Studio prospettico

sulle infiltrazioni
accidentali da
mannitolo in stroke
unit
Molinari Mirella,
Ruggeri Lucia, Tumolo A. Rocchina, Mastria Alessandra,
Grigoras E. Luiza

Clinica neurologica N.O.C.S.A.E. di Modena

DEFINIZIONI
DEFINIZIONI
DEFINIZIONI
DEFINIZIONI
 addo
o CCr
r a
Gr 
G cute pallida
r iittee
 edema inferiore a 2,5 cm in ogni direzione rri
11  cute fredda al tatto ioo
 presenza o assenza di dolore cclli
 cute fredda al tatto inni
 presenza o assenza di dolore iccoo
22  cute pallida
 edema da 2,5 a 15 cm in ogni direzione
 cute pallida e translucida
 edema superiore a 15 cm in ogni direzione
33 

cute fredda al tatto
dolore moderato
 possibile intorpidimento
 cute pallida e translucida
 cute livida/sudata/arrossata
 grosso edema superiore a 15 cm in ogni direzione,segno della
44 
fovea
difficoltà circolatorie/dolore importante
 infiltrazione in caso di emotrasfusione
 infiltrazione di farmaco irritante o vescicante
• Il mannitolo viene comunemente utilizzato
per il trattamento dell'edema cerebrale alla
dose raccomandata di 0,25~0,5 g/kg e.v.
in boli somministrati rapidamente nell'arco
di 20 minuti, ogni 6 ore, fino ad una dose
massima giornaliera di 2 g/kg…

Raccomandazione 11.31 b
• Caustic IV additives/medications include:
– KCL
– Theophylline
– Nafcillin
– Penicillin
– Vancomycin
– Mannitol
Mannitol
– Phenytoin
– Calcium
– Any dextrose > 10% concentration
– Sodium bicarbonate
– Barbiturates
– Benzodiazapines
– Amphotericin B
– Chemotherapeutic agents
– Vasoactive medications (including Dobutamine, Dopamine, Norepinephrine,
Epinephrine and Esmolol)
» In a cardiopulmonary emergency these medications may be run
peripherally, but central access should be established as soon as
possible
Table 3. Vesicants with Their Osmolarity or Osmolality and pH Values Often Used by
Anesthesiologists or in Intensive Care Medicine

Schummer, W. et al. Anesth Analg 2005;100:722-727

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Scheda di rilevazione

Ictus ischemico dx
3/4/09

Arto in scarico
Mannitolo 18%
2°
2/4/09

3 mesi
 Caratteristiche del campione
totale
Campione 68
Età media anni 65,1
Paz. con complicanze 20
 cva epilessia altro

9%
13%

78%
 % stravasi

29%

71%

pz con stravasi/flebiti pz senza complicanze o no tp

20%

80%

flebiti stravasi
 33)
22)) s

)f
seesss

faarrm
soo

maaccoo
1)età
1) età oo IlIl dato
dato èè rilevante!!!!
rilevante!!!!
ia

r
fiaassia

r
aallt
t
)faaafsa

55)
)
44)4a)
 1) età
1) età

Età (anni) media mediana

Pz no strav/fleb/
64±12,4(SD) 65
no tp cvp
Pz con strav/fleb
67,5±14,1(SD) 71
33) 55)
)f
) aallt
faarrm
t r
m oo
r
aa
c coo
a
soo assiai
seesss
aaffa
44))
22)) s

età
1)età
1)
 Il sesso femminile rappresenta
2) sesso
2) sesso
un fattore di rischio
modesto moderato RR=2,27

♀ ♂
Campione 18 50
Età media anni 63 65,9
Paz. con 9 11
complicanze
 1) età
44)4) 22)) s
)aafafa seesss
fasasisai soo
iaa
accoo
roo a
t r rmm
) aallt )ffaar
55) 33)
 Casi Flebite Stravaso
3) farmaco
3) farmaco
Mannitolo 18% 20 SI SI
Anti.biotici/virali* 8 SI SI
Antiepilettici** 5 SI SI
NPT 1 SI NO
Iso.osmolari 4 NO SI
Altro*** 4 SI SI
non noti 2 NO SI
farmaci registrati nelle schede come causa di stravaso o flebite
* Piperacillina, Aciclovir, Vancocina, ceftriaxone;
**lorazepam, fentoina;***furosemide, ferlixit, canreonato, urapidil
 Somministrare mannitolo in periferica
3) farmaco
3) farmaco
rappresenta
un fattore di rischio forte: RR=7,3

Stravaso si Stravaso no

Mannitolo si 16 8 24

Mannitolo no 4 40 44

totale 20 48 68
 1) età
2)
44)) s
aaffa ess
o
assiai
a
accoo
roo a
t r rmm
) aallt )ffaar
55) 33)
 2,3 7,3

Somministrare mannitolo in periferica

rappresenta
un fattore di rischio forte: RR=7,3

Il sesso femminile rappresenta

un fattore di rischio
modesto moderato RR=2,27
 5) afasia
5) afasia
comunicazione
afasia lieve
20%

no afasia si afasia afasia grave

7%
55% 45%

afasia totale
18%
 1) età
2)
44)) s
aaffa ess
o
assiai
a
co
roo a
t
aallt r m r
) f a
55) ) 3
 5) altro:
5) altro: vigilanza
vigilanza

Stato neurologico N° stravasi

A(alert) 29

V(verbal) 8

P (painful) 4

U (unresponsive) 3
 pompe
pompe
infusione
infusione

posizione
posizione
cvp
cvp

deficit
deficit
neurologici
neurologici
 Conclusioni e discussione % stravasi

29%

71%

1. Valutare l’ampiezza e la
pz con stravasi/flebiti pz senza complicanze o no tp

1. Il 30% della popolazione

frequenza del fenomeno

2. Ricercare i fattori 2.Il mannitolo e il

di rischio o favorenti. sesso femminile sono Somministrare mannitolo in periferica
rappresenta

fattori di rischio.
un fattore di rischio forte: RR=7,3

Il sesso femminile rappresenta

un fattore di rischio
modesto moderato RR=2,27

3. Individuare possibili
3. CVC e PICC +
approcci ass.li preventivi
protocollo stravasi
e interventi risolutivi
! APPROCCIO
PROATTIVO


PENSO… PREVEDO… DUNQUE

….SCELGO….PROATTIVAMENTE
 terapia
terapiaev
ev

aabreve
brevetermine
termineee
semplice aamedio
mediotermine
terminee/o
e/o
semplice
complessa
complessa
si
si
si
si

patrimonio
patrimoniovenoso
venoso infermiere
infermiereaddestrato
addestrato
adeguato
adeguato No
No
si
si

rivaluta
rivaluta
si
si No
No

posiziona
posiziona posiziona
posiziona richiedi
richiediposiz
posiz
CVP
CVP PICC
PICC CVC
CVC
Figure 5. To avoid necrosis caused by infusions with high tissue-toxicity potential, this
algorithm is proposed (2,4,19)

Schummer, W. et al. Anesth Analg 2005;100:722-727

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1. TOPICAL COOLING: with ice packs; cooling pad with
ice water circulating; The site should be cooled four
times daily to patient tolerance for the first 72 hours.
2. Elevate and rest the extremity for 72 hours then resume
normal activity as tolerated.
 rraad
d
G
G cute pallida  arto in scarico
oo1  edema < 2,5 cm in ogni direzione  Applicazioni ghiaccio
1 
cute fredda al tatto
presenza o assenza di dolore
• Controllare giornalmente

 cute fredda al tatto  arto in scarico

22 

presenza o assenza di dolore
cute pallida

•
Applicazioni ghiaccio
Controllare giornalmente
 edema da 2,5 a 15 cm in ogni direzione

33 

cute pallida e translucida
edema > 15 cm in ogni direzione
•
•
…………
iniettare Jaluronidasi (Jaluran®) nella
 cute fredda al tatto cannula prima di rimuoverla e
 dolore moderato sottocute nella zona circostante entro
 possibile intorpidimento 1 ora dallo stravaso

44  ……
difficoltà circolatorie/dolore importante
•
•
…………
Applicare Argento sulfadiazina
 infiltrazione in caso di emotrasfusione pomata due volte al giorno nel
 infiltrazione di farmaco irritante o caso comparissero vesciche
oulcerazioni.
vescicante