NGHIN CU MI TNG QUAN GIA NNG T3 VI HOT RING I131 TRONG TNH LIU IU TR BNH BASEDOW TI BNH VIN

IN NI TIT
T Vn Bnh, Hong Thu H ng Tun Thanh, Lng Quc Hi v CS. Bnh vin Ni tit Trung ng. Summary The treatment for Basedow disease with radioiodine (I-131) is used widely throughout the wold, including Vietnam. During 3 years since November-2001 more than 500 Basedow patients have been treated effectively and safely with I-131 in the National hospital Endocrinology. Tm tt. - iu tr bnh Basedow bng I131 c p dng rng ri trn th gii v Vit Nam. Qua 3 nm hn 500 bnh nhn c iu tr bng I-131 t kt qu tt v an ton ti Bnh vin Ni tit Trung ng. - Vi vic nghin cu lp bng hot ring I-131 da vo nng T3 ca bnh nhn tnh liu iu tr chnh xc c c s khoa hc to thun li cho cc thy thuc chuyn khoa quyt nh hot ring phng x I-131 tnh liu iu tr cho bnh nhn Basedow.

Authors found good correlation between the T3 level and I-131 activity concentration per one gramm thyroid gland for treatment dose. A table was developed to aid in the calculation of I- Vi 250 bnh nhn nghin cu (187 131 dose for precise treatment. bnh nhn c theo di y ) 250 patients commenced study with liu iu tr trung bnh 4.54 1.6mCi ; final result obtained from 187. The 163 bnh nhn tr li bnh gip sau dose of radioiodine ranged from 2,5- iu tr 1 ln t 87.16% ; 22 bnh 8mCi (mean 4,54 1,6mCi) 163 nhn cn tnh trng cng gip chim patients became euthyroid with a single 11.76% (s bnh nhn ny tr li bnh dose (87,16%), 22 patients needed a gip sau iu tr b xung ln 2) ; 2 second dose (11,76%) and 2 patients bnh nhn c biu hin suy gip chim had some early symtoms of 1.07%. hypothyroidism after 12 months (1,07%). 1. t vn iu tr bnh Basedow bng I-131 c p dng ti M v cc quc gia chu u t thp k 40-50 ca th k 20. Ti Vit Nam phng php ny c p dng ti Bnh vin ch Ry nm 1964 v nm 1978 ti Bnh vin Bch mai. Hiu qu ca phng php ny u c mi ni trn th gii nh gi tt v tnh kinh t, hiu qu v thi gian iu tr. Vit Nam ngy nay phng php ny ang c p dng ti 20 c s Y hc ht nhn v x tr lm gim ng k lng bnh nhn Basedow. Trong iu tr bng I-131 vic xc nh liu iu tr l mt vn v cng quan trng v n s quyt nh hiu qu iu tr cho bnh nhn ngay ti thi im iu tr v c qung thi gian sau ny. Cho ti nay vic tnh liu iu tr cn tu thuc v kinh nghim ca

tng thy thuc Y hc ht nhn da vo th trng bnh nhn, tnh trng bu gip, mc cng gip, cc bin chng km theo tng hay gim liu. c tnh liu cha thy c mt phng php tnh ton no khoa hc, n gin xc nh hot ring liu phng x I-131 a vo c th bnh nhn. tm c mt phng php tnh ton cho cc thy thuc chc tay trong vic xc nh hot ring liu phng x I131, chng ti nghin cu mt phng php mi tnh hot ring I-131 da v nng T3 trong mu ca bnh nhn tnh liu iu tr. Ti Bnh vin Ni tit Trung ng vic iu tr I-131 cho bnh nhn Basedow c bt u t thng 11 nm 2001 v cho ti nay c trn 500 bnh nhn c iu tr ti y. Mc tiu ca ti khoa hc ny l: 1. nh gi kt qu bc u iu tr I-131 cho bnh nhn Basedow ti Bnh vin Ni tit Trung ng. 2. nh gi kt qu nghin cu mt phng php mi trong vic xc nh hot ring tnh liu iu tr I-131 cho bnh nhn iu tr Basedow theo cng thc ca Rubenfeld. 2. i tng v phng php nghin cu: 2.1. i tng nghin cu: 2.1.1. Chn bnh nhn: a) Bnh nhn c ch nh iu tr: - Bnh nhn c chn on xc nh l Basedow. - Tui t 25 tr ln. - Bnh nhn c iu tr Ni khoa hoc Ngoi khoa nhng tht bi. - Bnh nhn d ng vi cc loi KGTH hoc c cc bin chng tim mch khng can thip bng ngoi khoa c. - Bnh nhn c nguyn vng c iu tr bng I-131 c kt qu nhanh v dt im. b) Chng ch nh: * Chng ch nh tuyt i: - Bnh nhn mang thai hoc ang cho con b. - Tr em di 15 tui. - Bnh nhn suy gan hoc suy thn nng. - Cc xt nghim huyt hc trn hoc di mc bnh thng - Cc u tuyn gip c tnh (ung th) km theo. * Chng ch nh tng i:

- Tui trn 25 nhng cha c con. - Bnh nhn c vim lot d dy, hen ph qun nng. - tp trung I131 tuyn gip thi im 24h < 40%. 2.1.2. Chun b bnh nhn: - Cc bnh nhn c chun b iu tr I131 phi ngng tt c cc loi thuc khng gip trng v cc ch phm c i-t t nht t 15-20 ngy trc thi im ung thuc iu tr. - Bnh nhn cn c khm lm sng cc ch s: Tim, mch, v dng bu c, run tay, mt, da, cn nng... - Cc xt nghim bt buc phi lm: + nh lng T3, FT4, TSH. + tp trung I131 tuyn gip 2 thi im (2 gi v 24 gi) + Siu m tuyn gip hoc ghi hnh tnh khi lng tuyn gip. + in tm . + Cng thc mu, mu lng. + Xt nghim v sinh ho mu v nc tiu. + Xquang tim phi. Trng hp cn thit phi lm tu . - Cc trng hp nhim c gip nng, c bin chng tim mch cn phi iu tr ni khoa bnh nhn bnh gip tr li trc khi iu tr I131. 2.2. Phng php nghin cu: 2.2.1. Dc cht phng x: I131 c cung cp t hng CIS (Biointernational) Cng ho Php v hng ISOTOP ca Hungary di dng dung dch NaI131. Hiu qu iu tr ca I131 l pht ra cc bc x c nng lng E 606 KeV (chim 80%), cc bc x s gy ra mt liu bc x t 50-70Gy (5000-7000 Rad) ph v cc t bo nang tuyn. 2.2.2. Tnh liu iu tr I131: Hin c 2 cng thc tnh hot phng x iu tr cho bnh nhn: a) Cng thc tnh ca Quimby Marinelli: 2,22 x 104 x M x D A = ---------------------------Fmax.Teff

A: Hot phng x a vo tnh theo n v MBq. M: Khi lng tuyn gip tnh bng g. D: Liu d kin o lng phng x a vo gy ra tuyn gip tnh theo Gray (Gy). Fmax: tp trung cc i tuyn gip. Teff: Thi gian hiu ng ca I 131 tuyn gip bnh nhn n gin hn ngi ta thng dng cng thc tnh liu ca Rubenfeld. Hin nay Vit Nam v 1 s nc ang s dng cng thc ny. b) Theo Rubenfeld: C x MTG A = -----------T24 A: Hot phng x I131 a vo c tnh bng mCi hoc MBq. MTG: Khi lng tuyn gip bnh nhn tnh bng g xc nh bng my siu m, chp hoc ghi hnh phng x T24: tp trung I 131 ti tuyn gip thi im 24 gi so vi 100% liu ung vo. C: Hot ring phng x trn 1g tuyn gip, tnh bng Ci/g hoc MBq/g. Khi lng tuyn gip (MTG) v T24 c xc nh trn thc t ca tng bnh nhn, cn hot ring cha c 1 cch tnh c th tng trng hp. T trc n nay cc thy thuc thng da trn cc du hiu lm sng ca bnh nhn nh: th trng, tnh trng tim mch, mc cng gip,... tnh hot ring C cho liu a vo. Ti Hoa k hot ring thng c dng l 80 Ci/g tuyn cho cc trng hp bu nhu m lan to v 120 Ci/g trong cc trng hp bu nhn hn hp. Khoa Y hc ht nhn Bnh vin Bch mai hot ring thng chn trong khong 80-150 Ci/g tuyn gip. Bnh vin Ch Ry hot ring t 100-120 Ci/g. Trong ti liu ca Mai Th Trch th ngi ta thng dng t 80-120 Ci/g, trong cc trng hp cc bnh nhn mi dng thuc khng gip t 5-7 ngy th hot ring t 120-150 Ci/g. Ti australia hot ring cng t khong 100-150 Ci/g. Ti mt s nc chu u trnh hu qu nhc gip c c s dng hot ring t 55-80 Ci/g v l 1 liu c nh. Trong ti ny chng ti tnh hot ring trong gii t 80-150 Ci/g tuyn gip.

Qua nhiu nm tham gia trong cc nhm iu tr bnh nhn Basedow bng I 131 chng ti thy trong s cc bnh nhn c kt qu tt, liu phng x a vo (hot ring C Ci/g) so vi nng T3 trong mu ca bnh nhn c mt mi lin quan cht ch v l mi lin quan t l thun. Nng T3 cao liu a vo iu tr cng cao v ngc li. Chng ti ch ti nng T3 ca bnh nhn v: Tuyn gip mi ngy tit ra khong 80 g T4 v 25 g T3, trong 1/3 T3 do tuyn gip gii phng cn li do s kh I-t ca T4 cc t bo ngoi bin, T4 b kh I-t tu theo v tr ca i-t b kh to thnh T3 (40%) v rT3 (T3 nghch khong 35%). Trong huyt tng lng T4 = 4 - 12 g/100ml. T4 xm nhp vo t bo t hn v tc dng yu hn T3. Tc dng ca T3 mnh hn tc dng ca T4 t 3-8 ln cn rT3 hu nh khng c tc dng. Hormon gip lm tng cung lng tim, nhp tim nhanh, ri lon nhp tim, tng chuyn ho, tc ng lm h thn kinh thay i, sinh nhit, tc ng n c quan to mu lm bch cu v bch cu trung tnh gim. T 3 hot ng mnh hn nn c coi l tin hormon c tc dng sinh l c lin quan cht ch n s tn ti ca nhng th th c hiu trong t bo, c hiu nhn t bo i tnh ca nhng th th ny i vi T3 mnh hn 5-10 ln i vi T4. V vy nu nng T3 trong mu bnh nhn cao, tnh trng cng gip ca bnh nhn s nng v liu iu tr cho bnh nhn cn phi cao hn. Nng T3 ca bnh nhn chng ti ly t gi tr trn ca ngi bnh gip tc l nu gi tr bnh thng T3 t 0,9-3,0nmol/l th gi tr trn ca bnh thng bt u c tnh t gi tr u ca hot ring. Nng T3 chng ti ly n 10nmol/l v nu trn gi tr 10nmol/l th cng tnh hot ring gi tr cc i. Nh phn trn cp ti hot ring chng ti chn t 80 Ci/g ti 150 Ci/g l gii hot ng tng i kinh in v thng dng c nhiu quc gia s dng. Gii hot ny chng ti cng c bit ti trong thi gian iu tr I 131 ti Bnh vin Bch mai t nm 1978. Bng 1. Bng tnh hot ring I 131 trn 1g tuyn gip da vo nng T3 ca bnh nhn: Hot ring I131( Ci/g Tuyn gip) 1 3,2 - 4 80 2 4,1 - 5 90 3 5,1 - 6 100 4 6,1 - 7 110 5 7,1 - 8 120 6 8,1 - 9 130 7 9,1 - 10 140 8 > 10 150 Nh vy nu bnh nhn Nguyn Vn A c nng T3 l 5,1 th hot ring I131 C s c tnh l 100 Ci/g. TT Nng T3 (nmol/l)

Trong bng ny chng ti cng c th tnh chi tit bng cch chia nh nng v ly l cc gi tr hot ring. V d: Bnh nhn Trn Vn B c gi tr T3 = 6,4 nmol/l th gi tr hot ring C =114nmol/l. Bnh nhn Phm Th C c gi tr T3 = 7,8nmol/l th gi tr hot ring C = 128 Ci/g. Trong trng hp gi tr T3 >10nmol/l chng ti u ly gi tr hot ring ti a l 150 Ci/g. Nh vy bnh nhn Trn vn B c gi tr T3 bng 6,4nmol/l, nu khi lng tuyn gip M = 30g, T24 l 57% th hot phng x A s l: 114 Ci/g x 30g A = ----------------------57% Hot I 131 cn iu tr cho bnh nhn Trn Vn B = 6,0mCi. Ngy nay vic xc nh nng T3 ca bnh nhn tng i nhanh, d dng v chnh xc. Vic nh lng T3 ny c th tin hnh ti cc khoa Y hc ht nhn bng phng php RIA, IRMA v sinh ho min dch trn cc thit b cng ngh cao hon ton t ng. Nh vy theo cng thc tnh tng hot phng x a vo iu tr ca Rubenfeld ngoi gi tr M, T24, C ca bnh nhn cng c xc nh t nng T 3 trong mu ca bnh nhn qua xt nghim ho sinh min dch v qua bng tnh trn ta c th tnh hot ring C cho tng bnh nhn tnh lng dc cht phng x I131 vo iu tr mt cch chnh xc an ton cho bnh nhn b bin chng tim mch nng li c liu iu tr qu cao chng ti ng v trng phi chu u l trnh liu iu tr 1 ln qu cao. Ti Bnh vin Ni tit Trung ng liu ti a cho 1 ln iu tr l 8 mCi. Cc trng hp liu > 8 mCi th s bnh nhn iu tr 2 t. t 2 s c b xung sau t 1 t 3-6 thng. 2.3. Theo di bnh nhn: 2.3.1. Ti bnh vin: Bnh nhn c nm theo di sau ung liu iu tr t 5-7 ngy. Bnh nhn c nm iu tr trong cc phng c bit bo m chng chiu x cho nhau, cht thi c x l trong cc h thng thi ring bit. Bnh nhn ngoi ch iu tr, theo di nh cc bnh nhn Basedow khc cn cn ch c bit ti cc cn cng gip kch pht 2-3 ngy sau ung liu iu tr. 2.3.2. Kim tra nh k sau iu tr: - Bnh nhn s phi quay tr li nh gi hiu qu iu tr v theo di kt qu iu tr sau: 3, 6, 9 thng 1 nm. T nm th 2 bnh nhn s c hn quay li kim tra theo chu k t 6 n 12 thng/ln.

- Tiu chun ca cc t kim tra nh k s c lp li nh ln khm v cc xt nghim lc vo iu tr. 3. Kt qu T thng 11 nm 2001 c hn 500 bnh nhn c iu tr ti Bnh vin Ni tit Trung ng. Chng ti tin hnh theo di nghin cu 250 bnh nhn. Kt qu nh sau: Bng 2. Bng phn b gii, tui ca 250 bnh nhn c theo di. Tui Nam N Tng s % la tui 25-30 31-40 41-50 51-60 61-70 Trn 70 Tng s 33 (13.2%) 2 5 13 11 2 4 60 85 57 10 1 217 (86.8%) 6 65 98 68 12 1 250 2.4 26.0 39.2 27.2 4.8 0.4 100

Bng 3. Thi gian iu tr ni khoa (ca 250 bnh nhn) Thi gian S ngi T l % 1 - 12 thng 1 - 3 nm 3 - 5 nm 5 - 10 nm > 10 nm 171 45 18 14 2 68.4 18.0 7.2 5.6 0.8

C 17 bnh nhn b d ng thuc khng gip tng hp. C 2 bnh nhn phu thut tuyn gip iu tr Basedow. C 3 bnh nhn dn cao iu tr Basedow. C 3 bnh nhn iu tr I-131 ti cc c s khc. C 7 bnh nhn Basedow km theo bnh i tho ng Typ2.

Bng 4. Liu trung bnh iu tr cho 1 bnh nhn Ni iu tr Liu iu tr trung bnh Ti thiu - Ti a (mCi) (mCi) Bnh vin Ni tit 4.54 1.66 TW Bnh vin Bch mai Bnh vin ch Ry 6.3 1.8 11.05 2.5 - 8.0 3.0 - 11.0 4.0 - 25.0

Sundram (Singapore) Hoa k

7.6 1.8 8.13

4 - 18

Bng 5. So snh gi tr Hormon ca B/n trc v sau iu tr I131 Trc khi iu tr I131 Sau iu tr I131 12 thng T3 FT4 TSH (mU/l) 0,03 0,78 0,04 T3 (nmol/l) 0,3 7,8 2,51 FT4 (pmol/l) 3,2 54,7 20,1 TSH (mU/l) 0,03 76,2 6,95 (nmol/l (pmol/l) ) Nh nht Ln nht Trung bnh 3,1 13,1 6,06 26,2 178,0 67,6

Bng 6. So snh khi lng tch tuyn gip trc v sau iu tr I131 M(g) trc iu tr 31,3 M(g) sau iu tr 15,5 T l gim (%) 50.48

Chng ti nhn thy 100% bnh nhn sau iu tr I131 th tch tuyn gip u gim. Trong trng hp gim nhiu nht l 45g, gim t nht l 4g.

Bng 7. So snh trng lng trung bnh ca B/n trc v sau iu tr Trng lng trung bnh trc iu tr Trng lng trung bnh sau iu tr 12 thng (Kg) (Kg) 44,8 50,0 Chng ti nhn thy 100% bnh nhn c tng trng lng sau iu tr. Trong tng nhiu nht l 16Kg, tng t nht l 1,5Kg. Bng 8. Kt qu iu tr bnh nhn bng I131 nh gi sau 12 thng iu tr. Tng s 250 T l % Bnh nhn Bnh nhn c Bnh nhn cn Bnh nhn khng theo kt qu tt tnh trng cng c biu hin di u bnh gip. gip cn b xung suy gip liu 63 25,2% 87,17% 11,76% 1,07% 163/187 22/187 2/187

Bng 9. T l nhc gip sau iu tr Basedow bng I131 ti mt s c s. C s iu tr T l nhc gip (%) Sau 12 T l tng sau cc nm thng Bnh vin Ni tit Trung ng Bnh vin Bch mai Bnh vin ch Ry Bnh vin Lm ng Bnh vin Acharee (Thi lan) F.X Sundram (Singapore) M.N Maisey (Guy s Hospital, Anh) 1.07 4.0 4.5 2.4 5-20 47.4 20 12.7 (sau 7-8 nm) 9.02 (sau 6 nm) 18.18 (sau 12 nm) 3.0%/ 1 nm 4.8% mi nm (t 2-5 nm) 50 (sau 10 nm)

4. Bn lun Trong 250 bnh nhn nghin cu c 63 bnh nhn n kim tra theo di khng u. S lng bnh nhn ny c th l gii l tnh trng bnh sau iu tr c tin trin tt v do c kh khn v kinh ph, thi gian nn quay li khng u hoc khng quay tr li kim tra nhiu ln. Chng ti chn liu iu tr theo cch tnh ny l thp so vi liu iu tr ca cc c s khc m bo an ton v cc bnh nhn khi n khoa v Bnh vin Ni tit Trung ng iu tr u trong tnh trng bnh l qu nng, iu tr ni khoa lu hoc iu tr Ngoi khoa khng kt qu. Tui thng > 45 tui, a s c bin chng tim mch v th trng yu. Cng v vy mt s bnh nhn tnh trng cng gip nng, khi lng tuyn gip ln, c bin chng tim chng ti phi dng phng thc iu tr san liu, ln u ti a 8mCi v t hiu qu tt sau ln iu tr 2. Phng thc iu tr ny rt an ton cho bnh nhn. V xt nghim: cc kt qu xt nghim hormon tuyn gip (T3, FT4) tr li bnh thng nhanh ring gi tr TSH thng tng chm sau 9-12 thng. Gi tr T3 thay i nhanh tc ng ngay n nhp tim nn bnh nhn thng gim nhp tim ngay t thng th nht n thng th 2, chuyn ho c s gim nn cc bnh nhn tng cn ngay t thng th nht sau iu tr. Nh vy i vi cc bnh nhn Basedow phng php iu tr bng I-131 l mt phng php c hiu qu nhanh nht. - Cng nh cc tc gi khc chng ti cha thy c cc bin chng v cc tc dng ph trong lc i tr I-131 (Khng xy ra mt trng hp bnh nhn no c cn cng gip kch pht hay vim tuyn gip bn cp do bc x)

- Sau iu tr 12 thng c 2 bnh nhn c triu chng suy gip v xt nghim (T3: < 0,3 nmol/l ; FT4: <1,5 pmol/l ; TSH: 77,3 mU/l) v mt s biu hin lm sng (ng nhiu, da kh, i ngoi to bn...). 2 bnh nhn ny ang c kim sot bng hormon tuyn gip (Thyroxin 100 g/ngy). - C 16 trng hp tr li bnh gip chm hn sau 18 thng. - C 22 bnh nhn cn tnh cng gip chng ti cho liu b xung ln 2, sau iu tr b xung 6-12 thng kim tra li s bnh nhn ny u tr li bnh gip. - Nh vy s ln iu tr trung bnh l: 1,11 ln. 5. Kt lun. - Qua iu tr trn 500 bnh nhn Basedow trong thi gian 3 nm ti Bnh vin Ni tit Trung ng thu c kt qu tt, an ton khng nh c tnh khoa hc, chnh xc, an ton ca vic s dng phng php tnh liu mi da vo nng T3 ca bnh nhn xc nh hot ring phng x tnh liu iu tr. - Phng php tnh ny n gin gip cho cc thy thuc tin li trong vic tnh ton liu iu tr I-131 cho bnh nhn, k c cc thy thuc chuyn khoa mi bt u iu tr bnh nhn bng I-131. - Nn dng liu iu tr thp, phn liu trong cc trng hp liu cao trn 8 mCi m bo an ton cho cc bnh nhn nng c bin chng tim v gim t l suy gip cho cc bnh nhn la tui cao. Ti liu tham kho 1. Phan S An: ng dng cc cht ng v phng x vo iu tr hc. Nh xut bn khoa hc k thut, H ni.1975. 2. Phan Vn Duyt. Phng x Y hc, nh xut bn Y hc H ni.1979. 3. Phan Vn Duyt v CS. Kt qu iu tr bnh bu c c lan to bng i-t phng x ngi Vit Nam. K yu cng trnh Y hc ht nhn 1981-1985. Nh xut bn Y hc.1987. 4. L Huy Liu, Bnh Basedow, Bch khoa ton th bnh hc tp 1. Trung tm bin son t in bch khoa Vit Nam. H Ni 1991 tr.28-33. 5. ng Trn Du ch bin. Bnh tuyn gip v cc ri lon do thiu i-t. Nh xut bn Y hc.1996. 6. Mai Th Trch, Nguyn Thy Khu: Ni tit hc i cng. NXB Y hc.2003. 7. Handbook of Radiactive Nuclides. Philadelphia.USA,1969.