*~nis Permohonan 1M.47- Pin.

1/97
Type of Application
Dalam Malaysia
In Malaysia D Seberang Laut
Oversea D

1 Nama Penuh (Huruf Besar)

Full Name(Capital Letter)

2 .Jantina
Gender
lelaki
Male D Perempuan
Female D
3. Tempat/Negara lahir
Place/Country of Birth

4. **Tarikh lahir D D D 5. Warganegera

Date of Birth Nationality I J
hari bulan tahun
day month year
6. Pekerjaan
Occupation I I
7. Alamat
Address

7.8 Telephone Nos. Office: I I Hand Phone: I .I

8. Tarat Perkahwinari Belum Berkahwin Berkahwin

Marital Status Single D Married D
B. MAKlUMAT PAS PORT PERJAlANAN rDOKUMENPERJAlANAN
P4RT1CUL/jc[{S
OF PASSPORTYTR4VEL
DOCUMENTc

For Office Use Only

9. Jenis Dokumen Perjalanan
Type of Travel Document I I
10. Nombor
Number I I

11. TempatI Negara DiKeluarkan

Place / Country of Issue I I
12. **Sah Sehingga
Valid Until D hari
Dbulan [::J tahun
day month year
13. Name Penuh (Huruf Besar) I I
Full Name (Capital Letter) I I

14. No. Kad Pengenalan I 115. No. Telefon I I

NRIC I I Telephone No. I I

16. Alamat
Address

Negeri
State

17. Tempoh Tinggal Yang Dicadangkan Bulan

Duration Of Proposed Stay Month I I

Bercuti
18. *Tujuan Perjalanan
Purpose of Journey Holiday D Transit
Transit D
Urusan Perniagaan
Business
D Urusan
Official Trip
Ras'11i
D
Melawat Saudara Mara I Kawan
Visiting Friends I Relatives
D Persidangan
Conference D
Bekerja
Employment
D Belajar
Study D
Lain-Lain (Nyatakan)
Others (Specify)

Tarikh Tandatangan Pemohon I Penganjur

Date -Signature of Applicant / Sponsor

** Format Tarikh 99/99/9999

Borang ini hendaklah ditaip. Tandakan (x) dalam petak yang berkenaan.
Date Format DD/MM/YYYY
This form should be typed. Mark (x) in the appropriate box.