La esquizofrenia en el psicoanlisis actual de orientacin lacaniana

Gerardo R. Herreros
Conferencia brindada en el Congreso de Psiquiatra Jornadas Atlnticas. Noviembre de 1998 Las producciones ms recientes sobre la temtica de un cuerpo sin rganos, son un modo de aclarar algo que se llama esquizofrenia. En ella el lenguaje no logra hincarse en el cuerpo, es decir, que no es que el cuerpo est sin rganos, hay al menos uno que es el lenguaje, porque si hay algo en lo que nada el esquizofrnico es en ese manejo enloquecido del lenguaje, pero simplemente no logra que se hinque sobre su cuerpo. J. Lacan Mi idea es poder sentar las bases, aunque mnimas, necesarias e imprescindibles para pensar la conceptualizacin de la psicosis en general y de la esquizofrenia en particular, para el psicoanlisis hoy, ya que en el clculo que hice de mi interlocutor, es decir de Uds, supuse a un psiquiatra, porque que tiene que ver con el nombre de este Congreso, Congreso Argentino de Psiquiatra y no todos los psiquiatras son psicoanalistas. Histricamente Uds conocen al menos el anlisis que hace Freud del texto de un psctico, Schreber, paciente de Fleschig y que Lacan en principio, realiz su tesis sobre un caso de "paranoia de autocastigo" y durante toda su enseanza realiz presentaciones de enfermos con pacientes psicticos e hizo un gran esfuerzo por avanzar en un tratamiento posible de las psicosis, situando as una de las tantas diferencias entre Freud y Lacan. Si bien Uds. Saben que los psicoanalistas lacanianos trabajamos con el concepto general de estructura clnica y que estas son a grandes rasgos dos grupos: aquellas en las que se inscribi en el sujeto la castracin, en trminos freudianos, o donde se oper una ley regulatoria, metfora paterna de Lacan y entonces tenemos las neurosis y las perversiones, y aquellas en las que no, psicosis; no es menos cierto que tanto Freud como Lacan, realizaron articulaciones en torno a la esquizofrenia. Castracin Metafora Paterna Represin Renegacin NEUROSIS PERVERSION PSICOSIS MODALIDADES CLINICAS Forclusin

Ahora bien, es lo mismo hablar de esquizofrenia para el psicoanlisis que para la psiquiatra?. La respuesta es que en parte s, y en parte no. El punto en que coinciden psiquiatra y psicoanlisis, podemos situarlo psicopatolgica e histricamente. Como sabemos, el concepto de esquizofrenia es tomado por el psicoanlisis del campo de la psiquiatra. Pero de qu psiquiatra y de qu manera?. De la psiquiatra clnica de fines de siglo pasado y comienzos de este. Es decir de la poca clsica y clnica de la psiquiatra dnde se prestaba atencin a la semiologa y fundamentalmente al discurso del paciente. La Psiquiatra de grandes clnicos como Kraepelin,

Segls, Serieux, Griessinger, Clereambault, etc, Que le dedicaban tiempo al paciente y al discurso de estos. El trmino esquizofrenia, es posterior al psicoanlisis, a diferencia del de paranoia y data de 1911, ao fundamental para la psicopatologa en tanto tres obras, la de Bleuler "Demencia precoz o el grupo de las esquizofrenias", el texto de Schreber de Freud y el de la libido de Jung, entre estos tres hombres se fijar el concepto, si bien a Freud nunca le gust y propuso cambiarle el nombre, sin mucho xito. Y vieron como fue, esquizofenia qued y paranoia desapareci de los manuales. Originalmente la esquizofrenia ser la demencia precoz de Kraepeln ms el aporte -entre ellos el nombre- de Bleuler, psiquiatra profundamente influenciado por Freud de quien toma parte de sus conceptos a travz de Jung. Discpulo de Bleuler en la escuela de Zurich, le escribe a Freud " Ud. Sabe que Bleuler est totalmente convertido". Sin embargo, si bien Bleuler toma conceptos freudianos fundamentales como la Spaltung, existe una salvedad fundamental, la desexualizacin de sus aportes. Para citar un ejemplo, la transformacin del autoerotismo freudiano, tpico de la esquizofrenia en relacin a los fenmenos corporales, en el autismo de Bleuler, donde justamente el eros es lo eliminado. Es decir, cualquier referencia sexual, tan alterada en el campo de las psicosis, es eliminada del concepto de esquizofrenia para la psiquiatra, maniobra de resistencia al psicoanlisis, por asimilacin o integracin, dira. Pero este marco de articulacin entre la psiquiatra clsica y el psicoanlisis, es muy diferente del de parte de la psiquiatra actual ms cerca de la neurobiologa y de los manuales internacionales actuales, donde ya slo se habla de trastornos y que creo se clasifica en relacin a una direcccin del tratamiento centrada en los psicofrmacos, ms que a la clnica o los mecanismos de produccin de las psicosis. Es decir, a pesar de que Lacan recomienda la no ignorancia de la semiologa psiquitrica y de ciertas coincidencias con la psiquiatra clsica, en tanto semiologa, hay profundos puntos de divergencia en torno a la llamada esquizofrenia. En primer lugar sealaremos las diferencias en torno al diagnstico, en segundo lugar al desencadenante y en tercer lugar en relacin a la direccin del tratamiento. As que ya podemos decir que si el recorte que hace el psicoanlisis si se diferencia en el diagnstico, el desencadenante y la direccin del tratamiento, las diferencias son notables. DIAGNOSTICO DSM IV SUMATORIO DIACRONICO OBJETIVO (SIN INCLUSION DEL OTRO) DIAGNOSTICO PSICOANALISIS ESTRUCTURAL SINCRONICO SUBJETIVO (INCLUYE AL OTRO)

En relacin al diagnstico, para la psiquiatra, hoy el diagnstico de esquizofrenia, me basar de ahora en ms en la psiquiatra basada en el DSM -IV, se establece de acuerdo al motivo de consulta o atencin. Es ms, si se denomina al eje I diagnstico principal o motivo de consulta, ya aqu podemos ver que no se trata de diagnosticar una enfermedad en el sentido clsico del trmino, ni una entidad clnica, sino un agrupamiento sintomtico que precipita una consulta. Yendo a este agrupamiento sintomtico, la lgica del diagnstico psiquitrico actual de los manuales, descansa en tres ejes: la SUMATORIA, el TIEMPO, y la DIFERENCIA. Cuando hablo de sumatoria, me refiero a que deben existir dos o ms sntomas de una lista:

Delirio, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento desorganizado y sntomas negativos como aplanamiento afectivo, alogia o abulia, dice el DSM IV. Cuando hablo de tiempo O DIACRONIA, me refiero a que estos sntomas deben durar un perodo de tiempo, durante 6 meses y no menos de un mes de los sntomas mencionados. Y cuando hablo de diferencia, significa que ser esquizofrenia, si no es otros trastornos. En relacin a la causa, para la psiquiatra del DSM, no tendra tanta importancia, si bien aportan datos ms vinculados con la neurologa (alteraciones morfolgicas cerebrales) la neurobiologa (modificacin de ciertos neurotransmisores) y la gentica (patrones familiares y hallazgos en gemelos). Para el psicoanlisis, la lgica en juego es otra, y se relaciona con dos ejes. El de la estructura y el de la posicin subjetiva y ambos profundamente articulados con el mecanismo causal en juego. En relacin a la estructura, dar un ejemplo. La definicin de mesa, para nosotros no depende del material, ni el color, ni la forma, ni el uso, sino de la funcin y del lugar que ocupa. Diramos funcin tabla y funcin pie. No nos preocupamos para definir si tiene cuatro patas o una gruesa, sino si cumple con esa funcin, ya que definiramos mesa por esa dos funciones y la articulacion entre los elementos. El planteo del psicoanlisis lacaniano, tambin se diferencia del kleiniano, para quienes las psicosis son una especie de nucleo comn a todas las estructuras. Para Klein, las neurosis seran una defensa contra la psicosis, incluso se plantean estadios intermedios, con lo que existira una especie de continuoum, cuantitativo entre psicosis y neurosis. La posicin de Lacan transcurre en sentido totalmente distinto, ya que se tratara de una diferencia cualitativa entre las estructuras, en relacin al mecanismo que se pone en juego, es decir o alguien es psictico o no lo es. Eso no significa que todo psictico est desencadenado o en crisis. Para el diagnstico entonces, contamos por un lado, con lo que Lacan, tomandolo de la psiquiatra clsica y en especial de Clarembault, llam fenmenos elementales, fenmenos irreductibles a toda significacin, y por el otro, la posicin de ese sujeto EN la transferencia, es decir, la posicin del paciente en relacin al analista.

Cuales son esos fenmenos de estructura?. El pensamiento guiado en la obra de Freud y Lacan, sostiene un sujeto pensado como una estructura de tres registros, lo imaginario, lo simblico y lo real. Que se encuentran anudados al modo del nudo borromeo, desatndose uno, se desprenden todos, ms un cuarto nudo, que Lacan llama Sinthome. A nuestros fines, con cierto reduccionismo, lo imaginario es la vertiente de la imagen en el sujeto, que se refleja en dos aspectos: El yo, como superficie y la relacin al semejante, lo simblico, es aquello en relacin al lenguaje y a las leyes culturales que rigen al sujeto y lo real es aquello que escapa a toda simbolizacin e imaginarazacin, vinculado a lo orgnico, al viviente, y a lo que en psicoanlisis llamamos pulsin, distinto del instinto, ya que como dijimos,

estos tres registros se encuentran anudados, y si bien se puede hablar de ellos en forma separada, esto es slo un recurso didctico. En principio Lacan explica y da cuenta de la estructura psquica desde el campo de la lingstica. Dice que el inconsciente est estructurado como un lenguaje. El punto por donde el inconsciente se estructura con la lgica de la metfora y la metonimia (tropos de la retrica) es un Significante; ste es presentado justamente en el seminario de las psicosis y luego lo llamar Significante del Nombre del Padre. Su presencia en el registro simblico (castracin) imprime el orden de la ley. La consecuencia de este punto de anclaje es la aparicin de un ordenador: el falo simblico, que no es otra cosa que el significante de la falta. Al producir ese espacio de ausencia, se abre el juego de los significantes. Lo que se ordena es el campo de las significaciones, el campo del sentido, entonces, as existe la fundada ilusin de la comprensin mutua y el sentido compartido. Estamos hablando de neurosis. Este ltimo lazo (cuarto nudo) es el que introduce la diferencia y a partir del cual se puede nombrar a cada registro, es decir que este cuarto nudo es por el que se gana el nombre; as podemos decir Real, Simblico e Imaginario y cada uno no es el otro. Este cuarto nudo es el que Lacan denomina Sinthome, como aquel que sostiene su estructura en su funcin nominativa y sintomatizante, en el punto en que la represin primaria se instaura. El Sinthome y el Significante del Nombre del Padre son congruentes con respecto a la estructura psquica. El Seminario en el que Lacan nos habla del Sinthome es en el que analiza la obra literaria de James Joyce. Sobre ste, hace pender la hiptesis de ser un psictico no desencadenado. El no desencadenamiento se debera a la presencia de un cuarto nudo por el que obtiene un nombre en la historia de las letras: Su obra. Esta, es el objeto por el cual obtiene reconocimiento y circulacin social, condiciones por las que gana y sostiene el nombre. (Un nombre no apunta a connotar otra cosa que su reconocimiento como lugar subjetivo, punto de sostn de la relacin social) Que es lo que ocurre en las psicosis, en principio, diremos que el mecanismo que opera (tengan en cuenta que digo el mecanismo que opera) es lo que llamamos forclusin, o abolicin de un significante privilegiado, es la falta de la funcin organizadora en el registro simblico, esta falla, en algn momento de la vida del psictico, no cualquiera, por cierto, hace que se desanuden los tres registros, producindose toda esa gama de fenmenos que tan bien describieron Kraepeln, Clarembault, o Shneider En terminos sencillos, en las psicosis hay una falta de inscripcin de ese ordenador lgico del discurso, para el psicoanlisis, ese operador como dije, se denomina significante del nombre del padre y a esa operacin la llamamos metfora paterna, que como toda metfora lingstica es la sustitucin de un trmino por otro. La metfora paterna, inscribe un significante, llamado significante del nombre del padre, que reemplaza al deseo materno, es decir, introduce una cua en la relacin madre nio y genera un orden, una legalidad en el universo simblico del sujeto, en trminos freudianos, lo que faltara en la psicosis es el complejo de castracin. Lacan da dos ejemplos metafricos en el seminario 3 de esto que venimos diciendo, el que ms me gusta es el de la carretera principal. La carretera principal, es un significante que vectoriza y agrupa el campo de las significaciones. No hagamos como aquellos que se maravillaban de que los rios pasasen justamente por las ciudades, del mismo modo, vemos que las ciudades se forman en los carrefour, no es un sponsor, en el entrecruzamiento de los caminos. Que pasa cuando no hay carretera principal, cuando no existe esa gua?, hay caminos secundarios y entonces los automovilistas comienzan a fijarse en los carteles que antes obviaban porque la carretera principal los guiaba, es ms, tardan ms tiempo y muchas veces se pierden. As, el desanudamiento de los registros, produce trgicas alteraciones. En principio podemos mencionar la particular relacin que el psictico mantiene con el lenguaje, dir Freud que el esquizofrnico trata a las palabras como si fueran cosas. Es decir, trata a lo simblico como real. Recuerdo a una paciente que ante un chiste que entendi tarde, otro paciente le dijo caiste? Y esta se tir de la silla al suelo. Para el sujeto es el cuerpo de lo simblico lo que hace de un organismo un cuerpo, y fallando lo simblico, el cuerpo se despedaza en su instancia imaginaria y son frecuentes las

automutilaciones que seguramente habran visto u oido, as recuerdo en Romero a una paciente que se alimentaba con una cuchara por el orificio de una colostoma. El anillo del registro imaginario se desprende de su amarre y como un globo aerosttico lentamente se emancipa de los otros dos produciendo los siguientes efectos: por la instancia yoica, los fenmenos de fragmentacin corporal y desidentidad -dice: yo no soy yo- y por la imagen especular, los de desrealizacin, es decir, cambia el mundo que lo circunda, lo que pasa en la calle o la televisin ya no es lo mismo, por ejemplo. Los neologismos, las alucinaciones, la palabra plena de significacin, o vaca de todo sentido, el manejo particular de los afectos, son fenmenos que explicamos por la independizacin de los registros que mencionaba. Pero adems de esta lgica, que explica la causa, dir significante, de los fenmenos de las psicosis, debemos incluir lo que para el psicoanlisis es lo ms caro y no as para la ciencia positivista, esto es la posicin subjetiva. Sencillamente se trata de cul es la relacin del sujeto con aquello que padece y con el otro, quiero decir que el diagnstico de psicosis para el psicoanlisis, es un diagnstico EN transferencia, dicho facilmente, es necesario la relacin al otro para arrivar a un diagnstico. Para la psiquiatra biolgica, el otro no est en juego en el diagnstico, pero para el psicoanlisis, es determinante en tanto en el psictico hay certeza de aquellos fenmenos experimentados y su vinculacin con el Otro, encarnado en el terapeuta es problemtica. No se trata de una entidad mrbida que el sujeto debe tomar conciencia de padecer, sino que los fenmenos elementales, en el psictico, intentan dar consistencia al ser. Es una respuesta subjetiva ante la carencia en ser. Esta diferencia producir profundas transformaciones en relacin a la direccin del tratamiento entre la psiquiatra y el psicoanlisis. Por otra parte, si estamos hablando de subjetividad y sujeto, de all las dificultades de estadsticas del psicoanlisis. De este modo, si me preguntan si hay vinculacin entre el tratamiento psicofarmacolgico y el psicoanaltico en las psicosis, tambin dira que en parte s y en parte no. ANTES DE LA CRISIS .- EGO O SINTHOME EN LAS PSICOSIS .- ERRANCIA CRISIS .- PSICOFARMACOS .- DELIRIO POSCRISIS .- PSICOFARMACOS .-RESTITUCION SUPLENTE OBJETO RESCATADO

As, en relacin al tratamiento posible de las psicosis, no es lo mismo hablar de una psicosis no desencadenada que de una psicosis en crisis que de una posterior a la crisis. En general el psictico no desencadenado, anda por el mundo sin problemas serios, muchos han logrado una suplencia al Significante del nombre del padre y han adquirido un nombre propio, realizando una soldadura entre su produccin y su ser. As si pensamos a Joyce como un psictico, en su estructura simblica, entre el nombre y el objeto, es decir su obra escrita, no existira la hiancia estructural en la que se soporta la relacin que el neurtico mantiene con el significante y que tramita a travs del sntoma. Lo mismo podramos decir de Hrderlin, Nerval, Rousseau, y tal vez Van Gogh, pero en otros sujetos no tan brillantes, la falta de la carretera principal, y de eje ordenador, los lanza a una circulacin por la vida, sin metas fijas, sin deseo dira, en algo que Callegaris, llama errancia, errancia no en el sentido de yerro, sino de circulacin. As, dir Lacan que el psictico es normal, en tanto norma, va al colegio, hace lo que tiene que hacer, en una suerte de identificacin imaginaria con el semejante. Hace lo que hacen todos, ya que no se han inscripto los mandatos familiares, la rivalidad edpica y los ideales, producto de la cultura y eso que llamamos antes falo simblico, no se haya presente.

Tengo una paciente en tratamiento que a los 18 aos, se va a recorrer el mundo y fijense Uds. Esta metfora del mundo, en esta paciente, significa literalmente el mundo, recorre Brasil, Chile, Colombia, Mxico, Estados Unidos, Dinamarca, Sueca y Francia, durante 10 aos. Y a qu se dedicaba, a cualquier cosa. Fue moza, enfermera, traductora de libros al castellano, secretaria en una embajada en Estados Unidos, inseminadora artificial, masajista en uno de los mejores hoteles de Europa y cuando le preguntaba por qu, saben que responda: No s?. Para el DSM IV, esta paciente de ninguna forma era una psictica. As en Blgica, se casa con el capitan del mejor equipo del mundo de un deporte popular (que no era Boca Juniors) y se va a vivir a una isla muy lejana a una estancia que ella administraba, criaba vacas, cultivaba e hizo varios cursos de administracin rural, durante otros 5 aos. Durante esta poca, refiere ella que no tena ningn problema, tampoco dice que era feliz, ni infeliz. Slo que no tena problemas, su marido, siempre de viaje, la dejaba sola, hasta que en uno de sus regresos (ya iban 20 aos fuera del pas), le propone tener un hijo. Ya conocen lo que sigue, un sujeto enfrentado a esa instancia en la que debe responder con su deseo y en nombre propio, dnde justamente debe hacer uso de eso que debi inscribirse en otro tiempo lgico y que en esta paciente, retrospectivamente se conjetura que no fue realizado, desencadena su psicosis. Con momento previos de perplejidad absoluta, encerrada en su casa sin salir durante semanas, luego el orden simblico queda cuestionado en toda su extensin y los significados se extravan, se tornan extraos: as las cosas pueden significar cualquier cosa o tener sentidos por venir Las cadenas significantes funcionan por si mismas y as dice que los pensamientos se desconectan e interconectan autnomos y sin sentido. Los maestros del Yoga que practicaba comienzan a introducrsele en el cuerpo, le hablan por las noches, controlan su cuerpo y lo manejan y sus brazos son los brazos de los yoguis del mundo, mundo que si antes era recorrido, ahora la invade dramticamente. Por este camino del fenmeno elemental se avanza hacia el delirio, que es una formacin posterior o secundaria al fenmeno elemental; pero me gustara esbozar el concepto de que el fenmeno elemental por ms anideico que sea en su esencia, no nos es posible de ser conocido si no hay al menos una interpretacin que lo recorte, que lo arranque de lo insignificable de lo Real, porque lo real en su estado mas inconexo es la pura perplejidad: El xtasis de la novena sinfonia, el ruido y el extrao dolor de un hueso recien roto, un orgasmo, una alucinacin anidica. Cuando un psictico dice que un sonido (alucinacin) es un tintineo, o que un pensamiento se desconecta, se anuncia o reverbera, o que pasa por su mente sin significado, ya implica un trabajo simblico que indeclinablemente produce sentido (imaginario). Es en ese momento que a mi entender la psicofarmacologa tiene mucho que hacer, los nuevos psicofrmacos tienen la particularidad de acotar las crisis apuntando a lo real de los neurotransmisores en juego, con sus efectos que tambin a mi entender, son imaginarios y simblicos, generando un apaciguamiento de lo que nosotros llamamos goce no regulado y permitiendo al sujeto y al analista operar con nuestro objeto de trabajo, la palabra. El psicofrmaco trabajar all donde el psictico no puede y mientras la palabra aun no pueda hincarse en el organismo. Pero no slo el psicofrmaco trabaja, el sujeto psictico tambin. La paciente en cuestin, intentar dar cuenta de sus fenmenos y como?. Ya lo dijo Freud, a travs del delirio. El delirio no es otra cosa que un intento de suplencia a la metafora paterna, una teora sobre el origen, una ficcin distinta que la ficcin edpica que intentar dar cuenta del sujeto, de su ser y de su destino. Esta paciente desarrolla el delirio de querer ser la mejor masajista del mundo, para llegar a acceder a lo que ella llama el TODO. A la sazn, casualmente?, su padre fue uno de los mejores profesionales del pas en otra disciplina, pero nunca le dio una caricia. Deca Freud que el delirio es un intento de cura, frase de la que por mucho tiempo se le olvid a muchos el significante "intento". Metafora delirante fallida para ordenar al sujeto en muchsimos casos. De all que si bien el deliro es un tratamiento simblico de lo real

desanudado por parte del sujeto, no logra nunca del todo hacer lazo social. Y all tambin los psicofrmacos muchas veces le permiten acotarlo sin amordazarlo. Es tambin por otra va que intentamos avanzar. Existira la posibilidad de que los objetos (obra literaria, oficio, artesana) no includos en el delirio (todo delirio es parcial) tengan la particularidad de hacer nombre, no por una simple cuestin de reversibilidad sino por determinadas condiciones que deben cumplirse en la produccin de ese objeto. Dicho as pareciera que fuese cosa de todos los das, pero para el que arriesga una clnica psicoanaltica con psicticos sabe lo difcil, infrecuente y a veces extrao que es arrancarle un objeto al Otro. Ese objeto se constituye a condicin de que en l, el paciente encuentre: 1) algo de sus ganas, 2) un goce ms regulado en algn punto del recorrido de produccin, 3) un orden no impuesto, lejos de cierto tipo de laborterapia y 4) que el objeto encuentre un valor de cambio en el campo social, y con el que pueda en su nombre "agarrar" la estructura. Hoy esta paciente errante, comenz de nuevo con su ocupacin vinculada con el cuerpo y a traducir trabajos. Cobra dinero por ello, pero a pesar de la medicacin y de nuestros encuentros que casi dira son "charlas de trabajo", cada tanto algn tintineo se deja escuchar y su corazn late diferente.