EXAMEN CLÍNICO DEL PACIENTE REUMÁTICO
INTRODUCCIÓN
La Reumatología es la subespecialidad de la
medicina interna encargada de las enfermedades del
sistema musculo esquelético sin base traumática, es decir
de etiologías como autoinmune, inflamatoria, infecciosa,
metabólica, genética, tumoral, mecánica y degenerativa.
En atención primaria, cerca de un 20% de las consultas
son de causa reumatológica, además son enfermedades
de gran impacto físico (dolor crónico, limitaciones,
invalidez), psicológico (disminución del autoestima,
depresión) y social (disminución de la calidad de vida y
dificultades en la inserción laboral). Por lo tanto dada su
frecuencia e impacto, el médico general debe tener
conocimientos y habilidades para su adecuado abordaje.
La reumatología es esencialmente clínica, de manera que
la historia y examen físico, realizados en forma prolija y
acuciosa, son fundamentales en la evaluación de un
paciente, permitiendo su seguimiento en el tiempo en
cuanto a la progresión de su enfermedad y respuesta a la
terapia. Para ello se debe registrar sistemáticamente la
información clínica de los síntomas, examen físico y
evaluación de la capacidad funcional.
HISTORIA CLÍNICA
Primero se debe recoger el motivo de consulta,
observando y escuchando atentamente al paciente, con el
fin de obtener información complementaria a la verbal:
aspecto general, actitud, postura, lenguaje utilizado,
limitación de los movimientos, etc.
Luego se debe realizar un interrogatorio básico enfocado
a identificar:
I. Los principales síntomas asociados con el
sistema músculo esquelético:
- Dolor
- Rigidez
- Tumefacción y deformidad
- Debilidad muscular
- Fatiga
- Limitación de los movimientos
- Síntomas sistémicos
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II. Antecedentes personales y familiares, dado que
en ciertos casos las condiciones que preceden a
la aparición de los síntomas actuales son claves
para el diagnóstico.
I) Síntomas principales
1) DOLOR. Es el síntoma más frecuente, se deben
determinar las siguientes características:
a) Tiempo de evolución:
- Agudo: Duración menor a un mes.
ej. infecciones, artropatías por cristales
- Crónico: Duración mayor a un mes.
ej. artritis reumatoide (AR), fibromialgia
b) Localización:
- Localizado: ej. bursitis, tendinitis
- Generalizado: ej. fibromialgia, polimialgia
reumática
- Irradiado: Si sigue trayecto de dermatomas
ej. compresiones nerviosas
- Además permite establecer si es articular o
extraarticular.
c) Articular: Determinar si el compromiso es:
- Monoarticular. Sugiere origen infeccioso o por
cristales como gota
- Oligoarticular: Ej. Espondiloartropatías
- Poliarticular. Puede ser simétrico, como en
LES, AR o asimétrico, como en la osteoartritis.
d) Tipo de dolor:
- Inflamatorio: Asociado a reposo prolongado.
ej. AR.
- Mecánico o No inflamatorio: Aparece con el
ejercicio. ej. Osteoartritis
- Neurológico: Localizado o irradiado.
e) Patrón de dolor: Continuo o Intermitente
f) Intensidad: Uso de escala visual análoga
g) Consecuencias: Limitación laboral, familiar,
social.
 2) RIGIDEZ. Se debe explicar al paciente que 6) LIMITACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS.
corresponde a la sensación de entumecimiento, - Transitoria: Inflamación aguda articular o
tiesura, tirantez o tensión; ya que muchas veces muscular.
el paciente confunde esta sensación con el dolor. - Definitiva: Por grave compromiso articular o
Horario de aparición y duración: atrofia muscular importante.
- Matinal y de duración prolongada, mayor de
una hora, indica que es secundaria a 7) SÍNTOMAS SISTÉMICOS.
enfermedades inflamatorias sistémicas (AR).
- Posterior a reposo diurno y duración corta, a) Generales: Pérdida de peso, anorexia,
minutos, se asocia a osteoartritis. astenia, adinamia, fiebre. Usualmente son
síntomas crónicos y deterioran el estado
3) TUMEFACCIÓN Y DEFORMIDAD. Estos general del paciente.
síntomas se presentan en las articulaciones en
forma: b) Cutáneos. Amplio espectro:
-Localizada: Compromiso de un solo grupo - Fenómeno de Raynaud, calcinosis,
articular. Ej. Osteoartritis. fotosensibilidad, equimosis, petequias y
-Generalizada: Más frecuentemente en la AR. sequedad de la piel (xerodermia) se pueden
presentar en: Esclerodermia, LES o
Es importante preguntar antecedentes de trauma Síndrome de Sjögren.
previo, presentación gradual o súbita y si existen - Nódulos subcutáneos: AR, especialmente en
síntomas asociados como dolor, fiebre o superficies extensoras.
incapacidad funcional. - Tofos gotosos: artritis gotosa.
- Ulceras: Vasculitis
4) DEBILIDAD MUSCULAR. Manifestada por
la dificultad para realizar movimientos como c) Glándulas exocrinas: Hipertrofia parotidea,
subir escaleras, elevar los brazos, levantarse de sequedad de ojos (xeroftalmia) y sequedad
una silla sin brazos, etc. Importante determinar de boca (xerostomía): Síndrome de Sjögren.
el predominio:
- Proximal: Asociado a miopatías inflamatorias y d) Sistema Nervioso:
miastenia gravis. -Alteraciones afectivas: depresión, labilidad
- Distal: Asociado a polineuropatías. emocional, ansiedad.
- Mixta: Asociado a miopatías y vasculitis. -Convulsiones
-Perturbaciones cognitivas incluso psicosis.
5) FATIGA. Uno de los síntomas más frecuentes -Neuropatías.
en las enfermedades reumatológicas ya que -Eventos cerebrovasculares isquémicos.
tiene varios desencadenantes: es consecuencia
del proceso inflamatorio crónico, además el Estos cuadros clínicos se relacionan en
dolor altera el patrón del sueño e incluso en general con LES, vasculitis y el síndrome
algunos pacientes se presenta concomitante con antifosfolípido.
síntomas de depresión.
- En AR y LES la fatiga indica actividad de la e) Gastrointestinales:
enfermedad. Se presenta en la mañana o en - Disfagia: Esclerodermia, polimiositis,
el transcurso de las actividades diarias y Sjögren.
mejora con el reposo y con el tratamiento de - Ictericia: de origen hepático (cirrosis biliar
la enfermedad de base. primaria, hepatitis autoinmune) o
- En fibromialgia y depresión la fatiga es extrahepático (anemia hemolítica
continua y no mejora con el reposo autoinmune).
- En la polimialgia reumática se instaura - Diarrea crónica, sd. de mala absorción,
rápidamente y cede con el inicio del hematoquesia: enfermedades inflamatorias
tratamiento. intestinales (colitis ulcerosa y enfermedad de
Crhon)

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 II) Antecedentes EXAMEN FÍSICO

1) PERSONALES PATOLÓGICOS Ha de ser completo, sin dejar áreas sin explorar, y a la

- Convulsiones o trombocitopenia de origen vez dinámico, extensible en cualquier aparato o sistema,
sin aclarar cuando se sospecha LES. cuando la historia o el examen físico básico lo sugieran.
- Reflujo gastroesofágico refractario a
tratamiento en pacientes con esclerodermia. El examen físico comprende:
- Dolor lumbar crónico o episodios I) Examen físico general.
intermitentes de artritis se asocian a II) Examen músculo esquelético.
espondiloartropatías.
- Trombosis de etiología no aclarada podrían I) Examen físico general
corresponder a un síndrome antifosfolípido.
Ciertos hallazgos en el examen físico general nos
2) GINECOOBSTETRICOS orientan en el contexto de un paciente con una afección
- Abortos repetidos de causa no aclarada e reumática, los cuales revisaremos según el area
infertilidad de causa no aclarada sugieren evaluada:
síndrome antifosfolípido.
- Edad de menopausia se asocia con riesgo de
osteoporosis. 1) PIEL Y FANEREOS

3) TOXICOS -Eritema Malar

- Tabaquismo se relaciona con mayor sugiere LES.
gravedad de AR y LES.

4) MEDICAMENTOS Imagen 1:
- Hidralazina, procainamida, minociclina, Mariposa Lúpica
metildopa y difenilhidantoína se han
involucrado en cuadros de lupus
medicamentoso.

5) FAMILIARES
- Antecedente importante en el caso de la
espondilitis anquilosante especialmente en el
estudio de lumbalgia en jóvenes y en
psoriasis.
- Algunas familias tienen alta incidencia de
enfermedades reumatológicas como AR,
LES y síndrome de Sjögren. -Evaluar uñas, cuero cabelludo, surcos retroauriculares,
ombligo y surco interglúteo en busca de psoriasis oculta.
6) INFECCIOSOS
- Algunas infecciones virales y bacterianas se -Alopecia orienta a LES.
han visto implicadas en artritis reactiva y
- Esclerodactilia: Piel de los dedos turgente, en la cual no
LES.
se puede realizar pliegues sobre ella; sugiere
esclerodermia.

Imagen 2:

Esclerodactilia

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 -Uveítis sugiere espondilitis anquilosante.

-Pápulas en los nudillos (signo de gottron), orienta a Imagen 7:

dermatomiositis. Uveítis

Imagen 3:
Pápulas de
Gottron
3) NARIZ

-La perforación del tabique con depresión del puente

nasal (nariz en silla de montar) sugiere granulomatosis
de Wegener.

-Púrpura palpable en piernas y regiones glúteas orienta a

vasculitis de pequeño vaso. Imagen 8:
Nariz en silla de montar

Imagen 4:
Púrpura palpable en
paciente con vasculitis de
shönlein henoch

4) BOCA

-Xerostomía, con lengua seca, eritematosa y depapilada;

retracción de las encías y mayor predisposición a caries
-Fenómeno de raynaud: Frente a la exposición al frío de sugieren síndrome de Sjögren.
los segmentos distales de los dedos de las manos, éstos
se tornan blancos, luego a un color azulado y Imagen 9:
posteriormente rojizo. Lengua eritematosa, seca y
agrietada en un paciente con
síndrome de Sjögren
Imagen 5:
Fenómeno de
Raynaud
-Úlceras orales recurrentes generalmente indoloras
orientan a LES

-Úlceras orales recurrentes dolorosas orientan a

enfermedad de Behcet.
2) OJOS
-Apertura bucal disminuida, con frenillo lingual corto
-Epiescleritis puede presentarse en artritis reumatoide, orienta a esclerodermia.
granulomatosis de Wegener y enfermedad inflamatoria Imagen 10:
intestinal Paciente con esclerodermia.
Se observa piel lisa y brillante,
con telangiectasias en ambas
Imagen 6: mejillas.
Epiescleritis Nótese el aumento de los
pliegues radiales peribucales.

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 5) TORAX
En un contexto reumatológico:
-Roce pericárdico sugiere LES o AR.
-Soplos cardiacos orgánicos sugiere LES.
-Disminución de la expansión torácica sugiere
espondilitis anquilosante.
- Derrame pleural sugiere LES o AR.
6) ABDOMEN
En un reumatológico el hallazgo de:
-Hepatomegalia sugiere hepatitis autoinmune, cirrosis
biliar primaria, LES, AR, etc.
-Esplenomegalia sugiere en LES, AR, anemia hemolítica
autoinmune.
- La palpación y la auscultación de la aorta abdominal
adquieren importancia fundamental en el síndrome de
Ehlers Danlos, el síndrome de Marfan, y en la arteritis de
Takayasu.
7) GENITALES EXTERNOS
-Úlceras en el pene, vagina y vulva sugieren enfermedad
de Behcet.
- Lesiones en el glande en busca de psoriasis.
II) Examen musculo esquelético
El examen musculo esquelético consta de:
1) Marcha y postura.
2) Examen articular.
3) Examen muscular.
1) MARCHA Y POSTURA
Inspección del paciente desde que entra a la consulta,
registrando desde un apretón de manos discreto, una
marcha antiálgica, una ligera flexión anterior del tronco,
cuál de los pies apoya para subir a la camilla; todo esto
importa.
Si el paciente refiere síntomas axiales o de caderas, es
importante medir la longitud de las piernas y determinar
si hay alteraciones estáticas y dinámicas de la columna
vertebral. Para ello, un buen método es con el paciente
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acostado y mediante una cinta métrica, medir la distancia
entre la espina iliaca antero superior y el extremo del
maléolo medial; siendo significativa una diferencia de
longitud mayor de 2 cm.
2) EXAMEN ARTICULAR
En el examen articular se debe evaluar:
-Estructuras propias de la articulación: cápsula articular,
espacio articular, ligamentos, bursas.
- Estructuras peri articulares: músculos, tendones.
Antes de la descripción detallada del examen de cada
articulación, es menester recordar algunos principios
semiológicos fundamentales en cuanto a definir cuándo
el dolor es o no articular, y en caso ser articular cuando
es o no inflamatorio (esquema 1, página 6).
El examen articular debe seguir los siguientes pasos:
1. Inspección:
- Deformaciones.
- Aumentos de volumen.
- Cambios de coloración.
- Atrofia muscular
2. Palpación:
- Puntos dolorosos.
- Derrame articular.
- Aumento de la temperatura.
- Crepitaciones.
- Engrosamiento sinovial
- Nódulos subcutáneos
3. Movilidad articular.
- Activa.
- Pasiva.
EXAMEN DE ARTICULACIONES INDIVIDUALES
MANOS Y MUÑECAS
Al evaluar manos y muñecas es útil hacer una
categorización por grupos articulares: muñecas, carpo,
metacarpofalángicas (MCF), interfalángicas proximales
(IFP) e interfalángicas distales (IFD). Al agruparlas de
esta manera se facilita la interpretación clínica, dado
que las diferentes enfermedades tienen un patrón
topográfico característico.
 6 IS Musculoesquelético Medicina III

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 La inspección de manos puede develar deformidades
como desviación cubital o mano en ráfaga (imagen 11), Imagen 16: Tofos
dedos en cuello de cisne (imagen 12) o dedos en en MCF del dedo
índice de ambas
boutonniere (imagen 13), que son secuelas
manos.
características de la AR de larga data. O encontrarnos
con nódulos de las IFP (de Bouchard) y de las IFD (de
Heberden) (imagen 14), que son de consistencia dura y
característicos de la artrosis. Otras alteraciones que
pueden encontrarse son el punteado ungueal o “pitting”
(imagen 15) característico de las artritis psoriática; tofos
(imagen 16) observados en la artritis gotosa o la
Imagen 17: Enfermedad
deformación de la contractura de dupuytren (imagen 17). de Dupuytren

Imagen 11:
Mano en ráfaga.

La palpación debe hacerse tomando cada articulación

entre el dedo pulgar e índice de una mano y, en el
Imagen 12: sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. El
Dedos en cuello de aumento de volumen por AR en MCF se aprecia en la
cisne. zona interarticular; en las IFP tiene un aspecto
fusiforme; en ambos casos es un aumento de volumen
blando. La artrosis, en cambio, da un aumento de
volumen duro, nodular, secundario a proliferación ósea.

Rangos de movilidad articular de muñeca:

• Flexión: 60-90°
• Extensión: 60-90°
Imagen 13: • Movimientos laterales: 20-30º
Dedos en boutonniere.
Rangos de movilidad articular de manos:
• Flexión: realizar puño completo
• Extensión: 0°

CODOS
Imagen 15: Pitting.
La inspección y palpación nos permitirán evidenciar la
presencia de sinovitis como un aumento de volumen
blando entre el olecranon y epicóndilos.

Rangos de movilidad articular:

• Flexión: 145°
• Extensión: 0º respecto a la vertical. Más de -10°
se denomina hiperextensión.
• Pronación y supinación 90°.

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 HOMBROS

En la inspección debe observarse el contorno

redondeado del deltoides; una pérdida de esa armonía
puede indicar una luxación glenohumeral, una atrofia
deltoídea o una contractura del músculo trapecio.

La palpación permite explorar la presencia de puntos

dolorosos de partes blandas, particularmente la
existencia de tendinitis, para ello ubicándonos detrás del
paciente se debe palpar el tendón bicipital en la cara
anterior de la articulación.

Rangos de movilidad articular:

• Abducción: 180º
• Aducción: 50º
• Flexión: 180º
• Extensión: 50º
• Rotación interna: 90º
• Rotación externa: 90º
ARTICULACIÓN TEMPORO-MANDIBULAR
Se presionan ambas articulaciones al mismo tiempo, y se
le pide al paciente que abra y cierre su boca.
Normalmente no hay dolor al examen.
CADERAS
Habitualmente no es posible observar alteraciones en la
inspección o palpación, y se debe tener presente que el
dolor puede irradiarse a la rodilla.
Rangos de movilidad articular:
• Flexión: hasta 90º con la rodilla extendida y 120º con
la rodilla flexionada. Rango disminuye con la edad.
• Abducción: hasta 45º, antes que comience a bascular la
pelvis
• Aducción: hasta 40º
• Rotación interna: con la cadera y rodilla flectada en
90°, se rota hasta 30º (pie hacia lateral).
• Rotación externa: con la cadera y rodilla flectada en
90°, se rota hasta 60° (pie hacia medial).
• Extensión: 5-20° con la rodilla extendida.
Mediante la palpación con el paciente en decúbito, se
evaluará la existencia de derrame articular o de puntos
dolorosos.
Signos para sospechar la presencia de derrame articular:
• Signo del témpano: con ambos dedos índices se
comprime la rótula hacia la articulación femorotibial,
esperando percibir un rebote, como si la rótula estuviera
"flotando".
• Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime
el fondo de saco de un lado de la rodilla, y se observa
abombamiento contralateral.
Rangos de movilidad articular:
• Flexión: 135°
• Extensión: normal 0°, hiperextensión hasta - 10°.
Al evaluar la movilidad buscar la presencia de crépitos
articulares que son manifestación de artrosis; y evaluar la
estabilidad de rodilla mediante los siguientes signos:
• Signo del bostezo: Indica lesión de los ligamentos
colaterales. Se coloca una mano apoyada en un lado la
rodilla y la otra mano sobre el lado contrario del tobillo,
y se ejerce fuerza tratando de angular la rodilla; luego se
cambia la posición de las manos para ejercer las fuerzas
en la dirección opuesta (imagen 19).

RODILLAS • Signo del cajón: Indica lesión de ligamentos cruzados.

A la inspección con el paciente de pie, evaluar el
alineamiento, lo cual puede revelar desviaciones en
valgo o en varo (imagen 18).
La rodilla debe estar flexionada en 90º y el pie fijo;
tomar la pierna por debajo de la rodilla con las dos
manos y ejercer fuerzas hacia adelante y hacia atrás
viendo si la rodilla está estable o se produce un
desplazamiento anormal (imagen 20).

Imagen 18:

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 Imagen 19: Signo del bostezo Imagen 21: Escoliosis estructural

Rangos de movilidad articular:

□ Columna cervical: Paciente sentado o de pie.

Imagen 20: Signo del cajón
• Rotación: 60-90°
• Flexión: 60-90°
• Extensión: 60-90°
•Flexión lateral: 30-60°

□ Columna dorsal: Paciente sentado para fijar la pelvis.

• Rotación: 45-75
• Distancia occipucio-pared: aparece en casos de
columna rígida con cifosis
• Expansión torácica: Mediante cinta milimétrica a
nivel del apéndice xifoides. Debe ser mayora 5 cm.

□ Columna lumbar: Paciente de pie.

• La flexión anterior debe ser evaluada mediante la
maniobra de Schober, en la cual con el paciente de pie,
PIE Y TOBILLO se miden 10 cm desde la apófisis espinosa de L5 hacia
arriba y se marcan ambos extremos, se le pide al
Rangos de movilidad articular: paciente que se incline lo máximo que pueda hacia
• Flexión: 15° delante, y se vuelve a medir la distancia. Lo normal es
• Extensión: 55° que esta distancia aumente en 5 cm. Si no hay aumento o
• Inversión subtalar: 35° es más pequeño, significa que hay rigidez lumbar.
• Eversión subtalar: 20° • Flexión lateral: 30°
• Extensión: 30°
COLUMNA • Rotación

Se inicia con la observación del paciente de pie. En la 3) EXAMEN MUSCULAR

inspección lateral es posible observar las curvaturas Evaluar la fuerza muscular según la siguiente escala:
fisiológicas: lordosis cervical, cifosis dorsal y lordosis
lumbar. La pérdida de estas curvaturas debe hacernos  0: sin contracción muscular
sospechar de enfermedades mecánicas o inflamatorias de  1: Contracción muscular evidente
la columna.  2: Movimiento activo sin vencer gravedad.
Las desviaciones laterales de la columna se denominan  3: Movimiento activo venciendo gravedad.
escoliosis, las cuales pueden ser funcionales (mala  4: Movimiento contra gravedad y resistencia
postura) o estructurales. Se diferencian mediante la
 5: Fuerza normal.
maniobra de flexión de la columna dorso lumbar, donde
las escoliosis funcionales desaparecen, no así las
estructurales (Imagen 21).

9 IS Musculoesquelético Medicina III

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