DISTRIBUCIÓN GRATUITA

COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA

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MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
PLANILLA DE INGRESO A LA MILICIA
COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA BOLIVARIANA
(MILICIA TERRITORIAL)
FOTO

1 UBICACIÓN GEOGRÁFICA: ESTADO

MUNICIPIO FECHA DE INSCRIPCIÓN

D M A
PARROQUIA
MBMT — 0001
NOMBRE DEL BATALLÓN
NOMBRE DE LA COMPAÑIA

M F EDAD FECHA DE NACIMIENTO

2 DATOS PERSONALES: C.I:
SEXO D M A

APELLIDOS Y NOMBRES

GRUPO SANGUINEO : TIPO FACTOR

DIRECCIÓN DOMICILIARIA :

ESTADO CIVIL: CASADO (A) SOLTERO (A) DIVORCIADO (A) VIUDO (A) OTRO

TELÉFONOS:
DIRECCIÓN DE EMERGENCIA :
TELEFONO DE EMERGENCIA

3 DATOS DE CONSCRIPCIÓN MILITAR: F E C H A D E EXPEDICIÓN

D M A
CLASE:

DTTO O ESTADO: PARROQUIA:

MUNICIPIO:

4 SEÑALES FISIONÓMICAS:
SEÑALES PARTICULARES:

TALLA: GORRA: CALZADO: ESTATURA: MTS PESO: KGS

COLOR DE CABELLO COLOR D E O J O S COLOR D E P I E L DERECHO

USTED
ES: SINIESTRO

AMBIDIESTRO

PADECE ALGUNA ENFERMEDAD QUE LE IMPIDA RELIZAR ENTRENAMIENTO MILITAR: SI: NO:

ESPECIFIQUE:

ALÉRGICO A:
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EL CIUDADANO (A) ____________________________________________________, C.I. __________________.

HA SIDO INSCRITO EN LA MILICIA BOLIVARIANA EN EL EDO: ____________________________________,
MUNICIPIO: ______________________________, PARROQUIA:______________________________________ FIRMA DEL
CONSTANCIA DE INSCRIPCIÓN F E C H A D E INSCRIPCIÓN REPRESENTANTE DE LA MILICIA
BOLIVARIANA QUE INSCRIBE.
D M A
 DISTRIBUCIÓN GRATUITA
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5 FORMACIÓN ACADEMICA: PRIMARIA: GRADO IDIOMAS O

ESPECIALIDAD
LENGUA QUE
UNIVERSITARIA: DOMINA :
ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD AÑO
TSU : BACHILLER:

6 ASPECTO LABORAL:
PROFESIÓN U OFICIO :

PROFESIÓN U OFICIO QUE ACTUALMENTE EJERCE :

TRABAJA ACTUALMENTE: SI: NO: SI NO EJERCE ALGUNA PROFESIÒN U OFICIO I

INDIQUE CAUSA
DTTO. O ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA
DIRECCIÓN DEL TRABAJO:

NOMBRE DE LA EMPRESA U ORGANISMO:

TELEFONO DE OFICINA:
CORRIENTE
TIPO DE CUENTA
CUENTA BANCARIA:
AHORRO
BANCO:

7 GRUPOS U ORGANIZACIONES: PERTENECE A UN GRUPO U ORGANIZACIÓN : SI: NO:

INDIQUE CUAL:

NOMBRE DEL JEFE DEL GRUPO U ORGANIZACIÓN:

SI PERTENECE A UN PARTIDO POLÍTICO INDIQUE CUAL:

PARTICIPA EN ALGUNA MISIÓN: SI: NO: INDIQUE CUAL:

INTEGRA ALGUNA COOPERATIVA: SI: NO: INDIQUE CUAL:

IMPRESIÓN DACTILAR:

______________________________
FIRMA

PULGAR PULGAR
IZQUIERDO DERECHO
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DEBERÁ PRESENTAR EL PRESENTE COMPROBANTE AL MOMENTO DE LA EXPEDICIÓN DE CARNET.