SỞ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BỆNH VIỆN :…………………
--------------------o0o------------------

GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHỎE

Họ và tên :……………………………………………………………………………...
Ngày, tháng, năm sinh :………………………………………………………………..
Nghề nghiệp :…………………………………………………………………………..
Chỗ ở hiện tại :……………………………………………………………………........
Đi thực tập, học nghiên cứu sinh nghành gì?..................................................................
Tiểu sử bệnh tật gia đình và bản thân :………………………………………………...
PHẦN KHÁM SỨC KHOẺ THỰC TẾ
I. THỂ LỰC :
Chiều cao :…………………………………. Cân nặng :……………………………...
Vòng ngực trung bình :………………………………………………………………...
……………………… Pignet :………………………………...
2. MẮT :…………………Có kính…………………. + Mắt phải :…….............
+Mắt trái :……………...
- Thị lực :………………...Không kính……………... + Mắt phải :…….............
+Mắt trái :……………...
3. TAI, MŨI, HỌNG :
Nói thường Tai phải :…………………….mét
Tai trái :…………………….mét
Nói thầm Tai phải :…………………….mét
Tai trái :…………………….mét
- Bệnh tai, mũi, họng : - Tai :………………………………………………...
- Mũi :………………………………………………….
- Họng :………………………………………………...
4. RĂNG, HÀM, MẶT :
-Bệnh về răng : - Răng :…………………………………………………
- Hàm mặt :…………………………………………….
5. KHÁM NỘI :
- Huyết áp : - Tối đa :…………………………………..........mm/Hg
- Tối thiểu :…………………………………….mm/Hg
- Mạch :………………………………………..lần/phút
a) Bệnh về tim mạch :………………………………………………………………….
b)Hô hấp :……………………………………………………………………………...
- Gan :………………………………………………………………………………….
- Lách :……………………………………………………………………………........
c) Tiêu hóa dạ dày :……………………………………………………………………
- Ruột :………………………………………………………………………………...
d)Tiết liệu :……………………………………………………………………………..
6. KHÁM NGOẠI :
- Hệ vận động : - Hệ xương sống :…………………………………........
- Chi trên :……………………………………………...
- Chi dưới :……………………………………………..
- Bệnh về ngoại khoa ………………………………………………………………….
7. DA LIỄU :
- Bệnh về ngoài da :………………………………………………………………........
- Bệnh về da liễu :……………………………………………………………………...
8. PHỤ KHOA :
- Bệnh về kinh nguyệt :…………………………………………..Khí hư :………........
- Phần phụ khoa :……………………………………………………………………...
9. TÂM THẦN VÀ THẦN KINH :
- Bệnh tâm thần :……………………………………………………………………….
- Bệnh thần kinh :…………………………………………………………………........
10. CHIẾU, CHỤP X QUANG VÀ XÉT NGHIỆM
( Kèm theo kết quả và phần sức khỏe)
………………………………………………………………………………………….
CÁC LOẠI VACCIN ĐÃ TIÊM CHỦNG :
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Kết luận sức khỏe : ……………………………………………………………….........
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Ngày……...tháng……năm 200

BỆNH VIỆN TRƯỞNG XÉT DUYỆT BÁC SĨ KHÁM KÝ TÊN

LỜI CAM ĐOAN CỦA NGƯỜI ĐƯỢC KHÁM SỨC KHỎE

Tôi xin cam đoan đã khai báo trung thực trong lần khám sức khoẻ này về tình hình
bệnh tật của tôi và đang điều trị
Ngày……...tháng……năm 200
(K ý tên)