Danh s¸ch ng­êi tham gia B¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc

Lo¹i ®èi t­îng......................................................................................................................

§¬n vÞ qu¶n lý ®èi t­îng:......................................................................................................
§Þa chØ:................................................................................................................................
§iÖn tho¹i: ......................................... Fax: .................................Email:..............................
Sè tµi kho¶n: .......................................T¹i:..........................................................................

Ngµy, th¸ng,
Sè n¨m sinh N¬i ®¨ng ký Møc ®ãng
Hä vµ tªn M· sè §Þa chØ
TT KCB ban ®Çu BHYT
Nam N÷
1 2 3 4 5 6 7 8
I §èi t­îng t¨ng

II §èi t­îng gi¶m

* C¬ quan BHXH ghi:

Ph¸t sinh trong kú
TT ChØ tiªu §Çu kú Cuèi kú
T¨ng Gi¶m
1 2 3 4 5 6
- Sè ®èi t­îng
- Sè tiÒn ph¶i ®ãng BHYT:
- Thêi h¹n sö dông thÎ BHYT tõ ngµy:_____/_____/_______ ®Õn ngµy:_____/_____/_______
- Sè thÎ BHYT ph¶i cÊp: …....................................
(NhËn hå s¬ ngµy: _____/_____/_______)
Ngµy..... th¸ng..... n¨m Ngµy..... th¸ng
C¸n bé thu BHXH 20..... Ng­êi lËp 20.....
Phô tr¸ch thu BHXH biÓu Ng­êi sö dông l
Ghi chó: MÉu sè 02b-TBH c¬ quan qu¶n lý ®èi t­îng cã tr¸ch nhiÖm lËp göi c¬ quan BHXH.
 MÉu sè: 02b-TBH

M· ®¬n
vÞ:

Sè tiÒn
Ghi chó
®ãng BHYT
9 10

Ngµy..... th¸ng..... n¨m

20.....
Ng­êi sö dông lao ®éng
CÊp qu¶n lý : ................................................ M· ®¬n vÞ :
Tªn ®¬n vÞ :Giải
CTCP ...................................................
pháp hoàn hảo cho công nghệ mạng và truyền thông Tµi kho¶n sè
§Þa chØSố: 49 Ngõ 2, Phương mai, Đống Đa, Hà Nội
§Þªn tho¹Ø :
0435563598-0435563599

DANH SÁCH LAO ĐỘNG VÀ QUỸ TIỀN LƯƠNG TRÍCH NỘP BHXH
Tháng …. Năm ……..

Ngày th¸ng n­m sinh Căn cứ đóng BHXH, BHYT

Ngµy vµ Phụ cấp
Số Mã Nguyªn Chức vụ, nghề
Họ và tên Số sổ Số CMT n¬i cÊp Nơi cư trú
TT LĐ Nam Nữ qu¸n nghiệp Mức lương Từ
CMT
tháng Chức vụ
năm
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
TTXN thiết kế thiết bị điện, Trung văn, Từ
1 Trần Văn Hiếu 14/7/1980 012323619 30/03/2000 Hà Nội Giám đốc Liêm, HN 1,400,000 GĐ

2 Văn Viết Hoàng 21/08/1980 107014496 012108564 12/5/1998 Hà Nội P. Giám Đốc Số 8, Tổ 14, Phúc Đồng, Long Biên, HN 1,300,000 PGĐ
3 Nguyễn An Hưng 20/05/1980 012005207 20/07/1999 Hà Nội Trưởng phòng Phòng7 Z4, P. Bách Khoa, HBT, HN 1,200,000 TP
Số 41, TT viện thiết kế, Trung văn, Từ Liêm,
4 Hà Ngọc Hiệu 19/01/1981 106021527 012076758 29/11/1997 Vĩnh Phúc Trưởng phòng HN 1,200,000 TP
Khu 8, Thôn Yên Kiều, Tứ Yên, Sông Lô, Vĩnh
5 Khổng Mạnh Tiến 05/05/1984 135148963 01/12/2001 Vĩnh Phúc Nhân viên phúc 1,100,000 NV

6 Hà Thị Minh Nguyệt 14/12/1984 131237453 28/04/2000 Phú Thọ Nhân viên Phố Soi, Thục Luyện, Thanh Sơn, Phú Thọ 1,100,000 NV
Thanh Minh, Tân Dân, Tĩnh Gia, Thanh
7 Lê Ngọc Huyên 06/01/1985 172189890 18/02/2008 Thanh Hóa Nhân viên Hóa 1,100,000 NV
Xâm Dương 3, Ninh sở, Thường Tín, Hà
8 Phạm Diệu Loan 11/9/1988 112273424 15/09/2005 Hà Tây Nhân viên Nội 1,100,000 NV
Dãy 24, Khu TT Cơ khí thủy lợi, TT Văn
9 Nguyễn Đình Dũng 15/05/1985 168151664 20/07/2002 Hà Nam LĐPT Điển, Thanh Trì, Hà Nội 1,100,000 LĐPT

Tổng cộng

I. Tổng số thẻ BHYT đề nghị cấp bổ sung: ………………………./.

II. Số tờ khai cấp sổ đề nghị duyệt :...……………………/.

Ngày tháng năm

C¸n bé thu gi¸m ®èc BHXH ....................
( Ký hä tªn ) ( Ký, ®ãng dÊu )
 (Mẫu 02a - TBH)
M· ®¬n vÞ : ...............................................
Tµi kho¶n sè : ………………………….

g BHXH, BHYT
Phụ cấp Tổng lương
Tổng lương Mã Ghi
Thâm đóng
niên
Thâm đóng BHYT KCB chú
niên Khu BHXH
vượt
nghề vực
khung
(%)
(%)
12 13 14 15 16 17 18

1,400,000 1,400,000 004

1,300,000 1,300,000 003

1,200,000 1,200,000 006

1,200,000 1,200,000 004

1,100,000 1,100,000 004

1,100,000 1,100,000 007

1,100,000 1,100,000 003

1,100,000 1,100,000 006

1,100,000 1,100,000 006

Ngày tháng năm

Ng­êi lËp biÓu thñ tr­ëng ®¬n vÞ
( Ký hä tªn ) ( Ký, ®ãng dÊu )
CÊp qu¶n lý : ................................................ (Mẫu 03 - TBH)
Tªn ®¬n vÞ : ................................................... Mã đơn vị:
§Þa chØ : ........................................................
§Þªn tho¹Ø : .............................…

DANH SÁCH ĐIỀU CHỈNH LAO ĐỘNG VÀ MỨC ĐÓNG BHXH, BHYT BẮT BUỘC
Th¸ng………n¨m……….

TIỀN LƯƠNG, TIỀN CÔNG ĐÓNG BHXH Thay đổi ĐIỀU CHỈNH CÁC THÁN
MỨC CŨ MỨC MỚI quỹ lương Thời gian
Số
TT Mã Số sổ Phụ cấp Phụ cấp tháng này
Họ và tên Tỷ lệ
LĐ BHXH Từ Đến Tổng điều
Mức Mức Thâm niên Mức đóng BHXH Mức đóng BHYT tháng tháng số chỉnh
Lương Chức vụ Khu vực Lương Chức vụ vượt
Thâm niên Khu
nghề (%) vực năm năm tháng
khung (%)
Tăng Giảm Tăng Giảm

1 2 3 4 5 6 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
2.340 07/2009

Tæng céng 0.000 0.000

* PHẦN TỔNG HỢP

Số phải thu phát sinh trong tháng Tháng trước chuyển sang
Quỹ lương tháng
Nội dung Lao động tháng này
này
TT Điều chỉnh Tổng Thừa Thiếu
Tháng này
Tăng Giảm số
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I Bảo hiểm Y tế
II Bảo hiểm xã hội(20%)
Trong đó để lại 2%
III Lãi chậm nộp

Tổng cộng (I+II+III) - -

Ngày.…tháng
Cán bộ thu Giám đốc BHXH Người lập biểu Thủ trưởng đ
Ghi chú
1. Biểu này do đơn vị lập hàng tháng và gửi cho cơ quan BHXH trước ngày cuối tháng

2. Phần thay đổi quỹ lương tháng này (cột 15 đến 18) chỉ ghi với các trường hợp có thay đổi mức đóng trong tháng lập biểu.

Các trường hợp chỉ truy thu, thoái thu không ghi ở phần này.

3. Người lao động có hệ số chênh lệch bảo lưu ghi chú vào cột 28.

4. Số tiền phải truy thu, thoái thu (từ cột 23 đến 26) tính bằng công thức :

Số tiền phải đóng = (mức lương + phụ cấp)mới - (mức lương + phụ cấp)cũ X tỷ lệ điều chỉnh.
ghi tương ứng vào cột tăng với kết quả dương (+); ghi vào cột giảm với kết quả âm (-).
 5. Lãi chậm nộp các trường hợp truy đóng (cột 27) tính theo công thức hoặc theo kết quả đã tính trên biểu 04-TBH.

II. Phần
6. Sốtổng
liệu hợp
ở phần tổng hợp ghi thành mức tiền cụ thể.
1. Cột 3,4 chỉ ghi với dòng I, dòng II. Số liệu ghi tính bằng số tháng trước + số tăng - số giảm trong tháng.
2. Cột 6,7 ghi theo dòng tổng cộng cột 23,24,25,26 tương ứng.
3. Cột 8, dòng I ghi phần 2% phải thu ghi theo biểu C71-HD lập trong tháng.
4. Cột 7, dòng II ghi giảm toàn bộ số tiền 2% đơn vị để lại trong quý đã quyết toán.
ÁC THÁNG TRƯỚC
Số tiền phải đóng
Lãi
Ghi
chậm
BHXH BHYT chú
nộp

Tăng Giảm Tăng Giảm

23 24 25 26 27 28

ển sang Tổng số
phải thu
Thiếu tháng này

10 11
0
0

- 0

ày.…tháng.…năm
ủ trưởng đơn vị
CÊp qu¶n lý : ................................................ (Mẫu 04 - TBH)
Tªn ®¬n vÞ : ................................................... Mã đơn vị:
§Þa chØ : ........................................................
§Þªn tho¹Ø : .............................…

DANH SÁCH TRUY ĐÓNG BHXH,BHYT BẮT BUỘC

Tháng………năm……….
( Kèm theo công văn số…..ngày …tháng…năm… của đơn vị sử dụng lao động )

MỨC LƯƠNG CŨ MỨC LƯƠNG MỚI SỐ TIỀN BHXH,BHYT PHẢI TRU

Phụ cấp Phụ cấp Thời gian Số tiền
Số sổ
TT Mã LĐ Họ và tên
BHXH Mức Thâm
Mức Thâm
lương Thâm lương Thâm Từ Đến
niên vượt niên vượt Tổng số
Chức vụ
khung
niên nghề Khu vực Chức vụ
khung
niên nghề Khu vực tháng tháng BHXH BHYT
(%) (%) tháng
(%) (%) năm năm

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Tæng céng

Ngày… tháng… năm….

Cán bộ thu Giám đốc BHXH Người lập biểu

Ghi chú :
1- Biểu này lập cho các trường hợp truy đóng BHXH, BHYT để tính lãi chậm nộp.
2- Số tiền phải truy đóng (cột 18,cột 19) = (mức lương + phụ cấp)mới - (mức lương + phụ cấp)cũ X (cột 17) X tỷ lệ thu BHXH,BHYT tương ứng.
3- T1. Thời gian tính từ tháng đầu tiên phải truy đóng (cột 15) đến tháng trước tháng lập biểu - 1.
4- T2. Thời gian tính từ tháng cuối cùng phải truy đóng (cột 16) đến tháng trước tháng lập biểu - 1.
5- T.= (T1+T2)/2.
6- Tiền lãi (cột 23) = (cột 18) x (cột 22) X lãi suất tháng.
HẢI TRUY ĐÓNG
Lãi (lãi suất…%)
Ghi chú

T1 T2 T Tiền lãi

20 21 22 23 24

Ngày.…tháng.…năm…
Thủ trưởng đơn vị
Tªn ®¬n vÞ : ................................................... M· ®¬n vÞ : ...............................
§Þa chØ : ........................................................
SỔ CHI TIẾT THU BHXH, BHYT BẮT BUỘC
Quý …………năm…………..
Lãi suất: ……..%/năm

Số phải thu BHXH trong kỳ Kỳ trước mang sang Số đã nộp trong kỳ

TT Nội dung Lao động Quỹ lương Tổng số phải thu
Điều chỉnh Thừa Thiếu Chi tiết chứng từ
Trong kỳ Số thu
Tăng Giảm Ngày Số tiền
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Bảo hiểm Y tế
2 Bảo hiểm xã hội(20%)
3 Để lại 2%
4 Lãi chậm nộp
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…. Cộng tháng

….. Cộng quý

…. Luỹ kế năm

Ghi chú:
1. Biểu này do cán bộ thu trực tiếp quản lý đơn vị lập hàng tháng.

2. Các cột từ 1 đến 10 ghi theo số liệu tổng hợp của biểu 03 - TBH.

3. Cột 11 ghi số đã thu trong kỳ theo thứ tự ưu tiên đã quy định.

(Riêng cột 11, dòng 3 ghi theo số liệu biểu C 71- HD: mục 3, nếu mục 3 <= 2% để lại; mục 2, nếu mục 3> 2% để lại).
4. Cột 12,13 thống kê theo các mục tiền đã nộp trong kỳ và biểu C71-HD mục 3 hoặc mục 2 như trên.

5. Cột 16,17 dòng 4 số lãi đến cuối tháng ghi biểu chuyển tháng sau thu. (bằng dòng 4 cột 5 biểu của tháng sau).
 Mẫu 07 - TBH

uất: ……..%/năm

Số chuyển kỳ sau Lãi chậm nộp P.Sinh

Số tiền
Thừa Thiếu Số lãi
tính lãi
14 15 16 17
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆ
BẢO HIỂM XÃ HỘI T.P HÀ NỘI Độc lập - Tự do - Hạnh phú

THÔNG BÁO
Kết quả đóng BHXH,BHYT bắt buộc
Tháng……..năm…….

Đơn vị:………….…………………………………………………………...……...…Mã số.………………...

Kính gửi:……………………………………….

Căn cứ vào hồ sơ thu (biểu 03-TBH) và số tiền đơn vị đã nộp trong tháng, BHXH…...…thông báo kết quả thực
đóng BHXH, BHYT của đơn vị trong tháng như sau:
1. - Tổng số tiền đơn vị đã nộp BHXH,BHYT trong tháng : ………………………………………….
3. - Số tiền nộp BHXH, BHYT chuyển kỳ sau:
- Thừa: ………………………………………………………………………
- Thiếu: ………………………………………………………………………
(Số tiền này bao gồm cả phần kinh phí để lại 2% của các quý chưa quyết toán).
Đơn vị đã nộp BHXH,BHYT hết tháng …..năm….. Đề nghị đơn vị kiểm tra lại các số liệu trên. Nếu chưa thống nhất
mời đến cơ quan BHXH để kiểm tra trước ngày……tháng….…năm…...Quá thời hạn trên đơn vị không đến, các số
liệu trên đây là số liệu đúng.

SỐ LIỆU CHI TIẾT CỤ THỂ NHƯ SAU.

Lao động Quỹ lương tháng

TT Nội dung Tổng số phải thu Số đã thu
tháng này này

1 2 3 4 5 6
I Bảo hiểm y tế
II Bảo hiểm xã hội (20%)
Trong đó để lại 2%
III Lãi chậm nộp

Tổng cộng (I+II+III)

Hà nội, ngày ……..tháng………năm

Cán bộ quản lý Giám đốc

 HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Tự do - Hạnh phúc

Mẫu số: 08-TBH

…...

thông báo kết quả thực hiện

đồng

đồng
đồng

a thống nhất
đến, các số

Chuyển kỳ sau

Thừa Thiếu
7 8

……..tháng………năm……..

Giám đốc
BHXH ............................ ............
BHXH ............................ ............ Mẫu số: 10-TBH
BÁO CÁO THU BHXH, BHYT BẮT BUỘC
Quý......... năm...........

I. Phần tổng hợp chung

Quỹ lương trong kỳ Luỹ kế quỹ lương Số phải thu Số đã thu trong kỳ
STT Loại hình Mã ĐV Số LĐ Số phát Số đ/c trong kỳ Kỳ trước chuyển sang
BHXH BHYT BHXH BHYT sinh trong Tổng cộng Số tiền
kỳ Tăng Giảm Thừa Thiếu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
A Đ.tượng đồng thời tham gia BHXH, BHYT

I HCSN, Đảng, Đoàn thể

1 Đơn vị…

--- Đơn vị n

II Xã, phường, thị trấn

III Doanh nghiệp nhà nước

IV Cơ quan, tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế

V Doanh nghiệp có vốn nước ngoài

VI Doanh nghiệp ngoài quốc doanh

VII Hợp tác xã

VIII Ngoài công lập

IX Hộ KD cá thể, tổ hợp tác

X Tổ chức khác và cá nhân

B Đối tượng chỉ tham gia BHXH

I LĐ có thời hạn ở nước ngoài

II Phu nhân, phu quân

III Đối tượng tự đóng

C Đối tượng chỉ tham gia BHYT

I Đại biểu Quốc hội, HĐND

 II Thân nhân sĩ quan quân đội

III Thân nhân sĩ quan nghiệp vụ công an

IV Thân nhân người làm công tác cơ yếu

V Nận nhân chất độc hoá học

VI Người có công

VII Cựu chiến binh

VIII Bảo trợ xã hội

IX Hưu xã (QĐ 130, 111)

X Lưu học sinh

XI Doanh nghiệp thuộc LLVT

D Đóng theo mức

I Người nghèo

II Người cao tuổi

E Đơn vị tạm dừng đóng

.. .........

F Khác

Tổng cộng

II. Tình hình thực hiện

III. Đề xuất, kiến nghị

Ngày …….tháng……
Người lập biểu Phụ trách thu BHXH Phụ trách KHTC Giám đốc BHX
số: 10-TBH

đã thu trong kỳ Luỹ kế số đã thu

Số tiền chuyển kỳ sau

T.đó: Lãi Số tiền T.đó: Lãi Thừa Thiếu

14 15 16
…….tháng……. năm…….
Giám đốc BHXH….
BHXH ............................ ............
BHXH ............................ ............
BÁO CÁO THU BHXH, BHYT BẮT BUỘC
Quý......... năm...........

I. Phần tổng hợp chung

Quỹ lương Số phải thu Số đã thu trong kỳ
STT Loại hình Mã ĐV Số LĐ BHXH BHYT Số phát Số đ/c trong kỳ Kỳ trước chuyển sang
sinh trong Tổng cộng Số tiền
Trong kỳ Luỹ kế Trong kỳ Luỹ kế kỳ Tăng Giảm Thừa Thiếu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
A Đ.tượng đồng thời tham gia BHXH, BHYT

I HCSN, Đảng, Đoàn thể

1 Đơn vị…

--- Đơn vị n

II Xã, phường, thị trấn

III Doanh nghiệp nhà nước

IV Cơ quan, tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế

V Doanh nghiệp có vốn nước ngoài

VI Doanh nghiệp ngoài quốc doanh

VII Hợp tác xã

VIII Ngoài công lập

IX Hộ KD cá thể, tổ hợp tác

X Tổ chức khác và cá nhân

B Đối tượng chỉ tham gia BHXH

I LĐ có thời hạn ở nước ngoài

II Phu nhân, phu quân

III Đối tượng tự đóng

C Đối tượng chỉ tham gia BHYT

I Đại biểu Quốc hội, HĐND

 II Thân nhân sĩ quan quân đội

III Thân nhân sĩ quan nghiệp vụ công an

IV Thân nhân người làm công tác cơ yếu

V Nận nhân chất độc hoá học

VI Người có công

VII Cựu chiến binh

VIII Bảo trợ xã hội

IX Hưu xã (QĐ 130, 111)

X Lưu học sinh

XI Doanh nghiệp thuộc LLVT

D Đóng theo mức

I Người nghèo

II Người cao tuổi

E Đơn vị tạm dừng đóng

.. .........

F Khác

Tổng cộng

II. Tình hình thực hiện

III. Đề xuất, kiến nghị

Người lập biểu Phụ trách thu BHXH Phụ trách KHTC
 Mẫu số: 10-TBH

đã thu trong kỳ Luỹ kế số đã thu

Số tiền chuyển kỳ sau

T.đó: Lãi Số tiền T.đó: Lãi Thừa Thiếu

16 17 18 19 20
Ngày …….tháng……. năm…….
Giám đốc BHXH….
BHXH ............................ ............
BHXH ............................ ............
BÁO CÁO THU BHXH, BHYT BẮT BUỘC
Quý......... năm...........

I. Phần tổng hợp chung

Quỹ lương Số phải thu Số đã thu trong kỳ
STT Loại hình Mã ĐV Số LĐ BHXH BHYT Số phát Số đ/c trong kỳ Kỳ trước chuyển sang
sinh trong Tổng cộng Số tiền
Trong kỳ Luỹ kế Trong kỳ Luỹ kế kỳ Tăng Giảm Thừa Thiếu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
A Đ.tượng đồng thời tham gia BHXH, BHYT

I HCSN, Đảng, Đoàn thể

1 Huyện …

--- Huyện n

II Xã, phường, thị trấn

III Doanh nghiệp nhà nước

IV Cơ quan, tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế

V Doanh nghiệp có vốn nước ngoài

VI Doanh nghiệp ngoài quốc doanh

VII Hợp tác xã

VIII Ngoài công lập

IX Hộ KD cá thể, tổ hợp tác

X Tổ chức khác và cá nhân

B Đối tượng chỉ tham gia BHXH

I LĐ có thời hạn ở nước ngoài

II Phu nhân, phu quân

III Đối tượng tự đóng

C Đối tượng chỉ tham gia BHYT

I Đại biểu Quốc hội, HĐND

 II Thân nhân sĩ quan quân đội

III Thân nhân sĩ quan nghiệp vụ công an

IV Thân nhân người làm công tác cơ yếu

V Nận nhân chất độc hoá học

VI Người có công

VII Cựu chiến binh

VIII Bảo trợ xã hội

IX Hưu xã (QĐ 130, 111)

X Lưu học sinh

XI Doanh nghiệp thuộc LLVT

D Đóng theo mức

I Người nghèo

II Người cao tuổi

E Đơn vị tạm dừng đóng

.. .........

F Khác

Tổng cộng

II. Tình hình thực hiện

III. Đề xuất, kiến nghị

Người lập biểu Phụ trách thu BHXH Phụ trách KHTC
 Mẫu số: 11-TBH

đã thu trong kỳ Luỹ kế số đã thu

Số tiền chuyển kỳ sau

T.đó: Lãi Số tiền T.đó: Lãi Thừa Thiếu

16 17 18 19 20
Ngày …….tháng……. năm…….
Giám đốc BHXH….
B¶o hiÓm x· héi....... Céng hßa x· héi chñ nghÜa viÖt nam
B¶o hiÓm x· héi ...... §éc lËp - Tù do - H¹nh phó

B¸o c¸o thùc hiÖn

thu b¶o hiÓm x· héi, b¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc
Th¸ng............ N¨m 200........

1. Tæng sè ng­êi tham gia BHXH, BHYT: …...................................

Trong ®ã: ng­êi chØ tham gia BHYT: ……................................
2. Tæng sè ph¶i thu BHXH, BHYT b¾t buéc:
Trong kú: ......................................
Luü kÕ tõ ®Çu n¨m ......................................
3. Tæng sè tiÒn ®· thu BHXH, BHYT b¾t buéc:
Trong kú: ......................................
Luü kÕ tõ ®Çu n¨m ......................................

Hà nội, ngày …..tháng……năm…..

Giám đốc BHXH ………….
Ghi chó: MÉu 09-TBH do c¬ quan BHXH cÊp d­íi lËp göi c¬ quan BHXH cÊp trªn hµng th¸ng.
hñ nghÜa viÖt nam
Tù do - H¹nh phóc

MÉu sè: 09-TBH

¾t buéc

.............................ng­êi.
..............................ng­êi.

...............................®ång.
...............................®ång.

...............................®ång.
...............................®ång.

ng……năm…..
……….
b¶o hiÓm x· héi......... céng hoµ x· héi chñ nghÜa ViÖ
b¶o hiÓm x· héi......... §éc lËp - Tù do - H¹nh ph
--------------------o0o-------------
............., ngµy.......th¸ng......

Biªn b¶n ThÈm ®Þnh sè liÖu

thu b¶o hiÓm x· héi, b¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc
Quý....... n¨m ..................
Cña BHXH................................................................

Thµnh phÇn gåm cã:

- §¹i diÖn BHXH................................................... ¤ng, Bµ...............................................
- §¹i diÖn BHXH................................................... ¤ng, Bµ...............................................
C¨n cø vµo b¸o c¸o thu BHXH quý.......n¨m...............cña BHXH.......................................
Sau khi kiÓm tra toµn bé sè liÖu thu BHXH, BHYT c¸c bªn thèng nhÊt x¸c ®Þnh sè liÖu

STT ChØ tiªu Sè b¸o c¸o

1 2 3
1 Sè ng­êi tham gia BHXH, BHYT BB
2 Quü l­¬ng ®ãng BHXH
3 Quü l­¬ng ®ãng BHYT
4 Tæng sè ph¶i thu BHXH, BHYT
5 Trong ®ã: kú tr­íc chuyÓn sang + Thõa
+ ThiÕu
6 Sè tiÒn ®· thu
7 Trong ®ã: Sè tiÒn l·i chËm nép
8 Sè tiÒn chuyÓn kú sau + Thõa
+ ThiÕu

NhËn xÐt vµ kiÕn nghÞ

1. ý kiÕn cña BHXH..................

2. ý kiÕn cña BHXH..................

§¹i diÖn BHXH ........

oµ x· héi chñ nghÜa ViÖt nam
lËp - Tù do - H¹nh phóc
-------------o0o-------------------
...., ngµy.......th¸ng.......n¨m.......
MÉu sè: 12-TBH
liÖu
tÕ b¾t buéc
...
........................

.......................................................
.......................................................
....................................................
ng nhÊt x¸c ®Þnh sè liÖu nh­ sau:

Sè kiÓm tra Chªnh lÖch

4 5=4-3

§¹i diÖn BHXH ..........

BHXH..............
BHXH..............
KÕ ho¹ch thu BHXH, BHYT b¾t buéc
N¨m...........

I. Sè liÖu tÝnh kÕ ho¹ch thu:

Thùc hiÖn n¨m tr­íc N¨m nay
Sè
Lo¹i h×nh qu¶n lý Dù to¸n ¦íc thùc hiÖn
TT Sè ng­êi L­¬ng BQ Sè tiÒn
Sè ng­êi L­¬ng BQ Sè tiÒn Sè ng­êi L­¬ng BQ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A §.t­îng cïng tham gia BHXH, BHYT
I HCSN, ®¶ng, ®oµn thÓ
II X·, ph­êng, thÞ trÊn
III Doanh nghiÖp Nhµ n­íc
IV C¬ quan, tæ chøc n­íc ngoµi, tæ chøc quèc tÕ
V DN cã vèn NN
VI Doanh nghiÖp ngoµi quèc doanh
VII Hîp t¸c x·
VIII Ngoµi c«ng lËp
IX Hé KD c¸ thÓ, tæ hîp t¸c
X Tæ chøc kh¸c vµ c¸ nh©n
B §èi t­îng chØ tham gia BHXH
I L§ cã thêi h¹n ë n­íc ngoµi
II Phu nh©n, phu qu©n
III §T tù ®ãng
C §èi t­îng chØ tham gia BHYT
I §¹i biÓu Quèc héi, H§ND
II Th©n nh©n sÜ quan Qu©n ®éi
III Th©n nh©n sü quan nghiÖp vô CA
 IV Th©n nh©n ng­êi lµm c«ng t¸c c¬ yÕu
V N¹n nh©n chÊt ®éc hãa häc
VI Ng­êi cã c«ng
VII Cùu chiÕn binh
VIII B¶o trî x· héi
IX H­u x· (Q§ 130, 111)
X L­u häc sinh
XI Doanh nghiÖp thuéc LLVT
D §ãng theo møc
I Ng­êi nghÌo
II Ng­êi cao tuæi
E §¬n vÞ t¹m dõng ®ãng
.. .........
F Kh¸c
Tæng céng

II. Ph©n tÝch kÕ ho¹ch thu:

1. C¸c yÕu tè ¶nh h­ëng t¨ng:

2. C¸c yÕu tè ¶nh h­ëng gi¶m:

Ngµy..... th¸ng..... n¨m 20.....

Người lập biểu Gi¸m ®èc BHXH......
 MÉu sè: 13-TBH

Dù to¸n n¨m sau

Ön
Sè ng­êi L­¬ng BQ Sè tiÒn
Sè tiÒn
11 12 13 14
 . n¨m 20.....
HXH......
 céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam
§éc lËp - Tù do - H¹nh phóc
*******

biªn b¶n thu håi vµ b¸o gi¶m

phiÕu kh¸m ch÷a bÖnh

Th¸ng . . . N¨m 20

§¬n vÞ : ..................................................................... M· ®¬n vÞ : ........................

§Þa chØ : ..................................................................... §iÖn tho¹i : .........................
§· tr¶ l¹i cho c¬ quan B¶o hiÓm x· héi ........... phiÕu kh¸m ch÷a bÖnh cßn h¹n sö d
vµ b¸o gi¶m sè thÎ BHYT trong th¸ng nh­ sau :

Sè Sè thÎ
TT Hä vµ tªn BHYT
gèc ®· cÊp
1 2 3
I Sè thÎ gi¶m cã thu håi

II Sè thÎ gi¶m kh«ng thu håi

Gi¶m: …….phiÕu. KÓ tõ th¸ng ……n¨m 20…

Ngµy Th¸ng N¨m 20…
§¹i diÖn bªn nhËn
a viÖt nam MÉu sè C2A-BH
nh phóc

b¸o gi¶m

a bÖnh
m 20

M· ®¬n vÞ : .................................
. §iÖn tho¹i : .................................
h¸m ch÷a bÖnh cßn h¹n sö dông

Thêi h¹n
sö dông Ghi chó
thÎ
4 5

Ngµy Th¸ng N¨m200…

®¹i diÖn bªn giao