B¶o hiÓn x· héi tt huÕ danh s¸ch ng­êi lao ®éng h­ëng chÕ ®é

B¶o hiÓn x· héi tp huÕ èm ®au ®­îc duyÖt

Th¸ng . . . .quý …... N¨m 2007
Tªn ®¬n vÞ :..........................................................................................................................
Sè hiÖu TK:.............................................. T¹i .........................................................................
Tæng sè L§ ........ . . Trong ®ã n÷ . . .. . . . Tæng quü l­¬ng trong th¸ng ( quý) ...................

Tæng sè ®­îc duyÖt ®óng chÕ ®é theo danh s¸ch ®¬n vÞ ®Ò nghÞ
STT Lo¹i chÕ ®é Sè l­ît ng­êi Sè ngµy Sè tiÒn

I B¶n th©n èm ng¾n ngµy

II B¶n th©n èm dµi ngµy
II Con èm
Tæng céng
II. Danh s¸ch ng­êi lao ®éng h­ëng chÕ ®é èm ®au ®­îc ®iÒu chØnh
Sè c¬ quan BHXH DuyÖt
Sè ngµy nghØ
STT Hä vµ tªn Sè sæ BHXH
Lòy kÕ tõ Sè tiÒn
Trong kú
®Çu n¨m
I B¶n th©n èm ng¾n ngµy

II B¶n th©n èm dµi ngµy

II Con èm

Tæng céng
III. Tæng sè ®­îc duyÖt trong kú
Tæng sè ngµy nghØ . . . . . . . . . . . Ngµy
Tæng sè l­ît ng­êi . . . . . . . . . . . L­ît ng­êi
Tæng sè tiÒn . . . . . . . . . . . §ång ( Sè tiÒn b»ng ch÷ :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.......................................................................
IV. Danh s¸ch ng­êi lao ®éng ®Ò nghÞ h­ëng chÕ ®é èm ®au kh«ng ®­îc duyÖt
STT Hä vµ tªn Sè sæ BHXH Lý do kh«ng duyÖt

I B¶n th©n èm ng¾n ngµy

II B¶n th©n èm dµi ngµy

II Con èm

Tæng céng
HuÕ ngµy . . . .th¸ng . . . .n¨m 2
C¸n bé C§CS Phô tr¸ch C§CS Thñ tr­ëng ®¬n vÞ
( Ký ,hä tªn) ( Ký, hä tªn) (ký ®ãng dÊu)
 MÉu sè 67 b-HD

.................................................................................
................................................................................
l­¬ng trong th¸ng ( quý) ..............................®/th¸ng

Ghi chó

lý do ®iÒu
chØnh

:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......................................)

Lý do kh«ng duyÖt

HuÕ ngµy . . . .th¸ng . . . .n¨m 200. . .

Thñ tr­ëng ®¬n vÞ
B¶o hiÓn x· héi tt huÕ danh s¸ch ng­êi lao ®éng h­ëng
B¶o hiÓn x· héi tp huÕ chÕ ®éthai s¶n ®­îc duyÖt
Th¸ng . . . .quý …... N¨m 2007
Tªn ®¬n vÞ :.....................................................................................................................
Sè hiÖu TK:.............................................. T¹i ....................................................................
Tæng sè L§ ......... . . Trong ®ã n÷ . . . . . Tæng quü l­¬ng trong th¸ng ( quý) ................

Tæng sè ®­îc duyÖt ®óng chÕ ®é theo danh s¸ch ®¬n vÞ ®Ò nghÞ
STT Lo¹i chÕ ®é Sè l­ît ng­êi Sè ngµy
I Kh¸m thai
II SÈy thai,n¹o hót thai,thai chÕt l­u
III Sinh con, nu«I con nu«i
IV Thùc hiÖn c¸c biÖn ph¸p tr¸nh thai
Tæng céng
II. Danh s¸ch ng­êi lao ®éng h­ëng chÕ ®é thai s¶n ®­îc ®iÒu chØnh gåm ……….ng­ê
Sè c¬ quan BHXH DuyÖt
Sè ngµy nghØ
STT Hä vµ tªn Sè sæ BHXH
Lòy kÕ tõ
Trong kú
®Çu n¨m
I Kh¸m thai

II SÈy thai,n¹o hót thai,thai chÕt l­u

III Sinh con, nu«I con nu«i

IV Thùc hiÖn c¸c biÖn ph¸p tr¸nh thai

III. Tæng sè ®­îc duyÖt trong kú

Tæng sè ngµy nghØ . . . . . . . . . . . Ngµy
Tæng sè l­ît ng­êi . . . . . . . . . . . L­ît ng­êi
Tæng sè tiÒn . . . . . . . . . . . §ång ( Sè tiÒn b»ng ch÷ :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................................................................
IV. Danh s¸ch ng­êi lao ®éng ®Ò nghÞ h­ëng chÕ ®é thai s¶n kh«ng ®­îc duyÖt gåm
STT Hä vµ tªn Sè sæ BHXH Lý do kh«ng duyÖt
I Kh¸m thai

II SÈy thai,n¹o hót thai,thai chÕt l­u

III Sinh con, nu«I con nu«i

IV Thùc hiÖn c¸c biÖn ph¸p tr¸nh thai

Tæng céng
HuÕ ngµy . . . .th¸ng . .
C¸n bé C§CS Phô tr¸ch C§CS Thñ tr­ëng ®
( Ký ,hä tªn) ( Ký, hä tªn)
g h­ëng MÉu sè 67 b-HD
duyÖt
m 2007
...................................................
..............................................
quý) ..............................®/th¸ng

Sè tiÒn Ghi chó

åm ……….ng­êi
HXH DuyÖt
lý do ®iÒu
Sè tiÒn chØnh

........................
.......................)
îc duyÖt gåm……..ng­êi
o kh«ng duyÖt

µy . . . .th¸ng . . . .n¨m 200. . .

Thñ tr­ëng ®¬n vÞ
(ký ®ãng dÊu)
B¶o hiÓn x· héi tt huÕ danh s¸ch ng­êi lao ®éng h­ëng trî cÊp
B¶o hiÓn x· héi tp huÕ nghØ dsphsk sau èm ®­îc duyÖt
Sè :. . . . . . . . . . . . . . . .
Th¸ng . . . .quý …... N¨m 2007
Tªn ®¬n vÞ :................................................................................................................................................
Sè hiÖu TK:.............................................. T¹i ..........................................................................................
Tæng sè L§ ......... . . Trong ®ã n÷ . . . . . Tæng quü l­¬ng trong th¸ng ( quý) ..............................®/th¸ng

I Tæng sè ®­îc duyÖt ®óng chÕ ®é theo danh s¸ch ®¬n vÞ ®Ò nghÞ
Tæng sè l­ît ng­êi . . . . . . . . . . . L­ît ng­êi
Tæng sè ngµy nghØ t¹i gia ®×nh . . . . . . . . . . . Ngµy
Tæng sè ngµy nghØ tËp trung . . . . . . . . . . . Ngµy
Tæng sè tiÒn trî cÊp . . . . . . . . . . . §ång
II Danh s¸ch ng­êi lao ®éng h­ëng trî cÊp nghØ DSPHSK èm ®au ®­îc ®iÒu chØnh gåm . . . . . . L­ît ng­êi
Lòy kÕ sè §¬n vÞ ®Ò nghÞ
Thêi gian ngµy nghØ Sè ngµy nghØ
§iÒu kiÖn
STT Hä vµ tªn Sè sæ BHXH ®ãng h­ëng trî
h­ëng NghØ t¹i NghØ tËp
BHXH cÊp èm
gia ®×nh trung
®au

III Tæng sè ®­îc duyÖt trong kú.

Tæng sè l­ît ng­êi . . . . . . . . . . . L­ît ng­êi
Tæng sè ngµy nghØ t¹i gia ®×nh . . . . . . . . . . . Ngµy
Tæng sè ngµy nghØ tËp trung . . . . . . . . . . . Ngµy
Tæng sè tiÒn . . . . . . . . . . . §ång ( Sè tiÒn b»ng ch÷ :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
IV Danh s¸ch ng­êi lao ®éng ®Ò nghÞ h­ëng chÕ ®é nghØ DSPHSK èm ®au kh«ng ®­îc duyÖt gåm . . . . . . . .l­ît
STT Hä vµ tªn Sè sæ BHXH Lý do kh«ng ®­îc duyÖt
 HuÕ ngµy . . . .th¸ng
C¸n bé C§CS Phô tr¸ch C§CS
( Ký ,hä tªn) ( Ký, hä tªn)
 MÉu sè 67 b-HD

. . L­ît ng­êi
nghÞ
Lý do ®iÒu chØnh
Sè tiÒn

. . . . . . . . . . . .)
t gåm . . . . . . . .l­ît ng­êi
­îc duyÖt
HuÕ ngµy . . . .th¸ng . . . .n¨m 200. . .
Thñ tr­ëng ®¬n vÞ
(ký ®ãng dÊu)
B¶o hiÓn x· héi tt huÕ danh s¸ch ng­êi lao ®éng h­ëng trî cÊp
B¶o hiÓn x· héi tp huÕ nghØ dsphsk sau thai s¶n duyÖt
Sè :. . . . . . . . . . . . . . . .
Th¸ng . . . .quý …... N¨m 2007
Tªn ®¬n vÞ :.....................................................................................................................
Sè hiÖu TK:.............................................. T¹i ...................................................................
Tæng sè L§ ......... . . Trong ®ã n÷ . . . . . Tæng quü l­¬ng trong th¸ng ( quý) ................

I Tæng sè ®­îc duyÖt ®óng chÕ ®é theo danh s¸ch ®¬n vÞ ®Ò nghÞ
Tæng sè l­ît ng­êi . . . . . . . . . . . L­ît ng­êi
Tæng sè ngµy nghØ t¹i gia ®×nh . . . . . . . . . . . Ngµy
Tæng sè ngµy nghØ tËp trung . . . . . . . . . . . Ngµy
Tæng sè tiÒn trî cÊp . . . . . . . . . . . §ång
II Danh s¸ch ng­êi lao ®éng h­ëng trî cÊp nghØ DSPHSK thai s¶n ®­îc ®iÒu chØ

§iÒu kiÖn
STT Hä vµ tªn Sè sæ BHXH
h­ëng

III Tæng sè ®­îc duyÖt trong kú.

Tæng sè l­ît ng­êi . . . . . . . . . . . L­ît ng­êi
Tæng sè ngµy nghØ t¹i gia ®×nh . . . . . . . . . . . Ngµy
Tæng sè ngµy nghØ tËp trung . . . . . . . . . . . Ngµy
Tæng sè tiÒn . . . . . . . . . . . §ång ( Sè tiÒn b»ng ch÷ :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV Danh s¸ch ng­êi lao ®éng ®Ò nghÞ h­ëng chÕ ®é nghØ DSPHSK sau thai s¶n
STT Hä vµ tªn Sè sæ BHXH L

C¸n bé C§CS Phô tr¸ch C§CS

( Ký ,hä tªn) ( Ký, hä tªn)
danh s¸ch ng­êi lao ®éng h­ëng trî cÊp
nghØ dsphsk sau thai s¶n duyÖt
...............
. . .quý …... N¨m 2007
.......................................................................................
..................................................................................
uü l­¬ng trong th¸ng ( quý) ..............................®/th¸ng

h s¸ch ®¬n vÞ ®Ò nghÞ

Ø DSPHSK thai s¶n ®­îc ®iÒu chØnh gåm . . . . . . L­ît ng­êi

Lòy kÕ sè ngµy nghØ §¬n vÞ ®Ò nghÞ
h­ëng trî cÊp khi s¶y Sè ngµy nghØ
thai,hót thai,thai chÕt NghØ t¹i NghØ tËp Sè tiÒn
l­u gia ®×nh trung

ch÷ :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
hÕ ®é nghØ DSPHSK sau thai s¶n kh«ng ®­îc duyÖt gåm . . . . . . . .l­ît ng­êi
Lý do kh«ng ®­îc duyÖt

HuÕ ngµy . . . .th¸ng . . . .n¨m 200. . .

Phô tr¸ch C§CS Thñ tr­ëng ®¬n vÞ
( Ký, hä tªn) (ký ®ãng dÊu)
 MÉu sè 69 b-HD

Lý do ®iÒu chØnh

.........)
m . . . . . . . .l­ît ng­êi

µy . . . .th¸ng . . . .n¨m 200. . .

Thñ tr­ëng ®¬n vÞ
(ký ®ãng dÊu)
 Danh s¸ch ®iÒu chØnh
lao ®éng vµ møc ®ãng bhxh, bhyt b¾t buéc
§¬n vÞ chñ qu¶n:.................................................................................................................
Tªn ®¬n vÞ:..........................................................................................................................
§Þa chØ:...............................................................................................................................
§iÖn tho¹i: ....................... Fax: .........................Email:.......................................................
Sè tµi kho¶n: ............................T¹i:....................................................................................
Thêi gian ®iÒu
Møc l­¬ng cò Møc l­¬ng míi Chªnh lÖch tiÒn l­¬ng
chØnh
Sè Phô cÊp Phô cÊp T¨ng Gi¶m
Hä vµ tªn M· sè Møc Møc Møc Tæng
TiÒn l­ Møc Tõ §Õn
TiÒn l­¬ng TN TN ®ãng ®ãng ®ãng sè
TT CV TNVK KV ¬ng CV TNVK KV ®ãng vÒ th¸ng th¸ng th¸ng
nghÒ nghÒ vÒ vÒ vÒ
BHXH
BHXH BHYT BHYT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Tæng céng
* C¬ quan BHXH ghi:
S Ph¸t sinh trong kú Ngµy …..th¸ng ….. n¨m 2007
Néi dung §Çu kú Cuèi kú
èTT T¨ng Gi¶m C¸n bé thu BHXH Phô tr¸ch thu BHXH Ng­êi lËp biÓu
1 2 3 4 5 6
1 Lao ®éng
2 Quü l­¬ng BHXH
3 Ph¶i ®ãng BHXH (20%)
4 Trõ 2% ®¬n vÞ gi÷ l¹i
5 Quü l­¬ng BHYT
6 Ph¶i ®ãng BHYT
7 §/c sè ph¶i ®ãng BHXH
8 §/c sè ph¶i ®ãng BHYT
- Sè tê khai cña ng­êi L§: .............................................
- Sè thÎ BHYT ph¶i cÊp: .............................................
- Sè thÎ BHYT ph¶i thu håi: .............................................
(NhËn hå s¬ ngµy: _____/_____/_______)
*Ghi chó: MÉu 03/TBH lËp khi ®¬n vÞ cã ®iÒu chØnh vÒ lao ®éng, tiÒn l­¬ng vµ møc ®ãng BHXH,BHYT b¾t buéc.
ch ®iÒu chØnh MÉu sè: 03-TBH
®ãng bhxh, bhyt b¾t buéc
M· ®¬n
.............................................................................. vÞ:
...............................................................................
..............................................................................
...........Email:.......................................................
.............................................................................
Sè tiÒn ®iÒu Sè tiÒn ®iÒu
chØnh t¨ng chØnh gi¶m

Ghi chó
BHXH BHYT BHXH BHYT

21 22 23 24 25

Ngµy ….. th¸ng…..n¨m 2007

Ng­êi sö dông lao ®éng
 DANH SÁCH LAO ĐỘNG THAM GIA BHXH, BHYT BẮT BUỘC
NĂM 2008
Đơn vị chủ quản:
Tên đơn vị:
Địa chỉ:
Điện thoại: FAX:
Số tài khoản:

Ngày, tháng, năm

sinh
Số TT Họ và Tên Mã số Địa chỉ
Nam Nữ

1 2 3 4 5 6

Tổng cộng

* CƠ QUAN BHXH GHI :

1 Lao động: Ngày Tháng Năm
2 Quỹ lương BHXH: -
3 BHXH phải đóng 20%: - Cán bộ thu BHXH
4 Trừ 2% đơn vị giữ lại: -
5 Quỹ lương BHYT: -
6 BHYT phải đóng: -
'- Số tờ khai của người lao động:
- Số thẻ BHYT phải cấp:
( Nhận hồ sơ ngày:______/_______/____2008______)
BHYT BẮT BUỘC
MÉu sè: 02a-TBH

Email:
Tại:

Căn cứ đóng BHXH, BHYT

Quỹ lương
Nơi đăng ký KCB ban
Tiền Phụ cấp đóng BHXH Ghi chú
đầu
lương, &BHYT
tiền công Chức vụ TNVK TN nghề KV
(%) (%)
7 8 9 10 11 12 13 15

0 0 - - - -

Ngày Tháng Năm

Phụ trách thu BHXH Người lập biểu Người sử dụng lao động
 M
Danh s¸ch ng­êi tham gia B¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc
Lo¹i ®èi t­îng......................................................................................................................
§¬n vÞ qu¶n lý ®èi t­îng:......................................................................................................
§Þa chØ:................................................................................................................................
§iÖn tho¹i: ......................................... Fax: .................................Email:..............................
Sè tµi kho¶n: .......................................T¹i:..........................................................................

Ngµy, th¸ng,
Sè n¨m sinh N¬i ®¨ng ký Møc ®ãng
Hä vµ tªn M· sè §Þa chØ
TT KCB ban ®Çu BHYT
Nam N÷
1 2 3 4 5 6 7 8
I §èi t­îng t¨ng

II §èi t­îng gi¶m

* C¬ quan BHXH ghi:

Ph¸t sinh trong kú
TT ChØ tiªu §Çu kú Cuèi kú
T¨ng Gi¶m
1 2 3 4 5 6
- Sè ®èi t­îng
- Sè tiÒn ph¶i ®ãng BHYT:
- Thêi h¹n sö dông thÎ BHYT tõ ngµy:_____/_____/_______ ®Õn ngµy:_____/_____/_______
- Sè thÎ BHYT ph¶i cÊp: …....................................
(NhËn hå s¬ ngµy: _____/_____/_______)
Ngµy..... th¸ng..... n¨m 20..... Ngµy.....
C¸n bé thu BHXH Phô tr¸ch thu BHXH Ng­êi lËp biÓu Ng­êi s
Ghi chó: MÉu sè 02b-TBH c¬ quan qu¶n lý ®èi t­îng cã tr¸ch nhiÖm lËp göi c¬ quan BHXH.

M
Danh s¸ch ng­êi tham gia B¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc
Lo¹i ®èi t­îng......................................................................................................................
§¬n vÞ qu¶n lý ®èi t­îng:......................................................................................................
§Þa chØ:................................................................................................................................
§iÖn tho¹i: ......................................... Fax: .................................Email:..............................
Sè tµi kho¶n: .......................................T¹i:..........................................................................

Ngµy, th¸ng,
Sè N¬i ®¨ng ký Møc ®ãng
Hä vµ tªn M· sè n¨m sinh §Þa chØ
TT KCB ban ®Çu BHYT
Nam N÷
1 2 3 4 5 6 7 8
I §èi t­îng t¨ng
1 Ph¹m Hång C«ng 2996017690 5/8/1961 11,250,000
2 Th¸i Kh¾c QuÕ 2997023972 5/15/1959 7,875,000
3 NguyÔn Th¸i Hïng 0203155393 11/2/1978 4,500,000
4 Lª ThÞ Hång HuÖ 3307004055 2/15/1983 3,500,000

* C¬ quan BHXH ghi:

Ph¸t sinh trong kú
TT ChØ tiªu §Çu kú Cuèi kú
T¨ng Gi¶m
1 2 3 4 5 6
- Sè ®èi t­îng
- Sè tiÒn ph¶i ®ãng BHYT:
- Thêi h¹n sö dông thÎ BHYT tõ ngµy:_____/_____/_______ ®Õn ngµy:_____/_____/_______
- Sè thÎ BHYT ph¶i cÊp: …....................................
(NhËn hå s¬ ngµy: _____/_____/_______)
Ngµy..... th¸ng..... n¨m 20..... Ngµy.....
C¸n bé thu BHXH Phô tr¸ch thu BHXH Ng­êi lËp biÓu Ng­êi s
Ghi chó: MÉu sè 02b-TBH c¬ quan qu¶n lý ®èi t­îng cã tr¸ch nhiÖm lËp göi c¬ quan BHXH.
 MÉu sè: 02b-TBH
¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc M· ®¬n
............................................................ vÞ:
...............................................................
...............................................................
.....................Email:..............................
..............................................................

Sè tiÒn ®ãng
Ghi chó
BHYT
9 10

Ngµy..... th¸ng..... n¨m 20.....

Ng­êi sö dông lao ®éng
 MÉu sè: 02b-TBH
¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc M· ®¬n
............................................................ vÞ:
...............................................................
...............................................................
.....................Email:..............................
..............................................................

Sè tiÒn ®ãng
Ghi chó
BHYT
9 10

337,500
236,250
135,000
105,000

Ngµy..... th¸ng..... n¨m 20.....

Ng­êi sö dông lao ®éng
§¬n vÞ :........................................................ CéNG HOµ X· HéI CHñ NGHÜA VIÖT NAM
§Þa chØ :....................................................... §éc LËp - Tù Do - H¹nh Phóc
§Þªn tho¹i :.................................................
danh s¸ch ng­êi lao ®éng ®Ò nghÞ cÊp sæ
Quý ……. N¨m 200…
Ngµy th¸ng N÷ Chøng minh nh©n d©n Chøc danh , nghª
STT Hä vµ tªn N¬i sinh
n¨m sinh (x) Sè N¬i cÊp nghiÖp, cÊp bËc

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
BHXH …………………………….
DuyÖt cÊp ®ît nµy : . . . . . . . Sæ
Sè sæ tõ . . . . . . . . . . . . . .®Õn . . . . . . . . . . . . . .
Ngµy . . . th¸ng . . . . n¨m ...........
Gi¸m ®èc BHXH
HÜA VIÖT NAM
¹nh Phóc

®Ò nghÞ cÊp sæ
200…
Th¸ng / n¨m b¾t
®Çu tham gia
Sè sæ BHXH Ghi chó

Ngµy . . . th¸ng . . . . n¨m ...........

Thñ tr­ëng ®¬n vÞ
 danh s¸ch truy §ãng bhxh, bhyt b¾t buéc MÉu
M· ®
vÞ

PhÇn do c¬ q
C¨n cø ®ãng BHXH, BHYT Thêi gian tÝnh truy ®ãng
Sè tiÒn truy ®ã
Sè
Hä vµ tªn M· sè §Õn ngµy,
TT TiÒn l­¬ng PC PC TN Tõ ngµy,
PC CV PC KV Th¸ng, Tæng sè ngµy BHXH
tiÒn c«ng TNVK nghÒ Th¸ng, n¨m
n¨m

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Tæng céng
(NhËn hå s¬ ngµy: _____/_____/_______)

Ngµy …th¸ng……n¨m…..
C¸n bé thu BHXH Phô tr¸ch thu BHXH Ng­êi lËp biÓu
Ghi chó: - MÉu sè 04/TBH do ®¬n vÞ SDLD lËp khi cã truy ®ãng BHXH, BHYT b¾t buéc cho ng­êi L§ trong c¸c tr­êng hîp: Kh«ng
BHXH, BHYT b¾t buéc trong ®¬n vÞ, ®ãng kh«ng ®óng thêi gian, ®ãng kh«ng ®óng møc quy ®Þnh.
bhxh, bhyt b¾t buéc MÉu sè: 04-TBH
M· ®¬n
vÞ:

PhÇn do c¬ quan BHXH ghi

Sè tiÒn truy ®ãng

TiÒn l·i (L·i Ghi chó

suÊt
BHYT …..........%)

13 14 15

Ngµy …th¸ng……n¨m…..
Ng­êi sö dông lao ®éng
T b¾t buéc cho ng­êi L§ trong c¸c tr­êng hîp: Kh«ng ®ãng ®ñ sè ng­êi ph¶i tham
Tªn ®¬n vÞ …………………………
danh s¸ch ng­êi lao ®éng ®Ò nghÞ h­ëng chÕ ®é èm ®au
M· ®¬n vÞ :……………………….. Th¸ng . . . .quý …... N¨m 2007
Sè hiÖu TK:.............................................. T¹i .........................................................................................
Tæng sè L§ ......... . . Trong ®ã n÷ . . . . . . . . . Tæng quü l­¬ng trong th¸ng ( quý) ..............................®

§¬n vÞ ®Ò nghÞ
§iÒu kiÖn TiÒn l­¬ng Thêi gian Sè ngµy nghØ
STT Hä vµ tªn Sè sæ BHXH tÝnh h­ tÝnh ®ãng ®ãng
Luü kÕ tõ ®Çu
ëng BHXH BHXH Trong kú
n¨m
A B C D 1 2 3 4
I B¶n th©n èm ng¾n ngµy

II B¶n th©n èm dµi ngµy

III Con èm

Tæng céng
HuÕ ngµy……. th¸ng ….. n¨m 2007
Ng­êi lËp KÕ to¸n ®¬n vÞ Thñ tr­ëng ®¬n vÞ
Ký ,hä tªn ( Ký, hä tªn )
 MÉu sè :C66a-HD

.............................................
( quý) ..............................®/th¸ng
Sè : ……..

Ghi chó
TiÒn trî cÊp

5 E

y……. th¸ng ….. n¨m 2007

r­ëng ®¬n vÞ
( Ký, ®ãng dÊu )
Tªn ®¬n vÞ ………………………… danh s¸ch ng­êi lao ®éng ®Ò nghÞ h­ëng chÕ ®é thai s¶n
M· ®¬n vÞ :……………………….. Th¸ng . . . .quý …... N¨m 2007
Sè hiÖu TK:.............................................. T¹i .............................................................................................
Tæng sè L§ ......... . . Trong ®ã n÷ . . . . . . . . . Tæng quü l­¬ng trong th¸ng ( quý) ..............................®/th¸ng

§¬n vÞ ®Ò nghÞ
TiÒn l­¬ng tÝnh Thêi gian ®ãng Sè ngµy nghØ
STT Hä vµ tªn Sè sæ BHXH
®ãng BHXH BHXH
Trong kú
A B C 1 2 3
I Kh¸m thai

II SÈy thai,n¹o hót thai,thai chÕt l­u

III Sinh con, nu«I con nu«i

IV Thùc hiÖn c¸c biÖn ph¸p tr¸nh thai

Tæng céng

Ng­êi lËp KÕ to¸n ®¬n vÞ Thñ

Ký ,hä tªn ( Ký, hä tªn )
 MÉu sè :C67a-HD

......................................
ý) ..............................®/th¸ng
Sè : ……..

§¬n vÞ ®Ò nghÞ
Sè ngµy nghØ
Ghi chó
Luü kÕ tõ ®Çu TiÒn trî cÊp
n¨m
4 5 D

0
HuÕ ngµy……. th¸ng ….. n¨m 2007
vÞ Thñ tr­ëng ®¬n vÞ
( Ký, ®ãng dÊu )
B¶o hiÓm x· héi viÖt nam céng hßa x· héi chñ nghÜa v
§éc LËp - Tù Do -H¹nh P

tê khai
tham gia b¶o hiÓm x· héi ,b¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc
M· sè :

a.ng­êi lao ®éng

Hä vµ tªn: Nam N÷
Ngµy th¸ng n¨m sinh : / / D©n téc : Quèc tÞch :
N¬i ë hiÖn nay :
Hé khÈu th­êng tró :
GiÊy CMND sè : Do c«ng an : cÊp ngµy / /
§· ®­îc b¶o hiÓm x· héi cÊp sæ BHXH ngµy / /
N¬i ®¨ng ký kh¸m ch÷a bÖnh ban ®Çu:
QuyÒn lîi kh¸m ch÷a bÖnh:
Ng­êi cã c«ng: Lo¹i A :
Lo¹i B :
Sèng hoÆc lµm viÖc ë khu vùc I, II, III :
Thêi gian c«ng t¸c cã ®ãng b¶o hiÓm x· héi
Phô cÊp
Tõ §Õn
§¬n vÞ lµm viÖc ®Þa NghÒ nghiÖp tiÒn l­¬ng
th¸ng th¸ng
®IÓm ®¬n vÞ ®ãng c«ng viÖc tiÒn c«ng Chøc TN TN
KV
n¨m n¨m vô VK nghÒ

1 2 3 4 5 6 7 8 9
B th©n nh©n
Sè TT Hä vµ tªn Ngµy th¸ng n¨m sinh Quan hÖ NghÒ nghiÖp Thu nhËp

Cam kÕt: Nh÷ng néi dung kª khai trªn lµ hoµn toµn ®óng sù thËt, nÕu sai t«i xin hoµn toµn chÞu t
luËt.
Ngµy th¸ng
Ng­

C . X¸c nhËn cña ng­êi sö dông lao ®éng

C¬ quan ®¬n vÞ, tæ chøc
sau khi kiÓm tra ,®èi chiÕu hå s¬ gèc cña ¤ng ( Bµ)
X¸c nhËn c¸c néi dung kª khai trªn lµ hoµn toµn ®óng sù thùc.
Ngµy th¸ng
Ng­êi sö d

D . x¸c nhËn cña c¬ quan b¶o hiÓm x· héi

B¶o hiÓm x· héi Thõa thiªn HuÕ sau khi kiÓm tra , ®èi chiÕu víi hå s¬ gèc cña c¸ nh©n vµ hå s¬ ®
c¶u ®¬n vÞ x¸c nhËn :
Thêi gian ®ãng BHXH tÝnh ®Õn ngµy ……/……/……… lµ :……………..n¨m ……………th¸ng.
Ngµy th¸ng
C¸n bé thÈm ®Þnh Gi¸m ®
 nghÜa viÖt nam
o -H¹nh Phóc
MÉu sè : 01-TBH

Thêi gian
®ãng BHXH Ghi chó
N¨m th¸ng
10 11 12
 N¬I c­ tró

n chÞu tr¸ch nhiÖm tr­íc ph¸p

th¸ng n¨m
Ng­êi khai

th¸ng n¨m
­êi sö dông lao ®éng

µ hå s¬ ®ãng BHXH

th¸ng n¨m
Gi¸m ®èc BHXH