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DESCRIO DO EVENTO

N: PB 05 / 2006

ACIDENTE FATAL POR FORMAO DE ARCO VOLTAICO EM PAINEL ELTRICO

Um Tcnico Eletricista e um Tcnico Instrumentista se dirigem Subestao para realizar a transferncia da fonte de gerao de Central para Moto Gerador Local, onde encontram um Inspetor de Poos. O Tcnico Eletricista abre a porta do painel de distribuio eltrica de 480 V e efetua a retirada de acrlico que protege as barras energizadas do disjuntor de entrada da rede, colocando-o sobre a bandeja ao lado direito do painel, junto ao local onde j havia deixado seu rdio de comunicao ao chegar. Em seguida, comea a retirar os parafusos que prendem o acrlico de proteo das barras tambm energizadas do disjuntor de gerao local, com a inteno de medir tenso nas barras de entrada. O Inspetor de Poos regressa e se coloca por detrs do Tcnico Eletricista e do Tcnico Instrumentista. Ocorre ento uma exploso devido formao de arco eltrico (entre fase e terra que evolui para trifsico) e o Tcnico Eletricista recebe de forma direta a onda trmica e as chamas geradas pelo arco voltaico, causando fogo em suas roupas. O Tcnico Eletricista sofre queimaduras em seu rosto, braos e no trax. O Tcnico Instrumentista sofre queimaduras no rosto e em sua mo direita quando tenta apagar o fogo da roupa do Tcnico Eletricista. O Inspetor de Poos lanado pela exploso para um dos extremos da Casa de Painis, sofrendo pequenas leses causadas pelo impacto. Outros trabalhadores prximos atuam controlando o incndio. O Tcnico Eletricista internado em hospital de referncia para queimados, vindo a falecer dez dias depois do acidente em decorrncia das queimaduras recebidas.

CAUSAS IMEDIATAS
Formao de arco voltaico em painel eltrico de 480 Volts. Falta ou deficincia de sistemas de proteo coletiva (barreiras de segurana entre equipamentos e operadores) e proteo individual (roupa de proteo apropriada para interveno em sistemas energizados).

CAUSAS BSICAS
Deficincia no controle de qualidade do fabricante

O fabricante

construiu o painel com distncia de isolamento inferior ao exigido pela legislao, os barramentos apresentavam insuficincia de suportao mecnica (barramento em balano) e o isolamento utilizado nas barras no era apropriado.

Deficincia no controle de qualidade da montagem pelo

contratado e fiscalizao de comissionamento pela contratante

Instalao de cabos eltricos com curvatura e esforos inadequados,

que imprimiram esforos adicionais aos barramentos, reduzindo as distncias de fase a terra. Adicionalmente, no foram ligadas as resistncias de aquecimento, permitindo alta umidade interna nos painis.

Ausncia de procedimentos e no cumprimento da

legislao, normas e requisitos contratuais

Inexistncia

de procedimento especfico para troca de alimentao central para local (executar a transferncia de energia somente aps desenergizao). No utilizao de Equipamentos de Proteo Individual (EPI) adequados para trabalhos em painis eltricos por eletricistas, tais como balaclava, capa 7/8 e luvas, todos como proteo contra arco eltrico.

Falhas no planejamento da tarefa e deficincia no

treinamento
da contratada para manuteno no sistema eltrico, que inclua a operao de troca de gerao, no exigia a elaborao de Anlise Preliminar de Riscos (APR) e Permisso para Trabalho (PT). No foram identificadas evidncias de treinamento realizado pela contratada, contemplando as atividades de manuteno eltrica para os tcnicos eletricistas (o acidentado era eletricista experiente em montagem e atuava h apenas cinco meses em manuteno).

Padro

PRINCIPAIS RECOMENDAES:
Reviso do Processo de Aquisio e Montagem de Equipamentos Crticos e da fiscalizao dos contratos da unidade industrial. Aquisio de Equipamentos de Proteo Individual (EPI) para atividade eltrica (uso dirio e em manobras) e verificao de sua utilizao atravs de Programa de Auditorias Comportamentais e de Verificao do Ciclo de Trabalho (VCT), com a incluso das especificaes nos contratos atuais e futuros. Elaborao de procedimentos especficos para interveno em sistemas eltricos, com a incluso dos requisitos legais e dos procedimentos da empresa contratante (APR, PT) em seu planejamento, e utilizao de profissionais devidamente habilitados e capacitados. Realizao de auditoria nas instalaes eltricas com base na norma local vigente e elaborao de plano de ao.

Data de emisso: 26/07/2006