KỸ THUẬT MỞ TỦY

§iÒu trÞ néi nha lµ ph¬ng ph¸p c¬ sinh häc nh»m duy tr× chøc n¨ng cña mét
r¨ng trªn cung hµm. Qu¸ tr×nh ch÷a tñy cã nhiÒu bíc kh¸c nhau, trong ®ã më tñy
lµ bíc ®Çu tiªn vµ cã vai trß rÊt quan träng ®¶m b¶o sù thµnh c«ng cña viÖc
®iÒu trÞ. Môc ®Ých cña viÖc më tñy lµ t¹o ®êng vµo buång tñy ®Ó qua ®ã
viÖc lµm s¹ch, t¹o h×nh vµ tr¸m bÝt hÖ thèng èng tuû ®îc thùc hiÖn dÔ dµng.
I.Yªu cÇu cña khoang më tuû
1. T¹o mét khoang th¼ng gãc ®Ó dông cô cã thÓ ®i th¼ng gãc vµo lç vµo
èng tñy vµ ®i tíi chãp r¨ng.
2. §ñ chç cho viÖc t¹o h×nh vµ lµm s¹ch hÖ thèng èng tuû.
3. Cho phÐp b¬m röa dÔ dµng.
4. T¹o chç ®Æt thuèc vµ hµn t¹m gi÷a c¸c lÇn ®iÒu trÞ.
5. Cho phÐp tr¸m bÝt hÖ thèng èng tuû theo ba chiÒu kh«ng gian.
II.Nguyªn t¾c chung cña khoang më tuû
1. Lo¹i bá toµn bé c¸c tæn th¬ng do s©u r¨ng, chÊt tr¸m cò vµ sái tuû lµm
c¶n trë viÖc t¹o h×nh vµ lµm s¹ch èng tuû.
2. Thµnh khoang më tuû th¼ng gãc ®Ó dông cô t¹o h×nh vµ lµm s¹ch vµo
®îc phÇn chãp dÔ dµng.
3. Bê khoang më tuû kh«ng lµm chÖch híng dông cô t¹o h×nh.
4. LÊy hÕt trÇn buång tuû, kh«ng t¹o vïng lÑm.
5. Béc lé râ tÊt c¶ c¸c lç èng tuû.
6. Thµnh khoang më tuû h¬i héi tô vÒ phÝa sµn tuû.
Tríc khi më tñy, viÖc ®¸nh gi¸ gi¶i phÉu buång tuû, hÖ thèng èng tuû vµ
c¸c tæn th¬ng tæ chøc cøng liªn quan ®Õn qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ trªn phim X quang
®ãng vai trß quan träng. Trªn phim XQ chóng ta cÇn ®¸nh gi¸: ChiÒu cao, chiÒu
réng gÇn - xa cña buång tuû, chiÒu dµi sõng tuû, h×nh thÓ hÖ thèng èng tuû, sù
xuÊt hiÖn cña c¸c thµnh phÇn calci ho¸ trong èng tuû nh sái tuû, ®é calci ho¸ èng
tuû, trôc r¨ng, c¸c tæn th¬ng s©u r¨ng vµ chÊt tr¸m cò,
c¸c tæn th¬ng m« cøng cña r¨ng nh néi tiªu, ngo¹i tiªu, c¸c tæn th¬ng m« cuèng vµ
m« x¬ng l©n cËn do qu¸ tr×nh bÖnh lý tuû vµ bÖnh lý cuèng…
III. Kü thuËt më tuû
Dông cô
1. Mòi khoan carbua tungsten: mòi khoan trßn vµ mòi khoan trô

2. C¸c mòi khoan chuyªn biÖt ®Ó më tuû

 Mòi khoan Endo- access

Mòi khoan Endo- Z

1. Kü thuËt më tuû r¨ng cöa vµ r¨ng nanh

1.1. Gi¶i phÉu:
- Gi¶i phÉu buång tuû: h×nh thÓ buång tuû gièng h×nh thÓ ngoµi cña r¨ng trªn
b×nh diÖn trong, quyÕt ®Þnh h×nh thÓ vµ kÝch thíc khoang më tuû. §èi víi r¨ng
cöa, khoang më tuû cã h×nh tam gi¸c, ®¸y quay vÒ phÝa r×a c¾n cßn khoang më
tuû r¨ng nanh cã h×nh trøng.
- Gi¶i phÉu hÖ thèng èng tuû: R¨ng cöa, r¨ng nanh trªn vµ r¨ng nanh díi thêng cã 1
èng tuû. H×nh thÓ èng tuû trªn diÖn c¾t ngang thay ®æi tõ d¹ng tam gi¸c ë cæ
r¨ng, trßn dÇn vÒ phÝa cuèng r¨ng. Nhãm r¨ng cöa hµm díi thêng cã èng tuû dÑt
theo chiÒu gÇn xa. Theo Benjamin vµ Dowson (1974), 41,4% c¸c r¨ng cöa díi cã 2
èng tuû trong ®ã 13% cã hai lç cuèng r¨ng riªng biÖt.
1.2. Kü thuËt: .
- Th× 1: Më buång tuû: dïng mòi khoan trßn #4 vu«ng gãc víi mÆt trong r¨ng më
th¼ng híng buång tuû. VÞ trÝ më tuû: Ngay trªn gãt r¨ng
- Th× 2: Lo¹i bá tam gi¸c trong vµ tam gi¸c ngoµi
Dïng mòi khoan Endo-Z hoÆc mòi khoan kim c¬ng më réng trÇn buång tuû
vÒ phÝa trong vµ phÝa ngoµi, lÊy bá tam gi¸c ngµ phÝa trong vµ tam gi¸c ngµ
phÝa ngoµi t¹o khoang më tuû h×nh tam gi¸c ®èi víi r¨ng cöa, h×nh trøng ®èi víi
r¨ng nanh. LÊy bá tam gi¸c ngµ phÝa trong cã vai trß quan träng ®Æc biÖt ®èi víi
r¨ng cöa díi do èng tuû trong thêng bÞ bá qua trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ.

H×nh 1:H×nh thÓ trong r¨ng cöa gi÷a trªn

H×nh 2: Kü thuËt më tuû r¨ng cöa trªn
 H×nh 3: Kü thuËt më tuû r¨ng cöa díi
2. Kü thuËt më tuû r¨ng hµm nhá hµm trªn
2.1. Gi¶i phÉu:
- Gi¶i phÉu buång tuû: Nh×n tõ mÆt nhai buång tuû cã h×nh ch÷ nhËt gãc
trßn, ®êng kÝnh trong-ngoµi dµi h¬n ®êng kÝnh gÇn-xa. Sõng tuû híng vÒ
phÝa mói trong vµ mói ngoµi nªn vÞ trÝ cña sõng tuû xa r·nh trung t©m h¬n
c¸c lç èng tuû. Gi÷a 2 lç èng tuû cña r¨ng 4 trªn cã r·nh trong-ngoµi s©u xuèng
sµn tuû.
- Gi¶i phÉu hÖ thèng èng tuû: 98% c¸c r¨ng 4 trªn cã hai èng tuû n»m trong hai
ch©n r¨ng riªng biÖt dÝnh nhau ë r·nh ph¸t triÓn. Th«ng thêng gi÷a hai èng tuû
cã c¸c ®o¹n nèi liªn kÕt vµ c¸c nh¸nh phô ë ®o¹n cuèng r¨ng t¹o thµnh hÖ thèng
kªnh nèi ch»ng chÞt.
 MÆc dï h×nh thÓ ngoµi cña th©n vµ ch©n r¨ng 5 trªn t¬ng ®èi gièng r¨ng
4 nhng hÖ thèng èng tuû cã nhiÒu d¹ng phøc t¹p h¬n. CÊu tróc phøc t¹p nhÊt lµ
sù ph©n nh¸nh ®«i cña èng tuû chÝnh ë 1/3 gi÷a vµ hîp nhÊt ë 1/3 cuèng t¹o
d¹ng cung trßn trªn thiÕt diÖn trong ngoµi cña r¨ng.

H×nh 4:H×nh thÓ trong r¨ng hµm nhá thø nhÊt hµm trªn
2.2. Kü thuËt: Hai th×:
- Th× 1: Më buång tuû: dïng mòi khoan trßn #2 hoÆc #4 tõ chÝnh gi÷a r·nh trung
t©m ®i song song víi trôc r¨ng. VÞ trÝ më tuû: chÝnh gi÷a r·nh trung t©m
- Th× 2: dïng mòi khoan trßn #4 híng vÒ phÝa mÆt nhai lÊy hÕt trÇn buång tuû.
+ Dïng mòi khoan Endo-Z hoÆc mòi khoan kim c¬ng më réng khoang më tuû theo
híng trong-ngoµi, t¹o khoang më tuû th¼ng gãc, h×nh ovan dÑt theo chiÒu gÇn-
xa.
 H×nh 5: Kü thuËt më tuû r¨ng hµm nhá hµm trªn
3. Kü thuËt më tuû r¨ng hµm nhá hµm díi
2.1. Gi¶i phÉu:
- Gi¶i phÉu buång tuû: Nh×n tõ mÆt nhai buång tuû trßn h¬n buång tuû r¨ng
hµm nhá trªn, sõng tuû híng vÒ mói ngoµi. Mói ngoµi cao h¬n mói trong nªn
mÆt nhai dèc 450 vÒ phÝa trong.
- Gi¶i phÉu hÖ thèng èng tuû: PhÇn lín c¸c r¨ng hµm nhá hµm díi cã 1 èng tuû,
kho¶ng 25% r¨ng 4 díi cã 2 èng tuû, hiÕm khi cã 3 èng tuû. §Æc ®iÓm gi¶i
phÉu quan träng cña nhãm r¨ng nµy lµ trôc ch©n r¨ng kh«ng trïng víi trôc th©n
r¨ng.
 H×nh 6: H×nh thÓ trong r¨ng hµm nhá hµm díi
3.2. Kü thuËt:
- Th× 1: Më buång tuû: Dïng mòi khoan trßn #4 híng th¼ng trôc ch©n r¨ng (híng
vÒ phÝa mói ngoµi). VÞ trÝ më tuû: chÝnh gi÷a r·nh trung t©m.
- Th× 2: Dïng mòi khoan trßn #4 híng vÒ phÝa mÆt nhai lÊy hÕt trÇn buång tuû.
Dïng mòi khoan Endo-Z hoÆc mòi khoan kim c¬ng më réng khoang tuû theo híng
trong ngoµi t¹o thµnh h×nh ovan th¶ng gãc, dÑt theo chiÒu gÇn xa.
4. Kü thuËt më tuû r¨ng hµm lín hµm trªn
4.1. Gi¶i phÉu:
- Gi¶i phÉu buång tuû: buång tuû n»m lÖch vÒ phÝa gÇn, gÇn gièng h×nh tam
gi¸c nhän víi c¸c ®Ønh t¬ng øng víi c¸c lç èng tuû: trong, ngoµi gÇn vµ ngoµi
xa.
- Gi¶i phÉu hÖ thèng èng tuû:
Trªn 90% c¸c r¨ng 6 trªn cã 4 èng tuû, 1 èng hµm Õch, 1 èng xa ngoµi vµ 2 èng
gÇn ngoµi. VÞ trÝ lç èng tuû cña èng tuû gÇn ngoµi thø hai n»m ë phÝa gÇn
cña ®êng nèi èng gÇn ngoµi 1 vµ èng hµm Õch, kho¶ng c¸ch trung b×nh lµ
 1,82mm. èng tuû hµm Õch thêng réng vµ nghiªng xa ë 1/3 chãp, èng tuû xa
ngoµi thêng th¼ng cßn 2 èng tuû gÇn ngoµi hoÆc tho¸t ra ë 2 lç cuèng r¨ng
riªng biÖt hoÆc nèi víi nhau ë 1/3 chãp.
R¨ng hµm lín thø hai hµm trªn cã tû lÖ 4 èng tuû thÊp h¬n r¨ng hµm lín thø
nhÊt, c¸c ch©n r¨ng hÑp vµ chôm nªn lç èng tuû gÇn ngoµi vµ xa ngoµi rÊt
gÇn nhau, cã thÓ t¸ch ra tõ mét lç èng tuû.

H×nh 8: H×nh thÓ trong r¨ng hµm lín thø nhÊt vÜnh viÔn hµm trªn

4.2. Kü thuËt:
- Th× 1: Dïng mòi khoan trßn #4 ®i th¼ng híng lç èng tuû hµm Õch. Khi cã c¶m
gi¸c hÉng: vµo buång tuû. VÞ trÝ më tuû: hè gÇn cña r·nh trung t©m.
- Th× 2: Dïng mòi khoan trßn #4 khoan vÒ phÝa mÆt nhai lÊy hÕt trÇn buång
tuû. Dïng mòi Endo-Z hoÆc mòi khoan kim c¬ng më réng khoang tuû t¹o h×nh
tam gi¸c, ®Ønh lµ 3 lç èng tuû.

H×nh 9: Kü thuËt më tuû r¨ng hµm lín hµm trªn

5. Kü thuËt më tuû r¨ng hµm lín hµm díi
5.1. Gi¶i phÉu:
- Gi¶i phÉu buång tuû: buång tuû n»m lÖch vÒ phÝa gÇn, cã h×nh thang, c¹nh
gÇn ng¾n h¬n c¹nh xa. Tuú sè lîng èng tuû mµ khoang më tuû cã thÓ h×nh tam
gi¸c hoÆc h×nh thang.
- Gi¶i phÉu hÖ thèng èng tuû: r¨ng hµm lín thø nhÊt hµm díi thêng cã 2 ch©n
r¨ng dÑt theo chiÒu gÇn-xa, ®«i khi cã 2 ch©n xa. Ch©n gÇn cã hai èng tuû
gÇn trong vµ gÇn ngoµi. Theo Skidmore vµ Bjorndal (1971), 1/3 sè r¨ng 6
hµm díi cã 4 èng tuû trong ®ã cã mét sè cÊu tróc phøc t¹p ®îc m« t¶ nh èng tuû
kÕt nèi ë ®o¹n cuèng, hÖ thèng kªnh nèi liÒn hai èng tuû gÇn hoÆc hai èng
tuû xa, c¸c èng tuû phô chia nh¸nh vÒ phÝa chÏ ch©n r¨ng, ®«i khi cã èng tuû
phô xuÊt ph¸t tõ s¸t sµn buång tuû.
C¸c èng tuû cña r¨ng hµm lín thø hai hµm díi thêng cã cÊu tróc dÑt vµ xu h-
íng nghiªng xa do hiÖn tîng co kÐo cña mÇm r¨ng 8 cïng l¸ biÓu b× ph¸t
triÓn. §©y lµ r¨ng cã tû lÖ cã èng tñy h×nh ch÷ C cao nhÊt. §o¹n chãp r¨ng th-
êng ph©n nh¸nh phô phøc t¹p, ®«i khi xo¾n theo chiÒu cong ch©n r¨ng.
 H×nh 10: H×nh thÓ trong r¨ng hµm lín thø nhÊt hµm díi
5.2. Kü thuËt:
- Th× 1: më buång tuû: Dïng mòi khoan trßn #6 híng vÒ phÝa lç èng tuû xa. Khi
cã c¶m gi¸c hÉng: vµo buång tuû. VÞ trÝ më tuû: hè gÇn cña r·nh trung t©m
mÆt nhai.
- Th× 2: Dïng mòi khoan trßn #4 khoan vÒ phÝa mÆt nhai lÊy hÕt trÇn buång
tuû. Dïng mòi khoan Endo-Z hoÆc mòi khoan kim c¬ng më réng khoang më tuû.
NÕu trªn sµn tuû ë vÞ trÝ ch©n xa cã 1 lç èng tuû th× më thµnh h×nh tam gi¸c
®¸y quay vÒ phÝa gÇn. NÕu ë vÞ trÝ ch©n xa trªn sµn tuû cã r·nh trong ngoµi
th× më thµnh hµnh thang.