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Plaques palatines chez le nourrisson porteur de fente labiomaxillaire

E. Noirrit-Esclassan, P. Pomar, R. Esclassan, B. Terrie, P. Galinier, V. Woisard
Les divisions labiomaxillaires constituent une dysmorphose congnitale commune dont la prise en charge thrapeutique, qui stend de la naissance la n de ladolescence, est multidisciplinaire. Les calendriers thrapeutiques et les techniques chirurgicales utilises varient dun centre lautre, tout comme le recours au traitement orthopdique prchirurgical. Aujourdhui, les plaques palatines sont prconises par certains, dcries par dautres. Il en existe de multiples sortes : xes ou amovibles, actives ou passives, combines ou non un appareil extraoral. Aprs un rappel des principales classications des divisions labiomaxillaires, diffrents types de plaques palatines et leur technique de ralisation sont dcrits. Le traitement orthopdique propratoire est certes trs controvers, mais les effets bnques attendus court, moyen et long termes ne sont pas identiques selon les quipes soignantes. Il reste difficile de faire la part des choses entre laction conjugue de la chirurgie, du traitement orthopdique, du degr des dysfonctions, du polymorphisme initial des fentes, des potentialits de croissance variables dun individu lautre. tant donn la variabilit des protocoles thrapeutiques dun centre lautre, le rle de ces traitements orthopdiques prchirurgicaux reste trs complexe valuer.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Fente labiale et palatine ; Appareil orthopdique ; Plaque palatine obturatrice intraorale ; Appareil extraoral ; Traitement orthopdique prchirurgical

Plan
Introduction Classications des fentes Classication de Veau Classication de Kernahan et Stark et ses modications Classication de Benoist Classication de Chancholle Terminologie Prothse Orthse Plaque palatine obturatrice Diffrents types de plaques palatines et leurs buts Plaques passives Actives : orthopdiques Prise dempreinte et confection de la plaque Examen clinique Prise dempreinte tape de laboratoire (plaque passive) Entretien et surveillance Conclusion / discussion 1 1 2 2 4 5 5 5 5 6 6 6 8 10 10 10 12 12 12

Introduction
Les divisions labio-alvolo-palatines constituent une dysmorphose congnitale commune qui affecte 1 sur 500 1 sur 700 naissances vivantes en Europe (Organisation mondiale de la sant, 1998), avec des variations selon lethnie, lorigine gographique et le statut socioconomique des parents, et selon le sexe de lembryon. [2, 37, 41, 42]
Stomatologie

Elles rsultent dun dfaut daccolement des bourgeons faciaux maxillaire et frontonasal pour les fentes labioalvolaires et des processus palatins des bourgeons maxillaires et du septum nasal pour les fentes vlopalatines. Ces anomalies de fusion des bourgeons faciaux, toujours trs stables topographiquement, se produisent entre les 4e et 7e semaines au moment de la formation du palais primaire et entre les 6e et 12e semaines pour le palais secondaire. [2, 10] Dans moins de 10 % des cas, ces fentes sont lies des aberrations chromosomiques ou des syndromes gntiques. Dans la majorit des cas, ltiologie est dite polygnique ou multifactorielle seuil : leffet concert de facteurs gntiques et environnementaux au-del dun certain seuil augmente le risque de dvelopper une fente. [2, 38, 41] La prise en charge thrapeutique de ces enfants de la naissance la fin de ladolescence est multidisciplinaire et inclut de nombreuses spcialits : nonatologie, prothse maxillofaciale, chirurgie, phoniatrie, otorhinolaryngologie, orthophonie, orthodontie, odontologie, psychologie, gntique. Cependant, les dates dinterventions chirurgicales, leur squence et les techniques utilises varient dun centre lautre. Sur 201 quipes europennes recenses, 194 protocoles diffrents sont proposs pour le traitement dune classe de fente. Environ la moiti des quipes ont recours un traitement orthopdique prchirurgical, qui consiste en une plaque passive dans 70 % des cas. [42] Nous verrons travers cet article les principaux types de plaques obturatrices, leur conception et leurs effets attendus.

Classications des fentes

Les divisions labiomaxillaires prsentent une topographie stable et un polymorphisme clinique qui font lobjet de classi-

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Figure 1.

Division. A. De la luette. B. Dune partie du voile. C. De la totalit du voile, daprs Veau

[3].

fications variables selon les critres mis en exergue par leurs auteurs. La classification dun dfaut congnital a deux buts principaux : clinique bien sr, mais aussi scientifique afin de bnficier de bases de donnes standardises utiles la recherche clinique. Lenregistrement des donnes et leur schmatisation doivent intervenir avant toute chirurgie et tre simples et claires afin dtre utiliss par nimporte quel membre de lquipe. La reprsentation symbolique de ltendue de la dformation doit permettre immdiatement lidentification des conditions propratoires du patient ; et aprs lavoir complte par des donnes supplmentaires issues des modles dtude et des tudes cphalomtriques par exemple, la classification participe lvaluation objective de linfluence long terme du type de fente et du traitement sur la croissance faciale. [23]

Figure 2. Division du voile et de la vote palatine daprs Veau [3].

Classication de Veau [3,

47]

Elle schmatise les dsordres anatomiques engendrs par les fentes faciales, sans prendre en compte les fentes purement labioalvolaires. Quatre classes sont dcrites.

Division simple du voile (Fig. 1)

Elle intresse les tissus mous du voile du palais et peut tre partielle ou totale. Lorsque la luette seule est bifide, il faut rechercher une ventuelle division sous-muqueuse (aspect bleut, pellucide de la ligne mdiane du voile).

Figure 3. Fente labioalvolo-palatine unilatrale totale daprs Veau [3].

Division du voile et de la vote palatine (Fig. 2)

Elle se prolonge lorsquelle est totale jusquau canal palatin antrieur.

Division du voile et de la vote palatine associe une fente labioalvolaire unilatrale

La fente intresse la lvre et les procs alvolaires quelle franchit dans la rgion de lincisive latrale, zone de fusion entre le massif mdian et le bourgeon maxillaire. Cette dent est de ce fait frquemment ddouble ou absente. Le palais est divis en un grand fragment comprenant la rgion incisive et la moiti du palais dur, et un petit fragment. Le vomer est partiellement ou compltement fusionn au grand fragment (Fig. 3).

Classication de Kernahan et Stark [3, et ses modications

19]

Division du voile et de la vote palatine associe une fente labioalvolaire bilatrale totale
Le tubercule mdian portant les incisives est isol du palais secondaire et projet vers lavant du fait de labsence de sangle labiale et de la croissance du septum nasal (Fig. 4).

Adopte en 1967 par la Confdration internationale de chirurgie plastique, elle est base sur des notions embryologiques et situe les lsions dans lespace buccal (topographie) et dans le temps de gestation (chronologie). Le comit de nomenclature de lAmerican Cleft Palate Association [16] reconnat trois classes principales : les fentes
Stomatologie

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Figure 4. Fente labioalvolo-palatine bilatrale totale daprs Veau [3].

antrieures au canal palatin antrieur, les fentes postrieures au canal palatin antrieur et la combinaison des deux. La dmarcation entre palais primaire et secondaire se situe au niveau du canal palatin antrieur, en rapport avec les squences du dveloppement embryologique. Des modifications dans chaque classe concernant les relations du vomer avec le palais dur, la rotation et la protrusion du prmaxillaire, les fentes sous-muqueuses et les cicatrices congnitales de la lvre sont incluses. Groupe 1 : palais primaire. Groupe 2 : palais secondaire. Groupe 3 : association palais primaire et palais secondaire.

Palais primaire (Fig. 5)

1A : fente unilatrale incomplte (1/3, 2/3 ; 3/3 de la lvre) ; 1B : fente unilatrale complte (1/3, 2/3 alvolaire) ; 1C : fente bilatrale complte (3/3 alvolaire).

Figure 6. Fentes concernant le palais secondaire daprs Kernahan, Stark et Harkins.In3.

Palais secondaire (Fig. 6)

2D : fente incomplte : C voile : staphyloschizis (1/3, 2/3, 3/3) ; C palais dur : uranoschizis (1/3, 2/3, 3/3) ; 2E : fente complte (palatoschizis).

Association palais primaire et secondaire (Fig. 7)

3F : fente unilatrale complte ; 3G : fente bilatrale complte ; 3H : fente unilatrale incomplte :

C avec pont labial ; C avec pont gingival. Kernahan [20] suggre une schmatisation par un Y ray . Il divise le palais dur en fentes compltes et incompltes en utilisant deux botes ; le palais mou et luvula sont illustrs par une troisime bote. Les branches du Y reprsentent le palais primaire et les lvres (Fig. 8). Cette classification a t largement utilise et a fait lobjet de nombreuses modifications. Elsahy [13] adjoint deux sommets triangulaires reprsentant les seuils narinaires, des flches indiquant la direction de la dflection du palais dur dans les fentes compltes, et deux cercles quantifiant la protrusion du prmaxillaire et la

Figure 5.
Stomatologie

Fentes intressant le palais primaire daprs Kernahan, Stark et Harkins.In3.

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Figure 7. Association palais primaire et secondaire daprs Kernahan, Stark et Harkins.In3 A. Fente unilatrale complte, palais primaire et secondaire. B. Fente bilatrale complte palais primaire et secondaire. C. Fente unilatrale incomplte du palais primaire et fente incomplte du palais secondaire.

R 1 2 3 7 8 9 6 5

L 4

Figure 8. Le Y ray dcrit par Kernahan. [20] 1 et 4 : lvre ; 2 et 5 : crte alvolaire ; 3 et 6 : partie du palais dur comprise entre la crte alvolaire et le foramen incisif ; o : foramen incisif ; 7 et 8 : palais dur ; 9 : palais mou.

Droite
A B C D L M N R H O P Q G

Gauche
E F

Seuil narinaire Lvre Crte alvolaire Palais du primaire Tiers antrieur du palais dur Tiers moyen du palais dur Tiers postrieur du palais dur Palais mou Uvula

Droite 1 2 3 4 5
Prolabium

Gauche 6 7 8 9 10 Arc narinaire Seuil narinaire Lvre Crte alvolaire Trigone rtro-incisif

Figure 10.

Classication morphologique de Larson

[23].

incomplte ou complte. Une bote vide reprsente labsence de fente dans cette zone. Au niveau du palais dur, des cases doubles schmatisent lattachement du vomer aux lames palatines droite et gauche. Au niveau du palais mou, trois cas sont possibles : luvula est divise, ou la fente concerne le palais mou de faon complte ou incomplte (Fig. 10).

Classication de Benoist [3]

Cette classification est axe sur la prise en charge prothtique. Elle concerne les sujets oprs susceptibles de recevoir un appareil vlopalatin et ne tient pas compte de la nature uni- ou bilatrale de la fente. En revanche, elle considre les possibilits de contraction des moignons vlaires sur la prothse et ltat de la denture qui fournit les moyens de rtention. Trois classes sont individualises selon la motricit du voile du palais : classe 1 : voile divis mais tonique ; classe 2 : voile sutur, trop court, mais contractile ; classe 3 : voile inerte (sclreux ou paralys). Chacune de ces classes peut se subdiviser : a : associe une fente palatine ; b : associe une malposition incisive ; c : associe un dentement partiel ; d : associe un dentement complet. Heureusement de nos jours, les personnes atteintes de division vlopalatine ncessitant de tels appareils sont devenues rares tant donne la prise en charge prcoce et continue par des quipes pluridisciplinaires. Les progrs des techniques chirurgicales de reconstitution initiale du voile associs lexercice en symbiose des chirurgiens, otorhinolaryngologistes, phoniatres et orthophonistes permettent de corriger les problmes lis lincomptence vlopharynge par les traitements
Stomatologie

11

Palais dur Palais mou Fonction vlopharynge

[14].

12 13

Figure 9. Classication de Friedman

comptence vlopharynge. Ces symboles illustrent non seulement les conditions propratoires mais aussi les anomalies fonctionnelles. Millard [30] ajoute des triangles illustrant le nez et le seuil narinaire. Friedman et al. [14] proposent une combinaison des deux modifications et quantifient la svrit de la dformation. Cette classification permet dinclure les rsultats du traitement (Fig. 9). Larson [23] propose un nouveau modle du Y avec ladjonction de deux botes aux extrmits de chaque bras, correspondant aux seuils narinaires. Les chiffres sont remplacs par des lettres, minuscules ou majuscules selon que la fente est

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Figure 11. Exemples de formes bnignes (A), (B), (C) et (D) de la classication de Chancholle, daprs Magalon et Chancholle [25].

requis (rducation orthophonique, pharyngoplastie) moment appropri selon chaque enfant.

au

Classication de Chancholle [25]

Ce chirurgien apprcie dans sa classification la gravit de la dysmorphose dun point de vue global et discerne les formes bnignes des formes graves. Il propose ainsi un pronostic de traitement afin denvisager en prsence des parents la lourdeur du traitement, ses risques et ses limites.

Formes bnignes
Elles regroupent les cas o le maxillaire est normal ou subnormal, cest--dire que la partie moyenne de la vote nest pas interrompue. Les tissus sont de bonne qualit (trophicit tissulaire normale ou presque, repres topographiques muqueux et cutans nets et prcis) et modrment dplacs. Leur remise en place normalisera les fonctions et la croissance de la face. Ceci ne signifie pas que tout y est rsolu et facile ! Cliniquement, trois classes peuvent rpondre ces critres (Fig. 11) : PI 1 : fente labiale unilatrale, fendant plus ou moins la lvre ; PI 2 : fente labioalvolaire unilatrale, encochant plus ou moins larcade alvolaire ; PII 1 : fentes du voile ; combinaison de ces classes.

critres peuvent aggraver le pronostic de traitement : la bilatralit des lsions mme bnignes ; des critres lis au malade : hypotrophie globale du nouveau-n de mre trop jeune ou trop ge, tabagique, drogue, alcoolique, comitiale ; nouveau-n issu de grossesse pathologique ou prmatur ; associations malformatives ; milieu familial dficient. Ces formes graves concernent (Fig. 12) : PI 3 : fente labioalvolaire unilatrale dformant larcade alvolaire ; PII 2 : fente palatine totale dformant la vote palatine osseuse ; PI 3 + PII 2 : fente labiopalatine totale unilatrale ; toutes les formes bilatrales.

Terminologie
Prothse
Ce terme, issu du grec pro : au lieu de et tithmi : je place , dsigne tout appareil de remplacement dun organe ou dune partie du corps, en totalit ou en partie, reproduisant la forme, et si possible en rendant les mmes services. Il convient donc aux plaques palatines qui remdient la difformit congnitale reprsente par la division labiomaxillaire, en remplaant la partie absente de la vote palatine.

Orthse
Du grec orthos : droit ; tithmi : je place, lorthse dfinit tout appareil orthopdique destin protger, immobiliser ou soutenir le corps ou une de ses parties auxquelles il est directement fix. Ce mot sapplique aussi aux plaques puisque souvent destines redonner une morphologie harmonieuse et normale aux crtes alvolaires et la vote palatine.

Formes graves
Elles sont dtermines par la division du maxillaire en deux fragments ingaux et dplacs. Les tissus prsentent une qualit dfectueuse et limportance de leur dplacement est telle que leur remise en place par lorthopdie et/ou la chirurgie ne normalisera pas les fonctions et la croissance de la face, et entranera une cicatrice. Dautres
Stomatologie

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Figure 12. Formes graves de la classication de Chancholle daprs Magalon et Chancholle (A E) [25].

Plaque palatine obturatrice

Elle est la fois : une prothse puisquelle remplace une partie du palais dur, du rempart alvolaire ; et une orthse, puisquelle a une action orthopdique et de repositionnement de la langue. Le terme de plaque palatine obturatrice sapplique de faon gnrique aux prothses-orthses obturatrices.

viter linterposition linguale dans la fente

Elle entrane une distorsion des structures osseuses et cartilagineuses : infragnathie, plicature du vomer, diminution de la hauteur des choanes. La dpltion ncessaire la tte reporte la langue en arrire et en bas, entre la pente pharynge dune langue ptse et les parois pharynges. Cette anomalie de position saccompagne dune intrusion de la portion mobile linguale entre les fragments palatins. La langue tente de sceller la fente par des mouvements compensatoires, comme elle le faisait in utero lors de la dglutition du liquide amniotique. Ceci provoque une orientation dfavorable des lames palatines des maxillaires et des palatins, presque verticales, exagrant la largeur du hiatus osseux. Ainsi, la plaque palatine nonatale, en fournissant la langue un point dappui, vite ce phnomne de verticalisation et permet lacquisition dune image motrice linguale normale en redonnant une anatomie palatine correcte. Cest le centrage lingual. La plaque a alors une action orthopdique indirecte en normalisant les praxies linguales (Fig. 13, 14).

Diffrents types de plaques palatines et leurs buts

Les plaques palatines sont indiques dans les fentes intressant le palais dur et le voile du palais. Une division purement labiale ou purement vlaire ne ncessite pas dappareillage. Il existe des plaques passives ou actives, des plaques amovibles ou fixes, qui peuvent tre combines des systmes extraoraux. [49]

Plaques passives
Introduites au dbut des annes 1950 par McNeil (1954) [27] puis reprises par Burston (1958) [8] et modifies par Hotz et Gnoinski, [17, 18] ces plaques sont ralises ds la naissance et portes en continu jusqu la vloplastie si lintervention est ralise en deux temps, ou jusqu la palatoplastie si elle se droule en un seul temps. Elles prsentent plusieurs avantages : normaliser la position de la langue et permettre une dglutition physiologique, faciliter lalimentation, impliquer les parents dans le traitement. De plus, elles contribuent guider la croissance du maxillaire afin dobtenir une arcade alvolaire harmonieuse. [8, 11, 17, 18, 27, 33,
35, 36, 39, 50]

Diminuer le jetage nasal et supprimer lutilisation de ttines particulires

En cloisonnant les fosses nasales et la cavit buccale, elle vite toute irritation de la muqueuse nasale par le lait et amliore les conditions alimentaires du nourrisson en favorisant la succion. Lalimentation au sein nest possible que lorsquil sagit dune fente concernant uniquement la lvre. Dans les autres cas, labsence dtanchit buccale empche de gnrer une pression intrabuccale ngative suffisante pour provoquer lexpulsion lacte. [15] Lalimentation au biberon favorise la pression linguale, labiale et jugale sur la plaque palatine et donc sur la vote de faon uniforme (Fig. 15, 16, 17).
Stomatologie

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Figure 13.

Fente unilatrale complte.

Figure 16.

Empreinte dune fente bilatrale totale.

Figure 14.

Lorthse empche lintrusion linguale dans la fente.

Figure 17.

Lenfant tte aussitt aprs la pose de la plaque obturatrice.

cas, lempreinte des surfaces ostomuqueuses nest ralise quaprs une priode de cicatrisation dune dizaine de jours. Le suivi de la croissance et ladaptation de la plaque par des rendez-vous rguliers (mensuels ou hebdomadaires selon les techniques) favorisent limplication des parents dans le traitement [44] et ltablissement de relations de confiance avec lquipe soignante. Ces visites leur permettent en outre de ctoyer et de partager leur exprience avec dautres familles. [7, 12] De plus, les rendez-vous combins avec le chirurgien pdiatrique permettent de les rassurer, de rpondre aux diffrentes questions et de planifier les interventions chirurgicales de faon optimale, [17, 24] et enfin, si la fermeture de la lvre est ralise, de surveiller lvolution de la cicatrice et de prodiguer des conseils adapts (massages).

Corriger les difformits du maxillaire et faciliter le geste chirurgical en stimulant la croissance [8, 17,
18, 22, 25, 27, 50]

Figure 15.

Fente bilatrale totale.

Soutenir psychologiquement les parents

Au-del de son rle fonctionnel, la plaque palatine comble le vide thrapeutique des premiers mois dans bon nombre de calendriers thrapeutiques, en attendant soit la cheiloplastie primaire, soit la fermeture chirurgicale du voile du palais (chirurgie inverse du palais prcoce de Malek), soit la palatoplastie aprs la chirurgie nonatale de la lvre et du seuil narinaire. Elle est confectionne ds les premires heures de vie, sauf dans les cas de cheiloplastie en priode nonatale. Dans ce
Stomatologie

En particulier dans les cas de divisions compltes uni- ou bilatrales en agissant sur linfragnathie des deux fragments du maxillaire ou sur lendognathie du petit fragment dans le cas dune division labiomaxillaire unilatrale complte, mais aussi en servant de guide de croissance transversal dans le cas dune division labiomaxillaire bilatrale complte. Dans tous ces cas, la plaque palatine nonatale a une action orthopdique directe, prparant le nourrisson la chirurgie par rapprochement ou loignement des berges mais aussi en rendant aux crtes alvolaires un contour harmonieux et en rduisant la dformation de la cloison nasale.

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Figure 18. Guidance de la croissance des segments maxillaires par meulage progressif des zones grises [17].

A B
Historiquement, dans les annes 1950, McNeil, [27] dorigine cossaise, spcialiste en prothse, puis Burston, [8] orthodontiste anglais, cherchent prvenir le collapsus des fragments et obtenir un alignement de larcade. Leur but principal est de parvenir un rtrcissement de la fente facilitant la procdure chirurgicale et rduisant ainsi les effets nfastes de la cicatrisation sur la croissance maxillaire. La technique consiste en une analyse de la dformation de larcade et de ses relations avec la mandibule et le reste du crne. De cette tude dcoulent les mesures correctives ncessaires. Le modle en pltre est sectionn et les fragments sont repositionns en appliquant un degr de correction fonction du jugement clinique et en relation avec le taux de croissance de lenfant. La plaque est ensuite ralise en rsine acrylique sur ce modle corrig. Par la pression de la langue, la plaque provoque le modelage et la stimulation des fragments maxillaires. Cette action peut tre renforce par des bandes lastiques (strappings) externes, relies un bonnet, qui ventroflchissent le prmaxillaire et rtrcissent la fente antrieure dans les cas de fentes bilatrales. [4, 5, 8] Plus tard, Hotz et Gnoinski (1965) [17, 18] modifient la technique de McNeil : leur objectif premier nest plus de faciliter la chirurgie mais de profiter au mieux des potentialits intrinsques de dveloppement afin de diminuer les squelles cicatricielles nfastes la croissance. Le rtrcissement propratoire de la fente est une consquence de la croissance. Ils abandonnent les tractions extraorales. La plaque comporte un appendice postrieur obturant une partie de la fente vlaire. Elle est confectionne partir de deux rsines acryliques de consistances diffrentes polymrises ensemble. La partie souple couvre lensemble des surfaces et sy adapte prcisment. Elle autorise laugmentation progressive de la dimension transversale du maxillaire. La portion rigide qui tient lieu de matrice couvrant les lames palatines et les crtes alvolaires permet la stabilisation des segments dans les sens transversal et antropostrieur. Aprs une quinzaine de jours de port, lalignement des segments palatins est induit en crant des chambres dexpansion en meulant la rsine dans des rgions bien dfinies toutes les 4 6 semaines (Fig. 18). Les auteurs prconisent la rfection de la plaque tous les 4 5 mois en raison de la dtrioration de la rsine souple et de la croissance antropostrieure du maxillaire qui rend lappendice postrieur insuffisant pour une bonne obturation vlaire. De faon comparable, Brecht [7] modle larcade maxillaire par soustraction de rsine acrylique rigide et adjonction de rsine souple (Permasoft, Austenal, Chicago, IL) (Fig. 19). La plaque est maintenue par un systme de bandes adhsives colles sur les joues et relies la plaque par lintermdiaire dun bouton inclin 45.

A B
Figure 19. A, B. Modications de la plaque par addition de rsine acrylique et de rsine souple et soustraction dans des zones dnies selon le type de fente daprs Brecht. [7] En vert : zone dadjonction de rsine acrylique ; en rose : zone dadjonction de Permasoft ; en mauve : zone de meulage de rsine acrylique.

pourrait sexpliquer par labsence dimpulsion de croissance du septum nasal auquel ce fragment nest pas rattach. [8] Le vrin est plac le plus haut et le plus en avant possible dans la rsine et une boucle de compensation est positionne dans la partie postrieure pour servir daxe de rotation. [12] Aprs environ 15 jours de port, la plaque est fendue dans laxe de la fente et grce au vrin, une expansion dun quart de tour tous les 7 puis 6 puis 5 jours est effectue en contrlant labsence de douleur. Dans les fentes bilatrales, il sagit de crer une expansion transversale des fragments palatins afin de permettre la ventroflexion du prmaxillaire. La plaque est fendue en trois parties avec un vrin entre les deux parties mdianes et deux boucles de compensation entre le prmaxillaire et les parties palatines [12] (Fig. 20). Laction de ces plaques actives est souvent fortement compromise par le problme de leur rtention. En effet, malgr ladjonction de gomme adragante sur leur intrados, les forces daction sont suprieures aux forces de rtention. Et si le nouvel quilibre musculaire obtenu aprs la chirurgie nest pas en adquation, le risque de rcidive est majeur. [12] Ball [1] remplace le systme de vrin par une boucle en U en acier inoxydable de 0,8 mm de diamtre, activ dans le sens transversal chaque semaine jusqu la fermeture de la lvre. Au centre de la plaque, deux lames indpendantes se superposent afin dassurer la continuit du toit buccal tout au long de lexpansion (Fig. 21, 22).

Appareil orthopdique nasolabial

Brecht, Grayson et Cutting [7] dcrivent un appareil orthopdique propratoire stimulant et repositionnant les parties osseuses orales mais galement les tissus mous et les cartilages nasaux. Une tige nasale en rsine acrylique qui pntre dans lorifice narinaire est adjointe au niveau du rebord labial dune plaque passive lorsque la largeur de la fente au niveau antrieur est infrieure ou gale 6 mm. Elle permet de supporter et de modeler le dme nasal et les cartilages alaires vers lextrieur et
Stomatologie

Actives : orthopdiques
Un traitement orthopdique est mis en place pour corriger les dplacements svres des fragments maxillaires dans les fentes uni- et bilatrales totales. Plusieurs appareils ont t dcrits.

Vrin et boucle de compensation

Un vrin peut tre inclus dans la plaque afin de compenser lendognathie du petit fragment dans les fentes unilatrales, qui

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Figure 20.

Plaque vrin.

Figure 23. Appareil orthopdique prchirurgical modelant le palais et la rgion nasoalvolaire daprs Brecht, Cutting et Grayson [7].

B A
Figure 24. Appareil orthopdique utilis dans les fentes unilatrales par Latham (A, B) [29].

Appareil xe de Latham
1 2 3 4
Figure 21. Plaque active avec boucle en U. [1] 1. Fil mtallique dactivation ; 2. partie des fosses nasales enregistres dans lempreinte ; 3. orthse ; 4. maxillaire.

Figure 22.

Plaque avec boucle en U

[1].

lavant, corrigeant laplatissement de la narine. Cette tape de modelage nasoalvolaire prchirurgical utilis en coordination avec la chirurgie amliore les rsultats esthtiques (Fig. 23). La rtention est amliore par ladjonction dun bouton extraoral en rsine situ au niveau de la fente labiale et inclin 45 par rapport au plan docclusion. Il sert dancrage des bandes lastiques fines elles-mmes colles sur des strips plus larges adhrant aux joues, qui prviennent toute irritation de la peau. Ces bandes lastiques sont orientes vers le haut et larrire.
Stomatologie

Latham, [4, 29] un dfenseur des appareils orthopdiques prchirurgicaux avec Millard, adapte la technique auparavant utilise par Georgiade. Il cherche obtenir le repositionnement de la base alaire pour permettre une rparation sans tension des tissus sur une plate-forme osseuse stable, une migration osseuse au sein de la fente alvolaire vitant le recours une greffe osseuse alvolaire secondaire et enfin, il souhaite recrer une esthtique faciale prcoce. [28] Latham prconise des appareils orthopdiques fixs los palatin sous anesthsie gnrale par des visses en acier inoxydable respectant les germes dentaires. [44] Dans les cas de fente complte unilatrale, lappareil utilis comprend deux parties en rsine acrylique jointes par une entretoise postrieure charnire ; tandis quune longue vis de 24 mm (Fig. 24) se resserre, les bords de la fente au niveau alvolaire se rapprochent et la base alaire avance, ce qui tend avancer le petit fragment, le grand fragment servant dancrage, et niveler les deux bases alaires dans le sens antropostrieur. Lappareil est port durant environ 3 semaines et la fermeture de la lvre est ralise lors de sa dpose. Dans les cas de fentes bilatrales ncessitant une expansion des segments palatins latraux tout en rtractant le prmaxillaire, Georgiade et Latham utilisent galement un appareil fix aux processus palatins par des vis sous anesthsie gnrale. Une tige inox de 7/10e mm de diamtre est insre travers le vomer juste devant la suture vomroprmaxillaire et tracte par une chanette lastique (force : 80 g par ct). En 2 3 semaines dactivation quotidienne, le prmaxillaire est positionn entre les segments palatins sans ventroflexion et permet lalvolopriostoplastie [6, 44] (Fig. 25, 26). Daprs Millard et Latham, ce procd permet galement lavance des segments palatins positionns postrieurement car ayant perdu leur impulsion de croissance en tant dtachs

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tat gnral du nouveau-n Connaissance des malformations associes (au niveau vertbral), afin de prvenir tout problme lors de la prise dempreinte mais aussi lors du port de la plaque. Connaissance du tonus du nouveau-n, dventuels troubles de la ventilation. Les problmes dapne rflexe lors de la prise dempreinte se produisent surtout chez des nourrissons hypotoniques. Les enfants porteurs de la squence de Pierre Robin, selon le degr datteinte, peuvent prsenter des troubles graves de la ventilation du fait de la glossoptse. Comportement psychologique des parents Lorsque les parents se sentent concerns par le traitement que doit subir lenfant, une surveillance lors du traitement orthopdique prchirurgical peut leur tre confie avec lassurance dobtenir des rsultats. En revanche, le traitement prchirurgical sera compromis lorsque les parents, et en particulier la mre, semblent rejeter le nourrisson du fait de son anomalie. La symbiose chirurgien, spcialiste de prothse maxillofaciale, parents (mre) est une notion essentielle, quant au rsultat, dans ce type de traitement. La collaboration des parents est dautant mieux acquise que lintrt de lorthse leur est expliqu.

Figure 25. Appareil de traction orthopdique utilis dans les fentes bilatrales [29].

valuation clinique
Examen exobuccal Aspect de la face en gnral : forme ; nez, oreilles, yeux, bouche, cheveux, pilosit, revtement cutan ; Aspect de la bouche et des lvres ; C aspect de la lvre : fendue ou non ; largeur et forme de la fente ; palpation des lvres ; tonicit des lvres ; succion de la lvre infrieure ; prsence de fistules ; C apprciation de louverture buccale. Habitudes pernicieuses du nourrisson : mouvements de la langue ; succion du pouce. Examen endobuccal Classification de la fente. Elle peut concerner le palais primaire, le palais secondaire ou les deux. Il existe naturellement une grande diversit de formes intermdiaires. Examen particulier du maxillaire. Prendre connaissance des dimensions et du degr de dformation, de la prsence ventuelle de bandes de Simonart. Juger de ltat de la muqueuse de recouvrement. Rechercher la prsence dune dent natale. Observer la forme des fragments latraux, du bourgeon mdian (dans le cas de divisions labiomaxillaires compltes bilatrales). Apprcier, laide dun bon clairage et dun abaisse-langue : C a hauteur et les reliefs des crtes ; C les vestibules : profondeurs, insertions des freins et brides musculaires ; C la limite entre palais dur et mou ; C les berges de la fente (versants externe et interne) ; C la largeur de la fente ; C la prsence dune dent natale. La palpation viendra confirmer ou infirmer lexamen visuel et apporter des lments supplmentaires. Examen de la langue. Au repos : sa forme ; son volume ; sa position : dans la squence de Pierre Robin, la glossoptse est certainement majore par lintensit du rtrognathisme. Lors de la tte, le mode de dglutition : le rflexe de succiondglutition est altr dans la triade de Pierre Robin ; fausses routes ; reflux.

4 3

Figure 26. Appareil de Latham en coupe frontale daprs Bitter.61. Os palatin ; 2. septum nasal ; 3. maxillaire ; 4. muqueuse palatine ; 5. gencive ; 6. appareil orthopdique en rsine acrylique ; 7. fente pour broche transxiante.

du septum nasal quils pensent tre la force de croissance du complexe maxillaire. Berkowitz [4] estime en revanche que ces segments ne sont pas rtropositionns.

Prise dempreinte et confection de la plaque

Examen clinique [39]
Cette tape essentielle consiste en un recueil de donnes dordre gnral et local, pralable indispensable la ralisation de lempreinte et la confection des plaques palatines. Lobservation clinique en prothse ne consiste pas seulement en un relev topographique des rgions ou zones anatomiques concernes. Il va surtout sagir, par lobservation et la palpation, de dterminer les lments favorables ou dfavorables la ralisation dune prothse.

Renseignements dordre gnral

Le praticien prend connaissance des lments suivants.

Prise dempreinte
Lempreinte est ralise de la faon suivante.
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ltat vigile, sans anesthsie locale ou gnrale [7, 12, 17, 25, 37, 39]
La ralisation de tels actes est disproportionne par rapport au risque encouru par lenfant lorsque toutes les prcautions sont respectes. De plus, lenfant ltat vigile modle par ses mouvements faciaux et mandibulaires les limites de lempreinte. Trs souvent, le rflexe de succion se dclenche lorsque le porteempreinte est plac en bouche.

En labsence des parents

Les parents peuvent tre impressionns par cet acte mdical, en particulier chez le nouveau-n lors de la premire empreinte qui peut avoir lieu dans les premires heures de vie si la cheiloplastie nest pas ralise en priode nonatale. Par la suite, leur prsence est positive pour lenfant qui est rassur et ventuellement distrait durant le temps de prise du matriau.

Sous surveillance oxygnothrapique

Il est important, lors de la prise dempreinte, de prvoir un arrt respiratoire avec ses consquences souvent dramatiques. Parmi ces prcautions, il est ncessaire que la prise dempreinte soit ralise dans le service de nonatologie ou de pdiatrie quip : dune source doxygne et ventuellement dun appareil de mesure de la saturation en O2 ; dune aspiration chirurgicale. La prsence dun anesthsiste est souhaitable. On peut faire respirer de loxygne pur lenfant 3 minutes avant la prise dempreinte, afin de prvenir toute apne rflexe lie une irritation des fosses nasales et en raison du laps de temps ncessaire une intubation trachale.

Figure 27. Prise dempreinte ltat vigile avec un porte-empreinte garni de polyvinylsiloxane.

laide dun lastomre de silicone (polyvinylsiloxane)

En labsence de porte-empreinte, il est recommand dutiliser un matriau : lourd : il reste sous le contrle entier du praticien et ne coule pas dans les zones inaccessibles. Certains prconisent un rebasage au matriau fluide, [12] dautres sen abstiennent, arguant le manque dintrt des dtails tissulaires [7] ; polymrisant par condensation : permet de faire varier le temps de prise et en loccurrence de lacclrer en augmentant les proportions de catalyseur. Ce silicone se laisse manipuler aisment et peut tre introduit dans la cavit buccale sans porte-empreinte, simplement soutenu avec les doigts ou par un abaisse-langue sur lequel on aura pris soin de noter la profondeur dintroduction. [12] En revanche, lorsque nous disposons dun porte-empreinte adapt, lutilisation dlastomres de silicone de moyenne viscosit autorise un enregistrement plus fin et moins compressif des surfaces ostomuqueuses (Fig. 27, 28, 29). Ce matriau, de par ses proprits lastiques, permet le passage des zones de contre-dpouille sans dchirement, la diffrence des hydrocollodes irrversibles. Un autre avantage des lastomres de silicone rside dans leur stabilit dimensionnelle qui nous permet de couler deux modles partir dune mme empreinte. [7] Nous bnficions ainsi dun modle de travail et dun modle dtude utile pour une tude longitudinale comparative. [17] Lempreinte a pour objectif lenregistrement suffisant : des surfaces recouvrir ; des crtes alvolaires ; des vestibules ; des berges de la fente (avec une lgre pntration dans la communication) ; du bourgeon mdian pour le cas de fentes labiomaxillaires bilatrales compltes. Lenfant est plac sur la table dexamen en dcubitus dorsal, sauf dans les cas de squence de Pierre Robin o il est en dcubitus latral, voire ventral, pour ne pas aggraver glossoptse et troubles respiratoires. Une infirmire ou un parent maintient
Stomatologie

Figure 28.

Empreinte dune fente unilatrale totale.

Figure 29.

Tte aussitt aprs la pose.

ses bras et le rassure par la voix. Le praticien malaxe la base et le catalyseur dans des proportions environ triples par rapport la normale.

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Figure 31.

Orthse en bouche.

Figure 30.

Plaque passive sur le modle dune fente unilatrale totale.

En labsence de porte-empreinte, le praticien insre le matriau empreinte avec les doigts (index et mdius) ; il peut ainsi juger des pressions exercer et contrler lenvahissement du matriau. En rgle gnrale, la confection dun porteempreinte individuel partir de cette premire empreinte est ncessaire. Il sera alors encoll et garni dlastomre de silicone de moyenne viscosit, non fluide. Dichamp [12] propose de saider dun abaisse-langue pour soutenir llastomre de silicone. Cette premire empreinte lui sert de pseudo-porte-empreinte individuel quil rebase laide dun matriau plus fluide. Au fur et mesure de laugmentation du nombre denfants traits par orthses, le nombre de modles de travail saccrot et de plus en plus de formes cliniques sont reprsentes. Des porteempreintes sont rgulirement confectionns partir de ces multiples modles et il est rare quaucun dentre eux ne convienne lorsquun nouveau petit patient se prsente. Ces porte-empreintes autorisent lutilisation dune moindre quantit de matriau de consistance semi-lourde . Lenfant doit pouvoir pleurer, signe que le matriau nobstrue pas les voies respiratoires. [7] Lempreinte est retire et examine. La cavit buccale de lenfant est contrle la recherche dun ventuel fragment de matriau empreinte dchir. Lempreinte est coule afin dobtenir un modle en pltre partir duquel la plaque est ralise.

Figure 32.

Plaque vide en regard des incisives.

et du savon. La cavit buccale du nourrisson est nettoye quotidiennement laide dune compresse imbibe dune solution deau et de bicarbonate de soude afin dviter tout dveloppement fongique. Lors de la pose et des sances suivantes, les ventuels points de compression sont contrls, en particulier au niveau du frein labial. [21] La transparence de la rsine aide les visualiser. [3, 12,
37]

tape de laboratoire (plaque passive)

Lempreinte est coule en pltre dur ; aprs comblement des zones de contre-dpouille et de la fente la cire afin de restaurer lanatomie du palais et des remparts alvolaires, le modle est enduit de sparateur et la plaque palatine est ralise en rsine autopolymrisable Orthoresin (Dentsply Detrey) en saupoudrant le modle de poudre de mthacrylate de mthyle puis en la saturant de liquide de monomre. Afin de limiter les porosits et la quantit de monomre rsiduel, le modle est plac dans de leau chaude sous 2 bars de pression durant 10 minutes. Cette technique est simple et rapide. Lpaisseur doit tre uniforme, les contours de la plaque respectent les freins et brides. La plaque est mticuleusement polie et les bords sont parfaitement arrondis. La couleur rose du monomre la colore lgrement et permet aux parents de la retrouver plus facilement si lenfant lexpulse (Fig. 30, 31).

Ds la mise en bouche, lenfant est invit tter afin dvaluer lintgration fonctionnelle de la plaque, mme si quelques jours dadaptation sont parfois ncessaires. La plaque tient par succion et adhsion [17] au dbut du traitement, mais le recours de la gomme adragante majore son efficacit en la maintenant prcisment applique aux tissus sous-jacents de faon constante. [21] Ainsi, lappareil ne gne pas lenfant par ses dplacements intrabuccaux et les parents ne sinquitent pas dune ventuelle perte. La plaque est parfaitement tolre dans la grande majorit des cas : lenfant pleure quand il ne porte pas sa plaque plutt que linverse ! Elle est renouvele tous les 3 mois environ selon la croissance maxillaire de lenfant et des perforations sont effectues en regard des dents qui font leur ruption (Fig. 32).

Conclusion / discussion
Historiquement, dans les annes 1920 et 1930, la philosophie de traitement des chirurgiens consistait en la rparation prcoce de la division labiomaxillaire en rtablissant une continuit anatomique le plus tt possible. La plupart des chirurgiens, mconnaissant lembryopathognie du dveloppement des fentes palatines et les bnfices de la croissance faciale long terme, ne reconnaissaient pas limportance de la date du traitement par rapport la croissance qui pouvait se rvler leur ennemie comme leur allie. En raction, dans les annes 1950, Burston et McNeil ont introduit un traitement plus conservateur
Stomatologie

Entretien et surveillance
La plaque est porte en continu, 24 heures sur 24. Elle est dpose deux trois fois par jour et brosse avec de leau tide

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qui privilgiait la croissance et retardait la chirurgie pour limiter les consquences cicatricielles sur la croissance. [4] Dans les annes 1970, Georgiade et Latham mettent au point un appareil fixe qui permet un repositionnement rapide du prmaxillaire dans les cas trs svres de fentes bilatrales compltes et devant des rsultats qui leur paraissent satisfaisants, ils appliquent plus largement ce type dappareil. [6] Toutes ces techniques orthopdiques font lobjet dtudes long terme. Aujourdhui, les plaques palatines sont prconises par certains : [45, 50] Mishima, [32, 33, 34] lui, tudie leffet des plaques dcrites par Hotz dans les trois dimensions de lespace. Il observe, dans les cas de fentes unilatrales compltes, [31, 33, 34] quelles induisent un degr de courbure des fragments palatins en direction de la cavit nasale moindre, une stimulation de la croissance qui rsulte en un palais plus large, une prvention du collapsus de larcade aprs chirurgie de la lvre et une croissance guide dans le sens sagittal du petit fragment par rapport au grand fragment dans les fentes unilatrales totales. Le dplacement induit par la plaque est maximal durant les premiers mois de vie. Kozelj [21, 22] insiste sur limportance de la respiration nasale qui permet une croissance normalise de ltage moyen de la face. Les plaques passives participent la correction de la dformation du septum nasal et rendent possible lobtention de dimensions darcade similaires celles denfants sains. Le recours aux plaques palatines sous-tend une participation active des parents dans le traitement. Cest un moyen efficace de ddramatiser la situation, de reprendre confiance aprs le choc initial, mais ceci implique des rendez-vous frquents et rguliers qui peuvent devenir lourds si leur lieu de rsidence est loign du centre de soins. Les orthses sont largement dcries par dautres : Talmant pense quune plaque ne changera pas de faon durable la dformation maxillaire prsente la naissance, reflet de lquilibre musculaire install depuis la rupture de lenveloppe faciale. Selon lui, la meilleure orthopdie est celle des muscles de la lvre et du voile reposs anatomiquement en minimisant la ranon cicatricielle et en prservant la permabilit des fosses nasales. [46] Une comparaison de six protocoles internationaux [43] montre de moins bons rsultats avec les appareils actifs. Dautre part, les deux meilleurs rsultats sont obtenus sans recours un traitement orthopdique. Berkowitz [4] dcrit les consquences long terme de lappareil orthopdique de Latham, qui ne conduirait pas un dveloppement harmonieux du palais et de la face. En fait, les calendriers thrapeutiques et les techniques et squences chirurgicales (palatoplastie en un ou deux temps) variant dun centre lautre, il devient trs complexe dvaluer et de comparer objectivement les bnfices des mesures orthopdiques propratoires, qui ne constituent quune part du traitement. [5, 17, 26, 42, 48] Des tudes randomises ont t menes partir de certains protocoles : Chan [9] montre que lutilisation dappareils orthopdiques fixes actifs (appareil de Latham) naffecte pas les relations interarcades chez des pradolescents en comparaison avec des enfants non traits orthopdiquement. Prahl [40] tudie laction des plaques passives et ne retrouve pas deffet de prvention sur le collapsus des fragments palatins. Lvaluation des rsultats doit prendre en considration la croissance, lesthtique, locclusion, laudition, la phonation, quil faut mettre en rapport avec la situation initiale anatomique et fonctionnelle. [17] Le traitement orthopdique propratoire est certes trs controvers, mais les effets bnfiques attendus court, moyen et long termes ne sont pas identiques selon les quipes soignantes. Il reste difficile de faire la part des choses entre laction conjugue de la chirurgie, du traitement orthopdique, du degr des dysfonctions au niveau de la respiration, de la succion, de la dglutition induisant des effets adverses sur le dveloppement, du polymorphisme initial des fentes, des potentialits de croissance variables dun individu lautre. [43] Un chirurgien expriment oprant selon un protocole identique un mme type de fente peut obtenir des rsultats trs diffrents dun enfant lautre. [4, 17]
Stomatologie

Les objectifs du traitement sont bien sr la reconstruction des formes et le rtablissement des fonctions mais ils ne seront totalement atteints que si lenfant puis ladolescent et un jour ladulte parvient accepter sa singularit, cultiver sa diffrence, tre heureux, bien dans sa peau et est intgr socialement.

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E. Noirrit-Esclassan, Assistante hospitalo-universitaire, praticien hospitalier. P. Pomar, Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier (ph.pomar@voila.fr). R. Esclassan, Assistant hospitalo-universitaire, praticien hospitalier. UF de prothse maxillofaciale, Centre hospitalier universitaire Rangueil, 3, chemin des Marachers, 31403 Toulouse cedex 4, France. B. Terrie, Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier, chef de la sous-section dodontologie pdiatrique. Sous-section dodontologie pdiatrique, Hpital des Enfants, 330, avenue de Grande-Bretagne, 31300 Toulouse, France. P. Galinier, Praticien hospitalier. Service de chirurgie pdiatrique, Hpital des Enfants, 330, avenue de Grande-Bretagne, 31300 Toulouse, France. V. Woisard, Praticien hospitalier, phoniatre. Service dotorhinolaryngologie, Centre hospitalier universitaire Larrey, hpital de Rangueil, 1, avenue du Professeur-Jean-Poulhes, 31000 Toulouse, France.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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