Báo cáo Dưӧc lâm sàng

Xuҩt huyӃt tiêu hóa trên nӅn

Xơ Gan

Nhóm sinh viên: Chu Thӏ Trang Hӗng

Vũ Thӏ Phưӧng
Lê Thӏ Thu
Bênh nhân: Nam, 55 tuәi
Nhұp viӋn: 20h 19/03/2010
Lý do vào viӋn:
- Nôn máu

TiӇn sӱ bӋnh:
- Xơ gan 5 năm
- XHTH 1 lҫn
- NghiӋn rưӧu
TiӅn sӱ dùng thuӕc:
- Không rõ
 þ2
 
 
´ XHTH ĺ choáng
´ Viêm niêm mҥc dҥ dày
´ Cә chưӟng
´ Tràn dӏch màng phәi hai bên
´ Lách to
´ Sӓi mұt
 XHTH
Lâm sàng:
- Nôn máu đӓ tươi lүn máu cөc
- Phân đen
- HA: 60/40 mmHg
Cұn lâm sàng:
+Nӝi soi :
- Giãn TMTQ đӝ III
+ CT máu: BT
- RBC: 2,3 T/l 4,3-5,6
- HGB: 55 G/l
- PLT: 56 G/l
-WBC: 5,46 G/L
- LYM: 9,5%
 XƠ GAN

Lâm sàng:
+ HC tăng áp lӵc TM cӱa :
- Cә chưӟng
- Lách to
- XHTH
+ Hc suy tӃ bào gan:
- ThӇ trҥng gҫy sút
- Chҧy máu chân răng
- Lòng bàn tay son, sao mҥch
 Cұn lâm sàng
+ XN sinh hóa:
Men gan
- ASAT: 32,4 (<37 U/L )
- ALAT: 27 (<41 U/L )
- GGT : 108 (8.0 ± 61 U/L )
NhiӉm khuҭn
- CRP : 0.7 ( <0.5 mg/dl)

- Bilirubin tp: 19.3 (<17.1 umol/l)

- Bilirubin tt: 3.7 ( <5.1 umol/l)
- Albumin: 22.7 (34 ± 48 g/l)
ĐiӋn giҧi
- Na: 140 133 ± 147 mmol/l
- K: 2.7 3.4 -4.5 mmol/l
- Cl: 113.7 94 ± 111 mmol/l
 Cұn lâm sàng (tiӃp)
+ XN miӉn dӏch:
- aFT 0,662 (bt < 7 mg/l)
+ XN dӏch chӑc dò:
- Pr 6,7 (bt < 25 g/l)
- Rivalta: âm tính (bt âm tính)
+ XN đông máu:
- Prothrombin: 19,7 (bt 9 ± 11s)
- PT: 40,8 % (bt 70 -140%)
- Fibrinogen 0.755 (bt 2-4 g/l)
+ XN virut:
- HbsAg: âm tính
- HIV: âm tính
- Viêm niêm mҥc dҥ dày:
CLS: soi niêm mҥc dҥ dày xung huyӃt.
- Cә chưӟng:
Siêu âm: có dӏch trong ә bөng.
- Tràn dӏch màng phәi hai bên:
Chөp CT: có dӏch ӣ khoang màng phәi 2 bên.
- Lách to:
Chөp CT: lách to, dӑc lách 17cm
- Sӓi mұt:
Siêu âm: sӓi thұn 1,3cm.
 Đánh giá BN- mӭc đӝ bӋnh
- Mҩt máu nһng
+ Da xanh, niêm mҥc nhӧt
+ Mҥch nhanh: 110 l/ph
+ HA: 60/40 mmHg
+ RBC: 2.3 T/l
+ HCT: 0.26 l/l
+ HGB: 55 G/l
Đánh giá tәn thương gan:
Cơ sӣ đánh giá:
* Hӝi chӭng hӫy TB gan: ASAT Ĺ,ALAT Ĺ
* Suy gan mҥn: Albumin Ļ, PT % Ļ
BN:
+ASAT Ĺ nhҽ, ALAT bt
+Albumin Ļ nhiӅu
+ Prothrombins tăng
+ PT % Ļ
ĺ BN suy gan mҥn, không có hӫy TB gan.
   
 
 ˜  


- NhiӉm khuҭn cә trưӟng:

- CRP: 0.7 mg/dl
- Pr: 6,7 g/l ĺ HiӋn tҥi chưa NK, nhưng có nguy
cơ cao.
- Hӝi chӭng não gan:
- Gasgow: 15 điӇm ĺ chưa có HC não gan.
- K+ máu Ļ ĺ có nguy cơ HC não gan.
- Hӝi chӭng gan thұn:
- Creatinin, ure/ máu: bt ĺ không có HC gan thұn
- K hóa:
- aFP bt
- Rivalta: âm tính ĺ chưa chuyӇn sang gd K hóa
 Hưӟng dүn điӅu trӏ
(Pharmacotherapy)
` Mөc đích:
- Giҧi quyӃt đưӧc các biӃn chӭng cҩp tính
- Phòng các biӃn chӭng
Phác đӗ:
1. KiӇm soát xuҩt huyӃt giãn TMTQ cҩp:
- Phөc hӗi lҥi thӇ tích tuҫn hoàn và hӗi sӭc
+ TruyӅn khӕi HC
+ Dӏch truyӅn tăng V tuҫn hoàn: dd keo, dd tinh thӇ
- Cҫm máu và kiӇm soát giãn vӥ:
+ EBL
+ Thuӕc co mҥch: là pp chính sӱ dөng 2-5 ngày;
Octreotid :TTM 25-50 mg/h
+ Phӕi hӧp kháng sinh dӵ phòng.
- Phòng chӕng tái giãn vӥ :
+ dùng thuӕc chҽn beta không chӑn lӑc: Poparnolol 20mg 3 lҫn/ngày
- Duy trì chӭc năng gan:
 2. ĐiӅu trӏ cә trưӟng và nhiӉm khuҭn màng bөng tӵ phát:

- Tránh rưӧu tuyӋt đӕi

- NӃu dӏch cә chưӟng căng ưu tiên chӑc hút dӏch trưӟc lӧi tiӇu
- Hҥn chӃ muӕi < 20mg/ngày
Lӧi tiӇu : 100mg spirolacton + 40mg furosemid/ ngày
(giҧm không quá 0,5 g/ngày)
liӃu tӕi đa 400mg sprolacton + 160mg furosemid/ngày
ChӍ có hiӋu quҧ khi SAG > 1,1g/dl
- Nên sӱ dөng đӧt kháng sinh dӵ phòng ngҳn ngày cho BN cә chưӟng
có 1 trong các vҩn đӅ sau:
+ XHTH
+ Pr dӏch <1g/l
+ Bilirubin máu > 2,5mg/dl
Sd: Cefotaxim 2g/8h đưӡng tiêm hoһc Ofloxaxin 400mg/2h đưӡng
uӕng.
 ĐiӅu trӏ trưӟc 48h

` ĐiӅu trӏ cҩp cӭu : 21h´ 19/03

- Tình trҥnh Bn:
+ XHTH
+ HA: 90/60mmHg, M: 100 l/p
+ Bn tӍnh
- ĐiӅu trӏ:
Cҫm máu: + Rӱa dҥ dày
+ Soi dҥ dày, thҳt búi TMTQ
Bù dӏch: + TruyӅn TM NaCl 0,9%
ĺ ĹV tuҫn hoàn, ĹHA .
 ĐiӅu trӏ cҩp cӭu (tiӃp)

- Tt BN: 23h´19/03:
+ HA 60/40 mmHg
+ HMB: 55g/l
- ĐiӅu trӏ:
+ TTM: Haesteril 6% x 500 ml (200ml/h)
NaCl 0,9% x 500ml (100 ml/h ĺ 200ml/h)
Khӕi HC x 700ml (30 giӑt/p)
ĺ Cҧi thiӋn TH,Ĺ & әn đӏnh HA
+ Tiêm TM Pantoloc ( Pantoprazole ) 40mg x 2 ӕng tiêm TM
ĺ Tránh trào ngưӧc dҥ dày thӵc quҧn
Giҧm viêm niêm mҥc dҥ dày
- Đáp ӭng điӅu trӏ
+ 0h30 20/03: HA 110/70 mmHg M: 100L/p
 ĐiӅu trӏ tích cӵc trong 48h đҫu
- Tt BN:
+ BN tӍnh, HA: 110/60, M: 90 l/p, đӅu
+ HMB 62 g/l
+ K+ : 2,7 mmol/l
- ĐiӅu trӏ:
+ Tăng V tuҫn hoàn: TTM khӕi HC: 20/03: 700ml
21/03 : 350ml
ĺ 17h 21/03: HMB: 82 g/l.
DD NaCl 0,9% x 500ml
+ Bù điӋn giҧi : dd KCl 0,5g x 3 ӕng (TTM 30 giӑt/p)

+ Giҧm áp lӵc TM cӱa : Sandostatin 100mg x 6 ӕng (TTM 30 giӑt/p)

+ Phòng HC não gan:

Aminoleban 8% x 500ml (TTM 30g/p)

Duphalac 15g x2 gói/uӕng

ĺ LiӅu 20 ± 30g/3 lҫn/ D
 + Dӵ phòng NK: Ciprobay (Ciprofloxacin) 0,5g x 2v
+ PPI: Nexium (Esoprazol) 40mg x 1v
+ Cҫm máu: Vit K 10mg x 3 ӕng (30g/p)
+ Tăng chuyӇn hóa ӣ gan: Vit B1 0,1g x 5 ӕng IM

ĐiӅu trӏ sau 48h

Tt BN sau 48h: + Phân vàng

+ HA 110/80
ĺ tiên lưӧng tӕt
 ĐiӅu trӏ sau 48h

Thuӕc
Ļ P tm cӱa
Avlocardyl 40mg
Phòng Não ± Gan
Aminoleban 50mg(ttm 30g/p)
Duphalac 15g x 3 gói/uӕng
Cҫm máu
Vit K1 10mg x 3 ӕng (IV)
Dӵ phòng NK
Opecipro 0,5g x 2v
PPI
Barole 20mg x 2v
Lӧi tiӇu
Verospiron 50mg x 2v
Furosemid 40mg x 1v
k