UBND HUYEÄN HOÙC MOÂN COÄNG HOØA XAÕ HOÄI CHUÛ NGHÓA VIEÄT

NAM
Tröôøng TH Nguyeãn An Ninh ÑOÄC LAÄP – TÖÏ DO – HAÏNH PHUÙC
-OOO-
Hoùc Moân , ngaøy thaùng naêm 200
ÑÔN XIN PHEÙP NGHÆ HOÏC
Kính göæ : Hieäu tröôûng Tröôøng TH Nguyeãn An Ninh

Toâi teân laø : ………………………………………………………………………………………

…
Nguï taïi soá nhaø : …………… AÁp / Khu phoá : ………………………………………
Quaän (Huyeän ) :……………………………Tænh / TP :………………………………
Laø cha , meï , ngöôøi nuoâi döôõng tröïc tieáp ( ñaùnh daáu x vaøo
oâ thích hôïp )
Phuï huynh hoïc sinh cuûa em : ………………………………………………………………
………………………
Ñang hoïc lôùp : ………………… NH : 200 - 200
Xin cho em ………………………… nghæ hoïc 01 ngaøy ( / / 200 )
Lyù do xin nghæ hoïc :
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
Ñeà nghò nhaø tröôøng chaáp thuaän.
Giaùo vieân phuï traùch lôùp Phuï huynh hoïc sinh
( Kyù teân vaø ghi roõ hoï teân )

Hieäu tröôûng