GI TR CA NIU BO TRONG CHN ON DY TH SM THT V CN CA TR GI

M. De Kerdanete *, Hong th Thy Yn ** * Service dendocrinologie pdiatrique, Hpital Sud, CHU Rennes, France ** Departement de pediatrie, faculte de medecine de Hue, Vietnam RESUME: INTERETS ET COMPARAISON TM TT: DE LUROCYTOGRAMME DANS LA Nghin cu 97 bnh nhi n nhp PUBERTE PRECOCE IDIOPATIQUE CHEZ vin ti khoa ni tit nhi, bnh vin LA FILLE pha nam (hopital Sud) ca trung Lurocytogamme est definie comme: Un tm vin trng Rennes, cng ha procd dinvestigation de lactivit hormonale Php thm d chn on do nghi sexuelle qui repose essentiellement sur ng dy th sm tht t 2000-2003, lvaluation quantitative et qualitative de cho ph p kt lu n cc gi tr ca diffrents types cellulaires prsents dans le niu bo trong chn an dy th sdiment urinaire et mis en vidence par des sm tht. Kt qu niu bo c s colorations diffrentielles. Ce matriel cellulaire tng quan cht ch vi LH nh, l provient de la desquamation dilot de tissu xt nghim khng nh chn on pavimenteux stratifi situ au sein du trigone dy th sm tht. Ch s nhn vsical et de lurthre. Il sagit dune tude (Index Karyopycnotique- IK): IK concernant 97 patients admises lHpital de Jour tng cao trong nhm dy th sm du service dEndocrinologie pediatrique de tht, vi tiu chun dng >6, Rennes pour une analyse de la purbert dans le nhy 71,4% v c hiu 91,7%, cadre dune suspiction de la purbert prcoce ch s IE vi tiu chun dng>3, (2001-2003). Notre tude permet de conclure sur tm thy nhy 73,5% v c lintrt de lurocytogramme dans la pubert hiu 87,5%. Nh vy niu bo c prcoce centrale: th s dng chn on dy th Ses rsultats sont fortement corrls au pic LH sm nh cc xt nghim cn lm (celui-ci justifie le dignostic de la pubert sng khc. Mt b gi c cc du prcoce). Lurocyrogramme donc peut permettre hiu pht trin dy th trc tui vi de diagnostiquer la pubert prcoce autant que les xt nghim niu bo dng kch autres xaments complmentairs. Une fillette thch vi IK >6, IE>3, v s lng prsentant de faon prcoce une pousse t bo b mt-S >6, c th xc nh mammaire associe ou non dautres signes de chn on dy th sm tht. pubert, avec un urocytogrammede type stimul : Hn na, y l xt nghim d thc un IK > 6 et IE > 3; le nombre de cellules hin, r tin, khng phi ly mu, superficielles > 6 ; signant ainsi le diagnostic de bnh nhn khng cn nhp vin, do la pubert prcoc. c th l y bnh phm d dng Il offre mme des avantage : Cest un examen de ngay ti phng khm nhi khoa ralisation facile, non invasif, peu onreux. Sa facilit et son inocuit lui permettent dtre facilement reproductible, dtablir ainsi une surveillance en cas de besoin. Il ne ncessite pas dhospitalisation et peut tre ralis au dcours dune consultation chez le pdiatre ou le gnraliste. T VN : Dy th sm tht (DTS) hay dy th trung ng thng hay gp tr gi hn tr trai ( t l 9/1) v khng c nguyn nhn. Tuy nhin nu khng c iu tr s lm cho tr c chiu cao chnh thc thp b hn t 10 - 15 cm, cng nh cc ri lon tm sinh l do s hot

ng sm trc tui trc h i - tuyn yn - tuyn sinh dc. C rt nhiu cc phng php chn on hin i cho php chn on chnh xc tin trin ca dy th sm. Tuy nhin do gi thnh rt t, cc xt nghim ny khng th thc hin mt cch h thng cho cc bnh nhi cc nc ang pht trin. Niu bo -NB (urocytogramme) l mt xt nghim kinh in trong lnh vc ni tit nhi khoa. Bng cch nh gi s trng thnh ca cc t bo biu m vng tam gic bng quang (trigone vesical) bong ra trong nc tiu, cho php chn on hot ng ca hormone sinh dc n estrogene (EO). y l mt xt nghim c th thc hin nhng t c bit n, nht l chn on dy th sm tht ca tr gi. Do , chng ti thc hin nghin cu ny nhm xc nh v so snh gi tr ca niu bo vi cc phng php khc trong chn on dy th sm tht tr gi. S LC GII THIU V NIU BO : 1. nh ngha: Niu bo l mt tin trnh thm d hot ng ca hormone sinh dc n da vo s nh gi v cht lng v s lng ca cc dng t bo khc nhau cu vng tam gic bng quang bong ra trong nc tiu, chng c lm r nh cc cch bt mu khc nhau khi nhum. Lecionie nm 1953(1) 2. K thut nhum NB: c Lecionie chnh l vo nm 1967 (2) v Haour v Conti (3) p dng ti Php. Bnh nhn t ly nc tiu, tt nht l nc tiu vo bui sng giu t bo nht. C th bo qun nc tiu trnh s h hi cc t bo bng cyanua thy ngn 10%. Quay ly tm mu nc tiu tc 3000 vng /pht trong 10 pht. Ra cn ly tm nhiu ln bng nc ct, sau pht ln lam knh, sy kh, v nhum bng thuc nhum Harris-Shorr. c tiu bn bng knh hin vi quang hc. 3.Tiu chun gii thch: S bong t bo (exfoliation cellulaire): Cc t bo vng tam gic bng quang chu tc dng ngm hormone etrogene s tng sinh, phn chia v bong ra nh cc t bo biu m m o. T bo bong ra cng nhiu khi nim mc cng c kch thch. Hnh nh t bo nh-atrophie, c trng thi k tr nh chuyn dng t t sang dng trung giansubatrophie ri dng t bo ngm estrogene -neutrophie v cu cng l hnh nh kch thchStimulation. Ch s trng thnh (Index de maturation-IM): biu th t l ca nhng t bo khc nhau: t bo y v cn y (Basal, Parabasal-B), t bo trung gian (Intermediaire-I) v t bo b mt (Superficielle-S) hin din trong cn nc tiu (B/I/S). IM cho php ng gi s trng thnh ca ton b bng quang-m o. Ch s estrogene (Index estrogenique-IE): L t l ca cc t bo ngay di b mt ngm estrogene, a acide c nhn bt mu m (hoc l cc t bo a base). Ch s nhn (Index karyopycnotique-IK): L t l ca nhng t bo lp b mt a acide c nhn dng chm, phn nh mc trng thnh cu nhn v bo tng t bo. Ch s IE v IK cho php nh gi hot ng ca estrogene. I TNG V PHNG PHP NGHIN CU: Gm c 97 bnh nhi n nhp vin ti khoa ni tit nhi, bnh vin pha nam (hopital Sud) ca trung tm vin trng Rennes, cng ha Php thm d chn on do nghi ng dy th sm tht. Bnh nhn c thm khm v lm xt nghim ngay trong ngy. Thm khm lm sng nh gi: tui thc, chiu cao- cm, cn nng- kg, nh gi dy th theo phn loi Tanner:A (lng nch), S(tuyn v), P(lng mu). Tui xng c nh gi theo phng php Greulich v Pile 85 bnh nhi, cho php tnh c s chnh lch ca tui xng v tui thc (Tx v TT). Siu m t cung bung trng 96 cas. o chiu cao t cung cho 95 cas, v kch thc bung trng cho 84 cas. o nng oestradiol mu tnh theo pg/ml theo phng php RIA cho 94 cas. Test kch thch bng LH-RH c thc hin cho ton b bnh nhn theo protocol: truyn tnh mch chm100m Gn-RH/m2 , ly mu tnh mch vo 0,10,20, 40,60 v 90 pht, o nng nn v nh caLH v FSH , tnh ratio nh LH/FSH. NB thc hin cho tt c cc bnh nhn, tnh cc ch s : IM, IE, IK. Chn on dy th sm tht c da trn ton b cc d kin lm sng v cn lm sng vi tiu chun bt buc l nng nh ca LH khi thc hin Test kch thch LH-RH >5,4 mUI/ml.

Chng ti c c 49/97 bnh nhn c chn on dy th sm tht (DTS) v 48 bnh nhn khng phi dy th sm tht (KDTS), trong 4 cas tng pht trin chiu cao, 14 cas c lng mu pht trin sm, 15 cas c tuyn v pht trin sm v 15 cas dy th tin trin nhanh (puberte hative). Cc Test thng k: Phn tch kt qu cc thm khm lm sng v xt nghim theo 2 nhm chn on DTS v KDTS. Dng phng php phn tch ANOVA, p c ngha khi <0,05. nhy v c hiu ti a ca niu bo khi c hay khng c DTS xc nh bng biu ROC ca chng trnh logiciel MedCalc 6.0. Test tng quan Spearman xc nh h s tng quan r ca 2 bin khc nhau. KT QU: 1.c im ca nhm nghin cu: Bng 1. Tui thc v tui xng Tui thc Anova Tui xng Anova DTS KDTS p DTS KDTS p 8,46 1,71 7,33 1,91 0,0013 9,812,20, 8,642,54 0,013 (1,08-10,83 (1,66-9,75) 8
40 35 30 25 20 15 10 5 0

KDT S DT S

Biu 1: Phn chia bnh nhn theo giai on dy th A P S (%)

A1 A2 A3 P P2 1 P P S 3 4 1 S 2 S 3 S 4

2. Kt qu cc xt nghim cn lm sng theo chn on Bng 2: Gi tr cc xt nghim trong hai nhm chn on Gi tr trung bnh KDTS DTS Chiu cao t cung(mm) 33,08 +/-5,29 42,68+/-9,86 Chiu di bung trng 23,55+ /-5,79 27,11+/-6,83 (mm) Oestradiolmie(pg/ml) 20,91+/-8,49 30,70+/-17,03 FSH nn (mUI /ml) 1,41+/-1,02 3,88+/-1,81 FSH nh (m UI /ml) 13,15+/-7,63 14,56+/-9,03 LH nn (mUI/ml) 0,79+/-0,05 1,52+/-0,95 LH nh (mUI/ml) 2,57+/-1,25 20+/-15,67 Ratio LH nh/FSH nh 0,23+/-0,16 1,63+/-1,21 IK 4+/-3 14+/-12 IE 2+/-2 10+/-10 B 44+/-21 17+/-17 I 54+/-20 70+/-14 S 4+/-4 15+/-14 Inhibine B 28,09+/-18,08 53,96 +/-28,59

ANOVA p 3,01402.10-8 0,05987609 0,000354946 6,95454.10-13 0,204189577 3,75693.10-07 7,16658.10-12 2,37387.10-12 9,1747.10-08 2,94916.10-07 7,69332.10-07 3,40035.10-06 1,96695.10-07 6,56.10-05

Bng 3: Gi tr ca nhy v c hiu ca tng xt nghim theo biu ROC IK IE B I S Chiu cao t cung Chiu cao bung trng Oestradiolmie LH nh LH nn FSH nh FSH nn LH /FSH (nh) Inhibine B Tiu chun dng >6 >3 21 > 58 >6 > 40 > 23 > 27 >5,4 >0,8 >12 > 2,2 >0,42 >29 nhy 71,4 73,5 73,5 89,8 71,4 62,5 81,4 50,5 100 49,0 53,1 87,8 93,9 83,9 c hiu 91,7 87,5 85,4 62,5 89,6 93,6 51,2 82,6 100 100 62,5 87,2 93,7 67,9 LR+ 8,57 5,88 5,04 2,39 6,86 9,76 1,67 2,87 1,41 6,87 15,02 2,61

Bng 4 : H s tng quan r ca cc xt nghim cn lm sng vi ch s ca NB Chiu di T.C Din tch B.T. Estradiolmie FSH nn LH nn LH nh FSH nh T l LH /FSH (nh ) Inhibine B IE IK -0,763** B I S 0,440** 0,931** -0,801** 0,494** 0,952** 1,000 -0,834** -0,782** -0,834** 1,000 0,476** -0,782** 0,476** 1,000 IE 0,647** 0,509** 0,323** 0,491** 0,496** 0,670** -0,085 0,707** -0,856** 1,000 0,941** IK 0,663** 0,530** 0,323** 0,527** 0,461** 0,702** -0,065 0,741** -0,851** 0,941** 1,000 B -0,58,** -0,475** -0,396** -0,449** -0,481** -0,638** 0,133 -0,692** 0,724** -0,763** -0,801** I 0,313** 0,314** 0,219** 0,230** 0,263** 0,417** -0,159 0,471** -0,461** 0,440** 0,494** S 0,676** 0,511** 0,289** 0,491** 0,442** 0,649** -0,089 0,689** -0,829** 0,931** 0,952**

**. Tng quan( corrlation) c ngha p = 0 .01 (bilatral), *. c ngha p = 0 .05

BN LUN: 1. Nhn xt v c im ca nhm nghin cu: Nhm khng phi dy th sm tht tr c biu hin dy th giai on S2 (v pht trin sm) v P2 (lng mu pht trin sm) chim a s, cn nhm dy th sm tht c chn on khi a s giai on dy th S3 v P3. iu ny cng ph hp vi cc nghin cu khc (15), (16),(17),(21). 2. Nhn xt v gi tr chn on ca cc xt nghim cn lm sng: Siu m t cung - bung trng: Chiu cao t cung: C s khc bit c ngha thng k ca chiu cao t cung ca nhm dy th sm tht (p= 3,014.10-8). Tiu chun chn on trong DTS ca chiu cao t cung l > 40 mm, c hiu l > 93,6 %, tuy nhin nhy ch t 62,5%. Trong nhiu nghin cu khc ngng chiu cao t cung trong dy th l 37,1 mm (5),(6),(7),(8),(9) chng t s trng thnh hormone sinh dc lm pht trin t cung. Chiu di bung trng: Theo kt qu ca nghin cu ny th chiu di bung trng khng phi l mt tiu chun chn on DTS, khng c s khc bit c ngha thng k gia 2 nhm DTS v KDTS. Ngng > 23 mm vi nhy l 81,4%, c hiu trung bnh 51,2%. Mt khc, siu m t cung bung trng l mt xt nghim k thut, c gi thnh cao, i hi c k thut vin c hun luyn tt, v phi hn bnh nhn. Nng oestradiol mu: Nng hormone oestradiol tng cao theo cc giai on dy th (10), (11), v c s khc bit c ngha p=0,000354946 nhm DTS. Kt qu ca biu ROC cho thy nhy trung bnh 50,5% v c hiu 82,6%. C s tng quan cht ch vi chiu cao t cung, FSH nn v t l LH nh /FSH nh. Tuy nhin y cng l xt nghim k thut cao, ch thc hin c mt s trung tm. Test LH-RH: Nng FSH nn c s khc bit c ngha p=6,95454.10-13 theo chn on DTS tht hay khng. Tiu chun dng tnh >2,2mUI/ml, nhy l 87,8%, c hiu l 87,2% nhm DTS. C s tng quan cht ch vi cc kt qu xt nghim khc. Nng nh FSH : Khng c s khc bit c ngha thng k ca tr s trung bnh ca nng nh FSH ca 2 nhm chn on. Tiu chn dng l >12 vi nhy v c hiu trung bnh (53,1% v 62,5%). Nng nh ca FSH ch tng quan vi nng FSH nn r = 0,381 v LH nh r = 0,247. Nelly (13), Brito (14) cng khng tm thy cc gi tr chn on ca nng FSH nh trong dy th gii n, Ilicki v cs (15) li tm thy nng nh FHS cao nhm v pht trin sm hn l nhm tr cha dy th cng tui. Cc kt qu nghin cu do vy cn cha thng nht, v do s rt kh khn chn on phn bit gia DTS v DTS khng hon ton bng cch da vo nng nh FSH. Nng LH nn: tng cao c ngha, tr trung bnh = 1,52 0,95vi p=3,76.10-7 trong nhm dy th sm tht. Tri li, vi ngng dng tnh 0,8mUI/ml, nhy trung bnh 49% v c hiu 100%. Pescovitz (16) thy c s khc bit ca nng LH nn gia dy th sm trung ng v nhm pht trin v sm n c. Nhng Garagori, Ilicki th khng thy c s khc bit ny. Nng LH nh: Trong nghin cu ny, Tiu chun nng LH nh xc nh DTS l 5,4 mUI/l, tng quan cht ch vi cc xt nghim khc. Tiu chun ny cng ph hp vi nhiu nghin cu khc (5),(10),(13),(14),(15),(16). T l LH nh/FSH nh: LH nh/FSH nh tng cao c ngha DTS, trung bnh l 1,631,21. Ngng dng tnh >0,42 vi nhy l 93,9% v c hiu 93,7%. Nh vy, t LH nh/FSH nh cng t ra c gi tr nh ngng LH nh. Tuy nhin test ng LH-RH l mt xt nghim phc tp, gi thnh t, c bin chng, bnh nhn phi nhp vin ti c s ni tit c iu kin, kh thc hin ti Vit nam. Inhibin B: Hormone c bi tit bi t bo Sertoli nam gii v lp ht nang trng n gii, tc ng kch thch ln tuyn yn bi LH-RH v c ch bi tit FSH. C s khc bit c ngha, p=6,56.10-5 nhm dy th sm vi tr trung bnh l 53,9628,59. Tiu chun

dng > 29 c nhy l 83,9% v c hiu 67,9%. Tuy nhin y cng l xt nghim k thut cao khng thc hin rng ri c mi c s y t, ngay c Php. Niu bo : Ch s nhn (Index Karyopycnotique- IK): tng cao trong nhm DTS, tiu chun dng >6, nhy 71,4% v c hiu 91,7%. Trong tin trin dy th (5), IK c tm thy nh l tiu chun tt nht nh gi s pht trin ca tuyn v. Kt qu IK tng quan cht ch vi cc xt nghim khc ( tr FSH nh), v ch s IE, S. trong NB Ch s estrogen(Index estrogenique-IE): ch s IE tng cao c ngha trong nhm dy th sm. Vi tiu chun dng>3, tm thy nhy 73,5% v c hiu 87,5%. IE c tng quan ht sc cht ch vi IK v S, cng nh cc xt nghim cn lm sng khc tr FSH nh. IE cng t ra c hiu nh IK trong chn on dy th sm tht. Ch s trng thnh (IM-Index de maturation- B/I/S ): Cc thay i ca IM trong tin trin dy th c m t (4),(5). S lng cc t bo y gim c ngha, cc t bo trung gian tng cao, t bo b mt tng vt. Khc bit c ngha ca ch s IM gia nhm dy th sm tht v nhm dt th sm khng hon ton. Tiu chun t bo y B 21 c nhy 73,5%, c hiu 85,4%, cc t bo trung gian I > 58 vi nhy 89,9% v c hiu 62,5%. S lng cc t bo b mt S c gi tr hn trong chn on DTS vi tiu chun dng tnh >6, nhy 71,4% v c hiu cao 89,6%, c tng quan cht ch vi IK v IE cng nh cc xt nghim cn lm sng khc. iu ny khng nh rng niu bo phn nh s bi tit hormone steroide ca bung trng. Hn na, c tng quan cht ch gia nng oestradiol huyt thanh v kt qu ca NB . T 1976, 1977, Le Bars v cng s (20),(21) nhn nh niu bo c th phn bit gia dy th sm (c IE t 3 n 25%, IK 5-23%, v IM c cc t bo b mt), vi pht trin sm tnh dc khng hon ton (IE <3%, IK<3% v IM ch c s bin i ca cc t bo trung gian). Nhng khng th phn bit c dy th sm do u no hay dy th sm v cn. KT LUN: Nghin cu ca chng ti cho php xc nh gi tr ca niu bo trong chn on dy th sm tht: Cc kt qu ca niu bo c s tng quan cht ch vi LH nh l xt nghim khng nh chn on dy th sm tht. Nh vy niu bo c th s dng chn on dy th sm nh cc xt nghim cn lm sng khc. Tr gi pht trin sm tuyn v c hay khng c cc du hiu dy th khc, vi niu bo dng kch thch IK >6, IE >3, s lng cc t bo b mt S>6, xc nh chn on dy th sm tht. Niu bo cn c li ch trong theo di iu tr dy th sm, khi n s chuyn sang dng t bo nh. Trong tin trnh ngm estrogene, niu bo l xt nghim c tin cy theo di v pht hin s bt u dy th. Hn na, y l xt nghim d thc hin, r tin, khng phi ly mu, bnh nhn khng cn nhp vin, do c th thc hin d dng nhiu ln, gip cho chn on cng nh theo di iu tr. Trong iu kin ca Vit nam c th s dng k thut ny gip cho chn on dy th bnh thng v bnh l tr gi c iu tr v theo di ng. TI LIU THAM KHO 1.Lencioni LJ(1953) .Comparative and statistical study of vaginal and urinary sediment smears. J Clin Endocrinol Metab, 13: 263-270 2.Lencioni LJ(1967) Technique and application of the urocytogram. J Int Fed Gyn Obst, 5: 145-160 3.Haour P, Conti C(1970). Le diagnostic cytohormonal par lurocytogramme . Revue Cyto Clin, 1970 ; 3 : 26-30 . 4.Robine N(1998).Lurocytogamme appliqu au developpement de lenfant de la naissance la pubert 5.Jezequel C(2001).Interets de lurocytogramme par rapport aux autres moyens devaluation de la puberte chez la fille