2009; 11 (6): 355-361

Diferencias en la Percepcin del Dolor entre hombres y mujeres. Papel de los Estrgenos
Francis Chacn Clnica Dr. Jos Mara Vargas. Consultorio A2. Calle 15 entre carreras 22 y 23. Barrio obrero. San Cristbal, estado Tchira. Venezuela

Resumen
La diferencia entre el hombre y la mujer en la percepcin, tolerancia y respuesta a los analgsicos tiene importancia en el control adecuado del dolor agudo y crnico. Hay poca diferencia en el dolor por cncer entre hombres y mujeres. Las mujeres tienen mayor riesgo de dolor neuroptico, mayor prevalencia de dolor musculoesqueltico y mayor severidad de la osteoartritis. Las damas tienen ms prevalencia de intestino irritable, as como de migraa y cefalea. La mujer tiende a expresar mayor intensidad de dolor agudo luego de algunos procedimientos quirrgicos. El descenso de los estrgenos en la menopausia se asocia al descenso de la serotonina perifrica y del efecto autoinhibitorio en sus receptores; este efecto parece estar asociado a la mayor incidencia de cefalea. La modulacin del dolor por los estrgenos se manifiesta en la migraa que se desarrolla con el ciclo menstrual, su desaparicin con el embarazo y reaparicin luego del parto; as como luego del retiro abrupto de los estrgenos exgenos. El mecanismo est relacionado con el aumento del xido ntrico y alteracin del tono opioide endgeno. En transexuales, el tratamiento hormonal cambia el patrn de dolor al del sexo opuesto. En estudios con neuroimgenes las reas cerebrales que disminuyen la percepcin del dolor son actividades en la fase folicular, mientras que las reas que aumentan esta percepcin son activadas en la fase folicular luteal. Con relacin a factores socioculturales, el sexo del entrevistador influye en la respuesta dolorosa; los sujetos masculinos sienten menos dolor y mayor umbral cuando son entrevistados por una mujer y se acenta si la mujer es atractiva; el mismo patrn ocurre con la mujer que experimenta dolor. La sensacin catastrfica al dolor intenso es ms comn en mujeres que en hombres y muestran mayor sensibilidad al dolor provocado experimentalmente. PALABRAS CLAVE: Dolor, Sexo, Percepcin, Epidemiologa, Hormonas.

Abstract
DIFFERENCES IN PAIN PERCEPTION BETWEEN MEN AND WOMEN. ROLE OF ESTROGENS
The difference in pain perception between men and women is important because it could help to a better control of acute and chronic pain. There is a difference in cancer pain perception between men and women. Female sex has a higher risk of suffering neuropathic pain, more prevalence of musculoskeletal pain and more severe symptoms of osteoarthritis. Women have more prevalence of irritable bowel disease, migraine and any kind of headache. They express more intense perception of acute pain after being submitted to surgical interventions. Plasma estrogens descent during menopause is associated to plasma serotonin reduction and this in turn affects its receptor auto-inhibitory activity; this finding seems to be related to a higher headache incidence in women. Pain modulation trough estrogen activity is manifested in patients with migraine, because this ache is related to menstrual cycles, disappears during pregnancy and reappears after delivery; additionally, migraine relapse is observed after abrupt withdrawal of exogenously administered estrogens. The mechanism is related to the increase in nitric oxide production and alteration of the opioid endogenous tone. Neuroimage studies revealed that brain areas associated to inhibition of pain perception are activated during the folicular ovary phase. Considering the influence of sociocultural factors, the sex of the interviwer exerts some influence in the pain response; male subjects feel less pain and increase its threshold when interviwed by a woman, and the same pattern is observed in women interviwed by a man. The catastrophic perception to intense pain is more common in women than in men; and they are more sensitive to experimentally-induced pain. KEY WORDS: Pain perception, Sex, Gender, Sensitivity.

Introduccin

n los ltimos 10-15 aos ha surgido un gran inters por investigar si existe una diferencia en la percepcin, tolerancia y respuesta al tratamiento del dolor entre mujeres y hombres. Es as como ha surgido una diversidad de estudios en animales y humanos, para evaluar tanto el dolor clnico como
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experimental. Si existe alguna diferencia se plantea que pueda ser debida a diferencias biolgicas (hormonas gonadales, modulacin endgena del dolor), a patrones socioculturales, psicolgicos o sesgos en los estudios de investigacin. Cul sera la importancia de tal diferencia? El control adecuado del dolor agudo o crnico.1 Para dar inicio a este complejo campo, comenza355

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remos por definir sexo y gnero. Sexo: se refiere a la distincin biolgica caracterizada por macho y hembra (genitales externos al nacimiento, cromosomas...), mientras que Gnero: refleja el papel o rol social relacionado al sexo, en el cual un individuo refleja lo aprendido de feminidad o masculinidad. Epidemiooga de door 1. Door por cncer: hay poca evidencia de que existan diferencias del dolor por cncer entre hombres y mujeres; sin embargo, existe mayor depresin asociada a dolor crnico por cncer en las mujeres. 2. Door neuroptico: en un estudio en el Reino Unido por Bennet y en Francia por Bouhassira encontraron que las mujeres, al parecer, tienen ms riesgo de dolor neruoptico que los hombres. 3. Door muscuoesquetico: estudios recientes en el Reino Unido, Australia, Francia, Noruega y Suecia han reportado mayor prevalencia de dolor musculoesqueltico en mujeres que hombres. Mayor intensidad y severidad es reportada en mujeres con osteoartritis que los hombres. 4. Door abdomina: hay estudios que demuestran ms alta prevalencia de dolor abdominal y sntomas no dolorosos relacionados a sndrome de intestino irritable en las mujeres. 5. Cefaea: hay mayor prevalencia de cefalea y migraa en mujeres que en hombres. 6. Door en nios y adoescentes: antes de la pubertad la prevalencia de migraa es ms alta en nios que las nias; mientras que la cefalea no migraosa es igual en ambos sexos. En un estudio de dolor crnico Dutch, encontr que el dolor aumenta con la edad y las diferencias sexuales aparecieron a los 12 aos de edad. 7. Door posterior a procedimientos: las mujeres tienen mayor riesgo de padecer dolor crnico y tienden a reportar mayores niveles de dolor agudo luego de procedimientos tales como: ciruga ortopdica (artroscopia), artroplastia de rodilla, hernioplastia endoscpica, colecistectoma y colonoscopia.2 Pape biogico Las concentraciones de estrgenos, progesterona y testosterona difieren entre ambos sexos. Las mujeres estn expuestas a variaciones en las concentraciones hormonales a lo largo de su vida (niez, pubertad y menopausia), as como durante el ciclo menstrual; mientras que esas fluctuaciones no son experimenta356

das por el hombre hasta la declinacin de niveles de testosterona debido a la edad (vejez). Las diferencias sexuales en cuanto al dolor parecen estar relacionadas a los efectos tanto en la organizacin como en la activacin de las hormonas esteroideas gonadales. Los esteroides sexuales no slo afectan el desarrollo de la organizacin del sistema nervioso central, sino tambin su dinmica, a travs de la modulacin de neurotransmisores. En este caso, las hormonas sexuales actan como esteroides neuroactivos, trmino usado por su efecto en la modulacin de la excitabilidad neuronal va interaccin con receptores de neurotransmisores y canales inicos. Los esteroides neuroactivos (estrgenos y andrgenos) pueden ser sintetizados en el SNC de novo, a partir de colesterol endgeno, especialmente en el hipocampo, por lo que se ha dado el trmino de neuroesteroide. Bajo esta definicin, el estradiol debera ser clasificado como neuroesteroide, ya que, puede ser sintetizado a partir de la testosterona circulante en varias regiones del cerebro. Los efectos del estradiol sobre el sistema GABA, son controversiales. Se ha reportado que el estradiol disminuye la inhibicin gabargica en el hipocampo, lo que aumenta la conduccin excitatoria de las clulas piramidales. Los cambios en los niveles plasmticos de estrgenos se acompaan de cambios en ciertos neurotransmisores, tales como: serotonina, acetilcolina, dopamina y beta-endorfinas. Un descenso de serotonina perifrica que acompaa al cese de estrgenos puede ser asociado con disminucin del efecto auto inhibitorio de los niveles de receptores de serotonina. Este efecto parece estar asociado a un aumento en la incidencia de cefalea. En lo que respecta a los andrgenos, se conoce que hay un receptor ubicado en el cuerno anterior y posterior de la mdula espinal. Varias de las funciones andrognicas se deben a la aromatizacin de la testosterona a estradiol intracelular y su consecuente activacin de los receptores de estrgenos. Hormonas sexuaes, estrs y door En los humanos las situaciones de estrs como el distrs psicolgico, ejercicio extremo y toxinas ambientales pueden producir disfuncin ovrica, que afecta la calidad hormonal y el momento de aparicin de la menopausia. Algunas investigaciones sugieren que las experiencias traumticas en la infancia pueden ser
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predisponente de la disregulacin neuroendocrina en el adulto y anormalidades del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal (HHS). Estas anormalidades estn relacionadas con aumento en la incidencia de enfermedades relacionadas a estrs y dolor, tales como: fibromialgia y dolor crnico, las cuales son ms frecuentes en las mujeres que en los hombres. Las diferencias sexuales en el eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal en respuesta al estrs parecen ser debidas a dimorfismo en las funciones cerebrales y hormonas sexuales circulantes. Segn lo observado por Kajantie y Phillips (2005) las principales diferencias son: 1. aumento en la sensibilidad en la produccin de CRH por el hipotlamo masculino en respuesta al estrs, lo que conlleva a un aumento en la sntesis de ACTH; 2. la corteza suprarrenal en las mujeres premenopasicas es ms sensible al ACTH reduciendo las diferencias sexuales en cuanto a la produccin de cortisol; 3. la sntesis de globulina que se une a corticoesteroides, la cual afecta la biodisponibilidad de cortisol, es estimulada por estrgenos, y es ms alta en mujeres que en hombres y aumenta durante el uso de contraceptivos orales. Los estudios para evaluar la relacin entre el eje HHS, sndromes de dolor crnico y hormonas sexuales han sido contradictorios. Aloisi y col. (2005) demostraron que pacientes con dolor crnico no maligno tenan niveles de cortisol ms altos y estradiol ms bajo que los controles sanos; sin embargo, no encontraron diferencias en cuanto a niveles de testosterona. Heim y col. (1999) en mujeres con dolor crnico sin alteracin orgnica, demostraron niveles normales a bajos de cortisol diurno, y la estimulacin de ACTH result en niveles plasmticos normales de ACTH con persistentes bajos niveles de cortisol. En pacientes con fibromialgia hay alteraciones en el ritmo circadiano de cortisol con niveles altos vespertinos. Una posible explicacin para esto, es que haya un defecto en el hipocampo en la inhibicin de la retroalimentacin relacionado a una disminucin en la funcin de los receptores de glucocorticoides.3 Moduacin de door por os estrgenos La evidencia soporta la modulacin del dolor por los estrgenos tanto en la migraa como en la enfermedad temporomandibular, debido a las siguientes caractersticas: 1. Es ms frecuente en mujeres que en hombres.
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2. Aparece en la pubertad y disminuye en la menopausia. 3. El dolor est relacionado con el ciclo menstrual. 4. Las crisis desaparecen durante el embarazo para reaparecer luego del parto. 5. Aparecen luego del retiro abrupto de estrgenos exgenos o inicio de terapia de reemplazo hormonal. Los mecanismos de la modulacin estrognica del dolor en la migraa incluyen: 1. Un aumento del xido ntrico, mediado por receptores estrognicos alfa, en las clulas endoteliales (modulando vasodilatacin). 2. Alteracin en la sealizacin de serotonina. 3. Alteracin del tono opiode endgeno. En la enfermedad temporomandibular los estrgenos modulan el dolor a travs de tres aspectos: inmune (inflamacin), esqueleto (depsito de hueso) y en el sistema nervioso. Luego de estudios en ratas ovariectomizadas para evaluar la enfermedad temporomandibular se concluye que el estradiol a pesar de su efecto protector en la integridad del hueso y el cartlago, a corto plazo puede reducir la inflamacin en la enfermedad temporomandibular; sin embargo, la empeora a largo plazo. Mayor inflamacin por ms tiempo contribuye a la degradacin del hueso y mayor dolor. El reemplazo de estradiol en ratas ovariectomizadas en niveles similares a los encontrados en ratas normales, parece aumentar la neurotransmisin en los receptores de NMDA luego de la inflamacin temporomandibular inducida qumicamente, lo cual puede provocar ms dolor, como lo observado en el ciclo ovulatorio de la mujer o las mujeres tomando terapia de reemplazo hormonal. El dolor debido a enfermedad musculoesqueltica como en la artritis reumatoide, osteoartritis, lupus y fibromialgia es 2-10 veces ms frecuente en mujeres que en hombres. Bajos niveles de estradiol en la fase folicular temprana han sido encontrados en las mujeres que desarrollan osteoartritis (OA). No se ha encontrado relacin entre niveles de estrgeno y fibromialgia. Los estrgenos pueden exacerbar el lupus, y el embarazo tiende a desarrollar o empeorar esta enfermedad. Tambin se han reportado casos de lupus inducidos por terapia de reemplazo hormonal.
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Los receptores de estrgenos (RE) alfa y beta son encontrados en rganos del sistema inmune (timo, hgado, bazo y mdula sea); la activacin de cada RE por estrgenos contribuye a la inflamacin inducida por granulocitos, proliferacin de linfocitos T, supresin de citotoxicidad de natural killer, supresin y diferenciacin de linfocitos B. Tambin hay evidencia que ciertos polimorfismo de genes de RE alfa son asociados con temprano inicio de artritis reumatoide en mujeres, pero no en hombres, ms alto riesgo de OA en mujeres y mayor riesgo de OA temporomandibular.4 En el caso de deprivacin de estrgenos va terapia de inhibicin de aromatasas (para receptores de estrgenos positivos en el cncer de mama) est asociado con aumento en la incidencia de artralgias.5 En estudios experimentales los resultados han sido contradictorios. Algunos han reportado ms altos umbrales al dolor durante la fase folicular del ciclo menstrual (moderados niveles de estradiol y progesterona) y bajos umbrales al dolor durante el ciclo perimenstrual (ms bajos niveles de estradiol y progesterona). Otros investigadores han hallado ms bajos los umbrales al dolor elctrico durante la fase luteal que en la folicular. As mismo, hay quienes no han encontrado diferencias de la percepcin del dolor durante las diversas fases del ciclo menstrual. Fillingim y col, plantean que estas inconsistencias pueden ser debidas a variabilidad en la definicin de las fases del ciclo menstrual, fallas metodolgicas y diversidad de test utilizados y sitios de estimulacin del dolor.6 Un estudio con transexuales sometidos a tratamiento hormonal para adquirir caractersticas somticas del sexo opuesto revel un cambio en la respuesta al dolor. Un tercio de hombres con tratamiento con estradiol/antiandrgenos desarrollaron dolor crnico, mientras que las mujeres tratadas con testosterona reportaron alivio del dolor crnico (cefalea) presente antes del inicio del tratamiento. Neuroimgenes y door Choi y colaboradores, evaluaron las diferencias en los patrones de actividad cerebral en resonancia magntica functional, durante la fase previa de dolor, durante el dolor y posterior al estmulo doloroso con el objeto de investigar si existan cambios en la actividad cerebral relacionados a las hormonas sexuales,
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especficamente durante las fases del ciclo menstrual (folicular y luteal). Los resultados fueron los siguientes: 1. Mayor dolor durante la fase luteal que en la folicular. 2. Durante la fase previa al dolor la corteza prefrontal fue activada (esto ocurri durante la fase folicular) mientras que el giro del hipocampo y la amgdala fueron activados durante la fase luteal. 3. Durante la estimulacin dolorosa fueron activados en la fase folicular: el putamen, el cerebelo y el giro precentral que se relacionan con la preparacin motora y defensa mecnica asociada con la conducta antinociceptiva. Mientras que en la fase luteal se activ el tlamo. 4. Posterior al periodo de estimulacin en la fase folicular se activ la corteza prefrontal, mientras que en la fase luteal se apreci activacin del giro del parahipocampo. Los autores concluyen que las reas del cerebro que pueden disminuir la percepcin del dolor fueron activadas durante la fase folicular, mientras que las reas del cerebro capaces de aumentar la percepcin del dolor fueron activadas durante la fase luteal.7 Factores socioculturales modifican la respuesta al dolor. Pool y col. demostraron que la tolerancia del dolor est influenciada por las normas del gnero del individuo. Es as como sujetos masculinos identificados con el papel de macho toleran ms altos niveles de estmulos nocivos que aquellos que no tienen tal creencia o identificacin; los cuales toleran el dolor al mismo nivel que las mujeres. El papel del gnero segn los estereotipos sociales tambin ejerce su influencia en la diferencia de los umbrales al dolor. En estudios de investigacin se demostr que el sexo del entrevistador modifica la respuesta y umbral del dolor del experimentado. Sujetos masculinos reportan menos dolor y ms alto umbral cuando entrevistados por una mujer y ese efecto se acenta si la mujer es atractiva. De forma contraria, las mujeres reportan mayor dolor y ms bajos umbrales al dolor cuando son entrevistadas por hombres atractivos. De tal forma, el sexo del examinador ejerce un sesgo en la investigacin de la percepcin del dolor. Variables cognitivas y afectivas son determinantes en la respuesta al dolor. Un-ruh encontr que las mujeres reportan dolor ms intenso y usaron ms estraINFORMED Vol. 11, N 6, 2009

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tegias de afrontamiento que los hombres. Otros han encontrado altos niveles de afrontamiento catastrfico (catastrophizing) ante el dolor en mujeres que en hombres. Las mujeres usan ms soporte emocional y social, mientras que los hombres tienen conducta distrada e internalizacin ante la conducta catastrfica al dolor. Trastornos afectivos: la ansiedad es una respuesta emocional negativa y se relaciona con mayor dolor clnico y aumento en la sensibilidad al dolor experimental. Varios estudios concluyen que la ansiedad en los hombres est fuertemente relacionada al dolor clnico y experimental, as como a reducida respuesta al tratamiento del dolor. Abundante evidencia demuestra que la depresin y el dolor son comrbilidades, y la depresin es ms prevalente en mujeres que en hombres, especialmente depresin somtica. Sin embargo, se desconoce si la depresin ejerce influencia en la percepcin del dolor entre hombres y mujeres. Al parecer hay mayor prevalencia de las formas ms comunes de dolor en las mujeres, y las mujeres reportan mayor dolor luego de procedimientos invasivos, as como mayor sensibilidad al dolor experimental. Fillingim y col recomiendan que se realicen anlisis ms consistentes en los diferentes estudios en cuanto a las diferencias de dolor entre hombres y mujeres y reportarlos ya sean positivos o negativos, as como realizar distincin cuantitativa y cualitativa de las diferencias sexuales. Hurley Adams, concluyen que los

umbrales de dolor varan por factores internos tales como sexo, gnero, edad, fase menstrual; y variables psicolgicas incluyendo conducta catastrfica ante el dolor, ansiedad y depresin. Los factores externos afectan los resultados incluyendo medio ambiente, sexo y gnero del examinador y modalidad de estmulo nocivo. Aunque ha habido creciente investigacin sobre el sexo, gnero y dolor, los hallazgos an son limitados para concluir un impacto clnico.2

Referencias
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