ABORTO PLACENTA PREVIA EMBARAZO ECTPICO

Introduccin
Los trastornos hemorrgicos del embarazo son urgencias mdicas. Se calcula que uno de cada cinco embarazos se complica por una hemorragia. La mortalidad materna ha disminudo de manera considerable en los ltimos aos; no obstante, la hemorragia sigue siendo una causa importante de muerte materna

Trastornos hemorrgicos al comienzo del parto:

- Aborto - Embarazo ectpico. La hemorragia al comienzo del embarazo es alarmante para la paciente y preocupante para el cuidador y la enfermera.

Trastornos hemorrgicos al final del parto: - Placenta previa. La rpida valoracin para el diagnstico de la causa de la hemorragia es esencial, con el fin de reducir la morbilidad y la mortalidad maternas y perinatales. En consecuencia a estos trastornos, es habitual que aparezca en algunas madres la denominada depresin postparto.

Def: El trmino aborto significa interrupcin del embarazo antes de la viabilidad del feto. La viabilidad se alcanza cerca de las 20 a las 24 semanas de gestacin con un peso fetal mayor de 500g, y se define como el punto en el cual el feto puede sobrevivir en el ambiente extrauterino.

TIPOS DE ABORTO:
Existen 3 tipos de aborto: yAborto espontneo; cuyo origen son causas naturales, la salida del feto se ha producido sin actuacin externa alguna. yAborto teraputico o inducido; es una interrupcin deliberada de un embarazo previable por razones mdicas. yAborto electivo; consiste en la interrupcin intencional de un embarazo previable por razones personales.

Aborto Espontneo
Debemos diferenciar entre el aborto espontneo precoz, que se produce antes de las 12 semanas, y el aborto espontneo tardo, que se produce entre las 12-20 semanas de gestacin. Ms de 80% de los abortos espontneos son precoces, las posibles causas pueden ser: y Desequilibrios endocrinos. y Factores inmunolgicos. y Infecciones. y Trastornos sistmicos. y Factores genticos. Los abortos espontneos tardos por lo general se deben a causas como edad materna avanzada, paridad mltiple, infecciones crnicas, y otras anomalas del tracto reproductor entre otras.

Los tipos de aborto espontneo incluyen: yAmenaza de aborto: sangrado acompaado por calambres o dorsalgia, pero con el orificio cervical cerrado. yAborto inevitable y el incompleto: cursan con una hemorragia de moderada a intensa con el orificio cervical abierto. En la hemorragia pueden aparecer tejidos. El aborto inevitable a menudo se acompaa de rotura de menbranas y dilatacin del crvix. Un aborto incompleto comprende la expulsin del feto con retencin de la placenta.

yAborto completo: se expulsan todos los tejidos fetales, el orificio est cerrado y puede haber un leve sangrado. yAborto retenido: se refiere a un embarazo en el cual el feto ha muerto pero el aborto espontneo no se ha producido.

GESTIN DE LOS CUIDADOS:

En el momento de la hospitalizacin de la paciente, la enfermera realiza una historia que incluya: - Motivo de consulta. - Dolor. - Hemorragia. - Fecha de la ltima regla (FUR), para determinar la duracin aproximada del embarazo.

Es frecuente que la paciente se sienta ansiosa y temerosa referente a lo que pueda sucederles a ella y a su embarazo. La determinacin de la gonadotropina corinica humana (HCG), hormona placentaria, se usa para el diagnstico del embarazo y el aborto

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA:
Los diagnsticos de enfermera para la paciente con un aborto espontneo pueden incluir los siguientes: -Ansiedad/ temor r/c: resultado desconocido y falta de familiaridad con los procedimientos hospitalarios. - Dolor agudo r/c: contracciones uterinas. - Riesgo de infeccin r/c: tratamiento quirrgico. dilatacin cervical.

PLAN DE CUIDADOS:
Despus de la valoracin de la mujer, los cuidados inmediatos de enfermera se centran en la estabilizacin fisiolgica. A continuacin se pone en marcha las rdenes adecuadas, dadas por el mdico o por la matrona: Se instala una va intravenosa, se obtienen muestras para laboratorio y puede realizarse una ecografa para confirmar el diagnstico.

Tan pronto como sea posible se corrigen los desequilibrios de lquidos y electrolitos y los problemas de la sangre. Si se programa DYC ( dilatacin y curetaje), la enfermera refuerza las explicaciones y prepara a la paciente para la ciruga. La DYC es una ciruga en la cual se dilata el cuello del tero y con una cureta se raspan las paredes uterinas y se retiran los contenidos. Antes de cualquiera de los procedimientos quirrgicos debe obtenerse una historia completa y llevarse a cabo un examen fsico general y plvico.

Los aspectos psicosociales del cuidado se centran en lo que significa la prdida del embarazo para la paciente y su familia. Debe decirse a la mujer que el aborto espontneo es habitual y que por lo general no se relaciona con los comportamientos maternos, aunque tambin debemos decirle que el consumo de alcohol, tabaquismo u otras sustancias, aumentan el riesgo de producir dichos abortos. Las enseanzas para el alta deben resaltar la necesidad del reposo. Si se ha producido una prdida importante de sangre, puede prescribirse suplemento de hierro. Los cuidados de seguimiento deben valorar la recuperacin fsica y emocional de la mujer.

Aborto Inducido o Teraputico:

El aborto inducido es la interrupcin deliberada del embarazo mediante la extraccin del feto de la cavidad uterina. Mtodos de aborto inducido en el primer trimestre: 1. D Y R (dilatacin y raspado). 2. Legrado por succin. 3. La Laminaria.

Mtodos de aborto inducido despus del primer trimestre: 1. Inyeccin de solucin salina hipertnica. 2. Administracin de prostaglandinas. 3. Histerotoma. Como alternativa a estos procedimientos existe una pldora que bloquea la hormona progesterona y es eficaz en los primeros 50 das de la gestacin.

Los a ortos del primer trimestre son relativamente sencillos y se uros cuando se realizan en clnicas adecuadas. Los riesgos de complicaciones aumentan de manera paralela a la edad de la gestante y consisten en infecciones, lesiones del cuello uterino, emorragias Hay situaciones clnicas concretas en las ue un a orto inducido, incluso tardo, supone menor riesgo para la paciente ue la terminacin del embarazo.

Es una hemorragia de la segunda mitad de la gestacin Este tipo de hemorragias afectan al 2-5% de las embarazadas Ocupan el cuarto lugar entre las causas de mortalidad materna La mortalidad perinatal en la placenta previa es del 5-6% y se asocia con prematurez

Cul es la diferencia entre placenta previa y desprendimiento de placenta?

R: Con la placenta previa, la placenta est ubicada

sobre o cerca del cuello uterino, en la parte baja del tero. La placenta generalmente obstruye la abertura cervical de la vagina. Con el desprendimiento, la placenta se separa parcial o completamente de la pared uterina, despus de las 20 semanas y antes del parto del feto. Las dos afecciones son muy diferentes y no estn necesariamente relacionadas.

Durante el embarazo, la placenta se reposiciona a medida que el tero se estira y crece. A comienzos de embarazo, es comn que se presente una placenta de implantacin baja. Pero a medida que el embarazo progresa, el tero que va creciendo debe "halar" la placenta hacia la parte superior. Hacia el tercer trimestre, la placenta debe estar cerca de la parte superior del tero, dejando la abertura del cuello uterino despejada para el parto. Sin embargo en nuestro caso la placenta crece en la parte ms baja del tero y cubre todo o parte del cuello uterino.

En la placenta previa la placenta se inserta en la parte baja del tero a 10 cm o menos del OCI (orificio cervical interno) y cubre parcial o completamente esta abertura. Segn el grado hasta el cual el orificio cervical interno cubre la placenta se diferencias cuatro tipos de placenta previa: 1. Total o completa cuando cubre el OCI por completo cuando el crvix est totalmente dilatado 2. Parcial si el OCI est ocluido de forma incompleta 3. Marginal cuando solo un borde de la placenta se extiende hasta el orificio interno y no lo bloquea, pero puede extenderse hasta este cuando el crvix se dilata durante el parto. 4. Placenta de insercin baja cuando la placenta se implanta en el segmento uterino inferior a unos 3 cm del OCI sin alcanzarlo. Podemos palpar el borde placentario digitalmente a travs del crvix.

TIPOS DE PLACENTA PREVIA

INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO

La placenta previa ocurre en 1 de cada 200 embarazos y es ms comn en mujeres que tienen: Fibroides uterinos o ciruga para extirparlos Un tero anormalmente desarrollado Embarazo mltiple (gemelos, trillizos, etc.) Cicatrizacin de la pared uterina causada por embarazos anteriores, cesreas, ciruga uterina o abortos Las mujeres que fuman o tienen nios a una edad avanzada tambin pueden tener un mayor riesgo

Las posibles causas de placenta previa abarcan : oFormacin anmala de la placenta otero anormal oPlacenta grande oCicatrizacin en el revestimiento del tero (endometrio)

ETIOLOGA
Alteraciones endometriales o miometriales: antecedentes de cesrea, legrado uterino, multiparidad, edad sobre 35 aos, fibromas uterinos. Aumento relativo de la masa placentaria: embarazo gemelar, feto sexo masculino, tabaquismo y residencia en altura. La asociacin entre placenta previa y cicatriz de cesrea es de particular importancia debido al considerable aumento de esta intervencin y el mayor riesgo de acretismo placentario que implica.

CLNICA
El primer sntoma es una hemorragia; un sangrado vaginal repentino, indoloro ,a menudo profuso e intermitente ( a causa de contracciones uterinas que la detienen) que con frecuencia ocurre cerca del final del segundo trimestre o empezando el tercer trimestre. La hemorragia puede comenzar mientras que la mujer est en reposo o en medio de alguna actividad incluidos el coito, el examen plvico o el parto. En algunos casos, se presenta sangrado o hemorragia severa. El sangrado puede detenerse por s solo, pero puede empezar de nuevo das o semanas despus. Tambin pueden aparecer signos de anemia por la gran prdida de sangre ( hematocrito, hemoglobina y g.rojos)

PRONSTICO ( COMPLICACIONES)

Los riesgos materno-perinatales se relacionan con la cuanta de la metrorragia. Materno: Tres riesgos: el shock y la anemia aguda, la infeccin y la enfermedad tromboemblica Fetal: la mortalidad est alrededor del 15% El pronstico est en funcin : de la prematuridad, de la anemia fetal, de la anoxia intra tero, del traumatismo obsttrico y en ocasiones de la hipotrofia

DIAGNSTICO
Se realiza mediante ultrasonido. El ultrasonido es el mtodo ms sencillo, seguro y preciso de localizacin de la placenta. La ecografa transabdominal es certera en el diagnstico en un 93% de los casos. El mdico decidir si el alumbramiento debe ser inmediato o si se espera a que ceda el sangrado, en este caso se le pueden hacer transfusiones.

Sin embargo factores como placenta de localizacin posterior, obesidad materna y sobredistencin vesical pueden dificultar una adecuada visualizacin placentaria con la ecografa transabdominal. As en casos de duda diagnstica la ecografa transvaginal ha demostrado ser de gran utilidad, logrando definir en forma precisa la relacin entre la masa placentaria y el orificio cervical interno. Es un mtodo seguro realizado en forma suave, bajo visin directa, ya que el transductor no se introduce en el cuello uterino.

TRATAMIENTO
Depende de la magnitud de la hemorragia, edad gestacional y tipo de placenta previa.  Hemorragia severa. El plan de accin est orientado a soporte vital e interrupcin inmediata por cesrea  Hemorragia moderada. La estrategia de manejo depende de la edad gestacional y de la evaluacin de madurez pulmonar fetal Embarazo de ms de 36 semanas. Interrupcin por cesrea Embarazo menor a 36 semanas. Conducta expectante, paciente hospitalizada

Hemorragia leve. Consiste en un sangrado escaso, sin repercusin hemodinmica. La conducta es expectante en gestaciones de menos de 36 semanas. En pacientes con placenta previa total o parcial, se plantea la interrupcin por cesrea entre las 36-37 semanas, previa confirmacin de madurez pulmonar. En casos de placenta previa de insercin baja o marginal que ha dejado de sangrar se puede esperar el inicio espontneo del trabajo de parto. Placenta previa asintomtica. La conducta depende del tipo de placenta previa. Con placenta previa total o parcial efectuar cesrea electiva a las 37 semanas, previa verificacin de madurez pulmonar. En casos de placenta marginal o de insercin baja previa esperar inicio espontneo de trabajo de parto; la va de parto se evala durante el trabajo de parto inicial.

Uso de medicamentos

Se pueden recetar esteroides para ayudar a que maduren los pulmones del feto En algunos casos se pueden usar medicamentos para retrasar el parto (tocolticos como sulfato de magnesio u otro ms reciente, nifedipina)

RESULTADOS MATERNOS Y FETALES

La morbilidad materna es de cerca del 5% y la mortalidad es menor del 1% con la placenta previa. Las complicaciones que se asocian: rotura prematura de membranas, nacimiento pretrmino, traumatismos relacionados con la ciruga en las estructuras adyacentes al tero, complicaciones de anestesia, reacciones transfusionales, exceso de perfusin de lquidos, problemas placentarios con placenta creta, prcreta e ncreta, anemia e infeccin. El riesgo mximo de mortalidad fetal lo causa el nacimiento pretrmino. Otros riesgos incluyen la hipoxia in tero y las anomalas congnitas que hacen una tasa de mortalidad fetal de cerca del 20%. No existe relacin entre el resultado perinatal y el nmero de episodios hemorrgicos. La placenta previa se ha asociado con nios pequeos para la edad gestacional o con un retraso en el crecimiento intrauterino

GESTIN DE LOS CUIDADOS

Valoracin
En el momento de la hospitalizacin la enfermera comienza con la valoracin de la hemorragia. La informacin necesaria de la historia incluye gravidez, paridad, flecha probable de parto, estado general, hemorragia, signos vitales y estado del feto. La valoracin abdominal revela un tero blando, relajado, no doloroso, con un tono normal. Los estudios de laboratorio incluyen cuadro hemtico completo, determinacin del tipo sanguneo y Rh, perfil de coagulacin y posibles pruebas cruzadas.

PROTOCOLOS
Si la hemorragia no es severa y el estado fetal bueno: - Tratamiento conservador: Reposo - Contracciones uterinas: Tocolticos. Si la hemorragia es severa, independientemente del estado fetal, se realiza CESAREA. Si volemia corregida y estudio coagulacin normal: - Si A.Epidural previa: seguir con A. Epidural - si no A. Epidural previa: A. intradural Si hipovolemia o trastorno de coagulacin: A. General. Siempre en quirfano tenindolo todo preparado para una cesrea urgente y una reanimacin volmica.

Diagnsticos de enfermera
Disminucin del gasto cardaco relacionado con: -exceso de prdida de sangre secundario a placenta previa Dficit de volumen de lquidos r/c: -prdida de sangre excesiva secundaria a la placenta previa Alteracin de la perfusin tisular perifrica r/c: -hipovolemia y derivacin de sangre hacia la circulacin central Riesgo de lesin fetal r/c: -disminucin de la perfusin placentaria secundaria a placenta previa Ansiedad y temor r/c: -situacin materna y resultado del embarazo Dficit de conocimientos r/c: -hospitalizacin y regmenes de tratamiento Duelo anticipado r/c: -amenaza real/percibida contra el yo, el embarazo o el beb Riesgo de infeccin r/c: -anemia, hemorragia, placenta previa y transfusiones Riesgo de lesin materna r/c: -procedimientos invasivos de monitorizaje y tratamiento

Resultados esperados
Identifique y use los sistemas disponibles de apoyo Demuestre el cumplimiento de las limitaciones prescritas de la actividad No desarrolle complicaciones Lleve el embarazo hasta el trmino o cerca de l D a luz un beb sano

Que la mujer

 Plan de cuidados e implantacin

Se instruye a la paciente en lo que concierne a la importancia del reposo en cama y de la necesidad de informar de la presencia de manchado o hemorragia La hemorragia se valora revisando la cantidad de sangre en las compresas perineales, la cama y las sbanas. Pesar las compresas es una manera de valorar con mayor precisin la prdida de sangre (un gramo representa un ml de sangre). Tambin es importante vigilar la diuresis para valorar la hemorragia Se valoran los resultados seriados de laboratorio para el descenso de la hemoglobina y el hematocrito y los cambios en las pruebas de coagulacin

Se evala el estado fetal mediante el uso de la prueba sin estrs, los perfiles biofsicos y la ecografa Cualquier indicacin de deterioro fetal comunica de inmediato al proveedor de salud se

No se llevan a cabo exmenes vaginales o rectales Se contraindica el coito

Cuidado en casa
Para poder derivar a una paciente a atencin domiciliaria su situacin debe ser estable, sin evidencias de hemorragia activa y debe tener recursos para poder acudir al hospital de inmediato si reaparece la hemorragia activa. En el caso de que se derive a la mujer a cuidado domiciliario se utilizan los protocolos adecuados para determinar los umbrales en: La valoracin de la hemorragia vaginal La valoracin del bienestar fetal y la actividad uterina Las visitas domiciliarias de la enfermera perinatal para una valoracin amplia materna y fetal Las pruebas de laboratorio apropiadas

Si la hospitalizacin o el cuidado en casa con reposo en cama son prolongados, debemos estimular a la mujer para que participe en las decisiones sobre su propio cuidado, tambin hay que ofrecerle actividades de ocio o estimularla a participar en tareas que le gusten y que pueda realizar durante el reposo en cama. Si se lleva a cabo una cesrea la enfermera realiza una valoracin continua del estado materno y fetal mientras prepara a la paciente para ciruga. Estudios de laboratorio (cuadro hemtico completo, perfil de coagulacin y posible hemoclasificacin y pruebas cruzadas para la administracin de glbulos rojos concentrados) Se valoran los signos vitales maternos ( PA, FC, cambios de nivel de conciencia y oliguria) Se mantiene la valoracin fetal mediante monitorizaje electrnico continuo para valorar los signos de hipoxia

Debemos tener en cuenta que es de gran importancia el apoyo a la mujer y su familia. Hay que explicarle todos los procedimientos y siempre deber estar presente una persona que la apoye.

Evaluacin
La mujer identifica y utiliza los sistemas disponibles de apoyo La mujer cumple con la prescripcin de la limitacin de actividad La mujer no desarrolla complicaciones El embarazo contina hasta el trmino o cerca de el La mujer da a luz a un beb sano

Hemorragia al final del embarazo Antecedentes y examen fsico para identificar la posible causa de la hemorragia Valorar el estado hemodinmico materno, el bienestar del feto y el tono de reposo uterino/contracciones Prever pruebas de laboratorio : CHC, tipo y pruebas cruzadas, estudios de coagulacin, prueba de APT, prueba de Kleihauer-Betke ignos de placenta previa Informar de inmediato Instaurar acceso venoso si no se ha comenzado antes una IV Administrar oxgeno i se induce la dilatacin, detener la administracin de oxitocina Vigilar la prdida de sangre, el estado materno y la respuesta fetal Prever la terapia de sustitucin de sangre Evaluacin mdica para la programacin y la va del parto

Es aqul en el cual el vulo fertilizado se implanta fuera del tero.

y El embarazo ectpico es una causa importante de

morbilidad y mortalidad maternas.

y El 75% de los embarazos ectpicos producen sntomas y

se diagnostican durante el primer trimestre.

y El 95% de los embarazos ectpicos se producen en la trompa de Falopio. Otros lugares de implantacin son el ovario, la cavidad abdominal y el crvix. y El embarazo ectpico recurre en cerca del 10% de las mujeres pero ms del 50% de aquellas que han tenido un embarazo ectpico alcanzan al menos un embarazo normal de ah en adelante.

Lugares de implantacin

y El tero es el nico rgano capaz de contener y mantener

un embarazo a trmino. No obstante, en algunos casos un embarazo abdominal con parto por laparotoma puede resultar en un beb vivo.

y La implantacin placentaria se produce en cualquiera de

sus estructuras y crecimiento fetal. y Si la placenta en segundo o tercer trimestre est anclada en rganos vitales (hgado), por lo general no se intenta la separacin a causa del riesgo de hemorragia. El cordn se corta a ras de la placenta y esta se deja, se degenera y es absorbida sin complicaciones aunque pueden aparecer infeccin y obstruccin intestinal.

Causas del embarazo ectpico:

y Trastornos que impiden o evitan el paso del vulo

fecundado a la cavidad uterina

y Anomalas congnitas de las trompas de Falopio. y Torceduras de la trompa por adherencias causadas por y y y y y

infeccin Enfermedad inflamatoria plvica Endometriosis Intervenciones tubricas o uterinas previas. Inflamacin crnica de las trompas. Tumores fuera de la trompa que ejercen presin sobre ella.

Otros factores de riesgo

y Madres de ms de 35 aos y Mujeres de color y Historia de infertilidad y Tabaquismo y Uso de DIU y Factores hormonales que

interfieren con la motilidad del vulo fertilizado y Uso de tcnicas de reproduccin asistida (fertilizacin in vitro) y Embarazo ectpico previo

Signos y sntomas
y Embarazo tubrico no roto: y Ausencia de un perodo menstrual y Masa anexial y Dolor abdominal y Hemorragia vaginal anormal en el 50% al 80% y Embarazo ectpico roto: y Dolor ms intenso y Signos de shock relacionado con la cantidad de sangre en el abdomen y no necesariamente con la hemorragia vaginal evidente y Signo de Cullen equimosis azul alrededor del ombligo y Palidez, taquicardia, frialdad, sudoracin profusa, shock hipovolmico (por prdida de sangre)

Tratamiento
y Hemorragia (urgente) y Controlarse con eficacia y rapidez y Disponibles transfusiones de sangre y Evacuacin de la sangre y cogulos y se controlan los vasos sangrantes y Metotrexato (medicamento) y Si el embarazo tiene apenas unos das y no se a roto la trompa

y Quirrgico
y

Es preferible la extirpacin del embarazo ectpico a travs de una incisin en la trompa de alopio (salpingostoma) Si el embarazo se diagnostica despus de ue la trompa aya sufrido estiramiento o si se a roto y a empezado a sangrar es posible ue se produzca la escisin de una seccin de la trompa con el fin de conservarla. Si esta se encuentra gravemente afectada debe resecarse.

Cuidados de Enfermera
y Valoracin de los signos y sntomas del embarazo ectpico y Examen fsico (dolor) y Diagnsticos y Ansiedad r/c amenaza para el yo y el feto y Disminucin del gasto cardaco r/c hemorragia asociada a rotura del embarazo ectpico y Duelo anticipado r/c la prdida del embarazo y Dolor r/c estiramiento de la trompa, rotura o tto. quirrgico y Riesgo de infeccin r/c sangre como medio ideal para el crecimiento bacteriano

Cont.
y Valoracin de los signos vitales (pulso, respiracin y P.A.)

cada 15 o segn necesidad de acuerdo con la hemorragia y situacin de la paciente

y Pruebas de laboratorio: y Determinacin del grupo sanguneo y Rh y Cuadro hemtico completo y Cuidados pre y postoperatorios generales en la mujer que

requiere intervencin quirrgica

Educacin sanitaria
y Similar a la de la mujer que ha tenido un aborto y Pueden necesitarse enseanzas adicionales para el

cuidado de la herida

y Aconsejar a la mujer que use un mtodo

anticonceptivo durante por lo menos tres meses despus de un embarazo ectpico para dar tiempo a que el organismo se restablezca antes de intentar un nuevo embarazo.

Cuando la mujer tiene al beb comienza a sentir un cierto miedo a sus nuevas responsabilidades de cmo cuidarlo, por lo que puede verse sumamente frustrada y deprimida y desencadenar una psicosis postparto. Hasta el 80% de las madres experimentan algn grado de depresin postparto.

Sntomas
y y y y y

Depresin y ansiedad. Inseguridad. Cansancio y fatiga. Frustracin. Agresividad.

Cuidados de Enfermera
y La enfermera debe, en todo caso ayudar y comprender a la paciente estableciendo de este modo una relacin de confianza en la que la madre se sienta cmoda y se conciencie de que puede ejercer la responsabilidad del nio sin ningn problema.

- Sara Lema - Brbara Garca - Clara Lpez

GRACIAS