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  p     

El diagnóstico se basa en una correcta historia clínica y un minucioso examen
clínico y radiológico. Anotando todos los datos que estos estudios nos
aportarán, suele ser muy fácil establecer un correcto diagnóstico, lo cual es
primordial para efectuar el tratamiento más pertinente en cada caso particular.
 
 

Es preciso comenzar el estudio del paciente con una correcta anamnesis,
investigando todos los antecedentes que puedan ser de interés, sin descuidar
todos los signos y síntomas del proceso o enfermedad actual.


    

Debemos realizar una exploración general de la cavidad oral inspeccionando el
tamaño de la boca, la apertura oral, la función de la ATM, la higiene oral y un estudio
de ambas arcadas dentales fijándonos en el tipo de oclusión, apiñamiento, caries,
lesiones periodontales, etc.
Es importante verificar si se palpa el tercer molar o si la encía que lo cubre esta
eritematosa, congestiva o perforada. De igual forma debemos estudiar los dientes
adyacentes y los antagonistas buscando caries y movilidad de los mismos.

  
Representa un gran volumen en cuanto a frecuencia dentro de la práctica
odontoestomatologica habitual, siendo su exodoncia la técnica quirúrgica más
frecuente en la cirugía bucal.

Ello se debe a:
1. Su localización al final de la lámina dentaria, en la región fértil del ángulo
mandibular, que le obliga a realizar una curva de enderezamiento para alojarse en
la arcada.
2. Espacio limitado entre el segundo molar, la rama ascendente, la cortical interna y
la externa y la mucosa laxa suprayacente.
3. Relación con el paquete vasculonervioso dentario inferior, el nervio lingual, los
músculos masetero, temporal, pterigoideo interno, buccinador y milohioideo, así
como el espacio periamigdalino y las regiones cervicofaciales.
4. Calcificación y formación tardía (termina a los 25 años)

 !

p 
 El segundo molar

"
# El paquete vasculonervioso contenido en el conducto dentario inferior.
Esta proximidad es el origen de distintas alteraciones reflejas.

 "
La mucosa, laxa y extendible no se retrae con la cordal, con lo que se puede formar, detrás del
segundo molar, un fondo de saco donde los microorganismos pueden multiplicarse y provocar una
infección

$ Borde anterior de la rama mandibular



Cortical externa, lámina ósea espesa y compacta

% 



Cortical interna, lamina ósea delgada
p 
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^ay que destacar el interés que tiene las relaciones del molar con las inserciones
musculares:



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Fibras del músculo masetero

 "
En la región alveolar, surco vestibular con las fibras del músculo buccinador


p  Musculo pterigoideo interno
Inserciones posteriores del musculo milohioideo



 "


$ Fibras inferiores del musculo temporal

Generalmente la primera manifestación del tercer molar inferior incluido es un

accidente infeccioso:
1. La pericoronaritis que se repite a lo largo del tiempo
2. Accidentes mecánicos
3. Caries del segundo molar o apiñamiento del incisivo
4. Neuralgias
5. Tumores ( todo diente incluido es un quiste en potencia)
Estas posibilidades condicionan nuestra postura, por otra parte generalizada de que
todo tercer molar retenido debe ser extraído.
Solo seremos cautos en la decisión quirúrgica cuando se hallen comprometidas
estructuras vecinas y pacientes de riesgo o edad avanzada con dientes asintomáticos.

  &'(
La patología de este diente es menor en accidentes, sus raíces presentan un tamaño
menor y suelen ser menos retentivas. Las relaciones que sedeben considerar son.
1. Tuberosidad, compuesta por hueso esponjoso.
2. Seno maxilar
3. Región pterigomaxilar
4. Segundo molar
5. Paquete palatino anterior
6. Nervios dentarios posteriores

p 
 Segundo Molar

p  Paquete vasculonervioso palatino mayor

Conducto palatino mayor

$ La tuberosidad del maxilar

Fosa pterigomaxilar

 "
Seno maxilar

% 
Plexo venoso pterigoideo
Bola adiposa de Bichad

El problema de espacio es menor y la posibilidad de infección también. Las

manifestaciones patológicas se centran casi siempre en ulceraciones de los
premolares a la altura de la mucosa yugal vestibular.
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p  
Es imprescindible realizar siempre un estudio radiológico preciso que muestre
todo el tercer molar retenido y las estructuras que le rodean.
Para ello, debe efectuarse una panoramica, que nos dará una visión general, y
las radiografías periapicales estándar que sean precisas para va lorar los
detalles locales.
Con estas placas radiográficas se hace un estudio detallado de la corona y las
raíces del cordal, del hueso, del conducto dentario inferior, de las relaciones
con el segundo molar y en el tercer molar superior, de su relación co n el seno
maxilar. Asimismo, podemos detectar la posible presencia de patología
asociada, por ejemplo de tipo quística, por otro lado tan frecuente.
Con el estudio clínico y radiológico será posible establecer la complejidad de la
extracción del tercer molar..

)  *  Esta proyección nos va dar información

sobre el tercer y segundo molar atendiendo a la posición,
situación y relación entre ellos .por otra pa rte podemos establecer
el numero, curvatura y dirección de las raíces, así como su
relación con el nervio dentario inferior.
+  *,'& La utilizamos para objetivar la desviación
lingual o vestibular.
- (*, Es la prueba radiológica por excelencia y la con
más frecuencia y la que con más frecuencia se utiliza para hacer
el diagnóstico diferencial. Ofrece información como puede ser:
confirmar la presencia de la inclusión y su relación con los senos
maxilares, fosas nasales y piezas adyacentes y presencia de
patologiasasociadas(lesiones quísticas, tumorales o inf ecciosas.)
Los datos de relación en el eje antero posterior no son evaluados
con esta técnica.
. 
 Se utiliza en situaciones especiales como procesos
tumorales, quistes gigantes, cordales ectópicos, para valorar la
situación del nervio dentario inferior , etc.

1. Eje longitudinal del órgano dentario retenido
2. Eje longitudinal del segundo molar con relación al eje longitudinal del tercer
molar
3. Relación de la cara distal del tercer molar en relación al Borde anterior de la
rama de la mandíbula
4. Cantidad de hueso entre la raíz del tercer molar
5. Forma de la corona el tercer molar
6. Relación de la raíz del tercer molar con el conducto dentario
7. Cantidad de tejido óseo que esta separando la cara distal del segundo molar
con la cara mesial del tercer molar
8. Cantidad de hueso que esta en la cara distal del tercer molar
9. Punto de contacto entre el segundo y tercer molar
10. Presencia de ligamento Periodontal
11. Clasificación del tercer molar
12. Clasificación del segundo molar
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13. Forma de la raíz del segundo molar
14. Forma de la corona del segundo molar
15. Conducto dentario inferior

&/  & &

Para el estudio de las posibles localizaciones de los cordales incluidos, usaremos la
clasificación de:
1. Winter
2. Pell y Gregory

&/   0 *0
Esta clasificación se basa en una evaluación de las relaciones del cordal con el
segundo molar y con la rama ascendente de la mandíbula, y con la profundidad
relativa del tercer molar en el hueso.

) /     &(    &     ,1' 0 
&*'  !
) & ! Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la
cara distal del segundo molar para albergar el diámetro mesio distal de la corona
del tercer molar

+ & ! El espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la cara distal del
segundo molar es menor que el diámetro mesio distal de la corona del tercer
molar.
- & ! Todo o casi todo el tercer molar esta dentro de la rama de la
mandíbula.

En el maxilar superior se valora la relación del cordal respecto a la tuberosidad
maxilar y el segundo molar.
. '   2      3'&
&/ . La parte más alta del tercer molar está en el mismo nivel o por encima del plano oclusaldel segundo

molar.
&/ " La parte más alta del tercer molar está entre la línea oclusal y la línea cervical del segundo molar
La parte más alta del tercer molar está en el mismo nivel o por debajo de la línea cervical del segundo
&/ 
molar.

4 &/      /  5 6  &*'  
Puede ser mesioangular, distoangular, vertical, horizontal, bucoangular, linguangular e
invertido.
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Clase I Posición A Vertical Clase II Posición A Vertical Clase III Posición A Vertical

Clase I Posición B Vertical Clase II Posición B Vertical Clase III Posición B Vertical

Clase I Posición C Vertical Clase II Posición C Vertical Clase III Posición C Vertical

Clase I Posición A ^orizontal Clase II Posición A ^orizontal Clase III Posición A ^orizontal

Clase I Posición B ^orizontal Clase II Posición B ^orizontal Clase III Posición B ^orizontal

Clase I Posición C ^orizontal Clase II Posición C ^orizontal Clase III Posición C ^orizontal

&/  7
Se establece la posición y profundidad del tercer molar incluido en la mandíbula
con el método descrito por George Winter en 1926. Se trazan tres líneas
imaginarias sobre una radiografía estándar; para facilitar su estudio, las líneas
imaginarias reciben los nombres de colores diferentes y se llaman "blanca u
oclusal", "ámbar o alveolar" y "roja o perpendicular", respectivamente.
, 1
Se extiende a lo largo de las superficies oclusales de los molares erupcionados
y se prolonga posteriormente por encima de la región del tercer molar. De
inmediato se hace evidente la inclinación de la inclusión; así, la superficie
oclusal del cordal incluido en posición vertical es paralela a la línea "blanca" y
cuando la inclusión es distoangular, la superficie oclusal del diente incluido y la
línea "blanca" convergen por delante del tercer molar. También es posible
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c
 

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calcular la relación de la superficie o clusal del diente incluido con las de los
molares erupcionados utilizando la línea "blanca", la cual nos proporcionará
una indicación de la profundidad a la que se encuentra el diente en el maxilar.
, 81
Se traza la segunda línea imaginaria, llamada por conveniencia "ámbar", desde
la superficie del hueso localizado por distal del cordal a la cresta del tabique
interdentario entre el primer y segundo molar. Para evitar errores al trazar la
línea, es indispensable diferenciar la sombra producida por la cresta oblicua
externa y la que resulta del hueso situado por distal del tercer molar. La línea
"ámbar" indica la zona de hueso alveolar que encierra o cubre al tercer molar
incluido.
, 5
Se utiliza la tercera línea o línea "roja" para medir la pr ofundidad a la que está
el diente incluido en la mandíbula y corresponde a una perpendicular trazada
hacia abajo desde la línea "ámbar" hasta un punto imaginario de aplicación
para un botador. Con la única excepción de las inclusiones distoangulares, se
utiliza la unión amelocementaria de la cara mesial del diente incluido para ese
fin. Conforme aumenta la profundidad del diente en el hueso, la línea "roja" es
más larga y más complicada será la extracción.
La experiencia clínica demuestra que cada vez que l a longitud de la línea "roja"
aumenta 1 mm, la extracción se hace tres veces más difícil, incluso ignorando
otros factores. Para ^ooley y Whitacre, cuando esta línea mide 5 ó más
milímetros, el cordal debe ser extraído por un odontólogo especialista en
Cirugía Bucal. Cuando se calcula la profundidad de las inclusiones
distoangulares, se debe trazar la línea perpendicular "roja" hacia la unión
amelocementaria de la cara distal del molar incluido.
Líneas de Winter

(A) Cordal erupcionado en posición vertica l. (B) Cordal incluido

horizontalizado. (C) Tercer molar en posición mesioangular (D) Cordal en
distoversión

Para poder establecer si un cordal incluido está en posición lingual o vestibular,

es necesario hacer una radiografía oclusal. Si la superficie oclusal del tercer
molar está orientada hacia la lengua, se dice que existe una oblicuidad lingual,
mientras que, si la superficie oclusal se dirige hacia la zona yugal, está en
desviación vestibular. La posición lingualizada aumenta la dificultad de la
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extracción y la vestibulización la disminuye. Es de destacar que la mayor parte
de los cordales inferiores incluidos está con oblicuidad lingual. Muchas veces
se puede distinguir entre los dos tipos utilizando la radiografía periapical
estándar y así nos evitamos la necesidad de efectuar una radiografía oclusal.
La definición de la posición del diente más cercana a la película siempre es
más precisa y radioopaca; por tanto, y después de compensar la diferencia en
las densidades del esmalte y el cemento, si se observa que la corona del tercer
molar está más claramente definida y es más radioopaca, dicho molar está en
oblicuidad lingual, y en desviación vestibular si los ápices son su porción mejor
definida.

Los cordales en posición mesioangular tienen de22 a 34 veces más posibilidades de

provocar patología que un tercer molar erupcionado a una retención intraósea
completa.
La posición distoangular tiene un riesgo de 5 a 12 veces mayor de dar patología. Es
también importante conocer la relación del cordal con las corticales externas e interna
del hueso mandibular ya que dicho diente puede estar en vestibuloversion o en
linguoversion.
También es importante determinar si la retención es intraósea total mucosa. El en
maxilar superior podemos aplicar los mismos criterios
1. Relación del diente con respecto a la tuberosidad del maxilar y el segundo
molar
2. Profundidad relativa del tercer molar en el hueso
3. Posición del diente en relación con el eje longitudinal del segundo molar

&/ &1  ( 
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0    /   '
9':*
Extracción de dientes retenidos recubiertos de tejidos blandos.
Extracción de dientes retenidos parcialmente en hueso.
Extracción de dientes retenidos recubiertoscompletamente de hueso.
Extracción de dientes retenidos completamente recubiertos de hueso con
complicaciones inusuales
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 % p

Tras un minucioso diagnóstico diferencial y una vez establecido el diagnóstico
definitivo se puede planear o efectuar el tratamiento, sin de mora porque la
espera sólo prolonga la duración de la sintomatología y permite las
complicaciones.
En general puede decirse que todas las complicaciones que origina un cordal
incluido, pueden ser tratadas en primer lugar mediante la medicación apropiada
a cada tipo de sintomatología. El tratamiento etiológico consistirá normalmente
en la extracción del tercer molar.
Ante la presencia de un cordal incluido tenemos varias opciones terapéuticas:
 ' 6(
Las indicaciones para dejar un tercer molar que ya está dando problemas
patológicos son muy pocas. El motivo más frecuente es el mal estado general
de paciente y que el acto quirúrgico no haga rentable la relación riesgo -
beneficio.
Un motivo importante para tratar de mantener un cordal incluido es cuando
existe una cierta duda acerca del futuro del segundo molar: si éste presenta
caries profunda, restauración importante, tratamiento endodónt ico deficiente,
pérdida de hueso alveolar, etc. En estos caso s se presume la posibilidad de
que, con posterioridad, habrá que extraer el segundo molar; entonces si esto se
produce, el tercer molar pasará a una posición más funcional o podrá utilizarse
de pilar de una prótesis. Es obvio que la edad del paciente y la posición del
cordal son consideraciones importantes para hacer esta predicción.
6;&&  ('3/ '&
Consiste en la exéresis del capuchón mucoso que cubre en mayor o menor
grado el tercer molar; esta maniobra no se debe efectuar nunca en una fase
agudade pericoronaritis, puesto que esto acarrearía complicaciones infecciosas
graves.
Esta exéresis puede efectuarse con bisturí con hoja del n° 15 o del n° 11, con
bisturí eléctrico o con láser de CO2 o de Erbium: YAG y siempre bajo anestesia
local; con ello deberemos dejar toda la corona libre de la mucosa que le cubría.
Parece también evidente que, si este molar no va a tener ninguna función
masticatoria, puesto que no suele tener contactos oclusales funcionales, no
vale la pena efectuar la exéresis de l capuchón mucoso a la espera de nuevas
complicaciones que finalmente nos obligarán a realizar su extracción.

(A) Exéresis del capuchón mucoso. (B) Aspecto postoperatorio después de la exéresis
del capuchón mucoso. (C) Cauterización del capuchón mucoso.
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'</
Consiste en la colocación de substancias cáusticas en el capuchón mucoso
con el fin de aliviar el dolor y acelerar la resolución de la pericoronaritis crónica,
a la espera de una erupción correcta del tercer molar o de ir consiguiendo la
desaparición del capuchón mucoso.
Las soluciones cáustica usadas con este fin son: ácido crómico, fenol, ácido
tricloroacético, solución amoniacal de nitrato de plata de ^owe, o cristales de
nitrato de plata fundidos sobre el extremo de una sonda de plata .
6  9':*
La experiencia clínica nos enseña que la mayoría de dientes incluidos, incluso
los situados de forma intraósea profunda, acaba provocando alguna
complicación más pronto o más tarde. Se recomienda extraer estos molares
apenas se tiene la evidencia de que no hay suficiente espacio o están en una
posición que no les permitirá hacer una erupción normal. Como el crecimiento
maxilar se completaentre los 16 y 18 años, la decisión debería adoptarse en
este momento.
A esta edad las raíces se han formado aproximadamente la mitad o las dos
terceras partes y esto facilita su extracción, de la misma forma que la capa de
hueso que cubre el tercer molar no es excesiva y su dureza no es tan marcada
como en un adulto.
No es común que los terceros molares adopten una oclusión adecuada y en
cambio frecuentemente son foco de todo tipo de complicaciones. Es más fácil
extraer un cordal en un individuo joven, puesto que tolera mejor la intervención
quirúrgica, la cirugía es menos extensa que en el adulto , se recupera más
rápidamente y la posibilidad de complicaciones por la cirugía es muy pequeña.
Por todo ello creemos recomendable adoptar una postura profiláctica y hacer la
extracción de los terceros molares en frío, es decir, sin presencia de patología,
en un momento favorable para el paciente, por ejemplo en período de
vacaciones y en una edad comprendida entre los 16 y 25 años.
Algunas excepciones: pacientes cuyo estado de salud general están precario
que tal procedimiento quirúrgico no sería convenien te; pacientes de edad
avanzada para los que, en presencia de un molar asintomático, esta
intervención resultaría innecesaria o no aconsejable.

BIBLIOGRAFIA: CIRUGIA DE DONADO

CIRUGIA COSME GAY I
CIRUGIA DE NAVARRO