CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Mẫu: STP/HT-2004.

H
Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN

Kính gửi: Ủy ban nhân dân .....................................................

Tôi là (Họ và tên người làm đơn): ...........................................Giới tính……………..

Ngày, tháng, năm sinh: ........................................ Tại..................................................
Dân tộc:…………………................ Quốc tịch: ..........................................................
Chứng minh nhân dân/Giấy tờ hợp lệ thay thế (1): .....................................................
Số:.…………………. Cấp tại:…………………. Ngày……tháng……..năm.............
Nơi thường trú/Tạm trú (2):..........................................................................................
......................................................................................................................................
Nơi thường trú trước khi xuất cảnh (3):........................................................................
Đề nghị xác nhận tình trạng hôn nhân (4):...................................................................
......................................................................................................................................
Trong thời gian cư trú tại địa phương:..........................................................................
Mục đích đề nghị cấp giấy xác nhận tình trạng hôn nhân:...........................................
......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Tôi cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thực và chịu trách nhiệm
trước pháp luật.

……………, ngày……tháng…….năm…………
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)

Chú thích:
(1) Ghi rõ giấy tờ hợp lệ thay thế (Hộ chiếu…)
(2) Ghi đúng theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú, trong trường hợp không có nơi thường trú, thì
ghi nơi tạm trú và ghi rõ “Tạm trú”.
(3) Chỉ cần thiết trong trường hợp công dân đang cư trú ở nước ngoài.
(4) Ghi rõ chưa đăng ký kết hôn với ai hoặc đã đăng ký kết hôn, nhưng đã ly hôn
hoặc người kia đã chết.