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Nombre:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Escuela:
Grado:
Turno:
GRUPO FAMILIAR
Padre:
Nombre:
Nacionalidad:
Edad:
Ocupación:
Estado Civil:
Madre:
Nombre:
Nacionalidad:
Edad:
Ocupación:
Estado Civil:
Hermanos:
Genograma:
EMBARAZO Y PARTO
¿Quién se la daba?
ALIMENTACIÓN MIXTA
MARCHA
¿Usó andador?
¿Gateaba?
LENGUAJE
¿Hubo dificultades?
HABITOS DE LIMPIEZA
SUEÑO
¿Actualmente?
¿Durmió en algún periodo en la misma cama con ustedes, los padres, o con los
hermanos?
¿Circuncisión?
¿Algún accidente?
MIEDOS
¿Hay algo severo por lo que haya pasado que todavía no haya olvidado?
ESCOLARIDAD
DESARROLLO DE LA SEXUALIDAD
¿Cómo es el carácter?
¿Quién lo despierta?
¿Quién lo viste?
DIVERSIONES
CASTIGOS
¿Y usted?
RELACIONES CON LOS PADRES
OTROS DATOS