You are on page 1of 1

ỦY BAN NHÂN DÂN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Mẩu STP/HT-2006-XNHN.

3
Xã/phường…………… Độc lập- Tự Do- Hạnh Phúc
Huyện/quận………….. ……..  ……
Tỉnh/thành phố………
Ngày……tháng…….năm…..
Số………../UBNND-XN

GIẤY XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN


(DÙNG CHO CÔNG NHÂN VIỆT NAM CƯ TRÚ TRONG NƯỚC)

ỦY BAN NHÂN DÂN


Căn cứ Luật tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày…. Tháng…. Năm……;
Căn cứ Nghị định số158/2005/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2005 của Chính Phủ về đăng ký
và quản lý hộ tịch;
Xét đề nghị của ông/bà:…………………………………………………………………….

XÁC NHẬN:
Ông/bà:
Họ và tên:………………………………………………………….Giới tính……………...
Ngày,tháng, năm sinh………………………………………………………………………
Nơi sinh:…………………………………………………………………………………….
Dân tộc:……………………………………………… ..Quốc tịch…………………………
Số giấy CMND/Hộ chiếu:………………………………………………………………….
Nơi thường trú/tạm trú:…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………...
Tình trạng hôn nhân hiện tại:……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………...
Giấy này được cấp để:………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Và có giá trị sử dụng trong vòng 6 tháng, kể từ ngày cấp.
Vào sổ cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân
Số:………….Quyển số:……….
TM.ỦY BAN NHÂN DÂN
Cán bộ Tư pháp hôi tịch CHỦ TỊCH

………………….. …………………….

You might also like