Traumatismos 7.

Traumatismos 7 (Lección 18).

Juan F. del Cañizo

Shock: Monitorización. Tratamiento: reemplazamiento de volumen; soluciones

coloides y cristaloides; soluciones normotónicas e hipertónicas. Transfusión de
sangre y de hemoderivados; riesgos y complicaciones. Respuesta fisiológica a la
anemia y a la transfusión. Transfusión masiva. Alternativas a la transfusión
alogénica de sangre: predonación autóloga, autotransfusión y sustitutos de la
sangre. Hemodilución normovolémica aguda.

MONITORIZACIÓN DE PACIENTES Monitorización metabólica.-

EN SHOCK
- Monitorización hemodinámica
- Monitorización de los parámetros de oxigenación
- Monitorización metabólica
- Monitorización de parámetros biológicos
Monitorización hemodinámica.-
Presión arterial
Medición directa por punción de la arteria radial o
humeral (extracción de muestras arteriales).
En el shock, la temperatura (Ta) de la piel está
comprometida debido a las alteraciones de la perfusión
periférica.
El gradiente entre la Ta central y la Ta periférica en
individuos sanos no supera 0,75°C. Un gradiente muy
elevado indica un mal estado de perfusión periféric a y
es índice de mal pronóstico.
El ácido láctico elevado traduce una insuficiente
oxigenación tisular, altos niveles en sangre representan
un índice de mal pronóstico.

Monitorizacion electrocardiográfica continua.

Monitorización de parámetros biológicos.-
Monitorizacion de diuresis por sondaje vesical
- Hemograma.
Presion venosa central (PVC) - Estudios de coagulación seriados.
- Determinación periódica de la función de los
Monitorizacion de presiones con cateter de Swan-
órganos diana, para detectar precozmente la
Ganz
aparición del fracaso multiorgánico.
- PVC
- Pruebas de laboratorio: Hto, electrolitos, cultivos,
- PCP
análisis toxicológico, etc.
- Presión de arteria pulmonar
- Pruebas de diagnóstico de imagen: Radiografía de
- Gasto cardiaco por termodilución.
tórax, TAC abdominal, etc.
- Resistencias vasculares sistémicas y pulmonares.

Monitorización de los parámetros de TRATAMIENTO DE PACIENTES EN

oxigenación.-
La extracción de gases arteriales y de sangre venosa
mixta (PvO2) a través del catéter de Swan-Ganz nos
permitirá hacer cálculos de función cardiopulmonar y
del consumo de oxígeno (VO2).
El transporte de oxígeno (TO2) depende del gasto
cardiaco, de la concentración de hemoglobina (Hb) y de
la saturación de oxígeno (Sat. O2) .
SHOCK
Medidas generales.-
Administración de oxígeno mediante mascarilla, o si
fuera necesario mediante intubación endotraqueal y
ventilación mecánica con altas concentraciones de
oxígeno.

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Traumatismos 7.
Se canalizará cuanto antes una vía periférica de alto
flujo mediante un catéter corto y grueso, que facilite
una vía de entrada para la rápida expansión de
volumen.
Sondaje vesical y el resto de maniobras encaminadas a
la correcta monitorización del paciente.
Corrección precoz de los trastornos del equilibrio ácido-
base e hidroelectrolíticos.
En caso de existir causas evidentes responsables del
shock subsidiarias de tratamiento de emergencia como
hemorragia masiva, taponamiento, neumotórax a
tensión etc., se procederá a su tratamiento especifico
inmediato.
Fluidoterapia.-
Reposición de la volemia. La única limitación es la
presencia o desarrollo posterior de edema pulmonar,
por inadecuada sobrecarga de volumen o insuficiencia
ventricular izquierda.
En los casos de hemorragia masiva, se produce
hemodilución con caída del Hto. En estas situaciones
está indicada la reposición con concentrados de
hematíes.
Cuando predomina la pérdida de plasma o el secuestro
de líquidos por formación de un tercer espacio, tendrá
lugar una hemoconcentración cuyo tratamiento
especifico será la expansión con cristaloides o coloides.
Sangre.-
Indicada en la hemorragia aguda con shock
hipovolémico.
Pérdidas inferiores a 1.500 c.c. pueden ser repuestas
con otras soluciones.
Si no existe compromiso en el transporte de oxígeno,
(Hto. > 30%), no está justificado su uso por las posibles
complicaciones (hepatitis, sida, etc.) .
En caso necesario pueden transfundirse otros
componentes sanguíneos, plaquetas, plasma fresco, etc.
Drogas vasoactivas.-
En perfusión continua, acción inmediata y vida media
muy corta.
DOBUTAMINA: beta 1 estimulante con gran efecto
inotrópico.
DOPAMINA: efectos beta y alfa 1 dosis dependiente.
Efecto inotrópico.
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AGONISTAS ALFA ADRENERGICOS:
noradrenalina y metaraminol. Su uso sólo está
justificado en casos de vasodilatación extrema.
ISOPROTERENOL: potente beta estimulante, con
gran efecto inotrópico, cronotrópico y vasodilatador
pulmonar y sistémico. Su uso está muy restringido por
sus serios inconvenientes (aumento del consumo de
oxígeno, muy taquicardizante y arritmógeno).
ADRENALINA: agonista alfa y beta, que por sus
importantes efectos indeseables, ha quedado relegado
al tratamiento del shock anafiláctico y de la parada
cardiorrespiratoria.
Vasodilatadores.-
Fármacos vasodilatadores a diferentes niveles como:
- Fentolamina (fundamentalmente arteriolar),
- Nitroglicerina (fund. venoso),
- Nitroprusiato (mixto) etc.,
Pueden ser de utilidad, ya que, al disminuir las
resistencias vasculares pueden aumentar el gasto
cardiaco, o disminuir la hipertensión pulmonar y la
presión capilar pulmonar.
Corticoides.-
Su empleo en el shock está sujeto a grandes
controversias.
Los mecanismos beneficiosos propuestos son múltiples:
- Disminución de la agregación de polimorfo-
nucleares
- Estabilización de las membranas lisosómicas y
endoteliales reduciendo la liberación de sustancias
vasoactivas,
- Aumento de la entrega de oxígeno a los tejidos, etc.
Su empleo actual parece justificado en la insuficiencia
adrenocortical, siendo mucho más controvertido en el
shock séptico y el resto de los tipos de shock.
Tratamiento quirúrgico.-
En ocasiones es imprescindible para controlar la causa
subyacente del shock (hemorragia masiva, tapona-
miento, neumotórax a tensión, etc.) .
En el shock cardiogénico secundario a rotura del
músculo papilar o del septo interventricular, puede ser
la única posibilidad de salvar la vida del paciente.
Mandatorio en la disección aórtica, obstrucción
intestinal, perforación, peritonitis, etc.
En el shock séptico cualquier foco séptico o absceso
localizado debe ser drenado, estando indicado incluso la
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laparotomía exploradora en los casos con alta sospecha
de foco abdominal no localizado.
Soporte mecánico circulatorio.-
Indicado en los cuadros graves de shock cardiogénico
- Balón intraórtico de contrapulsación
- Ventrículos artificiales externos
- Corazón artificial total
REEMPLAZAMIENTO DE
VOLUMEN
El primer objetivo, tras una hemorragia grave es la
inmediata reposición de la volemia.
Una hemorragia es grave si se ha perdido más del 20%
de la volemia.
Un hematocrito del 30% es suficiente para mantener un
transporte de oxígeno adecuado.
Para el reemplazamiento de la volemia disponemos de
los siguientes tipos de soluciones:
- Soluciones de cristaloides
- Soluciones de coloides sintéticos
- Soluciones de coloides naturales
- Sangre total y/o sus componentes
Soluciones cristaloides.-
Son aquellas que contienen electrólitos o hidratos de
carbono de bajo peso molecular, que pueden difundir a
través del endotelio capilar.
Solución salina normal: Solución de CINa al 0,9 %,
(«suero fisiológico»), contiene 154 mEq de Cl y 154
mEq de Na (frente a 103 mEq/l del plasma normal). Se
considera una solución isotónica con respecto al
plasma.
Ringer simple: En 1 litro, 147 mEq de Na, 4 mEq de K,
4,5 mEq de Ca y 155 mEq de Cl.
Ringer lactato: En 1litro, 130 mEq de Na, 4 mEq de K,
3 mEq de Ca, 109 de Cl y 28 mEq de lactato. Es una
solución alcalinizante, tras la conversión del lactato a
bicarbonato en el hígado.
Solución salina hipotónica: CINa al 0,54 % (77 mEq de
Cl y 77 mEq de Na). Si se prepara en combinación con
glucosa a concentraciones del 2,5 y 5 % se denomina
solución glucosalina.
Sueros glucosados: Soluciones de glucosa (dextrosa) a
diferentes concentraciones (5, 10, 20, 30 Y 50 %).
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Únicamente la de glucosa al 5 % (en agua o en
soluciones de cloruro sódico al 0,2, al 0,45 o al 0,9 %)
puede utilizarse en las venas periféricas sin producir
irritación. Las soluciones de glucosa, al 5 y 10 %,
actúan como agua libre, equilibrándose rápidamente
entre el espacio intravascular y el extravascular. Se
utilizan como aporte de calorías o de agua libre en
estados de hiperosmolalidad, son inapropiadas para una
inmediata expansión plasmática.
Para la reposición inicial de la volemia, la solución de
cristaloides más recomendable es el Ringer -lactato y,
en su defecto, la solución salina fisiológica. El volumen
de solución de cristaloides que ha de administrarse debe
ser tres veces superior a la volemia perdida, ya que
aproximadamente el 75 % del líquido perfundido pasa
rápidamente al espacio intersticial o extravascular.
Soluciones coloides.-
Las sustancias coloides (peso molecular > 10.000)
pueden ser sintéticas o naturales. Las sintéticas están
representadas por las soluciones de gelatinas
(proteínas), dextranos e hidroxietilalmidones (hidratos
de carbono), y las naturales, por las soluciones de
albúmina humana.
Soluciones de coloides sintéticos.-
- Coste económico relativamente bajo
- Estabilidad durante varios años a temperatura
ambiente y libres de la acción de la luz.
Gelatinas: Se obtienen mediante hidrólisis de colágeno
bovino.
Hemoce: polimerizado de gelatina, ligado a urea, en
solución al 3,5 %.
Hidroxietilalmidón (HES): derivados de la amilopectina,
estabilizados para evitar su rápida hidrólisis en la sangre
por la amilasa. Incrementan los valores plasmáticos de
esta enzima, debe tenerse en cuenta para evitar errores
diagnósticos (pancreatitis).
Expafusin: Solución de HES al 6 % con un peso
molecular medio de 450.000 daltons.
Preparados de dextranos: son polímeros (polisacáridos)
constituidos por unidades de glucosa. Se presentan,
para uso clínico, bajo dos denominaciones genéricas:
Dextrano 40: (peso molecular medio de 40.000 daltons),
en solución al 10 %, en suero salino fisiológico o en
suero glucosado (Rheomacrodex@) con un efecto de
expansión del volumen plasmático casi el doble de la
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cantidad infundida, pero con una corta permanencia
intravascular de aproximadamente 90 min.
Dextrano 70: (peso molecular medio de 750.000
daltons), en solución al 6 % con un efecto de expansión
del volumen plasmático casi igual a la cantidad
infundida, pero con una retención a las 24 horas del 20
al 30 % de dicha cantidad. Su efecto expansor
plasmático sobrepasa las 4 horas, aunque esta
capacidad depende de que no exista déficit de líquido
del intersticial.
El uso del dextrano ha sido prácticamente abandonado
en la reposición inicial de la volemia, pero no en el
mantenimiento, sobre todo durante intervenciones
ortopédicas, por su influencia positiva en la prevención
de las complicaciones tromboembólicas.
Las soluciones coloides pueden provocar reacciones
adversas. Se estima que se produce una reacción
grave, en 1 de 5.000 infusiones. El índice de reacciones
adversas a los dextranos es el más elevado entre todos
los coloides.
Soluciones de coloides naturales.-
La solución de albúmina humana es, teóricamente, el
mejor expansor del volumen plasmático. Sin embargo
su coste económico es alto y no está libre de
reacciones de intolerancia (hiperpirexia).
La albúmina humana se encuentra disponible, para
infusión intravenosa, en tres formas: la albúmina
purificada, la albúmina purificada pobre en sal y la
fracción proteica del plasma (PPF).
Los dos primeros productos se utilizan en pacientes con
grave hipoalbuminemia crónica, y no se utilizan para la
reposición inicial de la volemia.
La fracción proteica del plasma se obtiene a partir de
plasma caducado y contiene una concentración proteica
de 45 g/l, de la que aproximadamente un 92 % es
albúmina.
Soluciones de coloides versus soluciones de
cristaloides.-
La elección entre cristaloides y coloides sigue siendo
motivo de controversia.
El argumento a favor de los cristaloides es que el
objetivo debe ser reponer tanto la pérdida de volumen
del espacio intravascular como la del extravascular.
Los cristaloides se desplazan con mayor rapidez hacia
el espacio intersticial, compensando sus pérdidas,
después de haber rellenado el espacio intravascular.
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El argumento a favor de los coloides es que estas
soluciones, expanden de forma más rápida y eficaz el
espacio intravascular, gracias a que incrementan su
presión oncótica, por lo que aumentan la capacidad de
retener el agua en dicho espacio.
La mayoría de los estudios clínicos y experimentales no
han podido demostrar ventajas con la administración de
soluciones de coloides sobre las de cristaloides.
Sangre total y sus componentes.-
Cuando es necesaria la utilización de sangre o sus
componentes para reponer volumen debemos atender a
4 prioridades:
1. Reponer el volumen sanguíneo circulante.
2. Conseguir un hematocrito del 30-35%.
3. Conseguir que el recuento de plaquetas no sea
inferior a 50.000/mm3.
4. Conseguir que el nivel de proteínas plasmáticas sea
adecuado para mantener la presión oncótica.
Una unidad de sangre total contiene 450 ml de sangre
de un donante (200 ml de hematíes y 250 ml de
plasma). Se presenta en bolsas estériles con una
solución anticoagulante, como la CPDA-l que
contiene citrato, fosfato, dextrosa y adenina.
Fraccionamiento de la sangre (hemoderivados).-
La sangre del donante, después de ser mezclada con
una sustancia anticoagulante, a base de citrato, es
sometida a centrifugación:
Concentrado de hematíes: Se obtiene con una primera
centrifugación de la sangre quedando un resto
constituido por el plasma y las plaquetas. Conserva un
hematocrito residual aproximado del 70%.
Concentrado de plaquetas: Se obtiene de la
centrifugación del resto anterior, se consiguen del 50 al
70 % de la cantidad original de plaquetas.
Plasma fresco congelado: El plasma remanente del
proceso anterior se congela a -30°C dentro de las 6
horas de producida la donación, contiene todos los
factores estables y lábiles necesarios para el proceso
de la coagulación sanguínea. Si la preparación se
retrasa más allá de las 6 horas, la fracción es conocida
como plasma.
Traumatismos 7.
Transfusión masiva de sangre.-
Sustitución de la volemia total de un paciente por
sangre homóloga conservada en banco, en menos de 24
horas.
También puede definirse como la transfusión de 10 o
más unidades de sangre total o concentrado de
hematíes, en el mismo período de tiempo.
Complicaciones:
Se relacionan con el volumen total transfundido y con la
velocidad con la que se produce la transfusión.
Trombocitopenia: Calificada como dilucional, que puede
llegar a alterar el proceso de la hemostasia natural y
dar lugar a hemorragias.
Hipocalcemia: puede ser la consecuencia de que el
citrato utilizado en la conservación de la sangre se ligue
con el calcio ionizado, en el individuo masivamente
transfundido.
La administración de calcio solo debe hacerse si se
desarrolla una insuficiencia cardiaca en ausencia de
hipovolemia.
Hipotermia: Es un problema frecuente, si no se calienta
la sangre antes de ser transfundida, sobre todo en
intervenciones quirúrgicas complejas con dilatada
exposición de vísceras.
Complicaciones de las transfusiones de sangre.-
- Reacciones hemolíticas
- Reacciones no hemolíticas
- Transmisión de enfermedades infecciosas.
Reacciones hemolíticas inmediatas: Causadas por
incompatibilidades respecto al grupo sanguíneo AB0.
Las manifestaciones clínicas son la consecuencia de
una reacción antígeno/anticuerpo y puesta en marcha
del sistema de coagulación: fiebre y escalofríos, dolor
torácico y lumbar, taquicardia e hipotensión en el
paciente consciente y hemorragias difusas en el campo
operatorio en el paciente anestesiado.
Reacciones hemolíticas tardías: Consecuencia de una
respuesta, mediante anticuerpos preformados, frente a
hematíes transfundidos varios días después de la
primera transfusión. Las manifestaciones clínicas son
relativamente leves (hemoglobinemia, hemoglobinuria) y
pueden llegar a la insuficiencia renal aguda.
Reacciones no hemolíticas: (1 al 2 % de todas las
transfusiones) se manifiestan clínicamente con fiebre y
escalofríos, durante la transfusión o 2 a 3 horas después
de completada ésta. Son ocasionadas por la presencia
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de anticuerpos frente a los antígenos leucocitarios de la
sangre transfundida, en los pacientes con múltiples
transfusiones o en las mujeres multíparas.
Transmisión de enfermedades infecciosas: Las
enfermedades infecciosas más frecuentemente
transmitidas son la hepatitis viral, la infección por
citomegalovirus (CMV) y el SIDA.
La hepatitis postransfusional es, en el 90 % de los
casos, una hepatitis C, con un período de incubación
entre 2 semanas y 6 meses (media de 6 a 8 semanas).
Todos los productos sanguíneos, excepto la
inmunoglobulina y la albúmina, pueden transmitir el
virus de la hepatitis.
La infección por CMV puede presentarse, tras una
transfusión, en tres formas: infección primaria,
reinfección y reactivación.
El SIDA se transmite con menos frecuencia que la
hepatitis, aunque ha sido motivo de graves problemas,
sobre todo en hemofílicos, antes de tomarse las
medidas preventivas adecuadas en los bancos de
sangre.
Alternativas a la transfusión de sangre
homóloga: la autotransfusión.-
Tipos de autotransfusión:
- Transfusión de sangre autóloga, previamente
recogida.
- Auto transfusión perioperatoria con hemodilución.
- Auto transfusión intraoperatoria.
- Autotransfusión postoperatoria.
Transfusión de sangre autóloga previamente
recogida:
La sangre se obtiene del propio enfermo varios días,
semanas o meses antes de realizar una intervención
quirúrgica previamente programada, que se supone ha
de originar moderadas o graves pérdidas sanguíneas.
Autotransfusión peroperatoria con hemodilución:
Consiste en la dilución de los componentes normales de
la sangre. Se pretende que, ante una hemorragia, se
pierda fundamentalmente plasma o su sustituto
(solución diluidora), evitándose así la pérdida de células
rojas.
a) Hemodilución normovolémica.
Consiste en la extracción, inmediatamente antes de la
operación con el enfermo despierto o ya anestesiado,
de sangre que se reemplaza simultáneamente por
plasma, o mejor sustitutos del mismo (dextran, hidroxi-
Traumatismos 7.
etil-almidón), con objeto de mantener constante la
volemia. El valor hematocrito indicará el grado de
hemodilución.
b) La hemodilución hipervolémica
Consiste en la infusión perioperatoria de un litro de
Dextrano (peligro de sobrecarga hídrica). Sin embargo,
estudios recientes han demostrado que hemodiluciones
hipervolémicas mediante la administración de
hidroxietil-almidón no producen modificación
hemodinámica alguna. Se consiguen hemodiluciones
semejantes a las obtenidas con el método
normovolémico, obviándose el aparataje y el tiempo que
éste requiere.
Autotransfusión intraoperatoria: La sangre se aspira
directamente del campo operatorio reinfundiéndose a
continuación al paciente. Este tipo de autotransfusión,
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también llamada mecánica, pues requiere un motor que
aspire la sangre y la reinyecte en la circulación
sistémica por una o más venas, es el más empleado en
cirugía de urgencia y en operaciones cardiovasculares.
No está exenta de complicaciones: hemólisis, trastornos
de la coagulación y embolia gaseosa son los más
importantes y frecuentes.
Autotransfusión postoperatoria: Consiste en recoger,
en condiciones de máxima asepsia, la sangre que se
evacua durante el periodo postoperatorio a través de los
tubos de drenaje, reinfundiéndola a continuación al
paciente.