Điện tâm đồ bình thường và các bước đọc điện tim

ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG VÀ CÁC BƯỚC ĐỌC ĐIỆN TIM

I. Bước 1- Kỹ thuật: Gồm 5 bước nhỏ:

1. Test mV:
- Bình thường: phóng dòng điện 1 mV vào máy, vặn nút điều chỉnh sao cho mỗi lần ấn nút phóng điện, đường
đẳng điện vọt lên & dừng đúng vị trí cao 1cm, buông nút ra, nó hạ xuống đúng đường đẳng điện.
- Nhảy quá đà( overshoot): do dây thạch anh bị chùng hoặc bộ phận đệm( amortisseur) vặn quá lỏng khiến dây
nảy quá đà, đường đẳng điện vọt lên & hạ xuống quá mức.
- Overdamping: do bộ phận đệm vặn chặt hoặc tăng sức cản ở da( ví dụ điện cực khô vì quên hoặc bôi ít gel dẫn
điện).
- Những bất thường khác: do tiếp xúc không tốt, điện cực buộc lỏng, chỗ nối dây dẫn với điện cực không chặt,
phòng ẩm, cách điện không tốt…

2. Tiêu chuẩn điện thế

- Bình thường:phóng dòng điện 1mV, đường biểu diễn cao 1cm.
- Khi sóng quá thấp:ghi 2N, ứng với dòng điện 1mV, đường biểu diễn cao 2cm.
- Khi sóng quá cao: đường biểu diễn vượt khổ giấy, ghi 1/2N, ứng với dòng điện 1mV, đường biểu diễn cao
0,5cm.
3. Tiêu chuẩn thời gian
- Bình thường:tốc độ vặn giấy chạy là 25mm / giây, và 1 ô rộng 1mm ứng với 0,04 giây.
- Khi nhịp tim quá nhanh hoặc muốn sóng rộng ra:cho giấy chạy nhanh 50 – 100 mm/giây.
4. Artifact:

Do đó, cần chú thích vào giấy điện tim nếu bệnh nhân có các tình trạng
này.
Ngoài ra còn nhiều yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến đường biểu diễn:
- Chưa chùi sạch bã nhờn trên da bệnh nhân tại điểm đặt điện cực.
- Bội chất dẫn điện( nứơc muối, gel…) quá rộng làm mất sự khu trú
chính xác.
- Điện cực đặt trên xương nên dẫn điện kém.
- Điện cực buộc lỏng nên cũng dẫn điện kém.
5. Mắc đúng điện cực- Quy luật Einthoven: tổng đại số biên độ điện
thế II = I + III ( điều kiện máy ghi đồng thời 3 chuyển đạo).
- Nếu DI có tất cả các sóng đều âm: nhiều khả năng mắc lộn điện cực 2
tay.
II. BƯỚC 2 –TRỤC ĐIỆN TIM
1. Cách đọc giấy
- Mỗi ô nhỏ: rộng 0,04 giây, cao 1mm ứng với 0,1 mV.
- 5 ô nhỏ hợp thành 1 ô lớn: rộng 0,2 giây, cao 5mm.
- Cứ 5 ô lớn có 1 vạch đứng: làm mốc 1 giây.

2. Cách đo sóng
- Đo biên độ:lấy từ bờ trên đường đẳng điện ( đường ngang qua đoạn
PR).
Sóng dương nằm phía trên đường đẳng điện & ngược lại.
Dùng tổng đại số để tính biên độ sóng.
- Đo thời gian: chọn những điểm ở phía mà đường đẳng điện tiếp với
sóng tạo hình lồi.
3.Lục trục Bailey:
- Do 6 chuyển đạo ngoại biên: DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF cùng biểu thị
trên 1 vòng tròn, tạo 12 múi bằng nhau có góc 30o.
- DII, DIII, aVF có chiều dương ở nữa dưới vòng tròn.
aVR, aVL, aVF có chiều dương ly tâm , cách nhau 1 góc 120o
- Góc giữa DI, DII = góc giữa DII, DIII = 60o
- Các góc nằm 1/2 trên của vòng tròn có độ âm & ngược lại. Ví dụ góc
giữa aVR, aVL = -120o .
- DI và aVF chia vòng tròn thành 4 múi ứng với 4 vùng của trục điện
tim.
¼ trên trái: trục bất định.
¼ trên phải: trục lệch trái.
¼ dưới trái: trục lệch phải.
¼ dưới phải: trục trung gian.
4. Tính trục điện tim
- Cách tính kinh điển:
+ Dùng 2 trong 3 chuyển đạo DI, DII, DIII. Ví dụ chọn DI, DIII . Đo biên
độ mỗi sóng của phức bộ QRS ở chuyển đạo sử dụng , đơn vị là mm,
trị số dương nếu sóng dương và ngược lại.
+ Tính tổng đại số biên độ phức bộ QRS ở mỗi chuyển đạo, lắp vào
trục, vẽ được vectơ I & III.
+ Vẽ 2 đường vuông góc 2 vectơ trên, giao nhau tại M. OM là trục điện
tim.

- Quy luật vuông góc:

DI vuông góc aVF.
DII vuông góc aVL.
DIII vuông góc aVR.
- Quy luật triệt tiêu:
+ Tìm chuyển đạo triệt tiêu là chuyển đạo có tổng đại số biên độ bằng
không, hoặc gần bằng không, hoặc có biên độ nhỏ nhất, hoặc có sóng
dương bằng sóng âm.
+ Trục trùng với chuyển đạo vuông góc chuyển đạo triệt tiêu, dương
hay âm tùy chuyển đạo vuông góc dương hay âm & ngược lại.
+ Ví dụ tổng đại số DIII = 0, aVR âm, trục QRS = 30o
- Quy luật đường phân giác:
+ Tìm 2 chuyển đạo có tổng đại số biên độ bằng nhau. Trục trùng với
đường phân giác của góc giữa 2 chuyển đạo đó.
+ Ví dụ DII = DIII trục 90o
- Blốc nhánh (P): đo biên độ sóng trong ½ thời gian đầu của phức bộ
QRS( ½ sau do hoạt hoá chậm thất (P)).
- Trụcsóng P: cách tính tương tự trục QRS. Bình thường 0 - 90o
- Trục sóng T: cách tính tương tự trục QRS. Bình thường 0 - 90o.
Góc ( giữa 2 vectơ) QRS – T: Bình thường < 50 o . Lớn hơn trong bệnh
lý cơ tim.
Ví dụ trục QRS -10o, trục T 30o, góc QRS-T = 40o
5. Vị thế tim
- Trên mặt phẳng trán: ( frontal plane) ( rotation on the AP axis)tính theo
độ hoặc các chuyển đạo đơn cực chi có hình ảnh giống V1, V6
Trục đứng / vertical: aVF # V6 aVL # V1 >75độ
Trục ngang / horizontal: aVF # V1 aVL # V6 0 -> -30độ
Trục trung gian 30độ
Bán đứng 60độ
Bán ngang 0độ

TIM NẰM NGANG:Phức bộ thượng mạc thất (T) (P dương, qR, T

dương) ở aVL (V6)
Phức bộ thượng mạc thất (T) (P dương, rS, T dương) ở aVF (V1)
Phức bộ xoang (T) (P âm, rS, T âm) ở aVR. Trục tim -200
TIM VỊ TRÍ TRUNG GIAN:
- Phức bộ thượng mạc thất trái ở cả aVL và aVF (V6). Phức bộ xoang
thất (P) hay (T) ở aVR
+ 300.Vectơ QRS qua trái, xuống dưới. aVL và aVF có QRS dương
giống nhau, aVR có QRS âm≈ - Trục QRS

TIM NỬA ĐỨNG: 600.. Vectơ QRS qua trái, xuống dưới. Vì vậy aVL nhỏ, aVF có QRS dương và aVR có QRS
âm.≈ Vị trí tim ở giữa đứng và trung gian, nên aVR và aVF giống tim đứng và aVL có phức bộ biên độ nhỏ. Trục
- Trên mặt phẳng ngang: ( horizontal plane) khảo sát các chuyển đạo trước ngực.
+ Định vị tim nhìn từ cơ hoành lên mặt dưới tim.
+ Bình thường chuyển đạo trước thất (P) có R < S & ngược lại. Vùng chuyển tiếp thường
ứng với V3-4 có R = S
+ Trục xoay cùng chiều kim đồng hồ( clockwise): S trội / V3-4 & tồn tại đến V5-6.
+ Trục xoay ngược chiều kim đồng hồ( counterclockwise): R trội / V3-4 & xuất hiện sớm
ở V1-2.
- Trên mặt phẳng đứng dọc:
+ Định vị đỉnh tim hướng ra phía trước hay sau.
+ Lấy mốc V2 là điểm đối diện nút nhĩ thất.
+ Nếu V2 có R>S, đỉnh tim hướng về phía trước và ngược lại.
- Nếu phức bộ QRS bị triệt tiêu ở cả 6 chuyển đạo ngoại biên: trục điện tim vuông góc mặt phẳng trán, phối hợp
V2 để xác định trục hướng về phía trước hay sau.
- Các yếu tố ảnh hưởng trục điện tim và vị thế tim
+ Bệnh lý tim: lớn thất, blốc nhánh…
+ Nguyên nhân ngoài tim:
Nằm - ngồi
Dáng người cao – thấp
Tạng người mập – ốm
Kỳ hô hấp: hít sâu -> tim đứng hơn, xoay chiều kim đồng hồ hơn
Thai nghén
Bệnh lý trung thất
- Tim lệch phải ( dextroversion) Đây là bất thường bẩm sinh. Tim chuyển phải km hai buồng thất xoay ngược
chiều kim đồng hồ. Tâm nhĩ và tâm thất không đổi chỗ lẫn nhau. Tâm thất trái ở bên trái và tâm thất phải ở bên
phải. Vectơ sóng P ở vị trí bình thường. Vectơ tổng QRS hướng về phía trước do tim xoay ngược chiều kim đồng
hồ. Vectơ sóng T hướng về bn phải, nên sóng T m ở DI. Góc QRS - T vẫn bình thường do cả 2 cùng xoay qua
phải và ra phía trước.
Tim lệch phải (Dextroversion). Đạo trình trước ngực tim xoay theo chiều ngược chiều kim đồng hồ. Sóng T ở DI m
tính. Trn lm sng : tim lệch phải ; dn phế quản.
- Đảo ngược phủ tạng sang phải ( dextrocardia)
Đây là bất thường bẩm sinh. Có sự đổi chỗ hoàn toàn cả buồng thất và buồng nhĩ. Về mặt điện học, chỉ có đảo
cực từ trái qua phải. Vì vậy, vectơ P sẽ hướng về bn phải, xuống dưới, v phía trước ; nn sĩng P m ở DI v dương ở
aVR. Vectơ tổng QRS sẽ hướng về bn phải, xuống dưới, v hơi ra sau. Vectơ T cũng hướng qua phải, xuống dưới
v ra trước.

RA – LA = - I, vì vậy P, QRS, và T đảo ngược ;

LL – LA = II (bình thường III) ;
LL – RA = III (bình thường II) ;
aVL v aVR đảo ngược
ĐTĐ thay đổi như sau :

* Vì vậy P, QRS và T đảo ngược

-Đảo ngược phủ tạng do lỗi kỹ thuật( technical dextrocardia)
Thỉnh thoảng, do gắn nhầm điện cực hai tay, gây nên hiện tượng đảo ngược phủ tạng (dextrocardia) ở các đạo
trình ngoại bin nhưng không làm thay đổi các đạo trình trước ngực.

Gắn điện cực không đúng ở hai tay tạo nên ĐTĐ đảo ngược phủ tạng do lỗi kỹ thuật.

Đảo ngược phủ tạng do lỗi kỹ thuật (thay đổi điện cực giữa 2 tay phải và trái). ĐTĐ ngoại biên (A) theo kiểu đảo
ngược phủ tạng : DI đảo ngược hồn tồn v DII, DIII. aVR chuyển vị nhau. Ở hình B, đạo trình ngoại bin đ được điều
chỉnh lại cho đúng. Tuy nhiên, ở đạo trình trước ngực (C) thì hồn tồn bình thường, chứng tỏ không có đảo ngược
phủ tạng.

III. BƯỚC 3 – TÍNH TẦN SỐ TIM

1. Cách 1:

2. Cách 2: tìm 1 đỉnh R nằm trên cột dọc đậm. Đếm khoảng cách từ R này đến R tiếp sau, cứ mỗi ô vuông lớn tần
số tim ứng với 300 – 150 – 100 – 75 – 60 – 50 – 43 – 37 – 33 – 30 .
3. Cách 3:
- Trường hợp tần số tim chậm hoặc loạn nhịp tim, cần khảo sát đoạn dài ít nhất 6 giây( dựa vào cột đứng ở bờ
trên ô giấy).
- Đếm tần số tim trong 6 giây = số R – 1 ( ví dụ là 4)
- Tần số tim trong 1 phút = 60 giây = (số R – 1) X 10 = 40
IV. BƯỚC 4 – XÁC ĐỊNH NHỊP TIM: 5 yếu tố xác định nhịp xoang bình thường
1. Trục sóng P: 0 -> 90o , (+)/DI, DII , VF
2. Hình dạng sóng P: hằng định ( chấp nhận thay đổi nhẹ P – QRS – T / DII, DIII, aVF do ảnh hưởng của hô hấp)
3. Khoảng PP & RR : hằng định ( chấp nhận chênh biệt giữa khoảng dài nhất & ngắn nhất < 0,16 giây).
4. Khoảng PR = 0,12 – 0,20giây, hằng định.
5. Tần số tim : 60 – 100 lần / phút

V. BƯỚC 5 – KHẢO SÁT SÓNG P

VI. BƯỚC 6 – KHẢO SÁT SÓNG TP
VII. BƯỚC 7 – KHẢO SÁT PR
VIII. BƯỚC 8 – KHẢO SÁT QRS
IX. BƯỚC 9 – KHẢO SÁT ĐOẠN ST
X. BƯỚC 10 – KHẢO SÁT SÓNG T
XI. BƯỚC 11 – ĐO THỜI GIAN QT
XII. BƯỚC 12 – KHẢO SÁT SÓNG U
Từ bước 5 – 12 khảo sát theo trình tự : hình dạng, thời gian, biên độ, trục.
Khảo sát QRS cần lưu ý chuyển đạo liên quan:
- Tìm vùng chuyển tiếp: từ rS( chuyển đạo ngực phải) sang qR(chuyển đạo ngực trái), có R = S. Nếu R+S >
50mm: dày 2 thất( dấu Katz Watchtel).
- Định vị nhồi máu: theo bộ chuyển đạo.
- Đánh giá xoay trục.
- Thường R cao dần từ V1-5, S ngắn dần từ V1-6.
Nếu s1 sang S2: dấu dày 2 thất( shallow S wave syndrom)
Nếu QRS/V2 > 3 QRS/V1: dấu dày nhĩ phải
Thời gian dẫn truyền nội điện: đo từ khởi đầu QRS -> đỉnh R sau( déflexion intrinsèque = VAT < 0,035’’/V1,2, <
0,045’’/V5,6.
Là nhánh sóng ghi được lúc khử cực tới vùng cơ tim đặt điện cực đơn cực thăm dò, chỉ ở chuyển đạo đặt trực tiếp
lên tim hay rất gần tim( chuyển đạo V) .
Những biến đổi bình thường:
- Tuổi tác
- Giới tính
- Chủng tộc
- Thể trọng
- Hình dáng lồng ngực
- Vận động: do đó nên nghĩ 15 phút trước khi đo.
- Thức ăn: bữa ăn nhiều glucose sẽ đẩy kali vào tế bào.
- Thuốc lá: không hút thuốc 30 phút trước khi đo.
- Vị trí đặt điện cực trước ngực: trong nhồi máu cơ tim, cần đánh giá sự lan tỏa của ổ nhồi máu, cần cố định hoặc
đánh dấu vị trí đặt điện cực trước ngực.

Theo bsdany.com