LA ARTICULACION SACROILIACA

ARTICULACION SACROILIACA
GENERALIDADES
La cintura plvica es un anillo osteo-artro-ligamentario fundamental en la biomecnica corporal, esttica y dinmica, sumndose en la mujer su participacin en el mecanismo del parto. Es el cruce de fuerzas entre el tronco y los miembros inferiores, adems punto de unin entre el raquis y los miembros inferiores. Esta compuesto por tres piezas seas y tres articulaciones: Piezas seas: Dos huesos ilacos pares y simtricos. Un hueso sacro impar y simtrico formado por la soldadura de las 5 vrtebras sacras. Articulaciones: Dos articulaciones SACROILIACAS que unen el sacro a los iliacos. La articulacin SINFISIS PUBICA que une por delante ambos huesos iliacos. En conjunto estas tres articulaciones forman un anillo completo; cualquier desarmona de una de ellas es responsable de la disfuncin del resto. La pelvis tiene forma de embudo que puede inscribirse dentro de un tringulo. Presenta diferencias morfolgicas entre el hombre y la mujer, por que esta relacionado con la gestin del parto. Si comparamos una pelvis masculina con una femenina, observamos que esta ltima es ms ancha, ms extensa, su estrecho superior esta abierto y su ngulo subpbico oscila entre 110 y 115 se la puede inscribir en un tringulo de base mayor. La pelvis masculina es ms alta que la de mujer pero ms estrecha, y el ngulo subpbico oscila entre 75 y 85 se la puede inscribir en un tringulo de base menor. Cuando la pelvis posee ilacos anchos (pelvis grande) generalmente stas poseen superficies articulares ms pequeas; las ASIS son frgiles. En la pelvis podemos observar una circunferencia superior, que desde atrs hacia delante esta formada por la articulacin L5 S1 (unidad funcional), borde posterior de las alas del sacro, crestas ilacas; hacia delante de las crestas ilacas las espinas ilacas anterosuperiores (EIAS); escotaduras innominadas, espinas ilacas anteroinferiores (EIAI), eminencias iliopectneas, superficies pectneas, espinas del pubis, snfisis pbica.. REGION ANTERIOR: mira hacia abajo y adelante formando con la horizontal un ngulo abierto hacia atrs de 60. En la parte media se encuentra la snfisis pbica con sus dos ramas (horizontal descendente), la rama ascendente del isquion, y el agujero obturador. REGION POSTERIOR: tiene forma convexa, formada en gran parte por el sacro y el cccix. Se observa la cresta del sacro, los tubrculos ASI borde posterior del ilaco con las EIPS y EIPI, la escotadura citica mayor, menor y el isquion. REGION LATERAL: la mitad superior de la regin lateral mira hacia atrs afuera y abajo; la mitad inferior mira hacia delante, afuera y abajo. En ella se encuentra la fosa

ilaca externa con la insercin de los glteos, la cavidad cotiloidea, la ceja cotiloidea, la escotadura ISQUIOPUBICA Y LA TUBEROSIDAD ISQUIATICA. CIRCUNFERENCIA INFERIOR: esta formada por adelante por la parte inferior de la snfisis pbica, por detrs por la punta del cccix, a los costados por los isquiones unidos a la snfisis por las ramas isquiopbicas y al cccix por los ligamentos sacro citicos. Esta cerrado por abajo por el perineo o suelo plvico. SUPERFICIE ENDOPELVICA: Se observa un estrangulamiento llamado estrecho superior, que va de la base del sacro al borde superior de la snfisis pbica; divide la cavidad pelviana en pelvis mayor (forma parte de la cavidad abdominal e interviene en el mecanismo del parto). Esta formada por detrs por el promontorio (eminencia sacrovertebral), y por delante por el borde superior de la snfisis pbica. Por debajo del estrecho superior se encuentra la pelvis menor que esta limitada por debajo por el estrecho inferior o perineal. Relacin de pelvis con los miembros inferiores: Encontramos al arco crural o ligamento inguinal de Poupart, que se extiende de la EIAS a la espina del pubis; forma la base del triangulo de Scarpa, cuya base es el arco femoral, el borde externo, el msculo sartorio, el borde interno, el msculo aductor mediano. Los ngulos estn formados pro EIAS espina del pubis, y la convergencia del sartorio con el primer aductor. El piso esta formado por el psoas ilaco y el pectneo. El techo esta formado por la aponeurosis femoral, tejido subcutneo y piel. El contenido del tringulo de Scarpa es: arteria femoral, vena femoral, nervio crural, ganglios linfticos y la rama crural del nervio genitocrural. Excepto el nervio crural, que esta ubicado sobre el psoas, el resto entra y sale por el anillo crural. SACRO: El sacro esta encajado transversalmente y en sentido anteroposterior entre las alas del ilaco formando una palanca de cada lado. El punto de apoyo de la palanca es la ASI. La resistencia ubicada por detrs en los ligamentos sacroilacos y la potencia a nivel de la snfisis pbica que realizan una fuerza de acercamiento (como un cascanueces que sujetara al sacro para evitar que se caiga hacia delante). No existe control seo contra la penetracin del sacro en el anillo pelviano; por eso el aparato ligamentario formado por fuertes ligamentos, asegura su estabilidad. Si se produce una diastasis a nivel de la snfisis pbica, el sacro se deslizara hacia delante y abajo; este deslizamiento no podra ser contrarrestado por la tensin de los ligamentos sacroilacos. Toda alteracin de continuidad en el anillo pelviano repercute sobre la totalidad y altera su resistencia mecnica.

SUPERFICIES ARTICULARES
Las superficies articulares sacroilacas tienen la forma de una L o de una oreja, por eso se las llama carillas auriculares. Estn ubicadas en la cara endoplvica del ilaco y se corresponden a la extremidad posterior de la lnea innominada, contribuyendo a formar el estrecho superior de la pelvis. Las superficies articulares comprenden 3 partes: Superficie superior del brazo corto. Regin intermedia, istmo. Superficie inferior, brazo largo.

Estas tres partes, normalmente tienen distintas direcciones; la forma, dimensin y direccin de cada parte pueden variar. En el ilaco, las carillas estn orientadas con la concavidad hacia atrs y arriba, a lo largo del eje mayor de la superficie articular se observa una cresta alargada que sigue la direccin de un arco de crculo cuyo centro esta a nivel de la pirmide o tuberosidad ilaca donde se insertan ligamentos muy potentes; Farabeuf, lo compara con un "riel ocupado". Las carillas auriculares del sacro se encuentran a nivel de las tres primeras vrtebras sacras. Las EIPS indican el punto de interseccin o istmo que se corresponde al segundo segmento sacro, y a su vez al extremo posterior de la lnea innominada. Sus contornos son superponibles a las carillas del ilaco pero su superficie tiene una conformacin inversa, a lo largo del eje mayor de la superficie articular se observa una depresin orillada por dos crestas alargadas que tienen la direccin de un arco de crculo, cuyo centro corresponde al primer tubrculo (zona de insercin del ligamento axial) "riel hueco". La interlnea sacroilaca en su cara endoplvica tiene forma de S itlica. Por encima de la lnea innominada es cncava hacia adentro, por debajo de ella es cncava hacia afuera. Estas superficies no tienen la regularidad que aparentan. En tres cortes horizontales (A, B y C) se observa que slo a nivel superior y medio el sacro presenta una depresin central, en cambio en el corte inferior ( C ) es mas bien convexo. Estos huesos se engranan recprocamente. En la cartografa sacro ilaca estudiada por Weisel se observ que la aurcula del sacro es ms estrecha y larga que la del ilaco. Presenta una depresin en el istmo y una saliencia en las extremidades de cada brazo. En el ilaco los relieves se corresponden pero no son idnticos. La morfologa de las carillas articulares segn la evolucin de la especie: en los primates slo existe la rama vertical; en el hombre va teniendo mas importancia la rama horizontal, que es importante para la esttica y la dinmica corporal. El tipo de carillas vara con la edad, sexo, biotipo y evolucin del sujeto.

TIPO DE ARTICULACION
Hay autores que la consideran una anfiartrosis por su poca movilidad, otros una artrodia porque permite movimientos de deslizamiento del sacro hacia abajo y otros una diartrodia por la cavidad de su centro y la sinovial que recubre sus ligamentos. Se la puede considerar una DIARTROANFIARTROSIS. Ambas superficies estn cubiertas por una capa de cartlago irregular; las carillas articulares presentan una cpsula recubierta por una membrana sinovial a nivel del brazo corto o largo, pero no a nivel del istmo; las carillas articulares del sacro estn recubiertas por cartlago, mientras que las del ilaco lo estn de fibrocartlago. A nivel del istmo presenta una masa de tejido fibroso con una perforacin (inconstante) que comunica la cavidad sinovial superior (brazo corto) con la inferior (brazo largo), funcionando como un sistema hidrulico, destinado a servir de paso transicional en la capacidad de soportar el peso entre dichos brazos.

LIGAMENTOS

LIGAMENTOS SACROILIACOS ANTERIOR Y POSTERIOR: LIGAMENTO SACRO ILIACO ANTERIOR: en la regin anteroinferior de la articulacin. Se extiende desde la base y cara anterior del sacro a la fosa ilaca interna, parte posterior de la lnea innominada, regin sea por encima de la escotadura citica, llamados frenos de la nutacin. Formado por dos haces: anterosuperior y anteroinferior. LIGAMENTO SACRO ILIACO POSTERIOR: o iliotransverso, divido en tres planos: superficial, medio y profundo. Plano superficial: Se extiende desde el borde posterior del ilaco a los tubrculos posterointernos del sacro. Plano profundo: tambin llamado ligamento interseo. Se insertan por afuera en toda la extensin de la tuberosidad ilaca y se dirigen el primer segundo tubrculo conjugado del sacro (representa el eje sobre el cual se mueve el sacro).

LIGAMENTOS A DISTANCIA: LIGAMENTOS ILIOLUMBARES: Son dos. Haz superior, se extiende desde la apfisis transversa de L4 a la cresta ilaca. Haz inferior, se extiende desde la apfisis transversa de L5 a la cresta ilaca. LIGAMENTOS SACROCIATICO MAYOR Y MENOR SACROCIATICO MAYOR: Se extiende desde las EIPS y EIPI hasta la parte media del cccix, desde all se va estrechando hasta la escotadura citica menor, luego vuelve a ensancharse hasta la tuberosidad isquitica donde puede continuarse con los tendones del bceps y semitendinoso. SACROCIATICO MENOR: se extiende oblicuamente desde el borde del sacro y cccix en forma convergente hacia la espina citica.

NERVIOS: PLEXO LUMBAR Y PLEXO SACRO

PLEXO LUMBAR: es el estrechamiento de las ramas anteriores de los cuatro primeros pares de nervios lumbares. Se forma dentro del psoas, por lo que las lesiones de este msculo repercuten sobre el plexo. PLEXO SACRO: es el entrecruzamiento del tronco lumbosacro y las ramas anteriores de los cuatro primeros pares sacros. El plexo se constituye por delante de las articulaciones sacroilacas. El elemento ms perturbador para el plexo sacro es el sacro; para el nervio citico el msculo piramidal. Pasa por la cara interna de las articulaciones sacroilacas, el msculo psoas, los vasos ilacos externos e internos. Por la parte externa el msculo piramidal de la pelvis. Por su extremidad ms elevada de la escotadura citica mayor pasan vasos y nervios glteos superiores, que van desde la pelvis a la regin gltea. En el 15% de las personas el citico mayor atraviesa el msculo piramidal; en este caso el citico poplteo externo e

interno ya se encuentran constituidos funcionalmente, lo que determinan que hipertonas del piramidal repercuten sobre el nervio citico, generalmente hasta la zona popltea.

VASCULARIZACION
La pelvis es una regin muy vascularizada. Las arterias destinadas a las articulaciones sacroilacas proceden de la arteria iliolumbar y de la arteria gltea. Las arterias circunflejas y glteas vascularizan al ileon. La arteria obturatriz al acetbulo y pubis. La pudenda interna al isquion.

MUSCULOS
No son directamente responsables de los movimientos pero pueden desencadenar, fijar o esconder una lesin: PSOAS ILIACO: estabilizador anterior de la cadera. GLUTEO MAYOR: junto con el piramidal del mismo lado interviene en los movimientos de torsin del Sacro. PIRAMIDAL: cuando las articulaciones sacroilacas estn fijadas, el piramidal en forma refleja se espasma, da dolores referidos a nivel de la cadera y ciatalgias. CUADRADO LUMBAR. RECTO ANTERIOR: fija la pelvis en rotacin anterior. TENSOR DE LA FASCIA LATA. MASA COMUN: dorsal largo, iliocostal y transverso espinoso. SARTORIO. BICEPS CRURAL. ADDUCTORES.

EQUILIBRIO TRANSVERSO DE LA PELVIS

EN BIPEDESTACION: el equilibrio transversal de la pelvis esta asegurado por la accin simultnea y bilateral de los abductores y abductores. Si hay un predominio de los abductores la pelvis se desplazar hacia ese lado y se producir una cada lateral si no se restablece el equilibrio. EN APOYO MONOPODALICO: el equilibrio transversal depende solamente de los abductores del lado de apoyo; el cuerpo tiende a inclinarse haca ese lado. La fuerza del glteo, al que se le agrega el tensor de la fascia lata debe equilibrar el peso del cuerpo. Si alguno de estos msculos es insuficiente, la pelvis se inclina al lado opuesto; para evitar la cada, el tronco se desplaza en bloque hacia el lado del apoyo acompaado de la inclinacin inversa de la lnea de los hombros (Signo de Trendelemburg). DURANTE LA MARCHA: en el momento del paso anterior, a la derecha, antes de apoyar el taln en el suelo, la reaccin del mismo se transmite por la pierna soporte y la articulacin coxofemoral se eleva; se produce un cizallamiento de la snfisis pbica; la pelvis se desplaza hacia la derecha y se estabiliza horizontalmente por el glteo medio. El psoas ilaco derecho se contrae, flexiona la cadera y posterioriza la sacroilaca derecha. En el lado izquierdo se contraen los msculos espinales y anteriorizan la sacroilaca izquierda. Segn Illi, el sacro hace un movimiento de crowl entre los ilacos. EN DECUBITO: Cadera en extensin: la accin de los msculos flexores es bascular la pelvis en anteversin, a nivel del sacro se produce la nutacin. Dicho movimiento disminuye el dimetro antero posterior del estrecho inferior y aumenta el dimetro del estrecho superior. Cadera en flexin: la traccin de los isquiotibiales bascula la pelvis en retroversin; a nivel del sacro se produce la nutacin. Dicho movimiento disminuye el dimetro del estrecho superior y aumenta el del estrecho inferior.

BIOMECANICA DE LAS ARTICULACIONES SACROILIACAS

Para la medicina ortodoxa, las articulaciones sacroilacas poseen movimientos nicamente durante el parto; estos movimientos son de nutacin y contranutacin. En osteopata, la biomecnica es distinta porque describe movimientos del sacro dentro de los ilacos y movimientos de rotacin de los ilacos en relacin del sacro, que se acompaan de movimientos de cizallamientos de la snfisis pbica. El brazo corto del ilaco (convexo) se corresponde con el brazo corto (cncavo) se corresponde con el brazo corto (cncavo) del sacro. El brazo largo (cncavo) del ilaco se corresponde con el brazo largo (convexo) del sacro. Puede darse el caso de que las dos superficies articulares sean convexas, favoreciendo el out-flare. Cuando el paciente est en decbito ventral, el brazo menor forma un ngulo de 5 a 10 con la vertical, el brazo mayor forma un ngulo de 5 a 10 con la horizontal. Delmas describe diferentes tipos de articulaciones sacroilacas. El 25% de individuos (del tipo dinmico) muy evolucionados con curvas raqudeas pronunciadas presentan las articulaciones sacroilacas con superficies muy excavadas y un aparato ligamentario muy potente.

El 25% de individuos (del tipo esttico) con curvas poco pronunciadas, presentan las articulaciones sacroilacas con superficies planas y aparato ligamentario menos fuerte. El 50% restante tienen una conformacin media. La pelvis es un anillo; es una estructura en bveda cuya clave de arco es la primera vrtebra sacra, que recibe el peso del cuerpo; lo transmite durante la bipedestacin a travs de las alas del sacro y de los ilacos a las articulaciones coxofemorales. Esta transmisin del peso se hace a travs de un sistema trabecular que es la materializacin de las lneas de fuerza. El ilaco distribuye el peso hacia el cuello del fmur; por otro lado la resistencia que opone el piso se transmite por el fmur a la articulacin coxofemoral y a la snfisis pbica a travs de las ramas horizontales del pubis, cerrando as por delante el anillo plvico. En la pelvis se produce un cruce de lneas de fuerza. Las lneas de fuerzas descendentes forman las cadenas descendentes, llegan a las articulaciones sacroilacas a travs del raquis, sacro, y pasan a travs de la lnea innominada a la articulacin coxofemoral, pudiendo originar cadenas lesionales descendentes sacroilacas. Las lneas de fuerzas ascendentes pasan por la articulacin coxofemoral, lnea innominada, articulaciones sacroilacas, pueden formar cadenas lesionales ascendentes iliosacras. El complejo iliosacro responde a la necesidad del cuerpo de utilizar la estabilidad de la pelvis, a la que se agrega L5 que esta asociado al pivote iliolumbosacro. La fisiologa de la zona hace que el juego ligamentario sea el responsable del valor mecnico de la regin, Illi ha comprobado que cualquier fijacin a nivel de las articulaciones sacroilacas disminuye la capacidad de torsin de la columna vertebral. Cuando la articulacin sacroilaca est hipomvil se produce la torsin a nivel de las races nerviosas, restriccin de la articulacin lumbosacra, degeneracin discal lumbar baja. Nivel de las races nerviosas, degeneracin discal lumbar baja. restriccin de la articulacin lumbosacra,

Las hipomovilidades de las articulaciones sacroilacas van a ser compensadas por hipermovilidad lumbosacra que puede ser el origen de una protusin.

MOVIMIENTOS DE NUTACION Y CONTRANUTACION

Hay distintas teoras: Fue descrito por Zaglas y Duncan. NUTACION: durante la nutacin, el sacro gira alrededor del ligamento axial, la base del sacro se desplaza hacia delante y abajo; la punta del sacro y el cccix hacia arriba y atrs. El dimetro anteroposterior del estrecho superior disminuye; el dimetro anteroposterior del estrecho inferior. Las alas ilacas se juntan, las tuberosidades isquiticas se separan. El movimiento est limitado por el ligamento anterior y los sacrociticos mayor y menor. CONTRANUTACION: es el movimiento en sentido contrario, la base se posterioriza. El movimiento est limitado por los ligamentos sacroilacos.

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PRUEBAS CIENTIFICAS DE LA MOVILIDAD DE LA ARTICULACION SACROILIACA

BRUNNER C, KISSLING R, JACOB HA-The effects of morphology and histopathologic findings on the mobility of the sacroiliac joint. -Spine 1991 Sep 16:9 1111-7 Se examinaron las sacroilacas de siete especmenes plvicos para determinar los aspectos funcional, morfolgico, y histopatolgico. Los movimientos eran moderados en cuatro pelvis intactas (de dos hombres y dos mujeres). Las articulaciones de todas las pelvis (de tres hombres y cuatro mujeres) se examinaron topogrficamente por medio de un mtodo fotogramtrico. Despus de esto, se examinaron histolgicamente caracterizaron cualquier efecto en la funcin. La investigacin morfolgica revel diferencias especficas segn el sexo. Todas las sacroilacas hembras mostraron contornos redondos, centros que coinciden con la tuberosidad ilaca. Estas caractersticas morfolgicas no eran discernibles en las superficies articulares de las pelvis masculinas; stos presentaban irregularidades sin modelo topogrfico. Como esperado, esta configuracin coincidi con diferencias en la movilidad. La rotacin del sacro era notablemente menor en las sacroilacas de los hombres que la de las mujeres. COLACHIS S. -WORDEN R. -BETCHOL C. -STROHM B. Movement of the sacroilac joint in adult male: a preliminary report- Arch.Phya.Mede.Rehabil. , 1963,44,490-499 Estudio en el ser vivo de la movilidad sacroilaca por COLACHIS y colaboradores. Estos autores insertaron broches de Kirschner en las espinas ilacas posteriores y superiores de 12 estudiantes en medicina voluntarios. Dos broches eran colocados en la espina de un lado y otra del otro lado. Esto para evitar el error que podra existir si haba un nico broche de cada lado: un movimiento de rotacin de las sacroilacas podra ocurrir sin modificacin de la distancia entre ambos broches. Mientras que aqu, dos broches de un mismo lado dan un plano fijado de referencia. Los autores tuvieron cuidado de evitar los sujetos demasiado gordos y de insertar los broches en la parte ms superficial del hueso DALY JM, FRAME PS, RAPOZA PA-Sacroiliac subluxation: a common, treatable cause of low-back pain in pregnaney. Fam Pract Res J 1991 Jun 11:2 149-59 Se dirigi un estudio retrospectivo de 100 embarazos consecutivos, involucrando a 94 mujeres que recibieron un cuidado prenatal en el Nueva York occidental rural family practicer. El dolor lumbar era reportado espontneamente al mdico por 23 mujeres en 23 embarazos. 11 de las 23 mujeres presentaron el criterio diagnstico de subluxacin sacroilaca. Estos criterios incluyeron la ausencia de patologa lumbar y de cadera, dolor en la regin sacra, el test de Piedallu positivo (el movimiento asimtrico de las espinas iliacas superiores posteriores en la flexin de tronco), un test de compresin plvico positivo, y asimetra de las espinas ilacas anterosuperiores. Las 11 mujeres que presentaron el criterio de subluxacin sacroilaca se trataron con manipulacin sacroilaca. Despus de la terapia manipulativa, 10 de las 11 mujeres (91%) tena alivio del dolor y ya no presentaban signos de subluxacin sacroilaca. Changes in innominate tilt after manipulation of the sacroiliac joint in patients with low back pain. An experimental atudy. - Phys Ther 1988 Sep 68:9 1359-63

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Los propsitos de este estudio eran: 1.proponer un mtodo para detectar las disfunciones de la articulacin sacroilaca. 2.probar la realidad del mtodo en un grupo de pacientes con dolor lumbar. 3.verificar los cambios de posicin de los iliacos de la manipulacin de la articulacin sacroilaca. El criterio para la disfuncin sacroilaca se estableci por los autores. Se examinaron 26 pacientes con o sin dolor lumbar unilateral independientemente de la presencia de disfuncin sacroilaca por dos examinadores. El acuerdo en la interrelacin de la presencia o ausencia de disfuncin sacroilaca fue encontrado ser excelente (la Kappa de Cohen =.88). Se asignaron 20 de los pacientes en los que se encontraron disfuncin sacroilaca al grupo experimental (n = 10) o a un grupo de control (n = 10). Los ilacos izquierdos y derechos de estos 20 pacientes fueron medidos antes y despus de la intervencin. La articulacin sacroilaca de los pacientes del grupo experimental fue manipulada durante el periodo de intervencin, los pacientes en el grupo de control no recibieron ningn tratamiento. Se analizaron los datos usando un anlisis de tres-factor mixto de variacin. El anlisis de los datos revel que el procedimiento de la manipulacin no slo produca una reequilibracin del ilaco inclinado del mismo lado pero tambin de la inclinacin del lado opuesto (f= 67.07; df = 1.18; p menos de.05). Los resultados indican que la disfuncin sacroilaca puede identificarse fiablemente en los pacientes con dolor lumbar y que un procedimiento manipulativo especfico de la articulacin sacroilaca cambia la inclinacin ilaca bilateralmente y en las direcciones opuestas. EGUND N, OLSSON TH, SCHMM H, SELVIK G-Movements in the sacroiliac joints demonstrated with roentgen atereophotogrammetry - Acta Radiol [Diagn] (Stockh) 1978 19:5 833-46 Usando un mtodo de estreo fotogrametra radiolgica, se cuantificaron los movimientos tridimensionales en las articulaciones sacroilacas en 4 pacientes. Para provocar movimiento del sacro, se usaron cambios en las posiciones del cuerpo y test de presin manual. En los tests con fuerzas simtricas sobre el sacro, en la mayora de los casos se produce una rotacin principalmente sobre un eje transverso y de aproximadamente 2. El eje de rotacin atraviesa los huesos ilacos principalmente debajo de la parte tuberositaria ilaca. Las rotaciones entre huesos ilacos y sacro sobre cualquier de los tres ejes principales eran determinadas con una precisin en una media de 0.2. La distancia entre las dos espinas ilacas posteriores superiores vari de 0.4 mm entre siete posiciones del cuerpo diferentes. LAVIGNOLLE D. -SENEGAS J, -VITAL JM. -DESTANDAU J. TOSON B. -BOUYX P. -MORLIER P. -DELORME G-CALABET A. - An approach to the functional anatomy of the sacroiliac joint in vivo - Anat.Clin.1983, 5,169-176 LAVIGNOLLE y colaboradores (1983) han estudiado en vivo, con la tcnica fotomtrica de SUH, el desplazamiento de los huesos ilacos en relacin con el sacro, y las amplitudes de estos desplazamientos es de movimientos precisos. El estudio se hizo sobre 5 casos, pero los resultados de los autores son interesantes: La posicin de los ejes era variable segn los sujetos, pero estaban, sin embargo en una situacin bastante constante hacia delante y por debajo de las articulaciones sacroilacas;

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Los tipos de desplazamiento de los huesos ilacos eran idnticos en todos los sujetos, asociando rotacin y traslacin sobre estos ejes con un fenmeno de desbloqueo" anterior de las articulaciones; La amplitud articular era reducida y variable segn los individuos, pero se sita en una media a 10 o 12 de rotacin y en 6 mm. de traslacin (se trataba de sujetos jvenes de menos de 25 aos). CONCLUSION: Estas articulaciones tienen una morfologa muy variable segn los individuos. Pero, es evidente que, sean cuales sean las diferencias del tipo de movilidad, conservan en todos los sujetos las mismas funciones: En la mujer, la articulacin sacroilaca juega un papel en el parto; En todos los individuos, se presentan como un amortiguador que absorbe, por sus ligamentos y por los micro-desplazamientos, las enormes presiones transmitidas por el raquis. LUND PJ, KRUPINSKI EA, BROOKS WJ-Ultrasound evaluation of sacroiliac motion in normal volunteers. -Acad Radiol. 1996 Mar 3:3 192-6 OBJETIVOS: Demostrar cuantitativamente, usando imgenes por ultrasonidos, la amplitud pasiva de movimiento de una sacroilaca normal (SI) METODOS: Imgenes por ultra sonidos de articulaciones sacroilacas de 22 adultos en reposo y durante una maniobra de la medicina manual diseada para inducir un movimiento pasivo de movimiento. Se observaron diferencias entre la alineacin bsica de la articulacin sacroilaca y alineacin durante el movimiento pasivo inducido y medido por seis radilogos. RESULTADOS: Un movimiento significativo (> 2 mm) se demostr en 82% de los sujetos estudiados (r = .49 -.81) e intraobserver (r = .87) las correlaciones eran altas. CONCLUSION: Los resultados sugieren que la amplitud del movimiento pasivo es de ms de 2 mm, y puede ser superior a 10 mm en algunos pacientes normales; las imgenes por ultra sonido podran ser un mtodo til por evaluar el movimiento pasivo sacroilaco. MILLER JA,, SCHULTZ AB, ANDERSSON GB - Load displacement behavior of sacroiliac joints. -J Orthop Res 1987 5:1 92-101 Se estudi el desplazamiento de las articulaciones sacroilacas (SI) en disecciones de cadver frescos de ocho adultos entre 59 y 74 aos de edades. Con ambos ilacos fijados se aplicaron cargas estticas del centro del sacro a lo largo de y sobre las superficies sacroilacas superiores. Las fuerzas de prueba eran superiores a 294 N eran

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aplicadas en las direcciones superiores, inferiores, anteriores, posteriores, y laterales. Los momentos superiores a 42 N-m fueron aplicados en flexin, extensin, lateroflexin, y rotacin axial. Los desplazamientos del centro del sacro fueron medidos a 60 pacientes. Despus de que cada presin de carga era aplicada usando dial calibra y un sistema de palanca ptica. Las pruebas se repitieron con slo un ilaco fijado. Finalmente, la situacin tridimensional y la geometra global de cada articulacin sacroilaca fueron medidas. Para la articulacin izquierda aislada la media los desplazamientos del sacro en la direccin de la fuerza aplicada era de 0.76 mm (1.41) en direccin interna, de 2.74 mm (1.07) en direccin anterior. Las rotaciones de 1.40 (0.71), en la lateroflexin derecha de 6.21 (3.29) en vista anterior. SMIDT GL, MCQUADE K, WEI SH, BARAKATT Fsaeroiliac kinematics for reciprocal straddle positions-Spine 1995 May 120:9 1047-54 PLAN DEL ESTUDIO: Un acercamiento descriptivo y correlativo fue usado para evaluar el movimiento de la sacroilaca. OBJETIVOS: Se examinaron las amplitudes y direcciones de movimiento sacroilaco en tres condiciones posturales diferentes. RESUMEN DE DATOS: Evidencia y vistas clnicas sugieren que el movimiento sacroilaco posible en el caso normal es sumamente pequeo a inexistente. METODOS: Se utilizaron sistemas para estandardizar las tres posturas y el sistema de anlisis del esqueleto Metrecom, (Metrecom Tecnologas de Faro, Inc). , Lago Mary, FL). RESULTADOS: El movimiento sacroilaco completo oblicuo-sagital que ocurri entre las posiciones de flexin derecha y paso largo anterior era de 9 (SD 6.5). El movimiento oblicuo-transverso compuesto era 5 (SD 3.9). Los movimientos en cada eje eran significativamente diferentes del cero. Una relacin de movilidad articular existi entre cadera y articulaciones sacroilacas. CONCLUSION: Los resultados demuestran que un movimiento angular sustancial es posible en las articulaciones sacroilacas. SMIDT GL, WEI SH, MCQUADE K, BARAKATT El, SUN T, STANFORD W -Sacroillac motion for extreme hip positions. A fresh cadaver study. Spine 1997 Sep 15 22:18 2073-82 PLAN DEL ESTUDIO:

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Este estudio puso cadveres frescos en posiciones de cadera diferentes y para conseguir diferentes cinemticas sacroilacas. Se reportaron las amplitudes, direcciones angulares y lineares de movimiento sacroilaco. OBJETIVOS: Determinar el movimiento tridimensional de las sacroilacas izquierda, derecha y explorar la estructura mecnica de la articulacin sacroilaca. RESUMEN DE LOS DATOS: Primero en vivo y en vitro estudios mostraron varias amplitudes movimiento en las articulaciones sacroilacas, yendo de ninguna movilidad hasta 18 de movimiento. Estudios anteriores no han usado la posicin externa cadera para estudiar la amplitud completa de movimiento de la sacroilaca. METODOS: Se pusieron marcadores radio-opacos en el sacro y en cada ilaco antes de realizar tomografas computerizadas a intervalos de 3 mm, con el cadver fresco estabilizado en posicin de laterocbito sobre una paleta especialmente construida. Se guardaron las imgenes tomogrficas en cintas magnticas para analizar los marcadores y deducir los comportamientos mecnicos. La lnea intersubcondral en las imgenes se dibujaron y se hizo una reconstruccin utilizando tecnologa informtica para obtener el espesor del espacio articular intersubcondral y la configuracin general de la articulacin sacroilaca. RESULTADOS: Se validaron los mtodos usados en este estudio. La cantidad ms grande de movimiento sacroilaco ocurri en el plano sagital (7 a la izquierda y 8 a la derecha, con una amplitud de 3 a 17). Se defini una tendencia de direccin angular de movimiento sacroilaco con respecto a las posiciones de las articulaciones coxofemorales. La traslacin o movimiento lineal de las espinas ilacas posterosuperiores con respecto al sacro ha sido de 4 a 8 mm. Este movimiento tiende a ocurrir en todas las direcciones, sin tendencias perceptibles. La media del espesor intersubcondral de la articulacin sacroilaca era de 1.2 mm y la forma de la articulacin se parecieron a una hlice de avin. CONCLUSIONES: Considerable movimiento angular y linear existe de manera evidente. Como tal, aparecen las posiciones extremas de la cadera que son necesarias para conseguir una amplitud de movimiento completo en la articulacin sacroilaca. La amplitud y direccin de movimiento sacroilaco demostrado parecen ser suficientes para indicar que el movimiento de la cadera influye sobre la charnela lumbosacra Y. as, puede producir dolor lumbar. STURESSON B, UDEN A, ONSTEN I-Can an external frame fixation reduce the movernents in the sacroiliac joint? A radiostereometrie analysis of 10 patients. -Acta Orthop Scand 1999 Feb 70:1 42-6 La meta del estudio es comprobar si un marco de Hoffmann-Sltis puede reducir los movimientos en las articulaciones sacroilacas; 10 pacientes (7 mujeres) con el dolor plvico posterior severo de duracin larga se estabiliz externamente. Los movimientos se analizaron con el anlisis radiostereomtrico en posiciones supinas y en pie, antes y

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despus de la operacin con el marco aplicado. En 2 pacientes, no haba ninguna reduccin en los movimientos con el marco, quizs porque no fue apretado propiamente. En 8 pacientes, la reduccin de la rotacin era 55% en el lado izquierdo y 63% en el lado derecho alrededor de ejes helicoidales, y 74% alrededor de los x-ejes en el lado izquierdo y 66% en el lado derecho. Nuestros datos sugieren que la fijacin externa que usa HOFFMANNSLATIS, substancialmente reduce la movilidad sacroilaca en algunos pacientes y que debe ser considerado el uso del marco como una herramienta de diagnstico. Stureason B, Selvik G, Udn A-Movements of the sacroiliac joints. A roentgen otereophotogrammetric analysis. - Spine 1989 Feb 14:2 162-5 Veinticinco pacientes (21 hembras y 4 varones) con trastornos de la articulacin sacroilaca se estudiaron por estreo fotogrametra radiogrfica en posiciona no fisiolgica as como en posiciones extremas. Hubo un modelo constante de movimiento con cargas diferentes, sobre todo alrededor del eje transverso. Las rotaciones eran pequeas, en media 2.5 (0.8-3.9). La traslacin era de 0.7 mm (01-1.6 mm). STURESSON B, UDEN A, VLEEMING A -A radiostereometrie analysis of the movements of the sacroiliac joints in the reciprocal straddle position. - Spine 2000 Jan 15 25:2 214-7 PLAN DEL ESTUDIO: Anlisis radiostereomtrico de la posicin recproca sacroilaca. OBJETIVOS: Para evaluar la amplitud de rotacin en las articulaciones sacroilaca en posicin recproca. RESUMEN DE DATOS: La posicin recproca ha sido el objetivo en estudios diferentes, usando tcnicas diferentes, para mostrar un movimiento sacroilaco entre 5 y 36. Los estudios anteriores con anlisis radiostereomtrico mostr movimientos muy pequeos. METODOS: Seis mujeres con dolor plvico posterior de larga duracin despus del embarazo (n=5) y sacroileitis (n=1) fueron sometidas al anlisis radiostercomtrico en la posicin recproca sostenida. RESULTADOS: Un movimiento recproco se puede demostrar en las articulaciones sacroilacas posicin recproca. Sin embargo, los movimientos medidos fueron 10 veces ms pequeos que en los estudios anteriores. CONCLUSIONES: Ha sido posible demostrar movimientos recprocos de las articulaciones sacroilacas, sin embargo, la tcnica de anlisis radiostercomtrico mostr movimientos pequeos, como demostrado en otros estudios de movilidad.

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STURESSON B, UDEN A, VLEEMING A-A radiostereometric analysis of movements of the sacroiliac joints during the standing hip flexion test. Spine 2000 Feb 1 25:3 364-8 PLAN DEL ESTUDIO: La prueba de radiostercomtrico. OBJETIVOS: Para evaluar si la prueba de flexin de cadera en pie normalmente usada refleja el movimiento en las articulaciones sacroilacas, o si la carga aumentada de una articulacin sacroilaca tambin reduce la movilidad de la otra sacroilaca segn la teora de la forma. RESUMEN DE DATOS: La prueba de flexin de cadera en pie, frecuentemente usada para analizar la movilidad de sacroilaca, se defiende como una prueba para el estudio del movimiento normal o alterado sacroilaco. METODOS: En este estudio, 22 pacientes considerados por padecer dolor sacroilaco se estudiaron con la utilizacin del anlisis radiostereomtrico en posicin de pie y se realiz la prueba de flexin de cadera en pie de los dos lados. RESULTADOS: Se registraron movimientos muy pequeos en la articulacin sacroilaca. A realizar el test de un lado, las rotaciones eran pequeas en ambos lados. CONCLUSIONES: Movimientos pequeos fueron registrados apoyando la teora de forma y cierre de fuerza en las sacroilacas. El mecanismo de autobloqueo que acta cuando la pelvis est cargada en apoyo unipodal obstruye los movimientos sacroilacos. Por consiguiente, la prueba de flexin de cadera en pie no puede recomendarse como una herramienta de diagnstico para evaluar el movimiento de la articulacin sacroilaca. TAKAYAMA A-Stress analysis and movement in sacroiliac joints]- Nippon Ika Daigaku Zasshi 1990 Oct 57:5 476-85 Se realizaron experimentos biomecnicos en las sacroilacas de la pelvis de cadver en tres posiciones diferentes para determinar los cambios en el modelo de tensin. El anlisis infrarrojo fue el mtodo utilizado. En posicin neutra, se observ la tensin principal en el medio a la parte superior del sacro, adyacente a las sacroilacas, en el rea central del ilaco, y en la regin acetabular. En la posicin de flexin de tronco, la tensin sacroilaca estaba ms pequea que en la posicin de extensin del tronco, mientras que era mayor en el rea de la snfisis pbica. Se realizaron ms experimentos para medir el valor del desplazamiento en cuatro pelvis de cadveres. Se aplicaron cargas verticales de 100 Kg sobre la cuarta vrtebra lumbar. Con cargas mximas, el desplazamiento de la superficie anterior de la primera vrtebra sacra fue de 0.18 mm. a 0.73 mm en direccin anterior. En conclusin, est claro que la amplitud de movimiento flexin de cadera en pie se evalu usando un anlisis

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en las sacroilacas es muy pequeo y que esta articulacin juega un papel significante en el mantenimiento de la estabilidad de la cintura plvica. VUKICEVIC S, MARUSIC A, STAVLJENIC A, VUJICIC G, SKAVIC J, VUKICEVIC D-Holographic analysis of the human pelvis.-Spine 1991 Feb 16:2 209-14. Doce pelvis de humanos frescos con columna lumbar conservada, articulaciones de la cadera, y ligamentos, se prob por la doble exposicin interferometra holograma. Durante las cargas fisiolgicas (50-300 N), la pelvis movi hacia abajo y hacia atrs. Las alas ilacas mostraron una ondulacin marcada, excepto en la parte central donde mostr deformaciones menores. El sacro se movi hacia abajo y gir hacia delante encima de un eje 5-9 centmetro debajo del promontorio. Quitar los ligamentos interseos sacroilacos elimin todo movimiento articular y caus un contacto ms firme entre las superficies articulares. Quitar los ligamentos sacrotuberositarios y sacroespinosos no tuvo influencia en la conducta plvica. Las amplitudes de deformaciones as como los volmenes minerales subyacentes eran desigualmente distribuidos entre los dos lados plvicos. Estos resultados indican que los ligamentos interseos sacroilacos son el principal determinante del movimiento sacro. Transmisiones de carga asimtricas a las articulaciones de la cadera podran ser responsables de las diferencias en el contenido mineral en la pelvis.

MOVIMIENTOS SACROILIACOS
A nivel de las articulaciones sacroilacas existen tres ejes transversos, sobre los cuales se va a mover el sacro sobre el ilaco y el ilaco sobre el sacro. El eje transverso superior pasa por el polo superior de las articulaciones sacroilacas, S l y brazo corto ilaco. El eje transverso medio pasa por el istmo y S2. El eje transverso inferior pasa por el polo inferior de las articulaciones sacroilacas, S3 y brazo largo del ilaco.

LOS EJES DE LOS MOVIMIENTOS ILIACOS

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Para Mitchell D.0, el ilaco se mueve (considerando al sacro fijo) sobre el eje transverso medio. Downing, considera que se mueve sobre el eje transverso medio que coincide con el ligamento interseo o axial. Nosotros utilizaremos los conceptos de Mitchell D.0. Los movimientos del ilaco son: rotacin anterior y rotacin posterior siguiendo la direccin del monorriel del sacro; los movimientos de los ilacos son muy dbiles, la rotacin es de 2.5 grados y la translacin de 1 mm. Recordemos: que la base sacra es ms ancha por delante que por detrs y que L5 pertenece al complejo iliolumbosacro. ROTACION ANTERIOR DEL ILIACO: Eje de movimiento: transverso inferior. El brazo corto del ilaco desciende hacia abajo y adelante por el brazo corto del sacro; luego se desliza hacia atrs y abajo por el brazo largo. Las EIAS se desplazan hacia delante, abajo y adentro, lo que produce automticamente una separacin de las alas ilacas. A este movimiento se le llama rotacin interna. El isquion se desplaza hacia atrs, arriba y se aleja de la lnea media corporal. Conjuntamente se produce un deslizamiento hacia abajo de la snfisis pbica.

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La rotacin anterior est limitada por: la tensin de la snfisis pbica, el tono del recto mayor del abdomen, isquiotibiales y la tensin del ligamento sacroilaco. ROTACION POSTERIOR DEL ILIACO: Eje de movimiento transverso inferior. El ilaco sube sobre el brazo mayor para ir hacia arriba y delante, asciende por atrs y arriba sobre el brazo menor del sacro. Las EIPS van hacia atrs y abajo. El isquion hacia delante y arriba. Automticamente las alas del ilaco se alejan de la lnea media y los isquiones se acercan. A este movimiento se le llama rotacin externa (tensa los ligamentos sacroilacos). La snfisis se desliza hacia arriba. La rotacin posterior est limitada por la tensin de la snfisis pbica, el tono del dorsal ancho, espinales lumbares, y el plano ligamentario anterior. ROTACION INTERNA (cierre de las alas iliacas). Eje de movimiento vertical lateral. Las EIAS se aproximan a la lnea media anterior. Las EIPS se separan dela lnea media posterior. Hay desplazamiento de la snfisis pbica homolateral al lado contrario y apertura de la parte posterior de la articulacin que produce tensin ligamentaria posterior. ROTACION EXTERNA (apertura de las alas ilacas): Eje de movimiento vertical lateral. El movimiento es opuesto al interno. Hay desplazamiento de la snfisis homolateral hacia el mismo lado.

LAS DISFUNCIONES ILIOSACRAS

FISIOLOGIA ARTICULAR DE LAS DISFUNCIONES Ilaco posterior. Rotacin externa del ilaco. Rotacin ilaca anterior. Rotacin interna del ilaco. Disfunciones en in-flare y out-flare. Disfuncin iliaca up-slip. LESIONES FISIOLOGICAS Ilaco posteroexterno. Ilaco anterointerno. LESIONES TRAUMATICAS

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Ilaco posterointerno. Ilaco anteroexterno. FISIOLOGIA ARTICULAR DE LAS DISFUNCIONES: Corresponde a la exageracin de los movimientos fisiolgicos del ilaco. Este movimiento es responsable de un estiramiento a nivel del plano ligamentario que activa a los mecanoreceptores y a nivel de los msculos de la regin activa los husos neuromusculares; esto origina un mensaje aferente hacia la mdula, producindose una facilitacin medular que provocar un espasmo muscular que fijar la disfuncin; ejemplo: una lesin de la articulacin sacroilaca generar un espasmo a nivel del piramidal del mismo lado. El tipo de lesin depender de los msculos hipertnicos y de la direccin de las fuerzas (cadenas lesionales). A nivel del ilaco hay cinco tipos de lesiones iliosacras. Ilaco Ilaco Ilaco Ilaco Ilaco posterior. anterior. up-slip. out-flare. in-flare.

ILIACO POSTERIOR (DERECHO): La EIAS est posterior y superior, la EIPS inferior y posterior, L5 rotado contralateralmente. Base sacra relativamente anterior con respecto a la contralateral y posterior con respecto al ilaco homolateral. El surco sacro ilaco est disminuido. Cadera: en rotacin externa Pierna ms corta. Rama pbica ms alta homolateral. Msculos que fijan la lesin: Isquiotibiales. Recto anterior del abdomen. Psoas. Glteo mayor. Msculos tensos por el estiramiento: Ilaco. Sartorio. Recto anterior del muslo. Adductores. Cuadrado lumbar.

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ROTACION EXTERNA DEL ILIACO Se realiza sobre un eje lateral vertical. La distancia entre S2 y EIPS es menor (se mide por detrs). El ilaco se abre hacia fuera: la lnea que va del ombligo a la EIAS esta aumentada; la lnea perpendicular de EIAS a la snfisis pbica no coincide (snfisis desplazada homolateralmente). La EIAS esta ms alejada de la lnea media; la EIPS esta ms interna. Cadera: en rotacin externa por espasmo del piramidal. Rama pbica desviada homolateralmente. Rx: el dimetro transversal del ala ilaca es mayor.

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Msculos que fijan la lesin Glteos. Tensor de la Fascia Lata. Sartorio segmento proximal. ROTACION ILIACA ANTERIOR: Se produce sobre eje transverso inferior. A nivel de las superficies articulares el ilaco baja y va hacia delante sobre el brazo corto y luego hacia abajo y atrs sobre el brazo largo. La EIAS est anterior e inferior, la EIPS anterior y superior. La rama pbica superior del mismo lado. Pierna larga.

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Msculos que fijan la rotacin anterior: Cuadrado lumbar (su tensin repercute sobre la costilla 12). Sartorio, Ilaco, Recto anterior del muslo, Dorsal ancho. Msculos tensos por el estiramiento: Bceps femoral, Isquiotibiales, Recto anterior del abdomen, Psoas Glteo mayor. ROTACION INTERNA DEL ILIACO: Eje movimiento lateral vertical. El ilaco se cierra hacia adentro. La distancia entre S2 y EIPS es mayor. La EIAS se acerca a la lnea media. La EIPS se aleja de la lnea media.

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La snfisis pbica desplazada hacia el lado contrario. Rx: el dimetro del ala ilaca es menor. Msculos que fijan la lesin: Ilaco. Oblicuos del abdomen. Transverso del abdomen. DISFUNCIONES IN-FLARE Y OUT-FLARE. Se realizan sobre un eje anteroposterior. Se debe a una anomala de la concavidad de las carillas articulares. La lesin puede ser uni o bilateral y puede estar asociada a una rotacin anterior o posterior. LESION IN-FLARE: Las carillas articulares convexas ilacos muy mviles. Las crestas, las EIAS y las EIPS se aproximan a la lnea media anterior, los isquiones se separan. Msculos que fijan la lesin: Ilaco.

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Abductores. Obturador externo.

LESION OUT-FLARE: Carillas articulares convexas, ilacos muy mviles. Las crestas ilacas EIAS y EIPS se separan de la lnea media y los isquiones se juntan. Msculos que fijan la lesin: Glteo. Tensor de la Fascia lata.

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DISFUNCION ILIACA UP-SLIP: Es una lesin tpica traumtica. Es un deslizamiento hacia arriba del ala ilaca, despus de un traumatismo violento (salto). El deslizamiento quita las superficies articulares del rail fisiolgico. Mecanismo de produccin: Se inicia el movimiento de rotacin posterior sobre el brazo largo, pero no se continua sobre el brazo corto, sino que el movimiento sigue perpendicular al brazo corto. Se observan tres puntos altos: EIAS EIPS Isquion. Se observa: Cresta ilaca alta. Trocnter mayor alto. Cabeza femoral alta. Pierna ms corta. Snfisis pbica ms alta.

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Msculos que fijan la lesin: Cuadrado lumbar. Dorsal ancho. Sacrolumbar. Iliocostales. Recto anterior del abdomen.

LESIONES FISIOLOGICAS: Son combinacin de lesiones: ILIACO POSTEROEXTERNO: Es un ilaco en rotacin posterior con rotacin externa. La rama pbica est ms alta y ms externa. EIAS alta, posterior y externa. EIPS inferior, posterior e interna. ILIACO ANTEROINTERNO: Es un ilaco en rotacin anterior con rotacin interna. La cresta ilaca esta ms baja en el anterointemo. Rama pbica ms baja en el anterointemo. Snfisis pbica hacia abajo y contralateral en el posteroexterno. EIAS es ms baja, anterior e interna.

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EIPS externa, ms alta y anterior. Rx: el ilaco es ms estrecho en el anterointerno. LESIONES TRAUMATICAS: Son traumticas, no se producen sobre ejes de movimiento fisiolgicos. ILIACO POSTEROINTERNO: Cresta ilaca alta. EIAS posterior, superior e interna. EIPS posterior, inferior y externa. Snfisis pbica alta con decalaje contralateral. Pierna corta y en rotacin interna. NOTA: Cuando ms cerca del centro de rotacin pasa la fuerza traumtica va a producir mayor deslizamiento y menor rotacin; cuanto ms se aleje habr ms rotacin y menos deslizamiento. ILIACO ANTEROEXTERNO: Cresta ilaca baja. EIAS anterior, inferior y externa. EIPS anterior, superior e interna. Snfisis pbica baja con decalaje homolateral. Pierna larga y en rotacin externa.

LESIONES SECUNDARIAS POR CADENAS LESIONALES

SECUENCIA MECANICA ASCENDENTE: La lesin viene desde abajo. LESION PRIMARIA: A nivel de la pareja escafoides-cuboides (pie plano). LESION SECUNDARIA: Es suprayacente. Rodilla en rotacin externa. Cadera en rotacin externa de la coxofemoral por espasmo del piramidal. Ilaco posterior por tensin del bceps crural (falsa pierna corta). Sacro relativamente anteroinferior. SECUENCIA MECANICA DESCENDENTE. La lesin viene desde arriba. LESION PRIMARIA: Causa traumtica a nivel del ilaco, ilaco anterior (sacro relativamente posterosuperior). LESION SECUNDARIA: es subyacente. Rodilla rotacin interna. Cadera en rotacin interna por espasmo de los rotadores internos y pie en rotacin interna del cuboides y rotacin externa del escafoides.

PATOLOGIAS DE LA PELVIS
Pueden ser:

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Traumticas. Vasculares. Enfermedades de las articulaciones sacroilacas. Tumores pelvianos. Las distintas patologas que pueden actuar sobre cualquiera de los componentes de la cintura pelviana modifican la interrelacin de todos los segmentos corporales. PATOLOGIAS TRAUMATICAS: Fracturas de la pelvis: Mecanismo directo: sobre todo en accidentes el agente traumtico acta sobre la regin a la que lesiona. Mecanismo indirecto: la lesin se produce a distancia. Por arrancamiento: producida por una contraccin muscular brusca e incoordinada, por ejemplo contraccin brusca del recto anterior fractura de EIAS. Las fracturas pueden ser: Estables (no se interrumpe la continuidad del anillo plvico). Inestables (se interrumpe la continuidad del anillo plvico). Mixtas. Las fracturas estables pueden ser de la regin anterior y posterior. Fractura de la regin anterior: fractura de rama iliopbica, isquiopbica, fractura de ambas ramas del pubis. Fractura de la regin posterior: fracturas del sacro, horizontales o verticales, fracturas de las alas ilacas, horizontales o verticales. Fracturas mixtas: interesan la regin anterior y posterior. Fractura de Malgaigne: es una fractura de las dos ramas iliopbicas y una rama isquiopbica. Fractura de Volemiere: fractura de ambas ramas horizontales del pubis y fractura del sacro. Fracturas luxaciones mixtas de la pelvis: fractura de las ramas ilacas e isquiopbicas ms luxacin de la articulacin sacroilaca. Hay una serie de complicaciones de las fracturas y traumatismos plvicos: Cutneas: heridas, contusiones. Vasculares arteriales: aneurismas, fstula arteriovenosa, desgarro de pequeos vasos que generan hematomas, o de grandes vasos que generan shock hipovolmico.

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Neurolgicas: atrapamiento del N. citico, crural, obturador, con parlisis de los msculos por ellos inervados. Viscerales: la ms frecuente es la patologa traumtica de vejiga y uretra que se da en un 20% de los casos. Lesiones asociadas: adems de una patologa traumtica pelviana, el paciente puede presentar traumatismo de la cadera, columna torcica, que puede producir un shock hipovolmico y la muerte del sujeto. En todo tipo de fracturas estn contraindicadas las manipulaciones. El tratamiento de estas fracturas ser el siguiente: Fracturas por arrancamiento: reposo, analgsicos. Fracturas estables: internacin, traccin de partes blandas, analgsicos. Fracturas inestables: tratamiento conservador, traccin, suspensin en hamaca. Osteosntesis fijadores externos o internos. ENFERMEDADES DE LAS ARTICULACIONES SACROILIACAS: Artritis pigenas o spticas: Estafilocccicas. Melitocccicas. Brucelticas. Artropata tuberculosa de las articulaciones sacroilacas. Espondiloartritis anquilosante o pelviespondilitis anquilosante. Artritis reumtica sacroilaca. Artrosis sacroilaca. Sndrome doloroso de la sacroilaca. Caractersticas de la artritis: Es una sinovitis proliferativa y destructiva que evoluciona en brotes, seguidos por periodos de remisin. Permanece en actividad indefinida. El pronstico funcional oscila entre severo y grave. Sintomatologa: Dolor inflamatorio. Aumenta con el reposo, disminuye con el movimiento. Calor local, tumefaccin matinal y rigidez dolorosa. Manifestaciones clnicas: Son articulares y extraarticulares. Signos biolgicos: Muestran trastornos inmunitarios, eritro aumentado (paralelo a la evolucin de la enfermedad). Factores reumatolgicos:

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Waaler Rose y Ltex positivos. Signos radiolgicos: Son especficos. Se observan desmineralizacin en las epfisis, erosiones mnimas, pinzamiento articular (comparando con articulaciones adyacentes y del lado opuesto). No existe osteoporosis perifrica. Evolucin: En brotes, con agravacin, durante la evolucin de los signos se hacen cada vez ms evidentes, llegan a la destruccin y anquilosis con alteracin de los ejes del hueso. En raquis hay que buscar sistemticamente una luxacin articular entre atlas y axis. Medicacin: Retarda la evolucin. Artritis pigenas o spticas (osteoartritis de origen infeccioso). Sntomas: dolor en reposo y durante el movimiento. Manifestacin clnica: la localizacin de la infeccin se encuentra en las partes blandas y seas articulares. Origen: puede ser metastsica por va sangunea, como consecuencia de una herida o de algn fornculo. Las infecciones van a provocar necrosis y formacin de secuestros que pueden conservar grmenes latentes de reactivacin posible. Lesiones seas: condrales, ligamentarias, que dominan el pronstico de la enfermedad. La ms frecuente de evolucin aguda es la osteoartritis estafilocccica, luego la melitocccica y la bruseltica. La ms frecuente de evolucin crnica es la tuberculosis. Osteoartritis tuberculosa de las articulaciones sacroilacas. Aparece con mayor frecuencia en el hombre joven. Es unilateral. Sntomas: dolor y rigidez. En las Rx se observa ensanchamiento de la interlnea que se asocia a una condensacin precoz perifrica. Puede aparecer absceso a distancia. La diferencia con la artritis es que sta es unilateral. Se debe hacer diagnstico diferencial con la espondiloartritis anquilosante. Espndiloartritis anquilosante o pelviespondilitis reumtica. Etiologa: idioptica, heredofamillar. Se presenta sobre todo en hombres jvenes antes de los 50 aos. A veces es la continuacin de un sndrome de Fiessinger Leroy Reiter; a veces se integra a un cuadro reumtico psorisico.

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Evolucin: es lenta 10 a 20 aos y en brotes, es ascendente a toda la columna que va rigidizando. Manifestacin clnica: dolores glteos lumbares o lumbosacro. Dolor en sacroilaca y en el calcneo. La exacerbacin dolorosa se da en la segunda mitad de la noche. Desaparece al levantarse. Reaparece a la noche por cansancio. Signos clnicos: rigidez vertebral (en especial en los movimientos de inclinacin lateral del raquis). Los msculos se tensan y realizan el signo de la cuerda del arco; discreta cifosis dorsal; disminucin de la expansin torcica. Pueden aparecer conjuntamente artritis de los miembros semejante a la poliartritis reumatoides. Signos biolgicos: eritro aumentando y que es paralelo a la evolucin; serologa reumatoide es negativa. Rx: no afecta a los agujeros de conjuncin. Se debe buscar en las articulaciones sacroilacas y en la charnela dorso lumbar. En las articulaciones sacroilacas es bilateral; hay ensanchamiento de la interlnea por reabsorcin subcondral, irregularidades de los contornos; condensacin periarticular; reas de desmineralizacin en el seno de la condensacin; bordes sacro ilacos desmineralizados, interlnea disminuida que luego desaparece por anquilosis. En la charnela dorsolumbar: aparece un sindesmofito que desciende verticalmente de una zona vertebral a otra, formando un puente seo. Signo precoz: en Rx. De perfil y del borde vertebral anterior ( signo de Romanus) que le da forma de cuadrado a la vrtebra. Durante el transcurso de la enfermedad se produce anquilosis de las. articulaciones sacroilacas en el raquis osificaciones subligamentarias que afecta a los contornos de la mayor parte de los discos que permanecen normales largo tiempo. El raquis presenta la forma de caa de bamb. Los ligamentos interespinoso y amarillos se osifican; las articulaciones interapofisarias estn desmineralizadas. Tratamiento por medio de medicacin antilgica y antiinflamatoria se retarda la evolucin. Buscar que las anquilosis se hagan en posiciones funcionales. Espondilitis anquilosante. Es la inflamacin y osificacin de las articulaciones, ligamentos de la columna y de las articulaciones sacroilacas. Diagnstico diferencial con: enfermedad de Crohn, Sndrome de Reiter y artritis psorisica en la cual el 70% de los pacientes tiene alguna forma de artritis inflamatoria que pueden ser: espondilitis y sacroileitis, poliartritis simtrica reumatoide, etc. Artritis reumtica sacroilaca.

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Puede ir acompaada de una espondilitis reumtica, en este caso bilateral y anquilosante. Puede acompaar a una poliartritis crnica productiva, en ese caso no es anquilosante. Artritis sacroilaca aislada. Son enigmticas; puede haber una base de osteoartritis anquilosante. Ostetis condensante del ilaco. Aparece en mujeres jvenes, en general despus del embarazo. Se presenta como una condensacin triangular de la base del ilaco. Sin erosin y sin participacin sacra. Es fija, se modifica poco. Sntomas: dolores lumboglteos de tipo mecnico. Sndrome doloroso de la sacroilaca. Puede aparecer luego de un traumatismo. Etiologa: desconocida. Sntomas: dolor a nivel de la sacro ilaca, en la parte superior del glteo; se manifiesta tambin al juntar o separar las crestas ilacas o durante al abduccin o adduccin de los miembros inferiores. Calma con el reposo, aumenta al estar sentado o parado, puede acompaarse con irradiaciones hacia la parte posterior del muslo. No presenta signos neurolgicos. Artrosis o reumatismo degenerativo. Es una enfermedad mecnica local. Consiste en un deterioro del cartlago articular que se acompaa de una formacin osteoftica marginal y una osteoesclerosis en la zona del apoyo. En esta zona de apoyo se pueden observar cavidades con tejido fibroso que constituyen las geodas de hiperpresin. El deterioro del cartlago puede ser primario o secundario. Sntomas: dolor a la movilizacin, se calma con el reposo. Hidrartrosis, limitacin de los movimientos de la articulacin afectada. Signos biolgicos; eritro normal. Rx. pinzamiento de la interlnea articular (por desgaste del cartlago); engrosamiento de la lmina subcondral (reaccin por hiperpresin); osteofitosis marginal. Evolucin: lenta y progresiva. Tratamiento: sintomtico.

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La artrosis sacroilaca: es muy rara, en general es un sndrome doloroso. El diagnstico se hace con Rx; se pide clich lumboplvico de frente posteroanterior y antero posterior: se observa pinzamiento de la interlnea articular, osteoesclerosis perifrica, osteofitos. Enfermedad de Paget. Caracterstica: es una remodelacin excesiva y anrquica del tejido seo que provoca desorganizacin completa de la estructura de los huesos interesados. Al principio sigue la direccin de las lneas de fuerza, sin sistematizacin (la diferencia entre la cortical y la mdula sea desaparece). Es una patologa diseminada. Puede manifestarse en huesos largos, cortos y planos. Los huesos ms afectados son: pelvis, vrtebras, tibia, fmur y crneo. Comienzo de la enfermedad: aproximadamente a los 50 aos. Puede ser asintomtico o presentar dolor y deformidad sea, artritis degenerativa, dficit neurolgico por compresin de las races nerviosas (puede provocar sordera). Rx: pelvis: es la localizacin mas frecuente, presenta un aspecto algodonoso (hay que hacer diagnstico diferencial con cncer de prstata). Signos caractersticos: protusin acetabular (se hunde hacia la pelvis); engrosamiento de la cortical ( a nivel del agujero obturador y de la lnea innominada). No hay osteofitosis. En los ilacos, si hay hundimiento general da la forma de carta de corazn. La interlnea articular se respeta. El pinzamiento articular tardo puede ser global. Signos biolgicos; testar la hiperactividad sea, la fosfatasa alcalina refleja la actividad osteoblstica; Puede estar aumentada de 5 a 10 veces la cifra normal. La hidroxiplorinuria aumentada es testimonio de la actividad osteoclstica y la modificacin del colgeno seo. Patologa de la snfisis pbica.. La ostetis pbica es una reaccin inflamatoria que desborda las ramas isquiopbicas. Etiologa: microbiana infecciosa. La causa ms frecuente es postoperatoria, en la pelvis menor particularmente en afecciones urolgicas, en perodo infeccioso o digestivo. Cuadro clnico: luego de una ciruga, dificultades al andar, molestia funcional. Dolor suele ser bilateral, que se irradia al perin. Rx: aparecen manifestaciones a los 15 o 30 das de comenzada la patologa. Se observan irregularidades en el borde del pubis, ensanchamiento del espacio articular e Irregularidades en el borde articular, erosiones pbicas, desmineralizacin alrededor del pubis. Tratamiento: antibiticos asociados a antiinflamatorios. Su diagnstico es difcil, puede presentarse como una pseudocoxopatologa o acompaar a afecciones sacroilacas.

EVALUACION OSTEOPATICA

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1.ANAMNESIS. 2.INSPECCION. 3.PALPACION. 4.TESTS ORTOPEDICOS. Test de Patrick-Faber. Test por estiramiento. Test de Gaeslin. 5.TESTS DE MOVILIDAD. Test Test Test Test Test de de de de de los pulgares ascendentes: test de Mitchell. alargamiento del miembro inferior. Gillet. abduccin y adduccin de cadera para movilidad de la sacroilaca. Dowing.

1.ANAMNESIS: El objetivo es obtener la mayor cantidad de datos posibles (zonas de dolor, forma de comienzo, etc.) que nos oriente a determinar cual es la estructura comprometida, como as tambin circunstancias que nos evidencien la contraindicacin de una manipulacin. 2.INSPECCION: Se realiza con el paciente de pie, sentado, caminando y en los diferentes decbitos. Esttica: Se observaran las asimetras (altura de los hombros, omoplatos, tringulo de la talla, crestas ilacas, etc.). Dinmica: Se evalan todos los movimientos del raquis, en flexin, extensin, inclinacin lateral y rotacin. Para centralizar la observacin de la articulacin sacroilaca le realizaremos al paciente un movimiento combinado de extensin, con inclinacin rotacin hacia el mismo lado y de esa manera provocaremos la compresin de la articulacin sacroilaca del lado de la inclinacin - rotacin. 3.PALPACION: Nos permite a travs de los testo de movilidad y la palpacin esttica determinar el tejido lesionado e identificar la lesin. 4.TESTS ORTOPEDICOS:

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TEST DE PATRICK - FABER: Posicin del paciente: en decbito dorsal con una rodilla en flexin de 90. Posicin del Ostepata: homo o heterolateral. Accin: empuja la rodilla flexionada hacia la abduccin. (flexin, abduccin, y rotacin externa de cadera. Interpretacin del test: el test ser positivo a la aparicin de dolor en la articulacin sacroilaca homo lateral por solicitacin. TEST POR ESTIRAMIENTO (o puesta en tensin). Posicin del paciente: en decbito dorsal. Posicin del Ostepata: a nivel de la pelvis, con una mano en EIAS. Accin: el Ostepata empuja las EIAS hacia la lnea media, esto provoca la puesta en tensin de los elementos ligamentarios posteriores de las articulaciones sacroilacas que, de existir compromiso se revelarn dolorosos a la maniobra. TEST DE GAESLIN: Posicin del paciente: en decbito dorsal con el lado a evaluar al borde de la camilla, y el miembro inferior contralateral en flexin de cadera y rodilla tomada por el paciente. Posicin del Ostepata: del lado a evaluar. Ostepata a nivel de la pelvis, con una mano en la EIAS. Accin: se deja caer fuera del plano la pierna del lado contrario a la articulacin sacroilaca a evaluar, mientras que la pierna homolateral permanece en flexin sostenida por el paciente. La aparicin del dolor en la articulacin sacroilaca indicar la existencia de compromiso. 5.TEST DE MOVILIDAD: Objetivos: poner en evidencia las hipomovilidades, luego debemos clasificar la lesin para poder realizar la correccin precisa. TEST DE LOS PULGARES ASCENDENTES: TEST DE MITCHELL. Pulgares en el reborde inferior de las EIPS en ese momento se puede detectar una diferencia de altura entre las EIPS, que puede o no estar indicando lesin ilaca, (la lesin ilaca puede ser uni o bilateral). El pulgar que ms asciende es el que indica la presencia de lesin. nueve de c/10 tests positivos nos indican lesin iliaca; el restante puede ser lesin ms alta. TEST DEL ALARGAMIENTO DEL M. INFERIOR.

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Es un test presuntivo, ya que nos indica claramente si el ilaco esta en lesin de rotacin anterior o posterior, pero nos puede hacer pensar en la existencia de lesin, y por lo general de ilaco en lesin de rotacin posterior. Posicin del paciente: en procbito con los pies fuera del plano. Posicin del Ostepata: a nivel de la pelvis, del lado a explorar, finta adelante y mirando hacia los pies del paciente, tomando contacto con el taln de una de sus manos levemente por arriba la EIPS reforzando el contacto con la otra. Accin: con las manos, el Ostepata empuja elsticamente (rebote) en sentido cefalocaudal y del techo al piso (en el sentido del brazo corto de la articulacin sacroilaca) provocando la anteriorizacin del ilaco. A la vez el Ostepata observa la respuesta ante esta accin del miembro inferior del lado evaluado, que se debera alargar. Interpretacin del Test: el test ser negativo si se alarga el miembro inferior el test ser positivo si no se alarga, lo que nos indicar la posible lesin del ilaco en rotacin posterior, ya que se resiste a su anteriorizacin y el lgico alargamiento funcional del miembro inferior TEST DE GILLET. Es un test til para determinar lesiones sacroilacas e iliosacras, aunque sirve ms para lesiones iliosacras. Es un test quiroprctico que utiliza la flexin de cadera (ms de 110 a 120) para inducir movimientos del ilaco y sacro. El test posee dos fases: 1 Fase: Se colocan los pulgares en las dos EIPS, lo que determinar un examen global. Se le solicita al paciente que flexione una de sus caderas (+ de 110 luego la otra. Si el pulgar desciende en cada caso: nos indica que el ilaco no presenta fijacin. Si no lo hace determina la presencia de lesin, pero no nos especifica de que tipo. 2 Fase: Se colocan los pulgares, uno a nivel de la EIPS y el otro enfrente sobre el sacro. Se le solicita al paciente flexionar el miembro inferior de ese lado para evaluar el ilaco y se pide flexionar el opuesto para evaluar el sacro. El test ser positivo si el pulgar no desciende, pero slo se ha evaluado el istmo articular, lo que nos indica la existencia de una lesin en rotacin interna o externa del ilaco. Para definir las lesiones de rotacin anterior o posterior evaluaremos el brazo corto y el brazo largo articular de la siguiente manera: Brazo menor: se colocan los contactos de los pulgares por arriba de la EIPS la fijacin de este brazo nos indica la existencia de una lesin de rotacin posterior del ilaco,

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Brazo mayor: se colocan los contactos de los pulgares 2 traveses de dedos por debajo de la EIPS. La fijacin de este brazo nos indica la existencia de una lesin de rotacin anterior del ilaco. TEST DE ABDUCCION Y ADDUCCION DE CADERA PARA MOVILIDAD DE LA SACROILIACA. Posicin del paciente: sentado, en la camilla. Posicin del Ostepata: por detrs del paciente contactando con sus pulgares a nivel de las EIPS. Accin: el Ostepata le pide al paciente, que efecte abduccin y adduccin de cadera. En la aduccin las EIPS se separan, el ilaco, realiza una rotacin interna. En la abduccin el ilaco realiza una rotacin externa. Interpretacin del Test: Si la EIPS no se mueve en alguno de los dos movimientos nos indica la existencia de una fijacin ilaca. Si este realiza movimientos libremente la rotacin interna y no la externa el ilaco se encuentra en rotacin interna. Si no se mueve en ninguno de los dos parmetros existe una fijacin total de la articulacin sacroilaca. TEST DE DOWING. Test muy osteoptico, que consiste en crear una palanca de acortamiento (abdico+flex) y otra de alargamiento (addela+flex) para provocar la rotacin posterior y anterior del ilaco con el consecuente alargamiento o acortamiento del miembro inferior del lado evaluado. El correcto acortamiento o alargamiento del miembro inferior nos indica ausencia de lesin iliosacra. Posicin del paciente: en decbito supino Posicin del Ostepata: del lado a evaluar. Accin: 1.Equilibracin plvica segn E.O.M. a.Flexin de caderas, levantar la pelvis, bajarla. b.Flexin de muslos al pecho con accin del Ostepata, quien luego extiende pasivamente los miembros inferiores del paciente sobre la camilla. 2.Se controla largo (funcional) de miembro inferior. 3.Se marca la lnea inicial en cada pierna. 4.Abdico de la pierna corta: abduccin hasta ++ tensin, para aplicar flexin con rotacin interna sin perder la abduccin devolver el miembro inferior a la posicin inicial y marcar la nueva lnea obtenida. 5.Equilibracin plvica o flexin potente (pasiva) de rodilla y cadera del lado explorado.

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6.Addela de la misma pierna, fuerte aduccin para lo cual el Ostepata puede ponerse del lado opuesto al evaluado, aplica flexin, rotacin externa y lleva la pierna a la posicin inicial para marcar la nueva lnea. 7.Medir y comparar los resultados.

TRATAMIENTO OSTEOPATICO
Los objetivos del tratamiento osteoptico son diferentes segn estemos frente a una lesin de hipomovilidad o a una de hipermovilidad, y siempre debemos tener en cuenta que las hipermovilidades son, en la mayora de los casos, secundarias a hipomovilidades, por lo tanto buscaremos en: LAS HIPOMOVILIDADES: Dar movilidad y restaurar el equilibrio ligamentario y muscular. LAS HIPERMOVILIDADES: Disminuir la inflamacin. Disminuir el edema y por lo tanto el dolor. Debemos recordar que en el 90% de los casos, los dolores espontneos que manifiesta el paciente, y que por lo general motivan la consulta corresponden a zonas hipermviles. NOTA: NO SE MANIPULAN LAS ARTICULACIONES HIPERMOVILES PUES NO TIENE SENTIDO QUERER CONSEGUIR MAS MOVIMIENTO EN ARTICULACIONES QUE YA LO TIENEN EN EXCESO. HIPOMOVILIDAD FIJACION ARTICULAR ESPASMO MUSCULAR (que fija la lesin) ADHERENCIAS SIN DOLOR ESPONTANEO DOLOR A LA PALPACION TEST DE MOVILIDAD POSTIVOS HIPERMOVILIDAD AUMENTO DE LA MOVILIDAD ARTICULAR HIPOTONIA MUSCULAR INFLAMACION DE CAPSULAS Y RAICES NERVIOSAS. CON DOLOR ESPONTANEO DOLOR A LA PALPACION TESTS DE MOVILIDAD NEGATIVOS.

TECNICAS ARTICULATORIAS PARA ARTICULACION SACROILIACA

El objetivo de esta tcnica es el de movilizar la articulacin sacroilaca en forma global sin thrust. 1.PARA ILIACO IZQUIERDO EN DECUBITO LATERAL.

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Posicin del paciente: En laterocbito derecho, de esta manera el ilaco izquierdo queda superior para ser movilizado a la vez que el ilaco derecho queda fijado con el sacro. El miembro inferior izquierdo flexionado. Posicin del Ostepata: De frente al paciente a nivel de la pelvis, en finta doble, con la rodilla izquierda del paciente controlada entre los muslos y la pelvis. La mano craneal (la izquierda) toma con los dedos por arriba de la EIPS de manera tal que el resto de la mano rodee la cresta ilaca. La mano caudal (la derecha) coloca su palma sobre el isquion y extiende los dedos +por debajo de la EIPS. Accin: El Ostepata controlando el miembro inferior del enfermo con su pelvis a la a vez que comanda movimientos con sus manos, le imprime al ilaco rotacin anterior y rotacin posterior. 2.TECNICA ARTICULATORIA. EN PROCUBITO ILIACO IZQUIERDO. Posicin del paciente: En procbito, con el miembro inferior del lado del ilaco a tratar fuera de la camilla. Posicin del Ostepata: Del lado a tratar (de pie o sentado), la mano ceflica (izquierda) y la caudal (derecha) realiza una toma semejante a la anterior, pero los dedos pueden llegar a estar entrelazados, con la pierna del paciente controlada con sus muslos. Accin: Le imprime al ilaco rotacin anterior y posterior. 3.TECNICA ARTICULATORIA. EN DECUBITO SUPINO ILIACO IZQUIERDO. Posicin del paciente: En decbito supino con la pierna y la cadera en flexin. Posicin del Ostepata: Del lado a tratar, la mano ceflica (derecha) toma la EIAS, la mano caudal (izquierda) toma el isquion. Accin: El Ostepata imprime movimiento de rotacin anterior y posterior al ilaco 4.TECNICAS ARTICULATORIAS PARA LA ARTICULACION SACROILIACA. Posicin del paciente:

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En procbito Posicin del Ostepata: Del lado opuesto a tratar, finta adelante mirando hacia la cabeza del paciente. Con la mano ceflica fija las vrtebras lumbares, mientras que con la mano caudal toma la EIAS del lado opuesto. Accin: La mano estabilizadora sostiene (empuja contra el plano) el raquis lumbar a la vez que la mano plvica arrastra de la EIAS (induciendo a una rotacin posterior del ilaco). Atencin: Cuanto ms baja sea la fijacin, ms influenciamos a la ARTICULACION SACROILIACA, cuanto ms alta es la fijacin, mas influenciamos al raquis lumbar.

TECNICAS DE STRETCHING
TECNICA PARA MUSCULOS PELVITROCANTEREOS (derechos): Posicin del paciente: En decbito lateral izquierdo, su miembro inferior izquierdo en semiflexin, tronco en posicin neutra y estable. El miembro inferior derecho con la rodilla y cadera flexionada. Posicin del Ostepata: Por detrs del paciente a nivel del muslo en finta adelante mirando hacia la cabeza del paciente, coloca el pie del paciente contra su EIAS derecha, la mano ceflica contacta con el trocnter y la caudal con la rodilla. Accin: El Ostepata le imprime al miembro inferior del paciente movimientos en todos los planos del espacio (+- circunduccin).

TECNICA SEMIDIRECTA CON THRUST: ILIACO POSTERIOR IZQUIERDO

Posicin del paciente: En laterocbito derecho, la pierna de arriba (la izquierda) en flexin y la de abajo (la derecha) extendida, las manos descansan superpuestas en la parrilla costal. NO SE INTRODUCEN PARAMETROS DE LATERO FLEXION NI ROTACION Posicin del Ostepata: De frente al paciente a nivel de la pelvis.

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Accin: El Ostepata testa con la mano caudal el nivel del brazo corto de la articulacin sacroilaca a la vez que con la mano ceflica le imprime al paciente flexin de tronco hasta el nivel de la articulacin sacroilaca. Testa ahora con la mano ceflica el nivel de la articulacin sacroilaca a la vez que introduce flexin de miembro inferior izquierdo hasta el nivel del brazo corto (aproximadamente 90 de flexin). Contactos: Mano caudal a nivel de la EIPS contactando con el pisiforme, el antebrazo pronado y resto de los dedos reposando sobre la cresta ilaca. La mano ceflica sobre el pectoral fija hacia arriba el hombro para poner en tensin el dorsal ancho. Construccin de las palancas: Se "rueda" el paciente hacia el terapeuta, de esta manera la posicin de la mano correctora est en plano articular y el impulso ser ejercido hacia la pierna anterior del terapeuta. THRUST: En un movimiento de breve duracin y escasa amplitud, se debe efectuar el golpe de pedal y el empuje con la mano correctora (simultneamente) por encima de la EIPS en la direccin del brazo corto articular o sea posteroanterior.

TECNICA SEMIDIRECTA CON THRUST PARA LESION DE ILIACO ANTERIOR

El posicionamiento general es como en el caso de un ilaco posterior, pero en este caso cambia el contacto de la mano correctora, que se efecta sobre el isquion de manera tal que el antebrazo del Ostepata tenga una direccin caudo-ceflica y paralela al suelo. Accin: El Ostepata reduce el slack, y efecta el golpe de pedal a la vez que imprime un thrust en sentido caudo-ceflico y paralelo al suelo (es fundamental la orientacin del antebrazo, el que ser directriz de la fuerza).

TECNICA DE ENERGIA MUSCULAR PARA ILIACO ANTERIOR

Posicin del paciente: En laterocbito el lado a tratar arriba, cadera y rodilla en flexin. Posicin del Ostepata: De frente al paciente a nivel de la pelvis, en finta anterior bien estable, coloca el pie del paciente sobre su EIAS, con la mano ceflica controla la rodilla del paciente, y con la otra mano el isquion.

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Accin: 1.La barrera con flexin de cadera, y un componente de aduccin. 2.Isomtrica de extensin de cadera los ciclos que marca la tcnica. 3.Se busca la nueva barrera. 4.Se puede solicitar isomtrica en aduccin. 5.Aumentar los parmetros de correccin.

TECNICA DE ENERGIA MUSCULAR PARA LESION DE ILIACO EN ROTACION INTERNA

Posicin del paciente: En decbito supino con la pierna del lado a tratar con la cadera y rodilla en flexin, con el pie sobre la EIAS del ostepata. Posicin del Ostepata: Del lado a tratar, a nivel del muslo, mirando de frente al paciente con la mano externa de cadera a la vez que empuja la creta ilaca hacia la camilla (en un solo movimiento) se le pide al paciente contracciones isomtricas hacia la aduccin, se respetan los pasos de la tcnica, para luego ir hacia la nueva barrera de correccin.

TECNICA DE ENERGIA MUSCULAR PARA LESION ILIACA EN ROTACION EXTERNA

Posicin del paciente: En decbito supino con la cadera y rodilla del lado a tratar en flexin. Posicin del Ostepata: Del lado a tratar a nivel del muslo, mirando al paciente con la mano interna toma la rodilla del lado a tratar, contacta con su esternn el lateral externo de la pierna y con la mano externa toma la EIPS Accin: Se busca la barrera en flexin y aduccin se solicitan isomtricas hacia la abduccin, y se aumentan los parmetros hacia la correccin.

TECNICA GLOBAL DE PELVIS

Posicin del paciente: En laterocbito contrario a la lesin. Posicin del Ostepata: Frente al paciente a nivel de la pelvis, con la mano ceflica controla el tronco del paciente, con el antebrazo caudal realiza un contacto amplio sobre la parte posterior del ilaco a tratar.

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Accin: 1.Se focaliza la tensin con la palanca inferior sobre la sacroilaca. 2.El Ostepata determina la oblicuidad plvica ideal y se coloca para el golpe de pedal. 3.La reduccin del slack tiene tres tiempos: 1 tiempo: Se introduce con el antebrazo una rotacin anterior del ilaco, hasta realizar un pliegue de piel a nivel del flanco, esta accin busca la puesta en tensin de los elementos del brazo menor. 2 tiempo: Se introduce acercando el codo una rotacin posterior del ilaco, esta accin busca la puesta en tensin de los elementos del brazo mayor. 3 tiempo: Se introduce una rotacin del tronco del paciente hasta L5 con la mano ceflica del terapeuta, adems que realiza las otras reducciones para brazo mayor y menor. El thrust se realiza con un movimiento conjunto entre el golpe de pedal y aumentando las tres reducciones anteriores.

TECNICA DE CORRECCION DE LESION ILIACA EN ROTACION INTERNA CON BODY DROP

Posicin del paciente: Idem anterior, con ligera extensin y rotacin lumbar. Posicin del Ostepata: Finta adelante, el antebrazo caudal se coloca sobre la EIPS. Accin: Se realiza un thrust combinando con la accin del antebrazo corrector que al cerrar la parte posterior del ilaco abre el ala ilaca. La accin es una compresin hacia el suelo.

TECNICA DE CORRECCION DE LESION ILIACA EN ROTACION EXTERNA CON BODY DROP

Posicin del paciente: Idem anterior. Posicin del Ostepata:

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Idem anterior modificando el antebrazo caudal que se coloca sobre la parte anterior del ilaco. Accin: Para terminar con un thrust combinando con la accin del antebrazo corrector que al cerrar la parte anterior del ilaco cierra el ala, abriendo atrs. La accin es una compresin hacia el suelo.

TECNICA DE CORRECCION DE LESION ILIACA DE UP SLIP DERECHO

Posicin del paciente: En procbito con los pies fuera del plano: Posicin del Ostepata: A nivel de los pies del paciente, toma con sus dos manos el 1/3 inferior de la pierna del lado a tratar, mientras que con la cara anterior de su muslo izquierdo toma contacto con la planta del pie izquierdo del paciente con el fin de fijar el ilaco sano (y al paciente en general). Accin: 1.El Ostepata efecta la puesta en tensin llevando el miembro inferior del paciente a la extensin y aduccin. 2.Se le solicita al paciente que tosa varias veces. 3.Inmediatamente el ostepata introduce el thrust a expensas de una traccin longitudinal del miembro inferior. Se puede realizar como preparacin a la maniobra el tratamiento del cuadrado lumbar (tcnica de correccin espontnea por el posicionamiento y stretching).

TRATAMIENTO DE LOS TEJIDOS BLANDOS

Los msculos ms importantes que tenemos que tener en cuenta en cualquier tratamiento de la pelvis son: Cuadrado lumbar. Piramidal. Psoasilaco. 1.MUSCULO PIRAMIDAL Debemos conocer sus inserciones y relaciones (anatoma topogrfica).

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Su punto trigger se localiza en el centro del vientre muscular. Su espasmo puede simular una ciatalgia. Test de rotacin externa sentado. Paciente sentado con las piernas fuera de la camilla, el ostepata imprime rotacin interna a la cadera, se evala la amplitud, el que recorre menos es el lado en espasmo. Test de espasmo del piramidal en procbito. Posicin del paciente: En procbito rodillas flexionadas a 90 el ostepata lleva las piernas hacia la rotacin interna, midiendo la resistencia elstica al movimiento, el msculo que desciende menos es el que tiene espasmo. Tcnica de correccin por el posicionamiento para el piramidal (Tcnica de Jones). Posicin del paciente: En procbito con el muslo a tratar fuera del plano, el terapeuta lo sostiene sobre sus muslos. Posicin del Ostepata: Del lado a tratar sentado controlando el miembro inferior del paciente en una flexin-abduccin y rotacin externa buscando el mayor acortamiento de los puntos de insercin del msculo, esta tarea se logra controlando la pierna del paciente con nuestro muslo y nuestra mano ceflica. La mano caudal, controla el punto trigger (la tensin muscular) lograda la relajacin: mantener 90 para regresar el miembro inferior a la camilla en forma lenta y pasiva.

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Tcnica de stretching para el piramidal. Posicin del paciente: En procbito con la rodilla del lado a tratar flexionada a 90. Posicin del Ostepata: Contralateral al lado a tratar, con la mano ceflica toma contacto con la cara posterior del trocnter, con la mano caudal, toma el tobillo del lado a tratar. Accin: El Ostepata le imprime al muslo movimientos de rotacin interna y externa en forma rtmica, reforzando la accin de la rotacin interna con la mano trocantrea, tratando de ganar cada vez ms amplitud muscular. Tcnica de energa muscular para el piramidal. Posicin del paciente: En procbito con la rodilla el lado a tratar flexionada a 90. Posicin del Ostepata: Del lado opuesto a tratar, la mano caudal toma el tobillo del paciente, la mano ceflica controla, fija, la pelvis el paciente con el antebrazo, a la vez que con los dedos de esa mano controla el punto trigger del msculo. Accin: El Ostepata lleva el miembro inferior del paciente hacia la rotacin interna, le solicita al paciente contraccin isomtrica en rotacin externa, se respetan los tiempos de Mitchell, y se busca la nueva barrera en rotacin interna. 2.TECNICA DE STRETCHING PARA GLUTEO MAYOR: Posicin del paciente: En procbito Posicin del Ostepata: Del lado opuesto a tratar. Accin: El Ostepata con la mano ceflica fija el sacro, mientras que con la mano caudal le imprime al msculo estiramientos transversales de sus fibras (de sacro a trocnter +-).

TECNICA DE GILLET PARA TRATAMIENTO Y AUTOTRATAMIENTO GLOBAL DE LOSLIGAMENTOS SACROILIACOS

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Es una tcnica que puede efectuar el ostepata y que se le puede ensear al paciente que realice en su hogar respetando los tiempos de la tcnica que cuenta de tres tiempos. 1 tiempo. Se utiliza para abrir el polo superior de la articulacin. Posicin del paciente: Sentado, con el tobillo del lado a tratar sobre el tercio inferior de muslo contralateral, (lo que crea un componente de abduccin, flexin, y rotacin externa de cadera). Posicin del Ostepata: Por detrs del paciente, tomando con una mano el tobillo y con la otra tomando contacto con la rodilla para empujarla hacia el suelo. Accin: El Ostepata fija el tobillo a la vez que empuja la rodilla hacia el suelo, aumentando los parmetros dentro de la tolerancia elstica de los tejidos, mantiene la tensin 9 segundos, hacindole notar al paciente "lo que se siente" para que trate en casa de crear el mismo efecto. Fuerte accin sobre los adductores 2 tiempo: Todo igual, cambia la posicin del miembro inferior del lado a tratar, el cual coloca el taln sobre la camilla, y el Ostepata "arrastra" hacia el hombro opuesto durante 9 segundos. Fuerte accin sobre los msculos pelvitrocantreos y ligamento sacrocitico. 3 tiempo: Tracciona hacia el mismo hombro durante 9 segundos. Fuerte accin sobre las fibras superiores de los isquiotibiales, ligamento sacro citico y el polo inferior (brazo largo).

LA SINFISIS PUBICA
Es una anfiartrosis que permite movimientos de separacin, compresin y deslizamiento, mide +- 3 cm de alto y 1.5 cm en sentido anteroposterior. Los medios de unin constituyen un potente sistema ligamentario reforzando por las fibras de los msculos recto, anterior del abdomen, piramidal del abdomen y aduccin (msculos que tambin participan en algunas situaciones lesionales). Los ilacos se articulan entre s en la lnea media anterior por la parte interna del cuerpo del pubis. Esta articulacin es una anfiartrosis. Su movilidad, de ordinario, es muy limitada pero al final del embarazo y el parto por la inhibicin acuosa de las partes blandas y la presencia de la elastina permite que realice ligeros movimientos de deslizamiento y de separacin de un pubis con respecto al otro. Si se produjera una separacin de las superficies articulares, la diastasis permitira la separacin de la articulacin sacroilaca y el sacro se desplazara hacia delante. SUPERFICIES ARTICULARES:

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Presenta las carillas articulares que tienen una forma elptica; su eje mayor es oblicuo hacia abajo y atrs. Las carillas articulares miran hacia adentro y adelante, resultando de esto que las dos carillas articulares estn separadas por un espacio en forma de cua de base anterior. Estas carillas estn cubiertas por cartlago hialino; los bordes posteriores son ms salientes, conforman con el promontorio del sacro el dimetro antero posterior del estrecho superior. MEDIOS DE UNION: FIBROCARTILAGO O LIGAMENTO INTEROSEO: es su principal medio de unin, cubre las carillas a las que est fuertemente adherida; tiene forma triangular, de base anterior, una porcin perifrica dura y una porcin central que presenta en su centro una cavidad en forma de hendidura orientada en sentido sagital; est en relacin con los ligamentos perifricos, con los que se continua. LIGAMENTOS PERIFERICOS: son cuatro en total superior, posterior, superior e inferior. Forman en conjunto una cpsula fibrosa que se inserta en el contorno de las carillas articulares. LIGAMENTO ANTERIOR O ANTEROINFERIOR: sus fibras superficiales contienen fibras musculares del piramidal del abdomen, recto mayor del abdomen, recto interno, aductores, fibras isquiocavernosas y del cuerpo cavernoso. LIGAMENTO POSTERIOR O POSTEROSUPERIOR: se confunde con el periostio. LIGAMENTO SUPERIOR: une por encima a los dos pubis, se continua por arriba con la lnea blanca abdominal. LIGAMENTO INFERIOR O ARQUEADO: su borde inferior cncavo forma el arco pubiano. VASCULARIZACION: Es una zona muy irrigada. La cara superior del pubis esta irrigada por la arteria suprapbica, cara inferior por la pudenda interna, cara anterior por arteriolas de la pudenda externa superior y circunfleja, cara interior pudenda interna. INERVACION: Por el N. pudendo interno (plexo sacro) y N. abdominogenital (plexo lumbar). MUSCULOS: La contraccin del piramidal del abdomen tensa la envoltura del recto mayor. Adductores: Su direccin es hacia abajo y afuera, sostienen la snfisis, limitando los movimientos de ascenso. BIOMECANICA: Generalidades. El pubis es un punto de paso entre la cadena superior e inferior de los msculos anteriores. La snfisis pbica es importante para la estabilidad de la pelvis durante la posicin erecta y para la marcha.

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EN BIPEDESTACION: el peso de la gravedad que pasa por el sacro lo empuja hacia delante y abajo, tiende a hacerlo girar en direccin de la nutacin. La resistencia que le opone el piso a travs de los miembros inferiores llega a la articulacin coxofemoral. Estas dos fuerzas en direcciones contrarias tienden a llevar a los ilacos en rotacin posterior, y por ende, a hacer ascender al pubis. EN APOYO MONOPODAL: en cada paso la reaccin del piso en un solo miembro inferior eleva la articulacin coxofemoral, correspondiendo conjuntamente con el pubis homolateral. Del lado contraro, con el miembro en suspensin tiene al descenso de la coxofemoral conjuntamente con el pubis. En cada paso hay una solicitud permanente de la snfisis pbica en direcciones opuestas, lo que produce un movimiento de cizallamiento a nivel de la misma. Este movimiento esta contrarrestado por la potencia de sus ligamentos. Cuando se produce un decalaje aparece un escaln en el borde de cada uno de los pubis durante la marcha y dolor en cada paso. BIOMECANICA DE LA SINFISIS PUBICA: Los movimientos de rotacin del ala ilaca que se producen alrededor de un eje transversal pasan por la superficie articular de la snfisis pbica. Se produce una torsin del ligamento interseo, y en la articulacin sacro ilaca. Es su nico movimiento fisiolgico. DISFUNCIONES EN CIZALLAMIENTO: DISFUNCION EN SUPERIORIDAD: el ileon se posterioriza, hay espasmo del recto mayor del abdomen y espasmo de los abductores. DISFUNCION EN INFERIORIDAD: se produce en la direccin opuesta. Segn Mitchell D.0. estas lesiones solo pueden producirse si hay una disfuncin toracolumbar que afecta la inervacin de los msculos incriminados. Siempre hay que testar la charnela dorsolumbar y examinar las lumbares altas.

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DISFUNCIONES PUBICAS: Rama pbica ascendida o lesin de superioridad. Fijada por el recto anterior del abdomen. Dolor a la palpacin. Escaln (decalaje) de ese lado. HAY QUE EVALUAR SIEMPRE LA CHARNELA DORSOLUMBAR YA QUE DE ELLA DEPENDE DE LA INERVACION DEL RECTO ANTERIOR DEL ABDOMEN. ES NECESARIO TAMBIEN EVALUAR LAS LUMBARES ALTAS, YA QUE DE ELLAS DEPENDE LA INERVACION DE LOS ADUCTORES (hipotona que puede permitir el ascenso de la snfisis). Otros msculos involucrados son los obturadores y pectneo.

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La lesin de aduccin puede dar dolor referido a lo largo de la cara anterointerna de la pierna, con un punto trigger en su segmento superior, medio o inferior, su tratamiento puede realizarse con la tcnica de Jones, Spray and Stretch, u otra tcnica. TEST DE DINAMICO DE PUBIS. Posicin del paciente: De pie con los miembros inferiores levemente separados. Posicin del Ostepata. De frente al paciente, con la mirada a nivel de la pelvis, tomando contacto con los pulgares sobre cada una de las ramas del pubis. Accin: Se le solicita al paciente que incline su cuerpo de manera tal que el peso del cuerpo se cargue sobre la pierna de ese lado, esto, normalmente provoca el ascenso de la rama pbica del mismo lado y el descenso de la opuesta. Interpretacin del test: La hipomovilidad en uno u otro sentido (ascenso y/o descenso) nos indicar la presencia de lesin, la cual deber ser identificada convenientemente. PALPACION DE LAS RAMAS PUBICAS. Posicin del paciente: En decbito supino Posicin del Ostepata: Junto a paciente a nivel de la pelvis, con su mano orientada desde el ombligo hacia el pubis, con los dedos ndice y medio realizar la palpacin de las ramas pbicas en busca de identificar la existencia de escaln y poner en evidencia el esclerotoma. La palpacin, con pleno conocimiento de las inserciones musculares nos permitir poner en evidencia a los msculos implicados en una lesin. TEST DE MOVILIDAD DE ASCENSO Y DESCENSO DE LA RAMA PUBICA: PARA LESION DE SUPERIORIDAD. Posicin del paciente. En decbito supino el lado a evaluar en el borde de la camilla. Posicin del ostepata: Del lado a evaluar, con una mano palpa la snfisis del lado a evaluar y con la otra deja caer empujando el miembro inferior del mismo lado hacia el suelo. Con esa accin la snfisis pbica deber descender. Interpretacin del test:

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El test ser positivo si la rama pbica no desciende, indicando la presencia de una lesin de superioridad de la rama pbica. PARA LESION DE INFERIORIDAD. Posicin del paciente: En decbito supino Posicin del ostepata. Del lado opuesto al evaluar, con la mano caudal controla el miembro inferior del lado a evaluar, con la mano ceflica palpa la rama y snfisis pbica. Accin: El ostepata flexiona la cadera del paciente que provocar el ascenso de la rama pbica. Interpretacin del test: Si la rama no asciende (test positivo) nos indica lesin de inferioridad.

TECNICA DE TRATAMIENTO DE DECOAPTACION GLOBAL DE LA SINFISIS PUBICA O SHOOT GUN TECHNICA DE FRED MITCHELL
Tcnica que consiste en provocar la contraccin bilateral de los adductores para que traccionen las ramas pbicas y as decoaptar la snfisis. Posicin el paciente: En decbito supino con los miembros inferiores en flexin con los pies sobre la camilla. Posicin del ostepata. De cualquier lado, contactando con una mano las rodillas del paciente o colocando su antebrazo entre ellas, manteniendo un cierto grado de abduccin la otra mano testa la snfisis. Accin: Se le solicita al paciente que efecte aduccin sostenida y fuerte a lo cual se opone el ostepata. Esta accin crea una fuerte traccin muscular sobre las ramas pbicas que puede inclusive provocar un thrust. VARIANTE 1: se le pide al paciente abduccin la cual es resistida por el ostepata, repentinamente el ostepata retira sus manos, lo que crea (por estiramiento brusco) la contraccin refleja de los adductores obteniendo el mismo resultado. VARIANTE 2: pasivamente el Ostepata efecta movimientos rtmicos de aduccin y abduccin (cada vez ms abduccin) para "despertar" el reflejo miottico de los

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adductores y pedir luego la isomtrica de los adductores que estarn "potenciados" por la accin del reflejo miottico.

TECNICA DE ENERGIA MUSCULAR PARA RAMA PUBICA ALTA DERECHA (MITCHELL)

Posicin del paciente: En decbito supino con el miembro inferior derecho fuera del plano. Posicin del ostepata: Del lado derecho a nivel del muslo. Su mano derecha fija EIAS (A) izquierda su mano izquierda "toma EIPS (B) derecha para traccionar en sentido anterior al ilaco. Coloca la pierna del paciente entre sus piernas ( C ) para otorgarle control al miembro inferior. Accin: Se le solicita al paciente que efecte contracciones isomtricas hacia la flexin y abduccin, se respetan los pasos de la tcnica y se busca la nueva barrera con extensin del miembro inferior y traccin del ilaco haca la rotacin anterior.

TECNICA DE ENERGIA MUSCULAR PARA RAMA PUBICA DERECHA BAJA (MITCHELL)

Posicin del paciente: En decbito supino con el miembro inferior derecho flexionado. Posicin del Ostepata: Del lado a tratar. Con su mano izquierda contacta la EIAS y con su mano derecha el isquion, con su esternn contacta la parte anterolateral de la pierna. Accin: El ostepata busca la barrera en flexin y abduccin de cadera, le solicita al paciente contraccin isomtrica en extensin de cadera (con o sin adduccin) Respeta los pasos de la tcnica y busca la nueva barrera en flexin y abduccin.

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