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CASO CLINICO
Hospital General del patrn Haga clic para modificar el estilo de subttuloFernando Quiroz Servicio de Ginecologa Dra. Tello MAGO

FICHA DE IDENTIFICACION

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Nombre: LMD Edad: 27 aos Sexo: femenino Fecha 21 septiembre 2011

AHF

Abuelos maternos finados con antecedente de DM Abuelo paterno finado con antecedente de Ca de colon Abuela paterna finada con antecedente de HAS

APNP

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Originaria de Sinaloa y residente del D.F., unin libre, catlica, Medico General, Empleada, habita en casa rentada que cuenta con todos los servicios intra y extra domiciliarios, hbitos higinicos adecuados con bao diario y cambio de ropa interior y exterior de misma forma, aseo bucal 3 veces por da. Convivencia con animales negada, hbitos dietticos referidos de buena calidad y cantidad realizando tres comidas por da. Hemotipo O RH negativo

APP

Crnico degenerativos, traumticos, quirrgicos, transfusionales, alrgicos, alcoholismo, tabaquismo, toxicomanas negadas

AGO

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Menarca a los 13 aos, ciclos irregulares de 90x4, IVSA19 aos, NPS 2, citologa cervicovaginal hace 5 aos sin reporte de anormalidad, autoexploracin de mamas mensual normal, G1 P0 C0 A0, FUM 12 Enero 2011 G1, actual FUM 12-01-11, planeado, deseado, sospechado por retraso menstrual confirmado en pie de orina positiva a las 7 SDG, USG a los 3 meses, 8 consultas prenatales, 8 USG, ingesta de acido flico, sulfato ferroso durante todo el embarazo, Infeccin de vas urinarias y vaginal en 2do trimestre tratada con cefalexina y Trexen, amenaza de aborto a las 14 SDG tratado con reposo y Geslutin 36 SDG por FUM

PA

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Acude al servicio por referir contracciones uterinas aproximadamente cada 5 minutos , refiere que le realizaron tacto vaginal previamente, refiere tratamiento con Orciprenalina desde hace 2 semanas, refiere leucorrea desde hace una semana, no ftida sin prurito asociado, niega datos de vasoespasmo, hemodinmicos y otro tipo de perdidas vaginales.
TA 130/70, mmHg, FC 80, FR 21, TEMP 36c

EF

Consiente, orientada, con buena coloracin de tegumentos, adecuado estado de hidratacin, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen globoso a expensas de tero gestante con FU de 23 cm, se encuentra producto nico vivo, longitudinal, ceflico,

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AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

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ERICK MERCADO GARCIA

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

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La presencia de dinmica uterina regular asociada a modificaciones cervicales progresivas desde las 22.0 hasta las 36.6 semanas de gestacin. La presencia de contracciones con un ritmo de 4 cada 20 minutos o de

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EPIDEMIOLOGIA

Ocurre en el 8 10% de los embarazos En el 30% no se conoce su causa El 20% ocurre por complicaciones mdicas asociadas al embarazo El 50% asociado a infeccin materna En las 2 ltimas dcadas ha disminuido la mortalidad neonatal, pero no la morbilidad La prematurez esta asociada a Sindrome de distres respiratorio, enterocolitis necrotizante y hemorragia intraventricular del R.N

FACTORES PREDISPONENTES
INFECCIN (40-50%)

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Aunque la causa exacta del trabajo de parto prematuro a menudo se desconoce, hay una fuerte evidencia de que la infeccin intrauterina puede jugar un papel en el trabajo de parto prematuro muy temprano

Vaginosis bacteriana: 1.5 a 3 veces el riesgo

La corioamnionitis clnica: complica el 1 al 5 % de los embarazos de trmino y casi el 25 % de los partos de pretrmino

Ureaplasma Urealyticum, Micoplasma Hominis, Gardnerella Vaginalis, Peptoestreptococo y Bacteroides

FACTORES PREDISPONENTES

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Antecedentes ginecoobstetricos y personales

Edad <17 aos o >35 aos. Bajo nivel socioeconomico y cultural Factores demogrficos Madre soltera Raza no blanca (Riesgo 2 veces mayor) Estilo de vida

Hbitos y conductas

Tabaquismo (20-30%) Drogadiccin Alcoholismo 4/28/12 Estrs fsico y psquico. HTA DBT Enfermedades renales Anemia DNT Sfilis.

Carencia o inadecuado control prenatal.

Complicaciones medicas

Complicaciones obsttricas

ETIOLOGIA
MATERNAS UTERINAS PLACENTARIAS

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LIQUIDO FETALES CERVICALE AMNIOTICO S

Polihidramnios Malformacin Incompetencia fetal. cervical RPM Infeccin intramnitica subclnica. Gestacin mltiple. Hidrops fetalis. Cervicitis vaginitis aguda.

Enfermedad sistmica grave

Malformaciones

Abruptio placentario

Patologa abdominal no Sobredistensin obsttrica grave aguda. Abuso de drogas Miomas

Placenta previa Corioangioma

Eclampsia/preeclampsia.

Deciduitis.

Sangrado marginal por Corioamnionitis CIR. la placenta clnica. Sufrimiento fetal agudo. Muerte fetal.

Traumatismos

Actividad uterina idioptica

Cuadro Clnico

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En la clnica pueden estar presentes los siguientes sntomas:

dolores abdominales difusos (continuos o espordicos) dolores en regin suprapbicos (constantes o no) dolores en regin sacrolumbar contracciones uterinas en 10 min. (dolorosas o no) sensacin de presin fetal perdida de lquido por vagina (claro o sanguneo)

DIAGNOSTICO

Edad gestacional entre 20 y 37 SDG. Contracciones uterinas Modificaciones Cervicales : posicin, borramiento, dilatacin.

Sntomas indicadores de TPP

Dolor de tipo menstruacin Dolor de espalda en la regin lumbar Presin (el efecto de la cabeza del producto) Dolor abdominal Perdidas liquidas Aumento del moco vaginal Contracciones uterinas.

DIFERENCIAR ENTRE AMENAZA DE PARTO PREMATURO Y TRABAJO DE PARTO PREMATURO

La la secrecin crvicovaginal representa un riesgo incrementado para nacimiento pretrmino, mientras que su excelente valor predictivo negativo es tranquilizador,especialmente dentro de un perodo de 15 das por lo que es clnicamente til para descartar nacimiento pretrmino en pacientes sintomticas.
La fFN es una glucoprotena presente en el lquido amnitico, la placenta y la membrana decidua, que normalmente aparece en las secreciones crvicovaginales hasta la semana 20 y hasta el 10% en la semana 24. Luego puede indicar despegamiento de las membranas fetales desde la decidua.

FIBRONECTINA FETAL 4/28/12 fFN presencia de fibronectina (>50 ng/ml) en

ESTRIOL EN SALIVA en suero materno es un marcador de la actividad adrenal El nivel de estriol

fetal. Tiene un aumento importante 3 o 4 semanas antes del nacimiento tanto en partos de trmino como en pretrminos. Los niveles de estriol en saliva se correlacionan con los niveles de estriol sricos.

4/28/12 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Rutina, cultivo de orina y crvicovaginales para la deteccin de Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia, Streptococo beta hemoltico y grmenes comunes. Las bacteremias sintomticas, las cervicitis gonoccicas y vaginosis bacterianas estn asociados con amenaza de parto pretrmino.

Ecografa obsttrica y transvaginal para la medicin de la longitud cervical, dilatacin del orificio interno y presencia del signo del embudo en gestaciones menores de 28 sem. Monitoreo fetal semanal en gestaciones mayores o iguales a 32 semanas sin otra patologa que indique aumentar su frecuencia.

MANEJO DE LA AMENAZA 4/28/12 DE PARTO PREMATURO

Reposo en cama Hidratacin parenteral Uteroinhibidor oral Calcio antagonista (nifedipina) o betamimtico (Fenoterol o terbutalina) Laboratorio: hemograma, VDRL, frotis vaginal, protena C reactiva,torch, cultivos de orina y cervix

MANEJO FARMACOLOGICO Nifedipino: bloqueador de los canales de calcio

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Dosis: Inicio con 10 mg cada 20 minutos hasta 40 mg, continuar con 10 mg cada 8 horas. Efectos adversos: Vrtigo, cefalea, nuseas, hipotensin transitoria Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Debe darse con precaucin en pacientes con Enfermedad coronaria y cerebrovascular

Atosiban: Antagonista competitivo del receptor de oxitocina, bloqueando la accin de esta sobre la protena G, lo cual suprime la actividad de la fosfolipasa C inhibiendo finalmente la liberacin de calcio del retculo sarcoplsmico

Disminuye la incidencia de parto pretermino a las 24 h, 48 h y 7 dias posterior al inicio del medicamento

Terbutalina: Agonista selectivo de los receptores B2 adrenrgicos del musculo liso, produce liberacin de AMPc inhibiendo a la proteincinasa que estimula la fosforilacin de la miosina y la liberacin de calcio hiperpolarizando la membrana muscular

MANEJO FARMACOLOGICO
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Dosis: 2.5 mg/hora = 5 ampolla de terbutalina en 450 cc de Lactato de Ringer pasar a 30 cc/h Suspendiendo a las 8 horas del control de la actividad uterina. Efectos adversos : dolor torcico, disnea,taquicardia fetal y materna, palpitaciones, temblor, cefalea, Hipokalemia e hiperglicemia

Indometacina: Es un antiinflamatorio y analgsico, potente inhibidor de prostaglandinas, perteneciente a la familia de los AINES.

controversial debido a la asociacin de riesgo neonatal de leucomalasia periventricular y enterocolitis necrotizante en prematuros uso en pacientes con refractariedad al tratamiento betamimtico.

4/28/12 Sulfato de Magnesio

Frmaco depresor del sistema nervioso central y tocoltico en la alteracin de la excitabilidad de la fibra miometrial, que se alcanza inhibiendo la entrada de Ca al sarcoplasma, inhibiendo la liberacin de acetilcolina y reduciendo la frecuencia de los potenciales de accin.

Uso como tocolitico: IV 4-6 gramos inicial

mezclar 3 ampollas de sulfato de magnesio en 250 cc de hartman, pasar en 20 minutos

Mantenimiento 2g/h x 24 hras

mezclar 5 ampolla de sulfato de magnesio en 450 cc de hartman y pasar

PROGESTERONA EN PACIENTES CON 4/28/12 ANTECEDENTE DE PARTO PRETERMINO.

Disminucin del riesgo PP y en pacientes con cuello corto

Progesterona Micronizada Dosis 200 mg va oral o intravagial da

Terapia de maduracin pulmonar

Se realiza entre semana 24 a 34.

Betametasona: 12 mg ( 3 amp de 4 mg ) IM dia por 2 dias.

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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

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ERICK MERCADO GARCIA

DEFINICIN

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Solucin de continuidad de las membranas corioamniticas antes de que inicie el trabajo de parto.
Habitualmente precede al inicio del trabajo de parto. Se llama periodo de latencia (1-12 hrs)al tiempo que transcurre entre la RM y el inicio de TP.

CLASIFICACIN
Segn el momento de presentacin, se clasifica en:

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DE PRETRMINO: Cuando se presenta antes de las 37 SDG. DE TRMINO: Cuando se presenta despus de las 37 SDG.

RUPTURA PREMATURA 4/28/12 DE MEMBRANAS

Ruptura Prematura : Antes del inicio del trabajo de parto

Ruptura Precoz: Durante el primer perodo de trabajo de parto

Rotura Tempestiva u Oportuna: Desde los 3cm hasta la dilatacin completa

Rotura Tarda: Durante el expulsivo

FACTORES DE RIESGO

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Infecciones de tracto vaginal materno. (Bacterias disminuyen la capacidad de distencin de las membranas por medio de proteasas y fosfolipasas.) Factores de comportamiento:

Complicaciones obsttricas

Embarazo mltiple Polihidramnios Incompetencia stmicocervical Cx de crvix Sangrados uterinos Trauma prenatal

Toxicomanas, alimentacin, coito.

Cambios ambientales:

Presin baromtrica. RPMp: Responsable de 20% de la mortalidad perinatal, sobretodo cuando ocurre antes de las 32 SDG. Riesgo mnimo de muerte materna.

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Hager y cols. Estudio de 341 px con RPM pretermino entre 20-36SDG. Los 3 factores clnicos de riesgo principales fueron:

RPMp en embarazo previo Sangrado transvaginal durante el embarazo Tabaquismo +

RPMp EN EMBARAZO PREVIO

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FR mas significativo. Si el primer embarazo lleg a trmino sin RPM, el riesgo en el prximo embarazo es de 4%. Si no, el riesgo de recurrencia de RPMp es de 21% y de RPMt de 26%. (Naeye) La posibilidad de que una paciente con RPMp haya tenido un parto prematuro previo es de 6.3 veces mayor comparado con los controles.

SANGRADO TRANSVAGINAL

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41.4% de las pacientes con RPMp tuvieron antecedente de sangrado en al menos 1 trimestre. 1er trimestre: Riesgo aumenta 2 veces. 2do trimestre: Riesgo aumenta 4 veces. 3er trimestre: Riesgo aumenta 6 veces. Mas de 1 trimestre: Riesgo aumenta 7 veces.

TABAQUISMO

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Aumenta el riesgo de RPMp hasta 3 veces. Isquemia inducida por la nicotina, disminucin de los niveles de Vit C y disminucin de la capacidad para activar inhibidores de las proteasas.

TRAS. DEL TEJ. CONECTIVO

Estudio retrospectivo con 18 px. La tasa de prematurez fue de 77% y de 92% de los casos presentaron RPMp.

RELACIONES SEXUALES

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Cuando se estudian las relaciones en el mes previo a la ruptura, la posicin, la presencia de orgasmo, el intervalo entre la relacin y la ruptura, no se puede concluir que exista una evidencia que implique al coito en la etiologa de la RPM.

OLIGOELEMENTOS Y VITAMINA C

cido ascrbico bajo se ha asociado con alteracin en el metabolismo de la colgena y la actividad enzimtica de colagenasas y gelatinasas. La deficiencia de cobre inhibe la maduracin de la colgena y la elastina. El zinc y el consumo de cocana tambin estn asociados a RPM, sin evidencias contundentes.

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EXPLORACIN VAGINAL

Estudio Main y cols. no se encontr diferencia entre las pacientes exploradas bisemanalmente vs. control prenatal estndar. En general, no se asocia la frecuencia del tacto vaginal con RPM. Evidencias suficientes que asocian la infeccin Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y vaginosis bacteriana con RPM. Estreptococo del grupo B no es tan comn. Solo est indicado en pacientes con trabajo de parto para evaluar condiciones de crvix.

INFECCIN INTRAAMNIOTICA

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Los MO mas frecuentes en px con RPMp son Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma himinis. Sin embargo la infeccin polimicrobiana se encuentra hasta en 32% de los casos. En RPMt los MO mas frecuentes son U. urealyticum, Peptostreptococcus, Lactobacillus, Bacteroides sp y Fusobacterium. RPMp e IIA: PL mas corto y mayor riesgo de desarrollar corioamnionitis, endometritis y sepsis neonatal. Se cree que IIA es causa y no consecuencia de la RPM. (TE de IIA 4hrs= proceso inflamatorio previo)

COMPLICACIONES
MATERNAS/FETALES

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Corioamnionitis Deciduoendometritis DPPNI Oligohidramnios Compresin y prolapso de cordn

Sx compresin fetal (Hipoplasia pulmonar, deformidades faciales, deformidades de extremidades) Muerte neonatal

NEONATALES

Enfermedad pulmonar crnica Dao neurolgico Ceguera Sx intestino corto Retardo desarrollo Deformaciones restrictivas

PERINATALES

Sx insuficiencia respiratoria Sepsis neonatal Hipoplasia pulmonar

DIAGNOSTICO

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La salida de lquido acuoso transvaginal en forma sbita y la sensacin de humedad perineal continua hace el DX en mas del 90% de los casos y deber corroborarse con las siguientes pruebas diagnsticas (2 o +):

Especuloscopia vaginal: LA en fondo de saco posterior. Maniobra de Tarnier: salida de LA. Cristalografa: Hojas en helecho en frotis de LA. Papel nitrazina +: LA alcalino. Prueba de la flama +. Placa blanquesina por desnaturalizacin de protenas. Prueba de fibronectina fetal +. Presente en LA y vagina cuando hay RPM. US no es DX, pero si hay oligohidramnios se debe considerar

DIAGNSTICO
EXAMEN GENITAL

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a.

Inspeccin Simple

a.

Al especulo
a.

Maniobra de Valsalva Tarnier

b.

a.

Tacto vaginal

DIAGNSTICO
Test de cristalizacin

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Test negativo

Test Positivo

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PRUEBAS AUXILIARES DIAGNSTICAS

e) Presencia de Fosfatidilglicerol Secreciones Pulmonares

f) Determinacin de alfa fetoprotena

g) Inyeccin intraamnitica de ndigo de carmn o Azul de evans

1.

Magnelli ( 2001) 2.Schwarcz (2000) 4. Salinas (2006)

12. Normas de Atencin de embarazo de alto riesgo (2001)

DIAGNSTICO
ULTRASONOGRAFA

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CRITERIOS:
1)

Edad gestacional Cantidad de Lquido amnitico Perfil Biofsico(<6) Determina Malformaciones fetales

2)

3)

4)

MANEJO
RPM pretrmino
Ingreso en hospital, fechar edad de gestacin, corroborar RPM

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34 37 semanas Conducta activa Induccin del parto Cesrea

<34 semanas Conducta expectante

Buscar datos de infeccin, madurez pulmonar y establecer bienestar fetal

DESCARTAR INFECCIN

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Fiebre, hipersensibilidad uterina, fetidez del lquido amnitico, secreciones vaginales, taquicardia fetal/materna y leucocitosis. Amniocentesis para realizar Tincion de Gram, cuenta leucocitaria y glucosa. Datos Corioamnionitis:

Tincin de Gram (+) Leucocitos (>30xmm3) Glucosa <10mg/dL

VALORAR MADURACIN FETAL

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Se puede evaluar por medio de Amniocentesis o del liquido en fondo de saco. Toalla testigo.

L/E: Lecitina/ Esfingomielina

PRUEBA DE BIENESTAR 4/28/12 FETAL

Perfil biofsico o Prueba sin estrs (FC fetal) + Ecografa Partes del perfil biofsico:

Prueba sin estrs + Movimientos respiratorios fetales + Movimientos fetales + Tono fetal + Volumen del lquido amnitico

PBF modificado incluye ndice de Lquido Amnitico

Puntaje total: 10 8-10 = normal 5-7 = incierto <4 = anormal

4/28/12 EMBARAZO PRETERMINO

< 27 SDG

Induccin o tratamiento expectante No tocolticos Corticoesteroides ? Antibiticos (7 das) Hospitalizacin y alta con tratamiento si no hay complicaciones

< 34 SDG

BH, EGO, ESV, PCR y PMP. Signos clnicos de infeccin. PBF diario. Cuando es < 6, PSS no reactiva y

4/28/12

VA DE INTERRUPCIN

Parto va vaginal: +33 SDG, monitorizacin fetal intraparto, crvix favorable. Cesarea: 27-33 SDG, + 34 SDG con crvix desfavorable o mala respuesta a inductores de marurez cervical u oxitocina.