Céng hßa x· héi chñ nghÜa ViÖt Nam

§éc lËp - Tù do - H¹nh phóc

-------------o0o------------

Hµ Néi, ngµy….. th¸ng….. n¨m 200

biªn b¶n sè :
x¸c nhËn khèi lîng hoµn thµnh ®îc nghiÖm thu
cña bé phËn c«ng tr×nh x©y dùng,
giai ®o¹n thi c«ng x©y dùng phÇn .............

Dù ¸n: ..................
H¹ng môc c«ng tr×nh: ...................
§Þa ®iÓm: ..................................

1. §èi tîng nghiÖm thu : Giai ®o¹n thi c«ng phÇn ..........................................
2. Thµnh phÇn trùc tiÕp nghiÖm thu:
- §¹i diÖn Chñ ®Çu t : ................................ .
+ ¤ng: ................................. Chøc vô : .........................
+ ¤ng: ................................... Chøc vô : ..........................
- §¹i diÖn ®¬n vÞ T vÊn gi¸m s¸t: c«ng ty cæ phÇn t vÊn x©y dùng s«ng hång(shcc)
+ ¤ng: .............. Chøc vô : ..................
- §¹i diÖn Nhµ thÇu thi c«ng x©y dùng
Nhµ thÇu chÝnh  : .........................................
+ ¤ng: ..................................... Chøc vô : ............................
+ ¤ng: ............................................... Chøc vô : .............................
Nhµ thÇu phô  : ................................................
+ ¤ng: ........................ Chøc vô : ...................
3. Thêi gian x¸c nhËn khèi lîng hoµn thµnh:
B¾t ®Çu: ...h....ngµy ………th¸ng ………n¨m 2008
KÕt thóc: ....h... ngµy ………th¸ng ………n¨m 2008
T¹i: H¹ng môc c«ng tr×nh .............................
4. §¸nh gi¸ khèi lîng c«ng viÖc ®· thùc hiÖn hoµn thµnh :
a. VÒ khèi lîng thùc hiÖn hoµn thµnh:
+ Xem chi tiÕt t¹i b¶ng khèi lîng hoµn thµnh ®îc nghiÖm thu kÌm theo.
b. VÒ thêi gian thi c«ng:
B¾t ®Çu thi c«ng: ngµy........th¸ng.......n¨m 200.....
KÕt thóc thi c«ng: ngµy........th¸ng.......n¨m 200.....

c. VÒ chÊt lîng c«ng viÖc x©y dùng cña bé phËn c«ng tr×nh, giai ®o¹n thi c«ng x©y dùng:

1
 Qua kiÓm tra nghiÖm thu c¸c c«ng viÖc x©y dùng t¹i c«ng trêng cho thÊy: ChÊt lîng h¹ng
môc thi c«ng ®óng thiÕt kÕ vµ c¸c tiªu chuÈn x©y dùng hiÖn hµnh cña ViÖt Nam. VËt liÖu sö dông
®óng chñng lo¹i, nguån gèc xuÊt xø theo yªu cÇu thiÕt kÕ vµ chñ ®Çu t.
d. C¸c ý kiÕn kh¸c:
………….……………..……………..……………..……………..……………..…………
5. KÕt luËn  :
- ChÊp nhËn nghiÖm thu, x¸c nhËn khèi lîng hoµn thµnh cña bé phËn c«ng tr×nh, giai ®o¹n thi
c«ng x©y dùng phÇn ..................
- Yªu cÇu söa ch÷a, hoµn thiÖn bé phËn c«ng tr×nh, giai ®o¹n thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh
®· hoµn thµnh vµ c¸c yªu cÇu kh¸c: .................................

C¸c bªn tham gia nghiÖm thu

chñ ®Çu t t vÊn gi¸m s¸t nhµ thÇu thi c«ng

nhµ thÇu chÝnh nhµ thÇu phô