LAS ENFERMEDADES HEMORRGICAS

Enfermedades vasculares

Dr. Luis Javier Marfil Rivera

Servicio de Hematologa

Enfermedades vasculares Clasificacin(1)

1. Defectos en la estructura Teleangiectasia Hemorrgica Hereditaria Otras angiodisplasias Displasias del tejido conectivo Prpura vascular 2. Psicognicas

Enfermedades vasculares Clasificacin(2)

3. Defectos en la Fuerza, Permeabilidad y Superficie Sangrado fcil Fragilidad capilar Prpura senil Aumento de la presin endocapilar Alrgica (Henoch-Schonlin Secundaria a drogas Secundaria en enfermedades sistmicas

Enfermedades Vasculares Teleangiectasia Hemorrgica Hereditaria

Definicin. Enfermedad hemorrgica de tipo familiar que se caracteriza por un defecto en la composicin en la estructura de los vasos sanguneos, producindose pequeos micro aneurismas. Posiblemente se pierdan las fibras elsticas.


Se hereda en forma autosmica dominante.

Enfermedades Vasculares Teleangiectasia Hemorrgica Hereditaria

Cuadro clnico. Inicio de hemorragia en la 2a. y 3a dcadas de la vida. Los ms comunes son epistaxis y hemorragia del tubo digestivo. Puede abrir como anemia ferropnica.  Las lesiones son puntiformes, evanescentes y se localizan en piel y mucosas. Ms frecuentes en lecho ungueal, labios, paladar y lengua.

Enfermedades Vasculares Teleangiectasia Hemorrgica Hereditaria

Diagnstico. Presencia de las teleangiectasias  Presencia o no de anemia de tipo ferropnico  Estudios de laboratorio normales Tratamiento. Sintomtico y de restitucin

Enfermedades Vasculares Teleangiectasia Hemorrgica Hereditaria

Enfermedades Vasculares Prpura de Henoch-Schonlin

Definicin. Enfermedad generalizada que afecta a vasos de pequeo calibre (arteriolas) y se manifiesta por lesiones ppulo-hemorrgicas que afectan principalmente miembros inferiores y se puede acompaar de dolor abdominal, artritis, nefritis o sangrado de tubo digestivo.

Enfermedades Vasculares Prpura de Henoch-Schonlin

Etiologa. Vasculitis aguda Suero heterlogo anti-endotelio ???

 Depsitos de IgA y C3

Enfermedades Vasculares Prpura de Henoch-Schonlin

Cuadro clnico. Edad 95% de los casos entre 2 y 12 aos 59% de los casos entre 15 y 30 aos
 Sexo 62% masculino 32% femenino

Enfermedades Vasculares Prpura de Henoch-Schonlin

Cuadro clnico.Lesiones en piel  90% al momento del diagnstico  10% en el curso de la enfermedad  43% presentan prurito

Enfermedades Vasculares Prpura de Henoch-Schonlin

Cuadro clnico.Complicaciones  58% con dolor abdominal  54% con artralgias  26% con hemorragia gastrointestinal  16% con hipertensin arterial  13 % con hematuria  8% con oliguria

Enfermedades Vasculares Prpura de Henoch-Schonlin

Diagnstico. Historia de enfermedad previa viral o ingesta de medicamentos  Aparicin brusca de las lesiones con o sin complicaciones  Estudios de laboratorio normales

Enfermedades Vasculares Prpura de Henoch-Schonlin

Tratamiento. Observacin y reposo  Con complicaciones Prednisona a dosis de 1 mg a 2 mg por kilo de peso por 4 a 6 semanas

Enfermedades Vasculares Prpura de Henoch-Schonlin

Enfermedades Plaquetarias Clasificacin(1) Alteraciones de tipo cuantitativo Trombocitosis  Autnoma Trombocitosis esencial Policitemia vera Leucemia granuloctica crnica Metaplasia mieloide Mielofibrosis idioptica

Enfermedades Plaquetarias Clasificacin(2)

Alteraciones de tipo cuantitativo (Cont...) Trombocitosis  Reactiva Enfermedad inflamatoria aguda y crnica Hemorragia aguda Enfermedades malignas Ejercicio Deficiencia de hierro Post-esplenectoma

Enfermedades Plaquetarias Clasificacin(3)

Alteraciones de tipo cuantitativo (Cont...)  Trombocitopenia Disminucin en la produccin Aumento en la destruccin Secuestro Dilucional

Enfermedades Plaquetarias Clasificacin(4)

Alteraciones de tipo cualitativo  Defectos en la adhesividad Enfermedad de von Willebrand Sndrome de Bernard-Soulier
 Defectos en la agregacin Agregacin primaria anormal Tromboastenia de Glanssman

Enfermedades Plaquetarias Clasificacin(5)

Defectos en la agregacin (Cont...)  Agregacin secundaria anormal Enfermedad de la Poza de Almacn Enfermedad tipo aspirina  Secundaria a efecto de drogas  Defectos combinados Secundario a efecto de drogas Secundario a enfermedades sistmicas

Enfermedades Plaquetarias Trombocitosis

Hallazgos caractersticos  Aumento en el nmero de plaquetas con morfologa normal  Tiempo de sangrado normal o prolongado  Prueba del torniquete normal, usualmente  Aumento en el desprendimiento eritrocitario al observar el cogulo  Anormalidades variables en la agregometra plaquetaria  TP y TTP normales

Enfermedades Plaquetarias Prpura Trombocitopnica Idioptica

Definicin. Trastorno hemorrgico adquirido caracterizado por: Trombocitopenia: aguda, crnica, recurrente Prpura: Sndrome hemorrgico mucocutneo Ausencia de factores causantes de trombocitopenia identificables

Enfermedades Plaquetarias Prpura Trombocitopnica Idioptica

Clasificacin.

Aguda: remisin completa y sostenida a los seis meses del diagnstico Crnica: remisin no alcanzada a los seis meses del diagnstico

Enfermedades Plaquetarias Prpura Trombocitopnica Idioptica

Patogenia. Auto anticuerpos IgG enfermedad viral previa? Auto anticuerpos?  Vida media plaquetaria disminuida  Aumento en la funcin medular

Enfermedades Plaquetarias Prpura Trombocitopnica Idioptica

Cuadro clnico.    

Enfermedad previa en 80% de los casos Sndrome hemorrgico trombocitopnicotrombocitoptico Ausencia de esplenomegalia Trombocitopenia por laboratorio Mdula sea normal o hipercelular

Enfermedades Plaquetarias Prpura Trombocitopnica Idioptica

Diferencias con la PTI aguda.   

Ms frecuente en adultos entre 20 y 50 aos Sin antecedente de enfermedad viral previa Ms frecuente en la mujer (4:1) Enfermedad crnica con exacerbaciones y remisiones

Enfermedades Plaquetarias Prpura Trombocitopnica Idioptica

Diagnstico.   

Cuadro clnico sugestivo Sndrome hemorrgico muco-cutneo, ausencia de esplenomegalia Trombocitopenia con resto de la Biometra normal Mdula sea normal o hipercelular

Enfermedades Plaquetarias Prpura Trombocitopnica Idioptica

Tratamiento. Aguda:

Observacin Esteroides orales  Crnica: Esplenectoma Danazol Inmunoglobulina Otros

Enfermedades Plaquetarias Prpura Trombocitopnica Idioptica

Enfermedades Plaquetarias Prpura Trombocitopnica Trombtica

 

Enfermedad trombo hemorrgica descrita en 1925 por Mozchowitz Ulltman y Amorosi (1966) describieron la pntada clsica de:  Trombocitopenia  Anemia hemoltica microangioptica  Signos y sntomas neurolgicos  Alteraciones en la funcin renal  Fiebre

Enfermedades Plaquetarias Prpura Trombocitopnica Trombtica

SUH epidmico de la infancia  Asociado con colitis hemorrgica (infeccin por Escherichia coli 0157:H7) Sndromes del adulto  Idioptico  Asociado con otras condiciones  Colitis hemorrgica (infeccin por Escherichia coli 0157:H7)  Embarazo  Inducido por drogas Hipersensibilidad a la quinina, ticlopidina y clopidogrel Toxicidad dosis dependiente por mitomicina C, ciclosporina y pentostatina  TMO algenico  Enfermedades autoinmunes (LES, Esclerodermia, Antifosfolpidos)

Enfermedades Plaquetarias Prpura Trombocitopnica Trombtica

Casificacin clnica
 

Aguda espordica (adquirida) Crnica recidivante (congnita)

Enfermedades Plaquetarias Prpura Trombocitopnica Trombtica

Fisiopatologa(1).

 

Grandes multmeros del Factor von Willebrand circulando Secundarios a la deficiencia de una depolimeraza plasmtica Causantes de la agregacin plaquetaria in vivo En pacientes con PTT se encontraron multmeros gigantes circulando En pacientes con PTT congnita hay ausencia de la metaloprotena

Enfermedades Plaquetarias Prpura Trombocitopnica Trombtica

Fisiopatologa(2).En pacientes con PTT aguda, se encontr un anticuerpo de tipo IgG, inhibidor de la enzima La depolimeraza se identific como una integrante de la familia de metaloproteasas ADAMTS Se sabe que esta enzima es la ADAMTS13

Enfermedades Plaquetarias Prpura Trombocitopnica Trombtica

El factor von Willebrand (1)  Macromolcula de peso molecular de 300,000 d  Participa en la adhesin de la plaqueta a la colgena subendotelial  Forma puentes entre la colgena y las glicoprotenas plaquetarias Ib/IX/V y el complejo IIb/IIIa (EII/bF3)  El depsito del factor es promovido por fuerzas de stress de flujo  Su ausencia produce hemorragia

Enfermedades Plaquetarias Prpura Trombocitopnica Trombtica

Factor von Willebrand (2)  Sintetizado por el endotelio como un polmero gigante (> 20 X 106 d)  En la circulacin es fragmentado por una enzima (depolimeraza) que lo convierte en multmeros, la ADAMTS13 842-Met843,  La fragmentacin ocurre entre la Tyr generando dmeros de 140 y 176 kd

Enfermedades Plaquetarias Prpura Trombocitopnica Trombtica

ADAMTS13  ADAMTS: a disintegrin-like and metalloprotease with thrombospondin type 1 repeats, con 19 componentes  Precursor de 1427 aminocidos, cromosoma 9q34  Sintetizado en hgado como cimgeno  Concentracin plasmtica de 1g/mL  Vida media de 2 a 3 das  Muy estable en circulacin

Enfermedades Plaquetarias Prpura Trombocitopnica Trombtica

Estructura molecular de la ADAMTS13

Enfermedades Plaquetarias Prpura Trombocitopnica Trombtica

Papel de la ADMATS13

Enfermedades Plaquetarias Prpura Trombocitopnica Trombtica

Estudio 1 (N. Eng. J. Med. 1998;339:1578)  30 pacientes con PTT  6 de tipo familiar, ausencia total de la enzima  24 de tipo no familiar (agudo), 20 con deficiencia severa, 4 con moderada. 20 con inhibidor de tipo IgG (83%) Estudio 2 (N. Eng. J. Med. 1998;339:1585)  37 pacientes con TTP  39 muestras de plasma en fase aguda  16 plasmas en remisin  76 plasmas normales  26/39 con inhibidor de tipo IgG