DERIVACION BILIODIGESTIVA Y TUMORES DE LA VIA BILIAR

DRA. EVELYN MAIRENY SERRANO HENRIQUEZ RESIDENTE DE TERCER AO DE CIRUGIA GENERAL HOSPITAL NACIONAL ROSALES

DIRIVACIONES BILIODIGESTIVAS

CONSISTE EN LA ANASTOMOSIS DE LA VIA BILIAR CON EL TUBO DIGESTIVO

PRINCIPIOS BASICOS
NUNCA UNA ANASTOMOSIS DEBE QUEDAR A TENSIN. SIEMPRE DEBE SUTURARSE SOBRE PARED DE LA VIA BILIAR SANA. LA ANASTOMOSIS DEBE ASEGURAR QUE EL PARENQUIMA HAPATICO QUEDE DRENANADO. MATERIAL ABSORBIBLE.

TIPOS
COLEDOCO-DUODENO ANASTOMOSIS HEPATO-YEYUNO ANASTOMOSIS COLECISTO-YEYUNO ANASTOMOSIS

COLEDOCO-DUODENO ANASTOMOSIS
INDICACIONES: ESTENOSIS DEL COLEDOCO DISTAL ESTENOSIS PAPILAR COLEDOCOLITIASIS RECURRENTE CALCULO DISTAL IMPACTADO LITIASIS INTRAHEPATICA DIVERTICULOS DUODENALES

CRITERIOS
COLEDOCO DILATADO POSIBILDAD DE CONFECIONAR UN ESTOMA DE AL MENOS 2 CM.

TECNICAS
FLRCKEN FINSTERER JURASZ

TECNICA
ANASTOMOSIS ENTRE LA PARED DEL COLEDOCO SUPRADUODENAL Y EL DUODENO MANIOBRA DE KOCHER AMPLIA COLEDOCOTOMIA LONGITUDINAL DE AL MENOS 2 CMS Y HEMOSTASIA DE LOS BORDES LA ANASTOMOSIS SE CONSTRUYE EN UN PLANO CON MATERIAL ABSORBIBLE, CON PUTOS SEPARADOS O CONTINUOS

 DIFERECIA ENTRE LAS TECNICAS ES EN EL TIPO DE INCISIN EN EL DUODENO Y COMO SE SUTURA ESTE AL COLEDOCO

FLRCKEN
LAS INCISIONES COLEDOCOSIANAS Y DUODENAL SON LONGITUDINALES A LA VISCERA Y SE SUTURAN UNIENDO CADA EXTREMO DE UNA A LA PARTE MEDIA DE LA OTRA

JURASZ
EL DUODENO SE INCIDE EN FORMA TRANSVERSA Y SE SUTURA CADA EXTREMO CON SU CONTRAPARTE

FINSTERER
EL DUODENO SE INCIDE EN FORMA LONGITUDINAL PERO SE UNE A LA INCISION COLEDOCIANA A LA MANERA DE JURASZ

HEPATO-YEYUNO ANASTOMOSIS
INDICACIONES: RESECCION DE TUMORAL HEPATECTOMIA CON RESECCION DE VIA BILIAR EXTRAHEPATICA LESIONES QUIRURGICAS Y ESTENOSIS POSTQUIRURGICA

TECNICA
MOVILIZACIN DEL HIGADO Y SUS ADHERENCIA SECCIN DEL LIGAMENTO REDONDO SECCIN DEL LIGAMENTO FALCIFORME LIBERACION DE LA REGIN SUBHEPATICADE DERECHA A IZQUIERDA Y DE ANTERIOR A POSTERIOR IDENTIFICACIN DE LA VIA BILIAR.

Y DE ROUX ASA DESFUCIONALIZADA DE YEYUNO DE 40-50 CM. TRANSMESOCOLICA SUTURAS ABSORBIBLES, PUNTOS SEPARADOS, SUTURANDO PRIMERO LA PARED POSTERIOR Y LUEGO LA PARED ANTERIOR

COLECISTO-YEYUNO ANASTOMOSIS
ANASTOMOSIS BILIODIGESTIVA EN PRESENCIA DE COLANGITIS

TUMORES DE LA VIA BILIAR

POR LA CLASIFICACIN ANATOMICA

DE LA VIA BILIAR ACCESORIA: TUMOR DE LA VESICULA BILAR DE LA VIA BILIAR PRINCIPAL: TUMOR DE LA VIA BILIAR EXTRAHEPATICA TUMOR DE LA VIA BILIAR INTRAHEPATICA

TUMOR DE VESICULA BILIAR

CARCER DE VESICULA BILIAR ES DE 0.2-1.5 LAS COLECISTECTOMIA, COMO HALLAZGO INCIDENTAL.

ETIOPATOGENIA
IRRITACIN CRNICA POR LOS CALCULOS INFECCIN CRONICA POR SALMONELLA TYPHI VESICULA EN PORCELANA NITROSAMINAS POLIPOS DE LA VESICULA > 2 CM OBESIDAD ESTROGENOS

INCIDENCIA
ADENOCARCINOMA 99% 2 A 3% DE TODOS LOS CARCINOMAS 2 A 3 VECES MAS EN MUJERES

TUMOR DE VESICULA BILIAR

TUMOR PRIMARIO:

T1: TUMOR QUE INVADE LA MUCOSA O LA CAPA MUSCULAR.

 T2: TUMOR QUE INVADE EL TEJIDO CONJUNTIVO PERIMUSCULAR, SIN EXTENSIN MAS ALLA DE LA SEROSA O EN EL HIGADO.

 T3: TUMOR QUE PERFORA LA SEROSA(PERITONEO VISCERAL) O INVADE DIRECTAMENTE UN ORGANO ADYACENTE O AMBOS (EXTENSIN EN EL HIGADO MENOR O IGUAL A 2 CM)

 T4: TUMOR QUE SE EXTIENDE MAS DE 2 CM EN EL HIGADO Y/O DOS O MAS ORGANOS ADYACENTES(ESTOMAGO, DUODENO, COLON, PANCREAS, EPIPLONES, CONDUCTO BILIARES EXTRAHEPATICOS, CUALQUIER AFECTACIN HEPATICA)

LINFNTICOS REGIONALES
N.0 - No hay invasin linftica regional. N.1 - Metstasis en los ganglios cstico, pericoledocianos y/o del hilio heptico. N.2 - metstasis en los ganglios peripancreaticos, periduodenales, periportales, celiacos y/o mesentricos superiores.

METSTASIS A DISTANCIA (M)

M.0 No hay metstasis a distancia. M.1 - Hay metstasis a distancia.

CLASIFICACIN TNM DE LA UICC.

SIGNOS Y SINTOMAS
ANOREXIA ADELGAZAMIENTO DOLOR ABDOMINAL ICTERICIA COURVOISIER-TERRIER

DIAGNOSTICO
LABORATORIO: FA/Bilirrubina altas en casos avanzados Anemia y leucocitosis en casos avanzados CEA mayor de 4 ng 93% especificidad Dx Ca 19-9 mayor 20 U /ml 74.9% sensibilidad y 79.2% especificidad

DIAGNOSTICO
ECOGRAFIA ABDOMINAL TAC Y RMN (evalan extensin a distancia) ULTRASONAGRAFIA ENDOSCOPICA (estatificacin local-regional y diagnostico diferencial con lesiones benignas).

TRATAMIENTO
CANCER LOCAL: COLECISTECTOMIA CANCER MAS AVANZADO: COLECISTECTOMIA RADICAL MUY AVANZADO: ENDOPROTESIS BILIARES VIA ENDOSCOPICA RESPONDE MAL A QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA SUPERVIVENCIA GLOBAL A 5 AOS MENOR AL 5%

TRATAMIENTO
Grado I

Colecistectoma Bx por congelacin de ndulo sospechoso

Grado II-III-IVa

Reseccin de vescula, segmentos IV-V hepticos, diseccin linftica regional

Grado IVb

Tratamiento paliativo de acuerdo al caso

TRATAMIENTO
MANEJO PALEATIVO

Alivio del dolor Alivio de la ictericia(Stents biliares transhepticos, Percutneos o endoprtesis biliares) Alivio de la obstruccin intestinal Prolongacin de la vida Reseccin de los hallazgos macroscpicos.

TUMOR DE LA VIA BILIAR EXTRAHEPATICA

TUMORES DEL TERCIO PROXIMAL TUMORES DEL TERCIO MEDIO TUMORES DEL TERCIO DISTAL

TUMOR DE LA VIA BILIAR EXTRAHEPATICA

Adenocarcinomas (95%). Otros tipos: escamosos, leiomiosarcomas, mucoepidermoide, carcinoide, cistoadenocarcinoma, rabdomiosarcoma y carcinoma de clulas granulosas. Localizacin: coldoco (33-40%). Conducto heptico comn (30-32%). Bifurcacin del conducto heptico (20%).

ETIOPATOGENIA
HEPATOLITIASIS MULTIPLE ENFERMEDAD DE CAROLI COLANGITIS ESCLEROSANTE ASOCIADAS O NO A COLITIS ULCEROSA COLITIS ULCEROSA FUMADOR CONTRASTE RADIOLOGICOS

TUMORES VIA BILIAR EXTRAHEPATICA

T1: Tumor que invade la mucosa o la capa muscular. T1a: Tumor que invade la mucosa. T1b: Tumor que invade la capa muscular.

T2: Tumor que invade el tejido conjuntivo perimuscular.

T3: Tumor que invade estructuras adyacentes: hgado, pncreas, duodeno,vescula biliar, colon, estmago.

ESTADIFICACIN

TUMORES DEL TERCIO PROXIMAL

LA MEJOR CLASIFICACIN DE ESTOS TUMORES ES LA DE KLATSKIN SISTEMATIZADO POR BISMUTH, QUIEN TOMA COMO CRITERIO LA UBICACIN Y EXTENSIN DEL TUMOR.

CLASIFICACION DE KLATSKIN
TIPO I: UBICADO DEBAJO DE LA CONVERGENCIA Y ENCIMA DEL CISTICO EN EL HEPATICO COMUN. TIPO II: TUMORES QUE TOMAN LA CONVERGENCIA. TIPO III: TOMAN UNO DE LOS DOS HEPATICOS III-A: CONDUCTO HEPATICO DERECHO.

CLASIFICACIN DE KLATSKIN

MANEJO
TIPO I: HEPATO-YEYUNO ANASTOMOSIS TIPO II: HEPATO-YEYUNO ANASTOMOSIS ARRIBA DE LA BIFURCACION DE LOS HEPATICOS TIPO III:HEPATECTOMIA DEL LADO CORRESPONDIENTE Y ANASTOMOSIS BILIODIGESTIVA DEL LADO RESIDUAL SANO TIPO IV: HEPATECTOMIA CENTRAL Y DOBLE DERIVACION BILIODIGESTIVA

SI SON IRRESECABLES SE TIENEN DOS OPCIONES:

COLOCACIN DE PROTESIS POR VIA ENDOSCOPIA Y POR VIA PERCUTANEA TRANSHEPATICA

TUMORES DEL TERCIO MEDIO

SON DE ABORDAJE MAS FACIL Y FACTIBLE RESECCIN. HEPATICO-YEYUNOSTOMIA CUANDO EL TUMOR ES AVANZADO Y PACIENTE FISIOLOGICAMENTE DETERIORADO, SE REALIZA DRENAJE EXTERNO O PROTESIS VIA ENDOSCOPICA.

TUMORES DEL TERCIO DISTAL

DENOMINADOS TUMORES PERIAMPULARES:  TUMORES DEL TERCIO DISTAL DEL COLEDOCO  TUMORES DE LA AMPOLLA  DUODENO  CABEZA DEL PANCREAS PERIAMPULAR

TUMORES DEL TERCIO DISTAL

A LOS FACTIBLES DE RESECCIN SE PUEDE REALIZAR UNA PANCREATODUODENECTOMIA CEFALICA (WHIPPLE). SI ES IRRESECABLE DERIVACIN BILIODIGESTIVA PROXIMAL PALIATIVA PACIENTE EN MALAS CONDICIONES, DRENAJE EXTERNO DE LA VIA BILIAR.

TUMOR VIA BILIAR INTRAHEPATICA

Colangicarcinoma intraheptico tambin llamado perifrico, para diferenciarlo de los que ocurren en las vas biliares extrahepticas. Puede ocurrir solo o en combinacin con el Hepatocolangiocarcinoma. Multicntrico, bilobular, no encapsulado. La frecuencia de metstasis regionales ganglionares es elevada 7 y 8 dcada de la vida

ORIGEN

Enfermedad fibroqustica Uso de esteroides anablicos Medios de contraste ( Thorotrast )

MANIFESTACIONES
Prdida de peso Masa Dolor Hepatomegalia Ictericia

tratamiento
Hepatectoma , cuando se detecta oportunamente.

GRACIAS