos, lo que se traduce en una hipo-
xia relativa. Los episodios hipóxicos estimulan la secreción
de catecolaminas por las glándulas suprarrenales del feto,
que puede desarrollar hipertensión e hipertrofia cardiaca,
policitemia (por estímulo de la eritropoyetina) y, por
tanto, hiperbilirrubinemia posnatal. También efecto de la
hiperinsulinemia es el retraso en la producción de surfac-
tante. En resumen, aumenta el riesgo de asfixia intrauteri-
na y perinatal y de muerte fetal (34, 38).
La hipoglucemia en estos recién nacidos casi está ase-
gurada, por hipersecreción de insulina con interrupción
del aporte materno de glucosa; también es frecuente la
hipomagnesemia e hipocalcemia. La duración del parto
en pacientes diabéticas suele ser mayor y existe en ellas
un alto porcentaje de cesáreas, tanto por desproporción
como por riesgo de pérdida de bienestar fetal. En la ma-
dre, las complicaciones más frecuentes suelen ser desga-
rros vaginales, cervicales, hematomas vaginales o perine-
ales y, más raramente, rotura uterina.
DIAGNÓSTICO
La detección de la macrosomía en hijos de madre dia-
bética ocupa un lugar importante en la decisión del
momento del parto y la vía de acceso de éste, para de esta
forma prevenir las posibles complicaciones que aparezcan
en ese momento (fig. 6).
ESTIMACIÓN MATERNA DEL TAMAÑO FETAL
En varios estudios se ha comprobado que la estimación
del peso de su hijo realizado por la propia madre puede ser
tan fiable como la estimación clínica o ecográfica en
206 VALORACIÓN Y CONTROL DEL CRECIMIENTO FETAL
fetos macrosómicos, sobre todo en multíparas con hijos
anteriores macrosómicos (5, 19). La aplicación práctica
queda para países en vías de desarrollo o cuando no se ha
podido disponer de una ecografía próxima al parto.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL TAMAÑO FETAL
La palpación abdominal con las maniobras de Leopold
y la medida de la altura uterina (distancia sínfisis del
pubis-fundus) son los métodos clásicos, pero presentan
una escasa sensibilidad y un número no desdeñable de fal-
sos negativos para fetos macrosómicos. Su exactitud de-
pende del hábito corporal materno (frecuente obesidad),
la cantidad de líquido amniótico (puede estar aumentado
en macrosómicos), la posición fetal y la experiencia del
examinador. A pesar de esto, es un método con mejores
resultados en diabéticas, puesto que la prevalencia de
macrosómicos es superior en esta población (30).
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO DEL TAMAÑO
Y PESO FETAL
BIOMETRÍA FETAL
Las medidas de los huesos largos y de la cabeza no difie-
ren en macrosómicos hijos de madre diabética de la
población general. No aportan, por tanto, mayor seguri-
dad diagnóstica de manera aislada.
Estimación materna del tamaño fetal
Estimación clínica del tamaño fetal: distancia sínfisis-fundus
Estimación ecográfica del tamaño fetal:
Biometría: CA
Ratios: CA/LF, DT/DBP
Panículo adiposo: abdominal, hombro, muslo, mejilla
Volumetría: muslo, brazo
PEE: Hadlock (menor precisión para diabéticas)
Ecografías seriadas: CA y PEE
Combinación de los anteriores
Hidramnios
Hipertrofia miocárdica
Otros métodos
RM
Controles metabólicos maternos
6 Diagnóstico de macrosomía. CA: circunferencia abdo-
minal. LF: longitud del fémur. DT: diámetro torácico.
DBP: diámetro biparietal. PEE: peso estimado por eco-
grafía. RM: resonancia magnética.
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Existen algunos datos que predicen con más exactitud
la posibilidad de macrosomía, entre ellos las medidas
abdominales. De hecho, su eficacia es comparable al peso
estimado por ecografía para predecir macrosomía (30). La
circunferencia abdominal comienza a crecer en mayor
medida a partir de la semana 24, pero es evidente por
ecografía a partir de la semana 28-30 (34). Jazayeri et al.
(1999) encontraron que una CA mayor de 350 mm pre-
decía un feto mayor de 4.000 g en el 93% de los casos
(46). Gilby et al. (2000), en un estudio parecido, conclu-
yeron que CA menores de 350 mm tenían menos del 1%
de posibilidades de darse en fetos de más de 4.500 g, pero,
si la circunferencia era mayor de 380 mm, el riesgo era del
37% (47).
Los cocientes entre distintos segmentos también son
de utilidad, pero requieren una correcta datación del
embarazo, puesto que son dependientes de la edad gesta-
cional. Con ellos se conoce la proporción entre segmen-
tos del macrosómico, y así se distinguen los que tienen
características de hijos de madre diabética (aumento de
abdomen, tórax y hombros) de los macrosómicos consti-
tucionales o debidos a síndromes genéticos (Beckwith-
Wiedemann, Weaver, Sotos). El concepto de «macroso-
mía desproporcionada» se refiere a fetos con la CA
mayor que la CC, en los que los resultados perinatales
serían más adversos que en otros macrosómicos (más dis-
tocia de hombros si la diferencia entre CA y DBP es
mayor que 0,32 cm [48]). Entre los más usados están el
CA/LF y el CA/CC. Bracero et al. (1985), usando la
relación CA/LF > de 1,385, diagnosticaron macrosomía
con un 83% de valor predictivo positivo (49). Elliot et
al. (1982) describieron un índice de macrosomía que
resulta de restar el diámetro torácico-diametro biparie-
tal. Si este valor es mayor o igual a 1,4, la posibilidad de
distocia de hombros se eleva al 25% (50).
MEDICIÓN DE TEJIDOS BLANDOS FETALES
En un intento de mejorar el valor predictivo, comenza-
ron a introducirse las mediciones de los tejidos blandos,
sin duda aumentados en hijos de madre diabética por el
mayor acúmulo de tejido adiposo. Se ha medido el grosor
de distintas zonas del feto:
• Tejido blando humeral. Landon et al. (1991) y Sood et
al. (1995) obtuvieron una mejor predicción de macro-
somía midiendo el grosor del tejido subcutáneo hume-
ral que determinando el peso estimado por ecografía
(PEE) (51, 52). Un punto de corte de 12 mm en el teji-
do subcutáneo proximal del húmero muestra una sen-
sibilidad de 83% para detectar fetos GEG (53).
• Grosor de la grasa abdominal. Establece diferencias
significativas entre fetos macrosómicos y normosómi-
cos. El grosor umbral establecido con buena sensibili-
dad y especificidad es de 11 mm (54).
• «Cheek to cheek diameter». Abramowicz et al. (1993)
estudiaron la utilidad de la medida de la distancia meji-
lla-mejilla (55).
• Tejido blando en muslo.
• Longitud hepática. Mirghani et al. (2007) han com-
probado muy recientemente que está incrementada en
hijos de madre diabética de forma temprana (detecta-
ble incluso en la semana 18) (56).
Combinando la biometría tradicional con la medida de
tejidos blandos mejora el valor predictivo. Según Kehl et
al. (1996), las medidas de la CA, junto con el panículo adi-
poso en abdomen y muslo y la longitud hepática, propor-
cionaban más sensibilidad que la CA aislada (57). No obs-
tante, no parece que ninguna de estas medidas sea mejor
de manera aislada que el peso estimado por ecografía.
VOLUMETRÍA
Los volúmenes de distintas partes fetales se pueden
obtener mediante el cálculo directo con ecografía 3D.
Algunos se correlacionan bien con el peso (muslo y
brazo). El análisis cualitativo de la macrosomía es mejor
en la ecografía 3D que en la bidimensional, y esto puede
ayudar en la interpretación de los resultados cuantitati-
vos para ajustarlos al peso real al nacer (fig. 7, v. p. 360).
PESO FETAL ESTIMADO POR ECOGRAFÍA (PEE)
El diagnóstico de seguridad de macrosomía lo propor-
cionará un peso estimado por ecografía fiable. Sin embar-
go, la eficacia de la biometría ecográfica en caso de fetos
grandes es aún menor que para fetos con peso bajo o ade-
cuado para edad gestacional, y también es menor en eda-
des gestacionales mayores (35). El error en la estimación
del peso en la población gestante general ronda el 10%,
mientras que en los macrosómicos es del 15% (20). Es
complicado, porque las fórmulas tradicionales (como la
de Hadlock) no se ajustan a la realidad para fetos grandes
y porque la medida ecográfica de los segmentos fetales no
se ajusta a veces a la real (fetos de gran tamaño, obesidad
materna frecuentemente asociada).
Esta predicción no parece peor en macrosómicos hijos
de mujeres diabéticas que en otros macrosómicos (20).
Según algunos autores, el valor predictivo positivo inclu-
so mejora en las diabéticas gracias a una mayor inciden-
cia en ellas de fetos macrosómicos. Por ejemplo, Doubilet
et al. (2002) predecían en diabéticas una macrosomía
(peso mayor o igual a 4.000 g) con el 74% de probabili-
dad si el peso estimado por ecografía era mayor de 4.000 g
y con el 86% si era mayor de 4.500 g (36). Las cifras de
sensibilidad, especificidad y valor predictivo postest dis-
crepan bastante entre distintos estudios. En una madre
diabética, un peso fetal estimado por ecografía > 4.200 g
y un cociente CA/CC o CA/LF aumentados, deben seña-
lar que el riesgo de macrosomía es real (8).
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Al combinar la biometría bidimensional con el volu-
men calculado con ecografía 3D de distintas partes del
cuerpo (muslo, brazo, abdomen), se obtiene la mejor
capacidad predictiva para macrosomía (22). Si al peso
estimado por ecografía se añade edad materna, altura y
existencia o no de diabetes, aumenta la exactitud en el
diagnóstico, sobre todo en fetos de más de 3.900 g (30).
Dado su limitado valor predictivo, algunos autores no
recomiendan el uso rutinario de ultrasonidos para la
detección de macrosómicos, siendo tan válida o más que
la ecografía la valoración clínica (7); otros, como Weiner
et al. (2002), únicamente realizan ecografías para estimar
el peso en los casos en que hay sospecha clínica de peso
fetal superior a 3.700 g (58).
VALORACIÓN ECOGRÁFICA DEL CRECIMIENTO FETAL MEDIANTE
ECOGRAFÍAS SERIADAS
El diagnóstico de macrosomía se refiere al peso final, y
no a la evolución del peso a lo largo del embarazo. Por lo
tanto, la biometría seriada únicamente detecta a los fetos
cuya curva de crecimiento está por encima del percentil
90 y que, por ello, serán macrosómicos con más probabi-
lidad. El excesivo crecimiento abdominal fetal en el ter-
cer trimestre de la gestación es un buen factor de predic-
ción de macrosomía fetal. Landon et al. (1989)
determinaron un punto de corte de 1,2 cm/semana entre
las semanas 32 y 39, por encima del cual las probabilida-
des de macrosomía son mayores del 80%. De todos
modos, una CA mayor de 2 desviaciones estándar en una
sola exploración tiene similar sensibilidad (59).
Hedriana y Moore (1994) consiguieron demostrar una
eficacia ligeramente mayor en la predicción de macroso-
mía con mediciones seriadas que con una sola determina-
ción de PEE (60).
OTROS DATOS ECOGRÁFICOS
• Valoración del líquido amniótico. En la ecografía de
un feto de madre diabética se encontrará, en un 5-
25% de los casos, que el líquido amniótico ha aumen-
tado (hidramnios) (41), especialmente en diabéticas
pregestacionales. Esto es indicativo de un mal control
metabólico materno. No se eleva la morbilidad fetal,
pero facilita la aparición de amenaza de parto prema-
turo, bolsa rota, prolapso de cordón y desprendimien-
to de placenta (11). Se ha sugerido como causa un
aumento del flujo renal fetal con poliuria por hiperos-
molaridad debida a la hiperglucemia, un paso aumen-
tado de líquido a través de una mayor superficie fetal,
de unos pulmones mayores o de una placenta de gran
tamaño.
• Hipertrofia miocárdica. El incremento en el grosor del
septo interventricular hace sospechar la presencia de
hipertrofia miocárdica que, secundariamente, reduce el
tamaño de las cámaras cardiacas y puede obstruir los
tractos de salida de los grandes vasos. Su existencia
208 VALORACIÓN Y CONTROL DEL CRECIMIENTO FETAL
también se asocia con un mal control metabólico y se
relaciona con macrosomía. Se da en el 35-40% de las
gestantes diabéticas (61).
OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
La resonancia magnética (RM) evalúa con más preci-
sión el tejido graso, con lo que el peso calculado se desvía
menos que con ecografía (3 frente a 6,5%) (62), y la
medición de los hombros es más precisa (63). No se debe
olvidar que es un método más caro, costoso y su seguridad
no está definida.
ACTITUD
Las pacientes con fetos grandes para la edad gestacio-
nal requieren un control glucémico más estricto. Se
recomienda hacer dieta y ejercicio físico, que se han
demostrado tan eficaces para prevenir la macrosomía
en ciertas pacientes que necesitan intervención, como
la propia insulina (64). Basándose en la ecografía, una
circunferencia abdominal mayor del percentil 75 entre
las semanas 29 y 33 indicaría la necesidad de insulino-
terapia (65).
En cuanto al parto, debe decidirse el momento y la vía
de finalización del embarazo en casos de macrosomía.
Rouse et al. (1996) publicaron un estudio muy interesan-
te en el que explicaban la eficacia y el coste de practicar
cesárea a fetos con diagnóstico ecográfico de macrosomía
(66). En mujeres diabéticas, serían necesarias 489 cesá-
reas para evitar una lesión permanente del plexo braquial
si se ponen como punto de corte los 4.000 g estimados
por ecografía, y 443 si el punto de corte estuviera en
4.500 g. Esto refleja en números la inexactitud del diag-
nóstico ecográfico. Por tanto, según el ACOG, sería pru-
dente recomendar la cesárea a gestantes diabéticas con
pesos estimados iguales o superiores a 4.500 g, mientras
que se puede valorar su realización en pesos entre 4.000 y
4.500 g, analizando simultáneamente otros factores (his-
toria previa, pelvimetría, progresión del parto) (65). El
ACOG no recomienda la inducción del parto en fetos
con sospecha ecográfica de macrosomía (33).
Tabla 5. Fetos pequeños: definiciones
Bajo peso < 2.500 g
Pequeño para edad < percentil 10 (la más
gestacional usada)
< percentil 5 o < percentil 3
– 1 DS, – 2 DS
CIR < percentil 10 por causas
patológicas
CIR: crecimiento intrauterino retardado. DS: desviación estándar.
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CRECIMIENTO INTRAUTERINO RESTRINGIDO
Es una patología menos frecuente que la macrosomía
entre la población diabética, pero la morbimortalidad
asociada a su aparición confiere un valor fundamental al
diagnóstico y control intraútero (67).
Tienen que distinguirse tres conceptos si se trata de
fetos pequeños (tabla 5):
• Bajo peso: fetos que al nacer pesan menos de 2.500 g,
independientemente de su edad gestacional. Este grupo
contiene además a los de muy bajo peso, entre 1.500
y 1.000 g, y extremadamente bajo peso, entre 500 y
1.000 g (68).
• Pequeño o bajo peso para edad gestacional (PEG):
relaciona el peso absoluto con las semanas de gesta-
ción, y se define como aquel cuyo peso está por debajo
del percentil 10 para su edad gestacional. Esta defini-
ción fue propuesta por Battaglia y Lubchenco ya en
1967 (69), cuando observaron que la morbimortalidad
en estos casos era significativamente mayor. Se han
establecido otros puntos de corte para hablar de PEG,
como el percentil 5 o percentil 3, o 1 o 2 desviaciones
estándar por debajo de la media de peso para la edad
gestacional (68). Debe puntualizarse que, en este grupo
de fetos, algunos serán saludables (sin patología de base
ni pruebas de bienestar alteradas), aunque constitucio-
nalmente pequeños, mientras que otros serán pequeños
por alguna causa patológica.
• Crecimiento intrauterino restringido: son fetos peque-
ños para la edad gestacional por causas patológicas, y
no constitucionales. Existen factores intrínsecos (como
cromosomopatías) o extrínsecos (enfermedad materna,
insuficiencia útero-placentaria) que afectan a su ritmo
de crecimiento en un momento determinado, de
manera que no desarrollan intraútero todo su potencial
(23, 70, 71). Existen tres clases de CIR: a) CIR asimé-
trico o tardío, el que se diagnostica en el tercer trimes-
tre y que tiene como causa fundamental la insuficien-
cia útero-placentaria; es asimétrico por el menor
tamaño del abdomen frente a cabeza y fémur; b) CIR
simétrico o precoz, menos frecuente que el anterior y
que suele ocurrir en fetos con malformaciones o cromo-
somopatías; en ellos, todos los parámetros biométricos
están disminuidos en la misma proporción, y c) CIR
combinado, que es una mezcla de las características de
los dos anteriores. Nuestra atención se centrará en el
CIR asimétrico, pues en este grupo se encuentran los
hijos de madre diabética con vasculopatía o hiperten-
sión materna.
Por razones prácticas (es difícil definir el crecimiento
potencial de un feto), las sociedades científicas de la mayo-
(CIR)
ría de los países hacen coincidir la definición de PEG y
CIR (fetos con peso por debajo del percentil 10) (71, 72).
INCIDENCIA
Dado que la definición es estadística, no es extraño que
el 10% de los nacimientos sea PEG (70). Entre el 50 y el
70% de ellos son pequeños constitucionales (73), por lo
que el número de recién nacidos con CIR oscila entre el
3 y el 7% en la población general, de los cuáles, alrede-
dor del 20% corresponde a hijos de madre diabética.
La mayoría de los CIR en diabéticas se encuentran en
diabetes pregestacionales, concretamente en pacientes con
vasculopatía. También puede presentarse en pacientes con
control excesivamente estricto de las glucemias (38).
FACTORES DE RIESGO
Se han enumerado muchos factores de riesgo para el
desarrollo de un CIR en la población general. Entre los
más importantes están: hijos anteriores con CIR, hiper-
tensión, diabetes, bajo peso y talla materna (< 1,50 m),
escasa ganancia de peso durante el embarazo y consumo
de tabaco y tóxicos. También influyen desnutrición
materna en el momento de la concepción, madres adoles-
centes en desarrollo, trabajo físico intenso, gemelaridad o
complicaciones obstétricas como hemorragias del tercer
trimestre (tabla 1).
Entre las madres diabéticas, las que tienen una enfer-
medad de larga evolución o complicaciones vasculares
(clase D, F, R, FR y H de White), especialmente las
nefrópatas, son las que están más predispuestas a desarro-
llar CIR (34). Langer et al. (1989) (74) refirieron a su vez
que el 20% de las mujeres con un estricto control de su
glucemia (< 86 mg/dl) tenían recién nacidos pequeños
para su edad gestacional, el doble que las mujeres con un
control de la glucemia superior a dicha cifra. Esto sugiere
que hay que vigilar adecuadamente los valores glucémi-
cos que se deben alcanzar.
ETIOPATOGENIA
Como se señalaba al principio, un hijo de madre diabé-
tica tiene más posibilidades de ser macrosómico que
pequeño. La vasculopatía y/o la hipertensión afectan a la
perfusión feto-placentaria. Al disminuir el aporte de
principios activos y de oxígeno, el feto deja de almace-
nar nutrientes y atenúa su ritmo de crecimiento hasta
que éste incluso se detiene. Algunos autores han com-
probado la posibilidad de que, junto a la disminución del
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sustrato vascular placentario, actúen factores endotelia-
les funcionales en las gestantes diabéticas. La hiperglu-
cemia favorece una alteración en el metabolismo del
ácido araquidónico, facilitando el aumento de los valo-
res de tromboxano (vasoconstrictor) respecto a los de
prostaciclina, con lo que el flujo vascular se ve aún más
comprometido (75). Este retraso del crecimiento es asi-
métrico (antes disminuyen las medidas abdominales) y
tardío (comienza mediada la segunda mitad del embara-
zo) y es el que, fundamentalmente, es obligado descartar
en estas pacientes.
En los embarazos de diabéticas pregestacionales pue-
den, no obstante, existir también otros mecanismos de
retraso del crecimiento. Los embriones de estas gestantes,
desde la concepción, se ven sometidos a un ambiente
metabólico alterado que puede afectarles de dos formas.
Por un lado, aumenta la proporción de cromosomopatías
y malformaciones, con lo que pueden presentar un retra-
so del crecimiento intrauterino tipo 1, de inicio más pre-
coz (se puede diagnosticar en el segundo trimestre) y con
una disminución más homogénea y simétrica en las medi-
das fetales (38). Por otro lado, se plantea asimismo la
posibilidad de que exista un retraso del crecimiento
en etapas precoces, aun sin cromosomopatía o malfor-
mación. Pedersen et al. (1986) consideraban que la hi-
perglucemia en el embarazo temprano puede llevar a un
subdesarrollo placentario y a un menor crecimiento em-
brionario en las primeras semanas (76), mientras Moley
et al. (1996) señalaban que los efectos de la hipergluce-
mia se daban incluso antes, sobre el blastocisto preim-
plantatorio directamente (77).
MORBIMORTALIDAD
Los fetos con CIR tienen mayor número de complica-
ciones intrauterinas: oligoamnios, hipoxia perinatal y
aspiración meconial, pérdida de tejido adiposo, distrés
fetal, poca tolerancia al trabajo de parto e incluso muer-
te perinatal (34). Asimismo, los partos prematuros son
más frecuentes en estos fetos.
En cuanto a la mortalidad, se sabe que es 8-10 veces
superior a la de los recién nacidos de peso adecuado para
edad gestacional, tasa que aumenta cuanto mayor es el
retraso del crecimiento (78).
Por otra parte, las consecuencias van más allá de la vida
intrauterina. El neonato presenta con mayor frecuencia
tendencia a la hipotermia (menos tejido graso), a la hipo-
glucemia (menos depósitos de glucógeno) y a la policite-
mia (por hipoxia intraútero), hemorragia intraventricu-
lar y sepsis (78). En la infancia, también se ha observado
mayor incidencia de retraso psicomotriz y, en la edad
adulta, paradójicamente, de obesidad, hipertensión, disli-
pemia, cardiopatía isquémica e intolerancia a los hidratos
de carbono (síndrome metabólico) (79).
210 VALORACIÓN Y CONTROL DEL CRECIMIENTO FETAL
DIAGNÓSTICO
La estrategia diagnóstica puede beneficiarse de las prue-
bas que siguen a continuación (fig. 8).
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL TAMAÑO FETAL
Para valorar el tamaño fetal mediante exploración
abdominal, se mide la altura uterina como la distancia
desde la sínfisis del pubis hasta el fundus uterino, y se
comprueba si está disminuida respecto a la esperada
para la edad gestacional. Una discrepancia de al menos
3 cm entre la edad gestacional y la altura uterina en
centimetros es sospechosa de PEG (80). Se ha comen-
tado al principio del capítulo que este método no alcan-
za una sensibilidad aceptable para la detección de alte-
raciones del crecimiento, por lo que no es apto para el
diagnóstico, y queda relegado a un papel de cribado
(73). A diferencia de lo que ocurre en macrosómicos, la
ecografía sí aportará muchos datos añadidos a la explo-
ración clínica, con lo que su uso se hace imprescindible
para el diagnóstico.
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO DEL TAMAÑO FETAL
En la ecografía de rutina del tercer trimestre se eva-
lúa el tamaño fetal y el peso estimado; parece más
eficaz al diagnosticar CIR que macrosómicos, funda-
mentalmente en población de riesgo (aumenta la pre-
Estimación clínica del tamaño fetal
Estimación ecográfica del tamaño fetal:
Biometría: CA
Ratios: CC/CA, LF/CA
Panículo adiposo: abdominal
PEE: Hadlock
Oligoamnios
Valoración del crecimiento
2 semanas de diferencia
CA y PEE
Doppler
AU
ACM, vasos venosos
Pruebas de bienestar fetal
8 Diagnóstico de crecimiento intrauterino retardado.
CA: circunferencia abdominal. CC: circunferencia
cefálica. LF: longitud del fémur. PEE: peso estimado por
ecografía. AU: arteria umbilical. ACM: arteria cerebral
media.
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valencia y, por tanto, los valores predictivos) (81). ESTIMACIÓN DEL PESO FETAL POR ECOGRAFÍA (PEE)
Dado que el concepto de CIR es epidemiológico, hay Parece que el PEE puede establecerse con mayor fiabili-
que comparar los datos del caso con la población ge- dad en fetos pequeños que en grandes para la edad gestacio-
neral, de manera que se pueda diagnosticar un feto nal, especialmente en los CIR graves. Es el método más pre-
pequeño para la edad gestacional. Una vez realizado el ciso para diagnosticar un retraso del crecimiento. El 75% de
diagnóstico, se seleccionará a los que son, además de los pesos estimados en fetos pequeños para la edad gestacio-
pequeños, verdaderos CIR con un compromiso vascular nal tienen una desviación menor del 10% respecto al peso
subyacente. al nacer (81). Se hace a partir de las medidas fetales clási-
BIOMETRÍA cas, relacionándolas entre sí, como se ha comentado,
mediante fórmulas más o menos complejas desarrolladas
Dentro de los parámetros que se utilizan para medir el
por distintos autores. Si el peso obtenido está por debajo del
tamaño fetal, ni la medida de la cabeza (en todo caso,
percentil 10 para la edad gestacional, se incluye dentro de
mejor la circunferencia cefálica que el DBP) ni la del
los PEG. Si se individualizan estas curvas para el feto estu-
fémur son capaces de detectar precozmente la aparición
diado, añadiendo información sobre altura y peso materno,
de un CIR, aunque pueden estar por debajo de lo normal
etnia, edad o paridad, mejora la identificación como feto
si éste se mantiene. La CA es la medida aislada que mejor
pequeño para edad gestacional (26).
se correlaciona con el crecimiento (80). El abdomen es
un reflejo del tamaño del hígado y de la cantidad de grasa ESTUDIO LONGITUDINAL (ECOGRAFÍAS SERIADAS)
subcutánea; si la CA se conserva en límites normales, el
Una vez establecido el diagnóstico de PEG en un deter-
CIR se excluye con una tasa de falsos negativos menor
minado momento, debe estudiarse su crecimiento a lo
del 10%. Dicho de otro modo, valores de CA por debajo
largo del tiempo mediante estudios ecográficos seriados.
del percentil 25 para la edad gestacional tienen una sen-
Comparando las medidas obtenidas en dos ecografías dis-
sibilidad en torno al 85% para detectar un CIR (82). Esta
tintas, se valorará si esta tendencia a ser pequeño se man-
sensibilidad no parece la misma en cualquier semana de
tiene, disminuye o aumenta. Esto es importante, porque
edad gestacional, y la máxima está alrededor de la sema-
un feto pequeño para la edad gestacional que lo es cons-
na 34 (83).
titucionalmente (no por causas patológicas) tiene un
Las ratios que ponen en relación la CA con cabeza
ritmo de crecimiento adecuado, aunque en cada explora-
(CC/CA) o fémur (LF/CA) se han utilizado también
ción ecográfica la biometría sea siempre menor de la
para el diagnóstico. La relación CC/CA depende de la
esperada. En un feto CIR, el crecimiento tiene una curva
edad; el aumento en 2 desviaciones estándar respecto a la
patológica aplanada, aun cuando el peso final pueda estar
edad gestacional predice con fiabilidad CIR de causa
dentro de lo adecuado para la edad gestacional (23).
útero-placentaria. La relación LF/CA es constante a lo
Se necesitan un mínimo de 2 semanas de diferencia
largo de la gestación, y si es > 23,5, también indica con
para que la valoración resulte adecuada. Cuando la CA
fiabilidad la posibilidad de CIR, al igual que el diámetro
crece menos de 10 mm en ese tiempo, o el peso fetal esti-
cerebelar transverso, que se asocia correctamente con la
mado por ecografía permanece prácticamente igual, se
edad gestacional, se ha puesto en relación con la CA
puede diagnosticar un CIR incluso con un peso fetal esti-
(2 desviaciones estándar por encima indican CIR). De
mado por encima del décimo percentil (84).
todos modos, no parece que ofrezcan mejor sensibilidad
respecto al peso fetal estimado por ecografía en fetos VALORACIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO
pequeños (80).
Se considera oligoamnios si el mayor bolsillo de líqui-
Es probable que la medición de tejidos blandos tenga
do amniótico mide menos de 2 cm (81), o si la suma de
una adecuada sensibilidad para el diagnóstico de CIR,
los bolsillos de líquido en los 4 cuadrantes (índice de
pero no hay estudios suficientes que avalen su eficacia.
líquido amniótico) es menor de 5 cm. Ocurre en los CIR
Parece que un panículo adiposo abdominal menor de
porque el riñón fetal, en condiciones de compromiso
5 mm en la semana 38 aumenta hasta 5 veces la probabi-
vascular, emite menos orina, componente fundamental
lidad de CIR (81).
del líquido amniótico. Si se utiliza como único paráme-
VOLUMETRÍA tro indicador de CIR, el número de fetos sin diagnosticar
Con la aparición de la ecografía 3D, los cálculos de será alto (baja sensibilidad), pero su presencia en un feto
volúmenes fetales son mucho más precisos que con varias pequeño para edad gestacional hace más probable el
medidas en ecografía bidimensional. Tiene, por tanto, un diagnóstico de CIR.
futuro prometedor en el cálculo adecuado de peso fetal.
El volumen del muslo es sencillo de obtener, y tiene una DOPPLER
precisión superior a la biometría tradicional para el cál- Estudia la vascularización y el estado hemodinámico del
culo del peso fetal (21). feto y de la madre. Permite distinguir a los fetos sin compro-

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miso vascular (probablemente pequeños constitucionales, o
en etapas muy precoces de una afectación vascular) de los
que presentan mayor riesgo de morbimortalidad por com-
promiso hemodinámico evidente. El estudio Doppler, por
tanto, estará alterado en los fetos CIR.
• En la arteria umbilical (AU) (fig. 9, v. p. 361). El
Doppler en la arteria umbilical fetal proporciona
información acerca del flujo vascular feto-placentario
(85-89). Se ha demostrado una reducción de la morta-
lidad perinatal en gestaciones de alto riesgo si se utili-
za el Doppler para determinar resistencias en AU (85),
no así en la población general. Sus valores son equipa-
rables en gestantes no diabéticas y en diabéticas (86).
Cuando el flujo se compromete, el hallazgo más tem-
prano es un aumento de la resistencia y del índice de
pulsatilidad. Así, un índice sístole/diástole (S/D) >
percentil 90 para edad gestacional es patológico, pero
si el Doppler en la AU es normal, no se necesitan estu-
dios adicionales de bienestar fetal (87). Conforme
aumenta el compromiso vascular, desaparece el flujo
sanguíneo al final de la diástole y, por último, se detec-
ta flujo diastólico reverso. La mortalidad perinatal en
estos dos últimos casos alcanza el 60% (88).
• En la arteria cerebral media (ACM) (fig. 10, v.
p. 361). El feto pone en marcha ciertos mecanismos
defensivos para proteger sus zonas vitales de la dismi-
nución del aporte sanguíneo. Este fenómeno, llamado
redistribución o centralización del flujo, consiste en
una vasoconstricción periférica (tejido musculoesque-
lético, vasos mesentéricos, renales, aorta descendente)
con vasodilatación del SNC (ACM), del corazón
(coronarias) y de las suprarrenales. La arteria más
representativa de dicho episodio es la ACM. Se
encontrará un aumento de resistencia en AU y una
disminución de las resistencias en la ACM (cociente
AU/ACM o índice cerebroplacentario igual o mayor
de 1) (87). Recientemente, un estudio de Mari et al.
(2007) ha demostrado que el aumento de la velocidad
del pico sistólico en ACM es más exacto como factor
de predicción de mortalidad perinatal que el índice de
pulsatilidad en ACM (90).
• En vasos venosos fetales. Cuando el aporte de flujo
desde la placenta está verdaderamente comprometido
de manera mantenida, la función cardiaca fetal
comienza a fallar. Inicialmente el fallo es derecho, y
puede verse una alteración en la onda de flujo del duc-
tus venoso (con onda «a» inversa) y de la vena umbi-
lical (pulsatilidad). Al final, el fallo cardiaco es global.
• En arteria uterina materna. Se intenta establecer su
utilidad para el diagnóstico precoz, seleccionando a las
pacientes de riesgo antes del desarrollo de un CIR. En
el vaso materno se detectan más precozmente las alte-
raciones en la circulación útero-placentaria. Se com-
212 VALORACIÓN Y CONTROL DEL CRECIMIENTO FETAL
prueba la existencia de una escotadura o notch en una
fase temprana de la diástole en la onda de velocidad de
flujo de la arteria uterina (fig. 11, v. p. 361). En con-
diciones normales está presente en fases iniciales de la
gestación, pero desaparece durante el segundo trimes-
tre, pues aumenta la vasodilatación que asegura un
buen flujo útero-placentario. Si este notch protodias-
tólico permanece o si se encuentra un índice de pulsa-
tilidad en arteria uterina elevado (no aumenta la velo-
cidad de flujo en sístole), esta paciente tiene mayor
riesgo de desarrollar un CIR (91). De hecho, el estu-
dio de dicho vaso en gestaciones de riesgo en la sema-
na 22-24 permitiría detectar el 80% de los CIR graves,
que necesitarían terminar la gestación antes de la
semana 32. Sin embargo, lamentablemente, no está
claro el beneficio de dicho cribado en el resultado
perinatal, por lo que no se recomienda de manera ruti-
naria ni siquiera en pacientes de alto riesgo, como dia-
béticas con vasculopatía (81).
La combinación de ultrasonidos y Doppler permite un
diagnóstico de CIR más certero; la del peso estimado
por ecografía < percentil 10 y un Doppler alterado en
la arteria umbilical es el mejor método para predecir
resultados perinatales adversos en un CIR (81). Según
Lin et al. (1990), si se diagnostica una circunferencia
abdominal pequeña (CA < percentil 10), un índice de
pulsatilidad aumentado en la arteria umbilical (IP >
percentil 90), junto con oligoamnios, la posibilidad de
un CIR supera el 66% (92).
PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL (REGISTRO
CARDIOTOCOGRÁFICO, PERFIL BIOFÍSICO)
Son fundamentales en la toma de decisiones en las ges-
taciones con CIR. Se utilizan principalmente el registro
cardiotocográfico no estresante (más extendido en Euro-
pa) y el perfil biofísico (en Estados Unidos, sobre todo);
ambos se explicarán en otro capítulo de este libro.
ACTITUD
Cuando se diagnostica CIR, debe evaluarse al feto con
otras pruebas de bienestar fetal, además de la ecografía y
el Doppler, y adoptar una actitud dependiente del resul-
tado de estas pruebas, de la edad gestacional de la
paciente y de las complicaciones maternas asociadas. Es
un tema extenso, que excede el propósito de este capítu-
lo, pero de manera general, la SEGO recomienda lo
siguiente (93): a) si el Doppler es normal, puede esperar-
se a la madurez fetal (37 semanas) para terminar la ges-
tación, siempre que el resto de pruebas de bienestar fetal
sean normales; b) si la resistencia vascular en AU está
aumentada o existe redistribución vascular, se controla
al feto con Doppler y seguimiento cada semana, más allá
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de la semana 34, y así se puede finalizar la gestación con
menos resultados adversos, y c) la posibilidad de morta-
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DIABETES Y EMBARAZO
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Anexo
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CAPÍTULO 17

A B
C

3 Determinación de la edad gestacional. A: vesícula gestacional, 5 semanas. B: CRL (longitud cráneo-raquis) en embrión de
8 semanas. C: CRL en feto de 13 semanas.

5 Recién nacido macrosómico hijo de madre diabética

(7,100 kg).

7 Reconstrucción volumétrica de un feto macrosómico en

ecografía 3D.

360 ANEXO
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A B

C D

11 Arteria uterina (paciente no gestante). Flecha: notch pro-

todiastólico.

9 Doppler en arteria unbilical. A: flujo normal. B: aumento de

resistencias (disminución del flujo sistólico). C: ausencia de
flujo diastólico. D: flujo diastólico reverso (89).

10 Doppler en arteria cerebral media. A: normal. B: resis-

tencia vascular disminuida.

DIABETES Y EMBARAZO
361