TI LIU TP HUN

Chm sc Chn thng

(Dnh cho Y t)

Trauma Care Training Material

(Textbook for nurses)

Mc lc
PHN 1: CC BI GING CHUYN MN Bi 1: nh gi v x tr ban u mt bnh nhn chn thng Bi 2: X tr ng th Bi 3: Sc chn thng Bi 4: nh gi v x tr chn thng s no Bi 5: nh gi v x tr chn thng ngc Bi 6: nh gi v x tr chn thng bng Bi 7: nh gi v x tr chn thng ngc Bi 8: nh gi v x tr chn thng ct sng Bi 9: nh gi v x tr chn thng chi Bi 10: nh gi v x tr cc chn thng c bit PHN 2: HNG DN THC HNH CC K NNG C BN

Bi 1

NH GI V X TR BAN U BNH NHN CHN THNG

1. MC TIU Xc nh c trnh t trong nh gi v x tr ban u. Xc nh c cc vn e do tnh mng bnh nhn. C th h tr bc s x tr trn bnh nhn.

2. T VN X tr bnh nhn chn thng l mt cng vic cng thng i hi cc nhn vin y t phi ht sc khn trng nhanh chng kp thi nhng cng rt t m chnh xc trnh b st tn thng. lm c nh vy cn tun th cc bc sau: nh gi ban u: X tr: nh gi th hai: Pht hin cc tn thng e do tnh mng bnh nhn. X tr cc tn thng trn. Thm khm ton thn ton din.

Chm sc thc th: iu tr tt c cc tn thng v chm sc ton din. 3. NH GI BAN U nh gi tnh trng v nhn nh cc u tin iu tr trn bnh nhn cn da vo tn thng, cc du hiu sinh tn v c ch chn thng. Cc u tin iu tr c th p dng chung cho cc bnh nhn chn thng l ngi ln, tr em v ph n c thai. i vi cc chn thng nghim trng, trnh t logic cc u tin iu tr phi c xc lp trn c s nh gi ton b bnh nhn; cc chc nng sng cn cn c nh gi nhanh chng v chnh xc. X tr bnh nhn phi bao gm: nh gi ban u nhanh, hi sc cc chc nng sinh tn, nh gi th hai chi tit, cui cng l iu tr v chm sc ton din. Ton b qu trnh nh gi ban u c c th ho thnh cc bc ABCDE l: A ( Airway ) : Duy tr ng th v bo v ct sng c. B ( Breathing ) : Duy tr thng kh v x tr cc tn thng lng ngc e do tnh mng. C ( Circulation) : m bo tun hon v kim sot chy mu. D ( Disability and neurological assessment ): Pht hin cc thiu st thn kinh v tn thng ni s. E (Exposure) : Bc l rng ri trnh b st tn thng v m bo thn nhit. Trong khm ban u cn nh gi v x tr cc tn thng e do tnh mng mt cch ng thi. 3.1. Duy tr ng th ng thi vi bo v ct sng c Trong nh gi ban u, ng th cn c nhanh chng kim tra trc tin pht hin d vt, cc tn thng hm mt, thanh kh qun v kp thi x tr cc tn thng ny nu c m bo ng th v thng kh cho bnh nhn. 1

Duy tr ng th Tc nghn ng th cn c pht hin v x tr trong khm ban u. Cc du hiu th ngy, th rt v ging khn l cc biu hin ca tc nghn h hp v cn phi c x tr kp thi, ng thi pht hin cc nguy c gy tn thng ng th. Trong khi thit lp ng th cho bnh nhn cn ch bo v ct sng c. Trc tin p dng cc bin php n gin l nng cm, y hm v ht m ri bng ng sonde khu knh ln; vi d vt l mnh vn t chc v t ct c th dng gc qun ngn tay hoc panh mc vt loi b. Trn bnh nhn hn m m bo ng th cn t ng th cho bnh nhn ( v d canyl ming hu). Khi bnh nhn cn ni c th ng th c th cha b e do ngay tuy nhin cn kim tra li thng xuyn nht l trong trng hp ng th c tn thng hoc c tn thng hm mt. Trn bnh nhn a chn thng c ri lon tri gic hoc Glasgow di 9 th thng phi t ng th trit cho bnh nhn, nht l khi bnh nhn c cc p ng vn ng khng t ch. X tr ng th bnh nhn nhi i hi ngi x tr phi c kin thc chc chn v gii phu v c trang b dng c ph hp. Bo v ct sng c Trong khi khm v x tr ng th cn ch trnh di ng ct sng c; c v u bnh nhn cn c c nh trnh b ko, xoay hoc un cong qu mc. Khm thn kinh n thun cha loi tr c tn thng ct sng c. Ct sng cn c c nh bng dng c c nh thch hp. Trong trng hp cn tm thi tho b dng c c nh ct sng th phi c mt ngi h tr gi u v c bnh nhn t th cn bng. Lun lu pht hin tn thng ct sng c cc bnh nhn a chn thng nht l khi c ri lon thc hoc c chn thng vo vng trn xng n. 3.2. Duy tr thng kh v x tr cc tn thng lng ngc e do tnh mng Bc u tin trong x tr suy h hp l pht hin ra tnh trng ny. Chn on ban u cn da vo nhn nh lm sng thy gim xy m v thng kh km. C ch h hp v trao i kh Ring bn thn ng th thng thong cng cha m bo thng kh y . Trao i kh hiu qu l cung cp ti a xy v thi CO2 thch hp. Thng kh tt i hi s lnh mnh c ca phi, thnh ngc, c honh v thn kinh. Mi thnh phn ny cn c khm v nh gi mt cch nhanh chng. Lng ngc bnh nhn cn c bc l y d quan st pht hin cc tn thng thnh ngc, s tham gia ca cc c h hp ph v di ng lng ngc; s v g phi pht hin trn kh di da, trn dch trn kh mng phi, tn s th; nghe phi nhn nh tnh trng thng kh... Cc tn thng e do tnh mng tc th Cc tn thng ny cn phi c pht hin v x tr trong khm ban u. Cc tn thng loi ny bao gm: chn thng tim kn hoc h, trn kh mng phi van, mng sn di ng km ng dp phi, trn mu mng phi ln v trn kh mng phi m. Trn kh, trn mu mng phi n gin, gy xng sn, ng gip phi c th gy suy h hp nhng mc nh hn v thng c pht hin trong thm khm th hai. Trn kh mng phi van gy suy h hp v tun hon nhanh chng, nu nghi ng cn nhanh chng chc kim gim p. Trn kh mng phi m cng cn nhanh chng bng kn tn thng lng ngc. 3.3. m bo tun hon v kim sot chy mu Chy mu l nguyn nhn ph bin nht ca sc bnh nhn chn thng v l nguyn nhn thng gp ca cc t vong sau chn thng m phn ln c th ngn nga c nu c iu tr kp thi. Chy mu cn c kim sot cng sm cng tt: chy mu ngoi c cm bng cch 2

bng p trc tip cn chy mu trong cn phi phu thut. Bc u tin trong kim sot sc l pht hin ra tnh trng ny. Cc xt nghim khng c gi tr chn on xc nh sc. nh gi ban u cn da vo lm sng c cc du hiu ca ti mu khng y v thiu xy m ch khng ch da vo du hiu h huyt p. Mc d bnh nhn thng n vi du hiu h huyt p nhng chn on v iu tr sc cn da vo mt cng c hu hiu l nh ngha sc: sc l bin lon ca h tun hon dn ti gim ti mu v thiu xy m. Trong sc mt mu, mc ca cc triu chng lm sng tng quan vi lng mu mt. Di y l bng phn mt mu da vo lng mu mt v cc du hiu lm sng:
I < 750 < 15% < 100 Bnh thng Bnh thng hoc tng 14 20 > 30 Hi lo lng Dch tinh th (Crystalloid) II 750 1500 15% - 30% > 100 Bnh thng Gim 20 30 20 30 Lo lng nh Dch tinh th (Crystalloid) III 1500 2000 30% - 40% > 120 Gim Gim 30 - 40 5 15 Lo lng, l ln Dch tinh th v mu IV > 2000 > 40% > 140 Gim Gim > 35 khng ng k Hn m Dch tinh th v mu

Lng mu mt (mL) Lng mu mt (% tng lng mu c th) Mch Huyt p Trng lc mch (mm Hg) Nhp th Lng nc tiu (mL/hr) Tnh trng thn kinh B dch

Khi lng tun hon v cung lng tim H huyt p sau chn thng cn c xem l do gim khi lng tun hon ti khi c bng chng loi tr c nguyn nhn ny, do vy nh gi nhanh v chnh xc tnh trng huyt ng ca bnh nhn l rt quan trng. Cc du hiu lm sng v triu chng c th nh gi nhanh l tnh trng thc, sc da v mch. Trong nh gi ti mu t chc, cn tm cc du hiu gim tun hon do gim cung lng tim nh mch nhanh nh, lnh chi, gim huyt p trung bnh. Tt nht l chn on c sc trc khi c du hiu tt huyt p r rt. Cc i tng cn lu : Tr em, ngi gi, vn ng vin, ph n c thai v cc bnh nhn c bnh mn tnh. Cc bnh nhn ny p ng vi mt mu khng theo cch thng thng do cn c thi nghi ng sc mt mu cc i tng trn nu c chn thng ngay c khi cc du hiu v huyt ng c v bnh thng. Chy mu Chy mu ngoi cn c pht hin v kim sot trong nh gi ban u bng cch bng p ln vt thng. C th dng bng hi cm mu nhng bng ny phi trong sut c th quan st tin trin ca chy mu. Garo t c dng do d gy hoi t tr trng hp chn thng gip nt phi ct ct chi hoc vt thng mch mu ln. Cc tn thng ngc e do t vong c th gy sc Cc tn thng trn c honh c th gy gim ti mu t chc do lm gim cung lng tim nh chn thng tim kn hoc h, trn kh mng phi van hoc trn mu trung tht. 3.4. Pht hin cc thiu st thn kinh v tn thng ni s 3

Sau khi kim sot tun hon cn nhanh chng khm thn kinh nhm mc ch xc nh tri gic, kch thc v phn x ng t. nh gi tri gic c th da vo quy trnh n gin d nh AVPU nh sau: A (Alert) - Tnh V (Responds to Vocal stimuli) p ng vi g hi. P (Responds only to Painful stimuli) Ch p ng vi cc kch thch au. U (Unresponsive to all stimuli) Khng p ng vi cc kch thch. Bng im Glasgow cho bit chi tit hn v cng khng qu phc tp p dng v nn s dng thay th cho AVPU, nu cha nh gi c bng im ny trong nh gi ban u th nht thit phi p dng trong khm th hai. Tri gic bnh nhn xu i chng t thiu xy no, gim ti mu hoc no b tn thng trc tip. Tnh trng ny i hi phi nh gi li bnh nhn v tnh trng ti mu v thng kh. Ru v mt s loi thuc cng c th gy ra tnh trng gim tri gic nhng nu gim xy mu v gim th tch c loi tr th tt c cc trng hp ri lon tri gic u phi c xem nh do tn thng h thn kinh trung ng x tr hoc loi tr c nguyn nhn ny . Mc d ch iu tr y trn bnh nhn b chn thng s no nhng tn thng thn kinh th pht vn c th din ra, c khi rt nhanh. Khong tnh xut hin trn bnh nhn t mu ngoi mng cng l mt trng hp in hnh v nhng thay i xu v mt tri gic trong bnh nhn c mt thi gian tnh tr li ri i vo hn m ngay sau v t vong. Thng xuyn nh gi li v pht hin sm cc thay i v mt tri gic c th gip gim thiu tnh trng ny. 3.5. Bc l rng ri trnh b st tn thng v m bo thn nhit Bnh nhn cn c bc l rng ri, cc loi phc sc cn c loi b trong khi m bo c nh ct sng tt gip cho thm khm y trnh b st tn thng. Sau khi thm khm cn gi m hoc m cho bnh nhn trnh h thn nhit. Cc dch truyn cn c m trc khi truyn v m bo nhit phng. Lun nh l u tin m bo thn nhit cho bnh nhn ch khng phi l cm gic d chu ginh cho nhn vin y t. Vic m cho bnh nhn trnh h thn nhit phi c coi trng nh cc cng vic khc trong nh gi v x tr bnh nhn. 4. X TR Qu trnh hi sc cn c tin hnh song song vi nh gi ban u. Hi sc tch cc cng vi x tr cc tn thng e do tnh mng pht hin c trong nh gi ban u c ngha quyt nh ti s sng cn ca bnh nhn. A. ng th ng th phi c bo v v m bo tt c cc bnh nhn c e do v ng th. C th ng tc nng cm v y hm cng khai thng ng th cho bnh nhn, nu khng th canyl mi ( trong trng hp bnh nhn tnh) hoc canyl ming ( i vi bnh nhn bt tnh v khng c phn x cn), c th tm thi m bo ng th cho bnh nhn. Khi nghi ng kh nng t duy tr ng th th cn phi t ng th trit cho bnh nhn. Kim sot ng th bnh nhn b tn thng ng th tu thuc vo tnh trng ca bnh nhn. Bnh nhn c ri lon thng kh hay hn m cn phi t ni kh qun ng ming hoc mi. M kh qun c ch nh trong trng hp c chng ch nh ca t NKQ hoc t NKQ b tht bi. Trong khi kim sot ng th lun lu m bo bo v ct sng c ca bnh nhn. 4

B. Thng kh v th xy Tt c cc bnh nhn b chn thng cn c th xy m bo bo ho xy. Nu bnh nhn t th c v khng phi t NKQ th cn cho th xy qua mt n mt chiu, khi c NKQ th cn thng kh c xy cho bnh nhn. Thit b o bo ho xy mao mch rt c gi tr nh gi bo ho xy hemoglobin ca bnh nhn. t dn lu mng phi c ch nh trong cc trng hp sau: Trn kh mng phi van sau khi chc kim dn lu. Trn kh mng phi m sau khi bng nt vt thng. Trn kh mng phi ln cn tr s tr v ca mu tnh mch v tim.

C. Tun hon Vic quan trng u tin trong iu tr sc l kim sot chy mu bng p trc tip ln vt thng hoc phu thut. Mt s trng hp nng cn c phu thut cp cu ngay. ng thi vi cm mu cn b khi lng tun hon ngay cho bnh nhn. t t nht 2 ng truyn tnh mch ngoi vi khu knh ln, thng l chi trn. Bc l ven hay t ng truyn tnh mch trung tm l tu thuc vo tnh trng bnh nhn, trnh chuyn mn v trang thit b. Cn ly mu xt nghim v nhm mu, phn ng cho, cc xt nghim c bn bao gm c HCG cho ph n tui mang thai. Khi u b dch bng truyn dung dch mn ng trng, dch truyn cn c lm m 37- 40o C trc khi truyn. Cn nhc chuyn bnh nhn Trong qu trnh khm v iu tr ban u cc thy thuc cn nhn nh kh nng phi chuyn bnh nhn ti c s iu tr ph hp khi tnh trng bnh nhn vt qu kh nng iu tr ca mnh. C s tip nhn l c s gn nht c th p ng c nhu cu iu tr ca bnh nhn, tt nht l mt n v iu tr chn thng. Trao i thng tin v bnh nhn gia ni giao v ni nhn l rt quan trng m bo kt qu iu tr. Lu cc bin php nhm cu sng bnh nhn cn c tin hnh ngay khi pht hin c tn thng m khng c tr hon ti khi khm v iu tr th hai hay ti khi bnh nhn c chuyn ti c s khc. 5. NH GI TH HAI Khm th hai ch c tin hnh khi hon tt nh gi v x tr ban u, cc ch s sinh tn ca bnh nhn c bo m. Khm th hai l mt nh gi ton din t u n chn bnh nhn chn thng, bao gm tin s, bnh s v khm thc th; nh gi li cc du hiu sinh tn. Kh nng b st tn thng hay khng nh gi ng tn thng l rt ln v vy cn lu hn ch nht l nhng bnh nhn khng p ng vi iu tr hoc khng n nh. nh gi bng im Glassgow, chp X-quang vng nghi ng tn thng, cc thm d cn lm sng v xt nghim c bit cng c ch nh trong giai on ny kt hp vi thm khm thc th thng xuyn do vy c th tm tt giai on ny l tay v ng nghim. 5.1. Bnh s Mt thm khm y phi bao gm khai thc bnh s chi tit. Trng hp khng khai thc c t pha bnh nhn th nht thit phi khai thc qua gia nh v y t tuyn trc nm c tnh 5

trng sinh bnh l v c ch chn thng. C th dng cng thc d nh AMPLE khai thc bnh s nh sau: A: Allergies - Tin s v d ng. M: Medications currently used Cc thuc hin bnh nhn ang dng. P: Past illnesses/Pregnancy - Tin s bnh tt/Thai nghn. L: Last meal - Ba n cui ca bnh nhn. E: Events/Environment related to the injury- Cc s kin/ Mi trng lin quan n thng tch ca bnh nhn. Tnh trng ca bnh nhn b nh hng rt nhiu bi c ch ca chn thng. Cc nhn vin y t trc bnh vin c th cung cp nhng thng tin c gi tr v c ch chn thng, v cung cp cc ghi chp chi tit ca h cho bc s tip nhn bnh nhn. C mt s tn thng c th d on c da vo hng i v cng ca lc tc ng. Chn thng thng c chia ra lm hai loi chnh l chn thng kn v chn thng h (xuyn). Loi chn thng v mc ca n c th d on c da vo c ch chn thng, tui v cc hot ng ca bnh nhn. a. Chn thng kn Chn thng kn thng gp trong tai nn va chm t, ng, v cc chn thng lin quan n giao thng, gii tr v ngh nghip khc trong tn thng hay cc khoang kn ca c th khng thng vi mi trng bn ngoi. b. Chn thng h L cc tn thng hay cc khoang kn ca c th b ph v v c s thng thng vi mi trng bn ngoi. Cc yu t quyt nh loi v mc chn thng v cch thc x tr tip theo bao gm vng c th b tn thng, cc c quan, t chc gn vi ng i ca vt th m xuyn, v tc ca vt gy st thng. Do vy, tc , khu knh, hng i, khong cch ca vin n l nhng yu t quan trng d on phm vi ca tn thng c. Cc chn thng do bng v lnh Bng l mt loi tn thng ng k khc ca chn thng c th xy ra n l hay c th i km vi cc chn thng kn hay h do hu qu ca cc v chy n hay pht tc ca ho kh Cc tn thng do ht phi hi nng v ng c kh cc bon m n xt (CO) thng lm phc tp thm cc chn thng do bng. Do , iu quan trng l phi bit c hon cnh xy ra bng, c bit l nhng hiu bit v mi trng ni xy ra bng (kn hay m), cc cht chy (nha, cc cht ho hc...) v cc chn thng km theo c th xy ra l rt quan trng cho vic iu tr bnh nhn. Hin tng h nhit nhanh hay t t m c th khng c bo v khi qu trnh mt nhit dn n cc tn thng do lnh ton thn hay mt phn c th. Mt nhit ng k c th din ra nhit va phi (15-20oC) nu qun o b t, gim hot ng, v/hoc co mch do ru hay thuc lm c ch kh nng gi nhit ca bnh nhn. Cc thng tin v bnh s ny c th thu thp t cc nhn vin y t trc bnh vin. d. Cc mi trng nguy him Tin s tip xc vi cc cht ho hc, c cht, v phng x l rt quan trng v hai l do sau: th nht, cc cht ny c th gy ra suy gim cc chc nng ca phi, tim, hay cc c quan bn trong c th bnh nhn chn thng; th hai, cc cht ny cng c th gy ra cc mi nguy him tng t cho cc nhn vin y t. Cn lin lc ngay vi cc trung tm phng chng c. 5.2. Khm thc th 6

a. u nh gi ln hai bt u bng nh gi u v pht hin tt c cc thng tch lin quan. Ton b da u v u cn c thm khm pht hin cc vt rch da , ng gip, v cc du hiu v xng s. Ph quanh mt xy ra sau ny c th gy kh khn cho vic thm khm y , chnh xc nn mt cn c tho ngay knh p trng ( nu c) v nh gi v: Th lc Kch thc ng t Xut huyt gic mc v y mt. Vt thng xuyn. Lch thu tinh th. Lit

b. Hm mt Chn thng hm mt khng km theo tc nghn ng th hay cc chy mu ln ch nn c iu tr sau khi bnh nhn n nh hon ton v cc chn thng e do tnh mng bnh nhn c x tr. Cc bnh nhn b v phn gia ca khi xng mt c th km gy a sng. i vi nhng bnh nhn ny, vic t ng thng d dy nn c tin hnh qua khoang ming. Mt vi chn thng hm mt v d nh v xng mi, v xng g m khng di lch v v xng quanh mt c th kh pht hin sm trong qu trnh nh gi. Do , vic nh gi li thng xuyn l rt quan trng. c. Ct sng c v c Cc bnh nhn b chn thng hm mt hay chn thng u cn c gi nh c chn thng ct sng c khng n nh (v t sng v/hoc tn thng dy chng).C cn c bt ng cho ti khi ct sng c c khm xt cn thn v chn thng ct sng c c loi tr. d. Ngc nh gi qua vic quan st ngc c pha trc v pha sau pht hin cc tnh trng nh trn kh mng phi m v mng sn di ng. Mt nh gi ton din thnh ngc yu cu vic nhn s g nghe ton b lng ngc bao gm c xng n, cc xng sn v xng c. Chn thng ngc c th c cc triu chng nh au, kh th hay thiu xy m. nh gi bao gm khm lm sng v chp x-quang phi. Nghe phi k pha trn ca lng ngc pht hin trn kh mng phi v nghe y phi xem c trn mu mng phi khng. Vic nghe phi c th kh nh gi trong mi trng n, nhng c th cung cp cc thng tin rt hu ch. Ting tim xa xm v huyt p kt c th gi p tim do trn dch mng ngoi tim. p tim hay trn kh mng phi di p lc c th c cc triu chng gi nh tnh mch c ni, tuy nhin vic gim th tch km theo trn bnh nhn c th lm gim hay mt triu chng ny. R ro ph nang gim, g vang, v sc l nhng biu hin ca trn kh mng phi v bnh nhn phi c chc dn lu mng phi cp gii p. g. Bng Tt c cc chn thng bng cn phi c pht hin v iu tr tch cc. Cc chn on c th v tr tn thng khng quan trng bng vic nhn ra s c mt ca mt tnh trng bng ngoi khoa i hi phi can thip phu thut. Vic theo di cht ch v nh gi, thm khm bng thng xuyn, (tt nht nu bnh nhn c thm khm bi cng mt ngi) l rt quan trng trong vic 7

x tr chn thng bng kn. Cc du hiu chn thng bng ca bnh nhn c th thay i theo thi gian v cn c s tham gia theo di sm ca phu thut vin. Cc bnh nhn c biu hin tt huyt p khng r nguyn nhn, cc tn thng thn kinh, mt cm gic th pht do ru v/ hoc cc cht ma tu hoc cc thuc khc, v cc pht hin khng r rng khi thm khm bng cn c xem xt chc ra bng, siu m bng hay nu tnh trng huyt ng cho php th ch nh chp ct lp. V xng chu hay gy cc xng sn thp c th cn tr thm khm bng mt cch chnh xc do phn ng chng au. Nm c c ch chn thng, cc tn thng km theo v theo di st trnh b st tn thng. h. Vng y chu/trc trng/m o Cn thm khm vng y chu ca bnh nhn pht hin cc tn thng nh cc vt ng gip, t mu, rch, v chy mu niu o. Thm khm trc trng cn c tin hnh trc khi t dn lu nc tiu. c bit, bc s cn nh gi xem c s xut hin ca mu trong lng rut, tin lit tuyn b y ln cao, du hiu v khung chu, trng lc v hot ng ca c tht hu mn. i vi ph n c thai, thm khm m o cng l mt phn rt quan trng ca nh gi th hai. Bc s cn nh gi xem bnh nhn c cc biu hin chy mu hay cc vt rch m o khng. Ngoi ra, cc xt nghim chn on thai cn c p dng cho tt c cc ph n trong tui sinh . i. H c-xung-khp Cn tin hnh thm khm cc chi nh gi cc vt thng h, ng gip phn mm hay cc bin dng chi. Cn s tm im au v cc c ng bt thng gip cho vic pht hin cc gy xng kn o. Ngoi ra, cn nh gi mch ngoi bin pht hin cc tn thng mch mu. C th nghi ng v xng chu nu pht hin ra vt bm mu pha trn cnh chu, vng khp mu, m h, hay bu. Phn ng au khi s nn khung chu l mt du hiu quan trng nhng bnh nhn tnh. S di ng ca khung chu khi thc hin nghim php p khung chu trc-sau c th gi t v vng chu nhng bnh nhn bt tnh. Chy mu do v khung chu c th lm tng th tch khung chu v thng kh kim sot, c th dn n t vong. Phi rt khn trng khi x tr cp cu tn thng ny. V t sng ngc v lng v/hoc c cc tn thng thn kinh cn phi c xem xt da vo thm khm thc th v c ch chn thng. j. Thn kinh Mt thm khm thn kinh ton din khng ch nh gi vn ng v cm gic cc chi m cn nh gi li mc tri gic ca bnh nhn, kch thc v phn x ng t. S dng bng im hn m Glasgow c th gip pht hin sm cc thay i v tin trin ca tnh trng thn kinh. 5.3. nh gi li bnh nhn Cc bnh nhn chn thng cn phi c nh gi li lin tc m bo cc tn thng kn o (khng c pht hin ra trc ) khng b b qua, v pht hin ra cc din bin xu i so vi cc pht hin trc . Vic tip tc theo di cc du hiu sinh tn v lu lng nc tiu rt quan trng: i vi ngi ln cn duy tr lng nc tiu 0,5 mL/kg/h, vi tr em l 1 mL/kg/h. 6. VN CHUYN 8

Tnh trng bnh nhn trc khi chuyn vin xc nh mc chm sc ti c s tip nhn. Bnh vin thch hp gn nht cn c la chn da vo kh nng chm sc tng th ca bnh vin i vi bnh nhn chn thng. Cc th tc chuyn vin cn c bt u ngay khi c du hiu cn vn chuyn bnh nhn ti c s iu tr thch hp hn. Qu trnh vn chuyn bnh nhn khng c tr hon ti khi c kt qu cc xt nghim chn on b sung m thi gian trc khi vn chuyn cn tp trung vo nh gi v hi sc cho bnh nhn cng nh trao i thng tin gia cc bc s ti c s vn chuyn v c s tip nhn bnh nhn. 7. TM TT nh gi nhanh chng, ton din bnh nhn chn thng v thc hin cc bc iu tr cho tng giai on theo trnh t nht nh trnh b st. nh gi ban u theo cc bc ABCDE nhm pht hin v x tr cc tn thng e do tc th tnh mng bnh nhn. nh gi th hai l thm khm v iu tr ton din, c nhng tn thng nguy him tnh mng cha c pht hin v cc tn thng km theo. Chia cc bc nh vy l thun li cho vic nm bt v trao i thng tin. Trong thc t, cc khu thm khm, chn on, hi sc v iu tr c th c tin hnh ng thi nhng th t u tin l khng i. Trn bnh nhn a chn thng cn loi tr tn thng ct sng hoc m bo ct sng c lun c bo v. Tm hiu bnh s v nhng thng tin lin quan n tai nn rt c ch trong nh gi v x tr bnh nhn chn thng, nht l thng tin v la tui, c a, tnh trng sinh l v c ch chn thng. Chuyn bnh nhn ng ch nh, ng cch

Bi 2

X TR NG TH

1. MC TIU Pht hin c cc tnh trng v tn thng gy cn tr h hp. Nm c nguyn tc x tr ng th v thng kh. C th h tr bc s thc hin c cc k thut x tr ng th.

2. T VN X tr ng th rt quan trng trong cp cu bnh nhn chn thng. Nhiu t vong c th trnh c nu cc tn thng e do h hp c pht hin v nhn vin y t c kinh nghim trong cc k thut khai thng ng th. V vy, cc nguy c phi c pht hin v ng th bnh nhn phi lun c m bo. 3. NH GI BAN U NG TH Mt s tnh trng c bit c th e do ng th bao gm: Cc chn thng hm mt. Chn thng s no c gim tri gic. Cc nguyn nhn khc gy gim tri gic ( ng c, thiu xy no...) Cc chn thng vng c. Tn thng ng h hp do bng hoc kh c. Cp tnh: tc th gy suy h hp. Tr hon: gy suy h hp sau vi pht n vi gi. Xu dn theo thi gian: tin trin chm, m thm d b qua.

Tnh cht cp tnh ca tn thng h hp:

ng th sau khi c khai thng c th tc nghn tr li trong trng hp tri gic bnh nhn xu i, chy mu vo ng th, ph n ng th hoc xung quanh. Chn on tn thng ng th v thng kh Gi hi: Gi hi khng p ng chng t tri gic thay i gy nguy c cho ng th; tr li chnh xc vi ging bnh thng chng t ng th nguyn vn v thng kh y . Bt k mt lch lc no trong tr li u gi n tn thng ng th hoc thng kh. Quan st: Quan st xem bnh nhn c kch thch, l m hay xanh tm hay khng(khng c du hiu xanh tm cng khng loi tr c tnh trng thiu xy); bnh nhn c kh th phi ngi dy th hay khng. Nghe: 10

Pht hin ting th ngy, ting kh kh trong tc nghn hu hng; ging khn trong tn thng thanh qun. S: S xc nh xem kh qun c b di lch khng; cm nhn xem c dng kh th ra khng. Mt yn lng hon ton c th l mt hon ton thng kh. Khi tin hnh cc k thut trn cn lu khi bnh nhn b tn thng hay nghi ng tn thng ct sng c trong cc trng hp: Ng t trn cao xung Tai nn xe c. Cc v n. Bnh nhn bt tnh c chn thng vo vng trn xng n. Bnh nhn ku au c, mt cm gic hoc vn ng mt hoc 2 tay.

Di chuyn bnh nhn c tn thng phn xng ct sng c th gy tn thng cho tu sng, tt nht l ch di chuyn bnh nhn sau khi c nh y . 4. X TR X tr ng th bao gm: Khai thng ng th Duy tr ng th Bo v ng th

4.1. Khai thng ng th Trn bnh nhn nghi ng tn thng ct sng c khi khai thng ng th cn ng thi c nh tt ct sng. nhng bnh nhn b ri lon tri gic li c th tt gy chn lp h hu th x tr bng cch nng cm hoc y hm. Mu, m ri v mnh vn t chc c ly bng cch ht hoc mc hng. 4.2. Duy tr ng th Duy tr ng th tu thuc vo: Tnh trng tn thng. Mc tri gic. Phng tn hin c.

Sau khi khai thng ng th tri gac bnh nhn c th c ci thin v bnh nhn c th t duy tr c ng th. Nu ng th vn cha c duy tr cn tip tc nng cm hoc y hm v t canyl ng th cho bnh nhn: Canyl hng hu( Guedel) C tc dng ngn khng cho li tt ra sau gi cho ng th c thng thong. Cch lm ph bin l a canyl vo ming, hng mt cong ln trn ng thi y canyl vo khi u canyl chm vo vm ming mm th xoay 1800 v tip tc trt u canyl cho ti gc li sao cho li c c nh khng th tt ra sau l c. 11

Nu bnh nhn cn phn x cn, tn thng khoang ming, gy xng hm di hoc cng hm th t thay th bng canyl mi hu: Canyl mi hu: D dung np hn v t di lch trong khi vn chuyn. Khi nghi ng v nn s m khng th t c canyl hng hu th phi cn nhc t canyl loi ny. Canyl ng th c th duy tr ng th nhng khng m bo cho bnh nhn trnh c tro ngc. Sau khi t canyl bnh nhn vn c th cn thng kh h tr trong trng hp khng t th c do tn thng c quan h hp do chn thng hoc ng c. Bo v ng th khi cc yu t nguy c - K thut ng th nng cao K thut ng th nng cao gm: Chc mng gip nhn. M kh qun. t ni kh qun (NKQ). Khng th khai thng v duy tr ng th bng cc k thut ni trn trong cc trng hp: Tn thng khp mt. Bng mt v ng th. Tc nghn ng th cao khng th khai thng c cn phi m ng th pha di ch tc. Chn thng c hoc ph n gy tc nghn h hp. bo v ng th khi: Tc nghn do ph n. Hin tng tro ngc: Do bng chn (cuff) ngn chn c hin tng ny. m bo chnh xc liu lng xy v thng kh. bo v no trong chn thng s no bng vic m bo nng xy v thi cacbonic trong dng mu ln no. Trong iu tr mt s chn thng ngc. Trong gy m hi sc. tr

Ch nh ca k thut ng th nng cao:

ng th trit : Gm ng th ngoi khoa v t ni kh qun. ng th ngoi khoa Ch nh khi: Cn thit lp ng th trit bnh nhn khng dung np vi t ni kh qun trong iu kin khng c gy m. Khng th t NKQ do tn thng c v mt. Bng mt v c i hi phi t ng th phng tc nghn sau ny trong iu kin khng c gy m c th t NKQ. 12

ng th ngoi khoa gm: Chc mng gip nhn v m kh qun cp cu Chc mng gip nhn Chc qua mng gip nhn mt ng ng knh 5-7mm vo lng kh qun. Trong khi tin hnh cn c nh tt ct sng c khi c gy hoc nghi gy on ct sng ny. V sau, nu cn ng ny c th c thay bng ng to hn qua m kh qun. M kh qun cp cu L k thut kh v i hi nhiu thi gian hn. Hin nay trn th trng sn c b m kh qun c dy dn (k thut Seldinger) rt tin dng. t ni kh qun K thut ny s dng mt n soi thanh qun pht hin 2 dy thanh m; a ng NKQ qua 2 dy thanh m vo kh qun. Khi khng c gy m k thut ny ch thc hin c khi bnh nhn hn m su( im Glassgow 4). bnh nhn tnh hn c gng t NKQ s gy phn x tng d vt, trn bnh nhn c tng p lc s no phn x ny lm cho p lc ni s tng ln v tnh trng bnh nhn c th xu thm. Khi phn x tng d vt xut hin, dng li v cn nhc p dng k thut khc. Trn bnh nhn cha hn m su nn duy tr ng th bng cc k thut n gin, nu cn th m mng gip nhn bng gy t ti ch. Th xy ngt qung trong qu trnh t NKQ t NKQ nhng bnh nhn gim thng kh hoc kh th c khi rt kh khn thm ch tht bi. Nu sn c xy cn cho bnh nhn th xy v thng kh h tr trc, trong v sau khi tin hnh th thut. Th xy v thng kh h tr Th xy Mc tiu ca th xy l cung cp xy ti a cho t bo bng cch cho th xy nng cao vi liu 10-15l/p. Mt n dng mt ln khng c ti tr kh c th cung cp 35-60% xy tu theo loi mt n v p lc xy. Mt n c ti xy c th cung cp xy nng 85%; mt n bng van ti xy lp ng cch c th cung cp xy 100% cho phi. Thng kh Thng kh t ng (t thng kh) l nhp th t nhin ca con ngi ta. Thng kh h tr l thng kh c s tr gip t bn ngoi. Mc ch ca thng kh h tr l ci thin tnh hnh trao i kh phi v th h bnh nhn trong trng hp bnh nhn khng c thng kh t ng hoc thng kh t ng khng hiu qu. Ch nh ca thng kh h tr l: Chn thng s no hn m su hoc c ri lon thng kh. Chn thng ngc gy ri lon h hp. c ch h hp do thuc ( cht gy nghin, thuc an thn ...) H hp nhn to ming- ming. H hi thi ngt qua mask. Bng- van- mt n. 13

Cc k thut thng kh h tr bao gm:

Bng- van- ng NKQ hoc m kh qun. Th my ( cho cc bnh nhn cn h tr thng kh ko di v trong iu kin bnh vin c thy thuc chuyn khoa)

5. VN CHUYN Khng vn chuyn khi thng kh bnh nhn khng c bo m. Trao i vi c s tip nhn c s ny sn sng tip n bnh nhn v mt trang b thuc men nhn lc v qu trnh iu tr. Lun c nhn vin y t i km.

6. TM TT: Tc nghn ng th cn c pht hin v gii phng nhanh chng. Lu tn thng ct sng c trong khi nh gi v x tr ng th. Bt u bng cc k thut t n gin nh nng cm, y hm, ht m ri, ri canyl sau mi p dng cc k thut ng th chuyn su khi tin hnh x tr ng th cho bnh nhn. Cho bnh nhn th xy ngay khi c th.

14

Bi 3

SC CHN THNG

1. MC TIU: Nm c nh ngha sc v p dng nh ngha ny vo trong qu trnh thc hnh lm sng. Pht hin c hi chng sc v lin h cc du hiu lm sng ca bnh nhn vi mc thiu ht khi lng tun hon. Nhn bit c s ging v khc nhau trong bnh cnh lm sng ca sc do cc nguyn nhn khc nhau. Thc hin c cc k thut t ng truyn tnh mch trung tm v ngoi bin. Nm c quy trnh v cch theo di trong qu trnh truyn dch bnh nhn chn thng.

2. T VN 2.1. nh ngha Sc l hu qu ca nhiu qu trnh bnh l khc nhau v c th gy nguy him nhanh chng n tnh mng. C th nh ngha sc mt cnh ngn gn nh sau: sc l tnh trng khng m bo ti mu t chc. Sc l hu qu ca tnh trng suy gim ca mt hoc kt hp cc chc nng sau: Kh nng co bp ca tim Th tch mu, th tch tun hon Sc cn thnh mnh Chc nng h tnh mch

Tt c cc nguyn nhn nh hng r rt ti cc chc nng trn u c th gy ra sc 2.1. Phn loi sc Sc gim th tch: xy ra khi mt lng dch ln b thot ra khi lng mch. Dch ny c th l mu, huyt tng, hay dung dch in gii b mt do xut huyt, bng, ri lon tiu ho hay do ri lon phn b dch trong c th. Sc tim: xy ra khi tim mt kh nng co bp hiu qu. Cc nguyn nhn ti tim gm nhi mu c tim, lon nhp, v suy tim cp. Cc nguyn nhn th pht gm c: cc cn tr c gii ti co bp ca tim v tnh mch nh p tim, trn kh mng phi van, chn p tnh mch ch trn. Sc nhim trng: xy ra khi vi khun v/ hoc c t ca chng trn vo mu. Cc vi khun ny ch yu l Gram(-) gii phng ra cc c t gy gin mch qua nh hng ti tt c cc chc nng sinh l ca c th. Tt c cc nhim khun u c th gy ra loi sc ny.

Cc nguyn nhn khc bao gm sc tu, sc thn kinh v sc phn v. 3. NH GI Nhanh chng pht hin tn thng v x tr kp thi tng kh nng sng st cho bnh nhn v theo thi gian sc gy ra mt vng xon bnh l ngy mt nng n hn nu khng c can thip. Nhng u tin thm khm trn bnh nhn sc: 15

Bnh nhn c th khng ng th c thng khng C tn thng ca h tun hon khng

Cc u tin ny l tng t cho sc gy ra bi tt c cc nguyn nhn. 4. X TR BAN U Cc ch nh iu tr ban u l: Hi sinh tim phi nu c ngng th ngng tim Th xy Theo di tim mch Kim sot chy mu.

5. NH GI TH HAI Theo di tri gic bnh nhn rt quan trng nh gi tnh trng ti mu no. Cc du hiu cn lu l: Nhm ln Kch thch Lo u Mt tp trung

Ngoi ra bnh nhn c th c cm gic kht d di v linh cm v t vong. Theo di pht hin thy hn m tng dn chng t sc ang tin trin xu hoc tr vi iu tr Theo di huyt p ng mch: trong sc du hiu tt huyt p c th xut hin mun. Khi bnh nhn bt u p ng vi iu tr th huyt p c th tng ln 20%. Trong giai on u bin mch gim do gii phng cc cathecholamine t h thn kinh giao cm gy co mch. Khng c s huyt p tm thu tuyt i no lm tiu chun chn on sc v vy cn lu ti tt c cc gim huyt p, tuy nhin thng thng mc huyt p tm thu di 80 mmHg hay huyt p trung bnh ng mch di 60 mmHg c coi l du hiu ca sc. Bt mch: mch thng nhanh nh do gim cung lng tim v tng sc cn ngoi bin Theo di lng nc tiu: gim lng nc tiu do gim dng mu ti thn hay gim huyt p. ngi ln lng nc tiu thng mc 50 ml/h, khi lu lng ny di 25 ml/h th c th l triu chng ca sc. nh gi ti mu mao mch: gim ti mu mao mch biu hin bng da xanh ti lnh m, c th ni vn tm, test y mao mch ko di trn 2 giy. Ngoi ra cn nh gi tnh trng nhim toan chuyn ho do qu trnh h hp ym kh. 6. X TR CHUNG Th xy 100% qua mt n mt chiu m bo p lc ring phn xy ng mch 90- 100 t ni kh qun nu bnh nhn khng t duy tr c ng th 16

B dch: t hai ng truyn tnh mch khu knh ln Khi u bng truyn dung dch Ringer lactate, dung dch mn ng l la chn th hai do c th gy ra tng clo mu trn c s c nhim toan chuyn ho. Tc truyn dch tu theo lng dch mt v triu chng lm sng ca gim khi lng tun hon. Truyn khi hng cu v tiu cu cng cc yu t ng mu trong trng hp mt mu nhiu Lm m dch trc khi truyn do mu c tr lnh c th gy h thn nhit gy lon nhp tim, h huyt p, gim kh nng phn ly ca oxyhemoglobin, thm ch ngng tim. t sonde bng quang v lu li theo di lu lng nc tiu mi 15- 30 pht. Lu lng nc tiu bo m chng t thn v cc tng c ti mu y . t bnh nhn nm nga u thp tr trng hp bnh nhn b chn thng s no Theo di in tm . Duy tr theo di ton din bnh nhn chn thng qua cc thng s: huyt p, nhp tim, nhp th, thn nhit, mu sc da, p lc tnh mch trung tm, kh mu ng mch, lu lng nc tiu, in tm , hematocrit, hemoglobin, tnh trng ng mu, v in gii theo di p ng ca bnh nhn vi iu tr. C nh xng gy gim au v hn ch chy mu. Duy tr v bo m thn nhit: nng qu gy gin mch lm mt c ch b tr co mch ca c th ng thi gy mt dch qua m hi. Trng hp sc nhim khun cn m bo h st do nhit tng gy tng tc ng n chuyn ho t bo ca sc. iu tr bng thuc: cc cht co mch c th c dng sau khi truyn dch y ; dng khng sinh ph rng trong sc nhim khun.

Lu : t th Trendelenburg hin khng c p dng v gy hn ch h hp do tng p lc bng. 7. TM TT Mt mu l nguyn nhn gy sc thng gp nht. X tr cc bnh nhn ny i hi kim sot chy mu tc th, b dch v truyn mu. Cc nguyn nhn gy sc khc cn c r sot cc bnh nhn khng p ng hay p ng khng bn vng vi iu tr. Mc ch ca iu tr l nhanh chng phc hi ti mu t chc. o p lc tnh mch trung tm khng nh tnh trng thiu ht th tch mu v gip iu chnh tc truyn dch. Chng ch nh dng cc thuc co mch trong x tr bnh nhn sc gim th tch.

17

Bi 4

NH GI V X TR CHN THNG S NO

1. MC TIU Nm c nhng im quan trng v gii phu v sinh l bnh ca chn thng s no. nh gi v theo di c v tri gic v cc du hiu tn thng thn kinh trn bnh nhn chn thng s no. C th h tr bc s trong x tr ban u, x tr tng qut bnh nhn chn thng s no.

2. T VN 2.1 Gii thiu Chn thng s no l mt cp cu ngoi khoa ph bin c th e do tnh mng bnh nhn hoc li di chng nng n. Chm tr trong nh gi bnh nhn lm gim kh nng sng st v c th nh hng xu n tin lng lu di. Trong giai on trc bnh vin, c th gim t l t vong v di chng nu bnh nhn c x tr kp thi v ng cch. Mc ch ca x tr ban u trn bnh nhn chn thng s no l: Ngn nga tn thng no th pht do thiu xy no. Pht hin cc tn thng cn c phu thut cp cu.

X tr ban u c thc hin qua cc bc: ABC - ng th, H hp, Tun hon, v D pht hin v x tr cc tn thng thn kinh khu tr. 2.2 Mt s c im quan trng v gii phu v sinh bnh hc: Chn thng vo vng u c th gy tn thng cho phn s v mt, cc tn thng ny c th l do tc nhn trc tip tc ng ti no nh vt thng do n hoc khng trc tip nh chn ng no, gip no hoc xut huyt no. Cc tn thng ny thng do tai nn giao thng, ng hoc b nh. Chn ng no: l tnh trng mt thc thong qua do lm gin on hot ng ca no trong mt thi gian ngn. Gip no: t chc no b ng gip. Xut huyt no: mu chy vo cc no tht hoc khoang gia xng s v no. y l bin chng nghim trng ca chn thng s no v c t l t vong cao do tng p lc ni s v kh nng thot v no sau ny. Xut huyt no c phn ra 3 loi l: chy mu ngoi mng cng, chy mu di mng cng v chy mu trong nhu m no tu theo v tr ca tn thng.

Lu : cn pht hin hay loi tr tn thng ct sng c trn bnh nhn c chn thng vng u. 3. NH GI BAN U ng th: Kim tra chy mu, d vt, cht nn... Bo m c nh ct sng c khi c tn thng hoc nghi ng tn thng. H hp: Pht hin th chm hoc th nng. 18

Tun hon: Kim tra mch v pht hin chy mu. Thn kinh: Tm cc tn thng thn kinh

4. X TR BAN U Khai thng ng th bng nng cm y hm trong khi gi nguyn t th u thng. Chun b sn sng dng c ht v m bo khng kch thch phn x tng d vt bnh nhn trnh lm tng thm p lc ni s. Th xy nng cao: nguyn nhn gy t vong ph bin nht trong chn thng s no l thiu xy no. H tr thng kh bng bng van mt n khi cn thit. Tng thng kh d phng khng c ch nh. Kim sot chy mu: khng p mnh ln v tr tn thng m ch bng lng. Khng c c gng cm mu hay dch no tu chy ra t mi hoc tai m ch nn bng lng nu cn thit. t hai ng truyn tnh mch, tc truyn tu thuc tnh trng huyt ng ca bnh nhn.

5. NH GI TIP THEO 5.1. Bnh s Cn tm hiu v: C ch chn thng Thi gian hn m Kh nng nh li s vic T th bnh nhn khi c tm thy

5.2. Trng thi thc Thay i tnh trng thc phn nh rt st tnh trng bnh nhn, bnh nhn c ri lon thc v thay i p ng vi kch thch. C th nh gi ban u theo quy trnh AVPU (cc ch ci u ca cc t ting Anh), trong : A (Alert) : tnh hon ton. V (voice) : c p ng vi gi hi. P (pain) : c p ng vi kch thch au. U (Unresponsvie) : hon tan yn lng, khng p ng vi cc kch thch.

Sau nh gi chnh xc cn dng bng Glasgow:

19

p ng bng mt (4) 1. Mt nhm. 2. M mt khi gy au. 3. M mt khi gi. 4. M mt t nhin. p ng bng li ni (5) 1. Khng p ng. 2. p ng bng nhng m thanh v ngha. 3. Dng t khng thch hp. 4. Ln ln, mt nh hng. 5. p ng ng. p ng bng vn ng (6) 1. Khng p ng. 2. Dui cng (mt no). 3. Gp cng. (mt v no). 3. Cu: co chi. 4. Cu: gt ng. 5. Yu cu: lm ng. 5.3. Cc du hiu sinh tn: Tng huyt p, nhp tim chm l du hiu mun ca tng p lc ni s. Cn pht hin cc ri lon tim mch khc. Kh th hoc thay i kiu th c th l du hiu ca chn thng s no St c th l biu hin ca chn thng s no.

5.4. ng t hai bn: khng cn i hoc mt phn x, ri lon th lc, mt hoc hai mt trng su. 5.5. T mu quanh tai: vng xanh tm sau tai c th l du hiu ca v nn s; c th c dch no tu chy qua tai hay mi hoc t mu quanh mt. Lu : nu nghi ng c v nn s hoc v xng mt nghim trng th khng c t sonde d dy ng mi m cn nhc t qua ng ming. 6. X TR CHUNG 20

Gi c t th t nhin v c nh ct sng c. Truyn dch bng mui sinh l hoc Ringer lactate vi s lng cn tnh ton chnh xc. Sn sng x tr co git. Duy tr thn nhit bnh thng iu tr bng thuc: + Thuc chng co git + Truyn manitol chng ph no v tng p lc ni s + Khng sinh + H nhit

7. TM TT Tun th nguyn tc A-B-C-D-E trong x tr bnh nhn chn thng s no. nh gi v theo di trong chn thng s no l nh gi v theo di v tri gic v cc du hiu thn kinh. Ngn nga tn thng no th pht bng cch: m bo xy v thng kh cho bnh nhn. Tm kim v x tr cc tn thng phi hp, nht l tn thng ct sng c. Thng xuyn nh gi li chc nng thn kinh.

21

Bi 5

NH GI V X TR CHN THNG NGC

1. MC TIU Nhn bit c cc tn thng ph bin trong chn thng ngc, nht l cc tn thng e do tc th tnh mng. Nm bt c cch tip cn v nh gi bnh nhn theo cc th. C th h tr bc s nh gi v x tr bnh nhn chn thng ngc.

2. GII THIU Khong 25% cc trng hp t vong do chn thng lin quan n chn thng ngc. Nhiu ngi trong s ny cht trc khi n vin, v nhiu trng hp t vong c th trnh c nu c chn on v can thip kp thi. Cc trng hp t vong tc thi ch yu do t v c tim v cc mch mu ln. Cc trng hp t vong giai on sm sau chn thng ngc bao gm tc nghn ng th, chn p tim hay do tro ngc phi. Nhiu bnh nhn chn thng ngc c th c x tr bng cc th thut n gin m khng i hi cc can thip phu thut. Cc loi chn thng ngc Chn thng ngc h. Chn thng ngc kn. Phi hp c chn thng ngc h v kn.

3. PHNG PHP TIP CN NH GI BNH NHN nh gi ban u: Hi sc: nh gi th hai: tn nhng c th tin tr. iu tr thc th. Xc nh cc tn thng e do tnh mng . X tr cc tn thng e do tnh mng bnh nhn. Xc nh cc tn thng khc c nguy c e do tnh mng , v cc thng khng e do tc thi tnh mng bnh nhn trin nng ln, gy phc tp cho qu trnh iu

4. NH GI V X TR 4.1 nh gi ban u: Cc tn thng e do tnh mng nh gi ban u mt bnh nhn chn thng ngc bt u bng nh gi ng th. Cc tn thng nguy him cn c x tr ngay khi c pht hin. A. ng th Cc tn thng nguy him n ng th cn phi c pht hin v x tr trong giai on nh gi ban u. 22

Chn thng thanh qun: c th xut hin sau chn thng nng vo ngc. Mc d cc biu hin lm sng i khi kn o nhng chn thng thanh qun gy tc nghn ng th cp tnh l mt tn thng e do tnh mng. Mt s tnh trng bt thng khc: Nhng tn thng khung xng sn c th gy suy h hp. Chn thng lng ngc cao gy trt khp, gy xng, trt khp c n c th dn n tc nghn ng h hp trn cp tnh do cc mnh xng gy, u xng di lch chc vo kh qun v phi. Cc mch mu i khi cng c th b tn thng do b cc mnh xng gy p vo hay chc vo, c bit l cc nhnh ca cung ng mch ch. Pht hin cc tn thng trn bng cc du hiu tc nghn ng h hp (Th kh kh, thay i ging ni ), v cc chn thng nn c vi mt tn thng c th s thy c vng khp c n. X tr chn thng ny bng vic thit lp mt ng th thng thong v c th phi t ni kh qun cho bnh nhn nu cn thit. Cc tn thng khc nh hng n ng th s c cp c th trong bi x tr ng th . B. H hp Cn bc l ton b vng ngc v c bnh nhn nh gi h hp v cc tnh mch c. nh gi s di chuyn ca lng ngc trong khi h hp v hiu qu h hp qua quan st, s, v nghe phi ca bnh nhn. Cc du hiu (i khi kn o) ca chn thng ngc hay ca tnh trng thiu -xy m bao gm: Nhp th tng Thay i kiu th, c bit l bnh nhn ngy cng th nng hn.

Triu chng xanh tm l du hiu mun ca thiu -xy m bnh nhn chn thng. Tuy nhin, du hiu xanh tm khng c ngha l bnh nhn c cung cp xy m y hay ng th thng thong. Cc chn thng ngc nghim trng nh hng n h hp cn phi c pht hin v x tr trong giai on nh gi ban u gm c: Trn kh mng phi di p lc Trn kh mng phi di p lc xut hin khi khng kh t bn ngoi xm nhp vo khoang mng phi nhng khng thot ra c, hu qu lm tng p lc lin tc trong lng ngc bn phi tn thng lm cho trung tht b y sang pha i din. Bnh nhn c biu hin kh th v thiu xy. Tnh trng ny cn c iu tr ngay bng chc kim dn lu gii p mng phi cp cu. Lu dng kim chc c khu knh ln, chc vo v tr khoang lin sn 2, ng gia n bn ngc b tn thng. Th thut ny bin trn kh mng phi di p lc thnh trn kh mng phi n gin v cn thng xuyn nh gi li bnh nhn. Nu trn kh mng phi cha c gii phng ht v h hp ca bnh nhn vn b e do th cn m mng phi dn lu ti khoang lin sn 5 (ngang nm v), gia ng nch trc v ng nch gia. Trn kh mng phi m Vi trn kh mng phi m, khoang mng phi tn thng thng vi khng kh bn ngoi, phi xp v trung tht b y sang bn lnh. Tnh trng ny ban u cn c x tr nhanh chng bng cch ng kn tn thng bng bng tam gic v khun hoc cc loi bng thay th sau t mt ng dn lu mng phi v tr cch xa vt thng. 23

Mng sn di ng

Mng sn tch ri v di ng theo hng ngc vi phn cn li ca thnh ngc trong chu k th. Trn lm sng, bnh nhn c biu hin suy h hp nghim trng. Tnh trng ny l hu qu ca mt chn thng gy gy t hai xng sn tr ln, trong mi xng gy t nht l hai v tr. Khng ch ring chuyn ng o ngc ca mng sn di ng gy suy h hp, chnh s hn ch c ng thnh ngc do au v tn thng nhu m phi pha di (ng gip phi) cng gp phn gy nn tnh trng thng kh km v thiu xy bnh nhn. Chn on mng sn di ng da vo cc triu chng: bnh nhn th yu, thnh ngc di chuyn khng u v thiu phi hp, s c th pht hin du hiu lo xo xng gy hay v sn sn . Mt phim chp x-quang tt c th gip chn on gy nhiu xng sn, (nhng c th khng cho bit gy, bong cc sn sn). Xt nghim kh mu ng mch gip ch ra tnh trng thiu xy m gp phn nh gi tnh trng suy h hp bnh nhn c mng sn di ng. Phc iu tr ban u bao gm thng kh y , cho bnh nhn th xy c lm m, v truyn dch. Nu bnh nhn khng c biu hin tt huyt p, vic truyn tnh mch cc dung dch tinh th cn c theo di cn thn phng nga nguy c tha dch. Phi tn thng trong mng sn di ng rt nhy cm i vi c hai trng hp thiu dch v tha dch. iu tr thc th l lm cho phi gin n tr li, m bo thng kh tt cho bnh nhn, truyn dch cho bnh nhn mt cch thn trng (trnh nguy c truyn tha dch), v cho thuc gim au gip ci thin thng kh. Mt s bnh nhn c th khng cn phi thng kh h tr nhng phng nga thiu -xy bnh nhn chn thng l rt quan trng v vic t ng ni kh qun v thng kh h tr trong giai on ngn c th l cn thit cho n khi hon tt chn on v bnh nhn c th t h hp hiu qu. Vic nh gi chi tit nhp th, kiu th v p lc -xy mu ng mch c th gip ch ra thi im thch hp t ng ni kh qun v th my cho bnh nhn. Trn mu mng phi Tch ng mu v dch trong khoang mng phi c th lm bnh nhn suy h hp nghim trng do nhu m phi b chim ch v thng kh b cn tr. Tch t cp tnh mt lng mu nhiu trong khoang mng phi s nhanh chng biu hin nh mt tnh trng tt huyt p v sc. Vn ny c tho lun k hn trong phn Tun hon. C. Tun hon nh gi mch bnh nhn v tn s, bin , trng lc v nhp . Mch quay v mch chy sau c th khng bt c nhng bnh nhn gim khi lng tun hon. Cn o huyt p, p lc tnh mch trung tm v nh gi tun hon ngoi bin bng cch quan st mu sc v nhit da. Tm du hiu tnh mch c ni nhng bnh nhn b p tim, trn kh mng phi di p lc, hay chn thng c honh. Cn nh tnh mch c c th khng ni nhng bnh nhn ny khi c km theo gim khi lng tun hon. Bnh nhn cn c theo di chc nng tim mch v bo ho xy mao mch. Cc chn thng ln nh hng n tun hon cn c pht hin v x tr trong giai on nh gi ban u c cp di y. Trn mu mng phi nhiu Trn mu mng phi nhiu khi c s tch lu nhanh chng hn 1500 mL mu trong khoang mng phi. Nguyn nhn ca trn mu mng phi nhiu thng gp nht l do vt thng xuyn lm tn thng cc mch mu tun hon h thng hay cc mch mu rn phi. Trn mu mng phi nhiu cng c th l hu qu ca mt chn thng ngc kn. Du hiu tnh mch c ni c th khng r hoc m tnh do tnh trng gim khi lng tun hon nhng r rt nu bnh nhn c trn kh mng phi di p lc km theo.Him khi gp tnh hung lng mu cha vo trong khoang ngc nhiu c th chn p vo trung tht lm cho tnh mch c ni. Chn on trn mu 24

mng phi nhiu khi bnh nhn c du hiu ca sc, mt r ro ph nang khi nghe phi v/hoc c du hiu g c mt bn ngc. X tr ban u trn mu mng phi nhiu bao gm bi ph khi lng tun hon v gii phng khoang mng phi bng cch t mt ng dn lu khu knh ln vo khoang mng phi mc ngang v, pha trc ng nch gia , mu t ng dn lu khoang mng phi c dn vo b dng c thch hp cho vic truyn mu hon hi (nu k thut ny sn c bnh vin). t cc ng truyn tnh mch c khu knh ln v khi u bng truyn dung dch tinh th tc nhanh sau truyn mu cng sm cng tt cho ti khi bi ph khi lng tun hon cn thit. Khi lng mu qua dn lu vt qu 1500 ml th nhiu kh nng phi phu thut ngc sm gii quyt nguyn nhn. Lng mu mt ban u c th t hn nhng nu mu vn tip tc chy khng cm c (lng mu mt tip theo khong 200 ml/h trong 2 n 4 gi) th c th phi phu thut cp cu. Quyt nh phu thut cn ph thuc vo tnh trng bnh nhn: nu phi truyn mu lin tc th cn ch nh m cp cu. p tim p tim thng l hu qu ca cc chn thng xuyn, him khi xy ra cc trng hp chn thng kn. Tam chng c in Beck chn on p tim bao gm: tng p lc tnh mch (tnh mch c ni), gim huyt p ng mch v ting tim m. Tuy nhin, ting tim m kh nh gi ti phng cp cu do mi trng n o; du hiu tnh mch c ni c th m tnh do bnh nhn b gim th tch tun hon, cn tt huyt p cng do gim th tch tun hon. Mch nghch o l du hiu huyt p tm thu gim trong th th vo, khi s thay i ny trn 10 mm Hg th y l mt du hiu khc ca p tim, tuy nhin du hiu ny cng khng thng xuyn tt c cc bnh nhn. Cn phn bit vi trn kh mng phi di p lc, c bit l phi tri do c cc triu chng ging vi du hiu p tim. o p lc tnh mch trung tm c th gip cho chn on. Siu m xc nh dch mng ngoi tim v tnh trng hot ng ca tim cng c ch nh nu khng lm tr hon vic cp cu bnh nhn. Ch nh gii phng ngay lng mu trong khoang mng ngoi tim i vi nhng bnh nhn khng p ng vi cc phng php hi sc chng sc mt mu thng thng v nhng bnh nhn c nguy c chn p tim m khng ch chn on xc nh. Phng php n gin gii phng dch mng ngoi tim l chc dch mng ngoi tim qua ng di mi c, c tin hnh khi nghi ng bnh nhn b trn dch mng ngoi tim v bnh nhn khng p ng vi cc n lc hi sc khc. Phng php thay th v ch c thc hin bi phu thut vin c kinh nghim l m ca s dn lu dch mng ngoi tim di mi c hay m ngc cp cu v m mng ngoi tim gii quyt nguyn nhn c th c thc hin ti phng th thut nu tnh trng bnh nhn cho php. Ghi in tim gip theo di trong qu trnh lm th thut nh tng in th sng T khi kim chm mng ngoi tim v du hiu lon nhp tim do kim chc. Tt c cc bnh nhn chc dch mng ngoi tim dng tnh sau chn thng cn c theo di cht ch, nu huyt ng khng n nh, bnh nhn tip tc mt mu v c du hiu p tim hay suy h hp th phi m ngc kim tra v iu tr trit ti c s y t thch hp v do phu thut vin trnh v c kinh nghim tin hnh. 4.2 nh gi th hai: Cc chn thng ngc e do tnh mng nh gi th hai i hi thm khm t m v cn thn, chp x-quang ngc thng nu iu kin bnh nhn cho php, o kh mu ng mch, theo di bo ho xy mao mch v in tm . Ngoi vic nh gi nhu m phi v s hin din ca dch khoang mng phi, phim chp lng ngc cn phi nh gi c s dn rng ca trung tht, s y ng gia, hay mt cc chi 25

tit gii phu. Gy nhiu xng sn hoc gy cc xng sn th nht v th hai c th l biu hin ca mt lc tc ng rt mnh ln lng ngc v cc m bn di. Tm loi tn thng c kh nng e do tnh mng bao gm: Trn kh mng phi n gin. Trn mu mng phi. ng gip phi. Chn thng cy kh ph qun. Chn thng tim kn. t v ng mch ch. Chn thng c honh. Vt thng qua trung tht.

Khng ging nh cc tn thng c cp trong phn nh gi v x tr ban u , cc chn thng trn thng khng c biu hin lm sng r rng nn thng b b st trong giai on nh gi ban u. chn on c cc trng hp ny i hi nhn vin y t phi lun cnh gic pht hin. Trn kh mng phi n gin Trn kh mng phi xa ra khi kh trn vo khoang mng phi gia hai l thnh v l tng ca mng phi. Khi c trn kh mng phi, r ro ph nang pha bn phi b tn thng gim v c du hiu g vang, phim chp X-quang phi thng th th ra gip chn on xc nh.Trn kh mng phi c iu tr tt nht bng cch t ng dn lu khoang mng phi v tr khoang lin sn 4 hay 5, pha trc ng nch gia; ng ny c ni vi my ht kn. Cn theo di cc nguy c khi ht, v sau khi t ng dn lu, chp X-quang theo di l cn thit khng nh s dn n tr li ca phi. Trn mu mng phi Nguyn nhn hay gp ca trn mu mng phi l rch nhu m phi, rch mch mu lin sn hay ng mch v trong do chn thng xuyn hoc chn thng kn. Trt, v t sng ngc cng c th gy ra trn mu mng phi. Thng thng, qu trnh chy mu ny thng t cm v khng i hi can thip phu thut. Trn mu mng phi cp khi xut hin trn phim X-quang tt nht c iu tr bng ng dn lu khoang mng phi c khu knh ln dn lu mu, gim nguy c hnh thnh mu cc trong khoang mng phi, v l cng c quan trng gip theo di hin tng chy mu. ng gip phi ng gip phi l chn thng ngc c nguy c t vong thng gp nht. Suy h hp c th kn o v tin trin theo thi gian m khng xut hin r t u. K hoch iu tr trit c th thay i theo thi gian da vo qu trnh theo di cht ch v lin tc nh gi bnh nhn. Cc bnh nhn b thiu xy m r (PaO2 <65 mm Hg, hay 8,6 kPa, SaO2 <90% trong iu kin bnh nhn th kh phng) cn c t ng ni kh qun v thng kh h tr. Bnh nhn c cc bnh km theo nh bnh phi mn tnh v suy thn cn cn nhc t ng ni kh qun v thng kh h tr sm. Mt s bnh nhn n nh c th c x tr chn lc m khng cn t ni kh qun hay thng kh h tr. 26

Theo di bo ho xy mao mch, o kh mu ng mch, theo di in tm v trang b cc thit b thng kh thch hp rt cn thit iu tr bnh nhn hiu qu. Cc bnh nhn c cc bnh km theo v nhng bnh nhn phi chuyn vin cn c cn nhc t ni kh qun v thng kh nhn to. ng gip c tim ng gip c tim trong chn thng ngc kn thng i km gy xng c v cc xng sn. Chn on da vo cc bt thng trn in tm v xt nghim c cc men tim tng. Bnh nhn cn c theo di in tim lin tc nu c th c. Loi chn thng ny kh ph bin v c th l nguyn nhn ca cc trng hp t t sau tai nn. V ng mch ch ngc V ng mch ch ngc do cc lc tc ng rt mch theo c ch gim tc nh trong trng hp mt xe t di chuyn vi tc cao va chm vo bnh nhn hay ng t trn cao xung. Cc trng hp v ng mch ch c nguy c t vong rt cao do lu lng tim l 5 lt/pht v tng lng mu ca c th khong 5 lt. Vi cc trng hp sng st sau chn thng, vic cp cu thng c kt qu nu v ng mch ch c pht hin v iu tr sm v thng cc trng hp t khng hon ton ng mch ch ti v tr gn dy chng ng mch ch (do vn duy tr c cc lp gii phu ca ng mch hay tn thng c bt kn bi khi mu t bn ngoi). Tn thng t ngang ng mch ch gy tt huyt p v t vong nu bnh nhn khng c phu thut trong vng t pht. Tn thng ng mch ch thng khng c cc du hiu v triu chng c hiu. Cn nghi ng tn thng ng mch ch da vo khai thc bnh s v c ch chn thng gim tc, cc du hiu trn phim chp X-quang lng ngc v chp ng mch hay lm thng tim chn on. Chn thng mch mu ln trong ngc Chn thng cc tnh mch v ng mch phi thng gy t vong v l mt trong s cc nguyn nhn chnh gy ra t vong ngay ti hin trng xy ra chn thng. V kh qun v cc ph qun ln V kh qun v cc ph qun ln l nhng tn thng nghim trng c t l t vong trn 50%. a s (80%) cc tn thng v ph qun c v tr trong khong 2,5 cm quanh ng ba kh ph qun. Cc du hiu thng gp ca t v kh ph qun gm: Ho ra mu. Kh th. Trn kh di da v trn kh trung tht. Tm ti. Chn thng thc qun

Chn thng thc qun him gp trong chn thng kn. Thng gp hn l cc tn thng xuyn thc qun do cc vt thng xuyn. Bnh nhn s t vong nu khng c pht hin do vim trung tht. Bnh nhn thng au d di vng thng v v ngc, lan ra sau lng km theo cc du hiu: Trn kh mng phi hay trn mu mng phi khng km gy xng sn. Sau mt lc tc ng mnh vo vng di xng c hay thng v, bnh nhn c biu hin sc khng tng xng vi tn thng nhn thy bn ngoi. C cht l xut hin trong ng dn lu ngc. 27

Du hiu trn kh trung tht.

Kh th, xanh tm v sc c th xy ra, nhng cc triu chng ny thng xut hin mun. Dn lu rng khoang mng phi v trung tht vi sa cha chn thng trc tip qua m ngc l phng php iu tr i vi chn thng thc qun. Chn thng c honh Chn thng c honh thng gp hn cc bnh nhn chn thng ngc kn cng vi s gia tng ca tai nn t. Chn on tn thng ny thng b b st. Cn nghi ng chn thng c honh nhng bnh nhn c vt thng xuyn thnh ngc ti cc v tr: Pha di khoang lin sn 4 pha trc. Khoang lin sn 6 pha bn. Khoang lin sn 8 pha sau.

Cc vt rch c honh thng thng c pht hin qua cc phu thut cc chn thng bng khc. iu tr bng cch khu li cc vt rch c honh. Cc vt thng ct ngang trung tht Cc vt th m xuyn ct ngang trung tht c th lm tn thng cc cu trc quan trng bn trong trung tht nh tim, cc mch mu ln, cy kh ph qun, hay thc qun. Chn on da vo thm khm t m v chp X-quang ngc cho thy ng vo ca vt thng mt bn ngc v ng ra ca vt thng hay vt st thng mc li pha bn ngc i din. Hi chn phu thut l bt buc i vi cc bnh nhn ny. Cc bnh nhn c bt thng v huyt ng cn c kim tra xem c cc nguy c trn mu mng phi, trn kh di p lc, hay chn p tim khng. Cn tin hnh t dn lu mng phi hai bn lm gim nh cc triu chng ca trn mu mng phi hai bn v o lng lng mu mt, cc ch nh m ngc cp cu cng tng t nh i vi trng hp trn mu mng phi nhiu v chun b sn sng cho vic m ngc c hai bn lng ngc nhng thng nn bt u bn chy mu nhiu hn. Cc bnh nhn nghi ng c cc biu hin p tim cn c c x tr thch hp. Trn bnh nhn trn kh trung tht cn nghi ng tn thng thc qun hay tn thng cy kh ph qun trong khi t mu trung tht li gi tn thng mch mu ln. Cn khm chc nng thn kinh (lit) nu ng i ca vt phng e do ct ngang tu sng. Gy xng sn, xng c v xng b vai Cc xng sn, xng c v xng b vai c th b gy ti v tr tc ng trc tip ca lc v c th gy tn thng nhu m phi. ngi gi, lc tc ng nh do mt chn thng n gin cng c th lm gy cc xng sn. Cc xng sn gy thng n nh tr li trong khong t 10 ngy n hai tun. Qu trnh lin xng hon ton din ra sau khong 6 tun. Vi cc trng hp gy xng c cn nghi ng xem bnh nhn c tn thng tim kn khng. Phu thut thng c ch nh cho cc trng hp gy xng c hay gy xng b vai. Trng hp him, bnh nhn b trt khp c n gy di lch cc u xng n v pha trung tht gy chn p tnh mch ch trn v cn c nn khp c n cp cu. Gim au rt quan trng i vi cc bnh nhn ny. m bo thng kh y , cc bin php gim au cn c p dng bao gm gy t m ri thn kinh lin sn, gy t ngoi mng cng v thuc gim au ton thn. 5. TM TT 28

nh gi v x tr chn thng ngc c chia thnh nh gi ban u, nh gi th hai v iu tr thc th. Thng xuyn theo di bnh nhn trnh b st tn thng, nht l cc tn thng e do tnh mng. Khng c coi thng trn kh mng phi n gin bnh nhn chn thng v trn kh mng phi n gin c th tin trin thnh trn kh mng phi di p lc. Kim sot au tch cc khng lm suy h hp ca bnh nhn l mt nguyn tc x tr quan trng cn thc hin. ____________

Ph lc c tham kho: MT S VN LIN QUAN N IU DNG BNH NHN CHN THNG NGC (Trch t Gio trnh iu dng Ngoi khoa - B Y t) 1. Chc ht mng phi Dng c: Gng, gc v khun Bm tim, kim gy t Thuc t Khay qu u Kim chc ht, c nng thng ng cao su lp c vo kim chc ht Km khng mu Bm tim 50ml ht Bng dnh Thao tc: im c bn trong thao tc chc ht mng phi l ch c ht kh hoc mu ra m khng c cho kh lt vo khoang mng phi. - Chc ht kh: chc lin sn 2-3, ng v. - Chc ht mu: chc lin sn 7-8, ng nch sau Gy t to vng chc ht Chc kim vo mng phi Rt nng thng kim, lp ngay kim vo ng cao su ni sn vi bm tim ht. Ht y bm tim Kp dy cao su, tho bm tim khi dy cao su X ht hi (hoc mu trong bm tim) Tin hnh ht tip cho n khi khng cn g trong khoang mng phi. Rt kim chc d Bng vng chc d Nhim v ca iu dng vin Chun b dng c Tr gip bc s chc ht Thu dn dng c, ra, mang i kh trng. Theo di sau chc ht: tnh trng kh th ht hay ti din, nu ti din bo co bc s ngay, mch huyt p theo di 15-30 pht mt ln, ghi vo h s. 29

2. Theo di dn lu mng phi Nguyn tc c bn ca dn lu mng phi khc vi dn lu bng l dn lu tht kn v mt chiu. m bo nguyn tc ny cn chun b l dn lu v quy trnh theo di ng quy cch sau: L dn lu n gin: l thu tinh trong, c chia , c nt cao su (khng cn tht kn) trong nt c cm 2 ng thu tinh, mt di mt ngn. u trong l ca ng thu tinh di c buc mt u ngn tay gng tay cao su m c ct u, ng thu tinh ny lun lun ngp trong nc mt sau h nht nh tng ng vi p lc m bc s xc nh (v d 5cm nc), thng dng nc st trng. u ngoi l ca ng di ni vi ng dn lu mng phi. Cc on ni v da chn ng dn lu phi tht kn. Dch trong mng phi chy ra khi p lc ln hn p lc xc nh h cm nc; dch chy ra s lm cho on thu tinh ngp trong nc ngy cng su, do p lc h s tng ln. Lc , iu dng vin phi lun lun rt bt ng ln sao cho chiu cao h khng i. Khi l y n l trong ca ng thu tinh ngn phi dch. iu dng vin kp ng dn lu mng phi, tho ng khi bnh, lp bnh mi. Tuyt i khng c ngi nh bnh nhn n dch. u cao su gng c tc dng nh van mt chiu ch cho dch t mng phi ra m khng cho dch chy ngc vo. Kiu dn lu 2 l: l th 2 ging l trong dn lu n gin, khng c u gng cao su, nhng l ny khng ni trc tip vo ng dn lu mng phi m ni vi l th nht. L th nht l l ng dch t mng phi chy ra, l ny c nt tht phi tht kn, qua nt cm 2 ng thu tinh ngn, mt ng ni vi ng dn lu mng phi, mt ng ni vi bnh th hai. u im ca kiu dn lu ny l tch dch st trng v dch mng phi ring do nh gi ng s lng v cht lng dch dn lu, ng thi dch st trng lm nhim v khng cho nhim khun ngc vo mng phi v gi chiu cao xc nh h khng thay i, do khng cn phi iu chnh ng v mc d khng dng du gng cao su nhng dch khng th tro ngc vo mng phi (nu tro ngc th ch vo l th nht) Kiu dn lu 3 l: hai l th nht v th hai ging kiu dn lu hai l, l th 3 c 3 ng thu tinh, mt ng ngn ni vi ng thu tinh ngn ca l th 2, mt ng ngn ni vi my ht, mt ng thu tinh di cm ngp trong dung dch nc vi mt chiu cao h, chiu cao ny tc dng nh mt van bo m p lc ca my ht, nu ln hn h cm nc th khng kh t vo qua ng thu tinh ny, do dch mng phi khng chu mt p lc ht qua h cm nc. u im ca loi dn lu ny l ngoi u im ca loi dn lu 2 l n cn c tc dng to p lc ht lin tc, p lc ny c khng ch iu chnh bi ng thu tinh di trong l th 3, lm cho phi gin n tt; trong khi loi dn lu hai l v mt l th dch trong mng phi phi t chy. Vi cc my ht c van iu chnh p lc ht th khng cn dng l th ba m ch ni trc tip l th 2 (kiu dn lu 2 l) l . Trng hp khng nm vng nguyn l hot ng ca cc loi dn lu trn th tt nht l kp kn ng dn lu khng cho vo l m tin hnh ht mng phi thng xuyn nhiu ln trong ngy. 3. Rt ng dn lu mng phi. ng dn lu mng phi c rt khi mng phi ht kh v dch, mu, nhng phi phi gin n tt. 30

Rt ng dn lu mng phi cng khc vi dn lu mng bng: phi khu mt nt ch ch ch U hoc ch X quanh chn ng dn lu, mt ngi rt t t ng dn lu, khi ng dn lu sp ra ht th bt u tht nt ch, khi ng ra ht th tht cht nt ch. Mc ch ca thao tc trn l khng lm cho khng kh trn vo mng phi khi rt ng dn lu. 4. Chm sc bnh nhn c iu tr mng sn di ng iu tr mng sn di ng c th: + Ko t lin tc vo mng xng sn + M c nh xng sn gy Trng hp m c nh, theo di sau m nh cc trng hp chn thng ngc ng thi bnh nhn li phi nm lu do cn luyn tp cho bnh nhn tp th su, trnh ng m ri, xoa bp trnh lot do nm lu. c bit, cn theo di mng sn khng bao gi cho t qu nng (mng sn li ra qu mc) hoc qu nh (mng sn lun lun lm vo qu su). Khi c cc hin tng trn cn bo co cho bc s iu chnh trng lng ca t ngay. Khi bnh nhn au khng c s dng cc thuc gim au c tc dng gim h hp nh morphin, dolargan 5. Chm sc bnh nhn m ngc Mt im c bn m ngc khc m bng l sau mi trng hp m u phi dn lu lng ngc Dn lu lng ngc c bn khc dn lu bng l: dn lu kn v mt chiu. Sau m ngc thng do au nen bnh nhn t hn ch bin th nh hng trc tip n qu trnh trao i kh ca phi, hn ch s thi dch tit, bnh nhn t iu chnh bng tng nhp th nhng khng , do cn dng cc thuc gi au, phong b thn kinh lin sn, tp th su, tp ho. m bo dn lu kn, mt chiu phi: H thng bnh dn lu phi c nt cao su, kn khp vi ming bnh, ch cm cc ng thu tinh hoc kim loi vo nt bnh cng phi kht kn; cc ch ni ng dn lu vi nhau cng kht kn. Cn thng xuyn kim tra kn, c bit trc khi dng bng cch lp h thng bnh ht nh s dng, ngm bnh vo thng nc bt kn, u ngn ni vi ng cao su kp cht, u di ni vi ng dn oxy hoc mt bm kh, nu khng thy bt kh phun ra l bnh kn, nu thy th ghi nhn ch h sa. m bo dn lu mt chiu v to p lc ht c 3 cch dn lu . Bnh dn lu lun lun phi t thp hn lng ca bnh nhn ti thiu 50 cm. ng thu tinh di c u gng phi lun ngp su trong nc 5cm, nhng cng khng qu 10 cm (v nu qu 10 cm th dch trong mng phi kh dn lu ra ngoi). Khng c ng dn lu tc, nu tc phi thng, cch lm nh sau: Dng c - Km khng mu - Khay qu u - Bm tim 20-50ml - Dung dch mn ng trng v khun - Bnh ng dch dn lu v ng ni mi - My ht 31

Thao tc - Dng km khng mu kp ng dn lu mng phi trc ch ni vi dy ni vo bnh. - Tho ri ng dn lu mng phi vi dy ni (lc ny ng dn lu mng phi c kp kn) - Lp u ngoi ng dn lu mng phi vi my ht, tho km khng mu v ht. - Kp li ng dn lu mng phi. - Ni li vo ng ni vi bnh dn lu mi - M km, nu dch mng phi chy ra l c. Nu dch khng chy ra (ng dn lu mng phi vn tc) cn phi thng ra ng. - Tip tc 2 thao tc u - Ht 20ml dung dch mn ng trng v khun vo bm tim. - Ni bm tim vi ng dn lu mng phi. - M km v bm dung dch trong bm tim vo mng phi. - Ht dch ra. - Kp li km vo ng dn lu mng phi v tho bm tim. - Ni ng dn lu mng phi vo ng ni v bnh dn lu, quan st dch mng phi c chy ra hay khng? Thu dn dng c, ra v ghi vo h s. Sau m 24 gi iu dng vin cho bnh nhn th su, dng bn tay v vo hai bn lng, nu cn kch thch cho bnh nhn ho th dng bn tay p v gi cht vo vng m trnh au cho bnh nhn khi ho. Sau 48 gi cho bnh nhn thi vo ph dung k, xc nh cc ch s: dung lng sng, th tch kh cn chc nng v bin th; luyn tp cho bnh nhn c gng t cc ch s trc m. Mt bin chng c th xy ra trong giai on hu phu l tc ng th do m di ng, th hin bnh nhn kh th, th nhanh, nng, tm ti, co ko trn xng c, cn phi x tr ht ph qun. Phng php ht kh ph qun n gin: bnh nhn nm nga, u n ti a bng cch k mt gi to sau gy v vai lng trn ca bnh nhn. Ni ng ht kh ph qun (nu khng c th dng ng Netalon s 16), ng phi c nhng vo dung dch mn ng trng v khun trnh ng kh lm tn thng nim mc (nhng cng khng c dng du parafin hoc m). iu dng vin ng bn tri bnh nhn, dng gc mm v khun cm li bnh nhn ko ra ngoi (ng tc ny lm m np thanh qun v ng ht i vo thanh kh qun d dng, nu khng ng ht s vo thc qun), tay phi y ng ht qua mi, ng ht s t nhin i vo thanh qun. Rt ng cho vo l ng dung dch mn ng trng, ht dch ra lm sch ng v thao tc ht tip. Cn c bit ch l trong thi gian y ng ht vo v rt ng ht ra phi kp ng ht hoc khng bt my ht; thi gian ht ch c ko di mi ln 15 giy. Trng hp m tc trong cc ng ph qun phi ht qua ni soi. 6. Chm sc bnh nhn sau m vt thng ngc h Theo di tn s, bin h hp thng xuyn theo ch nh, ghi vo bng (15 30 pht mt ln). C th bnh nhn theo t th Fowler. Ht m ri vng hng, ming. 32

Trng hp mt mu nhiu cn b bng truyn mu Cho bnh nhn dng khng sinh ng liu, ng gi quy nh. Ni ng dn lu mng phi vo l v theo di nh cc dn lu mng phi khc. Cn theo di bng pht hin cc tn thng phi hp bng ngc b b st: bng c au khng? C du hiu cm ng phc mc hay khng. Tip tc theo di lng ngc pht hin sm trn mu, trn kh mng phi c x tr kp thi v ng. Mt s trng hp sau m c th c trn kh di da. Kh trn vp t chc di da c th do t khng kh bn ngoi thnh ngc qua vt thng hoc t trong ra (kh trong mng phi, rch nhu m phi v ph nang). Triu chng l da cng, s vo thy cm gic lp bp di tay. Trong trng hp ny nu trn kh di da t th sau vi ngy c th ht; nhng nu trn kh di da tng dn, cn bo bc s ngay phi hoc khu li vt thng thnh ngc hoc m ngc khu vt thng nhu m phi. Mt bin chng nguy him sau m vt thng ngc l c th gy ra trn kh trung tht, i hi x tr cp cu. Triu chng chnh l bnh nhn kh th nng, tm ti, c bnh ln, vng hm trn xng c phng to. X tr cp cu trng hp ny l cn chc mt kim to (d>1,5mm) vo hm trn xng c cho kh thot ra ngoi; nu nh sau khi chc kim s khi dn, nu nng phi m ngc khu vt rch phi.

33

Bi 6 NH GI V X TR CHN THNG BNG

1. MC TIU Pht hin nhng bnh nhn chn thng bng. Nhn bit cc loi chn thng bng khc nhau da vo bnh s v c ch chn thng. Hiu gi tr chn on ca phng php chc ra bng. C th h tr bc s trong nh gi v x tr.

2. T VN Chn thng bng chim t l kh cao trong cc loi chn thng v l nguyn nhn thng gp ca t vong lin quan n chn thng. Cc tng trong bng c th chia ra thnh tng c v tng rng. Tn thng tng rng c th dn ti vim phc mc v sc nhim khun trong vng vi gi; cn v tng c c th gy chy mu nghim trng e do tnh mng. Chn thng bng c th c chia ra thnh hai loi: Chn thng bng h hay vt thng thu bng: khi c thng, rch phc mc thnh lm cho khoang phc mc thng vi mi trng bn ngoi, nguyn nhn thng do sng bn hoc dao m. Cc tc nhn gy tn thng c th qua c honh vo trung tht v ngc li t trung tht c th i xung gy tn thng cho cc tng trong bng. Chn thng bng kn: khi khng c s thng thng gia khoang phc mc vi mi trng bn ngoi, nguyn nhn thng do tai nn xe c hoc ng. Chn thng vo bng c th gy tn thng ng thi nhiu tng trong bng v thng km theo cc chn thng khc nh ngc, u hoc tay chn.

3. KHM V X TR BAN U nh gi ng th, h hp v tun hon. Hi sinh tim phi khi c ngng th ngng tim. Kim sot chy mu v sn sng x tr sc. Khng rt b cc d vt cn gm trong bng.

4. NH GI TIP THEO Khai thc bnh s v c ch chn thng, vt st thng v c tnh lng mu mt. Nu bnh nhn b m th di ca hung kh l bao nhiu? Nu bnh nhn b sng bn th c gng xc nh loi sng v tnh nng st thng. V tr ca bnh nhn trn xe khi xy ra tai nn: nu l li xe th thng b v gan hoc lch; nn nhn c eo dy an ton khng, ti hi c hot ng khng.. Quan st thnh bng tm cc vt thng, cc vt bm gip. 34

Tm pht hin cc du hiu chy mu trong bng rt thng gp trong chn thng bng, nht l trong cc trng hp c v gan hoc lch. Khm pht hin cc du hiu phn ng thnh bng, cm ng phc mc, bng g hay co cng thnh bng, t th c sng... Hng lan ca au: au lan ti vai tri c th l du hiu ca t mu di vm honh tri; au vai phi c th l do v gan. Theo di du hiu trng bng: cn o ngay vng bng qua rn lm c s theo di v sau. Nghe cc du hiu nhu ng rut: khng c m thanh nhu ng rut trong vim phc mc. G tm cc vng g c hoc trong bt thng: mt vng c trc gan do kh thot ra t tn thng tng rng, g c vng thp do mu, dch... Tm cc tn thng ngc km theo. Tm du hiu Cullen: tm khong xanh tm quanh rn trong t mu phc mc. au khng c gi tr nhiu trong xc nh phm vi tn thng. Cm ng phc mc v co cng thnh bng l du hiu c trng ca tn thng trong bng. Phi thm trc trng v khm y chu cho tt c cc bnh nhn chn thng. Khi c mu hoc t mu chng t c tn thng. Cn lm sng: Cng thc mu ton phn, thng thy bch cu tng trong chn thng. Nhm mu v phn ng cho, hemoglobin v hematocrit theo thi gian theo di tin trin ca chy mu. Amylase mu tng thng do tn thng tu hoc ng tiu ho. Nu c th th chp CT bng nh gi chi tit cc tn thng trong bng v sau phc mc. Chp X-quang bng v ngc c th pht hin kh di c honh trong thng tng rng. Theo di cc du hiu sinh tn, lu lng nc tiu, p lc tnh mch trung tm, tnh trng thn kinh... Th nhanh, mch nhanh v h huyt p c th l sc do chy mu trong bng.

5. X TR CHUNG Mc tiu nhm kim sot chy mu, duy tr khi lng mu v phng nhim khun Gi bnh nhn yn tnh trn mt phng cng v c ng c th lm v hay bong cc cc mu ng bt cc huyt qun tn thng gy chy mu li. Ct ci b qun o nhng trnh ct qua v tr vt n hoc dao m bo v chng c phm ti. Tm ng vo v ra ca vt thng, m s lng vt thng. Trn bnh nhn hn m cn c nh ct sng c hoc loi tr c tn thng ny. Bng p cm mu i vi chy mu ngoi. t hai ng truyn tnh mch, tt nht trong c mt ng truyn tnh mch trung tm, truyn Ringer lactate. t sonde d dy gim trng bng ng thi to thun li cho thm khm, nu c mu qua sode th l bng chng ca tn thng ng tiu ho. 35

Khng nht cc tng b phi ra ngoi tr li bng m che ph bng gc tm nc mui sinh l v khun trnh lm kh gy tn thng cho cc tng ny. Bng cc vt thng bng gc kh. Khng cho ung nc trnh lm tng nhu ng rut v nn. t sonde bng quang khng nh nc tiu c mu hay khng v theo di lu lng nc tiu. Nu nghi ng v khung chu cn chc chn niu o khng b tn thng trc khi t sonde. Ch thuc: + Vac-xin phng un vn + Khng sinh ph rng d phng nhim khun.

Chun b chc ra bng trong trng hp cha chc chn c tn thng cc tng trong bng. Chun b phu thut m bng khi bnh nhn c sc khng gii thch c nguyn nhn, cc du hiu sinh tn khng n nh, c du hiu bng ngoi khoa, phi rut hoc tng, vt thng thu bng, chy mu ng tiu ho khng gii thch c nguyn nhn, c kh trong bng ngoi ng tiu ho. Cn lm sng:

+ Cng thc mu ton phn, thng thy bch cu tng trong chn thng. Nhm mu v phn ng cho, hemoglobin v hematocrit theo thi gian theo di tin trin ca chy mu. + Amylase mu tng thng do tn thng tu hoc ng tiu ho. + Nu c th th chp CT bng nh gi chi tit cc tn thng trong bng v sau phc mc. + Chp X-quang bng v ngc c th pht hin kh di c honh trong thng tng rng. 6. TM TT Chn thng bng c hai loi l chn thng bng kn v vt thng thu bng. Lun nghi ng chn thng bng kn cc bnh nhn a chn thng hay bnh nhn c cc tn thng hay chn thng vo tht lng, lng, mng, phn di ngc v i. Chn on sm chn thng bng kn c th kh khn, cn thm khm nhiu ln. Cc phng tin gip chn on bao gm: chc ra bng, siu m bng v chp ct lp. X tr chn thng bng bao gm: Bo m h hp, kim sot chy mu, b khi lng tun hon v chng nhim khun. Ch nh phu thut t ra khi c du hiu bng ngoi khoa hoc sc ko di khng tm c nguyn nhn hay c bng chng v tng rng hoc chy mu trong bng. Giai on hi sc: Ch cung cp xy, phng nga sc gim th tch, theo di cc p ng ca bnh nhn bng cch nh gi cc du hiu sinh tn, o bo ho xy mao mch, in tm , v phn tch kh mu nu c, t ng thng d dy v dn lu bng quang. _________

36

Ph lc c tham kho: MT S VN LIN QUAN N IU DNG BNH NHN CHN THNG BNG (Trch t Gio trnh iu dng Ngoi khoa - B Y t) 1. Chun b m bng Phu thut m bng bao gm cc thao tc iu tr bng m cc c quan trong bng (d dy, rut non, rut gi, gan, mt, lch) Cc vic iu dng lm trc m: - Kim tra ton b h s bnh n, b sung cho nu thiu. - Gii thch cho bnh nhn, thn nhn v sau bnh nhn hoc thn nhn k giy m. - Co lng ni cn thit, v sinh vng m, st khun v bng v trng. - Lm xt nghim theo ch nh. - Tim khng sinh nu c ch nh. - Thay qun o sch cho bnh nhn, i m hoc bt khn. - Ly mch, huyt p, nhit , nhp th, ghi vo h s. - t ng thng nc tiu hoc cho bnh nhn i i. - Tim thuc tin m. - Ghi tn bnh nhn v eo vo tay bnh nhn. - t ng thng d dy. - Chuyn bnh nhn ln cng v chuyn n phng tin m. - Bn giao k cho iu dng phng m h s bnh n, tnh trng bnh nhn v ghi vo s bn giao bnh nhn. 2. Chm sc bnh nhn sau m. 2.1 Chm sc ti phng hi tnh Mc ch trong phng hi tnh l theo di pht hin v x l kp thi bin chng trong giai on gia gy m v tnh. iu dng vin phi: bnh nhn nm phng c nhit trung bnh 30oC, khng c qu lnh, bnh nhn s mt nhit, khng c qu nng, bnh nhn s ra m hi nhiu gy mt nc. Nu khng c iu ho nhit th cn m cho bnh nhn trong ma lnh, phng thong kh trong ma nng, khng c qut trc tip vo bnh nhn. Cn lu c bit tr em v ngi gi. Trnh tt li: t ng Mayo Trnh tc m ri: nu thy bnh nhn th kh kh th ht sch trong ming, nu khng th phi ht thanh kh qun Trnh tro ngc dch d dy vo kh qun: bnh nhn nm thng nhng nghing u, t ng ht vo d dy. Theo di bin v tn s th pht hin: ti cura, cc kh th do ng m ri, co tht thanh qun. Nu bnh nhn th yu cn c h hp h tr hoc cho th xy. Theo di mch, huyt p v cc ng dn lu bng pht hin chy mu trong bng. Nu thy ng dn lu chy nhiu cht dch , cn bo bc s ngay.

2.2 Theo di 24 gi u - Nh theo di trong phng hi tnh - iu dng vin nhn bnh nhn, lm cc th tc hnh chnh nh ghi nhn bn giao bnh nhn, h s bnh n, lp phiu theo di, cc ng dn lu ni cc l, lp monitor nu c. 37

T th bnh nhn t nm nga, u nghing v mt bn (nu khng c nhng ch nh t th c bit nh t th Fowler), buc chn tay. Phng hu phu cng cn gi iu kin v nhit v m nh phng hi tnh. Thc hin thuc theo y lnh. Theo di lng nc gii 24 gi, nu bnh nhn cha i th trong 24 gi u c th thng i sau khi chm nc m vng bng quang m bnh nhn khng t i i c. Cn theo di bng c thm mu khng, nu thm mu nhiu, cn thay bng v nhn nh vt m, nu thy vt m r mu th c th dng kp Michel t vo ni r mu hoc khu mi ch cm mu. Theo di chn ng dn lu, nu dch thm qua chn ng (ni ng i qua da) th cn thay bng v khu mt mi ch da kht vi ng s khng r dch qua chn ng dn lu na. Tp cho bnh nhn vn ng chi ti ging, xoa bp chi. Lm cc xt nghim theo y lnh, thng c nhng xt nghim sau: s lng hng cu, bch cu, cng thc bch cu, Ur mu.

2.3 Theo di cc ngy sau - Theo di tnh trng nhim khun: + Nhim khun vt m + Vim phc mc + Cc p xe trong bng + Bc thnh bng, gy ra li rut, thng do vt m nhim khun hoc nhim khun khoang mng bng, vt m b toc rng, rut li ra ngoi thnh bng qua vt m, phi p ngay gc v bng v khun v m khu li thnh bng. Theo di trung tin xut hin tr li: thng t 24 72 gi l c trung tin li. Trung tin li chng t hot ng ca rut tr li bnh thng. Dinh dng cho bnh nhn: trong cc ngy khi cha c trung tin, nui dng bng ng tnh mch; cc cht dch (mn, ngt), dung dch m, m cho nng lng, cc loi vitamin (B,C). Ct ch vt m: thng thng ct ch ngy th 7 sau m, trng hp ngi gi, tr em lu hn (c th t ngy th 10 hoc 15 sau m). Cc vt m nhim trng thng c ch nh ct ch cch qung ( mt nt, ct mt nt), mc ch ca ct ch cch qung nu c m, dch s khng b ng li di da to nn cc p xe trong thnh bng, nhng vn khng vt m toc rng, gy ra so xu v sau. Cc vt m trong trng hp m vim phc mc thng c ng mt lp v da h, thng ct ch chm hn (ngy th 10 n 15 sau m) sau thng c khu da th hai.

Tp s vn ng sm cho bnh nhn: cn gii thch mt tm l khng ng l s vn ng sm s nh hng n vt m, bc vt m.

38

Bi 7

NH GI V X TR CHN THNG CT SNG

1. MC TIU Bit cch thm khm v nh gi mt bnh nhn nghi ng b chn thng ct sng. p dng c cc bc iu tr bnh nhn chn thng ct sng. Bit cch theo di bnh nhn chn thng ct sng.

2. T VN Tn thng ct sng thng rt nguy him v cc lc p, lc ko v lc xoay tc ng trn tu sng c th gy ra cc tn thng thn kinh nghim trng ; tnh trng ph n cng lm nh hng ti cc chc nng thn kinh. Trn tt c cc bnh nhn c chn thng vo u, ngc, c, lng, i hay xng chu u phi nghi ng c tn thng ct sng cn khm xc nh hay loi tr. 3. NH GI BAN U Ngay lp tc c nh ct sng trc khi tip tc cc thm khm khc. A. ng th nh gi ng th trong khi ct sng c vn c bo v. Thit lp ng th nu cn. B. H hp nh gi h hp v h tr thng kh nu cn. C. Tun hon Nu bnh nhn b tt huyt p, cn phn bit hai trng hp: sc do gim th tch (tt huyt p, nhp tim nhanh v lnh u chi) v sc thn kinh (tt huyt p, gim nhp tim, v u chi m). D. Tn thng lit Thm khm nhanh thn kinh Xc nh mc tri gic v nh gi ng t hai bn. nh gi theo AVPU (A=alert: Tnh, V=Verbal: Ni, P=Pain: au, U=unresponsive: bt tnh) hay tt nht l nh gi s dng thang im hn m Glasgow. Pht hin lit hon ton/lit khng hon ton.

Trong khi thm trc trng cn nh gi trng lc v phn x c tht hu mn trc khi t sonde bng quang. 4. X TR BAN U C nh bnh nhn trn cng cng. Khai thng ng th bng nng cm v y hm trong khi gi nguyn t th ca u. Nu cn th ni kh qun c th t qua ng mi. Thng kh h tr bng bng van mt n nu bnh nhn th qu nng. 39

B dch nu bnh nhn c gim khi lng tun hon. Trn bnh nhn b tn thng tu khi truyn dch hi sc phi theo di cht ch p lc tnh mch trung tm (Lu : c th cho thuc tng co bp c tim nu cn). 5. NH GI TIP THEO Phn tch t th ca nn nhn khi c tm thy c th cho bit v loi v mc ca tn thng. Gim huyt p chm nhp tim cng vi da kh m l biu hin ca tnh trng sc tu. Kim tra pht hin cc au c, lng, chi v cm gic rt bng da. Khong thi gian bt tnh. Mt cm gic v vn ng pha di tn thng. Ri lon c trn, thng thy b i v cu bng quang, mt trng lc c tht hu mn. Da kh v gin mch vng di v tr tn thng tu. Dng vt cng au ko di. H thn nhit do gin mch ngoi vi v v vy khng c kh nng gi nhit cho c th.

6. X TR TON DIN Tnh trng ca ct sng c th xu i trong qu trnh nh gi x tr v c th dn ti tn thng thn kinh khng hi phc. V vy u tin hng u l phi x tr chnh xc v ng cch. t sonde d dy qua mi. Gi m cho bnh nhn. t ng truyn tnh mch. t sonde bng quang c bng chn. Theo di du hiu h huyt p, h thn nhit v nhp tim chm. nh gi thng xuyn cc du hiu thn kinh theo di tin trin ca tn thng tu sng. Sn sng x tr co git Cho thuc: cho liu cao chng vim steroids ( methylprednisolone) Liu tiu chun c khuyn co l 30 mg/kg tim tnh mch trong vng 15 pht, sau 45 pht truyn tnh mch vi liu 5.4 mg/kg / gi trong 23 gi tip theo.

7. TM TT Khi c nghi ng chn thng ct sng cn c nh thch hp trc khi tin hnh cc thm khm v x tr tip theo. Pht hin tn thng tu sng bng tm cc thiu st thn kinh. Cn phn bit sc gim th tch v sc thn kinh do tn thng tu sng. Bo m h hp khi c tn thng tu cao. Theo di tin trin ca iu tr bng nh gi thng xuyn cc du hiu thn kinh. 40

Ph lc c tham kho: MT S VN LIN QUAN N IU DNG BNH NHN CHN THNG CT SNG (Trch t Gio trnh iu dng Ngoi khoa - B Y t) Chm sc ng tiu Mc ch phng nhim trng Bnh nhn c th t chm sc gi cng kh ro cng tt. phng nhim trng tit niu v cng quan trng bi v nhim trng tit niu l mt trong nhng nguyn nhn t vong chnh nhng bnh nhn tn thng tu sng v gai i ct sng. Do vy, d s dng bt k mt phng php no chm sc v gi da kh ro, sch s u gp phn phng nhim trng. Cc phng php u phi t c mc ch l lm ht nc tiu bng quang v hn ch ti mc ti a vi khun c th mc trong . Cc phng php khc nhau p dng tt cho tng bnh nhn ph thuc hu ht vo kiu bng quang no m bnh nhn c. Cc loi bng quang Bng quang t qun (Automatic Bladder) Thng c bnh nhn co chn lit cng (chn c phn x co cng, rung git chn). Bng quang cng c phn x co tht. Khi bng quang cha y nc tiu thnh bng quang b ko cng v gy nn phn x co tht. Nc tiu cng y, bng quang b nn, cc c gin ra, nc tiu thot ra ngoi. iu ny gi l bng quang t ng bi v n c lm rng t ng khi b cha y. Bng quang nho (Flaccid bladder) Khi bnh nhn c chn b lit mm, khng c s co tht c th bng quang cng b lit mm (nho). Loi bng quang ny cha c rt nhiu nc tiu, n c cng cho n khi khnbg cha c hn na v nc tiu bt u tro ra. Loi ny bng quang khng th tng ht nc tiu ra ngoi m cn tn ng li mt s lng ln gy nguy c nhim trng. Chm sc ng tiu cho loi bbng quang t ng d dng hn loi bng quang nho. Trong nhng ngy u ca bnh nhn tn thng tu sng bng quang hu nh lit mm, sau nu bnh nhn c lit cng (tn thng tu sng t L2 tr ln) th bng quang s c kiu t ng. Cn nu bnh nhn c lit chn mm ( tn thng tu sng t tht lng L2 tr xung) s c bng quang nho. Cc thy thuc s xc nh bng quang thuc loi no c phng php chm sc thch hp. Trong nhng ngy u thng l t thng i. C 2 loi sonde (thng i) :loi tiu chun (Satandard) v loi sonde Foley c mt bng nh gn u. Bng ny cha nc khi n trong bng quang do vy c th gi li trong bng quang m khng b tut ra. Lc t sonde cn chn loi v chn kch thc cho ph hp. i vi tr nh c 8, 10, tr ln c 14, v ngi ln c 16, 18, 20,22 Trong mt vi tun u thng sonde bng quang sau xem bng quang kiu g v chn phng php no cho thch hp. 1.3. Nhng phng php cho bng quang t ng 41

Gy nn t th c sng y l phng php gy nn phn x tng nc tiu ra khi bng quang. Khi 1 bnh nhn chun b sn sng b, chu hng nc tiu. V nh vng h v (pha trn bng quang) khong 1 pht, dng li v i cho n khi nc tiu chy ra. V li ln na, nhc i nhc li vi ln cho n khi khng cn nc tiu chy ra na. Phng php ny d thc hin do bnh nhn c th t lm c. Nhng phi ch nu mi ln thc hin m nc tiu chy ra nhiu trn mt cc (khong trn 150ml) th tip tc phng php ny, nu t hn mt cc th dng phng php lm rng bng quang. t catheter c chu k Phng php ny cho php bng quang rng hon ton. C th t Catheter xen k vi phng php gy t th c sng. t Catheter c th c bn n su gi thng 1 ln. Nu ung nhiu nc c th t sonde thng xuyn hn. Trc lc t sonde bng quang cn phi: Ra sch bng nc un si ngui v x phng. St trng tay bng cn. Bi 1 t vaselin vo ng sonde cho trn T t sonde cho n khi nc tiu ra ht. trnh nhim trng tit niu cn phi lun gi catheter cho sch s v trng, trc khi sonde phi un si k. Hu ht cc catheter c th un si, luc v s dng nhiu ln cho n khi tr nn cng hoc hng th khng dng na. t sonde Foley (sonde c nh) Vi phng php ny sonde c th lu trong sut thi gian dn lu bng quang. Sonde Foley thng c s dng ngay lp tc sau khi b tn thng, c th lu trong bng quang v c ni vi mt ti gp nc tiu c buc i hoc ging. Trong nhiu trng hp y l phng php d nht nhng hay gy bin chng. Vi khun c th mc trong bng quang, gy nn nguy c ln v nhim trng. S c xt bng quang lin tc c th gy nn si bng quang. C th gy nn lot niu o do sonde p. phng cc bin chng trn cn phi: (trnh ti thiu a vi khun vo bng quang qua niu o) + Ra tay trc khi cm sonde + Ra tay v vng xung quanh b phn sinh dc bng x phng v nc sch 2 ln mt ngy v sau nhng ln i tiu tin. + ti ng nc tiu v ra sch hng ngy bng x phng v nc sch + ti ng nc tiu thp hn bng quang mi t th phng nc trn ngc li bng quang. + Kim tra thng xuyn bo m chc chn khng b tc, khng b tut ra. + Trnh b m thng catheter. + Khi tr mnh ng dy hoc c ng thn th nh dch chuyn ti ng nc tiu sao cho khng ko catheter ra hoc ti khng v tr cao hn bng quang. Dng ti cao su y l phng php s dng tt cho nam gii khi khng th t iu khin c tiu tin. C th s dng kt hp vi phng php co ngi. Hng dn cho bnh nhn dng capot hoc ti cao su bc dng vt. T ti cao su dng mt ng dn n ti ng nc tiu. 42

i vi tr nh c th s dng cc ngn ca gng tay cao su. Buc cn thn gi chc capot vo dng vt, ti ng nc tiu vo i. Cc phng quan trng khi dng ti cao su: m bo khng qu cht v lm tc ng mu gy au cho dng vt, khng ko cng,buc cng. Nu dng vt cng ln, c gng cho ti cao su vo. Ly ti cao su ra mt ln/ngy v ra sch. Nu c th ly ra ban m. Kim tra thng xuyn m bo chc chn v tt, khng b lot. Nu b lot dng vt phi b ra. 1.4 Nhng phng php cho bng quang lit nho Nu bng quang ca bnh nhn lit nho, bng quang khng bao gi tng ht nc tiu ra bng phn x. Trong bng quang lun c mt lng nc tiu tr khi s dng mt phng php no . Nam gii: t catheter ngt qung c 4-6 gi 1 ln thng nc tiu. Thi gian gia cc ln t catheter c th s dng phng php dng ti cao su hng nc tiu cn st li. C th t catheter Foley nhng thng hay gy bin chng. Phng php phu thut t dng, ch dng khi c lot hoc c l r niu o. Phu thut t 1 catheter vo bng quang qua 1 l nh vng h v. Thng do chuyn gia tit niu thc hin. N gii: S dng catheter c nh Foley. Phng php n gin nhng hay c bin chng t catheter ngt qung c 4-6 gi mt ln. Thi gian gia cc ln t catheter c th s dng tm m hay chu hng nc tiu. Ra da v b phn sinh dc thng xuyn, lau kh phng lot. Trong trng hp cn thit c th phu thut nh m t trn. Chung cho c nam gii: Dng hai tay n vng h v v n nh nhng khi ci ngi pha trc. C hai phng php ny c s dng khi nc tiu chy ra d dng v nu nc tiu kh chy ra th c th gy tro ngc ln thn gy nhim trng tit niu. 1.5 Nhim trng tit niu nhng bnh nhn tn thng tu sng thng c nguy c nhim trung tit niu l mt trong nhng nguyn nhn chnh gy t vong. Do vy cn phi phng nhim trng l cn thit v khi c du hiu nhim trng cn iu tr kp thi. Cc du hiu nhim trng Nc tiu c, c nhy hoc mu Nc tiu sm hoc Mi thi kh chu Tng co tht bng quang t nhiu hoc thay i chc nng bng quang. au vng thn hoc ng niu qun. Cc du hiu c th c: au mnh my 43

Mt mi ton thn Tng co tht ton thn St Ri lon phn x (au u, tng phn x) iu tr Khi c du hiu nhim trng cho ung nhiu nc hn bnh thng. Cho khng sinh l cn thit nhng khng phi lc no cng cho v gy khng thuc, nhng ni c iu kin cy tm vi khun lm khng sinh v cho khng sinh theo khng sinh . C th iu tr mt loi khng sinh hoc 3 loi phi hp tu theo mc nhim trng. phng nhim trng tit niu: - Ung nhiu nc t nht 2 lt mt ngy. - n hoa qu c nhiu vitamin C hoc ung vitamin C lm cho nc tiu c acid cao, vi khun kh mc trong mi trng acid. - Gi tay, catheter, ti gp nc tiu lun sch s trc khi, trong khi v sau khi thc hin cc chng trnh bng quang. - Khng nm lu trn ging, cn hot ng tch cc. - ng nc tiu lu trong bng quang. - Khng lm tc catheter. Chm sc ng rut bnh nhn tn thng tu sng Khi c mt tn thng tu sng, hu ht bnh nhn mt kim sot ng rut. iu ny lm cho bnh nhn kh m gi c v sinh sch s v dn n gy nhiu bi ri phin phc cho ngi thn cng nh cho bn thn bnh nhn. V vy bnh nhn cn phi hc cch t chm sc ng rut, iu ny s gip cho bnh nhn t do hn trong mi hot ng x hi v cng vic. Nhng ngi c tn thng tu sng thng hay b to bn. i lc to bn cng c li cho v sinh nhng phn ln thng gy nn nhiu bin chng (nh ri lon phn x) phng to bn cn: Ung nhiu nc. n nhiu thc n c nhiu si x (hoa qu, rau u) Nghim ngt thc hin i tin ng gi nh. Tch cc hot ng Lp thi quen i tin: u n hng ngy v cng mt thi gian thm ch vic c nhiu rc ri. C gng hun luyn cho bnh nhn thi quen m bnh nhn c trc lc b tn thng. Thng i tin tt hn l sau ba n hoc sau ung nng. Nu c th cho bnh nhn i tin h x hoc dng b hng, nhng thng l ngi c nhiu thun li hn nm. Tu theo cc loi ng rut bnh nhn m lp chng trnh thch hp. 2.1 Cc loi bin chng rut sau tn thng tu sng ng rut t ng (Automatic bowel): Loi ny thng xut hin nhng bnh nhn c co cng chn v c loi bng quang t ng. Cc c co tht hu mn co li cho n lc c kch thch hu mn v hu mn m ra, phn c tng t ng ra ngoi. Loi ny thng p ng vi cc kch thch nh: t thuc n, hoc kch thch bng ngn tay. 44

Rut lit mm hoc nho (Limp or flaccid bowel) Thng xut hin nhng bnh nhn c tn thng tu sng thp, nhng bnh nhn ny c lit mm chn v lit mm bng quang. C co tht hu mn b lit, do lun chy r ra hoc sn ra lm cho bnh nhn lun lun cng thng. Loi ny khng p ng bng kch thch ngn tay. Rut ko ngc (Bowel that pull back): Loi ny khng thuc loi t ng hoc lit mm, khi t ngn tay vo hu mn phn khng ra m i ngc ln trn. 2.2. Chng trnh cho chm sc v phc hi ng rut. Chng trnh cho loi ng rut t ng: Bt u kch thch bng thuc n t vo hu mn hoc dng ngn tay eo gng bi t m ri t ngn tay su vo hu mn 2cm (khng y phn vo su) ngn tay i din vi thnh rut. i 5 -10 pht. Sau gip bnh nhn ngi toilet hoc ngi b. Nu bnh nhn khng th ngi cho bnh nhn nm nghing bn tri trn giy bo c. Cho ngn tay c eo gng v bi du vo hu mn su 2cm, nh nhng ngoy ngn tay khong 1 pht cho n khi hu mn th gin v phn ra. Nhc li ng tc ny 3-4 ln cho n khi khng cn phn ra. Ra tay v hu mn sch Mt s vt dng cn thit: - Gng tay - Du thc vt hoc vaselin - Giy, bo c - X phng, nc - Nu c thuc n cng tt Chng trnh cho loi rut lit nho - C th dng ngn tay eo gng mc phn ra, tt nht l thc hin sau ba n, thc hin mt ln. - Cho bnh nhn ngi toilet hoc b, nu khng ngi c cho nm nghing sang tri. - i vi loi rut lit nho, phn ca bnh nhn c xu hng lng nn cho bnh nhn thc n lm cho phn c hn. Chng trnh cho loi rut ko ngc i vi loi rut kiu ny khng th thc hin c cc ng tc nh 2 loi trn v khi t tay vo phn b y ngc ln. - u tin bi 1 vi loi thuc t vo hu mn (nh xylocain) hoc m vaselin + xylocain. - i mt vi pht sau thc hin nh i vi loi rut t ng Nhng im quan trng cn lu : - Ung nhiu nc v n cc thc n c cht si x. - Thc hin cc ng tc nh nhng trnh chy mu ng rut v hu mn. Nu phn lng khng nn cho cc thuc chng a chy.

45

Bi 8

NH GI V X TR CHN THNG CHI

1. MC TIU Pht hin c cc tn thng chi e do tnh mng. Phn bit c cc loi tn thng ti chi. nh gi c tnh trng ca tn thng v tnh trng ca chi pha di tn thng.

2. T VN 2.1. Gii thiu Chn thng chi rt hay gp trn lm sng, cc tn thng ny rt d nhn thy v c nhng tn thng chi rt nng n nhng t khi c th e do tnh mng ngay. Tn thng gy xng c th gy ra bi lc tc ng trc din hay bi lc ko vn; ngoi ra cn c gy xng bnh l do ri lon chuyn ho v cu trc cc xng ny nh trong cc ung th di cn ti xng. 2.2. Cc tn thng khc gm c: Trt khp: Cc u xng b chch ra khi v tr gii phu bnh thng. Trong trt khp c th c tn thng dy chng km theo. Cc khp vai, khuu, t ngn, hng v mt c l cc khp d b trt nht. Rch bao hot dch mt phn. Gin dy chng: cc dy chng cu khp b gin qu mc hoc thm ch t do b cng gin ngt do c ng qu tm. Cc trng hp gin dy chng c th c cc mc t nh ti nng, trng hp nghim trng c th c cc triu chng ging vi gy xng. Cng c, dy chng: do gin cng qu mc.

3. NH GI BAN U: Lun lun m bo ng th, h hp v tun hon trc khi thm khm v x tr tip theo Mt mu t cc u xng gy c th gy ra sc mt mu: t vong do mt mu c th gy ra bi gy xng chu, xng i. c tnh lng mu mt qua mt s xng nh sau Xng chy: 1,5 l Xng i: 2 l Xng chu: 4 l Xng cnh tay: 2 l Cc gy xng chu, hay gy xng i c th e do tnh mng. Trt khp hng ra sau cng l mt tn thng e do tnh mng v e do tnh nguyn vn ca chi do nguy c mt mu v cn tr dng mu nui dng cho u xng i. Nu khng c iu tr kp thi s dn ti hoi t u xng i v phi iu tr thay th u xng i. 46

4. X TR BAN U X tr cc tn thng e do ng th, h hp, tun hon nu c. t ng truyn tnh mch v iu tr sc nu c biu hin. Bo v c nh cc phn b thng trnh lm tn thng thm. Tt nht l c nh cc phn b thng ngay ti hin trng. Gim au cho bnh nhn.

5. NH GI TIP THEO B1. Tm hiu c ch chn thng: Chn thng xy ra nh th no. T th ca chi tn thng sau chn thng. Nn nhn c b ng khng, ng t cao bao nhiu. Hng ca lc v c lng cng lc tc ng. Gy xng gt do ng cao thng km theo gy xng ct sng V xng bnh ch do tai nn xe my thng km theo gy xng i hoc trt khp hng V xng chu thng km theo tn thng ct sng tht lng cng v bng quang. nh gi ti mu chi:

B2. Xc nh cc tn thng thng i cng nhau

B3. Khm mch thn kinh xc nh vng trn v di tn thng + Da nht nht th hin gim ti mu ng mch. + Xanh tm th hin tc nghn tnh mch. + Thi gian hi lu mao mch ko di trn 2 giy cho thy gim ti mu mao mch. + Bt mch ngoi bin xem v cng v bin , tn s. Khng c mch, phn chi di tn thng lnh biu hin c chn p tun hon v c th cn can thip ngay. Khm thn kinh phn chi di tn thng xem c tn thng trc tip do chn thng hay do chn p ph n hay khng: yu cu bnh nhn nhm mt trong khi kim tra. Mt cm gic hay vn ng di tn thng chng t thn kinh b tn thng hoc b chn p v c th cn can thip ngay.

B4. Khm vng ln cn tm cc tn thng c xng khp phi hp. B5. Du hiu v triu chng ca gy xng: au v c im au chi ti vng tn thng. Du hiu lo xo xng gy. Sng n ti gy. Bin dng, xoay, lch trc v vn ng ngoi khp. Mt c nng phn chi di ch gy. Thay i mu sc da do chy mu vo t chc xung quanh. 47

B6. Tm du hiu ca trt khp au nhiu vng khp Mt vn ng ca khp Bin dng khp au vng khp Sng Hn ch vn ng

B7. Tm du hiu ca gin dy chng

- Thay i mu sc da B8. Du hiu cng c au khu tr c hay dy chng ca n m khng au xng hay khp - Sng t B9. Theo di cht ch cc du hiu sinh tn. 6. X TR CHUNG 6.1. X tr cho bnh nhn b thng nng t hai ng truyn tnh mch v b khi lng tun hon bng dung dch C nh tn thng trnh lm tn thng thm v gim au Chun b phng m v th tc t li v c nh xng khp cho bnh nhn... Cho khng sinh. Ringer lactate

- D phng un vn 6.2. Cc can thip khc Nng chi tn thng ln cao hn ch ph n. Chm lnh vng tn thng nhng khng cho tip xc vi da. Bng vng gy xng h bng gc v khun C nh chi tn thng, c nh trn v di ch gy mt khp.

- Dch chuyn nng chi nh nhng, cho thuc gim au. 6.3. Theo di pht hin hi chng khoang Hi chng khoang l do chy mu v ph n trong cc bao cn c gy tng p sut trong cc bao ny chn p ln cc t chc bn trong v xung quanh dn ti hoi t nu khng c gii phng kp thi. Cc du hiu v triu chng ca hi chng khoang bao gm: au nhiu, au tng dn hoc au xut hin li sau khi c dng gim au hoc c nh tn thng. Bp chn (tay) cng cng. Mt mch di ch tn thng. Thi gian hon lu mao mch ko di. Xanh tm. 48

Mt cm gic xc gic. Lit.

Khi nghi ng c hi chng khoang th khng c t chi bnh nhn cao hn mc tim do lm kh nng ti mu ti mu ti vng tn thng. 7. TM TT C nhiu loi tn thng chi, trong c nhng tn thng c th e do tnh mng hoc s ton vn ca chi. Mi loi tn thng c cc du hiu c trng cng nh cch iu tr ring. Trong iu tr cn sm c nh tn thng v cm mu; trong theo di lu pht hin hi chng khoang. ________ Ph lc c tham kho: MT S VN LIN QUAN N IU DNG BNH NHN CHN THNG CHI (Trch t Gio trnh iu dng Ngoi khoa - B Y t) 1. Chm sc bnh nhn m xng khp 1.1 Trc khi m - Thc hin y lnh v thuc khng sinh hoc thuc an thn, thuc gim au, phng nga un vn trong gy h, phng nga nhim trng vt m. - Gii thch mc ch cho bnh nhn an tm. - Thc hin cc xt nghim cn thit cho gii phu chnh hnh nh calci mu, phosphatase, ngoi cc xt nghim thng thng, c ch trong vic c lng s trao i cht xng. Xt nghim cc yu t ng mu cn thn, ngn nga s chy mu v pht hin nhng triu chng bnh v ng mu. - Chun b da vng m, trnh nhim trng vt m. - Chun b da vng m phi cn thn gim ti a kh nng nhim trng sau khi m, v m xng nu nhim trng rt kh cha, s gy nn vim xng, vim tu xng mn tnh hay gy cng khp. - K c da tht sch v co sch lng, trnh lm xc da (nguy c nhim trng). Vng da rng cn thit chun b tu theo v tr m : + Vng chun b da m ct sng: chun b da t vng gy n mng ca phn lng + Vng chun b da m c xng i: t vng nch xung u gi. + Vng i: t mng n c chn + Vng chun b da m vai, mt c, u gi. Vai: t gy xung na lng v khuu. Mt c chn: t gi xung ht bn chn. u gi: t hng xung mt c chn. Bnh nhn khng c n ung nu gy m ton thn (phng nga nn do gy m) Kim sot li v sinh c nhn ca bnh nhn Thay bng li ni chun b m Cho bnh nhn i tiu Chun b y : h s bnh n, dng c dn lu v trng, bng cun (bng bt), bng thun. Tim thuc c hiu nu c. 49

Tho h thng ko t nu c. Bt ng chi (dng np Thomas khi gy xng i)

1.2. Chm sc sau khi m xng, khp Bnh nhn sau khi m chnh hnh c th c nhng bin chng khng phi lc no cng phng nga c, bi vy bnh nhn cn c theo di pht hin sm nhng trng hp c bin chng tin hnh iu tr ngay. Cc bin chng sau khi m chnh hnh bao gm: sc, vim tc tnh mch, tc mch phi, tc mch do m, b i hoc chng bng. Trong khi quan st bnh nhn sau m ngi iu tr phi c lng nhng hi chng khc xy ra nh nhim trng, xut huyt, vim phi, xp phi, tc tun hon, tn thng thn kinh. Bin chng thn kinh, tnh mch thng xut hin khi sa nn gy xng h hoc sau m. Tn thng ny biu hin cc du hiu: au, da ti nht, t, mch khng p, lit, ngi iu dng cn pht hin sm cc hi chng trn v bo co ngay x l kp thi. Sau m t bnh nhn t th thch hp thoi mi. t chi m ln cao gim bt ti a ph n. K cao ton b chiu di ca chi khng c gi di gt chn hay vng khoeo gy p. Khi c b bt sau m khng c b qu cht. Tt hn l nn rch dc bt Khuyn khch bnh nhn th su nga xp phi. Chm sc: vt thng v trng khng cn thay bng, nu thm mu nhiu ch thay lp bng ngoi bng bng chun phng nga chy mu (chm sc vt thng dng nguyn tc v trng) Chm sc h thng dn lu ni vt thng: theo di s lng mu sc dch chy ra, khi dn lu kn, h thng dn lu phi hot ng. Khi c chi b bt theo di vt mu c loang ra thm hay vn nh lc ban u (pht hin s chy mu ni vt m),mi bc ra t chi b bt, cm gic nht t ti vng b m v b bt. Theo di mu sc da, nim mc v tnh cht nc tiu khi bnh nhn c tim thuc c hiu kim tra trong lc m vng b hoi t ca xng (thuc disulfin s nhum mu xanh da, nim mc v c bi tit qua nc tiu). Khuyn khch bnh nhn vn ng nhng ni khng bt ng (trnh teo c, cng khp, long xng) Gip bnh nhn khi ln u c ra khi ging sau m. Chng trnh phc hi sau m Bnh nhn chnh hnh sau m bao gm vic iu tr, lp rp b phn gi, tp vt l tr liu. Luyn tp c ng dng i, luyn tp c bp tng cng sc kho Bnh nhn phi ch ng vn ng, v nhng ngi khc khng th phc hi cho bnh nhn m bnh nhn phi hp tc vi nhng ngi khc t phc hi cho chnh h (tp vn ng sm vi s h tr ca thy thuc) 01 2. Chm sc bnh nhn b bt 2.1.Trc khi b bt: Chun b dng c b bt: - Cc cun bt - Bng n, cun giy xp - Bng chun dt kim hnh ng - Dy t rch dc - Dao, km m bt - Khay dng c chun b gy t, gy m - Bt ghi trn bt 50

Chun b bnh nhn Gii thch cho bnh nhn mc ch b bt Chun b da: lau ra sch vi x phng v nc, c th st trng li bng bng cn, thay bng cc vt thng - nu c, bao li ni da chun b bng bao vi chun hoc qun giy xp. Ch n tt cc ni xng st da. t t th thch hp.

2.2 Sau khi b bt - Chun b ging v cc dng c cn thit m lt hoc nng cao chi (vt m lt nh gi, nng cao chi nh gi , np Brain, tr treo) - Hng dn bnh nhn cch gi gn bt v cch t theo di cc du hiu bnh l n gin. Cc cng vic cn theo di: a. Tnh trng bt c b: - Khng che ph bt v s lm bt lu kh cng. - t bnh nhn nm trn ging c mt phng cng khi bt cha kh. - Khi nng khng c dng nhng ngn tay vo ni bt cha kh to ni hm vo gy nn trn phn da khi bt kh. - Ct xn nhng g bt p, sc cnh, nhng phn khng cn thit bt ng, trnh gy chn p nht l khi b bt khng n. - Rch dc bt, trnh bt qu cht gy p. - M ca s bt nhng ni c vt thng cn chm sc, theo di. - Theo di cht tit thm ra bt v mi ni b c vt thng hoc ni c dch thm ra. - Gi bt lun sch, kh. - Khng y vt cng vo gia lp bt v da. - Khng rt cc vt n bn trong bt. b.Tnh trng ni b bt. - Theo di cc biu hin quan trng gy ra do chn p trong nhng gi u cho ti 24 gi sau khi b bt nh: au nhc, mt mch u chi, da ti nht, tm, lnh, ph n, mt cm gic, mt vn ng. - Cn ni rng bt ngay v nng cao phn b bt gim ph n. - Theo di cc biu hin chn p cc b hoc ton chi do b khng u tay, do b qu cht hoc do ph n chi tng thm. - Kim tra bt b xem c va hay qu lng. c. Chm sc da: - Gi cho da c sch s, kh ro. - Quan st ni da tip xc vi mp bt - Kim tra cm gic ca nn nhn ti cc vng nh vng gy, ni xng st da (gai chu, khuu xng cng, gi, mt c chn). - Quan st mu sc da vng u chi. - Chm sc da cc k ngn chn, khng m d nhim nm. Tt nht l lau sch bng cn, thoa phn, xoa bp cc ngn. - Hng dn bnh nhn cch dng gng t kim tra da nhng ni khng xem c trc tip. - Khi xoay tr bnh nhn: lu ly b cc mnh bt vn, t t th nm thch hp sao cho khng gy bt. - Khng c ko vi chun ra hoc y cc bng n vo su. d. T th 51

Khi bt cn t t trong t th ng, sao cho bt khng b lm hoc gp; s gy p vo da. T sau khi b n 48h sau cn nng cao phn chi c b gim ph n. Bnh nhn d b ng nht l khi di chuyn, nn gi bnh nhn trn cc xe c dy an ton.

e. Xoay tr - ngn nga cc bin chng do bt ng - Ln u xoay tr phi kt hp hng dn cho bnh nhn v nhng ngi ph gip. - Cha c xoay tr khi bt cha tht cng chc. f. Tp luyn - kch thch tun hon, hn ch teo c, cng khp, phc hi tt cc tn thng, hn ch ri lon dinh dng. - Tp luyn ln gn c bp trong bt, vn ng cc u chi cn t do, tp luyn cc phn chi khng b c nh bt (th d: buc mt dy cui thang ging bnh nhn t ko u ngi ngi dy). 2.3. Sau khi tho bt - Dng tay nh nhng g cc mng bt tho ra - Bc b cc lp n v g bng nu c - Mt s bnh nhn b nga phn chi va c tho bt, khng cho bnh nhn gi lm xc da m ch nn xoa. - Dng x phng hoc nc m pha thuc st trng ra nh cc cht bm trn da. Dng du mineral hoc dung dch lanolin bi ln da gip da mm mi v ly cc mnh vy d dng. - Dng bng chun bng li trong vi tun v t chi cao gim ph. - Hng dn tp luyn dn cc chi khp phc hi vn ng. Gio dc sc kho - Hng dn cho ngi nh bit cch tm cho bnh nhn c b bt chi hoc ngc bng m khng lm m t bt. - Hng dn cho bnh nhn hiu r ch li ca vic tp luyn co c cc phn chi b bt, ca vic i li vi phn chi b bt. - Hng dn cho bnh nhn cch t kim tra theo di bit kp thi: bt lng, bt cht chn p, c ting l trong gy xng, da b lot tit dch.

52

Bi 9

NH GI V X TR BNG

1. MC TIU Xc nh c din tch v nng ca bng. Nhn bit c cc tn thng phi hp. Tin hnh cc bin php chm sc v h tr bc s trong x tr v iu tr ban u cho bnh nhn bng.

2. T VN Bng l mt trong nhng nguyn nhn chnh gy t vong v tn tt cho bnh nhn. Nc nng, cc v chy n, cc ho cht chy v cc loi kh t, hi nng l nhng nguyn nhn ch yu gy ra cc tn thng bng. Ngoi ra, in v cc cht ho hc cng l nhng nguyn nhn quan trng gy bng. Cc nguyn tc c bn trong hi sc cp cu chn thng v cc bin php cp cu ban u nu c p dng mt cch kp thi c th gim thiu t l t vong v tn tt cho cc bnh nhn bng. Trong , lu pht hin cc biu hin ca suy ng th trong cc trng hp ht phi kh c, m bo duy tr huyt ng ca bnh nhn bng hi sc v truyn dch, phng v iu tr cc tai bin ca cc tn thng do nhit nh tiu c vn, lon nhp tim (gp trong cc tn thng bng do in) v tai bin nhim khun. Thi nhit v loi tr nguyn nhn gy bng cng l nhng nguyn tc c bn ca x tr cc tn thng do nhit gy ra. 3. NH GI V X TR 3. 1. nh gi v x tr ban u ng th Nhiu trng hp bnh nhn bng c cc tn thng ng h hp do ht phi hi nng, khi hoc kh c gy ra cc tnh trng sau: Tn thng sng, ph n nghim trng ng h hp trn lm tc nghn ng th. ng h hp trn rt d b tn thng bi nhit. Cc tn thng nhit t gp ng h hp di do nhit b hp th bi ng h hp trn tr khi bnh nhn ht phi hi nng c nhit rt cao. Tn thng ho hc ti ng h hp trn v di. Nhiu sn phm to ra trong qu trnh chy c tnh kch thch cao, c bit l i vi ng h hp di v c th gy suy h hp tin trin.

Chn on tn thng ng th do ht (kh nng hay kh c) khi c hai hoc nhiu hn cc du hiu sau y: V chy xy ra trong khong khng gian kn. m c mui than. Gim tri gic hay kch thch. Bng mt, mi, mi v ming tm kim cc vt chy xm lng mi v ph li g. 53

Cc du hiu ca suy h hp nh tng nhp th hay kh th. Th rt hay cc hiu bt thng khc hai trng phi nh ran ngy hay ran n. Khn ting hay mt ging.

Khi bnh nhn c bt k du hiu no trong s cc du hiu trn th u l gi ti tn thng h hp cp do ht. Cc tn thng ny i hi phi c chm sc kp thi v ton din, k c h tr ng th v nhanh chng vn chuyn bnh nhn n trung tm iu tr bng. Nu thi gian vn chuyn ko di hoc c nguy c suy h hp cn t NKQ hay cc k thut duy tr ng th v th - x trc khi vn chuyn duy tr ung th. Du hiu th rt l mt trong nhng ch nh ca t NKQ cp cu. Ng c ton thn. Cht gy ng c thng gp nht trong cc v chy l kh CO (cac bon mnxit). Thiu xy do b mt trong phn ng chy cng lm cho tnh trng ca bnh nhn nng n hn. Mt vi sn phm ca qu trnh chy, c th kch thch nhu m phi hoc khng, c hp th vo h tun hon v gy ra ng c ton thn. V d, nhiu loi vt dng bng nha, cht do hay cc dng khc khi b t chy to ra kh xyanua, cht ny rt c v l mt trong nhng nguyn nhn gy cht trong nhng v chy n. C th ngay sau khi tip xc vi kh c bnh nhn cha biu hin triu chng g do vy nhn vin y t cn lun cnh gic vi ng c trn bnh nhn bng. Lm dng qu trnh bng Ngay khi b bng cn lm ngui ngay bng cch ngm hay t phn c th b tn thng di vi nc lnh 10-15 pht hoc ti khi au rt, ct b qun o ca bnh nhn nhng khng c g gy tn thng thm. Qun o b dnh cc cht ho hc cn c ly b mt cch cn thn, cc cht ho hc kh (dng bt) cn phi c chi b khi vt thng gi cho bnh nhn trnh tip xc trc tip . Cc vng b mt c th c tip xc vi ho cht phi c ra sch bng nc. t ng truyn tnh mch Bnh nhn bng vi din tch trn 20% cn c truyn dch b khi lng tun hon. Sau khi thit lp c ng th, pht hin v iu tr cc tn thng tc thi e do tnh mng bnh nhn, cn t ngay ng truyn tnh mch ngoi vi vi canyl truyn tnh mch c khu knh ln ( t 16 gauge tr ln). Nu vt bng qu rng khng tm c ven vng da lnh th phi c gng t canyl tnh mch vng da bng ti nhng tnh mch c th t c. Tnh mch chi trn thng c s dng ly ven hn do t l vim tnh mch y thp hn tnh mch hin. Truyn dch cho bnh nhn khi u bng dung dch Ringer lactate, hng dn truyn (s git/pht) Ringer lactate c tm tt phn sau ca chng ny. t sonde d dy t sonde ht dch d dy nu bnh nhn c biu hin bun nn, nn, chng bng, hay nu bng trn 20% din tch b mt c th hoc trc khi vn chuyn nn nhn. 3.2 nh gi th hai a. Bnh s Khai thc k bnh s c bit hu ch trong x tr bnh nhn bng. Bnh nhn c th b cc tn thng km theo trong khi c gng thot ra khi m chy. Sc p t v n c th qung bnh nhn ra xa v c th dn n tn thng cc c quan trong c th hay gy xng nh tn thng h thn kinh trung ng, c tim, phi v bng. Thi gian t khi b bng cng rt quan trng v cn phi c ghi vo h s cng vi thng tin v cc bnh tt trc ca bnh nhn nh i ng, tng huyt p, cc bnh l tim mch, phi, hay bnh l thn; cc phc iu tr, tin s d ng, tim phng un vn 54

b. nh gi tn thng bng x tr thnh cng cn nh gi sm v chnh xc mc nng ca bng. nng ca bng ph thuc vo: Din tch bng - din tch b mt c th (BSA) b bng. su ca bng. S c mt hay khng ca cc tn thng ng h hp do nhit.

b. nh gi din tch v su ca bng Din tch Din tch b mt c th b bng c th nh gi theo Lut s 9: u v c = 9%. Mi chi trn = 9% Pha trc thn mnh = 18% Phia sau thn mnh = 18% Mi chi di = 18% Vng y chu = 1%

Hoc dng cng thc lng bn tay: lng bn tay c din tch khong 1% din tch b mt c th mi ngi. i vi tr em di 30 kg (khong 12 tui hay nh hn), s phn chia din tch trn c mt s im khc: nhng bnh nhn nhi ny, din tch u tng ng vi 18% din tch c th cn mi chi di ch chim 14% din tch c th. su nh gi su ca bng rt quan trng trong vic nhn nh mc nng nh, ln k hoch chm sc vt thng v tin lng v mt chc nng v thm m cho bnh nhn bng, Bng I (v d nh bng nng): da , hi rt v khng c cc phng nc. Bng I khng gy nguy him n tnh mng v thng khng i hi phi truyn b dch . Bng II: da c cc vt hay m, km theo sng v c cc mn phng . B mt da t, r nc v bnh nhn au nhiu. Bng III: da tn thng tr nn trong m, lm m sm mu hay trng xm ging nh sp. B mt tn thng kh, cng c mu v khng chuyn mu khi n vo. Bnh nhn thng khng au ti b mt tn thng . 3.3 iu tr a. B dch Do tng tnh thm mao mch dn n hin tng mt dch giu protein qua b mt tn thng v ph n t chc k xung quanh. B dch cng sm cng tt ngn nga s xut hin v pht trin ca sc gim th tch. nh gi th tch mu tun hon thng gp kh khn nhng bnh nhn b bng nng. Huyt p nhng bnh nhn ny c th kh o v khng ng tin cy. t sonde bng quang theo di cht ch lng nc tiu hng gi l mt ch s tin cy nh gi khi lng tun hon nu bnh nhn khng s dng cc thuc li niu thm thu. Theo kinh nghim, cn truyn dch vi tc 55

 to ra lng nc tiu 1.0ml/kg /gi di vi bnh nhn nhi cn nng di 30 kg, v 30 n 50 ml/ gi i vi ngi ln. Bnh nhn bng i hi truyn 2 4 ml Ringer lactate / kg/ % din tch b mt c th b bng II v III trong vng 24 gi u m bo lu lng tun hon v to ra lng nc tiu cn thit. Trong , lng dch s c truyn trong vng 8 gi u sau khi bnh nhn b bng, v lng dch cn li s c truyn trong 16 gi tip theo. bnh nhn nhi 30 kg c th thm dung dch glucose vo cng thc b dch sao cho lu lng nc tiu t 1 ml/kg/h . Cc cng thc b dch ny ch gip c lng lng dch cn b. Khi tnh ton tc b dch cn da vo thi im bnh nhn b bng ch khng phi l thi im bnh nhn bt u c hi sc. S lng dch cn b cng cn c tnh ton da theo p ng ca bnh nhn thng qua theo di lu lng nc tiu, p lc tnh mch trung tm, du hiu sinh tn v tnh trng ton thn. b. Chm sc vt thng bng Bng II bnh nhn rt au nht l khi b ng chm. Cn nh nhng che ph vt bng bng bng thong gip gim au v gim va chm. Khng nn lm v cc vt phng rp v cn loi b cc thuc bi ln vt bng trc khi s dng cc thuc thch hp ti ch. Lu chm lnh c th gy h thn nhit v vy khng nn chm lnh cho bnh nhn b bng rng. c. Khng sinh Khng sinh d phng khng c ch nh trong giai on sm sau khi bnh nhn b bng. Khng sinh ch nn c dng iu tr trong trng hp bnh nhn b nhim khun km theo. d. Dng thuc gim au v an thn Bnh nhn bng nng c cm gic bn chn v lo lng ch yu l do gim xy huyt hay gim khi lng tun hon hn l do au. Do , bnh nhn s p ng tt hn vi xy v truyn dch hn l vi thuc gim au an thn; Khi lm dng nhng thuc ny c th lm m nht i cc du hiu ca thiu xy mu v gim khi lng tun hon, v vy cc loi thuc gim au nn c chia ra dng lm nhiu ln vi liu nh qua ng tnh mch. 3.4 Cc yu cu chm sc i vi cc tn thng bng c bit a. Bng ho hc Tn thng ho hc c th xy ra do tip xc vi a xt, kim hay cc sn phm ho du. Bng do kim thng nng hn bng do a xt do tn thng su hn. Mc tn thng ca bng ph thuc vo thi gian tip xc, nng ho cht, v lng ho cht tip xc. Cn nhanh chng loi b cc cht ho hc ra khi tn thng bng cch chi b bt ho cht, ho cht rn (nu c) ri xi di vi hoa sen hay ngun nc sn c t nht trong vng 20-30 pht, ring bng do kim cn ra lu hn. Trung ho ho cht gy bng khng li hn so vi phng php ra sch bng nc v phn ng trung ho c th sinh nhit v gy tn thng thm cho t chc t bo. Bng mt do kim cn ra lin tc trong 8 gi lin ngay sau khi b bng, c th gn mt canyl nh vo np m mt ra. b. Bng do in Bng in xy ra khi c tip xc gia c th v ngun in. Tn thng bng do in thng nng hn so vi v b ngoi ca n. C th bnh nhn ng vai tr l lung dn in nng v nhit lng to ra gy tn thng t chc c quan trong c th. Tc phn tn nhit khc nhau gia b mt v m su lm cho da c v tng i bnh thng trong khi cc c v t chc su b hoi t. Bnh nhn b bng nng do in cn nhanh chng c x tr ng th v bo m h hp, t ng truyn tnh mch ngoi vi chi khng b tn thng, theo di in tm v t sonde bng quang. Tnh trng tiu c vn xy ra lm gii phng myoglobin c th dn n suy thn cp. Nc tiu c mu en l du hiu c hemochromogen trong nc tiu, lc ny khng nn ch ti 56

khi c kt qu xt nghim mi bt u iu tr myoglobin niu m cn tng ngay lng dch truyn m bo lu lng nc tiu t nht l 100 ml/h ngi ln. Nu nc tiu vn khng ht sm mu sau khi tng cng truyn dch cn truyn ngay 25g manitol v duy tr vi 12,5g manitol trong dch truyn sau duy tr li niu. Tnh trng toan chuyn ho c th c iu tr bng cch truyn dch y v thm Natri bicarbonate kim ho nc tiu nu cn v tng kh nng ho tan ca myoglobin trong nc tiu. c. Cc tn thng bng ton b chu vi ca chi gy chn p Tho b trang sc. nh gi tnh trng tun hon pha ngoi vi ca chi xem c du hiu xanh tm, hi lu mao mch chm hay cc du hiu tn thng thn kinh tin trin (bao gm d cm v au su trong m) khng. nh gi mch ngoi bin bnh nhn bng tt nht l bng siu m Doppler. Cc cn tr tun hon chi do bng ton b chu vi c x tr bng ct lc da v t chc hoi t sau khi hi chn ngoi khoa. Ct lc da thng c t ra t gi th 6 sau khi bnh nhn b bng.

5. TM TT Bng khng ch l tn thng ti ch m gy nn cc qu trnh bnh l ton thn gm ri lon huyt ng, ri lon chuyn ho v ri lon min dch. T vong trong bng thng do suy h hp, sc gim th tch, suy thn cp, ngng tim v nhim khun. l hu qu ca cc qu trnh trn. Tn thng nguy him nht cn nhanh chng c pht hin v x tr l tn thng ng h hp do bng hoc ht phi kh c. D l loi bng g cng cn nhanh chng loi tr nguyn nhn gy bng nhng tu theo nguyn nhn v tnh trng tn thng m c cch thch hp. nh gi tnh trng bng da vo din tch, su, v tr vt bng, hon cnh b bng, cc tn thng km theo v la tui, c a bnh nhn. Tin hnh ng thi iu tr ton thn v ti vt bng. Lu cc bng rng ton b chu vi gy chn p chi trong iu tr ti ch v b dch y trong iu tr ton thn.

_______ Ph lc c tham kho: MT S VN LIN QUAN N IU DNG BNH NHN CHN THNG BNG (Trch t Gio trnh iu dng Ngoi khoa - B Y t) 1. n ung Hai ngy u n lng, cho, xp Nhng ngy sau n bnh thng n tng m, ng, m v rau qu

2. iu tr vt bng 2.1. Ra sch vt bng v thay bng v khun hng ngy bng dung dch Natri Clorua 0,9% 57

Nc si ngui

Nu bng nng chi ngm chi vo dung dch natriclorua 0,9% cho sch t chc hoi t. - Ct b t chc hoi t - Bi thuc st khun xung quanh vt bng 2.2. Bng vt bng Tun u v tun th 2: tun u vt bng cn sng n v nhim khun ta c th bng bng mt trong nhng thuc sau: - Dung dch Nitrat bc - Thuc nh tng syntomycin 5% - 10% - Hoc phun panthenol (khng bng) Tun th 3: bng bng dung dch natriclorua 1% -2% lm sch vt bng v chun b mi trng tt ghp da. Khi vt bng ln da non bng bng: - Du c - M penicilin - Hoc m sulfamid Ch bng mt, b phn sinh dc tuyt i khng bng 2.3. Ghp da - Ghp da sm, ch nh t tun l th 3 tr i. - Nhng vt bng rng phi iu tr ht nhim khun ton thn n nh - Ti ch bng t chc ht mc tt Ch nh - Bng c t chc ht - Bng hoi t ton b lp da sau khi ct lc sm - Nt da do tai nn giao thng - Do tai nn lao ng

58

Bi 10 Phn 1

NH GI V X TR CC CHN THNG C BIT Cc chn thng c bit: Chn thng tr em

1. MC TIU Nm c cc khc bit v gii phu v sinh l tr em . Nhn bit c cc m hnh chn thng tr em. Nm c cch x tr ban u i vi cc chn thng tr em da trn cc c im v gii phu v sinh l. Xc nh cc m hnh tn thng lin quan n lm dng tr em v cc yu t nghi ng cc trng hp tr em b lm dng.

2. T VN 2.1 Gii thiu Chn thng tai nn l nguyn nhn t vong v tn tt thng gp nht tr em. Hng nm M c gn 22 triu tr em b chn thng, hay c 3 em th c gn 1 em b chn thng. Vit Nam, theo iu tra Lin trng v Chn thng (VMIS) do trng i hc y t cng cng tin hnh nm 2003, c tnh mi ngy c 4.300 tr em b chn thng. Chn thng v tai nn l nguyn nhn gy t vong hng u tr vi t l 74% (so vi 15% do bnh truyn nhim, v 11% do bnh mn tnh), tr thnh vn sc kho nghim trng nht trong qun th dn s ny. Chn thng thng gp tr l chn thng kn. Do cc c im th cht c bit, tr em d b a chn thng, v vy cn nghi ng c tn thng tt c cc h thng c quan trn nhng bnh nhn ny. Chn thng h li ang c xu hng ngy cng tng tr em v tr v thnh nin cc thnh ph ln. Th t u tin trong nh gi v x tr chn thng tr em ging nh vi ngi ln, tuy nhin, cc c im v gii phu sinh l ca tr em i hi s quan tm c bit trong nh gi v iu tr. m bo thnh cng trong iu tr, cc trang thit b vi kch c thch hp phi c chun b sn sng. Bng Broselow - dng c o lng cc thng s dng trong hi sc cp cu nhi - nu c s l mt cng c l tng xc nh nhanh cn nng theo chiu cao xc nh liu lng thuc thch hp v tm dng c c kch c ph hp vi bnh nhn nhi. 2.2 Mt s c im cn lu v gii phu sinh l ca tr em a. Kch thc v hnh thi c th tr em Tr em hnh th nh hn ngi ln nn vi mt c va p cng cng tr em s chu lc tc ng ln hn tnh trn mt n v din tch b mt c th. Lc ny tc ng qua lp m t m, n hi km v st vi cc c quan trong c th lm cho tn thng nng n hn v nguy c a chn thng tr em cao hn. . b. Khung xng Khung xng tr nh c c im mm do v cha can xi ho hon ton, cn nhiu trung tm tng trng ang hot ng. V vy, chn thng c th gy tn thng cc c quan bn trong m 59

khng gy gy khung xng bn ngoi. V d trn lm sng c th thy tr b ng gip phi nhng xng sn li khng b gy hay cc c quan trong lng ngc nh tim v cc cu trc trong trung tht cng c th th b tn thng nghim trng m bnh nhn khng c du hiu gy xng. Khi c gy nhiu xng sn tr em chng t lc tc ng rt mnh v nguy c tn thng nghim trng cc c quan trong lng ngc nhng bnh nhn ny l rt cao cn ch pht hin. c. Din tch b mt c th T l din tch b mt c th/ trng lng c th ln nht khi sinh v gim dn khi a tr trng thnh. c im ny lm cho tr d b mt nhit. H thn nhit c th din ra nhanh v lm phc tp qu trnh iu tr. d. Tnh trng tm l Mng tm l tr liu kh phc tp nhng rt cn thit trong qu trnh chm sc mt bnh nhi chn thng. Khi cn nh tui s khng n nh v cm xc thng dn n cc cm xc m tnh v hnh vi tiu cc mi khi gp stress, au n hay cc mi e do khc tc ng vo mi trng m tr nhn thc c. e. Pht trin th cht Mt iu cn quan tm trong qu trnh chm sc nhng bnh nhi b chn thng l nh hng ca chn thng ti qu trnh tng trng v pht trin sau ny ca tr. Khng nh ngi ln, tr em khng nhng cn c iu tr hi phc sau chn thng m cn cn c chm sc tip tc qu trnh tng trng v pht trin bnh thng. Khng nn coi nh cc nh hng v sinh l v tm l ca thng tch ln qu trnh ny, c bit i vi nhng chn thng c th gy tn thng lu di n cc chc nng, lch lc v hnh th hay cc bt thng v pht trin sau ny. 3. NH GI V X TR 3.1 nh gi v x tr theo cc bc ABCDE a. ng th Bc A trong cc bc ABCDE ca qu trnh x tr ban u i vi bnh nhn nhi cng ging nh ngi ln. Mc tiu trc tin l thit lp ng th an ton cung cp y xy cho cc m c quan. Khng thit lp v duy tr c ng th dn n gim thng kh v thiu xy l nguyn nhn gy ngng tim ph bin tr nh. Do , ng th ca tr l u tin hng u. Gii phu tr nh cha c s cn i gia hp s v khi xng mt ; khi chm ln lm ct sng cong ra sau ko theo thnh sau hng un cong ng k. Do , ng th ca tr c khai thng tt nht bng cch hi nng mt ra trc v ln trn (t th ht- sniffing position). Cn lu bo v ti a ct sng c khi t u mt bnh nhn t th ny, nht l nhng bnh nhi bt tnh. Cc c quan phn mm vng ming hu tr nh (li, a mi an) tng i ln v lp y khoang ming lm cho vic quan st thanh qun kh khn hn. Thanh qun tr em nm cao hn v ng trc hn, hai dy thanh m to thnh gc hi m v pha trc v vy thng kh quan st hn trong khi t NKQ nu t u a tr t th nm nga t nhin. Kh qun ca tr nh nhi di khong 5 cm v tng ln 7 cm khi tr c khong 18 thng, nm c chiu di ny khi t NKQ trnh khng t qu vo ph qun gc phi gy ra thng kh khng y hoc gy tn thng c hc cho cy ph qun-ph nang do p lc kh tp trung vo mt bn phi. X tr Khi bnh nhi vn cn t th c nhng ng th b tc nghn mt phn cn lm thong ng th bng cch t u tr t th ht (nng u tr ln trn v ra trc mt cht) kt hp vi nng 60

cm hay y hm lm cho ng th m ti a. Sau khi ming v hu hng c lm sch m ri cn cho bnh nhn th xy. Nu bnh nhi bt tnh, cn thit lp ng th cho tr sau khi cho th xy liu cao theo mt trong cc cch sau: Canyl ming t canyl ng ming d gy phn x nn v tng d vt v vy ch nn t khi tr bt tnh. a nga canyl v pha sau v xoay 1800 khng nn thc hin trn bnh nhn nhi do d gy chn thng chy mu cc t chc phn mm vng hu hng. Do , canyl ng ming cn c t nh nhng vo vng hu hng trong khi s dng li gip cho vic quan st cc cu trc gii phu c d dng. t NKQ ng ming t NKQ c ch nh trong nhiu trng hp khc nhau trn bnh nhi chn thng nh chn thng s no nghim trng i hi phi tng thng kh; a tr khng t duy tr c ng th; hay a tr b gim th tch tun hon ng k i hi phi c can thip phu thut. t NKQ ng ming l phng php ng tin cy nht thit lp ng th v thng kh h tr cho bnh nhi. ng NKQ c bng chn d gy ph n vng h thanh mn, lot v thng ng th vn rt mng manh ca tr; cn khi dng ng NKQ khng c bng chn vi kch c thch hp th ni hp nht ca ng th ca tr l sn nhn to thnh mt vng t nhin m kn quanh ng NKQ; do , cc ng NKQ c bng chn him khi cn i vi tr di 12 tui. Phng php n gin xc nh c ng NKQ l ly ng knh ca ng xp x bng ng knh l mi ngoi hay bng ngn tay t ca tr. Cn cho nhng tr phi t ng NKQ th xy, tim atropine sulfate duy tr nhp tim, v nhp tim l yu t quyt nh ch yu ti cung lng tim tr. Sau khi cho thuc an thn ( trnh kch thch) p vo sn nhn trnh tro ngc, cho thuc gin c v t ng NKQ, kim tra nu ng v tr ng th gii phng sn nhn. Nu khng th t c ng NKQ sau khi a tr c cho thuc lm lit c cn thng kh cho tr bng bp bng-mt n c van cho ti khi ng th c thit lp. M sn gip nhn M mng gip nhn t khi c ch nh tr nh, nht l i vi tr s sinh (<1 tui). Nu thc s cn thit, th thut ny cn c thc hin bi mt phu thut vin c kinh nghim. b. H hp H hp v thng kh Tn s th tr em gim dn khi tr ln ln: tr di mt tui th 40 n 60 ln trong mt pht trong khi tr ln c th th khong 20 ln/pht,cn th tch kh lu thng t 7 n 10 mL/kg tr nh nhi v tr nh. Hu ht cc thit b bng-mt n c van s dng cho tr em c thit k c th gii hn p lc dng kh i vo phi nhng khi iu khin bng tay vn cn nh bn cht d tn thng ca cy kh ph qun v cc ph nang cha trng thnh ca tr hn ch nguy c chn thng ph qun, ph nang gy ra bi s s ca nhn vin y t. Thng kh km l nguyn nhn thng gp nht ca ngng tim tr em. Trc , thng kh km gy ra tnh trng toan h hp, mt dng ri lon thng bng kim toan thng gp nht trong hi sc bnh nhi chn thng. Tng thng kh v ti mu y c th a pH v gn bnh thng, nu qu trnh ny khng c m bo, cc n lc iu chnh tnh trng nhim toan bng truyn bicarbonate Natri ch lm nng thm tnh trng nhim toan v tng CO2 mu. Dn lu mng phi

61

Cc tn thng chim ch khoang mng phi nh trn mu mng phi, trn kh mng phi, hay trn mu-trn kh mng phi, xy ra tr em cng a n cc hu qu bnh l nh trn ngi ln. Gii phng khoang mng phi thng qua mt ng dn lu khu knh nh t vo khoang mng phi bng cch to ra mt ng hm vt qua xng sn pha trn v tr rch da ti khoang lin sn 5, pha trc ng nch gia.. c. Tun hon v sc Pht hin sc Chn thng tr em thng gy mt nhiu mu. Kh nng thch nghi vi tnh trng thiu xy tr em cho php duy tr hu ht cc du hiu sinh tn trong gii hn bnh thng ngay c trong trng hp mt mu nng. iu ny c th dn n nhng sai lc trong nh gi ca cc bc s khng c kinh nghim nhn bit nhng thay i bnh l kn o ny tr nh. Khi mt khong 25% th tch mu tun hon tr bt u c cc du hiu u tin ca sc. Cc p ng ban u i vi tnh trng gim th tch tr em l nhp tim nhanh v vy nhp tim nhanh v ti mu da ngho nn thng l nhng du hiu quan trng duy nht gip pht hin tnh trng gim th tch v vic hi sc truyn dch cn phi bt u. Tuy nhin, cn lu khi theo di nhp tim ca tr v nhp tim nhanh cng c th do au n, s hi v cc sang chn tm l. Cc du hiu khc ca mt mu tr em bao gm gim trng lc mch trn 20 mm Hg, da ni vn tm, lnh chi, gim tri gic v p ng chm vi kch thch. Thng xut hin mun hn l tt huyt p vi cc du hiu ca ti mu t chc khng y (nh gim lu lng nc tiu). y l biu hin ca tnh trng sc mt b v mt mu nghim trng (trn 45% th tch mu tun hon ca tr). Nhp tim ang nhanh ca tr chuyn thnh nhp chm thng i km vi tt p loi ny. Huyt p tm thu bnh thng mt a tr l khong 80 mm Hg cng vi hai ln tui ca a tr v huyt p tm trng bng khong hai phn ba huyt p tm thu. S thay i ny c th xy ra bt ng tr nh nhi v cn c theo di cht ch. Cc thay i bnh l ny phi c iu tr bng cch nhanh chng truyn mu v truyn dch. Tt c cc thng tin cp trn cn c xem xt nh gi cc bt thng v huyt ng v s tham gia nh gi sm ca mt phu thut vin rt quan trng x tr hp l mt bnh nhi b chn thng. Hi sc truyn dch Mc ch ca hi sc truyn dch tr em l nhanh chng bi ph khi lng tun hon. Khi lng tun hon mt a tr c th c tnh l khong 80 mL/kg. Khi nghi ng sc, , cn truyn khong 20 mL/kg dung dch tinh th c lm m. Lng dch ny nu nm trong lng mch s chim khong 25% th tch mu ca a tr. t mc ch thay th cho 25% lng dch trong lng mch c th cn phi truyn 3 ln liu 20 mL/kg hay tng s 60 mL/kg . Lut 3:1 ny p dng cho tr em cng nh i vi ngi ln. Khi bt u truyn 20 mL/kg liu th 3, cn xem xt n nhu cu truyn khi hng cu bnh nhn. Hi sc truyn dch tr em phI da vo cn nng ca tr. Thng th kh kh khn cho nhn vin phng cp cu c tnh chnh xc cn nng ca tr, nht l nhng nhn vin t kinh nghim iu tr tr em, lc ny cn dng n thc o Broselow l mt cng c rt hu ch gip xc nh nhanh v tng I chnh xc cn nng ca tr. Tr em b chn thng cn c theo di cn thn v s p ng vi hi sc truyn dch v mc ti mu t chc. Hu ht tr em s n nh sau khi c truyn dch tinh th m khng i hi phi truyn mu. Nu vic ly ven ngoi vi tht bi sau hai ln, cn xem xt truyn dch ni tu xng tr di 6 tui hay bc l tnh mch. Trong nhng trng hp c bit, mt bc s c k nng v chuyn mn c th t mt ng truyn tnh mch trung tm. Cn lu trnh gy trn kh v trn mu mng 62

phi khi tin hnh k thut ny, v nu cc tai bin xy ra, chng cn phi c pht hin v iu tr nhanh chng. Lu lng nc tiu khc nhau tu theo tui ging nh th tch tun hon. lu lng nc tiu tr s sinh v nh nhi l 2ml/kg/h. Tr la tui bit i c lu lng nc tiu khong 1,5 mL/kg/h, v tr ln hn c lu lng nc tiu khong 1 mL/kg/h . Lu lng nc tiu ngi trng thnh vo khong 0,5 mL/kg/h. t sonde bng quang o chnh xc lu lng nc tiu c bit c gi tr trong theo di p ng ca bnh nhn vi hi sc. Khi th tch tun hon c phc hi, lu lng nc tiu c th tr li bnh thng. Cc sonde bng quang c bng chn khng nn dng cho tr c cn nng di 15 kg. 3.1. X tr mt s chn thng c th tr em a. Chn thng h thn kinh trung ng Trn tr em hay gp tn thng n c h thng thn kinh trung ng. Chn thng h thn kinh trung ng l nguyn nhn t vong hng u trong cc chn thng tr em v l yu t chnh quyt nh n tin lng ca bnh nhn. X tr mt bnh nhn nhi cn tp trung vo vic m bo ti mu no v loi tr cc tc ng c hi ca cc thng tn ngoi no. Chn thng vo u tr em c xu hng gy ph no lan to hn l gy ra cc tn thng chim ch cc b. Vic x tr chnh xc t khi c cc du hiu sm nht s quyt nh ti s thnh cng hay tht bi ca iu tr trong quan trng l b dch , thng kh tt v m bo ti mu no. Thang im hn m Glasgow (GCS) c dng ph bin nh gi nhanh mc tri gic ca bnh nhn. Thang im ny c sa i phn p ng vi li nicho ph hp khi nh gi tnh trng tri gic tr nh nhi v tr nh. Thang im sa i ny (vi s im t 3 im n 15 im) nh gi da vo cc p ng ca tr em trn ba mt: (1) p ng bng vn ng, (2) p ng vi gi hi, v (3) p ng bng mt. Tnh trng tri gic tr em c chia thnh cc mc : tnh hoc ri lon thc nh (GCS 13-15), hn m nng (GCS 9-12), v hn m su (GCS 3-8). Tuy nhin, cn tin hnh chp ct lp cho tt c cc trng hp c bnh s chn thng v mt thc ko di trn 5 pht hay c gim thc bt k im Glasgow l bao nhiu. b. Chn thng tu sng Mc d chn thng tu sng tng i him gp tr em nhng trc cc trng hp chn thng cn phi lun nghi ng c tn thng ct sng c x tr hoc loi tr do tnh cht nghim trng ca n. Tn thng hay gp trong chn thng ct sng c l v hai t sng c u tin. Nu khng c pht hin, v t sng c c th gy ra cc hu qu rt nghim trng. Vic s dng khng ng cch dy an ton khi i t tr em cng c th gy ra cc tn thng gy ct sng tht lng. Tn thng tu sng khng c du hiu bt thng v hnh nh x-quang thng hay gp v c im ny kh c trng cho tr em. t sng cha c can xi ho hon ton tr em c th bin dng nht thi gy gin tu sng hay cc r thn kinh m khng c cc hnh nh tn thng v mt gii phu. Du hiu quan trng nht ca tn thng tu sng l cc thiu st thn kinh c ghi nhn t trc m nay c th thay i hoc hi phc ti thi im khi a tr n phng cp cu. Nhng chn thng ngay sau gy tn thng li ti cc v tr va phc hi c th gy ra cc tn thng vnh vin, do nh gi thn kinh mt cch ton din v t m l rt quan trng khi c bt k du hiu thiu st thn kinh thong qua no. c. Chn thng ngc

63

Chn thng ngc l nguyn nhn gy t vong ng hng th hai trong chn thng tr em, c bit l chn thng kn do tai nn xe c. ng ch l cc chn thng ngc n c thng gp ngi ln li kh him gp tr em. Hn na, do tnh mm do ca khung xng sn tr em v kh nng di ng ca trung tht, cc chn thng trong lng ngc nghim trng c th xy ra m khng c cc du hiu tng xng ca tn thng thnh ngc, v d rt hay gp trng hp gip phi v trn kh mng phi m bnh nhi khng b gy xng sn. C nhiu tiu chun chn on ng gip phi v tn thng kt hp phi do ht phi dch d dy. Tuy nhin, khi c bt k du hiu tn thng nhu m phi no trn x-quang, bnh nhn phi c iu tr tch cc m bo xy v thng kh y . nh gi tnh trng thng kh cn da vo phn tch kh mu ng mch v bo ho xy mao mch. Nhng trng hp tn thung phi nng c th i hi phi thng kh h tr hoc thng kh nhn to. d. Chn thng bng Cc khc bit v gii phu tr em lm cho tr em d b cc chn thng bng nghim trng ngay c khi lc tc ng rt nh. tr em, ranh gii trn ca bng ngang vi hai v. Khung xng sn tr em mm do v hp,cc c bng cha pht trin l nhng im yu lm cho tr d b tn thng cc c quan trong bng, nht l cc tng c ( lch, gan v thn). Phn ln cc chn thng bng l cc chn thng kn, cc chn thng kn gy tn thng d dy xy ra thng xuyn hn tr em so vi ngi ln. Nhng tr b xe c tng hoc ng p vo ghing xe p sau khi n no rt d b chn thng d dy. Tn thng d dy thng gp l v hoc rch b cong ln . Cn tm tn thng d dy nu tr c cc du hiu kch thch phc mc hoc sonde d dy c mu, chp phim x-quang bng c th thy hnh nh kh t do trong khoang phc mc. e. Chn thng trc trng Ngoi tr chn thng theo kiu ng nga (dng chn) i khi xy ra, lm dng tnh dc gy ra hu ht cc chn thng n c ca trc trng tr em. Nn thm khm chn thng trc trng sau khi tr au cho bnh nhn v cc m b tn thng thng rt au. Tn thng nng ca nim mc trc trng hay hu mn c th phc hi bng iu tr bo tn, nhng tn thng ton b cc lp gii phu ca trc trng hay tn thng c tht hu mn th cn phi phu thut phc hi cu trc gii phu. Khi c nghi ng lm dng tr em, hy lin h vi cc c quan chc nng c lin quan. g. Chn thng lch Chn thng lch tng i hay gp tr em. Chp ct lp, siu m, hoc chp ng v phng x xc nh v tr v mc tn thng lch. Do nguy c nhim trng do gim kh nng min dch sau ct lch, quan im hin nay l iu tr bo tn cc tn thng lch tr khi chn thng lch gy ra cc bin lon v huyt ng nng n. Nhn chung, chy mu trong chn thng lch tr em c th t cm do a s cc trng hp nu p ng vi x tr th khng cn phu thut vi iu kin bnh nhi c iu tr v theo di ti khoa iu tr tch cc t nht l 48 gi vi mt nhm phu thut vin lun theo st bnh nhn - sn sng can thip khi cn; kh nng gy m v truyn mu c th p ng c trong tnh hung cp cu. . h. Chn thng gan

64

Cc trng hp chn thng gan n thun (khng km theo t v tnh mch ca, tnh mch gan hay tnh mch ch di on trn thn) c din bin lm sng ging nh chn thng lch. Hu ht cc bnh nhn c cc tn thng loi ny thng p ng vi phng php x tr khng phu thut, do vy thi x tr tng t nh bnh nhn chn thng lch. iu tr bng phu thut c ch nh rng ri hn vi cc chn thng gan trn din rng hay c tn thng cc mch mu quanh gan, hoc bt thng v huyt ng khng khc phc c. Mc tn thng gan c th nh gi da trn siu m v phim chp ct lp. i. Chn thng ty Hu ht cc trng hp tn thng ty l do chn thng kn gy ra. Chp ct lp l cng c chn on hu ch nht trong nh gi chn thng tu. Trong a s cc trng hp, chn on chn thng tu c gi bi s tng men amylaza mu. Cn chn on v iu tr phu thut kp thi cho cc trng hp tn thng tu lm gim t l t vong v bnh tt tr em. j. Chn thng thn Tn thng ng gip thn hay gp nht tr em, tip n l t niu qun on chu hng do b xon vn v tn thng nhu m thn do cc bt thng trc thn. Cc tn thng ny thng do cc va chm trc tip vo vng lng hay mng sn. iu tr bo tn khng phu thut p dng cho cc bnh nhn c huyt ng n nh. Trn cc bnh nhn i hi phi can thip phu thut, cn chp thn cn quang ng tnh mch nh gi chc nng ca thn bn i din. k. Cc tn thng mch mu Cc tn thng mch mu tr em i hi c chn on sm v x tr phu thut tch cc trnh cc hu qu nghim trng. Tn thng ng mch ln chi c th dn n thiu mu v lm nh hng n qu trnh pht trin chi nu khng c pht hin kp thi. Hu ht cc chn thng mch mu u lin quan n cc tn thng xng khp nh gy trn li cu hay gy xng di. Cn ngh ti tn thng mch mu nu thy mch mt hay yu mt bn c th hoc c cc du hiu gim ti mu m nh lnh chi. Nu nghi ng c tn thng mch mu, cn tin hnh cc thm d hnh nh (nh Doppler mch, chp ng mch). Cc tn thng cn chn on phn bit quan trng nht trn trng hp chn thng mch mu tr em l huyt khi v co tht mch . Vi co tht mch mu, cc du hiu thng ko di khng qu 3 gi; khi du hiu mt mch ko di trn 6 gi cn ngh ti huyt khi hay t mch mu. Chm tr trong chn on tn thng mch mu c th dn n thiu mu cc b ko di, hi chng khoang hay co cng c Volkmann v c th li hu qu tn tt sut i. l. Chn thng xng khp Khong 30-45% s ca chn thng tr em l a chn thng, trong rt hay gp cc tn thng xng khp. Vc nh gi k lng tt c cc chi rt quan trng pht hin hay loi tr cc tn thng. Cn tin hnh np chi gy mt cch hiu qu ngn nga chy mu . Cn thn xem xt mch ngoi bin ca tng chi. Ghi chp y thng tin v cm gic chi l rt quan trng. m. Lm dng tr em

65

Lm dng tr em c th l lm dng v th xc v tinh thn, lm dng tnh dc, hay tr b b ri. Lm dng tr em c th xy ra vi tr em tt c cc la tui v mi hnh thi kinh t x hi, trong tnh trng ngho i, tr ch sng vi mt trong hai b m cn tr, v lm dng ma tu l cc yu t nguy c. Cc du hiu v triu chng ca lm dng thng biu hin kn o v vy cn cnh gic vi kh nng b lm dng nhm tr ny. Khi thm khm cn lu s thng nht gia bnh s v c ch chn thng. mi tui, tr b lm dng thng c cc c im tn thng khc nhau: tr nh nhi v tr di 3 tui c xu hng b cc chn thng s kn; tr ln hn khi chng bt u bit khm ph th gii xung quanh c nhiu kh nng b xm hi th cht bng cc hnh thck lut hay hnh pht do cc cht thng bng, chn thng xng khp v chn thng da thng gp nhng i tng tr em ny; cn tr em la tui trc dy th v tui dy th thng b lm dng tnh dc. 4. TM TT Tr em d b tai nn thng tch v khi b th thng tn thng nng hn ngi ln. nh gi v x tr bnh nhi b chn thng cn da vo c im gii phu v sinh bnh l ca tr. Lu pht hin cc trng hp tr b lm dng v tm l tr liu trong iu tr cho tr em ni chung.

66

Phn 2

Cc chn thng c bit: Chn thng bnh nhn mang thai

1. MC TIU Nm c nhng thay i v gii phu v sinh l ca ngi m khi mang thai. Nm c sinh l hc ca thai. Nm c tc ng ca chn thng ln m v thai. p dng c cc nguyn tc v phng php x tr i vi chn thng trn bnh nhn c thai.

2. T VN 2.1 Gii thiu Cc nguyn tc u tin nh gi v x tr ban u i vi cc thai ph b chn thng v c bn ging nh khi p dng cho cc bnh nhn chn thng khc. Tuy nhin, cc thay i v gii phu v sinh l din ra trong thi k mang thai c th thay i cch p ng vi chn thng v do i hi mt phng php nh gi v x tr ph hp. Nguyn tc chnh hng dn iu tr l hi sc m ng thi vi hi sc thai nhi. 2.2 Sinh l hc ca thai Cc tc ng ca chn thng i vi thai ph ph thuc vo tui thai, loi v mc chn thng, mc gin n t cung bnh thng v sinh l hc ca thai. S sng st ca thai nhi ph thuc vo mc ti mu v kh nng cung cp xy cho t cung. Tun hon ca t cung khng c kh nng t iu chnh, iu ny c ngha l lu lng mu n t cung lin quan trc tip n huyt p ca m. Khi m tin dn n tnh trng sc gim th tch, co mch ngoi vi cng lm suy gim ti mu t cung. Khi sc thc s din ra m, c hi cu sng thai nhi ch cn khong 20%. Cung cp xy hay ti mu gim c th gy ra nhp tim chm hoc nhanh v l du hiu u tin ca tnh trng mt cn bng ni mi ca thai. nh gi thai cn bt u bng nghe tim thai v vic ny cn c tip tc trong qu trnh iu tr. Chn thng t cung (trc tip hay gin tip) c th cng lm tn thng c t cung v lm mt tnh n nh ca cc tiu bo (lysosome), gii phng ra cc a xt arachidonic gy co bp t cung, v c th dn n chuyn d non. 3. NH GI V X TR Phng php tip cn chung i vi mt bnh nhn mang thai chn thng Mc ch ch yu trong iu tr ban u mt thai ph b chn thng l n nh tnh trng ngi m. Cc u tin iu tr mt thai ph b chn thng cng ging nh cc u tin p dng cho cc bnh nhn chn thng khc. 3.1 nh gi ban u nh gi ban u mt bnh nhn mang thai b chn thng l gii quyt cc vn : x tr ng th/kim sot ct sng c, h hp v tun hon; b khi lng tun hon/kim sot chy mu 67

(ABC), trong khi vn m bo nguyn tc m nhn c cc u tin trong iu tr. Cho th xy phng nga thiu xy cho c m v thai nhi. Cc chn thng kch thch c th m gii phng ra cc catecholamine gy co mch t cung rau v lm suy tun hon thai.Khng nn cc thai ph c thai trn 20 tun tui nm nghing tri trong qu trnh nh gi ban u m di t cung sang tri bng cch nghing cng cng sang tri hoc l di bng tay trnh chn p vo ng mch ch bng gy nh hng ti tun hon m v con. Cn nghi ng c sc gim th tch trc khi cc biu hin tr nn r rng v tnh trng tng th tch v long mu tng i trong thi gian mang thai c th che lp tnh trng mt mu ng k ca bnh nhn. Hi sc truyn dch tch cc cn c tin hnh ngay c i vi cc bnh nhn huyt p bnh thng. A hi chng sc (PASG) c th c dng c nh cc gy chi di v kim sot chy mu nhng trnh bm hi vo phn bng ca o chng sc v iu ny c th lm cn tr tun hon t cung rau. 3.2 nh gi th hai Ngoi vic nh gi th hai thng thng p dng cho cc bnh nhn, nh gi mt thai ph b chn thng bao gm vic thu thp bnh s y trong c bnh s v sn khoa, thm khm lm sng, nh gi v theo di thai. Bnh s sn khoa gm ngy kinh cui cng, ngy sinh d kin v cc bt thng hay bin chng ca qu trnh mang thai hin ti hay trc y. Xc nh kch thc t cung bng o chiu cao y t cung l mt phng php nhanh c tnh tui thai. Cn thm khm khung chu v trc trng cho bnh nhn, pht hin cc trng hp chy mu m o, v i, sng n tng sinh mn, co tht t cung, tn s v nhp tim thai bt thng. 3.3 nh gi thai nh gi thai bt u bng kim tra tim thai v c ng thai qua nghe tim thai bng ng nghe g hay bng u d doppler v c lm thng xuyn. Gii hn bnh thng ca nhp tim thai l t 120 n 160 ln/pht. Theo di tim thai lin tc bng my in t l phng tin hin c s dng rng ri nh gi tnh trng m v thai. Cn nhiu kin khc nhau v khong thi gian theo di thai sau mt chn thng pht hin cc vn lin quan n chn thng. Mc ch ca giai on theo di ny l pht hin chuyn d sm, rau bong non v suy thai. Kt hp gia siu m c phn gii cao vi theo di tim thai l cc phng php c nhy v c hiu cao nht. Cc phng php ny cn c p dng cng sm cng tt nhng khng c lm chm tr cc n lc hi sc cu m. Cc vn sn khoa thng gp nht do chn thng l co tht t cung. Cc t bo c t cung v t bo mng rng tn thng do ng gip hay bong rau gii phng ra cc prostaglandin kch thch co bp t cung. Kh nng tin trin thnh chuyn d ph thuc vo mc t cung b tn thng, lng progtaglandin gii phng ra v tui thai. Rau bong non sau chn thng chim khong 2-4% trong s cc trng hp tai nn nh v chim ti 50% trong cc trng hp tai nn nghim trng. Bong rau do bnh rau thiu tnh n hi b tch ra khi t cung n hi khi t cung b bin dng bt ng do lc tc ng. Bong rau c th xy ra m khng c hay c t du hiu chn thng thnh bng bn ngoi. T vong m do bong rau chim di 1% nhng t l thai cht chim 20% n 35%. Cc du hiu lm sng ca bong rau bao gm chy mu m o, au bng, co cng t cung, chy i, gim th tch tun hon m, t cung ln hn tui thai, thay i nhp tim thai. Thm d u tin gip khng nh chn on bong rau l siu m bng. Tuy nhin, mc chnh xc ca phng php ny l di 50% v vy cn theo di tim thai kt hp vi quan st hnh nh siu m. a s cc trng hp bong rau tr nn r rng trong vng vi gi sau chn thng. Vic theo di biu tim thai cn c bt u trong phng hi sc v tip tc t nht trong 4 gi tip theo. 24 gi l khong thi gian theo di biu tim thai c khuyn ngh i vi cc bnh nhn c co bp t cung thng xuyn (trn 6 co bp trong 1 68

gi), au bng hay tng cm gic t cung, v i, chy mu m o hay tt huyt p. Suy thai km vi bong rau i hi phi c can thip cp cu. 3.4 Vn chp X-quang Mc nhy cm vi tia X ca c th l ln nht trong giai on pht trin trong t cung, v vy cn cn nhc khi ch nh chp X-quang cho bnh nhn c thai. Khi tin hnh cc nh gi X-quang cn hn ch tia phng x ti thai bng cch che bng bnh nhn bng o ch. 4. HNG X TR MT S LOI CHN THNG 4.1 Chn thng bng kn C mt vi im quan trng cn lu tm khi x l chn thng kn vng bng ngc bnh nhn c thai: Thm khm lm sng kh chnh xc do t cung to y cc c quan trong bng lm cng phc mc v c th lm thay i phn ng kch thch phc mc. Cc phng tin chn on thng c dng nh gi trong ba thng u ca thai k theo th t gim dn l siu m, chc ra bng chn on v chp ct lp. Do ba thng u ca thai k l giai on hnh thnh cc c quan, b phn ca thai, siu m thng c s dng nht pht hin chy mu trong bng. Do c nhy cao, chc ra bng vi k thut m bng trnh gy tn thng t cung ng trn rn c th c s dng nh gi bng. Bt li chnh ca chc ra bng trn bnh nhn mang thai l tnh xm ln ca n. Nu chp ct lp l bt buc, bnh nhn cn c ung v tim thuc cn quang tnh mch. Trong 3 thng gia ca thai k, siu m hay chp ct lp vi tnh c th c s dng nh gi bng. Chc ra bng c th gp kh khn khi tin hnh do t cung to c th cn tr v tr ca catheter. Trong ba thng cui ca thai k, cc thai ph b chn thng c th c nh gi tt nht bng siu m v chp ct lp. Mc d tai nn xe c l nguyn nhn thng gp nht ca chn thng kn nghim trng ph n c thai nhng ngc i v ng cng l cc nguyn nhn thng gp. Ngoi t vong m do cc chn thng kn chim khong 7%, thai nhi cng chu nhng nguy c ng k, c bit trong trng hp bong bnh rau sm, rau tin o hay v t cung.

4.2 Chn thng xuyn ngc bng Nh cp phn trc, khi qu trnh mang thai pht trin, cc c quan trong bng thay i v tr, iu ny c nhiu ngha quan trng. Do cc tng b t cung to y ln trn nn cc chn thng xuyn vo phn trn ca bng nhiu kh nng lin quan n chn thng tiu ho. Tn sut tn thng cc c quan theo th t gim dn bao gm rut non, gan, i trng, v d dy. Trong ba thng cui ca thai k, cc chn thng vo vng bng di gn nh ch lin quan n t cung. iu ny c th thun li cho m v t cung v dch i hp th bt lc tc ng. Cn tin hnh m bng ng gia thm d nh trong trng hp bnh nhn khng c thai. Nu pht hin thy tn thng cc cu trc ngoi t cung, cn tin hnh sa cha v ct b theo phng php thng thng. Vic m bng khng ng h vic m ly thai do m ly thai c th ko di cuc m v lm tng mt mu t nht l 1 lt mu. Cc ch nh c th i vi m ly thai trong khi m bng bao gm sc m v thai st ngy sinh, mt mu nhiu e do tnh mng do bt 69

k nguyn nhn no, cc hn ch c hc i vi vic sa cha li ca m, chn thng t cung khng c kh nng sa cha, mt n nh kh nng sng st ca thai, chn thng ct sng ngclng khng n nh, v t vong m. 4.3 Chn thng bng Cc u tin trong iu tr l ging nhau khi x tr cc bnh nhn bng c thai v khng c thai. Vic duy tr lu lng dch trong thnh mch bnh thng, trnh gim xy m, v ngn nga nhim khun l rt quan trng. Cc vng m b bng cn c ly b t chc hoi t v lm sch. Kem bc sulfadiazine cn c s dng hn ch do nguy c vng nhn no lin quan n hp th sulfonamide. Trong cc trng hp bng in, t vong thai thng rt cao, khong 73%, ngay c khi vi dng in c cng thp, v kh nng km chu ng ca thai vi tnh trng in git. iu ny c th lin quan n mt thc t l thai ni trong dch i vi mt sc khng c km vi dng in. D l chn thng c th l rt nh, vic theo di thai v thm khm thai bng siu m cn c ch nh cho tt c cc bnh nhn c thai b in git. 5. TM TT Nhng thay i v gii phu v sinh l trong thi gian mang thai c th lm thay i p ng ca ngi m vi chn thng. Ngi m trong cc giai on pht trin ca thai k c cc thay i mang tnh c th v do vy cc phng php chn on v iu tr cng cn c cn nhc cho ph hp. Khai thc k tin s v bnh s, c bit l v sn khoa v c ch chn thng, gip cho chn on c chnh xc. Cn cn nhc thn trng trc khi p dng cc bin php chn on v iu tr c kh nng nh hng ti s pht trin ca thai, nht l khi c lin quan ti phng x, nhng nguyn tc ch o l u tin cu m. Nguyn tc chnh hng dn iu tr l hi sc m cng ng thi l hi sc thai. Cn lu pht hin cc trng hp chn thng ngi m mang thai do b ngc i.

70

PHN THC HNH

Tm tt cc bc thc hnh mt s k nng c bn

Phn 1
1. (1) (2) (3) (4) (5)

CC K NNG X TR NG TH V H HP

T CANYL MING HU Th thut t ng th ming hu nhm mc ch thng kh tm thi cho nhng bnh nhn hn m trong khi ch t NKQ cho bnh nhn. La chn canyl ming hu c kch thc thch hp. Canyl c kch thc thch hp c o t gc ming ti bnh nh cng bn ca bnh nhn. M ming bnh nhn bng k thut nng cm hoc k thut bt cho ngn tay (k thut ct ko). t dng c li vo su trong ming, pha trn li c th li su xung di, ch cn t cn thn khng gy phn x nn bnh nhn. a canyl ming hu vo su bn trong bng cch nh nhng trt canyl theo ng cong ca li cho ti khi u ngoi canyl nm gia hai mi bnh nhn. Canyl khng c y li ra sau lm bt tc ng th ca bnh nhn. Rt dng c li. Thng kh cho bnh nhn bng bng-van-mt n. T CANYL MI HU Thut t canyl mi hu c p dng i vi nhng bnh nhn vn cn phn x nn. (Lc khng t c canyl ming hu). Khm hai l mi bnh nhn xem c tc nghn khng (v d nh polyp mi, gy xng vng hm mt, chy mu). Chn canyl c kch thc thch hp. Dng gel lm trn u canyl mi hu.(gip cho vic t canyl d dng hn). t u canyl vo trong l mi v iu chnh u canyl v pha sau hng v pha tai ca bnh nhn. Nh nhng y canyl qua l mi sau vo vng h hu bng cch xoay nh nhng cho ti khi g ngoi ca canyl nm st l mi ngoi . Thng kh cho bnh nhn bng bng-van-mt n. THNG KH BNG BNG-VAN-MT N (HAI NGI) Chn mask c kch thc thch hp va vi mt ca bnh nhn. Ni dy dn xy vo dng c bng-van-mt n v iu chnh lu lng xy ti 12 lt/pht. m bo ng th ca bnh nhn thng thong v an ton bng cc k thut c m t trn. Ngi th nht t mask ln trn mt bnh nhn, dng hai tay ca mnh gi cht m bo mask ph kn mt bnh nhn. Ngi th hai thng kh cho bnh nhn bng cch bp bng bng hai tay.

(6) (7) 2. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 3. (1) (2) (3) (4) (5)

(6) (7) 4. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Mc thng kh y ca bnh nhn c nh gi bng cch quan st chuyn ng lng ngc bnh nhn. Bnh nhn cn c bp bng 5 giy mt ln. T NI KH QUN NG MING CHO NGI LN Trc khi t Ni kh qun (NKQ) cn thng kh h tr v cho bnh nhn th xy liu cao lin tc, chun b sn sang my ht v dng c ht c. Bm th cuff NKQ chc chn bng cuff khng b thng ri ht lm xp cuff. Lp li c n soi thanh qun vo cn, kim tra sng ca bng n. Yu cu ngi ph dng tay c nh u v c bnh nhn. C bnh nhn phi t th khng dui qu hay gp qu trong qu trnh lm th thut. Gi cn n soi thanh qun bng tay tri. t li c n soi thanh qun vo pha bn phi ming bnh nhn, y li sang tri. Quan st np thanh qun v quan st dy thanh m bng mt thng. Nh nhng t ng NKQ vo trong kh qun, ch khng vo rng hay phn mm xung quanh. Bm cuff c nh ng NKQ. Cn trnh bm cuff qu cng.

(10) Kim tra v tr ca ng NKQ bng thng kh qua bng-van-ng th. (11) Quan st s di chuyn ln xung ca lng ngc theo nhp bp bng. (12) Dng ng nghe nghe ngc v bng bnh nhn m bo ng NKQ c t ng v tr. (13) Bm cuff c nh ng NKQ. Nu bnh nhn c ng, cn xem li v tr ca ng. (14) Nu vic t NKQ tht bi sau vi giy, dng n lc t NKQ v tin hnh thng kh h tr cho bnh nhn bng bng-van-mt n, v tin hnh t NKQ li. (15) Kim tra v tr ca ng NKQ bng chp phim X-quang ngc, nhng lu phim chp ngc khng loi tr c kh nng t ng vo trong thc qun. (16) Dng my o bo ho xy mao mch theo di lin tc bo ho xy . 5. T NKQ NG MI CHO NGI LN

t NKQ ng mi l chng ch nh nhng bnh nhn ngng th v c tn thng v khi xng mt gia hay nghi ng v nn s. (1) (2) (3) (4) Nu nghi ng bnh nhn b chn thng ct sng c, cn c nh ct sng c bng np c nh ct sng c. m bo thng kh h tr y v th xy liu cao lin tc cho bnh nhn. Bm th cuff m bo bng cuff khng b thng, ri ht ht kh ra khi cuff. Nu bnh nhn cn tnh cn xt thuc t v thuc c tc dng co mch ti ch vo hai l mi gy t v lm co nim mc. Nu bnh nhn hn m, ch cn xt thuc co mch ti ch. Yu cu ngi tr gip dng tay c nh u v c bnh nhn. Bi trn ng NKQ bng gel c cht gy t ti ch v t ng qua mi bnh nhn.

(5) (6)

(7)

Lun ng chm nhng chc chn vo trong khoang mi, hng ng ln trn ( trnh cun mi ln di) v sau hng ra sau v xung di vo vng mi hu. Khi lun cn ln theo cong ca ng d dng i qua cu trc gii phu vng mi hu. Khi ng i qua mi v xung vng mi hu, ng cn c xoay xung di i qua vng hu. Khi ng xung ti vng hu, nghe cm nhn lung khng kh thot qua t ng NKQ. ng su vo cho ti khi thy m thanh di chuyn ca kh ln nht gi v tr m ra ca kh qun th dng, . Trong khi lng nghe s di chuyn ca lung kh, xc nh thi im u th th vo y nhanh ng vo. Nu vic t ng NKQ tht bi, lm li quy trnh trn bng cch n nh nhng vo vng sn gip. Lun nh, thng kh v cho bnh nhn th xy cch qung trong qu trnh lm th thut.

(8) (9)

(10) Bm cuff c nh ng. Trnh bm cuff qu cng. (11) Nu vic t NKQ tht bi sau vi giy, dng t NKQ v tin hnh thng kh h tr cho bnh nhn bng dng c bng-van-mt n, v tin hnh t NKQ li. (12) Kim tra cn thn v tr ca ng NKQ bng chp x-quang ngc, nhng ch phim chp ngc khng loi tr c trng hp t ng vo thc qun. (13) Dng my o bo ho xy mao mch lin tc theo di bo ho xy . 6. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) CHC MNG - M MNG GIP NHN Chun b dy dn xy: dng ko ct mt l nh mt u ca ng, ni u cn li vo ngun xy, v cn m bo chc chn rng ng dn xy thng, khng b tc nghn. t bnh nhn nm nga. Lp catheter bn trong c kim chc kch thc thch hp ( #12 hay #14gauge, 8,5 cm) vo xy lanh 6-12 mL. St trng vng c bng gc nh tm thuc st khun. S tm mng gip nhn pha trc c, gia sn gip v sn nhn. Dng ngn ci v ngn tr ca mt bn tay c nh kh qun. Dng kim chc ( c ni vi xy lanh) chc qua da ng gia trc tip xuyn qua mng gip nhn (mt phng thng ng ng gia). Dng li dao m #11 rch mt ng rch nh gip kim xuyn qua da d dng hn. Hng kim 450 so vi mt da trong khi ht to p lc m i vi xy lanh. Cn thn chc kim xuyn qua phn di mng gip nhn , ht xy lanh khi chc kim v pha trc.

6.1 CHC MNG GIP NHN

(8) (9)

(10) Nu ht c kh l chng t kim chc i vo ti bn trong lng kh qun. (11) Tho xy lanh v rt nng (stylet) trong khi nh nhng y xung di vo ng v tr, cn thn khng chc xuyn thng thnh sau kh qun. (12) Ni dy xy vo catheter kim chc, v c nh catheter vo c bnh nhn. (13) Tin hnh thng kh ngt qung cho bnh nhn bng cch bt ngn ci vo l thng dy dn xy trong 1 giy v th ra trong 4 giy. Sau khi th ngn ci ra, qu trnh th ra th ng ca bnh nhn s din ra. (14) Tip tc quan st s php phng ca lng ngc v nghe phi nh gi s thng kh.

6.2 M MNG GIP NHN (1) t bnh nhn nm nga vi c thng. S tm g gip hnh ch V khong gip-nhn (vng gii hn gia sn gip v sn nhn), v ly g hnh V ca mi c nh hng. Lp sn cc dng c cn thit li vi nhau. St trng v gy t ti ch nu bnh nhn tnh. Dng bn tay tri c nh sn gip v m bo s c nh ny cho n khi NKQ c t xong. Dng dao rch mt ng ngang pha trn mng gip nhn, v tip tc cn thn rch qua mng gip nhn. t cn dao m vo trong ng ct v quay 900 m ng th. (C th dng kp cm mu hay dng c tch kh qun thay th). t mt ng NKQ c cuff, kch thc thch hp hay ng m kh qun (thng l c c #5 hay #6) qua l m mng gip nhn, hng ng ny vo trong lng v ra pha phn nhnh ca kh qun. Bm cuff v tin hnh thng kh cho bnh nhn. Quan st s php phng lng ngc v nghe phi nh gi s thng kh. C nh ng NKQ hay ng m kh qun ngn khng cho ng b tut ra.

(2) (3) (4) (5) (6)

(7) (8) (9)

(10) Ch : Khng c ct hay ly b sn gip nhn.

Phn 2
1. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 2. (1) (2) (3)

CC K NNG LIN QUAN N X TR SC

T NG TRUYN TNH MCH NGOI VI Chn mt v tr thch hp vng chi nh ly ven, v d vng trc cng tay, trc xng chy, tnh mch hin. Buc ga r pha trn vng nh ly ven. St trng vng da nh ly ven. Chc ven bng kim c khu knh ln v quan st xem mu ra ngoi qua kim khng. Lun catheter vo ven qua kim chc, tho b kim v ga r. C th tin hnh ly mu lm xt nghim giai on ny. Ni catheter vo dy truyn v bt u qu trnh truyn dch. Quan st xem catheter c dn dch tt khng. C nh catheter v dy truyn . TH THUT LY VEN I: K THUT SELDINGER t bnh nhn nm nga. St trng vng da xung quanh ni nh chc v tri mt khn ln trn vng . Cn i gng v trng khi tin hnh th thut ny. Tm tnh mch i bng cch s tm ng mch i. Tnh mch i nm ngay st pha bn trong ca ng mch i. (theo th t t ngoi vo trong l thn kinh, ng mch, tnh mch, v khong trng). Mt ngn tay cn c t bn trn ng mch gip xc nh mc gii phu v trnh chc kim vo ng mch. Nu bnh nhn tnh, cn tin hnh gy t ti ch trc khi chc. Ni kim chc c khu knh ln vi mt xy lanh 12 mL, bm vo xy lanh khong 0,5-1 mL nc mui sinh l. Kim chc c hng v pha u bnh nhn, chc qua da vo tnh mch i. Kim v xy lanh c gi song song vi mt phng ngang. Hng kim v pha u v ra sau, t t y kim trong khi nh nhng rt pit tng ca xy lanh. Khi thy mu chy vo xy lanh, tho xy lanh v dng mt ngn tay bt kn u kim phng nga tc mch do kh. t dy dn v tho b kim chc. Sau t catheter qua dy dn (guidewire).

(4) (5)

(6) (7) (8) (9)

(10) Tho b dy dn v ni catheter vi dy truyn. (11) C nh catheter ng v tr (v d nh dng kim khu c nh), c th bi m khng sinh, v bng kn vng ny. (12) C nh dy truyn ng v tr. (13) Chp x-quang ngc v bng xem catheter c ng v tr khng. (14) Cn ly b catheter theo ng hng dn thc hnh (cng sm cng tt sau khi thc hin c mc ch iu tr hn ch cc bin chng c th xy ra).

3. (1)

T NG TRUYN TNH MCH TRUNG TM NG DI N t bnh nhn nm nga, u ci thp bc l ven c v ngn nga tc mch do kh. Ch khi loi tr c chn thng ct sng c bnh nhn, th u bnh nhn mi c php quay sang pha bn i din vi vng nh chc ven. St trng k quanh vng nh chc ven v tri mt xng ln trn. Cn i gng v khun khi tin hnh th thut ny. Nu bnh nhn tnh, tin hnh gy t ti ch ti v tr nh chc Dng kim chc khu knh ln c gn vi xi lanh 12ml cha 0.5-1ml nc mui sinh l chc vo v tr c xc nh di im ni 1/3 gia v 1/3 trong ca xng n 1 cm. Sau khi kim i qua da, hng u kimln trn ra khi phn da l phn c th lm bt tc kim Gi kim v xi lanh song song vi mt phng da Chnh kim vo trong hi hng ln pha u v ra sau xng n theo hng ln trn v ra sau ti u trong xng n (hng theo ngn tay c t g hnh ch V phn trn cn xng c). T t y kim trong khi nh nhng rt pitong ca xi lanh. Khi thy mu chy vo xi lanh quay kim xung di, tho v xi lanh, v dng 1 ngn tay bt kim ngn nga tc mch do kh.

(2) (3) (4)

(5) (6) (7)

(8) (9)

(10) t 1 dy dn trong khi theo di in tm xem c cc bt thng v nhp hay khng. Rt b kim trong khi gi dy dn ng v tr. (11) t catheter qua dy dn ti 1 v tr c xc nh t trc (u catheter cn phi c t trn nh phi). (12) Ni catheter vi dy truyn. (13) C nh catheter vo da (v d bng cc mi khu), bi m khng sinh v bng cn thn vng chc. (14) C nh dy truyn bng bng y t ng v tr. (15) Chp phim X quang kim tra v tr ca u catheter v xem bnh nhn c trn kh mng phi khng. 4. T CATHETER TNH MCH TRUNG TM QUA TNH MCH CNH TRONG.

Ch : t catheter tnh mch cnh trong thng kh cc bnh nhn chn thng do phi thn trng bo v ct sng c bnh nhn. (1) t bnh nhn nm nga, u ci thp bc l ven c v ngn nga tc mch do kh. Ch khi loi tr c chn thng ct sng c bnh nhn, th u bnh nhn mi c php quay sang pha bn i din vi vng nh chc ven. St trng k quanh vng nh chc ven v tri mt khn ln trn. Cn i gng v khun khi tin hnh th thut ny. Nu bnh nhn tnh, tin hnh gy t ti ch ti v tr nh chc Dng xi lanh 12ml ni vi 1 kim c khu knh ln c bm 0.5 1ml nc mui sinh l chc vo trung tm ca tam gic c to bi 2 u pha di ca c c n chm v xng n. Sau khi chc qua da , hng kim ln trn ra khi vng da l vng c th lm tc kim.

(2) (3) (4)

(5)

(6) (7) (8) (9)

Hng kim xung di song song vi mt phng ng dc mt gc 30o ra sau sovi mt phng ngang. T t y kim trong khi nh nhng rt pitong ca xi lanh. Khi thy mu chy vo xi lanh, tho xi lanh v dng 1 ngn tay bt kim ngn nga tc mch do kh. Nu cha vo ven, rt kim v hng kim ra pha ngoi khong 5 -10o. t dy dn trong khi theo di in tm xem c cc bt thng v nhp khng.

(10) Rt kim ra trong khi c nh dy dn v y catheter qua dy dn. Ni catheter vi dy truyn. (11) C nh catheter vo da (v d bng cc mi khu), bi m khng sinh v bng kn vng chc. (12) Buc dy truyn bng bng y t ng v tr. (13) Chp X-quang kim tra v tr ca u catheter v nh gi xem bnh nhn c b trn kh mng phi khng. 5. T NG TRUYN NI TU XNG: PHA TRN XNG CHY.

Ch : th thut ny ch p dng cho tr t 6 tui tr xung cho nhng bnh nhn khng th ly ven do suy tun hon hay cho nhng tr m sau 2 ln t canyl ven di da tht bi. t ng truyn ni tu xng ch nn hn ch cho nhng trng hp hi sc cp cu bnh nhi v cn dng li cng sm cng tt ngay sau khi ly c ven. (1) (2) (3) (4) (5) t bnh nhn nm nga, chn chi di khng b thng. Cn t m pha di gi c th to ra gc gp gi khong 30o v cho php gt chn bnh nhn nm thoi mi. Xc nh v tr cn chc- mt trc trong ca u trn xng chy khong 1- 3 cm pha di ch li c xng chy. St trng k vng da xung quanh v tr nh chc v tri khn ln trn. Cn i gng v trng khi thc hin th thut ny. Nu bnh nhn tnh, tin hnh gy t ti ch ti v tr chc. Lc u chc vi mt gc 900, dng 1 kim chc tu xng ngn khu knh ln (hoc kim chc tu sng ngn, #18-gauge c nng) qua da v mng xng hng v pha bn chn v cch xa bn sn khp. Sau khi chc ti xng, hng kim mt gc 45-600 so vi bn sn. Xoy nh nhng, y kim v pha trc qua v xng vo trong ty xng. Tho nng v ni kim vi 1 xi lanh 12ml c sn khong 6ml dung dch nc mui sinh l. Nh nhng ko pittong. S xut hin ca tu xng vo trong xi lanh l du hiu vo trong khoang tu. Bm nc mui sinh l qua kim y mu cc c th lm tc kim. Nu nc mui chy qua kim d dng v khng c du hiu sng phng, kim c t v tr thch hp. Nu tu xng khng c ht ra nh phn 7 nhng nc mui trong xi lanh vn chy qua kim mt cch d dng v khng c du hiu sng n, kim t ng v tr. Ngoi ra, du hiu khc th hin kim chc c t ng v tr l kim chc ng thng khng cn v dung dch truyn chy t do khng c du hiu ca dch thot vo t chc di da. Ni kim chc vi dy truyn c khu knh ln v bt u tin hnh truyn dch. Kim chc sau c cn thn xoy vo trong khoang ni tu xng cho n u ngoi ca kim. Nu dng kim t, cn c nh kim gc 45-600 so vi b mt trc trong chn bnh nhi.

(6) (7)

(8)

(9)

(10) Bi m khng sinh v bng bng gc v trng 3x3. C nh kim v dy truyn ng v tr

(11) nh gi thng xuyn v tr ca kim chc m bo rng kim chc qua v xng vo bn trong khoang ni tu. Cn nh t ng truyn ni tu xng ch dng trong cc trng hp cp cu i vi bnh nhi v cn dng ngay khi thc hin c cc th php ly ven khc.

Phn 3
1. (1)

CC NGUYN TC BT NG CT SNG

BT NG CT SNG Cng cng di c nh ct sng vi cc ai c t cnh bnh nhn. Cc ai (strap) c t tht ngang qua ngc bnh nhn, pha trn mo chu, ngang 2 i v ngay pha trn 2 mt c chn. ai v dy c th c s dng c nh u v c bnh nhn vo cng cng. Dng tay nh nhng c nh u bnh nhn v s dng np c nh c bn cng. Nh nhng dui thng tay bnh nhn v t st vo thn . Cn thn dui thng chn bnh nhn v t theo hng thng vi ct sng . Dng bng cun c nh 2 mt c chn. Mt ngi gi u v c bnh nhn thng trong khi ngi khc m vng qua vai v nm c tay bnh nhn. Ngi th 3 dng 1 tay m vng v gi hng bnh nhn pha xa c tay, tay kia dng gc cun buc cht 2 mt c chn vo nhau. Theo hng ngi gi c nh u v c bnh nhn, bnh nhn c xoay ngi mt cch cn trng nh l hng v pha hai ngi ph pha bn ca bnh nhn nhng ch mt mc ti thiu cn thit t cng bn di bnh nhn. Cn m bo ton b c th bnh nhn lm thnh mt ng thng trong khi tin hnh quy trnh ny. Cng c nh ct sng c t bn di bnh nhn v cn lt bnh nhn mt cch thn trng nh ln trn cng cng. Hy nh, phn cng c nh ct sng ch c s dng cho mc ch vn chuyn bnh nhn v khng nn t c th bnh nhn trn cng trong sut thi gian iu tr. m lt bn di u bnh nhn l cn thit trnh cho c ca bnh nhn b dui qu mc v gip bnh nhn thoi mi hn. m cng tt bng chn, hay cc vt dng tng t hai bn u v c bnh nhn, v c nh u bnh nhn chc chn vo cng. Cng cn buc dy qua o c nh c, c nh u v c tt hn vo phn di ca cng. im im chun t c 1 1 1 1 1

(2) (3) (4) (5)

(6)

(7)

(8) (9)

Cc ng tc cn lm

Hng dn ngi tr gip t/ duy tr u bnh nhn t th thng Hng dn ngi tr gip dng tay c nh u bnh nhn nh gi li chc nng vn ng, cm gic v tun hon ca cc chi S dng o c nh c c kch thc thch hp vi tng bnh nhn t cc dng c c nh ph hp

Hng dn cc c ng ca bnh nhn trn dng c khng gy tn 1 thng ct sng t m lt gia c th bnh nhn v cng cng nu cn C nh c th bnh nhn vo cng cng nh gi v t m sau u bnh nhn nu cn 1 1 1

C nh u bnh nhn vo cng cng C nh 2 chn bnh nhn vo cng cng C nh 2 tay bnh nhn vo cng cng nh gi li chc nng vn ng, cm gic v tun hon ca cc chi. Tng cng 2. (1) (2)

1 1 1 1 13

CC LI LN THNG GP KHI THC HIN BT NG CT SNG Khng dng tay iu chnh, c nh u bnh nhn ngay t u Th tay gi u trc khi hon thnh c nh ct sng c

(3) Bnh nhn b xoay, dch chuyn qu nhiu gy ra nguy c tn thng thm cho ct sng v tu sng. (4) (5) (6) (7) (8) Bnh nhn c ng nhiu ln trn, xung di, sang tri, sang phi trn cng Bt ng u khng chun: vn u di ng nhiu u khng v tr thng sau khi bt ng. Khng nh gi chc nng vn ng, cm gic v tun hon ca cc chi sau khi thc hin bt ng trn cng. C nh u trc khi c nh thn mnh trn cng.

10