Le Manuel Du Resident - Kinésithérapie

EMC-Podologie Kinsithrapie 1 (2004) 19
www.elsevier.com/locate/emck
Entorses de la cheville de lenfant et de ladolescent Childhoods ankle sprains

P. Chrestian, P. Sarrat *, M. Cohen
Clinique de la Rsidence du Parc, B.P. 85, rue Gaston-Berger, 13010 Marseille, France
MOTS CLS Entorse de la cheville ; Entorse de la cheville, enfant ; Entorse de la cheville, principes thrapeutiques ; Entorse de la cheville, chirurgie ; Semelles
Rsum Longtemps nie dans sa ralit, ou confondue avec le dcollement piphysaire de lextrmit infrieure de la fibula, lentorse de la cheville, par sa frquence et sa banalit, occupe dsormais une place centrale dans la pathologie traumatique de lenfant et de ladolescent. Son volution est bnigne si des principes thrapeutiques initiaux rigoureux sont appliqus : pltre, rducation si ncessaire et correction des vices architecturaux du pied. Cependant, ce tableau classique volue se modifie du fait des modifications sociologiques (pratique sportive prcoce), et des modifications du corps de lenfant (augmentation de taille, obsit) qui aggravent le pronostic de ces lsions. De nouvelles indications thrapeutiques doivent tre envisages : la place du traitement chirurgical dont il faut parfaitement dfinir les principes et la ralisation. 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
KEYWORDS Ankle sprain; Ankle sprain, childhood; Ankle sprain, therapeutic principles; Ankle sprain, Surgery; Orthopedic insoles
Abstract For a long time, ankle sprains were confused with epiphyseal fractures of fibula and their existence was denied. Nowadays, a significant growth of that pathology is observed : therefore ankle sprains occupies a major place in the traumatic pathology of children and teenagers. Prognosis is usually favourable if an adapted initial therapy is applied including casts, reeducation (if necessary) and orthopedic insoles. At the moment, the classical presentation of this pathology is modified by sociocultural events (precocious and intensive sports fencing) and by changes in the childrens body (increasing in size and obesity). In that conditions, the ankle sprains prognosis is worse and surgery is frequently required. Surgical approach with specific indications is discussed ; operatory techniques appropriated to children are described. 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction
Lentorse de la cheville de lenfant et de ladolescent est une pathologie trs frquente. Il sagit dune atteinte traumatique plus ou moins tendue du complexe capsuloligamentaire de la cheville. Sa ralit anatomique a longtemps t nie car elle a t confondue avec le dcollement piphysaire de
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : psarrat@hopital-saint-joseph.fr (P. Sarrat). 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi: 10.1016/S1762-567X(03)00006-5
lextrmit infrieure de la fibula dont la manifestation clinique est quasi identique. Son incidence est en constante augmentation du fait de la pratique intensive des sports de glisse (ski, roller, surf) et de contact (rugby, football, hand-ball) par des enfants de plus en plus jeunes et avec un matriel souvent inadapt. Si elle nest pas traite avec efficacit, elle gnrera un vritable handicap sportif avec la sensation dune instabilit et dune inscurit fonctionnelle lors de la marche et de la course.17
2 Limmense majorit des cas ne ncessite quun traitement orthopdique bien conduit. Un petit nombre doit tre opr, cest ce qui constitue laspect novateur de la question. Qui doit-on oprer et comment ? Nous envisagerons : quelles sont les particularits anatomiques et volutives de lentorse de la cheville de lenfant et de ladolescent ? les aspects cliniques ; les aspects thrapeutiques.
P. Chrestian et al.
Particularits anatomiques et volutives de lentorse

Complexe capsuloligamentaire de la cheville (Fig. 1A, B)
La cheville est une structure en croissance avec un cartilage physaire au niveau de la fibula et un cartilage physaire au niveau du tibia. La fusion des cartilages signe larrt de la croissance et le passage lge adulte. La chirurgie devra viter de lser les structures de croissance. Les ligaments latraux de la cheville sinsrent au-dessous des structures de croissance. Les ligaments sont extrmement laxes durant la priode prpubertaire, ce qui fait trs souvent confondre lentorse et lhyperlaxit durant cette priode. La capsule sinsre sur tout le pourtour articulaire lgrement en dessous des cartilages. Elle est en continuit avec le prioste.
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Mcanismes de constitution de lentorse

Ils sont en tout point semblables ceux de ladulte dans un mcanisme dinversion le plus souvent, le mcanisme dversion tant plus rare. Les lsions les plus graves sont dues des chutes dans un trou profond, lenfant poursuivant sa course. Elles peuvent survenir ds lge de 8 ans.
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Figure 1 Anatomie des ligaments latraux de la cheville ; leur disposition par rapport au cartilage de conjugaison. A. Face. B. Profil. 1. Ligament calcanofibulaire ; 2. ligament talofibulaire antrieur.
Lsions observes
Lentorse se dfinit comme une lsion plus ou moins tendue du complexe capsuloligamentaire. Atteintes ligamentaires : llongation : la continuit nest pas altre ; la rupture en plein corps est exceptionnelle ; la dsinsertion du point dattache osseux se fait le plus souvent chez lenfant partir de la fibula sous la forme dcaille osseuse ; enfin, cas particulier : la dsolidarisation de los sous-fibulaire partir de lextrmit inf-
rieure de la fibula laquelle il est li par une syndesmose. Cet os sous-fibulaire est le point dinsertion du ligament talofibulaire antrieur mais aussi du ligament fibulocalcanen moyen. Latteinte capsulaire se manifeste par un vritable dcollement priost au niveau de la face antrieure du tibia, si le traumatisme est important (Fig. 2).
Cintique volutive des lsions

La cicatrisation des lsions ligamentaires et capsulaires se fait en 21 jours.
Entorses de la cheville de lenfant et de ladolescent
Aspects cliniques
Dans le cadre de lurgence : entorse aigu
Linterrogatoire devant cette cheville augmente de volume et douloureuse sefforce de prciser le mcanisme lsionnel et lexistence dpisodes antrieurs comparables. Lexamen clinique initial se borne rechercher une douleur en avant et sous la mallole fibulaire diffrenciant ainsi le dcollement piphysaire. La recherche de mouvements anormaux doit se faire avec prudence. La radiographie de face, de profil et de trois quarts de la cheville a pour but de prciser : sur la face : un largissement du cartilage fibulaire signant le diagnostic de dcollement piphysaire ; sur le trois quarts : lexistence dune caille osseuse (Fig. 3) ; recherche dune ventuelle impaction ostochondrale du dme talien. Ce premier bilan indispensable tant effectu, il est ncessaire alors pour lenfant : de le calmer en administrant des antalgiques ; de limmobiliser avec interdiction dappui en ralisant une attelle pltre ; dutiliser des antidmateux et de prendre toutes les prcautions trophiques. Huit jours aprs, on enlve le pltre et on peut reconduire lexamen qui sera alors plus prcis, davantage orient vers la recherche de mouvements anormaux. Une botte pltre sans autorisation dappui sera applique pour 15 jours supplmentaires. Au dpltrage, la mobilit sera rvalue. Une rducation brve et intense ne sera prescrite
Figure 2 La distension capsulaire est lorigine de la rcidive de lentorse.
Dans le cadre dune distension capsulaire svre avec un dcollement priost tibial, la cicatrisation ne se fait pas ad integrum. Il persiste une poche capsulaire antrieure lorigine de linstabilit. La capsule articulaire devient alors trs laxe, samincit et perd toute sa valeur mcanique. En cas darrachement osseux de lextrmit de la fibula, la petite caille osseuse va crotre pour son propre compte (rappelons quelle est solidarise lappareil ligamentaire). Ce no-os est douloureux et vient alors se coincer entre la joue du talus et la fibula entranant des blocages articulaires fugaces, dautant plus volontiers quil existe une hyperlaxit associe.
Nosologiquement, diffrenciation entre entorse et fausses entorses

Linstabilit constitutionnelle due une hyperlaxit gntique ou prpubertaire entrane un syndrome dhypermobilit de linstabilit acquise post-traumatique. Linstabilit de la cheville symptme autonome peut sinscrire dans un autre contexte pathologique : brivet du tendon dAchille ; varus du calcanus statique ou dynamique. Fondamentalement diffrente de lentorse de ladulte, lentorse de lenfant et de ladolescent est plus une entorse antrieure quune entorse latrale. Cest une entorse volutive entranant des rpercussions statiques sur le pied en majorant des lsions prexistantes (plat valgus).
Figure 3 Le clich de trois quarts objective une caille osseuse.
4 quen cas de douleur manifeste ou de signes vidents de pusillanimit. Elle aura pour but de restaurer les amplitudes articulaires et damliorer le schma corporel.
P. Chrestian et al. de faire le diagnostic des autres entorses ligamentaires, en particulier en regard du ligament tibiofibulaire distal ou au niveau de la mdiotarsienne (interligne de Chopart) ; enfin, de dceler les fractures occultes sur le bilan radiographique initial (fibulaires en particulier). Sa place naissante reste cependant encore dfinir par des corrlations cliniques et arthroscanographiques. Arthroscanner talocrural Son indication chez lenfant au-dessus de 6 ans ou ladolescent est plus rcente. Il est rserv au bilan propratoire des instabilits douloureuses chroniques depuis plus de 6 mois. Il comporte trois temps. Un temps radiographique conventionnel la recherche dune lsion osseuse, soit du dme talien, soit de lextrmit infrieure de la fibula. Il ncessitera, aprs les clichs standards, un temps dynamique en varus forc de face (Fig. 4A, B), et un tiroir antrieur dans le plan sagittal la recherche dune laxit articulaire. Cette tude, si elle est positive, doit tre comparative pour tre significative et liminer une instabilit constitutionnelle. En cas de prsence dun os sous-fibulaire, on analysera lexistence ou non de sa mobilit en recherchant un diastasis interfibulo-sous-fibulaire, en particulier sur lincidence de face en stress (Fig. 5, 6). Un temps arthrographique par ponction antrolatrale en rotation mdiale dgageant linterligne talofibulaire. Il permet dapprcier le volume articulaire, lexistence dune brche capsulaire en gnral latrale, voire lopacification de gaines tendineuses, physiologique (gaine du flchisseur propre de lhallux), ou pathologique (gaine des fibulaires). Un temps scanographique complmentaire ralis si possible avec des appareils de dernire gnration avec multibarrettes en coupes submillimtriques permettant une acquisition trs rapide pour viter les artefacts cintiques. Celui-ci est en gnral ralis dans le plan axial, la jambe en extension et le pied flchi 90 avec un filtre osseux et comporte secondairement des reformatages sur une console de traitement dimage, multiplanaires dans les deux autres plans de lespace, complts par dautres reconstructions avec des filtres parties molles pour tudier les structures tendineuses et le ligament en haie dans le sinus du tarse. Il permet danalyser : le volume articulaire et retrouve trs frquemment, dans les lsions chroniques, une distension capsulaire antrieure importante (Fig. 7) ;
En dehors du cadre de lurgence : entorse rcidivante

Interrogatoire Linterrogatoire sefforcera de prciser : limportance du ou des traumatismes initiaux (paradoxalement, ils sont souvent oublis ou minimiss) ; les ventuels traitements appliqus lors de ces traumatismes ; lexistence dentorses rptitives dont on sefforcera de noter le ct et le nombre. Examen clinique Lexamen clinique recherchera : les points douloureux primallolaires, taliens puis au niveau de la totalit du pied (base du cinquime mtatarsien) ; les mouvements anormaux et notamment le ballottement astragalien en relchant le triceps, soit en mettant un coussin sous le genou, soit plus facilement lexamen du malade se faisant plat ventre, le genou flchi. On met alors en vidence un tiroir antrieur du bloc talocalcanen et les mouvements latraux externes avec un choc talien ; lexamen se compltera par un examen rgional : de tout le pied avec une recherche des mobilits analytiques du pied ; des raideurs segmentaires du triceps et des ischiojambiers ; lexamen gnral : le membre controlatral, la symtrie des lsions orientera vers une instabilit ; les membres suprieurs : test dhypermobilit du pouce ; lexamen la marche et la course visualisera lattaque du pas, le varus ou le valgus calcanen ; la marche sur la pointe des pieds montrera la fixit calcanenne signant la synostose du tarse ; quelques tests valueront la coordination et le schma corporel. Explorations complmentaires chographie Elle permet danalyser le plan ligamentaire latral et de faire le diagnostic positif et topographique des lsions. la phase aigu, elle permet de : voir la distension capsulaire antrieure du fait de lpanchement intra-articulaire ; dliminer une pathologie aigu des tendons fibulaires ;
Figure 5 Radiographie dune cheville droite de face en position neutre. Os sous-fibulaire surnumraire.
Figure 6 Mme patient de face en varus forc. Diastasis entre la mallole fibulaire et los sous-fibulaire en position de stress.
Figure 4 Radiographie dune cheville gauche. A. De face avec varus forc. Diastasis talocrural unilatral. B. De profil. Subluxation antrieure du talus.
le plan ligamentaire essentiellement collatral latral mais aussi mdial. On individualise facilement ltat des faisceaux tibiofibulaire antrodistal, talofibulaire antrieur (Fig. 8), fibulocalcanen, le faisceau talofibulaire postrieur tant en gnral toujours respect ; le ligament en haie au sein du sinus du tarse doit faire partie dune exploration systmatique ; lexistence dune opacification de la gaine tendineuse des fibulaires signe une rupture du faisceau moyen fibulo-calcanen ;
Figure 7 Arthroscanner de cheville droite en coupe axiale. Distension capsulaire antrieure.
lexistence dun os sous-fibulaire, fragilisant le plan ligamentaire collatral latral avec une dhiscence capsulaire interfibulo-sous-fibulaire ; le faisceau talofibulaire antrieur sinsrant la face antrieure de los sous-fibulaire pouvant tre respect (Fig. 9, 10) ;
P. Chrestian et al.
Figure 10 Arthroscanner de cheville droite en coupe coronale. Brche capsulaire avec fuite du produit de contraste entre la mallole fibulaire et los sous-fibulaire. Figure 8 Arthroscanner de cheville gauche en coupe axiale. Aspect normal du faisceau talo-fibulaire antrieur du plan collatral latral avec fermeture du rcessus articulaire antrolatral pr-fibulaire.
Figure 11 Arthroscanner de cheville droite en coupe axiale. Corps tranger intra-articulaire au niveau du rcessus antrolatral. Figure 9 Arthroscanner de cheville droite en coupe axiale. Faisceau talofibulaire antrieur normal sinsrant la partie antrieure dun os sous-fibulaire.
la prsence ou non de corps tranger intraarticulaire correspondant le plus souvent une squelle darrachement ostochondral de la face mdiale de la mallole fibulaire (Fig. 11, 12, 13) ; ltat du revtement chondral du dme talien, lment dterminant dans la rcupration ou non dune cheville indolore ;
lexistence dune pathologie associe : ostochondrite du dme talien, synostose ou synchondrose du tarse postrieur. Larthroscanner est donc un examen faiblement invasif dont la ralisation systmatique dans les instabilits chroniques de lenfant a permis de dcrire les particularits anatomiques de lentorse de lenfant et son mcanisme physiopathologique. Imagerie par rsonance magntique (IRM) Celle-ci est dindication plus courante chez ladolescent, mais de ralisation plus difficile chez lenfant du fait de la longueur des temps dacquisition.
7 latral en particulier en prsence dun os sousfibulaire. Quant larthro-IRM, de ralisation plus rcente, il est prfrable chez lenfant de continuer pratiquer un arthroscanner compte tenu dun temps dacquisition beaucoup plus rapide et dune meilleure rsolution de limage.
Aspects thrapeutiques
Dans le cadre de lentorse aigu
Le traitement orthopdique rigoureux doit tre appliqu : attelle pltre 8 jours transforme ensuite en botte pltre 15 jours supplmentaires sans appui. Au terme de ce dlai dimmobilisation, rducation si ncessaire et correction podo-orthtique des troubles architecturaux des pieds.
Dans le cadre de lentorse rcidivante, chronicise

Traitement conservateur IL doit dabord tre propos durant 6 mois. Il comprend : une prescription dtaille de rducation sinspirant des principes de ladulte mais axe davantage sur le schma corporel et la rducation ; elle nexcdera pas 20 30 sances ; une prescription dorthses plantaires moules adaptes est trs utile en cas de vice morphologique bien identifi (varus, valgus dynamique) ; elles augmentent la stabilit. Ce nest quau terme de cette priode quil est lgitime de discuter une indication opratoire qui reposera sur : la rptition des pisodes dentorse ; linvalidit sportive ; la motivation de lenfant pratiquer un sport et son acceptation des contraintes thrapeutiques. Chirurgie Le principe est de retrouver la stabilit articulaire, en rduisant la poche capsulaire et en renforant le plan capsuloligamentaire avec des matriaux fibreux de proximit immdiate. La conduite de lintervention comprend un temps dexploration, un temps de rparation, un temps de fermeture. Temps dexploration Profitant de lanesthsie, on confirme lexistence et limportance de mouvements anormaux.
Figure 12 Mme patient. Arthroscanner en coupe coronale. Visualisation du corps tranger intra-articulaire dans le rcessus antrolatral.
Figure 13 Pice opratoire du mme patient. On notera limportance et le volume de la pice rsque.
Elle ncessite des squences en pondration T1 (structure osseuse) et T2 (effet arthrographique) dans les trois plans de lespace. Elle permet : dtudier le plan ligamentaire collatral avec une bonne visualisation des trois faisceaux du plan latral ; de rechercher lexistence de lsions tendineuses avec, en cas de tnosynovite de la gaine des fibulaires, une forte suspicion de lsion associe du faisceau fibulo-calcanen latral ; de vrifier ltat de los sous-chondral et en particulier du dme talien. Cependant, du fait de labsence dinjection intra-articulaire de produit de contraste, il est plus difficile dapprcier le degr de distension capsulaire, lexistence ou non de corps tranger intraarticulaire, ltat du plan ligamentaire collatral
8 Le choix de la voie dabord : soit prfibulaire, soit rtrofibulaire avec un risque cutan, soit plus volontiers arciforme. Dgagement de la capsule articulaire et apprciation de sa valeur mcanique qui apparat le plus souvent pellucide. Arthrotomie : ablation de corps trangers ou du fragment dtach de la fibula. Exploration du ligament fibulocalcanen, soit en dcollant la gaine des proniers, soit en ouvrant le feuillet antrieur et postrieur de la gaine. On apprcie alors son degr de distension, il nest jamais rompu. Temps de rparation Il va sefforcer de restaurer les insertions ligamentaires et la valeur mcanique de la capsule articulaire. Si la capsule est de bonne qualit, on ralise une suture en paletot appuye sur la margelle antrieure du tibia et de la fibula en saidant de points dancrage ; sil existe un fragment osseux dtach en avant et la pointe de la fibula : soit le fragment est suffisamment volumineux et on peut le refixer (aprs avivement des surfaces) laide dune vis ou dune broche, soit le fragment est de petite taille, il faut alors soigneusement lenlever en pargnant au maximum les structures ligamentaires de manire les refixer sur la pointe de la mallole ; si la capsule est de mauvaise qualit, il faut rechercher proximit des lments de renforcement pour crer une fibrose secondaire garant de la solidit. Le prioste : cest un bon lment de solidit (Fig. 14). Il ne sossifiera pas si on le retourne soigneusement. Il faut respecter la virole prichondrale lors de son prlvement. On peut utiliser le prioste prtibial ou le prioste fibulaire ou les deux, il vaut mieux ne pas lutiliser avant 10 ans. Le rtinaculum des extenseurs est devenu notre moyen de renforcement prfrentiel, un prlvement partiel de celui-ci naltre pas la fonction des extenseurs. Si le ligament fibulocalcanen est distendu, il faut le retendre en remontant son insertion sur la mallole fibulaire en creusant une tranche dans celle-ci la pointe sans altrer le cartilage. Lessentiel est de ne pas avoir une attitude fige et de sadapter aux circonstances anatomiques locales et de savoir associer les diffrents procds. Temps de fermeture Il apparat comme fondamental du fait de la fragilit de la peau dans cette zone. Lhmostase doit
P. Chrestian et al.
Figure 14 Possibilits offertes par les prlvements priosts.
tre trs minutieuse, la fermeture cutane se fait sans tension sur un drain de Redon. Un pltre termine lintervention. Il sera renouvel au 8e jour pour une dure de 45 jours : 21 jours sans appui, 21 jours avec appui. Le traitement postopratoire retrouve les deux volets rducatif et podo-orthtique avec un rapprentissage du geste sportif. Temps complmentaires Ils sadressent la causalit de lentorse : brivet du tendon dAchille (rtraction de laponvrose des jumeaux) ; pieds creux (correction par ostotomie du calcanus) ; pieds plats (arthrorise sous-talienne).
Conclusion
Lentorse de la cheville de lenfant et de ladolescent se banalise. Il faut avoir son sujet une attitude bien dfinie. La chirurgie, si elle est bien indique et ralise, limine la phase de handicap sportif et transforme la vie sociale de ces enfants. Lobsit infantile illustrant la disproportion entre masse corporelle et rsistance des matriaux biologiques, ligaments et os, va contribuer au dveloppement de cette pathologie.
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4. 5. Marsh JS, Daigneault JP. Ankle injuries in the pediatric population. Curr Opin Pediatr 2000;12:5260. Raatikainen T, Putkonen M, Puranen J. Arthrography, clinical examination and stress radiograph in the diagnosis of acute injury to the lateral ligaments of the ankle. Am J Sports Med 1992;20:26. Rodineau J, Saillant G. Les lsions ligamentaires rcentes du cou-de-pied de la prono-tibiale infrieure la mdio-tarsienne. Paris: Masson; 1996. Vahvanen V, Westerlund M, Nikku R. Lateral ligament injury in children. Follow-up results of primary surgical treatment. Acta Orthop Scand 1984;55:2124.
Rfrences
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Dossier du patient en pdicurie-podologie Medical records in chiropody

M-C. Autrusson (Pdicure-podologue, cadre de sant) *,1, D. Perrein (Masseur-kinsithrapeute, pdicure-podologue, cadre de sant) 2
cole franaise dorthopdie-massokinsithrapie, 118 bis, rue de Javel, 75015 Paris, France
MOTS CLS Dossier du patient ; Pdicurie-podologie ; Pratiques cliniques ; Recommandations
Rsum La mise au point du dossier du patient en pdicurie-podologie sinscrit dans les objectifs gnraux de lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant (ANAES). Cette dernire dveloppe des outils et mthodes pour les praticiens de sant favorisant une dmarche de qualit auprs des usagers du systme de sant. Ce dossier constitue un rfrentiel construit partir de bases mthodologiques rigoureuses. Il reprsente un modle qui sera dclin en fonction des domaines dactivit du praticien. Cette formalisation du suivi du patient facilite la communication des donnes cliniques, diagnostiques et thrapeutiques dans les prises en charge pluridisciplinaires. 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
KEYWORDS Medical records; Chiropody-podiatry; Clinical practices; Recommendations
Abstract Working-out of Medical records in chiropody lies within the general objectives of Accreditation and Evaluation in Health National Agency. The latter develops tools and methods for the health practitionners predisposing a quality approach to the users of health system. It makes up a system of reference built on rigourous methodological basis. This record represents a design which will be available versus activity fields of practitionner. It formalizes the follow-up of the patient and makes easier the communication of clinical, diagnostic and therapeutic data in the pluridisciplinary medical expenses. 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction
Par leur champ de comptences, les pdicurespodologues sont des acteurs part entire du systme de sant. Lobservation des pratiques des professions mdicales et paramdicales peut rvler des variations dun praticien lautre qui peuvent faire douter de la validit des prises en charge. Cest pourquoi lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant (ANAES) a prconis une valuation des dmarches cliniques dans le but daboutir des rfrentiels de pratiques.1,3
* Auteur correspondant.
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LANAES, lieu dexpertise et dchanges, oriente ses actions vers laccrditation des tablissements distribuant des soins mais aussi vers lvaluation des pratiques professionnelles. Cet organisme cr par lordonnance du 24 avril 1996 intervient dans tous les domaines dactivits de la sant dispensant des soins. Cest dans cette logique que sest inscrit le dossier du patient en pdicurie-podologie. Dans lensemble des recommandations pour la pratique clinique , il rejoint dautres dossiers du patient : celui concernant la massokinsithrapie,3 un autre dans le cadre de lergothrapie.
Enjeux et objectifs du dossier

Lenjeu dterminant des actions de lANAES est constitu par lamlioration de la qualit et de la
Membre du groupe de lecture pour ce dossier lANAES Membre du groupe de travail pour ce dossier lANAES
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi: 10.1016/S1762-567X(03)00005-3
Dossier du patient en pdicurie-podologie scurit des soins dispenss aux patients tant lhpital quen activit librale, ainsi de participer aux actions et programmes de sant publique.4,8 Cette culture de la qualit volue dans le contexte de lexigence sociale des usagers du systme de sant.9 Lobjectif est de faire de la qualit des pratiques mdicales et de loffre de soins llment dterminant essentiel de la rgulation du systme de sant dans lintrt du patient (Alain Coulomb, Directeur gnral de lANAES opus cit).7 Des objectifs gnraux ont t dfinis par diffrentes orientations : dvelopper des mthodes et outils ; favoriser leur application auprs des praticiens ; vrifier les effets de cette dmarche qualit dans les domaines dinvestigation. Des objectifs oprationnels guident la dynamique des acteurs dans cette dmarche travers des confrences de consensus, des valuations des pratiques professionnelles, des publications de guides daccrditation et des recommandations pour la pratique clinique (RPC). Cest dans le cadre des recommandations pour la pratique clinique qua t publi le dossier du patient en pdicurie-podologie.
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Rfrentiel du dossier
Le dossier du patient5 est un outil gnrique qui devra tre dclin en fonction des activits du professionnel. Le praticien adapte la forme du dossier et slectionne les rubriques en rapport avec son champ de pratiques professionnelles (soins ou orthses). Cest un aide-mmoire qui formalise le suivi du patient ; il constitue ventuellement un outil daide la dcision diagnostique et thrapeutique ; il peut mme reprsenter un outil mdicolgal. Le pdicure-podologue pourra laborer un dossier spcifique personnalis guid par le rfrentiel qui dfinit des lments indispensables de contenu auquel il ajoutera des donnes qualifies de prfrables (Tableaux 1, 2, 3, 4). Les donnes objectives issues de lexamen clinique sont dtermines par une inspection rigoureuse et des gestes techniques spcifiques guids par une dmarche pertinente organise autour du motif de consultation du patient.
Tableau 1 Synthse des informations recueillir pour la constitution du dossier du patient en pdicurie-podologie : renseignements socioadministratifs.6. Nom Prnom Sexe Date de naissance Adresse Numro de Scurit sociale Tlphone Pointure Profession Activits et sports pratiqus Conditions de vie, habitat Rfrent du patient Date de cration du dossier Dates de consultation Autres intervenants dans la prise en charge Indispensable Indispensable Indispensable Indispensable Indispensable Indispensable Prfrable Indispensable Indispensable Prfrable Prfrable Prfrable Indispensable Indispensable Prfrable
Mthodologie
La mise en uvre de cet outil a t labore par un groupe de travail de 15 personnes dont la prsidence tait assure par monsieur le Professeur Christian Roques, messieurs Daniel Vennin et Pierre Trudelle tant respectivement chargs et responsables de projet puis par la participation dun comit de lecture. Ce type de rfrentiel a pu tre dvelopp grce des bases mthodologiques rigoureuses.2 Une recherche de modles adaptables la pdicuriepodologie a t mene, la Classification internationale des handicaps et le Problem Oriented Medical Record anglo-saxon ont retenu lattention de lquipe. Conjointement, une enqute sur lutilisation dun dossier du patient en Europe et en Amrique du Nord a rvl lexistence de documents sparant les activits de soins et celles de conception-ralisation dorthses, mais aussi des dossiers pour les patients porteurs de pathologies spcifiques comme le diabte. Une enqute de pratique auprs des professionnels et des instituts de formation a montr deux grands registres dutilisation du dossier : un pour les soins et un autre pour les orthses.
Tableau 2 Synthse des informations recueillir pour la constitution du dossier du patient en pdicurie-podologie : renseignements mdicochirurgicaux. Taille-poids Habitudes de chaussage Motifs de consultation valuation de la restriction fonctionnelle Siges de la douleur valuation de la douleur Histoire de la maladie Prescription mdicale Traitements prcdents en cours Contre-indications et prcautions au cours du traitement podologique Environnement humain et gographique Prfrable Indispensable Indispensable Prfrable Indispensable Indispensable Prfrable Prfrable Prfrable Indispensable Prfrable
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Tableau 3 Synthse des informations recueillir pour la constitution du dossier du patient en pdicurie-podologie : donnes de lexamen clinique. Examen des troubles trophiques Examen des troubles morphostatiques Examen podoscopique Examen statique de lquilibre Examen dynamique de lquilibre Examen clinique local tat cutan et ungual Bilans des dformations et dsaxations des membres infrieurs et du tronc Analyse des empreintes plantaires Bilan de lorganisation posturale Bilan de la marche Bilans de rductibilit des dformations, articulaire, neurologique, vasculaire
M.-C. Autrusson, D. Perrein La loi du 4 mars 200210 et le dcret du 21 mai 200311 relatifs aux droits des malades insistent sur la confidentialit des lments du dossier du patient. Ces textes facilitent galement laccs, pour la personne traite, aux informations dtenues et formalises par les professionnels de sant ayant contribu au diagnostic et au traitement ou ayant fait lobjet dchanges entre praticiens concerns par la prise en charge. Dautre part, la tenue dun fichier informatis exige le respect de rgles dclaratives publies par la Commission nationale informatique et libert (CNIL) conformment la loi du 6 janvier 1978.12 Les patients dont les dossiers sont intgrs dans ce type de fichier possdent un vritable droit de contrle sur le contenu de celui-ci.
Tableau 4 Synthse des informations recueillir pour la constitution du dossier du patient en pdicurie-podologie : examens instrumentaux et autres moyens dinvestigation paracliniques. Examens instrumentaux Examen podoscopique Examen podobaromtrique Examen stabilographique ou posturographique Examens paracliniques Imagerie mdicale Examens microbiologiques Examens neurophysiologiques
Conclusion
Au quotidien, le pdicure-podologue est invit prendre en compte les recommandations pour la pratique clinique. Les diffrents dossiers du patient publis et labelliss par lANAES destination des professionnels de sant contribuent dfinir les grandes orientations en faveur de lhomognisation du recueil des donnes et ouvrent des perspectives. Ils facilitent leur communication lintrieur des rseaux de soins dans les prises en charge pluridisciplinaires, amliorent la traabilit des informations. Ils optimisent le suivi clinique et thrapeutique du malade et si ncessaire permettent leur intgration dans des protocoles dtudes et de recherche. ce jour, il ne sagit que dun rfrentiel mais qui, avec les annes, va devenir un document rfrent opposable en cas dventuelle action en justice mene par les patients.
Lensemble des tapes de cet examen va permettre au pdicure-podologue de formaliser son diagnostic qui, compte tenu des observations cliniques et du projet du patient, orientera les objectifs de la prise en charge courte et longue chance. Le choix des traitements pdicuraux et/ou podologiques pratiqus visera dgager les principes et les moyens thrapeutiques mettre en uvre. Un sancier est propos pour contrler lvolution de la pathologie traite qui pourrait au mieux faire lobjet dune valuation. Pour cette dernire, le pdicure-podologue peut utiliser des indicateurs objectifs spcifiques (analyse comparative baropodomtrique par exemple) et des indicateurs subjectifs en rapport avec le tmoignage du patient (chelle individuelle analogique dvaluation de la douleur complte par le patient chaque consultation). De plus, il est recommand de rdiger un compte rendu de traitement pour le mdecin traitant.
Rfrences
1. Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant. Recommandations pour la tenue du dossier de soins infirmiers du malade domicile. Paris: ANAES; 1997. Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant. Recommandations pour la pratique clinique. Base mthodologique pour leur ralisation en France. Paris: ANAES; 1999. Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant. Le dossier du patient en masso-kinsithrapie. Paris: ANAES; 2000. Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant. Mthodes et outils des dmarches qualit pour les tablissements de sant. Paris: ANAES; 2000. Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant. Le dossier du patient en pdicurie-podologie. Paris: ANAES; 2001.
2.
3.
Exigences dun recueil de donnes

4.
Les informations contenues dans le dossier reprsentent la proprit du patient et rpondent des rgles dontologiques strictes domines par le respect du secret professionnel.
5.
Dossier du patient en pdicurie-podologie

6. Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant. Les missions de lANAES, rapport dactivit 2002. Available from http: //www.anaes.fr. Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant. La qualit au cur du systme de sant, rapport dactivit 2002. Available from http: //www.anaes.fr. Metzger MH, Goldberg M. Dossier mdical et carnet de sant. Encycl Md Chir 1998 (Elsevier SAS, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine 7-1020 4p. Salomon L. Principes dune dmarche dassurance qualit et de lvaluation des pratiques professionnelles. Encycl Md Chir 2003 (Elsevier SAS, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine 7-1095 2p. 10.
13
Loi n 2002-303 du 04 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant. Journal officiel du 5 mars 2002. Dcret n 2003-462 du 21 mai 2003 relatif aux dispositions rglementaires des parties I, II et III du Code de la sant publique. Annexe au n 122 du Journal officiel des 26 et 27 mai 2003. Dcret n 1999-919 du 27 octobre 1999 pris pour lapplication du chapitre V ter de la loi n 1978-17 du 6 janvier 1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts et relatif aux traitements de donnes personnelles de sant des fins dvaluation ou danalyse des pratiques et activits de soins et de prvention. Journal officiel du 31 octobre 1999.
7.
11.
8.
12.
9.
Actualits sur la rducation dans les prothses dpaule News on rhabilitation in shoulders prosthesis
G. Breton (Mdecin chef de service) *, J.-L. Guillemain (Moniteur cadre, masseurkinsithrapeute), D. Bally-Sevestre (Moniteur cadre ergothrapeuthe)
Centre de mdecine physique et de radaptation La Chatagneraie , Bois de lOrient, 95180 Menucourt, France
MOTS CLS Prothse ; paule ; Indolence ; Balnothrapie ; Libert glnohumrale ; Abaissement
Rsum La prothse dpaule a beaucoup volu depuis 50 ans, lorientation actuelle allant vers les prothses semi-contraintes qui assurent une grande mobilit mais ncessitent lintgrit de la coiffe des rotateurs. La rducation est primordiale quant au rsultat fonctionnel escompt. Dbute ds la phase dimmobilisation o elle privilgie la rcupration des mobilits passives de lpaule, et plus particulirement de la glnohumrale, elle se poursuit lors de lablation progressive de la contention par un travail musculaire actif aid, grandement facilit par la balnothrapie. Enfin, la dernire phase allie la poursuite de la relance musculaire et la rcupration gestuelle qui fait largement appel lergothrapie. Cette rducation doit tre trs analytique dans la premire phase, analytique et globale dans la deuxime, dominante gestuelle avec ventuel dveloppement des compensations dans la troisime. 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
KEYWORDS Prosthesis; Shoulder; Indolence; Balneotherapy; Scapulo-humeral freedom; Lowering
Abstract Total shoulder arthroplasty has shown a major progress in the last 50 years. Nowadays the losely-linked prosthesis are the most frequently fitted ; these prosthesis have a good range of motion but they need a good quality rotator cuff. Rehabilitation is fundamental to achieve a good functional result. It begins during the immobilization phase to obtain a satisfactory passive range of motion, especially through scapulohumeral mobilization. The following phase, at progressive splint removal, is centred on active mobilization, made easier in the hot bath. Finally, in the last phase, active exercises provide muscle tonicity and concrete functional gestures integrated by the occupational therapist. Rehabilitation comprehends more analytical exercises in the first phase, global and analytical work in the second phase ; at the last phase, basically functional gestures, developing sometimes compensations. 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : gbreton@lachataigneraie.asso.fr (G. Breton). 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi: 10.1016/S1762-567X(03)00004-1
Actualits sur la rducation dans les prothses dpaule
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Introduction
La destruction des surfaces articulaires glnohumrales gnre des douleurs importantes aboutissant parfois une impotence fonctionnelle invalidante. Pendant longtemps, les solutions thrapeutiques proposes taient peu satisfaisantes : arthrodse ou rsection de la tte humrale. Lapport de la prothse totale dpaule a modifi le devenir de ces patients mais reste nanmoins une indication encore limite car tous les problmes ne sont pas rsolus : lpaule est une articulation suspendue dont labsence dembotement et la multiplicit des centres de rotation ncessaires lhypermobilit entranent une instabilit potentielle quil faut pouvoir contrler.2,3 Pour ce faire, diffrents types de prothses ont t proposs.1,4,5,6,7,8,9,10,11,14,15
Historique
Des interpositions prothtiques simples ont t essayes en premier par Ollier en 1880, suivi ensuite par dautres auteurs : Murphy, Quenu, Kirschner notamment.18 Ces interpositions constitues de matriaux divers (lambeau graisseux, lambeau de capsule ou de peau conserve, etc.) se sont rvles inadaptes et ont t abandonnes. En 1891, Glck imagine la possibilit de remplacement de larticulation par une prothse qui sera mise en place par Pean en 1892. Cette prothse tait constitue de platine et de caoutchouc et sa longvit na pas t dcrite. Lre de la vritable prothse dpaule dbute avec Robert et Jean Judet en 1947, puis surtout avec Neer2,12 qui conoit en 1951 une prothse humrale simple, mtallique, modifie en 1973 par ladjonction dune pice prothtique glnodienne. Depuis lors, diffrents concepts de prothses ont t dvelopps au fil du temps.
Figure 1 Prothse humrale simple.
tique dpendent de ltat des parties molles et principalement de ltat des muscles priarticulaires, cest--dire essentiellement de la coiffe des rotateurs de lpaule.
Prothses intermdiaires (Fig. 2)

Proposes plus rcemment, mi-chemin entre la prothse humrale simple et la prothse totale, elles associent un implant humral et une partie
Types de prothses
Actuellement, plusieurs types de prothses sont utiliss : prothse humrale simple ; prothse intermdiaire ; prothse totale.
Prothses humrales simples (Fig. 1)

Il sagit dun implant mtallique (titane, chrome cobalt, acier) dont les trois lments, piphysaire, mtaphysaire, diaphysaire, sont modulaires, permettant dadapter limplant la morphologie anatomique du patient. Dans ce type de prothse, la mobilit et la stabilit de la glnohumrale proth-
Figure 2 Prothse intermdiaire.
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G. Breton et al.
Figure 3 Prothse de Grammont inverse.
glnodienne. Ce sont en fait des prothses humrales simples qui possdent une articulation intraprothtique entre la partie mdiaphysodiaphysaire de limplant et la partie piphysaire. Mobilit et stabilit sont lies lexistence dune double articulation, intra- et priprothtique, entre la pice piphysaire et la glne non prothtique.
Figure 4 Prothse semi-contrainte.
Prothses totales
Elles assurent le remplacement prothtique humral et glnodien, et sont plus ou moins contraintes selon leurs conformations.13 Prothses contraintes (Fig. 3) Elles ont une congruence importante avec un systme de rtention, voire un lien mcanique, entre limplant glnodien et piphysaire : elles ont une bonne stabilit mais une mobilit limite ; elles sollicitent peu les parties molles mais augmentent les contraintes sur les ancrages osseux, en particulier glnodiens. Le modle le plus connu est celui de la prothse totale inverse de Grammont avec implant glnodien sphrique.17 Prothses semi-contraintes (Fig. 4) Encore appeles prothses de resurfacement ou prothses anatomiques, elles se rapprochent au mieux de la forme des surfaces articulaires normales. Elles offrent peu de stabilit mais une grande mobilit ; elles sollicitent moins lancrage osseux mais ncessitent un bon tat des lments capsuloligamentaires et musculotendineux priphriques. lheure actuelle, lvolution se fait vers des prothses peu contraintes dont la biomcanique est proche de celle dune paule normale. Elles sont moins exposes aux complications mcaniques (descellement) que les prothses contraintes, mais ncessitent lintgrit ou la rparation des parties molles priarticulaires. Ltat de la coiffe des rotateurs de lpaule est donc, pour ce type de pro-
thse, un lment primordial dont il faut tenir compte dans lindication de la prothse. Toutefois, les prothses contraintes, et notamment la prothse delta inverse de Grammont dont limplant glnodien sphrique est articul avec un implant humral concave, gardent un intrt majeur. En effet, ce type de prothse permet de sopposer passivement lascension de la pice humrale en cas de rupture ou dinsuffisance de la coiffe des rotateurs. La seule incertitude concerne le devenir long terme de la fixation glnodienne dune pice prothtique particulirement sollicite.
Indications1
Le remplacement prothtique de larticulation glnohumrale dgrade concerne des paules douloureuses, non fonctionnelles. Toutefois, tant donn labsence de paralllisme anatomoclinique, un test thrapeutique mdical et rducatif est grandement souhaitable avant toute dcision chirurgicale, hormis bien entendu les pathologies traumatiques ou tumorales imposant une chirurgie durgence.
En traumatologie
Les fractures comminutives de lextrmit suprieure de lhumrus trois ou quatre fragments avec ou sans luxation de la tte humrale.
Actualits sur la rducation dans les prothses dpaule Les cals vicieux ou les ncroses posttraumatiques avec douleur et limitation importante de la mobilit et de la fonction.
17
En cas de rupture massive de la coiffe des rotateurs non rparable

Le choix soriente vers une prothse contrainte de type delta inverse de Grammont17 qui permet dassurer la congruence articulaire et la stabilit de lpaule. Cette prothse est constitue dune mtaglne et dune glnosphre visse en rapport avec une tige humrale compose dune pice diaphysaire et dune pice mtaphysopiphysaire visse. Ce type de prothse fonctionne en centrant et abaissant le centre de rotation de larticulation : le moment dlvation du membre suprieur est alors assur par le muscle deltode.
En rhumatologie
Les indications sont toutes les atteintes articulaires glnohumrales douloureuses et invalidantes rsistant au traitement mdical et kinsithrapique. Ce sont essentiellement : les arthroses primitives ou secondaires une luxation rcidivante ou une destruction de la coiffe ; les arthrites rhumatismales : polyarthrite rhumatode ou mtabolique (chondrocalcinose, goutte) ; les ncroses aseptiques de la tte humrale ; les tumeurs de lextrmit suprieure de lhumrus.
Voies dabord19 Contre-indications

Voie antrieure
La seule contre-indication absolue est linfection ; les autres sont beaucoup plus relatives, quil sagisse dune paralysie complte ou partielle de la coiffe des rotateurs et du deltode, ou dune absence vidente de motivation et de coopration du patient. cet gard, ce paramtre est considrer de faon systmatique car la mise en place dune prothse dpaule ncessite que le patient ait t averti du temps ncessaire la rcupration dune paule fonctionnelle pour quil puisse participer activement au projet. Lge nest pas en lui-mme une possible contreindication : un grand nombre de patients gs peuvent justifier dune arthroplastie et, linverse, des patients trs jeunes peuvent galement en profiter : pour Neer, le jeune ge dun patient nest pas une contre-indication et il a lui-mme pos des prothses dpaule des patients de 16 18 ans. Elle utilise le sillon deltopectoral et sefforce de prserver linsertion claviculaire du chef antrieur du deltode. La coracode peut tre sectionne pour amliorer laccs la glne qui sera alors ostosynthse soit la mme place, soit en bute antrieure la manire de Latarjet. Le ligament acromiocoracodien est rsqu, le sous-scapulaire est sectionn prs de son insertion trochinienne. La longue portion du biceps est prserve car il sagit dun abaisseur capital de la tte humrale. Plusieurs gestes complmentaires peuvent tre raliss si ncessaire : acromioplastie antrieure, rparation dune ventuelle rupture de la coiffe des rotateurs, rsection de la partie externe de la clavicule en cas darthrose acromioclaviculaire, reconstruction de la glne par une greffe osseuse, etc. La prothse est mise en place en commenant par le scellement de la pice glnodienne. Le pivot humral est ensuite insr, scell ou non, selon les habitudes du chirurgien, avec une rtroversion de 30 40. Enfin, le sous-scapulaire est soigneusement sutur.
Choix du type de prothse

En cas de coiffe intacte ou rparable
La reconstruction de larticulation soriente vers une prothse anatomique constitue dune pice humrale et dune pice glnodienne. Lorsque le cartilage glnodien est de bonne qualit, une prothse humrale simple peut tre suffisante. Ce dernier type de prothse est toutefois rserv aux patients qui utilisent peu leur membre suprieur : il existe des possibilits de douleurs type de glnodite comparables aux douleurs de cotylodite rencontres parfois aprs mise en place dune prothse fmorale de type Moore ou Postel.
Voie dabord postrieure

Lincision est faite le long de lpine de lomoplate. Elle ncessite la dsinsertion du faisceau postrieur du deltode jusqu langle postroexterne de lacromion, puis la section ou dsinsertion des rotateurs externes (sous-pineux et petit rond) et enfin une capsulectomie postrieure. Le reste de lintervention est conduit de la mme manire que pr-
18 cdemment ; en fin dintervention, rparation soigneuse du sous-pineux et du petit rond, et rinsertion du faisceau postrieur du deltode sur lpine.
G. Breton et al. contact troit avec le chirurgien pour assurer le bon droulement de la stratgie mise en place.
Voie dabord suprieure (grande libration antrieure)

Mise au point par Patte, cette voie dabord comporte une incision antrosuprieure cheval sur larticulation acromioclaviculaire, prolonge en avant dans le sens des fibres du deltode. La chape deltotrapzienne est ouverte en croix avec quatre lambeaux qui seront suturs eux-mmes en fin dintervention. Dans cette voie dabord, il est pratiqu systmatiquement une rsection du centimtre externe de la clavicule, une acromioplastie et une rsection du ligament acromiocoracodien. En fin dintervention, le tendon du sus-pineux est rinsr par des points transosseux sur le trochiter et la chape deltotrapzienne est soigneusement reconstitue. Selon la voie dabord utilise, la mise en place dune prothse totale dpaule est une intervention trs dlicate qui ncessite une technique rigoureuse rserve des chirurgiens trs entrans. Neer insiste sur quelques points particuliers : la prothse humrale simple est prfre la prothse totale quand la glne est intacte ; lorientation de la prothse est capitale : rtroversion de 35 40 ; conservation exacte de la longueur humrale ; rinsertion solide des tubrosits entre elles, la prothse et au ft humral ; rparation soigneuse de la coiffe des rotateurs.
Rducation
Phase dimmobilisation (Fig. 5)
Immobilisation postopratoire
Limmobilisation postopratoire est systmatique, mais le type de limmobilisation et sa dure varient selon le geste opratoire ralis. Neer16 a propos un schma : prothse humrale simple ou prothse totale dpaule avec coiffe intacte : charpe pendant 2 3 semaines ; prothse humrale simple sur fracture quatre fragments : charpe pendant 6 semaines ; prothse totale dpaule avec rparation de la coiffe des rotateurs : charpe pendant 4 6 semaines ; prothse totale dpaule avec rparation dune rupture massive de la coiffe : orthse dabduction pendant 6 semaines. Ceci est un schma qui est modul selon les constatations du chirurgien et ses habitudes. Cela implique, pour le rducateur, la ncessit dun
Figure 5 Immobilisation en prothse dabduction (A, B).
Actualits sur la rducation dans les prothses dpaule Aprs lintervention, les patients sont installs dans une simple charpe ou une attelle dabduction en fonction des gestes complmentaires raliss ou non sur la coiffe des rotateurs. La rducation postopratoire immdiate est forcment limite et ne peut tre dbute que 4 5 jours aprs lintervention. Il sagit essentiellement dune mobilisation passive au-dessus du plan de lattelle, lorsquelle existe, associe un massage de lensemble de la ceinture cervicoscapulaire. Dans cette phase, llment important est le contrle de la douleur qui doit ncessiter une bonne installation de lpaule dans lappareil de contention ou lcharpe afin dassurer une indolence aussi complte que possible. Des traitements antalgiques ventuellement majeurs peuvent tre proposs : la douleur doit tre parfaitement contrle pour permettre une prise en charge rducative dans de bonnes conditions. En ce qui concerne le type de limmobilisation, en dehors des contraintes qui sexpliquent par le geste chirurgical ralis, le mode dinstallation doit prendre en compte les impratifs chirurgicaux (suture, etc.), mais aussi le ct pratique sinon esthtique de limmobilisation. Ceci explique les diffrents types dappareillages qui ont t utiliss pour essayer de rpondre la fois aux impratifs chirurgicaux et au confort du patient. Dans notre exprience, ce compromis est encore parfois domin par le confort du patient, ce qui est tout fait lgitime et souhaitable condition quil ne compromette pas la rcupration dun schma gestuel qui privilgie notamment la flexion, labduction et la rotation externe de lpaule, seuls garants dune utilisation fonctionnelle efficace. Dans lappareillage postopratoire, il parat important de veiller linstallation confortable du patient mais aussi dviter une rotation interne excessive car, garde pour une priode de 3 4 semaines au minimum, elle entrane par la suite des difficults retrouver une rotation externe fonctionnelle. Place de lergothrapie dans cette phase dimmobilisation Lorsque le patient est simplement immobilis coude au corps, deux types habituels dappareillages sont utiliss : soit lquivalent du Dujarrier, soit une simple charpe trois points. Dans ce cas, les prcautions prendre sont relativement simples, le confort est assez facile obtenir et il existe peu de points dappuis qui risquent de crer des difficults dordre cutan ou type de compression neurologique. Lorsque le patient est immobilis dans un appareil de contention non amovible, il sagit habituel-
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lement dun thoracobrachial, soit en pltre, soit en Scotch cast ou en matriaux quivalents plus lgers. Dans ce cas, les points dappui sont bien vrifier pour viter tout inconfort et surtout toute compression cutane ou nerveuse, notamment du cubital au coude. En dehors de cette surveillance, il faut changer le jersey rgulirement pour procurer un confort et une hygine acceptables. Dans cette priode, lergothrapeute intervient galement pour les soins de toilette. En cas de thoracobrachial amovible, il sagit le plus souvent dorthses du commerce de type Adhesia ou Medicatel. Le positionnement de lattelle est trs important bien adapter ; il faut mettre lpaule en lgre antpulsion pour viter une mise en rtropulsion qui entranerait ensuite des difficults retrouver une adduction horizontale satisfaisante. Il faut veiller amliorer le confort du patient par dventuels videments, rembourrages, placement de lavant-bras en proclive pour viter un ventuel dme de la main. Du fait du dveloppement de ce type de contention par des orthses du commerce, le bloc de mousse taill qui peut galement tre utilis devient moins systmatique actuellement. En cas de contention amovible, la toilette peut tre ralise de faon plus complte mais ncessite la prsence de lergothrapeute pour viter toute manipulation intempestive et guider le patient dans ses possibilits. Cette phase dimmobilisation est gnralement vcue de faon assez pnible par le patient et cette prise en compte du confort de la contention est un point extrmement important qui va lui permettre de savoir se relcher et de mettre vritablement son paule au repos. Place de la kinsithrapie Durant cette premire phase, la sance de rducation prend en compte les diffrents lments du bilan clinique en fonction notamment des lments de contractures musculaires, voire ddme de la main ou du bras, et aussi de lattitude posturale du patient. Massage (Fig. 6, 7, 8) Il peut tre vocation triple : circulatoire, trophique, dcontracturant, la dominante tant dicte par le bilan clinique. Les manuvres effectues sont type de pressions glisses et de ptrissages des muscles trapze et deltode, des rgions cubitale, dorsale, pectorale, ainsi que des fosses sus- et sous-pineuses. Certains points douloureux frquemment rencontrs mritent dtre masss : le point dangle situ
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G. Breton et al.
Figure 6 Massage cervicoscapulaire.
la partie suprieure du bord axillaire de lomoplate, la coulisse bicipitale, langulaire et le rhombode, le V deltodien, la zone de lacromioclaviculaire. Aux techniques classiques, il peut tre associ le Bindegewebs-massage selon les schmas de Dicke. Cette technique en traits tirs est souvent efficace la fois sur la douleur et la trophicit. Il y est systmatiquement associ un massagemobilisation de la ceinture cervicoscapulaire comportant des manuvres la fois sur la scapulothoracique et sur la rgion cervicale, en insistant sur le massage-mobilisation de lomoplate dans tous les plans. Physiothrapie (Fig. 9, 10) Dutilisation trs restreinte, ses indications se limitent aux bains cossais en cas de troubles circulatoires ou pour prvenir voire participer au traitement curatif de lalgodystrophie. Des courants de basse frquence antalgique peuvent parfois tre utiles en cas de douleur ponctuelle rsistant aux massages et gnant la progression de la rducation. Enfin, ultrasons et ionisations sont bien sr contre-indiqus en raison de limplant mtallique.
Figure 8 Massage. Mobilisation de la scapulothoracique.
Mobilisation passive (Fig. 11, 12, 13) Elle intresse la scapulothoracique et la glnohumrale. La scapulothoracique va habituellement pouvoir se mobiliser assez rapidement de faon satisfaisante, la difficult tant la mobilisation de la glnohumrale, point extrmement important
Figure 7 Massage scapulaire.
Figure 9 Physiothrapie antalgique.
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Figure 10 Manuluve, chaud et froid.
qui va conditionner pour une large part lefficacit de la prothse mise en place. Cette mobilisation doit se faire prfrentiellement en dcubitus, ce qui favorise un meilleur relchement musculaire et permet une efficacit bien meilleure. En effet, en station assise, trs peu de patients sont en ralit capables de se relcher suffisamment pour pouvoir bnficier dune mobilisation passive satisfaisante. cet gard, les exercices en pendulaire, largement dcrits dans toutes les publications, nous semblent insuffisants. En effet, dans cette priode postopratoire relativement prcoce, il semble illusoire desprer obtenir une vritable mobilisation de la glnohumrale, les patients laissant partir habituellement la totalit de lpaule avec un mouvement qui se fait essentiellement dans la scapulothoracique. Cet exercice est certainement intressant en milieu chirurgical car le patient peut le faire lui-mme mais, lorsquil peut bnficier dun encadrement de rducation plus adapt, ces inconvnients font quil est peu ou pas pratiqu. En effet, la position que doit adopter le patient nest pas toujours trs agrable : pench en avant, le membre pendant est quelquefois dsagrablement ressenti et la vritable mobilisation de la glnohumrale parat un peu illusoire. La mobilisation passive de la glnohumrale dans le sens de la flexion, de labduction et de la rotation externe est donc ce stade la proccupation presque primordiale de la kinsithrapie. Cette mobilisation passive doit galement comporter des mouvements de glissement de la tte humrale dans la glne pour favoriser la rcupration dune mobilit satisfaisante. Cette mobilisation bnficie largement de la balnothrapie. la mobilisation passive de lpaule doit tre associe la mobilisation du coude, du poignet et de la main en fonction du bilan clinique. Le coude peut savrer limit et ncessiter une vritable prise en charge rgulire dans cette priode.
Figure 11 Mobilisation passive en dcubitus.
Enfin, la constatation dune main un peu gonfle avec des doigts boudins doit faire prendre en compte ces symptmes : bains cossais, voire application de paraffine, et exploration visant dpister un ventuel syndrome paule-main.
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G. Breton et al.
Figure 13 Mobilisation passive en balnothrapie.
Figure 12 Mobilisation passive en position assise (A, B, C).
Travail actif (Fig. 14, 15) Tout dabord, la sollicitation active de la ceinture scapulaire et du bras homolatral est destine retrouver une attitude posturale correcte et re-
mettre progressivement dans le circuit proprioceptif toute cette rgion. Le travail actif aid ou libre est entrepris en distoproximal en commenant par la main, le poignet, le coude puis lpaule. lpaule, la sollicitation active des adducteurs et des rotateurs inter-
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Figure 15 Travail gestuel actif aid par une suspension en ergothrapie.
rgion cervicale permettent de retrouver une attitude posturale correcte. Le travail actif aid en balnothrapie et en ergothrapie peut tre dbut.
Phase de sevrage de la contention et rducation proprement dite

Cette phase est habituellement assez courte, de lordre de 10 15 jours, selon la tolrance du sujet. Le thoracobrachial est remplac par un coussin en mousse, progressivement diminu dpaisseur pour aboutir au port dune simple charpe. cette priode, la prise en charge en rducation comporte les mmes lments qu la phase prcdente, cest--dire poursuite du massage et de la mobilisation-massage de la scapulohumrale, poursuite de la mobilisation passive de la glnohumrale en privilgiant la mobilisation passive en piscine deau chaude, le kinsithrapeute travaillant dans leau avec son patient. Il y est galement associ une relance musculaire avec abaissement-dgagement actif de lpaule. La mobilisation de la scapulohumrale se fait toujours manuellement, de faon passive et en actif aid ou en contract-relach doux et en respectant la non-douleur. cette priode, la gamme dexercices qui peut tre utilise slargit, avec notamment la possibilit de mobilisation passive en
Figure 14 Travail actif aid en balnothrapie.
nes est habituellement toujours possible et trs intressante pour commencer initier les manuvres dabaissement. Le travail actif de la scapulothoracique est galement entrepris et les manuvres de contract-relach au niveau du trapze suprieur ainsi que lajustement postural actif de la
24 rotation externe coude au corps qui nest bien sr pas possible tant que le patient est immobilis en abduction. Les amplitudes les plus dficitaires sont habituellement ladduction horizontale et la rotation externe ; la mobilisation passive de la glnohumrale va concerner ces deux mouvements et notamment la rotation externe qui va pouvoir tre sollicite dans ses trois positions de fonction : coude au corps, bras en lvation antrieure et latrale. cette mobilisation passive peuvent tre associes, dans lexercice coude au corps, les mobilisations favorisant le glissement antrieur de la tte humrale, notamment lors de la mobilisation en rotation externe. La mobilisation passive de la glnohumrale en adduction horizontale est un lment important car, selon la longueur de limmobilisation en abduction, il peut exister dans certains cas un abductum qui savre par la suite trs gnant lorsquil va falloir retrouver le geste fonctionnel dextensionadduction-rotation interne.
G. Breton et al.
Relance musculaire et abaissementdgagement actif de lpaule (Fig. 16, 17)

Simple relance et non musculation, elle doit insister plus particulirement sur le travail des adducteurs, abaisseurs et rotateurs internes, sans oublier les stabilisateurs de lomoplate (trapze, grand dentel, rhombode). La coiffe et les abaisseurs de la tte humrale (grand pectoral, grand dorsal, grand rond) sont sollicits en isomtrique contre rsistance manuelle en restant prudent pour les muscles rotateurs. Le deltode est galement relanc, mais ce travail musculaire doit obligatoirement sintgrer dans lapprentissage des techniques dabaissement et de dgagement actif de lpaule. En effet, coiffe rpare ou non, ces patients gs ont souvent une coiffe dgnrative insuffisante ou limite fonctionnellement. Ce travail musculaire en abaissement-dgagement doit se faire bien sr dans le secteur libre de la glnohumrale et non dans une mobilisation globale de lpaule. La relance musculaire fait aussi largement appel la balnothrapie, lutilisation de palettes de grandeur croissante permettant une progression facile et procurant une garantie dindolence. la fin de cette phase rducative, on peut esprer avoir retrouv une mobilit de glnohumrale satisfaisante, sinon complte, et des possibilits de travail actif aid. Lergothrapie peut alors apporter un complment de rducation extrmement utile afin de
Figure 16 Travail actif contre rsistance en balnothrapie.
pouvoir rintgrer le bras dans la gestuelle fonctionnelle, grce notamment un travail en suspension tenant compte des possibilits actives du patient.
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Figure 17 Relance musculaire sec.
Toutefois, pour que ce travail aille dans le sens souhait, il faut imprativement quil soit ralis dans le secteur libre de la glnohumrale sans chercher faire effectuer un mouvement global de lpaule.
Phase de radaptation ou phase fonctionnelle (Fig. 18)

ce stade, trois situations sont envisager.
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G. Breton et al.
Figure 18 Travail gestuel en ergothrapie.
Si lvolution est satisfaisante

Bonne mobilit de la glnohumrale, coiffe efficace et absence de douleur permettent daugmenter le travail fonctionnel dans loptique de la rinsertion au domicile. La place de la rducation sec devient plus importante au dtriment de la balnothrapie, contrairement la phase prc-
dente. Il faut continuer la relance musculaire avec cette fois-ci un travail sec toujours ralis manuellement mais plus intensif. Cette tonification musculaire doit par ailleurs sintgrer parfaitement dans la bonne ducation gestuelle de lpaule. Un grand nombre dexercices peuvent tre pratiqus en kinsithrapie et en ergothrapie. La place de lergothrapie devient trs importante sinon pr-

Tableau 1 valuation fonctionnelle de lpaule selon lindice de Constant. paule droite Douleur aucune lgre modre svre 15 10 5 0 .......................................................... Sub-total/15 ---------Niveau dactivit 1. Handicap professionnel ou occupationnel (0 4 points) ................... 2. Handicap dans les activits de loisirs (0 4 points) ................... 3. Gne dans le sommeil (0 2 points) ................... 4. Niveau de travail avec la main (10 points) .................... Taille Xyphode Cou Tte Au-dessus 2 4 6 8 10 ................................................................ Sub-total/20 ----------Mobilit active Flexion : 0-30/30-60/60-90/ 90-120/120-150/150-180 ----------0 2 4 6 8 10 Abduction : 0-30/30-60/60-90/90-120/120-150/150-180 ---------0 2 4 6 8 10 Rotation externe : main derrire la tte, coude en avant : 2 --------main derrire la tte, coude en arrire : 2 ---------main sur la tte, coude en avant : 2 ---------main sur la tte, coude en arrire : 2 ---------main sur la tte : 2 ---------Rotation interne dos de la main sur : cuisse fesse sacrum L3 TH12 TH7 ---------0 2 4 68 10 ---------............................................................. Sub-total/40 ---------Force musculaire Abduction statique en kg 2 Mesure avec un dynamomtre, le bras 90 dabduction dans le plan --------de lomoplate ............................................................. Sub-total/25 ---------Indice de Constant ---------...........................................................Total /100 ---------paule gauche
27
Subjectif 35 points/100
---------................ ................. ................. .................
------------------------------
Objectif 65 points/100
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--------------------------
-------------------------------------
pondrante pour mettre en uvre les possibilits acquises en kinsithrapie et les concrtiser dans des gestes fonctionnels au travers de diffrents exercices adapts au patient et ses motivations.
Si la glnohumrale est enraidie

La mobilit globale de lpaule nest pas excellente mais le membre est fonctionnel au-dessous du plan de lpaule. Dans ce cas, il faut continuer essayer de librer larticulation glnohumrale par une mobilisation passive tout en sollicitant des supplances, essentiellement au niveau de la scapulothoracique. En effet, lvolution dune prothse dpaule est souvent assez longue, et il ne faut pas considrer trop tt que la glnohumrale reste raide et arrter de la solliciter. Toutefois, ceci ne signifie pas quil faille poursuivre une rducation quotidienne long terme, mais cette rducation, si elle doit tre
fractionne et espace, ne doit pas tre interrompue. De la mme manire, solliciter les supplances est tout fait lgitime dans la mesure o le patient a besoin ds ce moment de pouvoir utiliser fonctionnellement son paule dans les activits domestiques essentielles.
Si lpaule reste douloureuse

Aprs avoir limin une complication (descellement, luxation, algodystrophie), la kinsithrapie doit tre adapte mais rarement interrompue : il suffit parfois de diminuer nettement le travail actif, de poursuivre les soins sdatifs locaux et les mobilisations passives douces en respectant lindolence pour pouvoir passer un cap un peu difficile. Si malgr cette adaptation de la rducation le patient reste douloureux, il devient tout fait licite denvisager une fentre thrapeutique avec absence de soins pendant 3 4 semaines, puis de
28 refaire le point et de renvisager le plus souvent une nouvelle prise en charge kinsithrapique trs fractionne et non quotidienne.
G. Breton et al. indications doivent tre poses avec beaucoup de prudence et la ralisation confie une quipe chirurgicale bien rde cette pratique. La rducation se doit dtre ralise en parfaite collaboration avec lquipe chirurgicale. Cest une rducation longue, astreignante, dont la phase initiale ncessite souvent la prise en charge en centre spcialis. Selon les cas, elle peut ncessiter dtre poursuivie tout au long de la premire anne postopratoire avec un rythme qui doit tre adapt au profil volutif : il faut savoir la fois ne pas abandonner la rducation en cas de stagnation des progrs (utilisation des fentres thrapeutiques , puis reprise de rducation rythme doux et non agressif) et, linverse, ne pas sacharner rduquer une paule qui ragit mal cette rducation. Toutefois, ces dernires annes, laffinement des indications prothtiques a permis dobtenir des suites opratoires moins longues et des rsultats fonctionnels plus satisfaisants.
Complications
En dehors de linfection, toujours possible mais heureusement exceptionnelle, elles concernent los et les parties molles : le descellement glnodien est le plus frquent, associ ou non une luxation ou subluxation humrale ; la rupture secondaire de la coiffe des rotateurs a t signale dans certaines sries ; des ossifications ectopiques dans lespace glnohumral ou acromiohumral peuvent gner llvation antrieure du bras ; des algodystrophies de type capsulite dpaule, voire syndrome paule-main, ont t dcrites. Cliniquement, la constatation dune discordance nette entre une bonne mobilit passive et un gros dficit actif doit faire suspecter un dsordre anatomique osseux ou de la coiffe des rotateurs.
Rfrences
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Rsultats
3.
Lvaluation des rsultats est difficile partir dune grille unique compte tenu de la grande htrognit des patients selon lge, le contexte (dgnratif, inflammatoire, tumoral ou traumatique), le type de prothse utilis et les gestes chirurgicaux associs. Nanmoins, une valuation est ncessaire pour permettre le suivi thrapeutique et apprcier la qualit du rsultat. Malgr sa relative inadaptation en ce qui concerne la cotation de la force musculaire, lvaluation fonctionnelle de lpaule selon lindice de Constant est la plus reconnue actuellement (Tableau 1). Selon les diffrentes tudes et les cotations utilises, la prothse dpaule assure une indolence remarquable (80 95 % des cas), mais une fonction encore parfois limite. La bonne indication du type de prothse et lamlioration continue des techniques chirurgicales permet nanmoins dobserver actuellement des progrs incontestables dans la qualit fonctionnelle.
4.
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9.
10. 11. 12.
Conclusion
La prothse dpaule est encore lheure actuelle un geste chirurgical relativement limit dont les
13.

14. Le Corre-Daniel E, Friat G, Moysan C, Le Bigot P. Prothses dpaule et rducation. J Radapt Md 1996;16:6166. Lee DH, Niemann KM. Bipolar shoulder arthroplasty. Clin Orthop 1994;304:97107. Meyer M. La rducation des prothses dpaule selon Hughes et Neer. Kinsithr Sci 1993;323:1523. 17.
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15.
18.
16.
19.
Actualits sur lutilisation des toxines botuliques An Update on Botulinum Toxin

C. Hugeron *, P. Denys
Service du rducation neurologique, Hpital Raymond Poincar, 104, boulevard Raymond-Poincar, 92380 Garches cedex, France
MOTS CLS Toxines botuliques ; Rducation en neurologie ; Hmiplgie ; Sclrose en plaques ; Vessie neurologique ; Dystonies
Rsum La toxine botulique est une neurotoxine synthtise par une bactrie anarobie, le Clostridium botulinum. Il en existe sept srotypes (A G), les srotypes A, B et E ont t rendus responsables du botulisme, les srotypes A et B sont utiliss en thrapeutique. La toxine agit au niveau de la plaque motrice en se fixant de faon irrversible sur les rcepteurs prsynaptiques et bloque la libration dactylcholine. La jonction neuromusculaire est alors dfinitivement inactive, mais les repousses collatrales et la formation de nouvelles jonctions en quelques semaines quelques mois expliquent leffet transitoire des injections. 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
KEYWORDS Botulinum toxins; Rehabilitation therapy in neurology; Hemiplegia; Multiple sclerosis; Neuropathic bladder; Dystonia
Abstract Botulinum toxin is a neurotoxin produced by the anaerobic bacterium Clostridium botulinum. Of the seven serotypes (A through G), A, B, and E have been implicated in the occurrence of botulinism. Only A and B are used for therapeutic purposes. Botulinum toxins bind irreversibly to the presynaptic receptors at the neuromuscular junction, thereby inhibiting acetylcholine release. Although this permanently inactivates the neuromuscular junction, collaterals grow and form new junctions within a few weeks or months, so that the effect of the injections is temporary. 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Gnralits
La premire publication concernant lutilisation de la toxine botulique remonte 1980, dans le cadre du traitement du strabisme (Scott).26 Par la suite, son usage sest tendu de nombreuses pathologies (Tableau 1). Nous ne dtaillerons que les indications rencontres en mdecine physique et de radaptation (MPR). Sont disponibles actuellement deux srotypes A : Botox (Allergan, 1989) et Dysport (Ipsen Biotech, 1993) et un srotype B : Neurobloc (Elan Pharma, 2001). Les indications ayant lautorisation de mise sur le march (AMM) sont dtailles dans le Tableau 2 pour les diffrentes toxines.
* Auteur correspondant. 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi: 10.1016/S1762-567X(03)00003-X
Immunisation la toxine botulique

Limmunisation la toxine est un phnomne relativement rare. Elle est suspecte devant labsence de rponse une injection aprs une priode defficacit plus ou moins longue du traitement. Il est ncessaire auparavant dliminer les autres causes dchec : dose insuffisante, mauvaise slection des muscles injects, erreurs de reprage. Sa frquence a t estime 2 % dans une population de 303 patients atteints de dystonie cervicale, ayant reu des injections de toxine botulique pendant 5 ans (au moins six injections).48 Lapparition danticorps neutralisants est plus frquente en cas dinjections trop rapproches et il est conseill despacer les injections dau moins 3 mois. Elle semble galement plus frquente chez les patients jeunes
Actualits sur lutilisation des toxines botuliques

Tableau 1 Applications cliniques de la toxine botulique.
31 traitement, le nombre dinjections, et la svrit des symptmes ninterviennent pas.67
Dystonies focales Blpharospasme Dystonies oromandibulaires Torticolis spasmodiques Dystonie larynge (dysphonie spasmodique) Crampes tches dpendantes Autres dystonies focales Autres mouvements involontaires Tremblement de chef, de la voix, des membres Myoclonies vlopalatines Hmispasme facial Tics Autres contractions inappropries Strabisme Nystagmus Myokymies Bruxisme Contractions musculaires douloureuses Cphales de tension Migraine Contractures paravertbrales lombaires Radiculopathies avec contractures musculaires Spasticit Vessie spastique Achalasie Anisme, vaginisme Spasticit Autres applications Ptsis thrapeutique Hyperhydrose Cosmtologie (rides, asymtrie faciale)
Effets secondaires
Les effets secondaires sont lis la diffusion rgionale ou gnrale de la toxine. On note une faiblesse localise aux muscles adjacents, une dysphonie aprs injection cervicale, rarement, une faiblesse gnralise. Trois cas de botulisme ont t dcrits aprs injections pour dystonie cervicale.12 Des effets vgtatifs sont possibles : scheresse buccale, troubles de laccomodation, constipation, rtention urinaire. Ces effets secondaires semblent plus frquents avec la toxine B, dont la diffusion est meilleure, quavec la toxine A.
Techniques dinjection
Les techniques dinjection sont trs oprateurdpendant : reprage clinique aid par la palpation et guid par la mobilisation de laiguille engendre par les mouvements passifs, lectromyogramme (EMG) de dtection ou lectrostimulation laide dune aiguille gaine sauf son extrmit permettent le reprage et linjection dans le mme temps. Ces deux dernires techniques semblent prfrables pour linjection de muscles profonds ou de petite taille de faon augmenter les chances de russite du traitement. Deux tudes montrent quen labsence de reprage EMG, le ciblage correct nest obtenu que chez 37 % des patients traits pour crampe de lcrivain54 et que les erreurs de reprage du sterno-clido-mastodien atteignent 17 %.82
Tableau 2 Indications des diffrentes toxines ayant lautorisation de mise sur le march. Botox Pied varus quin chez lenfant IMC Strabisme, paralysies oculomotrices, myopapathie thyrodienne Blpharospasme Hmispasme facial Torticolis spasmodique Spasticit du membre suprieur de lhmiplgique vasculaire
Atteintes neurologiques centrales

Les atteintes neurologiques centrales sont frquemment responsables de spasticit. La toxine botulique nest utilisable que dans la spasticit focale, faisant intervenir un nombre limit de muscles. Il est important dvaluer sa responsabilit dans le trouble moteur, ses consquences, et de fixer les objectifs thrapeutiques (nursing, confort, diminution des douleurs, amlioration fonctionnelle, prvention des dformations). Il peut tre ncessaire de raliser un bloc moteur, transitoire, de faon faire la part entre spasticit et rtraction, de prvoir leffet de la toxine, analytique et fonctionnel, et dvaluer une ventuelle possibilit dexpression des muscles antagonistes. Hmiplgique Plusieurs tudes ouvertes ou en double aveugle ont valu lefficacit des injections de toxine dans le
Dysport Neurobloc Pied varus Torticolis quin chez spasmodique lenfant IMC Blpharospasme Hmispasme facial Torticolis spasmodique Spasticit du membre suprieur de lhmipgique vasculaire
IMC : insuffisant moteur crbral.
(41,3 ans en moyenne pour les rsistants contre 56,8 ans pour les rpondeurs : p < 0,05), la dure du
32 cadre de spasticit du membre suprieur ou infrieur de lhmiplgique. En ce qui concerne le membre suprieur, les objectifs sont soit le confort, soit lamlioration de la fonction. La spasticit est constamment amliore avec des doses de 200 300 U Botox ou 1 000 1 500 U Dysport, rparties entre les flchisseurs du coude, pronateurs, flchisseurs des doigts et du poignet.8,11,15,26,37,38,57,61,63,66,68,70,79 Lamplitude des mouvements passifs samliore galement, en particulier au poignet, mais limportance de lamlioration est variable dans les diffrentes tudes, probablement en raison de lhtrognit des populations dont certaines sont plus rtractes que spastiques.4,10,51,68 Leffet sur la commande motrice est galement variable. Sur les muscles injects, une diminution transitoire de la force a t note par Dunne27 et Bhakta,11 alors quil ny avait pas de modification pour Reiter63 et Simpson.79 En ce qui concerne les antagonistes, deux tudes63,68 ont not une amlioration de la force des extenseurs du poignet. En ce qui concerne le confort, une rduction des douleurs dues la spasticit a t note dans plusieurs tudes,10,27,52,63 ce qui na pas t confirm par dautres.7,11,79 La facilitation des soins dhygine, dhabillage et du positionnement du membre est en revanche plus constante.4,7,10,11,15,51,68 Sur laspect fonctionnel, leffet est galement inconstant, probablement en raison des difficults de commande, variable dun patient lautre. Les possibilits de prhension, de lcher, de dplacement sont amliores pour trois auteurs63,68,70 alors quil ny a pas deffet pour les autres.7,85 Lorsquune amlioration de la prhension est note, elle porte essentiellement sur les prises globales et non sur les prises fines. Le retentissement dans la vie quotidienne valu par la mesure de lindpendance fonctionnelle (MIF) ou par lindex de Barthel est dcevant : certains63,68 notent une amlioration des premiers items de la MIF, mais sans modification significative du score global, dautres ne notent aucune amlioration.4,7,27,52,63 La dure de lefficacit est variable en fonction des objectifs viss : sur la spasticit, leffet est maximal la 4e semaine et a pratiquement disparu au 3e mois68,79,80 sur le confort et laspect fonctionnel, leffet est plus prolong, pouvant aller jusqu 5 mois.10,11,68 Ce traitement a galement t essay chez des patients ayant un membre suprieur dystonique lors de la marche et gnant celle-ci. La dystonie a t incontestablement amliore ainsi que la marche, cependant, il sagit dune tude portant sur
C. Hugeron, P. Denys
Tableau 3 Doses utilises pour le traitement de la spasticit du membre infrieur chez lhmiplgique. Muscle GM Sol TP FDL FHL EHL Dose Botox 85 180 100 90 100 50 150 33 100 66 100 Dose Dysport 200 500 500 400 500
GM : Gastocnemius ; Sol : soleus ; TP : tibialis posterior ; FDL : flexor digitorum longus ; FHL : flexor hallucis longus ; EHL : extensor hallucis longus
huit patients et les rsultats demandent confirmation.5 Lassociation dinjections de toxine a permis damliorer les rsultats obtenus chez une patiente ayant t traite par contrainte induite.55 Les tudes concernant la spasticit du membre infrieur sont moins nombreuses. Elles sont ralises dans le cadre dquinovarus, les muscles incrimins tant le triceps, le tibialis antrior, le tibialis posterior, le flexor hallucis longus ou lextensor hallucis longus, de griffe des orteils ou dhyperextension du gros orteil (Babinski spontan). Les doses injectes sont variables ainsi que le nombre et la topographie des sites dinjection en fonction des tudes (Tableau 3). Il nexiste actuellement pas de consensus sur le choix des doses : dose globale fixe rpartie entre diffrents muscles, unique par muscle, adapte au score dAshworth et la taille du muscle.91 Leffet bnfique est maximal entre 2 et 4 semaines et dure en gnral de 3 4 mois17,83 mais peut aller jusqu 6 mois.92 Lamlioration porte sur la diminution de la spasticit,17,40,41,64 mesure par le score dAshworth, laugmentation des amplitudes articulaires actives et passives,17,64 la satisfaction du patient17,40 et les douleurs et les difficults de chaussage en particulier en cas de griffe dorteil ou de dystonie du gros orteil.83,92,93 La vitesse de marche est inconstamment amliore.78,83,90,93 Par rapport lalcoolisation du nerf tibial, ltude de Kirazli,49 portant sur 20 patients, retrouve une diminution significativement plus importante de la spasticit dans le groupe toxine que dans le groupe alcoolisation jusqu la 4e semaine mais pas partir de la 8e semaine et une absence deffets secondaires dans le groupe toxine alors quil y avait trois dysesthsies gnantes pour la marche dans le groupe phnol. Par ailleurs, un traitement complmentaire semble potentialiser leffet de la toxine. Dans le cadre du traitement de lquinovarus, lassociation dun strapping la toxine a permis de diminuer la dose injecte par rapport un traitement par toxine
Actualits sur lutilisation des toxines botuliques seule.64 Lassociation de stimulations lectriques, 30 min, six fois par jour pendant 3 jours, a entran une amlioration significative de la spasticit, des amplitudes articulaires et des paramtres de marche par rapport au groupe toxine seule.39 Dautres muscles ont t injects de faon plus anecdotique : quadriceps (60 U Botox dans le vaste latral, 30 U Botox dans le rectus femoris,37 adducteurs,27,62 ischio-jambiers.62 Sclrose en plaques Dans la sclrose en plaques, la spasticit est souvent associe dautres troubles, en particulier le syndrome crbelleux, ce qui peut expliquer le petit nombre dtudes rapportant son utilisation. Deux tudes contre placebo ont montr une diminution de la spasticit des adducteurs chez les patients qui ne marchent pas, amliorant les possibilits dinstallation au lit et au fauteuil, le nursing et les sondages.44,81 La dose efficace et nentranant pas de faiblesse musculaire ni de fatigue est de 1 000 U Dysport (comparaison entre placebo, 500, 1 000 et 1 500 U44). Pour Grazko,37 des injections dans le rectus femoris, vastus lateralis, ischiojambiers, gastrocnemius, et adducteurs de hanche ont permis une diminution de la spasticit sans faiblesse excessive et une amlioration des possibilits de station debout et de marche. Blesss mdullaires Lutilisation de la toxine est encore moins frquente chez les blesss mdullaires. Chez les patients ASIA A ou B, la spasticit est souvent diffuse et dautres traitements sont indiqus (antispastiques oraux, baclofen intrathcal). Lorsquelle prdomine sur les adducteurs, on lui prfre la neurotomie ou lalcoolisation du nerf obturateur.8 Chez les patients ASIA C ou D, elle peut amliorer la spasticit des adducteurs et des muscles responsables de varus-quin,1,14 cependant lamlioration de la marche soit na pas t retrouve,14 soit na pas t value.1 Un cas damlioration de la prhension a t rapport chez un ttraplgique incomplet aprs injection dans les flchisseurs des doigts, ladducteur, lopposant et le court flchisseur du pouce.65 Traumatiss crniens Chez les traumatiss crniens, les tudes valuant son efficacit sont peu nombreuses, probablement en raison de lhtrognit de cette population et de lorigine multifactorielle des troubles moteurs. Quelques sries58,88 et case report47,56 concluent lefficacit des injections sur la spasticit du membre suprieur et les amplitudes articulaires. Lamlioration des capacits fonctionnelles est moins constante.58
33 En ce qui concerne le membre infrieur, un patient hmipartique a vu sa vitesse de marche samliorer aprs injection dans le triceps sural.87
Vessie neurologique
En neuro-urologie, la toxine est galement utile dans le traitement de la dyssynergie vsicosphinctrienne ou plus rcemment de lhyperactivit du dtrusor. Dyssynergie vsicosphinctrienne La premire publication relatant son efficacit date de 1988.29 Les injections se font dans le sphincter stri de lurtre, soit par voie endoscopique (essentiellement chez lhomme), soit par voie transprinale avec reprage lectromyographique, les deux techniques tant aussi efficaces lune que lautre.33,75,76 Par voie endoscopique, les injections se font en quatre points, par voie transprinale, en deux points. Les doses utilises sont de 80 100 U pour Botox par voie transurtrale et 100 U par voie transprinale, pour Dysport, 150 250 U, cependant, bien que la dose de 150 U soit efficace, lamlioration semble moins frquente quavec des doses plus leves (10 patients sur 17).59 Leffet dure de 2 3 mois. Les modalits dinjection ne sont pas encore bien codifies : trois cinq injections par semaine,28,29 une injection par mois pendant 3 mois73,74 ou renouvellement larrt de leffet.24,33,34,59 Cliniquement, lefficacit de la toxine se manifeste par une diminution de la dysurie, de la pollakiurie, du rsidu postmictionnel. Elle se manifeste sur les courbes durodynamique par une diminution de la pression permictionnelle et intraurtrale.24,28,59,60 Par ailleurs a t constate une diminution des manifestations dhyperrflexie autonome lors de la miction.29,33,34 Hyperactivit du dtrusor Dans lhyperactivit du dtrusor des blesss mdullaires, rsistante aux anticholinergiques ou chez les patients ne tolrant plus cette thrapeutique, une premire tude prospective conclut son efficacit en injections intradtrusoriennes77 avec, 6 semaines : augmentation de la capacit vsicale la premire contraction (215 90 ml 415 211 ml) et de la capacit vsicale maximale (296 143 480 135 ml), disparition des fuites entre les sondages, et diminution des manifestations dhyperrflexie chez trois ttraplgiques. La dure de leffet est de 16 36 semaines. Les injections se font sous cystoscopie, la dose de 300 U rparties en 30 points pargnant le trigone (Botox). Chez lenfant spina bifida, une tude prliminaire
34 confirme les rsultats retrouvs chez ladulte avec une dose de 12 U Botox kg1.72 Cette thrapeutique pourrait donc sintercaler entre lchec des parasympathicolytiques et lentrocystoplastie.22
C. Hugeron, P. Denys avait la prfrence des patients et/ou de leur famille. En outre, le cot de la toxine, un peu plus lev que celui des pltres successifs (cot humain et matriel compte tenu de la dure du traitement) t considr comme acceptable par la Pharmaceutical Benefits Advisory Committee en Australie.42 Par ailleurs, lassociation dinjections de toxine et de pltre de posture sest montr plus efficace que les pltres seuls suivis ultrieurement dinjections, avec un meilleur rsultat sur la marche.25 Plusieurs tudes concluent lamlioration de la marche aprs injection de toxine dans le triceps6,36,50,53 ou dans le triceps et le psoas.86 Une tude21 ouverte conclut la diminution de la spasticit des adducteurs aprs injection de toxine, mais qui cependant ne permet pas toujours dviter la survenue de luxation. Les doses utilises chez lenfant varient en fonction du poids. Pour Botox, la dose maximale au cours dune session est de 12 U kg1, avec, pour les gros muscles, un maximum de 3 6 U kg1 et 1 2 U kg1 pour les petits. Les doses utilises vont de 10 30 U kg1. Leffet des injections est ressenti quelques jours aprs et dure de 3 8 mois.69 Le traitement par toxine botulique est galement utile dans la spasticit du membre suprieur, avec diffrents objectifs : amlioration fonctionnelle, amlioration de la posture et du nursing, report de chirurgie.3 Lamlioration de la spasticit du membre suprieur accompagne dune amlioration fonctionnelle a galement t retrouve dans une tude ouverte.89 Cependant mme si la diminution de la spasticit est bonne, la diminution de force et de fonction, mme transitoire, est mal tolre.3,19,31 Il semble que la toxine soit surtout bnfique dans un but de confort et desthtisme. Quelques tudes ont t publies relatant son utilisation dans dautres indications telles que la scoliose neurologique, le pied bot varus quin, la paralysie obsttricale du plexus brachial, lachalasie et lhypersialorrhe.9
Mouvements anormaux
Dystonie Les dystonies rgulirement rencontres en MPR sont les dystonies cervicales, les dystonies induites de fonction (crampe de lcrivain, de la dactylo, du musicien...) 66 Les dystonies cervicales (torticolis, antrocolis, rtrocolis et latrocolis) sont bien amliores par injection de toxine avec des rsultats allant de 71 83 % damlioration13,45 pendant 12 semaines en moyenne. Les doses utilises varient de 100 240 U Botox,35,45,71 400 600 U Dysport13 et 5 000 10 000 U Neurobloc.16 Leffet secondaire principal dans cette indication est la dysphagie, retrouve dans 2 28 % des cas.13,45,71 Certaines crampes de lcrivain ont galement t traites efficacement par toxine.46,84 Le reprage des muscles responsables tant clinique ou lctromyographique. Le principal effet secondaire dcrit est la faiblesse transitoire (54 %), cependant, la plupart des patients considrent que le bnfice de ces injections reste important. Hmispasme facial et blpharospasme Lhmispasme facial20,30,43 et le blpharospasme2 sont galement amliors par la toxine avec un recul de 10 ans pour les plus anciens patients traits et une amlioration de 3 mois en moyenne aprs chaque injection. Les doses utilises sont en moyenne de 60 U Dysport ou de 26 U Botox pour lhmispasme facial et 100 U Dysport ou de 25 U Botox pour le blpharospasme.
Enfant
Chez lenfant infirme moteur crbral (IMC), la toxine est utilise depuis les annes 1990. Les buts des injections de toxine sont de favoriser la fonction et de prvenir les rtractions dues la spasticit tout en permettant une croissance la plus harmonieuse possible. Le recours la chirurgie ne peut cependant tre vit, mais peut tre repouss avec recours une intervention plus dfinitive . Dans le cadre de la spasticit des membres infrieurs, les injections de toxine pour prvenir les rtractions du pied quin sont aussi efficaces mais beaucoup mieux supportes que les pltres successifs.18,32 Houltram42 a montr que leffet des injections tait plus prolong par rapport aux pltres et
Douleurs musculosquelettiques
La toxine A a galement t utilise pour traiter certaines douleurs musculosquelettiques (cervicalgies, syndrome du muscle piriforme, picondylite, lombalgie). Les premiers rsultats semblent encourageants pour la lombalgie, le syndrome du muscle piriforme (associ une prise en charge kinsithrapique) et lpicondylite, mais, ils mritent confirmation. Ils sont beaucoup plus controverss dans le traitement de la cervicalgie. Le mcanisme daction reste prciser : effet myorelaxant ou effet antalgique propre ?23
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Conclusion
Cette thrapeutique est prometteuse pour de nombreuses affections mais des tudes sont encore ncessaires pour prciser ses indications dans un certain nombre de pathologies, les modalits dinjection (doses, nombre de points, technique dinjection), la dure du traitement (faut-il renouveler les injections long terme ou envisager une thrapeutique plus dfinitive ?). Des tudes de cot dans le domaine de la prvention ou du traitement, compars une volution spontane suivie dun traitement tardif ou dautres moyens de prise en charge, seraient galement bienvenues compte tenu du prix du produit, linstar de celle qui a t ralise par Houltram.42 Enfin, lvaluation du trouble traiter et le(s) objectif(s) atteindre doivent tre prcis afin dviter les checs par mauvaise indication .
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Actualits sur la polyarthrite rhumatode Current data on rheumatoid arthritis

A. Perdriger (Professeur) a,*, A. Courtillon (Directeur mdical) b
Service de rhumatologie, Centre hospitalier universitaire de Rennes, hpital sud, 16, boulevard de Bulgarie, 35056 Rennes cedex, France b Centre mdical FSEF,41, avenue des Buttes des Cosmes, 35700 Rennes Beaulieu, France
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MOTS CLS Polyarthrite rhumatode ; Stratgie thrapeutique ; Infliximab ; Etanercept ; Adalimumab ; Anakinra ; Leflunomide
Rsum La prise en charge mdicale de la polyarthrite rhumatode a volu, ces dernires annes, vers la mise en place prcoce dun traitement de fond adapt permettant de ralentir la dgradation articulaire. Larsenal thrapeutique sest enrichi de nouvelles molcules, soit chimiques, comme le lflunomide, soit issues des biotechnologies, comme les molcules diriges contre le facteur de ncrose tumoral ou des antagonistes de linterleukine 1. La grande diversit des traitements mdicaux ncessite la mise en place de stratgies thrapeutiques qui peuvent conduire, selon la gravit de la maladie, des associations entre les diffrentes molcules. Le contrle de linflammation articulaire reste le pralable indispensable la prise en charge efficace en rducationradaptation fonctionnelles. 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
KEYWORDS Rheumatoid arthritis; Treatment strategy; Infliximab; Etanercept; Adalimumab; Anakinra; Leflunomide
Abstract The medical management of rheumatoid arthritis has moved in recent years towards early initiation of individually tailored second therapy aimed at slowing the pace of joint destruction. The treatment armamentarium has expanded with addition of chemical agents such as leflunomide and of biotherapies such as molecules directed against tumour necrosis factor or interleukine 1. The board array of medical treatments available today requires the development of treatment strategies that should include drug combinations for those patients at the most severe end of disease severity spectrum. Control of the joint inflammation is a prerequisite to effective rehabilitation therapy. 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction
De grandes avances ont t ralises, depuis une dizaine dannes, dans la prise en charge mdicale de la polyarthrite rhumatode (PR). Ces avances sont lies une meilleure connaissance du mode
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : aleth.perdriger@chu-rennes.fr (A. Perdriger). 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi: 10.1016/S1762-567X(03)00002-8
volutif de la PR et des mcanismes pathogniques qui conduisent la destruction articulaire et au handicap fonctionnel1. Il est actuellement bien tabli quun traitement mdical prcoce et adapt la gravit de la maladie est ncessaire pour amliorer le pronostic de la PR2,3. Les moyens du traitement mdical et des stratgies thrapeutiques se sont dvelopps avec lintroduction, dans larsenal thrapeutique de la PR, de nouvelles molcules et, en particulier, lutilisation des agents biologiques spcifiques.
Actualits sur la polyarthrite rhumatode
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Tableau 2 Modes volutifs de la polyarthrite rhumatode.
Bilan diagnostique et facteurs pronostiques de la polyarthrite rhumatode4

Le diagnostic prcoce et la recherche de facteurs de gravit sont ncessaires pour la mise en place dun traitement de fond adapt et efficace. Le diagnostic prcoce a bnfici du dveloppement des techniques dimagerie mdicale et des explorations immunologiques. Les rosions osseuses sont caractristiques de la PR, mais elles ne sont observables, sur les radiographies standards, quaprs plusieurs mois dvolution. Lutilisation de limagerie par rsonance magntique et de lchographie articulaire avec des sondes hautes frquences a permis de mettre en vidence la prcocit dapparition de ces rosions dans les PR dbutantes. Les facteurs rhumatodes font galement partie des critres diagnostiques de la PR, mais ils sont peu spcifiques et dapparition le plus souvent tardive. Les explorations immunologiques se sont enrichies avec lapparition des anticorps antifilaggrines. Ces autoanticorps peuvent tre recherchs par immunofluorescence indirecte (antikratine) ou par technique enzyme-linked immunosorbent assay (anticorps antipeptides citrullins). Lapparition de ces anticorps dans la PR est prcoce, indpendante des facteurs rhumatodes et elle est observe chez environ 30 60 % des malades selon la technique utilise, avec une spcificit proche de 95 %. Les possibilits de diagnostic prcoce ont conduit une meilleure connaissance des facteurs pronostiques de la destruction articulaire (Tableau 1). Plusieurs profils volutifs de la PR vont ainsi tre distingus (Tableau 2), permettant dadapter la prise en charge pluridisciplinaire de la maladie. Les polyarthrites les plus inflammatoires doivent avant tout bnficier dun traitement mdical agressif, permettant de contrler linflammation. Les PR modres peuvent bnficier dun
Tableau 1 Facteurs pronostiques de gravit dans la polyarthrite rhumatode. Nombre darticulations douloureuses et gonfles Prsence de manifestations extra-articulaires Apparition prcoce des facteurs rhumatodes Titre lev des facteurs rhumatodes Prcocit de lapparition des rosions osseuses sur la radiographie Importance du handicap fonctionnel initial Marqueurs biologiques de linflammation levs (vitesse de sdimentation et/ou protine C ractive) Prsence danticorps anti-filaggrine Terrain gntique avec prsence du DR4 Statut socioconomique dfavoris
Type I : formes bnignes (de 20 30 % des cas) : Atteinte inflammatoire modre, voluant sur quelques mois Traitement mdical* rapidement efficace, rmission possible. Peu de handicap fonctionnel moyen terme. Type II : formes modres (de 50 60 % des cas) Atteinte inflammatoire voluant par pousses successives Efficacit incomplte du traitement mdical* avec rmissions partielles Handicap fonctionnel dapparition progressive Type III : formes svres (10 20 % des cas) Atteinte inflammatoire voluant en continu Rsistance partielle ou complte au traitement mdical* Handicap fonctionnel dapparition rapide * Traitement mdical classique (sans tenir compte des agents biologiques)
traitement mdical plus classique, avec une prise en charge rapide en rducation fonctionnelle.
Contrle de la maladie gnrale par le traitement mdical4

Anti-inflammatoires non strodiens (AINS)
Devant un malade douloureux, le contrle de la douleur et de linflammation par les antiinflammatoires est une priorit. Larsenal des AINS sest enrichi, depuis quelques annes, par lapparition des anti-cox2 spcifiques qui semblent moins dltres sur la paroi gastrique que les antiinflammatoires traditionnels, avec une diminution significative du nombres dulcres et de perforations digestives. Leur tolrance reste par ailleurs identique celle des AINS classiques, avec des risques de dcompensation hpatique ou rnale chez le sujet g. De par leur mode daction anticox2 spcifique, ils ne possdent pas daction antiagrgante et noffrent donc pas de protection cardiovasculaire chez les sujets risques. Leur efficacit reste variable selon les patients.
Traitement de fond classique

La ncessit de lutter prcocement et efficacement contre linflammation de la membrane synoviale conduit privilgier les traitements de fond dont la rapidit daction est la plus grande. Mthotrexate et sulfasalazine Le mthotrexate et la sulfasalazine, dont lefficacit va apparatre aprs environ 6 semaines de traitement, sont actuellement utiliss de premire
40 intention, loin devant les sels dor et les drivs thiols. Le mthotrexate reste actuellement le traitement qui possde le meilleur rapport efficacit/tolrance, bien dmontr dans les tudes de maintenance thrapeutique. Le mthotrexate prsente, en outre, lintrt davoir une efficacit dmontre sur la progression des dommages structuraux et de pouvoir, en cas defficacit partielle, tre associ un autre traitement de fond (cf. infra). Sa toxicit hmatologique et hpatique semble tre limite par laddition, distance de la prise hebdomadaire, dacide folique dose modre (de 5 10 mg par semaine). Lflunomide (Arava) Cest un traitement immunomodulateur, qui agit en inhibant la synthse de novo des bases pyrimidiques, ce qui limite la prolifration des lymphocytes T activs5. Le lflunomide est utilis per os, avec une dose dattaque de 100 mg pendant 3 jours, suivie par une dose dentretien de 20 mg/j. Cette dose peut tre diminue 10 mg/j selon la tolrance. Son efficacit apparat aprs 6 semaines de traitement et sest avre identique au mthotrexate et la sulfasalazine dans les tudes cliniques qui ont conduit sa commercialisation. Les principaux effets indsirables sont digestifs, avec des diarrhes et parfois un amaigrissement, qui apparaissent surtout en dbut de traitement. Une cytolyse hpatique et une hypertension artrielle peuvent galement tre observes. Les intolrances dermatologiques (alopcie, eczma) et hmatologiques sont plus rares. Le lflunomide est tratogne et impose une contraception efficace. La molcule va saccumuler pendant plusieurs mois dans lorganisme. De ce fait, une intolrance grave ou un dsir de grossesse impose une procdure dlimination du produit en utilisant de la cholestyramine (Questran 8 g trois fois par jour pendant 11 jours). Lutilisation du lflunomide ncessite une surveillance de la tension artrielle, des transaminases et de lhmogramme tous les 15 jours les 6 premiers mois. Ciclosporine Lutilisation de la ciclosporine, la dose de 2,5 5 mg/kg, est rserve aux polyarthrites rfractaires aux autres traitements de fond, avec une surveillance attentive de la fonction rnale et de la tension artrielle. La minocycline prsente des proprits de chlateur dions qui limitent, in vitro, lactivation des lymphocytes et permettent de lutiliser la dose de 200 mg/j dans la PR. Lutilisation de ces traitements reste peu importante avec lapparition, dans larsenal thrapeutique de la maladie, des agents biologiques.
A. Perdriger, A. Courtillon
Agents biologiques de la polyarthrite rhumatode

Les progrs dans la connaissance de la pathognie de la PR, lutilisation des techniques de biologie molculaire et lapport des modles murins ont permis de mettre en vidence limportance, dans linflammation de la synoviale et dans la destruction articulaire, des cytokines dites proinflammatoires et en particulier le facteur de ncrose tumorale (TNF) et linterleukine 1 (IL1)6. Plusieurs agents biologiques dirigs contre le TNF (anticorps monoclonaux ou rcepteur soluble du TNF sont commercialiss (infliximab, humine, etanercept). Le rcepteur antagoniste de lIL1 (IL1Ra), qui se fixe, en comptition avec lIL1, sur le rcepteur cellulaire de lIL1, mais sans provoquer dactivation cellulaire, est galement commercialis (anakinra ou kineret). Les caractristiques des diffrents produits sont notes dans le Tableau 3. Lapport des anti-TNF dans le traitement de la PR est considr comme un tournant volutif essentiel. Lefficacit des anti-TNF, tudie surtout dans les polyarthrites rfractaires aux traitements de fond classiques et en particulier rsistantes au mthotrexate, sest avre remarquable7,8. Une efficacit significative, une amlioration notable ou une rmission (partielle ou totale) sont observes chez respectivement 60 %, 40 % et 20 % des patients traits. Les agents biologiques dirigs contre le TNFa se sont rvls capables non seulement de calmer linflammation, mais galement de ralentir la progression de la destruction articulaire. Malgr tout, ces traitements nont quun caractre suspensif, lvolution de la maladie reprenant leur arrt. Laction de lanakinra sur linflammation articulaire semble plus modre, mais son efficacit sur le ralentissement de la destruction articulaire a t observe9. Lefficacit de ces traitements sur les manifestations extra-articulaires de la maladie reste, quant elle, plus incertaine. Leur utilisation dans les vascularites est en cours dtude. Ces agents biologiques puissants sont globalement bien tolrs, mais des effets secondaires graves peuvent tre observs. Ces produits exposent des risques infectieux et la rsurgence de pathologies infectieuses, en particulier de tuberculose10. Ils sont contre-indiqus de faon formelle en cas de pathologie infectieuse aigu ou chronique. En cas dantcdents de tuberculose, leur utilisation peut tre envisage sous rserve dun traitement antituberculeux prventif et dune surveillance trs stricte. Un antcdent rcent de noplasie est une
Actualits sur la polyarthrite rhumatode

Tableau 3 Molcules Biothrapie de la polyarthrite rhumatode. Agent antifacteur de ncrose tumorale (TNF) Rcepteur antagoniste de linterleukine 1 Anakinra Kineret Interleukine 1 Interleukine 1 rcepteur antagoniste 3 9 heures 100 mg/j voie sous-cutane Ncessaire
41
Dnomination commune internationale Nom commercial Cible thrapeutique Nature de lagent biologique Demi-vie Posologie
Infliximab Rmicade TNF-a spcifique Anticorps monoclonal chimrique (75 % humain et 25 % murin) 10 jours 3 mg/kg en perfusion toutes les 8 semaines* Ncessaire
Adalimumab Humira TNF-a spcifique Anticorps monoclonal humain 12 jours 40 mg, une semaine sur 2, voie sous-cutane Possible
Etanercept Enbrel TNF-a et TNF-b Rcepteur P75 (type II) soluble du TNF 115 heures 25 mg, deux fois par semaine, voie sous-cutane Possible
Association thrapeutique avec le mthotrexate
* traitement dentretien utilis aprs une dose de charge de 3 mg/kg donne au dbut puis 2 et 6 semaines aprs la premire perfusion.
contre-indication, dans ltat actuel de nos connaissances, ce type de traitement. Quelques cas de pathologies dmylinisantes sont signals et les antcdents de sclrose en plaque sont des contre-indications. Les allergies sont possibles. Des accidents dhypersensibilit immdiate sont observs surtout avec linfliximab ; des ractions cutanes aux points dinjection sont observes chez environ 40 % des patients pour les autres traitements, le plus souvent peu importantes et transitoires. Quelques cas de lupus induits sont dcrits.
La stratgie le plus communment utilise est une stratgie progressive. Lefficacit dun premier traitement, le plus souvent mthotrexate ou sulfasalazine, est value 6 semaines. Si la rponse thrapeutique est insuffisante mais si la tolrance du traitement est bonne, un second, voire un troisime traitement peuvent tre associs. Cette stratgie a lavantage de conserver lefficacit mme partielle dun premier traitement et dviter ainsi les pousses inflammatoires susceptibles de survenir larrt dun traitement de fond. Les associations pour lesquelles lefficacit et la tolrance sont actuellement les mieux connues concernent lassociation de mthotrexate avec la sulfasalazine et lhydroxychloroquine, ou lassociation mthotrexate-ciclosporine. Devant une polyarthrite trs inflammatoire, lassociation du mthotrexate avec un agent biologique peut tre galement utilise. Deux agents biologiques doivent tre associs le mthotrexate dans la PR : linfliximab car cette association permet de limiter lapparition danticorps dirigs contre la partie murine de la molcule, diminuant ainsi les ractions dhypersensibilit immdiate, et lanakinra dont lefficacit aux doses utilises na t dmontre quavec le mthotrexate. Lutilisation de letanercept se fait en monothrapie, mais lassociation au mthotrexate semble augmenter lefficacit. Ladalimumab peut tre utilis seul ou en association. Dans ltat actuel de nos connaissances, certaines associations restent cependant contre-indiques : le lflunomide sutilise en monothrapie ;
Stratgie de mise en place du traitement11

La ncessit dun contrle prcoce de linflammation synoviale conduit la mise en route rapide dun traitement de fond dont lagressivit doit tre en relation avec lactivit inflammatoire de la maladie. Il nexiste pas de consensus sur lutilisation prioritaire dun traitement de fond par rapport un autre. Plusieurs stratgies thrapeutiques ont t utilises. Des tudes ont montr lefficacit de lassociation demble de plusieurs traitements avec des corticodes. Ces traitements peuvent tre, par la suite, progressivement diminus, voire arrts en fonction de lamlioration obtenue. Cette stratgie a cependant linconvnient dutiliser demble plusieurs traitements diffrents et dexposer ainsi le patient une intolrance mdicamenteuse pour laquelle la responsabilit des diffrents produits sera difficile tablir.
42 lassociation des anti-TNF avec lanakinra est contre-indique en raison du risque majeur dinfections.
2.
A. Perdriger, A. Courtillon
Wolfe F, Sharp J T. Radiographic outcome of recent-onset rheumatoid arthritis. A 19 years study of radiographic progression. Arthritis Rheum 1998;41:15711582. Pincus T, Ferracioli G, Sokka T, Larsen A, Rau R, Kushner I, et al. Evidence from clinical trials and long-term observational studies that disease-modifying antirheumatic drugs slow radiographic progression in rheumatoid arthritis: updating a 1983 review. Rheumatology 2002; 41:13461356. Collge Franais des enseignants en rhumatologie (COFER). Connaissance et pratique en rhumatologie. Paris: Masson; 2002. Breedveld FC, Dayer JM. Leflunomide: mode of action in the treatment of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2000;59:841849. Arend WP. The mode of action of cytokine inhibitors. J Rheumatol 2002;29(suppl 65):1621. Taylor PC. Anti-TNFalpha therapy for rheumatoid arthritis: an update. Intern Med 2003;42:1520. Rau R. Adalimumab (a fully human anti-tumour necrosis factor alpha monoclonal antibody) in the treatment of active rheumatoid arthritis: the initial results of five trials. Ann Rheum Dis 2002;61(supplII):7073. Bresnihan B. The prospect of treating rheumatoid arthritis with recombinant human interleukine-1 receptor antagonist. Biodrugs 2001;15:8797. Gardam MA, Keystone EC, Menzies R, Manners S, Skamene E, Long R, et al. Anti-tumour necrosis factor agents and tuberculosis risk: mechanisms of action and clinical management. Lancet Infect Dis 2003;3:148155. Verhoeven AC, Boers M, Tugwell P. Combination therapy in rheumatoid arthritis: updated systematic review. Br J Rheumatol 1998;37:612619.
3.
Conclusion
Devant une polyarthrite inflammatoire, le traitement mdical adapt prcoce doit tre ralis de premire intention. Les traitements locaux (synoviorthses ou rparation chirurgicale) restent indispensables devant une localisation mono- ou oligoarticulaire des synovites inflammatoires. Le contrle de linflammation synoviale est un pralable indispensable une prise en charge en rducation fonctionnelle et en radaptation. Les progrs considrables dans la prise en charge multidisciplinaire de la PR laissent dsormais entrevoir la possibilit de prvenir lvolution vers des dformations invalidantes et damliorer significativement la qualit de vie de ces patients.
4.
5.
6. 7. 8.
9.
10.
Rfrences
11. 1. Lee DM, Weinblatt ME. Rheumatoid arthritis. Lancet 2001; 358:903911.
Chaussures orthopdiques Orthopedic footwear

A. Brunon (Praticien hospitalier) a,*, M. Maitre (Mdecin de mdecine physique et radaptation) b, S. Petiot (Praticien hospitalier) c, M. Romain (Praticien hospitalier, chef de service) a, J. Plissier (Professeur des Universits, praticien hospitalier) c
a
Centre mdical du Grau-du-Roi, Fdration de MPR, 30240 Le-Grau-du-Roi, France Centre Rgional dAppareillage ACVG, 2, place Paul-Bec, BP 9572, 34045 Montpellier cedex 01, France c Fdration de MPR, CHU Carmeau, rue du Professeur Robert-Debr, BP 26, 30029 Nmes cedex, France
b
MOTS CLS Pied ; Chaussure ; Appareillage ; Maladies du pied
Rsum La prescription de chaussures orthopdiques sinscrit dans une dmarche thrapeutique non seulement de traitement dune dficience mais galement de prise en charge dun handicap quil soit dorigine fonctionnelle ou esthtique. Lamlioration des thrapeutiques mdicales et de la chirurgie a fait reculer certaines de ses indications comme la poliomylite ou le chaussage de lenfant alors que dautres au contraire se dveloppent comme par exemple le pied diabtique. Lvolution des matriaux et des techniques permet doublier progressivement le terme de chaussures orthopdiques appellation presque pjorative, corrle pour la plupart de nos patients et pour beaucoup de thrapeutes des appareillages en cuir et acier, efficaces mais souvent lourds et disgracieux, au profit de lappellation chaussures sur mesures correspondant des articles chaussant tout aussi efficaces mais beaucoup plus esthtiques. La russite de leur prescription et de leur ralisation passe par un diagnostic prcis de laffection causale et de ses consquences fonctionnelles ainsi que par une collaboration troite entre le patient, le mdecin prescripteur et le podo-orthsiste. Les possibilits de correction, stabilisation ou dcharge sont multiples mais leur choix reste le plus souvent empirique et non fond sur une valuation scientifique. Le dveloppement de lutilisation de capteurs de pression et des pistes de marche devrait permettre daffiner progressivement cette dmarche. 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs. Abstract Orthopaedic shoes are prescribed in an attempt to treat not only a deficiency but also an aesthetic or a locomotor handicap. Because of improved medical and surgical treatments, they are less indicated than they used to be for poliomyelitis and paediatric orthopaedic foot wearing, but new indications emerge, such as the diabetic foot. The improvement of techniques and materials have completely changed the old image of these orthopaedic devices that are no longer heavy and uncomfortable but much more functional and aesthetic. Prescription is based on a precise diagnosis of the pathology and its functional consequences, and on a good relationship between the patient, the practitioner and the pedorthist. Orthopaedic shoes provide multiple solutions for correcting, stabilising or unloading the foot, but the selection of this or that kind remains based
KEYWORDS Foot; Shoes; Orthotic devices; Foot diseases
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : anne.brunon@chu-nimes.fr (A. Brunon). 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi: 10.1016/j.emck.2004.03.001
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A. Brunon et al.
on personal experience rather than on scientific evidence. The development of insideshoe pressure sensors should help assessing the real efficacy and indications of such orthotic devices. 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction
La ralisation de chaussures orthopdiques est souvent une gageure car elle ncessite dallier des impratifs thrapeutiques de correction ou de protection du pied des exigences esthtiques et vestimentaires.1 Prises en charge le plus souvent en totalit par la Scurit Sociale dans la catgorie du grand appareillage , elles finissent encore trop souvent au fond dun placard parfois mme sans avoir t utilises, mal acceptes par un patient souvent mal inform.2,3 Cest pourtant un moyen thrapeutique efficace condition que, comme tout autre traitement, il repose sur une prescription adapte et un suivi rgulier. Lordonnance est base sur un examen clinique approfondi et une bonne connaissance du patient et de son environnement afin de garantir lefficacit et lutilisation rgulire de cet appareillage ; elle nest faite quaprs avoir envisag avec le patient toutes les autres possibilits thrapeutiques, et notamment chirurgicales, afin de garantir au mieux ladhsion du patient ce type de traitement.4
Tableau 1 Les trois axes dlaboration dun appareillage par chaussure orthopdique. Dficience Traitement local dune affection du pied : dformation, raideur, dficit moteur ou sensitif, ingalit de longueur Incapacit Maintien ou restauration du potentiel fonctionnel locomoteur : quilibre, transferts, marche, course Handicap Intgration de lappareillage dans la vie quotidienne : accs au chaussage, vie professionnelle, vie familiale, loisirs, esthtique
putations ou de raccourcissements dorigine congnitale ou acquise.
Incapacit
Maintien et amlioration des possibilits fonctionnelles du patient concernant les membres infrieurs quil sagisse de la position assise, des transferts ou de la marche.
Handicap
Attnuation des consquences de la pathologie dans la vie quotidienne du patient et de son entourage quelles soient esthtiques, psychologiques, sociales ou familiales. lappellation traditionnelle de chaussure orthopdique, on prfre lheure actuelle le terme de chaussure thrapeutique sur mesure .
Dfinition
Le traitement par chaussures orthopdiques sadresse des patients dont lun ou les deux pieds prsentent un dficit anatomique ou fonctionnel dorigine osseuse, articulaire, musculaire ou neurologique ne pouvant tre compens par des chaussures de srie. Essentiellement prescrites par des mdecins rducateurs5 elles concernent pourtant des patients relevant de toutes les disciplines mdicales : rhumatologie, orthopdie, neurologie, diabtologie, hmatologie, pdiatrie ... La prescription sera oriente en fonction de trois axes principaux : dficience, incapacit et handicap (Tableau 1)
Aspects rglementaires
Nomenclature et tarif de prise en charge
Les chaussures orthopdiques sont des fournitures inscrites au chapitre 6 du titre II (Podo-orthses) de la liste des produits et prestations remboursables. Ces orthses rentrent dans la catgorie du grand appareillage pris en charge par la Scurit Sociale aprs entente pralable. Cest un dispositif mdical au sens de larticle L5211-1 du Code de la sant publique qui, en tant que tel, doit tre conforme des exigences essentielles concernant la scurit et la sant des patients, des utilisateurs et des tiers, qualits attestes par un certificat de conformit.
Dficience
Traitement dune atteinte du pied, quelle quen soit lorigine. Il peut sagir de dformations irrductibles et fixes de la moiti distale du membre infrieur (pied, cheville, jambe), de dficits moteurs dorigine neurologique ou musculaire, dam-
Chaussures orthopdiques
Tableau 2 Code 2689974 Nomenclature et tarif de prise en charge des chaussures orthopdiques. Tarif (euros) 606,74
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2620400
667,74
2681257
40,85
Nomenclature Chaussures orthopdiques de classe A En cas de dsorganisation mtatarsophalangienne enraidie et non logeable dans des chaussures de srie (thrapeutiques ou non). En cas de trouble volumtrique non appareillable dans des chaussures de srie thrapeutiques ou non. En cas dingalit de longueur des membres infrieurs : - diffrence de longueur des pieds gale ou suprieure 13 mm - compensation de diffrence de hauteur des membres gale ou suprieure 20 mm. Chaussure orthopdique de classe B Aux dsaxations statodynamiques. Aux effondrements complets et irrductibles de la colonne mdiane : - quin fix ncessitant une compensation gale ou suprieure 20 mm - varus-quin - talus - paralysie - pied tombant. Instabilit du tarse et de la cheville non appareillable par des chaussures de srie (thrapeutiques ou non). Trouble trophique en rapport avec une neuropathie et/ou artriopathie et/ou une maladie inflammatoire. La ralisation dun moulage sera prcise en sus et codifie 206C. Moulage
Larticle R665-24 du mme code prcise que pour tre sur mesure elles doivent tre fabriques spcifiquement suivant la prescription crite dun praticien dment qualifi et destines ntre utilises que pour un patient dtermin. Elles relvent dun cahier des charges prcis qui concerne galement les appareils spciaux sur moulage et qui dfinit le mode de prise de mesure, la fabrication, la garantie, les conditions de prise en charge et de rception. Elles sont en gnral prescrites par paire sauf dans le cas de porteurs de pilon, ce qui est exceptionnel lheure actuelle. Elles comprennent une chaussure proprement dite associe une orthse plantaire. Elles sont codifies selon une nomenclature qui en prcise galement les indications et le tarif de responsabilit (Tableau 2). Ces donnes rgulirement rvises par la Commission dvaluation des
produits et prestations ont volu paralllement lamlioration des techniques et des matriaux et aux souhaits de nos patients, permettant de passer dune tarification poussireuse et pointilleuse une classification moderne.6 Le taux de prise en charge est de 100 % pour les affections de longue dure, les accidents du travail, les articles L115. Pour les autres pathologies, il est de 65 %. Dans le cas o la demande dune paire de chaussures pour un mme patient relve de deux rgimes diffrents ou de deux risques distincts (par exemple, association de troubles orthopdiques et dune artriopathie diabtique), la prise en charge se fait selon le mode le plus favorable pour le patient. Si la prescription concerne un patient ncessitant pour chaque pied une chaussure de classe diffrente, la prise en charge est assure sur la base de la classe dont le tarif est le plus lev.
Principales amliorations orthopdique
rcentes
de
la
classification
du
chaussage
Simplification de la nomenclature, ce qui a allg les dmarches de prise en charge. Possibilit dutiliser tous les types de matriaux, ce qui a permis de bnficier de lvolution des produits avec utilisation de revtements thermoformables, en feutre, en tissu ou en lycra, de mousses de polythylne ou de silicones pour les semelles, du carbone ou de rsines pour les appareils de contention (arrt du 17/07/1996). Prise en charge ventuelle de modifications ou dadaptations non lies une fonction thrapeutique, cest--dire vise esthtique et demandes expressment par lassur (arrt du 29/09/2003).
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A. Brunon et al.
3 2 4 1
Premire attribution et renouvellement

La prise en charge est assure pour deux paires de chaussures orthopdiques lors de la premire anne ; un dlai minimal de 3 mois doit tre respect entre la date de mise disposition des premires chaussures et la prescription de la deuxime paire. Le renouvellement nest pas systmatique. Il intervient thoriquement lorsque les chaussures sont hors dusage et reconnues irrparables. Pour les adultes, il est limit une paire par an ; pour les enfants, il se fait en fonction de la croissance du pied.
c a b
Garantie
Le tarif de prise en charge comprend une garantie contre tout vice de fabrication ou malfaon quelconque pendant une priode de 6 mois compter de la date de mise disposition au patient et couvre galement toutes les modifications et rectifications ncessaires une bonne adaptation de cet appareillage. Il faut souvent insister sur ce point auprs des patients afin quils nhsitent pas recontacter le mdecin prescripteur ou leur podo-orthsiste si des adaptations ou des corrections sont ncessaires plutt que de mettre dfinitivement de ct un appareil mal support.
Figure 1 Composants de la chaussure. Tige. 1. Empeigne ou claque ; 2. languette ; 3. quartier ; 4. baguette. Renforts. a : bout-dur ; b : ailette ; c : contrefort. Semelage. 5. Semelle antrieure ; 6. talon.
La chaussure est compose de deux parties principales : la tige et le semelage. On retrouve entre les deux une pice intermdiaire, la premire souvent appele improprement semelle premire , qui sert de liaison et de base de montage la tige et au semelage.
Tige
Dfinition Elle pour but : de protger le pied lexception de la plante, rle indispensable notamment en cas de troubles de la sensibilit ou de dformations fixes ; la contention du pied permettant dviter laggravation de troubles statiques et le maintien du pied sa place sur les orthses plantaires sous-jacentes afin dassurer leur efficacit ; la contention de la cheville et dune partie plus ou moins importante du segment jambier si ncessaire, notamment en cas de laxit majeure. La tige peut tre basse, sarrtant en dessous de la cheville ou montante, couvrant plus ou moins la cheville et le mollet. Composition La tige elle-mme est constitue de plusieurs pices de cuir cousues entre elles. Empeigne ou claque Elle enveloppe la partie antrieure du pied jusquau niveau de linterligne de Lisfranc sur le dessus et se prolonge plus ou moins vers larrire latralement.
Rparation
Les frais de rparation de cordonnerie courante ne sont pas pris en charge par la Scurit sociale. En revanche, les rparations caractre orthopdique le sont en fonction dun forfait, condition dtre ralises par un podo-orthsiste agr et raison dune attribution par an et par paire de chaussure. Ces rparations peuvent concerner les orthses plantaires, la tige ou le semelage.
Anatomie de la chaussure orthopdique de base (Fig. 1)1,4,7,8

Par dfinition, une chaussure est un objet en cuir ou autre matriau compos de pices assembles par divers procds qui recouvre, protge et accompagne le pied dans ses mouvements.8 Lutilisation limite au cuir et au mtal initialement en faisait un objet lourd et disgracieux stigmatisant le handicap. La possibilit dutilisation de matriaux trs divers naturels ou synthtiques a permis den allger significativement le poids, le confort et lesthtisme.
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La chaussure orthopdique est dfinie par la prsence de trois parties au niveau desquelles on peut adjoindre diffrents lments thrapeutiques: une orthse plantaire ; une tige et ses renforts ; un semelage extrieur. Quartiers Ils se situent au niveau du tarse enveloppant les faces latrales et postrieures du pied, de la cheville et la partie jambire ncessaire laction thrapeutique. Ils comportent en avant les systmes de fermeture de la tige, laage illets ou crochets, boucles, fermeture glissire ou velcros qui sont choisis en fonction de la mobilit et de la dextrit du patient. Ils sont runis larrire par une couture dissimule souvent par une bande de cuir verticale, la baguette. Languette Fixe sur la partie suprieure de la claque, elle sinsinue en arrire de la fermeture afin de protger les tguments des frictions ou pressions ventuelles lies la fermeture. Lensemble de la tige est doubl intrieurement par un revtement en peau, en tissu de coton ou en synthtique afin que les coutures dassemblage noccasionnent aucun risque de blessure ou de frottement. Renforts au niveau de la tige (Tableau 3, Fig. 1) Entre la doublure et le revtement superficiel on peut adjoindre diffrentes pices de renforcement en cuir ou matriau plastique. Bout-dur Pour la protection des orteils. Il respecte la conformation du pied antrieur en fonction de la prescription mdicale. Il faut veiller particulirement labsence de contrainte latrale sur les premire et cinquime ttes mtatarsiennes. Il doit avoir une hauteur suffisante pour ne pas traumatiser la face dorsale des orteils et leurs articulations interphalangiennes en cas de griffes ou autre dformation. Il est ralis soit en cuir, soit en matriaux thermoformables ; en cas de chaussage ralis pour le travail, on peut utiliser une coque acier, identique celle utilise dans les chaussures de scurit.
Tableau 3 Nom Bout-dur Ailettes Contrefort lments correcteurs au niveau de la tige. Effet Protection des orteils Tenue au niveau de larticulation mtatarsophalangienne Tenue au niveau de larrire-pied
Ailettes Au niveau des articulations latrales mtatarsophalangiennes elles sopposent la drive externe, rarement interne. Contrefort et sous-contrefort ventuellement au niveau de la partie infrieure de la tige, englobant larrire-pied depuis linterligne de Lisfranc. Formes courantes de la tige (Fig. 2) Forme cycliste tige basse, elle comporte un laage se prolongeant dans la claque vers le bout de la chaussure ; il a pour avantage de prsenter une ouverture assez grande pour faciliter lintroduction du pied, intressante en cas de griffe dorteils. tige haute, la forme cycliste convient surtout dans les raideurs associes du tarse et de la tibiotarsienne. Forme derby La disposition des quartiers, fixs par dessus lempeigne, permet de raliser un ajustement facile et satisfaisant sans que le laage doive tre strictement ajust, tout en gardant une ouverture satisfaisante. Forme Balmoral et forme Richelieu Ce sont dautres formes classiques. Le laage doit tre strictement ajust si lon veut raliser une bonne adaptation. Cette forme est principalement utilise pour des sujets adultes de sexe fminin. Forme Charles IX et son driv la forme Salom Elles permettent de dgager plus ou moins totalement le cou de pied. Forme escarpin Elle ne permet aucune contention et nest utilise en chaussage orthopdique quen cas de raccourcissements simples de 2 6 cm, sans autre trouble statique. Forme basket Elle possde des quartiers prolongs jusqu la racine des orteils ou au-del si besoin, souvrant largement et une claque trs courte. Elle permet lintroduction aise du pied et ltalement des
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A. Brunon et al.
D
Figure 2 Principaux modles de chaussure. A. Cycliste. B. Derby. C. Balmoral. D. Charles IX. E. Escarpin. F. Basket.
orteils. Dans sa forme montante, elle permet galement un maintien de la cheville. Cest la forme idale dans les affections paralytiques de toute origine, flasques ou spastiques. Ralisation Selon la nomenclature initiale, la tige ne pouvait tre ralise quen cuir dont on retenait trois catgories principales : le box-calf ou veau dont lpaisseur et la souplesse peuvent varier notablement, convient un trs grand nombre de cas quels que soient lge et le sexe ; le chevreau souple et lger est prescrit surtout pour les personnes de sexe fminin ou prsentant des dformations contact douloureux ou au revtement cutan fragile ; le veau gras, robuste, rsistant lusure convient pour les chaussures de travail, notamment lorsque le porteur travaille aux intempries. lheure actuelle, nous avons notre disposition toute une gamme de matriaux aux proprits trs diverses : les matriaux thermoformables et les lycras qui sadaptent aux reliefs particulirement complexes et limitent les risques de conflit pied-chaussure ;
le Gore-Tex revtement impermable et tanche lair utilis pour les chaussures de travail ou les chaussures de sport et de randonne ; les cuirs perfors et les toiles, particulirement apprcis pour les chaussures dt ; les feutres utiliss pour les chaussons dintrieur. En ce qui concerne les renforts, ils taient initialement raliss en cuir. Lutilisation de matriaux synthtiques thermoformables a permis de les allger et surtout den amliorer singulirement le confort. Adjonctions thrapeutiques au niveau de la tige (Tableau 4) Contention latrale et limitation fonctionnelle du pied et de la cheville Moyens. Pour lavant et le mdiopied On utilise un contrefort ralis en cuir ou en matriau de synthse. Il va sopposer aux mouvements de dbord le plus souvent externes. Il peut tre uni- ou bilatral, vertical ou horizontal. Il peut ventuellement tre prolong vers lavant, venant mme doubler le bout-dur, ou vers larrire
Tableau 4 Adjonctions thrapeutiques au niveau de la tige. Moyen Baleinage Tuteur postrieur Bride en T Tracteurs intrieurs ou extrieurs Tuteur postrieur Feutre ou matriaux synthtiques Indications Troubles de la statique plantaire Pied bot totalement ou partiellement rductible Squelles de fractures ou darthrite Paralysies flasques ou faiblement spastiques
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Action Contention latrale et limitation fonctionnelle du pied et de la cheville Supplance dans les dficits des muscles releveurs du pied Capitonnage de protection
Troubles trophiques, neurologiques ou vasculaires, fragilit cutane
remontant mme si besoin sur la jambe et il est alors dit montant . Pour larrire-pied ou la cheville On peut utiliser : le baleinage. Il peut tre uni- ou bilatral et il a un rle de stabilisation latrale. Ralis initialement en acier-ressort lger, fil dacier spirale ou en fanon de baleine, on utilise maintenant des matriaux thermoformables. Il nentrane quune lgre limitation fonctionnelle ; le tuteur postrieur : constitu lorigine dune attelle dacier-ressort. Il peut tre galement ralis maintenant en matriau thermoformable. Il est inclus dans un fourreau cuir et peut se prolonger au-dessus de la tige et se terminer au niveau de la jambe par une embrasse de fixation. Il est toujours associ un contrefort cuir ; la bride en T, comme son nom lindique est une bride latrale interne ou externe, qui a un effet antipronation ou antisupination dont le sommet ne doit jamais dpasser celui de la dformation latrale rduire, et dont la branche horizontale prend appui, du ct oppos, sur un tuteurage rigide, ou sur le montant dun appareil dorthse du membre infrieur. Cette bride en T peut complter et maintenir la rduction latrale obtenue par un contrefort montant cuir. Laction de ces lments peut tre renforce par ladjonction de contreforts cuir enraidissant plus fortement les articulations de lavant-pied lorsquils sont prolongs vers lavant et lassociation dlments de rigidification du semelage. Il est noter que la technique de blocage total pied-cheville tel quon pouvait la voir autrefois
ralise par des tuteurs rigides en acier ou plastique bloquant la sous-astragalienne et la tibiotarsienne suivant leur hauteur et associe une semelle rigide, est remplace lheure actuelle par des appareils spciaux de contention de cheville en rsine et mousse de polythylne, raliss sur moulage qui sont ensuite logs dans une chaussure de srie ou sur mesure. Ils sont tout aussi efficaces et beaucoup plus confortables. Indications. C Troubles de la statique plantaire, pied plat, valgus ou varus associ au dficit de la cavitation ou au pied creux. C Les cas de pied bot partiellement ou totalement rductibles par manuvre manuelle. C Les squelles de fracture, darthrite ou ostoarthrite, du pied, de la cheville, et mme pour des pseudarthroses serres ou des consolidations tardives ou vicieuses du pied et du tiers infrieur de la jambe. Supplance dans les dficits des muscles releveurs du pied Moyens. Tracteurs extrieurs ou intrieurs. Il sagit de tracteurs lastiques en X, fixs leur extrmit infrieure la base de la languette, au bout-dur ou la trpointe. Un rglage de tension est possible ventuellement de faon prpondrante sur lun ou lautre bord de la chaussure si besoin. Ils sont surtout indiqus dans les paralysies flasques, type de paralysie du sciatique poplit externe et certaines atteintes spastiques lgres sans hypertonie ou rtraction trop importante des muscles et tendons de la loge postrieure jambire. Tuteur postrieur. Lutilisation des matriaux de synthse dans cette indication, a permis de
On peut les classer en fonction de trois orientations thrapeutiques principales: contention latrale et de limitation fonctionnelle des articulations du pied et de la cheville ; supplance dans les dficits des muscles releveurs du pied ; protection des tguments.
50 rcuprer au cours de la marche un certain degr de flexion dorsale tout en assurant le relever du pied en phase oscillante. La tige peut tre renforce par un contrefort cuir bilatral montant ou oreille, ou par un contrefort balein bilatral. Le bout antrieur de la chaussure doit prsenter un relev plus accentu quhabituellement, cest--dire 15 20 mm au lieu de 12 15 classiquement. Ce tuteur peut tre prolong au niveau du semelage, sous la semelle premire jusquau niveau du mtatarse. En arrire, il peut remonter au-dessus de la tige et comporte alors une demi-embrasse postrieure au niveau du mollet. Indications. Les indications sont bien entendu les paralysies flasques et les paralysies spastiques modres. En cas de spasticit majeure, on prfre en gnral un appareil spcial de contention du pied ralis sur moulage qui permet de mieux contrler le varus et de limiter le risque de conflit avec la chaussure. Capitonnages de protection des tguments, du pied et de la jambe Moyens. Certaines pathologies peuvent ncessiter un capitonnage renforc de la chaussure par de la mousse, du feutre ou des matriaux synthtiques. On associe dans ce cas des matriaux plus souples que le cuir pour la ralisation de la tige, comme notamment le feutre ou les matriaux thermoformables. Indications. Ils sont utiliss dans les troubles trophiques neurologiques ou vasculaires, les squelles de brlures, les fragilits cutanes de certaines affections dermatologiques (dermatites bulleuses notamment), les cicatrices douloureuses ou chlodiennes, les bursites inflammatoires de lhallux valgus ou du quintus varus ou au niveau de saillies osseuses normales (malloles tibiale et pronire) ou pathologiques (2e et 5e malloles, exostoses). Adjonctions non thrapeutiques au niveau de la tige II sagit principalement de dispositifs aidant la mise ou la fermeture de la chaussure, ainsi qu la protection du pied contre lhumidit extrieure. Le gousset lastique sur tige va faciliter la mise en place de la chaussure, avec laide si besoin dun chausse-pied long manche, et ne ncessite en principe pour une chaussure tige basse aucun autre dispositif de fermeture et de contention. Ses
A. Brunon et al. principales indications sont les ankyloses du genou, de la hanche et du rachis, les amputations ou paralysies du membre suprieur. On lemploie aussi, sur tige haute, en cas ddme variable du pied et de la jambe. La tirette en cuir sur tige aide galement le chaussage, notamment en cas de chaussures tige haute. La fermeture glissire ou par bandes adhsives par Velcro permet la fermeture de la chaussure pour les patients dont ltat orthopdique ncessite la prescription de chaussures tige montante, et qui nont lusage que dune seule main : hmiplgie, monoplgie brachiale, monoamput.
Semelage
Dfinition Il est constitu de pices de cuir ou autres matriaux interposs entre la plante du pied et le sol rparties en deux couches (Fig. 1) : la premire sur laquelle est monte la tige ; la semelle seconde ou dernire qui recouvre la partie infrieure de la chaussure et sur laquelle est fix le talon. Entre premire et semelle seconde, on retrouve le cambrion qui va du talon la zone dappui au sol, et qui correspond la zone de cambrure longitudinale. Il est ralis en cuir ferme ou en mtal et assure la rsistance de la chaussure dans les mouvements de torsion. La face infrieure du semelage se subdivise en deux zones : la semelle et le talon. Partie antrieure ou semelle de la chaussure Elle se termine au niveau de linterligne de Lisfranc : soumise une usure importante, notamment en cas davant-pied rond, elle peut tre renforce par une demi-semelle, en caoutchouc ou matriau synthtique trs rsistant lusure, elle peut aussi tre colle et cloue sous la partie antrieure du semelage. Partie postrieure ou talon Elle se prolonge jusqu linterligne de Chopart et est dfinie en fonction de trois paramtres :7 sa hauteur, mesure sur la verticale abaisse entre le bas du quartier et le sol ; son abattage, qui correspond linclinaison vers lavant du talon ; son assise, qui correspond sa surface dappui relle au sol, zone dans laquelle on doit retrouver laplomb du membre infrieur. La hauteur du talon doit tre soigneusement tudie car elle retentit :
Tableau 5 Adjonctions thrapeutiques au niveau du semelage. Moyen Semelle damplitude Relev du bout lments de rigidification Semelle bateau, barre de roulement Matriau amortissant au niveau du talon largissement, prolongement du talon en antropostrieur ou latralement
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Action Adaptation aux variations volumtriques Aide au passage du pas Limitation du jeu articulaire Aide au droulement du pas Amlioration de lattaque du pas Corrections de la statique au niveau talonnier
Adjonction dun lment de fixation pour un appareil orthopdique
trier ou tourillon associ une semelle mtallique
Indications Variations de volume sur dme Compensation dun dficit modr des releveurs du pied Pathologie rhumatismale, troubles architecturaux de lavant-pied Limitation des contraintes au niveau de lavant-pied Douleurs lattaque du pied, diminution des contraintes au niveau du talon Amlioration de la stabilit, stabilisation des pieds varus ou valgus, rcupration de laplomb sur une grosse dsaxation du segment jambier Fixation dune orthse
sur lavant-pied : toute surlvation de larrire-pied diminue les pressions ce niveau en les reportant vers lavant-pied ; sur les articulations du genou et de la hanche ainsi que sur le rachis : plus on augmente la hauteur du talon, plus la hanche et le genou sont en flexum et le rachis plac en lordose.4 Options thrapeutiques au niveau du semelage (Tableau 5) Adaptation aux variations volumtriques Ladjonction dune semelle damplitude amovible sur laquelle repose lorthse plantaire donne un certain degr dadaptation au volume chaussant. Compensation dun dficit des releveurs des orteils On peut induire un relev du bout de la chaussure au niveau du semelage afin de faciliter le passage du pas. Cet lment est insuffisant bien entendu pour compenser lui seul un dficit majeur des releveurs du pied mais doit toujours tre associ aux autres moyens de compensation. Limitation du jeu articulaire En cas de pathologies rhumatismales, de troubles architecturaux de lavant-pied, de suite de chirurgie, on peut tre amen rechercher la limitation des articulations tarsiennes (Chopart), tarsomtatarsiennes (Lisfranc), ou mtatarsodigitales. Dans ce cas, on insre des lments de rigidification au niveau du semelage. Autrefois en acier, ils sont maintenant constitus de matriaux de synthse ou de carbone qui permettent une correction efficace tout en assurant un certain degr de souplesse ncessaire au confort.
Aide au droulement du pas au niveau de lavant-pied Que ce soit la suite dune intervention chirurgicale ou dune pathologie volutive, on peut tre amen rechercher une diminution des contraintes au niveau de lavant-pied. Celle-ci peut tre ralise par une semelle bateau ou une barre de roulement. Amlioration de lattaque du pas Ladjonction dun matriau souple et amortissant va permettre de diminuer les contraintes au moment de lattaque du pas. Corrections de la statique au niveau talonnier Llargissement du talon permet daugmenter la stabilit du pied au sol. Le prolongement du talon au niveau antrointerne dans les pieds valgus et antroexterne dans les pieds varus aide les stabiliser. En cas de talus on peut tre amen prolonger le talon vers larrire. En cas de grosse dsaxation du segment jambier, le talon peut tre largement dplac latralement afin de rcuprer laplomb ; leffet esthtique est en revanche discutable. Adjonction dun lment de fixation dun appareil orthopdique Entre semelles premire et seconde, on peut placer une semelle mtallique comportant soit un trier, soit un tourillon pour la fixation dun appareillage orthopdique type par exemple dorthse cruropdieuse.
Orthses intrieures plantaires

La chaussure orthopdique comprend toujours une orthse plantaire : directement en contact avec la
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A. Brunon et al.
Figure 3 Prise dempreinte plantaire pour ralisation dune semelle sur moulage.
surface du pied, elle peut avoir un rle de correction, de soutien, de rpartition de charge ou au contraire de dcharge dune zone particulirement fragile. Elle peut tre ralise sur mesure ou sur moulage (Fig. 3). Appeles classiquement lige car ralises initialement dans cette matire, elles sont maintenant ralises en matriaux de synthse de diffrentes densits et thermoassembles.
Figure 4 Appareil de contention
Appareils podojambiers spciaux (Fig. 4, 5)

Comme leur appellation lindique, il sagit dappareils stendant du pied au segment jambier, raliss sur moulage, autrefois en cuir et lige, maintenant en rsine, mousse de polythylne ou gel de copolymre. Si certains peuvent tre utiliss dans du chaussage de srie, beaucoup sont raliss dans le cadre de dformations majeures et ncessitent un chaussage sur mesure. Dans le cas des amputations, ils consistent en un faux-bout avec capitonnage dappui du moignon, plus ou moins prolong sur la face dorsale du pied et sur la face antrieure de jambe en fonction du niveau de latteinte. Ils doivent toujours tre associs une lame carbone afin dviter le relevage intempestif et disgracieux de lextrmit antrieure de la chaussure. Ces appareils, souvent unilatraux, peuvent tre prescrits en cas : damputations ; de dsaxations complexes statodynamiques ; de paralysie ; de troubles trophiques ; de compensation de diffrence de hauteur gale ou suprieure 60 mm.
Figure 5 Positif ralis en rsine aprs moulage avec mise en place des futurs lments de contention.
53 Bilan4 La prescription dune chaussure sur mesure ne peut dcouler que dun bilan mdical prcis afin de bien cerner lindication dappareillage et les caractristiques thrapeutiques ncessaires pour aboutir des orthses parfaitement adaptes. chaque fois que cela est possible, ce bilan est expliquer et discuter avec le patient afin de le faire participer le plus possible la prescription. Trop dappareillages finissent inutiliss du fait dune insuffisance dinformation. Interrogatoire Il se fait au fur et mesure de la consultation, le dialogue tablissant progressivement les bases dune relation de confiance indispensable une prescription adapte de chaussures. Il doit insister sur les conditions de vie du patient, le retentissement de sa pathologie sur sa vie quotidienne et ses attentes en matire dappareillage. Diagnostic de laffection tiologique Le plus souvent lorsquun patient arrive au stade dappareillage, le diagnostic de laffection initiale est tabli. Si tel nest pas le cas, il faut sefforcer de le prciser car certaines donnes sont essentielles pour orienter la prescription, notamment en termes dvolutivit de la maladie et de pathologies associes pouvant retentir sur les indications du chaussage. Lhistoire de la maladie est retrace et on recherche les antcdents en termes dappareillage en prcisant si possible les types dorthses ou de chaussures prcdemment ralises, leur temps dutilisation, leurs qualits et leurs dfauts aux yeux du patient et la raison de leur abandon si tel a t le cas. Bilan clinique Il doit tre complet permettant dvaluer le patient et sa pathologie dans sa globalit. Lexamen des pieds est videmment un temps essentiel avec une valuation statique et dynamique comme dans toute consultation podologique. Il comprend un bilan articulaire, musculaire, neurologique, avec une tude de la statique plantaire sur podoscope et un examen de la marche. Quelques lments sont particulirement rechercher : un examen de la trophicit du pied la recherche de zones de fragilit du pied et de zones de souffrance marques par une hyperkratose, des rougeurs, voire des plaies passes inaperues en cas de neuropathie ; un examen de la sensibilit, surtout dans le cadre de la pathologie diabtique qui est au mieux objective par un test au monofilament de Semmes-Weinstein ; en cas daltration, le
Prescription
La prescription mdicale de cet appareillage doit tre ralise sur une ordonnance particulire, indpendante de celles comportant la prescription de produits pharmaceutiques ou de tout autre appareil. Elle doit comporter un diagnostic prcis de laffection dont est atteint lappareillable, la description complte des squelles anatomiques et fonctionnelles et de leur retentissement statique. Prescripteurs (Fig. 6) Dans le cadre du grand appareillage , la lgislation diffrencie deux types de prescripteurs : les mdecins dits comptents en appareillage : mdecins rducateurs, rhumatologues ou chirurgiens orthopdiques. Leurs prescriptions se font sur un formulaire spcial (cerfa S3135) fourni par la caisse primaire dassurance maladie (CPAM) et sont transmises directement la caisse dont relve lassur. Celle-ci a 10 jours pour donner son accord, au-del desquels, en labsence de rponse, celui-ci est considr comme acquis ; pour les praticiens nappartenant pas ces disciplines, la demande dappareillage est faite sur une ordonnance simple. Sil sagit dune premire attribution, cette prescription est obligatoirement examine en consultation mdicale dappareillage (centres rgionaux des Anciens Combattants) qui statue sur lattribution.
Mdecin dit comptent en appareillage: rducateur, rhumatologue, chirurgien orthopdique Mdecin dit dautres disciplines
Prescription
Prescription
Podo-orthsiste Prise de mesure Ralisation dun devis
Consultation mdicale dappareillage
CPAM Accord ou refus de prise en charge
Podo-orthsiste Ralisation de lappareillage
Figure 6 Prescription dune chaussure sur mesure.
54 patient ne sera pas mme de ressentir un conflit avec sa chaussure ; une palpation des pouls la recherche dune abolition voquant une artriopathie et qui ncessite une adaptation particulirement parfaite de lappareillage pour viter tout risque de plaie ; une tude globale de la statique des membres infrieurs et du rachis afin dvaluer les possibilits relles de correction au niveau du pied si la pathologie nest pas strictement localise au niveau podal. Un bilan fonctionnel permet dvaluer les consquences du dficit initial sur lquilibre, les transferts, la station debout, la marche, les activits dhabillage et dshabillage ainsi que sur les autres activits locomotrices. Il peut trs souvent tre efficacement orient par lexamen des chaussures du patient, condition quil sagisse du chaussage habituellement utilis : une usure anormale du talon traduisant un trouble de la statique de larrire-pied, des dformations de la tige correspondant des troubles statiques ou des dformations dorteils, une usure exagre de la semelle antrieure dnonant un hyperappui sous les ttes mtatarsiennes. On recueille ainsi galement de faon indirecte des informations sur le mode de vie du patient et sur ses exigences esthtiques dont lappareillage devra tenir compte. Lexamen des membres suprieurs est paradoxalement un lment essentiel recherchant des troubles articulaires, moteurs ou sensitifs pouvant limiter laccessibilit au chaussage et qui doivent tre pris en compte dans la ralisation de lappareillage. Indications1,4,9 Dsorganisation mtatarsophalangienne enraidie. Les progrs de la chirurgie ont certainement fait diminuer lutilisation du chaussage orthopdique dans cette indication mais nombre de nos patients, en gnral gs et ne pouvant pas ou ne souhaitant pas se faire oprer prsentent des dformations majeures de lavant-pied type dhallux valgus (le plus frquent), hallux rigidus, griffes dorteils. Ces atteintes sont alors gnratrices de douleurs, de plaies itratives, de gne et limitation lors de la marche et ne peuvent tre loges que dans un chaussage sur mesure qui peut de plus ventuellement partiellement camoufler ces dformations. Troubles volumtriques. la suite de diffrentes pathologies, suite de traumatismes, insuffisance veinolymphatique voluant parfois vers un lphantiasis, squel-
A. Brunon et al. les de phlbite, le pied peut tre sige dune augmentation de volume qui ne se loge que trs difficilement dans des chaussures de srie ; de plus, on retrouve le plus souvent une instabilit de cheville associe qui justifie une contention. Ces patients ont souvent recours des chaussons ou chaussures en toile plus ou moins dcoupes, choisis pour leur capacit se dformer. Le pied est en gnral rentr en force, ce qui favorise la stase et engendre un risque de plaies et nest absolument pas tenu, ce qui favorise laggravation des troubles statiques et de la laxit de cheville. Le recours un chaussage sur mesure va permettre de raliser une chaussure plus esthtique, adapte la taille relle du pied, dans des matriaux souples mais de bonne qualit (cuirs souples, chevreau extensible), laquelle est associe une semelle permettant un soutien efficace du pied ce qui favorise le retour veinolymphatique par effet de drainage local. Par ailleurs, ce chaussage favorisant lquilibre, il entrane une amlioration des possibilits de dambulation qui concourt galement au traitement de laffection vasculaire. Amputation transmtatarsienne ou plus proximale. La perte de lavant-pied entrane une perte de la fonction propulsive du pied que lon essaie de compenser par adjonction dune lame de carbone dans la semelle de la chaussure sur mesure. En cas damputation plus proximale, la tige de la chaussure est montante et ventuellement renforce par un baleinage latral afin de lutter contre le dsquilibre musculaire secondaire lintervention et qui favorise une dformation en varus quin. Ingalit de longueur des membres infrieurs. Les ingalits de longueur sont relativement frquentes et se retrouvent la suite datteintes congnitales ou acquises. Lutilisation dun chaussage sur mesure nintervient qu partir dune diffrence marque cest--dire une diffrence de longueur suprieure ou gale 13 mm ou dune diffrence de hauteur suprieure ou gale 20 mm. Il permet au mieux de camoufler cette diffrence dun point de vue esthtique et den limiter le consquences fonctionnelles. Dsaxation complte statodynamique. Lors de la survenue de troubles architecturaux complexes du pied, le plus souvent dorigine congnitale, parfois dorigine traumatique ou dgnrative, seul le chaussage sur mesure apporte une rponse adapte lorsque il ny pas
Chaussures orthopdiques de possibilit chirurgicale. Il va permettre de maintenir les possibilits de dambulation de ces patients dans des conditions satisfaisantes en vitant tout conflit pied-chaussure. Effondrement complet et irrductible de la colonne mdiane. Le cas le plus caractristique correspond au pied cubique de Charcot, o la dformation entrane une perte complte de la dynamique physiologique du pied ayant pour consquence une altration de la marche et des risques dhyperappui et de plaie au niveau de la convexit. Le chaussage est ralis en gnral sur moulage afin de stabiliser au mieux la dformation . quin fix, varus quin, talus. Dans ces cas, le chaussage ralis sur mesure permet de compenser au mieux la dformation et de rpartir les pressions sur le pied dform. Paralysie, pied tombant. Le bilan clinique doit tre prcis et compliqu afin de prciser le but thrapeutique exact du chaussage : C soutien du pied simple en phase oscillante en cas de dficit prdominant sur les releveurs du pied ; C soutien du pied en phase oscillante et contrle de la cheville en phase dappui en cas datteinte des releveurs du pied ainsi que des stabilisateurs de cheville ; C lutte contre la tendance au varus quin en cas de spasticit ; la chaussure est alors ralis sur moulage, ventuellement en position corrige si cela est possible. Instabilit du tarse et de la cheville. Dans les suites de traumatisme ou datteinte neurologique, on peut retrouver une instabilit majeure du tarse ou de la cheville. Si lutilisation dune orthse de stabilisation logeable dans un chaussage de srie ou le recours une intervention chirurgicale ne peut tre retenue, notamment en cas de troubles trophiques ou volumtriques associs, on peut alors envisager le recours un chaussage sur mesure. Trouble trophique en rapport avec une neuropathie et/ou une artriopathie et/ou une maladie inflammatoire. Lamlioration des traitements mdicaux et chirurgicaux en cas de pathologies inflammatoires de mme que lamlioration de la qualit des chaussures thrapeutiques de srie limitent le recours lappareillage sur mesure dans cette indication. En revanche, laccroissement rapidement exponentiel de la population diabtique multiplie les prescriptions de chaussage sur mesure pour neuropathie et ar-
55 triopathie. Le risque de survenue dune plaie pouvant avoir des consquences catastrophiques sur ce terrain, consquences pouvant aller jusqu lamputation, justifie un dpistage systmatique des patients chez qui la persistance de lutilisation dun chaussage de srie est dangereux. Lindication est systmatique chez un patient associant une neuropathie avre des troubles morphostatiques majeurs et une artriopathie.
Cas particulier du chaussage de lenfant6

De faon peut-tre encore plus nette que chez ladulte, les progrs de la chirurgie et de lorthopdie ont nettement fait reculer les indications du chaussage sur mesure chez lenfant qui sont maintenant limites : aux grandes ingalits de longueur ; aux malformations congnitales ou acquises dorigine non neurologiques : agnsie, arthrite chronique juvnile, arthrogrypose ; aux atteintes svres dorigine neurologique comme on les retrouve principalement chez les enfants avec infirmit motrice crbrale (IMC). Dans cette pathologie, les chaussures de type imbasculable gardent toute leur place. Elles associent un semelage base large et une coque moule afin de favoriser un appui stable du pied.
Ralisation de la chaussure
Fournisseurs de chaussures orthopdiques : les podo-orthsites4
Une fois muni de sa prescription, la patient peut sadresser au podo-orthsiste de son choix. La prise en charge de lappareillage nest ralise que si ce fournisseur est agr par les caisses rgionales de Scurit sociale et les centres dappareillage des Anciens Combattants ; ces mmes organismes peuvent dlivrer la liste des appareilleurs correspondant sur demande de lassur. Lagrment repose sur : des critres de comptence professionnelle ; des critres dinstallation et dquipements de locaux. Les fournisseurs de chaussures orthopdiques peuvent avoir t forms selon deux filires : les podo-orthsistes agrs selon des procdures mises en uvre par les centres rgionaux dappareillage
56 qui ont essentiellement une formation pratique et un savoir-faire acquis sur le terrain, et les titulaires du brevet de technicien suprieur de podo-orthse qui ont obtenu leur diplme au terme de 3 ans dtudes associant formation pratique et acquisition de connaissances en anatomie, physiologie, psychologie et sciences sociales.4 rception du bon de commande, le fournisseur choisi est tenu de raliser les fournitures dans les dlais rglementaires sous peine de pnalits. La garantie dun appareillage russi passe par une bonne concertation entre le patient, le mdecin prescripteur et le fournisseur. Lors de la livraison, un certificat de conformit et convenance est remis lappareillable, qui doit en faire retour au centre dappareillage aprs une priode dessai de 10 jours afin de signaler son acceptation ou la ncessit de retouches dadaptation ventuellement.
A. Brunon et al. fait en position plus ou moins corrige selon le but thrapeutique et si possible en charge. Le ngatif ou moule est habituellement ralis laide de bandes pltres. Le moulage proprement dit ou positif est excut laide de rsine. Le positif peut tre retouch afin de faciliter et amliorer le montage de la chaussure et son action orthopdique (Fig. 4, 5). Le moulage est excut par le podo-orthsiste, ou sous sa responsabilit, mais dans le respect des indications donnes par le mdecin prescripteur, sur lequel sont prciss les zones de correction ( charger ou dcharger) ainsi que les repres de la verticale. Quelles soient recueillies par mesures ou par moulage, ces donnes vont permettre dvaluer ce que lon appelle la forme , cest--dire le volume chaussant de la future chaussure. Elle est la base indispensable la ralisation de la chaussure. Conception de formes assiste par ordinateur (CFAO)10,11,12 (Fig. 7) La conception assiste par ordinateur a pu tre galement applique au domaine de la podoorthse mais son dveloppement semble plus difficile que dans le domaine du corset. Les mesures peuvent tre saisies soit avec laide dune table digitaliser partir de lempreinte du pied, soit par digitalisation du pied en charge dans son ensemble (logiciel Footscan). Ces mesures sont analyses par un logiciel afin dlaborer puis de transmettre une machine-outil les dimensions de la forme correspondante.
Prise de donnes
Elle nest effectue quaprs un examen minutieux des pieds, des membres infrieurs et de la marche ralis par un podo-orthsiste. Mthode traditionnelle4,8 Le podo-orthsiste relve sur une feuille le contour de lempreinte, mesure les circonfrences de la cheville et du pied avec un mtre-ruban puis prend une empreinte plane ou tridimensionnelle. Dans le cas de certaines dformations complexes, on est amen raliser un moulage en pltre,
Figure 7 Conception de forme aprs informatisation de la prise de mesure.
57 au patient quelques conseils dutilisation, dentretien et de surveillance de ses chaussures ainsi que de ses pieds. Il lui est fortement recommand de revoir systmatiquement son podo-orthsiste aprs 1 mois dutilisation afin de contrler le rsultat distance.
valuation13,14,15,16,17,18
Bien que des outils performants tels que les platesformes dquilibre, les pistes de marche ou plus rcemment lutilisation de capteurs de pression embarqus soient notre disposition, on ne retrouve encore que peu dtudes dans la littrature portant sur lappareillage par chaussures orthopdiques. Lutilisation de cet appareillage dans le cadre de la pathologie diabtique amnera peuttre le dveloppement des valuations dans ce domaine. En effet, dans ce cadre, ladaptation de lappareillage doit tre particulirement parfaite car toute erreur peut avoir des consquences graves et le patient prsentant en gnral une neuropathie svre ne sera pas mme de ressentir un conflit pied-chaussure.
Figure 8 Essayage avec chausson PVC.
Essayage4
Il est labor partir des mesures ou du moulage ralis, un patronage correspondant aux diffrentes pices composant la chaussure. On ralise un premier chausson pour un essayage. Initialement raliss en peau, les chaussons sont de plus en plus confectionns dans des matires transparentes type PVC, ce qui permet de visualiser la position relle du pied lintrieur du volume chaussant ainsi que les zones de conflit (Fig. 8). Il est fortement souhaitable que lessayage ait lieu en prsence du prescripteur, surtout sil sagit dune premire attribution. Il est ralis en position statique et dynamique. Il permet de vrifier que les objectifs thrapeutiques sont respects et de corriger les ventuels effets secondaires. En cas de problmes complexes, plusieurs essayages peuvent savrer ncessaires.
Conclusion
Mme si lamlioration des traitements mdicaux, orthopdiques et chirurgicaux a nettement fait rgresser les indications classiques du chaussage sur mesure (poliomylite, IMC, luxation congnitale de hanche) lvolution des matriaux et des techniques lui a permis damliorer ses qualits thrapeutiques, de sadapter de nouvelles indications (pied neuropathique) et de prendre un aspect plus moderne, plus proche des exigences esthtiques de nos patients. Comme tout autre traitement, la russite de cet appareillage est base sur une valuation prcise et complte de la pathologie ainsi que sur une bonne collaboration entre le patient, le prescripteur et le podo-orthsiste. Lavnement de nouveaux moyens dvaluation tels que les capteurs de pression embarqus et les pistes de marche devrait permettre dtablir les bases scientifiques de cette dmarche thrapeutique.
Fabrication7,8
Une fois que lessayage sest avr concluant, le patronage dfinitif est ralis puis les coupes sont ralises dans les matriaux choisis. Autrefois traditionnellement fait par couture, lassemblage de la tige et du semelage peut tre maintenant ralis par diffrentes mthodes de soudure qui ont permis den faciliter la ralisation et den allger le poids.
Livraison4
Les chaussures sont livres si possible galement en prsence du prescripteur. On effectue alors un ultime contrle concernant la bonne adaptation de lappareillage en position debout et lors de la marche. On vrifie la facilit de chaussage et on donne
Remerciements
Les auteurs remercient Messieurs P. Latour et J.L. Delcros podo-orthsistes pour leur collaboration.
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A. Brunon et al.
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Lsions du pied dans la lpre Foot lesions in leprosy

M. Di Schino (Chirurgien des hpitaux des Armes, chef de service) a,*, H. de Belenet (Chirurgien des hpitaux des Armes) a, C. Drouin (Chirurgien des hpitaux des Armes) a, E. Demortire (Chirurgien des hpitaux des Armes) a, C. Badiane (Professeur agrg du service de sant des Armes) b
Hpital dinstruction des armes Alphonse Laveran, service de chirurgie orthopdique, boulevard A. Laveran, 13013 Marseille, France b Institut de lprologie applique de Dakar, BP 11023, CD annexe, Dakar, Sngal
a
MOTS CLS Lpre ; Nvrite ; Paralysie ; Mal perforant ; Lsion osseuse
Rsum La lpre, ou maladie de Hansen, est une maladie infectieuse endmique due Mycobacterium leprae ou bacille de Hansen. Sa symptomatologie clinique est conditionne par les modalits de rponse du systme immunitaire. Elle atteint prfrentiellement la peau et certains nerfs priphriques. Le pied lpreux est la consquence des dficits nerveux. Les manifestations cliniques sont strotypes dans la mesure o elles rsultent dun processus univoque mais les associations lsionnelles des stades volutifs diffrents entranent des tableaux cliniques daspect et de gravit variables. Lhypoesthsie de la plante du pied gnre des ulcres plantaires chroniques. Ce risque est major par les paralysies des releveurs du pied et des muscles intrinsques qui provoquent des attitudes vicieuses et des dfauts dappui. Une acropathie neurogne, linfection par le bacille et la surinfection des maux perforants sassocient pour engendrer des destructions osseuses et articulaires. Lvolution se fait vers des mutilations. Elle se poursuit pour son propre compte, indpendamment de la gurison de la maladie lpreuse, ds lors que la destruction des nerfs est devenue irrversible. Les mutilations par la lpre, sources de dsocialisation et de rejet, concernent trois millions de patients dans le monde dont plus de la moiti prsentent des lsions des pieds. Le traitement comprend plusieurs volets : spcifique avec la polychimiothrapie antibacillaire, les anti-inflammatoires et corticodes destins lutter contre les destructions des nerfs concomitantes des pousses lpreuses ; prophylactique avec des soins locaux, lducation, lautosurveillance, un chaussage adapt, la correction des appuis vicieux (rsection des saillies osseuses, chirurgie des paralysies) et la dcompression des nerfs ; curatif (traitement mdicochirurgical des infections osseuses, chirurgie des dformations et amputations). 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs. Abstract Leprosy (or Hansen disease) is an endemic infectious disease due to Mycobacterium leprae bacillus. Clinical symptoms are contingent on response patterns of the immune system. Leprosy has a preference for attacking the skin and certain peripheral nerves. Leprotic foot is the result of lesions in the nervous system. Clinical symptoms are stereotypic in that they stem from a common cause. But different stages of evolution
KEYWORDS Leprosy; Neuritis; Paralysis;
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : mgdischino@club-internet.fr (M. Di Schino). 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi: 10.1016/j.emck.2004.02.002
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M. Di Schino et al.
can affect the appearance and the seriousness of the disease. Hypoaesthesia in the sole of the foot leads to chronic foot ulcers. Palaralysis of leg and foot muscles can lead to unnatural foot positions which increase the risk of ulcers. Nervous acropathy, infections due to Mycobacterium leprae bacillus and ulcers infected by other bacteria, associate to break down bone and joint tissue. There development leads to diseaded induced mutilations. Deterioration can continue independently of recovery from the leprotic infection when nerve damage is irreversible. Disease induced mutilation due to leprosy concerns more than three millions people in the world (with half of this number afflicted with foot lesions) and constitutes a serious physical, psychological and social handicap. The treatment of the foot lesions in leprosy is specific : with the use of leprotic polychemotherapy of leprosy, non steroid anti-inflammatories and corticotherapy to combat the destruction of the peripheral nerves during the leprotic reactions; preventative : with wound treatment, self diagnosis, basic health education, custom made shoes and surgery for the correction of deformities and paralysis, and the decompression of nerves; curative : with medical and surgical treatment of bone infections, corrective surgery and amputations. 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Ulcer of the sole; Bone lesion
Dfinition
La lpre, ou maladie de Hansen, est une maladie infectieuse, endmique, contagieuse, essentiellement humaine et chronique, cause par Mycobacterium leprae (M. leprae). Son expression clinique est conditionne par les modalits de rponse du systme immunitaire. Le traitement spcifique associant plusieurs antibiotiques est rapidement efficace sur le bacille. Elle atteint prfrentiellement la peau et certains nerfs priphriques. Latteinte nerveuse est responsable de troubles sensitifs, moteurs et trophiques observs aux extrmits et en particulier aux pieds. Cette neuropathie volue vers laggravation, avant traitement sil nest pas prescrit suffisamment tt, mais aussi pendant ou aprs le traitement du fait de ractions immunologiques. Les lsions observes aux pieds dans la lpre ou pied lpreux entrent donc dans le cadre des pieds neurologiques. Elles sont composes de lassociation des degrs divers danesthsies, paralysies, rtractions, dformations, destructions ostoarticulaires, maux perforants plantaires (MPP) et surinfections. Elles peuvent aboutir des infirmits dfinitives (Fig. 1).
Figure 1 Mutilations des pieds.
Rappels sur la maladie lpreuse

Il est impossible de traiter du pied lpreux sans une comprhension plus globale de la maladie. Ce rsum a pour but de rappeler les notions de base et permettre au lecteur de se rfrer la littrature abondante.1,2
Historique1,2
On peut retrouver des reprsentations ou descriptions de lpreux en gypte (1500 avant J.-C.), dans
le Lvitique (1400 avant J.-C.), en Chine (1200 avant J.-C.), en Inde (600 avant J.-C.), puis dans le monde romain. Les croisades participrent lextension de la maladie. La lpre, derrire laquelle on percevait un chtiment divin, provo quait la terreur au Moyen Age. Lhabit de ladre et la crcelle sont les signes de lisolement des malades. De tous les continents, seule lAmrique prcolombienne semble avoir t pargne. Puis la lpre a rgress progressivement en Occident au XVIe sicle mais persist dans la plupart des rgions du monde. Dans la deuxime moiti du XIXe sicle dbute lapproche scientifique de la maladie avec la dcouverte, par Hansen en 1873, du bacille responsable. Un vritable traitement tiologique ne dbute quen 1942 avec les sulfones. Puis des antibiotiques efficaces sur le bacille sont gnraliss partir de 1975 (rifampicine puis plus rcemment quinolones). Grce la polychimiothrapie en 1981, lOrganisation mondiale de la sant (OMS) espre llimination en tant que problme de sant publique de la maladie, (cest--dire un
Lsions du pied dans la lpre taux de prvalence infrieur 1/10 000 habitants) au dbut du XXIe sicle.3,4,5
61 considre comme normale pour un tre humain. Lincapacit rsulte de la dficience et correspond laspect fonctionnel. Le dsavantage rsulte dune dficience ou dune incapacit et caractrise les limitations laccomplissement dun rle normal, en rapport avec lge, le sexe, les facteurs sociaux et culturels. Enfin, le pourcentage de patients porteurs dinfirmits, catgorises selon leur gravit (degr 1 ou 2 de la classification de lOMS), au moment du dpistage de la maladie reste encore important :10 10 41 % des patients MB et 4 14 % des patients PB.4,11
pidmiologie
En 1985, plus de 5 millions de lpreux taient en traitement dans le monde et leur nombre tait estim 12 millions.1 En 1996, le nombre de cas enregistrs passait sous le seuil de 1 million. Il tait de 644 273 en 2001. La majorit des cas est concentre dans un nombre restreint de pays : en 2000, le taux de prvalence ne dpassait 1/10 000 que dans 24 pays. Onze pays reprsentaient 89 % de la prvalence mondiale. En 2001, 64 % des malades taient concentrs en Inde et 19 % au Brsil, Myanmar, Madagascar, Npal et Mozambique. En 2003, 12 pays nont pas encore atteint lobjectif dlimination (< 1 cas pour 10 000 habitants). Toutefois le nombre de cas dpists par an dans le monde ne diminue pas : 560 646 en 1994, 684 998 en 1997, et 772 441 en 2001, dont 73 % en Inde. Ce chiffre peut aussi bien reflter la contagiosit que la qualit du dpistage.3,4 Cette rgression spectaculaire nest pas lie la seule efficacit du traitement : en 1998, la dure du traitement recommande pour les multibacillaires (MB) est passe de 24 12 mois, diminuant ainsi leur nombre de 50 %. Depuis 1988, les statistiques ne prennent en compte que les malades prsentant des signes cliniques de lpre avec ou sans confirmation bactriologique et ayant besoin de recevoir un traitement antibactrien spcifique . Cette dfinition (OMS 1988) a un intrt pidmiologique et pour lapprciation du rservoir infectieux. Mais les malades ne sont plus comptabiliss lissue du traitement mdicamenteux mme sils sont porteurs dinfirmits. Ces chiffres ne permettent donc pas dapprhender la ralit du nombre d handicaps par la lpre . Le nombre de malades guris atteints dinfirmits est estim entre 2 et 3 millions.5 Ce nombre augmente danne en anne par simple effet cumulatif car les infirmits ne gurissent pas spontanment et saggravent mme en dehors de soins appropris.6 Dans une tude portant sur plus de 14 000 anciens lpreux, Zhang7 trouve 81 % de patients porteurs dinfirmits chez les MB, et 53 % chez les paucibacillaires (PB). Pour plus de la moiti des patients handicaps, ces dficiences ont des consquences psychologiques, sociales et conomiques.8,9 Pour lOMS, la dficience caractrise une lsion et se dfinit comme une perte ou altration dune structure ou fonction psychologique, physiologique ou anatomique. Lincapacit caractrise une rduction, partielle ou totale, de la capacit daccomplir une activit
Bactriologie
M. leprae a t identifi en 1873 par Armauer Hansen, bactriologiste norvgien. Il na jamais pu tre cultiv sur milieu artificiel. Mais il peut se dvelopper dans le coussinet plantaire de la souris et se multiplier chez le tatou. Cest un bacille immobile et acido-alcoolorsistant pouvant tre color par la raction de Ziehl-Neelsen et dveloppement intracellulaire. Son code gntique a t dcrypt par Cole en 2000.12 Pour valuer limportance de linfection chez lhomme, on utilise un index bactriologique (IB).1 Il exprime dans une chelle de 1 6 + (chelle de Ridley), le nombre de bacilles au microscope limmersion aprs coloration : 0 bacille par 100 champs : 0 ; 1 10 bacilles par 100 champs : 1+ ; 1 10 bacilles par 10 champs : 2+ ; 1 10 bacilles par champ : 3+ ; 10 100 bacilles par champ : 4+ ; 100 1 000 bacilles par champ : 5+ ; >1 000 bacilles par champ : 6+. Les prlvements se font sur trois sites (deux sur deux lsions diffrentes et un au niveau dun lobe de loreille), par incision superficielle au bistouri et talement sur lame. La recherche de M. leprae peut aussi tre effectue dans le mucus nasal. Cette bacilloscopie permet de classer les malades en PB (IB = 0) et MB (IB = 1+ ). Cette classification simple sert de base aux modalits de la polychimiothrapie.
Transmission
Seul le singe mangabey et lhomme peuvent dvelopper la maladie. Le rservoir est exclusivement humain. Les patients MB non traits sont la principale source de contamination.13,14 La transmission est directe. La voie de pntration la plus frquente est respiratoire. Les bacilles du mucus nasal
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Tableau 1 Diffrentes formes cliniques de lpre daprs Ridley-Jopling. Paucibacillaires I TT + +++ BT ++Multibacillaires BB BL +++ ++
M. Di Schino et al.
Immunit cellulaire Bacilloscopie
LL +++
LL : lpre lpromateuse ; TT : forme tuberculode ; BT : borderline tuberculode ; BB : borderline borderline ; BL : borderline lpromateuse.
dun lpreux MB sont transmis par ses gouttes de salive. Contrairement aux donnes classiques, la peau joue un rle accessoire. La ncessit dun contact intime et prolong doit tre revue. On pensait que la lpre tait peu contagieuse. En fait elle est contagieuse mais peu pathogne, car la grande majorit des contacts ne dveloppe pas la maladie.1
(BT), borderline borderline (BB) et borderline lpromateuse (BL). Elles sont instables et peuvent voluer vers lun des deux ples. En pratique la classification prconise par lOMS sur le terrain se fonde sur lexamen cutan et ne prend en compte ni lexamen neurologique, ni bactriologique. Elle comporte : un groupe single lesion : lsion cutane hypoesthsique unique (SL), PB. Il correspond des formes I et TT ; un groupe PB avec deux cinq lsions qui correspond des formes TT et BT ; un groupe MB avec lsions multiples rpondant aux formes BB, BL et LL. Cest cette catgorisation qui oriente le traitement.
Histoire naturelle
De multiples facteurs interviennent : promiscuit, malnutrition, hygine, affections intercurrentes, mais le facteur principal est la capacit des dfenses de limmunit mdiation cellulaire ; 99 % des personnes en contact avec un lpreux MB dveloppent une rponse efficace contre le bacille. La lpre-infection nvolue pas vers une lpremaladie . Une minorit dveloppe la maladie aprs une priode dincubation de 3 5 ans pour les PB et de 9 12 ans pour les MB. Mais elle peut tre plus courte ou trs longue (30 ans et plus).1 La lpre est donc rare avant lge de 1 an, elle augmente ensuite en frquence, avec un maximum entre 10 et 20 ans. Il semble exister une prpondrance masculine dans les formes MB.
Signes cliniques
Lexpression clinique de la maladie est trs polymorphe (Tableau 2). Les signes cliniques les plus frquents sont cutans et neurologiques. Les signes cutans sont rsums dans le Tableau 2. Les lsions nerveuses sont la consquence de la nvrite lpreuse , lie ou non aux formes ractionnelles. Elles sont strotypes. Elles atteignent prfrentiellement les nerfs ulnaire (cubital) et mdian au membre suprieur, tibial postrieur et fibulaire commun (sciatique poplit externe) au membre infrieur, et le nerf facial. Les manifestations cliniques sont une augmentation de volume du tronc nerveux qui peut tre palpable et des signes dficitaires moteurs, sensitifs et trophiques dans le territoire priphrique du nerf concern. Les manifestations ostoarticulaires sont tardives et atteignent les extrmits (mains et pieds) et on peut y assimiler les destructions de la pyramide nasale. Les autres localisations cliniques concernent lil, pouvant aboutir la ccit et des atteintes viscrales : foie, lymphatiques, testicules, reins et surrnales. Nous dvelopperons les nvrites, les ractions lpreuses et les lsions ostoarticulaires dans le chapitre consacr au pied.
Formes cliniques en fonction de limmunit

Selon la classification de Ridley-Jopling (1966) (Tableau 1) : la forme indtermine (I) est le dbut clinique de la maladie. Elle gurit souvent spontanment mais peut voluer vers lune des autres formes. Il existe deux formes polaires stables : la lpre lpromateuse (LL) correspond une forte rponse humorale et faible rponse cellulaire. Chez ces patients, les bacilles se multiplient sans opposition. Ce sont des patients MB, contagieux, dont la charge antignique est leve. La forme tuberculode (TT) correspond une faible rponse humorale et une forte immunit cellulaire. Les bacilles sont en faible nombre. Entre ces deux formes polaires, il existe des formes intermdiaires : borderline tuberculode
Lsions du pied dans la lpre

Tableau 2 Signes cutans et nerveux en fonction de la forme de lpre daprs JoplingDougall modifi. I Lsions cutanes Lsion lmentaire Nombre Distribution Surface Limite TT BT BB BL LL
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macule 13 asymtrie sche +mal dfinie
plaque infiltre 15 asymtrie sche nette en relief anesthsie ++
plaque infiltre + satellites 10 20 asymtrie sche nette en relief
Sensibilit Atteinte nerveuse
normale ou hypoesthsie -
anesthsie +++ Raction type 1
macules papules plaques nombreuses symtrie +luisante +bord extrieur flou, intrieur net normale ou hypoesthsie + Raction type 1
macules papules plaques nombreuses + symtrie + luisante mal dfinie
macules papules nodules infiltration nombreuses ++ symtrie ++ luisante mal dfinie
normale ou hypoesthsie + Raction type 1 Raction type 2
normale +
Raction type 2
LL : lpre lpromateuse ; TT : forme tuberculode ; BT : borderline tuberculode ; BB : borderline borderline ; BL : borderline lpromateuse.
Diagnostic
Dans les rgions dendmie le diagnostic nest difficile que dans les formes de dbut.1,15 Il se pose devant une lsion cutane hypochromique et peut aboutir des diagnostics par excs. Les lments du diagnostic sont : une ou plusieurs macules hypochromes (sur peau noire) ou rythmateuses (sur peau blanche) ; lhypoesthsie de ces lsions ; lhypertrophie dun ou plusieurs troncs nerveux ; la prsence de bacilles acido-alcoolo-rsistants dans la srosit dermique ; lexamen histopathologique, voire immunohistologique. En pratique il repose sur lanamnse, lexamen clinique et la bacilloscopie (IB). Lintradermoraction la lpromine ou raction de Mitsuda a t longtemps utilise, mais peu spcifique, elle ne garde aujourdhui un intrt que comme lment dappoint dapprciation de la rponse immunitaire. Lindice morphologique (IM) du bacille, linoculation la souris, la raction de polymrase en chane, les examens histopathologiques ncessitent des laboratoires spcialiss. En revanche dans un pays dvelopp, devant une macule rythmateuse, sur peau blanche, on pense peu la lpre et le diagnostic de lpre doit tre voqu devant une neuropathie chez un patient ayant sjourn en zone dendmie.
moins rapide dune forme I une des autres formes, entrecoupe ou non de ractions, et lapparition de troubles nerveux ; puis vers des squelles dfinitives, paralysies et rtractions, ostolyse, ccit. Ces mutilations sont lorigine de limage terrifiante et de la rpulsion engendre par cette maladie. Le handicap du lpreux est multiple, organique : mains mutiles, troubles de la marche, ccit ; conomique : inaptitude aux travaux les plus habituels empchant de subvenir ses besoins ; social du fait du rejet dont il fait encore souvent lobjet. Les mutilations ont un retentissement social plus important que la maladie ellemme.16,17
Physiopathologie des lsions du pied dans la lpre

Le pied lpreux est le rsultat de lassociation, des stades volutifs divers, de dficits sensitifs, moteurs et trophiques entranant des dfauts dappuis, ulcrations, et destructions ostoarticulaires. Lenchanement des phnomnes aboutissant aux mutilations des pieds dans la lpre peut tre schmatis ainsi. La nvrite lpreuse est une atteinte des troncs nerveux priphriques. Son expression clinique est la neuropathie hansnienne . Elle survient ou saggrave loccasion daccidents volutifs aigus ou subaigus, les ractions lpreuses 18 qui induisent des pousses inflammatoires au niveau des nerfs. Mais les dficits moteurs ou sensitifs peuvent aussi apparatre de faon insidieuse et indolore, sans signe de raction.19,20 Ces nvrites silencieu-
volution
Elle peut se faire vers une gurison spontane dans les formes I ou TT, ou vers une aggravation plus ou
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M. Di Schino et al.
Figure 2 Maux perforants plantaires en voie de gurison et lyse des orteils.
ses affecteraient la moiti des patients, avant, pendant et mme aprs la polychimiothrapie.21 Les paralysies entranent des rtractions, des dformations et des dfauts dappui. Lanesthsie associe ces facteurs mcaniques provoque des ulcrations chroniques, les MPP (Fig. 2, 3). Ils sont des portes dentre aux surinfections. Les destructions osseuses et articulaires (Fig. 4, 5, 6, 7) ont des causes mixtes : trophiques et neurognes dans le cadre dune acropathie, et infectieuses, par le bacille ou par des germes de surinfection. Ces lsions peuvent aboutir des ostolyses tendues, la disparition des orteils, des pieds tlescopiques (Fig. 1).
Figure 4 Lyse des orteils, aspect en tampon de wagon .
tions de limmunit cellulaire provoquant des ractions dhypersensibilit retarde. Lorsque lvolution se fait vers le ple tuberculode, cest--dire par un renforcement de limmunit, on parle de raction de rversion (RR). Elle peut survenir avant, pendant ou plus rarement aprs le traitement (polychimiothrapie) mais plus
Ractions lpreuses
Ractions de type I Elles sobservent dans les formes borderline instables (BB, BT, BL). Elles sont lies des modifica-
Figure 5 Lyse des mtatarsiens et orteils.
Figure 3 Mal perforant plantaire chronique du talon.
Figure 6 Effondrement du mdiopied, pied convexe.
65 svre que dans les ractions de type I et les dficits sensitivomoteurs sont plus discrets mais ils voluent galement vers une destruction des nerfs loccasion des rcidives ou en labsence de traitement. Latteinte de ltat gnral, accompagne parfois de signes viscraux (ostoarticulaires, rnaux, ganglionnaires) est souvent importante et peut menacer le pronostic vital.
Nvrite lpreuse
Physiopathologie de la nvrite lpreuse Le bacille est transport par des macrophages depuis sa porte dentre rhinopharynge ou respiratoire, ou cutane, jusquau systme nerveux priphrique. Les macrophages dtruits le librent dans lendonvre24 o il est protg. Le nerf est toujours envahi et des lsions histologiques peuvent tre observes tous les niveaux sur les nerfs priphriques.25 Mais elles sont plus constantes sur les nerfs superficiels tandis que les troncs profonds sont moins souvent atteints. Une temprature plus basse dans les nerfs superficiels serait propice la croissance de M. leprae. Mcanismes biologiques Les interactions entre le bacille et la cellule de Schwann ont fait lobjet de multiples travaux.26,27 Mais on nexplique pas la prdilection de M. leprae pour lhomme et le tatou ou pour les cellules de Schwann. Les causes des lsions du nerf sont diverses. Dans les formes tuberculodes, elles sont lies un granulome lymphocytaire T avec production de cytokines pro-inflammatoires de type 1. Dans les formes lpromateuses, les bacilles se multiplient sans raction cellulaire granulomateuse. Les lymphocytes au niveau des lsions sont de type 2 avec production de cytokines anti-inflammatoires. Enfin, une action directe de M. leprae sur les cellules de Schwann a t voque.28 Causes mcaniques Mais la destruction des fibres nerveuses rsulte in fine de causes mcaniques. La compression des fascicules est intrinsque : ils sont comprims par ldme inflammatoire lintrieur dun nvrilemme paissi par la fibrose. Mais elle est aussi extrinsque : les nerfs augments de volume sont comprims dans les canaux anatomiques ostofibreux inextensibles o ils cheminent.29 Latteinte des troncs nerveux priphriques se fait donc surtout dans des localisations privilgies et ceci explique la relative constance des mutilations observes chez les lpreux. Les nerfs les plus concerns sont au membre suprieur, les nerfs
Figure 7 Lyse du calcanus en regard dun mal perforant plantaire.
particulirement dans la premire anne22 et chez la femme aprs laccouchement. Elle concernerait 10 30 % des patients. La survenue ou laggravation dune nvrite ractionnelle aprs le traitement peut poser un problme de diagnostic diffrentiel avec une rechute. Cette raction dtruit le bacille, mais elle entrane un dme et des granulomes inflammatoires lorigine de phnomnes compressifs. Elle se manifeste par des modifications des lsions cutanes qui prennent du relief et un aspect inflammatoire, par des dysesthsies et paresthsies, par une augmentation du volume des nerfs qui deviennent souvent douloureux, par des dficits sensitivomoteurs dapparition rapide et parfois par des signes gnraux (fivre, asthnie). Cette nvrite hypertrophique peut voluer rapidement vers une destruction irrversible du nerf. Lorsque lvolution se fait vers le ple lpromateux, cest--dire par une diminution de limmunit, on parle de raction de dgradation. Elle sobserve chez les patients non ou mal traits. La symptomatologie est moins brutale. Elle se manifeste par une aggravation des signes cutans et neurologiques et une augmentation de lIB la bacilloscopie. Ractions de type II, ou rythme noueux lpreux (ENL) Elles surviennent dans les formes lpromateuses, souvent en cours de polychimiothrapie, dans 10 % des cas environ.15,21,23 Elles correspondent une vascularite complexes immuns des petites et moyennes artres. Elles se manifestent par lapparition en quelques heures dune efflorescence de papules et nodules cutans et une atteinte de ltat gnral et elles saccompagnent dune nvrite hypertrophique souvent douloureuse. Celle-ci est en gnral moins
66 ulnaires dans le canal pitrochlo-olcranien et mdians au canal carpien. Pour les membres infrieurs ce sont les nerfs fibulaires communs (peroneus communis) (anciennement sciatique poplit externe) au col de la fibula, et tibiaux (tibiaux postrieurs) dans la gouttire rtromallolaire interne du canal tarsien. Frquence En zone dendmie, 33 55 % des patients prsentent des signes de neuropathie hansnienne lors du dpistage. La proportion de nouveaux cas prsentant une dficience est un indicateur du retard au diagnostic.30 Les facteurs de risque dapparition ou daggravation dune neuropathie sont la forme MB et la prsence de dficits et/ou dune hypertrophie nerveuse.11,20,21 Parmi les patients indemnes lors du dpistage, la majorit des neuropathies survient pendant la premire anne du traitement.11,20,21,30 Lapparition de signes fonctionnels neurologiques pendant la dure du traitement parmi les patients sans dficit initial est estime entre 1,3 et 3,5/100/an chez les PB et entre 7,5 et 24/100/an chez les MB.11,20,21,22 Le risque diminue avec le temps : 4 % des patients MB prsentent les premiers symptmes entre 1 et 2 ans21 et 1 % entre 2 10 ans aprs la fin du traitement. Une surveillance rgulire du statut neurologique est donc indispensable, au moins pendant la dure de la polychimiothrapie15 et au moins 2 annes chez les MB. Mais la surveillance cesse souvent avec le traitement. Il faut donc duquer les patients une autosurveillance. Aspects cliniques et paracliniques de la neuropathie hansnienne Dans la forme indtermine, il ny a pas de symptomatologie clinique neurologique. Dans la forme tuberculode, lhypertrophie des nerfs priphriques peut tre mise en vidence par la palpation, souvent au voisinage dune lsion cutane. Dans la forme lpromateuse, latteinte nerveuse est diffuse. Les nerfs augments de volume et fermes deviennent progressivement minces et durs. Enfin, dans les formes intermdiaires, latteinte nerveuse est frquente, prcoce et svre. La nvrite se traduit par une hypertrophie (Fig. 8) rgulire ou non, symptomatique ou non, symtrique ou non. Elle peut tre silencieuse ou douloureuse la palpation ou la mobilisation du membre ou spontanment. Elle peut saccompagner de troubles sensitifs au niveau des lsions cutanes, plus rarement en peau saine. Ces douleurs peuvent devenir permanentes, violentes,
M. Di Schino et al.
Figure 8 Nerf hypertrophique avec abcs intranerveux.
irradiation ascendante, insomniantes ; puis sinstalle un syndrome dficitaire. Les dficits sensitifs sont plus frquents que les dficits moteurs.21 La sensibilit profonde et les rflexes ostotendineux sont conservs. Les troubles trophiques se traduisent par une anhidrose, des troubles des phanres et une perte de la vasomotricit. Lexamen lectromyographique des nerfs nest pas utilis en pays dendmie des fins diagnostiques. Mais de multiples travaux ont prcis les aspects lectriques de la neuropathie hansnienne.31,32,33 Latteinte sensitive est la plus prcoce. La neuropathie est surtout caractrise par lamplitude des potentiels daction.19 On peut observer des nerfs cliniquement normaux prsentant des anomalies lectriques.34 Lors des pisodes ractionnels, les anomalies lectriques saggravent rapidement, un ralentissement des vitesses de conduction survient dans les jours suivant lapparition de la douleur. Quelques publications portent sur laspect du nerf hypertrophique lpreux limagerie par rsonance magntique (IRM).35,36 Limage de lhypertrophie ne semble pas spcifique, comparable celle dautres neuropathies hypertrophiantes (neurofibromatose, syndrome de Guillain-Barr, syndrome de Djerine-Sottas). Des images dabcs intranerveux (Fig. 8) pourraient tre visualises par lIRM.
67 sants.37,38 Les patients percevant le contact dun filament de 10 g semblent pargns par lapparition de MPP. Les patients qui ne dtectent pas le filament de 30 g sont considrs comme risque. Entre les deux, ce sont les habitudes de chaussage et lvolution qui crent le risque. Feenstra39 conclut que le test au filament de 10 g est fiable, reproductible et facile raliser sur le terrain. Mais il nest pas infaillible : des patients sensibles au filament de 10 g dveloppent des MPP et dautres insensibles celui de 30 g nen ont jamais dvelopp. On peut enfin valuer la discrimination par la plus petite distance entre deux points distincts touchs simultanment et perus comme spars. Les dficits moteurs sont apprcis la marche (steppage) et la marche sur les talons. Puis les muscles sont tests sparment, contre pesanteur et contre rsistance. On apprcie les muscles releveurs du pied (extenseur de lhallux et extenseur des orteils) et les muscles fibulaires, sous la dpendance du nerf fibulaire commun. La paralysie isole des releveurs avec des muscles fibulaires conservs peut avoir une incidence sur le choix de lindication chirurgicale. On apprcie aussi la force des muscles tibial postrieur, flchisseurs des orteils et flchisseur de lhallux car le testing de ces muscles antagonistes est important pour juger de la possibilit dun transfert. La paralysie des muscles intrinsques du pied, sous la dpendance du nerf tibial, est la cause de griffes des orteils et de rtractions qui participent, avec lhypoesthsie de la plante, la gense des MPP. Elle est difficile apprcier prcocement. De Win40 a propos un test de dpistage, le paper grip test, consistant retenir contre traction un papier plac sous le premier ou les derniers orteils, patient assis, hanches et genoux 90 et pieds plat. La radiographie standard, si possible en charge, permet de visualiser ltendue des lsions osseuses et les dformations. On recherche les images de lyses et destructions osseuses dcrites au chapitre des lsions ostoarticulaires. Dautres examens peuvent tre utiles mais ne sont pas de pratique courante en pays dendmie. Lartriographie peut aider la dcision dune chirurgie conservatrice.41 Nous avons dj voqu llectromyogramme en traitant de la neuropathie hansnienne. Celui-ci pourrait tre particulirement intressant au pied dans laide au diagnostic difficile de latteinte dbutante des muscles intrinsques. LIRM peut aider lapprciation des lsions nerveuses35,36 ou des infections osseuses.36
Signes cliniques du pied lpreux

Les manifestations cliniques sont strotypes dans la mesure o elles rsultent dun processus univoque : la destruction plus ou moins complte, rapide, ou ancienne des fibres nerveuses des nerfs fibulaire commun et tibial postrieur. Les associations lsionnelles et des stades volutifs diffrents peuvent entraner des tableaux cliniques daspect et de gravit varis. Pour les besoins de lexpos, nous envisageons sparment les diffrentes lsions.
Examen du pied lpreux

Lexamen est systmatis et entre dans le cadre dun bilan plus global de la maladie comprenant les lsions cutanes, ltat des nerfs, les mutilations des pieds et des mains, les lsions faciales et oculaires. Cet examen est report sur des fiches standardises comprenant des tableaux et des schmas qui permettent le suivi comparatif des patients et une exploitation statistique. Au niveau des membres infrieurs, linspection apprcie ltat cutan, linfiltration de la peau, lexistence de lpromes. Elle recherche les durillons, les excoriations, les plaies et MPP. Elle apprcie les dformations des orteils et de larrire-pied et les troubles trophiques : scheresse de la peau, plaques de kratine, tat des phanres. Elle se termine par un examen en charge avec si possible une podoscopie et une tude de la marche. La palpation recherche lhypertrophie des nerfs fibulaires communs et tibiaux ou de filets sensitifs superficiels et recherche le dclenchement dune douleur sur les trajets nerveux la pression et la mobilisation passive des articulations. Elle juge aussi les mobilits et raideurs articulaires. Lexamen de la sensibilit priphrique se fait avec un patient fermant les yeux. Cet examen est capital car la perte de la sensibilit est considre comme la lsion fondamentale, responsable des mutilations. La sensibilit de la sole plantaire dpendant du nerf tibial est la plus grave mais il faut aussi rechercher une hypoesthsie du territoire fibulaire au dos du pied, mme si elle a des consquences moins importantes. Il recherche la conservation dune sensibilit profonde protectrice la pression et la perception des positions des articulations. Il apprcie la sensibilit superficielle la piqre et au toucher. On utilise pour cela en gnral une pointe de stylo bille ou un trombone. Mais lexamen peut tre affin avec lutilisation de monofilaments en Nylon de taille et de poids crois-
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M. Di Schino et al. partissent sur larche antrieure concavit infrieure, entre les ttes des premier et cinquime mtatarsiens, et une zone dappui postrieure talonnire. Avec ces deux zones, larche externe de la vote plantaire forme un triangle dappui. Ce triangle est plus lectivement le sige des MPP.2,42,45 Lors de la marche,46 les forces voluent dun appui talonnier la rception du pas vers lavantpied empruntant le bord externe du pied. la phase propulsive, le maximum de contrainte se produit sur les articulations mtatarsophalangiennes en particulier sur la premire, et enfin sur les orteils. Les griffes des orteils souvent prsentes dans la lpre favorisent la localisation des MPP sous les ttes mtatarsiennes et la supination lie au dficit des proniers favorise les lsions du bord externe. Clinique Localisation des MPP.2,42,47 Les lsions de lavantpied en regard des ttes mtatarsiennes reprsentent 77 % des cas dont la moiti pour le premier rayon et 13 % pour le cinquime rayon.42 Le talon reprsente la deuxime localisation : 12 %. Au niveau du mdiopied, on ne trouve que 9 % des MPP, sigeant en gnral au bord externe. La vote plantaire est pargne sauf en cas daffaissement. Histoire naturelle des MPP. Lvolution se fait en plusieurs phases. Stade pr-ulcratif : cest un gonflement localis, une plaque dhyperkratose, un durillon, qui peut entraner une boiterie. Lorsque lanesthsie est incomplte, le malade peut ressentir une sensation de brlure qui saccentue la nuit, une douleur la pression ou la marche. Stade de bulle de ncrose : un dcollement se produit, une bulle apparat, collection strile de tissu ncros, pouvant saccompagner dune douleur locale. Stade de mal perforant : la bulle se rompt, la ncrose slimine et donne naissance une ulcration bord dcoll do sourd une srosit sanglante. Le fond du perforant est gristre et atone. La chemine peut stendre en profondeur jusqu larticulation et los. ce stade, le perforant est indolore. Puis les berges spaississent progressivement dune couche corne. Lulcration devient chronique, sans tendance la cicatrisation, entretenue par la persistance de lappui. Stade de mal perforant compliqu : les complications sont frquentes et graves. Des surinfections pyognes des parties molles entranent des abcs et des lymphangites. Propages
Dficits sensitifs
Linterruption fonctionnelle du nerf fibulaire commun au col du pron entrane une anesthsie du dos du pied qui est peu gnratrice de complications. Cette zone peut nanmoins tre lobjet de brlures ou de plaies traumatiques, dvolution tranante du fait de linsensibilit. Mais pour le nerf tibial postrieur, la perte de sensibilit de la plante du pied est la source des MPP. Les microtraumatismes, les plaies ngliges, lhyperpression sur des zones dappui rduites du fait des positions vicieuses sassocient dans leur gense. Maux perforants plantaires Le MPP (Fig. 2, 3) est une ulcration indolente, dvolution chronique et rcidivante, sigeant la plante du pied. Devant un MPP isol, un diagnostic diffrentiel avec dautres acropathies ulcromutilantes (maladie de Thvenard, syndrome de Bureau-Barrire) pourrait tre voqu mais ltiologie hansnienne est facilement affirme devant les signes associs, surtout en zone dendmie. pidmiologie Les MPP concernent 10 15 % des malades.41,42 Ils sont plus frquents chez lhomme que chez la femme : 62,6 % contre 37,4 % pour Languillon2 et sont le fait de patients adultes et PB dans 94,5 % des cas. Physiopathologie Lapparition dun MPP chez le patient lpreux est dorigine multifactorielle. Latteinte nerveuse, latteinte vasculaire et la survenue de microtraumatismes sur une sole plantaire insensible rsument la physiopathologie. Les MPP continuent voluer pour leur propre compte malgr la gurison bactriologique ou peuvent apparatre aprs celleci. Rle de la nvrite lpreuse. Phnomne principal,42 la nvrite a fait lobjet dun chapitre prcdent. Rle des lsions vasculaires. Ds 1955, Chatterjee avait mis en vidence le rle de lsions vasculaires dans la survenue des MPP.42,43,44 Des lsions de vascularite sont prsentes au niveau des vasa nervorum. Carayon observe une hyperplasie et une hypertrophie veineuse, et une amlioration de ltat spastique artriel de lartre tibiale postrieure lors de la dcompression du tunnel tarsien. Arolkar43 affirme la responsabilit associe des lsions vasculaires dans la survenue des ulcres trophiques. Rle de la compression statique. En conditions normales, en position debout, les pressions se r-
Lsions du pied dans la lpre los par la chemine de ncrose, elles provoquent des ostites et des ostoarthrites suppures. Les squestres osseux prennisent linfection et llimination de fragments osseux aboutit des lyses importantes. La transformation cancreuse des MPP nest pas rare mais elle survient sur les ulcrations anciennes. Elle se manifeste par des prolifrations bourgeonnantes. La distinction anatomopathologique entre carcinome pithliode et hyperplasie pseudopithliomateuse est difficile.48,49,50
69 2 : la contraction permet un mouvement si la pesanteur na pas deffet majeur ; 3 : le mouvement est possible dans toute son amplitude y compris contre la pesanteur ; 4 : mouvement possible contre la pesanteur et contre une rsistance manuelle moyenne ; 5 : mouvement normal contre une rsistance manuelle maximale. Les mouvements tests sont : la flexion dorsale du pied sur la jambe pour le muscle tibial antrieur, lextension des orteils pour le muscle extenseur commun, lextension de lhallux pour le muscle extenseur propre de lhallux, la valgisation du pied pour les muscles fibulaires. Latteinte motrice dbutante se caractrise par une marche sur les talons impossible, et en appui monopodal, le relvement des orteils nest pas ralisable. Dans les formes plus volues ltude de la marche, on observe un steppage : le patient est contraint de lever haut le genou et de jeter son pied en avant pour quil retombe plat avant lappui. Pour le nerf tibial, on observe au maximum une attitude en griffe des orteils dont deux types ont t dcrits par Fritschi et Brand : le type A associe une hyperextension des mtatarsophalangiennes et une flexion des interphalangiennes, le type B associe une flexion moyenne des trois articulations, dabord souple et rductible puis se fixant avec des luxations ou subluxations. Au testing, on observe un dficit de lcartement des orteils et ce que de Win a appel le paper grip test40 qui ralise un quivalent au pied du test de Froment : le patient tant assis, genoux flchis 90, pied plat sur le sol, lexaminateur demande de retenir par pression une feuille de papier glisse sous la pulpe du gros orteil, tandis quil tire le papier dans laxe. La manuvre est rpte trois reprises. Le test est considr comme positif si aucune des trois tentatives le patient ne parvient retenir le papier. Ce test simple est un bon moyen clinique de dpistage de latteinte des muscles intrinsques et permet une prise en charge plus prcoce. De nombreuses variations cliniques peuvent tre observes avec par exemple des atteintes dissocies des muscles relevant du nerf fibulaire commun. Les examens paracliniques tels que llectromyogramme, lchographie ou lIRM, qui pourraient tre proposs dans le bilan des compressions tronculaires, sont en pratique rarement utiliss en pays dendmie.
Dficits moteurs
Physiopathologie Les troubles moteurs sont dinstallation progressive et secondaires aux amyotrophies. Ils conduisent des paralysies et des rtractions tendineuses et aponvrotiques fixant des attitudes vicieuses. Les atteintes motrices concerneraient 10 15 % des patients reconnus et suivis.16 Au pied, les lsions anatomiques intressent lectivement le nerf fibulaire commun au col de la fibula et le nerf tibial au canal tarsien. Les consquences de latteinte du nerf fibulaire commun sont une paralysie des muscles des loges antrolatral et antrieure de la jambe. La paralysie du muscle tibial antrieur et des extenseurs des orteils entrane une chute du pied et un steppage, la paralysie des muscles court et long fibulaires entrane un dficit de labduction et de la pronation du pied conduisant un pied varus et laffaissement de la vote plantaire. Latteinte du nerf tibial entrane une paralysie des muscles intrinsques du pied responsable dune attitude en griffe des orteils. Les attitudes vicieuses (pied varus quin pour latteinte du nerf fibulaire commun, griffe des orteils avec hyperappui pulpaire et augmentation de langle dattaque des mtatarsiens pour le nerf tibial) et la fonte musculaire diminuent les surfaces dappui et augmentent le risque de la survenue de maux perforants sur une sole plantaire insensible. Clinique Le diagnostic des dficits moteurs du pied hansnien est clinique. Il sinscrit dans le cadre de lexamen et du suivi dun patient connu ou rcent. Pour le nerf fibulaire commun, il faut tester de manire analytique les muscles concerns et coter la force motrice de 0 5 comme propos par Daniels : 0 : aucune contraction musculaire ; 1 : contraction musculaire palpable sous les doigts, aucun mouvement nest possible ;
70
M. Di Schino et al. La pathognie de ces manifestations est discute, lie une action directe du bacille de Hansen,53 ou un mcanisme immun du fait dune parent entre les antignes du bacille et ceux de la synoviale.55
Manifestations ostoarticulaires
On peut observer diffrents types datteintes ostoarticulaires : des ractions inflammatoires contemporaines ou non des ractions lpreuses, des lsions spcifiques lies au bacille de Hansen, des ostoarthrites par germes de surinfection, en gnral partir de plaies chroniques et des acroostolyses distales neurognes. Ces phnomnes voluent lentement dans un contexte dhypoesthsie. Ils sont donc gnralement peu douloureux mais peuvent aboutir des destructions massives. Pour Carpintero,6 ces lsions peuvent apparatre ou saggraver aprs gurison de la maladie dans prs de 40 % des cas.
Lsions ostoarticulaires spcifiques

Ce sont des priostites, ostites et arthrites lies une invasion par le bacille de Hansen. Elles sont observes dans les formes proches du ple lpromateux. La colonisation par le bacille peut se faire par contigut partir des nerfs ou par dissmination hmatogne. Des ostolyses localises apparaissent sous forme de godes priarticulaires, uniques ou multiples (images en rayon de miel ), piphysaires2 ou mtaphysaires intressant les orteils, en particulier la houppe du gros orteil, et les mtatarsiens. Leur volution naturelle se fait vers la confluence, la rupture dans larticulation, lenvahissement articulaire, la destruction des cartilages et des reconstructions provoquant des fusions articulaires ou des dformations des ttes en tampon de wagon .58
Atteintes inflammatoires
Elles peuvent tre contemporaines des ractions lpreuses. Elles ne saccompagnent pas de destruction articulaire et sont assez semblables dans les deux types de ractions, malgr des mcanismes immunologiques diffrents.51,52 Dans lENL, elles se manifestent par des polyarthrites douloureuses et bilatrales, aigus ou subaigus, plus rarement par des monoarthrites. Les genoux et les mains sont les plus frquemment concerns, mais on peut aussi les observer aux chevilles et articulations mtatarsophalangiennes. Leur volution est parallle celle de la pousse dENL. Les biopsies synoviales montrent un infiltrat de polynuclaires53 et la prsence de bacilles de Hansen. Au cours des ractions reverses, elles voluent en gnral sur un mode moins aigu et saccompagnent ddmes par infiltration granulomateuse des parties molles.52 Les biopsies synoviales montrent un infiltrat de cellules lymphocytaires et labsence de bacille de Hansen.54 En dehors dun contexte ractionnel,51,54 elles se rencontrent surtout dans les formes lpromateuses et chez les patients de sexe masculin.54,55 Aux pieds, elles concernent les articulations mtatarsophalangiennes.55 Ce sont des polyarthrites chroniques voluant par pousses, peu douloureuses, mais saccompagnant dostoporose et de petites rosions ostoarticulaires, et aboutissant un pincement des interlignes.56 Les biopsies synoviales montrent un pannus avec une hypertrophie villeuse, des granulomes macrophagiques, et la prsence de bacilles de Hansen chez les patients lpromateux.53 Enfin, il faut inclure dans ces atteintes inflammatoires lexistence de tendinites dinsertion, surtout au niveau de linsertion calcanenne des tendons dAchille.57
Lsions non spcifiques

Lanesthsie favorise des lsions surajoutes : des fractures traumatiques ou microtraumatiques, tassements quivalents de fractures de fatigue, passant souvent inaperues, et des ostites et arthrites dinoculation germes banals, loccasion de plaies ou partir de maux perforants2,51,58 qui de tmoins deviennent complices . Ces infections sont lorigine de destructions osseuses, dvolution plus ou moins rapide, dabcs collects et de suppurations extriorises. Tous les germes peuvent y tre retrouvs, les plus frquents tant les staphylocoques et les germes telluriques. Sur le plan radiologique, ces lyses se caractrisent par des images dos vermoulu , des destructions osseuses ou articulaires et des squestres. Elles saccompagnent de reconstructions localises et de fusions osseuses. LIRM pourrait permettre un diagnostic prcoce, prradiologique, des ostomylites.36
Lsions dorigine neurogne

Elles sont la consquence directe de la nvrite. Elles se rencontrent plus souvent dans les formes du ple tuberculode.51,58 Cest une arthropathie nerveuse distale ou acro-ostolyse. Ce tableau peut sobserver dans toutes les maladies provoquant des pieds anesthsiques : diabte, tabs, amylodose. Sa pathognie est lie aux troubles sensitifs,
Lsions du pied dans la lpre trophiques et vasomoteurs. Elle atteint les phalanges et les mtatarsiens, plus rarement le tarse. Les images radiologiques les plus prcoces sont des rosions en coup dongle des houppes des dernires phalanges,2,52 leur donnant un aspect en touffe ou en baie . Lostoporose est constante, plus ou moins diffuse, donnant un aspect grillag aux piphyses et des images en coup de gomme . Les images de rsorption osseuse sont les plus caractristiques (Fig. 4, 5). Elles associent : des ostolyses frontales distales quivalant des amputations segmentaires, aboutissant limage en bret basque lorsquil ne reste plus quun mince segment osseux rsiduel coiffant la tte de los sous-jacent ; des lyses latrales effilant les diaphyses, donnant un aspect en sucre dorge suc ou en virgule . Ces diaphyses effiles peuvent tre lobjet de fractures surajoutes.
71 un effondrement de larche externe 58 : cest la lyse du cubode, associe ou non celle du cinquime mtatarsien. Elle serait le plus souvent due une ostite de surinfection survenant sur le MPP en regard de la tte du cinquime mtatarsien. Celui-ci est frquent du fait du varus fix conscutif la paralysie des releveurs du pied. Au niveau du tarse postrieur Cest l effondrement du pilier postrieur 58 : la laxit sous-talienne peut voluer vers un valgus ou un varus calcanen rapidement fix. Dautre part des lyses tendues du calcanus (Fig. 7) peuvent tre en relation avec un MPP en regard. Une disparition quasi totale du calcanus avec un enfoncement de larrire-pied et un appui sur le talus peut se rencontrer avec un avant-pied conserv. Ces diffrentes lsions primaires peuvent tre associes La dislocation complexe 2,58,59,60 est lassociation dun effondrement du mdiopied (Fig. 8) et dune atteinte du tarse postrieur. Lappui sur un pied varus quin provoque des ulcrations externes en regard de la tte du cinquime mtatarsien. Leur infection est suivie dune lyse de larche externe et du cubode. Le tendon dAchille rtract maintient lquin calcanen. Larticulation de Chopart se disloque, le talus ou los naviculaire se luxent en bas et en dedans. Cette destruction du mdiopied peut aboutir une dissociation complte entre lavant- et larrire-pied.
volution des destructions ostoarticulaires6,58

Elle se fait vers laggravation en labsence de traitement. Elle se poursuit aprs la gurison de la maladie lpreuse dans 45 % des cas.6 Ceci sexplique par le fait que la polychimiothrapie amne la solution des lsions spcifiques, lies au bacille, mais ne traite pas les lsions lies aux surinfections ni napporte de rgression aux phnomnes neurognes lorsque la destruction des nerfs est volue. lavant-pied Lvolution se fait vers la disparition totale de segments osseux (Fig. 1, 2, 4, 5). La traduction clinique est constitue damputations spontanes et de raccourcissement. Elle aboutit au pied tlescopique . Au niveau du tarse antrieur Les lsions constitues sont : un effondrement de la clef de vote 2,58 avec lcrasement de los naviculaire (scaphode) qui peut basculer et mme disparatre, ou une fracture du col du talus. Harris59 pense que cette lsion est en relation avec la paralysie des muscles intrinsques qui provoque une distension et un effondrement de la vote plantaire, augmentant les contraintes dorsales. Los naviculaire et la tte du talus (astragale) seraient alors crass par lappui comme dans un casse-noix. lextrme, le scaphode expuls60 en avant et en bas fait saillie la plante qui devient convexe (Fig. 6), donnant laspect dun pied en bateau . Ce point dappui est rapidement le lieu dun MPP ;
Formes cliniques
Les stades volutifs diffrents peuvent entraner des tableaux cliniques daspects varis. Les formes dbutantes : cest lapparition rcente dune hypoesthsie de la plante du pied ou dune diminution de la force des releveurs du pied. Un diagnostic prcoce est important car la corticothrapie peut obtenir une rgression. Latteinte sensitive est la plus insidieuse et la plus dangereuse dans ses consquences. La surveillance rgulire des patients en traitement puis lducation des patients sont particulirement importants : autosurveillance, soins locaux quotidiens des pieds, recherche de plaies traumatiques, chaussage etc... Les formes dissocies : elles peuvent tre lies la prdominance de signes sensitifs ou moteurs. On peut aussi rencontrer des paralysies partielles, le plus souvent touchant les muscles releveurs et pargnant les muscles fibulaires ; ceci a une consquence sur le choix du transfert tendineux.
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Tableau 3 Schma thrapeutique de lOrganisation mondiale de la sant, 1997. Rifampicine 600 mg Dapsone 100 mg Clofazimine 150 mg Clofazimine 50 mg Dure PB 1 fois par mois 1 fois par jour 0 0 6 mois MB 1 fois par 1 fois par 1 fois par 1 fois par 12 mois mois jour mois jour
M. Di Schino et al. prolonge sont utiliss. En cas de pousses subintrantes ou frquentes, les risques de corticodpendance sont levs.63
Prvention
Prvention de la dgradation des nerfs Le traitement prcoce de linfection bactrienne par la polychimiothrapie est un pralable indispensable toute autre thrapeutique jusqu la gurison de la maladie bactrienne. Lorsque des dficits sensitifs ou moteurs apparaissent, pendant ou aprs la fin de la chimiothrapie, une corticothrapie (prednisone 1 mg/kg) doit tre institue. Elle permet une rgression de la symptomatologie sensitive et des parsies dans un grand nombre de cas, en particulier dans les ractions reverses. Lvolution vers lenraidissement et les attitudes vicieuses est prvenue par une kinsithrapie et des immobilisations par attelles ou orthses (cruromallolaire 30 de flexion du genou pour le nerf fibulaire commun, suropdieuse 20 dextension pour le nerf plantaire). Mais la corticothrapie prolonge nest pas toujours suivie de succs, en particulier dans lENL, elle a des effets indsirables21 et elle nest pas simple surveiller dans des conditions prcaires. Lorsque la symptomatologie persiste ou saggrave malgr une corticothrapie bien conduite, on peut avoir recours une dcompression chirurgicale du nerf avant que les lsions ne deviennent dfinitives.44,45,64,65,66,67,68 Les troncs nerveux sont comprims dans les canaux ostoaponvrotiques inextensibles et superficiels. Le principe de la chirurgie est simple. Elle consiste en louverture du couvercle aponvrotique : le nerf fibulaire commun est dcouvert au col de la fibula avec ouverture de la cloison intermusculaire postrolatrale et de larcade du muscle long fibulaire. Le nerf tibial et les nerfs plantaires sont dcomprims par louverture du canal tarsien et des canaux plantaires. La gaine nerveuse inflammatoire et paissie participe la compression des fascicules. Elle doit tre excise sur une hmicirconfrence ou sur une bande longitudinale pour lever leffet de garrot, mais une dcompression intrafasciculaire est dconseille car dangereuse dans cette atmosphre inflammatoire et adhrencielle.64 Mais cette chirurgie est controverse.45,69,70,71 Les rsultats des dcompressions sont difficilement comparables faute de critres identiques. Une proportion importante de gurisons ou damliorations sensitives et motrices est rapporte mais elle ne peut tre apprcie quaprs plusieurs mois de recul. La chirurgie isole ntant pas licite, il est
PB : patients paucibacillaires ; MB : patients multibacillaires.
Les formes volues associent anesthsie, lyses ostoarticulaires, maux perforants, infections et dformations.
Traitement
Traitement spcifique
Traitement de la lpre Le traitement de la lpre repose sur une polychimiothrapie standardise dans des protocoles de lOMS. Dans les pays dendmie les schmas thrapeutiques reposent sur la rifampicine, trs efficace sur le bacille (on estime que la contagiosit dun patient MB disparat aprs 24 heures de traitement), la dapsone et la clofazimine (Lamprne) (Tableau 3). Les prises mensuelles doivent tre effectues sous contrle. Mais dautres antibiotiques sont efficaces :61 quinolones, cyclines et macrolides. Ils peuvent tre lorigine dautres protocoles, en particulier dans les pays industrialiss. Le plus classique est le schma ROM : rifampicine 600 mg, ofloxacine 400 mg et minocycline 100 mg une fois par mois pendant 6 mois pour les PB et pendant 12 mois pour les MB. Cette association a surtout lintrt majeur de pouvoir tre propose en traitement minute (une prise unique) chez les PB porteurs dune lsion cutane unique (SL). Enfin, des essais de vaccination prophylactique sont en cours dvaluation.62 Traitement des ractions lpreuses Dans les ractions de type I, le traitement est une vritable urgence pour sauver les nerfs. Il est fond sur la corticothrapie (prednisolone 1 mg/kg/j), les antalgiques, le repos, limmobilisation des segments de membres douloureux dans une attelle pltre. Dans les ractions de type II (ENL), le traitement est fond sur le thalidomide (400 mg/j), mais son emploi est formellement contre-indiqu chez les femmes en priode dactivit gnitale. dfaut, des anti-inflammatoires non strodiens et, au moindre signe neurologique, une corticothrapie
Lsions du pied dans la lpre difficile de sparer la part des amliorations lies la chirurgie et celle lie au traitement corticode. Les dcompressions chirurgicales sont rserver aux checs de la corticothrapie. Mais elles sont inefficaces en cas de dficit ancien. Lorsque les dficits sont installs et nvoluent plus, il faut avoir recours au traitement palliatif. Le choix du moment chirurgical est donc important.45,64,66 Une intervention prcoce (quelques jours) en cas de nvrite lpreuse hyperalgique en phase ractionnelle permet de faire cder rapidement les phnomnes douloureux et de prserver la vie du nerf. Cette indication semble faire lobjet dun consensus. En dehors de cette circonstance, pour certains auteurs la dcompression doit toujours tre prcoce mais rserve aux nvrites hypertrophiques des ENL. Pour dautres64 elle peut tre effectue aprs quelques semaines de corticothrapie en labsence de rgression dun dficit rcent chez les patients PB, voire aprs quelques mois chez les MB o la dtrioration est frquente mais plus insidieuse. Prvention des MPP Elle est fonde sur lducation des malades, la protection des extrmits avec le port de chaussures adaptes, la correction des dformations, la rsection des saillies osseuses. ducation des malades72,73,74,75,76 La surveillance et lentretien des pieds sont standardiss. Examen quotidien des pieds par le malade ou par son entourage. Il recherche une plaie, une contusion, un corps tranger, une inflammation, une phlyctne, un gonflement anormal. Si une blessure existe, il faut en rechercher la cause de manire prvenir une rcidive. Limite de scurit la marche. Cest la marche que la rptition des microtraumatismes entrane lapparition des lsions. Pour cela le patient doit parcourir une distance donne puis examiner ses pieds en recherchant une chaleur persistante, un gonflement, une sensation de brlure ou de douleur profonde. Une fois cette distance connue, il ne doit pas la dpasser ou, sil y est oblig, il doit alterner la marche sur des distances qui ne dpassent pas le primtre de scurit et des priodes de repos de 20 30 minutes. Soins cutans quotidiens : bains de pieds dans de leau savonneuse ou sale, 20 minutes 1 2 fois par jour (Fig. 9) ; ponage de la peau paissie en prenant soin de ne pas la lser, avec une pierre ponce ou quivalent ; massage avec de lhuile de tout le pied, orteils compris pour rendre la peau souple (Fig. 10) ;
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Figure 9 Soins locaux, autosurveillance.
amincissement des callosits et des cors si ncessaire laide dun bistouri. Chaussures de protection Le port et la ralisation de chaussures a un double but :45,74,77,78,79,80,81 protection de la sole plantaire insensible contre des blessures qui pourraient passer inaperues et rpartition des pressions la marche et en position debout afin dviter les hyperpressions sur des zones risque. Pour remplir ce cahier des charges la chaussure doit avoir une semelle rigide et de forme berante afin de diminuer la pression sur lavant-pied et une semelle interne paisse qui permet dabsorber les chocs et de rpartir les pressions, type caoutchouc microcellulaire ou mousse thermomallable (Fig. 11). Cette semelle interne doit pouvoir tre modifie en fonction des dformations du pied ou vide en regard des maux perforants quand ils sont prsents ou sils surviennent au cours de lvolution. La chaussure doit aussi tre pratique, solide, rsistante aux contraintes climatiques, are pour viter les macrations, facilement lavable et rparable et possder un systme de fermeture non traumatisant. Elle doit tre bon march et surtout les patients doivent accepter de la porter.
Figure 10 Soins locaux, application de corps gras.
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M. Di Schino et al. dure de cette phase peut aller de quelques semaines quelques mois. Lvolution peut se faire de quatre faons diffrentes : gurison ; bourgeon charnu propre atteignant le niveau de la peau mais sans fermeture cutane, il faut faire appel une greffe de peau ; bourgeon hypertrophique, il faut effectuer soit des pansements corticodes, soit une excision au bistouri ; absence de bourgeonnement, plaie atone et fibrineuse, anfractueuse, cest une rcidive. Les MPP chroniques peuvent voluer vers la cancrisation secondaire aprs des annes dvolution. Traitements adjuvants De multiples moyens annexes ont t proposs : applications de placenta ; champs magntiques pulss ;82 injections sous-cutanes dhuile de silicone en regard des zones o sexerce le maximum de pression ;83 acide citrique dilu 3 % ;84 sucre cristallis alimentaire en cas de persistance de linfection osseuse aprs parage, avec une cicatrisation apparaissant en moyenne en 44 jours pour tous les malades traits.85 Chirurgie rparatrice En cas de lsions tendues et chappant au traitement classique, des lambeaux libres ou de type cross leg ont t utiliss. Ces lambeaux doivent tre vasculariss mais surtout sensibles sous peine dchec ds la reprise de lappui. Seul le lambeau plantaire a fait la preuve de son efficacit.86,87,88 Chirurgie du nerf tibial La libration du nerf tibialis aurait un effet de dcompression vasculaire. La dissection du plexus artrioveineux qui laccompagne dans la gouttire rtromallolaire et la ligature de la collatralit ralisent une sympathectomie des faisceaux nerveux privasculaires. Elle aurait un effet sur la vascularisation plantaire participant retarder lapparition de MPP ou favoriser leur cicatrisation.43,44,67,89 Rao,89 sur une srie de 94 dcompressions du nerf tibial, observe 68 % de bons rsultats sur les MPP quand la chirurgie est faite avant le sixime mois suivant lapparition des troubles sensitifs. Les rsultats sont meilleurs (72 %) en associant chirurgie et corticothrapie que pour la chirurgie seule (52,4 %). Lefficacit de cette dcompression est controverse pour les raisons exposes au chapitre prcdent. Mais elle peut tre effectue dans le mme temps que le traitement chirurgical dun MPP et ne ncessite donc pas dintervention supplmentaire .
Figure 11 Chaussure artisanale avec semelle mousse.
De nombreux auteurs recommandent de raliser ces chaussures partir de modles du commerce. Il est possible den affiner les caractristiques en visualisant la rpartition des pressions au podoscope ou en mesurant les pressions la marche lintrieur de la chaussure. Dautres font appel des ateliers de cordonnerie qui ralisent des chaussures spcifiques ou des prothses (Fig. 11).
Traitement des lsions volues

Traitement des MPP Traitement classique Il est mdical et chirurgical. Il se droule en quatre tapes.2,47,73,74 Pendant la dure de ce traitement et aprs la gurison, il est capital dviter la reprise dune mise en charge sur lulcre. Cela passe par des pltres, une dcharge puis un chaussage adapt. La premire tape vise nettoyer la plaie. Elle peut durer de 8 jours quelques semaines. Elle exige un repos strict au lit et le port dune attelle pltre immobilisant le pied. Le patient ne peut se dplacer que pour de courts trajets avec des bquilles permettant de garder le membre en dcharge. La plaie est nettoye par des bains quotidiens et prolongs dantiseptiques. Le second temps, aprs avoir ralis une radiographie du pied, est une excision-curetage sous anesthsie gnrale visant atteindre un soussol vivant. Ce temps doit comporter lablation des squestres ou la rsection des saillies osseuses lorsquil en existe sur la radiographie propratoire. Des pansements sont ensuite effectus tous les 2 jours, aprs trempage. Le troisime temps est celui du bourgeonnement. La plaie est propre, avec un tissu de granulation. Cest le temps des pansements gras aprs des nettoyages doux au savon neutre dilu, vitant les antiseptiques agressifs. La
Lsions du pied dans la lpre Traitement radical Les amputations sadressent aux MPP compliqus : ostoarthrites, cancer.44,75,90 Il peut sagir de gestes limits : amputation de phalange ou dorteil, amputation dun mtatarsien, ou plus large. En cas de dgnrescence, une amputation au-dessous du genou avec curage ganglionnaire inguinal est recommande. Les amputations sont dveloppes au chapitre consacr aux lsions ostoarticulaires. Traitement des paralysies Traitement des paralysies du nerf fibulaire commun Transferts tendineux. Le principe est de drouter le tendon dun muscle sain afin de ranimer une fonction paralyse. Les muscles innervs par le nerf tibial peuvent tre utiliss pour ranimer la dorsiflexion du pied et lutter contre le varus. Cest le muscle tibial postrieur qui est utilis par la quasitotalit des auteurs. Son application dans la lpre sinspire de travaux raliss en traumatologie par Mayer en 1916 puis Ober en 1933. De nombreux auteurs ont utilis des transferts du muscle tibial postrieur travers la membrane interosseuse ou en circum tibiale91,92,93,94 avec des ancrages osseux ou tendineux, sur le tendon du muscle tibial antrieur uniquement, puis par division en deux brins sur le muscle tibial antrieur et le court fibulaire, ou sur le muscle tibial antrieur et les extenseurs des orteils. En 1953, Carayon95 a dcrit un double transfert travers la membrane interosseuse du muscle tibial postrieur et du long flchisseur des orteils qui sont respectivement fixs sur le muscle tibial antrieur et sur les extenseurs des orteils (Fig. 12). Cette mthode a lavantage de ne pas ncessiter labord du pied lui-mme et de rester ainsi distance des lsions trophiques et infectieuses ventuelles. Soares,93 dans une revue des diffrents procds, prfre un trajet travers la membrane interosseuse et une fixation sur muscle tibial antrieur et court fibulaire. Plus rcemment, nous avons utilis, chez six patients lpreux, la technique propose par Tomeno96 en traumatologie. Le tendon du muscle tibial antrieur paralys est sectionn haut et drout sous le tarse puis dans le deuxime espace intermtatarsien. Puis il est sutur au muscle tibial postrieur transfr travers la membrane interosseuse. Ce trajet a lavantage dviter laffaissement de la vote plantaire et laction varisante dun transfert sur le muscle tibial antrieur dans sa
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Figure 12 Double transfert tendineux de Carayon.
position anatomique. Les inconvnients sont la longueur des abords cutans et la ncessit dun trajet plantaire souvent incompatible avec ltat trophique et infectieux du pied lpreux. Avant tout transfert tendineux, des prrequis sont respecter : la maladie lpreuse doit tre traite ou en cours de traitement avec un index bactrien infrieur ou gal 2 ; il ne doit pas exister dinfection locale ; la paralysie doit tre installe et sans signe de rcupration ; la mobilit passive de la cheville doit tre normale (il est cependant parfois associ au geste de transfert tendineux un allongement du tendon calcanen et une capsulotomie tibiotalienne postrieure afin dobtenir une dorsiflexion passive de cheville dau moins 20) ; la puissance de (s) muscle (s) moteur (s) ranimateur (s) utilis (s) doit tre cote M4 au testing ; le patient doit tre motiv. Quelques dtails techniques sont importants : les trajets les plus directs des tendons transfrs sont prfrables. Il faut effectuer une rsection de la membrane interosseuse pour viter toute restriction la course du transfert. Les anastomoses doivent tre situes distance du ligament annulaire antrieur du tarse pour leur viter de buter. Dans les suites opratoires, le pied est immobilis 3 semaines dans une attelle pltre suropdieuse en flexion dorsale puis la rducation de la dorsiflexion est entreprise pendant 3 4 semaines
76 sans appui. Enfin la flexion plantaire, lappui et lapprentissage du droulement du pas sont effectus. Autres interventions. Dautres techniques gardent une place lorsque les prrequis ci-dessus ne sont pas prsents. Les tnodses sont peu utilises, elles nont pas deffet dynamique et se dtendent avec le temps. Tnodse du muscle tibial antrieur : le tendon du muscle tibial antrieur sectionn au ras des fibres charnues effectue une boucle autour des extenseurs puis dans un tunnel osseux dans la mallole tibiale et est sutur lui-mme. Tnodse des extenseurs : Camera, en 1949, a propos une double tnodse de lextenseur commun des orteils et de lextenseur de lhallux travers les premier et troisime cuniformes, fixs sur lextrmit distale du tibia. Diverses arthrodses peuvent tre utilises58,60,97,98,99 mais un risque dchec de consolidation dans un os de qualit mdiocre existe. Larthrodse vise darthrorise de LambriduniBoppe-Merle dAubign est une rsection osseuse cuniforme de la sous-talienne avec avivement calcanocubodien. Des arthrodses tibiotaliennes pour corriger un quin, ou des arthrodses soustaliennes pour corriger les dformations en varus et valgus98 sont plus souvent pratiques. Traitement des griffes des orteils44,45,100 Le but est de supprimer les hyperappuis et les troubles trophiques qui en dcoulent. Lorsque les orteils sont souples et rductibles, la griffe peut tre prvenue par le transfert du long flchisseur des orteils sur les extenseurs au cours du traitement global de la paralysie des releveurs avec un double transfert de Carayon. Si une griffe souple persiste isole, on peut transposer le flchisseur sur lextenseur au dos de la premire phalange des orteils. En cas de griffe fixe irrductible avec dformation ou luxation, on propose des rsections arthroplastiques de linterphalangienne proximale dans les griffes de type A ou des arthrodses en extension. Traitement des atteintes ostoarticulaires du pied Il comprend toujours un ple de prvention, toujours un traitement mdical et souvent un geste chirurgical. La prvention est le traitement des paralysies responsables des appuis vicieux, le traitement des maux perforants, les soins locaux de prvention, lducation pour un autodpistage des excoriations plantaires et le chaussage adapt. Ces moyens sont exposs dans les autres chapitres.
M. Di Schino et al. Le volet mdical comprend toujours la polychimiothrapie lorsque les patients sont dans les dlais du traitement spcifique. Mais les atteintes inflammatoires y rpondent souvent de faon imparfaite et ncessitent dy associer des antiinflammatoires non strodiens ou antipaludens de synthse ou le traitement de la pousse ractionnelle (prednisone 1 mg/kg). Traitement des infections osseuses Il ncessite lassociation dune immobilisation des articulations atteintes, dune interdiction de lappui, dune antibiothrapie adapte de plusieurs semaines et surtout de gestes chirurgicaux simples : ce sont lvacuation et le drainage des abcs, lablation des squestres, le curetage large de los infect, la rsection systmatique des saillies osseuses et le drainage des articulations. Ce parage intrafocal de la zone infecte est llment principal : il est illusoire deffectuer des soins locaux ou une antibiothrapie isole si persistent des squestres et abcs intraosseux. Limmobilisation ne sera leve quaprs cicatrisation, et lappui repris avec un chaussage adapt empchant la mise en charge sur la zone cicatricielle. En thorie simple, cette squence thrapeutique nest pas si facile obtenir dans la ralit quotidienne dun pays en dveloppement. Lantibiogramme, voire lantibiotique, sont souvent absents. La chirurgie ncessite un minimum de personnels et de moyens. Les patients lpreux nont pas toujours accs aux structures hospitalires classiques du fait de la rticence de la population et ils nont pas accs des structures payantes du fait de leurs ressources. Linterdiction dappui se heurte aux lsions des mains empchant lutilisation aise de bquilles et la ncessit de dplacement des patients pour subvenir leurs besoins. Traitement des dformations volues Il fait appel la chirurgie. Son but peut tre ambitieux : restaurer un appui plantigrade, ou plus pragmatique : permettre une dambulation compatible avec une activit. Elle peut tre de propret (curetages et amputations) ou restauratrice . La chirurgie restauratrice est plus complexe et ne peut tre pratique que dans des centres adapts. Elle a des contraintes spcifiques : linfection doit tre au pralable jugule ; le matriel intraosseux doit tre rduit au minimum dans ce terrain susceptible dinfection. La qualit de los est mauvaise et autorise rarement une tenue satisfaisante des ostosynthses. Certains auteurs, en particulier anglo-saxons,59 donnent une place large aux amputations. Dautres58,60,98,99 dfendent une attitude plus conservatrice.
77 garde un usage en chirurgie de la lpre. Ses indications dpassent mme larrire-pied et elle est souvent prfre aux amputations de Chopart avec stabilisation postrieure. Son inconvnient est le risque de savonnage de la coque talonnire pouvant provoquer des rcidives dulcration sur la priphrie cicatricielle. la jambe, ce sont les amputations classiques ; fiables, distance de la zone infecte, offrant la possibilit de moignons musculaires de bonne qualit. Elles se heurtent nanmoins aux difficults de lappareillage en milieu dfavoris, son cot, ses possibilits de remplacement et elles ne sont donc souvent utilises quaprs puisement de solutions plus distales . Chirurgie conservatrice
Figure 13 Rsultat dune amputation de Syme bilatrale.
Les amputations ont lavantage de la simplicit et de traiter en un temps le foyer infectieux. Mais le niveau damputation a une importance capitale. Lamputation transmtatarsienne nest pas sans danger car elle laisse des extrmits osseuses superficielles et qui tendent sinfecter ou se lyser. On peut prfrer une dsarticulation de Lisfranc qui ncessite cependant un lambeau plantaire de bonne qualit pour la couverture. Dans les amputations du mdiopied type Chopart, ou plus postrieures, lquin de larrire-pied conduit en gnral un chec avec rcidive de MPP sur lextrmit du moignon. Elles doivent donc tre associes un geste de stabilisation de larrirepied. Ces interventions complexes nont dintrt que si le talon est de bonne qualit et sensible. Ce sont parfois des arthrodses tibiotaliennes et soustaliennes dont la synthse peut tre assure par un enclouage ascendant. Mais plus souvent sont utilises des variantes des techniques de Ricard (talectomie et calcanectomie partielle) ou de Pirogoff (talectomie, calcanectomie antrieure et verticalisation du calcanus postrieur) dont la consolidation peut tre confie simplement de grosses broches et une immobilisation platre. larrire-pied, lamputation de Syme (Fig. 13) peut tre utilise si le talon est sensible : aprs rsection du bloc calcanotalien et des malloles, la mise en charge se fait sur la coque talonnire conserve appuye sur une coupe tibiale trs distale. Cette intervention a lavantage de ne ncessiter aucune synthse, doffrir un appui sur un moignon trs long en pied dlphant avec un appareillage minimal form dune simple chaussette rembourrage distal. Pour ces raisons, cette technique oublie dans les pays dvelopps
Elle a surtout un intrt lorsque le tarse est dtruit avec un avant-pied intact. un stade prcoce, leffondrement de la clef de vote peut tre trait par une arthrodse de type Grice ou une arthrodse sous-talienne. La technique de Lambrinudi-Boppe, arthrodse vise darthrorise, stabilisant larticulation sous-talienne et luttant contre la chute du pied, peut aussi tre utilise58 mais ses rsultats se dgradent dans le temps. Lcrasement de los naviculaire peut tre trait par une arthrodse scaphocunenne utilisant un bourrage de tissu spongieux. Une lyse du cubode peut galement tre traite par comblement spongieux aprs asschement de linfection. Les dformations fixes en varus ou valgus calcanen peuvent tre corriges par des rsections-arthrodses sous-taliennes atypiques. Abram97 propose une arthrodse tibiocalcanenne aprs talectomie et rsection de la mallole latrale. Lexrse en bloc dune ulcration adhrente los et de los infect sous-jacent peut tre comble par du tissu spongieux et son bourgeonnement obtenu selon la mthode de Papineau. Des calcanectomies totales comme propos par Martini, ou partielles, peuvent tre utilises dans les ostites destructrices du calcanus mais pour le pied insensible lpreux, le report de la charge sur la sole de lavant-pied prsente un risque important de MPP. Certains auteurs58 ont propos une rsection totale du tarse postrieur repositionnant lavant-pied verticalis sous le pilon tibial. La marche est obtenue sur les ttes mtatarsiennes, les orteils tant en flexion dorsale. Cela reste une chirurgie dexception, qui est compromise par un enraidissement des orteils et prsente un risque dapparition de MPP distaux.
78 Indications En thorie, elles sont simples. Trois lments locaux sont importants pour la dcision : la sensibilit de la sole plantaire conserve, ltendue de linfection et la qualit de los pour une ventuelle synthse. Les lsions localises sont traites par des gestes locaux : curetages et rsections limites. Les lsions limites lavant-pied font appel des rgularisations conomiques (amputation dorteil dont la pulpe peut tre utilise en lambeau de rotation pour la couverture dun MPP en regard dune tte mtatarsienne, rgularisation dun rayon, amputation transmtatarsienne ou de Lisfranc). Les lsions du tarse avec un avant-pied de bonne qualit peuvent tre lindication de chirurgie conservatrice (arthrodses atypiques).58,98,99 Les lsions tendues, touchant le tarse et le mtatarse, chroniques, ou aprs checs de tentatives de conservation sont lobjet damputations. Celles-ci sont conomiques , les plus distales possibles. En pratique, les indications doivent aussi tenir compte du patient et du milieu : le patient : son ge, son activit (travail aux champs), les lsions associes (tat des mains pour le bquillage, ccit ...), possibilits de rinsertion ; le milieu : environnement anesthsique et chirurgical, possibilits dostosynthse et dappareillage.
M. Di Schino et al. Ces arguments soulignent limportance dun diagnostic prcoce, dune surveillance rgulire du statut neurologique pendant 2 annes21 et de lducation une autosurveillance ultrieure. Lorsque la destruction des fibres nerveuses est constitue, elle volue pour son propre compte malgr la gurison bactriologique. Le nombre danciens lpreux atteints dinfirmit est estim 3 millions.5 La disparition de la sensibilit plantaire est lvnement majeur, lorigine des ulcrations, qui sont aussi favorises par les troubles statiques de lappui : paralysies, rtractions et positions vicieuses. ce stade, un chaussage visant mettre en dcharge les zones de pression et des soins locaux sont indispensables. La chirurgie a une place dans le traitement des infirmits : un stade prcoce ce sont des librations nerveuses qui peuvent tre proposes en labsence de rsultat dune corticothrapie bien conduite, puis la chirurgie palliative active des paralysies qui, en restaurant le mouvement, participe la prvention des dfauts dappui, enfin la chirurgie radicale ou de propret des lsions volues. Les indications doivent aussi prendre en compte les capacits de lenvironnement chirurgical parfois limites, les possibilits dappareillage, les lsions associes qui peuvent compromettre le rsultat et lenvironnement social et professionnel.
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Conclusion
Le traitement polychimiothrapique de la lpre est efficace. La gurison de la maladie peut tre obtenue en quelques mois. Traite prcocement, elle survient sans squelle. Mais lorsque le traitement est engag tardivement, lvolution peut se faire vers des squelles graves. Les lsions des pieds y prennent une part importante mais elles sont aussi associes des mutilations des mains gnant le maniement de bquilles, des atteintes oculaires voluant vers la ccit. Lensemble constitue un handicap lourd aboutissant une dsocialisation des patients, par ailleurs objets de rejet du fait de tabous ancrs dans les cultures. La neuropathie hansnienne est responsable de ces mutilations. Plus de 30 % des patients dpists en prsentent des signes. Parmi les patients indemnes, la majorit des atteintes des nerfs survient pendant le traitement. Le risque diminue avec le temps mais certains patients MB ont pu dbuter les symptmes jusqu 10 ans aprs le traitement.
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Bilans articulaires cliniques et goniomtriques. Gnralits Overview of clinical and goniometric joint investigations
A. Royer, R. Cecconello (Cadre de sant, masseur kinsithrapeute) *
Institut de formation en masso-kinsithrapie de Lorraine, 57 bis, rue de Nabcor, 54000 Nancy, France
MOTS CLS Bilan articulaire ; Goniomtrie ; Amplitude articulaire ; valuation articulaire
Rsum Lvaluation des amplitudes articulaires est une technique de bilan permettant de quantifier le dbattement articulaire, les dformations orthopdiques mais aussi dobserver les phnomnes douloureux et les sensations de fin de course. Elle revt donc un caractre qualitatif et quantitatif. Associe aux autres bilans, elle concourt ltablissement dun diagnostic qui permet de mettre en uvre un traitement adapt, de juger des progrs accomplis et de rendre compte des rsultats aux instances et personnes concernes. Lvaluation articulaire subjective manquant de fiabilit,1 il est indispensable davoir recours des instruments permettant lobjectivation et la quantification des amplitudes. Les techniques de mesure sont nombreuses et chaque thrapeute doit choisir les plus adaptes la problmatique devant laquelle il se trouve, en fonction des moyens matriels dont il dispose. La mesure des amplitudes articulaires peut se faire par valeurs angulaires avec des goniomtres, par valeurs centimtriques, ou par utilisation de tests chiffrs. 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs. Abstract The assessment of joint amplitude is a qualitative and quantitative investigation technique that allows not only to quantify joint deflection and orthopaedic deformation, but also to analyse pain and sensations of end of running. In association with other investigation techniques, it helps establishing both diagnosis and adequate therapy, and to evaluate subsequent improvement. Compensating insufficiently reliable subjective joint evaluation by objective and quantified amplitude assessments is mandatory. Numerous techniques exist and each therapist has to select the most adequate method, depending on both the pathological problem and the available means. Joint amplitude assessment may be expressed by goniometry-based angle values, centimetre values, or using numerical testing. 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
KEYWORDS Joint investigations; Goniometry; Joint amplitude; Joint evaluation
Diffrents goniomtres
Le goniomtre est un instrument qui sert mesurer des angles. Il en existe de nombreux types dont la
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : ifmknancy.cecconello@wanadoo.fr (R. Cecconello). 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi: 10.1016/j.emck.2004.02.001
construction varie selon laffectation de lappareil : navigation arienne, navigation maritime, reprage radiolectrique, tir dartillerie, topographie, anthropologie physique, cristallographie ou optique. Le plus prcis dentre eux est le goniomtre optique rflexion dont la prcision atteint la seconde darc. En ce qui nous concerne, la prci-
Bilans articulaires cliniques et goniomtriques. Gnralits
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Figure 1 Diffrents goniomtres.
sion est loin dtre de ce niveau. En effet, si la lecture directe est aise et prcise, il nen est pas de mme de la mise en uvre de la technique de mesure. La prcision de loprateur est ncessairement trs importante, lest aussi le choix pertinent du type de goniomtre adapt la mesure effectuer. Les goniomtres sont de diffrents types (Fig.1) :2,3 ceux deux branches relies par un axe commun et un cadran gradu en degrs. Ce sont les plus courants ; ceux qui offrent une rfrence constante la verticale ; ceux qui utilisent la dviation magntique ; les goniomtres et inclinomtres lectroniques. Parmi les plus usits, on distingue le goniomtre de Houdre grandes branches qui permet la mesure des articulations avec de grands leviers (coxofmorale, genou, coude...). Le goniomtre de Labrique possde des branches lgrement plus petites auxquelles est associe une aiguille qui donne constamment rfrence la verticale, augmentant considrablement les possibilits de mesures adaptes. Le goniomtre de type Cochin est petit et lger, il tient facilement dans une poche de blouse, ce qui est un avantage, mais la prcision des mesures est discutable du fait de la petitesse des branches. Le goniomtre de type Balthazar est spcifique de la mesure des articulations de la main et des orteils. Ses branches enferment larticulation concerne et la lecture de lamplitude est directe. Le plurimtre de Rippstein permet une lecture directe des mesures. Son aiguille indique la verticale et son cadran pivote permettant de prendre les mesures quelle que soit la position du sujet. Il libre ainsi une main du thrapeute assurant une
meilleure prise mobilisatrice. Il est aussi trs utile dans les mesures pour le rachis. Il est recommand dans les pathologies dpaule par lAgence nationale danalyse et dvaluation des soins (ANAES) qui lui accorde une bonne fiabilit.4 Seules les mesures prises dans le plan spatial horizontal, telles abduction et adduction de la hanche en dcubitus par exemple, sont impossibles. Les goniomtres lectroniques sont nombreux et restent encore souvent lapanage des centres et des laboratoires du mouvement. Ils sont constitus dun capteur angulaire et dun systme denregistrement des mesures. Ils sont de deux types.5 Ceux qui prsentent un centre articulaire fixe et ceux qui sont centre articulaire virtuel. Les premiers posent le problme du placement du centre du goniomtre qui ne peut suivre les centres instantans de rotation mais qui sont fiables grce la linarit et la simplicit du traitement du signal. Les seconds, faciles mettre en place ne prsentent pas la mme linarit ou sont fragiles et coteux. En revanche, ils sont indpendants du centre articulaire. Certains goniomtres lectroniques, tel le Bioback, sont utiliss comme biofeedback en rducation (Fig. 2).
Principes
Le reprage des trois points servant aux mesures doit tre rigoureux,2,3,6,7,8,9,10 ils doivent, si possible, correspondre des repres osseux. Le centre du goniomtre est plac sur la projection cutane du centre articulaire, la branche fixe vers un repre osseux du segment proximal et la branche mobile vers un repre osseux du segment distal (Fig. 3, 4). Si le goniomtre utilis donne une rfrence la verticale, le placement de son centre nest plus important et seul, le placement de la branche sur le segment distal doit tre rigoureux pour viter les erreurs de mesures dues aux mouvements annexes (Fig. 5). Lexistence de centres instantans de rotation amne le clinicien donner une position arbitraire aux projections cutanes des centres de mouvement.2 Les compensations doivent tre vites afin doffrir la plus grande fiabilit possible des mesures. Lorsque la branche proximale rpond des repres osseux, les compensations ne sont pas prises en compte dans la mesure. En revanche, si la branche proximale suit un axe (celui du tronc par exemple) les compensations sont incluses dans la mesure. Cest le cas de lextension du complexe lombo-pelvi-fmoral ou de la flexion du complexe de lpaule qui saccompagnent dune extension du rachis. Il en est de mme lors de lutilisation de
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A. Royer, R. Cecconello
Figure 3 Mesure de la flexion coxofmorale a1-a2. Le repre sur lpine iliaque antrosuprieure exclut la mesure de la flexion lombopelvienne. A. Mesure de langle de rfrence a1. B. Mesure de la position darrive de la flexion active a2.
Figure 2 Utilisation du Bioback pour le contrle du genou lors de la marche (A, B).
goniomtres indiquant la verticale. Dans ce cas, il est indispensable de positionner et de contrler le patient de faon limiter les compensations. Les mesures doivent tre comparatives au ct sain afin de se rapprocher au mieux des variations individuelles de chaque patient. Nous retiendrons que pour le membre suprieur, les amplitudes du
ct dominant sont infrieures celles du membre dappoint pouvant atteindre 20 sur la flexionextension du poignet (N = 1000).11 En cas dabsence de ct sain, il est ncessaire de se rfrer aux normes existantes.2,6,7,11,12 Les mesures sont ralises en actif et en passif. Les limitations actives signent des problmes de force ou de commande de la musculature. Les limitations passives dcoulent de problmes osseux, musculaires ( type de rtraction ou de contraction volontaire ou non), capsuloligamentaires ou cutans. Dans tous les cas, la limitation peut tre due la douleur qui doit tre prise en considration. La prsence de muscles polyarticulaires ncessite que les mesures soient faites de faon systmatique en situation de mise en tension passive et de dtente de ces muscles afin de dterminer lorigine de la limitation et de mettre en vidence une ventuelle hypoextensibilit ou une rtraction musculaire.
Transcription des mesures : mthode de la rfrence 0

La mthode de la rfrence 0, dcrite pour la premire fois par Cave et Roberts13, reprise par
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Figure 4 Mesure de labduction glnohumrale a1-a2. Le goniomtre dont la branche est place sur lpine de la scapula exclut la mesure de sonnette latrale. A. Mesure de langle de rfrence a1. B. Mesure de la position darrive en abduction active a2.
Mueller, puis De Brunner,14 consiste coter les amplitudes de part et dautre dune position de rfrence R . Cette position est proche de la position anatomique : les membres infrieurs sont placs talons joints, patella vers lavant, hanches et genoux en rectitude, chevilles 90. Les membres suprieurs sont le long du corps, coudes, poignets et doigts en rectitude, les paumes des mains sont sur les faces latrales des cuisses, pouces en avant. Une modification de la position est ncessaire pour certaines mesures, telles, par exemple, les rotations de coxofmorale, de glnohumrale, la pronosupination. Cette position, adopte pour chaque articulation concerne par les mesures goniomtriques, constitue le 0 de rfrence. Les amplitudes sont mesures partir de ce 0. Pour un mme plan, chaque mouvement est alors caractris par trois valeurs, les deux valeurs extrmes et le 0. Compte tenu de limprcision des mesures goniomtriques auxquelles on accorde des fiabilits inter- et intratesteur de lordre de 5 10, fiabilits qui varient en fonction des articulations mesures,15,16,17,18,19 elles sont transcrites en arrondissant aux 5 les plus proches de langulation trouve. Prenons lexemple de labduction et adduction de la coxofmorale. partir du 0 de rfrence,
nous mesurons labduction et obtenons une valeur de 40. Toujours en partant de la mme position, nous mesurons lamplitude dadduction et obtenons 20. Nous notons Abd/Add : 40/0/20 (Fig. 6). Lorsque la position de rfrence nest pas atteinte, la notation change. Pour reprendre lexemple prcdent, en cas dabductum de 20, avec une amplitude normale dabduction, nous notons Abd/Add : 40/20/0. Nous devons lire : abduction de 40, pas dadduction (0) donc abductum de 20 (Fig. 7). Abd/Add : 0/10/20 signifie quil ny a pas dabduction (0), que ladduction atteint 20 et que le sujet prsente un adductum de 10 (Fig. 8). Un enraidissement de cette articulation en abduction 10 serait not : Abd/Add : 10/10/0. Il arrive que cette notation soit difficile, en particulier lorsque la position choisie ou la configuration anatomique ne permettent pas de mesurer le mouvement antagoniste. Cest par exemple le cas des mesures de flexion et dabduction de la trapzomtacarpienne, ou de llvation/abaissement du moignon de lpaule. Dans ce cas, il est ncessaire de droger la rgle en notant langle obtenu sous la forme ; a = x (Fig. 9).
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Figure 5 Risques derreur lors de la lecture directe. A. Mesure de la position darrive de la flexion active du coude par rapport la verticale. B. Mme mesure mais la flexion de lpaule majore lamplitude lue.
Positions de rfrence concernant les articulations des membres

Partant de la position de rfrence (R) dcrite par De Brunner, la majorit des articulations des membres peut tre value laide de goniomtres. Dans le plan sagittal, la flexion et lextension notes : F/E. Dans le plan frontal, labduction et ladduction notes : Abd/Add. Dans le plan horizontal, les rotations latrale et mdiale notes : RL/RM. Cependant, certaines mesures ncessitent une adaptation de ces positions. partir de la position
de rfrence R propose par De Brunner, il est parfois ncessaire de modifier un positionnement de dpart pour permettre les prises de mesures dans des conditions de confort pour le patient, de faisabilit et de dtente des muscles polyarticulaires.8,9,10,20,21
Figure 7 Abductum de 10 : abd/add : 40/20/0.
Figure 6 Amplitudes normales : abd/add : 40/0/20.
Figure 8 Adductum de 10 : abd/add : 0/10/20.
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et de lextension talocrurale en dtente des muscles gastrocnmiens. R2 se dfinit comme tant la position R en dcubitus ou procubitus, genou flchi 90. Elle offre les mmes possibilits de mesures que la prcdente dans des conditions de mise en tension musculaires et capsuloligamentaires diffrentes. Il faut se rappeler que lorsque la coxofmorale est en rectitude, les ligaments antrieurs de celle-ci sont en tension et les amplitudes passives sont moins importantes dans cette position que lorsque la coxofmorale est flchie. Par ailleurs, le piriforme entre en action lorsque larticulation est en rectitude alors que, hanche flchie, il perd son action de rotateur latral et nest pas mis en tension par la rotation mdiale. De plus, dans cette position, le droit fmoral est mis en tension passive.
valuation qualitative
Pour certaines articulations dont le dbattement est de faible amplitude, il est difficile de mesurer des valeurs angulaires. La mise en uvre des techniques goniomtriques, bien que possible, est malaise et lerreur de mesure majore. Nous proposons dadopter une valuation qualitative, calque sur la cotation de De Brunner.10,20 Lutilisation de cette cotation est conditionne par lexistence dun ct sain puisquelle ncessite de qualifier les amplitudes comme normales, limites ou inexistantes. Les cotations sont les suivantes : amplitude normale identique au ct sain = 3 ; limitation damplitude infrieure au ct sain = 2 ; absence de mouvement = 1. Cette cotation peut tre utilise, en labsence de mesures goniomtriques pour, par exemple, larticulation subtalaire en position R1. Ex 1 : ABD / ADD : 1/1/0 articulation enraidie en abduction ; Ex 2 : ABD / ADD : 0/1/1 articulation enraidie en adduction ; Ex 3 : ABD / ADD : 2/0/2 limitation damplitude en abduction et adduction ; Ex 4 : ABD / ADD : 3/0/2 abduction normale et limitation damplitude en adduction.
Figure 9 Notation dune valeur brute sans passage par le 0. A. Mesure de la flexion de la trapzomtacarpienne. B. Mesure de labduction de la trapzomtacarpienne.
Pour le membre suprieur

R1 se dfinit comme tant une position assise ou en dcubitus bras le long du corps, coude flchi 90, pouce au znith, avant-bras perpendiculaire au plan de la scapula. Cette position est conseille pour les amplitudes de rotations et dabduction dpaule, pour la supination et pronation de lavant-bras, pour les mesures de poignet et de doigts. R 2 se dfinit comme tant la position R1 90 dabduction. Cette position de rfrence est conseille pour la cotation des rotations et des abduction et adduction horizontales de larticulation glnohumrale. R3 se dfinit comme tant la position R1 avec 90 de flexion. Cette position, usite pour la mesure des rotations, vient en complment ou en remplacement de R2 si celle-ci nest pas atteignable.
Pour le membre infrieur
Mesures complmentaires
R1 se dfinit comme tant la position hanche flchie 90 et genou flchi 90. Cette position de dpart est prconise pour les mesures des rotations de la coxofmorale et du genou, de la flexion Certaines mesures complmentaires peuvent tre utiles pour donner une vision plus fonctionnelle de certaines chanes articulaires. Cest le cas de la
88 main et lpaule pour lesquelles on retrouve les suivantes, parmi les plus usits.20,22
A. Royer, R. Cecconello porte sa main dans le dos en rotation latrale et flexion, puis en rotation mdiale et extension et enfin en adduction par-dessus lpaule controlatrale. Cest la surface du triangle ainsi obtenu qui fait tat de la mobilit du complexe.23
cart pulpopalmaire (EPP)

Distance en millimtres de la pulpe de chaque doigt long la paume de la main prise perpendiculairement P3, lminence thnar restant dans le plan de la main.
Aires fonctionnelles de July

Elles explorent les possibilits fonctionnelles de lpaule pour les niveaux suprieur, moyen et infrieur.21
cart pulpe-pli des mtacarpophalangiennes (EPP-MP)

Distance en millimtres de la pulpe de chaque doigt long au pli de flexion des articulations mtacarpophalangiennes.
Score de Constant24,25
Recommand par lANAES4 pour les patients prsentant une lsion de la coiffe des rotateurs, il propose une valuation chiffre des capacits fonctionnelles. Les items niveau de travail avec la main et mobilit constituent un bilan articulaire clinique.
Empan
Distance en centimtres qui spare lextrmit du 5e doigt et celle du pouce quand la main est tenue ouverte et les doigts carts le plus possible (Bordas).
Mesures concernant le rachis

Les plus usites sont les mesures centimtriques effectues laide dun mtre ruban.2,26,27,28,29 Elles sattachent valuer la mobilit globale du rachis ou de chaque segment rachidien dans les trois plans de lespace.
Distance I-II
Distance en centimtres qui spare lextrmit du pouce et celle du 2e doigt quand le pouce et lindex sont carts le plus possible.
Opposition
Cotation en 10 points de la capacit dopposition du pouce aux autres doigts selon Kapandji. La pulpe du pouce peut sopposer : 0 - la face latrale de la 1re phalange du 2e doigt ; 1 - la face latrale de la 2e phalange du 2e doigt ; 2 - la face latrale de la 3e phalange du 2e doigt ; 3 - la pulpe du 2e doigt ; 4 - la pulpe du 3e doigt ; 5 - la pulpe du 4e doigt ; 6 - la pulpe du 5e doigt ; 7 - larticulation interphalangienne distale du 5e doigt ; 8 - larticulation interphalangienne proximale du 5e doigt ; 9 - la base du 5e doigt ; 10 - le pli de flexion de larticulation mtacarpophalangienne du 5e doigt.
Plan sagittal
Mesure de la distance doigt-sol en centimtres Elle value la mobilit de lensemble du rachis thoracolombaire en flexion. Le sujet est debout, talons joints, genoux tendus, il se penche en avant. Loprateur mesure la distance verticale entre la pulpe du troisime doigt et le sol. Cette mesure est parasite par la mise en tension de la chane postrieure des membres infrieurs. Un sujet prsentant un rachis raide et une bonne extensibilit des muscles postrieurs des membres infrieurs peut obtenir le mme score quun sujet prsentant un rachis souple et des muscles des membres infrieurs rtracts. Test dElsensohn Il value lextension du rachis thoracolombaire : le sujet est debout face un plan, les pines iliaques antrosuprieures sont plaques contre celui-ci et le sujet se penche en arrire. La distance horizontale entre le manubrium sternal et le plan de rfrence est mesure. Ce test ne possde pas de norme, puisque fonction de la taille du sujet, et prsente linconvnient dtre peu rassurant pour
paule
Le test des trois points de Kapandji, pour lequel est marque lextrmit du 3e doigt lorsque le patient
Bilans articulaires cliniques et goniomtriques. Gnralits le sujet qui, souvent, ne va pas au bout de ses possibilits. Lutilisation dun espalier permet au patient de se tenir et minimise cet inconvnient. Certaines mesures permettent de se centrer plus prcisment sur les diffrents tages rachidiens. Pour le rachis lombaire Le test de Schober30 reste une rfrence. partir dune ligne trace entre les deux pines iliaques postrosuprieures, loprateur trace un trait sur la ligne des apophyses pineuses 10 cm au-dessus et note laugmentation et la diminution de la distance entre les deux traits lors de la flexion et de lextension. Les normes sont de +5 et 1. Ce test de Schober a t modifi par Macrae et Wright :31 partir dune ligne trace entre les deux pines iliaques postrosuprieures, loprateur trace une ligne 5 cm en dessous et une autre 10 cm au-dessus. Il note laugmentation et la diminution de la distance entre ces deux traits lors de la flexion et de lextension. Les normes varient de +7,2 cm +6,1 cm selon les tranches dge pour la flexion.2 Lasserre12,32 propose de tracer le trait suprieur non pas 10 mais 15 cm du trait passant par les pines iliaques postrosuprieures afin de couvrir plus largement ltage lombaire, ce qui semble tre le cas chez ladulte. Les normes sont de lordre de +7 cm en flexion et de lordre de 2 en extension. Le test propos par Troisier semble tre le plus mme de mesurer les amplitudes du rachis thoracique. La distance entre les pineuses des vertbres T1 et T12 est mesure sur le sujet debout, puis en flexion et en extension. Laugmentation et la diminution de cette valeur sont notes. Laccroissement est de 3 4 cm, la diminution de 2 3 cm.27,29 Pour le rachis cervical La distance de la pointe du maxillaire infrieur au manubrium sternal est mesure en flexion et en extension.
89
Pour les rotations La distance entre le rebord postrieur de lacromion homolatral la rotation et lpine iliaque postrosuprieure controlatrale la rotation est mesure, dabord en position de rfrence, le sujet ayant les bras croiss sur la poitrine, puis en position maximale de rotation des deux cts. Rachis cervical Il fait galement lobjet de mesures centimtrique : les mesures sont prises, droite et gauche entre le rebord postrieur de lacromion et le menton pour la rotation et entre le rebord postrieur de lacromion et le tragus de loreille pour les inclinaisons latrales. Lensemble de ces mesures, si elles ne sont pas toujours fiables en tant que mesures talonnes ont une bonne fiabilit en tant que mesures comparatives droite-gauche.29 Pour ces mesures, loprateur doit tre attentif aux compensations. Les mouvements doivent tre raliss dans les plans stricts et les compensations doivent tre vites. Par exemple, pour le rachis cervical, une ouverture de la bouche peut majorer les amplitudes de flexion et une lvation du moignon celles dinflexion latrale. Pour le rachis Plusieurs mesures goniomtriques sont envisageables dans les trois plans. La plus usite est la double inclinomtrie33 qui permet lvaluation des amplitudes de flexion et dextension du rachis lombaire. Pour cette valuation, deux plurimtres de Rippstein sont utiliss. Le premier est plac sur lapophyse pineuse de T12, le second sur la partie plane du sacrum. En position debout, les deux inclinomtres sont rgls sur le 0. Le sujet est invit se pencher en avant, membres infrieurs tendus. La valeur angulaire lue sur linclinomtre suprieur indique lamplitude totale du mouvement de flexion lombaire et pelvienne. La valeur angulaire lue sur linclinomtre infrieur indique lamplitude pelvienne. La diffrence des deux fournit lamplitude lombaire. Certains instruments de mesures plus sophistiqus sont utiliss pour lvaluation du rachis. Nous citerons le rachimtre de Badelon qui permet une valuation assiste par ordinateur base sur la mobilit de la ceinture scapulaire sur la ceinture pelvienne et sur le train porteur. Elle permet de mesurer les mobilits des secteurs sus- et sous-pelvien.34 Le Spinoscope2,32 est un appareil lectronique danalyse vidographique des mouvements de la colonne vertbrale.
Dans les plans frontal et horizontal

Les inclinaisons latrales et les rotations droites et gauches du rachis thoracolombaire peuvent tre values par des mesures centimtriques. Pour les inclinaisons latrales (ou latroflexion) Le sujet est debout, dos contre un plan de rfrence avec un cart standard entre les pieds. Loprateur trace une marque sur les cuisses du sujet au niveau du mdius. Lors des inclinaisons latrales droite et gauche, la marque est refaite hauteur des mdius. La mesure de lcart entre les deux marques donne la valeur des inclinaisons. Il nexiste pas de valeur rfrence.
90
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Relev des donnes

Pour assurer la transmission des rsultats obtenus et en assurer la traabilit, il est impratif de transcrire les donnes sur papier ou sur fichier informatis. De nombreuses fiches de bilan existent. Elles colligent les donnes de lensemble des bilans et proposent dans certains cas ltablissement de scores. Chaque service a depuis longtemps produit son propre support, des propositions sont faites dans les divers articles, les logiciels de bilans fleurissent et nous sommes encore loin de luniformisation.
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Conclusion
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Les techniques de mesures sont varies et ncessitent la mise en uvre de techniques diverses qui sont plus ou moins simples ou onreuses. Le bilan articulaire est une tape importante du bilan diagnostique. Il impose lvaluateur une rigueur certaine. Nanmoins, quel que soit le degr dexpertise de ce dernier, il garde une valeur en tant que tmoin de la progression de chaque patient test. La prcision des mesures est accrue par des matriels qui restent souvent du domaine de la recherche et auxquels la majorit des thrapeutes na pas accs. Il est souhaiter que la gnralisation de ces instruments nous permette damliorer la prcision de nos bilans.
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Rfrences
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33.
29. 30.
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Boiteries de lenfant Limping in children

E. Mascard
Service de chirurgie orthopdique pdiatrique, hpital Saint-Vincent-de-Paul, 82, avenue Denfert-Rochereau, 75014 Paris, France Clinique Arago, 95, boulevard Arago, 75014 Paris, France
MOTS CLS Boiterie de lenfant ; Tumeur ; Ostochondrite ; piphysiolyse ; Ostochondrose
Rsum Les boiteries sont un des premiers motifs de consultation en orthopdie pdiatrique. Il existe deux grands types de boiterie, lesquive et la boiterie dpaule ou dquilibration. Lesquive correspond souvent une douleur non verbalise. Hormis les traumatismes, une grande partie de ces causes de boiterie sont dues des pathologies spcifiquement pdiatriques. Certaines ncessitent un diagnostic urgent comme les infections, ou les tumeurs, car labsence de diagnostic rapide peut laisser des squelles majeures. Il faut les liminer par un examen clinique prcis (recherche des points douloureux) qui guidera les examens complmentaires radiologiques et biologiques. On ne doit pas, par exemple, chez un enfant parler de tendinite sans avoir prescrit une radiographie. Il faut savoir que les atteintes de la hanche peuvent chez lenfant se manifester par des douleurs du genou. Certains diagnostics ne doivent pas se faire avant un certain ge (pas de rhume de hanche avant 3 ans), alors que dautres doivent au contraire tre fortement suspects certaines priodes (piphysiolyse chez le pradolescent). Au moindre doute, lenfant doit tre adress en consultation spcialise. 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs. Abstract Limping is a very usual reason for consultation in pediatric orthopedics. Limping could be classified in two groups: a painful or antalgic gait is caracterized by a decreased stance phase on the affected side. The trunk shift gait or Trendelenburg gait is caused by a decreased strength of the hip abductor muscles or by hip joint instability. Other modifications of gait patterns could be caused by neurologic pathologies that should not be misdiagnosed. Excepted when very severe, limb-length discrepancy is not causing limping in children. Excepted traumatism, most of the etiologies are specifically pediatric. Some mandate an urgent diagnosis and treatment as osteoarticular infections, or bone tumors, because delay in treatment could leave severe after-effects. A precise physical examination should dictate the proper imaging and biologic studies. In children, the diagnosis of tendonitis should not be kept without radiographic examination. One should remember that some hip pathologies could present as knee pain. Some pathologies never occur before a given age (for instance no hip transient synovitis before age 3), when other diagnoses should be systematically sought after (slipped capital epiphysis in teenagers). In case of uncertain diagnosis, the patient must be referred to an orthopaedic surgeon. 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
KEYWORDS Child limping; Tumor; Osteochondritis; Epiphysiolysis; Osteochondritis
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi: 10.1016/j.emck.2004.01.002
Boiteries de lenfant
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Tableau 2 Boiteries chez lenfant sportif.
Introduction
Les boiteries sont un motif trs frquent de consultation chez lenfant. Elles peuvent avoir des tiologies extrmement diverses, certaines banales et bnignes (traumatismes, ostochondroses), dautres rares et graves (tumeurs, maladies neuromusculaires), ou ncessitant un traitement urgent (infection, tumeur).1,2,3 Le fait quune boiterie soit bilatrale correspond souvent une cause particulire : rhumatisme inflammatoire, maladie neurologique, mtabolique ou constitutionnelle. Une boiterie est une dmarche qui se fait avec inclinaison du tronc dun ct, et se manifeste par une irrgularit, visible et audible, du pas. On distingue la boiterie desquive et la boiterie dquilibration, ou boiterie dpaule. Lesquive est destine viter un appui douloureux. La boiterie se manifeste par une diminution de la dure et de la force dappui du ct pathologique. La boiterie dquilibration est lie la diminution de la stabilit de la racine du membre. Le patient reporte donc son centre de gravit audessus du membre pathologique, ce qui se manifeste par le dplacement de lpaule du ct atteint. Dautres anomalies de la marche doivent orienter vers une pathologie neurologique. Dautres pathologies peuvent se prsenter comme une boiterie (torsion du testicule, hernie, appendicite).
Ostochondrite dissquante des condyles (interne surtout) Osgood-Schlatter Sinding Larsen Lsions mniscales (rare) Fracture de fatigue (mtatarsiens, tibia) Ostochondroses du bassin Ostochondroses du pied Infections, tumeurs, hmopathies etc.
parue aprs un effort, lors dun pisode infectieux ou aprs un traumatisme. Parfois, lenfant a toujours boit, ds les premiers pas. Les antcdents obsttricaux et la priode nonatale orientent sur une pathologie prinatale (neurologique, infectieuse), sur une luxation congnitale de hanche ou une malformation. Si lenfant est trs actif, sportif, cela oriente vers une pathologie dhyperutilisation, ostochondrose ou fracture de fatigue (Tableau 2). Si ses performances se sont dgrades, sil a du mal monter les escaliers, cela oriente vers une pathologie neuromusculaire volutive. Linterrogatoire du petit enfant est peu fiable, et il est difficile de faire prciser le sige dune douleur. Certaines pathologies de la hanche peuvent se manifester par des douleurs projetes au genou. Une boiterie qui survient dans un contexte fbrile oriente vers une atteinte articulaire infectieuse.
Examen dune boiterie

Anciennet des troubles et circonstances dapparition (Tableau 1)
Lge est un premier lment dorientation. On peut facilement dater le dbut dune boiterie apTableau 1
Inspection
On vrifie labsence de trace de traumatisme, ou de plaie, au niveau de lensemble du membre, et en particulier sous le pied. Lexistence dune amyotrophie oriente vers une pathologie chronique ou neurologique. Le morphotype global et des membres
Age de survenue des principales causes de boiterie (par ordre de frquence).
Nourrisson et jusqu 3 ans - Arthrite et ostoarthrite bactrienne (toutes localisations) - Fractures sous-priostes (tibia, fmur) - Causes neurologiques (IMC, ASI) - Luxation congnitale de hanche De 3 10 ans - Synovite aigu transitoire de hanche - Arthrite et ostomylite bactrienne - Ostochondrite primitive de hanche (LPC) - Tumeurs (rare), rhumatismes inflammatoires (rare), hmopathies (rare) Aprs 10 ans - Ostochondrite du genou, Osgood-Schlatter, Sinding-Larsen - Autres pathologies dhyperutilisation (ostochondrose, fracture de fatigue, etc.) - Pathologie rotulienne - piphysiolyse de hanche (+++) - Tumeurs (rare) - Hmopathies, rhumatismes inflammatoires (rare) IMC : infirmit motrice crbrale ; ASI : amyotrophie spinale infantile
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E. Mascard Laccroupissement permet de vrifier que les articulations ont des mobilits compltes en flexion, et de tester la force musculaire.
Examen analytique des diffrents segments et articulations

Ltude des mobilits articulaires se fait chez lenfant couch sur une table dexamen. Chez le petit, il est ncessaire de garder la mre proche de lenfant pour le rassurer, voire de commencer lexamen dans les bras de celle-ci et par le ct non douloureux. Il faut palper les diffrents segments et tester les mobilits articulaires, en comparant cts sain et pathologique. Parfois une douleur diaphysaire permet de faire le diagnostic de fracture sousprioste, en cheveu, dont le diagnostic est clinique. Les amplitudes articulaires sont trs variables selon les individus et selon lge. Leur limitation peut tre le tmoin dune douleur, ou dun panchement articulaire. Un panchement peut tre post-traumatique, mais aussi de cause infectieuse ou inflammatoire et le diagnostic ncessite alors une ponction et un bilan biologique. Une limitation articulaire fixe, indolore, oriente vers une pathologie ancienne, congnitale (luxation de hanche), malformative, squelle dinfection, ou neurologique. Certaines lsions rachidiennes peuvent causer une boiterie. Lexamen doit donc vrifier lattitude du tronc, la souplesse de la colonne vertbrale, lexistence dune ventuelle scoliose, ou de signes de dysraphisme. Chez le petit enfant, qui refuse la position assise, mais accepte dtre mis debout, il faut penser une spondylodiscite ou une sacroiliite. Une raideur rachidienne chez un enfant doit faire rechercher une lsion tumorale ou infectieuse.
Figure 1 Rachitisme vitaminorsistant. Genu varum et coxa vara avec largissement mtaphysaire typique.
infrieurs ou la taille de lenfant peuvent orienter vers une maladie constitutionnelle (dyschondroplasie) et vers certaines maladies endocriniennes ou mtaboliques (rachitisme, mucopolysaccharidose) (Fig. 1). Lingalit de longueur des membres infrieurs nentrane pas de boiterie et lon ne doit pas sarrter cette explication. Une ingalit de longueur peut tre due une malformation, une luxation de hanche, une squelle dinfection ou de traumatisme, voire un dficit neurologique ancien, eux-mmes cause de boiterie. Le fait que lenfant se sache observ peut compltement modifier sa dmarche, et il est alors ncessaire de distraire son attention. Une boiterie qui disparat pieds nus oriente vers un problme de chaussure. Lanomalie du balancement ou de lattitude des membres suprieurs, oriente vers une pathologie neurologique. En cas de douleur, lappui monopode peut tre refus, ou abrg. En cas dinstabilit de hanche ou de diminution de la force des abducteurs, lappui monopode se fait avec une inclinaison du tronc du ct atteint (signe de Duchenne) ou une bascule du bassin du ct oppos (signe de Trendelenburg). La possibilit de sauter sur la pointe du pied indique labsence de douleur significative et signe la bonne qualit de la force et de la fonction neurologique. Lincapacit de marcher sur les talons, peut tre due une talalgie, mais oriente surtout sur un dficit neuromusculaire.
Examens complmentaires
Les radiographies doivent tre orientes et centres. Les radiographies des deux membres infrieurs en entier apportent rarement un diagnostic. Un bilan inflammatoire, numration formule sanguine (NFS), vitesse de sdimentation (VS) et protine C-ractive (CRP), peut aider faire le diagnostic dune lsion infectieuse, dun rhumatisme inflammatoire ou dune hmopathie maligne (une leucmie peut commencer par une simple boiterie). La scintigraphie osseuse est utile pour localiser des lsions, surtout au stade de dbut, avant que les modifications soient visibles en radiographie standard.
Boiteries de lenfant Limagerie par rsonance magntique (IRM) ou la tomodensitomtrie ne doivent tre demandes que quand un diagnostic prcis est suspect, et elles doivent tre prcisment orientes.
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Boiteries desquive
Toutes les causes de douleur des membres infrieurs peuvent entraner une boiterie desquive, mais une boiterie desquive ne saccompagne pas toujours dune plainte douloureuse. La premire tiologie reste le traumatisme, mais une tumeur ou une infection osseuse peuvent aussi tre responsables dune boiterie.
Arthrites bactriennes
Elles peuvent toucher des enfants de tous les ges. Le contexte nest pas toujours vident, et il faut rechercher une infection, en particulier ORL, dans les semaines prcdentes. La prise dantibiotiques a parfois dcapit ou retard lapparition de linfection. Cliniquement, on retrouve un panchement articulaire. Au niveau de la hanche, cet panchement se manifeste par une simple limitation des amplitudes articulaires. Le bilan biologique nest pas toujours perturb de faon majeure, au dbut. Le traitement, urgent, se fait par antibiothrapie intraveineuse aprs ponction et lavage articulaire au bloc opratoire.
Figure 2 Aspect radiographique dostomylite chronique avec appositions priostes pouvant voquer une tumeur osseuse.
Tumeurs osseuses primitives

Elles sont une cause rare de boiterie, mais leur diagnostic et leur traitement sont urgents. Une tumeur ne saccompagne dune tumfaction qu un stade dj volu (Fig. 3). Toute douleur ostoarticulaire un peu tranante doit donc chez un enfant faire prescrire des radiographies. Le diagnostic ncessite un avis spcialis, et ne sera affirm quaprs une biopsie chirurgicale.
Pathologie microtraumatique
Elle est courante et prend un aspect particulier du fait que lenfant est en croissance, ce qui le rend plus fragile, mais galement susceptible de gurir
Ostomylites
Ce sont des infections osseuses bactriennes dorigine hmatogne. Latteinte aigu fbrile hyperalgique avec dbut brutal classique se voit plus rarement de nos jours. On rencontre souvent des formes subaigus, avec des douleurs voluant dans un contexte de fivre modre. Larticulation voisine est libre dpanchement et peut tre mobilise. Le maximum de la douleur est mtaphysaire. Dans ces formes aigus la radiographie est normale au dbut. La scintigraphie et lIRM montrent au mieux latteinte osseuse. Une perturbation du bilan sanguin est un bon lment dorientation (NFS, VS, CRP). Le traitement ncessite une hospitalisation pour une antibiothrapie intraveineuse urgente. On peut rencontrer des ostomylites chroniques se manifestant par une boiterie dapparition progressive, non fbrile. La radiographie montre des signes datteinte osseuse et une raction prioste pouvant tre confondus avec une tumeur (Fig. 2). Les examens biologiques sont souvent normaux. Le diagnostic ncessite une ponction ou une biopsie osseuse pour examen bactriologique et histologique.
Figure 3 Ostosarcome du fmur distal. Aspect typique de tumeur osseuse maligne avec lyse de la corticale et extension dans les parties molles.
96 des lsions qui chez un adulte mneraient une pathologie dgnrative. On distingue, les ostochondroses qui sont des atteintes apophysaires rpondant le plus souvent des mcanismes en traction dune insertion tendineuse et les ostochondrites qui sont des atteintes piphysaires, dans ltiologie desquelles entrent des facteurs mcaniques de compression et des facteurs mtaboliques.
E. Mascard
Pathologie de la hanche (Tableau 3)

La hanche est une articulation profonde et les signes datteinte articulaire sont parfois indirects : un panchement se manifeste par une limitation de la mobilit ou une attitude vicieuse. Une douleur ressentie au genou peut correspondre une atteinte de la hanche. Avant lge de 10 ans, toute douleur de hanche doit dabord faire penser une atteinte bactrienne, et ce nest quaprs lavoir limine que lon voquera les autres diagnostics. Chez le pradolescent, la premire cause reconnatre, bien quelle soit rare, et trs souvent mconnue, est lpiphysiolyse, qui ncessite un traitement chirurgical rapide.
Figure 4 chographie de hanche dans une synovite aigu transitoire. panchement du ct droit ( gauche sur la photo).
un panchement (Fig. 4). Le bilan biologique comprenant VS, NFS, CRP reste normal. Lvolution est favorable en quelques jours de repos et aprs prescription danti-inflammatoires non strodiens. Si les douleurs et la raideur sont importantes, lenfant est hospitalis pour mise en traction.
Ostochondrite primitive de hanche ou maladie de Legg-Perthes-Calv

Elle est due lischmie transitoire de la tte fmorale, et touche les enfants entre 3 et 10 ans. La boiterie est de dbut insidieux et lenfant se plaint parfois dune douleur du genou. Lexamen trouve une limitation de la mobilit de hanche, en abduction et rotation interne. Il ny a pas dpanchement, et le bilan inflammatoire est normal. Au dbut les signes radiographiques sont discrets. Ensuite le diagnostic devient vident, avec excentration, dformation, et aspect inhomogne de la tte fmorale (Fig. 5). La scintigraphie ou lIRM permettent un diagnostic prcoce (Fig. 6). En cas datteinte bilatrale, il faut rechercher une cause endocrinienne, hmatologique (drpanocytose) ou une ostochondrodystrophie. La maladie volue vers la reconstruction de la tte fmorale, en plusieurs annes. Dans les formes svres, il existe un risque de coxarthrose aprs lge de 40, voire 60 ans, mais il est rare quil existe une gne chez ladulte jeune. Le pronostic dpend de latteinte radiographique, meilleur chez les garons et quand la maladie a commenc avant 5 ans. Le but du traitement est dobtenir quen fin de croissance, la tte fmorale soit ronde et congruente avec le cotyle. Parfois, une simple surveillance suffit. En cas denraidissement, la mise en traction permet dassouplir larticulation et de recentrer la tte fmorale. Lefficacit des appareils dabduction est trs controverse. En cas dvolution dfavorable, le traitement chirurgical a pour but de recentrer la tte fmo-
Synovite aigu transitoire ou rhume de hanche

Elle ne doit tre diagnostique quaprs avoir limin les autres causes de boiterie, et en particulier les causes infectieuses. Au moindre doute, lenfant doit tre adress en milieu chirurgical pour une ponction avec examen bactriologique. Elle touche les enfants entre 3 et 10 ans. La boiterie commence souvent le matin au rveil. La mobilit de hanche est diminue. Les radiographies ne montrent pas de lsion osseuse mais parfois une asymtrie des parties molles qui peut correspondre un panchement ou simplement lasymtrie de position des hanches. Lchographie retrouve habituellement
Tableau 3 Douleurs de hanche.
- Arthrite et ostoarthrite bactrienne (petit enfant surtout) - Synovite aigu transitoire (entre 3 et 10 ans), trs frquente - Ostochondrite primitive (aprs 3 ans) - Pathologie dhyperutilisation (enfant sportif ou obse) - piphysiolyse (pradolescent) - Ncrose aseptique (rechercher une cause mdicale) - Tumeurs (rare) - Rhumatismes inflammatoires (rare) - Hmopathies (rare)
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Figure 5 Aspect dostochondrite primitive de hanche droite. Le noyau est irrgulier, excentr, la mtaphyse est largie.
Figure 6 Aspect dostochondrite primitive de hanche gauche, au dbut, sous la forme dun trou de fixation la scintigraphie.
rale, par ostotomie fmorale, pelvienne ou une bute.
piphysiolyse fmorale suprieure

Cest une bascule de lpiphyse au-dessus du col, qui touche plus souvent les garons, entre 11 et 14 ans, prsentant un excs pondral et un certain retard pubertaire. Une atteinte bilatrale impose de rechercher une cause endocrinienne. Lpiphysiolyse peut tre aigu ou chronique. Lpiphysiolyse aigu se prsente comme une fracture du col fmoral et peut compliquer une forme chronique. Lpiphysiolyse chronique se prsente comme une boiterie insidieuse. La marche se fait en rotation externe et la rotation interne de hanche est limite, ce qui doit suffire voquer le diagnostic. La radiographie de bassin montre un aspect feuillet du cartilage de croissance fmoral suprieur et une diminution apparente de la hauteur de la tte (Fig. 7). Les radiographies des deux hanches de profil en montrent la bascule postrieure de la tte fmorale (Fig. 7B).
Figure 7 piphysiolyse de hanche droite. Le cartilage de croissance est irrgulier, la tte fmorale parat moins haute (A). Radiographie de profil montrant la bascule postrieure de la tte (B). Radiographie de bassin aprs fixation de la tte fmorale par vis (C).
Dans tous les cas, le traitement est chirurgical (Fig. 7C). Lpiphysiolyse aigu est une urgence en raison du risque de ncrose de la tte fmorale. Dans lpiphysiolyse chronique, le traitement doit tre rapide pour viter la survenue dun dplacement aigu. Habituellement, la fixation de la tte fmorale se fait en place sans tentative de rduction. Lvolution des formes grand dplacement est la survenue prcoce dune coxarthrose. Dans 20 40 % des cas, lpiphysiolyse peut survenir du ct oppos dans lanne suivante.
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E. Mascard
Ncroses de la tte fmorale

Il faut distinguer celles de ladolescent de celles du petit enfant. Chez ladolescent, il sagit dune pathologie rare, de mauvais pronostic dont les tiologies et lvolution sont assez comparables la ncrose de ladulte. Les ncroses de la tte fmorale du petit enfant sont diffrentes de la maladie de Legg-Perthes-Calv. Elles sont surtout secondaires des manuvres de rduction dans la luxation congnitale de hanche ou aux infections bactriennes et saccompagnent de troubles de croissance et de lsions des surfaces articulaires, qui expliquent leur mauvais pronostic.
Pathologie du genou (Tableau 4)

Une douleur du genou peut correspondre lirradiation dune lsion de la hanche, ou une irritation du nerf crural. Le diagnostic de tendinite ou dalgodystrophie ne doit pas tre retenu chez lenfant. Un panchement peut tre vident au premier regard, mais souvent il faut rechercher un choc rotulien (parfois absent si lpanchement est sous tension). Toute douleur qui ne fait pas rapidement sa preuve doit faire prescrire des radiographies pour liminer une tumeur osseuse maligne, dont le genou est la localisation prfrentielle.
Maladie dOsgood-Schlatter
Cest une ostochondrose de la tubrosit tibiale antrieure (TTA), trs banale chez le grand enfant et ladolescent. Au dbut, lenfant prsente une discrte boiterie aprs les activits sportives, puis la douleur peut devenir permanente. Elle sige au niveau de la TTA qui est tumfie et sensible la palpation (Fig. 8). Le genou lui-mme est indolore, ainsi que la rotule. La radiographie de profil du genou, peut montrer un soulvement ou une fragmentation de la TTA (Fig. 8B). Le traitement consiste en la diminution, voire larrt des activits sportives. Quand le repos nest pas suffisant, on peut immobiliser le genou par pltre cruromalloTableau 4 Douleurs du genou (par frquence dcroissante).
Figure 8 Tumfaction de la tubrosit tibiale au cours dune maladie dOsgood-Schlatter (A). En radiographie, aspect irrgulier et soulev de la tubrosit tibiale (B).
laire. Lvolution est favorable avec la maturation osseuse qui entrane la fusion de la TTA. Dans quelques cas, lavulsion de la tubrosit tibiale peut ncessiter une fixation chirurgicale.
Maladie de Sinding Larsen

Cest une ostochondrose de la pointe de rotule assez frquente chez les filles. Le traitement et
Syndrome fmoropatellaire sans instabilit, chondromalacie Instabilit fmoropatellaire et luxation rcidivante de rotule Maladie dOsgood-Schlatter Ostochondrite des condyles (interne, frquent) ou de rotule (rare) Arthrite ou ostomylite bactrienne (petit enfant) Maladie de Sinding Larsen Tumeur du fmur distal ou du tibia proximal (rare mais localisation prfrentielle) Lsion mniscale (rare)
Boiteries de lenfant lvolution sont comparables ceux de la maladie dOsgood.
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Ostochondrite dissquante
Cest une ncrose de los sous-chondral, qui a certainement des causes mcaniques, car elle survient plus souvent chez les enfants sportifs ou obses. Elle touche surtout les garons entre 9 et 18 ans, avec un pic vers 12 ans. La lsion sige habituellement la face axiale du condyle interne. La douleur, mcanique, est souvent mal localise. Parfois, il y a eu un blocage, voire un panchement. Le diagnostic est radiographique, plus facile sur les incidences de lchancrure et sur lIRM (Fig. 9A, B). Le traitement consiste en larrt des activits sportives, et selon les cas, la mise en dcharge avec des bquilles, voire limmobilisation par pltre 6 semaines. Ce traitement conservateur suffit gurir la plupart des formes fermes survenant chez les enfants jeunes. En cas de corps tranger libre, en cas dinterruption de la continuit du cartilage articulaire, ou dchec du traitement conservateur, le traitement est chirurgical, comportant soit la fixation du fragment en place, soit lavivement de sa logette pour obtenir son comblement par un fibrocartilage cicatriciel.
Lsions mniscales
Elles sont rares chez lenfant, et surviennent surtout sur mnisque externe discode. La radiographie peut montrer un largissement de linterligne fmorotibial. Le diagnostic prcis est fait par lIRM qui montre la malformation.
Figure 9 Aspect radiographique (A) et en IRM (B) de squestre au cours dune ostochondrite primitive du condyle interne du genou.
Syndromes fmoropatellaires
Ils sont trs frquents chez le grand enfant et ladolescent, surtout les filles. Il peut sagir dune pathologie dengagement favorise par une rotule haute ou dune instabilit rotulienne favorise par lhyperlaxit et le genu valgum. Tous les intermdiaires peuvent se voir entre les douleurs sans instabilit (chondromalacie isole) et les luxations vraies. La douleur, mcanique, sige la face antrieure du genou. Elle est majore par la position assise prolonge et la descente des escaliers. Il existe parfois des blocages ou des drobements correspondant une instabilit rotulienne. On recherche une douleur la manuvre du rabot. Lexistence dune apprhension quand on pousse la rotule de dedans en dehors (signe de Smilie) manque rarement en cas de rotule instable. La radiographie de profil peut montrer une trochle peu
creuse, permet de mesurer la hauteur de la rotule, et montre si elle est bascule, tmoin dune subluxation (Fig. 10). Le dfil fmoropatellaire peut montrer une rotule ou une trochle dysplasique, une rotule excentre (Fig. 10B), voire un fragment ostochondral arrach tmoin dune luxation. Le scanner doit tre demand uniquement si un traitement chirurgical est envisag (Fig. 10C). Lvolution habituelle des douleurs et des instabilits mineures est leur gurison avec la fin de la pubert. Seuls les cas dinstabilit svres doivent faire lobjet dun traitement chirurgical. La plupart des enfants sont traits par repos lors des priodes douloureuses et rducation. Les genouillres rotuliennes peuvent rassurer et aider stabiliser la rotule.
Pathologie du pied (Tableau 5)

Au pied, lune des premires causes de boiterie desquive peut tre une plaie ou un corps tranger, quil faut donc rechercher (Fig. 11). Les douleurs du pied de lenfant et de ladolescent sportif sont trs souvent dorigine microtraumatique. La palpation
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E. Mascard
Figure 10 Radiographie de genou de profil, montrant un genu recurvatum, une bascule de la rotule, qui est haute et une trochle dont les deux berges se croisent, tmoins dune instabilit fmoropatellaire (A). Dfil fmoropatellaire montrant la dysplasie trochlenne et rotulienne chez la mme patiente (B). Aspect tomodensitomtrique montrant une subluxation externe nette (C). Tableau 5 Douleurs du pied.
Figure 11 Corps tranger du pied se projetant entre la base des 3e et 4e mtatarsiens.
Arrire-pied Maladie de Sever Corps tranger Synostoses congnitales du tarse Infection bactrienne Ostochondrite du dme du talus Kyste essentiel du calcanus ou tumeur Rhumatismes inflammatoires Mdiopied Ostochondrite du naviculaire (maladie de Khler) Os tibial externe Lsion de la stylode du cinquime mtatarsien Infection bactrienne Avant-pied Fractures de fatigue Maladie de Freiberg, maladie de Renander Corps tranger, ongle incarn
permet, quand elle retrouve un point douloureux prcis, dvoquer prcisment le diagnostic de certaines ostochondroses ou ostochondrites comme la maladie de Freiberg sous la tte du 2e mtatarsien ou los tibial externe sur la saillie mdiale du naviculaire. Les lsions infectieuses, arthrite bactrienne de larrire-pied ou ostomylite ne sont pas exceptionnelles et doivent tre voques systmatiquement (Fig. 12). Chez ladolescent comme chez ladulte, une dformation du pied (pied creux, pied plat, pied varus ou quin) peut tre la cause de douleurs par hyperappui plantaire et de durillons, mais cela est
Figure 12 Ostomylite du calcanus, visible sous la forme dune ostolyse sur lincidence rtrotibiale (A). Aspect dhyperfixation ponctuelle en scintigraphie (B).
rare chez lenfant plus jeune. Habituellement, les dformations du pied neurologique ne sont donc pas des causes de boiterie desquive, sauf dans le cas des entorses rptition que lon rencontre dans le pied creux interne. Il faut aussi se souvenir quune douleur du pied peut correspondre lirradiation dune lsion radi-
101 dAchille sil est rtract. Dans les formes particulirement douloureuses ou rebelles, une botte pltre de marche pour 4 6 semaines, permet de faire disparatre les symptmes. Ostochondrite et fracture ostochondrale du dme de lastragale (talus) Ce sont deux causes de douleur du cou-de-pied ou de raideur de la cheville du grand enfant et surtout de ladolescent sportif. On peut retrouver la notion de traumatisme de cheville dans les antcdents, mais cela nest pas constant. Les mouvements de flexion et dextension forcs de la tibiotarsienne sont douloureux et les amplitudes articulaires parfois diminues. Les radiographies montrent une zone de condensation, ou un squestre plus ou moins bien limit. Les lsions sont parfois mieux visibles sur des incidences de face en flexion plantaire ou de trois quarts. On distingue deux types de lsions selon leur localisation. Les lsions de la partie latrale du dme de lastragale sont habituellement des fractures ostochondrales secondaires un traumatisme en varus forc, avec entorse externe et se voient chez le grand adolescent ou ladulte. Les lsions de la partie mdiale du dme astragalien (talus), peuvent se voir tout ge (Fig. 14). Il sagit plus dostochondrites dont les causes sont, comme au genou, la fois microtraumatiques et mtaboliques. Il existe galement des ncroses du dme de lastragale dont les tiologies sont les mmes que les ncroses secondaires de hanche (drpanocytose, corticothrapie, leucmies). Dans tous les cas, ltendue des lsions est au mieux
Figure 13 Tumeur de larticulation sous-astragalienne postrieure (synovialosarcome). Ostolyse bien visible en tomodensitomtrie.
culaire ou tronculaire du nerf sciatique ou entrer dans le cadre dune pathologie mtabolique, hmatologique ou inflammatoire gnrale. Les tumeurs du pied sont rares, mais toute douleur chronique atypique doit faire demander un bilan dimagerie afin darriver un diagnostic prcis (Fig. 13).
Douleurs de larrire-pied
Maladie de Sever Cest une ostochondrose, trs frquente, du calcanus, touchant plus souvent les garons entre 7 et 12 ans. Elle se voit chez les enfants sportifs, surtout lors de la pratique dactivits sur terrain particulirement dur (chocs mal amortis) ou particulirement souple (traction sur le tendon dAchille). La douleur sige la pointe du talon. On doit rechercher un valgus excessif de larrire-pied ou, dautre part, une brivet du triceps qui se manifeste par la limitation de la flexion dorsale de cheville. Dans certains cas, cette brivet du triceps peut tre de cause neurologique, mais elle est le plus souvent idiopathique. Il importe de faire le diagnostic dautres causes plus rares de talalgies, en particulier les rhumatismes inflammatoires HLA B27 et les tumeurs. La radiographie nest pas ncessaire dans les formes typiques bilatrales. Dans dautres cas, la radiographie sert simplement liminer un autre diagnostic, car laspect condens et fragment du noyau dossification secondaire du calcanus est physiologique et na aucune valeur pathologique. Chez la fille, on a constat que la maladie de Sever gurissait quelques mois aprs lapparition des premires rgles. Le traitement est dabord larrt ou le ralentissement des activits sportives. On peut prescrire une talonnette en matriau viscolastique et parfois des tirements du tendon
Figure 14 Ostochondrite de la partie mdiale du dme du talus chez une jeune fille de 14 ans.
102 prcise par lIRM et larthroscanner indique bien la continuit du cartilage articulaire. Chez lenfant, le traitement consiste en la mise au repos, ventuellement par pltre, qui permet trs souvent dobtenir la gurison complte. Chez le grand adolescent, quand la zone de ncrose est dtache et le fragment libr dans larticulation, on doit le retirer chirurgicalement, idalement par arthroscopie, en profitant de ce geste pour aviver la logette qui peut ainsi se combler secondairement. La fixation du fragment en place est techniquement difficile.
E. Mascard
Synostoses congnitales du tarse

Ce sont des causes de dformation du pied, valgus ou varus, et parfois dentorses rptition. Il faut savoir quune synostose jusque-l parfaitement bien tolre peut tre responsable dune boiterie douloureuse aigu avec pied contractur (Fig. 15A). La disparition de la mobilit physiologique des articulations de larrire-pied est trs vocatrice. La radiographie fait le diagnostic quand elle montre le pont de synostose, mais cela nest pas toujours le cas (Fig. 15 B, C). Parfois le pont nest pas ossifi et seule lIRM ou la scintigraphie montrent son existence. La topographie exacte de la lsion est au mieux analyse par la tomodensitomtrie qui permet galement dapprcier ltat des autres interlignes articulaires de larrire-pied. Limmobilisation par pltre en position de rduction peut faire disparatre la douleur et lpisode aigu de contracture. Le traitement chirurgical de la synostose se discute ensuite. Dans dautres cas, la synostose est la cause de traumatismes en varus rcidivants de la tibiotarsienne.
Douleurs du mdiopied
Ostochondrite du naviculaire ou maladie de Khler-Mouchet Cest une cause de douleur du mdiopied, chez lenfant de 3 9 ans. Lenfant marche en vitant de drouler le pas. Lexamen retrouve une douleur la palpation du naviculaire et lors des mouvements de pronation et dinversion forcs. Au dbut la radiographie est normale, et le diagnostic repose sur la scintigraphie ou lIRM. Au stade dtat, la radiographie montre un aspect irrgulier, condens ou fragment du naviculaire (Fig. 16A, B). Si la douleur est invalidante, le traitement consiste en limmobilisation 4 6 semaines par pltre. Le port dune semelle peut dans certains cas avoir un effet antalgique. Lvolution est toujours favorable avec reconstruction dun naviculaire de taille normale avec la croissance (Fig 16C).
Figure 15 Pied creux contractur, dans lvolution dune synostose calcanonaviculaire. Aspect clinique (A) et radiographique (B) du pied creux. La synostose est mieux vue sur lincidence en trois quarts droul de larrire-pied (C).
Os tibial externe ou scaphode bipartita Il peut causer des douleurs sur linsertion du tendon jambier postrieur (tibialis posterior). Ces douleurs sont plus frquentes chez les adolescents au pied valgus, plat, long et maigre, ce qui favorise les conflits dans la chaussure et la traction du tendon sur son site dinsertion. Lexamen clinique retrouve la tumfaction, parfois un peu inflammatoire, sige des douleurs. La radiographie montre souvent un aspect de scaphode bipartita ou une ossification arrondie, proximit du scaphode. Cet os surnumraire peut apparatre fragment. Le traitement comporte le repos sportif, la modification du chaussage, et ventuellement le port de semelles. Dans
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Figure 16 Ostochondrite du naviculaire dont le noyau parat condens et rtrci du ct droit (A) par rapport au ct oppos, chez un garon de 6 ans (B). Aspect de gurison en cours, 2 ans plus tard (C).
Figure 17 Maladie de Freiberg chez une jeune fille de 15 ans (A). Aspect de gurison, 1 an plus tard (B).
de rares cas, on est amen rsquer chirurgicalement cette tumfaction, avec le risque davoir une cicatrice cutane et tendineuse en zone de frottement.
Douleurs de lavant-pied
Maladie de Freiberg Cest une ostochondrite de la tte du deuxime mtatarsien, plus rarement du troisime, responsable dune douleur localise prcisment sous lavant-pied qui touche plus souvent les filles, aprs lge de 12 ans. Elle se rencontre surtout chez les danseuses et les gymnastes. Au dbut, la douleur est rveille par la palpation plantaire de la tte du deuxime mtatarsien. Tardivement, dans les formes volues, la mobilisation de larticulation atteinte devient douloureuse et parfois larticulation senraidit. La radiographie est normale au tout dbut, mais le sige de la douleur est typique. Le deuxime mtatarsien est habituellement plus long que les autres. Plus tard, la partie centrale de la tte du mtatarsien saplatit, puis
ses bords se dforment et deviennent irrguliers (Fig. 17A). Tardivement, des corps trangers peuvent se librer et prcder lvolution vers larthrose. Au dbut, le traitement comporte le repos sportif et le port de semelles destines diminuer lappui sur la zone douloureuse. Rarement, lvolution se fait vers la reconstruction de la tte du mtatarsien, avec une rcupration complte (Fig. 17B). La maladie de Freiberg est une des rares ostochondrites de ladolescent qui na habituellement pas tendance gurir spontanment. Dans les formes nvoluant pas favorablement, un traitement chirurgical peut tre ncessaire chez ladolescent et consistera en une ostotomie de raccourcissement et de relvement du deuxime mtatarsien pour diminuer lhyperpression sy exerant et obtenir la reconstruction de la tte du mtatarsien. Maladie de Renander Cest la ncrose dun ssamode du gros orteil, qui se voit surtout chez la fille, aprs lge de 10 ans et surtout en fin de croissance. La douleur apparat parfois brutalement aprs un effort inhabituel ou plus progressivement. Il existe une douleur prcise
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Figure 18 Os de Vsale.
sous la tte du premier mtatarsien, mais la mobilisation de larticulation est indolore. Parfois, laspect est celui dune atteinte pseudo-inflammatoire. La radiographie, au mieux en incidence de Walter-Mller-Gunz, montre un ssamode remani, irrgulier que lon doit distinguer dun ssamode bipartita. Le traitement ncessite le repos sportif et le port dorthses plantaires soulageant lappui sous la tte du premier mtatarsien. La rsection chirurgicale du ssamode doit tre vite. Douleurs de la base du cinquime mtatarsien Elles peuvent correspondre deux pathologies diffrentes : soit une ostochondrose de traction du court pronier latral, soit un conflit avec un os surnumraire, los de Vsale (Fig. 18). La prsentation clinique est la mme, avec des douleurs sur le bord externe du pied, majores par les conflits dans la chaussure (Fig. 19A) et par les mouvements de varus du pied. Cette pathologie peut se rencontrer dans des sports comme lescrime, au niveau du pied dappel. Dans le cas de lostochondrose de la stylode du cinquime mtatarsien (maladie dIselin), la radiographie montre un aspect irrgulier du noyau dossification secondaire, parfois difficile distinguer dun arrachement traumatique (Fig. 19B). Los de Vsale correspond au bord latral du pied los tibial. Fractures de fatigue Elles sont moins frquentes au pied que chez ladulte. La fracture de fatigue du deuxime mtatarsien ou du deuxime cuniforme se rencontre le plus souvent chez la danseuse. La fracture de fatigue du cinquime mtatarsien se rencontre dans les dformations squellaires du pied bot chez le grand
Figure 19 Ostochondrose de la stylode du cinquime mtatarsien, lorigine dune tumfaction du bord externe du pied (A). Aspect radiographique (B).
enfant ou dans certains pieds creux avec un appui exagr sur le bord externe du pied (Fig. 20). Au dbut, la radiographie peut tre normale et le diagnostic repose sur la scintigraphie, le scanner ou lIRM. Le traitement consiste essentiellement en la mise au repos. Quand il existe une dformation fixe du pied, une correction chirurgicale du trouble statique peut tre ncessaire.
Boiteries dpaule ou dquilibration (Tableau 6)

Luxation congnitale de hanche
Elle est rarement rvle par une boiterie. Ce nest pas lingalit de longueur qui cause la boiterie mais linstabilit de la hanche. Labduction est diminue du ct atteint. Il ny a habituellement pas de ressaut, car la tte fmorale nest plus rductible. Le diagnostic est confirm par la radioTableau 6 Boiteries dquilibration.
Pathologie neurologique Luxation congnitale de hanche Squelles dostochondrite et de ncrose de la tte fmorale Squelles dostoarthrite de hanche Coxa vara infantile (rare) Malformations congnitales du fmur (rare)
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Figure 22 Coxa vara infantile bilatrale, avec un bec mtaphysaire au bord infrieur des cols fmoraux et un cartilage de croissance horizontalis.
Coxa vara
Quand elles sont importantes, elles sont la cause de boiteries dquilibrations par insuffisance du moyen fessier, indolores et souvent daggravation progressive. La coxa vara infantile est une rare anomalie de croissance de lextrmit suprieure du fmur. Latteinte est souvent bilatrale. Le diagnostic est radiographique aprs avoir limin les autres causes de coxa vara (Fig. 22). Le traitement est toujours chirurgical et ncessite une ostotomie fmorale de valgisation. Les malformations du fmur proximal sont diagnostiques dans la petite enfance quand elles sont svres car lasymtrie des membres infrieurs est vidente ds la naissance, et parfois le diagnostic est fait in utero. Les formes modres se traduisant par une coxa vara isole peuvent tre diagnostiques aprs lge de la marche. Les ostoarthrites nonatales peuvent avoir un retentissement sur la croissance en longueur des membres infrieurs et causer des remaniements piphysaires parfois majeurs (Fig. 23). Les ostochondrites svres de la tte fmorale peuvent causer une coxa vara squellaire, avec ascension du grand trochanter. Le rachitisme, et notamment ses formes vitaminorsistantes, et certaines ostochondrodystrophies entranent des dformations du squelette avec coxa vara, genu varum, incurvation des diaphyses pouvant amener une consultation pour troubles de la marche. Toutes ces maladies mtaboliques ou osseuses primitives saccompagnent dun ensemble de modifications morphologiques et radiographiques caractristiques (cf Fig. 1).
Figure 20 Fracture de fatigue du cinquime mtatarsien chez un garon prsentant une adduction et une supination de lavant-pied squellaires dun pied bot varus quin (A). Aspect radiographique (B).
graphie de bassin montrant que le noyau fmoral suprieur est sorti du cotyle (Fig. 21). cet ge, le traitement est chirurgical. On doit essayer dobtenir la rduction progressive de la tte fmorale par traction. Une ostotomie du bassin et parfois du fmur est alors ncessaire pour corriger la dysplasie rsiduelle. Lessentiel est donc le dpistage chez le nouveau-n, car le traitement est beaucoup plus simple.
Maladies neurologiques
Figure 21 Luxation congnitale de hanche droite.
Une anomalie de la marche peut tre le signe rvlateur dune maladie neurologique ou neuro-
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E. Mascard Friedreich qui est la plus frquente des dgnrescences spinocrbelleuses. Trouble de la marche, steppage, dandinement et chutes frquentes sont les signes rvlateurs dune maladie de Charcot-Marie et Tooth dans plus de 50 % des cas. Une dmarche avec forte bascule du tronc, dandinement et hyperlordose lombaire peut rvler une dystrophie musculaire progressive de Duchenne. Les mollets ont un aspect pseudoathltique, qui contraste avec la diminution des performances. Lamyotrophie spinale infantile de type 3 peut se rvler par une anomalie de la marche, une fatigabilit, des chutes frquentes. Dans tous les cas o une pathologie neurologique est souponne, lenfant doit tre rapidement adress en consultation de neurologie pdiatrique. Certaines mesures symptomatiques peuvent amliorer lvolution de ces maladies. Pour celles qui ont une transmission hrditaire, le conseil gntique permet dviter la survenue dautres cas.
Figure 23 Squelles dostoarthrite de hanche nonatale chez une jeune fille de 17 ans.
musculaire. Beaucoup denfants prsentant des troubles de la marche dorigine centrale, squellaires dune atteinte prinatale sont adresss pour boiterie sans que lorigine neurologique en soit souponne. Les infirmits motrices crbrales (IMC) sont les premires causes de troubles de la marche de cause neurologique. Lexistence dune spasticit est caractristique. Grce la vaccination, il est rare de nos jours quune boiterie soit due une poliomylite antrieure, qui se caractrise par une atteinte flasque, sans signes sensitifs associs. Une marche chancelante, brieuse, avec chutes frquentes et fatigabilit peut rvler lataxie de
Rfrences
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a b
Centre universitaire de sant McGill, 1650 avenue Cedar, Montral, Qubec, H3G 1A4, Canada Center for case management, South Natick, Boston, tats-Unis
MOTS CLS Interdisciplinarit ; Rducation ; Radaptation ; Rseau ; Communication ; Plan dintervention
Rsum Un certain nombre de facteurs obligent rendre plus efficace le travail des quipes dans notre discipline : la ncessit en radaptation, davoir une vision commune et dagir dans des rseaux organiss de soins en continuit, pour les patients et leurs proches ; les multiples aspects de la mdecine de rducation et radaptation dont dcoule le nombre important, dissmin et vari des intervenants de notre discipline ; lvolution rapide des connaissances prouves scientifiquement et de lorganisation des soins ; labsence frquente de cliniciens doit tre compense par de nouveaux moyens. Il est galement fondamental de formuler sur une vision holistique du patient des objectifs qui sont clairs, mesurables, ralistes, et motivants. Tout cela demande lquipe des attitudes et un apprentissage de communication que lon peut appeler effectivement le travail interdisciplinaire. Lexprience nous a dmontr son importance pour rendre notre travail efficace. Cest cette motivation qui a pouss vers cet effort de transmettre dans cet article, les bases et moyens vous permettant damliorer les connaissances de chacun dentre vous, et le plaisir de travailler ensemble pour de meilleurs rsultats. Comme tmoignage de ces valeurs nous avons fait appel des cliniciens expriments en interdisciplinarit, de multiples disciplines et originaires de plusieurs pays. 2003 Publi par Elsevier SAS.
KEYWORDS Interdisciplinary; Rehabilitation; Network; Communication; Interdisciplinary care plan
Abstract In the rehabilitation phase of the healthcare continuum the impetus and guiding principles for effective interdisciplinary teamwork stem from the profound belief that the successful outcome of such collaborative efforts is directly related to the implementation of a universal humanistic value system within the context of an outcome-oriented, proactive leadership approach. Meeting, and perhaps exceeding, the patients and familys complex health needs is the prime factor in determining the vision, the values and the respective roles and responsibilities of an integrated and co-ordinated team approach. It is our contention that interdisciplinary teamwork is therefore an essential tool for rehabilitation and plays an invaluable part in the art and science of healing. 2003 Publi par Elsevier SAS.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : serafina.tortorici@muhc.mcgill.ca (Y.-L. Boulanger).
2003 Publi par Elsevier SAS. doi: 10.1016/j.emck.2004.01.001
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Y.-L. Boulanger et al.
Prambule
Je sais certaines choses, mais jai besoin de toi pour mieux construire (citation de Jean Vannier : fondateur de lArche [Fondation Internationale Caritative daide aux personnes trs dmunies]). Les principes fondamentaux qui stimulent linterdisciplinarit dans la radaptation en continuit des soins des bases dun systme de sant, dcoulent de la conviction du succs du travail interdisciplinaire, et dun systme des valeurs humaines dans un contexte orient vers une approche de leadership (reconnu pour son rayonnement, son potentiel dinnovation, de vision long terme) et proactive. Satisfaire et peut-tre mme surpasser les besoins complexes en sant des patients et de leurs proches est le premier facteur qui dtermine la vision, les valeurs, les rles respectifs, ainsi que les responsabilits et lapproche dune quipe coordonne et intgre. Linterdisciplinarit est, cette condition, un outil prcieux pour la radaptation en plus dtre lessence mme de la gurison des tres humains. Tel est lobjet de notre discussion. Le texte sur linterdisciplinarit dans un contexte de radaptation sintresse aux trois points suivants : en introduction, la signification et la porte de linterdisciplinarit sont dfinies selon la perspective dun systme de sant complexe face la maladie et au caractre unique de ltre humain. De plus, ce chapitre met lemphase sur la rciprocit et la synergie requise en radaptation pour identifier une transformation positive du systme de sant tant au point de vue du spcialiste que du patient et de ses proches ; deuximement, ce chapitre dmontre comment un changement de point de vue se produit pour tablir la cohrence entre la base scientifique requise pour comprendre le caractre unique de lhumanit, la complexit de la maladie et la poursuite du mieux-tre dans lart de la gurison, la transcendance et la croissance personnelle ; troisimement, cet article offre un aperu des recommandations relatives loptimisation de linterdisciplinarit au point de vue de lorganisation et des relations. La conclusion apportera un sommaire des mesures cls qui permettront aux membres de lquipe dvaluer les rsultats de linterdisciplinarit en utilisant des soins de qualit et efficaces, tels que opportunits, satisfaction, responsabilits et les ressources appropries utilises en radaptation.
Raison dtre et bases de linterdisciplinarit

Introduction
Lorigine de linterdisciplinarit est difficile retracer car elle possde beaucoup de dfinitions et prend diffrentes formes qui dpendent de sa gestion, ses buts et de la composition de ses membres. videmment, linterdisciplinarit en radaptation dcoule de la comprhension et la coordination de lefficacit des services de sant donns aux patients et leurs proches par une quipe de professionnels de la sant. Aucun dentre eux en effet ne possde les mmes connaissances et les mmes habilets.
Signification et porte
La croyance populaire veut que deux ttes vaillent mieux quune. Plus la comprhension et la perspective incluent la prise de dcisions, plus les patients, les spcialistes et le systme de sant bnficient de bons rsultats. lorigine, Rothberg (1981)1 dfinit une quipe de professionnels de la sant comme tant un groupe de personnes possdant chacun, une expertise en particulier et ayant un but commun. Une quipe multidisciplinaire est forme de professionnels se spcialisant dans deux ou plusieurs disciplines, apportant des activits spcifiques, prioritairement relies au superviseur. Linterdisciplinarit quant elle est constitue de spcialistes de disciplines diffrentes ayant de prime abord accept de travailler ensemble pour un but prcis. Mme si les membres de lquipe travaillent dans leur champ dexpertise, plusieurs stratgies de communication et de coordination peuvent tre dveloppes pour viter la duplication du travail et des dossiers. De toute vidence, avec linterdisciplinarit, la priorit revient au patient et lquipe plutt quau type dorganisation administrative. Le terme transdisciplinarit est utilis pour dcrire une stratgie interdisciplinaire o chaque membre fonctionne aussi en dehors de son champ dexpertise habituel pour renforcer les efforts de chacun, et combler aussi le manque deffectifs. Par exemple, une quipe de radaptation peut dcider que chaque membre utilisera la mme mthode prescrite prcdemment par lorthophoniste chaque intervention auprs dun patient aphasique. Selon Ivey, Bown, Teske et Silverman (1988), les diffrentes formes dinterdisciplinarit, quelles soient multidisciplinaires, interdisciplinaires ou encore transdisciplinaires, transigent toutes vers une
Rducation-radaptation et interdisciplinarit
Diminution de l'autonomie des professionnels Complicit de l'expertise de l'quipe augmente Activit parallle Activit multidisciplinaire
109 renoncement du contrle individuel dans un contexte professionnel. Ceci pour le bnfice, le partage de lexprience de lquipe et spcialement pour le mieux-tre des patients tant donn la rapidit et la complexit de lvolution du systme de sant.
Consultation
Collaboration
Coordination
Soins d'quipe interdisciplinaire
Choix dans la continuit d'un rseau : Complicit et chronicit des soins augmentent Capacit du patient l'accs aux soins diminue
Figure 1 Activit interdisciplinaire en rseau
De lorientation conceptuelle au travail dquipe

La base du travail dquipe interdisciplinaire se groupe autour dun engagement inconditionnel et continu dans lintrt de chacun des membres de lquipe pour engendrer, partager et adhrer un systme de valeurs communes ainsi qu une meilleure comprhension de la ligne de pense guidant chaque intervention mdicale. Cette base reprsente la pierre angulaire sur laquelle chaque membre (mdecin, infirmire, travailleur social, psychologue, dittiste, physiothrapeute, ergothrapeute, orthophoniste, services pastoraux, etc...) sappuie sans tenir compte de leur diffrence, leur exprience, leur ducation et croyances pour joindre leurs forces et crer une nouvelle entit maintenant plus forte grce leurs efforts communs. Cette nouvelle entit, aussi appele linterdisciplinarit, est le carburant qui produit lnergie pour mener les interventions cliniques, la recherche et lducation ainsi que lespoir aux patients en qute de gurison.
continuit dautonomie professionnelle. Le choix de lune ou lautre rside dans ltat de sant du patient, son contexte, les connaissances professionnelles requises, les habilets et bien sr les caractristiques interpersonnelles ainsi que lefficacit de lquipe.
Continuit de la pratique interdisciplinaire (Fig. 1)

ses dbuts, linterdisciplinarit escomptait dj des rsultats seulement avec les pratiques parallles ou en collaboration troite. Ces caractristiques dfinissent un rle strict, une dfinition claire des tches bien spcifiques. Cette premire forme dinterdisciplinarit peut contribuer fragmenter les soins tant donn que les membres de diverses disciplines tiennent atteindre leurs propres objectifs. Dans ce contexte, chacun connat son travail et le moyen de communication demeure les dossiers des patients pour assurer la coordination, mme si ceci demeure un petit partage de lexprience. mesure que lquipe volue et prend de la maturit, la collaboration se resserre au moment o divers professionnels sentendent pour mieux partager : linformation, lvaluation et le plan de traitement. Ceci bien qu cette tape, la continuit de linterdisciplinarit se fasse sur du cas par cas, mme si le potentiel du partage de lexprience est dj tabli grce aux pratiques parallles. La consultation implique lavis dun expert, dun professionnel, pour mieux comprendre les connaissances biopsychologiques de la personne. Ceci nous conduit une continuit qui dmontre galement lvolution dune approche oriente vers la maladie et la personne. mesure que nous avanons dans la pratique interdisciplinaire, la coordination implique galement une certaine gestion des activits, la collaboration et la consultation entre les professionnels. En rsum, linterdisciplinarit dans notre systme de sant nat paralllement l o lon comprend et accepte le
Quest-ce qui devrait au dpart inspirer linterdisciplinarit en radaptation ?

videmment, la radaptation peut tre vue comme une contre fertile et fructueuse o lespoir et la gurison surviennent pour transformer la maladie et la situation de handicap, en croissance personnelle et mieux-tre. Linterdisciplinarit dans ce contexte peut tre perue comme des interventions pondres avec la ferme intention dencourager la gurison. Ce consentement aider les patients atteindre une harmonie et un bien-tre intrieur est lessence mme de la radaptation. Ceci reprsente un don humanitaire puissant bnfique tant au patient quau clinicien. Cest pourquoi linterdisciplinarit et la coresponsabilit des patients lgard dune entente mutuelle facilitent croissance personnelle et gurison. Un tel idal existe lorsquun systme de valeurs humaines et altruistes est partag avec chaque membre de lquipe. Prcisment, il est important de reconnatre que les valeurs centrales suivantes sont essentielles la radaptation. En effet, une quipe interdisciplinaire devrait se distinguer par les attributs noncs dans le Tableau 1.
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Tableau 1 Attributs de linterdisciplinarit.
Un vritable consentement et un intrt pour la comprhension de la signification dune exprience de vie (sant) selon le point de vue du patient. Un profond respect encourageant la dignit humaine et une coute active du point de vue du patient. Linculcation de lespoir et de la confiance dans les ressources intrieures et leur capacit surpasser leur maladie, et finalement La croyance en quelque chose de plus grand qui apportera la force et la paix intrieure.
Ce systme des valeurs humaines doit tre combin avec des connaissances scientifiques de base pour guider les actions et moyens de lquipe. La science nous permet de faire le pont entre les connaissances et la comprhension ainsi quapporter une certaine rigueur et mthodologie lorsquil sagit dinterventions cliniques. En rsum, il faut admettre que partager une vision et un systme de valeurs communs ne peut passer inaperu en raison de limpact important sur les rsultats de lvolution de la synergie de lquipe et son efficacit, influenant galement le mieux-tre et lvolution du patient. Une quipe interdisciplinaire travaillant avec un patient dans un programme de radaptation pour rtablir ses capacits fonctionnelles en tant que but dans la vie, mais qui na pas la foi en les capacits de la personne de vaincre sa maladie ou ne reconnat pas limportance du dfi expriment par la personne, na pas le bon carburant. Ce principe est comme dessayer de faire dcoller un avion sans moteur, jamais il ne volera. Il vaut mieux quitter la piste et explorer dautres horizons. De plus, il faut insister sur le fait que lorsquune quipe partage les mmes buts, cet avantage nous mne introduire un langage commun et des outils pratiques pour assurer la gestion proactive de la prise en charge. Le sentier de linterdisciplinarit clinique est un exemple doutils traant opportunment la trajectoire du soin en continuit, en se basant sur les pratiques courantes de celui-ci. Ces outils offrent une vision globale de la personne, dynamique et unique dans son entit globale (corps-esprit-me) vivant, croissant et prsentant une srie de besoins physiques, psychologiques, sociaux et spirituels qui tendent vers la paix intrieure et le mieux-tre.
Les critres de bonne communication. La mesure des rsultats. Plan interdisciplinaire dintervention individualis Dfinition : Le plan interdisciplinaire dintervention individualise ou P3I2 est une nouvelle approche conceptuellement normalise sur le modle international de lOrganisation mondiale de la Sant (la classification internationale des dficiences, incapacits et handicaps), synthtisant lvaluation par les diffrents intervenants des problmes organiques, psychologiques, fonctionnels et environnementaux spcifiques un patient. Il prcise les vritables handicaps ou dsavantages sociaux, psychologiques, professionnels et/ou scolaires. De ceux-ci dcouleront des formulations prcises dobjectifs mesurables dquipes. Ces formulations tiennent compte des moyens disponibles, de leur suivi et des attentes exprimes par le patient ainsi que son entourage face ses diverses problmatiques et aux rsultats escompts de sa rducation-radaptation. La formulation dobjectifs doit produire un (ou des) rsultat(s) tangible(s), ce qui est dailleurs la finalit du P3I. La ralisation en quipe dun P3I comporte deux grandes phases. Phase 1 Lvaluation du patient et de son environnement, notamment familial (ou personnes significatives), suivie du classement de ces donnes selon le modle conceptuel de la classification internationale des pathologies, incapacits et handicaps (CIH) ou la version processus de production du handicap (PPH)3 Cette premire tape ncessaire permet une standardisation de linformation vitant la duplication, facilitant la visibilit de ce qui est important. Elle permet un recueil progressif des points valus ds la phase aigu puis durant tout le cheminement du patient dans un rseau intra- ou extrahospitalier. Elle facilite le transfert des informations pertinentes sur papier ou numris et la recherche. Cette premire phase de rdaction dun P3I se complte toujours par lcriture des attentes du patient. Mme si elles ne sont pas ralistes, il est
Quelques exemples
Le plan dintervention interdisciplinaire individualis (P3I). Lcriture dune programmation de soins en rseau, inspire par exemple, par le Collaborative Care , soit une approche de gestion clinique centre sur la qualit des rsultats attendus et organiss en interdisciplinarit et oriente vers les besoins de la personne.
Rducation-radaptation et interdisciplinarit
Tableau 2 Qualits dun objectif bien formul.
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Critre de qualit Spcifique Mesurable Raliste et ralisable Contrlable Motivant
Dfinition Il dcrit un rsultat spcifique et non une activit ou un vu pieux Il est possible de dterminer son degr de ralisation, lchance prvue Il tient compte des contraintes personnelles, organisationnelles et environnementales : il implique un risque ni trop lev, ni trop faible Celui qui en est responsable a toute possibilit de le raliser Il est voulu rellement, dsir profondment. Il rpond un besoin
important de les noter car elles gnrent alors le plus souvent un objectif. Phase 2 La deuxime phase du P3I est la plus difficile car elle fait appel la synthse, au jugement et finalement la formulation dobjectifs, et donc de rsultats. Ce dernier point, mme pour une quipe exprimente, reste toujours un exercice complexe dont seul nos cerveaux sont capables. Plus prcisment cette phase comporte : la formulation des situations de handicap (prjudices qui rsultent des dficiences, incapacits, et qui limitent ou interdisent laccomplissement dun rle considr comme normal compte tenu de lge, du sexe, et des facteurs socioculturels) ; lorientation probable la sortie si possible : domicile, rsidence long sjour, retour au travail ou lcole ... ; enfin, la formulation des objectifs du P3I : cest la partie la plus complexe laquelle il faut rserver du temps, sinon la prparer dans le cas o le patient est dj connu. Plusieurs rgles sont respecter. Lobjectif doit dcrire un rsultat pour le patient ou ses proches. Ceci est une premire difficult, car notre ducation et la rflexion quelle oblige nous pousse bien souvent dcrire une activit ou moyen et non le rsultat escompt. Le Tableau 2 illustre les autres qualits dun objectif formul correctement. Secondairement la formulation des objectifs, et pour chaque objectif, sont crits les moyens et activits mis en uvre. Ceci fait appel, selon le degr dorganisation atteint : soit aux rgles prtablies dans lcriture de protocoles ou procdures du programme ou systme de soins ; soit au professionnel responsable principal dun objectif ; soit tout autre moyen jug adquat. Place du P3I dans un systme de soins en rseau Le management longitudinal crit dune pathologie (ou problmatique de sant), de la phase aigu la
phase de retour dans la socit, appel aussi rseau de soins, est plein davenir. Il a une certaine standardisation prtablie des objectifs, moyens et chances. Toutefois, surtout en radaptation, les facteurs environnementaux personnalisent beaucoup les objectifs. Cette organisation interdisciplinaire dun systme de soins intgrs inclut des P3I ponctuels et individualiss. Lquipe interdisciplinaire dun rseau de soins, et particulirement les responsables, devraient donc toujours avoir ce concept en tte pour faciliter la collaboration au jour le jour et rendre le systme plus efficient (terme dorigine anglaise ; bon rsultat par rapport aux moyens et cots mis en uvre). Composantes essentielles de gestion efficace en interdisciplinarit4,5,6,7 La Figure 2 illustre comment le noyau de chaque intervention, sans tenir compte de la position sur le continuum du soin, est de situer le patient et ses proches au cur du travail dquipe. La mission en tant que telle, les valeurs centrales et la vision commune sont ce qui inspire lquipe interdisciplinaire pour travailler de faon assurer une constante amlioration de la qualit pour chaque aspect de la gestion du systme de sant, lducation et la radaptation des patients ainsi que la recherche en sant.
Figure 2
112
Tableau 3 Points inhrents aux principes de linterdisciplinarit.
Lidentification des informations requises pour la connaissance de la clientle cible Les dfinitions claires des variables/indicateurs recherchs La clarification des mcanismes de communication Le dveloppement dun systme dinformation clientle
Communication Linterdisciplinarit dpend certes dune communication efficace et significative entre ses principaux acteurs. Leffort des personnes pour avoir une communication continue se traduit par des contacts formels et informels et la cration des liens horizontaux. Ces derniers favorisent les interactions et les contributions symbiotiques entre les intervenants et facilitent une prise de dcision commune. Pour assurer une communication efficace, il est ncessaire davoir accs aux outils et aux moyens informationnels. Toutefois, le dveloppement dun langage commun et la clarification des rles et responsabilits de chaque acteur restent cruciaux. Les points noncs dans le Tableau 3 sont inhrents aux principes de linterdisciplinarit. Mesure des rsultats Lapprciation quantitative et qualitative des rsultats attendus est une tape significative dans le dveloppement dun systme de soins proactif et dans lvolution du travail dquipe qui se situe de plus en plus dans un contexte dinterdisciplinarit. Ceci permet dassurer une transformation des paradigmes allant dune approche centre sur les processus, une approche centre sur les rsultats attendus. Dans le contexte de la radaptation, une approche centre sur les rsultats signifie que la planification et la dispense des soins et des services dbutent avec lidentification des rsultats attendus sur le plan physique, psychologique, fonctionnel et environnemental, que ce soit court ou long terme. Lquipe interdisciplinaire de radaptation se doit dcouter et dadapter le plan dintervention afin quil rponde vritablement aux besoins et aux attentes de la personne. Elle doit aussi sassurer de la durabilit des situations de handicap qui sont les vritables rsultats de la radaptation.
Ds les premiers balbutiements du systme de sant, une comprhension linaire du phnomne de la maladie avait pour but par exemple de prvenir les maladies infectieuses pour assurer la survie. Afin de rsoudre ces problmes, il fallait souvent avoir recours au partenariat des infirmires et des mdecins pour identifier les symptmes, traiter la maladie et esprer la survie. Plus lhumanit volue dans sa comprhension de la vie, la sant et la maladie, plus la technologie et les mthodologies deviennent raffines, ncessitant aussi le besoin de considrer la personne dans son environnement. Ce changement de paradigme nous conduit crer des programmes de soins spcifiques, tels que sant mentale, maladies infantiles et immunit. Aujourdhui, toujours en restant concentr sur le paradigme, notre comprhension de lhumanit renferme les composantes de corps, esprit, me, par lesquelles les soins de sant ne sont plus seulement labsence de la maladie. Il sagit plus un rseau intgr de soins se concentrant sur les procdures en place pour assurer laccessibilit et la considration dune entit globale qui entoure lhumanit. Linterdisciplinarit devra ensuite reflter cette volution.
Dfis sappliquant linterdisciplinarit

Linterdisciplinarit peut amliorer la sant en plus de faire progresser le mieux-tre et la satisfaction du patient. En tenant compte des engagements des membres de lquipe, il faut sattendre ce quappliquer cette vision humaniste contribue aussi amliorer la qualit de vie et la satisfaction des spcialistes de la sant, rduisant donc la frustration, lpuisement professionnel et la sensation de ne pouvoir rien faire. Cependant, il existe des dfis visant optimiser le travail dquipe. Les caractristiques personnelles de chaque membre de lquipe peuvent aussi servir de barrires au bon fonctionnement de linterdisciplinarit. Dalton (1959) et Thompson (1965) en sont venus la conclusion que des diffrences importantes comme lge, la nature, les valeurs et un engagement la baisse diminuent la probabilit de bons rapports interpersonnels et la collaboration entre professionnels. Given et Simmons (1977) ont identifi certains traits de caractre comme tant des pr-
Changements des paradigmes

Maintenant que nous avons labor les valeurs centrales qui nourrissent linterdisciplinarit, le prochain segment vise comprendre lhumanit et comment cette comprhension mnera par consquent un changement des paradigmes dans le systme de sant.
Rducation-radaptation et interdisciplinarit requis importants au succs dune quipe interdisciplinaire : laptitude tolrer la frustration dcoulant de points de vue diffrents et tre flexible pour constamment sajuster de nouvelles situations ; matriser la scurit personnelle et professionnelle et avoir lesprit ouvert pour tre capable de partager les diffrentes perspectives, valeurs et opinions des membres en plus dtre capable de faire confiance aux connaissances et aptitudes des autres ; sorienter sur le patient au lieu de la profession. De plus, les auteurs ont la conviction que le fonctionnement de lquipe implique une relation o sintgre la collaboration et o le travail en commun remplace la comptition. La confiance et le respect remplacent la qute du contrle et du pouvoir. Au sein dune quipe interdisciplinaire, chaque professionnel se doit de partager une vision commune inspire par des valeurs humanistes et altruistes qui mnera la synergie de lquipe et laccomplissement des buts du patient.
113 systme de sant qui augmente la coordination et donc lefficacit, encourage lexcellence, amplifie la crativit et amliore la sant et le mieux-tre des patients. Les auteurs proposent que la base du vrai travail interdisciplinaire se doit dtre construite sur des principes dun changement des paradigmes centr sur le patient (au lieu de se concentrer rsoudre des problmes), la rciprocit et la synergie dans les relations (au lieu de grer la maladie), des valeurs humanistes au lieu de buts prtablis. Si la structure organisationnelle reflte cette vision et les membres de lquipe partagent ces valeurs, il est attendu que la radaptation continuera apporter de lespoir, la sant, la croissance personnelle et lefficience.
Rfrences
1. 2. Rothberg JS. Rehabilitation team: future direction. Arch Phys Med Rehabil 1981;62:407410. Boulanger YL, Gaudreault C, Gauthier J, Tremblay J, Proulx P, et al. Comment optimiser le travail dquipe en rducation-radaptation. J Radapt Md 2000;20(no3-4). Rseau international sur la classification internationale des dficiences, incapacits et handicap : RICIDIH et facteurs environnementaux. Qubec: dition Fougeyrollas; 1999. Zander K. Managing outcomes through collaborative care. Chicago: American Hospital Publishing; 1995. Zander K. Nursing case management: Strategic management of cost and quality outcomes. J Nurs Administr 1988;18:2330. Zander K. Why managed care works. Definition 1988;3: 13. Zander K. Second generation critical paths. Definition 1989;4:14.
3.
Conclusion
Linterdisciplinarit en radaptation est essentielle pour amliorer lefficacit et la qualit de vie des patients, cliniciens, gestionnaires, ducateurs et chercheurs. Lorsquil est bien ancr, ce processus amne une transformation favorable au sein du
4. 5.
6. 7.
Kinsithrapie et syndrome ventilatoire obstructif, en phase stable Kinesiotherapy and stable obstructive ventilatory syndrome, with or without bronchial obstruction
D. Delplanque (Kinsithrapeute, certifi en kinsithrapie respiratoire) a,*, M. Antonello (Cadre suprieur kinsithrapeute, licence des sciences de lducation) b, B. Selleron (Cadre kinsithrapeute, matrise des sciences de lducation) c
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117, rue Lamartine, 78500 Sartrouville, France Hpital Antoine Bclre,157, rue de la porte de Trivaux, 92141 Clamart, France c Centre mdical des pins, 1, rue Ccile-Boucher, 41600 Lamotte-Beuvron, France
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MOTS CLS Trouble ventilatoire obstructif ; Rhabilitation respiratoire ; Renforcement musculaire ; Pression expiratoire positive ; Drainage postural
Rsum Dans le cadre de la prise en charge de patients porteurs dun trouble ventilatoire obstructif, lobjectif de la kinsithrapie respiratoire est, court et moyen termes, damliorer la qualit de vie et, long terme, de participer freiner laggravation dune pathologie chronique. Pour ceux qui prsentent un encombrement chronique, briser le cercle vicieux : encombrement, infection, hospitalisation puis retour domicile avec un tat respiratoire et fonctionnel aggrav. Lducation prend une place prpondrante, seule ou incluse dans des programmes de rhabilitation. Des gains non ngligeables en termes de morbidit voire de mortalit mais aussi en termes de cot de sant publique peuvent tre envisags. Les rsultats des programmes de rhabilitation respiratoire destins aux patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive montrent aussi un gain non ngligeable en termes de cot de sant publique. Ces programmes centrs sur le rentranement lexercice, comprennent systmatiquement, une dimension dducation et de prvention qui fait une large part l hygine bronchique . 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs. Abstract The goal of respiratory kinesiotherapy in patients with an obstructive ventilatory disorder is to improve their quality of life in the short and medium term; for the long term, the objective is to prevent worsening of a chronic disease, particularly, in patients with chronic obstruction, to break the vicious circle: obstruction, infection, hospitalisation, and discharge back home with an aggravated respiratory and functional status. Education is of utmost importance, in an isolated manner or as part of those rehabilitation programs aimed at patients with chronic obstructive pulmonary diseases. The results of such programs show that significant benefits may be expected in terms of morbidity - and even mortality - and also in terms of public health costs. These programs that focus on
KEYWORDS Obstructive ventilatory disorder; Respiratory rehabilitation; Muscular reinforcement;
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : dominique.delplanque@libertysurf.fr (D. Delplanque). 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi: 10.1016/j.emck.2004.03.002
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D. Delplanque et al.
Positive expiration pressure; Postural drainage
exercise re-training systematically include also an education and prevention part devoted to bronchial hygiene. 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction
Le trouble ventilatoire obstructif (TVO) est dfini par la limitation du dbit gazeux dans les voies ariennes et, terme, une diminution de laptitude ventiler les poumons. Il se traduit par une diminution des dbits expiratoires. Certains TVO saccompagnent dun encombrement bronchique chronique qui peut majorer le syndrome obstructif. La kinsithrapie respiratoire participe au traitement de lobstruction et tente den minimiser les consquences sur la mcanique ventilatoire externe. Elle trouve aussi sa place dans lapprentissage de la matrise du souffle pour une maladie obstructive chronique (asthme, bronchopneumopathie chronique obstructive [BPCO], etc.). Lducation thrapeutique prend alors une place primordiale. Enfin, la rhabilitation respiratoire vise, au travers dune prise en charge multidisciplinaire, une rduction du handicap et une amlioration de la qualit de vie.
tude des dysfonctionnements

Trouble ventilatoire obstructif61,144,151
Lobstruction des voies ariennes peut tre fixe, limitant les dbits inspiratoires et expiratoires, ou variable, touchant essentiellement les dbits expiratoires. Lobstruction est dite modre lorsque le volume expiratoire maximal-seconde (VEMS) est suprieur 50 % et infrieur 80 % du VEMS thorique, modrment svre pour un VEMS compris entre 50 % et 35 % du VEMS thorique, svre pour un VEMS infrieur 35 % du VEMS thorique. Les mcanismes physiopathologiques permettent aussi de distinguer : un TVO intrinsque lorsque le calibre des bronches est rduit par des modifications de la paroi bronchique : inflammation, bronchospasme, atrophie du cartilage de la paroi bronchique (entranant un collapsus bronchique) ; un TVO extrinsque lorsque la rduction de calibre des bronches est lie une diminution de llasticit du parenchyme pulmonaire (effet dancrage) (Fig. 1).
Figure 1 Modles daugmentation des rsistances bronchiques. A. Bronche normale. B. Trouble ventilatoire obstructif extrinsque par compression dynamique. C. Trouble ventilatoire obstructif intrinsque par rduction du calibre des bronches (inflammation, bronchospasme, collapsus et encombrement). Le dbit expiratoire de pointe et le volume expiratoire maximum-seconde chutent du fait de la diminution de la Pst et de la force des muscles respiratoires, ainsi que de laugmentation des rsistances bronchiques. Les DEM 25-75, DEM 25, DEM 50 et DEM 75 (dbit maximal pour un volume donn lors dune expiration active) diminuent car le point dgale pression apparat demble plus en priphrie du fait de la diminution de la pression pleurale ou de laugmentation des rsistances bronchiques par diminution du calibre.
Dans la plupart des maladies pulmonaires chroniques prsentant un TVO, les diffrents mcanismes physiopathologiques cits ci-dessus sont intriqus en proportions variables. Consquences du trouble ventilatoire obstructif Modifications du profil ventilatoire Comme les rsistances lcoulement de lair augmentent, le dbit expiratoire moyen (Vt/Te) dimi-
Kinsithrapie et syndrome ventilatoire obstructif, en phase stable nue. Pourtant, les besoins ventilatoires (ventilation-minute) restent les mmes. Dans ce cas, le patient peut prolonger le temps expiratoire (Te) au dtriment du temps inspiratoire (Ti) ; mais, pour maintenir la ventilation-minute, il doit augmenter le dbit inspiratoire moyen (Vt/Ti). Cette expiration allonge, le plus souvent active, augmente considrablement le travail expiratoire et majore la compression dynamique des bronches. En consquence, le travail rsistif inspiratoire, dj augment, saccrot encore. Il peut aussi ventiler un niveau pulmonaire plus lev, dans le volume de rserve inspiratoire. Lintrt de cette hyperinflation est alors daugmenter la pression lintrieur des bronches et den retarder le collapsus. Par ailleurs, laugmentation du volume de fin dexpiration au-del de la capacit rsiduelle fonctionnelle (CRF) permet de maintenir une pression positive dans les voies ariennes (pression expiratoire positive [PEP] intrinsque ou autoPEP). En revanche, les muscles inspirateurs (notamment le diaphragme) sont placs dans une situation mcanique dfavorable. De surcrot, le travail inspiratoire est augment car lhyperinflation augmente le travail lastique et le patient doit annuler lauto-PEP avant de crer une dpression gnratrice de volume inspiratoire. De fait, les muscles inspirateurs accessoires vont participer la ventilation de repos et, partir dun certain degr dobstruction (VEMS < 1 l), lexpiration peut devenir active. Dans tous les cas, laugmentation de leffort ventilatoire est lorigine de la dyspne. Modification de la distribution de la ventilation Latteinte des voies ariennes est rarement homogne. Les zones dont la compliance dynamique est faible se remplissent et se vident plus lentement (on parle de zones constante de temps leve). Ds lors, des ingalits de remplissage et de vidange vont apparatre ou saccentuer avec laugmentation de la frquence respiratoire (Fig. 2). Lors dun trouble ventilatoire obstructif, les dbits sont diminus et, en fonction de la gravit de latteinte, les volumes mobilisables aussi alors que la capacit pulmonaire totale augmente. Dysfonctionnement musculaire Dysfonctionnement des muscles priphriques. Dans la BPCO, lamyotrophie est observe globalement dans 30 % des cas,124 mais cette frquence est proportionnelle au stade de la maladie. Ainsi, quand lobstruction est modre svre, la section transverse des muscles
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Figure 2 Diffrences de remplissage et de vidange suivant les variations de compliance dynamique.
de la cuisse et la force du quadriceps sont rduites de 30 %.17 La perte de masse musculaire est alors corrle la survie des patients,125 tout en restant indpendante de la fonction ventilatoire. Dans ce cadre, le quadriceps a fait lobjet dtudes privilgies du fait de son importance fonctionnelle et de sa sensibilit connue linactivit. Des biopsies du vaste externe ont permis de montrer les modifications histologiques accompagnant cette atrophie musculaire : diminution de la proportion de fibres de type I et IIa, rduction du rseau capillaire intramusculaire et augmentation des fibres de type IIb.58,158 La diminution de la voie mtabolique arobie dans le muscle est confirme par une activit faible des enzymes mitochondriales,71 en cohrence avec la baisse de lendurance du quadriceps et paralllement une stimulation de la glycolyse anarobie86 (Fig. 3). En revanche, la force musculaire des membres suprieurs est relativement stable comparativement aux membres infrieurs,17 y compris chez les BPCO svres : une tude sur le deltode montre que la filire arobie55 est nor-
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Figure 3 Coupe tomodensitomtrique de la cuisse chez un sujet sain (gauche) et chez un BPCO (droite). Les sections transversales des muscles sont respectivement de 118,5 cm2 et 79,6 cm2 (daprs Bernard17).
male, voire augmente, par rapport des sujets normaux, ce qui laisse supposer que les activits quotidiennes et le recrutement des muscles de la ceinture scapulaire en tant quinspirateurs accessoires stabilisent leur structure et leur fonction malgr la dyspne. Linactivit chronique nest cependant pas le seul facteur tiologique du dconditionnement musculaire : linflammation systmique favorise le stress oxydatif ; la dnutrition, lhypoxmie, la corticothrapie sont elles aussi des causes de myopathie. Ceci explique pourquoi le dysfonctionnement musculaire des malades respiratoires touche aussi les muscles des membres suprieurs et les muscles respiratoires. Dysfonctionnement des muscles respiratoires. La diffrence dadaptation observe entre les muscles des membres infrieurs et ceux des membres suprieurs permet daborder limportance des facteurs locaux plutt que les consquences des troubles myopathiques gnraliss. Les muscles respirateurs ne sont en effet pas touchs par linactivit, mais les modifications de la forme du thorax en rapport avec la distension pulmonaire constituent un facteur de dsavantage mcanique. De plus, il est ncessaire de distinguer le dysfonctionnement des muscles inspirateurs de celui des muscles expirateurs. Muscles inspirateurs Pour certains auteurs,50,119 le dysfonctionnement des muscles inspirateurs doit tre abord comme le dsquilibre entre la capacit globale de ces muscles et la charge de travail ventilatoire (Fig. 4).
Figure 4 Dsquilibre capacit/charge inspiratoire (daprs Fitting50). Pbreath : pression respiratoire ; Pimax : pression inspiratoire maximale.
Cest lorsque Pbreath/Pimax est proche de 1 que le dsavantage des muscles inspirateurs est le plus marqu et quil peut tre mis en relation avec lexistence dune dyspne permanente. Ce dsavantage des muscles inspirateurs peut constituer une insuffisance musculaire qui doit tre clairement distingue de la fatigue des muscles inspirateurs. La notion de fatigue diaphragmatique ne concerne en particulier pas les malades obstructifs stables mais constitue le contexte de la dcompensation respiratoire. Il sagit dune situation physiopathologique prcise des muscles inspirateurs, lpuisement de leurs rserves nergtiques ncessitant leur mise au repos. linverse, chez le BPCO stable, les muscles inspirateurs ne sont pas fatigus ni particulirement fatigables : des exercices de haute intensit ne suffisent pas dvelopper une fatigue diaphragmatique.85 Cependant, la fatigabilit augmente de manire dautant plus significative que le patient est hypercapnique et en acidose.74 Cette plus grande fatigabilit ne saccompagne cependant pas dune baisse de force : la Pimax et la Pdi restent normales chez les patients hypercapniques chroniques stables.89
Kinsithrapie et syndrome ventilatoire obstructif, en phase stable Globalement, laugmentation de lobstruction bronchique se traduit par :89 une diminution de la participation diaphragmatique linspiration ; une augmentation de la participation des inspirateurs accessoires (thoraciques) ; une participation significative des muscles expirateurs lexpiration. Ces modifications de la physiologie saccompagnent dune adaptation histologique qui se caractrise par une augmentation du nombre de fibres lentes, permettant une augmentation de la rsistance diaphragmatique la fatigue.82 Paralllement, la longueur des sarcomres diminue, ce qui est cohrent avec le raccourcissement diaphragmatique, mais le nombre de mitochondries augmente.103 Muscles expirateurs Le dysfonctionnement des muscles expirateurs ne relve pas exactement des mmes processus. Au repos, chez le sujet sain, les muscles expirateurs sont inactifs. leffort, les comportements ventilatoires ne sont pas constants : certains sujets peuvent recruter leurs muscles abdominaux (transverse en particulier) indpendamment de la position du corps. Pour dautres sujets, cette adaptation expiratoire na pas lieu sans que les performances leffort soient altres.150 Chez les malades obstructifs en phase stable, cette adaptation peut tre prsente sans quil ny ait damlioration de la fonction diaphragmatique. Dans lvolution de la maladie obstructive, on observe au contraire une augmentation du recrutement des muscles abdominaux au fur et mesure de laugmentation de lhyperinflation et de la diminution du recrutement diaphragmatique.89 Au total, les malades atteints dobstruction bronchique au stade de linsuffisance respiratoire utilisent leurs muscles expirateurs au cours de la ventilation de repos, ce qui devrait allonger les fibres diaphragmatiques et donc tre favorable son action inspiratoire. Cependant, compte tenu de lhyperinflation pulmonaire et de lobstruction bronchique, cette action nest jamais obtenue, la contraction du transverse sarrtant toujours bien avant le dbut de linspiration. Au total, la contraction des abdominaux nest pas rentable car coteuse en nergie et inefficace.98 Enfin, il est possible que laugmentation de pression expiratoire induite soit gnratrice de dyspne chronique chez les malades BPCO.160
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cus dont les proprits rhologiques peuvent tre modifies. Elle est la consquence de modifications histologiques de la muqueuse bronchique : diminution du nombre de cellules cilies au profit des cellules caliciformes et des glandes sromuqueuses qui augmentent de volume ; hyperscrtion permanente et dme dintensit variable. Par ailleurs, les cils peuvent tre dtruits, anormaux ou inhibs (tabagisme), et leur fonctionnement peut tre perturb par les modifications du mucus. Les modifications des proprits rhologiques du mucus peuvent tre trs variables selon la pathologie, son stade dvolution et les surinfections bronchiques.18,76,123 La viscosit des scrtions est trs augmente dans lasthme, essentiellement par augmentation de la phase gel, alors que llasticit et la filance diminuent. De vritables bouchons muqueux (moules bronchiques) peuvent obstruer les bronches. Dans la dilatation des bronches, le mucus est particulirement fluide et peu lastique. Dans la bronchite chronique, la viscosit et llasticit augmentent dans la phase initiale de la maladie pour diminuer ensuite, les scrtions devenant fluides et peu lastiques. Les caractristiques rhologiques du mucus sont quasiment normales dans la mucoviscidose, en dehors des phases de surinfection, mais les anomalies du transport ionique transpithlial entranent une dshydratation des scrtions et un dysfonctionnement ciliaire. Encombrement bronchique Lencombrement a, longtemps, t assimil lhyperscrtion bronchique et donc uniquement affirm par un volume de scrtions expectores suprieur 30 ml/24 heures.92 Il est maintenant dfini comme une stagnation, lintrieur des voies ariennes, de mucus bronchique en quantit et/ou en qualit normale ou pathologique.30 Lhyperscrtion est souvent la cause premire de lencombrement. Mais la rduction du calibre des bronches, la diminution des volumes mobilisables et de la force des muscles expiratoires peuvent aussi rduire lefficacit de la toux ou de laugmentation du flux expiratoire.154 La stagnation des scrtions dans larbre bronchique (encombrement) rsulte du dsquilibre entre la quantit de scrtions produites et la capacit les vacuer (drainage bronchique).
Dysfonctionnement de lpuration mucociliaire

Hyperscrtion bronchique Lhyperscrtion se dfinit par laugmentation transitoire ou permanente de la production de mu-
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D. Delplanque et al. capacit supporter une surcharge de travail lors de la ralisation des exercices (accentuation des signes). Il permet aussi danticiper sur les modifications possibles de la ventilation (signes dobstruction et de distension). La recherche de douleurs et de contractures musculaires peut guider le recours un traitement antalgique, au massage dcontracturant des muscles de la cage thoracique et des spinaux. Bruits respiratoires La ventilation peut savrer sifflante de manire spontanment audible en dehors de tout encombrement bronchique. Chez un patient prsentant un encombrement, des crpitants de fin dinspiration ou des ronchus sont parfois audibles spontanment ou lors dune majoration de la ventilation (notamment pendant laugmentation du flux expiratoire [AFE]). Ces signes sont retrouvs et localiss lauscultation. Celle-ci permet aussi de tester leffet dune modification du mode ventilatoire sur lobstruction. Toux Chez les patients non encombrs, une expiration force dclenche souvent une toux sche. Chez les patients encombrs, lhyperscrtion bronchique se manifeste par une toux grasse avec ou sans expectoration. La toux peut tre dclenche par laugmentation de la ventilation leffort ou la ralisation de quelques exercices dAFE (AFE diagnostiques). Expectoration Les circonstances favorisant ou diminuant lexpectoration spontane sont importantes rechercher lors de linterrogatoire ou de lexamen clinique dun patient prsentant un encombrement bronchique. Lexamen macroscopique de lexpectoration permet den dfinir les qualits rhologiques afin de dfinir lventuel besoin de fluidification par arosolthrapie ou traitement mdical mucorgulateur. Il renseigne sur lexistence dune surinfection. Capacit de drainage bronchique autonome Lvaluation des capacits de drainage bronchique autonome du patient encombr permet de dterminer la part active quil peut prendre seul au traitement, en dehors des sances de dsencombrement. Dans le cas dune maladie chronique, elles dterminent la nature, lambition, les objectifs et le programme dun projet ducatif long terme.
valuation diagnostique
valuation du trouble ventilatoire obstructif avec ou sans encombrement
Entretien Lentretien et la recherche dinformations mdicales rpondent aux questions suivantes : Qui est le patient ? Quel est le problme mdical ? De quoi se plaint-il, quest-ce qui le gne ? Que sait-il de sa maladie, du traitement ? Quattend-il du traitement ? Dyspne Prsente dans la plupart des cas, au moins leffort et souvent au repos lorsque lobstruction devient svre, cest la plainte essentielle des patients. Elle est souvent mal apprcie par les thrapeutes et sa valeur pronostique est sous-estime par les patients lorsquelle est chronique. Elle est bien corrle la mise en jeu des inspirateurs accessoires, au rapport volume rsiduel/capacit pulmonaire totale et au niveau de ventilation-minute pour une charge donne. Lorsque lobstruction est variable, il peut tre intressant den noter les horaires, les circonstances dapparition, le caractre brutal ou progressif. Lencombrement majore souvent la dyspne. Examen clinique de la ventilation Lexamen clinique de la ventilation permet de mettre en vidence, suivant le degr dobstruction et, en gnral, aggravs leffort, des signes morphostatiques de distension (thorax en tonneau avec cyphose dorsale, antprojection du sternum, lvation et enroulement des paules, cou court avec hypertrophie des muscles inspirateurs accessoires) et des signes morphodynamiques de dysfonctionnement de la ventilation : augmentation de la frquence respiratoire avec inspiration courte et buccale, allongement du temps expiratoire et, ventuellement, expiration lvres pinces ; mobilisation en bloc et damplitude diminue du thorax ; activit inhabituelle et excessive des muscles inspirateurs accessoires, mme au repos, et signes ventuels de tirage avec battement des ailes du nez, accentuation des creux sussternal et sus-claviculaires, descente de la trache linspiration ; signe de Hoover ou respiration paradoxale ; appui sur les membres suprieurs leffort ou lors de la rcupration. Lexamen clinique de la ventilation renseigne aussi sur les rserves ventilatoires du patient et sa
Kinsithrapie et syndrome ventilatoire obstructif, en phase stable Explorations fonctionnelles respiratoires Sur la courbe dbit/volume, les dbits maximaux sont diminus et, dans le cas dune obstruction svre, en dehors de tout encombrement, lenveloppe des dbits au repos peut tre plus grande que celle des dbits lors dune expiration force. La rversibilit de lobstruction est un lment essentiel qui peut guider linstauration dun programme ducatif de matrise du souffle. La stabilit du dbit expiratoire de pointe (DEP) est un lment-cl de ladaptation du traitement mdical, de la surveillance et de lducation car ses variations sont corrles celles de la dyspne. Lencombrement peut majorer un syndrome obstructif existant. Les preuves fonctionnelles respiratoires renseignent sur le comportement dynamique des bronches lexpiration et peuvent, demble, guider les choix technologiques du dsencombrement (intensit du dbit expiratoire possible, interactions dbit/volume pour la dure de lexpiration et le choix du volume prexpiratoire). Autres examens mdicaux Radiographie standard Elle peut confirmer la distension par : une augmentation du nombre darcs costaux visibles, leur horizontalisation ainsi que lantprojection du sternum ; laplatissement des coupoles diaphragmatiques et louverture des sinus costodiaphragmatiques ; une hyperclart du parenchyme pulmonaire et lapparition dun espace clair rtrosternal. La radiographie standard ou la tomodensitomtrie donnent peu de renseignements sur lencombrement. Seules peuvent tre observes des zones dhypoventilation alvolaire, voire des zones datlectasie dans les cas les plus graves. Elles permettent aussi de localiser des zones de bronchectasies.
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Bactriologie (examen cytobactriologique des crachats, prlvement distal protg ou lavage alvolaire) Chez les patients encombrs, elle renseigne sur lexistence dune infection et la nature des germes. Cette dernire peut imposer des contraintes dhygine, notamment lhpital, dans la prvention des infections nosocomiales bactries multirsistantes. Examen des gaz du sang ou oxymtrie de pouls Ils renseignent peu sur lobstruction et sur lencombrement, quoiquil semblerait exister une corrlation entre la viscosit des scrtions et la qualit des changes gazeux. En revanche, ils peuvent guider, comme les signes cliniques dhypoxmie et dhypercapnie, ladaptation de la charge de travail et de loxygnothrapie.
valuation de lintolrance leffort et de la qualit de vie

Intolrance leffort Le dysfonctionnement musculaire priphrique se traduit dans la limitation raliser certaines activits physiques dans la dure (perte dendurance) telles que la marche ou des niveaux levs (perte de force) telles que la monte descalier. Des mcanismes identiques rendent lutilisation des membres suprieurs difficile, en particulier compte tenu du retentissement ventilatoire de llvation des membres suprieurs. Les principaux moyens dvaluation de lintolrance leffort sont lpreuve deffort cardiorespiratoire avec dtermination du seuil dadaptation ventilatoire, le test de marche de 6 minutes et les tests de force des muscles principaux de la vie courante : quadriceps, muscle de la main (handgrip).
Lobstruction est mise en vidence par ces critres isols ou associs : des dbits expiratoires diminus ; une dyspne plus ou moins invalidante au repos ou leffort ; des signes de distension et une modification du mode ventilatoire (travail inhabituel des muscles inspirateurs accessoires). Son valuation doit prendre en compte sa physiopathologie, son importance et sa rversibilit. En effet, cette dernire peut justifier la ralisation complmentaire dun vritable bilan ducatif concernant la matrise du souffle. Lencombrement est mis en vidence par ces critres isols ou associs : une toux grasse ; les bruits respiratoires surajouts lauscultation ou directement audibles lors dAFE diagnostiques : ronchi pour les gros troncs bronchiques, crpitants pour les petites voies ariennes ; lexpectoration. Son valuation doit prendre en compte les capacits de drainage bronchique autonome du patient.
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D. Delplanque et al. flammation de la paroi des bronches ou au bronchospasme, donc totalement ou partiellement rversible, un kinsithrapeute peut, dans une quipe pluridisciplinaire, participer son traitement curatif et/ou prventif en sincluant dans un programme dducation. Laltration chronique des dbits expiratoires peut justifier une prise en charge destine pallier les modifications de la mcanique ventilatoire. Lorsquelle est due une altration structurelle de la paroi des bronches et bronchioles ou une perte de leffet dancrage par une altration du parenchyme pulmonaire, il nexiste aucun moyen en kinsithrapie pour traiter ces causes. En consquence, la kinsithrapie ne peut que participer pallier la diminution des dbits et ses rpercussions. La modification du mode ventilatoire peut ventuellement orienter vers : le ralentissement de la frquence respiratoire et laugmentation du volume courant par la ventilation dirige ; une tentative de rharmonisation du travail des muscles respiratoires, tant inspirateurs quexpirateurs par lapprentissage dune expiration active, dune expiration lvres pinces, voire lutilisation dune PEP lors des exercices ventilatoires.
Figure 5 Altration de la qualit de vie mesure par le questionnaire respiratoire Saint-George en fonction de lintensit de la dyspne (daprs Hajiro63).
Altration de la qualit de vie La qualit de vie des malades obstructifs svres en tat stable est altre un niveau qui peut tre plus lev quau cours du cancer bronchique. Les symptmes respiratoires saggravant progressivement avec le temps, leur retentissement stend sur lactivit physique et le vcu de la maladie. Il y a une corrlation importante entre la qualit de vie et la dyspne qui constitue un facteur essentiel,63 mais aussi lhypoxmie, la svrit du trouble obstructif, lindice de masse corporelle.39 Au stade de linsuffisance respiratoire, la qualit de vie est significativement altre compte tenu du retentissement des exacerbations et de la frquence des hospitalisations qui sensuivent. Les rsultats de lvaluation de la qualit de vie sont dpendants des outils utiliss. Le questionnaire respiratoire Saint-George est actuellement le seul outil valid en langue franaise et spcifique des maladies respiratoires chroniques. Il permet de distinguer le retentissement de la maladie respiratoire en termes de symptmes, dans les activits de la vie quotidienne de son impact sur la vie sociale (Fig. 5). La qualit de vie constitue ainsi un critre fondamental dvaluation des traitements tels que la rhabilitation respiratoire ou loxygnothrapie.
Encombrement dans le cadre dun trouble ventilatoire obstructif

Lobstruction bronchique impose : le recours la prise de bronchodilatateurs en pralable au dsencombrement bronchique, si lobstruction est partiellement rversible ; la modulation de lexpiration, en termes de dure, dintensit, de choix du volume inspiratoire de dpart (ventuellement major par la ventilation mcanique non invasive) ; lutilisation ventuelle dune PEP afin de limiter la compression dynamique des bronches et augmenter le volume expir un dbit mobilisant les scrtions bronchiques (PEP ou flutter VRP1). Une adhsivit et une viscosit trop importantes des scrtions bronchiques peuvent : demble imposer lhumidification des scrtions, soit par une augmentation des apports hydriques par voie gnrale, soit directement par ladministration darosols ; ncessiter le recours un traitement mucomodificateur administr par arosol ou par voie gnrale et destin diminuer la viscosit ; limiter le recours aux techniques de drainage bronchique bases sur la gravitation ; indiquer lutilisation de flux expiratoires importants lorsquon choisit des techniques bases sur la modulation de ces flux.
Projet thrapeutique : de lvaluation ladaptation de la prise en charge et des techniques

Trouble ventilatoire obstructif sans encombrement
La physiopathologie de lobstruction ainsi que son importance et sa chronicit conditionnent la faisabilit des objectifs. Lorsquelle est due une in-
Kinsithrapie et syndrome ventilatoire obstructif, en phase stable Elles pourraient aussi justifier lutilisation de vibrations mcaniques externes ou internes (flutter VRP ou Percussionnaire). La localisation de lencombrement : impose une modulation progressive dintensit croissante du flux expiratoire lorsque les scrtions progressent des petites bronches aux grosses bronches ; peut indiquer une installation prfrentielle du patient pour associer les techniques de drainage bronchique bases sur la gravitation en cas dencombrement proximal aux techniques de modulation du flux expiratoire ( lexclusion de lexpiration lente totale glotte ouverte en dcubitus latral [ELTGOL]) ; exclut le recours ces mmes techniques ou la toux pour mobiliser un encombrement distal ; peut indiquer une installation en dcubitus homolatral pour utiliser lELTGOL dans le dsencombrement bronchique distal. La dyspne et laltration des gaz du sang guident essentiellement le choix de linstallation du patient, la dure et lintensit des efforts demands, la dure et la frquence des temps de repos entre les exercices. Elles peuvent imposer le fractionnement des sances sur 24 heures.
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un niveau optimal dindpendance et dinsertion dans la socit. Pour ce faire, elle utilise des bases scientifiques permettant le diagnostic, la prise en charge individualise, et lvaluation de ces patients .46 La conception programmatique de cette vise peut se dcomposer en plusieurs axes principaux : un rentranement leffort ; un renforcement musculaire ; un entranement des muscles inspirateurs ; une prise en charge nutritionnelle ; un support psychosocial. La rhabilitation respiratoire est particulirement indique pour les malades obstructifs stables lexclusion des malades atteints dune maladie cardiaque svre.46 Dans ce cadre, la rhabilitation respiratoire relve alors dune kinsithrapie ralisable en hpital de jour, en centre spcialis, en cabinet de kinsithrapie ou domicile.4 Ces deux dernires modalits correspondent au cadre lgal du rentranement leffort en pratique de ville. La supervision par un kinsithrapeute de la reprise progressive dactivit physique chez un patient sdentaire permet de limiter la survenue dun ventuel accident cardiovasculaire. Rentranement lexercice Cette technique correspond un entranement en endurance des membres infrieurs qui peut tre ralis par la marche libre, sur tapis roulant ou sur bicyclette ergomtrique. Les modalits pratiques de ces deux dernires mthodes sont particulirement intressantes dans la mesure o elles permettent un appui des membre suprieurs favorisant le recrutement des muscles inspirateurs thoraciques leffort. Renforcement musculaire Membres suprieurs Les malades atteints de BPCO sont particulirement handicaps dans lutilisation de leurs membres suprieurs car de nombreux muscles proximaux de la ceinture scapulaire sont aussi inspirateurs et largement sollicits dans lactivit
Rhabilitation respiratoire
Concept de rhabilitation respiratoire en kinsithrapie Ce concept est n en 1952 lorsque certains auteurs ont souhait dvelopper un projet thrapeutique global pour des malades respiratoires chroniques, associ un projet de rinsertion sociale. Ce concept a volu et de nombreuses dfinitions ont t proposes depuis. Nous retiendrons celle de lEuropean Respiratory Society : La rhabilitation respiratoire est un programme multidisciplinaire dont lobjet est doptimiser au quotidien les possibilits fonctionnelles et la qualit de vie des patients prsentant un handicap, en relation avec une maladie respiratoire chronique, dans le but datteindre et de maintenir
En pratique
Le choix et ladaptation des techniques de drainage sont guids par : la nature et les qualits rhologiques des scrtions ; la localisation de lencombrement ; lexistence ou non dun syndrome obstructif ; la dyspne et laltration des gaz du sang ; le contexte ; les capacits de drainage bronchique autonome du patient.
124 ventilatoire de repos. Les programmes de rhabilitation proposant des programmes spcifiques de travail des membres suprieurs clairement dfinis sont cependant peu nombreux et disparates dans leurs mthodes ou leurs rsultats. Membres infrieurs Le pdalage ou la marche ne sont pas des mthodes compltes dentranement des muscles des membres infrieurs. L aussi, des exercices spcifiques peuvent tre proposs, en particulier sur un banc de musculation lorsquil permet un travail des charges faibles (5 kg). Llectrothrapie excitomotrice est une mthode classique de renforcement des muscles faibles qui prsente un intrt particulier dans la rducation des BPCO svres, atteints damyotrophie trs importante et particulirement fatigables. Entranement des muscles inspirateurs Il devrait relever spcifiquement dun entranement en force ou en endurance ; cependant, compte tenu de la nature particulire de la contraction des muscles inspirateurs et des dispositifs dentranement, les protocoles actuels dentranement des muscles inspirateurs combinent ces deux objectifs. Chez les malades obstructifs stables et en particulier chez les BPCO, cet entranement doit permettre une augmentation de la Pimax ainsi quune rduction de la dyspne. Gymnastique spcifique en rhabilitation respiratoire La gymnastique est un complment incontournable du rentranement lexercice, dans le cadre dun programme de rhabilitation respiratoire. Au-del de lendurance des membres infrieurs, certaines autres fonctions importantes dans la vie quotidienne doivent tre sollicites et rhabilites : force des quatre membres, souplesse articulaire, fonction dquilibration, coordination motrice. Le concept VITAGYM126 combine ainsi une approche
D. Delplanque et al. technique cible sur cinq thmes (stretching, exercices ventilatoires, jonglage, quilibre, musculation) et une mthode dducation au mouvement. La gymnastique est ainsi pense en fonction de la spcificit des BPCO, en particulier des consquences systmiques de la maladie bronchique et en fonction du patient en tant que personne par la rgulation du rapport au corps, lintgration du mouvement comme jeu et dfi (Fig. 6). Cest une vritable pdagogie du mouvement qui nous semble importante reconstruire. Il sagit en effet de penser cette gymnastique afin que les patients puissent se lapproprier : quils la fassent leur. Cest donc plus un travail portant sur la construction dun nouveau rapport aux activits physiques pour chaque patient. Il nous semble alors fondamental de mettre en avant la vision que nos patients ont de cette gymnastique. Au-del, on peut imaginer quune telle approche multifactorielle ait des effets systmiques : rduction notable du risque de chutes138 et donc de la comorbidit qui laccompagne, amlioration de la survie que lon sait corrle la trophicit musculaire.88,124
valuation de la prise en charge kinsithrapique

Prise en charge du patient obstructif, non encombr
Critres dadaptation des techniques de kinsithrapie Les critres defficacit sont : la formulation dune dmarche dducation centre sur le patient, aux objectifs ralistes et mesurables par lui-mme ; lacquisition des lments thoriques ncessaires ;
Figure 6 Tableau VITAGYM.
Kinsithrapie et syndrome ventilatoire obstructif, en phase stable la matrise des modifications du mode ventilatoire, des techniques de mesure de la dyspne et du souffle, des techniques de prise darosols. Lefficience et la rentabilit ncessitent court terme que les techniques de modification du mode ventilatoire naggravent pas la dyspne ou naltrent pas les gaz du sang au cours des exercices. long terme, quelles soient ralisables de faon autonome dans la vie quotidienne et que le bnfice soit patent pour le patient. Critres de ralisation de lobjectif Le principal critre defficacit est la modification du comportement du patient dans la gestion de sa maladie. Lefficience et la rentabilit sont attestes moyen terme par la diminution et/ou la matrise de la dyspne ainsi que par lamlioration de la qualit de vie, et long terme par la diminution de la consommation de soins et, ventuellement, par une moindre dgradation.
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long terme est lautonomie du patient dans la gestion de lencombrement et lamlioration de sa qualit de vie. Lacquisition ou lamlioration des capacits de drainage bronchique autonome est le critre principal defficacit. Lamlioration de la qualit de vie atteste efficience et rentabilit.
valuation des techniques de modification du mode ventilatoire dans la littrature

Expiration active Elle est souvent adopte spontanment par les patients ds que lobstruction est svre. En rducation, sa pratique volontaire vise prolonger lexpiration pour, thoriquement, replacer le diaphragme en course externe avant de dbuter linspiration suivante et obtenir la restitution inspiratoire passive de lnergie emmagasine lors de lexpiration au-del de la CRF (la pression de distension du thorax est importante), ceci par une augmentation du volume expir. Elle semble diminuer la dyspne chez certains patients BPCO distendus,144 mais le lien avec laugmentation de force du diaphragme nest pas vident chez le sujet sain.98,99 En pratique, son utilit reste trs controverse, surtout en prsence dun TVO svre, car elle peut entraner une majoration de la compression dynamique des bronches donc la fermeture prmature des voies ariennes et, dans certains cas, une asynergie thoracoabdominale, ainsi quune augmentation du travail respiratoire et de la dyspne. En fait, vouloir modifier tout prix le mode ventilatoire adopt spontanment par le patient revient ignorer que ce dernier rsulte dune adaptation mcanique lie au TVO. Des exercices dominante expiratoire damplitude modre paraissent parfois utiles en pratique pour diminuer la distension thoracique dorigine paritale (contractures musculaires, etc.) distance dune crise dasthme importante. De la mme faon mais, sans preuve formelle, il est probable que la prise de conscience et la matrise de la ventilation sont au moins aussi utiles aux asthmatiques quaux sujets sains dans la pratique sportive. En revanche, Vandevenne en conteste lutilit vise diaphragmatique chez les asthmatiques puisque le diaphragme nest ni plat, ni bas en dehors des crises.144 Expiration lvres pinces et utilisation dune PEP La respiration lvres pinces soulage la dyspne et permet de modifier le recrutement musculaire chez les BPCO en limitant le collapsus bronchique.24 Lors dune crise dasthme, son utilit est
Prise en charge du dsencombrement dans le cadre dun trouble ventilatoire obstructif

Critres dadaptation des techniques Le rsultat attendu est la progression des scrtions dans larbre bronchique vers llimination par expectoration ou dglutition. La plupart des techniques de dsencombrement sont actives, consommatrices dnergie (donc doxygne) et fatigantes. Le meilleur critre defficacit est donc la majoration sonore des bruits respiratoires tmoignant de lencombrement, mais aussi leur modification au gr de la progression des scrtions. Pour tre efficientes et rentables, les techniques doivent donc permettre la progression des scrtions au prix dune fatigue respiratoire minime : pas ou peu daugmentation de la dyspne ou de signes cliniques de fatigue respiratoire ; dans le cas dun patient prsentant une altration des gaz du sang, pas de dsaturation, dapparition ou de majoration des signes cliniques dhypoxmie ou dhypercapnie qui persistent larrt de leffort. Critres de ralisation de lobjectif court terme, la sance et moyen terme, le traitement : lobjectif est de diminuer lencombrement et, ventuellement, lhyperscrtion. La ralisation de cet objectif, donc lefficacit, est atteste par la diminution des signes dencombrement et dhyperscrtion (cf. supra). Lefficience et la rentabilit sont attestes par labsence dune fatigue respiratoire excessive. long terme, lducation et la qualit de vie : dans un contexte de maladie chronique, lobjectif
126 controverse, bien que certains patients lutilisent spontanment au mme titre que des contractions glottiques.29 En revanche, lutilisation dune ventilation spontane avec PEP au masque pourrait tre utile. Ventilation abdominodiaphragmatique et ventilation dirige La modification volontaire de la ventilation vers une participation plus importante du compartiment abdominal au dtriment du compartiment thoracique pendant linspiration est appele ventilation abdominodiaphragmatique. Associe une rduction de la frquence ventilatoire et une augmentation du volume courant, elle est appele ventilation dirige et permet, thoriquement, de favoriser la ventilation des bases pulmonaires. Lautomatisation de cette ventilation est habituellement le but de la rducation. En fait, en prsence dun TVO, ces techniques semblent diminuer lefficacit mcanique de la ventilation, majorer la dyspne et, parfois, majorer lasynchronisme ventilatoire,59,121,152 dautant plus que le TVO est svre. Le fait dajouter une rsistance inspiratoire, linstar de ce qui se passe lors dune exacerbation aigu de BPCO ou dune crise dasthme svre, aggrave encore la situation.59,152 En revanche, la ventilation dirige semble rellement modifier la distribution de la ventilation chez des bronchiteux chroniques,145 alors que la ventilation abdominodiaphragmatique isole ne permet pas dobtenir les mmes rsultats.22,122,146 Vandevenne signale lintrt thorique dune rducation du diaphragme des sujets asthmatiques dans la phase inspiratoire, compte tenu des troubles apparents de commande automatique ou volontaire.98 Posture La posture en cocher de fiacre (assise penche en avant) diminue la dyspne en soulageant le travail du diaphragme.104 Elle permet de rduire lactivit des muscles inspirateurs accessoires et des intercostaux.127 De la mme faon, lappui sur les membres suprieurs en inversant les points dappui des muscles inspirateurs accessoires de la ceinture scapulaire soulage la dyspne.
D. Delplanque et al. expiratoire contrl et recommandes par la premire confrence de consensus en kinsithrapie respiratoire.30 Elles sont aussi prconises dans les recommandations pour la prise en charge des BPCO,117 ainsi que dans une revue rcente sur la rducation respiratoire des malades atteints de troubles obstructifs.146 On les retrouve classiquement dans les protocoles dhygine bronchique des patients atteints de mucoviscidose,11,40,112,149 dune bronchectasie, dune bronchite chronique.13,67,101 Ce sont : lAFE ; le drainage autogne ; la forced expiration technique (FET) ; lactive cycle breathing technique (ACBT) ; lELTGOL. Elles sont efficaces sur lpuration mucociliaire centrale,13,37,40,106,112 centrale et priphrique65,66,133 chez le patient atteint de BPCO. Elles sont indiques dans le traitement de latlectasie.7,43,131,140,141 Une mta-analyse137 montre que ces techniques augmentent de manire significative la quantit de scrtions expectores par rapport la kinsithrapie conventionnelle chez des patients mucoviscidosiques. En revanche, il ny a pas de diffrence sur lvolution du VEMS aprs la sance. La FET est plus efficace que le dsencombrement dit conventionnel qui comprend drainage postural, percussions, vibrations30,38,112,133 et que la toux.30,65,132 La FET et la toux augmentent la clairance totale des particules dun arosol radioactif et plus particulirement celles des parties proximale et moyenne du poumon par rapport un groupe contrle.35,65 Par ailleurs, la clairance nest pas corrle au dbit expiratoire de pointe,65 ce qui semble corroborer lhypothse des kinsithrapeutes franais qui utilisent moins lexpiration force quune expiration module (AFE). Enfin, la clairance nest pas corrle la quantit de scrtions expectores,65 ce qui pourrait justifier lavantage dun apprentissage prcoce et systmatique de ces techniques de kinsithrapie et ne pas la rserver aux patients expectorant plus de 30 ml/j. LAFE est la technique faisant lobjet du plus large consensus professionnel en France,30 au nom de ses rsultats cliniques. Elle na, pourtant, fait lobjet daucune tude confirmant son efficacit, tant dans sa version rapide (proche de la FET et de la toux) que dans sa version lente (proche de lELTGOL). tudi surtout dans la mucoviscidose, le drainage autogne27 semble suprieur lACBT, ceci sur la clairance totale dun arosol marqu, surtout
valuation des techniques de dsencombrement bronchique dans la littrature

Techniques de modulation du flux expiratoire On regroupe, sous ce vocable, toutes les techniques qui ont t qualifies de techniques de flux
Kinsithrapie et syndrome ventilatoire obstructif, en phase stable pour les parties proximale et moyenne du poumon.90 Il est dun rendement plus lev que la toux ou la kinsithrapie conventionnelle.108 Dautres tudes montrent des rsultats contrasts lorsquon le compare au PEP-mask ou au flutter sur la quantit de scrtions produites.155 LELTGOL semble donner des rsultats cliniques positifs. Quelques tudes tentent de le confirmer,5,109,110 mais elle na jamais t compare lAFE lente ou au drainage autogne. Modification de la posture En fait, le drainage de posture (postural drainage) nest quasiment jamais valu seul mais associ dautres techniques. Lassociation FET et drainage postural est plus efficace que la FET seule ou le postural drainage, percussion and vibration (PDPV) seul sur la quantit de scrtions expectore ou la clairance mucociliaire.91,132,149 Elle est plus efficace, seule ou combine lexercice que lexercice seul sur le poids des scrtions expectores chez des patients mucoviscidosiques.12,19 Elle est aussi efficace que la FET associe la PEP83 dans la bronchite chronique, plus efficace dans la BPCO,102 aussi efficace que lassociation FET et PEP142 ou FET et exercice dans la mucoviscidose.118 La physiothrapie conventionnelle semble donner des rsultats quivalents la toux sur le dsencombrement des voies ariennes centrales. En revanche, lutilisation de percussions thoraciques dans PDPV semble dltre : dclenchement de bronchospasme,25,159 hypoxmie31 et arythmies cardiaques.64 Ces risques et labsence de bnfices par rapport aux techniques dAFE, impliquent leur non-recommandation dans la confrence de consensus sur le dsencombrement.30 Lutilisation dune posture associe la ventilation mcanique, pour augmenter la ventilation dune zone encombre et faciliter le dsencombrement par AFE, est souvent cite7,43,140,141 mais na pas fait lobjet dtudes cliniques. En revanche, lutilisation dune posture associe des percussions87 la ventilation mcanique plus vibrations51 semble suprieure la fibroaspiration dans le traitement de latlectasie. Lassociation ventilation mcanique et vibrations en dcubitus latral semble aussi, dans ce cas, suprieure la ventilation dirige associe la toux provoque.130 Toux dirige La toux dirige (directed cough) est surtout utilise en fin de srie dAFE pour obtenir lexpectoration. Chez les sujets sains, la toux est le plus souvent inefficace.15,80 Chez les patients obstructifs, la toux
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haut volume semble efficace13,65,66,80,101,116,120 sur la clairance dun arosol marqu. Lefficacit ne dpend pas du dbit.65,120 En revanche, elle semble plus efficace sur les voies ariennes centrales13,65,101,116,120 que priphriques.13,65,101 La toux bas volume semble moins efficace que la toux haut volume.96,116 Il faut noter que la toux nest efficace que lorsque la force expiratoire maximale est suprieure 60 cmH2O.136 Vibrations Les vibrations manuelles ne sont pas recommandes car il parat difficile quun praticien les ralise une priode efficace constante (13 Hz), pendant un temps suffisant.30 Les vibrations mcaniques externes ne sont jamais utilises seules mais toujours conjugues au drainage de posture (PDPV). In vitro, elles semblent modifier la viscosit des scrtions.20 Cet effet nest pas dmontr in vivo. Lobservation in vivo par fibroscopie bronchique ne dmontre pas cet effet, mais indique seulement un branlement des scrtions dans les voies ariennes118 Aucune tude nindique une quelconque plus-value lie leur utilisation en conjugaison dautres techniques. Les vibrations ou percussions mcaniques internes appliques par lintermdiaire dune ventilation mcanique se dveloppent, mais les rsultats prliminaires ne permettent pas encore de conclusions. Les vibrations mcaniques internes appliques la bouche (hight-frequency oral airway oscillation [OHFO]) sont quivalentes la physiothrapie conventionnelle26 dans la mucoviscidose. En revanche, lassociation OHFO et FET est moins efficace que lassociation drainage postural et FET sur la clairance dun arosol marqu chez des bronchiteux chroniques.143 Les percussions intrapulmonaires en ventilation mcanique semblent donner des rsultats quivalents la physiothrapie conventionnelle93,97 et au Flutter VRP197 dans la mucoviscidose. Elles donnent des rsultats encourageants dans le traitement des maladies neuromusculaires.139 Pression positive expiratoire et Flutter VRP1 Les rsultats concernant la pression positive oscillante sont contrasts et peu nombreux, valus uniquement sur la quantit de scrtions expectores. Lutilisation du Flutter VRP1 semble, parfois, amliorer la facilit du drainage bronchique de patients BPCO6 ou asthmatiques.57,135 Son utilit reste discute dans la mucoviscidose : aussi efficace que la PEP,97 que la physiothrapie conventionnelle,68,97 ou le drainage autogne ;8
128 suprieur lassociation toux et drainage postural ;77 moins efficace que lACBT.113 Leffet de la PEP sur le drainage bronchique est surtout valu dans la mucoviscidose avec des rsultats trs partags : elle est plus efficace que la physiothrapie conventionnelle70,100 ou quivalente21 sur le volume des scrtions ; utilise seule, elle est plus efficace que le drainage autogne seul ou associ la PEP, les trois tant suprieurs la toux108 sur la quantit de scrtions. Toutefois, elle semble pouvoir entraner un bronchospasme chez les patients prsentant une hyperractivit bronchique. Lassociation PEP et FET est quivalente au drainage postural associ la FET83,91 ou moins efficace102,142 sur la clairance dun arosol marqu ; quivalente,129 ou moins efficace sur la quantit de scrtions mais les patients prfrent lassociation PEP et FET.102,129 Une tude montre une diminution de la production de mucus, de la toux, du nombre de dcompensations, ainsi que de la consommation mdicamenteuse, aprs 12 mois de PEP-mask chez des bronchiteux chroniques. Le VEMS semble lgrement samliorer alors quil se dtriore dans le groupe contrle trait par physiothrapie conventionnelle.28 Une autre tude compare les dbits expiratoires ainsi que le volume expir lors de lapplication de compressions thoraciques haute frquence (highfrequency chest compression [HFCC]) associes la PEP ceux mesurs lors de HFCC seule chez des patients bronchopathes chroniques svres. Laugmentation du volume expir (en pourcentage de la CRF) et laugmentation des dbits expiratoires suggrent quelle pourrait par ce mcanisme avoir une influence positive sur le dsencombrement.107 Pressions thoraciques Les pressions thoraciques manuelles, ralises par un ou deux kinsithrapeutes, sont dcrites comme de pratique courante dans la plupart des ouvrages ou articles traitant du dsencombrement. Pourtant, peu dtudes les dcrivent prcisment ou tentent den valuer lefficacit. Une tude semble indiquer que des pressions manuelles partir dune inspiration maximale permettent dobtenir des dbits expiratoires quivalents ceux dune expiration force.75 En pratique clinique, cette observation se vrifie facilement sur la courbe dbitvolume. Leffet sur la progression des scrtions pour des patients prsentant une force expiratoire diminue parat aussi vident. En fait, elles semblent permettre de raliser partiellement ou totalement une AFE passive.43,141,156 Un nouveau mode de compression thoracique haute frquence (HFCC) dlivr par lintermdiaire
D. Delplanque et al. dune veste gonflable, fait lobjet de travaux rcents. Il semble donner des rsultats quivalents lOHFO26 et la physiothrapie conventionnelle sur la quantit de scrtions dans la mucoviscidose.9,26,114 Sur une longue dure, lamlioration de la capacit vitale et du VEMS semble suprieure avec la HFCC quavec la physiothrapie conventionnelle.148 Les rsultats sur la quantit de scrtions sont quivalents ceux de la physiothrapie conventionnelle pour des patients bnficiant dune ventilation mcanique.157 Ventilation mcanique en pression positive La ventilation mcanique en pression positive intermittente (aide inspiratoire ou relaxation de pression) peut tre utile lorsque les capacits inspiratoires du patient sont limites par le manque de force ou la fatigue.1,43,141 Une tude ralise sur des patients prsentant une atteinte neuromusculaire montre une vacuation des scrtions plus rapide et plus complte avec la ventilation mcanique en pression positive intermittente associe lAFE quavec lAFE seule.81 Arosolthrapie La simple nbulisation de srum physiologique amliore le drainage bronchique.32,134 Il est, en revanche, dconseill de nbuliser des solutions hypotoniques qui seraient lorigine dune irritation bronchique. La nbulisation de Dnase recombinante humaine, associe au drainage bronchique, semble amliorer le VEMS et la capacit vitale dans la mucoviscidose.34,52,128 Des arosols de srum sal hypertonique, semblent aussi, court terme, amliorer le drainage.48 En revanche, lutilisation de mucomodificateurs traditionnels fait lobjet de controverses, quelle que soit la pathologie. Par voie gnrale, ils semblent peu efficaces dans la mucoviscidose et ne sont pas recommands dans les BPCO. Dans ce dernier cas, ils pourraient trop fluidifier les scrtions et rendre inefficace le drainage par la toux ou par le flux expiratoire. Leur utilisation par arosol serait responsable dirritation bronchique. La prise de bronchodilatateurs avant la sance permet souvent de faciliter le dsencombrement,134 tandis que le dsencombrement pralable augmente, probablement, lefficacit dun traitement anti-inflammatoire ou bronchodilatateur par meilleure pntration et dposition des arosols. Aspiration trachale Laspiration trachale est un moyen destin pallier lexpectoration spontane. Dutilisation routinire et vidente pour les patients intubs ou trachotomiss,2 elle doit rester exceptionnelle
Kinsithrapie et syndrome ventilatoire obstructif, en phase stable
129
En pratique
Il semble que lassociation adapte de plusieurs techniques pour un patient donn soit plus judicieuse que la standardisation dun choix unique pour tous les patients.30,44,117,141,153 Les techniques de modulation du flux expiratoire, associes ou non la modification de la posture, sont les plus efficaces. Lassociation dune PEP peut tre utile en prsence dun syndrome obstructif important. Lassociation dune ventilation mcanique en pression positive intermittente et de pressions thoraciques manuelles peuvent tre, respectivement, indiques lorsque les capacits inspiratoires ou expiratoires sont diminues. La toux dirige est indique pour lexpectoration, mais laspiration trachale peut pallier une toux inefficace. Lorsque ces techniques sont bien matrises, elles doivent sintgrer dans un programme rgulier et quotidien dont la frquence et lhoraire sont adapts la situation clinique. Dautre part, cette adaptation doit tenir compte des traitements mdicamenteux. lorsquelle devient nasotrachale pour des patients en ventilation spontane, en raison des risques de malaise vagal, darythmie et dhypoxmie.3 Dans la mucoviscidose, peu de travaux ont tent de valider lintrt du rentranement leffort. Sil est vident que les patients atteints de cette maladie ont une tolrance leffort diminue, lefficacit du rentranement lexercice nest pas encore assure.23 Renforcement musculaire Un renforcement musculaire classique des grands pectoraux et des grands dorsaux, utilisant des poids, dveloppe la force et la masse musculaire, sans amlioration de la tolrance leffort ni de la qualit de vie.16 Lake et al.79 utilisent une mthode plus globale de musculation associant un pdalage sur un ergomtre bras des exercices avec ballons ou cordes. linverse dautres travaux,14,33 ils observent une amlioration de la qualit de vie avec rduction de la force et de lendurance des muscles inspirateurs. Pourtant, Epstein49 observe

valuation des techniques de rhabilitation respiratoire dans la littrature

Rentranement leffort La validit des effets du rentranement leffort est tablie depuis de nombreuses annes et a pu tre synthtise dans plusieurs mta-analyses ou recommandations.78 Les rsultats du rentranement leffort chez les BPCO sont : une nette rduction de la dyspne ; une amlioration de la tolrance leffort avec augmentation de la puissance maximale et de lendurance, associ un dveloppement de la voie mtabolique arobie (augmentation de la taille et du nombre de mitochondries, rduction de la lactatmie). Un meilleur fonctionnement neuromusculaire ;60 une diminution du nombre dexacerbations et dhospitalisations do dcoule un rapport cot-bnfice en faveur du rentranement leffort. Ces bnfices sont valids chez les BPCO modrs svres et ne saccompagnent que de complications trs limites.42 Lorsque lactivit physique est prolonge aprs le programme dentranement, les bnfices en termes de capacits fonctionnelles et cognitives, de qualit de vie sont maintenus.47 Dans lasthme, le phnomne prdominant dans la dyspne deffort est le bronchospame postexercice. On sait cependant que lentranement en endurance rduit le bronchospame postexercice moyen terme et mme que, au cours dun exercice, une bronchodilatation proportionnelle laptitude physique permet de compenser les limitations ventilatoires potentielles.62,147
une rduction de la V O 2 et de la V E chez des patients entrans llvation des bras, ce qui le conduit mettre lhypothse du dveloppement dune meilleure coordination ventilatoire au cours de ce type dactivit. Dautres mthodes de rducation telles que lisocintisme ou la facilitation neuromusculaire par la proprioception, remarques dans les recommandations de bonnes pratiques cliniques de lACCP et de lAACVPR en 1997,72 nont pas fait lobjet de travaux plus rcents alors que leur dveloppement dans le cadre de la rducation orthopdique est important, y compris en France. Bernard et al.16 ralisent ainsi une musculation contre charge du quadriceps, ce qui prsente un intrt fondamental dans les gestes de transfert dune position corporelle basse une position haute (passage assis debout ou relev aprs un accroupissement). Clark et al.36 ralisent un programme plus complet de musculation associant un travail du triceps sural, du quadriceps et des ischio-
130 jambiers, et observent une augmentation de la force des ces muscles mais aussi une amlioration de lendurance la marche sans modification de la VO2. Au travers dun programme de 8 semaines dlectrothrapie, les malades peuvent amliorer aussi la force et lendurance de leurs quadriceps.69,95 La diversit de ces travaux et leur faible nombre nous invitent prconiser un entranement musculaire individualis, ce qui ncessite une valuation de la force et de lendurance des muscles rduquer. Dautres proprits fondamentales de laction musculaire sont ignores des tudes cliniques, et plus particulirement la vitesse et la coordination chez le BPCO. Au total, le renforcement musculaire progressif est bien tolr par les BPCO qui amliorent ainsi leurs possibilits fonctionnelles de manire spcifique et significative.105 Entranement des muscles inspirateurs Chez les BPCO, laugmentation de la force des muscles inspirateurs est objective par une augmentation significative de la Pimax ds la troisime semaine dentranement84 et lendurance par la SIPmax (maximal sustained inspiratory pressure). Ces amliorations saccompagnent de modifications structurelles retrouves lors de biospsies des intercostaux externes :115 augmentation de 38 % de la proportion de fibres de type I et de 21 % de la taille des fibres de type II. En spiromtrie, il ny a pas de modification des volumes mobiliss, mais une rduction du temps inspiratoire avec augmentation des dbits inspiratoires, donc une augmentation de la vitesse des muscles inspirateurs. Tous les travaux montrent une rduction de la dyspne, ce qui est cohrent avec un meilleur quilibre charge/ capacit de ces muscles. Dintressantes perspectives sont ouvertes par lentranement des muscles inspirateurs de haute intensit, au moins 50 % de la Pimax. Cet entranement ralisable, sous forme dinterval training,111 semble rduire les dsaturations nocturnes et est plus prt dun entranement spcifique en force. Dans la mucoviscidose, lentranement des muscles inspirateurs semble apporter les mmes amliorations de Pimax et dendurance des muscles inspirateurs.41
Diagnostic ducatif
Cette valuation doit permettre de reprer les facteurs favorisant lapprentissage et ceux qui risquent de le limiter.10 Johsua et Dupin les nomment : obstacles-connaissances, obstaclesoutils .73 En effet, selon dIvernois et Gagnayre,45 le patient nest jamais vierge dexprience et de savoir par rapport sa maladie . Elle permet didentifier les besoins qui fondent le projet de soin considr aussi comme projet de formation. Il sagit : dvaluer la rpercussion de lobstruction et dun ventuel encombrement chronique sur la qualit de vie du patient et les gains potentiels dune ducation ; dapprcier la motivation et la volont du patient acqurir une relative autonomie dans la gestion de son obstruction et de lencombrement bronchique ventuellement associ ; de tester ses connaissances concernant sa maladie et le traitement ; dapprcier les capacits dapprentissage du patient, ainsi que son contexte social. Le modle propos par dIvernois et Gagnayre45 fonde le diagnostic ducatif sur cinq dimensions : une dimension biomdicale : quest-ce quil a ? une dimension socioprofessionnelle : quest-ce quil fait ? une dimension cognitive : quest-ce quil sait de sa maladie ? Comment se reprsente-t-il sa maladie, les traitements, les consquences pour lui et son environnement familial et professionnel ? une dimension psychoaffective : qui est-il ? (stade dans le processus de la maladie) ; les projets du patient : quels projets ? Le discours du kinsithrapeute doit sadapter aux reprsentations du patient afin dviter les blocages cognitifs ou affectifs. Ainsi, une approche du patient dans sa globalit ncessite de prendre en considration le fait que chaque patient possde son vcu, son histoire, son rythme, sa maturation, et traite linformation diffremment dun moment lautre .54 Cette valuation diagnostique est volutive et rvaluable chaque instant de la dmarche ducative.
ducation thrapeutique
Lducation thrapeutique porte sur la matrise du souffle, ventuellement associe au drainage bronchique autonome pour les patients prsentant un encombrement bronchique chronique.
Objectifs ducatifs
partir du diagnostic ducatif, on peut laborer conjointement avec le patient (mthodes participatives et dductives) un projet individualis et raliste (construction du programme avec le pa-
Kinsithrapie et syndrome ventilatoire obstructif, en phase stable tient) dont il pourra apprcier lui-mme les bnfices qui peuvent tre : lamlioration de sa sant ( sant positive ) ; la diminution de son obstruction ; la rduction de lencombrement ; la disparition des quintes de toux inefficaces ; la diminution de la fatigue et de la dyspne, ventuellement aussi lors des sances de dsencombrement ; la rduction de la consommation mdicamenteuse et des hospitalisations ; une meilleure intgration familiale et socioprofessionnelle ; la pratique dactivits physiques. Lobjectif global est donc double : modifier son obstruction et lencombrement chronique ventuel, mais aussi modifier le comportement du patient lui-mme vis--vis de la gestion de sa maladie, donc de sa qualit de vie. Pour atteindre ces objectifs, le patient doit acqurir des comptences sur sa maladie et son traitement.
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casion de faire des choix, favoriser les questions. Il est nanmoins prfrable de privilgier les objectifs en lien avec les projets du patient. Cela stimule sa motivation et facilite son adhsion au programme ducatif. Dans la mesure du possible, les techniques utilises doivent favoriser linteractivit. Il faut placer le patient au centre de ses proccupations, lui permettant dtre acteur et dcideur. Il doit acqurir des connaissances par interaction active avec son environnement. Le patient doit pouvoir poser des questions, faire des essais, analyser ses erreurs. Ceci alimente la rflexion et devient facteur de progression. Lacquisition de connaissances thoriques doit tre transfre dans la pratique comme la pratique doit donner lieu cration de connaissances.
Techniques pdagogiques
Les diffrentes comptences que le patient doit acqurir ncessitent des techniques pdagogiques qui peuvent tre diffrentes selon lobjectif atteindre et quil sagisse de comptences intellectuelles, gestuelles ou dattitudes. Ces techniques pdagogiques sont issues de cadres thoriques diffrents : le bhaviorisme repose sur la dmonstration, lapplication et lentranement avec des renforcements positifs et ngatifs ; le modle constructiviste utilise lexprience du patient et ses savoirs prexistants ; le modle socioconstructiviste consiste en la construction du savoir par linteraction sociale, cest--dire une pdagogie active qui part du patient, une confrontation entre patients, des ateliers, une lecture et une discussion-dbat ; le thrapeute nintervient pas directement, il organise et dirige ltude dun savoir particulier. Les comptences dattitudes (savoir tre), capacits du malade expliquer, enseigner sa pathologie son environnement (gestion socioprofessionnelle et familiale), reconnatre les symptmes (gestion des sances de drainage bronchique, des mdicaments, des rendez-vous mdicaux et kinsithrapiques) ncessitent que le patient nonce haute voix ses raisonnements et dmarches dattitudes. Il doit expliquer comment et pourquoi il le fait (mtacognition).
Comptences acqurir
Les comptences correspondent un ensemble de connaissances, dactions et de comportements que le patient doit matriser pour grer son traitement et prvenir la survenue de complications tout en maintenant ou amliorant sa qualit de vie. Ces comptences sont dtermines partir de la synthse du diagnostic ducatif et de lanalyse des potentialits du patient, des objectifs thrapeutiques et ducatifs. Ces comptences sont de trois ordres : intellectuelles (connaissances, savoirs, interprtation de donnes, prise de dcision, dveloppement de lesprit critique), gestuelles (habilit technique) et dattitudes (communiquer avec autrui, capacit transmettre des informations concernant son tat de sant). Un contrat didactique, implicite mais connu du kinsithrapeute et du patient fixe les rles, places et fonctions de chaque partie [...] au regard du savoir trait et mme les conditions gnrales dans lesquelles ces rapports au savoir volueront au cours de lenseignement .73
Mise en uvre du programme ducatif

Chaque patient a des capacits dapprentissage et des motivations qui lui sont propres et que nous devons respecter. Ces motivations dpendent en majeure partie des conceptions antrieures du patient, dterminant sa grille danalyse, donnant du sens tout ce qui lentoure et qui lui permet des prises de position. Les situations pdagogiques doivent donc prsenter de la nouveaut, donner loc-
valuation de lducation
Lvaluation (et lautovaluation) jalonne le parcours ducatif. Elle est diagnostique, pronostique et prdictive, et permet ainsi de prendre des dci-
132 sions dorientation ou dadaptation. Elle est formative lors des apprentissages que le patient doit raliser et peut modifier la pdagogie pratique. Elle value en fin de formation lacquisition des savoirs et comptences, et permet dinfrer sur leur transfert dans la vie quotidienne. distance de la formation, elle permet dapprcier les modifications de comportement du patient en vrifiant la permanence de lapprentissage au cours du temps. Pour quil y ait apprentissage, il faut que le comportement du patient, face son encombrement, soit durable. Lessentiel des rsultats concernant lasthme est disponible dans un rapport du comit excutif du National Asthma Education and Prevention Program qui tablit des recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de lasthme.94 Une revue systmatique de littrature publie en 1999 value les rsultats de programmes dducation lautoprise en charge (self-management programs).56 Les tudes retenues pour leur qualit mthodologique (au nombre de 24) sont toutes randomises et concernent des adultes asthmatiques. Vingt-deux tudes comparent lducation lauto-prise en charge une prise en charge traditionnelle. Les principaux rsultats montrent : une rduction des hospitalisations, des visites aux urgences, des visites non programmes chez le mdecin traitant, du nombre de jours darrt de travail ou dviction scolaire ainsi que de crises dasthme nocturnes ; peu de modifications de la fonction pulmonaire ; que les programmes qui incluent la rdaction dun plan daction rduisent plus les hospitalisations que ceux qui nen incluent pas ; que les patients qui adaptent leur traitement mdical suivant un plan daction individualis crit ont une meilleure fonction pulmonaire que ceux dont le traitement est adapt par un mdecin. Les conclusions sont donc que lducation lauto-prise en charge de lasthme associant lautocontrle du DEP ou des symptmes dobstruction la rdaction dun plan daction et une rvaluation mdicale rgulire semble amliorer ltat de sant des patients asthmatiques. Les programmes qui forment les patients adapter leur traitement mdical suivant un plan daction individualis crit semblent plus performants que les autres programmes dauto-prise en charge. En revanche, lheure actuelle, aucune tude ne montre de rsultats identiques quant lducation des BPCO. Au contraire, une tude qui compare les rsultats en termes de qualit de vie chez un
D. Delplanque et al. groupe dasthmatiques et un groupe de BPCO semblent montrer des rsultats discordants, avec une amlioration de la qualit de vie chez les asthmatiques aprs ducation et aucun rsultat chez les BPCO.53 Toutefois, les programmes dducation sont diffrents, les groupes de patients sont dissemblables et le recul est probablement trop court pour juger dun effet sur laggravation de la BPCO (dclin du VEMS). Malgr tout, lducation lhygine respiratoire fait partie intgrante de la plupart des programmes pluridisciplinaires de rhabilitation respiratoire dont les rsultats semblent favorables.
Rfrences
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Lymphdmes secondaires Secondary lymphoedema

S. Vignes (Chef de service)
Unit de lymphologie, hpital Cognacq-Jay, site Broussais, 102, rue Didot, 75014 Paris, France
MOTS CLS Lymphdme secondaire ; Facteur de risque ; Lymphoscintigraphie
Rsum Les lymphdmes (LO) secondaires sont lis une atteinte des ganglions ou des voies lymphatiques, principalement aprs un geste vise thrapeutique. Les LO sont secondaires aux traitements du cancer du sein (chirurgie et/ou radiothrapie) au membre suprieur et aux cancers du col utrin, de la vulve, de la prostate, de la vessie, de lovaire, du rectum ou la maladie de Kaposi au membre infrieur. La filariose, premire cause de LO secondaire dans le monde, se voit peu en France. Des biopsies ganglionnaires vise diagnostique peuvent aussi induire des LO. Le diagnostic de LO est clinique, mais la recherche dune rcidive cancreuse ou dune thrombose veineuse profonde est ncessaire devant lapparition ou laggravation rcente du LO. Le LO peut se compliquer drysiple, de troubles trophiques et avoir un retentissement fonctionnel et psychologique important. 2004 Publi par Elsevier SAS. Abstract Secondary lymphoedemas (LOs) are related to a lesion of the lymphatic nodes or pathways, occurring primarily following surgery. Upper limb LOs are secondary to the treatment of breast cancer (surgery and/ or radiotherapy) while those located on lower limbs follow the treatment of cervix uteri, vulva, prostate, bladder, ovary, and rectum cancers or Kaposi disease. Filariosis which is the first cause of secondary LO worldwide is not frequent in France. LOs may also be induced by diagnostic ganglionic biopsies. The diagnosis of LO is established on clinical grounds, but cancer recurrence or deep venous thrombosis must be sought in case of recent apparition or aggravation of the LO. Potential LO complications are erysipelas or trophic disorders, with significant functional and psychological impact. 2004 Publi par Elsevier SAS.
KEYWORDS Secondary lymphoedema; Risk factors; Lymphoscintigraphy
Introduction
Un lymphdme (LO) est la consquence dun dysfonctionnement lymphatique. Il en rsulte une stase lymphatique responsable dune augmentation de volume du membre atteint. La classification des LO nest pas consensuelle, mais on distingue les LO primitifs et les LO secondaires. Pour Kinmonth, les LO primitifs sont lis une anomalie primitive des
Adresse e-mail : e.girard@elsevier.fr (S. Vignes). 2004 Publi par Elsevier SAS. doi: 10.1016/j.emck.2004.05.001
vaisseaux lymphatiques (aplasie, hypoplasie, hyperplasie) ou des ganglions, et peuvent apparatre ds la naissance ou dans les annes suivantes, ou tre associs des maladies malformatives et/ou gntiques.34 Les LO secondaires sont dus une destruction ou une obstruction des vaisseaux lymphatiques (filariose) ou des ganglions (chirurgie, radiothrapie). Nous retiendrons ces dfinitions pour dtailler les LO secondaires. De plus, il existe des LO plus difficiles classer, qui peuvent accompagner dautres maladies (rhumatologiques, infectieuses, ...).
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S. Vignes
Physiopathologie
Le systme lymphatique a pour fonction de rabsorber les liquides et les protines interstitiels partir des capillaires lymphatiques initiaux. La captation des protines est dautant plus importante que celles-ci sont volumineuses. La compression externe (contraction musculaire, drainages lymphatiques) augmente galement la formation de lymphe. Au cours des LO (primitifs ou secondaires), la pression dans les capillaires lymphatiques augmente21, faisant apparatre une accumulation de protines, de liquide interstitiel et de mtabolites cellulaires dans lespace extracellulaire. Survient ensuite une augmentation de la pression osmotique, avec comme consquence un afflux hydrique responsable du LO. Secondairement, apparaissent un afflux de macrophages stimulant la production de collagne par les fibroblastes, une activation des kratinocytes et des adipocytes. Lvolution se fait donc vers un paississement et une fibrose cutans.63
Dlai dapparition
Le LO peut apparatre en postopratoire immdiat ou beaucoup plus tard, jusqu 20 ans aprs le traitement.44 Pour Liljegren et al., la frquence du LO augmente dans le temps, passant de 1,4 % 1 an 11,2 % 3 ans36, ce qui explique le faible taux de LO lorsque le suivi est court.4 Dans la cohorte de Guedes Neto, 73 % des 142 femmes avec un LO, le dveloppent dans la premire anne.25 Pour Werner et al., sur 282 femmes, le LO survient avec un dlai moyen de 14 mois aprs le traitement, 97 % des femmes ayant un LO, lont avant la quatrime anne.68 Il est galement admis que lvolution spontane du LO se fait vers laggravation avec le dveloppement de fibrose .12
Facteurs de risque de dveloppement dun LO

La survenue dun LO aprs traitement dun cancer du sein est inconstante. De nombreux auteurs ont recherch des facteurs favorisant le dveloppement dun LO. Radiothrapie La plupart des femmes sont traites par lassociation de la chirurgie (tumorectomie ou mammectomie, curage ganglionnaire axillaire) et de la radiothrapie, parfois associe une chimiothrapie en cas de facteurs pronostiques pjoratifs. Le risque de LO est plus important chez les femmes qui ont eu un curage et/ou une irradiation axillaire. La radiothrapie est le principal facteur de dveloppement dun LO aprs chirurgie. Ainsi, ltude de Ragaz et al. portait sur 318 femmes ayant t traites pour cancer du sein par mammectomie et curage axillaire avec envahissement ganglionnaire. En complment du traitement chirurgical, les femmes recevaient, de faon randomise, soit de la chimiothrapie seule, soit lassociation chimiothrapie et radiothrapie sur le sein et les creux axillaire et sus-claviculaire. Le LO survenait chez 15 des 164 femmes (9,1 %) ayant reu lassociation chimiothrapie et radiothrapie, contre seulement 5 des 154 femmes (3,2 %) ayant reu la chimiothrapie seule. Ce dernier groupe avait cependant plus de rcidive locale, et une mortalit globale augmente par rapport au groupe recevant lassociation chimiothrapie-radiothrapie postopratoire.53 De mme, une tude plus rcente, portant sur 727 femmes ayant un cancer du sein aux stades I, II traites par tumorectomie et curage axillaire, a retrouv une frquence de LO globale de 21/727 soit 2,9 % aprs un suivi moyen de 72 mois. Le LO tait dfini par une diffrence primtrique
Lymphdmes secondaires du membre suprieur

Ils reprsentent la majorit des LO secondaires, membres suprieurs et infrieurs confondus, et sont essentiellement secondaires aux traitements des cancers du sein. On retrouve aussi des causes plus rares : lymphomes de Hodgkin ou non hodgkiniens traits par irradiation (et/ou avec biopsie diagnostique) axillaire, rsection cutane aprs amaigrissement majeur, exrse de mamelon axillaire surnumraire, ...
Dfinition et pidmiologie
Le nombre de nouveaux cas de cancer du sein est estim en France environ 35 000 par an. La frquence des LO aprs traitement du cancer du sein est difficile prciser, notamment en raison de labsence de dfinition prcise. En effet, le LO est dfini, par rapport au membre controlatral, soit par les sommes des diffrences primtriques (six mesures) de plus de 5 %27, soit par des diffrences primtriques suprieures 2 ou 2,5 cm50, ou enfin par une diffrence de volume de 200, voire 250 ml.35 Malgr ces nuances, la frquence du LO est comprise entre 10 et 56 %, avec des dures dobservation variant de 1 11 ans.18,50 Plus rcemment, Meric et al. retrouvaient une frquence globale de LO de 13,6 % dans une srie concernant 294 femmes traites pour cancer du sein.42
Lymphdmes secondaires de 2 cm par rapport au membre controlatral. Un groupe comprenant 68 % de ces femmes avait reu une irradiation isole sur le sein, lautre groupe (32 %), la fois sur le sein et les aires ganglionnaires. Le risque de LO 10 ans tait suprieur dans le deuxime groupe (8,9 versus 1,8 %).52 Dautre part, comme lont montr Segerstrm et al. dans une tude comportant 136 femmes traites par mammectomie et curage axillaire, le risque de LO (dfini par une diffrence de volume de 150 ml par rapport au membre controlatral) est plus important aprs radiothrapie sur les aires ganglionnaires axillaires quaprs irradiation sur le sein et les aires ganglionnaires sus- et sous-claviculaires (59,6 % versus 16,7 %) ou quaprs chirurgie seule (20,9 %).57 En France, la radiothrapie dans le traitement du cancer du sein fait lobjet de consensus. Elle est pratique dans les situations suivantes : sur le sein en cas de chirurgie conservatrice (tumorectomie) ; sur la chane mammaire interne si la tumeur est interne ou centrale, en labsence denvahissement ganglionnaire axillaire et dans tous les cas denvahissement axillaire ; sur les ganglions sus- et sous-claviculaires en prsence denvahissement ganglionnaire axillaire.20 Type de chirurgie Dans une tude compose de 381 femmes ayant un cancer du sein stade I, Liljegren et al. ont montr que le degr de dissection des ganglions axillaires influence la survenue dune pathologie du membre suprieur, dont le LO, avec un risque relatif de 1,11 par ganglion enlev.36 Dautres auteurs ont confirm ce facteur de risque.32,71 Herd-Smith et al. avaient estim la frquence du LO en fonction du nombre de ganglions enlevs : moins de 20, 14,5 % ; de 20 30, 17,7 % ; plus de 30, 22,1 %.27 La technique du ganglion sentinelle est utilise depuis peu de temps dans les cancers du sein, mais permet de ne prlever que le ganglion relais du cancer du sein pour rechercher son envahissement. Dans ltude de Schrenk et al. chez 35 femmes, la survenue dun LO tait inexistante aprs ablation du ganglion sentinelle mais le recul ntait que de 17 mois, comparativement la frquence du LO chez 35 femmes ayant eu un curage axillaire sans envahissement ganglionnaire histologique (19/35, 54 %).55 Cependant, le risque de LO nest pas totalement aboli avec cette technique. Dans une srie de 303 femmes suivies en moyenne 19 mois, la frquence de survenue dun LO aprs ablation du ganglion sentinelle tait de 3 % (9/303), avec un dlai dapparition mdian de 4 mois, mais de 17,1 %
139 (20/117) chez les femmes ayant eu un curage axillaire aprs positivit du ganglion sentinelle. Cette tude retrouvait galement une frquence suprieure des LO aprs ablation du ganglion sentinelle, pour les tumeurs du quadrant suproexterne par rapport aux autres localisations (8/155, 5,1 % versus 1/148, 0,7 %).58 Une autre srie plus rcente retrouvait une frquence identique des LO aprs ablation du ganglion sentinelle de 2/77 femmes soit 2,6 %, et de 13/48 soit 27 % aprs curage axillaire.23 Le type dintervention chirurgicale est aussi considr comme un facteur influenant la survenue dun LO. Ainsi, dans ltude de Schunemann et Willich, la mammectomie avec curage axillaire entranait un LO dans 19,1 %, et dans 28,9 % en cas dassociation avec la radiothrapie ; alors que la tumorectomie associe un curage axillaire ne se compliquait que de 6,7 % de LO, et de 10,1 % en association avec la radiothrapie. Les interventions de type Halstedt, qui ne sont plus pratiques actuellement, entranaient encore davantage de LO.56 Envahissement ganglionnaire Les rsultats des diffrentes tudes de la littrature sont discordants. Pour certains auteurs, il sagit dun facteur de risque de LO62, pour dautres non.27 Ces diffrences peuvent en partie tre lies un traitement chirurgical plus agressif, notamment la radiothrapie, en raison dun cancer lui-mme plus tendu. Surcharge pondrale Il sagit dun facteur de risque important dans la survenue dun LO. Dans une tude cas-tmoins comprenant 71 femmes dans chaque groupe, lindex de masse corporelle (IMC) lors du traitement du cancer tait significativement suprieur chez les femmes qui avaient un LO, par rapport celles qui nen avaient pas (26,4 versus 25).29 La prise de poids aprs le traitement du cancer du sein est aussi considre comme un facteur de risque de LO. Dans ltude prospective de Petrek et al., portant sur 263 femmes qui avaient eu une mammectomie totale avec curage axillaire, la frquence du LO tait suprieure si la prise de poids tait suprieure 4,5 kg, par rapport celles dont le poids tait rest stable (60 % versus 39 %).51 Dans une autre tude, lIMC tait corrl non seulement la frquence mais aussi la svrit du LO. Ainsi, la frquence du LO 5 ans chez les femmes ayant un IMC suprieur 29,2 kg/m2 tait de 36 %, et seulement de 12 % chez celles ayant un IMC infrieur. Il y avait 9,2 % de LO svre (diffrence primtrique > 4 cm) chez les obses, et seulement 2,3 % chez les autres.68
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S. Vignes Filariose Les filarioses de dveloppement lymphatique reprsentent la premire cause de LO secondaire des membres infrieurs dans le monde, mais les cas en France sont rares. En effet, on estime que plus de 100 millions dhumains sont infects et que le LO est la manifestation clinique la plus frquente. La majorit des patients infects vit en Inde, Afrique et Asie du Sud. Dans certaines rgions endmiques, en zones tropicales, plus de 10 % de la population ont un LO dorigine filarienne. Les filaires sont Wuchereria bancrofti (90 % des cas), Brugia malayi, rarement Brugia timori, et sont transmises par piqres de moustiques. La filaire se dveloppe dans les vaisseaux lymphatiques en produisant une inflammation lymphatique et ganglionnaire, touchant le scrotum ou les membres (surtout infrieurs). Les surinfections bactriennes sont frquentes. Le LO saggrave progressivement, conduisant llphantiasis des membres ou des organes gnitaux externes. Le dosage des anticorps antifilariens mais surtout la recherche de microfilaires dans le sang permettent de faire le diagnostic.2 Maladie de Kaposi Elle est due lHerpes human virus (HHV8). Il existe plusieurs formes de la maladie : classique sur le pourtour mditerranen, endmique en Afrique, lie au virus de limmunodficience humaine (VIH) ou dautres causes dimmunodpression (aprs transplantation dorgane). Ce virus a un tropisme particulier pour les cellules endothliales lymphatiques.16 Le LO est une complication habituelle de la maladie de Kaposi des membres infrieurs, mais peut aussi prcder de plusieurs mois les manifestations cutanes comme lont montr Barete et al. dans une srie de 20 patients transplants dorganes.6 Pathologies rhumatologiques Polyarthrite rhumatode Les cas de LO compliquant une polyarthrite rhumatode sont rares, infrieurs 30 dans la littrature.46 Dans ltude de Kiely et al., le LO atteignait surtout les membres suprieurs, parfois infrieurs, il pouvait tre uni- ou bilatral et avoir une volution chronique sans corrlation avec la dure dvolution ou la svrit de la polyarthrite. La diminution de la fonction lymphatique avait t confirme par lymphoscintigraphie.33 Les mcanismes physiopathologiques proposs comprenaient : inflammation chronique endothliale et obstructions lymphatiques, fuite capillaire, blocage lymphatique par hypertrophie ganglionnaire.30 Il existe
Lymphdmes secondaires du membre infrieur

Ils sont moins frquents que ceux du membre suprieur mais, bien que les donnes de la littrature soient moins nombreuses, ils semblent augmenter paralllement lamlioration des taux de gurison des pathologies cancreuses.
Causes
Cancers Les cancers sont responsables de la majorit des LO secondaires du membre infrieur en France. Le cancer du col utrin est responsable de LO uni- ou bilatral, avec une atteinte dbutant au niveau proximal (cuisse), puis descendant secondairement au niveau du pied. Il sy associe frquemment un LO du pubis, voire de labdomen et des organes gnitaux externes (grandes et petites lvres). Dans ltude de Werngren-Elgstrm et al., aprs hystrectomie, curage des chanes ganglionnaires pelviennes et radiothrapie pour cancer du col de lutrus, 22/54 (41 %) femmes avaient un LO unilatral avec un pourcentage dexcs de volume de plus de 5 %, dont la moiti tait symptomatique. Il semblait, par ailleurs, exister une relation entre lincidence du LO et limportance de lirradiation. Lassociation de curiethrapie et de radiothrapie externe entranait plus de LO svres que la curiethrapie seule.69 Dautres cancers peuvent aussi tre responsables de LO secondaires des membres infrieurs aprs un traitement dtruisant les chanes ganglionnaires pelviennes et/ou inguinales : prostate, vessie, vulve, testicule, rectum, tumeur de Merkel, mlanome, sarcome du bassin. Ainsi, dans le traitement des cancers vulvaires, la vulvectomie, associe un curage ganglionnaire inguinal ipsi- ou bilatral, entranait un LO dans 27 % des cas.60 Ltude de Gould et al. confirmait la frquence de LO unilatral de 29,5 %, un mois aprs lintervention chirurgicale, sans relation avec les complications prcoces locales (lymphangite, dsunion de la cicatrice). De plus, la prsence de LO chronique augmentait nettement le risque drysiple.24 Les lymphomes de Hodgkin ou non hodgkiniens peuvent aussi se compliquer de LO soit aprs biopsies ganglionnaires inguinales vise diagnostique, soit aprs irradiation sur les aires ganglionnaires rgionales. Causes bnignes Toute biopsie ou exrse ganglionnaire inguinale, vise diagnostique ou thrapeutique, peut entraner un LO du membre infrieur : tuberculose, sarcodose, adnite infectieuse, ...
Lymphdmes secondaires galement des LO compliquant les formes juvniles de polyarthrite rhumatode et touchant seulement les membres infrieurs, sans corrlation, comme dans les formes de ladulte, avec lactivit de la maladie, et ayant une volution indpendante des manifestations articulaires.5,54 Spondylarthropathies Les LO sont rarement observs au cours des spondylarthropathies. Ainsi Dubost et Sauvezie ont rapport neuf cas doligoarthrite asymtrique des membres infrieurs et suprieurs, associe des dmes, survenant aprs 50 ans. Ces derniers pouvaient tre uni- ou bilatraux aux membres infrieurs et unilatraux aux membres suprieurs. Ils prenaient par ailleurs le godet et taient accompagns de fivre dans cinq cas.15 Algodystrophie Elle reprsente une atteinte pluritissulaire responsable lors de la phase chaude, de douleur, daugmentation de la chaleur locale, dhypersudation et ddme. Bien que peu tudi, cet dme a quelques caractristiques du LO. Cependant, la douleur, peu frquente dans le LO, permet dvoquer une algodystrophie. Rhumatisme psoriasique Les LO sont des manifestations trs rares qui touchent exclusivement les membres suprieurs. Ils sont uni- ou bilatraux et ne sont pas corrls lactivit de la maladie. Les mcanismes physiopathologiques ne sont pas clairs mais, dans certaines observations, la lymphoscintigraphie tait anormale.9 Ce type de LO est diffrencier des formes dmateuses et symtriques de polyarthrite srongative des membres suprieurs survenant chez le sujet de plus de 60 ans et appele RS3PE (remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema).40 Fibrose rtropritonale Il existe des formes idiopathiques, sintgrant parfois dans le cadre des fibroses systmiques plus diffuses, et des formes secondaires (cancers, mdicaments, infections, produits trangers, traumatismes).13 Les signes cliniques sont peu spcifiques : troubles digestifs, amaigrissement, anorexie, douleurs abdominales lies ou non une compression du tractus urinaire. Les dmes des membres infrieurs peuvent tre rvlateurs de la maladie. Dans une observation, un vritable LO unilatral avait rvl, chez une femme de 83 ans, une fibrose rtropritonale mtastatique.19
141 Autres causes Les autres causes de LO sont rares et regroupent des pathologies qui sont la frontire des diagnostics diffrentiels. Pathomimie Ces dmes sont autoprovoqus par le patient laide dune striction localise (poignet, pied, mollet). Ces dmes ont une composante lymphatique et veineuse. La dcouverte du sillon permet dvoquer le diagnostic. Ces troubles du comportement sont difficiles prendre charge et sintgrent dans des pathologies psychiatriques complexes. De mme, la non-utilisation volontaire dun membre en dclivit peut conduire la formation ddmes avec une participation lymphatique. Myxdme prtibial Il accompagne lhyperthyrodie, notamment la maladie de Basedow, et est li des dpts de mucine dans le derme. Certaines formes cliniques peuvent se compliquer de LO avec des anomalies lymphoscintigraphiques ou en microlymphangiographie de fluorescence. Pour expliquer le LO, les dpts de mucine pourraient, dune part retenir les liquides, et dautre part comprimer ou occlure les petits vaisseaux lymphatiques.10 Insuffisance veineuse Linsuffisance veineuse svre saccompagne dinsuffisance lymphatique par dpassement des capacits de rabsorption liquidienne des capillaires lymphatiques. Ces anomalies ont t confirmes par lymphoscintigraphie et microlymphangiographie. Cette insuffisance lymphatique favorise la survenue des rysiples. Elle complique galement le port de contention lastique.43 dmes aprs pontages artriels Ils sont trs frquents aprs pontages fmoropoplits utilisant soit la veine saphne, soit le polyttrafluorothylne (PTFE), pour traiter une artriopathie oblitrante des membres infrieurs, et estims entre 50 et 100 % des cas. Ils sont dus des LO, les thromboses veineuses profondes ntant en cause que dans moins de 10 % des cas. Les vaisseaux lymphatiques sont situs principalement la face antrieure des vaisseaux fmoraux, tandis que la rgion poplite est le point de convergence du systme lymphatique superficiel de la jambe. Ces dmes apparaissent dans les jours suivant la chirurgie, durent quelques semaines mais peuvent persister plus longtemps. Une dissection minutieuse des artres fmorale et poplite pourrait en diminuer lincidence.1 Tout geste sur la rgion inguinale, sur la hanche ou le genou peut tre
142 lorigine de LO dun membre infrieur (chirurgie veineuse : veinage, chirurgie orthopdique : prothse de hanche).
S. Vignes
Examen clinique
Lourdeur, douleurs
Limpression de lourdeurs est le symptme le plus frquent, dcrit parfois comme une sensation de pesanteur du membre atteint par le LO.18 La douleur est beaucoup moins frquente, et doit faire voquer une plexite associe, soit postradique, soit par envahissement tumoral, ventuellement une thrombose veineuse profonde ou une autre cause associe.26
Figure 2 Lymphdme secondaire du membre suprieur gauche aprs cancer du sein, dme de la main prenant le godet.
Localisation du LO
Au membre suprieur, le LO peut tre global (Fig. 1), ou ne toucher que le bras, lavant-bras, ou seulement la main et les doigts. Au membre infrieur, l encore, le LO peut tre global, proximal (atteinte de la cuisse), distal (atteinte du mollet, de la cheville, du dos du pied).
Peau et phanres
La peau peut tre souple ou au contraire tendue (non plissable), prendre le godet (Fig. 2), ou avoir un aspect lphantiasique. Ainsi, trois stades ont t dfinis par lInternational Society of Lymphology : stade I, diminution de ldme en surlvation ; stade II, persistance de ldme mme aprs surlvation ; stade III, troubles trophiques (acanthosis, dpts de graisse, papillomatose), lphantia-
sis.8 Les plis de flexion sont accentus au niveau de la cheville et des orteils, alors quil existe un dme lastique du dos du pied (Fig. 3). Le signe de Stemmer est presque pathognomonique : il est impossible de plisser la peau de la face dorsale du deuxime orteil. On observe parfois des anomalies unguales avec dcollement de la tablette, raccourcissement de longle qui a tendance tre rectile (Fig. 4). La recherche dintertrigo interorteil, porte dentre infectieuse potentielle, est fondamentale, car le LO des membres infrieurs reprsente le facteur de risque le plus important dans la survenue drysiple.17 linverse, peu dtudes se sont intresses aux LO survenant aprs de multiples rysiples. De Godoy et al. ont effectu chez 30 patients ayant eu au moins deux rysiples, une lymphoscintigraphie des membres infrieurs. Ils avaient retrouv des anomalies lymphatiques (trajets lymphatiques anormaux, diminution du nombre de ganglions inguinaux) chez
Figure 1 Lymphdme secondaire trs volumineux du membre suprieur gauche aprs cancer du sein.
Figure 3 Lymphdme secondaire du membre infrieur gauche : accentuation des plis de flexion, dme lastique du dos du pied.
Lymphdmes secondaires
143 une rducation de lpaule en postopratoire pour viter les raideurs et les limitations de la mobilit, avec une frquence estime 4,8 % dans une srie comportant 294 femmes suivies en moyenne 89 mois.42 Les limitations des mouvements de lpaule et la gne pour les activits quotidiennes sont souvent sous-estimes par les femmes alors quobjectivement, elles sont plus frquentes, notamment en cas de radiothrapie associe (52 versus 15 %).28 En cas de LO trs volumineux, le poids du bras peut majorer les troubles, de mme quune plexite associe. Au membre infrieur, un volumineux LO peut gner la marche en raison du poids, mais peut aussi empcher de saccroupir.
Figure 4 Lymphdme secondaire du membre infrieur gauche : ongles rectiles, papillomatose des orteils.
Cas particulier des LO gnitaux

Ils sont primitifs ou secondaires, isols mais le plus souvent associs un LO des membres infrieurs. Laugmentation de volume peut toucher, chez lhomme, le scrotum et/ou la verge, et chez la femme, les grandes et/ou petites lvres et le capuchon du clitoris. En cas de LO important, il peut y avoir une lourdeur, une gne la marche ou des douleurs dues aux frottements. Surtout, le principal problme est la survenue dcoulement de lymphe d la rupture de vsicules, dont le volume peut ncessiter le port de protections absorbantes.
23 patients (77 %).14 Dans les sries plus anciennes, 25 % des LO secondaires sont attribus des rysiples rcidivants.64 Lexistence de ces LO dclenchs par la rptition des rysiples peut tre discute. En effet, les rysiples surviennent prfrentiellement sur une insuffisance lymphatique sous-jacente, qui, aprs plusieurs rcidives infectieuses, pourrait tre dcompense et entraner un LO.
Apprciation du volume du LO
Il est indispensable de mesurer le volume du LO. La technique de rfrence reste la volumtrie eau, qui permet dapprcier le volume du membre en totalit, mains et pieds compris. Sa mise en uvre nest pas simple car elle demande du matriel, du personnel, du temps et surtout une standardisation (dfinition de la hauteur mesure, temprature constante de leau).31 Cette mthode, bien que considre comme idale , est peu utilise en recherche ou en pratique courante, au profit de mesures volumtriques estimes par calcul. En effet, les mesures primtriques prises intervalles rguliers (tous les 5 ou 10 cm) permettent de calculer un volume en millilitres par assimilation des segments de membres des troncs de cnes selon la formule suivante : h(C + Cc + c ) 12p
2 2
Examens complmentaires
Le diagnostic de LO est avant tout clinique. Les examens complmentaires peuvent tre utiles et ont deux objectifs distincts ; le premier est de rechercher une cause pour expliquer lapparition ou laggravation dun LO secondaire, et le second dapprcier le LO lui-mme.
Examens vise tiologique

Scanner, imagerie par rsonance magntique, PET-scan Lapparition dun LO du membre suprieur ou infrieur doit faire voquer une rcidive tumorale locale : axillaire pour le cancer du sein, pelvienne ou ganglionnaire dans les cancers du col utrin, de lovaire, de la prostate, ... Le scanner est lexamen raliser en premire intention, mais il est parfois ncessaire davoir recours une imagerie par rsonance magntique (IRM) ou un PET-scan pour mettre en vidence la tumeur. chodoppler veineux Une thrombose veineuse peut tre le facteur dclenchant dun LO secondaire, notamment du
o C est la grande circonfrence du cne, c la petite, et h lintervalle entre deux mesures. Cette mthode est trs fiable et reproductible aux membres suprieurs22,41 et infrieurs.7 Il existe galement des techniques automatises et fiables de mesures de volume, mais dont le cot reste lev.59
Limitation des amplitudes articulaires

Cest particulirement vrai aprs la chirurgie des cancers du sein avec curage axillaire qui ncessite
144 membre suprieur aprs traitement dun cancer du sein.26
S. Vignes rarement retrouves : griffures danimaux, brlures, soins de manucure. Lrysiple atteint la zone du LO et peut stendre aux organes gnitaux externes au membre infrieur, et au sein partir du membre suprieur. La frquence des rysiples est variable, allant dun pisode unique de multiples rcidives ncessitant une prophylaxie antiinfectieuse au long cours.45,66
Explorations du LO lui-mme
Lymphoscintigraphie Cet examen a remplac la lymphographie directe qui tait douloureuse, techniquement difficile, et qui pouvait majorer le LO. Le traceur radioactif (sulfocollode de rhnium) est inject au niveau du tissu interstitiel du premier espace interdigital de chaque membre tudier, avec des images prises aprs 40 60 minutes. Cet examen permet de faire une tude morphologique (voies lymphatiques, ganglions inguinaux, rtrocruraux, lomboaortiques, axillaires) et fonctionnelle (demi-vie, clairance du collode).48 Dans les LO secondaires, lintrt de la lymphoscintigraphie est faible. En effet, elle montre la plupart du temps, la disparition des ganglions dans le territoire ayant reu le traitement chirurgical et/ou la radiothrapie. Elle peut tre utile avant de poser une indication chirurgicale, ventualit qui reste trs rare.67 Scanner Le scanner du membre atteint par le LO a peu dintrt, mais il permet de prciser lextension exacte en hauteur et aussi de dtecter une atteinte controlatrale infraclinique. Les signes que lon peut voir sont un paississement du derme, une augmentation de surface des tissus sous-cutans, un paississement de laponvrose primusculaire, une infiltration de la graisse sous-cutane en strates parallles au derme, au contact de laponvrose primusculaire, et en strates perpendiculaires au derme.37 Autres examens Labsorptiomtrie biphonique, la microlymphangiographie de fluorescence, la lymphographie indirecte au produit de contraste, lIRM ou lchographie haute frquence restent du domaine de la recherche.11,38,49
Psychologiques et qualit de vie

Le retentissement psychologique a t bien tudi, notamment pour les LO du membre suprieur aprs cancer du sein. Les femmes prsentent davantage de signes danxit, de syndromes dpressifs, de problmes sexuels et sociaux, ou daggravation de maladies psychiatriques prexistantes.47,65 Dautres traits de personnalit ont t galement mis en vidence par le test du Bonhomme et le test de Rorschach : sentiment dinfriorit, de frustration face leur image sexuelle, de problmes relationnels dus une certaine psychorigidit et une difficult pour exprimer leurs sentiments.3 La qualit de vie des femmes opres de cancer du sein est dautant moins bonne quil existe un LO associ dautres problmes du membre suprieur (douleurs, raideurs, limitation de la mobilit de lpaule, engourdissements, faiblesse musculaire).39
Tumorales
Elles sont actuellement trs rares et surviennent aprs une longue volution sur des LO. Elles ont t dcrites initialement en 1948 au membre suprieur par Stewart et Treeves, mais peuvent aussi toucher les membres infrieurs.61 Lhistologie de ces tumeurs est un lymphangiosarcome dont le pronostic est trs mauvais mme aprs amputation du membre, avec une survie 5 ans infrieure 5 %.70
Conclusion
Les LO secondaires sont des complications frquentes des traitements carcinologiques, en particulier au membre suprieur dans le cadre du cancer du sein, mais peuvent galement toucher les membres infrieurs, essentiellement aprs cancers gyncologiques. Il est probable que lamlioration des traitements chirurgicaux avec lutilisation, par exemple, de la technique du ganglion sentinelle pour le cancer du sein, et/ou une optimisation de la radiothrapie, diminuent la frquence des LO. Le retentissement des LO est important, la fois sur la qualit de vie, la fonction du membre atteint, et en
Complications
Infectieuses
Le LO reprsente le principal facteur de risque de survenue dun rysiple au membre infrieur.17 Cette complication est frquente aux membres infrieur et suprieur. Au membre infrieur, la porte dentre peut tre un intertrigo interorteil, une piqre dinsecte ou une plaie mme minime. Au membre suprieur, les portes dentre sont plus
Lymphdmes secondaires raison des complications ventuelles. Cest pourquoi une prise en charge spcifique des LO, dans le but den rduire le volume et den limiter les complications, est fondamentale.
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Syndrome post-thrombotique Post-thrombotic syndrome

M. Perrin (Chirurgien vasculaire, ancien interne, ancien chef de clinique des Universits, ancien assistant des hpitaux de Lyon) a, J.-L. Gillet (Mdecin vasculaire) b, J.-J. Guex (Mdecin vasculaire) c
a
26, chemin de Dcines, 69680 Chassieu, France 51 bis, avenue Tixier, 38300 Bourgoin-Jallieu, France c 32, boulevard Dubouchage, 06000 Nice, France
b
MOTS CLS Chirurgie veineuse ; chodoppler ; Insuffisance veineuse profonde ; Maladie veineuse chronique ; Plthysmographie ; Syndrome post-thrombotique
Rsum Le syndrome post-thrombotique est actuellement mieux connu et identifi grce aux investigations non invasives. Nanmoins, nous ne disposons pas encore dinformations pidmiologiques prcises. Le bilan du syndrome post-thrombotique peut tre ralis trois niveaux de complexit croissante en fonction des donnes cliniques, en sachant quaucune investigation ne fournit dinformations compltes. Le traitement conservateur du syndrome post-thrombotique demeure llment essentiel, et les patients doivent bnficier dune surveillance rgulire. La chirurgie de linsuffisance veineuse superficielle doit tre propose lorsquelle est prdominante, ce qui est peu frquent. La valeur au plan thrapeutique de linterruption des perforantes jambires reste controverse. La chirurgie veineuse profonde reconstructrice pour obstruction et/ou reflux doit tre envisage en cas dchec du traitement conservateur dans des units spcialises. 2004 Publi par Elsevier SAS. Abstract Today, as a result of the availability of new noninvasive investigation procedures, the post-thrombotic syndrome is better known and identified. Nevertheless, clear epidemiological data still lack. The assessment can be performed at three different levels, increasingly complex depending on clinical data, with the awareness that none of the investigations provide complete information. Conservative treatment remains the cornerstone, and patients must be regularly followed-up. Surgery for superficial venous insufficiency must be proposed when predominant, but this case is not frequent. Perforator interruption is debated. Reconstructive deep venous surgery for an obstruction and/ or a reflux should be considered in specialized units in case of conservative treatment failure. 2004 Publi par Elsevier SAS.
KEYWORDS Venous surgery; Doppler; Deep venous insufficiency; Chronic venous disease; Plethysmography; Post-thrombotic syndrome
Introduction
Le syndrome post-thrombotique (SPT), traduction littrale de postthrombotic syndrome, quil
Adresse e-mail : e.girard@elsevier.fr (J.-J. Guex). 2004 Publi par Elsevier SAS. doi: 10.1016/j.emck.2004.05.003
conviendrait de dnommer maladie postthrombotique (MPT) dans la mesure o sa cause est parfaitement connue, peut tre dfini comme la traduction clinique des anomalies qui surviennent plus ou moins long terme aprs une thrombose des veines profondes (TVP) des membres infrieurs.
148 Le SPT entre dans le cadre de la maladie veineuse chronique (MVC) et chaque patient peut donc tre dcrit laide de la classification clinique, tiologique, anatomique et physiopathologique (CEAP). Au plan tiologique, il doit tre rpertori dtiologie secondaire (Es), mais pour tre authentifi en tant que SPT, il faut disposer dlments permettant daffirmer lexistence dune TVP antcdente. Si le SPT reprsente numriquement la composante la plus importante de linsuffisance veineuse chronique (IVC), il convient de le distinguer des autres tiologies qui peuvent tre lorigine de cette affection.
M. Perrin et al. Enfin, les valves veineuses, constantes audessous du ligament inguinal, sont pathologiques : soit que la thrombose les a lses de faon irrversible ;39 soit parce que linflammation distance de la thrombose a modifi le calibre de la lumire veineuse (dilatation) ou la paroi veineuse (paississement), ce qui a entran la perte de leur fonction.12,28 Seules ces valves incontinentes, linverse des prcdentes, peuvent bnficier dune rparation valvulaire. Lsions du rseau veineux superficiel et des perforantes La TVP peut tre associe : soit demble une thrombose des veines superficielles et il en rsulte une insuffisance valvulaire post-thrombotique ; soit les veines superficielles se dilatent secondairement lorsquil persiste un syndrome obstructif du rseau veineux profond car elles doivent assurer lessentiel de la circulation de retour. Leurs valves deviennent progressivement incomptentes. Il en est de mme pour les perforantes que la thrombose initiale peut intresser, mais le plus souvent la prsence dun reflux ou dune obstruction veineuse profonde va les dilater progressivement. Bien que cette constatation ne soit pas spcifique la MPT, on sait que le nombre de perforantes incomptentes augmente avec la svrit clinique.
pidmiologie
Lpidmiologie du SPT est mieux connue depuis des travaux rcents. On estime que 40 60 % des patients ayant fait une TVP vont dvelopper un SPT.1,7,23,24,27,32,40,59,69,70 Cependant dans la littrature, les chiffres varient entre 10 et 100 %.26 Lincertitude du diagnostic de la TVP initiale, linfluence du traitement primaire et secondaire de cette thrombose, ainsi que les critres retenus pour dfinir le SPT (cliniques et hmodynamiques) expliquent ces diffrences. Avec un recul de 12 ans chez 88 patients, Franzeck17 na identifi que 5 % de troubles trophiques. Le risque de dvelopper un SPT parat plus important chez les sujets obses.8
Anatomophysiopathologie
Lvolution naturelle aprs TVP conditionne les lsions anatomiques et les troubles hmodynamiques du SPT. On sait cependant que la prcocit de la mise en uvre du traitement anticoagulant et sa poursuite dose efficace minimisent limportance et surtout lextension des lsions anatomiques et les dsordres physiopathologiques qui en dcoulent.49 Lefficacit du traitement thrombolytique ou de la thrombectomie pour prvenir ces anomalies et dsordres reste discute.
Physiopathologie
Il reste difficile de dterminer sil existe une corrlation entre lextension de la TVP initiale et la svrit clinique du SPT. Certaines tudes sont en faveur de cette donne15,32,42,66,73, dautres pas.11,25,31,63 Reflux Toutes les sries analyses identifient ce facteur physiopathologique comme le plus souvent prsent. Il a fait lobjet dune valuation rtrospective dtaille23 sur une srie de 73 patients qui avaient prsent une TVP entre 7 et 13 ans auparavant (moyenne 10 ans) et traits par anticoagulant et compression lastique. Un reflux est identifi titre isol dans les rseaux veineux superficiel et profond respectivement dans 3-4 % et 29-40 % des cas, sans diffrence significative en fonction de la svrit clinique. Lassociation dun reflux superficiel et profond est prsente dans 23 64 % des cas, avec une augmentation significative entre les classes 1-3 et 4-6 du C de la CEAP52 (p < 0,01). Le reflux
Anatomie pathologique
Lsions des veines profondes Aprs la thrombose initiale, les veines profondes se recanalisent28 dans un dlai variable (de quelques semaines 24 mois), mais dans la majorit des cas, la lumire se prsente sous la forme dun chenal irrgulier, parfois divis en plusieurs canaux. La paroi veineuse dont on connat limportance dans ladaptation au flux sanguin reste paissie, ce qui va considrablement modifier sa compliance.56
Syndrome post-thrombotique par les perforantes na pas t recherch dans cette srie. Il convient de noter que, dans ce travail, il a t mis en vidence une corrlation entre lIVC svre et lexistence dun reflux dans les veines profondes proximales, contrairement des publications antrieures o le reflux poplit tait considr comme un lment dterminant21,43,64, mais ce reflux avait t identifi par doppler continu. Lassociation dun reflux veineux superficiel et profond est un facteur de svrit clinique car, comme il a t spcifi plus haut, elle a t identifie dans 64 % des SPT svres.23 Obstruction Son retentissement au plan physiopathologique dpend de la qualit de la repermation et de lefficacit du rseau collatral. Une tude rcente a montr que ce sont les veines poplite et fmorale (prcdemment dnomme veine fmorale superficielle) qui se recanalisaient le plus mal.49 Cependant, en cas doblitration de la veine fmorale, la veine fmorale profonde constitue une voie de supplance le plus souvent efficace. La composante obstructive est cependant difficile quantifier par les diverses investigations dont nous disposons. Association obstruction et reflux Elle est deux fois plus frquente dans les SPT svres que dans les SPT expression clinique modre.27 Pompe musculaire du mollet Sa dysfonction aggrave le reflux et lobstruction. On sait quelle sinstalle lentement24 et progressivement. La perte de compliance de la paroi veineuse56 reprsente probablement un des facteurs qui nuit son efficacit, mais latrophie musculaire lie la limitation de la marche en raison des phnomnes douloureux joue certainement un rle. Enfin, lincontinence des perforantes jambires participe certainement linefficacit de la pompe du mollet, mais on ne sait toujours pas limportance relle de leur rle au plan physiopathologique. Leur traitement isol na pas convaincu au vu des rsultats cliniques. Retentissement tissulaire Il nest pas spcifique au SPT. En effet, quelle que soit ltiologie, les dsordres tissulaires rsultent de laugmentation permanente de la pression veineuse qui retentit sur la microcirculation. Le SPT entre dans le cadre de la microangiopathie lie lhypertension veineuse telle que la dfinie Belcaro.4
149
Clinique
Les symptmes et les signes du SPT sont pour lessentiel non spcifiques. Ils entrent dans le cadre gnral de la MVC.
Interrogatoire
Linterrogatoire prcise la date dapparition, lintensit et lvolutivit des troubles. Il recherche des antcdents documents de TVP ou des circonstances susceptibles dtre lorigine dune TVP. Les informations recueillies ne sont cependant pas toujours dcisives.
Douleur
Il sagit habituellement dune pesanteur, dune fatigabilit la marche. Elle est aggrave par la station debout, et cde au moins partiellement en dcubitus avec surlvation des membres infrieurs. Des crampes nocturnes, des dysesthsies ou des impatiences nocturnes peuvent galement tre la consquence de la stase veineuse, mais ne sont pas pathognomoniques. Seule la claudication veineuse68 est pathognomonique dun syndrome obstructif pelvien. Blttler9 distingue deux types de claudication veineuse dont les caractristiques cliniques sont diffrentes : lune est directement lie au syndrome obstructif. Elle se manifeste par une sensation de serrement ou de crampe intressant la cuisse ou le membre infrieur dans sa totalit ; elle est de survenue tardive et progressive lors de la marche, et elle est amliore par la surlvation des membres infrieurs ; la deuxime est une forme neurologique : les veines mdullaires, devenant des voies de supplance, sont dilates et compriment les nerfs de la queue de cheval. Le patient dcrit une sensation de faiblesse ou dengourdissement de la rgion lombaire ou fessire ; elle est bilatrale ; sa survenue est galement tardive mais brutale, et elle nest pas amliore par la surlvation des membres infrieurs. Les troubles trophiques, notamment en cas de surinfection, peuvent tre responsables de douleurs spcifiques souvent aigus.
dme
Ldme est habituellement la manifestation la plus prcoce de lIVC. Il peut survenir aprs un intervalle libre par rapport la TVP initiale, ou tre en continuit avec celle-ci.
150 un stade initial, il sagit dun dme blanc, mou, prenant le godet, saggravant en cours de journe et cdant aprs une nuit en dcubitus. Il se localise essentiellement la cheville et la jambe, respectant les orteils et le dos du pied. Plus rarement, il intresse tout le membre infrieur. Avec le temps, ldme a tendance se fixer et se durcir ; il peut devenir chaud et luisant, et il est de moins en moins amlior par le dcubitus. Le diagnostic diffrentiel avec un lymphdme primaire ou secondaire peut se poser. Quel que soit son stade, il est aggrav par la station assise ou lorthostatisme prolongs, la chaleur et la marche sans compression.
M. Perrin et al. rgion mallolaire mdiale, elles peuvent stendre toute la jambe avec des intervalles de peau saine et se compliquer de lsions de grattage. Hypodermites Leur origine tant la stase veinolymphatique quelle quen soit la cause, elles ne sont pas pathognomoniques. Formes aigus Elles se manifestent par la survenue dun nodule ou dun placard inflammatoire douloureux qui peut tre dclench par une maladie intercurrente, un traumatisme physique ou psychique, une intervention chirurgicale ou une activit inhabituelle. Elles peuvent tre une forme de dbut ou une pousse volutive dune hypodermite existante. Le diagnostic diffrentiel peut se poser avec les thromboses veineuses superficielles. Elles peuvent disparatre spontanment en laissant derrire elles une lsion sclreuse. Formes subaigus Dvolution primitive ou secondaire la forme aigu, ces lsions sont souvent de localisation susmallolaire mdiale. Il sagit dune plaque de sclrose ligneuse, rtractile, inflammatoire, douloureuse spontanment ou la palpation, recouverte de dermite ocre ou de zones datrophie blanche. Elle est le point de dpart de toutes les autres complications trophiques. Formes chroniques Il sagit de la forme sclroatrophique avec peau fine, tendue, froide, brillante, adhrente lhypoderme, et de la forme sclrohypertrophique en poteau qui englobe la cheville et entrane son blocage douloureux. Formes mixtes Elles associent les formes prcdentes, avec des zones dhypodermite chronique et des placards inflammatoires volutifs avec extension topographique vers le haut, particulirement sur le trajet de la grande veine saphne. Ulcres Ils sont la manifestation la plus svre de lIVC. Ils peuvent apparatre spontanment ou tre provoqus par un traumatisme local souvent minime. Lintervalle sparant la survenue dun ulcre et lpisode de thrombose initiale est trs variable, de quelques mois de nombreuses annes. Ils sigent principalement la cheville ou dans les rgions mallolaires ou juxtamallolaires. Initialement petits, ils peuvent stendre rapidement,
Varices
Les varices sont frquentes. Leur topographie est variable, saphne ou non saphne. Il est difficile de distinguer les varices primaires des varices secondaires. Des dilatations veineuses sus-pubiennes ou sous-cutanes abdominothoraciques sont trs vocatrices dantcdent de thrombose veineuse pelvienne.
Troubles trophiques
Dermopidermites Elles peuvent revtir des formes polymorphes et ne sont pas spcifiques du SPT. Formes chroniques Les angiodermites purpuriques sont des lsions purpuriques ou rythmateuses punctiformes avec piquet hmorragique. Secondairement, le derme devient pigment par des dpts dhmosidrine ralisant la dermite ocre de Favre et Chaix. Elle est habituellement localise au tiers infrieur de la jambe, mais peut parfois remonter au tiers moyen ou atteindre la totalit de la jambe. Des lsions lenticulaires saillantes peuvent tre associes, ralisant la dermite purpurique et lichnode de Gougerot et Blum. Latrophie blanche de Milian est la consquence du processus de sclrose au niveau des capillaires et de leur environnement. Elle se situe prfrentiellement dans la rgion mallolaire mdiale. Il sagit dune lsion cutane irrversible qui prsente un risque lev dulcration. Formes aigus Elles sont souvent dorigine bactrienne streptocoques ou staphylocoques, plus rarement mycosique et parfois allergique. Elles sont le plus souvent intriques. Il sagit de dermites inflammatoires, prurigineuses, parfois suintantes. Situes dans la
Syndrome post-thrombotique
Tableau 1 Classes cliniques de la classification clinique, tiologique, anatomique et physiopathologique (CEAP).54 0 1 2 3 4 5 6 Pas de signe clinique visible ou palpable de maladie veineuse Tlangiectasies ou varices rticulaires Varices dme Troubles trophiques dorigine veineuse Troubles trophiques comme dfinis dans 4 avec ulcre cicatris Troubles trophiques comme dfinis dans 4 avec ulcre actif
151 Elle ne permet pas dvaluer la gravit dun patient, mais de dcrire les signes prsents. Trois scores de svrits, clinique (Tableau 2), anatomique (Tableau 3), dinvalidit (Tableau 4) ont t proposs et rviss rcemment.60 Le score de svrit clinique est obtenu en additionnant les valeurs numriques attribues chaque signe ou symptme.
Investigations complmentaires
Diffrentes investigations
Doppler continu Le doppler continu ne fait plus proprement parler partie des examens complmentaires. Il fait partie de lexamen clinique, donc des examens de niveau 1 (Tableau 5). Sa valeur diagnostique est trs nettement insuffisante car, sil peut mettre en vidence des reflux, il ne permet pas de dire exactement dans quelles veines. Il reste cependant un examen de dpistage, susceptible de conduire la ralisation dun chodoppler veineux, mais il ne saurait tre considr comme une investigation suffisante dans le bilan dun SPT. chodoppler veineux puls et couleur Lchodoppler veineux (EDV) puls et couleur est dsormais lexamen de rfrence de toute la pathologie veineuse. Cet examen est devenu tellement performant quil supplante en pratique les autres investigations : il ne donne pas seulement des informations anatomiques comme le fait lchographie mode B, mais il fournit aussi des renseignements fonctionnels : vitesse et sens du flux sanguin (Fig. 1). Il identifie donc avec grande prcision les reflux, quil permet mme de chiffrer dans une certaine mesure (Fig. 2). Il peut galement montrer les obstructions, mais avec une moindre fiabilit au niveau iliaque. La dfinition de limage chographique permet dtudier finement les parois veineuses et dy dceler des anomalies quasiment pathognomoniques du SPT (Fig. 3). Mthodes plthysmographiques Les mthodes plthysmographiques visent valuer les variations de volume du membre, et par l mme, sous linfluence de diverses manuvres et en temps rel, le volume du compartiment veineux. Ces mthodes fournissent donc des informations exclusivement fonctionnelles, jamais anatomiques. Les courbes sont parallles aux variations de la pression veineuse ambulatoire.
devenir multiples. Bords dun liser inflammatoire, le fond est bourgeonnant et fibrineux. Des douleurs importantes recrudescence nocturne doivent faire voquer une surinfection. Leur volution est tranante et les rcidives frquentes. Lventualit dune tumeur maligne greffe sur un ulcre chronique ne doit jamais tre oublie. Le diagnostic diffrentiel peut se poser avec un ulcre artriel, mais habituellement les caractristiques cliniques et le contexte permettent le diagnostic ; il existe cependant des formes mixtes.
Signes articulaires
Les signes articulaires sont reprsents par une rtraction des muscles du mollet, avec une ankylose de larticulation de la cheville. La mobilit de la cheville peut tre mesure de deux manires : le patient tant en dcubitus, on note le degr de flexion-extension de sa cheville2 ; le patient tant en orthostatisme, on lui demande de plier les genoux et lon note langle de flexion de la cuisse sur le mollet entranant un dcollement du talon du plan du sol. La mesure de la mobilit de la cheville est fondamentale : la lenteur de cicatrisation et les rcidives dulcres sont directement lies la mobilit de larticulation tibiotarsienne.2,48
Classification clinique
Plusieurs classifications cliniques de la MVC ont t proposes.22 La plus rcente a t tablie en 1994 lors des travaux de lAmerican Venous Forum.52,54 Elle est universellement accepte et a fait lobjet dtudes de validation. En plus de la classe clinique (C), elle renseigne sur ltiologie (E), qui est secondaire (S) pour la MPT, la localisation des lsions anatomiques (A) et le mcanisme physiopathologique (P) ; aussi est-elle appele CEAP . Sept classes cliniques ont t dfinies, de 0 6 (Tableau 1), compltes dune notion subjective distinguant les patients asymptomatiques (A) et symptomatiques (S).
152
Tableau 2 Items Douleur Score de svrit clinique.60 Absent = 0 Aucune
M. Perrin et al.
Veines variqueuses (varices) dme veineux
Aucune
Aucun
Pigmentation cutane
Aucune ou localise, de faible coloration
Inflammation
Aucune
Induration
Aucune
Nombre dulcres actifs Dure de lulcre actif Taille de lulcre actif Traitement compressif
Svre = 3 points Score 0 3 Quotidienne, limitant de faon importante lactivit, ou ncessitant la prise rgulire danalgsiques Peu nombreuses, non Nombreuses, intressant tendues, intressant la systmatises la GVS soit au niveau de GVS dans tout son terrila cuisse, soit au niveau toire et la PVS de la jambe Apparaissant en fin de Apparaissant laprsPrsent le matin, journe et localis la midi et remontant au-dessus de la cheville, cheville au-dessus de la cheville ncessitant une modification de lactivit habituelle, llvation du membre Moins localise mais Diffuse, intressant Dpassant vers le haut confine une zone presque toute la zone la zone de la gutre et limite, dinstallation de la gutre, dapparircente ancienne (coloration tion rcente (coloration brune) pourpre) Inflammation peu Inflammation modre, Inflammation majeure, importante, limite la intressant la zone de la dpassant vers le haut zone marginale priulgutre la zone de la gutre ou creuse dermite de stase (eczma) importante Localise, primalloMdiale ou latrale, Intressant au moins le laire < 5 cm occupant moins du tiers tiers infrieur de la infrieur de la jambe jambe Un Deux > Deux
Faible = 1 point Occasionnelle, ne limitant pas lactivit ou ne ncessitant pas danalgsique
Modr = 2 points Quotidienne, limitant faiblement lactivit, ncessitant occasionnellement des analgsiques
Pas dulcre Pas dulcre Pas de compression ou malade non observant
< 3 mois Diamtre < 2 cm Observance intermittente
> 3 mois et < 1 an Diamtre compris entre 2 et 6 cm Observance presque quotidienne
> 1 an Diamtre > 6 cm Observance quotidienne + lvation du membre Total (de 0 30)
GVS : grande veine saphne. PVS : petite veine saphne.
Plthysmographie jauges de contrainte de mercure et rhoplthysmographie occlusive La plthysmographie jauges de contrainte de mercure et la rhoplthysmographie occlusive (RPO) ont t des mthodes tout fait valables une certaine poque, mais sont aujourdhui obsoltes. Elles renseignent essentiellement sur les syndromes obstructifs et sont peu sensibles. Photoplthysmographie La photoplthysmographie (PPG) (Fig. 4) 62, simple de ralisation et peu coteuse en quipement, devrait faire partie du bilan de base dune IVC. Malheureusement, sa disparition de la nomenclature a entran sa disparition de nombre de cabinets dangiologie. Elle donne des renseignements
chiffrs et assez fiables sur le fonctionnement de la pompe veinomusculaire du mollet et sur les reflux veineux profonds et superficiels. Cependant, elle ne fournit quun rsultat global, sans prcision sur la cause, le sige et la nature des lsions. La pose de garrots, successivement au mollet et au-dessus de la mallole, avec rptition de la mesure, permet une certaine valuation des responsabilits respectives des reflux superficiels, profonds, et par les perforantes jambires. Plthysmographie air La plthysmographie air (APG) (Fig. 5), un peu plus complexe et encore plus rarement disponible que la prcdente, donne des renseignements du mme ordre mais distingue mieux les anomalies
Tableau 3 Coefficient Reflux / 1 / 1 2 Score de svrit anatomique.60 Localisation anatomique Score (0 10) Tableau 5 associer.29 Groupes Niveau 1
153
Niveau dvaluation et groupes dexamens Examens de base Interrogatoire, antcdents Examen clinique, grade CEAP chodoppler puls et couleur veineux : EDV Photoplthysmographie ou plthysmographie air Phlbographie ascendante Phlbographie descendante Pression veineuse sanglante dynamique Diffrentiel des pressions bras/pied Optionnels Doppler continu
2 1 1 1 NA NA Obstruction NA PVS 1 GVS seulement si elle est entirement thrombose dans tout son segment fmoral NA Perforantes cuisse NA Perforantes mollet 1 Plusieurs veines profondes du mollet 2 Veine poplite 1 Veine fmorale (superficielle) 1 Veine fmorale profonde 2 Veine fmorale commune 1 Veines iliaques 1 Veine cave infrieure GVS : grande veine saphne. PVS : petite veine saphne. VTP : veines tibiales postrieures. NA : non applicable.
PVS GVS Perforantes cuisse Perforantes mollet Veines du mollet (si seules les VTP sont pathologiques : coefficient = 1) Veine poplite Veine fmorale superficielle Veine fmorale profonde Veine fmorale commune Veines iliaques Veine cave infrieure
Niveau 2
Niveau 3
preuve des garrots superficiels chographie endoveineuse
CEAP : classification clinique, tiologique, anatomique, et physiopathologique ; EDV : chodoppler veineux.
des veines profondes. On en distingue deux types principaux. Phlbographie ascendante ou au fil de leau Elle se fait par ponction dune veine du pied qui, grce un garrot la cheville, permet dopacifier les veines profondes (Fig. 6). Cette technique apporte dintressantes informations sur les lsions obstructives et sur ltat des parois veineuses ltage sous-inguinal. On nen obtient en revanche aucune information sur la continence valvulaire, et en raison de la duplication frquente du rseau veineux, il y a beaucoup de faux ngatifs. Phlbographie ascendante par ponction de la (des) veine(s) fmorale(s) La phlbographie ascendante par ponction de la (des) veine(s) fmorale(s) (Fig. 7) donne de bons
lies au reflux ou au dysfonctionnement de la pompe du mollet. On peut y adjoindre la pose de garrots, comme pour la PPG.45 Pdivolumtrie Principalement utilise en recherche pour des mesures ddme (et donc pas en temps rel dans ce cas), la pdivolumtrie permet des mesures de bonne prcision au prix dune manipulation pas toujours simple.72 Phlbographies Les phlbographies ont longtemps t les seuls examens susceptibles de renseigner sur les lsions
Tableau 4 0 1 Score dinvalidit.60
Asymptomatique Symptomatique mais pouvant se livrer ses activits habituelles sans thrapeutique compressive 2 Pouvant se livrer ses activits habituelles avec une thrapeutique compressive ou/et llvation des membres infrieurs. 3 Incapable de se livrer ses activits habituelles mme avec une thrapeutique compressive ou/et llvation des membres infrieurs. Score total : 0 3
Figure 1 chodoppler veineux (EDV) couleur dans un syndrome post-thrombotique (SPT) : reflux dans la veine fmorale (superficielle) et dans la veine fmorale profonde.
154
M. Perrin et al.
Figure 2 chodoppler veineux (EDV) couleur avec doppler puls dans un syndrome post-thrombotique (SPT) : reflux de plus de 2 secondes dans une veine fmorale (superficielle).
renseignements au plan anatomique sur les veines iliocaves et le rseau de supplance en cas dobstruction. Phlbographies descendantes : fmorale et poplite Dans les deux cas de phlbographies descendantes : fmorale (Fig. 8) et poplite (avec les progrs de
lEDV, cette dernire nest plus gure employe), le produit de contraste est inject dans la veine profonde et lon procde alors une inclinaison de la table 60 associe une manuvre de Valsalva. Les reflux sont alors bien visibles et peuvent tre valus grce la classification de Kistner (Tableau 6). Les phlbographies descendantes fournissent en plus des renseignements anatomiques sur les veines pathologiques. Cet examen est indispensable si lon envisage un geste de chirurgie restauratrice, il a beaucoup moins dintrt dans les autres cas. Les examens plus rcents comme langioscan, limagerie par rsonance magntique (IRM), et autres mthodes composites en trois dimensions seront certainement utilises en routine dici quelques annes, ils nont pas encore t valids dans le SPT. Mesures de pression veineuse : Gold Standard De fait, elles ne sont pratiques que par des quipes spcialises et sont indispensables si une chirurgie rparatrice du rseau veineux profond est envisage et pour contrler son ventuelle amlioration en postopratoire. Il existe trois modalits : mesure de la pression veineuse ambulatoire (ou dynamique) (Fig. 9). La mise en place dune canule dans une veine dorsale du pied et sa connexion une tte de pression permettent une mesure prcise et fiable au repos, la marche et aprs rcupration. La courbe obtenue permet une mesure de la pression initiale, aprs exercice et du temps de retour veineux (TRV)46 ; mesure du diffrentiel de pression (P) braspied. Il renseigne sur la prsence dune obstruction (particulirement au niveau fmoroiliaque). Cette investigation peut tre
Figure 3 chodoppler veineux (EDV) mode B : formation fibreuse endoluminale squellaire de thrombose.
Figure 4 La photoplthysmographie permet dapprcier lefficacit de la pompe veinomusculaire du mollet en mesurant le temps de remplissage veineux (TRV). TRV > 20 s : pas dinsuffisance veineuse ; 10 s < TRV < 20 s : insuffisance veineuse modre ; TRV < 10 s : insuffisance veineuse svre. t : temps ; E : exercice ; P0 : pression avant exercice ; P1 : pression aprs exercice.
155
Figure 5 Reprsentation schmatique du trac des variations de volume observes lors dune preuve de changement postural et la ralisation dexercices lors dune investigation plthysmographique (plthysmographie air). 1 : patient en dcubitus dorsal membre infrieur surlev 45 ; 2 : patient en orthostatisme, poids du corps sur le membre non examin ; 3 : le patient excute un mouvement dlvation sur la pointe des pieds ; 4 : le mouvement prcdent est rpt 10 fois ; 5 : mme position quen 2 ; 6 : mme position quen 1. Paramtres analyss : VV : volume veineux total (total venous volume) ; VFT 90 : temps pour obtenir 90 % du remplissage veineux ; VFI : indice de remplissage veineux (venous filling index) = 90 % VV/VFT 90 ; EV : volume djection (ejection volume) ; EF : fraction djection (ejection fraction) = EV/VV 100 ; RV : volume rsiduel (residual volume) ; RVF : fraction de volume rsiduel (residual volume fraction) = RV/VV 100.
potentialise par diverses mthodes dont lhyperhmie et linjection de papavrine ;55 mesure de la pression veineuse profonde par cathtrisme slectif ou abord direct. Cette technique dcrite par Neglen44 permettrait une meilleure comprhension des anomalies hmodynamiques des veines profondes et perforantes de la jambe ; elle reste du domaine de la recherche car elle est trs invasive. chographie endoveineuse Cette technique, qui demande un cathtrisme veineux, permet, en particulier ltage iliocave, de
prciser limportance des stnoses et des obstructions. Elle autorise galement un contrle trs prcis du rsultat aprs angioplastie et endoprothse (stent).44,58
Renseignements fournis
Types de renseignements (Tableau 7) Les reflux sont essentiellement localiss et authentifis grce lEDV, ils sont chiffrs globalement par la plthysmographie ou la pression veineuse sanglante ambulatoire, la phlbographie descendante permettant de lever les ambiguts et de prciser le type de procdure chirurgicale possible. Les obstructions sont en gnral localises lEDV, chiffres par le diffrentiel de pression, prcises par les phlbographies et lchographie endoveineuse quand elle est disponible. Quant la souffrance tissulaire, malgr les tests mettant en vidence les troubles neurologiques50, il ne semble pas que nous disposions encore de largument prdictif qui nous serait ncessaire. ce niveau, lanalyse clinique fine reste le principal moyen dvaluation. Enfin, les anomalies structurelles et la compliance paritale ne sont gure prises en compte, mais il faut retenir que l encore, lEDV est lexamen de rfrence, utilement complt par la phlbographie. Le Tableau 8 donne les valeurs critiques des principaux tests quantitatifs.
Figure 6 Phlbographie ascendante par ponction dune veine du pied. droite, persistance dune obstruction de la veine fmorale. Le retour veineux est assur par la grande veine saphne. gauche, ct non pathologique, seul le rseau veineux profond est opacifi.
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M. Perrin et al.
Figure 7 Phlbographie fmorale ascendante. Obstruction de laxe iliaque gauche avec circulation collatrale prsacre et lombaire.
Organigramme dcisionnel (Tableau 5) (Fig. 10)

Lapproche agressive 33 de lIVC en gnral, et du SPT en particulier, rendue possible par une meilleure connaissance des traitements et de leurs indications, a largement modifi notre approche de
ces maladies. En pratique aujourdhui, le bilan est par essence dpendant des options thrapeutiques finales disponibles. En effet, nul besoin pour une quipe de procder une mesure sanglante des pressions veineuses ou des phlbographies si sa seule option thrapeutique est un traitement conservateur. Le bilan du SPT repose sur les trois niveaux classiques29 : niveau 1 (clinique), niveau 2 (non invasif), et niveau 3 (invasif). Les deux premiers sont ralisables dans toute unit dangiologie comptente, le troisime devant tre rserv aux units spcialises et susceptibles de raliser une chirurgie restauratrice profonde (du reflux et/ou de locclusion).
Figure 8 Phlbographie fmorale descendante : la veine fmorale et la veine poplite incomptentes ont un aspect de veines repermabilises. La veine fmorale profonde est comptente. Tableau 6 Grade 0 Grade 1 Classification de Kistner.30 Absence de reflux au-del de la confluence des veines fmorales (superficielle) et profonde Reflux au-del de la premire valve de la veine fmorale (superficielle) natteignant pas la moiti infrieure de la cuisse Reflux jusquau genou (valve poplite continente) Reflux au-dessous du genou (valve poplite incontinente) Reflux intressant tout le rseau veineux sousinguinal (veines fmorales, poplite, jambires jusqu la cheville) Figure 9 Trac de la mesure de la pression veineuse ambulatoire aprs exercice sans et avec compression du rseau veineux superficiel (manchon pneumatique). Paramtres mesurs : E : exercice ; P0 : pression avant exercice ; P1 : pression aprs exercice sans compression ; P2 : pression aprs exercice avec compression ; 90 % TRV : temps pour obtenir 90 % du remplissage veineux. Le premier enregistrement est ralis sans compression, le second aprs gonflage dun manchon pneumatique 180 mmHg au-dessus du genou. Sur le premier enregistrement, le TRV < 10 s ainsi que la baisse des pressions aprs exercice (< 40 %) sont pathologiques. Ces deux paramtres sont normaliss sur le deuxime enregistrement (TRV > 20 s et baisse des pressions > 70 %). Le rseau veineux profond est normal.
Grade 2 Grade 3 Grade 4
Tableau 7
157
Pertinence des renseignements obtenus par les explorations complmentaires en fonction de lanomalie tudie. Anatomie veineuse Reflux veineux Pompe veino- Obstruction musculaire veineuse S/O S/O Nulle Lsions paritales S/O Inconvnients
Examens non invasifs Doppler continu chodoppler puls et couleur
Nulle Excellente
Photoplthysmographie Plthysmographie air
S/O S/O
Erreurs didentification Excellente, indique dure et localisation Bonne mais non discriminante Excellente mais globale S/O Excellente mais globale
Obsolte Aucun
Excellente sauf Excellente iliaques Douteuse Douteuse S/O S/O
Bonne Bonne
Pas cote Rarement disponible Pas cote Obsoltes Pas cotes Pas pratique
Plthysmographie jauges de S/O contrainte et RPO Volumtrie S/O Examens invasifs Pression veineuse sanglante dynamique DP bras-pied
S/O Bonne, globale
Faible Douteuse
S/O S/O
S/O S/O
Excellente, globale Excellente S/O S/O
Douteuse Excellente au niveau fmoro-iliaque Bonne Bonne
S/O S/O
Invasive Invasive
Phlbographie ascendante Phlbographie descendante
Bonne, faux ngatifs Bonne
Nulle Excellente sur lextension
S/O S/O
Bonne Bonne
Invasive Invasive, ncessite ponction fmorale Technique peu utilise, invasive
chographie endoveineuse
S/O
S/O
S/O
Excellente
Excellente
RPO : rhoplthysmographie occlusive. S/O : sans objet.
Tableau 8 Examen
Valeurs critiques des examens complmentaires. Mesure Dure du reflux Venous reflux index de Psathakis Temps de remplissage aprs exercice (TRV) Indice de remplissage veineux (VFI) Fraction djection (EF) Fraction du volume rsiduel (RVF) 90 % TRV Pression avant et aprs exercice TRV Valeur critique 0,5 1 s 0,40 (sans unit) 20 s 2 ml/s 60 % 40 % 20 s 40 mmHg 20 s 4 mmHg 6 mmHg Signification Temps de fermeture valvulaire normal Pas de reflux si infrieur Fonction veineuse normale, pathologique si infrieur Reflux si suprieur Pathologique si infrieur Pathologique si suprieur Fonction veineuse normale, pathologique si infrieur Augmentation traduit une fonction veineuse pathologique Fonction veineuse normale, pathologique si infrieur Pas dobstruction si infrieur Pas dobstruction si infrieur
chodoppler puls
Photoplthysmographie Plthysmographie air
Pression veineuse ambulatoire
DP bras-pied
Repos Hyperhmie
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M. Perrin et al.
Figure 10 Organigramme dcisionnel du bilan (C4 fort : gutre sclreuse et/ou atrophie blanche, avec contention efficace et porte).
Ce bilan est ncessaire pour trois ordres de raisons : affirmer le diagnostic, et par dfinition il faut des antcdents documents (niveau 1) et disposer dinformations anatomiques et hmodynamiques (niveau 2) ; surveiller lvolution (spontane ou sous traitement). Cela ncessite une valuation clinique (niveau 1) et hmodynamique (niveau 2) ; dcider dun traitement actif avec des renseignements anatomiques et fonctionnels prcis et reproductibles (niveau 3). La ralisation de bilans htroclites et non constructifs na donc aucune justification. linverse, il est prfrable dans certains cas de raliser demble le bilan complet dont on aura besoin pour poser une ventuelle indication. Lorganigramme dcisionnel propos tient donc compte la fois de ltat clinique et des options thrapeutiques potentielles.
Traitement
Traitement mdical
Objectifs En labsence de traitement curatif du SPT, il ne peut tre que prventif et palliatif. Les objectifs du traitement prventif sont de rduire le risque de survenue dun SPT svre. Ceux du traitement palliatif sont de stabiliser ou de prvenir laggravation de la symptomatologie spcifique lIVC lie au SPT, en luttant contre laugmentation de la pression veineuse secondaire aux reflux veineux ou un syndrome obstructif. Mthodes Traitement prventif Un diagnostic prcoce et un traitement optimis des TVP sont recommands pour rduire le risque
Syndrome post-thrombotique de survenue dun SPT svre.71 Dans les suites dune TVP, le port dune compression lastique est essentiel. Son mcanisme daction nest pas parfaitement connu. Il repose sur lapplication dune contre-pression dgressive qui, en rduisant la dilatation veineuse et en augmentant la vitesse circulatoire et surtout la pression tissulaire, diminue laugmentation de la pression veineuse et donc la stase.5,41,51,65 Elle utilise un matriau dlivrant en permanence une pression donne sur le membre. Elle varie quand le volume du membre augmente ainsi qu la marche. Elle fait appel des bandes ou des bas lastiques. La prvention dune nouvelle TVP, qui viendrait aggraver le SPT existant, est fondamentale. En prsence de TVP rcidivantes ou dantcdents familiaux de TVP, une recherche de thrombophilie peut se discuter, mme chez un sujet g, afin doptimiser cette prvention. Traitement palliatif Compression. Il repose toujours sur la compression qui peut tre lastique ou inlastique, toujours dgressive de la cheville la racine de la cuisse. Elle doit tre explique et parfaitement adapte au patient afin quelle soit accepte et porte. La compression lastique peut tre ralise par des bandes allongement long ou par des bas. Des bas de classe 2 ou 3 dlivrant la cheville des pressions de 15 20 mmHg et de 20 36 mmHg sont essentiellement utiliss dans le SPT. Rappelons que les normes de compressions franaises sont diffrentes de celles proposes par lEuropean Committee of Standardisation. Si une pression suprieure est ncessaire, la superposition de deux bas plus lgers est plus facile utiliser par le patient. Dans la majorit des cas, la compression peut sarrter au genou ; elle est aussi efficace et souvent mieux supporte. La compression peut galement tre ralise par des bandes inlastiques ou allongement court, amovibles ou inamovibles.51 Avec ce type de compression, la pression au repos est nulle ou proche de zro. Lors de la constitution dun dme ou la marche, elle exerce une contre-pression qui favorise leffet de vidange de la pompe musculoaponvrotique. Autres mthodes physiques. La marche avec le port dune compression lastique et les cures dclives doivent tre encourages. La pressothrapie pneumatique avec des bottes pluricellulaires ou au mercure,13 le drainage lymphatique manuel, la kinsithrapie67 dans le but damliorer la composante musculaire et articulaire de la pompe veineuse du mollet, la correction des troubles de statique du pied et la crnothrapie reprsentent
159 dautres mthodes physiques passives intressantes dans la prise en charge du SPT. Respect des rgles hyginodittiques veineuses. Il faut duquer le patient pour quil vite la surcharge pondrale, un orthostatisme ou un pitinement prolongs, une exposition la chaleur, les traumatismes et excoriations au niveau des jambes, ainsi que la pratique trop intensive de certains sports comme le tennis ou le squash. Traitement mdicamenteux. La relle efficacit des mdications veinoactives en tant que traitement de fond de la MPT demeure controverse. Dautres thrapeutiques (antibiotique, antiinflammatoire) peuvent relever dindications spcifiques ponctuelles. Sclrothrapie. Depuis le dveloppement de la sclrothrapie choguide et de la mousse, cette technique peut reprsenter une alternative au traitement chirurgical dans le traitement de linsuffisance veineuse superficielle et des perforantes incontinentes. Tous les patients doivent bnficier dune surveillance rgulire de faon adapter leur traitement. Rsultats Traitement prventif Brandjes10 confirme limportance du port dune compression lastique dans les suites dune TVP. Elle permettrait de rduire denviron 50 % la survenue dun SPT. linverse, Ginsberg19 estime quil nest pas ncessaire de faire porter une compression aux patients qui ne prsentent pas de signes de SPT 1 an ; cette recommandation est controverse. Traitement palliatif La littrature ne fournit de rsultats que pour la forme la plus svre du SPT : lulcre. Diffrents travaux16,34,35,36 ont montr lefficacit de la compression lastique dans la prise en charge des ulcres. Cest lobservance cette compression qui va dterminer la rcidive dun ulcre. Sur le plan mdicamenteux, il semblerait que des produits comme la pentoxifylline ou les flavonodes aient une certaine efficacit pour acclrer leur cicatrisation.14
Traitement chirurgical
Mthodes Chirurgie de linsuffisance veineuse superficielle Le traitement de linsuffisance veineuse superficielle fait appel aux techniques classiques de sup-
160 pression du rseau pathologique concern (stripping, phlbectomie, chirurgie endoluminale). Chirurgie des perforantes La chirurgie des perforantes est essentiellement ralise en utilisant la chirurgie endoscopique des perforantes sous-fasciales (CEPS). Chirurgie du rseau veineux profond (RVP) Les ligatures du RVP sont abandonnes au profit de la chirurgie veineuse restauratrice. Syndrome obstructif. Les pontages en position anatomique ou extra-anatomique (intervention de Palma) ont cd le pas aux techniques endoluminales. Celles-ci sont essentiellement reprsentes par la dilatation laide dun cathter ballonnet des segments sige dune stnose. En cas doblitration complte, on peut mme reconstituer dans certains cas une nouvelle lumire veineuse. La dilatation est complte par le largage dun stent in situ qui prvient la rcidive de la stnose. En effet, en raison de son lasticit, la paroi veineuse a tendance aprs dilatation se rtracter (phnomne de recoil en anglais). Ces dilatations-stent sont essentiellement ralises ltage sus-inguinal sur les veines iliaques ou la veine cave infrieure. Syndrome de reflux. La valvuloplastie ou rparation valvulaire nest pas possible sur une valve qui a t en contact avec un thrombus. Mais dans certaines thromboses distales, les valves proximales qui nont pas t le sige dune thrombose, mais qui sont nanmoins incontinentes, peuvent tre rpares (cf supra). Dans les autres situations, on a donc le plus souvent recours des transferts valvulaires : la transposition, dont le principe est de transposer une veine dont les valves sont incontinentes sur une veine du mme membre dont les valves sont fonctionnelles. Mais ce nest que dans 25 % des cas que cette intervention est possible. En pratique, on transpose la portion terminale de la veine fmorale sur la veine fmorale profonde ou la grande veine saphne ; la transplantation, qui consiste interposer un court segment valvul prlev au membre infrieur ou suprieur. En pratique, on utilise la veine axillaire ou la grande veine saphne controlatrale. Il est possible que les xnogreffes fixes un stent et mises en place par voie endoluminale reprsentent la solution davenir. Rsultats On ne dispose pas dtude sur lefficacit relle de la chirurgie veineuse superficielle dans le traitement du SPT.
M. Perrin et al. La CEPS associe ou non la chirurgie veineuse superficielle a donn des rsultats relativement dcevants dans le SPT.20 Le taux de rcidive ulcreuse tait de 46 % 2 ans. Les rsultats de la chirurgie des veines profondes pour syndrome obstructif ne sont pas connus long terme. Nous ne disposons que de rsultats court terme dans les dilatations-stent ralises ltage iliocave. La srie la plus importante (304 membres)58 fait tat : dune permabilit secondaire de 97 % 9 mois (extrmes 1-41) ; de labsence dulcre (courbe actuarielle) dans 62 % des cas 1 an chez les malades classs C6 leur entre dans ltude. Malheureusement, les malades qui prsentaient un SPT (162 membres) nont pas fait lobjet dune apprciation spare. La recanalisation des occlusions compltes iliocaves (Fig. 11) ralise suivant une technique analogue a fait lobjet dune valuation chez 38 malades qui prsentaient un SPT.57 La permabilit secondaire stablit 76 % 4 mois et saccompagne dune amlioration au plan clinique. La chirurgie des syndromes de reflux reste difficile apprcier, car elle est souvent associe la chirurgie de linsuffisance veineuse superficielle et des perforantes. Cependant, dans la plupart des cas, elle a t entreprise aprs chec au plan clinique de ces procdures et du traitement conservateur. Les valvuloplasties ont fourni des rsultats moins satisfaisants que dans les insuffisances veineuses profondes primitives.37,53 Les transpositions47 sont crdites dans une mta-analyse rassemblant 83 membres infrieurs (six centres) de bons rsultats cliniques (absence de rcidive ulcreuse) dans
Figure 11 Mme malade que celui de la Figure 7. Phlbographie peropratoire : recanalisation de laxe iliaque gauche avec mise en place de stents non visibles car faiblement radio-opaques.
Syndrome post-thrombotique 46 % 79 % des cas (dure du suivi suprieure 5 ans). Les transplantations47 sont crdites dans une mta-analyse regroupant 420 membres (15 centres) de bons rsultats cliniques (absence de rcidive ulcreuse) dans 25 % 56 % (dure du suivi suprieure 5 ans). Il convient cependant de noter que lhmodynamique nest amliore que de 27 % aprs transplantation et de 35 % aprs transposition.47 Quoi quil en soit, les rsultats fournis par la chirurgie devraient tre compars ceux qui sont fournis par le traitement conservateur. Malheureusement, dans la plupart des cas34,38, le sous-groupe SPT est rarement analys de faon spare. Dans ltude de McDaniel34 lorsquune insuffisance veineuse profonde (SPT ou IVPP) tait prsente, labsence de rcidive ulcreuse stablit 33 % 4 ans, sachant que lobservance la compression tait dans cette srie de 61,2 %. Cette rcidive tait plus frquente chez les malades non observants, mais natteignait pas une valeur significative (p = 0,07) contrairement dautres tudes.16,38
161 ticuliers (handicap moteur important, obsit, etc) des bandes lastiques peuvent tre mieux adaptes au patient. Une compression de classe 2, voire 3 est possible dans les artriopathies au stade II.3 En prsence de troubles trophiques18, notamment dune hypodermite aigu ou dun ulcre, la compression associe la marche fait appel des bandes inlastiques ou allongement court, amovibles ou inamovibles.6 Au stade dhypodermite subaigu ou chronique, on utilise volontiers le double bandage : une bande de compression trs peu lastique est associe une bande lastique de forte compression. La compression lective des troubles trophiques et le comblement des rgions sous-mallolaires sont fondamentaux. La ralisation dun bandage peu ou non lastique, amovible ou non, est un geste mdical non dnu de risque qui doit tre ralis par un professionnel expriment. Des antibiotiques ou des anti-inflammatoires peuvent tre indiqus ponctuellement lors des pousses volutives ou des complications. Le respect des rgles hyginodittiques, la marche rgulire et la cure dclive en milieu de journe doivent tre associs cette thrapeutique compressive. Le drainage lymphatique doit tre entrepris ds quune composante lymphatique est associe, ce qui est frquemment le cas dans le SPT. Une kinsithrapie peut tre prescrite pour amliorer la mobilit de la cheville dont nous avons soulign limportance.
Indications thrapeutiques
Gnralits
Force est de reconnatre que nous ne disposons pas dtudes prospectives randomises comparant les diffrentes modalits qui nous permettraient des recommandations de grade A ou B telles quelles sont dfinies par la mdecine base sur des preuves.61 Il est peu probable que ce type dtudes soit ralisable en pratique, compte tenu de la diversit des formes cliniques.
Les indications du traitement chirurgical restent discutes, mais un certain nombre de points font lobjet dun consensus. Le traitement chirurgical ne doit tre envisag quaprs chec du traitement mdical, et rserv aux malades symptomatiques qui prsentent un dme important et/ou des troubles trophiques (C4, 5, 6) non contrls par la compression. Plus rarement, il vise traiter une claudication intermittente veineuse. Ces lments cliniques rappels, on peut en pratique classer les patients en deux groupes : dans le premier, les investigations (chodoppler, plthysmographie) ont mis en vidence une insuffisance veineuse superficielle et/ou des perforantes importante, sans syndrome obstructif ou de reflux majeur au niveau du rseau veineux profond. Les indications opratoires sont les mmes que dans les varices primitives ; le second groupe rassemble les malades chez qui les investigations ont mis en vidence des
Traitement mdical
Le traitement mdical doit toujours tre propos en premire intention. Traitement prventif Dans le cadre du traitement prventif, en labsence de preuve formelle, il est habituel de prconiser une compression de classe 3 pendant les 6 premiers mois qui suivent la TVP, puis dadapter cette compression en fonction de lvaluation clinique et hmodynamique du patient. Traitement curatif Une fois le SPT install, le contrle de ldme doit tre assur par des bandes peu lastiques, puis dans un deuxime temps, par un bas dont le rle est de maintenir le rsultat obtenu. Dans des cas par-
162 lsions majeures du rseau veineux profond, associes ou non une insuffisance veineuse superficielle et/ou des perforantes. Dans les syndromes obstructifs, seules les lsions sus-inguinales doivent faire discuter une dilatationstent de laxe iliocave. Dans les reflux, la chirurgie doit tre propose aux malades, en les avertissant du risque dchec et en labsence de contre-indication (pompe musculaire du mollet efficace, absence de coagulopathie non corrigible). Un certain nombre dassociations physiopathologiques posent problmes : lassociation dun reflux et dune obstruction, car il est difficile didentifier leur responsabilit prcise ; lassociation dune insuffisance veineuse superficielle et des perforantes avec une insuffisance veineuse profonde. En thorie, lutilisation des garrots permettrait de les diffrencier, mais sa valeur est trs critique. La chirurgie restauratrice du rseau veineux profond doit tre confie des centres spcialiss tant au plan diagnostique que chirurgical.
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M. Perrin et al.
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Conclusion
Lpidmiologie rvle que la survenue dune MPT aprs TVP est de frquence et dimportance variables, mais elle est diminue par linstauration dun traitement prcoce efficace et la poursuite de la compression. Son valuation par les investigations permet de mieux apprcier ses diffrentes composantes physiopathologiques. La base de son traitement reste la compression, mais dans les formes svres la chirurgie doit tre discute.
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Remerciements
Nous remercions le Docteur P. Nicolini pour sa prcieuse collaboration iconographique.
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Handicap et projet de vie Handicap and Personal Life Project

J.-L. Joing
20, rue Franz Schubert, 64230 Lescar, France
MOTS CLS Mtrologie sociale ; Projet de vie ; Projet individualis ; valuation clinique ; Mthode POMME
Rsum Quils soient plus ou moins construits et planifis, plus ou moins respects en fonction des contingences, plus ou moins ambitieux, tout tre humain dveloppe des projets de vie : se former, se marier, acheter un appartement, partir en vacances, trouver du travail... Confronts leurs handicaps, les personnes souffrant de difficults dinsertion nen prouvent pas moins des besoins et des dsirs... Pour aider ceux qui sont les plus dmunis, les tats conomiquement avancs ont dvelopp des systmes daccompagnement, en milieu ordinaire, ou en milieu plus protg... Comment les professionnels aidants peuvent-ils matriser ce service rendre et, tout en respectant les choix des personnes concernes, offrir des prestations de qualit associant recherche de qualit et thique des pratiques ? Cest cette question essentielle que rpond larticle ci-aprs. 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs. Abstract Getting an education, getting married, buying an apartment, going on holidays, finding work...it doesnt matters whether life projects are more or less well constructed and planned, more or less respected with regards to contingencies, more or less ambitious: all human beings entertain and develop projects that define their lives. Despite their handicaps, persons that suffer from social inclusion difficulties have needs and desires. To help those who need help, economically advanced countries have developed an array of service systems to support them, both in ordinary and protected settings. How can professional caregivers offer the needed services and supports while respecting the personal choices of those concerned, i.e., offer services that associate the search for Quality and professional Ethics? Such is the essential question addressed by the following article. 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
KEYWORDS Social metrology; Life project; Individualized project; Clinical assessment
Introduction
Au sein des tablissements sanitaires, sociaux et mdicosociaux, la prise en compte de la notion de projet de vie se prsente diffremment selon deux situations que lon peut schmatiser ainsi : les personnes (les patients) sont suivies par un ou des professionnels de la rducation en milieu ordinaire. Ce ou ces professionnels ont
Adresse e-mail : jean-luc.joing@wanadoo.fr (J.-L. Joing).
connaissance des conditions et des problmatiques de vie des patients au travers de lexercice de leurs spcialits et lorsquils sont sollicits ou recueillent des confidences ; les personnes bnficient des services dune institution, pendant un temps plus ou moins long : maison de retraite, centre de rducation, service hospitalier spcialis, etc. Ces institutions peuvent davantage prendre en considration la complexit des problmatiques des patients autant sanitaires que sociales. Elles disposent pour cela dune quipe pluridisciplinaire.
1762-567X/$ - see front matter 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi: 10.1016/j.emck.2004.08.002
166 Les rglementations se sont tout naturellement focalises sur cette seconde hypothse, la plus sensible et la plus dlicate grer, du fait de la dpendance des personnes aux phnomnes institutionnels, de la lourdeur des handicaps, et de la difficult coordonner laction de professionnels intervenant dans des temps, avec des mthodes et au nom de spcialits diffrentes... Cest cette situation qui est essentiellement traite dans cet article.
J.-L. Joing 2e question : quelle est la place du projet individualis au sein du systme de management dun tablissement ? 3e question : quelles sont les conditions de matrise par les professionnels et les usagers (ou leurs reprsentants) de ce systme central ? Les rponses cette dernire question seront prsentes au travers de la mthode POMME (Processus, Outils, Mthodes, Mtrologie, Effectivit), mthode mise en uvre pour assurer la congruence et la fiabilit des pratiques coordonnes par des professionnels de diffrentes disciplines.
Du projet de vie au projet individualis

Le projet de vie est dabord le projet de la personne... Il ne saurait tre seulement le projet du ou des professionnels pour la personne... La rglementation actuelle tend donc rappeler quil sagit dun service rendre et la ncessit de recentrer les pratiques sur les besoins et demandes des personnes concernes. Les diffrentes rglementations europennes et outre-Atlantique ne saccordent gure sur le vocabulaire utiliser pour dsigner ces projets de vie : plan de service individualis (PSI), projet personnalis, projet pdagogique (et/ou thrapeutique) ... En France, le terme projet individualis est de loin le plus utilis par les professionnels, dfaut dtre le plus prcis et le plus pertinent. La plupart des professionnels des tablissements sanitaires, sociaux et mdicosociaux parlent donc aujourdhui de projets de vie individualiss ou personnaliss. Cela tient tout autant un glissement, lent mais inexorable, de la notion de prise en charge la notion de service rendre, quaux exigences rglementaires de plus en plus clairement orientes vers la satisfaction des besoins personnels et le recentrage des pratiques sur les exigences des usagers. Cette direction nest pas exclusive du secteur sanitaire ou mdicosocial ; elle se rencontre aussi dans des activits voisines o lon parle alors (exemple de lenseignement) de pdagogie diffrencie ou de projet scolaire. Le succs de la notion de projets individualiss ne cache pas non plus les incertitudes qui y sont attaches et par consquent la difficult den matriser la mise en uvre. Cet article rpond lessentiel des questions que peuvent se poser des professionnels confronts cet impratif central de leur professionnalisme : 1re question : quest-ce quun projet individualis ?
Quest-ce quun projet individualis ?

Trop souvent, le projet de vie (ou projet individualis) est encore peru comme une simple utopie porteuse, ou confondue, au sein des systmes institutionnels, avec dautres notions comme le projet dtablissement, la mission, les prestations, etc.
tymologie du mot projet

Jean-Pierre Boutinet1 a trs justement rappel : quil ny a pas de projet sans problme, sans questionnement, sans une certaine intention de les rsoudre . Le terme de projet est issu du latin projicere (et plus spcialement du participe pass projectum) qui indique laction de jeter en avant . Le grec ancien lui aussi nous donne quelques indications : lacte de jeter revenait au terme ballein. Cest partir de celui-ci que le vieux franais des XIVe et XVe sicles nous a donn le mot probleume, lui-mme issu du proballen ( jeter en avant ). Cette tymologie, qua si brillamment dveloppe Jean-Pierre Boutinet, reflte bien les proccupations des services humains : si le projet est bien l pour rsoudre un problme ou un besoin, il est en lui-mme un problme. Personne ne conteste plus aujourdhui que chaque bnficiaire dun service humain doit pouvoir y puiser ( sa demande et/ou selon ses besoins) les ressources ncessaires la rsolution ou au soulagement de ses problmes ou de ses souffrances, et que cette problmatique est au cur du mtier, au centre du service rendre.
Notion de projet individualis dans les paradigmes et les rglementations

Paradigmes Au sein dtablissements mdicosociaux, lors dune enqute mene entre septembre 1998 et juin
Handicap et projet de vie 199926, nous avons pos la question suivante : Quel est, selon vous, le nom qui peut tre donn au service de votre tablissement ? Sous la forme dnoncs spontans, moins de 1 % des professionnels citaient le projet individualis. Moins de 1 % des professionnels de ces tablissements considraient donc les projets des personnes comme la base lgitime du dveloppement du service rendre. La confusion tait relle, le champ smantique mritait une clarification. Voici les rponses les plus frquentes aux questionnements de cette enqute mene auprs de 100 tablissements. Concernant le projet dtablissement, voici les mots les plus frquemment associs : la mission ; lagrment ; lhabilitation ; le mandat. Concernant le service (concept polysmique) : le PSI (plan de service(s) individualis) ; le PPI (projet pdagogique individualis) ; le PI (projet individualis) ; le projet de vie ; le contrat ; le projet professionnel ; la pdagogie diffrencie ; les prestations de service ; le nom de la structure, de lentit. Concernant les tapes et mots du projet : les finalits ; les buts ; les objectifs ; les critres ; les indicateurs ; lvaluation ; lobservation ; le plan daction. Comme on peut le remarquer, la notion de projet et de service rendre ntait pas aussi vidente quil y paraissait. De nombreuses confusions taient entretenues entre ceux qui en faisaient une vise clarificatrice des espoirs pour lavenir, ceux qui puisaient dans son laboration une source dinformations utile leurs pratiques quotidiennes, ceux qui y voyaient une rponse de conformit des exigences lgales et bureaucratiques et ceux qui percevaient lintrt du systme pour coordonner le travail dquipe, donner celle-ci des objectifs et dvelopper des synergies (donc des solidarits) et une thique autour de lusager concern. Cette enqute, statistiquement arrte en 2000, est aujourdhui (en 2004) ractive et nous constatons une volution sensible des rponses qui sexplique par les travaux de clarification mens dans le cadre des dmarches qualit et thique.
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Rglementation concernant le projet individualis

Cest incontestablement au sein du secteur mdicosocial que la notion de projet individualis a t la mieux dveloppe... Il ne faut pas sen tonner dans la mesure o le secteur sanitaire a t historiquement plus lent prendre en considration la globalit des besoins de la personne, dans ses aspects sociaux. Au fil du temps, le projet individualis est devenu une exigence incontournable. Dj en 1956, en France, les premires Annexes 24 , rgissant les tablissements mdicosociaux, abordaient la ncessit de runions de synthse. En 1989, la version modernise de ces annexes (dcret no 89798 du 27 octobre 1989) ne laissait plus aucun doute sur limportance accorde cette notion pour laccompagnement des personnes handicapes. Article 3 La famille doit tre associe autant que possible llaboration du projet individuel pdagogique, ducatif et thrapeutique, sa mise en uvre, son suivi rgulier et son valuation. Lquipe mdico-psycho-ducative de ltablissement ou du service fait parvenir la famille, au moins tous les six mois, des informations dtailles sur lvolution de lenfant ou de ladolescent. Chaque anne, les parents sont destinataires dun bilan pluridisciplinaire complet de la situation de lenfant ou de ladolescent. Les parents sont saisis de tout fait ou dcision relevant de lautorit parentale. Article 9 La prise en charge de lenfant ou de ladolescent est globale. Lensemble des personnels mentionns aux articles 11, 12 et 13 y participe dans le cadre dun projet pdagogique, ducatif et thrapeutique individualis. Le directeur de ltablissement, dans le respect des comptences et des rgles dontologiques des diffrents professionnels, en assure la cohrence et la responsabilit densemble, ainsi que la coordination avec les intervenants extrieurs. Il organise et prside notamment les runions de synthse. Ces textes ont t fondateurs, pour beaucoup des tablissements concerns, dune nouvelle approche, plus systmatique et respectueuse des valeurs qui fondent lexistence mme des tablissements.
168 En 2004, tous les tablissements nont pas encore fiabilis des pratiques garantissant la conformit absolue avec cette rglementation (qui, rappelons-le, ntait imprative que pour certains tablissements : instituts mdicoducatifs, instituts de rducation, etc.). Cest peut-tre une des raisons qui a conduit le lgislateur reformuler cette exigence, en janvier 2002 (loi no 2002-2 du 2 janvier 2002) pour lensemble des tablissements mdicosociaux franais.
J.-L. Joing Un des dcrets dapplication de larticle L. 311.4 du Code de laction sociale et des familles (relatif au contrat de sjour) prvoit expressment des avenants ce contrat reprcisant les orientations de la prise en charge individualise, etc. En 2004, la formalisation sous forme de projet individualis ou de contrat est donc devenue une exigence lgale. Mais trs concrtement, comment pourrait-il en tre ainsi si les conditions de matrise du systme projet ntaient pas runies ?
Section 2 Droits des usagers du secteur social et mdicosocial Art. L. 311-3. Lexercice des droits et liberts individuels est garanti toute personne prise en charge par des tablissements et services sociaux et mdicosociaux. Dans le respect des dispositions lgislatives et rglementaires en vigueur, lui sont assurs : 1. Le respect de sa dignit, de son intgrit, de sa vie prive, de son intimit et de sa scurit ; 2. Sous rserve des pouvoirs reconnus lautorit judiciaire et des ncessits lies la protection des mineurs en danger, le libre choix entre les prestations adaptes qui lui sont offertes soit dans le cadre dun service son domicile, soit dans le cadre dune admission au sein dun tablissement spcialis ; 3. Une prise en charge et un accompagnement individualis de qualit favorisant son dveloppement, son autonomie et son insertion, adapts son ge et ses besoins, respectant son consentement clair qui doit systmatiquement tre recherch lorsque la personne est apte exprimer sa volont et participer la dcision. dfaut, le consentement de son reprsentant lgal doit tre recherch ; 4. La confidentialit des informations la concernant ; 5. Laccs toute information ou document relatif sa prise en charge, sauf dispositions lgislatives contraires ; 6. Une information sur ses droits fondamentaux et les protections particulires lgales et contractuelles dont elle bnficie, ainsi que sur les voies de recours sa disposition ; 7. La participation directe ou avec laide de son reprsentant lgal la conception et la mise en uvre du projet daccueil et daccompagnement qui la concerne. Les modalits de mise en uvre du droit la communication prvu au 50 sont fixes par voie rglementaire.
Quelle est la place du projet individualis au sein du systme de management ?

Si le projet individualis est avant tout celui dune personne, il devient, au sein dun systme institutionnel, le service rendre cette personne... Il devient donc une proccupation majeure du management de proximit... Aucun thrapeute ne peut sexclure dune dmarche globale de communication et de recherche de cohrence des pratiques...
Dfinition du terme service rendre

Voici la dfinition quen donne le professeur JeanLuc Joing.7 Le service dans les organisations humaines se compose : dun ensemble de prestations coordonnes ; et de la mobilisation des comptences et de moyens identifis, durant un temps dtermin, afin de rpondre aux besoins exprims, recenss, implicites ou latents des personnes bnficiaires (patients ou usagers). Ensemble de prestations coordonnes Ces prestations peuvent tre individualises (ou personnalises) ou collectives. Parmi ces prestations, on peut citer celles destines satisfaire les besoins communs (manger, boire, dormir, etc.), celles sadressant plus particulirement certaines personnes en fonction de leurs besoins spcifiques (rducations, soins, attentions particulires, etc.) et celles qui caractrisent lengagement de service (bilan diagnostique, valuation des potentiels, pdagogie diffrencie, etc.). Elles seront toujours coordonnes entre elles, ce qui suppose une supervision, une valuation rgulire et un contrle du systme lui-mme. Mobilisation des comptences et moyens identifis, durant un temps dtermin Il sagit en effet, non seulement dtablir un diagnostic des besoins de la personne, mais encore de
Handicap et projet de vie mettre sa disposition les moyens humains et matriels permettant denvisager une rponse satisfaisante. ce stade, que certains tablissements appellent le plan daction , la question de la capacit de lentit rpondre (seule ou en partenariat) aux besoins de la personne se pose dans les mmes termes que pour toutes les entreprises appeles sinterroger sur la capacit rpondre une commande ou un projet de contrat. Les entreprises en dmarche qualit ralisent alors ce que le vocabulaire qualiticien appelle une revue de contrat cest--dire une srie dactions systmatiques, effectues avant la signature du contrat, pour sassurer que les engagements prtablis en matire de qualit (dfinis sans ambigut et prouvs par des documents) sont bien ralisables dans le cadre du projet concern. Les organismes gestionnaires de services humains nagissent pas autrement (mais souvent de manire plus implicite) quand ils sassurent que le futur usager, client, tudiant ou patient (du fait de ses besoins) est bien orient vers le bon tablissement, capable de lui rendre le meilleur service. Au sein du secteur social et mdicosocial franais par exemple, les commissions dpartementales dducation spciale (CDES) et les commissions techniques dorientation et de reclassement professionnel (COTOREP) ainsi que les commissions daccueil et dadmission, les conseils de slection, les protocoles danamnse ont la mme finalit. Bonne rponse aux besoins exprims, recenss, implicites ou latents des personnes bnficiaires Cet impratif signifie le respect dune thique de participation des personnes lvaluation des besoins, lobservation des aptitudes, des comptences et lanalyse des potentiels susceptibles de favoriser la mise en uvre du projet. Les professionnels de la rducation se trouvent bien entendu confronts des approches fondamentalement diffrentes, sagissant denfants lourdement handicaps, dadolescents en situation de handicaps essentiellement comportementaux, dadultes en situation de handicap moteur mais dintelligence normale, ou de personnes ges dpendantes ayant perdu toute notion de temps et despace... Remarque Ce qui distingue en effet le service de la production dun bien matriel, cest la participation du bnficiaire lui-mme, quotidienne et essentielle pour la russite du projet. Tout comme on ne comprendrait pas que lon veuille duquer un enfant en situation de handicap
169 sans laccompagner vers plus dautonomie, on ne rpondrait pas la mission de bon nombre dorganismes si lon ny recherchait pas lautonomie et la motivation des personnes. Daprs T. Laine et D. Karlin : duquer, en latin educare , de ex ducare , qui veut dire conduire, guider hors. Cest un mot qui triche et qui ne signifie rien, si en le prononant on ne lui associe par la question : Guider hors de quoi ? duquer, ce serait aider un enfant sortir du dsir des autres, du projet quon a pour lui. Ce serait laccompagner vers sa propre parole, librer son dsir personnel dapprendre, lui accorder le droit de devenir le sujet de son histoire. 8
Projet individualis au centre du systme managrial

Si lon considre les projets individualiss comme un processus dcoute, dobservation, denregistrement, permettant dvaluer, de poser un diagnostic, puis dlaborer un plan dactions, lequel devra tre mis en uvre ( mobiliser des comptences et des moyens identifis ) afin de rpondre aux besoins, on ne peut que constater lintrt des travaux de recherche mens ces dernires annes qui ont eu le mrite dexprimer trs clairement le recouvrement de la notion de service avec celle de projet individualis. Cette affirmation nest pas neutre dans le cadre du systme de management de chacun des organismes concerns. Remarque Le projet individualis se positionne donc au centre du systme managrial comme un lment substantiel du service rendre et toutes les initiatives doivent tendre la fiabiliser sur ces quatre axes : la conception, la mise en uvre, leffectivit et la traabilit des actes et lvaluation.
Quelles sont les conditions de matrise pour les professionnels et les usagers (ou leurs reprsentants) de ce systme central ?
Conu pour rpondre aux besoins des personnes et avec leur accord et leur participation, le projet individualis doit tre abord comme tout service rendre ; il est au centre du systme de management de la qualit et de lthique des institutions concernes.
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J.-L. Joing et instructions cre cette conscience collective de linterdpendance des rles qui cimente la notion d quipe . Le prix dune bonne communication interne passe par la prise en compte de cette dimension. Les professionnels de la rducation doivent exiger leur juste place dans ce schma clarificateur des rles... Si dautres professionnels peuvent uvrer, tout aussi lgitimement, la mise en uvre du projet de vie (exemple : lassistante sociale, les autres services sociaux et autres praticiens...) le(s) spcialiste(s) doivent y tre associs... Le nonrespect de ce principe constituerait une entorse aux principes mmes de mise en uvre des systmes de management de la qualit et de lthique des pratiques.
Axes de la matrise du projet individualis

Si le paradigme du projet individualis a pntr la plupart des organisations, on peut encore, en 2004, considrer que moins de 10 % des tablissements franais mdicosociaux en matrisent parfaitement le systme complet. Ce systme se matrise en effet sur quatre axes essentiels et incontournables (Fig. 1) : la matrise du processus ; la matrise des outils et des mthodes ; la matrise de la mtrologie ; la matrise de leffectivit des pratiques. Moyen mnmotechnique pour symboliser les quatre axes managriaux de matrise du service. Ces quatre lments sont reprsents par leurs initiales, sous la forme dune mthode POMME (Processus, Outils et Mthodes, Mtrologie, Effectivit).
Matrise des outils et des mthodes

Les outils et mthodes sont construits ou choisis par les professionnels en fonction dune analyse nosographique de la clientle. Nous sommes l au cur du systme dvaluation clinique quAnne-Marie Favard-Drillaud9 a dvelopp une poque o peu de chercheurs sintressaient ces approches pragmatiques. Avec ce chercheur, nous partageons notamment cette qute permanente dun modle de mthode sans modle dobjet . Le travail mdicosocial ou social reste effectivement construire et lheuristique peut nous guider vers des hypothses nouvelles. La dimension outils et mthodes permet galement de rpondre dautres questionnements : comment aider les professionnels poser aux usagers-patients (aux familles, etc.) les bonnes questions avant la prparation du projet individualis ? Comment matriser le droulement dune runion de synthse ? Comment valuer le degr de satisfaction des personnes ? etc. L encore, les professionnels de la rducation ne peuvent se voir dpossder de leurs approches techniques... Le systme managrial dun organisme dsireux de rpondre aux exigences lgales pourra nanmoins les interroger sur lexistence, lenregistrement et la traabilit de leurs pratiques, dans le strict respect des spcialits et des dontologies professionnelles.
Matrise du processus
Les processus de travail doivent tre labors avec les professionnels qui clarifient Qui fait quoi ? , O ? , Quand ? , Comment ? . Les qualiticiens matrisent parfaitement bien cet aspect fondamental de lorganisation. Lexprience nous a dmontr limportance de la clarification dans les services humains : des tapes de travail ; du rle de chaque intervenant ; des modes opratoires. Mme dans les organismes les plus organiss, la formalisation (avec les intresss) des procdures
Matrise de la mtrologie (Fig. 2)

La mtrologie sociale ( science de la mesure des pratiques humaines ) est faite dthique et de dontologie, de bon sens et de critres partags pour lobservation et lvaluation des pratiques. Dimportants travaux ont t mens au Qubec ds
Figure 1 Reprsentation de la mthode POMME (Jean-Luc Joing).
Handicap et projet de vie
171 simple de revaloriser les mtiers tout en levant les incertitudes dans le cadre dun travail en quipe.
Matrise de leffectivit des pratiques

Les valuations devraient tre formatives (une utopie porteuse selon C. Hadji11) et encourager la variabilit didactique 12 dcrite par M. Bru. On conservera cette qualification de didactique pour les organisations au sein desquelles se dispensent des formations et on utilisera de prfrence lappellation variabilit professionnelle au sein des autres structures. La notion dvaluation (jugement port sur la valeur des choses) suppose une prise de conscience relle des rsistances au principe et des consquences de sa mise en uvre. une approche volontariste de type mesure , lpistmologie des sciences humaines nous oriente davantage dsormais vers une observation valuative . Il y a lieu de matriser les contours et la normativit de cette observation valuative. La notion dvaluation rejoint ici lexigence deffectivit des pratiques. Que serait un projet, voire un plan dactions, qui ne seraient pas connus des professionnels en responsabilit auprs des personnes concernes ? Que faudrait-il penser dun systme qui ne permettrait pas aux membres dune quipe dautocontrler la cohrence de leurs actes avec les objectifs poss ? En 2004, la matrise de leffectivit des projets individualiss reste un dfi majeur pour la plupart des organisations concernes. Un systme de management de la qualit, de lthique et de lenvironnement social (SMQ.2E) bien conduit permet dy rpondre.26 Nombre de professionnels de la rducation sintressent de plus en plus la valeur des systmes leur permettant de garder la richesse humaine de leur mtier tout en assurant une meilleure lisibilit de leurs pratiques... Depuis quelques annes, certains chercheurs, associs des qualiticiens et des professionnels, dveloppent des modes denregistrements et de traabilit simples, rpondant nanmoins aux exigences poses par les rfrentiels de lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant (ANAES) ou mdicosociaux (cf. article L.312.8 du CASF).
Figure 2 Bases de la mtrologie sociale.26
les annes 198010, qui allaient dj dans ce sens, sans utiliser nanmoins ce vocable nouveau de mtrologie sociale. La mtrologie sociale est au cur du mtier dans les services humains. Elle permet la fois une approche consensuelle du regard porter sur les pratiques (des plus quotidiennes aux plus politiques) et de rsoudre de grandes interrogations organisationnelles : faut-il valuer la satisfaction des usagers ? Faut-il associer les familles ? La mtrologie sociale conforte lthique en prenant aussi en considration la qualit de la gestion des ressources humaines, sans laquelle les meilleures intentions ne seraient que des vux pieux. Dans les derniers travaux publis sur ce sujet26 lauteur considre ces critres partags comme la base essentielle du travail en Equipe. Selon lui, la mtrologie des services humains se composerait : dune interrogation thique et dontologique ; dun questionnement sur la conformit de la pratique au droit positif ; dune rfrence ltat des connaissances scientifiques et professionnelles (tat de lart) ; dune communication en quipe, garante de la bientraitance des personnes... La plupart des institutions rducatives pratiquant les analyses des pratiques utilisent de telles approches valuatives. La mtrologie dans les services humains, bien utilise, dispense de nombre de procdures et instructions crites et allge dautant les contraintes des spcialistes. Face aux mises en causes civiles ou pnales de plus en plus frquentes pour maltraitances, la mtrologie de discussion apparat beaucoup comme un moyen
Conclusion
Toute personne en situation de handicap a le droit au respect de son projet de vie. La nouvelle classification internationale des handicaps (CIH devenue CIF) rappelle fort justement que ce projet nest pas
172 seulement mdical mais quil est aussi social et environnemental. Les professionnels de la rducation, quels que soient leurs statuts, ont aujourdhui un rle essentiel tenir dans un systme qui devient de plus en plus complexe : au-del du respect du consentement clair et de la libert individuelle, veiller encourager dans les pratiques la clarification et la mise en uvre dune thique professionnelle et dune mtrologie partages ; sinscrire dans une perspective de modernit des pratiques en participant ou en crant des vigilances thiques et techniques au sein de leurs services ; contribuer faire des projets de vie des personnes des axes forts des systmes managriaux des institutions auprs desquels ils collaborent ; dvelopper le travail en quipe qui restera encore longtemps le meilleur garant de la qualit et des pratiques concourant la mise en uvre des projets de vie des personnes...
2. 3.
J.-L. Joing
Joing JL. Laudit de la qualit dans les tablissements mdico-sociaux. Paris: Privat Dunod; 1993. Joing JL. De la dontologie professionnelle la clause de conscience professionnelle pour les travailleurs sociaux et leurs dirigeants salaris. Bruxelles: De Boeck Universit; 1998. Joing JL. thique et qualit dans les services humains. Paris: ditions LHarmattan; 2002. Joing JL. La certification qualit lusage des C.A.T. et ateliers protgs (membre du Comit de lecture). AFAQ; 2002. Joing JL. Auditer lthique et la qualit pour un dveloppement durable. Paris: AFNOR; 2002. Joing JL. Matriser les projets individualiss (ou projets de vie.) au cur de la dmarche qualit. Genve: ditions des Deux Continents; 2001. Laine T, Karlin D. La raison du plus fou. In: Regaldi P, editor. Le projet dans les institutions sociales. Actif, Le Projet en qute de sens, op. cit. Favard-Drillaud AM. Lvaluation clinique en action sociale. Paris: rs; 1991. Wolfensberger W, Pelletier J. La valorisation des rles sociaux. 1994. Hadji C. Lvaluation dmystifie. Paris: ESF; 1997. Bru M. Les variations didactiques dans lorganisation des conditions dapprentissage. Toulouse: Universitaires du Sud; 1991.
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8.
9. 10. 11. 12.
Rfrences
1. Boutinet JP. Pas de projet sans problme. In: Sciences sociales. Les leons de ltymologie, 1993 39 p. 21.
Ulcres de jambe Leg ulcers

P. Amblard (Professeur des Universits, Praticien hospitalier)
Dpartement pluridisciplinaire de mdecine, section dermatologie, Hpital Michallon, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France
MOTS CLS Ulcres de jambe ; Ulcres veineux ; Ulcres artriels ; preuves fonctionnelles vasculaires ; Contention lastique ; Varices ; Cicatrisation ; Greffes
Rsum Lulcre de jambe est dfini comme une perte de substance cutane sans tendance spontane la cicatrisation. Il est en gnral situ au niveau de la partie dclive des membres infrieurs, en rapport avec un processus pathologique dorigine vasculaire. Sa prvalence est de 1 1,3 %. Lexamen dun sujet porteur dun ulcre de jambe doit tre rigoureux et comporter lexamen de lulcre, des tguments priulcreux, de ltat vasculaire, de ltat gnral. On peut saider dexamens complmentaires et, au terme de ce bilan, on aura prcis ltiologie de lulcre : veineux, artriel, mixte ou dune cause plus rare. Le traitement symptomatique est le premier mettre en route. Le traitement local suit les diffrentes phases de la cicatrisation dune plaie de seconde intention : dtersion, bourgeonnement, pidermisation. Le traitement tiologique, lorsquil est possible, est le seul qui permet dviter les rcidives. Enfin, il faut toujours savoir reconnatre et traiter une complication, en particulier surinfection et eczmatisation. 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs. Abstract A leg ulcers is defined as a loss of cutaneous substance which does not tend to heal spontaneously. Ulcers are generally located in the lower part of the inferior limbs and are related to a pathological vascular process. Their incidence is 1 to 1.3 %. A rigorous examination of a patient presenting a leg ulcer is necessary and must include an examination of the lesion itself, of the peri-ulcerous skin, of the vascular status and of the general health status. Complementary examination may also be helpful in completing the check-up at the end of which the aetiology must be found, i.e. venous, arterial, anterior-venous aetiology or a rarer cause. Symptomatological treatment must be considered first. The local treatment will follow the different stages of the wound healing: detersion, granulation, epidermization. When possible, the aetiological treatment is the only one that prevents relapses. Finally, any complication should always be recognize and treated, particularly in case of superinfection and/or eczematization. 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
KEYWORDS Leg ulcers; Venous ulcers; Arterious ulcers; Duplex ultra sonography; Elastic compression; Venous insufficiency; Grafts
Dfinition - Gnralits
Lulcre de jambe est dfini comme une perte de substance cutane sans tendance spontane la
Adresse e-mail : pamblard@chu-grenoble.fr (P. Amblard).
cicatrisation. Il est, en gnral, situ au niveau de la partie dclive des membres infrieurs, en rapport, le plus souvent, avec un processus pathologique dorigine vasculaire. Cette dfinition exclut donc un certain nombre dulcrations : traumatisme, escarre, gangrne distale.
1762-567X/$ - see front matter 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi: 10.1016/j.emck.2004.08.001
174 La prvalence peut dsormais tre apprcie grce de grandes tudes pidmiologiques.13 Si lon considre tous les types tiologiques, cette prvalence est de 0,18 0,32 % et de 0,06 1 % pour les ulcres veineux en volution. En revanche, si lon regroupe les publications sur la notion de maladie ulcreuse des membres infrieurs (ulcre en volution ou cicatrices), on arrive une prvalence de 1 1,3 %. Le risque augmente avec lge et il existe un pic de prvalence autour de 70 ans. Trois femmes sont atteintes pour un homme. Ceci pourrait tre expliqu par leur plus grande longvit et la prpondrance fminine des varices.
P. Amblard internes ou antroexternes de la jambe, trs douloureux, bords abrupts et cyanotiques, avec une perte tissulaire importante.
Tguments priulcreux
Le type et limportance des altrations du tissu cutan environnant lulcre sont de bons tmoins de lorigine vasculaire, artrielle et/ou veineuse, de sa svrit et de son anciennet. Altrations cutanes lies linsuffisance veineuse chronique Lhyperpression veineuse chronique, en altrant la microcirculation locale, engendre des troubles trophiques initialement rversibles, qui peuvent avec le temps et sans traitement se prenniser et devenir dfinitifs. Ldme est initialement vespral, aggrav par lorthostatisme. Il est major en cas de microangiopathie lymphatique et, avec lanciennet des lsions, devient permanent. La dermite ocre ou angiodermite purpurique et pigmente prdomine sur le tiers infrieur des jambes. Il sagit initialement dun purpura ptchial ou en nappe qui prend secondairement une teinte brun-marron (Fig. 1). Ces lsions sont situes en regard dune veine incontinente ou le long dun trajet variqueux, puis stendent. Si elles ne sont pas trop anciennes, elles peuvent rgresser lors du traitement de linsuffisance veineuse. La dermite de stase ou eczma variqueux peut tre aigu ou chronique. Elle serait lie la stase et la pullulation microbienne, mais est souvent difficile distinguer dun eczma de contact par application de topiques. Les lsions
Diagnostic
Il repose sur linterrogatoire, sur lexamen de lulcre lui-mme, lexamen de la peau priulcreuse, sur les conditions circulatoires.
Interrogatoire
Il recherche les antcdents : phlbite, grossesse, intervention chirurgicale ; les ventuels facteurs de risque circulatoire : hypertension artrielle (HTA), diabte, tabagisme ; les signes fonctionnels : douleurs plus ou moins intenses, dme vespral, claudication intermittente.
Examen de lulcre
Lexamen prcise tout dabord le nombre dulcres et leur localisation. Pour chaque lsion, il convient de prciser la taille, la forme (arrondie, polycyclique, dchiquete...) et laspect de ses bords (abrupts, mousses, liser de bourgeonnement ou au contraire bordure calleuse). Laspect du fond de lulcration tmoigne souvent de lanciennet de la lsion et oriente la thrapeutique locale initiale : fond fibrineux, couenneux, sanieux jaune, fond ncrotique noir, lots de tissu de granulation rouge... Ds ce premier examen, la localisation et laspect de lulcre vont pouvoir donner au praticien une orientation sur lorigine veineuse et/ou artrielle dans la gense de la lsion, plus exceptionnellement faire voquer une cause rare. Les ulcres lis une insuffisance veineuse chronique sont classiquement mallolaires ou susmallolaires, fond propre ou fibrineux, bords mousss, peu ou pas douloureux. Les ulcres par atteinte artrielle sigent sur le dos du pied ou sont suspendus sur les faces antro-
Figure 1 Ulcre veineux postphlbitique. Noter la localisation mallolaire et limportance de la dermite ocre.
Ulcres de jambe
175 avec ouverture des shunts distaux, secondaire lhyperpression veineuse majeure et une double prolifration de cellules endothliales et fibroblastiques. Altrations cutanes par atteinte de la circulation artrielle Lartriopathie va provoquer une peau blanche ou cyanique froide, luisante et dpile. Altrations cutanes par atteinte du rseau lymphatique La manifestation clinique caractristique est constitue par le lymphdme qui dbute au niveau du dos du pied et des orteils. La peau est tendue, infiltre empchant le plissement normal. Cet dme est rapidement permanent et va stendre vers la cheville et la jambe, et ventuellement lensemble du membre infrieur.
Figure 2 Ulcre sur atrophie blanche.
eczmatiformes sigent le plus souvent au niveau du dos du pied ou du tiers infrieur de la jambe. Il peut sagir de formes exsudatives ou sches, et les lsions peuvent secondairement diffuser sur lensemble du tgument. Aprs des annes dvolution, linsuffisance veineuse chronique va donner lieu des manifestations le plus souvent irrversibles. Latrophie blanche correspond des zones dinfarctus locaux et se prsente sous la forme de macules ou plaques blanc nacr, sclreuses, parsemes de tlangiectasies. Elle peut se compliquer dulcrations souvent punctiformes et hyperalgiques (Fig. 2). La dermatofibrosclrose, encore appele hypodermite sclrodermiforme ou panniculite sclrosante, sobserve aprs des annes dvolution dans le cadre dun syndrome postphlbitique. Les auteurs saccordent pour distinguer plusieurs stades dans la constitution de cette entit, avec tout dabord un tat inflammatoire douloureux qui, avec le temps, va conduire lapparition dun placard sclreux, douloureux la pression. Cette gutre sclreuse, parfois calcifie, provoque une ankylose de la tibiotarsienne irrversible. Dans linsuffisance veineuse chronique volue, des lsions hyperkratosiques, pseudoverruqueuses, gristres ou brunes, peuvent apparatre sur la partie distale des jambes et sur le dos des pieds. Elles constituent la papillomatose cutane, majore en cas dinsuffisance lymphatique associe. Enfin, en cas dinsuffisance veineuse chronique svre, des placards rouges, violacs ou bruns peuvent apparatre au niveau du dos des pieds, au niveau des orteils ou au niveau du tiers infrieur de la jambe, similaires aux lsions de la maladie de Kaposi. Cette entit constitue lacroangiodermatite ou pseudo-Kaposi et correspond aux modifications du rseau capillaire
valuation clinique de ltat circulatoire des membres infrieurs

Examen des veines Lexamen doit se pratiquer sur un sujet nu des pieds la ceinture, debout sur un tabouret, et doit se drouler dans de bonnes conditions dclairage. Linspection permet de noter la topographie, laspect et ltendue des varices, et bien sr la trophicit et laspect de la peau, la recherche de signes tmoignant de linsuffisance veineuse. La palpation et la percussion des trajets de la grande et de la petite saphne permettent dapprcier le degr de dilatation et de tension de ces veines. Diffrentes manuvres (Schwartz, Trendelenburg, Perthes) permettent dapprcier les incontinences ostiales saphniennes, la topographie des perforantes incontinentes, ltat de la circulation veineuse profonde. tude du rseau artriel Lexamen est pratiqu sur un patient allong. La palpation va rechercher la bonne permabilit des axes artriels avec recherche de lensemble des pouls, en particulier des pouls distaux, poplits, tibiaux postrieurs et pdieux. On apprcie galement, par la palpation, la temprature cutane. Un autre temps essentiel de lexamen est reprsent par lauscultation des axes artriels qui va rechercher lexistence de souffles, non seulement aortoilio-fmoraux mais galement carotidiens, dans le cadre de la maladie athromateuse.
valuation du degr de handicap moteur

Cette volution fait partie du bilan diagnostique. On recherchera tout particulirement une ankylose
176 de la tibiotarsienne, trs frquente dans les ulcrations voluant depuis plusieurs mois ; cette ankylose est de trs mauvais facteur pronostique quand on sait limportance de la pompe veineuse du mollet pour la circulation de retour, celle-ci se produisant lors des mouvements de flexion-extension des pieds. Par ailleurs, une coxarthrose, une gonarthrose, des dformations orthopdiques des pieds (hallux valgus, affaissements plantaires...) seront des facteurs de retard de cicatrisation.
P. Amblard neuropathie, une affection inflammatoire. Latteinte du rseau profond est dans la majorit des cas lie un syndrome post-thrombotique par destruction des valvules directement par le thrombus, ou indirectement par hyperpression sur les valvules situes en amont, avec pour consquence une perte de leur coaptation. Dans ce cas, les valvules des veines perforantes et superficielles peuvent galement perdre leur rle fonctionnel normal, du fait de la distension veineuse. Linsuffisance profonde primitive est une affection rare correspondant une hypoplasie ou une dgnrescence valvulaire, avec un syndrome de reflux profond isol sans syndrome obstructif ou restrictif. Linsuffisance veineuse superficielle isole correspond aux varices primaires dont lorigine est multifactorielle. Le syndrome de reflux dans ce cas est li une faiblesse paritale au niveau des valvules, et une dilatation luminale aggravant le dfaut de coaptation valvulaire. Dans tous les cas, le syndrome de reflux est le facteur dterminant de lhyperpression veineuse en rendant la pompe veineuse incapable dabaisser la pression veineuse distale lors de la marche et en occasionnant des -coups dhyperpression. Lhyperpression veineuse engendre des anomalies de la microcirculation et est lorigine de la microangiopathie cutane et des troubles trophiques qui conduisent lulcration. Les causes tiologiques de lhyperpression veineuse sont donc bien connues et, chez un patient, peuvent tre dtermines aisment le plus souvent grce un examen clinique et des examens complmentaires performants. En revanche, les mcanismes pathogniques par lesquels cette hyperpression veineuse conduit latteinte de la microcirculation et lulcration restent mal connus. Microangiopathie de linsuffisance veineuse chronique Lhyperpression veineuse et la stase capillaire lies linefficacit de la pompe musculoveineuse du mollet sont responsables de nombreuses anomalies morphologiques et fonctionnelles du systme microcirculatoire. Des tudes rcentes ont montr quil existe des images capillaroscopiques de rarfaction capillaire, avec des anses capillaires laspect tortueux et une augmentation du diamtre des capillaires engorgs dhmaties.6 Plusieurs tudes histologiques et immunohistochimiques de zones dhypodermite sclrodermiforme et de zones priulcreuses ont montr lexistence de dpts pricapillaires de fibrine.7,8 Les travaux de Falanga9,10 ont montr que la fibrine et le fibrinopeptide B exercent un effet ngatif direct
Examen somatique gnral

Lexamen clinique recherche des signes dinsuffisance cardiaque, de dfaillance rnale ou hpatique, majorant ldme et donc les troubles trophiques des membres infrieurs. La prise de la tension artrielle est essentielle. Dautres pathologies systmiques pouvant aggraver lhypoxie cutane doivent tre recherches : hmopathie, anmie, insuffisance respiratoire chronique. La surcharge pondrale, lexistence dun fibrome utrin, de troubles rhumatologiques et de la statique sont galement des facteurs pouvant aggraver les troubles circulatoires priphriques. Au terme de cet examen, il sera possible dvoquer la cause de lulcre. On pourra saider dun certain nombre dexamens complmentaires pour affiner le diagnostic.
Formes tiologiques
Ulcre veineux
Linsuffisance veineuse est la cause la plus frquente lorigine dulcrations des membres infrieurs puisquelle participerait la constitution de plus de 80 % des plaies chroniques situes ce niveau.4 Physiopathologie5 Troubles hmodynamiques de linsuffisance veineuse chronique Le dysfonctionnement hmodynamique veineux peut tre li une atteinte du rseau veineux profond, superficiel et/ou collatral. Les anomalies en cause peuvent tre un dysfonctionnement ou une avalvulation des veines profondes, une obstruction du rseau veineux profond, une anomalie de communication entre les veines superficielles et les veines profondes par le biais des veines communicantes, ou encore une anomalie musculaire de contraction lie par exemple la fibrose, une
Ulcres de jambe sur la synthse du procollagne I par les fibroblastes en culture. De la mme faon, des fibroblastes dposs sur des gels de fibrine synthtisent moins de collagne.11 Par ailleurs, il existe, chez les patients porteurs dulcre veineux, des anomalies du systme fibrinolytique et de la coagulation.12 Ainsi, lanomalie fibrinolytique et lhyperpression veineuse chronique peuvent jouer un rle synergique dans le dveloppement des manchons de fibrine pricapillaire. Mais leur participation dans le dveloppement de lulcration reste discute. En effet, les dpts de fibrine sont discontinus autour des capillaires dermiques, ne ralisant donc quun obstacle partiel, et ils persistent mme en cas de cicatrisation de lulcre.13,14 Une seconde hypothse est celle du pigeage leucocytaire dveloppe par Coleridge-Smith.15 Du fait de la persistance dune hyperpression veineuse chronique, les altrations des cellules endothliales permettraient ladhrence et le pigeage de leucocytes au niveau des membres infrieurs. Ces leucocytes adhrant aux cellules endothliales endommages libreraient des mdiateurs de linflammation (tumor necrosis factor alpha [TNFa], interleukine 1 [IL1]) des enzymes protolytiques et espces ractives de loxygne dont les consquences sont une augmentation de la permabilit capillaire et, peut-tre, lapparition de dommages tissulaires. Certains auteurs privilgient cette hypothse de trappage leucocytaire, proche de celle propose dans le modle dischmiereperfusion.16,17 Dautres auteurs estiment que les leucocytes ninterviennent pas dans la pathognie de lulcre veineux.18 Enfin, une hypothse rcente, propose par Falanga, pourrait unifier les deux concepts dcrits (cf. supra) pour expliquer la pathognie des ulcres veineux. Il sagit de la trap hypothesis, diffrente de celle du pigeage leucocytaire, selon laquelle lauteur suggre que les macromolcules extravases dans le derme (fibrinogne, albumine, alpha2 macroglobuline) conduiraient un trappage de facteurs de croissance, entravant ainsi leur rle dans le maintien de lintgrit tissulaire en gnant la synthse de constituants matriciels pour la rparation tissulaire.9,19 Les tudes de la microcirculation cutane des membres infrieurs par vidomicroscopie fluorescence, avec mesure de la pression partielle en oxygne transcutane (TCPO2), ont montr latteinte des capillaires sanguins et lymphatiques qui volue paralllement la svrit de linsuffisance veineuse.20,21 Au stade dinsuffisance veineuse chronique svre, il existe donc non seulement une microangiopathie veineuse
177 mais galement une microangiopathie lymphatique aggravant les troubles trophiques existants.22,23 Les tudes par vlocimtre laser-doppler ont montr quil existe paralllement une baisse de TCPO2 une augmentation du dbit en profondeur et des anomalies de la vasomotion qui restent mal lucides.18,24 Clinique de lulcre veineux Lulcre veineux est le tmoin ultime de troubles trophiques lis linsuffisance veineuse chronique. Lulcration nest donc jamais isole mais sassocie bien sr dautres altrations cutanes locales ou locorgionales, dont le dnominateur commun est lhyperpression veineuse. Dans ce chapitre, nous ne revenons pas sur lexamen locorgional dj dcrit (cf. supra). Lulcre veineux est le plus souvent un ulcre superficiel, dont les bords sont mousses, et qui est peu douloureux. Selon lanciennet de lvolution et les traitements raliss, le fond peut tre non dterg, fibrineux, voire couenneux ou au contraire rouge et bourgeonnant. Le sige classique de lulcre veineux est primallolaire, sus-mallolaire interne ou externe selon le territoire saphne incontinent en cas dulcre variqueux. Il est volontiers rtro- ou sous-mallolaire en cas dulcre postphlbitique. Sil existe des douleurs, elles apparaissent le plus souvent lors de lorthostatisme, et sont soulages par la surlvation des jambes. Le pourtour de lulcre peut tre le sige dune dermite ocre, dune atrophie blanche de Milian, dun eczma dit de stase. Lulcre veineux chronique est souvent entour dune dermatoliposclrose (Fig. 1).25 Au stade sclreux tardif, laspect est typique, donnant la jambe un aspect en bouteille inverse ou en gutre par fibrose et sclrose extensives du derme et de lhypoderme du tiers infrieur. La peau est dure, hyperpigmente. La phase aigu de lhypodermite sclrodermiforme est moins bien dfinie et nest pas toujours prsente. Lorsquelle existe, elle peut passer inaperue. Le plus souvent, elle se manifeste par des douleurs, une sensation de gne de la partie mdiane et distale de la jambe et par des dmes au niveau des malloles. La peau peut tre rythmateuse, tendue et chaude. Linduration est prsente mais diffuse sans dmarcation vidente, contrairement au stade chronique. Il nexiste pas de facteur dclenchant (traumatisme par exemple). Elle doit tre distingue dun rysiple, dun rythme noueux ou de toute autre panniculite. Des tudes histologiques ont montr le mme type daltrations dans lhypodermite sclrodermiforme que dans la peau environnant les ulcres chroniques.
178 Explorations fonctionnelles veineuses Chez un patient porteur dun ulcre veineux, la localisation anatomique dune incontinence veineuse superficielle ou dune obstruction profonde va dabord pouvoir tre value par les donnes de linterrogatoire et par lexamen clinique. Plusieurs mthodes sont la disposition du clinicien pour explorer linsuffisance veineuse chronique.26 Cependant, en pratique quotidienne, le bon sens clinique doit hirarchiser le choix des examens complmentaires en fonction des besoins dans un but diagnostique et/ou thrapeutique. Mthodes par doppler et chographie Le doppler continu coupl lchographie est devenu la mthode de rfrence du fait de son caractre accessible et peu coteux pour le bilan dune insuffisance veineuse chronique. Il permet den dterminer la cause en recherchant la permabilit de tous les vaisseaux, de mme que les continences valvulaires tous les tages, y compris jambier. Toutes les veines des membres infrieurs peuvent tre explores lauscultation doppler, et il existe des manuvres de sensibilisation pour apprcier la permabilit et la continence de ces veines. Les seules limites cette technique sont dune part la ralisation par un oprateur expriment connaissant parfaitement la physiopathologie veineuse, et dautre part les anomalies locales limitant lexamen (dme, dermohypodermite...). Les permabilits veineuses sont explores en dcubitus. Ltude des valvules profondes, des ostiums saphniens et des perforantes se fait prfrentiellement debout, avec des manuvres dynamiques damont et daval. Les manuvres spcifiques de compression manuelle, ou par des garrots, des rseaux superficiels permettent la localisation des perforantes. Pour analyser les composantes de vitesse, mesurer un vaisseau, lchographie va tre couple un doppler mission pulse : cest le duplex. Les signaux doppler peuvent galement tre dtects sous la forme de codes de couleur permettant lobtention dune imagerie dynamique chotomographique : cest le doppler couleur. La fiabilit de ces examens dpend de la qualit du matriel, de lexprience de loprateur. Il sagit de mthodes atraumatiques, prcises, fiables et reproductibles. Elles permettent galement le suivi aprs traitement chirurgical et notamment de reprer des rcidives variqueuses (nocrosses de la grande et/ou de la petite saphne) ou des perforantes. Phlbographies Ces mthodes ne font pas partie des explorations dites de routine. Diffrents examens phlbographi-
P. Amblard ques dopacification sont utiliss pour prciser les lsions. Leur indication doit rpondre une question prcise, dans un but thrapeutique, compte tenu du caractre invasif et dsagrable pour le patient. La phlbographie ascendante au fil de leau, par ponction dune veine du dos du pied, est pratique lorsque lon voque une possibilit de reconstruction veineuse. Les phlbographies poplites et fmorales dynamiques sont utilises pour tudier les fonctionnements valvulaires, ou pour expliquer la survenue dune rcidive variqueuse postchirurgicale. Autres mthodes Limagerie par scanner ou rsonance magntique nuclaire (RMN), la capillaroscopie, lendoscopie veineuse ne sont pas des mthodes dutilisation courante. Hirarchie des examens En somme, compltant lexamen clinique, le doppler coupl lchographie est la mthode de rfrence permettant de confirmer lanomalie de permabilit et/ou de continence valvulaire des troncs veineux superficiels, profonds et perforants. Au terme de cet examen, la distinction entre ulcre dorigine variqueuse et ulcre postphlbitique va conditionner le pronostic volutif et la thrapeutique. Lchographie-doppler va permettre galement de ne pas mconnatre une participation artrielle, par exemple, devant un ulcre dont le fond reste peu bourgeonnant, sans tendance la cicatrisation, malgr des soins locaux adapts. On porte alors le diagnostic dulcre dorigine mixte, artrielle et veineuse (Fig. 3). Lorsque lon suspecte une participation lymphatique lorigine des troubles trophiques, lexamen actuellement le plus performant est la lymphogra-
Figure 3 Ulcre mixte veineux et artriel. Noter le peu datteinte des tguments priulcreux.
Ulcres de jambe phie isotopique indirecte qui permet de visualiser les dilatations et le reflux dans le rseau lymphatique. Autres examens complmentaires Les autres examens sont demands en fonction du contexte clinique et des antcdents. Une numration sanguine et une glycmie jeun permettent dliminer une cause hmatologique et un dsquilibre glycmique pouvant aggraver ou gner la cicatrisation. Une vitesse de sdimentation permet dapprcier un contexte inflammatoire. En cas de dsordre nutritionnel, le dosage de lalbumine, de la transferrine, des vitamines, en particulier A et C, des oligolments, en particulier le zinc, coupl un dosage du fer et de la ferritine est apprci. Dautres explorations sont demandes dans le cadre dune cardiopathie, dune atteinte hpatique, rnale et bien sr des contrles tensionnels rguliers en cas dantcdents ou de suspicion dHTA. Quant aux prlvements bactriologiques et mycologiques locaux, ils ne seront demands quen fonction du contexte clinique.27
179 Altrations thrombognes Dans la maladie athromateuse, il existe une augmentation de ladhsion et de lagrgation plaquettaire, en particulier dans les priodes de dcompensation. Il existe galement une margination des polynuclaires neutrophiles qui peuvent tre activs au contact de lendothlium et ainsi lagresser. Ces deux anomalies affectent les fonctions antithrombotiques normales de lendothlium. Par ailleurs, il peut exister une ncrose des cellules endothliales lie lischmie svre conduisant un sous-endothlium thrombogne. Dsadaptation vasomotrice Dans les artriopathies chroniques svres, il existe de nombreux dysfonctionnements vasomoteurs. Les plaquettes, les mastocytes priveinulaires et les cellules endothliales influencent les cellules musculaires lisses sous-jacentes par lintermdiaire de nombreux mdiateurs : espces ractives de loxygne, oxyde nitrique, prostacycline, endothlines. Les troubles gnrs conduisent une vritable vasoplgie ischmique par perte de lactivit contractile pseudorythmique normale des artrioles cutanes. De ce fait, louverture permanente de tous les circuits capillaires conduit une maldistribution sanguine et des phnomnes de vols intercapillaires.30 Il existe par ailleurs une augmentation de la surface dchange et des fuites liquidiennes transcapillaires, en particulier lors de lorthostatisme. Ces phnomnes entranent un dme pricapillaire, avec pour consquence une lvation de la pression interstitielle qui va entraner un collapsus des capillaires dont la pression intraluminale est insuffisante. La douleur ischmique qui conduit le patient vers lorthostatisme aggrave donc ce dysfonctionnement. Clinique de lulcre artriel Lulcre artriel se dveloppe le plus souvent aprs un traumatisme minime. Classiquement, il sagit de patients de plus de 45 ans qui se plaignent dune claudication intermittente depuis plusieurs mois, voire plusieurs annes, caractrise par la survenue de crampes dans les mollets ou les cuisses aprs un certain primtre de marche. Lorsque lartriopathie est plus volue, il existe des douleurs de dcubitus. Lulcre artriel est avant tout caractris par son caractre douloureux, douleur difficile contrler, amliore lorsque les jambes sont pendantes hors du lit ou lorsque le patient est debout. Il sagit dune ulcration suspendue creusante, lemporte-pice, dont les bords sont abrupts, souvent avec une bordure cyanotique (Fig. 4). Il peut se prsenter sous la forme dune plaque sche, noire, ncrotique (Fig. 5). Le plus souvent, il est
Ulcre artriel
Physiopathologie La grande majorit des ulcres dorigine artrielle sont lis une artriopathie priphrique oblitrante chronique dont les deux principales tiologies sont reprsentes par lathrosclrose et les angiopathies diabtiques. Dautres affections plus inhabituelles peuvent entraner des ulcrations par atteinte artrielle : maladie de Buerger, emboles, HTA. Deux facteurs hmodynamiques conditionnent le pronostic trophique : la vitesse circulatoire et surtout la pression de perfusion daval.28,29 Lhyperviscosit rgionale, les altrations thrombognes et la dsadaptation vasomotrice sont trois facteurs principaux lorigine des dysrgulations de la microcirculation. Hyperviscosit rgionale Latteinte artrielle, en diminuant la vitesse circulatoire, empche lhmodilution physiologique qui se fait normalement progressivement des petites artres jusquaux capillaires, entranant des perturbations dans les changes en oxygne et en nutriments. Dautres facteurs tels que des perturbations hmatologiques, un diabte, vont affecter lhyperviscosit gnrale et aggraver les troubles trophiques. Ladhsion paritale des leucocytes et lagrgation des globules rouges lie lacidose gnent galement la microcirculation.
180
P. Amblard superficielles. Latteinte peut aussi bien concerner les membres suprieurs que les membres infrieurs. Lexamen chodoppler et lartriographie permettent den prciser limportance. Angiodermite ncrotique Il sagit dune microangiopathie non inflammatoire associe un infarcissement artriolaire. Laffection se voit essentiellement chez une femme de plus de 60 ans porteuse dune hypertension artrielle ancienne et traite, souvent diabtique. Laspect de lulcre est vocateur. Il sige le plus souvent la face antroexterne de la jambe ; le dbut se fait par une plaque purpurique ou livdode extensive voluant rapidement vers une ncrose noirtre puis une ou plusieurs altrations superficielles en carte de gographie . La douleur est intense empchant le sommeil. Les pouls priphriques sont bien perus, parfois mme hyperpulsatiles ; il ny a pas de varices. Lchodoppler va montrer la normalit des grands axes artriels et veineux, mettant tout au plus en vidence des lsions dathrome sans stnose. Explorations paracliniques des ulcres artriels En complment de lexamen clinique, les explorations paracliniques vont permettre : de confirmer le diagnostic dartriopathie dcompense et de quantifier latteinte artrielle, de manire estimer le pronostic trophique ; de rechercher des cofacteurs pathognes qui peuvent tre accessibles la thrapeutique (dsquilibre nutritionnel, atteinte veineuse associe, dsquilibre rhologique) ; dvaluer les possibilits de restauration hmodynamique chirurgicale, geste indispensable pour assurer la gurison ; de rechercher dautres localisations artrielles, en particulier au niveau des troncs supraaortiques. Nous nabordons ici que les explorations fonctionnelles et morphologiques vasculaires des membres infrieurs qui ont un intrt pratique pour le bilan des ulcres artriels. Mesures distales de la pression systolique La mesure de la pression artrielle systolique aux membres infrieurs se fait sur un sujet en dcubitus, avec une manchette adapte aux segments de membres considrs, en utilisant un capteur faible constante de temps la place du stthoscope pour dtecter immdiatement le passage du flux sanguin sous la manchette lors de sa dflation. Ainsi, la mesure des pressions systoliques distales de repos en dcubitus, dans le cadre dun bilan
Figure 4 Ulcre artriel. Noter la localisation suspendue, labsence datteinte des tguments priulcreux.
Figure 5 Ulcre artriel trs ncrotique.
atone, sans tendance au bourgeonnement et entour dune peau ple, sche, dpile et atrophique, caractristique des tguments observs au cours des artriopathies chroniques. Lulcre sige souvent au niveau du tiers infrieur de la jambe, parfois au niveau du tendon dAchille, pouvant mettre nu le tendon. Lexamen rgional montre labolition dun ou de plusieurs pouls priphriques, lexistence de souffles iliofmoraux. Lexamen clinique va par ailleurs permettre dtablir une cartographie de latteinte artrielle, au niveau de tous les vaisseaux en cas dartriopathie chronique. On recherche bien sr, linterrogatoire, lexistence de facteurs aggravants ou de maladies sous-jacentes : diabte, HTA, maladie auto-immune, existence dun tabagisme, troubles hmatologiques... Lapparition brutale dune plaque ncrotique douloureuse fait voquer le diagnostic dulcre par emboles et doit faire rechercher le foyer emboligne au niveau cardiaque ou au niveau vasculaire. La maladie de Buerger doit tre suspecte chez un homme jeune, fumeur, qui prsente des lsions ischmiques cutanes avec des ulcrations au niveau des orteils. Il existe trs souvent un phnomne de Raynaud et des thromboses veineuses
Ulcres de jambe dulcre artriel, donne un index trs fiable de la svrit dune artriopathie.3133 La mesure des variations de pression distale lors de la marche (test de Strandness) permet dauthentifier une claudication intermittente artrielle et de quantifier sa svrit. Certaines quipes utilisent galement la mesure des pressions tages, de la racine de la cuisse jusquaux orteils, pour localiser la topographie des atteintes artrielles. Dans les artriopathies au stade IV, les pressions de perfusion la cheville sont toujours infrieures 50 mmHg, ce qui correspond aux critres de consensus europen sur lischmie critique. La valeur correspondante au niveau de lorteil serait de 30 mmHg. Plthysmographies Elles permettent dvaluer les variations de volume sanguin au niveau dun segment de membre partir de signaux physiques : il sagit des plthysmographies jauge de contrainte, par impdance (irrigraphie) ou par rflexion lumineuse cutane (photoplthysmographie). En pratique, cest surtout ltude des variations en rapport avec la pulsatilit artrielle qui est utilise. Lirrigraphie permet une approche topographique de latteinte artrielle des deux membres infrieurs. Lamplitude du signal obtenu au niveau de lavant-pied a t valide pour le pronostic de viabilit de lappui talonnier.34 La plthysmographie digitale, qui est ralise au niveau de la pulpe des orteils par photoplthysmographie, ou surtout plthysmographie jauge de mercure, permet dtudier la svrit dun stade IV par une manuvre dhyperhmie ractionnelle postischmique, ralise par le relchement dun garrot la cheville maintenu pendant 4 minutes.35 Labsence de signal perceptible lors de cette manuvre est de pronostic pjoratif. Dans le cas contraire, lamplitude et le dlai de la raction hyperhmique tmoignent des possibilits de vasodilatation rsiduelle du lit vasculaire distal. Mesures doxygnation cutane La mesure de la TCPO2 est effectue de manire non invasive, grce une lectrode polarographique dont lintensit du courant lectrique gnr est proportionnelle la pression partielle doxygne dans la chambre de mesure. En fait, cette mesure de loxygnation cutane dpend de plusieurs facteurs : hmatose pulmonaire, dbits cardiaque et artriel, microcirculation (densit en capillaires fonctionnels, facteur rhologique), dbit artriel qui peut tre un facteur limitant de la mesure en cas dinsuffisance artrielle. Par ailleurs, la TCPO2 peut tre abaisse dans les ulc-
181 res veineux ou microcirculatoires. Autour dun ulcre, elle ne permet donc pas un diagnostic diffrentiel entre une origine veineuse ou artrielle. En revanche, le dficit circulatoire artriel est toujours croissant vers la distalit, alors que, dans les insuffisances veineuses chroniques et les microangiopathies, les dficits sont beaucoup plus localiss la priphrie de lulcre. Cest pourquoi la mesure de la TCPO2 au niveau du premier espace interdigital a une meilleure valeur discriminante pour la mise en vidence dun facteur artriel dans un trouble trophique. Cette mesure, dans des situations de troubles trophiques artriels, a une bonne reproductibilit et constitue actuellement lexamen pronostique de rfrence dans les artriopathies svres. Ainsi, une valeur infrieure 10 mmHg rentre dans la dfinition de lischmie critique selon le consensus europen. Cette valeur pronostique est encore augmente par des tests dynamiques positionnels (recherche dune lvation de la TCPO2 lors du passage du dcubitus la position assise) et par inhalation doxygne pendant quelques minutes, notamment pour la dtermination du niveau damputation. Mthode doppler couple lchographie Le doppler, et surtout lchodoppler puls ou couleur, sont des mthodes trs performantes permettant de dterminer les lsions hmodynamiquement significatives, den apprcier la texture paritale. Lexamen pratiqu par un examinateur entran va permettre dtablir un diagnostic topographique et morphologique prcis des lsions. Artriographies Les examens pralablement pratiqus vont, selon la topographie et la svrit de latteinte artrielle, faire poser lindication dartriographie. En effet, lulcre artriel peut mettre en jeu le pronostic du membre atteint et impose donc une restauration hmodynamique chirurgicale, mme trs distale si cela est possible. Dans ce cadre, lartriographie, qui doit tre dexcellente qualit, va permettre une valuation du lit artriel distal grce un squenage adapt. On peut ainsi prciser la topographie du ou des obstacles, le type dobstacle (thrombose, stnose), ltat du rseau artriel daval qui permet denvisager des possibilits de revascularisation. Autres examens Comme dans linsuffisance veineuse, la capillaroscopie cutane na pas dutilisation pratique dans linsuffisance artrielle.
182 Autres explorations complmentaires La cause la plus frquente des ulcres artriels est reprsente par la maladie athromateuse qui impose un double bilan, une tude de la diffusion de la maladie artrielle (lectrocardiogramme [ECG], doppler des troncs supra-aortiques) dune part, et une tude des facteurs favorisants (diabte, HTA, dyslipidmie, intoxication tabagique) dautre part.
P. Amblard
Ulcres dtiologies rares

On peut, sur laspect clinique et un peu arbitrairement, distinguer36 : les ulcres sans aspect ischmique ; les ulcres avec aspect ischmique. Ulcres sans aspect ischmique Causes infectieuses On y pense devant une localisation inhabituelle de lulcre, lexistence de bords irrguliers, polycycliques, le caractre torpide de lulcration. En fonction du contexte (surtout gographique), on recherche une mycobactrie atypique, une tuberculose, voire une lpre, une syphilis, une angiomatose bacillaire, une mycose profonde, une leishmaniose, une amibiase, une filariose. Lecthyma (streptococcique, staphylococcique) est en fait une varit dimptigo qui, au lieu dtre strictement pidermique, entame le derme et devient ulcreux. Il sobserve essentiellement au niveau des membres infrieurs. La stase circulatoire, la malpropret, le terrain dbilit sont les facteurs essentiels qui donnent limptigo ce caractre ulcreux. Syndrome de Klinefelter Les ulcres de jambe sont frquents au cours de laffection, puisque la prvalence y est estime entre 6 et 13 % des cas (Fig. 6). La pathognie reste discute : insuffisance veineuse, hyperagrgabilit plaquettaire, augmentation de lactivit de linhibiteur de lactivation du plasminogne. Un traitement substitutif par testostrone amne souvent la cicatrisation de lulcre.37 Pyoderma gangrenosum Lulcration sige au sein dun nodule. Son aspect clinique est caractristique avec un bourrelet inflammatoire creus de clapiers purulents, stendant de faon centrifuge. Ulcres sur hmopathies De nombreuses affections hmatologiques peuvent tre en cause : syndromes myloprolifratifs, hmoglobinopathies (drpanocytose hmoglobine
Figure 6 Ulcre au cours dun syndrome de Klinefelter.
[Hb] S, thalassmie HbF), anmies hmolytiques hrditaires. Lhyperviscosit, qui entrane une obstruction artriolaire, est probablement la cause de ces ulcres qui sont en rgle bilatraux, symtriques, de sige mallolaire, peu douloureux. Le diagnostic repose sur la biologie. On peut en rapprocher les ulcres observs chez les sujets traits au long cours par lhydroxyure (en moyenne 5 ans).38 Syndrome de Werner Laffection de transmission autosomique rcessive se caractrise par une petite taille, une apparence snile prcoce, une cataracte, une mnopause prcoce, ainsi que divers troubles endocriniens. Les atteintes cutanes sont varies : canitie, pigmentations, tlangiectasies et surtout atrophie expliquant la frquence des ulcrations des membres infrieurs (Fig. 7). Dficit en prolidase39,40 Le dficit en prolidase se transmet de faon autosomique rcessive. Il touche la synthse du collagne dermique par labsence de recyclage tissulaire de la proline et de lhydroxyproline. La maladie se traduit par lapparition dulcres de jambe ds lenfance. Il sy associe des ruptions cutanes inflammatoires, un syndrome dystrophique, une sensibilit aux infections. Le diagnostic se fait sur la prsence dune iminodipeptidmie. Homocystinurie De transmission autosomique rcessive, laffection est due un dfaut en cystathionine btasynthtase. Les thromboses artrielles et veineuses sont frquentes, expliquant la possibilit dulcres de jambe.
Ulcres de jambe
183
Figure 8 Ulcre au cours dune polyarthrite rhumatode.
Figure 7 Ulcre au cours dun syndrome de Werner.
Ulcres avec aspect ischmique Soit ils sont en rapport avec un trouble de lhmostase, soit ils entrent dans le cadre dune maladie systmique, les deux tiologies tant parfois intriques. Ulcres lis un trouble de lhmostase Le dficit constitutionnel en protine S, en protine C, la rsistance la protine C active entranent des artriopathies du sujet jeune, se compliquant dulcres de jambe survenant dans ladolescence et pouvant constituer la premire anomalie de lhmostase. Ce nest que secondairement quapparaissent les complications thrombotiques artrielles ou veineuses. Syndrome des anticorps antiphospholipides Il est li la prsence dun anticorps antiphospholipide : anticorps anticardiolipides, anticoagulant de type antiprothrombinase, fausse srologie syphilitique dissocie. Il est, soit primitif, soit associ une maladie systmique, en particulier le lupus rythmateux dissmin o il est retrouv dans 25 61 % des cas. Les ulcres sont de petite taille, douloureux, ovalaires ou en toile . Ils sigent prfrentiellement au niveau des mollets. Maladies systmiques41 Physiopathologie De nombreux mcanismes physiopathologiques peuvent tre directement ou indirectement impliqus dans la gense de ces ulcres : vasculites, thromboses, effets secondaires des traitements (corticothrapie, D-pnicillamine, immunodpresseurs).
Affections en cause Lupus rythmateux dissmin. La frquence des ulcres de jambe est estime 3 % dans les statistiques rcentes. Elle est beaucoup plus leve en prsence dautoanticorps antiphospholipides, allant de 5 39 %. Une biopsie prcoce des berges de lulcration est indispensable pour distinguer vasculite et thrombose, la premire ncessitant la prescription danti-inflammatoires, la seconde de mdicaments antithrombotiques. Polyarthrite rhumatode. Elle se complique dulcrations cutanes dans 8 9 % des cas. Celles-ci peuvent tre en rapport avec la vasculite rhumatode, mais aussi dues aux traumatismes sur une peau fragilise par les traitements (Fig. 8). Autres. La sclrodermie systmique, la priartrite noueuse et les cryoglobulinmies peuvent se compliquer dulcres de jambe. lheure actuelle, on considre que ltiologie des ulcres de jambe comporte : 57 80 % de maladie veineuse dmontre ; 10 25 % de maladie artrielle ; 5 12 % dangiopathie inflammatoire ; 1 % dautres causes. Ces tiologies ne sexcluent pas les unes des autres, et les ulcres de cause mixte sont de plus en plus frquents.
Traitement4,4244
Il a pour but de supprimer les facteurs qui empchent la cicatrisation spontane dont il faut donc connatre les principaux mcanismes.
Cicatrisation spontane
La cicatrisation est divise en quatre tapes qui correspondent cinq aspects histologiques : inflammation, formation du tissu de granulation, pidermisation, production de la matrice extracellu-
184 laire et remodelage extracellulaire.45 de cette matrice
P. Amblard arriv au niveau des bords de lulcration. La migration des kratinocytes seffectue au niveau des berges ou des annexes. Les principaux stimulus sont lepidermal growth factor (EGF), le keratinocyte growth factor (KGF) et les TGF a et b secrts par les fibroblastes ou les kratinocytes. Lorsque la plaie est ferme, les kratinocytes arrtent leur migration ; ils se multiplient et se diffrencient. La membrane basale se reconstitue progressivement ; les cellules dendritiques et les mlanocytes apparaissent secondairement. Formation et remodelage de la matrice extracellulaire Phase finale de la cicatrisation, la formation et le remodelage de la matrice conjonctive vont durer de la premire semaine jusqu 2 mois aprs la fermeture de la plaie suivis par une phase de rgression qui peut persister jusqu 2 ans. Cette phase est essentiellement marque par llimination de la majeure partie de la fibronectine et la lente accumulation de larges trousseaux de collagne de type I au dtriment du collagne de type III. Les mtalloprotinases interviennent largement dans ce phnomne (cf. infra).
Phase inflammatoire Elle dure 2 4 jours. Elle fait immdiatement suite lagression responsable de la plaie. Il survient une interruption des vaisseaux entranant une extravasation sanguine et une agrgation plaquettaire. Les plaquettes actives vont stimuler les phnomnes de coagulation et surtout permettre la libration de facteurs de croissance : platelet derivated growth factor (PDGF), basic fibroblast growth factor (BFGF), transforming growth factor (TGF)a et b. Les polynuclaires neutrophiles sont les premiers prsents dans la plaie. Ils librent des enzymes protolytiques favorisant la pntration des cellules dans la plaie et de cytokines pro-inflammatoires. Par leur action phagocytaire, ils participent la dtersion. Secondairement, des monocytes migrent dans la plaie et se diffrencient en macrophages activs. Ils librent des facteurs de croissance. Formation du tissu de granulation Cette phase correspond laccumulation dune population dense de macrophages, de fibroblastes et de novaisseaux dans une matrice lche de collagne, de fibronectine, dacide hyaluronique et de protoglycanes. Les fibroblastes vont migrer et prolifrer dans la plaie ds la 48e heure tout en modifiant leur phnotype. Ils acquirent des proprits contractiles et scrtent des macromolcules structurales (collagne, fibronectine, acide hyaluronique, protoglycanes). Les facteurs induisant lattraction, la prolifration, lactivit de synthse et les modifications structurales des fibroblastes sont actuellement mal connus. Paralllement, les cellules endothliales vont migrer, sinsinuant travers les pores endothliaux des veinules eux-mmes crs par la fragmentation de la membrane basale par des collagnases et lactivation du plasminogne relargu par les cellules endothliales, dont, dans le mme temps, on observe la multiplication. Il se forme progressivement des bourgeons capillaires qui vont sanastomoser aux extrmits des capillaires rompus lors de la formation de la plaie. Les facteurs angiogniques sont encore mal connus. La contraction de la plaie est lie la transformation de fibroblastes en myofibroblastes capables de se contracter et de transmettre leur activit contractile au tissu environnant. pidermisation Dans les plaies chroniques, lpidermisation ne peut commencer quune fois le bourgeonnement
Ulcrations chroniques
Les troubles de la vascularisation constituent un facteur important de non-cicatrisation. Cependant, on sait depuis peu que le contrle dune balance quilibre entre la production de matrice extracellulaire et sa dgradation est un phnomne essentiel dans le processus de cicatrisation. Dans les plaies chroniques, il existe une augmentation de lactivit protolytique en rapport avec la prsence dune inflammation polynuclaires neutrophiles, ainsi quune production par les macrophages de cytokines pro-inflammatoires qui vont stimuler lexpression de mtalloprotases, tandis que leurs inhibiteurs sont inactivs ; il sensuit un excs de dgradation de la matrice extracellulaire et une lyse des facteurs de croissance qui vont perdre leur activit biologique. En outre, ces derniers peuvent tre capts par des rseaux pricapillaires de fibrine et de protines plasmatiques extravases.
Traitement local
La premire question qui se pose est : lulcre ncessite-t-il une dsinfection ? Ce nest quaprs y avoir rpondu que lon peut aborder les diffrentes phases de la cicatrisation : dtersion, bourgeonnement, pidermisation.
Ulcres de jambe Dsinfection Il sagit dun sujet controvers : quand faut-il traiter ? Et si oui, comment faut-il traiter ? Quand faut-il traiter ? Doit-on rduire la pullulation microbienne pour favoriser la cicatrisation ? Lorsque lon pratique des prlvements bactriologiques systmatiques sur les ulcres de jambe, on retrouve de nombreux germes non saprophytes de la peau.46 Ce sont essentiellement Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Enterococcus. Le rle de ces germes dans la non-cicatrisation de lulcre parat en fait ngligeable.47 Ericksson et al.48 ont montr quil ny avait aucune relation quant la colonisation, que lulcre soit propre ou purulent, et les auteurs concluent que ces germes sont saprophytes et disparaissent quand lenvironnement favorable leur dveloppement a disparu. Alinovi et al.49 sont alls plus loin. Ils ont men une tude randomise : antibiothrapie gnrale adapte aprs prlvement bactriologique de lulcre contre pas dantibiothrapie. Ils nont observ de diffrence significative, ni sur le temps de cicatrisation, ni sur la taille de lulcre, ni mme sur la ngativation du prlvement bactriologique o la flore persiste aprs traitement. Dans cette tude, les ulcres striliss taient aussi nombreux aprs antibiothrapie ou placebo, mais ils gurissaient plus vite. On peut donc considrer que cest la gurison de lulcre qui fait disparatre les bactries et non linverse. Ces deux tudes sont impressionnantes ; on peut cependant regretter quelles naient pas tenu compte dune tude antrieure de Lookingbill50 qui dmontre limportance du compte des germes. En dessous de 105/cm2, la prolifration bactrienne nempche pas la cicatrisation de lulcre, et ce quel que soit le germe ; en revanche, partir de 106/cm2, lulcre ne cicatrise pas et un traitement antibactrien est ncessaire. Cependant, rcemment a t introduite la notion de colorisation bactrienne critique51 qui se situerait entre colonisation bactrienne superficielle bnigne et infection cliniquement latente ; elle correspondrait une prsence modre de bactries confines en foyers superficiels. Les lsions tissulaires seraient peu caractristiques ; lexamen histologique pourrait dans certains cas mettre en vidence des signes focaux de vasculite au sein et en bordure du processus cicatriciel. Cette raction pourrait avoir un effet dltre sur la cicatrisation et devrait tre envisage devant tout ulcre qui ne cicatrise pas. Par ailleurs, le rle des germes anarobies, jusqu prsent peu tudi, a peut-tre tort t
185 nglig. Le simple prlvement lcouvillon ne permet que rarement de les mettre en vidence ; en revanche, une biopsie profonde permet de les retrouver dans plus de 60 % des cas. Si ces germes ont une faible activit protolytique, ils inhibent in vitro la prolifration des kratinocytes, des fibroblastes et des cellules endothliales. Ils joueraient donc un rle important dans la non-cicatrisation des ulcres.52 Au total : le prlvement bactriologique systmatique des ulcres de jambe est un geste inutile, sauf si lon peut pratiquer un comptage de germes qui nest pas un acte de pratique courante, de mme quune biopsie profonde ; le traitement de la pullulation microbienne ne simpose pas, sauf si lon envisage une greffe cutane ; en effet, il semble que la prsence de Staphylococcus aureus ou de Pseudomonas aeruginosa gne la prise des greffes. Nous verrons (cf. infra) quil en va tout autrement en cas dinfection locale priulcreuse ou dinfection locorgionale. Comment faut-il traiter ? Deux types de produit peuvent tre utiliss : les antiseptiques et les antibiotiques. Antiseptiques.53 Leur utilisation reste discute, non seulement du fait des risques potentiels de sensibilisation, mais surtout du fait de leur possible effet toxique et de leur cytotoxicit locale.54 En outre, quelques souches bactriennes sont devenues rsistantes aux antiseptiques, soit par modification de la membrane les rendant impermables la pntration de lantiseptique (chlorhexidine, thanol, ammonium quaternaire) soit par rsistance plasmidique (hexachlorophne). En revanche, cette rsistance parat inexistante pour la polyvidone iode. Quoi quil en soit, les antiseptiques ne doivent tre utiliss que pendant de courtes priodes. Comme ils sont en gnral inhibs par les dbris organiques, un lavage soigneux au srum physiologique, ou plus simplement leau du robinet, est ncessaire avant leur utilisation. Les produits les plus utiliss sont : la chlorhexidine : cest un excellent antiseptique actif contre les germes Gram positif et un moindre degr contre les germes Gram ngatif, les levures, les virus, les moisissures. In vitro, elle inhibe la croissance des kratinocytes humains et la cicatrisation des plaies ; en revanche, elle augmente le nombre de cellules inflammatoires dans le tissu de granulation et favoriserait ainsi la cicatrisation. Les cas de sensibilisation restent rares. Elle peut donc tre
186 utilise avec prcaution en pansements humides renouvels trois quatre fois pendant le nycthmre durant 2 3 jours ; le permanganate de potassium : en solution aqueuse 1/10 000 est en rgle bien tolr. Actif surtout sur les germes Gram positif, il peut tre utilis pendant quelques jours en pansements humides. Les accidents de sensibilisation restent rares ; la coloration brune des tguments peut tre un inconvnient ; liode : cest le plus puissant des antiseptiques. Son utilisation fait lobjet dpres controverses.55 In vitro, il a t dmontr une cytotoxicit vis--vis des fibroblastes et des kratinocytes. Bien plus, une tude a montr que des solutions iodes augmenteraient le nombre de bactries et donc lincidence de linfection. linverse, pour dautres auteurs5659, cette toxicit aurait un effet bnfique en corrigeant lexcs de cellules inflammatoires ; par ailleurs, elle limite par voie directe laccumulation de micro-organismes, accroissant ainsi lactivit bactricide des macrophages ; la libration de cytokines est modifie, lexpression de molcules dadhsion est inhibe. Par ailleurs, lutilisation diodophores fait que liode est complex et se libre plus lentement et est moins inhib par les matires organiques. Une tude comparative60 polyvidone iode, chlorhexidine, sulfadiazinate dargent, a montr un bnfice clinique plus important pour la prparation iode, la vitesse de cicatrisation tant cependant plus importante pour les ulcres traits par les deux autres antiseptiques par rapport aux ulcres non traits. Au vu de ces travaux, lutilisation de polyvidone iode nest pas rejeter en se rappelant quen cas dutilisation prolonge, les risques dimprgnation iode ne sont pas ngligeables ; largent : il nest gure utilis quen association avec le sulfadiazine. Le produit inhibe la contraction de la plaie. Quelques cas de sensibilisation ont t rapports, de mme quune neutropnie chez lenfant. On lutilise donc avec prcaution ; le miel61 : il peut galement tre utilis ; il prsente en effet des proprits antiseptiques par gnration de peroxyde dhydrogne. Antibiotiques. Antibiotiques gnraux. Ils ne sont utiliss (en fonction de lantibiogramme) quen cas dinfection priulcreuse ou locorgionale, ou pour viter une pullulation microbienne avant la greffe de lulcre. Antibiotiques locaux. Leur utilisation doit tre rejete : risques de sensibilisation, de rsistances bactriennes ; ils seraient en outre de puissants inhibiteurs de la formation du tissu de granulation.
P. Amblard Au total, les antibiotiques et uniquement par voie gnrale ne seront utiliss quen cas de surinfection manifeste, les antiseptiques seront employs dans les plaies cliniquement surinfectes, chez les sujets risque porteurs de lymphdme ou dune prothse ; en cas de plaie propre, les antiseptiques ne seront utiliss quen cas de retard de cicatrisation. Cicatrisation Le traitement va suivre le processus physiologique de cicatrisation. Il va avoir pour but de dterger la plaie, de favoriser lapparition des bourgeons charnus, de ne pas gner lpidermisation.62 Dtersion Dans le cas dun ulcre de jambe, la dtersion spontane ne se fait pas, ou mal, par suite des mauvaises conditions de circulation locale, et pourtant le tissu ncrotique, ainsi que lexsudat fibrinoleucocytaire, retardent la gurison de la plaie et constituent un milieu de croissance pour les bactries. Il faut donc raliser ce nettoyage par des moyens chimiques ou mcaniques (Fig. 9). Mthodes chimiques. Les prparations enzymatiques sont peu peu abandonnes. Elles sont souvent irritantes, voire douloureuses, et ncessitent
Figure 9 Ulcre non dterg recouvert de fibrine (A). Le mme ulcre bourgeonnant (B).
Ulcres de jambe des applications durant plusieurs jours avant dobtenir un rsultat. Les gels et pansements hydrogels, qui contiennent une grande quantit deau, crent un milieu humide pouvant favoriser le ramollissement des plaques de ncrose et lhydratation des tissus desschs. Les alginates, extraits dalgues marines, sont fortement hydrophiles, donc indiqus la phase de dtersion des ulcres suintants. Le nettoyage se fait exclusivement au srum physiologique et la compresse applique sans scher doit tre maintenue par un pansement secondaire. Le charbon actif neutralise les odeurs et assure la dtersion par son pouvoir absorbant. Rcemment, Falanga63 a propos dutiliser la pte base de chlorure de zinc employe primitivement dans la chmochirurgie de Mohs. Cette pte, applique dans le lit de lulcre, fixe les tissus ncrotiques et entrane la formation dune escarre qui tombe au bout de quelques jours, laissant place un tissu de granulation de bonne qualit. Cette mthode parat sduisante. Elle est cependant trs douloureuse, ncessitant lutilisation dantalgiques majeurs. Mthodes mcaniques. La dtersion chimique est parfois insuffisante et il faut recourir des moyens mcaniques. La douche leau du robinet est un moyen simple quil ne faut pas oublier, mais pas toujours suffisant. Des pansements humides au srum physiologique ont une activit identique, voire suprieure. Cependant, le traitement de choix reste le dbridement la curette et/ou aux ciseaux pratiqu aprs anesthsie locale (crme Emla).64 Dans quelques cas rares denduit particulirement couenneux, on peut envisager une dermabrasion. ce stade, lemploi de pansements occlusifs (la simple vaseline strile suffit souvent) peut faciliter la dtersion de la plaie en empchant la dessiccation de lexsudat fibrinoleucocytaire par le maintien dun milieu humide sous le pansement. Larves : il a t galement propos dutiliser la larve de Lucilia sericata (asticots) car elle scrte des enzymes protolytiques qui dgradent les macromolcules.65 Bourgeonnement Il se manifeste par lapparition de petits bourgeons charnus roses donnant un aspect granuleux au fond de lulcre. Il napparat que lorsque les conditions circulatoires locales ont t amliores. Il sagit dun processus physiologique que ne fait quaccompagner les diffrents traitements locaux. Corps gras. La banale vaseline, peu coteuse, pratiquement pas allergisante, est toujours dac-
187 tualit. On peut galement utiliser des compresses imprgnes de paraffine ou de vaseline. En revanche, on vitera dutiliser les compresses imprgnes de lanoline ou de baume du Prou, particulirement allergisantes. Hydrocollodes.66 Actuellement, les pansements occlusifs, de par leurs qualits et leur facilit demploi, paraissent les produits les plus adapts cette phase de la cicatrisation. En effet, il semble que locclusion favorise la cicatrisation par plusieurs mcanismes : stimulation de langiogense grce lhypoxie locale, stimulation de lactivit fibroblastique (non-dgradation des facteurs de croissance ?), augmentation de lactivit mitotique des kratinocytes et de leur migration grce au rle favorisant de lacidit de lexsudat (pH = 6), inhibition de la croissance de Pseudomonas aeruginosa grce au pH acide. Rappelons que locclusion favorise la dtersion en empchant la dessiccation de lexsudat fibrinoleucocytaire. On peut distinguer deux types de pansements hydrocollodes : les pansements impermables lair, constitus de particules hydrophiles dlastomre de carboxymthylcellulose ; les pansements semi-permables lair, constitus dun film de polyurthanne. Ces hydrocollodes permettent une protection mcanique et bactrienne de la plaie. Ils diminuent souvent la douleur. Les risques dinfection dus locclusion sont minimes. Ils peuvent tre appliqus tous les stades de la cicatrisation de lulcre, sauf en cas de surinfection ou dexsudat trop abondant. Leur facilit demploi est relle puisque lon peut appliquer lhydrocollode sans ajouter de compresses ni de bandes de gaze. Lallergie est exceptionnelle67,68, mais la tolrance est mdiocre en cas dinflammation priulcreuse, elle-mme favorise par la macration. Une odeur nausabonde peut parfois incommoder le patient ; elle est due un exsudat form dun mlange de matriel fibrinoncrotique, de bactries arobies et anarobies et de carboxymthylcellulose. Enfin, le risque dabrasion de la couche corne lors de lablation de la plaque est rel et il est ainsi possible de crer des dcollements bulleux sur les peaux fines et atrophiques. pidermisation Elle ne peut commencer que lorsque le bourgeonnement arrive au niveau des bords de lulcre. Il ny a pas de dficit de la prolifration cellulaire au cours de laffection, et labsence de rpithlialisation est peut-tre due des troubles des facteurs dadhsion ou des proprits migratoires des kratinocytes.69
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P. Amblard
Figure 11 Greffe en rsille .
Figure 10 Ulcres prts tre greffs (A). Les mmes ulcres aprs greffe en pastille (B).
Greffes. Classiquement, elles sont utilises en cas dulcre de grande dimension. Elles suppriment ce facteur de surface qui demande tant de semaines ou de mois pour se rduire si lon attend la cicatrisation par les bords. Elles ne constituent de toute faon quun gain de temps dans la rparation et ne dispensent nullement du traitement tiologique si lon veut viter les rcidives. lheure actuelle, elles sont galement utilises dans les ulcres hyperalgiques, les douleurs tant calmes rapidement aprs la greffe ; elles ont mme t proposes en premire intention dans les ulcres chroniques.70,71 Autogreffes. Deux techniques sont utilises dans le traitement des ulcres de jambe. Greffe en pastille (Fig. 10) : elle consiste prlever des pastilles dermopidermiques de 5 mm de diamtre laide dune aiguille et dun bistouri. Elles sont ensuite places rgulirement sur la perte de substance et recouvertes dune seule paisseur de gaze colle en priphrie laide dun vernis chirurgical. Un corps gras est plac dessus et le pansement renouvel en fonction de lexsudat. La prise de la greffe se fait en 10 jours en moyenne ; elle est totale dans 75 % des cas environ. Le rsultat est en gnral excellent au plan fonctionnel. En revanche, il existe un aspect inesthtique tant de la zone donneuse que de la zone receveuse. Il sagit dune technique simple, peu agressive, dont on peut considrer quelle possde trois fonctions :
recouvrement (ulcre dterg), scrtion de facteurs de croissance (ulcre bloqu au stade fibreux), action antalgique. La greffe incruste est une variante de la greffe en pastille . Elle a t propose pour les ulcres trs fibreux o le bourgeonnement ne peut tre obtenu. Des puits sont creuss dans la zone receveuse au sein de la fibrose, laide dun punch biopsie, qui va galement servir prlever les greffons qui sont encastrs dans chacun des puits. Lintrt de la mthode est moins le recouvrement de lulcre que la relance du bourgeonnement, puisquil est dsormais admis que les greffes apportent in situ des facteurs qui favorisent la cicatrisation. Greffe en rsille (Fig. 11) : elle est surtout utilise dans les ulcres de grande taille. La rsille est obtenue en passant le greffon dans un appareil spcial qui permet de le perforer dorifices losangiques. Cette technique prsente deux avantages : lexpansion de la greffe dans des proportions de 1,5 9 permet une importante conomie du prlvement cutan ; lvacuation de lexsudation plasmatique entre les mailles vite la formation dune collection sous la greffe. Allogreffes. Par cultures pithliales, elles sont utilises depuis 1981 dans le traitement des brlures. Elles taient jusqu prsent peu utilises dans le traitement des ulcres de jambe. Des tudes rcentes ont montr que des quivalents cutans humains allogniques en culture reprsentaient une avance significative dans le traitement des ulcres veineux.72 Facteurs de croissance.73 Le granulocyte macrophage-colony stimulating factor (GM-CSF), soit en injection prilsionnelle74, soit en application locale75,76, sest montr efficace dans la cicatrisation dulcres veineux chroniques. Les surnageants de plaquettes actives77, des produits sanguins autologues, voire des cellules de la moelle sanguine78 ont donn des rsultats positifs, mais dans des tudes encore trop peu nombreuses pour
Ulcres de jambe dfinir la place de ces drivs dans larsenal thrapeutique. Rappelons que le PDGF BB recombinant (Regranex) nest indiqu, pour le moment, que dans les ulcrations diabtiques dorigine neurologique. Lpidermisation peut tre retarde par un certain nombre de facteurs. Sclrose des bords : cest un obstacle majeur lpidermisation. Des incisions radies en viennent bout, mais nous prfrons, chaque fois que cela est possible, le massage-ptrissage. Dcollement des bords : il empche toute pidermisation. Des attouchements avec un caustique fort (chlorure de zinc) suffisent souvent en venir bout. Sinon, lexcision est pratiquer. Bourgeonnement intempestif : sil est trop important, il empche lpidermisation. Cest une ventualit assez rare dans les ulcres de jambe, o le plus difficile est dobtenir le bourgeonnement. Lorsque cette ventualit se produit, on peut utiliser un crayonnage au nitrate dargent qui donne un rsultat immdiat dans les ulcres de petite surface, ou une pommade aux corticodes en cas dulcre de plus grande taille.
189 bandes ou des bas lastiques, ou par des bandes non lastiques peu ou pas extensibles. Bande non lastique ou extension courte. Elle est ralise par des bandes de tissu (coton, flanelle...). Elle entrane des pressions leves la marche, mais des pressions de repos trs faibles. Elle nest donc indique que si le patient marche rgulirement. En rgle gnrale, les bandes sont laisses en place jour et nuit. Linconvnient de la mthode est une mauvaise adaptation au relief des malloles. Dautre part, si laction trs dsinfiltrante sur une jambe fortement dmatie est rapide, le pansement compressif ne peut suivre la fonte de ldme et doit tre renouvel souvent pour tre efficace. Bande lastique ou extension longue. Elle comprime efficacement les varices au repos. En revanche, elle est moins efficace que les bandes rigides la marche. La bande est pose par le malade luimme (ou son entourage) par-dessus le pansement, de prfrence avant le lever du matin. Elle est enleve le soir au coucher. La compression doit tre dgressive, avec une pression de 30 40 mmHg la cheville (classe 3 du Comit europen de normalisation), le degr de tension (fonction de lextensibilit de la bande et du volume de la jambe) tant mieux apprci par lemploi de bandes talonnes. Quelques rgles doivent tre respectes au moment de la pose : toujours commencer par le pied dont il faut rduire ldme ; passer en huit autour de la tibiotarsienne ; les spires doivent tre rgulires, horizontales et parallles, ou au contraire poses en croisillon ; il faut toujours sarrter au-dessus du relief du mollet, prs du pli poplit. Laquelle des deux techniques faut-il utiliser ? Plusieurs tudes ont montr une meilleure efficacit des bandes rigides au stade dulcre de jambe. Rappelons cependant quil est toujours possible dassocier les deux techniques : bande rigide en coton mise en place par le mdecin, bande extensible mise par-dessus par le malade. Bas de contention. La ralisation dune contention dgressive, invariable, renouvelable lidentique chaque jour, est difficile avec une bande lastique. Il nen est pas de mme avec un bas de contention. En revanche, la mise en place de celui-ci est source de difficults : passage du talon, bon positionnement du bas sur la jambe, et surtout dplacement du pansement de lulcre. Toutes ces difficults sattnuent avec lutilisation dun appareil mtallique appel extenseur. Un bas de classe 3, ou la superposition de bas de classe 2 et 1,
Traitement tiologique
Ulcres dorigine veineuse Contention lastique79,80 La rduction de ldme et donc la suppression de lhyperpression veineuse est le principal traitement de linsuffisance veineuse chronique mme sil existe peu de preuves scientifiques de son efficacit. La contention lastique reste ainsi llment indispensable du traitement des ulcres de jambe dorigine veineuse, quil sagisse dulcres variqueux ou dulcres postphlbitiques. Plus de la moiti des checs de la cicatrisation seraient dus une mauvaise contention : matriel mal pos, mal adapt, us, voire non utilis. Les techniques dexploration de la macro- et de la microcirculation ont permis de dmontrer les mcanismes daction de cette contention veineuse81 : diminution du diamtre des veines superficielles et profondes, des reflux pathologiques, de ldme interstitiel, augmentation de la vlocit du flux veineux et lymphatique, de lactivit fibrinolytique du sang. Il existe deux types de contention, la compression amovible par bandes lastiques ou non ; la compression fixe, inamovible, par bottes adhsives. Compression amovible. Cest celle que peut poser et enlever le malade. Elle est ralise par des
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Figure 12 Mise en place dune botte lastocompressive.
peuvent tre utiliss. Une bande peut aussi tre recouverte dun bas moins inesthtique. Compression inamovible. Il sagit de bottes inamovibles poses par le mdecin et enleves par lui. Cette contention fixe est ralise, soit par une botte la colle de Unna, soit par des bandes adhsives du type lastoplaste (Fig. 12).82 Ces bottes sont en rgle bien tolres du fait de leur faible pression de repos et dautant quun jersey tubulaire a t pos mme la peau. Elles sont renouveles selon la tolrance et la fonte de ldme, quelles suivent mal tant peu extensibles, en moyenne entre 3 et 10 jours. On peut renforcer localement la compression par un coussinet de mousse de latex si le socle de lulcre est sclreux et surtout dans les gouttires sous- et rtromallolaires o le bandage a tendance passer en pont du relief osseux de la mallole celui du tendon dAchille. La pose de telles bottes est indique quand la mise en place de bandes amovibles est impossible chez un malade g vivant seul et handicap, ou parce que le malade et son entourage ne comprennent jamais comment bien placer une bande ! Leur efficacit est comparable celle des bandes lastiques. Cette contention est toujours indique dans les ulcres veineux, ainsi que dans les ulcres mixtes, condition que la pression systolique distale la mallole soit suprieure 70 mmHg et les indices de pression sous contention suprieures 0,55.31 Destruction des varices Elle a essentiellement pour but la disparition, ou tout au moins la diminution, de lhyperpression veineuse et accessoirement la disparition des varices. Pour cela, on peut traiter dune faon radicale
les reflux vers le rseau veineux superficiel, de mme que les dilatations et fuites de ce mme rseau par les reflux et obstructions du rseau veineux profond. Dautres mthodes sefforcent de restaurer lhmodynamique veineuse par des artifices techniques chirurgicaux (CHIVA). Les varices postphlbitiques posent cependant des problmes particuliers.83 Sclrothrapie. Elle consiste en linjection intraveineuse dun produit abrasif qui provoque une raction inflammatoire localise de lendoveine, aboutissant ladhsion des parois des vaisseaux, puis une raction de sclrose, puis de fibrose et de destruction veineuse. Pour cela, plusieurs produits sont disposition : ttradcyl sulfate de sodium (Trombovar), lauromacrogol 400 (Aetoxisclrol), glycrol (Sclrmo), salicylate de sodium. Le choix du produit dpend du calibre de la veine, le choix de la dose tant fonction de la sensibilit individuelle. La concentration efficace au niveau de la paroi veineuse est une notion difficile apprcier car elle dpend de plusieurs facteurs : concentration du produit dans la seringue, quantit injecte, nombre de points dinjection, diamtre et sensibilit propre de la veine, dbit sanguin, spasmes. Le meilleur sclrosant est celui que lon matrise le mieux. Les incidents sont rares et bnins : ecchymoses, pigmentation rsiduelle, apparition de varicosits secondaires. Les accidents sont exceptionnels : escarre en cas dinjection intradermique, abcs aseptique, injection intra-artrielle (se mfier des zones risque), fivre (doses excessives), troubles oculaires transitoires, accidents allergiques, exceptionnellement embolie pulmonaire. Indications : thoriquement, toute varice peut tre sclrose ; en pratique, on rserve la sclro-
Ulcres de jambe thrapie aux varicoses diffuses, aux varices restantes ou rcidivant aprs intervention, aux rares contre-indications opratoires. En prsence dun ulcre de jambe, lge du sujet nest pas une contre-indication comme le serait une maladie grave pronostic vital rserv. Chirurgie. Les techniques chirurgicales sont aujourdhui bien codifies et ne prsentent pas de difficult particulire. Beaucoup peuvent tre ralises sous anesthsie locale ou locorgionale. Elles sont essentiellement rserves aux incontinences des crosses saphniennes. La ligature des crosses incontinentes est suivie de lexrse des veines superficielles pathologiques (arrachage par cbles, cryoveinage) et dune ligature sous-fasciale des perforantes repres en propratoire par chographie. Les ligatures veineuses au niveau des crosses et/ou des trajets veineux selon la technique de CHIVA sont ralises par des excisions courtes grce la pose de clips.84 La dissection endoscopique des perforantes est de ralisation plus rcente, de mme que la fasciotomie paratibiale qui peut assurer rapidement la gurison dulcres rfractaires, en particulier des ulcrations sur atrophie blanche.85 Enfin, lexcision large de lulcre et de son socle, associe la ligature de toutes les perforantes, permet dliminer le tissu sclreux et de poser immdiatement une greffe ; il en est de mme pour la shave therapy.86 La phlbectomie ambulatoire repose sur le principe de traction entre deux incisions, mais celles-ci sont punctiformes et se font par la veine ellemme. Cette technique, qui est contre-indiquer en cas dinsuffisance des crosses, peut en revanche remplacer avantageusement la sclrothrapie.87 Problmes des varices postphlbitiques. Le problme ne peut tre envisag que 1 an au minimum aprs lpisode aigu, temps ncessaire la repermabilisation du rseau profond thrombos. Les indications reposent sur les donnes fournies par lexploration fonctionnelle, et ventuellement la phlbographie en cas de geste chirurgical envisag. En revanche, la sclrose est toujours indique. Les varices postphlbitiques, gnralement, ragissent de plus faibles doses sclrosantes que les varices idiopathiques, phnomne dont il faut tenir compte si on veut viter des ractions inflammatoires intempestives. Traitements adjuvants De nombreux traitements adjuvants ont t proposs. Certains paraissent indispensables, dautres sont plus discutables. Drainages lymphatiques. Ils constituent un traitement dappoint important, tant donn quil
191 existe une stase lymphatique plus ou moins importante dans tout ulcre dorigine veineuse. Ils ne sont momentanment contre-indiqus quen cas de surinfection de lulcre. Kinsithrapie. Une rducation peut tre envisage en cas datteinte vicieuse, mais surtout pour lutter contre lankylose de larticulation tibiotarsienne. Sa mise au repos soulage la douleur en cas dulcre mallolaire mais aggrave la stase veineuse, tant donn le rle important de la pompe musculaire du mollet lors des mouvements de flexion-extension du pied. La rcupration de cette articulation est un facteur important de la nonrcidive de lulcre. Il conviendra galement de corriger autant que faire se peut les troubles de la statique plantaire. Phlbotoniques crnothrapie. Il est classique de considrer que les phlbotoniques nont aucun intrt dans le traitement des ulcres de jambe. Cependant, une tude franaise88,89 a conclu lefficacit dun traitement de 3 mois avec une fraction purifie et micronise de flavonodes. Parmi 91 patients dont la taille des ulcres tait infrieure 10 cm2, 14 sous principe actif ont guri compltement leur ulcre contre six sous placebo ; il ny a en revanche pas eu de diffrence significative entre principe actif et placebo pour les ulcres dont la taille tait suprieure 10 cm2. Deux tudes allemandes90,91, o furent utiliss des hydroxythylrutosides, montraient des rsultats identiques, tandis que deux autres tudes avec les mmes produits ne trouvent pas de diffrence entre principe actif et placebo.92,93 Des tudes ultrieures sont donc ncessaires avant de conclure. Les cures thermales dans une station spcialise ne doivent pas tre ngliges, surtout en cas dulcre postphlbitique et de dermatofibrosclrose. Acide actylsalicylique.94,95 Il a t propos par une quipe anglaise. L aussi, dautres tudes portant sur un grand nombre de sujets sont ncessaires pour confirmer lintrt thrapeutique de laspirine dans les ulcres veineux et prciser la dose minimale efficace. Zinc. Les taux de zinc plasmatiques sont bas lorsque lulcre a une volution prolonge. En revanche, aucun dficit cutan na t dmontr. Cependant, en cas de dficit plasmatique observ (aprs un dosage fiable), une supplmentation parat indique.96 Divers. De nombreuses mthodes ont t proposes pour acclrer la cicatrisation des ulcres veineux rebelles. Certaines sont de pratique plus ou moins courante : pressothrapie par botte au mercure, pressothrapie ngative97 (vacuum assisted closure), hmodilution, ultrasons98, iloprost.99
192 Dautres ont t proposes, mais nont pas fait lobjet dtudes contrles : autohmothrapie locale100, fibrinolytiques, hparine, cultures de kratinocytes pilaires autologues.101 Ulcres artriels Traitements mdicaux Sauf en cas dischmie critique, ils doivent toujours tre essays demble. Lemploi de vasodilatateurs ne se discute plus gure, mme sil existe un risque de redistribution du sang au profit de territoires trs irrigus comme le muscle. Antiagrgants plaquettaires, modificateurs de la dformabilit rythrocytaire peuvent tre employs. En revanche, loxygnothrapie hyperbare est souvent mal tolre. Moyens chirurgicaux La chirurgie est indique lorsque les traitements prcdents se sont avrs inefficaces ou en cas dischmie critique o lulcration correspond un vrai stade IV. Pontages, endartriectomies, dilatations endoluminales sont pratiqus en fonction du site et de ltendue des lsions prcises par lartriographie. La sympathectomie lombaire chimique par injection phnole sous scanner ou chirurgicale peut tre utilise en cas de lsion artrielle priphrique ne permettant pas denvisager un autre geste.102 Ulcres mixtes La plupart sont des ulcres veineux participation artrielle. Le traitement est donc avant tout celui dun ulcre veineux. Rappelons que la contention lastique est possible si la pression artrielle systolique la tibiotarsienne est suprieure 70 mmHg et si les indices rsiduels sous contention sont suprieurs 0,55. Angiodermite ncrotique Elle ncessite le repos au lit strict, la prescription dantalgiques forts (morphiniques) avec prvention des thromboses veineuses par hparine de bas poids molculaire ; une greffe cutane en pastilles sera ralise le plus tt possible. En effet, laction antalgique est ressentie ds le premier jour et leffet sur larrt de lextension de la ncrose apparat en moyenne en 8 jours, cependant plusieurs sries de greffes sont parfois ncessaires. En moyenne, la cicatrisation complte est obtenue en 30 jours. De nombreux traitements gnraux ont t proposs : antiagrgants plaquettaires, fibrinolytiques, vasodilatateurs. Aucun na rellement fait la preuve de son efficacit.
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Traitement des complications

Complications infectieuses Banales lymphangites staphylococciques ou rysiples streptococciques ne posent gure de problme et ncessitent une antibiothrapie gnrale associe des pansements humides antiseptiques. La difficult en cas dulcre de jambe est de faire le diagnostic prcoce dune surinfection dbutante.103 Un certain nombre de signes doivent attirer lattention : fbricule, augmentation de la douleur, augmentation de lrythme priulcreux, augmentation rapide de la taille de lulcre. Dans ces cas-l, le streptocoque btahmolytique est le germe le plus frquemment rencontr, justifiant un traitement de premire intention par une pnicilline. Une surinfection candidosique doit tre recherche en cas de dermite priulcreuse avec peau rouge et brillante, desquamation, voire pustules.47 Lantibiothrapie, les dermocorticodes et surtout locclusion sont les facteurs favorisants de cette surinfection. Un traitement antifongique est en rgle suffisant pour en venir bout. En revanche, il na jamais t montr que le traitement dune candidose retrouve dans un ulcre acclre la vitesse de cicatrisation. Eczmas priulcreux Il convient de distinguer la dermite de stase et leczma de contact. La dermite de stase est dtiologie probablement multifactorielle : en rponse une inflammation non spcifique lie la stase et laltration de la microcirculation, apparat une raction immunitaire locale (rle des bactries et de leurs toxines), complication des excoriations du grattage. La lsion peut tre circonscrite ou diffuse. Le placard rond, rouge et luisant est souvent suintant, mais parfois squameux et sec. Leczma de contact est une complication frquente des ulcres chroniques de jambe, la pathologie ulcreuse crant un climat favorable la sensibilisation de contact. Cette dernire nest pas toujours cliniquement vidente et il convient de rechercher les signes dappel, plaintes fonctionnelles (brlures, prurit), mais aussi retard la cicatrisation. En effet, des tudes rcentes ont montr par la pratique systmatique dpidermotests chez les sujets porteurs dulcres de jambes, la frquence des tests positifs, mme en labsence deczma cliniquement patent. Cette frquence varie de 59,4 %104,105 si lon se contente de la batterie standard de lInternational Contact Dermatitis Research Group (ICDRG), plus de 82,5 %106,107 si lon
Ulcres de jambe utilise en plus une batterie spcifique dulcre de jambe (antibiotiques, antiseptiques, conservateurs, excipients, colorants, tulle et topiques mdicamenteux du commerce). Le baume du Prou est de loin le test le plus frquemment retrouv positif (32 40 % des sujets). Viennent ensuite les parfums (18,4 28 %), la lanoline (19,5 23 %), la nomycine (2 17,1 %), la colophane (6,8 12 %). Il convient de signaler la sensibilisation frquente la Biafine (15 %), trs souvent associe un test positif au baume du Prou, et en revanche la raret des tests positifs au caoutchouc (rle de la double contention ?). Enfin, depuis peu, il a t dcrit des allergies aux hydrocollodes67,68 et il ne faut pas hsiter tester un sujet qui prsente un prurit priulcreux aprs application dun tel produit, et ne pas considrer quil ne sagit que dune irritation en rapport avec lexsudat trs frquent avec ce type de pansement. Le traitement de leczma consiste, aprs la mise en vidence de lallergne, en son viction ; une corticothrapie locale vient alors facilement bout des lsions. Par ailleurs, il convient de ne jamais utiliser des produits connus pour tre allergisants. Calcification sous-ulcreuse Il sagit bien dune plaque isole de la taille de lulcre sans aucune autre lsion apparente. Le problme est de savoir si cest lulcre qui a dclench la plaque ou la calcification qui a dclench lulcre. Quoi quil en soit, lexrse assure la gurison. Cancrisation La dgnrescence maligne des ulcres de jambe de cause vasculaire est rare en Europe. Le risque est estim de 0,21 0,34 %. La dgnrescence survient en moyenne aprs 25 ans dvolution.108 Elle est suspecte devant lapparition dun bourgeonnement intempestif du lit de lulcre ou de ses bords. La biopsie permet de confirmer le diagnostic et de prciser la varit du cancer : habituellement carcinome pidermode kratinisant, gnralement spinocellulaire. Ce cancer est prcocement invasif et ncessite souvent un traitement chirurgical radical (amputation). Mesures dordre gnral Antalgiques Quel que soit le type tiologique, la douleur est toujours prsente dans les ulcres de jambe, que ce soit spontanment ou au moment des soins locaux. Si pour ces derniers lapplication dun anesthsique local est suffisante, dans les autres cas un antalgi-
193 que par voie gnrale est ncessaire. Les ulcres veineux ne ncessitent dune faon habituelle que des antalgiques simples (paractamol, dextropropoxyphne). Il nen est pas de mme pour les ulcres artriels qui imposent souvent la prescription dantalgiques morphiniques. Rappelons leffet antalgique des greffes. Prophylaxie du ttanos Elle est indispensable, les cas de ttanos dvelopps partir dun ulcre de jambe tant encore trop nombreux. Selon les cas, il sagit dune sroprophylaxie suivie dune vaccination, soit dinjections de rappel. Dsordres mtaboliques Il convient de corriger une anmie et/ou une hypoprotinmie puisque, exprimentalement, lanmie retarde le bourgeonnement et quune baisse du taux srique de lalbumine inhibe lpidermisation. Il faut galement quilibrer un ventuel diabte.109
Pansements modernes
Ils ne contiennent en gnral pas de principe suppos actif mais maintiennent un milieu humide favorable la cicatrisation. Cette humidit ne doit cependant pas tre excessive et le pansement sera choisi en fonction du caractre plus ou moins exsudatif de la plaie afin de maintenir ou de crer un milieu humide idal. Il existe de nombreuses catgories qui nont pas traiter les mmes indications (Tableau 1).
Hydrocollodes
Ils sont essentiellement composs de carboxymthylcellulose noye dans une matrice adhsive, recouverte dun film de polyurthanne semipermable (permable aux vapeurs et gaz mais impermable leau et aux bactries). Ils nadhrent pas la plaie, mais peuvent tre irritants pour la peau prilsionnelle. En outre, ils se dlitent au contact des exsudats en dgageant une odeur nausabonde. Ils peuvent en thorie tre utiliss tous les stades de la cicatrisation ; mais ils sont contre-indiqus en cas dulcre infect ou trs exsudatif.
Hydrogels
Ce sont des gels composs le plus souvent de carboxymthylcellulose contenant jusqu 80 % deau. Ils doivent tre recouverts dun pansement secondaire impermable ou capacit dabsorption r-
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Tableau 1 Classification des pansements modernes. Hydrocollodes
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Lipidocollodes Hydrogels
Hydrofibres Alginates
Hydrocellulaires
Pansements au charbon et/ou largent
Tulles
Films de polyurthanne
Pansements lacide hyaluronique Inhibiteur de protases
Algoplaque gamme (HP sacrum bord, film) Comfeel (ovale pte poudre), Comfeel Plus (plaque opaque plaque mousse transparent brlures contour) Duoderm E Duoderm E Bord Duoderm E Extra-mince Hydrocoll Hydrocoll sacral Hydrocoll thin (transparent) Melgisorb (+ alginate) Seasorb (+ alginate) SureSkin standard SureSkin bord SureSkin extra-mince Urgomed Urgosorb (+ alginate) Sellosorb DuoDERM hydrogel (contient de la carboxymthylcellulose) Hypergel Intrasite gel Intrasite conformable (contient de la carboxymthylcellulose) Normlgel NU-Gel gel (contient de lalginate de sodium) Purilon Gel (contient de la carboxymthylcellulose et de lalginate de calcium) URGO hydrogel Aquacel Aquacel Ag Algostril Melgisorb (+ carboxymthylcellulose) Seasorb (+ carboxymthylcellulose) Sorbalgon Urgosorb (+ carboxymthylcellulose) Allevyn non adhsive Allevyn adhsive Allevyn lite Allevyn cavity Allevyn hell (coudes, talons, moignons) Allevyn sacrum Biatain ulcre et Biatain escarre CombiDERM CombiDERM non adhsif Hydroclean Mpilex (premier pansement hydrocellulaire silicon microadhrence slective) Tielle Tielle S Tielle Lite Acticoat Actisorb +25 Alione charbon Carboflex Carbonet Urgotul S.Ag Adaptic Cuticerin Grassolind neutral Jelonet Physiotulle (+ carboxymthylcellulose) Urgotul (+ carboxymthylcellulose) Vaselitulle Cutinova hydro (pansement hydro-slectif) Hydrofilm Lumiderm 6000 OpSite flexigird OpSite post-op (avec compresse absorbante) Optiskin (avec compresse absorbante) Suprasorb F Tegaderm 3M Tegaderm + Pad 3M (avec compresse absorbante) Ialuset (crme et compresses) Hyaff game : Hyalofill-F Hyalofill-R (AH pur) Hyalogran (AH + alginate) Promogran
Ulcres de jambe duite. Ils peuvent tre laisss en place 2 4 jours. Ils sont indiqus dans les plaies sches et ncrotiques.
195 une humidit relative et doivent tre changs tous les jours sinon il existe un risque dadhsion la plaie et surtout denclavement des bourgeons charnus dans les mailles, avec arrachage au renouvellement. Ils sont utiliss sur les plaies tendues ou parses ou si la peau prilsionnelle est trs fragile.
Hydrofibres
Elles sont constitues dun rseau trs absorbant de fibres de carboxymthylcellulose. Elles se glifient au contact de la plaie. Elles ncessitent lutilisation dun pansement secondaire qui peut tre un film de polyurthanne ou un hydrocollode. Elles sont indiques dans les plaies trs exsudatives et/ou infectes.
Interfaces
Elles sont constitues dune trame synthtique imprgne de vaseline ou de silicone ou dun mlange lipidocollode. Elles sont surtout utilises en fin de traitement ; elles nadhrent pas la plaie, ncessitant lutilisation dun pansement secondaire.
Alginates
Ce sont des polymres dacides alginiques issus dalgues, ventuellement associs une faible quantit de carboxymthylcellulose. Ils se glifient au contact des exsudats. Ils ont non seulement un fort pouvoir absorbant mais galement un effet dtersif, hmostatique et bactriostatique. Ils sont indiqus dans les plaies exsudatives.
Films de polyurthanne
Ils sont constitus dune membrane transparente enduite dun adhsif hypoallergnique. Ils sont utiliss au stade dpidermisation ou comme pansement secondaire.
Pansements lacide hyaluronique

Lacide hyaluronique est un composant de la matrice extracellulaire dermique essentiellement synthtis par les fibroblastes, constituants majeurs de la matrice extracellulaire. Il joue un rle essentiel tous les stades de la cicatrisation.
Hydrocellulaires
Ce sont des plaques semi-permables, adhsives ou non, constitues dune couche de polyurthanne et/ou de polyacrylate recouverte dun film de polyurthanne. Les plaques doivent dborder dau moins 2 cm des berges de la plaie. Les hydrocellulaires sont plus absorbants et mieux tolrs que les hydrocollodes car ils ne se dlitent pas. Les plaies exsudatives dterges constituent leur meilleure indication. Les formes non adhsives sont utilises en cas de macration des berges.
Inhibiteur de protines
Un seul produit existe sur le march (Promogran). Il sagit dune matrice strile constitue de collagne bovin et de cellulose oxyde. Il agirait en inactivant les mtalloprotases et en protgeant les facteurs de croissance. Il est indiqu dans toutes les plaies chroniques.
Pansements au charbon et/ou largent

Ils sont constitus dun tricot de charbon actif (Carbonet) parfois imprgn dions dargent (Actisorb Plus 25) ou associ une hydrofibre (Carboflex). LActicoat est un pansement antimicrobien nanorseau dargent. Ces pansements sont utiliss dans les plaies malodorantes. Il convient de laisser dborder les plaques de 3 cm au moins des berges de la plaie. Un pansement secondaire est ncessaire.
Conclusion
Devant un ulcre de jambe, il convient de faire un examen clinique soigneux non seulement de lulcre, des tguments priulcreux, du membre atteint, mais aussi du contexte gnral. On peut saider dexamens complmentaires afin de bien prciser ltiologie. En effet, si le traitement symptomatique est le premier prescrit, seul un traitement tiologique bien conduit, lorsquil est possible, permet dviter les rcidives. Enfin, il faut toujours savoir reconnatre et traiter une ventuelle complication : surinfection, eczmatisation, etc.
Tulles
Seuls les tulles neutres non allergisants doivent tre employs. Ils sont constitus de compresses imprgnes de vaseline ou de paraffine. Ils maintiennent
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P. Amblard
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Insuffisance valvulaire non post-thrombotique du systme veineux profond des membres infrieurs Non post-thrombotic valvular insufficiency of the lower limb deep venous system
M. Perrin (Chirurgien vasculaire, ancien interne, ancien chef de clinique des Universits, ancien assistant des hpitaux de Lyon) a, J .-L. Gillet (Mdecin vasculaire) b
a b
26, chemin de Dcines, 69680 Chassieu, France 51 bis, avenue Tixier, 38300 Bourgoin-Jallieu, France
MOTS CLS Chirurgie veineuse ; chodoppler ; Insuffisance veineuse profonde ; Insuffisance veineuse primitive ; Maladie veineuse chronique ; Reflux veineux ; Valve veineuse ; Valvuloplastie
Rsum Bien que connu depuis de nombreuses dcades, le reflux veineux profond non post-thrombotique est souvent mal identifi en tant que mcanisme physiopathologique responsable dans la maladie veineuse chronique. Cest linsuffisance veineuse profonde primitive qui reprsente de loin ltiologie la plus frquente dans les reflux veineux non post-thrombotiques. Linsuffisance veineuse superficielle primitive, cest--dire les varices essentielles, est associe une insuffisance veineuse profonde primitive dans environ 15 % des cas et cette dernire peut tre responsable de rcidive aprs leur traitement. Dans les formes svres dinsuffisance veineuse profonde primitive, la chirurgie reprsente essentiellement par la valvuloplastie doit tre discute en cas dchec du traitement conservateur. Elle ne doit tre entreprise quaprs la ralisation dinvestigations complmentaires : chodoppler, mesure dynamique de la pression veineuse et phlbographie. 2004 Publi par Elsevier SAS. Abstract Despite the fact that non post-thrombotic deep venous reflux is known for a long time, this syndrome is rarely identified as the pathophysiological mechanism responsible for chronic venous disease. The most frequent aetiology is the idiopathic deep venous insufficiency. In about 15% of the cases, superficial venous insufficiency, i.e., essential varicosities, is associated with an idiopathic deep venous insufficiency which may be responsible for varix recurrence despite treatment. In case of severe idiopathic deep venous insufficiency, surgery, in particular valvuloplasty, should be considered after conservative treatment failure. The procedure must be undertaken only after complementary investigations such as echo-Doppler, dynamic assessment of venous pressure, and phlebography have been performed. 2004 Publi par Elsevier SAS.
KEYWORDS Venous surgery; Echo-Doppler; Deep venous insufficiency; Idiopathic venous insufficiency; Chronic venous disease; Venous reflux; Venous valve; Valvuloplasty
Adresse e-mail : e.girard@elsevier.fr (J.-L. Gillet). 2004 Publi par Elsevier SAS. doi: 10.1016/j.emck.2004.05.002
200
M. Perrin, J.-L. Gillet
Introduction, historique
Linsuffisance valvulaire primitive des veines profondes (IVPP) des membres infrieurs est une entit bien particulire au sein de la maladie veineuse chronique (MVC).3,9,11,31 Elle a t souponne ds 1948 par Bauer.5 Il lavait identifie chez des patients qui prsentaient un ulcre veineux et un reflux dans les veines profondes des membres infrieurs sur les phlbographies, en labsence de tout lment voquant une thrombose veineuse profonde antcdente. Vingt-sept ans plus tard, Kistner15 ralisait la premire rparation valvulaire et donnait une description prcise des lsions anatomiques reposant sur ses constatations peropratoires.
pidmiologie
Sa prvalence est diversement apprcie selon les auteurs. Browse7 met en doute son existence ; elle rsulterait essentiellement de la rpercussion proximale dune thrombose veineuse profonde (TVP) distale. Kistner16 en fait une affection primitive distincte que Raju37 considre comme frquente. Sa recherche systmatique se justifie car la mise en vidence dune IVPP peut faire discuter une thrapeutique spcifique. On estime quune IVPP est retrouve chez 15 % des patients prsentant des varices.31
Figure 2 Deux types de valve incontinente. Dans les deux cas, les bords libres des deux valvules ne sont plus en contact et ne ferment pas la lumire lors de la diastole musculaire. A. Valve incontinente par excs de longueur du bord libre des deux valvules. B. Valve incontinente en raison de la dilatation de lanneau valvulaire.
tiologie et anatomopathologie
Chez le sujet normal en orthodynamisme, les deux bords libres de la valvule saccolent lors de la phase diastolique empchant le reflux (Fig. 1). Laplasie ou lhypoplasie des valves est une pathologie congnitale hrditaire caractre autosomique dominant.35 Elle est exceptionnelle.
Dans limmense majorit des cas dIVPP, la valve incomptente nest pas de type atrsique, et lon observe deux types danomalies : la lsion la plus souvent identifie est reprsente par un excs de longueur du bord libre de chaque valvule (Fig. 2A). Lorsquune pression est applique sur la face suprieure de la valve, il se produit un vritable prolapsus de lappareil valvulaire. La remise en tension chirurgicale des bords libres supprime son dysfonctionnement ; plus rarement, lincontinence valvulaire peut tre due une dilatation de lanneau valvulaire par largissement des commissures (Fig. 2B). La rduction du diamtre de la veine par manchonnage peut alors corriger lanomalie. noter que ce type de lsion est plus frquent dans linsuffisance veineuse superficielle primitive, cest--dire les varices primitives. Ces diffrents aspects peuvent tre identifis en angioscopie.14 La paroi veineuse peut tre macroscopiquement daspect normal, mais elle est le plus souvent amincie. On ne sait pas si ces diffrentes anomalies sont congnitales ou acquises. Il en rsulte qu la rubrique E de la classification CEAP, lIVPP est rpertorie comme une tiologie primitive, soit Ep.
Physiopathologie
Figure 1 Valve normale.
LIVPP se traduit essentiellement par un reflux dans le rseau veineux profond, dont lampleur est va-
Insuffisance valvulaire non post-thrombotique du systme veineux profond des membres infrieurs
Tableau 1 Grade 0 Grade 1 Classification des reflux selon Kistner18. Absence de reflux au-del de la confluence des veines fmorales (superficielle) et profonde Reflux au-del de la premire valve de la veine fmorale (superficielle) natteignant pas la moiti infrieure de la cuisse Reflux jusquau genou (valve poplite continente) Reflux au-dessous du genou (valve poplite incontinente) Reflux intressant tout le rseau veineux sousinguinal (veines fmorales, poplite, jambires jusqu la cheville)
201
Grade 2 Grade 3 Grade 4
riable et fonction du nombre de valves incontinentes. Il convient de noter que les deux systmes du rseau veineux profond sous-inguinal, laxe fmoro-poplito-jambier et laxe fmoral profond, sont souvent conjointement affects, dans 44 % des cas.2 Comme linsuffisance veineuse superficielle (IVS), lIVPP a un caractre volutif, car lincontinence dune valve provoque la longue lincontinence des valves sous-jacentes. Lextension de ce reflux est apprcie par phlbographie descendante18 (Tableau 1). Dans la srie dAlmgren1,2, sur les 126 membres inventoris par phlbographie descendante, le nombre et le pourcentage des reflux stablissent : grade 1 : 6 (4 %), grade 2 : 53 (42 %), grade 3 : 44 (35 %), grade 4 : 23 (18 %). Lextension de ce reflux est un facteur de gravit. LIVS et linsuffisance des perforantes (IPe) sont frquemment associes lIVPP. Almgren1, sur une srie de 296 membres qui prsentaient des varices et chez qui un syndrome post-thrombotique avait t exclu, a identifi une IVPP dans 21 % des cas chez les malades dont les varices navaient pas t traites, et dans 43 % des cas chez les malades qui avaient rcidiv leurs varices aprs traitement chirurgical. Cette association IVS + IVPP + IPe aggrave llment physiopathologique essentiel, laugmentation de la pression veineuse en orthostatisme, dont on connat long terme le retentissement sur la microcirculation et les tissus. Au plan tiopathognique, Raju37 a dvelopp une hypothse intressante (Fig. 3). Si celle-ci na pas t confirme par des tudes de suivi, il est frquent didentifier chez les malades une ou plusieurs valve(s) proximale(s) de type IVPP, alors quen distalit les lsions de type post-thrombotique sont caractristiques.23,34
Figure 3 Hypothse physiopathologique selon Raju37 tablissant une relation de cause effet entre linsuffisance valvulaire profonde primitive et la survenue dune thrombose veineuse profonde.
Cependant, lattention du clinicien doit tre attire par la svrit dun tableau clinique chez un sujet jeune, ou par une rcidive variqueuse prcoce aprs un traitement des varices (cf Fig. 9).13,19,33 Nous soulignons limportance de lapprciation de la mobilit de la cheville4,27, qui permet une premire slection des patients susceptibles de bnficier de la chirurgie. La classification CEAP29,36, complte des trois scores de svrit38, est frquemment utilise pour classer et quantifier la MVC.29
Investigations complmentaires
Diffrentes investigations
Description Les investigations complmentaires explorant la MVC ont t dcrites dans le fascicule consacr au syndrome post-thrombotique.32 Nous ne les reprenons donc pas ici en dtail. Rappelons que le doppler continu fait partie de nos jours de lexamen clinique. chodoppler veineux puls et couleur Lchodoppler veineux (EDV) puls et couleur est devenu lexamen de rfrence pour la pathologie veineuse. Il fournit des informations anatomiques et fonctionnelles en identifiant les reflux au niveau des troncs veineux profonds, superficiels et des veines perforantes (Fig. 4, 5). Plthysmographie Les mthodes plthysmographiques valuent les variations de volume du membre infrieur et donc le volume du compartiment veineux. La photoplthysmographie (PPG)39 fournit des renseignements chiffrs et relativement reproduc-
Clinique
Il nexiste pas de tableau clinique spcifique caractristique de lIVPP.3,31 Les symptmes et les signes cliniques sont proches de ceux rencontrs dans linsuffisance veineuse profonde secondaire postthrombotique.32
202
Figure 4 chodoppler veineux (EDV) couleur dans une insuffisance valvulaire profonde primitive (IVPP) : reflux dans une veine fmorale (superficielle).
Figure 5 chodoppler veineux (EDV) couleur avec doppler puls dans une insuffisance valvulaire profonde primitive (IVPP) : reflux de plus de 2 secondes dans une veine poplite.
Figure 6 Phlbographie fmorale bilatrale avec Valsalva chez une jeune fille de 18 ans : agnsie valvulaire des veines superficielles et profondes. A. Aucune valve nest identifie. B. Reflux grade 4 de Kistner.18
tibles sur le fonctionnement de la pompe veinomusculaire du mollet et sur les reflux veineux profonds et superficiels. La pose des garrots permet destimer dans une certaine mesure la responsabilit respective des diffrents rseaux veineux. La plthysmographie air (APG)26 permet de mieux distinguer les anomalies lies au reflux ou au dysfonctionnement de la pompe du mollet. Lindex de remplissage (VFI) est calcul lors du passage de la position dcubitus, membre surlev 45 la position debout sans appui du membre tudi. Phlbographies Les phlbographies ascendantes, mais plus encore la phlbographie descendante fmorale1,2,18, permettent dvaluer les reflux selon la classification de Kistner (Tableau 1). Elles fournissent galement des renseignements anatomiques (Fig. 6, 7, 8, 9). Cependant, ces phlbographies ne doivent tre entreprises que si un geste chirurgical est envisag.
Figure 7 Phlbographie fmorale avec Valsalva : insuffisance valvulaire profonde primitive. Aspect morphologique normal du rseau veineux profond. Les valves bien identifies sont incontinentes ; reflux grade 4 de Kistner.18
Mesures de pression Les mesures de pression veineuse sont indispensables avant un geste chirurgical. On mesure la pres-
Insuffisance valvulaire non post-thrombotique du systme veineux profond des membres infrieurs
203
Organigramme dcisionnel
Nous vous invitons vous reporter au Tableau 5 et la Figure 10 du fascicule du Trait dangiologie Syndrome post-thrombotique .32 En effet, les gestions de ces deux affections tiologiques de lIVC sont proches, seules les indications opratoires et le type de chirurgie rparatrice diffrent. Les bilans de niveau 1 (clinique) et de niveau 2 (non invasif) sont ralisables par tout angiologue comptent en IVC. Le bilan de niveau 3 (invasif) est rserv aux cas o une option chirurgicale est envisage.
Figure 8 Phlbographie fmorale avec Valsalva : insuffisance valvulaire profonde primitive. La valvule proximale de la veine fmorale (ex-veine fmorale superficielle) est incontinente. Son aspect morphologique suggre quune valvuloplastie permettra de restaurer sa fonction.
Traitement
Traitement mdical
Objectifs Les objectifs du traitement mdical sont de stabiliser ou de prvenir laggravation de la symptomatologie spcifique la MVC lie lIVPP, en luttant contre laugmentation de la pression veineuse secondaire aux reflux veineux. Mthodes Compression Le traitement repose sur la compression, lastique ou inlastique, dgressive de la cheville la racine de la cuisse.32 Autres mthodes La marche avec le port dune compression lastique, les cures dclives, la pressothrapie pneumatique ou au mercure, le drainage lymphatique manuel, la kinsithrapie, la correction des troubles
sion veineuse ambulatoire en mettant en place une canule dans une veine dorsale du pied. Renseignements fournis Les reflux sont localiss et authentifis grce lEDV et la phlbographie descendante (Tableau 1), mais la corrlation des rsultats fournis par ces deux examens nest pas satisfaisante.25 Leur retentissement sur la fonction veineuse est chiffr globalement par la plthysmographie et la pression veineuse sanglante ambulatoire. LEDV et la phlbographie permettent dtudier les parois veineuses et les valvules. Nous ne disposons pas encore de test prdictif dcisif pour apprcier la souffrance tissulaire, dont lanalyse clinique demeure le principal moyen dvaluation.
Figure 9 Phlbographie fmorale avec Valsalva chez un patient qui prsente une rcidive variqueuse majeure aprs crossectomie et veinage tronculaire de la grande et de la petite veine saphne et phlbectomie des collatrales. Linsuffisance valvulaire profonde primitive est lorigine de la rcidive : le reflux massif a dilat les perforantes. Devenues incontinentes, elles dilatent leur tour les veines superficielles.
204 de statique du pied et la crnothrapie ne diffrent gure des mthodes proposes pour le syndrome post-thrombotique.32 Il en est de mme du respect des rgles hyginodittiques, de la place des traitements mdicamenteux et de celle de la sclrothrapie. Nous insistons sur la ncessit dune surveillance rgulire chez ces patients, pouvant dcompenser rapidement une MVC jusqualors bien contrle. Rsultats La littrature ne fournit pas dinformation prcise sur les rsultats du traitement mdical de lIVPP, les travaux publis valuant les patients traits chirurgicalement. Nous ne disposons de rsultats que pour la forme la plus svre de lIVC : lulcre.21 Diffrents travaux10,20,22 ont montr lefficacit de la compression lastique dans la prise en charge dun ulcre, lobservance cette compression dterminant la rcidive de lulcre.
M. Perrin, J.-L. Gillet fisances veineuses chroniques svres.40 linverse, on a une rponse prcise sur lintrt dassocier la chirurgie de lIVS une chirurgie de lIVPP en ce qui concerne le rsultat long terme sur les varices primitives, car nous disposons de deux tudes prospectives randomises.6,19 Toutes deux dmontrent que les patients qui ont bnfici dune chirurgie de lIVPP associe celle des varices ont un meilleur rsultat. Perforante On ne dispose pas dtudes valuant lefficacit de la chirurgie des perforantes isole dans lIVPP car elle a le plus souvent t associe une chirurgie de lIVS.12,40 Insuffisance veineuse profonde La chirurgie de lIVPP a t le plus souvent associe la chirurgie de lIVS et de lIPe, mais il faut garder en mmoire que dans les sries publies, la chirurgie de lIVPP na t entreprise dans la plupart des cas quaprs chec du traitement conservateur de lIVS et/ou de lIpe.17,33 Si lon ralise une mtaanalyse, les valvuloplasties sont crdites au-del de 5 ans de 70 % de bons rsultats cliniques (absence de rcidive ulcreuse) et hmodynamiques, avec une excellente corrlation entre ces deux lments.24 Les rsultats des autres techniques sont difficiles valuer en raison du petit nombre de malades traits ou de labsence de suivi long terme.
Mthodes Insuffisance veineuse profonde La technique de base est la rparation valvulaire ou valvuloplastie.8 Elle se propose de reconstituer un appareil valvulaire fonctionnel. Deux types de valvuloplasties sont utiliss : la valvuloplastie interne, qui ncessite une phlbotomie, et la valvuloplastie externe sans phlbotomie. Si des lments plaident en faveur dune rparation valvulaire ltage poplit, celle-ci est le plus souvent ralise la terminaison de la veine fmorale (ex-veine fmorale superficielle). Transferts valvulaires La transposition ou la transplantation de mme que le manchonnage, les novalves, la plicature de la veine fmorale pathologique constituent dautres mthodes dont nous reparlerons au paragraphe des rsultats et des indications. Insuffisance veineuse superficielle et des perforantes Les mthodes utilises ne diffrent pas de celles qui sont utilises dans le traitement de lIVS ou de lIPe non associe lIVPP. Rsultats Insuffisance veineuse superficielle Lorsque IVS et IVPP sont associes, les rsultats du traitement isol de lIVS sont diversement apprcis dans la littrature. Pour certains, la situation clinique et le reflux dans le rseau veineux profond sont amliors28,41, pour dautres cette chirurgie isole est peu efficace long terme dans les insuf-
Indications thrapeutiques
Gnralits
Les donnes actuelles ne permettent pas de formuler des recommandations de grade A ou B dans le traitement de lIVPP. Il existe cependant un certain consensus sur le traitement de cette affection.
Traitement mdical
Le traitement mdical est toujours propos en premire intention. Il ne diffre gure du traitement dcrit dans les syndromes post-thrombotiques.32 Le traitement compressif est cependant parfois mal support chez des patients jeunes et actifs, ou bien ne parvient pas contrler lvolution clinique qui va en saggravant. Un traitement chirurgical doit alors tre envisag.17
Le traitement chirurgical de lIVPP doit tre envisag dans diffrentes circonstances cliniques. Chez les sujets jeunes Chez les malades jeunes, actifs et symptomatiques, qui veulent se soustraire au port dune compression
Insuffisance valvulaire non post-thrombotique du systme veineux profond des membres infrieurs lastique permanente, la ralisation dune valvuloplastie peut tre propose en association avec la chirurgie de lIVS et de lIPe. En cas de rcidive En prsence dune rcidive variqueuse aprs chec dun traitement correct et complet de lIVS et de lIPe, on identifie lEDV et la phlbographie descendante un reflux veineux profond de grade 3 ou 4 et un reflux par de nombreuses perforantes incontinentes alimentant la rcidive.30,31 On comprend en effet quaprs suppression du rseau veineux superficiel pathologique, le reflux veineux profond force les perforantes qui ntaient pas pathologiques initialement. Aggravation sous traitement Lindication la plus frquente demeure laggravation sous traitement conservateur et aprs traitement correct et complet de lIVS et de lIPe, chez les patients classs C4-6 (hypodermite, ulcre). Contre-indications Il faut cependant prendre en compte, outre les contre-indications dordre gnral, les contreindications lies la prsence dune pompe musculaire inefficace (syndrome neurologique, atrophie musculaire, blocage non corrigeable de larticulation tibiotarsienne) ou lexistence dune thrombophilie majeure en raison du risque de thrombose postopratoire. Technique Au plan technique, la valvuloplastie est lintervention de premire intention, car les rsultats fournis par les autres techniques sont moins satisfaisants. Lorsquune IVS et une IPe sont associes, elles doivent tre galement traites.
205
Rfrences
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Conclusion
14.
LIVPP est encore frquemment mconnue chez les malades qui prsentent une MVC, et plus particulirement une insuffisance veineuse chronique svre. Il est par ailleurs logique de penser que certaines thromboses veineuses profondes sont induites par une IVPP. Si le traitement conservateur se rvle inefficace, le traitement chirurgical de lIVPP, dans lequel la valvuloplastie reprsente lintervention de choix parat justifi dans les insuffisances veineuses chroniques svres ou les rcidives majeures aprs chirurgie des varices correctement excute. La chirurgie de lIVPP ne doit tre entreprise quaprs un bilan complet, et ralise par des quipes ayant une exprience de cette chirurgie.
15. 16. 17. 18.
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Index des auteurs

Amblard P., 173 Antonello M., 115 Autrusson M.-C., 10 Badiane C., 59 Bally-Sevestre D., 14 Boulanger Y.-L., 107 Breton G., 14 Brunon A., 43 Cecconello R., 82 Chrestian P., 1 Cohen M., 1 Courtillon A., 38 de Belenet H., 59 Delplanque D., 115 Demortire E., 59 Denys P., 30 Di Schino M., 59 Drouin C., 59 Feyz M., 107 Gillet J.-L., 147, 199 Guex J.-J., 147 Guillemain J.-L., 14 Hugeron C., 30 Joing J.-L., 165 Tinawi S., 107 Maitre M., 43 Mascard E., 92 Plissier J., 43 Vignes S., 137 Zander K., 107 Perdriger A., 38 Perrein D., 10 Perrin M., 147, 199 Petiot S., 43 Proulx P., 107 Romain M., 43 Royer A., 82 Sarrat P., 1 Selleron B., 115 Staltari C., 107
doi: 10.1016/S1762-567X(04)00022-9
Index des mots cls

A
Abaissement Actualits sur la rducation dans les prothses dpaule, 14 Adalimumab Actualits sur la polyarthrite rhumatode, 38 Amplitude articulaire Bilans articulaires cliniques et goniomtriques. Gnralits, 82 Anakinra Actualits sur la polyarthrite rhumatode, 38 Appareillage Chaussures orthopdiques, 43 Entorse de la cheville, enfant Entorses de la cheville de lenfant et de ladolescent, 1 Entorse de la cheville, principes thrapeutiques Entorses de la cheville de lenfant et de ladolescent, 1 paule Actualits sur la rducation dans les prothses dpaule, 14 piphysiolyse Boiteries de lenfant, 92 preuves fonctionnelles vasculaires Ulcres de jambe, 173 Etanercept Actualits sur la polyarthrite rhumatode, 38 valuation articulaire Bilans articulaires cliniques et goniomtriques. Gnralits, 82 valuation clinique Handicap et projet de vie, 165 Lpre Lsions du pied dans la lpre, 59 Lsion osseuse Lsions du pied dans la lpre, 59 Libert glnohumrale Actualits sur la rducation dans les prothses dpaule, 14 Lymphdme secondaire Lymphdmes secondaires, 137 Lymphoscintigraphie Lymphdmes secondaires, 137
M
Mal perforant Lsions du pied dans la lpre, 59 Maladie veineuse chronique Syndrome post-thrombotique, 147 Insuffisance valvulaire non postthrombotique du systme veineux profond des membres infrieurs, 199 Maladies du pied Chaussures orthopdiques, 43 Mthode POMME Handicap et projet de vie, 165 Mtrologie sociale Handicap et projet de vie, 165
B
Balnothrapie Actualits sur la rducation dans les prothses dpaule, 14 Bilan articulaire Bilans articulaires cliniques et goniomtriques. Gnralits, 82 Boiterie de lenfant Boiteries de lenfant, 92
F
Facteur de risque Lymphdmes secondaires, 137
C
Chaussure Chaussures orthopdiques, 43 Chirurgie veineuse Syndrome postthrombotique, 147 Insuffisance valvulaire non post-thrombotique du systme veineux profond des membres infrieurs, 199 Cicatrisation Ulcres de jambe, 173 Communication Rducation-radaptation et interdisciplinarit, 107 Contention lastique Ulcres de jambe, 173
G
Goniomtrie Bilans articulaires cliniques et goniomtriques. Gnralits, 82 Greffes Ulcres de jambe, 173
N
Nvrite Lsions du pied dans la lpre, 59
H
Hmiplgie Actualits sur lutilisation des toxines botuliques, 30
O
Ostochondrite Boiteries de lenfant, 92 Ostochondrose Boiteries de lenfant, 92
I
Indolence Actualits sur la rducation dans les prothses dpaule, 14 Infliximab Actualits sur la polyarthrite rhumatode, 38 Insuffisance veineuse primitive Insuffisance valvulaire non postthrombotique du systme veineux profond des membres infrieurs, 199 Insuffisance veineuse profonde Syndrome post-thrombotique, 147 Insuffisance valvulaire non postthrombotique du systme veineux profond des membres infrieurs, 199 Interdisciplinarit Rducationradaptation et interdisciplinarit, 107
D
Dossier du patient Dossier du patient en pdicurie-podologie, 10 Drainage postural Kinsithrapie et syndrome ventilatoire obstructif, en phase stable, 115 Dystonies Actualits sur lutilisation des toxines botuliques, 30
P
Paralysie Lsions du pied dans la lpre, 59 Pdicurie-podologie Dossier du patient en pdicurie-podologie, 10 Pied Chaussures orthopdiques, 43 Plan dintervention Rducationradaptation et interdisciplinarit, 107 Plthysmographie Syndrome postthrombotique, 147 Polyarthrite rhumatode Actualits sur la polyarthrite rhumatode, 38 Pratiques cliniques Dossier du patient en pdicurie-podologie, 10 Pression expiratoire positive Kinsithrapie et syndrome ventilatoire obstructif, en phase stable, 115 Projet de vie Handicap et projet de vie, 165
E
chodoppler Syndrome postthrombotique, 147 Insuffisance valvulaire non post-thrombotique du systme veineux profond des membres infrieurs, 199 Entorse de la cheville Entorses de la cheville de lenfant et de ladolescent, 1 Entorse de la cheville, chirurgie Entorses de la cheville de lenfant et de ladolescent, 1
doi: 10.1016/S1762-567X(04)00023-0
L
Leflunomide Actualits sur la polyarthrite rhumatode, 38
Index des mots cls

Projet individualis Handicap et projet de vie, 165 Prothse Actualits sur la rducation dans les prothses dpaule, 14 Renforcement musculaire Kinsithrapie et syndrome ventilatoire obstructif, en phase stable, 115 Rseau Rducation-radaptation et interdisciplinarit, 107
209
toire obstructif, en phase stable, 115 Tumeur Boiteries de lenfant, 92
U
Ulcres artriels Ulcres de jambe, 173 Ulcres de jambe Ulcres de jambe, 173 Ulcres veineux Ulcres de jambe, 173
R
Radaptation Rducation-radaptation et interdisciplinarit, 107 Recommandations Dossier du patient en pdicurie-podologie, 10 Rducation Rducation-radaptation et interdisciplinarit, 107 Rducation en neurologie Actualits sur lutilisation des toxines botuliques, 30 Reflux veineux Insuffisance valvulaire non post-thrombotique du systme veineux profond des membres infrieurs, 199 Rhabilitation respiratoire Kinsithrapie et syndrome ventilatoire obstructif, en phase stable, 115
S
Sclrose en plaques Actualits sur lutilisation des toxines botuliques, 30 Semelles Entorses de la cheville de lenfant et de ladolescent, 1 Stratgie thrapeutique Actualits sur la polyarthrite rhumatode, 38 Syndrome post-thrombotique Syndrome post-thrombotique, 147
V
Valve veineuse Insuffisance valvulaire non post-thrombotique du systme veineux profond des membres infrieurs, 199 Valvuloplastie Insuffisance valvulaire non post-thrombotique du systme veineux profond des membres infrieurs, 199 Varices Ulcres de jambe, 173 Vessie neurologique Actualits sur lutilisation des toxines botuliques, 30
T
Toxines botuliques Actualits sur lutilisation des toxines botuliques, 30 Trouble ventilatoire obstructif Kinsithrapie et syndrome ventila-
EMC-Kinsithrapie 1 (2005) 132
www.elsevier.com/locate/emckns
Rducation de la hanche opre Operated hip rehabilitation

A. Darnault a,*, R. Nizard b, J.-L. Guillemain a
a b
Centre de rducation, la Chtaigneraie-Menucourt, 95180 Menucourt, France Service de chirurgie orthopdique, Hpital Lariboisire, 2, rue Ambroise-Par, 75010 Paris, France
MOTS CLS Hanche ; Rducation de la hanche ; Chirurgie de la hanche ; Prothse totale de hanche
Rsum Les pathologies des hanches saccompagnent dune perturbation de la marche avec boiterie lie aux douleurs, raideurs et dficit musculaire des degrs variables en fonction de lhistoire de la maladie. Un traitement chirurgical palliatif est propos pour les dysplasies peu arthrosiques ; leur rducation comprend dans un premier temps un entretien en attente de consolidation puis une rducation oriente essentiellement vers la relance, le renfort musculaire et le travail de la marche. Pour les arthroses volues ou les pathologies rhumatismales destructrices de larticulation, larthroplastie est ncessaire. La rducation en est guide par lhistoire de la maladie, ltat clinique propratoire, le choix des techniques chirurgicales, les consignes du chirurgien. Elle est labore partir dun bilan clinique prcis avec une analyse fine des observations puis sera adapte en fonction de lvolution et des objectifs pralablement dfinis. Cette rducation est essentiellement manuelle et individuelle, priodiquement rvalue, avec une attention particulire aux signes pouvant voquer la survenue dune complication que le kinsithrapeute est souvent le premier constater. La rducation dune hanche opre nobit pas un protocole appliqu de manire systmatique ; elle rpond certaines rgles mais sadapte surtout chaque hanche et chaque patient en fonction de lhistoire de larticulation, de la technique opratoire et de lvolution, des suites et de la rducation apprcie par des bilans successifs. Tantt, la rducation se limite sa plus simple expression, base sur les conseils et la surveillance postopratoire comme dans larthroplastie de premire intention sur une coxarthrose primitive. Ailleurs, la rducation prend une place primordiale, ncessitant dtre dbute dans un centre avant de se poursuivre en soins de ville pendant de nombreux mois, comme cest le cas aprs une dsarthrodse ou une chirurgie de reconstruction complexe de hanche. La qualit de lanalyse initiale est la base du bon choix et de la richesse de la dmarche thrapeutique. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs. Abstract Hip disorders usually cause walking perturbation due to pain, stiffness and muscular deficiency at variable degrees, depending on the disease history. Palliative surgery is proposed for slightly arthrosic dysplasia; the rehabilitation includes first maintenance while waiting for consolidation, then a rehabilitation aimed at muscular reinforcement and walking. In case of advanced-stage arthrosis or destructive rheumatic disease, arthroplasty is mandatory. Rehabilitation is guided by the disease history, the pre-operative clinical status, the selected surgical technique and the surgeons instructions. A program is elaborated from accurate clinical check-up and analysis of observa-
KEYWORDS Hip; Hip rehabilitation; Hip arthroplasty; Hip prosthesis
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : adarnault@lachataigneraie.asso.fr (A. Darnault). 1769-6852/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi: 10.1016/j.emckns.2005.01.003
A. Darnault et al.
tions, and then adapted according to the evolution of preliminary objectives. Such rehabilitation is essentially manual and individual, with periodical reassessments and a particular attention for complications. Rehabilitating an operated hip is based on some rules and on an individual procedure specifically adapted to the patients hip rather than on a systematic protocol. It is not useful in case of first-line arthroplasty in primitive hip arthrosis, but the rehabilitation of patients with de-arthrodesis or complicated surgery require initiation in a specialized centre prior to external physiotherapy. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction
Dans les affections dgnratives ou destructrices de la hanche, lorsque le traitement mdical ne peut plus assurer lindolence et la demande fonctionnelle, la situation devient intolrable pour le patient ; le recours un geste chirurgical est ncessaire, lindication en est pose. Elle a pour objectif de redonner une articulation indolore, mobile, avec une qualit musculaire suffisante pour procurer une fonction satisfaisante. La chirurgie peut tre conservatrice et palliative mais cest, actuellement, larthroplastie totale qui reprsente souvent la solution de choix car les progrs raliss dans ce domaine, au niveau des matriaux et des techniques, permettent dobtenir dexcellents rsultats sans, toutefois, ngliger le risque dalas, dincidents ou de complications. Larthroplastie de hanche, cest, en France, 100 000 interventions par an. Faut-il rduquer une prothse totale de hanche ? La question a pu tre pose mais, en fait, elle ne se pose pas en ces termes. En effet, la rducation est certes lie la technique opratoire employe et les consignes qui en rsultent, mais cest aussi et surtout lhistoire de la hanche avec ses symptmes propratoires et ses consquences sur la physiologie de la rgion qui va orienter la rducation. Ainsi, une arthroplastie de hanche sur une coxarthrose primitive unilatrale naura pas les mmes suites quune arthroplastie sur dysplasie majeure ou sur dsarthrodse de hanche. Nous pouvons donc dire que lon ne rduque pas une prothse de hanche mais un patient porteur dune hanche prothse qui, hors larticulation, conserve ses caractres anatomiques et fonctionnels, vritables points dimpact de la rducation.
tions grce la forme sphrique convexe de la tte fmorale et hmisphrique concave de la cavit cotylodienne. La tte fmorale regarde en haut en dedans et un peu en avant, le cotyle regarde en dehors, en avant et en bas. La stabilit est assure par le bourrelet cotylodien qui agrandit la cavit articulaire, par la capsule articulaire renforce par le ligament annulaire et les pais ligaments tendus du bassin lextrmit suprieure du fmur, mais aussi par les muscles priarticulaires qui coiffent larticulation . Lorientation de tous ces lments osseux, ligamentaires, musculaires, tmoigne du passage de la quadrupdie la bipdie. Cette dernire fait supporter aux seuls membres infrieurs le poids du corps. Les pressions qui en rsultent au niveau de larticulation sont fonction de la surface de couverture de la tte fmorale par le cotyle.
Amplitudes articulaires
Elles sont variables dun individu lautre selon la laxit ligamentaire et lextensibilit musculaire. On peut considrer comme une moyenne les mobilits passives de 120 de flexion, 20 dextension, 45 dabduction, 30 dadduction, 60 de rotation externe, 30 40 de rotation interne.
Muscles de la hanche
Ils peuvent tre classs selon leur anatomie et leur physiologie. Les muscles courts juxta-articulaires coiffent larticulation et assurent la coaptation autant quils participent sa mobilit ; les pelvitrochantriens en arrire sont rotateurs externes, le moyen fessier abducteur ou, plus exactement, stabilisateur du bassin sur le membre infrieur, le petit fessier important rotateur interne. Les muscles monoarticulaires puissants procurent la force larticulation : les adducteurs mais surtout le psoas pour la flexion et le grand fessier pour lextension. Les muscles longs polyarticulaires sont ddis aux mouvements amples et combins hanchegenou : droit antrieur, ischiojambiers, tenseur du fascia lata et couturier.
Rappel anatomique et physiologique

Articulation coxofmorale
Cest une narthrose, cest--dire une articulation mobile, et mme trs mobile, dans toutes les direc-
Rducation de la hanche opre
3 actives, par production ostophytiques, ou par dformation de la tte fmorale ; il peut sy associer une attitude vicieuse. On note aussi un dficit musculaire li la rduction des activits mais aussi par mise au repos des muscles pour diminuer les contraintes sur larticulation. Sur le plan fonctionnel, lensemble de ces manifestations se traduit par une boiterie la marche qui associe une diminution de la longueur du pas lie la raideur, une rduction de la phase dappui et une inhibition des stabilisateurs latraux pour limiter contraintes et douleur. Le pas est court, esquiv avec un signe de Trendelenburg direct ou invers. Le principe gnral du traitement des coxarthroses est le traitement conservateur le plus longtemps possible. Lorsque le retentissement sur les activits professionnelles et de loisir, puis sur les actes de la vie quotidienne, est trop important avec des douleurs que lintensit et la dure rendent intolrables, larthroplastie de hanche est propose. Plus les douleurs sont importantes et lvolutivit rapide, moins bonne est la tolrance et plus le traitement chirurgical est souhait par le patient car dans ce cas, il ny a pas de temps dadaptation ni dinstallation de compensation avec acceptation de rduction des activits. Quelles sont les diffrentes formes de coxarthrose et leurs caractristiques symptomatologiques principales ? Coxarthrose essentielle et primitive Cest une atteinte du cartilage sans cause dcelable, dvolution progressive, habituellement lente, localise dans les zones de contrainte maximale de larticulation, cest--dire polaire suprieure ou supro-interne. Elle dbute ou prdomine dun ct mais se bilatralise le plus souvent avec le temps. Plus que des facteurs tiologiques, on retrouve parfois des facteurs favorisant lvolution si ce nest lapparition de la coxarthrose. Parmi eux, on retiendra des facteurs mcaniques : surcharge pondrale, travaux de force ou activits sportives intenses, mais aussi facteurs de risque lis la gntique et lhrdit. Les premires manifestations sont des douleurs dallure mcanique survenant aprs effort (marche, station debout, port de charges) qui augmentent avec le temps en frquence, en dure et en intensit. Ces douleurs, de localisation le plus souvent inguinale, parfois rtrotrochantrienne, peuvent saccompagner dirradiations vers le genou qui, exceptionnellement, reprsentent le seul symptme douloureux. Ces douleurs amnent consulter. Un bilan radiologique est demand comportant un bassin de
Fonction de la hanche
La fonction essentielle de la hanche est la locomotion et en premier lieu la marche. On peut distinguer une phase en charge et une phase en dcharge, spares par les priodes de double appui. La phase en charge est trs contraignante car la hanche supporte le poids du corps mais aussi la tension des muscles stabilisateurs tout en assurant un mouvement dextension. Un terrain en pente ou un escalier augmentent les forces dveloppes, le jeu articulaire et les contraintes. Lutilisation dune canne controlatrale diminue plus la charge lie aux forces de stabilisation du tronc que celle due au poids du corps. On ne peut dissocier larticulation de la hanche de la rgion anatomique qui lentoure et qui intervient au premier chef dans sa fonction.
Principales pathologies de hanche et orientation particulire de leur rducation

Toute lsion de larticulation saccompagne dune symptomatologie faite de douleurs et de raideurs qui peuvent tre lorigine dune attitude vicieuse, dun dficit musculaire, dune modification des schmas moteurs avec installation de compensations lorigine des boiteries. Ces perturbations fonctionnelles tendent se fixer et sautomatiser si la lsion et sa symptomatologie persistent dans le temps. Les diffrentes pathologies dgnratives et destructrices de la hanche prsentent des formes trs varies dans leur symptomatologie, leur volution et leur retentissement fonctionnel. La connaissance de ces diffrentes formes cliniques est ncessaire pour poser lindication chirurgicale bon escient mais aussi pour orienter, vers les techniques les mieux adaptes, la rducation qui lui succde.
Affections dgnratives
Regroupes sous le terme gnrique darthrose, il sagit dune lsion initiale du cartilage avec ractions secondaires de la synoviale et de los souschondral. Sous le terme darthrose sont regroupes des pathologies diverses dans leur apparition, leurs caractres et leur volutivit. Leur symptomatologie associe diffrents degrs : des douleurs mcaniques lies leffort, avec des pisodes pseudo-inflammatoires lors des pousses ou aprs une sollicitation importante de larticulation ; une raideur par limitation des mobilits
4 face debout et deux faux profils de Lequesne afin de comparer les deux articulations coxofmorales. Celui-ci met en vidence un pincement articulaire suprieur avec ostocondensation sous-chondrale fmorale et cotylodienne associe, ventuellement, des godes et une ostophytose souvent plus marque sur le toit du cotyle. Lanalyse de la hanche controlatrale peut montrer une coxarthrose dbutante, encore indolore. Les contrles biologiques liminent une symptomatologie inflammatoire. Lvolution en est lente. Le traitement mdical par antalgiques et chondroprotecteurs, complt par des anti-inflammatoires lors des pousses, associ de courtes prescriptions de rducation, est longtemps efficace. Le patient apprend connatre et contrler son affection. Il limite ses efforts, rduit peu peu son primtre de marche et ce nest quaprs plusieurs annes dvolution que la ncessit dune canne pour les longs parcours se fait sentir. Toutefois, une boiterie peut sinstaller insidieusement. Tardivement, apparaissent quelques douleurs nocturnes tmoins dun pisode congestif aprs effort ou lors de pousse volutive. La vitesse volutive peut tre suivie sur des chelles cliniques qui sont une aide pour poser lindication chirurgicale de larthroplastie totale de hanche et la proposer au patient : lindice algofonctionnel de Lequesne1 (Tableau 1) prend en compte la douleur, la marche, les difficults de la vie quotidienne. Un rsultat au-del de 10 13, sous traitement mdical bien conduit, oriente vers lindication dune arthroplastie de hanche ; lindice fonctionnel de Postel-Merle dAubign,2,3 (Tableau 2) bas sur la douleur, la mobilit et la marche, o chacun des lments est cot sur 6, incite, pour un score infrieur 10, proposer la chirurgie. Au total, cliniquement, ce sont des hanches qui se prsentent comme lgrement enraidies, dont la perte de lextension est llment le plus important sur la fonction, avec des douleurs devenues frquentes non totalement soulages par le traitement mdical, avec une fatigabilit musculaire la marche ; lensemble entrane une lgre boiterie dinstallation plus ou moins insidieuse ncessitant lutilisation pisodique dune canne. Aprs lintervention, les douleurs ont disparu, la rducation doit restaurer les amplitudes articulaires, renforcer la musculature et, ventuellement, modifier le schma de marche. Il sagit l de la rducation standard de larthroplastie totale de hanche. Dans ces formes dvolution lente, une rducation propratoire est souvent bnfique pour prparer
A. Darnault et al. les parties molles aux exercices qui leur seront demands aprs lintervention. Coxarthrose sur dysplasie Les anomalies constitutionnelles du cotyle ou de la tte fmorale modifient la rpartition des charges et augmentent les contraintes sur le cartilage, favorisant ainsi son altration. Certaines sont congnitales, dautres sont acquises. Leur analyse se fait sur les radiographies. Dysplasies congnitales Dysplasies cotylodiennes par insuffisance de couverture de la tte fmorale. Elles reprsentent 30 % des causes darthrose secondaire. Cette malformation prsente des degrs variables. Dans les formes mineures, elle est dcouverte tardivement lors des premires douleurs et si larthrose est peu volue chez un patient jeune, une chirurgie palliative correctrice est propose pour stopper ou ralentir le processus arthrosique. Cest partir de la coxomtrie sur radiographie que se fera lindication de la technique opratoire : simple bute, ostotomie fmorale de varisation ou ostotomie du bassin (Chiari). Dans les formes majeures, on rencontre des subluxations de la tte fmorale qui saccompagnent dun raccourcissement modr du membre infrieur, 1 2 cm ; les amplitudes sont peu limites mais le dficit musculaire des stabilisateurs latraux est souvent important par raction aux phnomnes douloureux mais aussi par une coxa valga souvent associe qui diminue le bras de levier et donc lefficacit de lventail fessier. La tolrance en est longtemps bonne au prix dune petite boiterie mais arrive un temps o le conflit osseux se traduit par des douleurs qui augmentent rapidement pour amener lintervention. Dans dautres cas, il sagit dune vritable luxation haute (Fig. 1A, B) de la tte fmorale sous lventail fessier ; cette dernire est souvent bien tolre car il ny a quasiment pas de conflit osseux mais la gne fonctionnelle est importante en raison dun raccourcissement du membre infrieur parfois suprieur 4 cm. La boiterie est importante, lie lingalit des membres infrieurs mais aussi linefficacit musculaire, en particulier des stabilisateurs latraux. La chirurgie par un abaissement fmoral vise repositionner la cavit cotylodienne son emplacement thorique ; ceci saccompagne dun tirement plus ou moins important des parties molles, notamment des muscles ischiojambiers, adducteurs, tenseur du fascia lata, ncessitant parfois une tnotomie. Il existe aussi un risque dtirement neurologique, crural mais surtout sciatique qui

Tableau 1 Indice fonctionnel de Lequesne pour coxarthrose. Douleur ou gne Points A. Nocturne Non 0 Aux mouvements ou selon la posture 1 Mme immobile 2 B. Dverrouillage matinal Moins de 1 minute 0 Pendant 1 15 minutes 1 Plus de 15 minutes 2 C. la station debout ou au pitinement pendant 1/2 heure Non 1 Oui 2 D. la marche Non 0 Seulement aprs une certaine distance 1 Trs rapidement et de faon croissante 2 E. la station assise prolonge (2 heures) sans se relever Non 0 Oui 1 Primtre de marche maximal (y compris en consentant souffrir) Aucune limitation 0 Limit mais suprieur 1 km 1 Environ 1 km (environ 15 min) 2 500 900 m 3 300 500 m 4 100 300 m 5 Moins de 100 m 6 Avec une canne +1 Avec deux cannes (ou cannes-bquilles) +2 Difficults de la vie quotidienne Pour mettre ses chaussettes par-devant 02 Pour ramasser un objet terre 02 Pour monter et descendre un tage 02 Pour sortir dune voiture, dun fauteuil profond 02 0 : pas de difficult 0,5 ; 1 ou 1,5 : suivant le degr 2 : impossible Un total de 10 13 sous traitement mdical bien conduit oriente vers lindication dune arthroplastie de hanche Correspondance entre lchelle verbale de handicap et lindice algofonctionnel des coxopathies Score Gne fonctionnelle 14 points et plus extrmement svre 11, 12, 13 points trs importante 8, 9, 10 points importante 5, 6, 7 points moyenne 1 4 points modeste ou minime
saccompagne de douleurs et parfois de parsies. Pour la stabilisation du cotyle, on a recours assez frquemment une greffe osseuse sus-cotylodienne qui retarde la mise en charge. La rducation doit tre progressive, fractionne avec dtente et tirement musculaire, sans provoquer de raction douloureuse, pour obtenir une amlioration des amplitudes articulaires qui, du fait de labaissement de larticulation, sont souvent limites en postopratoire. Des traitements antalgiques et myorelaxants sont utiles pour faciliter la rducation. Ds que la cicatrisation le
permet, la balnothrapie est utilise pour ces mmes proprits. En cas de greffe osseuse, la reprise de lappui complet est retarde la 4e ou 6e semaine. Ce nest quau terme de cette priode que le renforcement musculaire peut tre dbut. Les stabilisateurs latraux sont toujours faibles ; ils font lobjet de soins qui stalent sur plusieurs mois pour redonner la force et lendurance. Ce travail doit tre complt par des exercices dquilibre et de marche vise proprioceptive pour contrler et supprimer, si possible, la boiterie qui existait en
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Tableau 2 Indice fonctionnel de Merle dAubign. Cotation 1 Douleur Douleur trs vive la marche, empchant toute activit et douleur nocturne Douleur vive la marche Mobilit Enraidissement extrme avec attitude vicieuse Flexion : 40 Abduction : 0 avec attitude vicieuse Flexion : 40- 80 Abduction : 0 Flexion : 90 Abduction : 20 Flexion : 90 Abduction : atteignant 25 Flexion : 110 Abduction atteignant 40
A. Darnault et al.
Marche Seulement avec bquilles
Seulement avec deux cannes
Douleur vive, mais permettant une activit limite Douleur pendant et aprs la marche, disparaissant rapidement par le repos Douleur trs lgre et intermittente nempchant pas une activit normale Indolence complte
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Limite avec une canne (moins de 1 h), trs difficile sans canne, claudication lgre Prolonge avec une canne, limite sans canne, claudication lgre Sans canne, claudication lgre, seulement la fatigue Normale
Figure 1 A. Dysplasie de hanche avec luxation haute. B. Traitement par arthroplastie avec abaissement du nocotyle.
propratoire. Une analyse prcise et fine des troubles de la marche est ncessaire pour orienter au mieux la rducation. Il sagit donc l dune rducation long terme, souvent dbute en centre et qui se poursuit en ville avec une frquence dgressive. Une lgre boiterie rsiduelle est frquente. Protrusion actabulaire. Cest la dformation inverse : le cotyle est trop creux et la tte fmorale sy enfonce provoquant un pincement articulaire polaire interne avec une raction osseuse pricapitale et pricotylodienne ralisant une coxarthrose engainante. Lvolution en est lente, la symptomatologie est essentiellement faite de douleurs mcaniques associes une limitation articulaire en flexion et abduction qui saccompagne souvent dune attitude vicieuse en flessum-rotation ex-
terne. La rducation qui suit larthroplastie pose, en gnral, peu de difficults ; elle est essentiellement oriente vers le gain articulaire et la lutte contre lattitude vicieuse. Dysplasies acquises Il sagit des squelles de maladie de croissance de la tte fmorale. La coxa plana est la squelle dune ostochondrite avec ncrose du noyau piphysaire de la tte fmorale (maladie de Legg-Perthes-Calv) qui survient chez lenfant de 5 12 ans et se traduit, lge adulte, par une tte fmorale aplatie, ovalise avec un col fmoral court, en tampon de wagon (Fig. 2). La coxa retrorsa, squelle dpiphysiolyse avec glissement en bas et en arrire du noyau piphy-
7 Lvolution rapide qui dpasse rapidement les possibilits du traitement mdical aboutit, dans un dlai de 1 4 ans, larthroplastie totale de la hanche. La symptomatologie se limite presque exclusivement la douleur qui disparat avec la prothse totale de hanche, donnant demble un rsultat excellent qui rend la rducation bien souvent inutile. Ostoncrose aseptique de la tte fmorale5 Cest, au dpart, une affection ischmique de los rversible et asymptomatique dans un premier temps, qui volue vers une zone de ncrose dfinitive dont ltendue et le sige, par rapport la surface portante, sont susceptibles dentraner une fracture de los sous-chondral responsable de douleurs et de dformations de la tte fmorale (Fig. 3). Tantt limportance de la douleur et de la dformation amne rapidement lindication darthroplastie ; ailleurs, la tolrance est meilleure et lvolution se fait vers une coxarthrose secondaire dvolution plus ou moins rapide. Si dans le premier cas larthroplastie est suffisante pour rsoudre le problme, en restaurant larticulation et en supprimant les douleurs, dans le second cas, la rducation sadapte aux perturbations gnres par la dgradation progressive de larticulation. Gain articulaire, renfort musculaire, travail de la marche sont ncessaires des degrs divers selon chaque cas. La rducation doit aussi tenir compte de ltiologie de lostoncrose. Dans le cas dune origine traumatique, secondaire une fracture du col f-
Figure 2 Squelle dostochondrite.
saire de la tte fmorale au niveau du cartilage de conjugaison. Elle atteint plus souvent un garon lgrement obse dune quinzaine dannes. Le traitement est habituellement chirurgical mais elle peut passer inaperue et laisser, parfois, des dformations assez svres. Ces dysplasies acquises peuvent tre, longtemps, bien tolres mais les perturbations architecturales quelles entranent au niveau de la tte fmorale sont responsables dune mauvaise rpartition des contraintes qui aboutit, plus ou moins long terme, une arthrose avec installation progressive de douleurs, limitation articulaire en abduction et rotation avec une lgre boiterie, plus par dfaut du bras de levier du col fmoral que par faiblesse de lventail fessier. Forme particulire de coxopathie Coxopathie dgnrative rapide4 Elle est caractrise par des douleurs importantes suprieures ce que laisseraient supposer les images radiographiques, saccompagnant de douleurs nocturnes avec drouillage matinal donnant un aspect pseudo-inflammatoire, en labsence de signe biologique dinflammation. Elle est caractrise par un pincement articulaire de plus de 0,3 mm sur des radiographies ralises 3 mois dintervalle ou de plus de 0,5 mm en 1 an, sans ou avec une ostophytose minime. Elle survient prfrentiellement sur un terrain de chondrocalcinose ; elle est habituellement initialement unilatrale mais peut atteindre la deuxime hanche dans les annes qui suivent.
Figure 3 Ostoncrose de la tte fmorale avec effondrement et perte de sphricit.
8 moral, latteinte est unilatrale. Mais dans les tiologies mdicales (corticothrapie au long cours, alcoolisme chronique, maladie hmatologique ou mtabolique), elle est ou risque de devenir bilatrale pour les hanches, voire datteindre dautres articulations, en particulier les ttes humrales
A. Darnault et al. extrmement important damliorer, en postopratoire, les amplitudes articulaires tout en sachant que ce terrain favorise la formation dossifications priprothtiques.
Cas particuliers
Rsection tte et col La rsection tte et col a t utilise pour traiter une luxation haute appuye douloureuse, en supprimant ainsi le conflit articulaire ; elle se rencontre aprs ablation de la prothse pour un descellement septique, en attente dune reprise darthroplastie. On peut en rapprocher la luxation sur dysplasie majeure cotylodienne et fmorale qui donne une hanche piston quivalant une rsection tte et col. Le raccourcissement est important mais le fmur se stabilise sous lventail fessier. Les amplitudes nont pas grande signification, la hanche est ballante, la musculature peu fonctionnelle et la marche se fait souvent sous couvert de cannes pour limiter lappui et la boiterie. Aprs arthroplastie, les difficults sont lies labaissement fmoral pour la noarticulation si ltat de rsection a dur longtemps ; la relance et le renfort musculaire sont les principaux objectifs. Arthrodse de hanche Cest la disparition de larticulation par fusion osseuse entre fmur et bassin (Fig. 4A, B). Ce choix a pu tre propos dans les coxalgies (affection tuberculeuse de la hanche) ou en post-traumatique. Elle donne une hanche stable et indolore mais entrane, long terme, une surcharge des articulations voisines : rachis lombaire et genou sousjacent qui vont se dgrader et devenir douloureux. Le traitement de ceux-ci passe, avant tout, par la dsarthrodse de hanche par arthroplastie. La rducation en est trs spcifique, oriente vers le gain articulaire mais surtout vers la relance des muscles monoarticulaires, rests inactifs de nombreuses annes, et la correction des schmas moteurs par dissociation lombo-pelvi-fmorale. Il sagit dun rapprentissage du mouvement. Les possibilits de rcupration musculaire sont en partie lies la technique darthrodse. Une arthrodse orthopdique par immobilisation prolonge a respect les muscles priarticulaires qui sont seulement dgnrs, mais une arthrodse chirurgicale a laiss des lsions et squelles varies, surtout sil a t ralis une greffe en pont trochantro-iliaque qui sacrifie en partie le moyen fessier. Les espoirs de rcupration musculaire sont alors faibles, voire nuls, ce qui ncessite, pour le patient, lutilisation obligatoire dune canne, ce qui ntait pas le cas avant lintervention. Il doit tre inform de ce risque.
Affections destructrices
Ce sont des pathologies point de dpart synovial. Coxites infectieuses Leur forme aigu germe banal, dorigine hmatogne, est rare mais elle reprsente une urgence mdicale car de leur traitement prcoce dpend lextension des lsions anatomiques de larticulation, gnratrice dune coxarthrose secondaire. Les coxites tuberculeuses ou brucelliennes ont un caractre chronique et insidieux qui entrane souvent des destructions articulaires importantes ncessitant davoir recours larthroplastie aprs traitement mdical efficace. Coxites rhumatismales Elles sont le plus souvent bilatrales et interviennent dans un contexte datteinte polyarticulaire sur un diagnostic dj pos. La rducation ne se rsume pas celle de larthroplastie ; elle doit prendre en charge les atteintes articulaires multiples et les spcificits lies chacune des pathologies. Ce sont essentiellement : la polyarthrite rhumatode ; latteinte des hanches est tardive et le problme de la rducation nest, en gnral, pas tant celui de la hanche opre que le contexte gnral datteintes articulaires multiples, notamment au niveau des membres suprieurs dont les dformations des mains et des paules limitent les possibilits dutilisation des aides de marche, ainsi que les dformations des pieds qui gnent le chaussage. La rducation a un objectif limit, sur le plan fonctionnel, la disparition des douleurs et la restauration de lautonomie pour les activits de la vie quotidienne : toilette, habillage, marche sans canne sur un primtre domestique ; les spondylarthropathies saccompagnent de coxites marques par le caractre inflammatoire des douleurs mais, aussi, par une production osseuse qui entrane une raideur et une attitude vicieuse en flessum et rotation externe. Latteinte de la hanche peut reprsenter, parfois, la premire manifestation de la pathologie. Latteinte est le plus souvent bilatrale avec, parfois, dcalage volutif. La raideur rachidienne majore la gne fonctionnelle ; il est donc
9 une demande raisonnable. Cest le patient qui prend la dcision opratoire.
Chirurgie de la hanche
Place de la chirurgie conservatrice de la hanche chez ladulte dans la dysplasie et larthrose de hanche
Principes Elle soppose la chirurgie prothtique. Le principe gnral est de modifier le fonctionnement de la hanche en changeant son architecture. De principe, donc, elle sadresse le plus souvent des hanches pour lesquelles un dfaut architectural est mis en vidence sur une coxomtrie. En prambule, il est utile de rappeler quelques principes fondamentaux inspirs de Pauwels. La marche est considre comme une suite dappuis unipodaux, les forces agissant sur celle-ci sont dun ct le poids du corps moins le poids du membre en charge (P) et de lautre la force du moyen fessier (M) (Fig. 5). Ces deux forces dont les points dapplication sont loigns du centre de la tte fmorale sexercent avec un bras de levier not d1 pour le moyen fessier et d2 pour le poids du corps. En tat dquilibre et pour que, lors de la marche, le bassin reste horizontal, M d1 = P d2 ; la rsultante R sexerant sur la tte fmorale est la somme de M et P, de lordre de trois fois le poids du corps. Ce schma est thorique, approximatif et purement statique mais il rend cependant compte des contraintes imposes la hanche et sert de base la chirurgie conservatrice. Des tudes plus prcises, avec analyses des contraintes lors du travail dynamique et de la marche, ont t menes par Rydell43 ou Krebs et al.27-29,42
Figure 4 A. Arthrodse de hanche. B. Dsarthrodse de hanche.
Au total. Les coxarthroses bnficient dun traitement conservateur le plus longtemps possible ; les indices fonctionnels aident poser lindication chirurgicale.6 Pour les arthrites rhumatismales, la hanche nest pas considre isolment mais dans un ensemble datteintes orthopdiques au sein duquel il faut dfinir une stratgie des priorits thrapeutiques. Lindication opratoire tant pose, le patient est inform de la nature de lintervention, des suites prvisibles, des accidents et complications possibles.7,8 Larthroplastie de hanche, mme si les rsultats en sont habituellement excellents, ne doit pas tre une intervention de confort ; ce doit tre une intervention juge comme ncessaire par le patient, compte tenu du bnfice-risque, pour amliorer ses possibilits fonctionnelles et satisfaire
Figure 5 Balance de Pauwels.
10 Tous ces travaux corroborent des dductions biomcaniques qui aboutissent des solutions chirurgicales pour soulager les contraintes imposes la hanche par des interventions conservatrices rpondant deux mcanismes : un mcanisme de diminution des pressions unitaires sur larticulation par augmentation des surfaces en contact ; lexemple type en est la bute ostoplastique ; un mcanisme de diminution de la force rsultante par une rorientation de la hanche ; lexemple type en est lostotomie fmorale de varisation qui augmente le bras de levier du col fmoral. valuation propratoire Elle est fondamentale car de cette analyse clinique et radiologique propratoire dcoulent lindication chirurgicale et la technique opratoire. valuation clinique Les patients susceptibles de bnficier de ce type de chirurgie peuvent tre asymptomatiques ; lindication est alors prventive dune aggravation certaine vers larthrose. Ce cas de figure, frquent chez lenfant, est extrmement rare pour ladulte car le bnfice apport par une quelconque intervention reste hypothtique et non dmontr dans la littrature. En dehors de ce cas de figure, lvaluation clinique apprcie les lments habituels que sont la douleur avec ses caractristiques, la mobilit dans tous les secteurs en notant les secteurs douloureux et le retentissement fonctionnel de laffection de la hanche dans toutes ses dimensions (dambulation, retentissement sur la vie professionnelle, perturbation de lactivit physique et de lactivit sexuelle, consquences psychoaffectives). valuation radiologique Cest un lment essentiel de la dcision opratoire. Les clichs radiographiques standards indispensables sont le bassin debout en charge, le faux profil de Lequesne, les clichs de recentrage en abduction et en adduction. Le clich de bassin de face permet la coxomtrie (Fig. 6) dont les principaux angles sont rappels
Tableau 3 Valeurs normales de la coxomtrie. Angle Angle de couverture externe (VCE) Angle dobliquit du toit (HTE) Angle cervicodiaphysaire (CCD) Angle de couverture antrieure (VCA) Antversion Incidence Bassin face Bassin face Bassin face Faux profil Scanner Normale > 25 < 10 < 135 > 25 7-15 Hanche Limite 20-25 10-12 135-140 20-25 15-25
A. Darnault et al.
Figure 6 Coxomtrie de face. C : centre de la tte fmorale ; E : angle suproexterne du cotyle ; T : jonction cotyle-arrirefond ; V : verticale passant par C ; H : horizontale passant par T.
Figure 7 Coxomtrie de profil. Elle value la couverture antrieure de la tte fmorale.
dans le Tableau 3 ; le faux profil de Lequesne (Fig. 7) dtecte les arthroses toute dbutantes et certaines arthroses localises (Tableau 3). Les clichs dits de recentrage en abduction et en adduction doivent tre raliss sur grande cassette, les deux hanches tant mobilises dans le mme temps. Ces clichs simulent les modifications architecturales induites par les interventions et permettent dobserver les modifications prvisibles sur linterligne.
Dysplasique < 20 > 12 > 140 < 20 > 25
Rducation de la hanche opre Des lments complmentaires peuvent tre obtenus par larthroscanner et limagerie par rsonance magntique (IRM). Larthroscanner apprcie de faon fine les lsions cartilagineuses et les lsions du bourrelet ; le diagnostic diffrentiel avec des pathologies synoviales comme lostochondromatose ou la synovite villonodulaire peut tre fait. LIRM, si elle apprcie de faon moins fine certains de ces lments, peut tre utile dans le cadre dun diagnostic diffrentiel en apprciant les structures priarticulaires (insertions musculotendineuses) et la vitalit de la tte fmorale. De plus elle dtecte les lsions synoviales et la prsence dun panchement intra-articulaire. Diffrentes interventions dans la dysplasie de hanche et larthrose Bute ostoplastique Cest une intervention bien tablie dans lorthopdie francophone ; la littrature anglo-saxonne sur ce sujet est pauvre. Il sagit dune intervention extra-articulaire dont le principe est daugmenter la surface articulaire par application dune greffe osseuse qui prolonge le toit du cotyle au-dessus de la tte fmorale au contact de la capsule antrosuprieure. Diffrentes techniques sont possibles et ont t dcrites. La voie dabord est antrieure. La bute osseuse prleve sur laile iliaque est place dans une tranche sus-cotylodienne, son maintien est assur par simple encastrement ou par ostosynthse. Les impratifs techniques de russite de cette intervention sont une bute ni trop haute car inefficace, ni trop basse car source de conflit avec la tte fmorale avec un risque darthrose prmature. Lappui est suspendu pendant une dure de 6 semaines puis un appui progressif est autoris. La flexion est limite dans les premires semaines de faon ne pas solliciter la bute, surtout si celle-ci nest pas maintenue par une ostosynthse. La ralisation dune bute ne compromet pas la ralisation ultrieure dune prothse totale de hanche, car ne modifiant pas profondment larchitecture de la hanche. Intervention de Chiari Il sagit dune ostotomie pelvienne sus-cotylodienne. Le trait est unique ascendant partant de la rgion sus-cotylodienne pour arriver dans la rgion de la grande chancrure sciatique en dedans ; le fragment infrieur et donc la hanche sont mdialiss, ce qui permet au fragment suprieur de venir recouvrir la tte fmorale. Le but de cette intervention est double : augmenter la surface articulaire du cotyle ;
11 diminuer la rsultante des forces sappliquant sur la hanche par la mdialisation de la hanche. Cette intervention a t initialement dcrite en 1953 chez lenfant pour des subluxations et luxations congnitales. Puis les indications ont volu et cette intervention a t propose pour les dysplasies de hanche. Les suites opratoires ncessitaient une mise en traction jusqu consolidation. Toutefois, une ostosynthse complmentaire peut tre ralise par vis pour permettre une mobilisation prcoce et viter cette mise en traction. Linstallation se fait sur table orthopdique. La voie dabord est habituellement antrieure, plus ou moins large selon lexprience de loprateur ; certains auteurs la ralisent par voie transtrochantrienne. Si une ostosynthse est ralise, la mobilisation est prcoce, la flexion est volontairement limite dans les premires semaines. Lappui est autoris la consolidation, 45 jours aprs lintervention en gnral. Les rsultats de cette intervention font apparatre des taux de survie de lordre de 90 % 10 ans et de plus de 80 % 15 ans (Nakata) quand le critre de survie est la rintervention pour mise en place dune prothse totale de hanche. Les facteurs les plus souvent retrouvs comme corrls lefficacit long terme de cette intervention sont : le jeune ge du patient, une arthrose modre ou absente au moment de lintervention, une hanche subluxe et une technique correcte ayant vit la pntration intra-articulaire du trait dostotomie. Ostotomies pricotylodiennes Elles ont t dcrites plus rcemment chez ladulte et la plus connue et la plus documente est lostotomie de Ganz9 (1988). Cette intervention, considre comme difficile y compris entre les mains du promoteur, consiste en la ralisation de trois traits principaux en sus-cotylodien, un ischiatique et un pubien. Ces trois traits isolent le cotyle du reste du bassin en conservant une colonne postrieure ; il peut ainsi tre mobilis et rorient en fonction des dfauts architecturaux constats. Lostotomie permet une amlioration de la couverture de la tte fmorale. Une ostosynthse par vis permet une mobilisation prcoce de la hanche ; lappui est autoris aprs consolidation 3 mois aprs lintervention environ. Ostotomies fmorales Ralises dans la rgion intertrochantrienne, ces ostotomies ont pour but commun de modifier les zones articulaires en charge. Il en existe deux types principaux : ostotomie de varisation et de valgisation.
12 Ostotomie de varisation. Elle consiste diminuer langle cervicodiaphysaire. Lampleur de la modification est apprcie avant lintervention sur les clichs de recentrage en abduction. Outre le fait de modifier les zones en charge, cette ostotomie diminue la pression rsultante sur la hanche par dtente des fessiers et augmentation du bras levier. Sur un plan technique, cette varisation est accompagne dune translation interne qui a lintrt de diminuer la tension des adducteurs et du psoas ainsi que les contraintes internes sur le genou. Les suites opratoires sont longues ; lappui ne peut tre repris quaprs consolidation, 3 mois environ aprs la ralisation de lostotomie. Du fait de laccourcissement du moyen fessier, une boiterie est prsente pendant plusieurs mois aprs la reprise de lappui ; la varisation entrane galement une ingalit du membre infrieur aux dpens du membre opr, de lordre de 10 20 mm selon limportance de la varisation. Diverses modalits techniques permettent la ralisation de cette ostotomie ; elles varient principalement selon le type dinstallation (table orthopdique ou table ordinaire) et selon le mode dostosynthse. Les rsultats de ces interventions restent difficiles valuer sur la littrature ; une survie de lordre de 70 % 10 ans peut tre attendue (DSouza, Dujardin, Werners). Les facteurs pronostiques de cette intervention sont difficiles mettre en vidence ; il semble que seule limportance de larthrose soit un facteur pjoratif. Ostotomie de valgisation. Elle consiste augmenter langle cervicodiaphysaire. Elle a t propose par Bombelli dans les coxarthroses avec dysplasie pour lesquelles une amlioration de la surface articulaire tait observe sur les clichs en adduction de hanche. Le principe mcanique rgissant le fonctionnement moyen ou long terme de cette intervention est moins clair que pour les autres interventions. Les principes opratoires et les suites sont quivalents ceux de lostotomie de varisation ; toutefois, la boiterie et lingalit de longueur ne constituent pas pour cette intervention un problme. Lostosynthse est ralise par une lame-plaque pour la majorit des auteurs. Au total. Il persiste une place pour la chirurgie conservatrice de la hanche. Cette place a t rduite du fait de lexcellence des rsultats obtenus par les arthroplasties. Nanmoins, chez des patients jeunes avec des altrations de larchitecture de la hanche, la chirurgie conservatrice reste une option raisonnable en connaissant les difficults techniques de ralisation et les suites opratoires souvent longues et plus pnibles que celles des
A. Darnault et al. prothses de hanche. La chirurgie conservatrice ne doit en aucun cas couper les ponts pour la ralisation ultrieure dune chirurgie prothtique. Chirurgie conservatrice dans lostoncrose de hanche10 Surveillance avec ou sans appui soulag La littrature est pauvre dans ce domaine, tant sur le plan quantitatif que qualitatif. Mont a retrouv 21 tudes regroupant 819 hanches ; le suivi moyen tait de 34 mois. ce dlai, seuls 22 % avaient un rsultat clinique satisfaisant et 26 % une absence dvolution vers leffondrement de la tte fmorale ; le stade volutif initial tait le seul facteur qui avait une influence pronostique. Lvolution spontane est donc dfavorable ; la mise en dcharge nempche pas lvolution. Forage Le principe est de diminuer la pression intraosseuse de la tte pour permettre une revascularisation de celle-ci ; par ailleurs, lorifice de forage se comporte comme une zone cicatricielle avec noangiogense qui favorise une revascularisation. Le forage est ralis laide dune tarire de 8 mm de diamtre qui doit aller jusquen zone ncrotique. Lorifice dentre est situ dans la zone dinsertion du vaste externe sur la face latrale du fmur. En postopratoire, un appui soulag est ncessaire pendant 45 jours pour diminuer le risque de fracture autour de lorifice dentre. Forage avec greffe spongieuse. La technique a t dcrite par Steinberg. Elle consiste apporter dans le canal de forage une greffe osseuse spongieuse ; pour garder le rle de dcompression, deux petits canaux accessoires sont fors. Forage et greffe osseuse vascularise. Le principe est dapporter, dans la zone de dcompression ralise, un greffon osseux vascularis (pron le plus souvent, crte iliaque pour certains) qui va revasculariser la zone ncrotique. Le greffon est branch en gnral sur lartre circonflexe antrieure. Selon les techniques, un abord articulaire ou non est ralis avec ou sans ablation de la zone de squestre. Forage avec stimulation. Ces techniques utilisent, soit la ponction-rinjection de moelle osseuse, soit un facteur de croissance (bone morphogenic protein, BMP). La ponction-rinjection utilise les proprits des cellules souches de la moelle osseuse de se diffrencier. La transplantation de prcurseur ostognique amliorerait la rhabitation de lostoncrose avant effondrement de la tte fmorale aux stades 1 et 2.
Rducation de la hanche opre Lutilisation de la BMP permettrait une ostoinduction dans la zone ncrose. Ces diffrentes techniques sont en valuation en centre trs spcialis et doivent faire lobjet dtudes rigoureuses. Ostotomies fmorales Elles sont de diffrents types et de difficults variables. Leurs points communs sont de chercher dplacer la zone ncrose vers une zone qui ne sera pas en appui, davoir des suites opratoires longues de 3 6 mois minimum, ce qui nest pas sans poser des difficults dans cette population souvent jeune et active : lostotomie de valgisation qui cherche sortir la zone ncrose hors du cotyle ; lostotomie de varisation qui dplace la zone ncrose vers larrire-fond ; les ostotomies de rotation antrieure et postrieure ; lostotomie de flexion. Les rsultats obtenus par ces ostotomies sont inconstants.
13 priphrique est adapte au mode de fixation : mtallique pour les prothses sans ciment, en polythylne pour les prothses cimentes. Fixation de la prothse Prothse cimente Une rsine acrylique assure, dans le ft fmoral, lajustement entre la tige et los, et au niveau du bassin, par lintermdiaire de plots, permet la stabilisation du cotyle dans les trois branches de los iliaque. Le ciment peut contenir un antibiotique. Lors de lablation dune prothse cimente, lextraction du ciment fmoral est difficile et ncessite un abord par trochantrotomie pour avoir une bonne accessibilit. Lablation du ciment cotylodien laisse souvent un grand defect osseux. Prothse non cimente Lancrage se fait par repousse osseuse dans les anfractuosits de surface dune pice mtallique. Linterface os-mtal peut tre amliore par la prsence sur la surface priphrique dune substance ostoconductrice : lhydroxyapatite ou le phosphate tricalcique qui favorisent la formation osseuse sans tissu fibreux intermdiaire. Pour la pice cotylodienne, si la cavit articulaire est en polythylne ou en cramique, elle doit tre dispose dans une coquille mtallique qui permet lancrage. Le maintien initial peut tre complt par des vis. Lablation dune prothse non cimente est trs difficile au niveau du ft fmoral ; elle ncessite parfois un volet dostotomie diaphysaire. Fixation hybride La faillite de la fixation aboutit au descellement, principal facteur limitant le taux de survie des prothses totales de hanche et, motif le plus frquent, de reprise. Pour faciliter cette ventualit, la fixation peut tre cimente au niveau du fmur et non cimente au niveau du cotyle. Techniques opratoires dans la prothse totale de hanche : voies dabord La voie dabord doit donner le meilleur jour pour positionner la prothse, en prservant les lments vasculonerveux, en limitant les dgts anatomiques et en rparant les diffrents lments pour favoriser leur cicatrisation. Les diffrentes voies dabord ont chacune des avantages, des inconvnients et des complications propres. Il est impossible de toutes les dcrire tant les variantes sont nombreuses. Il est globalement possible de dcrire : des voies abordant la hanche par en arrire avec une luxation postrieure de la tte fmorale (voies postroexternes) ;
Arthroplastie totale de hanche10

Ds lors que le patient est dcid pour larthroplastie totale de hanche, dbute une priode propratoire qui comprend un bilan pranesthsique, parfois des prlvements pour autotransfusion, mais aussi la recherche et le traitement dinfection chronique, en particulier otorhinolaryngologique (ORL), dentaire ou urinaire. Choix de la prothse11-14 Les prothses de hanche sont trs nombreuses sur le march mais prsentent des caractristiques communes qui permettent de les regrouper par catgories. Les matriaux doivent tre biocompatibles, rsister la corrosion et aux fractures de fatigue. La prothse est compose : dune pice fmorale compose dune tige mtallique, dun col plus ou moins long et dune tte qui peut tre monobloc avec la tige ou modulaire, dispose sur un cne morse lextrmit du col ; cette tte peut tre mtallique (acier inoxydable, alliages chrome-cobalt, alliages de titane), cramique (alumine, zircon) ou en polythylne de haute densit ; de diamtre variable, elle peut tre change en cas de reprise exclusive de la pice cotylodienne en labsence de descellement fmoral ; dune pice cotylodienne dont la partie centrale en demi-sphre concave est articulaire avec la tte fmorale. Elle peut tre en mtal, en cramique ou en polythylne. La partie
14 des voies abordant la hanche par en dehors avec une luxation antrieure ou postrieure de la tte fmorale ; elles se subdivisent elles-mmes en voies sectionnant le trochanter et ne le sectionnant pas (voies antroexternes) ; des voies abordant la hanche par en avant avec luxation antrieure de la tte fmorale (voies antrieures pures). Il existe une tendance la chirurgie dite miniinvasive avec une diminution de la longueur des incisions cutanes, voire la ralisation de deux incisions spares trs courtes, lune pour le cotyle, lautre pour la pice fmorale. Cette volution na pas encore fait la preuve de sa pertinence ce jour mais elle reste suivre avec attention. Voie postroexterne Cest la plus pratique des voies dabord. Linstallation se fait en dcubitus latral. La voie cutane est arciforme globalement centre sur le sommet du grand trochanter sur une quinzaine de centimtres. Le fascia lata est incis en bas et le grand fessier discis vers le haut. Les pelvitrochantriens sont ensuite exposs du pyramidal en haut au carr crural en bas. Ceux-ci sont sectionns sur leur insertion trochantrienne. Il est possible de conserver tout ou partie du carr crural. La capsule est ainsi expose sa partie postrieure ; elle est ouverte longitudinalement en partant au-dessus du cotyle jusqu son insertion sur la ligne intertrochantrienne. La luxation de la hanche est obtenue en flexion-rotation interne. Il est alors possible, aprs section du col fmoral la hauteur souhaite en se basant sur le relief du petit trochanter, dexposer le cotyle. Lexposition de la hanche par cette voie est large, le saignement est minime. La reprise de lappui est trs prcoce et peut tre complte ds les premiers jours postopratoires. Linconvnient majeur est celui de la luxation postrieure prcoce qui est plus frquente quavec les autres voies (2 6 % selon les sries pour les prothses de premire intention). La suture capsulaire aprs implantation semble diminuer ce risque de faon notable (< 1 %). Voies antroexternes Voie de Hardinge. Elle peut tre ralise en dcubitus latral ou en dcubitus dorsal sur table ordinaire. Lincision est externe centre sur le grand trochanter. Le fascia lata est incis en bas et le grand fessier discis en haut. Le moyen fessier est ainsi expos de mme que la partie haute du vaste externe. Un digastrique est alors ralis comportant le tiers antrieur du moyen fessier et le tiers antrieur du vaste externe, les deux structures
A. Darnault et al. tant unies sur la zone du grand trochanter par le surtout fibreux trochantrien. Il est fondamental de ne pas raliser une discision de plus de 4 cm au-dessus du sommet du grand trochanter pour prserver linnervation du moyen fessier par le nerf fessier suprieur. Plus profondment, le petit fessier est incis en continuit avec la capsule en haut ; en bas, la capsule est dsinsre du col fmoral. La luxation de la hanche est obtenue en extension-rotation externe. Une fois celle-ci ralise, la flexion de hanche permet dexposer, pour le sectionner, le col fmoral. Cette section permet lexposition du cotyle. Aprs mise en place des implants, la capsule est rinsre par des points transosseux faits sur le col fmoral, puis les sections musculaires sont rapproches ; le digastrique est ramarr par des points transosseux sur la face externe du grand trochanter. La reprise de lappui est protge par deux cannes-bquilles pendant quelques semaines pour favoriser la cicatrisation de la rinsertion du digastrique. Lexposition est plus limite que celle obtenue par la voie postroexterne. Le risque de luxation est faible, trs infrieur ce qui est observ avec la voie postroexterne. Elle prsente deux inconvnients qui sont : la lsion du nerf fessier suprieur (section ou plus souvent traction) observe sur lectromyogramme dans 10 % des cas environ 3 mois aprs lintervention ; le lchage de suture au niveau du grand trochanter. Voie de Watson-Jones. Elle est superposable la voie de Hardinge mais passe en avant du moyen fessier. Les conditions de ralisation sont les mmes que pour la voie de Hardinge. Trochantrotomie15 Cest la voie la plus large donnant le meilleur accs larticulation. Linstallation se fait en dcubitus latral ou dorsal. La voie cutane est externe centre sur le grand trochanter. Aprs ouverture du fascia lata et discision du grand fessier, on expose moyen fessier et vaste externe avec leurs insertions sur le grand trochanter. Aprs section transversale de linsertion du vaste externe, le grand trochanter est dtach par une section qui doit aboutir entre petit fessier et capsule. Le trochanter est ensuite rabattu vers le haut. Une capsulotomie est ensuite ralise et la hanche est luxe par en avant. La section de la tte fmorale permet une exposition remarquable du cotyle. Il existe de nombreuses variantes de cette voie dabord consistant laisser une continuit entre vaste externe et moyen fessier, cest la trochantrotomie digastrique, ou laisser en place une fraction du trochanter, ce sont
Rducation de la hanche opre les hmitrochantrotomies antrieures ou postrieures. La rinsertion du trochanter dans la voie classique se fait par des fils dacier. Plusieurs techniques existent variant sur le nombre de fils (3 5) ; le placement de ceux-ci (ncessit ou non de fils horizontaux) ou la qualit des fils (mono- ou multibrins). Selon le niveau de rinsertion, une rtention des muscles abducteurs de hanche peut tre ralise. Lappui complet ne peut tre repris quaprs consolidation de la trochantrotomie 6 semaines 2 mois aprs lintervention. Cette voie dabord convient bien videmment dans les hanches dites standards mais surtout dans toutes les situations difficiles : hanches luxes, hanches raides ou arthrodses, hanches de reprise. La pseudarthrose trochantrienne est la complication majeure de cette voie dabord ; la frquence est diversement apprcie dans la littrature mais peut tre value en moyenne 4 ou 5 %. Souvent, cette pseudarthrose est serre et reste asymptomatique ; parfois plus lche, elle peut tre source dinstabilit de hanche et de luxation rcidivante ncessitant alors une rintervention. Voie antrieure16 Elle est ralise en dcubitus dorsal sur table orthopdique. Lincision cutane, initialement de 12 cm, peut tre rduite 3 ou 4 cm. Elle part de lpine iliaque antrosuprieure et se dirige obliquement en bas en dehors. Aprs incision de la gaine du tenseur du fascia lata, on passe entre couturier et fascia lata. Louverture de la gaine du droit antrieur permet de rcliner ce muscle en dedans. La capsule est expose aprs soulvement du psoas qui le croise en avant. Aprs ouverture capsulaire, la hanche est luxe par un mouvement de la table orthopdique qui ralise une rotation externe, une adduction et une extension de hanche. Lavantage de cette voie dabord est son caractre anatomique prservant lensemble des muscles de la hanche ; elle ne se complique que trs exceptionnellement de luxation. La reprise dappui complet peut se faire ds les premiers jours postopratoires. Elle ncessite une table orthopdique adapte et une quipe paramdicale en connaissant parfaitement le maniement. Ses complications potentielles sont lies une compression du pelvis sur la table orthopdique ; elles peuvent tre cutanes ou nerveuses. Suites opratoires Les suites opratoires habituelles dune prothse de premire intention sur coxarthrose primitive ou coxopathie dgnrative rapide sont simplifies depuis la diffusion large de cette intervention.
15 La dure dhospitalisation est trs variable selon les centres, mais le mouvement gnral se fait vers une diminution de la dure du sjour. Une dure de 6 7 jours semble raisonnable dans notre contexte socioculturel ; elle peut tre abaisse sans risque 2 ou 3 jours comme le montrent certaines tudes anglo-saxonnes. Il faut profiter de cette hospitalisation pour raliser un certain nombre dapprentissages comme la prvention des luxations, le lever du lit ou dune chaise. Le contrle de la douleur est un lment essentiel ; il peut faire appel des techniques danalgsies locorgionales ou des antalgiques en nhsitant pas avoir recours des antalgiques de palier III de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) en postopratoire prcoce. La reprise de lappui dpend des conditions techniques dans lesquelles sest ralise la prothse totale de hanche : voie dabord, prothse avec ou sans ciment. Le plus souvent, une reprise dappui prcoce est recherche avec deux cannes-bquilles dans la phase initiale. La rducation postopratoire en dehors des apprentissages nest pas indispensable et il na pas t montr quelle ait une efficacit dans lobtention dun meilleur rsultat ou dans la prvention des luxations. La reprise dactivit dpend des conditions de vie du patient ; un retour au domicile est possible pour une grande majorit des patients vivant dans des conditions sociales acceptables. La conduite automobile peut tre autorise 1 mois aprs lintervention quand la voie postroexterne, antrieure ou antrolatrale est utilise. La reprise du travail est discute au cas par cas en fonction des conditions et du mtier exerc. Le schma thrapeutique idal sadresse uniquement aux coxarthroses primitives opres de premire intention. Les suites opratoires sont bien diffrentes dans les autres indications darthroplastie de hanche o la rducation prend, alors, toute son importance pour lobtention du meilleur rsultat fonctionnel final. Complications immdiates Infection aigu16 Cette redoutable complication touche, selon les sries, 0,5 2 % des prothses implantes.17 Le germe en cause est le staphylocoque dor dans 50 60 % des cas. Le taux bas dinfection a t obtenu la suite de lutilisation systmatique de lantibioprophylaxie et de faon moins vidente par lutilisation de salles quipes de flux laminaire.
16 Les facteurs de risque sont le terrain (immunodpression ; diabte ; polyarthrite rhumatode ; utilisation de corticodes), une technique laborieuse, une infection concomitante non traite (infection urinaire ou dentaire). La clinique est souvent bruyante associant signes gnraux (fivre, altration de ltat gnral) et locaux (douleur violente difficilement calme par les antalgiques, cicatrice inflammatoire, voire coulement) ; des formes abtardies peuvent se voir chez les patients immunodprims. Les examens biologiques et bactriologiques retrouvent les signes infectieux et inflammatoires : lvation des polynuclaires neutrophiles, C reactive protein (CRP) leve, positivit des hmocultures et/ou des prlvements locaux. Le traitement repose sur une reprise chirurgicale rapide qui permet un nettoyage large et une excision des tissus infects et ncross. La dpose de la prothse nest pas indispensable dans ce contexte particulier dinfection aigu postopratoire. Lacte chirurgical est encadr dune antibiothrapie large avant prlvement puis adapte au germe retrouv. La dure du traitement antibiotique nest pas codifie ; elle repose pour la grande majorit des chirurgiens sur ltat clinique et la normalisation des paramtres biologiques (vitesse de sdimentation [VS] et CRP). Hmatome compressif Cest une complication rare qui peut tre due un surdosage ou une mauvaise matrise des anticoagulants ou une hmostase chirurgicale insuffisante. La paralysie sciatique poplite externe est la manifestation clinique la plus habituelle ; elle est associe une dglobulisation, une douleur importante et un gonflement local. La constatation dune paralysie progressive doit inciter la reprise chirurgicale rapide aprs contrle de lhmostase. Complications neurologiques18 Elles sont peu frquentes (0,6 1,3 % dans les arthroplasties de premire intention mais jusqu 7 % dans les reprises darthroplasties). Elles peuvent toucher le nerf sciatique et en particulier le nerf sciatique poplit externe, le nerf crural, le nerf fessier suprieur et le nerf obturateur. Latteinte du nerf sciatique compte pour environ 90 % des lsions neurologiques au cours de la prothse totale de hanche. Latteinte du nerf sciatique est plus frquente lors des voies postroexternes. Latteinte du nerf crural ou du nerf obturateur est plus frquente lors des voies antrieures. Latteinte du nerf fessier suprieur a t voque dans le chapitre sur la voie de Hardinge.
A. Darnault et al. La cause la plus frquente est un traumatisme indirect par compression, tirement ou ischmie et beaucoup plus rarement un traumatisme direct. Lallongement du membre infrieur est un facteur de risque et il semble, selon les tudes exprimentales, quun chiffre de 6 % dallongement de la longueur du membre infrieur puisse tre retenu comme un lment risque. Le diagnostic est clinique. La rcupration, au moins partielle, est frquente mais toutefois environ 80 % des patients gardent des squelles de cette complication. Le meilleur des traitements est prventif, reposant sur un contrle soigneux de linstallation et des appuis, du positionnement des carteurs, de tous les instruments ainsi que de lallongement. La ncessit dune rintervention lors de la constatation de latteinte est rare ; elle est indique sil existe une suspicion de lsion directe par section, si le dficit progresse ou si un hmatome compressif est lorigine de cette paralysie. Phlbite et embolie pulmonaire Ce point a dj t trait dans le chapitre sur la maladie thromboembolique ; nous invitons le lecteur sy reporter. Luxation prcoce Cest un vnement traumatisant pour le malade et pour le chirurgien. Une frquence de 2 3 % peut tre retenue (Fig. 8). Cest la troisime cause de rvision derrire le descellement aseptique et linfection profonde.
Figure 8 Luxation de prothse.
Rducation de la hanche opre Les facteurs de risque de la survenue des luxations prcoces sont : la chirurgie de reprise o la frquence de survenue de cette complication peut dpasser 10 % ; lutilisation de la voie postroexterne, surtout si aucune suture capsulaire nest ralise ; une orientation inadquate des implants prothtiques en sachant quil est difficile de dfinir une orientation idale car elle dpend de facteurs comme larchitecture initiale de la hanche, ou la voie dabord utilise ; un dficit musculaire important prexistant. Le diagnostic de la luxation est vident cliniquement ; une confirmation radiologique est toutefois indispensable. Les circonstances de survenue doivent tre prcises afin dadapter si ncessaire le traitement ou lducation postopratoire. La luxation doit tre rduite en urgence et la stabilit de la hanche value. Il nexiste pas de traitement prventif de la rcidive dont lefficacit soit prouve. Diffrentes mthodes, en fonction des circonstances cliniques, peuvent tre utilises : lever immdiat, traction au lit sur une dure de quelques jours 6 semaines, pltre de Spica, orthse amovible pelvicrurale, strapping de hanche. Luxation rcidivante Elle est traite dans le chapitre suivant. Ingalit de longueur des membres19 Lgalisation des deux membres infrieurs nest pas un objectif facile atteindre. En postopratoire, il est possible de dfinir deux types dingalits de longueur : lingalit de longueur fonctionnelle due la position de la hanche opre qui, en postopratoire, se place souvent en abduction alors que la hanche non opre se place en adduction. Ce positionnement cre une ingalit de longueur fonctionnelle ressentie par le patient ; lingalit de longueur vraie qui peut tre mesure par la distance entre pine iliaque antrosuprieure et la pointe de la mallole interne. Toutefois, la recherche de lgalit des membres doit faire partie des objectifs lors de la mise en place de la prothse. Il convient nanmoins de prvenir le patient que cet objectif ne peut tre atteint avec une prcision millimtrique dans tous les cas, mais quil est exceptionnel que lingalit entrane une gne importante ou conduise une rintervention. Quelques cas particuliers
17 laire sur les deux hanches, une arthroplastie bilatrale dans la mme sance opratoire. Les objections thoriques sont le risque infectieux accru, un risque de complications mdicales postopratoires plus lev (en particulier thromboembolique), un saignement per- et postopratoire plus important et une radaptation plus complexe. Dans notre exprience, ancienne de 15 ans maintenant, comme dans les sries publies, ces risques ne se sont pas avrs plus levs que la ralisation de deux prothses de hanche en deux temps. Ce type dintervention reste rserv des patients jeunes capables de supporter une intervention de 3 heures en moyenne et un saignement de 1 1,5 l. Dsarthrodse-prothse Cest une intervention ralise de plus en plus rarement du fait de la raret dindication des arthrodses. Avant de proposer ce type dintervention, lvaluation est fondamentale pour permettre daffirmer le caractre ralisable et annoncer au patient le rsultat prvisible en fonction dun certain nombre de critres. Lindication est souvent porte du fait de la dgradation des articulations sus- et sous-jacentes. Larthrodse une fois consolide nest pas douloureuse mais une position vicieuse maintenue pendant de nombreuses annes a entran des dgradations du rachis et du genou. Les lombalgies, radiculalgies et gonalgies sont donc au premier plan de la plainte des patients. Lvaluation de ltat musculaire et en particulier du moyen fessier est une tape fondamentale ; elle prjuge de la boiterie rsiduelle et de la possibilit ultrieure de se passer de cannes. Cette valuation repose sur lanalyse des voies dabord pralablement ralise, sur le caractre contractile du moyen fessier avec une analyse lectromyographique et une coupe scanographique qui apprcient la trophicit ou la dgnrescence graisseuse du muscle (Fig. 9). Sur le plan technique, la trochantrotomie est la rgle ; le cotyle, comme dans les luxations congnitales, est repositionn dans le palocotyle.

La rducation dune hanche opre se prsente de manire fondamentalement diffrente pour une chirurgie conservatrice ou pour une arthroplastie.
Chirurgie palliative conservatrice

Prothse totale de hanche bilatrale en un temps Il sagit de raliser, pour les patients dont latteinte est bilatrale et la gne fonctionnelle simiElle ne pose pas de problme important de rducation car elle sadresse des sujets encore jeunes,
18
A. Darnault et al. tion du patient partir de directives et conseils donns par le physiothrapeute. Si cette solution est envisageable pour les prothses sur hanche simple, cela parat insuffisant sur des hanches difficiles ou complexes, au long pass pathologique ou aux reprises chirurgicales multiples. Le programme de rducation doit alors tre labor de manire personnalise partir dun bilan trs complet portant sur lhistorique, lintervention, ltat clinique et son volution, ce qui permet de dfinir des dominantes techniques. Ce bilan est rgulirement renouvel pour valuer, adapter et orienter les techniques. L se trouve tout lintrt de la rducation de la hanche. Lobjectif de la rducation est fonctionnel ; nous avons notre disposition tout un ventail de techniques, soit analytiques, soit globales, qui vont permettre, tant sur le plan articulaire que musculaire et sensorimoteur, de retrouver, le plus rapidement possible et dans les meilleures conditions, une utilisation qualitative (esthtique : absence de boiterie) et quantitative (primtre de marche) de cette articulation. Priode postopratoire Durant les deux premires semaines postopratoires, la conduite est guide par les suites directes de lintervention. Durant les 3 4 premiers jours, les possibilits sont limites en raison des drains de Redon, des traitements antalgiques parentraux et des soins infirmiers. Cependant, la rducation dbute prcocement par un simple entretien articulaire mais, surtout, par la participation la prvention des phlbites qui, hors le traitement mdical par hparine de bas poids molculaire, consiste surveiller linstallation au lit avec lgre surlvation des membres infrieurs, raliser des contractions isomtriques plusieurs fois par jour et organiser un lever prcoce ds le 2e jour sous couvert de bas de contention. Dans les jours qui suivent, aprs lablation des drains et perfusions, la marche va progressivement tre reprise uniquement titre dexercice dans un premier temps, en tenant compte des donnes du chirurgien concernant notamment lappui. Le kinsithrapeute doit donner, le plus tt possible, les informations et consignes concernant les suites dune arthroplastie de hanche et, en premier lieu, la prvention des mouvements luxants par une bonne installation au lit, un positionnement correct de la sonnette, de la table de nuit et du tlphone, une ducation aux transferts pour le lever et le coucher, sasseoir et se relever, utilisation de bottes antirotatoires ou coussins antiadduction. Au terme de la premire semaine, les soins infirmiers et les pansements sont allgs, les douleurs
Figure 9 Scanner du bassin valuant la qualit de lventail fessier par la surface du muscle et sa dgnrescence graisseuse.
avec une symptomatologie peu intense. Ils ont bnfici dune chirurgie rgle de fracture ostosynthse, dont les suites sont marques essentiellement par le dlai de consolidation et dautorisation de reprise dappui. Seules les butes ncessitent de limiter les amplitudes articulaires jusqu consolidation, surtout si elles ne sont pas synthses. La rducation est donc dans un premier temps un simple entretien articulaire et musculaire avec apprentissage de la marche en appui partiel. Cest en effet un appui de 15 20 kg qui limite le plus les contraintes sur larticulation de la hanche. Dans un second temps, la rducation concerne la reprise de lappui complet, le travail de la marche et le renforcement musculaire. Ce dernier est particulirement important car les dysplasies saccompagnent souvent dun dficit musculaire sur les flchisseurs et sur lventail fessier. Par ailleurs, pour ce dernier, la modification architecturale tend le raccourcir, ce qui le rend temporairement moins efficace.
Rducation aprs prothse totale de hanche20-23

Larthroplastie totale de hanche remplace larticulation lse par une noarticulation qui supprime les douleurs et procure une mobilit articulaire proche de la normale. Cependant, cette intervention ne redonne ni la souplesse, ni la force, ni lendurance, ni le schma de marche. Qui plus est, elle entrane par la voie dabord des lsions supplmentaires au niveau des parties molles et de los qui ncessitent un temps de consolidation durant lequel certaines prcautions sont prendre. Les Anglo-Saxons laborent des protocoles de rducation bass en partie sur une autorduca-
Rducation de la hanche opre rsiduelles sont contrles par le traitement antalgique adquat, le patient prend confiance dans les transferts et dans la marche, la rducation soriente vers les gestes simples de la vie courante : toilette, habillage avec utilisation daides techniques (pince ou chausse-pied long manche, surlvateur de WC) afin que le patient acquire rapidement une autonomie. Il est fondamental de rappeler rgulirement et loccasion de chaque geste les prcautions prendre concernant lappui et les gestes interdits car cette priode est la plus favorable au dbricolage et la luxation, dautant que le patient tend reprendre ses gestes et habitudes propratoires. Bilan postopratoire Vers le 10e jour postopratoire, un bilan complet de la hanche opre est pratiqu. Il permet dvaluer ltat clinique de la hanche, lautonomie du patient et dapprcier la ncessit, lorientation et les modalits dune rducation complmentaire la sortie du service de chirurgie. Plusieurs possibilits soffrent alors. Pour une coxarthrose simple (coxarthrose primitive ou coxopathie dgnratrice rapide) le patient qui a acquis un dbut dautonomie peut regagner son domicile sil est bien entour ; sinon, un court sjour en maison de convalescence assure la transition ; la rducation est assure par un kinsithrapeute de ville qui contrle la progression. Pour les hanches rendues complexes et difficiles par une longue histoire, de multiples interventions, une raideur, un dficit musculaire, il est prfrable de dbuter la rducation dans un centre qui dispose des structures adaptes au handicap (lit mdical, salle de bain amnage), du personnel spcialis (aide-soignant, brancardier), des techniques de rducation plus compltes (ergothrapie) et un plateau technique plus tendu (balnothrapie). Le bilan pralable toute prise en charge est obligatoire mais, surtout, indispensable dans le dossier du kinsithrapeute ; il sert dlment de rfrence pour choisir les techniques, apprcier lvolution et valuer les rsultats ; il sert de transmission entre les diffrents thrapeutes amens intervenir ; il est la base de linformation transmise au mdecin ou au chirurgien. Ce bilan comprend : les donnes administratives concernant le patient : nom, ge ; le mode de vie, tage dans lhabitation ; activit professionnelle, activits de loisirs ; les antcdents susceptibles davoir une incidence sur la rducation : antcdents orthopdiques ou maladie gnrale ;
19 lhistoire de la maladie : anciennet, volutivit de la pathologie ayant amen larthroplastie totale de hanche, symptomatologie propratoire (douleur, raideur, nature de la gne fonctionnelle) ; lobjectif du patient aprs larthroplastie ; la date et la technique opratoires, les consignes du chirurgien ; le bilan clinique actuel : douleur, cicatrice, hmatome, dme, amplitudes articulaires (flexion, extension/abduction, adduction/rotation externe, rotation interne) ; la 2esemaine, il est trop tt pour faire un bilan de force musculaire mais sil ny a pas de contreindication (trochantrotomie, bute, greffe), on peut valuer les capacits de mobilit active sans rsistance essentiellement pour les stabilisateurs latraux : C galit des membres infrieurs ; C qualit des transferts et qualit de la marche avec aides techniques (cannes ou dambulateur) ce stade. Ce bilan est complt par une valuation de la connaissance, des prcautions prendre aprs arthroplastie totale de hanche, des mesures de prvention des luxations et des infections. La synthse de ce bilan permet de prciser les dficits, les incapacits et de dfinir les objectifs de la rducation. Rducation proprement dite Les techniques spcifiques de rducation dbutent la troisime semaine lorsque la cicatrice des parties molles est dbute et que les complications postopratoires prcoces ont t limines (hmatome, infection, phlbite) ; un schma global de la rducation peut tre labor partir de lhistoire de la maladie et de la technique opratoire mais cest partir des donnes cliniques du bilan puis analyse et interprtation des lments recueillis quest labor le programme thrapeutique. Il soriente autour de la douleur, des troubles trophiques, des amplitudes articulaires, de la qualit musculaire et de la fonction. Douleur et techniques antalgiques24,25 Douleur. La douleur est le principal symptme qui amne la dcision opratoire. Larthroplastie doit normalement la faire disparatre quasi totalement dans les premiers jours postopratoires, dautant plus quil est instaur un traitement antalgique. Sa persistance est anormale, elle tmoigne dun incident ou dune complication quil convient de diagnostiquer. La douleur se dfinit par sa localisation, son intensit, son horaire, son volution dans le temps.
20 Quest-ce qui fait mal ? Cela relve-t-il de la rducation et si oui par quelles techniques ? Il peut sagir : de douleur sur une cicatrice inflammatoire, sur un hmatome local ou diffusant dans la cuisse ou la jambe, sur constitution dossifications priprothtiques ; de douleur musculaire dtirement ou de contracture qui se voit surtout sur les adducteurs et les muscles longs polyarticulaires et saccompagne souvent dune attitude vicieuse ; de douleur neurologique par irritation, compression ou tirement, parfois associe un dficit musculaire ; de douleur irradiant la hanche mais dorigine lombaire. Les douleurs dapparition secondaire ou qui voluent vers laggravation font voquer la survenue dune complication : phlbite, dbricolage, sepsis... liminer formellement en adressant, au moindre doute, imprativement et rapidement le patient au chirurgien ou mdecin pour bilan complmentaire. Un retard au diagnostic peut avoir des consquences graves. Or, le kinsithrapeute est souvent le premier constater les signes vocateurs, en particulier les douleurs, dune ventuelle complication. Dautres lments peuvent intervenir dans la survenue et la tolrance de la douleur : linquitude du patient devant les suites opratoires ; les troubles trophiques prexistants, majors par lacte chirurgical, troubles circulatoires, dme du membre infrieur. Massage.26-31 Cest la technique antalgique de choix devant une douleur au caractre habituellement multifactoriel. Certes, la hanche ne se prte pas aux techniques de massage car cest une articulation profonde et ce dautant plus quen postopratoire, toute manuvre appuye peut entraner des ractions inflammatoires, des hmatomes et une gne la circulation. Le massage sapplique donc distance de la hanche, sur le membre infrieur et la rgion lombaire. Le massage facilite le contact et la prise en charge du patient, cest loccasion de parler, de soulever les inquitudes et de rassurer par des explications simples. Le massage comporte : une orientation circulatoire qui sadresse au membre infrieur et associe des techniques de drainage, des conseils dhygine de vie (viter la position assise prolonge, marcher rgulirement, surlever les pieds du lit ou disposer un coussin entre matelas et sommier) et le port de bas de contention. Ces mesures sont utiles du-
A. Darnault et al. rant le premier mois postopratoire ou jusqu la reprise de la marche avec appui complet et une canne ou jusqu disparition de ldme de dclive ;32 une orientation musculotendineuse base sur la dtente. Dans un premier temps, il faut respecter les positions antalgiques lies aux tensions et rtractions musculaires sous peine de provoquer un stimulus qui augmente les ractions de dfense. Cest par la dtente quon lutte contre lattitude vicieuse et non linverse. Cest partir dune position en flessum ou abductum de hanche que sexcutent les techniques de massage (pressions, vibrations), de rodage articulaire, myotensives, et de mobilisation active aide.33 Les muscles longs, tenseurs du fascia lata, adducteurs, couturier, droit antrieur, sont le plus souvent concerns. Des conseils sont donns pour les priodes de repos : viter les positions articulaires extrmes, mobiliser frquemment larticulation, faire rgulirement des petites marches avec cannes. Rachis lombaire. Une lombalgie commune est souvent aggrave par une pathologie de hanche et se retrouve, aprs arthroplastie, associe ou non des douleurs projetes. Massage, chaleur, techniques de rducation en protection rachidienne par contrle et verrouillage lombaire sont de mise. Il faut en rapprocher les sciatalgies qui posent le problme de leur origine discale ou fessire mais qui, dans les deux cas, ncessitent en premier lieu une mise au repos avec parfois une ceinture lombaire et toujours un traitement mdical adapt. Hanche controlatrale. Elle est parfois le sige dune altration et de douleurs qui ncessitent des techniques spcifiques aux hanches non opres. Balnothrapie. Aprs la 3e semaine, si la cicatrice est ferme ; elle associe chaleur et apesanteur, elle diminue les contraintes et permet une mobilisation active sans rsistance, un rodage articulaire et une marche en appui partiel.34 Limitations articulaires et attitudes vicieuses Lorsque les amplitudes articulaires passives sont limites, la responsabilit nen revient gnralement pas la prothse mais aux lments priarticulaires et tout particulirement aux muscles. Raideur. La raideur, souvent prsente en propratoire, saccompagne dune rtraction des parties molles ; ailleurs, cest un abaissement fmoral ou un allongement du membre infrieur qui provoque la mise en tension des muscles, parfois ce sont de simples contractures musculaires et dfenses ractionnelles. Les techniques de gain articulaire sadressent chacun de ces lments que lon aura
Rducation de la hanche opre identifis avec, pour objectif, dobtenir des amplitudes idales pour raliser tous les gestes de la vie courante : 110 de flexion pour atteindre son pied, 0 dextension ; 10 de rotation externe et interne ncessaires dans la marche, 10 dabduction chez lhomme, 30 chez la femme et 5 dadduction utiliss dans lappui monopodal. Les techniques sdatives participent au gain damplitude par une diminution des douleurs et des ractions de dfense. Le massage permet dobtenir une dtente des groupes musculaires sous tension par ptrissage musculaire et massage transverse des tendons et de leurs insertions. La balnothrapie par la chaleur et la diminution des contraintes gravifiques va dans le mme sens. Un traitement mdical antalgique et myorelaxant est utile dans les cas rebelles. Ces techniques sdatives sont toujours le pralable aux manuvres plus directement articulaires de mobilisation manuelle active aide, passive et en contract-relch, ralises successivement pour permettre au patient de ressentir et accompagner le mouvement avant dessayer de gagner en amplitude. Le positionnement du patient est fondamental, il faut protger le rachis lombaire, la hanche controlatrale, le genou sous-jacent afin de ne pas gnrer, leur niveau, de contraintes douloureuses qui provoqueraient des ractions musculaires de dfense. Le travail au niveau de la hanche doit tre ralis dans une situation de confort pour le patient. Les exercices de gain damplitude se font en dcubitus dorsal par de petits mouvements dans les amplitudes subterminales par un travail proximodistal. Les gains en flexion (Fig. 10) sont favoriss par une participation du bassin en antversion, les gains en rotation sur hanche en extension par lvation dun hmibassin, les gains dans le plan frontal par des latroversions du bassin. Les gains en flexion peuvent tre facilits par des mobilisations passives associes des mouvements de glissement en arrire de la tte fmorale qui limitent le risque deffet came sur le bord antrieur du cotyle. ces techniques analytiques (Fig. 11), on associe des exercices plus globaux raliss en charges : exercices en fente, ouverture du compas bifmoral ; ceci peut tre ralis en balnothrapie. Le patient, entre les sances, sil nest pas douloureux, peut raliser des autopostures qui lui seront enseignes, en respectant toujours les articulations voisines. Dans les arthroplasties de hanche, sont contreindiqus les exercices en dcoaptation de larticulation ainsi que les techniques de gain sur arrt dur.
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Figure 10 Gain articulaire en flexion.
Figure 11 Gain articulaire en abduction.
Si la hanche controlatrale, le genou sous-jacent ou le rachis lombaire sont le sige dune attitude vicieuse, il est difficile dobtenir un gain articulaire complet et, surtout, de le maintenir ; un flessum de genou ou de hanche entretient le flessum de la hanche opre. La correction orthopdique doit tre globale pour devenir prenne. Attitudes vicieuses. ct des raideurs simples de hanches, il existe parfois de vraies attitudes vicieuses par limportance de la raideur, son secteur articulaire, sa rsistance au traitement, ainsi que par la gne fonctionnelle ou le risque de complication quelle entrane : le flessum est le plus souvent rencontr ; il existait gnralement en propratoire et peut tre entretenu par un flessum de genou sousjacent ou de hanche controlatrale. Sil nexcde pas 10, son retentissement fonctionnel
22 est peu important, il rduit le pas postrieur et se trouve en partie compens par une hyperlordose lombaire. Les consquences seront plus graves et la tolrance moins bonne en cas de lombalgies prexistantes ou de flessum plus important (Fig. 12) ; labductum, plus rare mais plus gnant, souvent li un col fmoral long qui latralise le trochanter ou un abaissement articulaire qui tend lventail fessier. Dans un premier temps, il faut le respecter pour la reprise de la marche en acceptant un bassin oblique avec incurvation du rachis lombaire et compensation du membre infrieur sain par talonnette. Ce nest que trs progressivement que labductum se rduira, au moins en partie, par un travail analytique articulaire et fonctionnel avec diminution progressive de la compensation ; lexcs de rotation interne saccompagne souvent dun manque de rotation externe (Fig. 13). Il est li un positionnement incertain de la pice fmorale ou un dficit des rotateurs externes lss par la voie dabord. Plus quune attitude vicieuse qui gne le droulement du pas par accrochage du pied controlatral, dans les suites immdiates de lintervention, cette attitude majore notablement les risques de luxation prothtique dans les abords postrieurs et postroexternes. Il convient dans ce cas de veiller linstallation au lit par lusage dune botte antirotatoire, de veiller la ralisation correcte des transferts en maintenant les deux membres infrieurs colls lun contre lautre pour viter les mouvements de rotation interne dans les dplacements latraux. Il est conseill de mettre en place un strapping de hanche, reproduisant le trajet du couturier, vise antirotation interne avec correction active
A. Darnault et al.
Figure 13 Travail des rotateurs externes.
par rappel proprioceptif. Bien sr le travail analytique de rveil et de renforcement des rotateurs externes sera entrepris ds que possible en fonction des dlais de cicatrisation de la voie dabord. Dficit musculaire Il ne peut tre valu les quatre premires semaines postopratoires, voire plus longtemps en cas de trochantrotomie ou de greffe osseuse. Pour les flchisseurs et extenseurs de hanche, le rveil musculaire est rarement utile et le renforcement vritable nintervient, si ncessaire, qu distance de lintervention, vers le 2e ou 3e mois lorsque les cicatrisations et consolidations sont bien obtenues (Fig. 14). Les rotateurs externes, rpars dans les voies postrieures, sont mnager durant les 3 premi-
Figure 12 Gain articulaire en extension ; lutte contre le flessum.
Figure 14 Renforcement des flchisseurs de hanche.
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Figure 15 Renfort des stabilisateurs prothtiques ; prvention des luxations.
res semaines, puis seront renforcs pour stabiliser la hanche et prvenir la luxation (Fig. 15). Le vritable problme se pose pour les stabilisateurs latraux, tantt trs dficients, tantt moins efficaces en raison dun col court avec mdialisation du grand trochanter, parfois partiques en cas de lsion du nerf fessier suprieur. Le travail musculaire seffectue essentiellement en isomtrique. Pour les stabilisateurs latraux (Fig. 16), il est ncessaire de dbuter par une prise de conscience du mouvement dabduction en ralisant celui-ci en dcubitus dorsal (Fig. 17), sans rsistance, membre infrieur maintenu par le kinsithrapeute. La progression se fait vers la sollicitation de la contraction en dcubitus latral par un travail excentrique aid en essayant de maintenir le membre infrieur en abduction. Lorsque la contraction est perue, lventail fessier est travaill en charge partielle sur le plan inclin, en couple avec le carr des lombes controlatral. Cet exercice est facilit en surlevant lgrement le membre travailler avec une cale qui met les abducteurs en tension facilitatrice. Il faut viter les compensations par bascule du bassin avec les adducteurs opposs. Les exercices ainsi perus
Figure 17 Travail asymtrique des stabilisateurs latraux.
sont repris en charge complte devant une glace, avec transferts latraux en unipodal et stimulation des rflexes posturaux.36 Le travail dans les diffrents degrs dextension permet de solliciter lventail fessier darrire en avant comme lors de la phase de simple appui de la marche (Fig. 18). Paralllement, les stabilisateurs latraux sont renforcs par un travail bilatral statique puis cintique de petite amplitude avec rsistance manuelle dans diverses rotations de hanche pour en solliciter toutes les composantes.26 Rducation sensitivomotrice en dissociation lombo-pelvi-fmorale Elle intervient, au pralable, la reprise de la marche sur une hanche indolore, mobile avec un
Figure 16 Travail symtrique des stabilisateurs latraux en dcharge.
Figure 18 Travail en demi-pont de la chane des extenseurs et rotateurs.
24 bon contrle musculaire. Dbuts en dcubitus ou sur plan inclin qui sert de rfrence, les mouvements du bassin et du fmur sont dissocis, isols, contrls dans le plan sagittal en ant- et rtroversion du bassin ou flexion-extension de hanche, dans le plan frontal, en inclinaison ou stabilisation du bassin (Fig. 19) ; dans le plan horizontal, en avance dhmibassin, associe, ventuellement, une stimulation de la dissociation des ceintures (Fig. 20). Les mmes exercices sont raliss ensuite debout en charge avec relance du balancement des bras. Le schma de la marche est reconstitu (Fig. 21).
A. Darnault et al. Trochantrotomie Elle mrite un paragraphe particulier pour dfinir la conduite tenir. Peut-on marcher en appui avec une trochantrotomie ? La trochantrotomie impose, jusqu consolidation osseuse, cest--dire la 6e semaine, de ne pas solliciter lventail fessier et dutiliser des cannesbquilles pour assurer la stabilisation latrale du bassin. De mme, lors des transferts, pour se coucher dans un lit et se lever, il est prfrable de monter ou descendre les deux membres joints de telle sorte que ce soient les adducteurs du ct opr qui travaillent ; on monte du ct opr, on descend de lautre. En ce qui concerne lappui, lexplication tient en deux tableaux opposs : si lappui est complet, donc sans utilisation de canne, lventail fessier doit assurer la stabilit du bassin ; si lappui est nul, cest--dire le membre infrieur ballant, lventail fessier est sollicit pour soutenir le membre infrieur. Cest avec un appui quivalent au poids du membre infrieur, environ 15 20 kg, que les rsultantes seront nulles au niveau de la hanche et que la dtente musculaire peut tre totale ce niveau. Il faut donc demander un appui partiel sous couvert de deux cannes-bquilles. Mais il est difficile denseigner un tel appui au patient qui tend spontanment ne pas appuyer (et non trop appuyer) ; lducation se fait avec une balance et un apprentissage du dosage de lappui. Dsarthrodse de hanche Lintervention est rare mais trs particulire. Restaurer une articulation aprs des annes ou des dizaines dannes dankylose ncessite de recrer mobilit, force et fonction. Durant les premires semaines, le risque de luxation est important (4 %) ; aussi, un strapping prventif est-il dispos demble en attendant le retour du tonus et dune force musculaire suffisante. Il aidera aussi au retour des sensations proprioceptives et au contrle sensorimoteur dune articulation oublie . La plus grande difficult est rencontre au niveau des stabilisateurs latraux qui parfois ont t lss lors de larthrodse. Il est une technique qui prend tout son intrt dans cette rducation : la dissociation lombo-pelvi-fmorale, tape prliminaire la reprise de la marche et labandon des schmas moteurs darthrodse.40,41 Le patient doit tre inform du risque de boiterie persistante ncessitant le port dune canne. Dans tous les cas, la rducation pour dsarthrodse est longue, 1 an au moins, pour automatiser les possibilits articulaires restaures.
Figure 19 Latroversion du bassin.
Figure 20 Avance dun hmibassin.
Figure 21 Travail des rflexes posturaux.
Rducation de la hanche opre ducation fonctionnelle Elle commence ds les premiers jours postopratoires par le positionnement au lit, le contrle des retournements, notamment loccasion des soins infirmiers o un coussin doit tre mis entre les genoux afin dviter un mouvement luxant. Pour la position assise, il faut interdire les siges bas qui ncessitent une flexion importante de la hanche, notamment pour se relever. Il faut privilgier des chaises droites avec accoudoirs. De mme, pour les toilettes, un surlvateur de cuvette est souhaitable. Mais lobjectif final de la rducation est la marche. Toutes ces techniques prcdemment dcrites visent restaurer les lments ncessaires une marche de bonne qualit. Mais la progression est conditionne par lautorisation dappui complet lie avant tout la consolidation osseuse dune bute, dune greffe ou dune trochantrotomie.37-39 Lappui est, le plus souvent, autoris demble en postopratoire. Cependant, lutilisation de deux cannes-bquilles permet de protger la zone opre, de diminuer les douleurs et lapprhension du patient, et ventuellement, de soulager dautres articulations atteintes. Si lappui est diffr, la progression de la marche se fait de lappui partiel vers la marche quatre temps puis avec une canne-bquille et enfin avec une canne. Lorsque lappui complet est repris, la rducation sattache la qualit de la marche : longueur, rythme du pas, qualit de lappui et de la stabilit. La marche est ensuite entrane en terrains varis, avec monte et descente descaliers, puis oriente sur lendurance. Cest sur la qualit de la marche que le patient juge le rsultat de lintervention. Il faut savoir que pour une arthroplastie sur coxarthrose primitive, le rsultat final nest pas obtenu avant 3 6 mois ; dans les cas complexes, 1 an, voire plus, est ncessaire (Fig. 22A, B).
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Figure 22 A. Hanche complexe. B. Reprise par arthroplastie.
Alas, incidents, complications

Le kinsithrapeute est, souvent, le premier dtecter un signe anormal dans lvolution qui fait voquer une complication. Le mdecin ou le chirurgien doit en tre rapidement inform afin de prescrire les examens ncessaires et de prciser la conduite thrapeutique. bas poids molculaire ou antivitamine K, au mieux associ au port de bas de contention. Cependant, le risque demeure : une douleur postrieure de jambe, un dme distal, une fbricule doivent faire voquer un processus thrombotique mais le diagnostic, avec la diffusion dun hmatome dans la jambe ou une sciatalgie S1, nest pas toujours simple. Lchodoppler est donc ncessaire pour prciser ltat vasculaire et la conduite thrapeutique. Lexistence dun caillot flottant amne interrompre la rducation pour viter le risque dembolie pulmonaire.
Complications prcoces
Thrombophlbite Cest une complication grave. Elle fait lobjet dun traitement prventif systmatique par hparine de
26 Luxation prothtique Les conseils gestuels sont donns titre prventif mais il nen demeure pas moins quau cours des premires semaines, tant que la cicatrisation nest pas acquise et le tonus musculaire des muscles courts priarticulaires restaur, le risque de luxation est important. La luxation postrieure est la plus frquente, en relation avec les voies dabord postrieures ou postroexternes. Parfois, la luxation est quasi spontane la nuit en position couche ; ailleurs, elle sexplique plus facilement lors du relev dun sige car le tronc est alors pench en avant, la hanche flchie et il suffit que le genou se place en dedans pour provoquer un mouvement dadduction/rotation interne qui luxe la tte en arrire. Le chaussage tend se faire spontanment avec un mouvement luxant ; il mrite dtre contrl et enseign : chaussage par en avant en amenant le genou en dehors avec utilisation dun chausse-pied long manche. Le risque est beaucoup plus grand si la hanche prsente, au bilan analytique, des amplitudes importantes en rotation interne et adduction associes un manque de rotation externe. La rduction dune luxation prothtique se fait en milieu hospitalier sous contrle radiologique. Dans les suites, il peut tre intressant de mettre en place un strapping anti-adduction/rotation interne qui intervient plus comme rappel proprioceptif que comme contention vraie. Un premier pisode de luxation doit tre suivi dune rducation qui comprend un travail de renforcement musculaire isomtrique oppos aux mouvements luxants avec rappel des gestes interdits . Infections55 Elles sont rares mais redoutables. Lantibiothrapie prophylactique postopratoire est systmatique ; malgr cette prcaution, dans les premires semaines de rducation, une infection peut se dclarer. Le diagnostic nen est pas toujours facile pour une articulation profonde. Parfois, il sagit dun tableau aigu avec des douleurs importantes et une fivre vidente ; ailleurs, le tableau est plus progressif avec des douleurs de type inflammatoire, rveilles par la mobilisation passive, associes une simple fbricule. On recherchera dans ce cas lexistence de pics fbriles avec frissons, tmoins dune bactrimie. Linfection sur prothse est une urgence ; le patient doit tre adress au service de chirurgie dorigine pour prcision du germe, antibiothrapie, lavage, parfois changement de prothse en un ou deux temps. Les inflammations de la cicatrice, les zones de ncrose cutane, les suintements doivent faire, a
A. Darnault et al. priori, suspecter une infection superficielle susceptible de communiquer larticulation ; ces patients doivent tre adresss au mdecin ou au chirurgien. Toute infection ou suspicion dinfection doit faire adapter la rducation ;37 la mobilisation, le massage sont proscrire car ils entretiennent et diffusent linfection. Un simple entretien fonctionnel est maintenu en attendant lefficacit du traitement. Cest loccasion de rappeler les prcautions prendre pour viter les infections nosocomiales, dont le mode de transmission principal est le manuportage. Le lavage des mains, le changement dalse entre chaque patient sont des rgles de base. Ds quune infection est suspecte, a fortiori avre et extriorise, lutilisation de surblouses, dalses jetables et la dsinfection des tables deviennent ncessaires.54
Incidents
Parsie ou paralysie Selon la voie dabord, certains nerfs peuvent tre traumatiss, donnant un dficit sensitivomoteur spcifique : le nerf fessier suprieur entrane une atteinte musculaire du moyen et du petit fessier ; la lsion du nerf sciatique donne un dficit moteur des releveurs du pied, des stabilisateurs externes de cheville et des ractions douloureuses sur le sciatique poplit interne ; latteinte du nerf fmoral comporte, essentiellement, des phnomnes douloureux face antrieure de cuisse. Il sagit, le plus souvent, dun mcanisme compressif peropratoire avec parsie transitoire, rarement de paralysie vraie et durable. Cette atteinte neurologique ncessite une rducation spcifique au niveau des muscles atteints. Un lectromyogramme prcise la topographie, le degr de latteinte et son volution. Allongement du membre infrieur Il peut favoriser une atteinte neurologique par la mise en tension dun nerf mais se manifeste essentiellement par des douleurs de tension musculaire, en particulier sur les adducteurs, les ischiojambiers et le fascia lata. Il entrane, par ailleurs, une boiterie. Sil est suprieur 1 cm, il est prfrable de mettre une compensation partielle du ct oppos. Les techniques de rducation, associes une mdication sdative et myorelaxante, facilitent ladaptation qui se fait en quelques mois. Ossifications priprothtiques Elles se rencontrent plus volontiers sur certains terrains : pelvispondylite rhumatismale, maladie de Forestier. Gnralement, elles sont peu gnan-
Rducation de la hanche opre tes sur le plan des amplitudes articulaires, qui ne sont que lgrement limites, mais durant leur constitution, elles saccompagnent de ractions douloureuses pseudo-inflammatoires amliores par un traitement anti-inflammatoire qui semble participer la limitation de leur extension. Sur le plan de la rducation, il est prfrable dutiliser, pour les gains articulaires, des postures alternes plutt que des mobilisations rptes qui risquent dentraner une irritation locale. Dbricolage de trochantrotomie Lapparition de douleurs trochantriennes, mme discrtes en cas de trochantrotomie, doit faire suspecter une rupture de lostosynthse et un dbricolage. Un bilan radiographique est ncessaire. Sil existe une ascension trochantrienne, une reprise dostosynthse est ncessaire. Si le trochanter est en place et quun cal fibreux est dj constitu, il convient de poursuivre lutilisation des cannes jusquau 2e mois postopratoire et de neffectuer aucune sollicitation de lventail fessier avec, au terme de ce dlai, un contrle radiographique pour sassurer de la stabilit du trochanter.
27 taire, ORL ou urinaire et viter les injections intramusculaires proches de la prothse. Elles peuvent se manifester dune manire insidieuse avec un descellement septique ; parfois, elles prennent un caractre plus aigu. La conduite du traitement chirurgical est dlicate, ncessitant lablation de la prothse, la pose dun spacer en ciment aux antibiotiques plusieurs mois avant de pouvoir rimplanter une nouvelle prothse.
Reprise darthroplastie totale de hanche

Le principal motif de reprise de prothse de hanche est le descellement. Le descellement se manifeste par des douleurs mcaniques et pseudo-inflammatoires qui limitent la fonction. Il est confirm sur les radiographies par lapparition dun liser qui se majore autour du ciment ou de la prothse avec mobilisation de cette dernire par enfoncement de la tige fmorale et bascule du cotyle. Le descellement parat avoir un caractre mcanique li la fixation initiale, aux contraintes et aux chocs dus aux activits mais aussi un caractre biologique par lexistence dune ostolyse induite par les dbris dusure qui entranent des ractions macrophagiques corps tranger et des ractions inflammatoires qui librent des protines favorisant la rsorption osseuse autour de limplant. Le descellement, au niveau fmoral, serait plutt de caractre mcanique, celui du cotyle serait plutt biologique. Mais derrire un descellement se pose toujours la question de savoir sil existe un sepsis secondaire dinstallation torpide. Une volution rapide, des perturbations biologiques sont des arguments de diagnostic mais ils ne sont pas toujours patents ; ce ne sont parfois que les prlvements peropratoires qui trancheront le dilemme (Fig. 23). Parmi les autres motifs de reprise de prothse de hanche, on trouve : les luxations rcidivantes par vice de positionnement des lments prothtiques, verticalisation ou sagittalisation du cotyle, dfaut dantversion fmorale ; la rupture de la prothse, qui se produit gnralement sur la pice fmorale au niveau de la tige ou de la tte (Fig. 24) ; lusure qui concerne essentiellement les cotyles en polythylne et saccompagne, souvent, dun descellement prothtique.
Complications tardives
Luxation rcidivante de prothse totale de hanche Si la luxation unique peut tre considre comme un simple incident, la luxation rcidivante est une vritable complication ; elle tmoigne, soit dune malposition prothtique et ncessite, dans ce cas, une reprise chirurgicale par changement de prothse, soit un dficit musculaire important ou une atteinte des parties molles comme on peut en rencontrer sur les hanches multiopres, ncessitant, soit la ralisation dune bute, soit une immobilisation par bermuda pltr favorisant la fibrose priarticulaire. Descellement prothtique Le plus souvent cotylodien, parfois bifocal, cotylodien et fmoral, il serait favoris par des ractions corps tranger sur des dbris dusure, en particulier les dbris de polythylne. Il saccompagne de douleurs mcaniques et ncessite une reprise chirurgicale avec, si la lyse osseuse est importante, une reconstruction avec greffe osseuse cotylodienne, parfois fmorale.56 Infections tardives dorigine hmatogne Elles sont prvenues par les conseils qui sont donns au patient pour traiter toute infection den-
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A. Darnault et al. de la technique de reconstruction envisage. Les voies les plus utilises sont : la voie postroexterne ; la voie transtrochantrienne ; la voie transfmorale qui consiste raliser un large volet externe qui stend plus ou moins sur la diaphyse fmorale et qui reste partiellement pdicul sur le vaste externe et le moyen fessier pour sa partie trochantrienne. Extraction des pices Le principe gnral est dviter toute aggravation des lsions existantes. Lextraction du cotyle pose en gnral peu de problme. Soit il est mobile et lextraction du ciment se fait alors par fragmentation ; soit il nest pas mobile et sa mobilisation est obtenue en passant un ciseau linterface prothse-ciment ou prothse-os. Lextraction fmorale peut tre plus difficile si la pice nest pas totalement mobile ou si une partie de celle-ci est casse. Cest dans ces cas que la voie transfmorale est particulirement utile. Lextraction du ciment doit tre prudente, ncessite une bonne exposition. La technique classique est dutiliser de petits ciseaux pour le fragmenter et lextraire progressivement. Des techniques utilisant les ultrasons semblent efficaces avec un moindre risque de fausse route. Dans tous les cas, au niveau cotylodien et fmoral, la prparation du lit osseux est un lment fondamental, que lon rimplante une prothse cimente ou non. Reconstruction articulaire (Fig. 25) Elle est de difficult variable en fonction des dgts osseux prsents. Les indications dpendent des altrations osseuses, des conditions techniques et des prfrences de chacun concernant une fixation cimente ou non. Au cotyle Les techniques disponibles sont les suivantes. Techniques sans greffe osseuse. On distingue : la rimplantation simple dun cotyle ciment ; la rimplantation avec utilisation dun anneau de soutien dont le but est de recentrer la hanche, de rpartir les contraintes et dassurer la synthse dune ventuelle fracture du cotyle. Les anneaux les plus utiliss sont la croix de Kerboull, lanneau de Ganz ou lanneau de Bursch-Schneider. Ils ont chacun des avantages et des inconvnients propres ; limplantation dun cotyle sans ciment de taille adapte la perte de substance, allant au maximum au Jumbo cup ;
Figure 23 Reprise de prothse pour sepsis en deux temps. Lablation de la prothse laisse un grand defect osseux.
Figure 24 Rupture de la pice fmorale.
Technique de reprise des prothses totales de hanches aseptiques

Choix de la voie dabord Ce choix dpend essentiellement des habitudes du chirurgien mais aussi de la destruction osseuse et
29 truisant seul avec le temps. Le recouvrement dhydroxyapatite semble amliorer lancrage de ces prothses. Complications et prcautions postopratoires La frquence des complications postopratoires est trs augmente quand on la compare aux prothses de premire intention. Le risque infectieux passe de 0,5 3 %, le risque de luxation passe de 2 10 % environ, le risque de dbricolage trochantrien, si une trochantrotomie est ralise, passe de 2 10 %. Lattitude du chirurgien et du rducateur est donc adapte ce risque accru. Par ailleurs, les dgts des parties molles crs par la destruction articulaire prcdente ou la nouvelle intervention chirurgicale rendent les suites plus longues et difficiles en moyenne. La systmatisation dune attitude dans ces conditions est relativement difficile et fait largement appel des notions subjectives, la fois de la part du chirurgien et du mdecin rducateur. Rducation aprs reprise de prothse de hanche Elle est identique dans ses techniques mais diffrente dans ses modalits ; elle sadresse des patients plus gs, des hanches multiopres, avec des interventions plus complexes qui ncessitent donc des prcautions particulires. Lappui est souvent diffr de 6 8 semaines, parfois plus, en raison de la reconstruction cotylodienne ou fmorale avec greffe osseuse, de volets diaphysaires ou de trochantrotomie sur un os fragilis. Le positionnement prothtique dlicat et les parties molles de moins bonne qualit favorisent les luxations. Une vigilance accrue sur le positionnement au lit et les transferts est ncessaire. Le risque dinfection est major, mme si celle-ci nest pas lorigine du descellement ; une surveillance clinique et biologique simpose. Il est impossible dtablir un programme thorique de rducation pour les reprises darthroplastie de hanche ; ladaptation se fait au cas par cas en fonction de lvolution. Lobjectif minimal est la marche et lautonomie pour les gestes de la vie quotidienne. Les hanches multiopres ou avec reconstruction importante ne peuvent esprer obtenir un rsultat similaire aux arthroplasties de premire intention, mme si lon privilgie labsence de douleurs, il persiste parfois quelques douleurs, en particulier sur le matriel trochantrien. La musculature est, quant elle, remanie aprs les diverses interventions et demeure souvent dficitaire. Afin de soulager la hanche, il est souhaitable de conserver une canne simple pour la marche.
Figure 25 Reprise de prothse de hanche avec reconstruction cotylodienne trochantrienne et fmorale.
Techniques avec greffe osseuse. On diffrencie les greffes selon : leur origine : autogreffes prleves sur les crtes iliaques ; allogreffes de banque ; leur rle : les greffes structurales remplacent un segment de cotyle ; elles sont visses ou maintenues par plaque ; les greffes morceles comblent le plus souvent les pertes de substance cavitaire. Ces techniques avec greffes osseuses permettent en thorie la mise en place de cotyles ciments avec ou sans anneau de renfort. Elles sont dconseilles avec lutilisation de cotyles sans ciment si ces greffes occupent une part importante du cotyle. Au fmur Le rescellement simple dune prothse cimente est possible quand les dgts osseux ne sont pas importants ; sinon, les techniques de reconstruction par greffe, le plus souvent des autogreffes, sont ncessaires, que lon utilise avec une prothse cimente de longueur adapte. Les techniques de reconstruction sans greffe font appel un ancrage distal qui se fait, soit par des prothses ayant des ailettes (Wagner), soit par des prothses verrouillage distal (Picault, Vives). Ces prothses sans ciment ne ncessitent en thorie aucune greffe additionnelle, le fmur se recons-
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Tableau 4 chelle de capacit fonctionnelle de lindice WOMAC des membres infrieurs. Quelle est limportance de la difficult que vous pouvez prouver : Aucune Minime Modre 1 Descendre les escaliers M M M 2 Monter les escaliers M M M 3 Vous relever de la position assise M M M 4 Vous tenir debout M M M 5 Vous pencher en avant M M M 6 Marcher en terrain plat M M M 7 Entrer et sortir en voiture M M M 8 Faire vos courses M M M 9 Enfiler vos collants ou chaussettes M M M 10 Sortir du lit M M M 11 Enlever vos collants et chaussettes M M M 12 Vous tendre sur le lit M M M 13 Entrer ou sortir dune baignoire M M M 14 Vous asseoir M M M 15 Vous asseoir ou vous relever des toilettes M M M 16 Faire le mnage fond de votre domicile M M M 17 Faire lentretien quotidien de votre domicile M M M
A. Darnault et al.
Svre M M M M M M M M M M M M M M M M M
Trs svre M M M M M M M M M M M M M M M M M
Les prothses de hanches anciennes sont de plus en plus nombreuses et, par l mme, le nombre de reprises, dont la majorit ncessite un dbut de rducation en centre. Aprs ablation de prothse, loccasion dun changement de prothse pour sepsis ou aprs chec dune reprise, la hanche peut tre, titre provisoire ou dfinitif, en tat de rsection tte-col. Cest alors une hanche ballante o, durant la phase dappui de la marche, le trochanter se loge sous le moyen fessier. Si un deuxime temps opratoire de repose dune nouvelle prothse est prvu, il convient de ne pas trop solliciter la musculature pour viter le raccourcissement des muscles longs priarticulaires qui gnerait labaissement fmoral. Pour viter cet inconvnient, certains chirurgiens mettent un spacer en ciment avec ou sans antibiotique, ralisant souvent une pseudoarticulation par modelage du ciment. Si ltat de rsection tte et col est considr comme dfinitif, il est ncessaire de stabiliser au mieux la hanche par un renfort isomtrique de la musculature de hanche. La marche se fait en appui partiel sous couvert de deux cannes-bquilles avec une chaussure qui compense un raccourcissement souvent suprieur 5 cm, tout en vitant absolument la surcompensation qui dcouvre lextrmit suprieure du fmur.
toire de 6 mois dans les cas simples, de 1 an au moins dans les cas complexes.45 Il sapprcie selon diffrents critres : sur les lments cliniques du bilan pris sparment : la douleur, la mobilit, la force musculaire, la qualit de la marche, reprenant en cela lindex de Merle dAubign et de Lequesne. Cest le rsultat brut de lacte chirurgical ; plus intressante pour le patient est lanalyse fonctionnelle pour les gestes indispensables de la vie quotidienne ; il apprcie le degr dautonomie. Lindice WOMAC est lun des plus utiliss pour dfinir les capacits fonctionnelles dans les gestes quotidiens et domestiques (Tableau 4).35 Les rsultats directs de larthroplastie de hanche tant rgulirement favorables, lorientation sest faite vers la recherche de satisfaction du client en analysant le bien-tre physique, mental et social, dans leurs dimensions psychologiques et subjectives, par ltude de lamlioration de la qualit de vie entre avant et aprs larthroplastie partir de questionnaires comme le Nothingham Health Profile, le Short-Form36, le Sickness Impact Profile ... Dorigine anglo-saxonne, ils ncessitent une adaptation chaque milieu culturel.44,46-48 Cependant, il faut remarquer que ces questionnaires sur la qualit de vie trouvent leur place uniquement parce que le rsultat gnral de larthroplastie de hanche, le plus souvent, est excellent.49-53
Rsultat de larthroplastie totale de hanche

Le rsultat de larthroplastie totale de hanche peut tre apprci au mieux aprs un dlai postopra-
Conclusion
La rducation dune hanche opre est guide par lhistoire de la maladie, la symptomatologie pro-
Rducation de la hanche opre pratoire, la technique opratoire, puis adapte aux bilans successifs ; cest dire quen dehors des cas simples de chirurgie de premire intention, conservatrice ou prothtique, lapplication dun protocole nest pas possible. Ladaptation de la rducation chaque cas particulier de chirurgie de hanche est souvent ncessaire et mme obligatoire dans les interventions complexes et les reprises de prothses. L sexpriment la richesse des techniques et lintrt de la rducation. Les modalits de prise en charge du patient tiennent compte du geste chirurgical rcent mais aussi du contexte social. La rducation en centre prsente, certes, un cot mais elle permet, en particulier pour les patients peu entours, la restauration plus rapide dune autonomie qui permet le retour au domicile sans aide dans de meilleures conditions. Quest-ce quun bon rsultat ? Cest toujours labsence de douleur mais, pour le chirurgien, cest aussi un bilan articulaire proche de la normale, pour le rducateur une bonne qualit de marche et pour le patient la disparition des symptmes propratoires et laccs ses souhaits fonctionnels.
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Poignet et main : bilan articulaire Hand and wrist: range of motion measurement
J. Delprat (Mdecin de mdecine physique et radaptation) * ,a, S. Ehrler (Mdecin de mdecine physique et radaptation) b, J.-C. Meyer (Mdecin de mdecine physique et radaptation) c
a
4, chemin N.D. des Coteaux, 31320 Vieille Toulouse, France Centre de rducation Clmenceau, boulevard G. Clmenceau, 67000 Strasbourg, France c Immeuble Le point mdical , Rond-point de la Nation, 25000 Dijon, France
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MOTS CLS Main ; Poignet ; Bilan articulaire ; Amplitude
Rsum Dans un monde o les notions dvaluation, de bilan, de score simposent pratiquement dans toutes les activits, le bilan articulaire apparat au rducateur comme un geste courant, simple, un peu fastidieux par le nombre de ces petites articulations de la main, quel quen soit le nombre . En ralit, un bilan articulaire exige tout dabord une parfaite connaissance de lanatomie articulaire mais aussi neuromusculaire correspondante. Compte tenu des exigences actuelles de qualit, un bilan doit tre valid et pour cela rpondre un certain nombre de critres. Pour tre utilis par le plus grand nombre il doit tre accept, standardis. Cependant, profitant des progrs informatiques, il est en pleine volution, en pleine recherche, tant au niveau de la saisie des donnes qu celui de leur traitement ou de la prsentation des rsultats. La multiplicit des possibilits offre un choix prcieux en face de demandes, de contextes diffrents. En effet, un bilan postchirurgical na pas le mme objectif quun suivi rducatif ou une expertise en vue de rparation du dommage corporel. Le bilan classique au goniomtre conserve une place privilgie, que nous lui laisserons dans ce rappel des techniques. Classiques aussi mais hlas encore trop nombreuses pour que lon puisse dire quaucune ne se soit impose, les fiches, numrises ou non, visualisant, outre les rsultats, les secteurs de mobilit, et normaux restent pour linstant encore le moyen le plus simple de prsenter les rsultats. Cependant, les techniques de saisie directement numrise et de traitement informatique aprs avoir ouvert des perspectives nouvelles la recherche, semblent promises rvolutionner la pratique courante. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs. Abstract Currently, at the time when the concepts of evaluation, assessment, and score are involved in almost all our activities, the measurement of the range of motion is considered a common procedure, easy to be performed, sometimes fastidious due to the number of joints involved. In fact, such assessment needs a perfect knowledge of not only the joint anatomy but also the neuromuscular aspects. Regarding the actual quality requirements, this measurement must be validated, i.e. it has to meet some definite standardized criteria as to be accepted and widely recognised. However, since some computerisation techniques may improve its quality in terms of data input, data management, and result presentation, this method is today largely evolving. Multiple potenti-
KEYWORDS Hand; Wrist; Measurement; Range of motion
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : jean.delprat@free.fr (J. Delprat). 1769-6852/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi: 10.1016/j.emckns.2005.01.002
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alities allow providing specific responses to specific needs, such as in contexts as different as post-surgery evaluation, rehabilitation follow-up or expertise of bodily damage. Today the most frequently used techniques are the goniometer and the paper record cards, digitized or not. However, after promising results in the research field, the computerised techniques of data input and management and digital cams are likely to become widely used in daily clinical practice. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction
Entit anatomique complexe, lensemble poignet/ main constitue aussi une entit fonctionnelle, un organe de relation, exploration ou action, avec le monde extrieur. Le bilan articulaire, lexamen de ses nombreuses articulations est un lment indispensable pour lvaluation globale des fonctions de la main et en particulier de la fonction motrice de prhension,4,10 ici hors de notre propos, mais qui en est en fait laboutissement et restera toujours prsent notre esprit. Le poignet en lgre extension et lgre inclinaison cubitale ; les doigts lgrement flchis au niveau des trois articulations, le degr de flexion augmentant rgulirement de lindex lauriculaire. Le pouce en demiopposition, sa mtacarpophalangienne demiflchie, son interphalangienne trs lgrement flchie (I. A. Kapandji). Il ne sagit que dune position optimale moyenne qui peut tre utile pour le choix dune arthrodse. Elle nest absolument pas une position dimmobilisation but thrapeutique. La position de rfrence , que nous verrons avec chaque article, est la position arbitrairement choisie comme position zro .
Poignet, Main
Entits anatomiques complexes
Le poignet et la main forment aussi et avant tout une entit fonctionnelle, un remarquable organe de relation avec le monde extrieur. Le haut degr de prcision auquel sont parvenus les gestes dexploration ou daction, leur immense diversit ne sont possibles que grce la complexit de loutil poignet/main qui a refus toute volution rductrice vers une spcialisation, alors que le membre suprieur entier se consacrait le servir, le positionner, le placer, le stabiliser. La complexit anatomique est due au nombre des articulations mais aussi la diversit de leurs plans de travail, leurs interactions au sein de chanes digitales quil faut savoir valuer comme des entits. Compte tenu de limportance du jeu de cet ensemble articulaire sur les fonctions de la main, et du retentissement dune altration de celles-ci sur la vie personnelle et lconomie, il ne peut pas ne pas tre tenu compte, dans la moindre goniomtrie articulaire, de la notion de secteurs particulirement utiles la fonction, diffrents par ailleurs selon les articles et les doigts concerns. Ces notions peuvent facilement apparatre dans les schmas de prsentation des rsultats. Ils prennent une importance particulire en fonction du contexte dans lequel le bilan est demand. Une position dite de fonction a t dcrite pour chaque article.
Rappel anatomique
Architecture gnrale, le poignet Le poignet est larticulation cl de la main (Bunnell). Complexe, larchitecture du poignet rpond son rle dans le positionnement de la main que lpaule et le coude ont place dans lespace. Trois ensemble articulaires, radiocarpien, mdiocarpien et radiocubital (Fig. 1), trois plans de mobilit, flexion/extension, inclinaison radiale et cubitale et rotation, lui permettent de jouer un peu le rle dune rotule et doffrir la main une position optimale pour laccomplissement de sa mission. Les
Figure 1 Les trois articulations du poignet : radiocarpienne, mdiocarpienne et radiocubitale infrieure.
Poignet et main : bilan articulaire nombreuses petites articulations des os du carpe permettent de lier extension/flexion et inclinaison latrale, donnant ainsi, selon lattitude en flexion ou en extension, la meilleure position de travail aux rayons digitaux radiaux ou cubitaux. Le poignet peut aussi bien faire preuve de souplesse (escrime) que se consacrer assurer une stabilit qui, en solidarisant la main lavant-bras permet la transmission la main de la force exerce par le membre suprieur (mouvements de pronosupination du tournevis ou tenue dune pioche par exemple). Architecture gnrale, la main Lutilisation de cinq rayons digitaux autonomes arrive tardivement dans lvolution. Levame17 a mme pu dire que lhomme nutilise en ralit le plus souvent quune main deux ou trois doigts, rares tant les virtuoses de la pentadactylie vraie. Ces rayons divergent partir du massif carpien. La chane digitale polyarticulaire peut senrouler sur elle-mme dans un mouvement de flexion qui peut dbuter la distalit (enroulement centripte) ou au niveau de sa
35 base (enroulement centrifuge). Du fait de la divergence de leur base, les doigts convergent en flexion vers la base du pouce (Fig. 2). Le pouce sort du lot et diverge trs tt dans lvolution, mais lhomme ne partage pas souvent son privilge du face face pouce/doigts longs.3,20 Deux courbures perpendiculaires donnent la main sa stabilit,13 (Fig. 3) creusant la paume, o Wynn Parry30 place le centre de la main . La courbure longitudinale amorce la flexionenroulement des doigts, en extension elle est peu marque et de faon variable selon les sujets. La courbure transversale est soutenue par deux arches. Lune proximale, rigide, en un canal troit au niveau du carpe, est complte par les opposants du premier et du deuxime doigt qui constituent larche musculaire de Littler (Fig. 4), lautre dis-
Figure 3 Les deux systmes de courbure : longitudinale (A), peu marque en extension et transversale (B), comprend deux arcades au niveau du squelette.
Figure 2 Divergence et convergence des doigts. A. Main en extension : divergence des rayons. B. En flexion globale : convergence des doigts vers la base du pouce.
Figure 4 Arche musculaire de Littler.
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Figure 5 Lorsque le poing se ferme avec force, larcade des ttes mtacarpiennes saccentue du fait de la flexion des deux derniers mtacarpiens au niveau de leur carpomtacarpienne respective.
tale, plus large, au niveau des ttes mtacarpiennes, modifiable par la flexion de deux dernires mtacarpophalangiennes (MCP) (Fig. 5). Laspect dynamique de larchitecture de la main permet disoler une zone stable et trois zones mobiles qui se regroupent en entits fonctionnelles (Fig. 6). Units articulaires Radiocarpienne Elle peut tre considre comme une condylienne deux degrs de libert. La surface articulaire de lextrmit infrieure du radius (Fig. 7) prsente une crte mousse qui la divise en deux champs ingaux, creuss en cuvettes, linterne tant en continuit avec le ligament triangulaire, revtu de cartilage. Le condyle carpien est en fait constitu par deux lments, le scaphode en dehors, le semi-lunaire et partiellement le pyramidal en dedans. Cette surface se modifie lors des mouvements
de flexion-extension pour compenser linclinaison de la glne (Fig. 8) ou lors des mouvements dinclinaison latrale, grce un glissement du semilunaire (Fig. 9). Lorientation doublement oblique du plan articulaire entrane une attitude en lgre inclinaison cubitale au repos, laxe de lavant-bras passant alors par le troisime doigt. La flexion du poignet le dplace vers lindex, optimisant ainsi la position de la main radiale. Mdiocarpienne (Fig. 10) Cest un systme articulaire complexe dont la classification mcanique a t trs diversement apprcie, condylarthose pour certains (Kapandji, Bonnel), trochlarthrose pour Martinez et Mansat qui insistent sur le rle de pivot jou par le grand os qui donne cette articulation un rle complmentaire dans la flexion/extension (Fig. 11) tandis quil constitue un axe central. En pratique, ces mouvements
Figure 7 Surfaces articulaires de la radiocarpienne.
Figure 6 Sur la zone stable de la main, constitue du massif carpien et des deux premiers mtacarpophalangiens, sappuient trois zones mobiles, le premier rayon, le pouce, qui seul peut sopposer aux autres, les quatrime et cinquime rayons, cls de toutes les prises de force et enfin les deuxime et troisime doigts impliqus dans les prises globales mais surtout indispensables dans les prises fines.
Figure 8 Double inclinaison de la glne, dans la radiocarpienne.
Poignet et main : bilan articulaire
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Figure 9 Lors de linclinaison radiale le massif carpien tourne autour dun axe antropostrieur passant entre le semi-lunaire et le grand os. Le semi-lunaire se dplace en dedans. Le massif carpien vient buter par le scaphode contre la stylode radiale, limitant lamplitude. Lors de linclinaison cubitale le grand os sincline en dedans et le semi-lunaire se porte en dehors. Le massif carpien reste centr. Par ailleurs, un tage plus distal, linclinaison des doigts amplifie ce mouvement. Do la ncessit de prciser laxe choisi, main mtacarpienne ou troisime rayon digital. Lamplitude des mouvements dinclinaison latrale est minimale en forte flexion, ou forte extension, du poignet et plus ample en position de supination que dans la pronation.
Figure 10 Mdiocarpienne et rle de pivot central du grand os.
Radiocubitale infrieure Cest une double trochode inverse une libert articulaire (Fig. 12). Une surface articulaire cylindrique sur la tte du cubitus correspondant une cavit en segment de cylindre sur la cavit sigmode du radius. La contention est assure par le ligament triangulaire qui sinsre par sa base au bord infrieur de la cavit sigmode du radius et par son sommet la base de lapophyse stylode cubitale. Il est plus pais (4 mm) son sommet qu sa base (2 mm).
Figure 11 Parts respectives de la radiocarpienne et de la mdiocarpienne dans les mouvements dextension et de flexion du poignet.
sont de faible amplitude et ne peuvent tre mis en vidence que sur dexcellentes radiographies faites en position extrme, avec un protocole dimmobilisation trs prcis.
Figure 12 Radiocubitale infrieure.
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Figure 14 A. Lors de la flexion en force du poing, autour dun objet de petite taille par exemple, le jeu des deux dernires carpomtacarpiennes accentue la courbure de larcade transversale distale. B. Lexamen clinique de ces deux articulations ne doit pas tre nglig.
Mtacarpophalangiennes (Fig. 15) des doigts Elles apparaissent comme des narthroses. La tte du mtacarpien est intressante considrer : convexe dans les plans frontaux et sagittaux, elle
Figure 13 Les ligaments radiocarpiens palmaires (A), dorsaux (B).
Le contact de lextrmit infrieure du cubitus et des os du carpe nexiste qu travers le ligament triangulaire. Squelette fibreux du poignet Le poignet est suspendu au seul radius par un jeu de ligaments, vritable squelette osseux, qui joue un rle capital dans la stabilit. Cet ensemble constitue le ligament frondiforme de Kuhlmann (Fig. 13). Il est complt dune part par le haubanage actif que ralisent les tendons du poignet et des doigts, en particulier ceux du cubital postrieur et du cubital antrieur insr sur le pisiforme, et dautre part par un jeu de ligaments interosseux intercarpiens. Carpomtacarpiennes des deuxime et troisime doigts longs Si elles sont, ltat normal, dpourvues de toute mobilit, celles des deux derniers jouent un rle important dans les prhensions de force sur objet de petite taille, il ne faut pas ngliger leur bilan clinique et goniomtrique (Fig. 14).
Figure 15 Larticulation mtacarpophalangienne (daprs Tubiana).
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Figure 16 Mtacarpophalangienne : le double mcanisme mettant en tension le faisceau principal du ligament latral lors de la flexion ; dune part leffet de came li llargissement de la tte mtacarpienne, dautre part linsertion du ligament au-dessus du centre du mouvement (A, B, C).
est aplatie transversalement et slargit de la face dorsale la face palmaire. Une asymtrie, diffrente pour chaque rayon,27 combine une dviation de son axe vers celui du quatrime doigt, entrane une obliquit lors de la flexion. La cavit glnode de la premire phalange est peu profonde, grand diamtre transversal, son axe articulaire nest que de 60. Un fibrocartilage, la plaque palmaire, amplifie la surface articulaire de la glne. Elle forme, avec les puissants ligaments latraux un vritable berceau. Chacun de ces ligaments latraux comprend deux faisceaux. Leur insertion tant dorsale par rapport laxe de larticulation (en fait une srie daxes dcrivant une spirale), la flexion les met en tension, augmente par leffet came que joue llargissement palmaire de la tte du mtacarpien (Fig. 16). De cette conformation rsulte une certaine instabilit latrale en extension qui disparat en flexion, mais aussi un enraidissement rapidement secondaire dans le cas dimmobilisation en extension. Interphalangiennes proximales (IPP) des doigts longs Ce sont des trochlennes un seul degr de libert. Une trochle sur la tte des premires phalanges, une double glne sur la base des phalanges suivantes. Le ligament glnodien ou plaque palmaire est ici trs important (Fig. 17). Les ligaments latraux, en deux faisceaux, interdisent normalement tout mouvement de latralit (Fig. 18). Laxe de flexion-extension prsente une obliquit telle que, associe lexistence dune arche concave dans la paume, et la divergence des mtacarpiens, elle impose aux doigts, lors de la flexion, une lgre orientation latrale, dautant plus marque que le doigt est plus interne (Fig. 19). Le tendon extenseur
Figure 17 Interphalangienne proximale : la plaque palmaire, expose lors des traumatismes, est indispensable au jeu normal de larticulation.
Figure 18 Un cas de laxit latrale des interphalangiennes proximales chez un enfant hyperlaxe.
et les bandelettes latrales jouent le rle de ligament dorsal. Interphalangiennes distales (IPD) des doigts longs Elles ont la mme conformation anatomique. Elles prsentent parfois une dizaine de degrs dhyperextension ainsi quune petite laxit latrale.
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Figure 19 Flexion-enroulement des doigts. A. Les 4 doigts simultanment, les doigts sont jointifs. B. Un doigt, ici lindex, flchi le premier subit un chevauchement.
Articulations de la colonne du pouce La scaphotrapzienne possde une mobilit non ngligeable mais elle intervient surtout dans la souplesse du massif carpien et pratiquement pas dans lorientation de la colonne du pouce. Cest la trapzomtacarpienne, la base pouce, quest dvolu ce rle. La configuration des surfaces articulaires de cette articulation, encore imparfaite chez lhomme de Neandertal, est trs particulire. Un des derniers modles mcaniques voqus est le segment de tore asymtrique, ou selle de cheval ayant tourn (Fig. 20). Proche du cardan , cette conformation autorise deux degrs de libert qui entranent, lors de mouvements simultans ou successifs, une rotation axiale conjointe (Mac Connil) ou automatique (Kapandji), base du mouvement dopposition, du face face des doigts longs et du pouce. Le fait que les deux plans de libert, orthogonaux entre eux, ne soient pas parallles aux plans classiques de rfrence de la main entrane une certaine difficult de terminologie lorsque nous voulons dcrire les mouvements du pouce par rapport la main. La mtacarpophalangienne, de type condylien, tient sous son contrle le verrouillage et la distribution des prises. Thoriquement trois axes de libert, flexion-extension prfrentiellement, inclinaison et rotation axiale accessoirement. En pratique, les mouvements sont de trois types : la flexion dans laxe, la flexion associe une inclinaison cubitale avec supination et la flexion associe une inclinaison radiale avec pronation. De plus, sa flexion, sajoutant celle de la trapzomtacarpienne, augmente leffet de rotation axiale
Figure 20 A. Surfaces articulaires de la trapzomtacarpienne. B. Maquette gomtrique de la selle de cheval ayant tourn de Kapandji.
conjointe tandis que la contraction asymtrique des muscles thnariens introduit une pronation active de la premire phalange. Linterphalangienne trochlenne un seul degr de libert ajoute son action en compltant le verrouillage des prises. La lgre obliquit de son axe permet en outre une rotation longitudinale de la deuxime phalange de 3 5 dans le sens de la pronation. En outre, sa flexion accrot la flexion totale de la colonne, accentuant la rotation conjointe.
Bilan
Sappliquant lorigine ltude de la balance ( balancio en italien) de lactif et du passif dune maison de commerce, ce mot en a gard les principales notions : tat descriptif chiffr, tat des lieux dune structure pouvant voluer, aspect comparatif, ici avec une normalit de rfrence.
Gnralits
Avant tout, un examen clinique Dans lvaluation dune main, et bien que dans le langage courant ce terme soit souvent synonyme de goniomtrie, il faut se souvenir quun examen clinique minutieux est une composante obligatoire, importante, de tout bilan articulaire. Ltat des tguments, lexistence de dformations, un dme priarticulaire ou un panche-
Poignet et main : bilan articulaire ment intra-articulaire, la trophicit, un flessum ou un recurvatum, une angulation ou une rotation axiale, doivent tre nots. Lhyperlaxit ou, au contraire, le manque de souplesse physiologique , les mouvements anormaux, dans un plan normal ou non, latralit, tiroir, rotation axiale exigent un examen bilatral, comparatif. Un bilan rapide du ct de la sensibilit permet de ne pas ignorer une hypoesthsie ou anesthsie cutane ou kinesthsique, voire une douleur. Bilan personnalis La main que nous examinons appartient quelquun, elle a une histoire, se situe dans un contexte. Les cals vicieux post-traumatiques, les dformations acquises, professionnelles, peuvent influer sur les performances et doivent tre explors, recherchs par linterrogatoire avant dtre examins cliniquement, voire radiologiquement. Bilan dynamique La main que nous examinons est vivante. Son bilan articulaire ne peut se rduire au seul bilan de la mobilit passive mais doit prendre en compte ltat neuromusculaire. Cette approche introduit la notion de chanes polyarticulaires et de retentissement de la position dune articulation sur sa ou ses voisines. Notions qui sont la base des tests de diagnostic de llment responsable de lenraidissement.5 Nous verrons que la saisie et le traitement numrique de ces donnes permettent de donner lexamen une dimension cintique. Bilan valid Pour pouvoir prtendre une reconnaissance universelle, toute procdure dvaluation doit tre valide et pour cela obir un certain nombre de critres, ici fidlit cest--dire reproductible quel que soit loprateur, sensibilit cest-dire prcision, et validit cest--dire adquation avec son objet. Bilan en volution Pour pouvoir tre universellement utilise, une technique de bilan doit tre simple et standardise. Cependant, la standardisation ne doit pas tre un frein une volution du systme de pense ou un progrs technique. Lenregistrement directement numris et le traitement informatis des donnes sont en plein dveloppement et ont dj permis de proposer des outils, des mthodes trs intressants de multiples points de vue, dont la prise en compte de laspect dynamique.
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Saisie des donnes

Examen clinique Lexamen clinique pralable est un temps indispensable. Linspection de laspect du revtement cutan, la recherche danomalies, de cicatrices, de tumfactions ou dattitudes vicieuses sera complt par un examen dynamique actif, global, comparatif qui mettra en vidence les dficits mais aussi les raideurs ou les hyperlaxits congnitales (Fig. 21) ou acquises. La palpation des tguments renseigne sur la prsence ventuelle dune tnosynovite, dun nodule sur un tendon ou sur la fibrose dune cicatrice, plus profonde, elle sattardera sur les repres osseux ou tendineux (Fig. 22) au niveau desquels lexistence dune douleur est souvent vocatrice (Tableau 1).27 Une mobilisation passive prudente, avant la saisie des amplitudes permet une premire approche des mouvements normaux ou limits, de la qualit de la limitation, franche et irrductible ou plus progressive, douloureuse, mais aussi de mouve-
Figure 21 Exemple dhyperlaxit chez un garon de 10 ans. A. Complexe, passive. B. Extension active des MCP et des IPP.
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Figure 22 Repres osseux et tendineux (entre parenthses dnomination selon la nomenclature internationale franaise lorsquelle est diffrente). A. a : long supinateur (brachioradial) ; b : grand palmaire (flchisseur du carpe) ; c : petit palm (muscle long palmaire) ; d : cubital antrieur (flchisseur ulnaire du carpe) ; e : artre radiale, f : nerf mdian ; g : nerf cubital ; h : scaphode ; i : semi-lunaire ; j : trapze ; k : pisiforme ; l : base du 3e mtacarpien ; m : long abducteur du pouce ; n : long extenseur du pouce. X-X : ligne bistylodienne. B. Point repre du grand os, en arrire de la base du troisime mtacarpien. C. Point repre du semi-lunaire, se recherche avec un mouvement dextension-flexion. D. La tabatire anatomique, point repre du scaphode. Se palpe en lgre inclinaison cubitale. E. Repres du pisiforme (P) et de la saillie de los crochu (C), qui limite en dehors le canal de Guyon.
ments anormaux, laxit latrale, rotation axiale ou encore tiroir , au niveau des mtacarpophalangiennes par exemple.28 ce stade, un examen radiographique cibl peut tre jug ncessaire (Tableau 2).
Du qualitatif au quantitatif. Un premier chiffrage par les repres anatomiques Dsireux davoir une estimation globale rapide de la mobilit des doigts, sans exiger une prcision de quelques degrs, certains auteurs ont dcrit des

Tableau 1 Inspection et palpation Poignet : panchements et kystes synoviaux Radiocarpienne Tumfaction face dorsale, visible dabord au bord externe, puis la face dorsale Carpienne Face dorsale, difficile diffrencier des prcdents Radiocubitale infrieure Saillie exagre de la tte cubitale, souvent associe une subluxation, rductible avec ressaut Kystes synoviaux Apparaissent sur la face palmaire du poignet au niveau du pli transverse Doigts longs Mtacarpophalangienne 1 panchement articulaire : tumfaction face dorsale, tend combler latralement les valles mtacarpiennes voisines, attnuant la saillie des ttes des mtacarpiens 2 tnosynovite de la gaine des flchisseurs, palpable sur la face palmaire, la base de la premire phalange 3 doigt ressaut, nodule palpable, ressaut perceptible Interphalangienne proximale 1 panchement, en fuseau, caractristique 2 nodules dgnratifs de Bouchard, visibles et perceptibles Interphalangienne distale 1 rupture du tendon extenseur, doigt en maillet 2 nodules dgnratifs dHeberden, visibles et perceptibles Pouce Fracture base de M1 Tumfaction base du pouce, douleur exquise au point repre Fracture scaphode Douleur exquise dans la tabatire anatomique Lsion trapzomtacarpienne Douleur lors de la rotation/flexion avec composante de pression Rhizarthrose Mtacarpophalangienne Laxit et douleur lors des lsions des ligaments latraux
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chelles anatomiques libres de toute contrainte instrumentale (Fig. 23).14,15,22,23,25 La simplicit de ces mthodes naltre en rien la valeur de leur chiffrage et permet, lors dune expertise par exemple, davoir une ide trs prcise de lamplitude articulaire ainsi mesure. Malheureusement, les barmes aussi bien que les publications ne connaissent que les degrs. Ne sont-elles pas assez utilises pour tre reconnues ou pas assez reconnues pour tre universellement utilises ? Petits instruments : centimtre, cales, goniomtre... Le premier des petits appareils de mesure utiliss, dans un examen qui reste clinique, est le centimtre. Il est discret, son utilisation aussi. Boyes lutilisa ds 1971 pour valuer la flexion des doigts (Fig. 24). Cest un test de flexion globale, centripte, qui renseigne mal sur la mobilit de la mtacarpophalangienne. Van Wetter (cf. infra) utilise un appareillage dj plus complexe dans lequel lapoge du pouce est mesure en centimtres. La rtropulsion du pouce peut aussi tre exprime en centimtres, un dcimtre remplaant les quaTableau 2 Mtacarpophalangienne des doigts longs Interphalangiennes Mtacarpophalangienne du pouce
tre doigts vus au paragraphe prcdent. La distance rsiduelle entre les pulpes du pouce et dun doigt auquel il doit sopposer, peut bnficier, elle aussi, de cette estimation simple, lors dun bilan en cours de traitement par exemple. Ces mesures, globales, au centimtre, sont dj orientes vers une apprciation fonctionnelle directe. Le pas est franchi si lon remplace le centimtre par une srie de petits objets (cylindres) calibrs. Un jeu de cales en bois, talonnes de 5 en 5 degrs (ce qui est de lordre de la plus petite marge derreur accepte pour un bilan goniomtrique) (Fig. 25) permet une valuation intressante de louverture de la premire commissure par leffet feedback, utilisable aussi en tant que traitement, et qui implique bien le patient dans lexercice alors quil cherche dcoller son doigt pour accepter la taille au-dessus. Le goniomtre est dans la poche de tout praticien ou thrapeute des mains. Il en existe plusieurs types qui cherchent mieux rpondre leur utilisation sur les petites articulations. Pour les doigts, les branches doivent tre courtes pour ne pas gner. La transparence des branches qui permet de bien saligner sur les axes de lavant-bras et du
Mouvements anormaux Une laxit en position flchie peut amplifier le petit tiroir physiologique Tout mouvement passif dpassant quelques degrs en rotation axiale ou latralit est anormal Une entorse grave entrane une laxit latrale
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Figure 23 chelles anatomiques de Kapandji. A. Pour la flexion de doigts longs. Cest le pouce qui sert dchelle. Depuis 1, contact dopposition avec le pouce, 5, flexion complte. B. Pour lextension. Se recherche main plat sur un plan horizontal. 5 : contact simultan de la paume et des phalanges ; 4 : seule la pulpe de la troisime phalange repose sur la table ; 3 : seule lextrmit du doigt entre en contact avec la table ; 2 : seul le bord de longle entre en contact avec la table ; 1 : seul le dos de longle entre en contact avec la table ; 0 : la face dorsale de toute la troisime phalange repose sur la table. C. Pour lopposition du pouce, de 0 (nulle) 10 (complte). Le test doit seffectuer en suivant tous les repres sur lextrmit des doigts (grande course). Le passage de 0 10 en restant dans le plan de la paume (petite course) ninterroge pas lopposition. D. Pour la rtropulsion, de 1 4, sur les quatre doigts longs.
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Figure 24 Centimtre de Boyes. La distance sparant la pulpe du doigt examin et la paume est mesure laide dun dcimtre tenu perpendiculaire au plan de la paume, au niveau du pli palmaire distal. Attention, le dbut de lchelle doit tre au contact de la peau, sans marge comme cela est frquent sur les doubles dcimtres du commerce.
troisime doigt est un argument de choix pour ltude des mouvements du poignet et des mtacarpophalangiennes. Le Lt Comander H.R. Noer,1 ainsi que Rippstein,11 ont mis au point un petit goniomtre dont une branche est dcale, ce qui permet la mesure de lhyperextension (Fig. 26). Le positionnement du goniomtre est un lment trs important. Nous le placerons sur la face dorsale du poignet pour la mesure de sa flexion et de ses inclinaisons latrales, sur la face palmaire pour celle de son extension (Fig. 27,28). Sur la face
Figure 27 Position du goniomtre lors de la mesure de lextension et de la flexion.
Figure 28 Position du goniomtre lors des mesures des inclinaisons.
Figure 25 Cales en bois calibres utilises en rducation pour travailler activement louverture de la premire commissure avec effet dentranement de type feedback.
Figure 26 Goniomtre du Lt Comander H.R. Noer.
dorsale des doigts pour lvaluation des mouvements de flexion-extension, rservant le positionnement latral sur lindex aux seuls cas ou une dformation (polyarthrite, dme, pansement...) rendrait impossible la position dorsale. Mais il faut alors le prciser avec les rsultats. Le positionnement des articulations voisines est, lui aussi, important. Lerreur entrane par un poignet en extension au lieu dune position neutre est de lordre de 12,8 (alors que la marge derreur entre plusieurs oprateurs est de 5,5).1 Un poignet en flexion met en tension les extenseurs, ce qui ne permet plus la flexion complte des doigts, il doit toujours tre en position neutre et pronation. Pour ltude de la pronation/supination le coude doit tre flchi 90 et au corps . Les techniques de
46 traitement numris de lexamen ont permis de mettre en vidence dautres interactions de voisinage (cf. infra). Laxe de la main utilis lors de ltude des mouvements du poignet doit tre align sur celui du troisime mtacarpien. Instruments plus complexes : goniomtre lectronique, gants, capteurs On peut classer les nouvelles approches en trois groupes. Tout dabord les techniques traditionnelles adaptes, couples un appareil traitant les donnes. Ainsi, lun des premiers goniomtres lectroniques pour les doigts consistait en un paralllogramme dformable, supportant, au-dessus de laxe articulaire, un petit potentiomtre dont laction tait transmise par cble jusqu un appareillage qui affichait la mesure sur une chelle linaire. Cet appareillage a t utilis par lun des auteurs ds 1972 en rducation pour son aspect motivant en rducation.6,9 Des jauges de pression, des dynamomtres sont aussi utiliss ainsi, qui sortent de notre propos. Deuxime groupe, les techniques lourdes qui mettent en jeu ds la saisie un appareillage spcifique : marqueurs optiques, infrarouges ou ultrasons, ou, plus complexes, gants fibres optiques29 tel le Cyberglove7 conu initialement pour une utilisation robotique matre-esclave et qui a lavantage, pas toujours recherch cependant, de mesurer globalement lamplitude des MCP et des IPP. La marge derreur serait de 5,6, celle du goniomtre mcanique variant de 5 8 degrs. Destin au seul poignet, le WristSystem, du groupe Greenleaf, repose sur le mme principe. La troisime voie fait retour une grande simplicit. Dveloppe et utilise depuis 15 ans par lun des auteurs,18 il sagit dune technique numrise directe, la saisie se faisant alors directement par un appareil standard dimagerie numrise, photo ou vido, sur une main et un poignet portant des repres colors.
J. Delprat et al.
Figure 29 Systmes de cotation. Selon Merle dAubign (en haut) et selon Muller et Buitz (en bas).
donne cette indication. Par ailleurs, cest lordre des rsultats qui, seul, indique quil sagit dextension/flexion, abduction/adduction ou rotation externe/interne. Pour viter des erreurs ce niveau, Gerhardt fait prcder les rsultats dune lettre : S pour sagittal (extension/flexion), F pour frontal (abduction/adduction), T pour transversal et R pour rotation. valuation globale de chane digitale Il est intressant sur le plan fonctionnel, mais aussi pour valuer la part dune limitation extraarticulaire, de faire un bilan global de la chane digitale. Une premire ide peut tre donne, pour la flexion tout au moins, par la mthode de Boyes que nous avons vue avec les chelles centimtriques. Plus riche denseignements est lvaluation retenue par la Socit amricaine de chirurgie de la main, le TPM/TAM (total passive/total active motion) (Fig. 30), somme algbrique des flexions (+ ) et des dficits dextension (-) des trois articulations dune chane digitale, mesures en actif et en passif. La comparaison des TPM et TAM dune mme chane permet de tirer un enseignement sur lorigine du dficit : articulaire il intresse les deux, musculotendineux il indique un dcalage.
Traitement des donnes, prsentation des rsultats

Cotations La cotation des rsultats doit tre standardise. Deux mthodes sont utilises. La cotation de Merle dAubign, qui a t adopte par lAmerican Academy of Orthopaedic Surgeons, utilise des chiffres ngatifs lorsquun mouvement ne permet pas datteindre la position de rfrence, le 0 (Fig. 29). Dans la cotation de Muller et Buitz19 cest la situation des chiffres par rapport au 0, toujours indiqu, qui
Figure 30 Exemple de recherche de la TAM dun index. Flexion = 35 + 75 + 50 = + 160. Extension = 20 - 15 - 45 = - 40.
Poignet et main : bilan articulaire Dans les suites dune rparation des flchisseurs des doigts, Tubiana28 apprcie la position angulaire de la seule deuxime phalange par rapport au mtacarpien correspondant (donc MCP + IPP) et distingue cinq grades de 1, le meilleur 5, le moins bon. Tableaux La lecture des rsultats prsents sous forme de tableaux est fastidieuse et ne permet pas de se faire une ide rapide de ltat de la main examine. Fiches de goniomtrie Elles visualisent mieux, de plus elles indiquent les secteurs normaux et les secteurs utiles. La prsentation sous forme de secteurs regroups sur la mme fiche permet de visualiser en mme temps les amplitudes normales , les secteurs utiles sur le plan fonctionnel et les rsultats du bilan. Plusieurs modles de fiches existent. Notions dvolutivit et de relativit : courbes, statistiques Le bilan articulaire entre souvent dans le cadre dexamens rptitifs pour un suivi volutif seul capable de justifier la poursuite dune thrapeutique ou son interruption. Laccumulation de chiffres ou mme de fiches, ne met pas aussi bien en vidence lvolution que le report sur une courbe degrs/temps en semaines , sur laquelle peuvent aussi tre nots les vnements , mise en place dune orthse, dbut de la mobilisation active, les limites normales ainsi que la zone fonctionnelle (Fig. 31).5
47 Les chiffres obtenus la fin dun bilan articulaire ne doivent pas tre considrs comme une fin en valeur absolue mais rapprochs dune normalit statistique ou comparative avec le ct oppos, chez un hyperlaxe par exemple. Rapprochs aussi des valeurs correspondant aux secteurs les plus utiles, voire ncessaires la fonction, secteurs diffrents pour chaque articulation, pour chaque doigt. Ils doivent tre intgrs des donnes statistiques et restitus sous cet clairage. Cest un des points auquel le traitement informatique ouvre de larges possibilits. Traitement informatique des donnes Les progrs dans les domaines lectronique et informatique ont permis une miniaturisation des systmes avec accroissement des performances et rduction des cots. La capacit des disques devenant chaque anne plus importante, il nest pas impossible dimaginer court terme le dveloppement dans la pratique courante des plus simples de ces mthodes de traitement, dchange et darchivage des donnes. Dans ce domaine nous retrouvons les trois groupes rencontrs lors de la saisie. Les systmes traditionnels adapts, tels le DATALog et le E-link (ce dernier pour la rducation), dvelopps par Biometrics Ltd, utilisent une unit centrale (PC avec processeur de type Pentium 1GHz minimum) recevant, par lintermdiaire dun botier interface spcifique, les donnes saisies par des capteurs goniomtriques deux axes qui mesurent simultanment les mouvements dans les deux plans, ou dynamomtriques. Le logiciel, sous Windows 2000, permet la visualisation sur lcran et ldition de documents sous la forme de tableaux chiffrs ou de graphes. Dans le groupe lourd (essentiellement destin la recherche, et que pour cette raison nous ne ferons que citer), le systme VICON, dvelopp depuis 1984 comporte jusqu six camras IR qui enregistrent la situation de marqueurs IR en nombre illimit. Les donnes sont traites, dans un espace 3D, de 50 250 fois par seconde sous Windows NT ou 2000. Le systme ZEBRIS21 est proche du prcdent mais les marqueurs sont ici des metteurs ultrasoniques relis par fil la centrale. Des appareillages plus simples, plus lgers aussi en investissement, faisant appel un matriel standard largement distribu semblent promis une diffusion rapide dans les cabinets de rducation mdicaux ou kinsithrapiques. Lun des auteurs18 a dvelopp et utilise depuis 15 ans un programme mis au point avec le concours de lUniversit de Bourgogne, qui est une excellente illustration de cette troisime voie.
Figure 31 Notre fiche de bilans volutifs .
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J. Delprat et al. Ainsi trait, il devient un outil de rducation majeur par son aspect feedback et par limpact psychologique dune objectivation indiscutable des progrs, ou de larrt de ceux-ci. Il ouvre la voie des recherches biomcaniques encore loignes de notre pratique courante mais qui ne sont pas dnues dintrt : dtermination du centre de rotation segmentaire dun doigt,31 interdpendance des mouvements des articulations dune mme chane ou voisines,12 fiabilit des capteurs cutans versus capteurs osseux sur cadavre,16 trace dune circumduction (pouce et poignet), aspect cintique du mouvement, courbe angle/temps, plus loin de notre propos : relation matre-esclave, reconnaissance du langage des signes.2 Mais il nous offre aussi, tout simplement, un outil de travail quotidien avec visualisation directe des rsultats, intgration au dossier numris, stockage et dition de documents volutifs.
Le programme Mdimain est un fichier informatique dvelopp sur ordinateur (Mac OS 9 initialement et bientt PC) avec un disque dur de 10 Go, une base de donnes de dveloppement 4D, un appareil photo ou vido numrique standard du commerce. Le but : documenter, pour chaque patient, chaque consultation avec les images utiles. titre dexemple, la squence type pour les doigts longs comprend 1 clich en flexion, 1 clich en extension, 1 ou plusieurs clichs avec lappareillage. Un cran rcapitulatif permet laffichage sur la mme page, en colonnes parallles, de la premire consultation (rfrence) et des six dernires consultations. Ce programme est complt par diffrents modules dvaluation qui permettent la capture de valeurs chiffres adaptes aux diffrentes techniques dvaluation : TAM/TPM, technique de Romain ou de Kapandji pour le bilan articulaire, mais aussi sensibilit, tat cutan... au total 18 mthodes dvaluation adaptes aux diffrentes demandes. La saisie des donnes se fait sur le mode traditionnel, seul les calculs et interprtation sont automatiss lorsque des standards existent. Un goniomtre intgr permet une mesure directe des angles. Diffrentes fonctions de recherche permettent des recherches multicritres. Un module dimpression permet ldition dune slection de photos ou dun courrier document. Il est actuellement possible denvisager lintgration dune squence vido pour chaque patient et chaque consultation. Cette possibilit apporte un complment dynamique dans le suivi de la rducation. Lenregistrement se fait par : une camra, une webcam, un appareil photo numrique avec enregistrement de squence vido. Des marqueurs de diffrentes couleurs sont placs sur le segment tudier. Ces marqueurs colors peuvent tre mis en place avant la saisie des images, lanalyse pourra alors tre directe, sinon un outil informatique permet de les colorer a posteriori. La squence choisie est ensuite automatiquement analyse : calcul des coordonnes des points, visualisation lcran de la reprsentation schmatique du mouvement, dition des angles ou trac de la trajectoire. On peut aussi calculer la vitesse angulaire du mouvement en degrs par seconde. Apport du numrique Il modifie totalement lapproche du bilan articulaire et ses objectifs.
Quel bilan ? Pour quel objectif ?

Un bilan peut tre demand dans des contextes trs diffrents, les renseignements recherchs ne sont alors pas toujours les mmes, alors que le but, lutilisation du bilan diffrent. Lorsquun chirurgien demande un bilan aprs une arthroplastie, il dsire connatre pour larticulation concerne les amplitudes obtenues en les situant par rapport un chiffrage propratoire et par rapport la normalit ou aux secteurs utiles la fonction. Ces rsultats doivent avoir t saisis et prsents selon un protocole trs prcis, parfaitement standardis afin dtre utilisables statistiquement. Sil sagissait dune rparation tendineuse, cest la mobilit globale de la chane intresse quil convient dvaluer avec les mmes exigences de protocole. Un suivi rducatif doit permettre par des examens rptitifs de visualiser lvolution. La prsentation la plus adapte est la courbe amplitude/temps sur laquelle peuvent figurer plusieurs mouvements (extension/flexion) ainsi que les zones normales ou/et utiles la fonction et les vnements notables survenus au cours du traitement. Le cadre de lexpertise est lui-mme trs vari. En matire de pensions pour victimes de guerre (art. 115) il existe plusieurs barmes rpertoriant des infirmits . Pour chaque infirmit constate simpose un taux minimum. En accident du travail, o il ne doit, thoriquement, tre tenu compte que de lincapacit de travail, un barme reliant amplitude articulaire et taux est directif, le goniomtre est de rgle. En droit commun, si lexpert judiciaire reste seul proposer une valuation au tribunal qui dcide, les barmes jouent cependant un rle important dans
Poignet et main : bilan articulaire la discussion avec les parties. Les plus rcents24,26 introduisent fort justement, pour une part (30 %) du chiffre propos comme taux, une apprciation directe de la fonction prhensive. Nous avons vu les nombreuses voies offertes la recherche par les bilans numriss, loutil de saisie et le traitement voluant trs vite en fonction du besoin.
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Rsultats goniomtriques : les fiches

Les fiches que nous utilisons permettent, grce un schma, de situer la ou les articulation(s) examine(s). partir du centre articulaire, deux arcs de cercle concentriques portent les rsultats de lexamen des mobilits, actives pour le cercle intrieur, passives pour le cercle extrieur. Ce dernier est gradu en degrs, ce qui permet de construire aisment les secteurs de mobilit. Les secteurs utiles sont pr-indiqus sur la fiche (ici en rose), les normalits moyennes par un trait noir. Les mouvements anormaux peuvent se situer dans un plan normal, dpassant simplement la limite de la normale, ou dans un plan anormal, ce qui doit alors tre signal sur la fiche. Enfin, la fiche porte un rappel du protocole dexamen et quelques indications telles la position de rfrence ou celle dite de fonction.
Poignet (Fig. 32)

Position de rfrence ou zro Elle ne correspond pas au schma gnral dit du garde--vous . On retiendra : pour les plans frontaux et sagittaux : doigts tendus, axes de bras et du troisime mtacarpien aligns ; pour la pronation-supination : coude flchi 90, coll au corps, paume en dedans, pouce en haut. Position de fonction Elle est classiquement peu prs celle qui correspond lcriture : extension (30), lgre inclinaison cubitale (10 15), pronation (30 45). Mais il est difficile den faire une position universelle. Le travail vers soi (shabiller) exige une lgre flexion en pronation, lextriorit impose au contraire une lgre extension en pronosupination nulle. Conditions dexamen Pour la flexion-extension, les mensurations seront effectues en pronation, ce qui horizontalise la ligne bistylodienne et aligne les plans du mouvement avec le plan antibrachial. Le goniomtre est plac sur la face palmaire pour lextension, dorsale pour la flexion. Il doit tre dans laxe avant bras/troisime mtacarpien. On peut tre gn par
Figure 32 Fiche du poignet (A, B, C : 3 volets : extensionflexion, inclinaisons latrales et pronosupination).
50
Tableau 3 Extension Selon Wynn Parry Selon Kapandji 64 (42-80) 85 Flexion 75 (52-93) 85 Inclinaison cubitale 33 (20-55) 45 Inclinaison radiale 15-20 Pronation 50-80
J. Delprat et al.
Supination 80-90
un flessum de la mtacarpophalangienne ou de linterphalangienne proximale, il faut alors glisser dans lespace interdigital. Pour la pronation/ supination, les repres anatomiques sont difficiles utiliser au cours du mouvement, aussi bien la ligne bistylodienne que la base du pouce trs mobile. On peut verrouiller la position par une prise globale transversale sur une baguette qui sert alors de rfrence par rapport la verticale sur laquelle est align le bras. Pour les inclinaisons latrales, la position est : en rectitude (E/F = 0), en pronation, le goniomtre sur face dorsale, dans laxe du troisime mtacarpien. Mobilit active (Tableau 3) Il existe des interactions entre les diffrents mouvements. Lorsque le coude est en extension, lamplitude en pronation et supination est rduite. Linclinaison cubitale est facilite par une extension modre, ce qui favorise laction des trois premiers doigts, en flexion le poignet tend se placer en inclinaison radiale. Passivement on admet en moyenne 80 en extension, 90 en flexion.
troisime mtacarpien. Cette mobilit doit tre de 5 10 pour la quatrime et de 15 20 pour la cinquime (Fig. 14).
Mtacarpophalangiennes (Fig. 33)

La position de rfrence ou 0 est celle dans laquelle la premire phalange est dans le prolongement du mtacarpien. La position de fonction est en lgre flexion. On ne dira jamais assez que, sauf dsir darthrodse en extension, il ne faut jamais immobiliser une MCP en extension mais toujours en flexion. Pour lextension et la flexion, le goniomtre est plac de prfrence sur la face dorsale, dfaut latralement. Pour les mouvements de latralit, la MCP doit tre en extension car la flexion, en mettant les ligaments latraux en tension, les fait disparatre (Fig. 34). Les amplitudes passives sont gnralement suprieures dune dizaine de degrs. Les secteurs fonctionnels vont de 0 5 pour lindex et le mdius, de 0 90 pour les deux derniers doigts, ncessaires au verrouillage de la prise globale dobjets de petit diamtre. Un petit tiroir sagittal est normalement possible, qui peut devenir anormalement important (Tableau 4).
Carpomtacarpiennes
Les carpomtacarpiennes sont ltat normal dpourvues de toute mobilit cliniquement dcelable. Les quatrime et cinquime ont en revanche une mobilit qui joue un rle important dans le verrouillage des prises globales, en particulier obliques, et doivent tre apprcies par rapport au
Interphalangiennes proximales (Fig. 35)

La position de rfrence : les deux phalanges dans le prolongement lune de lautre, celle de fonction,
Figure 33 Fiche des mtacarpophalangiennes des doigts longs : extension-flexion et inclinaisons latrales.
51 de degrs de flexion. Limmobilisation se fait en extension ou trs lgre flexion, Il faut viter lhyperextension, sauf pour une rupture de lextenseur. Les amplitudes actives normales vont dune frquente hyperextension active de quelques degrs (en passif 30) 30 ou 80 de flexion. Les secteurs fonctionnels se situent entre 0 et 15 de flexion. Une petite laxit latrale est tolre.
valuation digitale globale

Le besoin dvaluer rapidement les fonctions de la main a conduit examiner non plus analytiquement mais globalement pour chaque doigt les amplitudes articulaires. Les TAM et TPM, seule faon dexplorer les consquences dune atteinte du systme neuromusculaire, aprs rparation de tendon par exemple, et proposs dabord dans cette optique, donnent un excellent aperu de la valeur dun rayon digital (Fig. 30). Le mme dsir a t exprim par des mdecins experts au niveau des secteurs fonctionnels considrs non plus pour chaque articulation mais pour chaque doigt.24 En effet, si lextension complte de toutes les chanes digitales est ncessaire pour permettre une approche puis une saisie correcte quel que soit le projet, il en va diffremment pour la flexion globale. Les deuxime et troisime doigts sont le plus souvent destins agir au sein dun complexe de pince ou de tripode avec le pouce. Pour quils puissent sopposer valablement avec ce dernier, il faut et il suffit dune flexion relativement modre, de lordre de 80 globalement (Fig. 36). Ces doigts participent aussi aux prhen-
Figure 34 En extension, les ligaments latraux autorisent des mouvements latraux, en flexion normalement leur mise en tension rend cette mobilit impossible.
en lgre flexion de 10 20, du deuxime au cinquime doigt. Cest aussi la position dimmobilisation. Le goniomtre est plac sur la face dorsale. Normalement lextension active est nulle, la flexion suprieure 90. Les secteurs fonctionnels se situent entre 30 et 70 de flexion, des deux premiers doigts aux deux derniers. Tout mouvement passif de rotation axiale ou de latralit doit tre considr comme anormal.
Interphalangiennes distales
Les conditions dexamen sont les mmes que pour les IPP. La position de fonction va de 0 une dizaine
Tableau 4 Mobilit active des MCP. Extension De 0 30 Flexion De 80 plus de 90 Inclinaison cubitale De 42 pour le 2e doigt 24 pour le 4e doigt
Inclinaison radiale 30 pour le 5e doigt le minimum pour le 3e
Autre Rotation axiale involontaire et automatique lors de la flexion
Figure 35 Fiche des interphalangiennes proximales des doigts longs.
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J. Delprat et al.
Figure 36 Les secteurs fonctionnels digitaux opposent les 2e et 3e doigts, dvolus surtout aux pinces dopposition aux deux derniers, cls des prises de force. Lextension doit tre parfaite pour tous les doigts, le maillon faible reprsentant une gne pour lensemble.
sions globales de force, mais ils ny sont ni primordiaux ni suffisants. En revanche, les quatrime et cinquime doigts sont la cl de leur stabilit et doivent, pour lassurer, possder une parfaite et entire flexion.
Figure 37 Plans de rfrence par rapport la position de repos lectrique du pouce.
Pouce
Pan de rfrence Un problme de plan de rfrence pour les mouvements du pouce nat du fait de la mobilit de la trapzomtacarpienne, qui, associe une rotation axiale conjointe (cf. supra), permet lensemble de la colonne des dplacements dans des plans diffrents, des plans de rfrence retenus pour lensemble main et poignet. Par ailleurs, cette colonne prsente elle-mme, au niveau de ses trois segments, des mouvements de flexion-extension, et accessoirement de rotation axiale et inclinaison latrale, pour lesquels un systme de rfrence doit aussi tre dfini. Mouvements de la colonne du pouce Plans de rfrence : nous retiendrons trois systmes, trois approches qui, dfaut de faire un choix permettent de mieux comprendre ce problme et les solutions proposes. Kapandji15 en prsente deux. Le premier (Fig. 37), proche de lanatomie, repose sur la notion de position de repos du pouce (silence lectromyographique), oblique par rapport aux plans de la main et qui permet de dfinir des mouvements dantposition et de rtroposition ainsi que des mouvements de flexion-extension, dans le mme plan que les mouvements de flexion-
extension des phalanges. Leur amplitude est, en actif et en moyenne de 27 (25 30) pour lantposition, 17 (15 20) pour la rtroposition, 22 (20 25) pour la flexion et 33 (30 35) pour lextension. Le second systme, peut-tre cliniquement plus facile utiliser (Fig. 38), fait appel aux trois plans classiques de la main sur lesquels sont projets les dplacements du pouce. Il sagit donc en fait de mouvements combins. On dfinit un angle dcartement dans le plan frontal et une pro-
Figure 38 Systme de coordonnes rectangulaires par projection sur un plan frontal (F) et un plan sagittal (S).
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Figure 39 Langle dcartement ou dabduction-adduction du pouce.
Figure 41 Systme de coordonnes de Duparc.
jection (et rtrojection) dans le plan sagittal (Fig. 39,40). La position zro dans ce systme, selon la fdration internationale, situe le pouce dans le plan de la paume, appliqu contre lindex. Duparc et de la Caffinire8 ont propos (Fig. 41) un systme de coordonnes polaires en situant le mtacarpien sur un cne dont le demi-angle au sommet est langle dcartement entre le premier et le deuxime mtacarpien (M1 et M2), et en dfinissant un angle de rotation spatiale, angle didre form par le plan frontal et le plan passant par M2 et M1. Un petit appareillage (Fig. 42) facilite la mesure de cet angle de rotation spatiale ainsi que lapoge de Van Wetter , hauteur maximale atteinte par lextrmit du pouce au-dessus du plan frontal de rfrence, mesure par une rglette. La position de fonction de la colonne du pouce est en opposition, incomplte cependant pour per-
mettre aux doigts longs de senrouler en flexion jusqu la paume. Mouvements dans le pouce (Fig. 43) En position zro, les axes des trois pices osseuses sont aligns. La position de fonction est en lgre flexion, ce qui facilite le travail en pince fine. Normalement la MCP possde une extension nulle ou lgrement positive en actif, pouvant atteindre 30 passivement. La flexion est de lordre de 30 40, souvent plus limite, mais elle peut atteindre 90. Les mouvements de latralit physiologiques sont trs faibles en extension et uniquement en inclinaison radiale, nuls en flexion. La recherche dune laxit latrale doit tre systmatique, prsente, elle indique une lsion du ligament latral interne, faisceau principal seul ou accessoire associ (ssamodes) (Fig. 44) Linterphalangienne ne prsente que des mouvements dextension et de flexion. Lextension active est en moyenne de 10, elle peut atteindre 30, et plus passivement. La flexion est de lordre de 80
Figure 40 Angle de projection ou de rtrojection .
Figure 42 Planchette de Duparc. alpha est langle de rotation de Duparc. a est lapoge de Van Wetter.
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Figure 44 Recherche dune laxit de la mtacarpophalangienne du pouce.
lon veut que les rsultats aient quelque sens, quelque utilit. La simple goniomtrie recle de nombreux piges : position de linstrument, difficults introduites par des limitations voisines, des dformations. Dans le meilleur des cas, la marge derreur est de lordre de 5, la fiabilit difficile obtenir car dpendant du degr de technicit, dentranement des oprateurs. Les possibilits offertes par la saisie numrique directe des donnes et leur traitement informatique ouvre des horizons passionnants pour la recherche, mais aussi pour notre pratique courante. Au moment o se gnralisent les dossiers mdicaux informatiss il serait impensable de rester, pour les bilans articulaires, esclaves du goniomtre et de la fiche papier, de continuer ignorer laspect dynamique de la mobilit articulaire, alors que par ailleurs se vulgarisent les appareils dimagerie numrise.
Rfrences
1. Figure 43 Mouvements dans le pouce A. Mtacarpophalangienne. B. Interphalangienne. 2. Cambridge CA. Range of motio measurements of the hand. In: Hunter JM, Schneider J, Mackin E, Callahan AD, editors. Rehabilitation of the hand. Toronto. 1984. p. 7990. Dalle P, Hudelot C, Lenseigne B. Apports dun systme danalyse dimage pour ltude de la langue des signes. In: Journes R-LSF 2001 IRIT, UPS Toulouse. 2001. Delprat J. Phylogense de la main de lhomme. Savona 1992;6:723. Delprat J, Ehrler S, Romain M, Xnard J. Bilan de la prhension. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris), Kinsithrapie Mdecine Physique Radaptation, 26-008D-20, 2002: 16p. Delprat J, Ehrler S, Romain M, Mansat M. Rducation des raideurs post-traumatiques des doigts. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris), Kinsithrapie Mdecine Physique Radaptation, 26-220-A-13, 2003: 16p. Desjardin J. tat dun goniomtre lectronique. Application en kinsithrapie. Ann Kinsithr 1991;18:2037.
en actif, pouvant atteindre 100 en passif. Les variations individuelles congnitales ou acquises sont importantes pour lensemble de ces mouvements dans le pouce .
3. 4.
Conclusion
5.
Frquent, indispensable dans dinnombrables cas de figures, le bilan articulaire est un examen apparemment simple mais qui exige une technicit parfaitement codifie et une excution minutieuse si
6.

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30. 31.
Kinsithrapie la phase aigu des pathologies respiratoires Kinesitherapy in the acute stage of respiratory diseases
G. Cottereau (Kinsithrapeute) a, F. Piton (Cadre de sant kinsithrapeute) b, M. Antonello (Cadre suprieur kinsithrapeute) a,*
a b
Hpital Antoine Bclre, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart cedex, France Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75674 Paris cedex 14, France
MOTS CLS Dcompensation BPCO ; Insuffisance respiratoire aigu ; Chirurgie thoracique ou abdominale haute ; Pleursie ; Kinsithrapie respiratoire ; Complications alitement
Rsum Linsuffisance respiratoire aigu (IRA) des insuffisants respiratoires chroniques (IRC) regroupe sous un mme vocable les accidents volutifs des insuffisants respiratoires chroniques obstructifs (IRCO) et des insuffisants respiratoires chroniques restrictifs (IRCR). Cest la survenue dun pisode aigu sur fond de maladie chronique, associant anomalies primaires et anomalies compensatrices, qui explique lessentiel des diffrences cliniques entre une dtresse respiratoire aigu survenant chez un IRC et une dtresse respiratoire aigu sur poumons antrieurement sains. Lorsque survient une IRA, la priorit est de participer son traitement et la prise en charge de ses complications ventuelles, quelle que soit la pathologie lorigine de lIRA. Lanalyse physiopathologique de lIRA et le contexte tiologique sont fondamentaux pour construire une dmarche diagnostique kinsithrapique pertinente afin que la kinsithrapie prenne toute sa place dans le traitement. Les donnes du problme sont trs diffrentes entre la dcompensation dune maladie respiratoire obstructive o la kinsithrapie aide soulager la charge de travail des muscles inspirateurs et la priode postopratoire dune chirurgie thoracique ou abdominale haute o la kinsithrapie sattache dabord prvenir lhypoventilation, cause potentielle dIRA. Au-del de la problmatique de lIRA, la kinsithrapie doit anticiper et prvenir dventuelles complications moyen ou long terme lies lvolution naturelle de la maladie respiratoire ou un alitement prolong, risque de grabatisation et de dsocialisation. Sont donc abords dans ce chapitre, titre dexemple pour les maladies respiratoires obstructives, la dcompensation dune bronchopneumopathie chronique obstructive puis la priode postopratoire dune chirurgie thoracique ou abdominale haute, que le patient soit porteur ou non dune pathologie pulmonaire chronique et la phase aigu dune pleursie comme approches de la prvention de squelles respiratoires prvisibles. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : marc.antonello@abc.aphp.fr (M. Antonello). 1769-6852/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi: 10.1016/j.emckns.2005.01.001
Kinsithrapie la phase aigu des pathologies respiratoires
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KEYWORDS Chronic obstructive bronchopneumopathy decompensation; Acute respiratory failure; Thoracic or upper abdominal surgery; Pleurisy; Respiratory kinesitherapy; Complications; Bed rest
Abstract Acute respiratory failure (ARF) in patients with chronic respiratory failure (CRF) encompasses within a single denomination the progressive events occurring in patients with obstructive CRF (OCRF) as well as those occurring in patients with restrictive CRF (RCRF). Most clinical differences that may be observed between an acute respiratory distress occurring in a CRF patient and an acute respiratory distress occurring in previously healthy lungs may be explained by the occurrence of an acute episode in a chronic context that combines primary abnormalities and compensative abnormalities. At the occurrence of an ARF, it is of utmost importance to initiate a therapy and manage potential complications, whatever the aetiology. Adequate kinesitherapy necessitates a diagnostic process essentially based on the ARF pathophysiological analysis and aetiological context. A problem of decompensation related to an obstructive airway disease in which kinesitherapy helps decreasing the workload of breathing muscles differs from that of a thoracic or an upper abdominal surgery postoperative period in which kinesitherapy is expected to prevent hypoventilation, a potential cause of ARF. Beyond the problem of ARF, kinesitherapy should anticipate and prevent potential complications related to the natural course of the respiratory disease or to a prolonged bed rest period that convey a risk of definitive bed rest and de-socialisation. As examples concerning obstructive respiratory diseases, the present chapter reviews the decompensation related to obstructive chronic bronchopneumopathy, the postoperative period following thoracic or upper abdominal surgery, independently from the presence of chronic pulmonary disease, and the acute stage of pleurisy as an approach of the prevention of expectable respiratory sequelae. 2005 Publi par Elsevier SAS.
Introduction
Dans un contexte dIRA, la rducation respiratoire conventionnelle et instrumentale privilgie deux axes essentiels : participer au traitement et la prise en charge des complications ventuelles de lIRA, quel que soit le fond de la maladie, et prvenir lapparition et/ou la survenue dventuelles complications moyen ou long terme de laffection initiale lorsquil ny a pas dpisode dIRA.
Mcanismes de lhypoxmie
Les principaux mcanismes qui participent lhypoxmie sont lhypoventilation alvolaire, une anomalie de diffusion, lexistence dun shunt ou les modifications du rapport ventilation/perfusion (VA/Q). De ces quatre mcanismes, lingalit du rapport VA/Q est la plus souvent incrimine, notamment lors des dcompensations aigus des bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO), des phases aigus des maladies restrictives et du syndrome de dtresse respiratoire aigu (SDRA). Anomalies du rapport VA/Q Le shunt intrapulmonaire est caractris par un rapport VA/Q gal 0, cest--dire quune zone pulmonaire perfuse nest plus ventile (atlectasie). Dans ce cas, la baisse de la PaO2 rsulte du mlange de sang normalement oxygn et de sang veineux qui a travers cette zone sans changes gazeux. Dans leffet shunt, le rapport VA/Q est diminu. Du fait de lhypoventilation dans certaines zones. La baisse de la PaO2 rsulte de lincapacit des zones bien ventiles compenser le dficit malgr une hyperventilation alvolaire (pneumopathies interstitielles, BPCO, ...). Leffet espace mort, caractris par un rapport VA/Q tendant vers linfini, reflte lexistence de zones pulmonaires ventiles mais mal perfuses. Lespace mort augmente alors au-del des limites physiologiques.
Insuffisance respiratoire aigu1,2

Dfinition de lIRA
LIRA est principalement avre par ltude des gaz du sang (GDS) car elle traduit lincapacit de lappareil respiratoire maintenir lhmatose dans des limites physiologiques. Elle prend diffrentes formes selon que lhypoxmie est associe ou non une hypercapnie, avec ou sans modification du pH. Les valeurs de PaO2 et de PaCO2 pour lesquelles lIRA est tablie sont principalement corrler lexistence ou non dune pathologie pulmonaire chronique ( cardiaque). Classiquement, lIRA se caractrise par une hypoxmie avec une PaO2 infrieure 8 kPa associe ou non une hypercapnie avec une PaCO2 suprieure 6,6 kPa et un pH infrieur 7,35. Toutefois, ces valeurs nont rien dabsolues et doivent tre rapportes lhistoire clinique de chaque patient.
58 Hypoventilation alvolaire Trs souvent dorigine extrapulmonaire, elle reflte la diminution du renouvellement de lair alvolaire. Dans ce cas, la PACO2 augmente. Or, la PAO2 est troitement lie la PACO2 suivant la formule : PAO2 = PIO2 - (PACO2/R) o PIO2 est la pression en O2 dans lair inspir et R une constante. Toute hypoventilation accentue la diminution de la PAO2 dj altre par la diminution de PIO2. Anomalie de diffusion Lpaississement de la barrire alvolocapillaire peut en tre responsable, notamment dans les fibroses interstitielles. Dans ce cas, lhypoxmie augmente pendant lexercice par diminution du temps de contact air-sang . ces mcanismes vient sajouter laugmentation de la consommation en oxygne. En effet, si le cot nergtique de la ventilation est habituellement infrieur 20 % des dpenses nergtiques totales, laugmentation du travail ventilatoire peut en augmenter considrablement la proportion. Par ailleurs, inflammation et fivre vont majorer le phnomne.
G. Cottereau et al.
Tableau 1 Signes de gravit de linsuffisance respiratoire aigu. PaO2 < 6,66 kPa (50 mmHg) ou saturation < 92 % PaCO2 > 8 kPa ou 60 mmHg et acidose grave non compense (pH < 7,30) Dyspne Polypne majeure au-del de 40 cycles/min Signes de fatigue respiratoire : - tirage intercostal et sus-claviculaire - expiration active au repos - battement des ailes du nez - au pire, respiration paradoxale et ventilation alternante Signes dhypoxmie avec cyanose et agitation Signes dhypercapnie avec sueurs profuses, flapping tremor, somnolence Signes cardiovasculaires : - tachycardie avre au-del de 120 pulsations/min - signes de choc (marbrures, extrmits froides...) - hypotension artrielle systolique (< 80 mmHg) - ventuellement, signes dinsuffisance ventriculaire droite (reflux hpatojugulaire, pouls jugulaire, dme des membres infrieurs...)
Mcanismes de lhypercapnie
Les variations de la capnie sont directement lies la production de CO2 par le mtabolisme ainsi qu la ventilation alvolaire. PaCO2 = k V CO2 /V A avec V A = V E (ventilationminute) - VD (ventilation de lespace mort) Toute hyperventilation alvolaire entrane donc une hypocapnie. linverse, lhypercapnie peut rsulter : soit dune hypoventilation alvolaire conscutive une baisse de la ventilation-minute ; soit dune anomalie importante du rapport ventilation-perfusion alors que la ventilationminute reste constante. Cest le cas lorsque la ventilation est rapide et superficielle. En effet, le rapport VT/VD devient dfavorable et la ventilation alvolaire ne suffit pas liminer le CO2 ; dune augmentation de la VCO2 lie laugmentation du travail ventilatoire sans quelle soit compense par une augmentation suffisante de la ventilation alvolaire (par exemple, cause dune augmentation des rsistances bronchiques par bronchospasme, inflammation ou encombrement) (Tableau 1).
Altration de la mcanique ventilatoire : C dpression des centres respiratoires (coma, intoxication mdicamenteuse, ...) ; C atteinte neurologique (ttraplgie) ou neuromusculaire (myopathie, poliomylite) ; C atteinte de la cage thoracique (scoliose, traumatisme, ...) ; C complications postopratoires dune chirurgie abdominale ou thoracique ; C obsit majeure ; C atteintes parenchymateuses. Atteinte du poumon lui-mme : C dcompensation dune BPCO ; C crise dasthme ; C pneumopathie infectieuse ; C atteinte de la vascularisation pulmonaire (embolie pulmonaire) ; C dme aigu du poumon. Lassociation danomalies primaires et danomalies dites compensatrices explique lessentiel des diffrences cliniques entre une dtresse respiratoire aigu survenant chez un insuffisant respiratoire chronique et une dtresse respiratoire aigu sur poumons antrieurement sains .3 Nous lillustrerons par deux exemples : la dcompensation aigu des BPCO et la priode postopratoire immdiate de chirurgie thoracique ou abdominale haute.
Dcompensation dune maladie respiratoire chronique (exemple de la BPCO)

Donnes du problme4 Les BPCO sont caractrises par une dgradation acclre de la fonction pulmonaire et par des
Prvention et traitement de lIRA

De nombreuses pathologies peuvent altrer la fonction respiratoire et aboutir une IRA :
Kinsithrapie la phase aigu des pathologies respiratoires pisodes aigus dexacerbation communment dnomms dcompensations. Le terme BPCO se rfre un tat pathologique li aux formes obstructives de bronchite chronique et aux emphysmes et se caractrise par une limitation chronique des dbits ariens dont un dclin acclr du VEMS. Le tableau clinique est surtout marqu par la dyspne, un trouble ventilatoire obstructif (TVO) et une ventuelle hyperscrtion. Dans les formes les plus volues, apparaissent une distension pulmonaire chronique, une insuffisance respiratoire chronique, des signes dinsuffisance cardiaque droite ainsi quun dconditionnement leffort. La gne la vidange pulmonaire est compense par un allongement du temps expiratoire au dtriment du temps inspiratoire. Il sagit de mobiliser un volume suffisant dans un temps plus court par augmentation du dbit inspiratoire. La commande centrale devient plus intense et la charge de travail impose aux muscles inspiratoires augmente.5,6 Paralllement, le travail ncessaire pour vaincre llastance dynamique du systme respiratoire est aussi augment.7 En effet, la limitation des dbits expiratoires entrane un dplacement du volume tlexpiratoire au-dessus du volume de relaxation du systme respiratoire (CRF),8 crant une hyperinflation dynamique. Celle-ci est responsable de la persistance dune pression expiratoire positive intrinsque (PEPi) que les muscles respiratoires devront annuler avant de produire un volume courant. La distension place aussi le diaphragme en course interne et le rend moins apte crer une pression importante. Comme, par ailleurs, la zone dapposition se rduit et que lhorizontalisation des ctes diminue leur mobilit, la capacit du diaphragme transformer cette pression en volume inspiratoire est moindre. En revanche, il semblerait que le diaphragme ne prsente pas de dsadaptation leffort en raison dun entranement chronique li aux charges inspiratoires et dune adaptation intrinsque. En effet, la rduction du nombre de sarcomres ainsi que la rduction de leur longueur favorise un meilleur rapport tensionlongueur. Paralllement, la proportion de fibres lentes I au pouvoir oxydatif plus lev, augmente par rapport aux fibres rapides IIa et IIb, la force spcifique plus grande mais moins adaptes au travail en endurance. De fait, la consommation fibrillaire maximale en oxygne du diaphragme va augmenter, corrle la svrit de la maladie. Par ailleurs, laugmentation de la commande ventilatoire touche aussi des muscles habituellement inactifs en ventilation de repos et peu adapts au travail en endurance.
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Mise en garde Au total, le but des mcanismes adaptatifs morphodynamiques nest pas de maintenir la capacit du diaphragme produire une dpression mais plutt celle de mobiliser un volume courant suffisant pour assurer une hmatose correcte, et ce indfiniment. Il importe que le niveau dactivit des muscles inspirateurs reste en de du niveau gnrateur de fatigue. En effet, plus leffort dvelopp pour mobiliser un volume courant donn au repos est proche de leur capacit maximale produire une dpression, plus difficile sera ladaptation une charge supplmentaire de travail. Dcompensation LIRA sexplique finalement ainsi lors des dcompensations des BPCO par limpossibilit de maintenir un volume courant suffisant et une hmatose correcte malgr un travail musculaire intense et fatigant qui plus est trs consommateur doxygne. Au cours des dcompensations, la dfaillance du systme respiratoire est double, associant une dfaillance ventilatoire (fonction pompe ) et une dfaillance de lhmatose (fonction changes ). En rgle gnrale, les anomalies pompe jouent dans la clinique un rle plus important que les anomalies changes . Lors dune augmentation de la production des scrtions ou dune modification de leur nature, dune altration de la toux, dune inflammation bronchique, la rsistance expiratoire de larbre bronchique augmente avec en parallle une rduction des dbits. La charge impose aux muscles inspiratoires saccrot. Les principaux symptmes de la dcompensation912 sont donc : une majoration de la dyspne lie laugmentation de la demande ventilatoire simultanment laugmentation de lobstruction bronchique et/ou laccentuation de laltration du rapport ventilation-perfusion ; une majoration de lhyperscrtion bronchique ; la survenue dune surinfection. Ces symptmes peuvent saggraver jusqu lapparition dun vritable tableau clinique dIRA avec majoration franche de lhypoxmie et de lhypercapnie chroniques. Dans les cas svres, peut apparatre une acidose respiratoire. Il semble exister une relation troite entre le dclin de la fonction pulmonaire, le nombre et la svrit des exacerbations : plus latteinte respiratoire est svre, plus est grand le risque de dcom-
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G. Cottereau et al. dune part, assurer une oxygnation correcte ; dautre part, diminuer le travail ventilatoire et prserver la fonction musculaire pour amliorer le rapport charge-capacit. Loxygnothrapie est indique ds que la SpO2 est infrieure 90 %, ce qui correspond en labsence de fivre une PaO2 de 8 kPa (60 mmHg environ). Le matriel (lunettes ou masque) dpend du dbit doxygne ncessaire. Le dbit est titr pour maintenir la saturation entre 90 et 94-95 % sans accentuer trop lhypercapnie. La surveillance inclut donc, en plus de loxymtrie de pouls, la mesure rgulire des gaz du sang et la recherche de signes cliniques dhypercapnie. Le traitement bronchodilatateur est systmatique pour son effet sur la distension et la dyspne. Il peut associer b2 mimtiques et anticholinergiques. Il est administr par nbulisation si lefficacit des arosol-doseurs nest pas suffisante (en particulier si le mode ventilatoire du patient les rend inefficaces). Les corticodes systmiques peuvent tre prescrits sil existe une rversibilit dmontre de
Figure 1 Arbre dcisionnel 1. Physiopathologie de linsuffisance respiratoire aigu dans la dcompensation dune BPCO.
pensation mais plus les dcompensations sont frquentes et svres, plus le dclin de la fonction pulmonaire sacclre et samplifie (Fig. 1).9,13,14 Traitement de la dcompensation15 Le traitement de la dcompensation des BPCO (Fig. 2) suit essentiellement deux axes :
Figure 2 Arbre dcisionnel 2. Thrapeutique dans la dcompensation dune BPCO.
Kinsithrapie la phase aigu des pathologies respiratoires lobstruction. Leur dose est raisonne car il sagit avant tout de prvenir le catabolisme musculaire. Une antibiothrapie probabiliste est instaure devant une franche purulence des crachats et une fivre persistante (au-del de 4 jours pour liminer le diagnostic de pneumopathie virale) ou lexistence de facteurs de risque. Lexamen cytobactriologique des crachats (ECBC) nest recommand quen deuxime intention pour une recherche cible du Pseudomonas en cas dchec de lantibiothrapie probabiliste. Un traitement prventif des maladies thromboemboliques est recommand. En revanche, il ny a aucune recommandation pour les mucomodificateurs, les analeptiques respiratoires. Les antitussifs et les neurosdatifs sont contre-indiqus. La ventilation non invasive (VNI) en aide inspiratoire est indique pour la mise en dcharge partielle des muscles inspiratoires afin de maintenir un volume courant compatible avec une ventilation alvolaire adquate et viter lintubation endotrachale. Il sagit de faire prendre en charge par le ventilateur, une partie de la dpense nergtique ncessaire la production du volume courant. Les modalits recommandes sont : un masque facial adapt avec lespace mort le plus petit possible ; une FIO2 de lordre de 40 % 50 % ; une aide inspiratoire suffisante pour un volume courant de lordre de 7 8 ml/kg avec une pente de monte en pression trs raide ; une PEP modre mais suprieure 5 cmH2O ou titre sur la PEPi pour abolir les appels inspiratoires inefficaces. Lintubation endotrachale et la ventilation conventionnelle qui assurent la production de la totalit du volume courant par une ventilation contrle sont rserves aux dtresses vitales majeures immdiates, aux contre-indications et aux checs de la VNI. Mme dans ce cas, le passage en aide inspiratoire doit tre le plus rapide possible pour un sevrage prcoce. En kinsithrapie, le dsencombrement est recommand : pour diminuer la charge ventilatoire lie laccumulation de scrtions bronchiques ; pour faciliter la mise en uvre dune VNI (un encombrement rfractaire et important est not comme une contre-indication de la VNI). Les techniques nont pas fait lobjet dtudes cliniques suffisantes pour tablir la supriorit de lune par rapport lautre. En revanche, un consensus professionnel1618 permet de proposer les choix suivants :
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Tableau 2 Place et objectifs des diffrents traitements dans la dcompensation des BPCO. Oxygnation correcte x x action indirecte * travail ventilatoire x x x x x x
Oxygnothrapie VNI Dsencombrement Bronchodilatateurs Corticodes Antibiothrapie Ventilation conventionnelle
* Initialement, augmentation de la charge de travail avec risque de dsaturation. Secondairement, amlioration par diminution du travail ventilatoire. VNI : ventilation non invasive.
augmentation active du flux expiratoire plus ou moins aide suivant les capacits expiratoires du patient. Elle peut se faire volume inspiratoire augment par la VNI si les capacits inspiratoires sont insuffisantes en termes de volume ou si la charge de travail impose est trop proche de la charge maximale. La surveillance dune majoration des signes de dtresse respiratoire est donc fondamentale pour adapter la technique ; toux dirige et, exceptionnellement, aspiration endotrachale compltent la prise en charge ; la posologie, le rythme et la dure des sances ne font lobjet daucun consensus mais le bon sens dicte dadapter le protocole la fatigue respiratoire du patient. Il est donc conseill de multiplier le nombre de sances plutt que den allonger la dure. Dans les premires heures, la surveillance et la prise en charge doivent tre assidues et assures par des kinsithrapeutes expriments et prudents. Par ailleurs, le dsencombrement sera coordonn avec le traitement mdical, notamment les bronchodilatateurs. Le reconditionnement leffort (par des moyens simples : lever, marche...) doit tre dbut le plus prcocement possible, ds la fin de lexacerbation. Lorsque le patient prsente une distension importante, une ventilation diaphragmatique nest pas adapte pour tenter damliorer la ventilation alvolaire. En effet, mme en tat stable, la ventilation dirige ne doit pas majorer le temps inspiratoire au-del de 40 % du temps total du cycle respiratoire, ni dvelopper plus de 60 % de la pression inspiratoire maximale sous peine dentraner une majoration de la dyspne et une fatigue des muscles inspiratoires (Tableau 2).19,20
Phase postopratoire de chirurgie thoracique ou abdominale haute

Les complications respiratoires, rares en chirurgie priphrique, sont frquentes aprs une interven-
62 tion portant sur labdomen et/ou le thorax (6 65 %). type dencombrement et de surinfection, de troubles de ventilation et datlectasies, dhypoxmie ventuellement svre, elles sont directement lies aux perturbations peropratoires et postopratoires de la fonction respiratoire. Leur incidence et leur gravit augmentent avec limportance du geste chirurgical ou ltat propratoire du patient et peuvent altrer le pronostic postopratoire en termes de morbidit et de mortalit. Elles peuvent aussi augmenter la consommation de soins (dlai dextubation et sjour en ranimation chirurgicale, augmentation de la dure de lhospitalisation...). Donnes du problme La priode postopratoire est marque par une diminution importante des volumes pulmonaires, ralisant un vritable syndrome restrictif.21,22 En chirurgie abdominale, cette diminution des volumes pulmonaires est directement imputable au dysfonctionnement du diaphragme23 sous linfluence daffrences inhibitrices dorigine viscrale24 mais aussi la douleur.25 La prsence dpanchements pleuraux, dune distension abdominale ou dabdominaux hypertoniques peut accrotre cette amputation des volumes pulmonaires. Ce phnomne qui explique une respiration prdominance thoracique, se rgularise spontanment entre le 7e et le 15e jour postopratoire mais il semble aussi que la commande volontaire puisse surmonter plus tt linhibition rflexe. La diminution de la capacit vitale (CV) est maximale au 4e jour (40 60 % suivant la localisation de lincision). Cette diminution touche le volume de rserve inspiratoire (VRI) et le volume de rserve expiratoire (VRE), ce dernier devenant parfois nul. La capacit rsiduelle fonctionnelle (CRF) diminue de 20 % ds la 12e heure, rduction maximale la 48e heure. La baisse de la CRF est responsable de lincursion du volume de fermeture dans le volume courant et, donc, du collapsus des petites voies ariennes,26 surtout au niveau des bases pulmonaires ou, plus gnralement, dans les zones gravit-dpendantes. En chirurgie thoracique, la dysfonction diaphragmatique est moins importante (si lon excepte les parsies en chirurgie cardiaque) mais la thoracotomie, la douleur, la prsence dun panchement pleural et de drains aspiratifs diminuent considrablement la compliance thoracopulmonaire. La CV est immdiatement diminue de 50 % et la CRF diminue de 30 % aux environs de la 16e heure postopratoire, mais on observe aussi une diminution des volumes de rserve inspiratoire (VRI) et expiratoire (VRE).
G. Cottereau et al. Dans les deux cas, ces modifications saccompagnent dune diminution du volume courant avec son corollaire daugmentation de frquence respiratoire et de la disparition du soupir physiologique. Dautre part, laltration de la clairance mucociliaire conscutive lanesthsie, lhyperscrtion lie la ventilation mcanique peropratoire mais aussi la diminution de lefficacit de la toux (lie la diminution du VEMS et du volume de rserve expiratoire) favorisent aussi lencombrement et lhypoventilation des zones mal draines. En fait, un vritable cercle vicieux sinstalle o le syndrome restrictif favorise encombrement et atlectasies qui, en retour, accentuent le syndrome restrictif. Bien entendu, la prsence de facteurs de risque majore ce tableau et, donc, la survenue ventuelle de complications respiratoires. Ces facteurs de risque sont de deux types : les facteurs de risque initiaux lis au patient tels que la malnutrition, les anomalies mtaboliques, lobsit, lge, le tabagisme, et les antcdents respiratoires qui sont prendre en compte ds la phase propratoire ; les facteurs de risque lis lintervention qui sont la dure, le type dincision et sa hauteur (surtout sus-ombilicale en chirurgie abdominale), la dure de la ventilation mcanique (> 24 h), lutilisation dune FiO2 leve, la prsence dune sonde nasogastrique (> 24 h), lapparition dune fatigue des muscles respiratoires partir de la 72e heure postopratoire. Tous ces lments doivent tre valus par le kinsithrapeute, relis entre eux et avec le projet du patient, afin de poser un diagnostic kinsithrapique et de proposer une prise en charge pr- et postopratoire adapte et pertinente. Diminution de la compliance thoracopulmonaire, de la force musculaire, augmentation des rsistances bronchiques entranent diminution du volume courant et augmentation de la frquence respiratoire. Laltration de la clairance mucociliaire conscutive lanesthsie, lhyperscrtion lie la ventilation mcanique peropratoire mais aussi la diminution de lefficacit de la toux (lie la diminution du VEMS et du volume de rserve expiratoire) favorisent aussi lencombrement et lhypoventilation des zones mal draines. En fait, un vritable cercle vicieux sinstalle o le syndrome restrictif favorise encombrement et atlectasies qui, en retour, accentuent le syndrome restrictif.
Kinsithrapie la phase aigu des pathologies respiratoires Prise en charge propratoire Elle nest de mise que lors dune intervention chirurgicale programme. Lvaluation des facteurs de risque permet de diffrencier les patients haut risque des patients bas risque. Dans la mesure du possible, certains de ces facteurs de risque (tabagisme, encombrement, pathologie respiratoire chronique) seront minimiss par une prise en charge pluridisciplinaire adapte et coordonne entre les diffrents intervenants (mdecin, ditticien, kinsithrapeute). Lexplication des enjeux postopratoires, lapprentissage des techniques employes en postopratoire, lentranement des muscles respiratoires, et le dsencombrement sont les lments essentiels du versant kinsithrapique de cette prise en charge propratoire. La plupart des tudes concernent une prise en charge prophylactique des complications comprenant la fois une prparation propratoire et une kinsithrapie postopratoire. Il est donc difficile dvaluer le rel impact de la prise en charge propratoire sur la diminution du risque dapparition de complications respiratoires. Toutefois, il semble que lentranement aux techniques de kinsithrapie postopratoire2730 et lentranement des muscles respiratoires11 sont surtout efficaces chez les patients haut risque. La dure de prparation varie de 24 heures 8 jours. Prise en charge postopratoire Le but de la kinsithrapie respiratoire, que le patient bnficie dune ventilation mcanique ou non, est essentiellement de prvenir et traiter les complications respiratoires postopratoires, voire de faciliter le traitement de lIRA lorsquelle existe.2738 Il sagit dabord de reconnatre et valuer les diffrents facteurs de risque susceptibles de se surajouter au syndrome restrictif postopratoire, si cela na pas t fait en propratoire. Les objectifs de kinsithrapie qui rpondent ce projet sont : lutter contre laltration de la mcanique ventilatoire et les troubles de ventilation ; maintenir la libert des voies ariennes en traitant lencombrement ; participer linstallation de la ventilation non invasive (VNI) dans le traitement dune IRA. Lorsque la ventilation mcanique par voie endotrachale doit tre prolonge, en ranimation, le kinsithrapeute participe la surveillance rigoureuse exerce par tous les membres de lquipe soignante puis au sevrage de la ventilation mcanique ainsi qu la prparation de lextubation et au suivi immdiat de celle-ci.
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Prvention et traitement de lhypoventilation alvolaire Diminution de la compliance thoracopulmonaire, de la force musculaire et augmentation des rsistances bronchiques entranent diminution du volume courant et augmentation de la frquence respiratoire. Prvention et traitement de lhypoventilation alvolaire reposent donc sur laugmentation du volume courant, la baisse de la frquence respiratoire mais aussi sur les modifications de la distribution rgionale de la ventilation. Lvaluation de lefficacit de la prvention ou du traitement repose sur labsence ou la diminution des signes cliniques de dtresse respiratoire, la rgularisation de la ventilation lauscultation, lamlioration des gaz du sang et de la saturation en oxygne, labsence ou lamlioration de signes radiologiques dhypoventilation. Postures prfrentielles de ventilation. Lalternance des positions (toutes les 2 heures) permet de limiter les risques de condensation pulmonaire et dhypoventilation des zones dclives, surtout chez le patient ventil.3941 Ventilation localise. Dans les suites de chirurgie abdominale, la ventilation dirige, destine la relance fonctionnelle du diaphragme nest efficace quaprs quelques jours. En attendant le rveil du diaphragme, laugmentation du volume courant, essentielle pour prvenir les troubles de ventilation, nest pas localise mais globale en utilisant au mieux les capacits du patient. Aprs une chirurgie dexrse pulmonaire, lexpansion pulmonaire doit tre localise aux zones dhypoventilation pour viter la distension pathologique du parenchyme restant. Ventilation en pression positive. Lorsque la ventilation dirige ne suffit pas pour obtenir un volume courant suffisant pour viter lhypoventilation, la ventilation mcanique en pression positive est une aide adapte en chirurgie abdominale.42,43 Son utilit est toutefois controverse pour les patients bas risque respiratoire aprs chirurgie abdominale.44 Le risque principal de cette technique est la distension pulmonaire lorsque existe une pathologie emphysmateuse ou dans les suites dune chirurgie dexrse pulmonaire. La ventilation spontane en aide inspiratoire (VSAI) est le mode de ventilation qui sadapte le mieux la physiologie respiratoire, pouvant tre dlivre par embout buccal, masque facial ou prothse endotrachale. Un niveau daide de 10 15 cmH2O est souvent suffisant pour obtenir un volume courant satisfaisant (6 8 ml/kg) tout en restant confortable. La VS PEP ou ventilation avec une pression expiratoire positive permet un meilleur recrutement
64 alvolaire et retarde le collapsus bronchique avec un effet bnfique sur la PaO2.38,4547 Mais cet effet ne perdure pas aprs la sance. Elle semble efficace tant en chirurgie thoracique quabdominale. Un faible niveau de PEP (5 10 cm dH2O) permet aussi de diminuer le travail respiratoire des patients prsentant une PEP intrinsque importante. Quelques tudes non contrles indiquent des rsultats positifs de la VNI dans le traitement de lIRA postopratoire.48 Spiromtrie incitative (SI). La SI inspiratoire est souvent utilise avec succs dans les suites de chirurgie abdominale.35,38,47,49,50. La SI volumtrique, couple une ventilation dirige, semble plus mme de rtablir le gradient vertical de ventilation que la spiromtrie dbitmtrique.47 La SI cumulative laide dune valve unidirectionnelle permet datteindre et de soutenir une inspiration profonde.51 Le nombre optimal dexercices raliser reste dterminer mais 20 30 inspirations maximales par heure en dehors de la prsence du kinsithrapeute peuvent tre conseilles. Dsencombrement bronchique Lencombrement bronchique est favoris par lhypoventilation alvolaire mais aussi par linfection qui modifie la rhologie des scrtions et par lexistence dun trouble ventilatoire obstructif qui altre lexpectoration spontane. Lensemble des techniques utilises par les kinsithrapeutes vont faciliter la mobilisation des scrtions pulmonaires de la priphrie vers la trache et permettre ainsi lexpectoration.16 Les techniques nont pas fait lobjet dtudes cliniques suffisantes pour tablir la supriorit de lune par rapport lautre. En revanche, un consensus professionnel1618 permet de proposer les choix suivants : augmentation active du flux expiratoire plus ou moins aide suivant les capacits expiratoires du patient. Elle peut se faire volume inspiratoire augment par la VNI si les capacits inspiratoires sont insuffisantes en termes de volume ; toux dirige et, exceptionnellement, aspiration endotrachale compltent la prise en charge. Quelle(s) que soi(en)t la (ou les) technique(s) utilise(s), la plupart des tudes montrent lintrt dune prise en charge postopratoire : sur la diminution du nombre datlectasies ;27,28,30,31,52 sur la diminution du nombre dinfections ;37 sur la diminution du shunt pulmonaire.53 Toutefois, les avis divergent pour les patients bas risque52,54 ou pour les patients de chirurgie cardiaque.55 La plupart des auteurs citent plusieurs sances par jour (2 en moyenne).
G. Cottereau et al. Une enqute nationale ralise en Australie indique que les soins sont assurs 7 jours sur 7 pendant la journe et, dans la moiti des cas, en soire.56 Une tude compare un groupe de patients (A) trait deux fois entre 8 heures et 17 heures et un groupe (B) trait trois fois par jour (dont une fois entre 17 heures et 21 heures). La mesure du shunt pulmonaire montre une diffrence significative, favorable au groupe B, entre les 18e et 24e heures postopratoires. Les auteurs attribuent moins cette diffrence au nombre de sances quau dlai de prise en charge postopratoire (8,4 h 8,6 versus 3,4 h 1,4).53 Aucune technique de kinsithrapie respiratoire ne semble suprieure une autre en termes defficacit et aucune association ne fait lunanimit, que ce soit en chirurgie abdominale35,44-50,52,57,58 ou en chirurgie cardiaque.56,59,60 La plupart des auteurs insistent sur lintrt dune mobilisation prcoce (lever, marche). Enfin, nombreux sont ceux qui insistent sur les ncessaires contrle et incitation des thrapeutes pour la ralisation correcte et assidue des exercices.
Prise en charge la plus efficiente Organiser une prparation propratoire (mme en ville) au moins pour les patients haut risque. Solliciter des anesthsistes une analgsie efficace mais sans effet dltre sur la fonction musculaire respiratoire (pridurale, ventuellement contrle par le patient). Organiser une prise en charge postopratoire systmatique, quels que soient les risques, base sur une dmarche diagnostique prcise et domine par une analyse physiopathologique rigoureuse avec : augmentation de la ventilation par ventilation dirige et/ou localise, spiromtrie incitative, VSAI-PEP non invasive si ncessaire ; dsencombrement si le patient est encombr ; mobilisation prcoce. Assurer une continuit des soins par des sances pluriquotidiennes, 7 jours sur 7, avec des horaires largis si le risque de complication respiratoire est important. Enfin, construire un systme dvaluation prcis de la fonction respiratoire qui permet en permanence dadapter le traitement et de transmettre lensemble de lquipe de soins des informations fiables.
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Prvention des complications moyen terme lies la maladie et au contexte clinique

Prvention de complications potentielles lies lvolution de la pathologie respiratoire (exemple de la pleursie)
Donnes du problme61,62 La plvre est une sreuse qui enveloppe les deux poumons de manire indpendante chez lhomme. Elle est constitue de deux feuillets : la plvre viscrale qui enveloppe le poumon et sinvagine dans les scissures ; la plvre paritale qui tapisse la paroi costale et diaphragmatique puis se rflchit sur le mdiastin. La plvre viscrale et la plvre paritale se rejoignent autour du hile pulmonaire. Ces feuillets dlimitent une cavit de 10 20 lm de largeur contenant un mince film liquidien (1 2 ml), clair, incolore, avec une concentration protique infrieure 1,5 g/dl, quelques cellules prdominance monocytaire avec quelques lymphocytes et macrophages mais surtout une absence totale dhmaties. ltat normal, les entres et les sorties de liquide et de protines sont quilibres entre la vascularisation systmique de la plvre paritale (essentiellement), lespace pleural et le systme lymphatique. Lorsquil existe des modifications de la permabilit ou de la pression au niveau des capillaires, lquilibre est rompu avec pour rsultat, laccumulation de liquide et une variation de la concentration en protines dans lespace pleural. Le systme lymphatique communique avec lespace pleural par lintermdiaire de pores, dune taille de 2 12 lm, localiss des endroits prcis de la plvre costale, mdiastinale et diaphragmatique. Compte tenu de la pression intrapleurale ngative, la rabsorption des protines par le systme lymphatique ncessite un mcanisme actif. ltat physiologique, ce systme ne fonctionnerait pas pour les liquides mais serait un mcanisme de secours. linspiration, les pores sont bants et le liquide pleural est attir par un mcanisme daspiration dans des lacs lymphocytaires sous-msothliaux. lexpiration, les pores se ferment (valve unidirectionnelle) et les lacs, comprims par la pression, se vident dans des vaisseaux lymphatiques effrents plus profonds. Linfluence des mouvements respiratoires sur la propulsion de la lymphe justifie en grande partie
lintrt de la kinsithrapie dans la rabsorption des panchements liquidiens. Il existerait aussi un phnomne de recrutement et de cration de nouveaux pores pour augmenter les capacits de rabsorption face une agression pleurale. La lymphe de la partie infrieure de la plvre se draine sous le diaphragme dans les espaces rtropritonaux, ce qui explique de frquentes interactions pleuropritonales. Pleursie La pleursie est dfinie par la prsence dune quantit anormale de liquide dans la plvre. La nature du liquide permet den dterminer lorigine : panchement liquide clair ou srofibrineux, les plus frquents. Trs clair avec peu de cellules et moins de 20 g/l de protides, ils sont dits transsudatifs. Leur origine est mcanique (augmentation de la pression capillaire dans les cardiopathies, diminution de la pression oncotique pour les cirrhoses et les nphropathies ou augmentation de la dpression pleurale pour une atlectasie dbutante par exemple) ; srofibrineux avec de nombreuses cellules, plus de 30 g/l de protides et prsence de fibrine, ils sont dits exsudatifs. Dorigine inflammatoire, ils sont dtiologie varie (cancer, maladies de systme, maladies digestives, voire mdicamenteuses, pleuropneumopathies...) ; panchement purulent liquide trouble ou franchement purulent ; hmothorax, le plus souvent dorigine traumatique. Au-del de la classification, la nature de lpanchement permet de prdire les risques potentiels de complications respiratoires moyen terme. En effet, dans le cas dun processus inflammatoire, les plvres vont subir une vritable cicatrisation pouvant aboutir la formation de brides ou de symphyses.63 Dans le cas des pleursies purulentes sajoutent des phnomnes de sclrose et denkystement qui peuvent cloisonner les panchements. Enfin, la coagulation prcoce du sang vient sajouter linflammation dans le cas des hmothorax. En revanche, les pleursies transsudatives ne prsentent pas a priori ces risques de complications et justifient rarement une prescription de kinsithrapie respiratoire.
66 Traitement19,6163 Le traitement des pleursies repose avant tout sur lvacuation la plus complte possible de lpanchement, par ponction, plus rarement par drainage. Sy ajoutent injection de fibrinolytiques lors de la premire ponction et lavage itratif de la plvre par solution antiseptique lorsque la pleursie est purulente. Un traitement antalgique symptomatique est ncessaire. Des traitements adapts ltiologie (corticodes, antibiotiques, pleurodse en cas dpanchement de grande abondance dorigine cancreuse) compltent la ponction. Enfin, la kinsithrapie est finalement indique comme llment le plus important dans la prvention des squelles fonctionnelles dorigine pleurale. Kinsithrapie19,63 Le tableau clinique est domin par la douleur qui entrane une hypocinsie de lhmithorax atteint, accentue par la diminution de la compliance thoracopulmonaire. Cette diminution, surtout marque linspiration, est responsable dune dyspne proportionnelle la douleur et lpanchement. Par ailleurs, lhypomobilit des feuillets pleuraux associe une diminution de lamplitude des mouvements respiratoires altre les possibilits de rabsorption de lpanchement rsiduel aprs ponction. Elle favorise aussi la fibrose de lpanchement et son cloisonnement sil est purulent (Tableau 3). La douleur est dcrite comme des points de ct irradiant dans lhmithorax qui augmentent la toux et linspiration profonde. Des contractures des muscles de la ceinture scapulaire et des paravertbraux sont constamment retrouves la palpation, surtout du ct pleurtique. La toux est sche, rveille par les changements de position et gnratrice de douleurs type de coups de poignard. Elle est souvent quinteuse du fait de linflammation pleurale. Limpossibilit dinspiration profonde due lpanchement et/ou
G. Cottereau et al. la douleur rend lexpectoration difficile, sil existe un encombrement bronchique. Pour diminuer les mouvements respiratoires et viter la douleur, le patient vite de bouger et adopte prfrentiellement le dcubitus latral sur le ct pleurtique. En position semi-assise, lhmithorax pleurtique est ferm et le patient prsente une attitude scoliotique plus ou moins marque. Le thorax est diminu de volume avec un mplat du gril costal suprieur et basithoracique. Linspiration est difficile et douloureuse. La frquence ventilatoire peut augmenter alors que le volume courant diminue. La mobilisation costale et le bombement inspiratoire abdominal sont globalement diminus cause de lpaississement pleural parital d ldme, linflammation et la diminution de la mobilit de lhmicoupole diaphragmatique. Ceci est lorigine de lasymtrie ventilatoire entre le ct atteint et le ct sain. En regard de lpanchement rsiduel et de ldme pleural, il existe, la percussion, une matit plus ou moins franche. Le murmure vsiculaire disparat lauscultation. Dune faon gnrale, ce stade, le patient est asthnique, douloureux et essouffl au moindre effort. La radiographie et le scanner permettent de localiser et de prciser limportance de lpanchement rsiduel. Aprs ponction, les culs-de-sac costodiaphragmatiques restent combls, lhmicoupole diaphragmatique est surleve et il existe un pincement costal du ct atteint. Rarement ralises cette priode, les explorations fonctionnelles respiratoires mettraient en vidence un syndrome restrictif avec une diminution proportionnelle des dbits et des volumes. Dans cette premire phase qui dure environ 3 semaines, les buts de la kinsithrapie sont : de rompre le cercle vicieux douleur-hypokinsie en agissant sur la douleur ; de favoriser la rsorption du liquide pleural ; de prvenir lapparition dadhrences rigides et paisses ; de corriger les troubles de la statique vertbrale. Traitement antalgique Le massage des paravertbraux, des espaces intercostaux et des muscles de la ceinture scapulaire constitue le premier traitement de la douleur. Lent et profond, base de pressions glisses ou vibres puis de ptrissages sur les muscles contracturs, il est complt de frictions et de vibrations sur les
Tableau 3 Tableau clinique dune pleursie en phase aigu. Hypocinsie de lhmithorax Toux sche, quinteuse et douloureuse aux changements de positions Dyspne proportionnelle la douleur et limportance de lpanchement Diminution ou abolition du murmure vsiculaire Diminution ou abolition des vibrations vocales Matit franche la percussion
Kinsithrapie la phase aigu des pathologies respiratoires points douloureux. Le patient est install en latrocubitus sur le ct sain. Une lectrothrapie de basse frquence endorphinique peut tre bnfique, les lectrodes tant places sur les paravertbraux. Thrapie de position La thrapie de position lutte contre la stagnation de lpanchement rsiduel par des moments de repos en latrocubitus sur le ct sain plusieurs fois par jour. Cette position permet par ailleurs au diaphragme de ne pas rester en position haute. Elle facilite aussi louverture maximale du sinus costodiaphragmatique latral. Pour jouer sur louverture des sinus costodiaphragmatiques postrieurs et antrieurs, on demande au patient de se tourner rgulirement sur le ventre et sur le dos. Lensemble de ces mobilisations et de ces positions contribuent aussi la correction des troubles de la statique rachidienne. Augmentation de la ventilation Il est important de faire prendre conscience au patient quil peut ventiler plus profondment quil ne le fait spontanment en commenant par un travail expiratoire moins douloureux. Ce travail ax sur le poumon atteint plac en position dclive, aide la rsorption du liquide, surtout en prsence dun drain thoracique. Lexpiration dynamique entrane une lvation importante de la pression pleurale du fait de laugmentation des rsistances dynamiques du poumon et des voies ariennes. La pression pleurale est nettement positive, favorisant ainsi le drainage des liquides rsiduels soit vers le drain, soit travers le tissu pleural. Lexpiration mobilise aussi les feuillets pleuraux et provoque en quelque sorte un malaxage de lexsudat fibrineux vitant son organisation. Cette expiration est conduite par les mains du kinsithrapeute qui stimulent la contraction musculaire en regard des zones atteintes. Le mouvement expiratoire peut tre trs dynamique et rapide pour entraner de grandes et brusques variations de la pression pleurale, long et actif pour mobiliser le diaphragme et les sinus costodiaphragmatiques. Le travail inspiratoire doit tre prcoce, sans dclencher de douleurs intolrables. Il dbute partir dune expiration plus profonde mais, trs rapidement, quelques inspirations forces sont ralises pour mobiliser le diaphragme dans toute son amplitude possible et ouvrir les sinus costodiaphragmatiques. Des exercices de sniff-test peuvent complter cet objectif.
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La posologie doit sadapter ltat de fatigue des patients en prfrant des sances courtes, de 10 15 minutes, plusieurs fois par jour. Le rythme tient compte des prises dantalgiques.
Au total, la prise en charge est dabord antalgique (massage, lectrothrapie endorphinique). La thrapie de position et le travail respiratoire en expiration immdiat revtent un caractre primordial. Le travail inspiratoire sera le plus prcoce possible en augmentant progressivement les volumes. La posologie doit sadapter ltat de fatigue des patients en prfrant des sances courtes, de 10 15 minutes, plusieurs fois par jour. Le rythme tient compte des prises dantalgiques et des ponctions.
Prvention de complications potentielles lies a lalitement

Les objectifs essentiels, que le patient soit intub ou non, sont : la prvention des complications lies lalitement ; la rcupration la plus prcoce possible dune relative autonomie. La premire complication, et lune des plus graves, est lescarre. Elle est favorise par laugmentation du mtabolisme, la dnutrition, limmobilit, la macration, la temprature et la diminution de la sensibilit. Le traitement est, avant tout, prventif et suit les recommandations de lAgence nationale danalyse et dvaluation des soins (ANAES) : valuation des risques ; surveillance rgulire de ltat cutan ; installation sur un support adapt au risque cutan ; mobilisation et changement de position programms et rguliers pour viter les pressions prolonges. En revanche, le massage des points dappui est proscrit. Bien entendu, la rduction de la mobilit a des consquences nfastes pour lensemble de lappareil locomoteur :64,65 dminralisation osseuse, amyotrophie et hypoextensibilit musculotendineuse, rtractions capsuloligamentaires sont les complications les plus frquentes. Les risques sont majors par la sdation et la curarisation.
68 Une dmarche prventive3133,64 comprend donc : maintien en position de fonction des articulations particulirement risque (ex. : systme antiquin pour les pieds) ; alternance des postures articulaires, programme en mme temps que les changements de position (ex. : passage dun dcubitus dorsal, membres infrieurs en triple flexion sur un coussin au dcubitus latral, un membre infrieur flchi, lautre tendu) ; mobilisation passive biquotidienne de toutes les articulations, dans la totalit de lamplitude physiologique de tous les mouvements ( lexprience, une srie de 10 mobilisations par sance semble suffire) si le patient est incapable de bouger. Il convient toutefois de mobiliser avec douceur les articulations rendues fragiles par labsence de vigilance neuromusculaire en cas de sdation ou de curarisation ; lexercice musculaire base de contractions statiques ou dexercices actifs globaux, ds que possible. La stase veineuse et ldme sont prvenus et traits par le massage circulatoire ou le drainage lymphatique ainsi que par la mise en dclive des membres, la mobilisation passive ou active et lexercice musculaire.66 Lever au fauteuil, maintien en position debout et marche ds que possible, mme pour des patients ventils, compltent la prise en charge, dune part pour prvenir lorthostatisme et la dsadaptation leffort et, peut-tre et surtout, enrichir la vie de relation. Ces principes sont, videmment, adapts aux contraintes de la pathologie ou du traitement (dlais de consolidation et immobilisation des fractures par exemple) et ncessitent den bien connatre les rpercussions, comme : laugmentation de la pression intracrnienne induite par certaines installations au lit ou laspiration endotrachale prendre en compte en cas dhypertension intracrnienne lors dun coma ; laugmentation de consommation doxygne et ses rpercussions sur lhmatose ; les douleur et dyspne occasionnes par la mobilisation et leurs rpercussions sur ladaptation la ventilation mcanique. Enfin, il faut noter que la comptence du kinsithrapeute en la matire nimplique pas pour autant lexclusivit dintervention. Son intervention doit se situer dans le cadre dun programme plus vaste, incluant toute lquipe de soin (o il a souvent un rle de consultant) pour assurer la continuit des soins.
G. Cottereau et al.
Les objectifs essentiels, que le patient soit intub ou non, sont : la prvention des complications lies lalitement (escarre, raideur articulaire, dsadaptation leffort) ; la rcupration la plus prcoce possible dune relative autonomie. Mobilisation rgulire et programme, lever au fauteuil prcoce, maintien en position debout et marche ds que possible, mme pour des patients ventils, sont les principaux lments de la prise en charge.
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valuation et rducation Evaluation and rehabilitation

M. Massiot (Cadre de sant-kinsithrapeute, matre en sciences de lducation) *, H. Aboiron (Cadre de sant-kinsithrapeute, directeur de rducation, centre Coubert, UGECAM le-de-France), B. Selleron (Cadre de sant-kinsithrapeute), J. Vaillant (Cadre de sant-kinsithrapeute, docteur s sciences cole de kinsithrapie du CHU de Grenoble, institut universitaire professionnalis Ingnierie de la sant), J. Wils (Cadre de sant-kinsithrapeute, docteur en sciences de lducation), P. Stvenin (Cadre de sant-kinsithrapeute, docteur en sciences de lducation directeur IFCS Paris, professeur associ universit dAix-Marseille)
42, rue Louis-Barthou, 26000 Valence, France
MOTS CLS valuation en rducation ; Rducation ; Qualit de la rducation ; PMSI
Rsum En quelques annes, le monde de la sant et celui de la rducation ont compltement chang de par la technologie et les rapports sociaux. Lvaluation est devenue un point central de la politique de sant et une proccupation quotidienne des professionnels concerns pour dvelopper la qualit des soins. Le concept dvaluation a, lui aussi, volu pour couvrir un champ bien distinct de la recherche qui ncessite dtre dvelopp en tant que tel. Les rsultats de recherche participent ltablissement de rfrentiels partags. Dans le champ de la rducation o la relation humaine est prsente tout au long du traitement, lvaluation prend en compte, travers des critres, la subjectivit et lobjectivit au sein des projets du patient, des thrapeutes et des institutions. La volont politique de dveloppement de lvaluation en sant qui se dcline du ct qualitatif avec lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant (ANAES) et du ct quantitatif avec le Programme de mdicalisation du systme dinformation (PMSI) ainsi que par lintermdiaire de la Scurit sociale, est relaye dans les pratiques dvaluation par les acteurs que sont les patients et les praticiens. Lamlioration de la qualit des soins passe par cette exigence dune valuation multivoies sans cesse renouvele qui repose pour une grande part sur les comptences des praticiens dans une situation clinique singulire. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs. Abstract Within few years, health and rehabilitation have completely changed in relation with changes in technologies and social relationships. Evaluation has become an essential point in terms of health policy, and a daily concern for those professionals responsible for developing the quality of care. The concept of evaluation has evolved also, and has a
KEYWORDS Evaluation in rehabilitation;
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : marc.massiot@club-internet.fr (M. Massiot). 1769-6852/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi: 10.1016/j.emckns.2005.03.001
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M. Massiot et al.
specific role separate from the research field, which should be more developed. Research results are used to establish shared referentials. Human relationships are present throughout the rehabilitation therapy; therefore, evaluation is based on criteria that take into account both subjective and objective aspects of the patients, therapists, and institutions projects. The political will of developing evaluation within the health system has resulted, in qualitative terms, in the creation of the ANAES (Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant), a national agency for health evaluation, and in quantitative terms in the creation of the PMSI (Programme de mdicalisation du systme dinformation) a program for the development of a medical information system; social services as well as patients and practitioners participate in evaluation practices. Improvement of the care quality depends on such multi-way evaluation which in turn depends on the practitioner competence in dealing with any singular clinical situation. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Rehabilitation; Rehabilitation quality
valuation
Du subjectif et de lobjectif, de lapprciation et de la norme
valuation et contrle Depuis quelques annes le mot valuation apparat un peu partout dans les diffrents champs de la vie sociale, que ce soit dans le milieu de la sant, celui de lducation, celui de lentreprise et bien dautres encore. Pour le Dictionnaire de la langue franaise E. Littr, le mot valuation , (ex valuare, extraire la valeur) signifie laction destimer la valeur, le prix dune chose et en second sens laction de fixer approximativement une quantit. Lestimation de la valeur rfre tant des lments subjectifs quobjectifs et permet de porter un jugement en sappuyant sur des critres et des normes pour aider la prise de dcision.1 En rducation, le terme est dapparition rcente et porte un sens diffrent du mot bilan. Ce dernier, issu du champ conomique (les Anglo-Saxons lui prfrent le terme dexamen), a t longtemps utilis en cohrence avec le choix dune dmarche de rducation qui tait fonde sur une conception mcaniste. La logique du bilan sinscrit dans la recherche de certitude, dexhaustivit, dans le contrle. Il est alors un instantan qui permet de lire lcart entre le programme attendu et un tat un moment donn.2 Lvaluation sinscrit dans un mouvement, il sagit surtout didentifier des points forts et des points faibles pour amliorer les prestations. valuer et contrler sont deux dmarches complmentaires mais qui nont pas le mme statut et aucun des deux versants nexclut lautre, simplement ils nont pas le mme objectif. Un expert value, un inspecteur contrle. valuer un tableau consiste chercher tous les lments objectifs possibles (nom de lauteur, date, contexte historique, gographique, taille...), mais
cest aussi tenir compte du march, des phnomnes de mode..., il se construit un rfrentiel. Une dimension dapprciation, dintuition est prsente, un endroit o la mesure ne suffit plus, il y a du subjectif. Cest toute la valeur ajoute de lexpert. Ce serait pourtant si simple de mesurer ! Linspecteur, lui, vient constater. Il recherche la plus grande objectivit possible et sappuie sur une norme pour prendre position et sanction ventuelle. Le rducateur est dans une situation dexpert. Il cherche des critres objectifs, il sappuie sur des signes connus, sur des normes physiques, biologiques et autres pour porter son diagnostic mais dans le mme temps il est face au patient dans sa singularit. Il est amen prendre en compte dans sa dmarche dvaluation, la personnalit, le projet de vie de la personne quil a en face de lui.3 L aussi la subjectivit est prsente de la part des deux acteurs de la relation de soin. L aussi, si la mesure est ncessaire, elle ne peut tre suffisante dans la dtermination des objectifs du traitement et dans la prise en charge du patient. Le passage lvaluation en sant sest traduit en France par la cration dune structure officielle, lAgence nationale pour le dveloppement de lvaluation mdicale (ANDEM), en 1992, puis en 1996 par la cration de lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant (ANAES). Avec lintroduction de la conception de la qualit dans le domaine de la sant, les modles du contrle puis de lassurance qualit ont cd le pas lamlioration continue qui passe par la relation singulire la personne malade. Lvaluation est au cur mme de cette conception. La qualit nest pas matriser mais promouvoir,4 lvaluation va donc sattacher recueillir des informations afin de donner du sens laction. Les modles de lvaluation mdicale vont dans le mme temps voluer dune valuation-contrle une valuation-communication.1
valuation et rducation Rfrentiel Donner de la valeur quelque chose, valuer daccord mais par rapport quoi ? Lvaluateur a besoin, pour mener bien sa mission, de faire appel un ensemble dlments formant un systme de rfrence reconnu par la communaut constituant un rfrentiel. Ainsi, lANAES, au travers des recommandations pour la pratique clinique et des confrences de consensus, participe fortement llaboration dun rfrentiel de savoirs par pathologie par exemple. Elle participe en ce sens lvaluation des pratiques qui devra tre enrichie par un rfrentiel des situations professionnelles,5 nous rapprochant par l mme dune valuation des comptences professionnelles.6 Norme La norme, do vient-elle, qui la pose, partir de quels critres, dans quel champ, dans quel but ? En rducation ces questions sont fondamentales face une personne et pour une personne qui est atteinte dune incapacit. La dfinition du normal et du pathologique se pose. Elle est la cl du passage de lincapacit au handicap, cest--dire de la comptence avec laquelle une personne gre son incapacit dans la vie quotidienne. La norme est-elle absolue, et qui la fixe ? Le danseur anglais David Toole en est une vivante dmonstration (n sans jambe, il danse sur ses mains sur les plus prestigieuses scnes du monde) et propose une rponse magistrale : trs tt, je me suis dplac sur les mains. Quand le problme des jambes artificielles sest pos, je nen voulais pas. Ctait bien pour les autres : javais lair normal, ils taient soulags .7 Par ce refus, il fixe ses propres rgles, cest la dfinition mme de lautonomie. La norme ne peut tre uniquement extrieure au sujet.8 Elle est une ngociation entre le sujet et son environnement, oriente par un projet de vie. Le rle du soignant est primordial pour accompagner cette construction dune nouvelle norme, au centre du travail du rducateur. Le prfixe re de rducation tant compris dans le sens dune nouvelle ducation (au sens o lutilise E. Morin)9 et pas au sens de la rptition. Dimension de projet Que serait une valuation sans lintention et le projet qui la porte et qui lui donne son sens. Peut-on dire dun archer quil a tir une bonne flche si on ne connat pas la cible quil vise ? Ainsi on ne peut parler dvaluation en sant sans identifier les projets qui la portent. Projet de socit,10 projet politique donc et projet du patient au sein desquels sentrechoquent la logique lgitime de droit la protection de la sant pour chaque indi-
73 vidu, qui na pas de prix, et la logique conomique puisque la sant a un cot (presque 30 % de la richesse nationale ou produit intrieur brut daprs Bonnici).11 Qualitatif et quantitatif Ces deux notions sont souvent opposes entre elles au point que le quantitatif aurait tendance devenir, pour certains, une fin en soi. Il ny aurait de vrai que le quantitatif. Mais le passage au quantitatif passe ncessairement par le qualitatif, en particulier au sein dune relation clinique avec un patient. De nombreuses logiques sentrechoquent, du biologique au psychologique en passant par le social et lconomique.12 Ainsi le quantitatif, pour indispensable quil soit, ne peut tre que rducteur dune ralit intrique dans le qualitatif, ne serait-ce que par le choix de la quantit mesurer. En fait, le quantitatif nest pas de nature faire avancer la comprhension : une liaison entre des grandeurs, mme lorsquon sait lexprimer par une relation analytique , nest pas pour autant explicative ; elle demanderait tre explique. 13 Le quantitatif ne se suffit pas lui-mme. Il parat certes plus simple et rassurant, mais il ne peut faire lconomie du qualitatif, de la recherche de signification, en particulier dans la singularit de la clinique. Problmatique particulire de lvaluation en rducation Lvaluation est affaire dlicate dans le domaine de la sant du fait de la diversit des situations, de la diversit des individus et de la diversit des pathologies rencontres et de leurs volutions. La rducation ajoute une dimension supplmentaire, la diversit des manires de raliser un traitement. Au lieu de mdicaments, ce sont des traitements sous forme dexercices, de mobilisations, de postures...qui sont proposs par des rducateurs qui ont chacun leur savoir-faire et leur savoir-tre. On connaissait leffet placebo et le double placebo, ici sy ajoute encore une dimension : la relation praticien-dpendante.14
Objets, objectifs et enjeux de lvaluation

Lobjet de lvaluation est souvent considr comme un allant de soi, il nest pourtant pas si vident dfinir. Sagit-il de lvaluation de la sant des personnes et des populations ou bien sagit-il de lvaluation dans le champ de la sant ? LANAES a choisi une dfinition large qui englobe les activits qui concourent la sant, cest aussi celle qui nous intresse ici. Lobjectif poursuivi par lvaluation en sant est de garantir chacun des soins de qualit.
74 Lenjeu est majeur pour la socit puisquil sagit de la sant de chaque tre humain, il peut mme tre considr comme universel. Le droit la protection de la sant, inscrit dans la constitution franaise, est en mme temps un enjeu politique et conomique. Il faut donc rapporter la qualit des soins une relation conomique. La protection de la sant des citoyens doit tre efficace au moindre cot, cest la notion defficience. Lenjeu est galement fort pour les professionnels de sant qui sont mis en demeure de justifier leurs pratiques et leur utilit, de montrer la valeur ajoute quils apportent aux personnes quils traitent et aux financeurs. valuation des techniques et des traitements ou valuations des pratiques valuation dune technique ou dun traitement Elle comporte deux parties. Lvaluation de leffet de la technique sur ltat de sant du patient qui sappuie sur des critres de russite. Mais la singularit de chaque individu peut conduire une aggravation de ltat de sant du sujet alors mme que le traitement a t correctement ralis dans les rgles de lart comme la rducation dun patient atteint dune hmiplgie ou dun traumatisme crnien. Do lintrt dappuyer toute valuation sur un rfrentiel bas autant que possible sur des donnes scientifiques. Une technique ou un traitement, ensemble de techniques et dactes raliss auprs dun malade pour une pathologie donne, peut tre valid scientifiquement. Le drainage lymphatique manuel est-il une technique efficace ? La rponse se trouve dans la consultation de la bibliographie la recherche dtudes srieuses telles que dfinies dans les revues de bibliographie de lANAES. Lvaluation de la ralisation de cette technique porte sur un tout autre objet, savoir la prestation de la personne qui ralise le soin. Cest la capacit du praticien qui est en jeu. Elle sappuie sur des critres de ralisation et est particulirement dveloppe dans les diffrents instituts de formation des professions de la rducation. valuation des pratiques LANAES parle, quant elle, de lvaluation des pratiques. Au travers de ce terme, elle inscrit lintention de son action dans un rapport direct avec lactivit professionnelle sur le terrain. Alors quil est possible de faire un cours sur le traitement de telle ou telle pathologie, il ny a pas de cours sur une pratique ou alors il sagit de lanalyse dune
M. Massiot et al. pratique ralise, dune tude de cas clinique. La pratique inclut tout la fois le traitement qui est administr au malade par le praticien mais aussi la manire de le mettre en uvre, indissociable des interactions des diffrents acteurs et de leur rapport lorganisation dans laquelle ils agissent. Lvaluation dune pratique est donc compltement diffrente de lvaluation dun traitement en ce sens que dans une pratique, il y a le contexte, il y a la singularit de la clinique, des hommes et des femmes en prsence. La tche est beaucoup plus ardue, elle se joue chaque instant et repose sur la comptence du praticien. Elle est en mme temps beaucoup plus difficile valuer par linstitution dans une valuation externe et ncessite la mise en uvre dune autovaluation. Elle intgre en mme temps lvaluation dun traitement.
Acteurs de lvaluation
valuateur et valu Dans la pratique clinique de rducation, le traitement est le plus souvent une relation duelle entre le praticien et le patient, chacun value et est valu aussi bien en ce qui concerne la ralisation que le rsultat du traitement. Lvaluation existe depuis la nuit des temps de manire informelle comme dans toute relation humaine. Mais elle est particulirement dsquilibre dans cette situation dautant quelle touche lintimit. Les rfrentiels et les critres utiliss sont implicites pour la plupart, en particulier ceux du patient, et appartiennent des registres trs diffrents entre le patient et le praticien. Le premier na pas de connaissances mdicales et ne peut juger de la pertinence des soins quau travers de ce quil ressent, de son tat de sant. Ainsi un praticien sympathique proposant un traitement inadapt peut se trouver beaucoup plus apprci quun autre plus comptent dun point de vue professionnel. La responsabilit est grande de la part du professionnel de sant. Sa position lui impose donc une thique solide appuye par cet outil puissant quest lautovaluation, ce regard sur son propre fonctionnement qui permet doptimiser ses pratiques et qui mritera dtre explicit. Mais cette situation nintresse pas que les deux individus en prsence. Quils agissent en libral ou dans le cadre dun tablissement, ils sont partie prenante dans le systme de sant national auquel appartiennent les assurances maladie, enjeu politique de plus en plus prgnant tant donn linflation des dpenses de sant. Chacun de ces acteurs (tablissement, institution, politique) investit de plus en plus sur les dmarches dvaluation au travers dorganisations
valuation et rducation
75 gestualit au cours dune rducation nous renseignent la fois sur lintgration des normes sociales par les deux interactants (asymtrie de la relation, jeux du regard...), des limites acceptes de leur transgression (proximit des corps, nudit) et des stratgies pratiques pour rsoudre lintgration ou la transgression de ces rgles (stratgies dvitement ou de coopration...). Lahire17 a montr, dans le cadre dune sociologie du corps, la place particulire du langage dans lapprentissage des gestes. Tout fait transfrable en rducation, il montre comment un discours autour du geste, y compris mtaphorique, permet une vritable valuation de ce geste, une construction de son sens, favorisant son apprentissage. Lapprentissage du geste constitue lun des domaines fructueux de lvaluation qualitative en rducation car elle sappuie sur une covaluation, une vritable mdiatisation du geste du rducateur et de celui du patient.18 Les gestes du rducateur pourraient alors tre un interprte du chaos moteur produit par linfirmit , offrant dy trouver un sens. Cependant, ce sens sinscrit dans une reprsentation moderne du corps anatomis, mcanis et aujourdhui clat dans la disparit des modles de rfrence.19 Mucchieli20 identifie cinq critres de validation dune dmarche qualitative qui sont transposables dans une dmarche dvaluation qualitative en rducation : lacceptation interne caractrise la reconnaissance par le patient de la pertinence du projet dvaluation et lexactitude de son rsultat ; la compltude nest pas lexhaustivit dune valuation mais son caractre complet et organis dans un ensemble cohrent ; la saturation apparat lorsque lvaluation napporte pas dinformations pertinentes nouvelles ; la cohrence interne des rsultats caractrise la cohrence entre les rsultats de lvaluation et le projet initial ; la confirmation externe expose la confiance que font les autres (experts, prescripteurs, confrres...) dans les rsultats de cette valuation. De lobservation la description, de la description aux traces de lvaluation Lobservation dans la pratique de rducation, comme dans dautres techniques ou dans les sciences, renvoie la corrlation entre le visible et lnonable.21 Cette problmatique ouvre deux dimensions : celle de la recherche du dtail significatif ; celle de la rigueur de la description. Le signe de Hoover (resserrement paradoxal des basses ctes
Figure 1 Observation dun phnomne.
ddies exclusivement cette mission comme lANAES, et la mise en place du Programme de mdicalisation du systme dinformation-soins de suite et rducation (PMSI-SSR).
valuation en actes
Posture de lvaluateur Lintention de lvaluateur, point de dpart de son action, donne sens aux conduites quil va mettre en uvre. Il ne sagit pas pour lvaluateur de chercher mettre au jour de nouvelles connaissances, il ne sagit pas dune dmarche de recherche. La mthodologie est donc diffrente mme si les outils peuvent tre semblables. La valeur de la situation observe est extraite en sappuyant sur un rfrentiel partag par une communaut et cette situation est complexe, vivante, cest une valuation in vivo .15 Il ne peut sagir ici dune dmarche exprimentale o les paramtres sont contrls. Lvaluation en rducation est un acte social auquel participe lvaluateur, il ne peut sy soustraire ou prtendre une complte objectivit. De mme que le rfrentiel explicite ne rend pas compte, loin sen faut, de la totalit de la situation, en particulier pour ce qui concerne la relation thrapeutique. Il y a donc une forte part dimplicite, dimpalpable, de subjectif, le nier et ne tenir compte que de ce qui est mesurable (Fig. 1) serait comme nobserver lhorizon quavec une longuevue. On en perdrait le sens, lobjectif du voyage. Celui qui regarde avec une longue-vue va vers ce quil regarde et pas l o il voulait aller. Lvaluateur doit donc prendre en compte cette intersubjectivit, lanalyser avec un regard critique, et mesurer ce qui peut ltre. Rducation : une relation humaine et des gestes Les approches qualitatives dans le champ des sciences humaines sont transposables en rducation. Les travaux sur la psychologie du geste16 nous emmnent sur la voie de la communication non verbale entre rducateur et patient. Les rgles de
76 en inspiration) est un parfait exemple de dtail significatif. Tomb en dsutude, sans possibilit de quantification, il est nanmoins pathognomonique dun diaphragme abaiss en course interne au dcours dune maladie respiratoire obstructive svre. Son observation peut donc permettre au rducateur didentifier un patient atteint dobstruction bronchique svre accompagne dun probable dysfonctionnement diaphragmatique retentissant sur les inspirateurs accessoires. De mme, la palpation constitue une technique de recueil dinformations fondamentales en rducation, symbolique dune mthode empirique. Lvaluation en rducation repose ainsi sur la foi perceptive , lvidente prsence de ce que lon voit ou touche. La description est alors une construction qui permet lagencement de lobserv et prpare son interprtation. La description est dclenche par le regard et par la palpation mais lvaluation, lextraction du sens, sappuie sur lexactitude de lnonc et la rgularit des dnominations. Cest sur ces fonctions dnominatives du langage professionnel que le rducateur peut ensuite comparer, gnraliser ses interprtations.21 Le texte est alors une trace ncessaire de cette valuation qui se renforce par limagerie mdicale, le schma, la photographie et tout autre moyen qui documente lobservation et qui passe par llucidation de critres et dindicateurs qualitatifs et quantitatifs.22 Entretien : faire parler du corps La technique dentretien (terme prfrer celui dinterrogatoire) relve dune construction entre linterviewer et linterview. Caractristique des professions dintervention sur autrui , lentretien semi-directif men par un rducateur doit relever dune dmarche construite oriente par ce qui est valuer comme le retentissement dune maladie sur la qualit de vie dun patient, mais ouverte aux propositions de ce patient : par exemple, le retentissement des traitements sur sa qualit de vie. Construire un entretien avec un patient ncessite dapprcier quatre paramtres fondamentaux 23: lenvironnement spatial et temporel de lentretien (domicile du patient, chambre dhpital, ...) impose des allant-de-soi qui modifient le sens de ce qui est dit ou non dit ; le contrat de communication, qui est un pralable indispensable et renouvelable, o le rducateur explique clairement et simplement le projet dvaluation qui va sous-tendre le droulement de lentretien et son interprtation ; les stratgies dcoute qui permettent au rducateur didentifier ce que dcrit le patient,
M. Massiot et al. ce quil en pense et ce quil pense de lentretien ; les stratgies dintervention qui jouent sur lintonation et surtout sur les relances comme recherche de prcision. Lentretien dans le domaine de la rducation dpasse cependant lvaluation initiale. Il est permanent au processus de rducation et sinscrit ncessairement dans une dure. Il peut alors devenir strictement directif ou compltement ouvert pendant lacte rducatif. Lentretien et lvaluation laquelle il contribue participent alors pleinement au processus thrapeutique. Instruments de mesure en rducation 24,25: critres de qualit Validit La validit dun instrument de mesure est la capacit mesurer ce pourquoi il a t conu (i.e. ce quil est cens mesurer). Ltude de la validit comprend plusieurs tapes destines apprcier le degr de validit de linstrument : ltude de la validit dapparence et de contenu, la validit par rapport un critre et la validit de construit. La validit dapparence (face validity) est le fait que linstrument est en adquation avec lentit valuer. La validit de contenu (content validity) pose la question de la pertinence du choix des items (dans un questionnaire, un score ou une grille dvaluation, plus particulirement). La validit sur critres (criterion validity) tudie si les mesures obtenues sont corrles avec celles obtenues en utilisant un outil de rfrence (gold standard). Il existe deux formes de validit sur critres : concomitante et prdictive. Dans le cas o les deux outils sont administrs en mme temps, il sagit de validit concomitante. Si, au contraire, le nouvel outil est utilis avant loutil de rfrence, il sagit alors de validit prdictive. Dans le cas des questionnaires, scores et grilles dvaluation, cette validit peut tre cherche item par item ou pour linstrument dans son ensemble. Quand il nexiste pas dinstrument de rfrence unanimement reconnu, il convient de vrifier la validit de construit. Cest gnralement le cas dans le domaine de la rducation. La validit de construit (construct validity) est recherche, quand il nexiste pas dinstrument talon. La validit de construit est ralise partir de la base conceptuelle de llaboration de linstrument. Elle seffectue au fur et mesure de lutilisation de linstrument. Trois mthodes permettent dvaluer la validit de construit : les groupes extrmes, par convergence et par discrimination. Lhypothse que linstrument doit tre corrl avec certaines mesures (validit de convergence)
valuation et rducation et quil ne doit pas tre corrl avec dautres mesures (validit de divergence) peut tre pose. Lhypothse que des groupes extrmes (par rapport au critre mesur par linstrument) doivent a priori avoir des rsultats diffrents est galement pose. Linstrument peut aussi avoir la capacit distinguer, par rapport la rfrence thorique, des groupes de patients tablis selon certains critres (de svrit, de gravit, de classe ou de dpendance par exemple). Cest la validit discriminative. Sensibilit et spcificit dun test La recherche de la sensibilit et de la spcificit dun test est une situation particulire de lvaluation de la validit discriminative. Il sagit de dtecter, laide dun test, la prsence ou labsence dune maladie, dune dficience, dune limitation dactivit, etc. La sensibilit se dfinit comme la capacit mettre en vidence un phnomne. Elle se traduit par le pourcentage des sujets prsentant la pathologie (la dficience, la limitation, etc.) recherche, pouvant tre identifi par le rsultat positif du test. La spcificit est la proportion des sujets identifis par le rsultat positif du test prsentant effectivement la pathologie (la dficience, la limitation, etc.) recherche. Fiabilit La fiabilit est la capacit dun instrument de mesure donner une mesure stable et reproductible lorsque lvaluation est ralise des moments diffrents par le mme observateur ou avec des valuateurs diffrents, si la condition du sujet mesur est elle-mme stable. En effet, trois types de variation peuvent tre associs une mesure, la vraie variation du phnomne mesur et les erreurs de mesure : lerreur alatoire et lerreur systmatique. La fiabilit de linstrument est value par plusieurs critres : la cohrence interne, la reproductibilit interobservateurs et la reproductibilit intraobservateurs (pour les instruments ncessitant une aide ou une intervention extrieure) et le test-retest (pour les instruments ne le ncessitant pas). Cohrence interne La cohrence interne est value pour les questionnaires, grilles et scores comprenant plusieurs items. Elle value lhomognit de linstrument travers la corrlation de chaque item avec les autres items et avec le score global.
77 Reproductibilit interobservateurs, intraobservateurs et test-retest La reproductibilit interobservateurs est la concordance entre les mesures de deux observateurs diffrents sur le mme patient et dans des conditions similaires. La reproductibilit intraobservateurs est la concordance de mesures pour le mme observateur. Le test-retest est la concordance de mesures instrumentales. La valeur seuil espre des coefficients de corrlation est de 0,70 (voire 0,65) pour la plupart des mesures cliniques en rducation. Au-del de ce seuil, le test est jug reproductible. Dans tous les cas, la reproductibilit dun nouvel instrument est compare aux instruments existants. Dans ce cas, le seuil attendu est suprieur la meilleure reproductibilit dj obtenue. Sensibilit au changement Quand les qualits de validit et de fiabilit sont obtenues, la sensibilit au changement est recherche de manire pouvoir valuer lvolution de ltat dune population. Elle ne svalue pas de manire dichotomique, mais en degr de sensibilit. Par exemple, aprs un traitement antalgique efficace, la qualit de vie doit samliorer. La qualit dun test est sa capacit dtecter des changements cliniquement intressants (des vraies diffrences) et de rester stable chez des patients qui nvoluent pas. Disponibilit La disponibilit est fondamentale. Les moyens de communication modernes facilitent la recherche des auteurs et la communication des renseignements utiles, voire indispensables (mthode, grille de recueil, caractristiques de linstrument, etc.). Malheureusement, nombre dchelles sont aujourdhui soumises des droits de reproduction et dutilisation. Dans ce dernier cas, le cot dutilisation doit tre valu par avance. Lautre difficult est la disponibilit en langue franaise. La traduction et ladaptation la culture franaise doivent tre faites avec prcision. Une nouvelle procdure de validation en langue franaise est nouveau ncessaire. Simplicit La simplicit demploi dun instrument est un facteur primordial son utilisation quotidienne. Le temps ncessaire la ralisation de la mesure (passation, prise de mesure instrumentale, par exemple), la possibilit demploi par des rducateurs non spcialement forms et lemploi dun matriel dun cot raisonnable sont des lments dterminants pour lemploi courant des instruments de mesure.
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M. Massiot et al. Recommandations pour la pratique clinique et confrence de consensus : valuation des pratiques Lvolution rapide des connaissances mdicales, la croissance du nombre de publications et leurs disparits rendent difficile laccs des donnes pertinentes pour le clinicien qui a besoin dune information synthtique et fiable pour laider dans son diagnostic et dans ses dcisions thrapeutiques. LANAES propose deux approches mthodologiques complmentaires qui rpondent cette proccupation et sinscrivent dans une mme logique centrale : les recommandations pour la pratique clinique (RPC) ; la confrence de consensus (CC). Il sagit, partir dune srie de questions sur un thme, danalyser les donnes actuelles, scientifiques et pratiques, concernant un sujet bien dfini, de hirarchiser ces donnes en fonction du degr de certitude (Encadr 1) quelles apportent et den faire une synthse objective. Elles aboutissent la rdaction de recommandations qui constituent des rfrences professionnelles, des standards de pratique (les Anglo-Saxons ont dvelopp les evidence-based medecine ou mdecine factuelle base sur la preuve scientifique) accessibles facilement tous, praticiens et patients. Les RPC sadressent un thme large, porteur de nombreuses questions et sous-questions et dot dune littrature abondante. La CC est approprie pour un thme bien dlimit et un sujet porteur de controverse. Elle permet un dbat public ouvert avec les professionnels concerns et une prise de position souveraine dicte par le jury de la confrence. Ainsi se construit un vritable rfrentiel concourant une amlioration de la qualit de la pratique professionnelle plusieurs titres : outil de synthse et de rfrence sur les techniques et les traitements, outil dautovaluation pour les professionnels, outil dvaluation des pratiques professionnelles pour les tablissements de sant et les cabinets libraux, outils de formation ; 127 documents ont t trouvs dans la section Publications du site www.anaes.fr concernant les diffrentes professions de la rducation.
Volont institutionnelle dvaluer

LANAES pour guider les praticiens, valuer et tablir des rfrences
Il est intressant dobserver les mots choisis pour nommer une institution charge de dvelopper la qualit en Sant car ils rendent compte de lintention et du projet sous-jacent ; Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant (ANAES) : accrditation de accrditer qui signifie donner du crdit . Dans le projet, il ne sagit pas dinspection, ni de donner un agrment mais plutt dun contrat de confiance entre un tablissement de sant et lANAES. Le choix de valuation est du mme ordre, cette dernire sappuie sur un rfrentiel et comporte une facette de contrle qui laisse place la responsabilit du praticien dans ses orientations thrapeutiques mme sil est encadr par des recommandations . L aussi le terme est porteur de sens. LANAES se positionne rsolument dans une approche qualitative dans son intention et sappuie sur une mthodologie rigoureuse pour objectiver les donnes recueillies. LANAES, cre le 24 avril 1996, est un tablissement public sous tutelle du ministre charg de la Sant. Elle est charge : dtablir ltat des connaissances sur les stratgies prventives, diagnostiques et thrapeutiques en mdecine ; dlaborer des recommandations professionnelles ; de raliser des valuations cliniques et conomiques des technologies mdicales ; de donner un avis sur les actes pouvant tre inscrits la nomenclature ; de dvelopper et mettre en uvre des mthodes dvaluation des pratiques professionnelles ; dlaborer les rfrentiels et de conduire la dmarche daccrditation des tablissements de sant. Son travail slabore avec la collaboration de professionnels de sant et dexperts de socits savantes.
Niveaux de preuve scientiques (niveaux I IV) I Essais comparatifs randomiss de forte puissance, mta-analyse, analyse de dcision II Essais comparatifs randomiss de faible puissance ou non randomiss, tudes de cohorte III tudes cas-tmoins IV tudes rtrospectives, sries de cas, tudes pidmiologiques descriptives, tudes comparatives avec des biais
valuation et rducation Une autre section de lANAES, le service de la nomenclature, value les actes dans une nouvelle classification commune des actes mdicaux (CCAM). Toute nouvelle inscription dun acte ou dune prestation est subordonne lavis de lANAES26 sur la scurit et lefficacit de lacte ou de la prestation. Accrditation : valuation des tablissements de sant Lorganisation des tablissements de sant, la coordination des quipes, la qualit des pratiques professionnelles mritent elles aussi une dynamique de qualit laquelle sintresse laccrditation. Elle consiste en une valuation externe, indpendante de ltablissement et de ses organismes de tutelle, de son fonctionnement et de ses pratiques. Elle vise assurer la scurit et la qualit des soins donns au malade et promouvoir une politique de dveloppement continu de la qualit au sein des tablissements de sant . la demande des tablissements et aprs une dmarche dautovaluation, une visite daccrditation est ralise par des experts et se solde par un rapport comportant des recommandations damlioration dont une synthse est consultable publiquement sur le site www.anaes.fr. Retentissement sur la qualit des soins Par la mise en ligne systmatique des recommandations professionnelles et des comptes-rendus daccrditation ditables et tlchargeables, les professionnels de sant et les patients ont un accs trs simple et facile une banque de donnes de plus en plus riche. Cette dernire, labore avec une mthodologie rigoureuse, permet au praticien de garantir aux patients des soins conformes aux donnes scientifiques actuelles et ltat de lart . Toutefois, dans la dmarche dvaluation des pratiques, une grande vigilance est ncessaire pour ne pas ouvrir une faille majeure dans la rigueur mthodologique de lvaluation. Les connaissances scientifiques sur lesquelles sappuient les recommandations sont obtenues par des donnes statistiques qui ne sauraient tre appliques purement et simplement la singularit du patient dans un contexte clinique. On ne peut comparer que ce qui est semblable. Aussi un cas clinique nest pas comparable des donnes obtenues par exemple par une moyenne sur un groupe de patients. Pour asseoir leur crdibilit auprs des cliniciens, les dmarches dvaluation doivent intgrer les recommandations comme des balises pour guider le praticien dans ses stratgies et non pas comme des obligations respecter face chaque patient. Ce
79 point est essentiel pour que les recommandations induisent des changements dans les pratiques professionnelles et ne soient pas rejetes par les cliniciens.
Le PMSI-SSR comme suivi dactivits et de performances des tablissements de sant

La dotation globale de financement des tablissements de sant ayant montr ses lacunes avec des drives inflationnistes, il a fallu imaginer un systme de rgulation des financements27 en se dotant dindices valides pouvant permettre un classement des personnes prises en charge. Dans cette dynamique et depuis plus de 10 ans, les pouvoirs publics mettent en uvre des outils de gestion28 compltant la politique de sant dfinie par les diffrentes lois hospitalires de 199129 et rcemment 2003 pour lobjectif de Hpital 2007 . Le PMSISSR y figure en bonne place dans le paysage des outils mdicoadministratifs.30 Seul systme de tarification la pathologie, il est obligatoire pour les tablissements de SSR et reprsente une volont de matrise quantitative des dpenses rapportes lactivit des tablissements. Un recueil descriptif et exhaustif de lactivit dun tablissement est collect vers le Dpartement dinformation mdicale (DIM) encadr par un mdecin.2933 Les diffrents acteurs, du mdecin laide-soignant et de linfirmier aux rducateurs, sans oublier les personnels inscrits sur la liste ferme des mtiers, transcrivent leurs donnes pour la partie SSR. Elles sont ensuite traites et compiles pour obtenir des groupes homognes de journe (GHJ)3436 en fonction du type de prise en charge effectu. Au final, cela donne la masse des points dindice synthtique dactivit (ISA) et mesure la ralisation et donc la performance de ltablissement. Schmatiquement, le montant de la dotation globale de lanne suivante sera revu la hausse ou la baisse par lAgence rgionale de lhospitalisation (ARH) en fonction des rsultats dclars.37,38 Au niveau des tutelles, le comparatif entre les tablissements savre invitable et il en est de mme entre les rgions. Dans ces conditions, les institutions, soumises au PMSI, ont dj mis en place des actions qualit sur les activits dclares et aussi sur les traabilits et stratgies employes dans les activits de soins, de rducation et de radaptation. La concurrence est donc en route avec un frein lgislatif fort qui est la sectorisation pour les actions non spcifiques (orthopdie par exemple). Au niveau de ltablissement, le dispositif PMSI ncessite de classer les malades par type de prise
80 en charge, et de renseigner les actes cods partir des diverses nomenclatures valides par la Direction des Hpitaux grce aux travaux des diffrents groupes de rflexion lorigine de la version finale du PMSI. Pour la partie SSR, on reconnatra, dans ces nomenclatures : la CIM 10 ou classification internationale des maladies 1037,38 version Organisation mondiale de la sant ;36 le CdAM ou catalogue des actes mdicaux (liste ferme dite par la Direction des hpitaux 1996) ; le CdARR ou catalogue des actes de rducationradaptation (liste ferme dite par la Direction des Hpitaux - 1997) .39 Pour les deux derniers catalogues, toute modification fait lobjet dun avis de lANAES qui sappuie sur une valuation des actes dfinir ou redfinir. Au niveau local, la performance repose sur lensemble des acteurs de sant. Dans le cadre du SSR, le mdecin est prescripteur, ralise des actes et est aussi le valideur de lensemble de la dmarche ralise pour le patient. Les infirmires et aidessoignants sont lorigine de linformation sur les mouvements des patients entre les units de soins ainsi que sur leur dpendance. Les rducateursradaptateurs (listes des mtiers identifis sur le Bulletin officiel direction des Hpitaux) sont responsables de la dclaration des temps, en majorit individuels, pour les actes issus des 12 activits rfrences36 (Tableau 1). La notion de classant ou non classant a t tablie afin de dterminer les dites classes ou groupes. Bien que discutables, les activits non classantes ne sont pas du tout remises en rflexion aujourdhui, au risque de pnaliser le rendu global, par la non-reconnaissance dun versant de lactivit de certains mtiers de la rducationradaptation. Prenons pour exemple les bilans construits et tays des orthophonistes, des psychologues ou des assistantes sociales qui ncessiTableau 1 Liste des activits de rducation-radaptation. Classant Activits Mcanique Sensorimoteur Cardiorespiratoire Urosphinctrien Neuropsychologique Nutritionnel Appareillage Radaptation-rinsertion Collectif Bilan Physiothrapie Balnothrapie
M. Massiot et al. tent un temps consquent en dehors de la prsence du patient. Pour le collectif local, lenjeu devient de valoriser lensemble des actions de prises en charge de faon pertinente tout en restant en accord avec les valeurs de qualit de prise en charge non contrainte . Le rsultat nest visible qua posteriori car les rsums hebdomadaires de sortie raliss pour chaque patient et par chaque thrapeute qui la pris en charge, ne seront lisibles quen fin de semaine ou plus en fonction des moyens informatiques mis en uvre.40,41 Cet outil, capable de compiler lensemble des donnes, est le groupeur, sorte de tamis conditionnel qui ne ragira quen mode binaire : si vrai ... alors ; si faux ... alors. Il dterminera les donnes envoyer aux tutelles aprs validation et anonymisation. De manire trs schmatique : 1er niveau dtermin par le patient = ge ; exemple : si ge infrieur 16 ans alors grouper en pdiatrie ; 2e niveau dtermin par le mdecin = diagnostic principal ; exemple : si diagnostic est coxarthrose alors grouper en classe majeure clinique (CMC) dorthopdie-rhumatologie ; 3e niveau dtermin par le mdecin = morbidit ; exemple : si soins de trachotomie alors grouper en prise en charge clinique trs lourde (PCTL) ; 4e niveau dtermin par la somme des temps de rducation-radaptation ; exemple : si temps total de rducation suprieur 7 heures par semaine alors grouper en prise en charge de rducation-radaptation complexe (PRRC) ; 5e niveau dtermin par les infirmires = score de dpendance (mini = 6 - maxi = 24 et bascule 12) ; exemple : un patient indpendant sera compt infrieur 12. On note toutefois que leffet conditionnel ne sarrte pas chaque niveau ; il est aussi conditionnel dans la succession. Si rien ne valide le niveau 3 alors on passe au niveau 4 et si rien ne valide le niveau 4 alors on passe au niveau 5. La performance locale sera donc de correspondre, en termes de rsultats, aux missions qui sont confies ltablissement. De faon, l encore toute schmatique, il sera souhaitable de dclarer une majorit dactivit en soins lourds niveau 3 pour un hpital de court sjour, une majorit de soins de rducation radaptation niveau 4 pour un centre de rducation et une majorit de dpendance niveau 5 pour un centre de soins de suite convalescence. Bien que les mcanismes de dclaration soient plus complexes,42,43 on peroit clairement limportance de chaque maillon de la chane o chacun doit se sentir concern alors quil nen voit pas
Non classant
valuation et rducation lintrt dans linstant. Cette dclinaison met en vidence la responsabilit forte de chacun des acteurs. Un des premiers rsultats observables en termes de performance collective est la possibilit de fdrer lquipe au complet autour de la prise en charge du patient. Le clbre adage Un pour tous... sapplique parfaitement la performance individuelle du thrapeute pour lequel la reconnaissance de ses dclarations aura un impact certain et responsable face la chane des informations donnes pour un mme patient. Un sens certain, condition que linstitution donne galement les moyens doptimiser la fois le recueil des chiffres et les prises en charge. Dans une tude portant sur lactivit du deuxime semestre 1998 dans un service dergothrapie, Le Gall et Colombini44 ont montr que la prise en charge relativement stable dun quivalent temps plein dergothrapie est de 5 heures 50 pour une journe de 7 heures 48. Cette tude a galement montr ltroite corrlation entre lorganigramme et le temps dclar. De ce fait, on entrevoit les intentions stratgiques de chaque tablissement. Au risque de choquer certains, la notion de rducateur-radaptateur prend alors toute sa dimension. Tout en gardant la mme comptence pour chacun des mtiers, la stratgie de remplacement pourrait se traduire, au fil des numerus clausus, en un recentrage vers les curs de mtiers et peut-tre un changement radical de la prise en charge de rducation-radaptation. Aujourdhui, ltude nationale des cots, au niveau du ministre de la Sant,45,46 pose tous ces lments en parallle grce aux chiffres des tablissements volontaires. Elle accompagne galement un des objectifs de politique de sant, savoir la mise en place de la comptabilit analytique qui devrait apporter une vision trs prcise des cots par pathologie.47 Lintrt de la qualit du remplissage de ces RHS se trouve imprativement pos pour tous les acteurs et toutes les dfinitions du patient. Le DIM, grce sa position stratgique et responsable, mettra en place la dynamique de contrle - qualit de faon optimiser les prises en charge dans leur ralit. Lattention que lon porte sur lauthenticit de la dclaration est un gage de qualit et dimportance pour lavenir car, pour linstant, toutes les donnes reues servent de rfrences pour les pouvoirs publics qui alignent les dotations au plus juste des pathologies et des prises en charge. Tous les ingrdients sont l pour dvelopper une performance mdicoconomique et galement rgionale, locale et tout aussi bien individuelle. Les tutelles sauront-elles valoriser les efforts fournis
81 par lensemble des professionnels et des institutions afin de montrer toute la pertinence de la politique gnrale de sant en France, voire en Europe ?
Scurit sociale
Au sein de cet arsenal dorganismes et daction dvaluation lancs ces dernires annes, la Scurit sociale a maintenant sa disposition des outils (rfrentiels, recommandations...mais aussi outils de recueil de donnes comme le systme dinformation de lassurance maladie [SIAM] et le PMSI) lui permettant de contrler les dpenses tout en cherchant respecter la qualit des soins. Lvaluation et le contrle sexercent tant au niveau individuel (cf. infra : le praticien comme responsable du traitement) que collectif. Des tudes dimpact sont ralises : sur quatre documents consultables sur le site www.ameli.fr concernant les soins de ville par exemple, deux concernent la massokinsithrapie : lune traite de la rforme de la nomenclature des actes professionnels et constate que les pratiques ont peu chang. Les nouvelles cotations sont peu utilises et les prescriptions mdicales sont restes le plus souvent quantitatives, avec au total une augmentation des dpenses de 9,0 % et une baisse du nombre dactes de 5,1 % ; lautre traite de la qualit des fiches synthtiques de bilan diagnostique kinsithrapique et montre une grande disparit dans la qualit des fiches. Ces valuations apportent des renseignements prcieux aux diffrents partenaires de la sant pour mieux comprendre et organiser leur pratique dans un objectif damlioration de la qualit des soins.
Le politique comme rgulateur du march de la sant

La protection de la sant est videmment une des missions prioritaires de ltat qui figurent dans la Dclaration des droits de lhomme et du citoyen ainsi que dans le prambule de la constitution. Le pouvoir lgislatif et le pouvoir excutif ont impuls et mis en place des tablissements de sant et la Scurit sociale pour rendre les soins accessibles au plus grand nombre, suivant ladage selon lequel la sant na pas de prix. Mais les contraintes conomiques (chmage, ralentissement conomique) associes la demande croissante du public en matire de sant, au vieillissement de la population et lvolution des technologies ont eu raison de cette politique de dpenses. La sant, qui reprsente un tiers du produit intrieur brut, a un cot48 quil faut
82 contrler et endiguer sans pour autant mettre mal la qualit des soins et leur libre accs. Se met alors en place dans les deux dernires dcennies un systme de rgulation du march de la sant sous les directives du Parlement qui retient les priorits sanitaires et vote la loi de financement de la Scurit sociale (Objectif national des dpenses de lAssurance maladie : ONDAM). Ce systme de rgulation comporte un volet quantitatif de matrise et de contrle budgtaire et un volet qualitatif dvaluation. Le volet quantitatif est le premier tre instaur en 198349 par la mise en place de la dotation globale de financement (DGF) des hpitaux chargs dune mission de service public et en 1984 du PMSI dans lhpital pour permettre un suivi mdicalis (et pas uniquement comptable) des activits de soin en fonction des pathologies traites (cf. supra). Il deviendra, en 1995,48 un outil dallocation budgtaire mettant en rapport la masse budgtaire et lactivit mdicale dun tablissement la disposition des ARH et des Directions rgionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS). Le volet qualitatif est reprsent par lANDEM en 1992, remplace en 1996 par lANAES (cf. supra) avec ces deux grands axes que sont laccrditation et lvaluation de la qualit de soins. Le dispositif de rgulation est complt par la Confrence nationale de sant, le Haut conseil de sant et les Conseils rgionaux de sant50 qui ont pour mission de participer la matrise des dpenses sanitaires51 par des analyses et tudes prparant la loi de financement. Ainsi, ltat sest dot en 10 ans de structures charges dvaluation en sant devant permettre doffrir une qualit de soins optimale au meilleur cot en y faisant entrer les grands absents du systme en termes de reprsentation qutaient les usagers.
M. Massiot et al. soins. Enfin, il ny a pas de prise en compte de la satisfaction de lusager alors que son lien avec la qualit des soins est dmontr.53 Le public est-il influenc par les publications des rsultats ? Les seules tudes qui existent ont t ralises aux tats-Unis. Les rsultats montrent que les publications nont pas dimpact sur la frquentation des hpitaux par les malades. Ainsi sur 673 malades ayant eu un pontage dans lanne prcdente, moins de 12 % des patients connaissaient la publication faisant tat du taux de mortalit compar entre les hpitaux et moins de 1 % en connaissaient le rsultat.54 Dans ltat de New York, le pourcentage des pontages coronariens raliss dans les hpitaux classs haut risque na pas t modifi par les rsultats.55 Pour autant, il semble quune volont politique se dessine en France pour tenter de comparer les hpitaux et de publier certains rsultats afin que le grand public soit mieux inform. Quand on sait les limites et les difficults mthodologiques des indicateurs de rsultats et leurs difficults dinterprtation, le risque est double : dsinformer le public sans amliorer la qualit des soins.56
Pratiques de lvaluation en rducation

Le patient comme premier valuateur : motif de consultation et satisfaction
Ce nest que rcemment, et dpassant un paternalisme ancien, que la question de la satisfaction des patients se pose pour les professionnels de sant comme une composante essentielle de la qualit des soins.57 De nombreux travaux scientifiques ont dailleurs dmontr quil existait une relation entre la satisfaction des patients, la continuit5862 et ladhsion aux soins,63 leurs qualits techniques54 et la satisfaction des soignants.64 De plus, depuis lordonnance du 24 avril 1996,65 lvaluation de la satisfaction des patients est aussi une obligation rglementaire pour les tablissements hospitaliers. Pourtant sur le terrain, cette valuation reste encore rare et se rsume, la plupart du temps, en une mesure de la satisfaction des usagers travers des enqutes ou des questionnaires. Cette difficult met en exergue deux problmatiques nes de la confusion frquente entre valuation et mesure66 et de la dfinition par nature instable de la satisfaction des patients.53,67,68 En effet, la satisfaction est difficile envisager de faon collective car elle dpend de la singularit des personnes et de leur histoire, elle-mme in-
Et le public ?
En rendant publics les rsultats de laccrditation des tablissements de sant sur le site de lANAES, on accde une demande de transparence accrue des usagers et des associations de sant sur la qualit des tablissements. La publication par la grande presse dun classement des meilleurs hpitaux depuis plusieurs annes est galement une rponse cette attente.52 Les patients peuvent-ils pour autant se fier ce type de classement et sont-ils influencs par les indicateurs de qualit choisis ? La mesure de la qualit des soins est complexe et lorsque lon examine les critres utiliss par les priodiques, on constate que la majorit des critres nont aucun lien avec la qualit des
valuation et rducation fluence par la connaissance et lexprience ventuelle de la maladie, de lhospitalisation et plus simplement par son mode de vie et ses propres valeurs, son environnement social et affectif. Ainsi chaque patient a des motifs et des attentes diffrentes vis--vis du soin ou dune consultation :69 attentes mdicales, psychiques et sociales. Enfin, et cest probablement la question la plus difficile, lorsquon demande un patient sil est satisfait, cela revient imaginer que ce dernier possde les critres de qualit, les standards et quil peut comparer. En acceptant que les patients et les professionnels aient des critres et des indicateurs de qualit des soins qui leur soient propres, leur ngociation permettrait dinscrire la consultation et le soin dans une dynamique de projet en privilgiant le dialogue et la concertation avec les soignants. Ce type dvaluation permettrait que les patients participent llaboration de la qualit des soins, partir de leurs critres propres, et non seulement sa mesure dfinie partir de critres prtablis par les professionnels de sant. Cette conception plus constructive de lvaluation inscrite en filigrane dans la loi du 4 mars 2002 permettrait aussi dimpulser un autre mode de relations entre patients et soignants.
83 prcise que ceux-ci tablissent un bilan qui comprend le diagnostic kinsithrapique et les objectifs de soins, ainsi que le choix des actes et techniques qui leur paraissent le plus appropris , et prvoit une communication au mdecin prescripteur dune fiche de synthse de lvolution du traitement.
La recherche comme production de connaissance

Si les mots de recherche et dvaluation sont souvent employs dans des contextes proches, ils ne peuvent en aucun cas se confondre ou se remplacer. On value une situation, un objet, une pratique en sappuyant sur un rfrentiel. La recherche consiste au contraire, partir de connaissances actuelles, aller explorer des terrains inconnus pour mettre au jour de nouvelles connaissances. Les objectifs sont bien diffrents mme si lvaluation se nourrit de la recherche et la recherche de lvaluation. En effet, le constat pralable la recherche elle-mme se construit par lobservation dun phnomne au travers de modles thoriques qui permettent de dcrypter une situation, de lvaluer. Mais celle-ci met au jour des failles, des discordances entre le peru et la lecture thorique, abstraite (Bachelard) quon peut en faire, faisant germer une question, point de dpart de la problmatique de recherche. Car dans la recherche, ce qui est central, cest la question, le doute et non pas la certitude. Et cette question conduira vers de nouvelles connaissances, de nouveaux savoirs dj requestionns peine mis au jour (Popper). Recherche en rducation La recherche en rducation sappuie sur les mmes principes que toute recherche scientifique mais avec une particularit : le traitement nest pas un mdicament mais consiste en une pratique base sur la relation entre le patient et le rducateur, ce qui ouvre le dbat sur les mthodes de recherche. Cette richesse de linteraction humaine complique lapproche exprimentale qui se fait autant que possible avec groupe contrle et randomisation. Elle pose le problme de la reproductibilit interoprateur. Elle rend le plus souvent inapplicable une tude en double aveugle, le rducateur ne pouvant pas ignorer le type de traitement quil pratique. Le simple aveugle pose aussi problme, ce sera lvaluateur qui devra tre aveugle.14 Mais, dun autre ct, cette interaction ouvre en mme temps le champ vers les mthodes de recherche en sciences sociales et en psychologie. La rducation est donc un champ de recherche extrmement riche et ouvert mais dun abord dlicat eu gard la complexit des situations.
Le praticien comme responsable du traitement

Les nouveaux moyens dont disposent les praticiens comme les patients pour accder aux informations concernant les traitements grce aux recommandations de lANAES renforcent lobligation de moyens70 et lobligation de raliser des soins fonds sur les donnes acquises de la science , comme le prcise le Code de dontologie mdicale, dans la mesure o le patient peut sy rfrer pour faire valoir une insuffisance ou un traitement inadapt. Elles sont assorties des rfrences opposables (Code de la Scurit sociale, art. L 162-12-15) dont lobservance est suivie par le contrle mdical de la Scurit sociale. Un relev trimestriel dactivit est adress au praticien et peut tre assorti de sanctions financires en cas de non-respect de ces rgles. Lvaluation vient donc simmiscer intimement dans la pratique clinique, et les moyens informatiques de suivi (SIAM) permettent un contrle efficace. Ces diffrents outils facilitent, dans le mme temps, lautovaluation par le praticien de sa propre pratique,71 lvaluation par le patient ainsi que le contrle de la Scurit sociale. Dautres dispositions renforcent les dmarches dvaluation auprs des malades en rducation ; le dcret dactes des masseurs-kinsithrapeutes
84 Moyens de la recherche en rducation Un financement public existe depuis la mise en place du Programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) en 1993. Le ministre en charge de la Sant (Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins) lance chaque anne un appel projet comportant des thmatiques correspondant aux axes prioritaires de sant publique pour favoriser le dveloppement de recherches cliniques animes par les centres hospitaliers universitaires et auquel peuvent participer les tablissements participant au service public hospitalier. Dans ce cadre, des projets de recherche en rducation sont finanables sils respectent les critres de rigueur mthodologique. Les financements privs sont rares, en marge de la puissance financire des laboratoires pharmaceutiques puisque les traitements ne sont pas gnrateurs de consommation de mdicaments. Seules quelques socits fabriquant du matriel de rducation ou des aides techniques peuvent se permettre dinvestir dans des recherches cliniques. Les enjeux sont forts (revendications thrapeutiques, inscription du produit au tableau des remboursements TIPS) et engendrent de ce fait des efforts de leur part. Dans certains cas, les travaux novateurs prsents dans le cadre de manifestations scientifiques comme les congrs permettent aux auteurs de rcolter des fonds sous la forme dun prix de concours ou dattribution de bourses a posteriori pour un travail ralis et finalis. Cela reste minime ct de la quantit dides et de matire grise prsentes dans le paysage de la rducationradaptation. En termes de comptence, labsence, en France, de mthodologie de recherche dans les programmes officiels en formation initiale des professions de rducation (en dehors de la formation des mdecins) limite de facto le dveloppement de la recherche dans ces professions contrairement ce qui se passe dans dautres pays. Les professionnels intresss dveloppent des comptences de recherche dans dautres voies telles que les sciences de lducation, les sciences humaines, la biomcanique, les sciences et techniques des activits physiques et sportives (STAPS)...
M. Massiot et al. ensemble. La question de lvaluation de la qualit des soins et de leur efficience est devenue un lment dcisif dans la rorganisation du systme de sant.72 Mais dans le champ de la sant, cette qualit et cette efficience sont extrmement dlicates valuer du fait de lessence mme de lactivit de soin base sur la relation humaine, la singularit de la personne soigne et lvolution de la pathologie. Elle est infiniment plus complexe que dans le champ industriel qui a dj dvelopp des dmarches qualit depuis longtemps. Lefficacit pure et simple est souvent difficile, voire impossible mesurer ; cest pourquoi les professions de sant ont une obligation de moyens et non pas de rsultats. La qualit des soins est apprcie trs diffremment par les patients, par les thrapeutes et par les institutions. Il a donc fallu dployer un vritable systme dvaluation multivoies visant garantir, dune part aux patients la mise disposition des moyens adapts leur tat de sant, et dautre part lInstitution la pertinence des moyens mis en uvre, le tout reposant sur la comptence des professionnels de sant. La dmarche dvaluation en rducation est passe dune forme confidentielle une forme partage. Elle tait de lordre du personnel, elle est devenue interpersonnelle en ce sens que chaque personne prsente son point de vue la collectivit. Elle tait avant tout le contrle dun tat un instant t , elle tend devenir une forme de communication et laccompagnement dune amlioration de la qualit du soin. Cette volution place lvaluation au cur de la relation thrapeutique. Cest par ce jeu de confrontation des rfrentiels mais aussi des subjectivits que chaque acteur de lvaluation peut donner du sens ce quil ralise. La rducation est autant fonde par lutilisation de techniques thrapeutiques que par linteraction du patient et du praticien. Aussi lacte dvaluer est dautant plus complexe que chaque prise en charge thrapeutique est singulire. Les mthodes dvaluation sattacheront introduire le plus possible dobjectivit dans la subjectivit du jugement. La mise au point de tests reproductibles et fiables permettra de rduire la marge dapprciation au profit de lvaluation. La culture individualiste de nombreux rducateurs se heurte encore cette forme de communication par excellence quest lvaluation. Il y a pourtant tout gagner dans la reconnaissance dun service rendu aux patients et la socit tout entire. La place de la formation, et tout particulirement de la formation initiale dans lapprentissage dune culture de lvaluation et de sa pratique quotidienne, est prpondrante et permettra un changement profond de comportement des praticiens de demain.
Conclusion
En 15 20 ans, les contraintes conomiques, les exigences des patients, le vieillissement de la population, labsence de rgulation entre les dpenses engages par les patients auprs des professionnels de sant et les recettes collectes ont mis en pril le systme de protection sociale dans son
valuation et rducation
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28. Arrt du 20 septembre 1994 relatif au recueil et au traitement des donnes dactivit mdicale et de cot, vises larticle L.710.5 du Code de la sant publique, par les tablissements de sant publics et privs viss aux articles L.714-1, L.715-5 du Code de la sant publique et aux articles L.162-23, L.162-23-1 et L.162-25 du Code de la scurit sociale et la transmission aux services de ltat et aux organismes dassurance maladie dinformations issues de ces traitements. Dcret n94-666 du 27 juillet 1994 relatif aux systmes dinformations mdicales et lanalyse de lactivit des tablissements de sant publics et privs et modifiant le code de la sant publique. Circulaire n160 du 5 aot 1986 relative la diffusion de la classification des groupes homognes de malades (version 0). Circulaire n325 du 12 fvrier 1990 relative aux modalits de mise en place des structures de gestion de linformation mdicale dans les tablissements hospitaliers publics et privs participant au service public. Circulaire DH/5A/91 n23 du 19 avril 1991 relative aux systmes dinformation et linformatique hospitalire. Circulaire DH/PMSI n56 du 16 septembre 1991 relative aux relations conventionnelles entre les reprsentants de ltat et les tablissements hospitaliers. Circulaire n275 du 6 janvier 1989 relative linformatisation des hpitaux publics. Bulletin Officiel 97/6 bis Catalogue des activits de rducation et radaptation. Classification Internationale des Maladies Version 10. Circulaire DH/PMSI/92 n8 du 28 fvrier 1992 relative lappel de candidature relatif la constitution dune base de donnes sur les cots des activits mdicales. Bulletin Officiel 97/5 bis Guide mthodologique de production des RHS. Bulletin officiel 97/8 bis Manuel des GHJ. Loi n78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts. Circulaire DH/PMSI/n303 du 24 juillet 1989 relative la gnralisation du programme de mdicalisation des systmes dinformation (PMSI) et lorganisation de linformation mdicale dans les hpitaux publics. Aboiron H, Legall M, Charpentier P. PMSI en soins de suite et radaptation la routine . Kinsithr Scient 1999;389: 536. Besnard C, Poindessous JL, Moret L, Stanek M. PMSI en rducation : du texte la pratique. Kinsithr Scient 1999;389:4752. Legall M, Colombini S. Outil PMSI . Application en ergothrapie. Journal dergothrapie. Paris: Masson; 1990. Circulaire DH/DSS/n23 du 10 mai 1995 relative la gnralisation du dispositif technique, expriment en Languedoc-Roussillon, de mesure de lactivit et des cots des tablissements hospitaliers sous comptence tarifaire de ltat, laide des informations provenant du systme dinformation mdicalis. Lettre-Circulaire du 22 aot 1995 lattention des Prfets de Rgion. DRASS et des Prfets de Dpartement-DDASS. Circulaire DH/PMSI/95 n48 du 11 dcembre 1995 relative la cration des comits techniques rgionaux de linformation mdicale (COTRIM) et lorganisation des contrles externes dans les tablissements de sant dans le cadre du dveloppement du PMSI. Bechtel J. Les comptes de la protection sociale en 2003. Bulletin de la Drees : tudes et resultats, Ministre de la sant octobre 2004;n345.
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Rcupration de la station debout et de la marche chez le paraplgique Recovering standing position and walking in paraplegic patients
S. Boccardi (Rducateur), M. Ferrarin (Ingnieur biomdical)
Centro di Bioingegneria FDG, Fondazione Don Carlo Gnocchi Milano, Italie
MOTS CLS Paraplgie ; Marche ; Orthse ; Feedback ; Functional Electrostimulation (FES)
KEYWORDS Paraplegia; Walking; Orthesis; Feedback; Functional Electrostimulation (FES)
Rsum Le problme de la rcupration de la marche chez le paraplgique souffrant de lsions au niveau dorsal est important, surtout depuis que la rducation prcoce et les progrs des traitements mdicaux, chirurgicaux ainsi que ceux des techniques rducatives offrent aux patients, mme ceux souffrant de paralysies compltes des membres infrieurs, une qualit de vie de niveau acceptable et parfois rsolument bonne. Il sagit cependant dun objectif difficile atteindre. Pour cette raison, au cours des dernires annes, les propositions tendant faciliter cette rcupration se sont multiplies : bien que les rsultats ne soient pas pour linstant trs satisfaisants, il est prvisible que dans un proche avenir nous disposerons de solutions efficaces dans ce domaine. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs. Abstract Recovery of the walking function in the paraplegic subject with dorsal lesions is an important problem, especially since early rehabilitation and medical, surgical and reeducation advances have resulted in an improved and sometimes good quality of life, even in those patients with complete lower limb palsy. Meeting such goal is however difficult. For this reason, many proposals aimed at facilitating this recovery have emerged these last years; although the results remain unsatisfactory, we should very soon benefit from new efficient solutions. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Le problme
Il est connu que la grande majorit des paraplgiques est constitue de jeunes : une bonne tude rapportait un ge moyen de 29,7 ans avec une mdiane de 25,6 et une moyenne de 19.63 Il sagit videmment dune population pour qui la libert de mouvements est un lment essentiel dinsertion dans le monde du travail, du sport, des loisirs. Il est
Larticle original a t publi par Elsevier dans le trait italien Medecine Riabilitativa , 26-460-A-20, 2004.9
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clair que des fauteuils roulants maniables, lentranement leur conduite et llimination, encore malheureusement trop partielle mais de toute faon en amlioration continue, de nombre dobstacles architecturaux ont eu une part essentielle dans la dtermination du degr de qualit de vie des paraplgiques au cours de ces dernires annes ; celle-ci est peine comparable celle rserve ces patients, il y a seulement quelques dcennies, quand ils passaient dans des institutions pour infirmes chroniques les quelques annes accordes par les complications alors invitables ou en tout cas
1769-6852/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi: 10.1016/j.emckns.2005.05.001
88 non vites : les escarres, les ostomylites, les insuffisances rnales... Mais reste le fait quaucun moyen de locomotion natteint les caractristiques de la marche humaine, en termes de souplesse, dajustement des situations comme la monte et la descente des escaliers ou les dplacements sur terrains irrguliers ou dans des lieux troits, le travail des postes aux dimensions rduites. Le premier vhicule utilis par lhomme sur la lune navait pas de roues mais des pattes. Sans parler des rpercussions psychologiques souvent trs graves lies l anormalit de la condition du sujet en fauteuil, surtout sil est jeune : la ngativit de limage de soi induit des troubles srieux, parfois irrparables, dans les relations avec le milieu.
S. Boccardi, M. Ferrarin que habituel constitu de spasticit, clonies et automatismes mdullaires sont lorigine de ces diffrence dcisives. Lutilisation des orthses classiques longues bilatrales, avec ventuelle ceinture pelvienne (si besoin, lquilibre du tronc est assur par lattitude en extension des hanches et/ou par lappui sur les membres suprieurs), si efficace dans les paraplgies purement motrices, se rvle insuffisante chez le paraplgique par lsions mdullaires dans limmense majorit des cas. Dans la srie dAdone et al.1 sur 46 patients appareills seuls sept portaient les orthses tous les jours et un seul comme alternative au fauteuil. Dans la srie de Rancho Los Amigos, un centre que lon ne peut certes pas accuser dexprience insuffisante, la marche nest pratiquement pas utilise par les patients ayant des lsions suprieures T11, et lutilisation dappareillages est dans ces cas dconseille. Mme dans la majeure partie des meilleurs centres europens, en Allemagne, en France, ou en Grande-Bretagne, toute lattention est concentre sur lducation lutilisation du fauteuil, et les orthses ne sont pas utilises ou ne sont utilises que pour permettre une priode, cependant toujours utile, de station debout quotidienne. En comparaison avec ce qui se produit ltranger, nous devons reconnatre que dans les centres italiens se poursuit une recherche plus obstine sur la rcupration de la marche, et le fauteuil comme seul moyen de locomotion nest habituellement accept que comme dernier recours. Mais videmment la marche, pour tre telle, exige quelques prrequis indispensables : elle exige dabord une capacit mentale suffisante pour assigner la marche un but et gnrer les commandes volontaires ncessaires. Un feedback au minimum visuel et une force suffisante sont ncessaires pour bouger les membres ; finalement une stabilit statique et dynamique est ncessaire qui empche le sujet de tomber. Hoffer a dcrit un classement du niveau fonctionnel de la marche que Garrett27,28 a ensuite perfectionn, en en testant la validit pour la mesure du degr dautonomie, en mettant au point et en rglant les critres utiliser pour valuer les performances. Le classement de Garrett qui peut tre considr comme galement valide dans le domaine qui nous intresse comporte six niveaux fonctionnels : marche physiologique , pour exercice ; marche domestique avec limitations ; marche domestique sans limitations ; marche en ville avec importantes limitations ; marche en ville avec quelques limitations ; marche en ville sans limitations.
Bnfices de la station debout et de la marche

Outre leur signification fonctionnelle et psychologique fondamentale, la station debout et la marche peuvent reprsenter, pour le paraplgique, la source de nombreux et importants bnfices. Un grand nombre de fonctions gnrales sont influences de faon bnfique par la station debout. La charge est essentielle pour la conservation dun bon contenu calcique des os, et donc pour la prvention des fractures du paraplgique. La circulation est active de manire importante dans ses composantes cardiaques et priphriques, en particulier au niveau tissulaire. La fonction rnale surtout, qui est la plus fragile chez le paraplgique du fait de la prsence presque constante de troubles vsicosphinctriens, est dune faon ou dune autre protge. On peut en dire autant du transit intestinal. La dcharge de la rgion ischiatique, comprime lors de la station en fauteuil aide la prvention des redoutables escarres ischiatiques.6 Il nest malheureusement pas facile de faire marcher un paraplgique ayant des lsions mdullaires compltes alors que cela est presque toujours possible pour un poliomylitique, mme grave. Les grandes pidmies de poliomylite des annes 1950 et 1960 nous ont enseign utiliser des orthses de plus en plus fonctionnelles, qui ont permis de mettre debout et de faire aussi marcher des sujets ayant des paraplgies plus ou moins compltes, avec des dficits associs du tronc et mme une diformit dune certaine importance. Ceci ne sest malheureusement pas produit dans le cas du paraplgique par lsions mdullaires. Les dficits de la sensibilit et la prsence dune motilit sous-lsionnelle, avec son cortge symptomati-
Rcupration de la station debout et de la marche chez le paraplgique Il est vident que ne peut tre considre comme satisfaisante, en tenant compte de leffort demand par son apprentissage et son utilisation, quune marche correspondant au moins au cinquime de ces niveaux. Lutilisation dappareillages complexes, et certainement peu conomiques, pour quelques minutes de station debout semble tout fait inapproprie. Des aides plus simples et moins chres sont suffisantes et disponibles.6 Considrant les rsultats modestes obtenus avec les orthses classiques, les recherches actuelles sont principalement diriges dans deux directions : la mise au point dorthses de nouvelle conception et la stimulation lectrique fonctionnelle (FES).
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Orthses
Toutes les orthses destines au paraplgique doivent comprendre genou et tibiotarsienne (selon la nomenclature en vigueur KAFO : knee-ankle-foot orthosis), dhabitude avec laddition dune pice de hanche (HKAFO : hip-knee-ankle-foot orthosis), dune ceinture pelvienne et ventuellement dun corset. Font exception les bottes inventes par Vannini et produites par les Ateliers Orthopdiques Rizzoli, qui assurent la stabilit du genou en empchant la chute en flexion dorsale du pied. La stabilit est assure sil est possible dobtenir, dans les situations fonctionnelles, que les forces externes exercent chaque instant un moment extenseur au niveau du genou et de la hanche. Lorthse est donc inefficace en cas de hanche ou de genou flchi ou de spasmes en flexion. Le membre suprieur est trs utilis et le nombre de pas possible est trs faible.38 Les variantes du grand appareil pour paraplgiques concernent surtout les deux extrmits, suprieure et infrieure, de lorthse. En ce qui concerne le pied, le dbat entre les partisans de la sandale interne la chaussure et les partisans des montants insrs sur pivot dans le talon de la chaussure est toujours vivace. Il est certain que pouvoir modeler la chaussure directement sur le pied, pouvoir rgler la souplesse de la semelle, pouvoir mettre et enlever lorthse sans enlever la chaussure rendent la seconde solution de beaucoup prfrable, sauf quand il faut compenser des dysmtries importantes. Le fait que lon ne voit pas lappareillage, chez un patient avec ce degr de handicap, ne constitue pas un frein plausible. Lexcentration de larticulation de lappareil par rapport laxe de la tibiotarsienne, entre certaines limites de longueur, reprsente un avantage en ce
quelle peut agir comme frein, que ce soit la flexion dorsale ou la flexion plantaire du pied : en cas de distance excessive entre les deux axes il est toujours possible de raliser un articul au niveau de la tibiotarsienne. lautre extrmit des montants existent dautres motifs de discussion : une articulation de hanche rigide est-elle prfrable une articulation ayant un degr de libert dans le plan sagittal ou mme trois degrs de mouvement comme dans les articulations de type Salera ? Les discussions sont galement encore actives en ce qui concerne lutilit dun appui ischiatique et les risques que comporte son utilisation pour la stabilit du rachis et lintgrit de la peau. Quel que soit leur mode de ralisation, ces appareils traditionnels sont utiliss avec la modalit typique de marche en 4 points dite en kangourou dans laquelle les membres infrieurs sont ports en avant en mme temps, alors que le corps est entirement soutenu par des bquilles. On parle en particulier de marche swing through si les membres infrieurs, tout de suite aprs lappui, sont placs antrieurement aux bquilles, swing to sils sarrtent postrieurement. Une tude de Crosbie et Nicol14 a montr que dun point de vue biomcanique, il ny a pas de diffrences fondamentales entre les deux modalits prcdemment dcrites, si ce nest une plus grande charge sur les membres suprieurs en termes dimpulsions des forces dappui sur les membres suprieurs, dans la marche swing to par rapport au swing through . Le cot nergtique de la marche est de toute faon lev dans les deux modalits : de 5 12,8 fois plus lev que pour la marche normale selon Merkel et al.49 Lintroduction de nouveaux matriels et le perfectionnement du design ont galement apport ces derniers temps quelques progrs dans la ralisation des orthses. Les nouveauts les plus intressantes des dernires annes concernent les orthses pneumatiques, le Parawalker, le Reciprocating Gait Orthosis (RGO) avec ses variantes.
Orthses pneumatiques
Introduites en France au dbut des annes 197050 et commercialises par une socit aronautique, les orthses pneumatiques consistent en un baudrier en nylon qui enveloppe les membres infrieurs et ventuellement le bassin et le thorax, et qui est muni de tuyaux verticaux en gomme disposs mdialement et latralement aux membres infrieurs. Les tuyaux peuvent tre gonfls avec du CO2 provenant dune petite bonbonne et deviennent ainsi
90 rigides. Grce au baudrier en nylon la compression est uniforme et protge contre une ventuelle hypotension orthostatique. Accueillies dans un premier temps avec beaucoup denthousiasme, les orthses pneumatiques ont t ensuite pratiquement abandonnes, linconvnient principal tant reprsent par la ncessit de gonfler et de dgonfler les tuyaux chaque fois que le patient passe de la position assise la position debout et vice versa. De plus, dans les modles qui comprennent le bassin et le tronc, la hanche est pratiquement bloque en extension. Il en rsulte une marche par rotations tout fait inesthtique et inefficace.39 Lutilisation des orthses pneumatiques dans le seul but de garantir une station debout limite dans le temps ne peut tre propose pour les raisons dj exposes ci-dessus.
S. Boccardi, M. Ferrarin pargne considrable dnergie par rapport aux orthses classiques.12 La tibiotarsienne est bloque environ 90, le genou est bloqu en extension. La hanche ne permet quune vingtaine de degrs de mobilit dans le plan sagital. Au niveau du tronc, une courroie est place en sous-mammaire et un tuyau rigide est plac postrieurement. Les semelles en forme de rocker sont extrieures la chaussure : tout le membre infrieur entre dans lorthse qui est fixe rapidement par deux courroies, lune antrieure au genou, lautre sur le dos du pied juste sous la cheville, ce qui permet de les mettre et de les enlever trs facilement (lopration don-doff ).10 Avec cet appareillage, il est possible de marcher, petits pas, avec deux bquilles et marche croise, une certaine vitesse. Les meilleurs rsultats ont t obtenus dans le traitement denfants souffrant de spina bifida. Appliqu aux adultes, il sest rvl moins efficace. Les problmes principaux sont llvation du centre de gravit qui cre quelques problmes dquilibre, un effort plus important sur les articulations de lappareil et la plus grande force ncessaire lappui sur les mains.52 Cest pour ces raisons que la rigidit de la structure a ensuite t augmente au niveau des sections les plus sujettes aux dformations sur la base dtudes biomcaniques effectues lors de lutilisation par des sujets adultes.22 Il ne manque cependant pas de travaux dignes de foi qui dmontrent la supriorit, vrifie en appliquant lchelle dvaluation de Hoffer, du HGO par rapport aux orthses utilises prcdemment.61
HGO (Hip Guidance Orthosis)

LHGO (Fig. 1), diffuse partir du dbut des annes 1980,44 est un HKAFO fruit dune longue srie de recherches ralises sous la direction de Rose, Stallard et Patrick lunit de recherche ORLAU dOswestry, en Angleterre, et continue dtre exprimente dans de nombreux centres de rducation, en Italie galement. La caractristique principale consiste dans la grande rigidit de lensemble, due la qualit des matriels et la structure des articulations, rigidit qui permet une
RGO (Reciprocating Gait Orthosis)

tudie et propose en particulier par Solomonov lUniversit de Louisiane,16 le RGO consiste dans lajout un HKAFO de modle classique, avec tibiotarsienne rigide et genou blocable, de deux cbles de Bowden en demi-cercle qui passent derrire le bassin et induisent une facilitation rciproque des mouvements de flexion et dextension des hanches. Par la suite, lARGO (Advanced Reciprocating Galt Orthosis) a galement t propos : celui-ci utilise un seul cble pour excuter la fonction de facilitation rciproque et possde deux petits pistons air comprim au niveau des articulations du genou qui sont comprims pendant le passage en position assise et contribuent lextension pendant le soulvement (Fig. 2). En effet, la prsence des cbles rend dsagrable la station assise avec le RGO. En Italie,43 un prototype darticulation de hanche a t tudi pour le RGO qui comprend par un mcanisme spcial, outre la flexoextension, galement des rotations qui lui sont associes : ses
Figure 1 Orthse HGO - Hip Guidance Orthosis (ORLAU, Oswestry).
Rcupration de la station debout et de la marche chez le paraplgique principaux avantages, lis la possibilit de rotation transversale du bassin, consistent dans lallon-
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Figure 2 Orthse RGO. A. Reciprocating Gait Orthosis. B. ARGO - Advanced Reciprocating Gait Orthosis.
gement du pas et dans la rduction de lexcursion verticale du centre de gravit du corps.21 Il est indniable que le RGO permet de plus une conomie dnergie apprciable pendant la marche. Pour comparer les performances du HGO, du RGO et de lARGO, une recherche multicentrique a t conduite en Italie laquelle ont particip six centres de rducation ; lvaluation des rsultats utilisait un protocole relativement riche, dfini en commun et comprenant des aspects fonctionnels, neurophysiologiques, biomcaniques, nergtiques, cardiorespiratoires, urologiques et psychologiques.41 Il a en particulier t mis en vidence, par lanalyse des rsultats sur les 28 sujets tudis (paraplgiques avec lsion traumatique complte comprise entre T3 et T12)42 que le HGO permettait une vitesse de marche infrieure celle des deux autres appareillages ; aucun patient ne russissait monter les escaliers avec le HGO alors que 3 sur 13 et 7 sur 11 y parvenaient respectivement avec le RGO et lARGO. 6 mois, 21 patients utilisaient encore les orthses, mais seuls quatre dentre eux lutilisaient hors de la maison. Aucune corrlation na t mis en vidence par lanalyse statistique entre abandon de lappareillage et variables dmographiques, cliniques, locomotrices, type dorthse ou centres de rducation. La conclusion des auteurs est que ces appareillages semblent reprsenter une forme dexercice intressante plutt quune alternative relle au fauteuil.48 Les nouvelles techniques danalyse instrumentale des laboratoires de gait analysis sont utilises pour valuer lefficacit des nouvelles orthses ; elles associent les donnes cinmatiques produites par les instrumentations de mesure optolectroniques, les donnes dynamiques obtenues partir des plates-formes de force et les donnes lectromyographiques cinsiologiques, reues simultanment ; ceci permet llaboration de nombreux paramtres dun grand intrt. Une valuation multifactorielle complte de ce type a t dveloppe au Centre de Bio-ingnierie de la Fondation Don Carlo Gnocchi de Milan pour lvaluation du HGO et du RGO (Fig. 3).7,20 En rsum, lexprience de ces dernires annes dans de nombreux pays, y compris le ntre, semble suggrer que, aussi perfectionn soit-il, lappareillage ne reprsente la solution au problme de la marche que chez un nombre trs limit de paraplgiques complets et prsentant des lsions de niveau plutt bas situ : les inconvnients principaux sont le temps ncessaire pour mettre les orthses, opration qui exige dans de nombreux cas une aide, lobligation dun appui sur des bquilles pour les membres suprieurs, la lenteur de la marche, le cot nergtique lev, limpossibilit de se dplacer sur le ct et de monter des marches.
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S. Boccardi, M. Ferrarin dans le monde, linitiative notamment de lcole slovne. mais comme toujours avec les solutions sophistiques, la FES chez lhmiplgique a rapidement montr des difficults dapplication quotidienne, et son utilisation en est aujourdhui trs rduite. Pendant ce temps, cependant, les recherches visant mettre au point les paramtres de stimulation idaux et simplifier les appareils utiliser nont pas manqu. Dans les annes 1980, on a observ lextension prvisible des indications de la FES aux paraplgiques avec lsion suffisamment haute pour laisser intacte linnervation des muscles des membres infrieurs.25 Les utilisateurs potentiels de ces mthodes sont les paraplgiques lsion mdullaire comprise entre T4 et T11. Un niveau plus lev impliquerait un mauvais contrle du tronc ou mme des membres suprieurs, un niveau plus bas situ impliquerait une paralysie priphrique plus ou moins tendue qui rendrait impossible une stimulation efficace des muscles ncessaires lactivation des membres. On peut donc calculer que le pourcentage de paraplgiques qui pourrait tirer profit dune FES efficace ne dpasse pas 5-10% de tous les patients prsentant des lsions mdullaires.34,35 On a ainsi recherch un systme qui permettrait dobtenir la contraction des muscles dont linnervation est sous-lsionelle pour les utiliser des fins fonctionnelles : en pratique, pour la station debout et la marche. Les premires recherches dans ce sens sont amricaines : Cleveland, Chicago, New Orleans, mais rapidement des expriences menes par des centres europens ont suivi : Karlsruhe, Enschede, Vienne, Lubiana. Les problmes principaux lis la FES chez le paraplgique et sur lesquels se concentre la recherche sont les types de stimuli et dlectrodes utiliss, le positionnement des lectrodes, le choix des muscles stimuler, les squences de contractions musculaires raliser et enfin, mais non moins important, le difficile problme de lquilibre.
Figure 3 Patient avec lsion complte au niveau thoracique alors quil marche avec lorthse de type RGO. A. Excution de lanalyse de la marche. B. Reconstitution par stick diagram du mouvement enregistr.
Stimulation lectrique fonctionnelle (FES)

Lutilisation de courants lectriques ttanisants pour obtenir une contraction des muscles encore innervs mais soustraits par une lsion organique aux commandes volontaires remonte une intuition gniale dun pionnier de la rducation, W.T. Liberson (1961),40 qui, le premier, au dbut des annes 1960, les utilisa pour obtenir la contraction des flchisseurs dorsaux et des pronateurs du pied au cours de la phase de suspension de la marche chez les sujets hmiplgiques. Depuis lors, la stimulation lectrique fonctionnelle (conventionnellement prsent dsigne dans le monde entier par lacronyme anglais FES pour functional electrostimulation) a t amplement utilise chez lhmiplgique dans de nombreux centres de rducation
Stimuli utiliser
Un train quelconque dimpulsions de frquence suprieure 20-30 Hz peut induire la contraction ttanique dun muscle normalement innerv, si lintensit est suprieure un seuil. Vue de cette manire, la stimulation des muscles sous-lsionnels du paraplgique semble trs simple, et peut en effet tre ralise grce nimporte lequel des trs nombreux appareils du commerce pouvant fournir un courant nofaradique : pour obtenir une ttanisation, il est en effet ncessaire que la dure de chacune des impulsions ne dpasse pas 10 ms.
Rcupration de la station debout et de la marche chez le paraplgique Les impulsions actuellement utilises le plus frquemment ont une dure de 10 300 ms, et les frquences vont de 10 50 Hz.34 Mais en fait, comme toujours avec les ralits biologiques, les problmes ne manquent pas. Lun deux est particulirement dlicat : la non-linarit de la relation entre intensit de la stimulation et importance de la contraction musculaire qui en rsulte. Il est donc plus que difficile de moduler cette intensit, comme cela serait ncessaire, par exemple pour obtenir quelque chose danalogue au comportement des muscles lors de la marche normale. Une autre difficult est reprsente par la latence entre lapplication de la stimulation et le dbut de la contraction musculaire, latence de quelques diximes de seconde : un temps assez long, si on pense quun pas lors de la marche normale ne correspond pas en gnral plus de 1 seconde. La contraction produite par la stimulation lectrique est sujette des phnomnes de fatigue plus importants que ceux de la marche physiologique, cause principalement de linversion de lordre de recrutement naturel et de labsence de turnover des fibres musculaires actives.8 Si la dure de la contraction est excessive, mme des priodes alternes dactivit et de repos ne permettent pas de maintenir un niveau de force constant. La fatigue peut tre minimise par la stimulation successive des diffrents chefs dun groupe musculaire56 ou, en ce qui concerne la station debout, en changeant continuellement la posture de faon alterner les demandes de force musculaire.36 Il faut tenir compte du fait que lexacte nature de la fatigue est hautement spcifique de lhistoire passe du muscle et du sujet, et quil nexiste pas encore dtude de modlisation quantitative applicable la clinique.
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Interface stimulation-muscle
Dans les premires expriences, les lectrodes taient places sur la peau situe au-dessus du muscle stimuler, comme dans llectrostimulation thrapeutique, mais les effets de ce type de stimulation se sont rvls peu satisfaisants et surtout peu stables. Les problmes principaux sont les variations des caractristiques de recrutement des lectrodes, la slectivit insuffisante des rponses discrtes dun muscle donn, limpossibilit de stimuler les muscles profonds, les complications cres par les connexions des fils externes, les ractions cutanes, les difficults localiser exactement les points stimuler, le risque de brlures cutanes,4 les temps considrables ncessaires
lapplication des lectrodes, mme si elles sont incorpores dans un bas mettre et enlever.54 Le fait que la FES puisse induire des rponses de type rflexe, par stimulation de fibres sensitives, perturbant ainsi la rponse motrice prvue, reprsente galement un problme.34 Ainsi, diffrentes tudes de faisabilit ont t effectues visant la mise en place sous-cutane des lectrodes stimulatrices, ralise soit par application directe des lectrodes dans la structure stimuler en les reliant par des fils une commande externe (stimulation percutane),45 soit par implantation sous la peau de la commande, rglable depuis lextrieur par des impulsions radios (accouplement lectromagntique). Dans le premier cas, les inconvnients sont la ncessit de remplacer priodiquement les lectrodes, et le soin du choix des sites dentre des fils. Le systme lectrodes implantes, indniablement plus complexe, a cependant lavantage certain dune plus grande stabilit des lectrodes et dune grande constance des caractristiques de recrutement de llectrode. La localisation des lectrodes est possible soit au niveau des plaques motrices des muscles stimuler, soit directement sur les nerfs moteurs.9 Cette dernire disposition a entre autres lavantage de permettre que les lectrodes soient regroupes dans une rgion limite et relativement accessible, en rduisant sensiblement les risques dune complication frquente des implantations sous-cutanes : linfection. La stimulation du nerf peut son tour tre obtenue en posant les lectrodes sur la surface externe du nerf, sur lpinvre, ou intrieurement, en intrafasciculaire. Dans ce cas, on assure une meilleure stabilit de la rponse qui est lie, comme cela est bien connu, des modifications du conjonctif, lies des variations locales des vaisseaux sanguins et des potentiels de membrane. La stimulation intrafasciculaire peut permettre la stimulation de certaines parties du muscle et, du moins en thorie, galement la slection des fibres faire contracter : en effet, les intensits les plus basses stimulent les fibres les plus fines, activant ainsi les units motrices de plus petite dimension.60,68 Un autre progrs a t la dmonstration que la mise en place de quatre lectrodes filaires de 0,2 mm de diamtre positionnes en spirale autour du nerf, rduisait sensiblement la fatigabilit en provoquant une rotation de lactivation des units motrices.67 La programmation dune squence adapte de contractions musculaires impose naturellement une bonne connaissance de la disposition lintrieur du nerf des fibres destines aux diffrents muscles, ainsi quune certaine assurance, non tou-
94 jours justifie, de la constance de lorganisation anatomique du nerf. Il nexiste cependant pas encore de donnes sres concernant linnocuit dune stimulation continue et prolonge du nerf, du fait aussi de linvitable agression mcanique.34 Un autre problme est la difficult pratique de sparer, lors de la stimulation des nerfs mixtes, celle de la composante motrice de celle de la composante sensitive, qui ne peut tre dpourvue deffets perturbateurs sur la rponse des units motrices. ce propos, des techniques utilisant des lectrodes pineurales tripolaires en mesure de bloquer les stimulations affrentes ont t proposes23 et des exprimentations de stimulation des racines motrices au niveau lombaire ont galement dbut.57 Cette approche nest pas non plus dpourvue de difficults techniques ne serait-ce que du fait de la grande variabilit de la disposition des fibres ce niveau.34
S. Boccardi, M. Ferrarin
Figure 4 Systme Parastep (Sigmedics Inc, Ohio) de stimulation lectrique fonctionnelle.
Choix des muscles stimuler

Le problme est relativement simple en ce qui concerne la station debout. Il sagit de contractions isomtriques, non modules, qui peuvent nintresser que quelques muscles : le quadriceps lui seul, avec cependant lappui des membres suprieurs, permet le lever de la position assise et le maintien de la position debout. Le problme est plutt celui de la fatigabilit. Le problme de la marche est bien plus complexe. Lors des premires expriences, un seul muscle tait stimul, le quadriceps, larticulation tibiotarsienne tant fixe par une orthse ainsi que la hanche par un systme crant un moment extenseur, comme dans les orthses classiques hanche articule : la proposition actuelle de Cleveland comprend lapplication de 48 lectrodes stimulatrices. Karlsruhe,24 la hanche tait contrle par la stimulation des trois fessiers, des ischiojambiers, du tenseur du fascia lata ; le genou par celle du quadriceps ; la tibiotarsienne par celle du triceps sural et du tibial antrieur. Le contrle prcis de la tibiotarsienne semble particulirement difficile, raison pour laquelle on prfre souvent remplacer llectrostimulation par une orthse, ralisant ainsi une bauche de systme hybride. Plus rcemment, sest rpandue une mthode de stimulation base sur une proposition de lcole de Lubiana37 correspondant la phase de suspension du membre paralys de lhmiplgique : celle dutiliser la stimulation dun nerf sensitif, le saphne ou le pronier pour obtenir une rponse
nociceptive en flexion. La stabilit du membre en appui est obtenue par la stimulation simultane du quadriceps et des ischiojambiers, comme cela se produit dans la raction de soutien positif, lavancement du membre en suspension du fait de la rponse la stimulation nociceptive.42 Dans le cas du Parastep de Chicago33 (Fig. 4), la stabilisation du genou en station debout et en phase dappui de la marche est obtenue par la stimulation lectrique du quadriceps. La phase de suspension est obtenue par la pression dun bouton plac sur la bquille qui provoque linterruption de lactivit du quadriceps homolatral et la stimulation du nerf pronier par lintermdiaire dune lectrode place proximit de la tte du pron qui induit une raction en triple flexion. Une version deux canaux de stimulation supplmentaires est galement disponible, utilise sur les fessiers pour obtenir lextension de la hanche, ou sur les muscles paravertbraux de la rgion lombaire pour le contrle du tronc. La mthode est simple et relativement peu coteuse. Cependant des problmes existent : par exemple, la rponse nociceptive en flexion nest pas aisment inductible chez tous les paraplgiques et est souvent sujette des phnomnes dhabituation 32; en outre la qualit de la marche nest pas particulirement bonne47 et le cot nergtique associ la locomotion est rsolument lev.59 Il rsulte dune tude multicentrique franaise que sur 13 patients paraplgiques entrans lutilisation du Parastep, seuls sept lutilisaient 1 an dont quatre en utilisation rgulire domicile, un seulement pour la station debout et les deux derniers occasionnellement dans un centre de rducation.26 En Italie, un groupe a acquis une exprience considrable dans lutilisation du systme Parastep, cest celui du Centro di Neuroriabilitazione della Casa di Cura Villa Margherita di Arcugnano (Vicenza).11
Rcupration de la station debout et de la marche chez le paraplgique
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Effets secondaires de la FES

Pour que la stimulation lectrique permette la rcupration de la marche chez le paraplgique, il est ncessaire que les muscles devant tre stimuls soient en mesure de gnrer des forces, quils soient trophiques, aient de bonnes caractristiques dlasticit, dextensibilit, ce qui nest pas toujours le cas, comme on peut sy attendre notamment chez les paraplgiques non rcents. Il est maintenant reconnu que la stimulation lectrique est par elle-mme en mesure damliorer ces paramtres ; des protocoles de conditionnement musculaire par stimulation lectrique ont donc t dfinis, prliminaires de toute tentative dutilisation fonctionnelle. Les techniques de conditionnement diffrent par la frquence de stimulation, la charge mcanique applique pendant lexercice, le type de contraction utilis (isomtrique, concentrique, excentrique) et la dure et la frquence des sances.2931,62,65 Lobjectif est toujours daugmenter dans les muscles considrs la force et la rsistance la fatigabilit. Des augmentations de force allant jusqu trois cinq fois ont t dcrites.24 Rcemment a t dveloppe une mthode dentranement visant la restauration du mouvement de lever partir de la position assise qui associe la stimulation des extenseurs du genou avec lutilisation dun systme mcanique basculant permettant de rduire la charge gravitationnelle sur les membres infrieurs (Fig. 5). Le systme comprend le contrle en temps rel de la stimulation et est bas sur la comparaison entre les mouvements dextension des genoux mesurs par lectrogoniomtrie et un droulement optimal dfini par une approche biomcanique.19 Lexistence dautomatismes spinaux et de spasticit est sans aucun doute une cause possible
dchec plus importante. Nombre dauteurs soutiennent que la stimulation lectrique non seulement naggrave pas, mais dans de nombreux cas rduit, au moins temporairement, la spasticit.51 Alfieri et al.2 affirment avoir pu distinguer, ce propos, trois formes cliniques diffrentes de spasticit chez les patients souffrant de lsions mdullaires : une forme principalement clonique, une gnralement tonique en extension et une troisime caractrise par la gravit et lirrductibilit des spasmes, principalement toniques. Les deux premiers types sont favorablement affects par la FES, condition dutiliser deux schmas de stimulation diffrents : dans le second type, la stimulation doit tre rserve aux muscles antagonistes des muscles spastiques et ne doit pas toucher le quadriceps et le triceps sural. Le troisime type, en revanche, nest pas influenc, ou est aggrav par la FES. Dautres bnfices secondaires, moins discutables, de la FES chez le paraplgique ont t mis en vidence ; ce sont une stimulation de la circulation gnrale mais surtout locale, un effet esthtique certain li la conservation du trophisme musculaire, une prvention des escarres de dcubitus, par exemple au niveau fessier et ischiatique.
Contrle des squences des interventions musculaires

Le grand nombre de recherches menes dans les laboratoires de lanalyse du mouvement dans le monde au cours de ces dernires annes a permis de connatre avec une grande prcision les rapports existant entre les diffrentes phases cinmatiques de la marche normale et les interventions musculaires qui doivent les raliser, bien quune description prcise des positions des segments corporels et des forces musculaires en cause, dans une structure
Figure 5 Systme pour lentranement au lever par FES (Centre de Bio-ingnierie FDG - Fondation Don Carlo Gnocchi Onlus, Milan). Le systme prsente un contrleur boucle ferme bas sur les angles dextension du genou relevs par goniomtres flexibles.
96 multiarticulaire ayant de nombreux degrs de libert et donc avec une redondance considrable dactivateurs musculaires, soit difficilement modlisable. Dun point de vue thorique il est relativement facile de raliser un programme informatis de squences dactivation des muscles, y compris des modulations dintensit, permettant une marche artificielle acceptable grce la grande stabilit des schmas de la marche. Mais les variations anthropomtriques individuelles, ainsi que les habitudes prcdant la lsion, et plus encore les modifications induites par la lsion mme rendent le problme trs complexe. Sans parler de la ncessit dobtenir un ajustement des caractristiques de la cinmatique aux conditions ambiantes : rgularit du terrain, dnivellations, prsence dobstacles, vitesse demande. Dans la marche normale, cet ajustement se fait par apport continu dinformations au systme nerveux central qui les utilise pour modifier a minima le schma inn rigide de slection des contractions musculaires qui a t enrichi par lexprience individuelle. Dans la majeure partie des mthodes aujourdhui utilises, le programme prvu est directement activ par le patient, par exemple par une action sur des interrupteurs placs sur les poignes des bquilles ou, en laboratoire ou en gymnase, par une troisime personne, dhabitude un kinsithrapeute. Cest un systme de contrle circuit ouvert qui ne peut dterminer des rponses suffisamment rapides et adaptes. Il ne manque naturellement pas de tentatives de reproduire les feedbacks permettant daffiner ces rponses et dobtenir une marche plus fluide et de plus grande stabilit biomcanique, rduisant en outre considrablement la fatigabilit.3,44 Un ou plusieurs capteurs13 sont utiliss pour contrler la force, la position ou dautres param-
S. Boccardi, M. Ferrarin tres physiques, et lnergie lectrique est libre la suite dun vnement, par exemple, le contact avec le sol dun pied ou dun bton, ou bien celle-ci est module en continu pour contrler la quantit demande, par exemple en fonction des acclrations dun segment. Certains enregistrent des variations de pression la pointe des deux btons ou des diffrentes parties du pied en appui. Dautres utilisent comme signal la drivation des impulsions dun nerf sensitif cutan provenant du pied.55,58 Dautres sont de type goniomtrique et utilisent langulation de larticulation du genou, les vitesses angulaires3 ou les acclrations62 ce niveau. Dautres peuvent signaler les dplacements du centre de pression, cest--dire du point sur le sol do part le vecteur de raction dappui rsultant. Des systmes dans lesquels lintensit de la stimulation est directement contrle par le signal lectromyographique ont aussi t tudis ; le signal est relev sur le muscle devant tre stimul sil est encore partiellement innerv ou sur un muscle accessoire en cas de paralysie complte (Fig. 6).64 Certains systmes sont en mesure de contrler la dure de limpulsion ainsi que la dure totale de la stimulation. Il existe des capteurs de surface et des capteurs implants. Mais nous devons reconnatre quil sagit pour linstant de tentatives qui ne sont pas sorties des laboratoires de recherche.
Orientations actuelles
Au stade actuel des expriences, ni les orthses, ni la FES, elles seules, ne semblent pouvoir mener de rels progrs dans la solution du problme de la marche du paraplgique ayant des lsions haut situes. Les raisons pour lesquelles la majeure partie des paraplgiques cartent la solution des orthses quils ont essay comprennent les limites des performances, la mauvaise esthtique, le cot
Figure 6 Schma de blocs dun stimulateur lectrique fonctionnel contrl par signal lectromyographique (MeCFES: Myoelectrically Controlled Functional Electrical Stimulation) dvelopp auprs du Centre de Bio-ingnierie FDG de la Fondation Don Carlo Gnocchi Onlus de Milan.
Rcupration de la station debout et de la marche chez le paraplgique nergtique lev. Dautre part, la FES est pnalise par la complexit de la pose des lectrodes et le fait quelle ne garantit pas une pargne nergtique suffisante. Diverses exprimentations de systmes hybrides sont donc en cours, qui runissent les deux types de solutions. Oswestry, la stimulation transcutane des muscles fessiers en phase dappui a rduit de 10 35% la charge sur les bquilles dont est quip lHGO : la marche est plus rapide.57 Il existe des problmes lis lembarras provoqu par le cble qui relie llectrode linterrupteur plac sur la bquille et au positionnement correct ou non des lectrodes stimulatrices.53 Rancho Los Amigos, on exprimente lassociation KAFO-stimulation des flchisseurs de la hanche au dbut de la phase de suspension. Le groupe de Durfee du MIT de West Roxbury, Massachusetts a ralis un prototype dorthse HKFO, associer la stimulation lectrique fonctionnelle, qui est caractris par des freins servoassists placs dans les articulations de la hanche et des genoux.30 Lavantage de cette technique est que, dans toutes les phases dans lesquelles la fourniture de puissance mcanique aux articulations nest pas ncessaire (entretien de la posture debout, genou en phase dappui du pas, etc.), la stimulation lectrique peut tre remplace par lintervention de ces freins rduisant ainsi considrablement la fatigue musculaire. Le RGO est tudi dans diffrents centres, en Italie aussi, en association avec la FES, majoritairement des quadriceps et des ischiojambiers du ct en appui, qui induit lavancement du membre oppos par un mcanisme comprenant des cbles. Le
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systme de lUniversit de Louisiane utilise la stimulation du droit fmoral comme flchisseur de la hanche pendant la suspension et des ischiojambiers pour tendre la hanche pendant la phase dappui (Fig. 7). Dans une version propose par Edwards17 un mcanisme de dblocage du genou permet le flchissement pendant la phase de vol ; il est activ par le reprage du rflexe nociceptif qui permet de stimuler le nerf pronier. Restent dfinir le rapport cot-bnfices de laddition du FES au RGO, ainsi que lacceptation long terme par lutilisateur. Dans une tude rcente,45 il a t montr comment laddition de la FES lARGO permettait une meilleure adaptation hmodynamique, en termes de plus grande capacit de rgulation de la frquence cardiaque en fonction des diffrentes charges locomotrices, probablement par augmentation du retour veineux et du volume systolique. Montral, Barbeau et al.5 la suite de travaux intressants sur lanimal, proposent une approche qui associe une intervention pharmacologique laide de substances qui interfrent avec linitiation de la marche aux stades initiaux ou avec la modulation dune marche dj stabilise chez lanimal spinal (substances noradrnergiques comme la clonidine et antagonistes de la srotonine comme la ciproheptadine), avec un entranement la marche sur tapis roulant bas sur la soustraction du poids corporel (BWS - body weight support) par un baudrier spcial. Des tudes sont en cours pour mieux comprendre lapproche rducative par la FES. Le groupe de Dietz et al. de Zurich travaille dans la mme ligne, et a dvelopp le systme Lokomat avec pour objectif dassocier au dchargement du poids corporel, un entranement sur tapis
Figure 7 Systme de stimulation lectrique des quadriceps et des ischiojambiers associer lorthse RGO dveloppe Louisiane State University.
98 roulant guid par une orthse active en mesure de reproduire les mouvements et les synergies locomotrices au niveau des membres infrieurs typiques de la marche, de faon favoriser la rcupration et lexploitation des central pattern generators spinaux. Les bons rsultats rapports jusqu prsent concernent surtout des patients ayant des lsions spinales incompltes. Le systme VA-CWRU, en volution continue au Centre Mdical de la Veterans Administration de Cleveland, sous la direction de Marsolais, prvoit au stade actuel un appareillage minimal, limit une orthse cheville-pied avec flexion dorsale libre, avec un maximum de stimulation lectrique.46 Il utilise 48 canaux pour stimuler les muscles ncessaires pour lappui et la suspension. Les lectrodes sont percutanes,46 implantes chirurgicalement dans les muscles et connectes aux stimulateurs externes, contrls par les utilisateurs par un dispositif manuel type joy stick : des programmes individuels sont prvus pour chaque sujet pour lui permettre de rester debout, marcher en avant, monter des marches et marcher en arrire et de ct. Des capteurs sont appliqus lorthse et informent du contact pied-sol et de la position des chevilles. Les rsultats semblent bons : des marches ont t obtenues la vitesse de 1 m/s, mais dimportants problmes de cot nergtique lev, de contrle de la hanche et du tronc persistent, avec les difficults dquilibre qui en rsultent, imposent lutilisation dun dambulateur, et des problmes dentretien dun systme aussi complexe. Une voie intressante de recherche concerne le dveloppement de systmes de stimulation multicanaux entirement implants qui, par les lectrodes pimysiales et/ou pineurales sont en mesure dactiver un nombre lev de muscles, dont certains difficilement contrlables par des lectrodes externes comme le psoas iliaque. Les systmes de ce type sont constitus par une partie intelligente externe, contenant un microprocesseur programmable, interfac avec la partie implante par lintermdiaire dun accouplement lectromagntique. On utilise galement des capteurs pour le contrle de la stimulation en boucle ferme18 ainsi quun dambulateur ou des bquilles quipes dinterrupteurs tlmtriques. Cest dans cette direction que se sont dirigs, entre autres, les projets de recherche SUAW66 de la Communaut europenne et le projet LARSI (Lumbo-sacral Anterior Root Stimulator Implant) du Dpartement de Physique Mdicale et Bio-ingnierie de lUniversity College de Londres (UCL), dirig par Donaldson.15 Le LARSI utilise en particulier un systme 12 canaux pour la stimulation bilatrale des racines antrieu-
S. Boccardi, M. Ferrarin res de L2 S2 par des lectrodes tripolaires. Dans les premires exprimentations jusqu prsent effectues sur lhomme, ce systme sest rvl efficace pour des activits de pdalage, que ce soit sur cyclette statique ou sur tricycle dextrieur, alors que pour la posture debout et la marche, des problmes de slectivit insuffisante dans lactivation des diffrents groupes musculaires sont apparus.
Conclusion
Malgr la quantit et la qualit des recherches en cours dans le monde entier, le problme de la rcupration de la marche du paraplgique est encore loin dtre rsolu : les applications, en particulier celles qui prvoient lutilisation de la FES sont nombreuses dans les laboratoires de recherche sur la marche pathologique, mais elles sont trs rares dans la pratique clinique.34 Les recherches pour les ralisations futures sont concentres sur trois lments, les orthses, la FES, le feedback, dont la synthse pourra mener une solution efficace du problme. On travaille actuellement la mise au point dlectrodes plus fiables, de stimulateurs implantables, de meilleures connexions tlmtriques entre les composantes et des systmes de contrle en circuit ferm efficaces. On met au point, en particulier, lanalyse des demandes et des rponses du patient qui seront les facteurs dont, en dernire analyse, dpendra lutilisation pratique relle des apports les plus raffins de la technologie moderne.
Rfrences
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Rcupration de la station debout et de la marche chez le paraplgique

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Syndrome fmoropatellaire : prise en charge clinique Patellofemoral syndrome: clinical management

S.-T. Green
Judah Street 2717, San Francisco, CA 94122, tats-Unis
MOTS CLS Syndrome fmoropatellaire ; Anatomie fonctionnelle du genou ; Angle Q ; quilibre musculaire ; Protocoles de traitement du genou
Rsum Cet article traite de laffection qui se traduit par une douleur antrieure du genou, connue sous le nom de syndrome fmoropatellaire. Il dcrit lanatomie fonctionnelle et la biomcanique du genou, y compris celles du mouvement normal, ainsi que les facteurs qui peuvent dstabiliser le genou et le prdisposer une lsion. Langle Q controvers est discut, ainsi que ses relations avec la douleur fmoropatellaire. Laccent est mis sur limportance dune musculature quilibre pour lintgrit du genou, ainsi que sur les consquences ventuelles dune faiblesse ou dune contracture musculaire. Lexamen du genou inclut lanamnse, les tests orthopdiques standards, lobservation de la posture et de la marche, et la palpation ; tous ces lments sont rsums. Des protocoles de traitement pour la phase aigu, la phase de radaptation et la phase de consolidation sont dcrits. Ils incluent des techniques de mobilisation douce, dexercices domicile et lutilisation ventuelle dune genouillre ou dorthses du pied. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs. Abstract This paper examines the condition of anterior knee pain known as patellofemoral pain syndrome. It describes the functional anatomy and biomechanics of the knee including normal movement, and factors which may destabilize the knee, and predispose it to injury. The controversial Q angle is discussed, as is its relationship to patellofemoral pain. The importance of balance musculature to the integrity of the knee is emphasized as are the potential consequences of weak, or overly tight, muscles. Examination of the knee including patient history, standard orthopedic testing, observation of posture and gait, and palpation are summarized. Treatment protocols for the acute phase, recovery, and maintenance phases of treatment are described. These include gentle mobilization techniques, home exercises, and the occasional use of knee bracing and foot orthotics. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
KEYWORDS Patellofemoral pain syndrome; knee functional anatomy; Q angle; Muscle balance; Knee treatment protocols
Introduction
Le syndrome fmoropatellaire (ou fmororotulien) (SDFP) est dcrit dans la littrature comme une
> Cet article a t publi dans Elsevier J Bodywork Mov Ther 2005;9:16-26. Il a t traduit et est repris ici avec lautorisation de lditeur.
douleur antrieure du genou provoque par un mouvement anormal de la rotule (patella) dans la gorge de la trochle et qui rsulte de modifications biochimiques et/ou physiques de larticulation fmoropatellaire (AFP).1,2 Le SDFP existe en labsence de grandes anomalies du cartilage articulaire.3 Cest un problme de surcharge chronique des muscles du membre infrieur. La discussion du
102 SDFP inclut souvent celle de pathologies associes telles que la chondromalacie de la rotule, le genou des coureurs, larthralgie fmoropatellaire, les algies de la rotule, et les tendinopathies rotuliennes.1,4,5 De nombreuses affections ont t envisages comme causes du SDFP. Par exemple, on a mis lhypothse que le SDFP rsultait dune surutilisation due un dsquilibre musculaire entre le quadriceps et les ischiojambiers, le tenseur du fascia lata (TFL) et le moyen fessier, ou encore le vaste interne (mdial) et le vaste externe (latral).1,6 Selon Beckman et al.,5 une longueur anormale des flchisseurs de la hanche, les ischiojambiers, le quadriceps et le moyen fessier, peut affecter lAFP. Cependant, le SDFP peut aussi rsulter dun mauvais alignement dans la trochle fmorale, ce qui conduit une traction latrale oblique, ou encore dun dsquilibre des ligaments latral et mdial, ce qui donne une pression latrale excessive dans lAFP.2 Le SDFP peut aussi tre provoqu par un traumatisme direct du genou, la hauteur incorrecte dun sige ou des chaussures neuves.7 De plus, Papagelopoulos et Sim8 ont mis lhypothse que la patella alta (rotule haute) est associe au SDFP. Selon Holmes et Clancy,9 la patella alta oblige la rotule sengager dans la trochle tardivement lors dun mouvement du genou, ce qui augmente la traction latrale de la rotule et contribue la douleur antrieure du genou. Press et Young1 ont aussi considr quune augmentation de la lordose lombaire ou de la pronation astragalocalcanenne ou encore quun pass dentorses de la cheville pouvaient contribuer au SDFP. Ces dsquilibres et leur effet sur la cintique du membre infrieur peuvent obliger la rotule se dplacer latralement sur le genou. Les signes et les symptmes du SDFP sont une crpitation et une douleur antrieure du genou exacerbes par la course, laccroupissement, le saut ou la descente dun escalier.7,10 Selon Hammer,7 les patients prsentant un SDFP peuvent ressentir une douleur lors dune flexion complte du genou. Thomee et al.11 dcrivent une sensation daccrochage ou un blocage au niveau de larticulation du genou, ainsi que des sensations de raideur et de gonflement. McConnell10 dcrit une sensation de pseudodrobement dans le genou lors de la marche. En dpit de tout cela, il est habituel que les patients ne donnent quune description vague de la localisation de leur douleur.1
S.-T. Green elle sarticule avec la rgion trochlenne du fmur au niveau des deux tiers suprieurs de sa face postrieure. Lors de la flexion du genou, la rotule se dplace vers le bas. Deux structures maintiennent la rotule en position verticale. Proximalement la rotule, il y a le tendon du quadriceps, et distalement le ligament rotulien (patellaire). Moore12 dcrit ce ligament comme le prolongement du tendon du quadriceps. Bien que le mouvement essentiel de larticulation du genou soit la flexion et lextension du tibia par rapport au fmur, des mouvements de rotation du tibia sont aussi normaux. Lors de lextension du genou, le tibia subit une rotation externe, et lorsquil se flchit, une rotation interne. Ces mouvements sont contrls par les structures des tissus mous du genou. Une lsion de ces dernires menace lintgrit du genou, permet un mouvement inappropri et exagr au niveau du genou et affecte la flexion et lextension du genou.13 Une rotation interne augmente du fmur peut perturber la mcanique normale du genou en provoquant une torsion accrue au niveau de lAFP. Selon Press et Young,1 une rotation interne peut tre provoque par une tension du TFL et une faiblesse du moyen fessier et du pyramidal. Cependant, Hoppenfeld14 a aussi suggr que la cause pouvait tre associe une antversion du col du fmur. Les fibres de la bandelette de Maissiat (iliotibiale) (BM) et du vaste externe stabilisent latralement la rotule. Selon Zappala et al.15 et Press et Young,1 les fibres du vaste interne (le stabilisateur dynamique mdial essentiel) et du grand adducteur stabilisent mdialement la rotule. Le grand adducteur ne sinsre pas directement sur la rotule. Cependant, Zappala et al.15 assurent quil agit en stabilisateur de la rotule parce que ses fibres se fixent sur le rtinaculum patellaire qui sattache aux condyles fmoraux et aux tissus capsulomniscaux. Press et Young1 dcrivent les tendons du grand adducteur comme le site dinsertion du vaste interne oblique (VIO) et par consquent comme une partie essentielle de sa force de stabilisation. Les stabilisateurs passifs et les stabilisateurs dynamiques affectent la fonction. Les stabilisateurs passifs, tels que le rtinaculum, et la forme de la rotule elle-mme, de concert avec linfluence dynamique du quadriceps crural, de la BM, du grand adducteur et du long adducteur, des tendons de la patte-doie (insertions tendineuses du couturier et du semi-tendineux), du biceps crural et du VIO permettent une traction correcte sur la rotule.1,16 Le VIO, qui est le nom des fibres distales obliques du vaste interne, maintient la rotule aligne dans la scissure du fmur.10,15 Le vaste externe, le vaste
Anatomie fonctionnelle et biomcanique

La rotule (patella) est un os ssamode. Lorsque le genou flchit (le tibia se dplaant vers le fmur),
Syndrome fmoropatellaire : prise en charge clinique
103 pronation ou la supination du pied (il est augment par une hyperpronation) et, par consquent, il est le plus correctement mesur dans la station debout sans chaussures.9 Les femmes tendent avoir des angles Q plus grands que les hommes en raison des diffrences dans la forme du pelvis. Langle normal est denviron 10 pour lhomme et de 15 pour la femme. Cette diffrence est souvent invoque comme la raison de la plus grande tendance des femmes prsenter une plus grande incidence de SDFP que les hommes. Cependant, dans la littrature, il ny a pas de consensus sur limportance fonctionnelle de langle Q . Un angle Q augment est souvent dcrit comme un important facteur prdisposant les patients des problmes de traction patellaire, parce que la rotule tend tirer plus latralement lorsque langle augmente.2,17 McConnell10 reconnat quune torsion tibiale externe, une antversion fmorale augmente et un dplacement latral de la tubrosit tibiale sont des causes daugmentation de langle Q . tant donn que langle Q est une mesure statique, il pourrait navoir quune faible influence sur la fonction relle du genou.10,16 Dans une tude limite de dix sujets prsentant un SDFP et de dix volontaires sains non symptomatiques, Tang et al.16 ont trouv quil ny avait pas de variation significative de langle Q entre les sujets asymptomatiques et les sujets symptomatiques. Post et al.18 ont publi plusieurs tudes rcentes sur la relation de langle Q et du SDFP ; ils ont conclu quil y avait une certaine relation entre la mesure de langle Q et les problmes du patient, mais quelle prsentait une valeur clinique douteuse et limite .
Figure 1 Muscles du genou, vue antrieure. Vastus Lateralis : vaste latral (externe) ; ITB : bandelette de Maissiat ; Patella : rotule ; Patellar Ligament : ligament rotulien ; Vastus Intermedialis : vaste intermdiaire ; Rectus Femoris : droit antrieur de la cuisse ; Vastus Medialus : vaste mdial (interne) ; Quadraceps Tendon : tendon du quadriceps ; VMO : vaste interne oblique.
intermdiaire, le vaste interne et le droit antrieur de la cuisse agissent sur la rotule dans lextension du genou (Fig. 1). Cette action est connue sous le nom de mcanisme extenseur. Selon Hammer,7 lAFP a deux importantes fonctions biomcaniques : allongement du bras de levier du muscle quadriceps, et augmentation de la surface de contact entre le fmur et le tendon rotulien. Lallongement du bras de levier permet daugmenter la force mcanique du quadriceps. Laugmentation de la surface de contact permet une meilleure rpartition de la force de compression. La littrature fait frquemment rfrence langle Q (angle du quadriceps) qui est form par lintersection dune ligne stendant de lpine iliaque antrosuprieure (EIAS) au point moyen de la rotule, et dune autre ligne partant de la tubrosit du tibia et allant jusquau point milieu de la rotule, comme il est montr sur la Figure 2. Cet angle reprsente la ligne de traction du tendon du quadriceps et du tendon rotulien. Il varie selon la
Physiopathologie
Le cartilage articulaire nest pas un tissu sensible la douleur.5,8 Papagelopoulos et Sim8 suggrent que la douleur fmoropatellaire est produite lorsque des lsions cartilagineuses irritent la synoviale richement innerve. McConnell10 dcrit la douleur fmororotulienne comme vraisemblablement provoque par la tension ou la compression des structures des tissus mous . Dans la littrature, il y a peu de donnes objectives concernant le SDFP ; cependant, de nombreux cliniciens proposent que lpaississement des tissus voisins de la rotule affecte significativement sa fonction.1,57,10 Par exemple, Zappala et al.15 suggrent quun muscle droit antrieur de la cuisse rtract peut empcher un mouvement vers le bas de la rotule. Une BM tendue peut tirer latralement la rotule. Un ischiojambier et un triceps sural (jumeau du triceps et solaire) courts
Figure 2 Angle Q .
104 peuvent limiter la dorsiflexion tibiotarsienne, dclenchant alors une pronation astragalocalcanenne, et de plus tre lorigine dune flexion accrue du genou.5 Lorsque le genou se flchit, la compression de la rotule contre le fmur augmente. De plus, on a mis lhypothse que la cinmatique du membre infrieur pouvait influencer la biomcanique fmoropatellaire.1 Lhyperpronation de larticulation astragalocalcanenne peut tre trs importante dans le SDFP : plus grande est la pronation au niveau de cette articulation, plus grande est la rotation interne du tibia. Ceci peut augmenter alors le stress dans les tissus mous priarticulaires entourant le genou et donc conduire une augmentation de la douleur dans le genou.
S.-T. Green Les tests orthopdiques utiles pour le diagnostic du SDFP incluent : la compression, linhibition patellaire, les signes dapprhension et les tests du rtinaculum.
Examen fonctionnel
Le but de lexamen est dtablir une carte fonctionnelle qui guidera le praticien et le patient vers un traitement. Ceci est ralis par la dcouverte des lments qui provoquent le dysfonctionnement et la douleur de la rotule. La premire tape est un interrogatoire soigneux qui inclut : les lsions antrieures, tout au long de la chane cintique ; les interventions chirurgicales ; les traumatismes, fractures ; les antcdents familiaux de douleur du genou ; lutilisation antrieure de genouillres ; la description de la gne actuelle : C localisation de la douleur ; C dclenchement initial ; C activit aggravante ; C intolrances une activit. Lobservation de la posture doit liminer : une pronation astragalocalcanenne ;
Diagnostic diffrentiel
La douleur et le dysfonctionnement de lappareil extenseur du genou peuvent tre provoqus par diverses affections. Le SDFP doit absolument tre diffrenci de la subluxation tibiopronire, de la maladie dOsgood-Schlatter, de larthrite fmoropatellaire, du syndrome des plicas, de la tendinite rotulienne, des tumeurs osseuses ou des bursites.
Diagnostic diffrentiel Subluxation tibiopronire : douleur la palpation au niveau de la tte du pron. La jambe se relche avec une position 30. Il peut y avoir un gonflement des structures latrale ou mdiale. Signe dapprhension positif, douleur probable la rsistance la mise en extension du genou, augmentation de la laxit de larticulation.7 Maladie dOsgood-Schlatter : inflammation de la tubrosit tibiale, rencontre essentiellement chez les athltes adolescents. Le malade se plaint dune douleur grandissante, localise au niveau de la rotule ou de la tubrosit tibiale, avec une extension limite du genou. Flexion douloureuse et limite. Douleur lextension du genou contre une rsistance.7 Un angle Q augment et une patella alta peuvent tre associs une maladie dOsgood-Schlatter.19 Arthrite fmororotulienne : difficult pour emprunter les escaliers, saccroupir, avec aggravation des symptmes la fin de la journe. Flexion limite et douloureuse, crpitements, ischiojambiers contracts, perte du jeu articulaire ; des dformations sont possibles. Il peut y avoir un test de Lachman positif.17 Vitesse de sdimentation leve. Tendinite patellaire : inflammation l o sinsre le quadriceps sur la rotule. La douleur est localise et souvent type de brlure, aggrave par lactivit, amliore par le repos. lexamen, la douleur est habituellement prsente sur le genou en extension.7 Bursite des tendons de la patte-doie : gonflement dans la partie mdiale du genou, de lespace articulaire infrieur, sensibilit localise. Rotation externe et interne limite par la douleur. Flexion limite. Les contractions du semi-tendineux, du couturier et du droit interne aggravent la bursite.17 Syndrome des plicas : pli redondant de la synoviale au sein du genou. Se forme dans la vie intra-utrine. Douleur la palpation du ct mdial de la rotule. Douleur lorsque le genou est flchi. Crpitement mdial. Tests de Stutter ou dHughston positifs. Imagerie par rsonance magntique (IRM) positive. Diagnostic dfinitif par arthroscopie.20 Tumeur osseuse : douleur unilatrale constante, diagnostic grce aux signes radiologiques ou limagerie par IRM.
Syndrome fmoropatellaire : prise en charge clinique un genu varum, un genou en valgum ou en recurvatum ; un dplacement latral ou mdial de la rotule ; une bandelette de Maissiat prominente ; une antversion pelvienne avec augmentation de la lordose lombaire ; une posture en avant. Lanalyse de la marche doit inclure lvaluation du mouvement dans lensemble de la chane cintique. La palpation de structures spcifiques peut dterminer des signes dinflammation, un alignement de la rotule, une restriction de mobilit de la tte du pron, une contracture musculaire et des points de dclenchement actifs au niveau des muscles ischiojambiers. Le quadriceps doit tre examin des deux cts quant sa taille et sa force. Lobservation des mouvements dabduction et dextension de la hanche, tels que dcrits par Janda,21 contribue identifier une faiblesse ou une suractivit musculaire. Une abduction modifie de la hanche rvle une faiblesse du moyen fessier et une activation compensatrice des muscles synergiques tels que le TFL,21 du carr des lombes ou du pyramidal. La manuvre dextension de la hanche peut tre utilise pour contribuer dterminer une activation retarde et une possible faiblesse du grand fessier, une mise en activit prcoce et une possible suractivit des spinaux ou de lischiojambier, ou une contracture des structures antrieures de la hanche. En utilisant un test de port dune charge impliquant la station sur une jambe, une valuation plus pousse peut tre effectue pour dterminer la force du moyen fessier.6 Janda21 a dcrit une modification du test de Thomas qui peut identifier des muscles TFL, droit antrieur de la cuisse ou psoas raccourcis ou hyperactifs. Selon lexprience de lauteur, il est trs habituel de trouver un moyen fessier faible et un TFL contract avec, de faon concomitante, une BM hyperactive ou raccourcie chez les patients prsentant un SDFP. Lexprience clinique suggre que cela conduit souvent une tension du rtinaculum latral patellaire. Des patients avec un SDFP clinique peuvent prsenter des tests dabduction et dextension de la hanche diminus, une rotation mdiale de la hanche mi-parcours lors de la marche et une tendance la rotation et ladduction du fmur mdialement lorsquils descendent un escalier. Il est galement habituel de trouver un muscle VIO faible permettant un mouvement latral de la rotule. Lhyperpronation de larticulation astragalocalcanenne provoque une rotation interne du genou, ce dont il rsulte un dplacement latral supplmentaire de la rotule. Lhyperpronation rsulte souvent de jumeaux (gastrocnmiens)
105 du triceps contracts, comme cela a t expliqu prcdemment. Lexamen la recherche dun mouvement anormal de la rotule est ralis en utilisant le test du glissement rotulien (patellar glide test). Ce test peut indiquer une raideur mdiale ou latrale du rtinaculum ou un mouvement patellaire anormal. Lorsquune lvation au niveau de la bordure mdiale ou latrale accompagne le glissement, une inclinaison patellaire est elle aussi prsente. Mthode : le test est effectu avec le patient assis ou en dcubitus dorsal. Le quadriceps est relch et le genou est en flexion de 20-30. On demande au patient de contracter la cuisse. Un mouvement latral ou mdial rapide de la rotule indique un signe positif. Une limitation mdiale insuffisante est dmontre par un glissement latral excessif alors quun glissement mdial excessif suggre une rotule hypermobile.15
Traitement
Le schma de traitement propos ci-dessous est fond sur lexprience clinique de lauteur ; il est accompagn dune recherche dinformations dans la littrature.1,57,10,15,17,22
Traitement de la phase aigu

Dans la plupart des cas, le SDFP est le rsultat dune surcharge chronique et non pas dun traumatisme aigu. Cependant, lorsque le traumatisme est la cause dclenchante, un traitement initial de la phase aigu peut durer jusqu 7 jours, ncessitant un repos relatif, une lvation du genou et lutilisation denzymes protolytiques ou danti-inflammatoires non strodiens. Divers traitements complmentaires tels que la glace, les ultrasons pulss et les courants antalgiques peuvent aussi tre utiliss pour rduire linflammation. Des mobilisations trs douces peuvent tre effectues. Il faut viter des activits connues pour aggraver laffection. Grimper, saccroupir, sagenouiller et/ou sauter doivent tre vits autant que possible. Au cours de la phase aigu, quelques exercices peuvent tre continus, en particulier ceux qui font faire des mouvements limits ou qui intressent les membres suprieurs ou la jambe oppose. Zappala et al.15 recommandent la bicyclette ergomtrique en laissant la jambe atteinte sur le sol, comme indiqu sur la Figure 3.
Traitement lors de la phase de radaptation

Lorsque linflammation rgresse, la rducation devient plus active. Au dbut, les exercices doivent
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Figure 4 Bandage de McConnell sur le genou droit. En effectuant le bandage de la partie latrale vers la partie mdiale, les structures mdiales sont confortes.
Figure 3 La jambe droite atteinte reste sur le sol alors que la jambe gauche saine travaille sur une bicyclette stationnaire.
tre effectus dans une position de chane cintique ferme (pied maintenant le contact avec le sol ou une autre surface solide) autant que possible.1,16 Dans cette position, les ischiojambiers et le quadriceps effectuent une coactivation quilibre essentielle pour les activits ncessitant de porter une charge. Dans des exercices en chane ouverte (le pied se dplaant librement dans lespace), il y a un stress non ncessaire de lAFP d la contraction isole du quadriceps en extension et des ischiojambiers en flexion.1 Les genouillres et les bandages sont frquemment utiliss dans le traitement du SDFP. Dans la littrature, il y a peu daccords en ce qui concerne leur action bnfique. Sur des priodes prolonges, la genouillre peut conduire une atrophie du quadriceps et elle doit tre vite.2 Zappala et al.15 pensent que lorsquelle doit tre utilise, elle doit permettre le libre dplacement de la rotule et quil faut utiliser pour cela une genouillre avec une ouverture au niveau de la rotule. Ceci vite aussi une pression directe sur la rotule. Press et Young1 et dautres utilisent le bandage de McConnell pour corriger un glissement, une inclinaison ou une rotation de la rotule.10 En fait, le rle le plus intressant dune contention est laide quelle apporte au cours dun exercice. La Figure 4 montre un exemple de bandage de McConnell. Dans les cas o il y a une pronation excessive astragalocalcanenne, il peut tre intressant dutiliser une orthse plantaire.
La fonction fmoropatellaire normale ncessite une activit musculaire statique ou dynamique quilibre, ainsi quune mobilit complte des articulations voisines du membre infrieur et du pelvis. La relaxation et ltirement des muscles contracts ou raccourcis, de mme que le renforcement des muscles affaiblis ou inhibs, sont des lments-cls dune rducation du genou. Dans lexprience clinique de lauteur, le traitement inclut la fois des techniques manuelles de mobilisation des articulations des tissus mous et des programmes dexercices individualiss la maison. Les muscles rtracts ou raccourcis peuvent tre le TFL et la BM, les ischiojambiers, le triceps sural et les flchisseurs de la hanche. Lorsquils sont contracts ou lorsquils prsentent des points de dclenchement, on utilise un traitement mettant en uvre une relaxation postisomtrique (RPI) telle quelle a t dcrite par Lewit.22 Cest une technique trs douce dont le succs dpend de la capacit du praticien discerner la rsistance initiale. La Figure 5 montre la RPI des jumeaux du triceps. Les techniques myofasciales sont utilises pour allonger les muscles raccourcis. Il est courant de trouver, dans des cas de SDFP, un TFL et une BM contracts ou raccourcis. Les procds les plus efficaces utiliss dans lexprience clinique de lauteur pour ces cas sont dcrits ci-aprs. Pour la relaxation, la RPI est utilise dans la position modifie de Thomas.6 Pour tirer le muscle, une technique myofasciale est applique, en conjonction avec un traitement la maison utilisant un rouleau en mousse (Fig. 6). Un mouvement limit de la rotule sur le fmur ncessite souvent une mobilisation douce. Deux mobilisations de ce type, qui se sont avres utiles, sont prsentes.
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Figure 7 Mobiliser la rotule dans la direction de la rsistance.
Figure 5 Relaxation postisomtrique (RPI) des jumeaux du triceps. Le patient est en dcubitus dorsal avec les jambes allonges, les hanches souples. Le praticien effectue la dorsiflexion passive du pied du patient jusqu ce que la rsistance initiale (la barrire) soit sentie. Maintenir le calcanus. Le patient inspire et tente doucement la flexion plantaire du pied contre la main du praticien, avec le minimum de contraction isomtrique. Tenir 5-10 secondes. Aprs que le patient a cess la contraction et a expir, le praticien reprend la tension. Rpter lexercice trois fois.
Figure 8 Gapping rotulien de la rgion latrale vers la rgion mdiale.
Figure 6 Le patient place un rouleau en mousse perpendiculairement au tenseur du fascia lata (TFL) et roule, dans un mouvement de va-et-vient, sur le TFL et la bandelette de Maissiat.
Mobilisation douce, comme il est montr sur la Figure 7 : C le patient est en dcubitus dorsal, avec une petite serviette replie sous le genou atteint ;
C la rotule est doucement dplace dans toutes les directions pour trouver la limitation ; C avec un contact des deux mains, la rotule est ensuite mobilise doucement dans la direction de la rsistance. Technique de gapping de Lewit :22 C pour un gapping mdial, comme il est montr sur la Figure 8, le patient est en dcubitus dorsal, avec la jambe malade tire, mais pas en extension complte ; C une des mains du praticien prend la cheville du patient en la dcollant lgrement de la table ; C lautre main exerce une lgre pression au niveau de lespace articulaire, en le raidissant et en trouvant le point de rsistance initial (barrire) ; C le praticien mobilise alors larticulation mdialement plusieurs fois ; C pour effectuer un gapping latral, le praticien sassied sur la table, entre les jambes du patient, en face de larticulation du genou
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Figure 9 Exercice dautoglissement de la rotule. Commencer avec le patient assis sur le sol, les jambes tendues, avec une serviette roule sous les genoux, les jambes lgrement tournes vers lextrieur et le pied contre le mur. Le patient effectue manuellement un autoglissement mdial de la rotule, contracte les cuisses et presse le genou sur le sol. Pour concentrer la contraction sur la rgion mdiale du quadriceps et sur les adducteurs, effectuer une percussion manuelle douce ou appliquer de la glace sur ces muscles.
Figure 10 Le patient sassied ou se couche avec les pieds sur le sol et les genoux flchis. Placer un ballon entre les genoux. Serrer le ballon pendant 5-10 secondes. Rpter 5 fois.
et palpe larticulation la recherche de la rsistance initiale ; C le praticien mobilise alors doucement larticulation latralement plusieurs fois. Une faiblesse du VIO est habituelle dans le SDFP. Il est difficile disoler ce muscle en raison de son insertion aux tendons du grand adducteur et du long adducteur. Zappala et al.15 suggrent par consquent que ladduction de la hanche peut activer significativement le VIO tout en laissant au repos relatif le reste du quadriceps. Au dbut du traitement, la mise en action du VIO est initie par la ralisation dun autoglissement de la rotule (Fig. 9). Cet exercice volue (sans lautoglissement mdial) en tant effectu debout, lorsque le patient a la possibilit disoler le VIO. Le glissement est maintenu pendant 5-10 secondes et lexercice est rpt 5-10 fois, plusieurs fois par jour. Un deuxime exercice, qui se focalise sur le VIO et les adducteurs, est reprsent sur la Figure 10. Cet exercice peut lui aussi voluer en tant effectu debout, lorsque le patient gagne en force et en contrle. Des exercices avec des bandes ou des tubes lastiques permettent un renforcement progressif de muscles spcifiques.7 Dans la Figure 11, le VIO est renforc en attachant une des extrmits du systme lastique juste au-dessus du genou et lautre une porte. Le patient se tient debout, pieds carts, tournant le dos la porte ; on lui demande alors de tourner la jambe vers lextrieur et de plier les genoux (en gardant le pied sur le sol), puis de mettre la jambe en extension totale.
Figure 11 tirement du vaste interne oblique en utilisant un tube lastique comme rsistance.
Dans le SDFP, le moyen fessier et le grand fessier sont souvent faibles. Pour faire travailler un grand fessier faible ou inhib, les mthodes ci-aprs se sont rvles utiles.6 Inclinaisons postrieures du pelvis. Ponts, progressant du sol au ballon de gymnastique. lvations dune seule jambe en position quadrupdique. Planche roulettes, planche vibrante, chaussures dquilibre. Accroupissement peu profond sur le ballon dexercice. Pour faire travailler un moyen fessier faible ou inhib, les mthodes ci-aprs peuvent tre utiles.6
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Figure 12 Activation du moyen fessier en utilisant le ballon dexercice.
Figure 13 Steps. En effectuant la contraction excentrique, le patient effectue trois groupes de dix exercices.
lvation dune seule jambe en position quadrupdique. Planche roulettes, planche vibrante, marche sur des chaussures dquilibre. Ponts sur une jambe (aprs que le patient effectue avec succs un pont avec les deux pieds sur le sol). Le moyen fessier peut aussi tre lobjet de lexercice reprsent sur la Figure 12. Le patient se tient debout avec le ballon dexercice entre lui et une porte. La hauteur laquelle est plac le ballon permet au bras du patient de reposer confortablement sur le ballon, sans lever lpaule. La jambe proche du ballon est flchie au niveau du genou avec le pied hors du sol. Tout le poids est sur la jambe implique qui est lgrement flchie. La jambe est tourne vers lextrieur, tout en gardant droits le pied, le pelvis et les paules. La fesse est lgrement contracte. Cet exercice est semblable lexercice de McConnell ;10 cependant, le ballon est prfr car il apporte un support supplmentaire au patient. Les exercices du petit pied , tels que prconiss par Janda, stimulent les voies sensorielles et motrices qui contrlent la fonction des muscles responsables de la posture et de la marche. Pour une description de ces exercices, se rapporter Liebenson.6 Lorsque les patients ont des difficults effectuer avec succs lexercice du petit pied , on leur demande de se tenir droits sur leurs pieds
et, en utilisant un mouvement minimal, de tourner les genoux vers lextrieur, en activant les arches longitudinale et transverse, tout en gardant leurs orteils sur le sol. Cet exercice peut tre rpt frquemment dans la journe.
Traitement de la phase de consolidation

Lorsque le patient gagne en force et en coordination et quil est capable deffectuer des exercices sans ressentir de douleur, des exercices excentriques tels que les steps (Fig. 13) peuvent tre introduits.7 Des exercices la presse et de marche elliptique peuvent aussi tre ajouts au programme ce moment, ainsi que des exercices ayant pour but une activit spcifique. Au fur et mesure que lentranement progresse, le patient rcupre un contrle moteur et se prpare retourner son travail ou son activit sportive. Lauteur a observ que les programmes dexercices traditionnels, qui se concentrent seulement sur des mouvements dans le plan sagittal, ne prparent pas suffisamment les malades une bonne rinsertion. Un entranement utilisant des plans sagittaux, frontaux et transverses cre un ensemble fonctionnel permettant aux patients de progresser dans leurs activits normales tridimensionnelles23,24 (Fig. 14).
Conclusion
Le but de la rducation dans le SDFP est de rtablir lintgrit fonctionnelle du membre infrieur
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Figure 14 Arbre dcisionnel. Vue densemble des traitements possibles du syndrome fmoropatellaire. RPI : relaxation postisomtrique.
atteint. Chaque patient se prsente avec un ensemble de signes positifs lgrement diffrents. Par consquent, on doit trouver pour chaque patient un
traitement spcifique et personnalis. Pour acclrer la rcupration, il est crucial de trouver les lments-cls du dysfonctionnement chez le pa-
Syndrome fmoropatellaire : prise en charge clinique tient. Les exercices doivent tre programms de telle faon quils permettent un progrs constant afin de stimuler le patient, sans induire de fatigue ; ainsi, ils sont capables de maintenir un contrle moteur correct. En faisant cela, le systme locomoteur dans son ensemble peut se normaliser.
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Histoire naturelle de la marche et de la posture humaine : colonne vertbrale et pelvis The natural history of human gait and posture. Part 1. Spine and pelvis
C. Owen Lovejoy
Department of Anthropology, Division of Biomedical Sciences, Matthew Ferrini Institute of Human Evolutionary Research, Kent State University, Kent, OH 44242, USA
MOTS CLS Locomotion des primates ; Scoliose ; Spondylolyse ; Australopithecus ; Hominids
Rsum Les fossiles humains sont parmi les plus complets des fossiles de mammifres. Une espce ancestrale de base, lAustralopithecus afarensis, prsente un squelette postcrnien bien prserv qui permet la reconstitution des vnements importants de lvolution de notre squelette locomoteur. Lorsquon la compare aux grands singes actuels et aux Hommes modernes, cette espce donne de nombreuses informations sur lorigine et la structure du squelette humain moderne ainsi que sur les vnements slectifs qui ont guid lvolution de ce dernier au cours des trois derniers millions dannes. Les aspects volutifs de la colonne vertbrale et du pelvis humain sont passs en revue, ainsi que leur impact sur plusieurs caractres de la marche et de la posture importants en clinique. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs. Abstract The human fossil record is one of the most complete for any mammal. A basal ancestral species, Australopithecus afarensis, exhibits a well-preserved postcranium that permits reconstruction of important events in the evolution of our locomotor skeleton. When compared to those of living apes and humans, it provides insights into the origin and design of the modern human frame. Evolutionary aspects of the human hip and thigh are reviewed, including the unusual corticotrabecular structure of the human proximal femur, and our markedly elongated lower limb. It is postulated that the latter may be more related to birthing capacity than to locomotion. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
KEYWORDS Wolffs law; Osteoporosis; Australopithecus; Cancellous bone; Hominid
Introduction
Le systme musculosquelettique humain a t examin trs prcisment pendant des sicles et la marche analyse exprimentalement avec un intrt presque gal.1 Notre connaissance a t largement acquise grce aux implications cliniques et, bien quune comprhension des mcanismes de la marche humaine normale soit essentielle pour des
entreprises telles que la conception dun implant ou une intervention chirurgicale, elle napporte que peu dinformations sur la faon dont la slection naturelle a faonn notre membre infrieur au cours des derniers millions dannes. La bipdie est couramment effectue par nombre de primates et dautres mammifres, et mme par certains artiodactyles. Cependant, les anctres de lHomme ont adopt cette curieuse faon de marcher comme
130 moyen exclusif de locomotion ; ils ont alors considrablement modifi leur squelette postcrnien de telle faon que chaque dplacement, que ce soit une simple promenade de quelques mtres ou une fuite dsespre pour chapper lattaque dun prdateur, devienne limit son utilisation. Quand et pourquoi cette transition sest-elle effectue ? Quelle a t la squence des changements anatomiques au cours de sa fixation ? Quelles informations ces derniers ont-ils apportes quant aux maladies musculosquelettiques humaines courantes ? Telles sont les questions dont les rponses peuvent apporter des informations importantes pour le clinicien, tant donn que lhistoire naturelle dune structure apporte une perspective spcifique, inatteignable par ailleurs par la simple utilisation de lanatomie et de la physiologie existantes. Les rponses compltes ces types de questions ncessitent un examen de nos fossiles. Souvent, les tudes en laboratoire du squelette humain ne sont pas adaptes au dchiffrage de telles transformations anatomiques. La marche paisible na pas t le principal objectif de la slection naturelle qui, assurment, a d faire face des circonstances extrmes, lorsque tout notre corps tait utilis pour chapper aux prdateurs, pour traverser des terrains escarps ou encore dans dautres circonstances produisant fatigue et puisement. En fait, la marche de lHomme moderne est paradoxale en ce sens que la facilit et laisance avec lesquelles nous marchons tranquillement sont le rsultat dun affinage de possibilits de locomotion pratiques dans des circonstances de plus grande urgence.2 Par consquent, nous devons examiner lhistoire de la locomotion humaine, non pas du point de vue clinique traditionnel o la marche des individus normaux sert de standard, mais du point de vue adaptatif o la morphologie humaine peut tre envisage plus globalement. En fait, moins que nous nutilisions professionnellement notre appareil locomoteur , comme cest le cas pour les athltes, les soldats et certains travailleurs, la majorit dentre nous aura pass probablement la plus grande partie de sa vie en ne lutilisant jamais dans des circonstances qui ont gouvern la vie, la mort et la reproduction fructueuse de nos anctres.
C.O. Lovejoy nes, et les arguments fonds sur des dtails anatomiques peuvent par consquent tre trs trompeurs.3,4 Manifestement, des variations dmontrables apparaissent dans lexpression des insertions musculaires et ligamentaires et dans la structure des surfaces articulaires. De telles variations jouent un rle cl dans ltude des fossiles. Cependant, leurs tiologies dveloppementales et leurs variations normales sont trs importantes. Un exemple classique dtudes consacres lvolution de lHomme a t la croyance, pendant un certain temps, que labsence de ligne intertrochantrienne sur le fmur de certains hominids impliquait un ligament iliofmoral (de Bigelow) peu dvelopp.5 En fait, cette ligne est totalement absente dans une proportion assez importante de certaines populations humaines.6 Une telle absence est mystrieuse. Pourquoi la ligne est-elle fortement exprime chez certains individus et absente chez dautres ? Bien quelle ne semble pas exprime avant lge adulte, elle ne semble pas non plus devenir plus marque avec lge. De nombreuses explications sont possibles ; les plus vraisemblables sont issues des recherches actuelles de la biologie du dveloppement ; on sait maintenant que les structures du tissu conjonctif sont dtermines au cours de la morphogense par des informations positionnelles complexes et que de faibles variations de tels processus produisent presque certainement des variantes dans leur expression chez ladulte.7,8 Contrairement des hypothses de longue date, il est maintenant clair que la robustesse et/ou la rugosit des enthses, trs probablement, ne sont pas dpendantes de la tension. Bien au contraire, ce sont des structures complexes9,10 dont lexpression et la migration au cours de la croissance sont dtermines principalement, sinon exclusivement, par la morphogense et non pas par la force ou la frquence de la tension. Il en rsulte quune inspection soigne dun chantillon appropri est donc requise pour dterminer si un caractre apporte une information significative sur la structure musculosquelettique sous-jacente : il est tout aussi important dviter linterprtation trompeuse de caractres anatomiques affects dimportantes fluctuations ( particularisme ) que lerreur apparente dadaptationnisme .3,4 Comme nous lavons expos en dtail par ailleurs,11,12 il est maintenant possible de construire des hypothses raisonnables concernant ltiologie dveloppementale probable de nombreux traits musculosquelettiques des mammifres. De tels traits sont divisibles en deux catgories principales : ceux qui ont une base gntique distincte fixe et intgre au cours de la morphogense et ceux qui sont largement le produit des rponses
Mthode
tant donn que lexpression du tissu conjonctif peut tre aussi nigmatique que les fossiles euxmmes, les spcimens doivent tre considrs comme des exemples plus que comme des archtypes prsums appartenir des populations moyen-
Histoire naturelle de la marche et de la posture humaine : colonne vertbrale et pelvis des tissus conjonctifs leur environnement, au sens large. De plus, tant donn que la morphogense se situe dans des champs et des modules dexpression cellulaire cis-rgule,8,13,14 on peut sattendre ce que des modifications du systme musculosquelettique qui sont de vrais changements de cible soient accompagnes de changements auxiliaires qui sont seulement des produits drivs non slectifs (cest--dire pliotropiques). Les manifestations des systmes musculosquelettiques des animaux teints ncessitent donc dtre soigneusement values afin de sparer les cibles vraies de leurs effets auxiliaires daccompagnement. tant donn nos progrs dans la connaissance de la biologie du dveloppement, la pratique qui consiste attribuer une signification fonctionnelle des traits qui ne sont rien dautre que des dtails anatomiques nest plus crdible. Nous avons propos par ailleurs des catgories de traits cres du point de vue de la dynamique dveloppementale. Dans un souci de commodit, ces dernires sont reproduites dans le Tableau 1 ; un expos plus dtaill de leur signification peut tre trouv par ailleurs.15
Tableau 1 Types de traits analytiques.*.
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Cadre volutif
Les fossiles humains sont parmi les plus complets des fossiles de mammifres ; cette situation est due lintense recherche dchantillons, aux conditions taphonomiques (cest--dire lies au contexte de fossilisation et de rcupration) favorables de lAfrique de lEst, de lAfrique du Sud et de lAfrique centrale ; de plus, cette recherche porte sur des animaux en expansion dmographique capables de sinstaller dans de nouveaux habitats.16,17 Bien quactuellement quelques problmes taxonomiques soient encore lobjet de dbats, un schma densemble de lvolution des premiers hominids sest dgag ; il est rsum dans la Figure 1. Les donnes apportes par la palogographie et lhybridation de lacide dsoxyribonuclique (ADN) suggrent que les Hommes ont partag avec les grands singes africains (Pan troglodytes, Pan paniscus, Gorilla gorilla) un dernier anctre commun (DAC), il y a 7-9 millions dannes (MA).18 Il y a peu de doute pour que le DAC ait t gographiquement africain. La dcouverte de fossiles datant de 4 7 MA a rcemment explos. Il y a quelques annes seulement, des spcimens ont t rcuprs en thiopie ; leur anciennet et leur structure primitive sont suffisantes pour justifier un nouveau genre. Dnomme Ardipithecus ramidus (de lafar : racine [ramidus] des grands singes primitifs [Ardipi-
Type 1 : trait qui diffre dans deux taxons parce que sa prsence et/ou son expression sont des consquences qui dcoulent de diffrences dans linformation positionnelle de ses cellules et des effets qui en rsultent sur la morphogense locale. Les traits de type I sont fixs par une slection directionnelle et/ou stabilisante parce que leurs caractres fonctionnels essentiels ont un effet rel sur les aptitudes et rsultent largement dune interaction directe entre les gnes exprims au cours du dveloppement et la biologie fonctionnelle des adultes. Par exemple, le raccourcissement supro-infrieur de lilium des hominids. Type 2 : trait qui est un produit driv collatral dautres changements. Les traits de type 2 diffrent chez deux taxons en raison de diffrences dans la morphogense (comme dans le type 1), mais ils nont pas de consquences fonctionnelles. Contrairement aux types 4 et 5, le type 2 reprsente une vraie pliotropie drive. Les traits de type 2A sont ceux dont le dplacement antcdent essentiel a t le produit dune slection naturelle. Les traits de type 2B sont ceux dont les changements des parents ntaient pas lobjet dune slection. Ils rsultent vraisemblablement de fluctuations mineures des champs morphogntiques, et des diffrences dans leur expression parmi les populations gntiques viennent de processus stochastiques tels quune volution gntique (pour les exemples, cf. texte). Type 3 : trait qui diffre dans deux taxons en raison dune modification dun facteur de croissance systmique qui affecte de multiples lments tels quun strode anabolisant. Par exemple, la dimension du corps et ses effets allomtriques. Probablement, les modifications allomtriques refltent habituellement de lgers changements des facteurs de contrle systmique au cours du dveloppement. Par exemple, de petites modifications de lhormone de croissance et/ou ses facteurs apparents peuvent gnrer des changements morphologiques totalement coordonns. Type 4 : trait qui diffre entre les taxons parce que sa prsence/absence et/ou son degr sont attribuables exclusivement des effets phnotypiques de linteraction de mcanismes dassemblage systmatique 11 tels quun modelage du cartilage et des stimuli environnementaux. De tels traits nont pas dantcdents dans la morphogense et par consquent, ils nont pas de valeur dans une analyse phylogntique. Ils sont pigntiques et non pliotropiques. Cependant, ils peuvent apporter des informations importantes sur le comportement et ont par consquent une valeur de commentaire ou une valeur probante dans linterprtation des fossiles. Ils rsultent des comportements habituels au cours du dveloppement. Par exemple, langle bicondylaire du fmur. Type 5 : traits venant du mme processus que le type 4, mais qui nont pas de valeur diagnostique fiable par rapport un comportement important. De tels traits ne sont pas exprims de faon constante dans les espces et prsentent souvent de grandes variations dexpression chez les individus ou les populations gntiques. Par exemple, lantversion fmorale. * Pour une discussion plus approfondie, cf.11,12,15.
thecus] ),19 cette espce a tout dabord t dcrite comme nayant vcu que pendant une priode de temps limite, il y a 4,4 MA environ, mais des restes plus fragmentaires dats dil y a 6 MA en sont
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C.O. Lovejoy
Figure 1 Espces qui, chez les premiers hominids, prservent une partie significative du squelette postcrnien (seuls les spcimens qui ont des squelettes postcrniens associs sont prsents). Tous sont disposs approximativement selon les relations phylogntiques les plus probables. Bien quune plthore de noms soit actuellement employe pour dsigner ces espces, un examen approfondi rvle que probablement deux lignes phylogntiques essentielles seulement sont apparues au cours dune poque se situant entre 6 et 2 millions dannes avant notre re. Lune delles a conduit diverses espces teintes dAustralopithecus, tandis que lautre a donn lH. habilis et son ventuel successeur, lH. sapiens, en passant par lH. erectus (ce dernier est reprsent ici seulement par son spcimen le plus ancien essentiel : KNM-WT15000) (L.-M. Spurlock/M.-A. McCollum).
maintenant connus.20 Ainsi, ces derniers sont approximativement contemporains de deux taxons rcemment dnomms Orrorin tugenensis21 et Sahelanthropus tchadensis.22 Aucun deux na t dcrit avec suffisamment de dtails pour tre pris en considration ici, mais, jusqu plus ample examen, tous deux sont trs certainement semblables lArdipithecus dont ils seraient des congnres. Une espce plus rcente retrouve au Kenya est lAustralopithecus anamensis.23 On la considre maintenant comme le point de dpart du genre Australopithecus dfini pour la premire fois en 1925 (A. africanus).24 Les cavernes de lAfrique du Sud o a t dcouvert lAustralopithecus ont
continu livrer des fossiles utiles pour ltude de lappareil locomoteur humain ; cependant, ces derniers sont pour la plupart plus rcents que ceux issus de nombreux sites de lAfrique de lEst. Dans les grandes lignes, tous les australopithques (australanthropiens) peuvent maintenant tre rattachs lune des deux lignes qui ont probablement diverg lune de lautre il y a 3 2 MA (Fig. 1). Ces dernires semblent avoir partag un DAC sous la forme de lAustralopithecus afarensis (et par extension, lA. anamensis et lAr. ramidus), maintenant connu pour avoir vcu il y a 3,7-2,8 MA. Il est actuellement la mode de compliquer ces rapports (probablement beaucoup plus simples) par une
Histoire naturelle de la marche et de la posture humaine : colonne vertbrale et pelvis large exploitation de dtails anatomiques, mais la plupart de ces marques taxonomiques vont vraisemblablement disparatre et tre considres comme des variations anatomiques normales au fur et mesure que leur base gntique sera plus largement prise en compte. Bien quil y ait encore de nombreuses lacunes dans les fossiles, ces derniers apportent nanmoins une vue claire de lvolution de notre squelette locomoteur. Les fossiles attribus lAr. ramidus nont t dcrits que du point de vue taxonomique et ne peuvent pas encore contribuer cette vue de lvolution. Les fmurs de lO. tugenensis ont t partiellement dcrits et seront brivement discuts ci-aprs. Des chantillons du squelette postcrnien de lA. anamensis sont encore rares et, en ce qui concerne le membre infrieur, on na que des fragments isols de tibia et de pied. Inversement, les restes de lA. afarensis sont maintenant nombreux et incluent le squelette partiel venant de lAfar Locality (AL) 288 ( Lucy ). De plus, ses deux lignes de descendants apportent des informations sur les caractres clairement partags avec lanctre commun et, mme si ltude de lAr. ramidus et de lAr. anamensis amliorera sans doute la comprhension de notre volution, des spcimens plus rcents apportent nombre dinformations sur lmergence du cadre humain. En raison de sa position centrale dans le dbut de lvolution humaine, lA. afarensis sera donc lobjet essentiel de cette prsentation.
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Colonne vertbrale
Colonne lombaire des hominids
Il y a quelques annes, dans une discussion particulirement pertinente de la rgion paxiale des primates suprieurs, Benton a tabli une distinction entre les formes dos court et les formes dos long .25 Le groupe des dos courts inclut les hominids et plusieurs singes du Nouveau Monde qui, tous, prsentent une srie de modifications complexes du squelette des membres antrieurs et du squelette axial. Bien quil y ait des variations substantielles, tous prsentent un squelette des membres antrieurs plus utilis pour la locomotion par suspension que chez les autres primates suprieurs et une rduction substantielle de la longueur du bas du dos. Les changements morphologiques qui permettent une suspension accrue varient, mais ils incluent toujours un changement de la forme du thorax (et de lpaule)26 ainsi quune rduction significative de la longueur de la colonne lombaire
libre .27 Chez les grands singes, ceci implique un nombre rduit de vertbres lombaires et une immobilisation de la dernire et ventuellement de lavant-dernire vertbres lombaires par engagement entre les deux os coxaux. Ainsi, les grands singes prsentent une extrmit infrieure de leur colonne vertbrale remarquablement immobile, souvent avec une distance entre le thorax et les crtes iliaques ne reprsentant pas beaucoup plus quun ou deux espaces intercostaux27 (Fig. 2). Ces changements conduisent un attachement direct du thorax au pelvis, crant ainsi un corps dun seul tenant, sans flexibilit au niveau de la partie basse du dos. Que ceci serve de base pour traverser les espaces libres de la canope28 ou viter des lsions de la colonne vertbrale rsultant de linertie du membre infrieur lorsque lanimal grimpe dans les arbres (avec une masse corporelle importante) est largement en dehors du champ de la prsente discussion. En revanche, ce qui en fait partie est le rle central jou par la mobilit de la partie infrieure du dos dans les origines de la marche verticale habituelle. Lorsquils se dplacent sur leurs deux pattes arrires, les chimpanzs et les gorilles prsentent une marche avec des hanches botes et des genoux bots (HBGB).29,30 Cest une erreur courante que de croire que cela vient essentiellement de limitations anatomiques de larticulation de la hanche. Tout au contraire, cest une consquence directe dune incapacit placer le centre de la masse constitue de la tte, des bras et du tronc au-dessus du point de contact avec le sol sans flchir simultanment les hanches et les genoux. Se dplacer sur des distances importantes avec une marche HBGB est fatigant en raison du faible bras de levier au niveau de ces articulations lorsquelles sont utilises en dessous de lextension totale. La fatigue rduit la capacit effectuer un travail ngatif protecteur et, par consquent, expose lensemble des membres infrieurs des lsions. Par consquent, la colonne lombaire doit avoir t un point focal dans nos adaptations anciennes la bipdie habituelle. Lextrmit infrieure de la colonne vertbrale de lHomme moderne est excessivement mobile, comparativement celle des grands singes (et des autres primates dos court ), parce quelle prsente plusieurs caractres anatomiques spcifiques (Fig. 2-5). Ces derniers incluent une longueur densemble plus grande, mais essentiellement un raccourcissement et un largissement prononc de los coxal et du sacrum. Cela limine tout contact restrictif entre les dernires vertbres lombaires et la partie rtroauriculaire de lilium. Les vertbres lombaires des hominids prsentent aussi un lar-
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C.O. Lovejoy
Figure 2 Relation entre le thorax et la colonne vertbrale dun singe de lAncien Monde (babouin : en haut), dun grand singe africain (gorille : au milieu) et dun Homme moderne (en bas). Les schmas architecturaux , sur la partie gauche, illustrent les mthodes spciales de reprsentation qui ont t utilises pour donner les coupes transversales thorax/pelvis ; ils ont t dessins sans rduction de dimension en perspective (des lments de plus en plus loigns) cause par la parallaxe. Pour chaque spcimen, le point maximum de projection horizontale du thorax le plus loign de la colonne vertbrale (ligne en pointill) (T11 chez le singe de lAncien Monde ; T10 chez le gorille et chez lHomme) a t dtermin par une ligne de vue anatomique (parallle la colonne vertbrale ; colonne B). Le thorax a ensuite t dessin une seconde fois avec comme ligne de vue la vraie verticale (colonne A) (la position des vertbres thoraciques de rfrence est reprsente dans la colonne A, mais pas dans la colonne B). Ainsi, dans la marche verticale utilisant des postures orthogrades typiques , des projections du thorax du gorille et du singe de lAncien Monde sont presque semblables celles de leurs relations dans la colonne A. Chaque spcimen a t dessin et vrifi mtriquement partir dun thorax ligamentaire fix dans une posture orthograde typique de son taxon (babouin : assis ; gorille : en train de grimper ; homme : en position de repos). Prtez attention aux remarques ci-aprs : (1) laxe anatomique de la crte iliaque est essentiellement antropostrieur chez le singe de lAncien Monde, mais elle est distinctement mdiolatrale chez les deux hominids. (2) Bien que
Histoire naturelle de la marche et de la posture humaine : colonne vertbrale et pelvis
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Figure 3 Relation dimensionnelle entre les zygapophyses suprieures de L3 et le sacrum. A. Chimpanz. B. Gorille. C. AL-288-1. D. Homme. Le schma de gauche dmontre que L3 de chaque spcimen a t tourne de 180. Remarquez que la distance transversale sparant les facettes articulaires chez les grands singes africains est plus grande dans L3 que dans le sacrum, tandis que la disposition inverse est prsente chez les deux hominids. Cette dernire est probablement la consquence dun effet de gradient de croissance tabli par llargissement densemble du sacrum (Fig. 5, 11).
gissement caudal progressif de leurs lames et de lespace sparant leurs processus articulaires (zygapophyses).3133 On a mis lhypothse que cet largissement permet un meilleur embotement de chaque paire de zygapophyses infrieures avec la surface crniale de larc neural des vertbres situes caudalement par rapport ce dernier, ce qui facilite la lordose (Fig. 3, 4).34 Une explication plus simple semble maintenant plus vraisemblable. Comme il en sera discut ci-aprs, ces modifications du pelvis permettant la mise en place dune bipdie du type de celle de lHomme chez les premiers hominids impliquaient un largissement considrable du sacrum. Un gradient de morphogense craniocaudale largissant progressivement la taille des somites est par consquent lexplication la plus simple et la
plus probable de ce caractre (cf. infra) parce quil aurait permis dassurer une totale mobilit de la partie infrieure de la colonne lombaire. Les Hommes modernes diffrent aussi des autres hominids par lorientation spatiale de leurs facettes articulaires lombaires.31,33 En allant vers lextrmit caudale, les facettes humaines sorientent plus vers la couronne tandis que celles des chimpanzs adoptent une orientation plus sagittale. La nouvelle orientation chez lHomme pourrait rsister au dplacement antrieur de L5(6) au niveau de larticulation L5/S1, lsion potentielle impose par une lordose extrme (particulirement llvation de lextrmit caudale du sacrum, ncessaire aussi pour favoriser une ouverture pelvienne suffisante pour un ftus possdant un gros cerveau) (cf. infra).
LHomme et le gorille prsentent une invagination de la colonne dans leur thorax (aplati davant en arrire) (Fig. 6), le thorax se projette encore vers lavant chez le gorille, cest--dire quil faut remarquer la sparation sagittale de T10 et de S1 chez le gorille, mais pas chez lHomme. (3) Comme il est montr dans la colonne de gauche, lassociation du raccourcissement lombaire, la projection plus vers le haut de la crte iliaque (de faon rduire sa distance par rapport la cte la plus caudale) et linvagination de la colonne dans lespace thoracique se traduisent par un lien thoracopelvien chez les hominids. (4) Cependant, alors que le thorax du gorille est en bonne position pour tre rigide par rapport au pelvis, il provoque de trs grands bras de levier par rapport aux articulations de la hanche dans la posture bipdique. (5) Chez lHomme, la lordose (rendue possible par llongation de la colonne vertbrale) a dplac vers lavant la colonne de telle faon quelle est situe au-dessus des articulations de la hanche en position droite (la compensation suprieure de la lordose place maintenant T10 postrieurement par rapport S1). (6) Remarquez la largeur mdiolatrale relativement grande du sacrum humain, comparativement celle des autres primates. Les facteurs 5 et 6 sont la cl, et par consquent probablement le dbut, dadaptations la marche verticale. Ces relations sont totalement tablies chez lA. afarensis, mais le pelvis de ce dernier na pas encore t remodel pour assurer le passage de ftus dots dun large cerveau (L.-B. Spurlock/M.-A. McCollum).
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C.O. Lovejoy sence de rapports rticulaires restrictifs normalement constats chez les singes africains (par exemple, la capture iliaque des dernires vertbres lombaires) ; bien que la dernire vertbre lombaire de STS-14 soit suffisamment engage dans le pelvis pour permettre de puissantes connexions ligamentaires sur la... surface de la rgion auriculaire ,37 il y a nanmoins un isolement suffisamment ample pour permettre une lordose marque.37 Une revue exhaustive de la colonne lombaire des australopithques a t rcemment effectue par Sanders36 qui remarque quil y a beaucoup de caractres partags par les humains et les australopithques. Bien que chez les primates non humains, les corps des lombaires soient caractristiquement entasss ventralement , les quatre dernires vertbres de STS-14 sont entasses dorsalement, comme chez les humains et, malgr quelques diffrences mtriques mineures dans la position spatiale de leurs apophyses transverses, lexpansion de la partie postromdiale de la crte iliaque ainsi que le fort dveloppement et la rflexion (courbure) dorsale de lpine iliaque postrosuprieure... sont tous des caractres synapomorphiques (cest--dire partags parce quils sont apparus aprs sparation du DAC) de la condition des Hommes modernes, ce qui indique que les demandes fonctionnelles des muscles erector spinae (extenseurs du rachis)... pour rsister la flexion en avant du tronc taient semblables celles des Hommes modernes .36 Sanders a aussi constat que leurs zygapophyses lombaires et leurs facettes sacres ressemblaient troitement celles des Hommes modernes, de mme que les angulations dorsales des zygapophyses de leurs dernires lombaires. Le nombre de vertbres lombaires de ces deux spcimens dA. africanus est particulirement intressant. Tous deux avaient probablement six vertbres lombaires, au moins considres dun point de vue fonctionnel, cest--dire que les six vertbres prsacres les plus basses avaient toutes un mouvement potentiellement semblable celui des lombaires. Cela reflte presque certainement un dplacement dans les limites dexpression dun ou de plusieurs gnes Hox (par exemple Hoxa9, Hoxb9, Hoxc9) apparents leur expression chez lHomo sapiens. tant donn que, dans les deux spcimens, la colonne dorsale tait incomplte, on ne peut pas savoir si le nombre des vertbres dorsales tait rduit 11 ou si le nombre de ces vertbres tait maintenu 12 et que le dplacement ait t plus caudal (lombosacr), ou encore si le nombre des somites prsacrs tait augment. En tout cas, cependant, les australopithques avaient une colonne vertbrale plus mobile et plus capable de
Figure 4 Poches dimbrication dans les vertbres lombaires dhominids. Les flches sur chaque L3 indiquent la limite marginale de la zone excave par contact avec les zygapophyses infrieures de L2. A. L2/L3 dun Homme moderne. B. L3 isole de lAL-288-1 (moulage).
Fossiles de la colonne lombaire des hominids

La seule preuve substantielle de la structure vertbrale de lA. afarensis est apporte par une seule vertbre lombaire de lAL-288-1 (probablement L3).35 Comme pour lHomme, la distance transverse sparant les facettes articulaires de lAL-288-1 est beaucoup plus grande dans le sacrum que dans L3 (Fig. 3). Comme on sy attendait, pour accompagner cette spcialisation, des poches dimbrication videntes sont prsentes (Fig. 4). Cest une forte preuve (type 4) (Tableau 1) en faveur dune grande flexibilit lordosique de la colonne lombaire. Comme chez les Hommes modernes, ses facettes sacres sont plus orientes vers la couronne que celles des grands singes (Fig. 3).31,36 Deux colonnes lombaires dhominids primitifs ont t trouves chez lA. africanus : STS-1436,37 et STW-431,38 espce descendant de lA. afarensis (Fig. 1). Les deux ont une partie substantielle du sacrum.39 La partie infrieure bien prserve de la colonne vertbrale de STS-14 confirme, sans surprise, llargissement progressif caudal des zygapophyses lombaires chez ce descendant de lA. afarensis. STS-14 et AL-288-1 ont un os coxal complet prserv, ce qui permet lexamen des relations entre les dernires vertbres lombaires et les crtes iliaques (Fig. 5). Toutes deux montrent lab-
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Figure 5 Projection frontale des pelvis dhominids. A. Chimpanz. B. AL-288-1. C. Femme. D. Homme. Remarquez le raccourcissement trs important de lilium chez les hominids et labsence dune projection dorsale qui pourrait capter la dernire lombaire (L5 chez lhomme ; L6 chez A. afarensis). Remarquez que le pelvis de lAL-288-1 est gomtriquement beaucoup plus semblable celui de lhomme qu celui de la femme, en dpit de sa trs grande distance interactabulaire (ce qui, chez lHomme moderne, est un caractre fminin). Le pelvis humain a t entirement remodel de faon largir considrablement sa filire pelvignitale. Remarquez le sacrum extrmement large des hominids, comparativement celui, trs troit, dun singe (L.-B. Spurlock).
lordose que celle de la moyenne des Hommes modernes. Bien que la plupart des observateurs aient conclu que le STS-14 et le STW-431 avaient six vertbres lombaires,31,36,37,39 Haeusler et al. ont rcemment prsent des arguments dtaills40 selon lesquels ces deux spcimens navaient que cinq vertbres lombaires (de mme que le KNM-WT15000, spcimen dH. erectus dcrit lui aussi comme ayant six vertbres lombaires)31,36,41 (cf. infra), mais avec la dernire dorsale prsentant essentiellement la fonction dune vertbre lombaire. Leurs arguments sont fonds sur une analyse anatomique traditionnelle (prsence/absence et localisation des facettes pour les ctes, etc.) et nul nest besoin de les prendre en considration plus avant ici. Ils concluent mme que tous les trois fossiles diffrent de la majorit des Hommes modernes chez lesquels cest la septime vertbre prsacre o lorientation des facettes articulaires change ,40 ce qui rend possible la lordose sur une zone plus longue du bas du dos. Les implications sont trs profondes. tant donn que les grands singes montrent le change-
ment oppos de rduction de la colonne lombaire (Fig. 2), la colonne de lAustralopithecus, que lon peut dmontrer comme tant plus susceptible de lordose que celle de la plupart des H. sapiens, signale une rorganisation du squelette assurant pratiquement un abandon total de lactivit dans les arbres en faveur dune vie permanente au sol. Cest--dire que, si le fait de grimper aux arbres induit llimination totale de mobilit du bas du dos chez les singes arboricoles (utilisant essentiellement leurs quatre pattes), il est, par extension, antithtique de la possibilit de vivre dans les arbres pour une espce o tant dautres adaptations dune importance essentielle pour la capacit grimper ont elles aussi t abandonnes (cf. infra).
Reconstitution de lmergence de la colonne lombaire des premiers hominids partir de celle du dernier anctre commun
Un important caractre qui a d accompagner la rduction lombaire chez les hominids ancestraux
138 est la rduction brutale de la masse et du diamtre des muscles erector spinae, suffisante pour que leur limite ventrale (les apophyses transverses) se relocalise dorsalement au niveau des pdicules lombaires, et non pas au centre comme chez les singes quadrupdes. Cette rduction sert de marqueur morphologique pour les primates dos court parce quelle concide naturellement avec la rduction brutale du contrle par un muscle erector spinae massif.25 cet gard, il est intressant que les muscles erector spinae soient piaxiaux et que le pdicule soit la limite dorsale approximative de lexpression
C.O. Lovejoy de Pax1 dans le sclrotome en cours de dveloppement, alors que les apophyses pineuses et les arcs neuraux sont moduls par Msx1 et Msx2, dont lexpression est finalement contrle (par lintermdiaire de BMP4) par les tguments et lectoderme sus-jacent.42 Les grands singes nont pu soffrir une telle rduction de leur erector spinae que si cette dernire tait simultanment accompagne dune immobilisation passive de la colonne vertbrale de faon empcher lhabituelle distorsion de Euler de la colonne (cest--dire par laction de la dformation combine de ses disques individuels), bien que le raccourcissement de la colonne ait largement limin cette perspective chez les grands singes.43,44 De tels changements ont t trs vraisemblablement aussi associs dautres modifications du thorax (et de labdomen) incluant une invagination de la colonne vertbrale, ventralement dans le thorax (Fig. 6),27 caractre qui accrot la rigidit de la colonne et qui a t vraisemblablement associ un repositionnement plus postrolatral de la ceinture scapulaire que celui qui apparat chez les singes. Une vertbre lombaire appartenant un singe de la fin du Miocne (CLI-18800 ; Dryopithecus) montre clairement une origine pdiculaire de ses apophyses transverses, ce qui confirme que les colonnes vertbrales simiesques taient dj apparues il y a environ 9 MA et auraient t prsentes chez le DAC45 (un spcimen plus ancien de Moroto, Ouganda, datant de 15-20 MA environ, montrait aussi cette morphologie avance).43 Ainsi, les hominids semblent avoir rvolu leur colonne lombaire libre partir dun progniteur dos court et non pas avoir retenu la colonne plus longue dun anctre plus gnralis, tant donn que la colonne humaine, en dpit de sa longueur, limine clairement la morphologie densemble des dos courts (Fig. 2).
Implications cliniques apportes par les fossiles de notre colonne vertbrale : scoliose
Figure 6 Invagination de la colonne vertbrale dans le thorax et son effet sur lintgrit structurale et la position des omoplates. A. Singe de lAncien Monde (macaque). B. Chimpanz. C. Homme. Laxe principal du corps de lomoplate chez le singe est presque antropostrieur (les crtes iliaques du singe sont elles aussi antropostrieures) (Fig. 2). Chez les deux hominids, la colonne vertbrale sest invagine dans le thorax, le rendant plus rigide et plus elliptique. Ceci est aussi lorigine du fait que laxe de lomoplate est devenu plus mdiolatral. Linvagination est plus importante chez lHomme en raison de la lordose lombaire. Thorax redessins daprs Schultz27 qui a ralis des moulages de pltre de cavits thoraciques viscres.
La conclusion ci-dessus est intressante en ce qui concerne lincidence dune maladie de lHomme moderne, la scoliose idiopathique. Dans une tude rcente dun large chantillon de squelettes de grands singes effectue par B.-M. Latimer du Cleveland Museum of Natural History, aucun cas de scoliose na t observ dans la colonne vertbrale de plusieurs centaines de chimpanzs ou de gorilles. Une telle constatation est en accord avec lobservation de Lowe et de ses collgues.46 Lappa-
Histoire naturelle de la marche et de la posture humaine : colonne vertbrale et pelvis rition naturelle de la scoliose chez les vertbrs est rencontre presque exclusivement chez lHomme... Il a t difficile de distinguer les facteurs qui en sont lorigine de ceux qui peuvent rsulter dune maladie... On pense actuellement quil y a une anomalie du contrle central ou de la prise en charge par le systme nerveux central qui affecte une colonne vertbrale en dveloppement... et que la susceptibilit de la colonne vertbrale la dformation varie dun individu un autre .46 Cependant, une hypothse qui propose une anomalie neurologique doit expliquer limpression selon laquelle de nombreux patients prsentant une scoliose idiopathique ont une aptitude au sport suprieure la moyenne. Cette observation est largement anecdotique, mais ltude de jeunes filles rejoignant une cole de ballet a montr que la prvalence de la scoliose pouvait atteindre 20 % .46 Ces conclusions sont totalement en concordance avec la situation trs inhabituelle qui caractrise les Hommes modernes, cest--dire une partie infrieure de la colonne vertbrale rallonge associe ce qui ne peut tre dcrit, comparativement aux autres primates colonne infrieure longue, que comme un erector spinae semi-comptent . Une dviation lombaire significative est empche chez les grands singes par leur rduction lombaire brutale, la capture de leurs vertbres lombaires par lilium, et chez les singes de lAncien Monde par leur erector spinae massif (Fig. 7). Bien que ceci ne puisse pas expliquer les manifestations thoraciques idiopathiques de la maladie chez lHomme, de lgers dsquilibres dans la colonne lombaire humaine allonge pourraient peut-tre jouer un rle initiateur, mme sils demeuraient infracliniques jusqu ce que des effets distance, plus bas ou plus haut, deviennent plus vidents. Au minimum, une scoliose lombaire est gravement dbilitante et devrait avoir t depuis longtemps la cible dune forte slection. Pourquoi estelle encore prvalente chez lHomme ? La rponse logique est que la slection pour une bipdie effective doit avoir t si vigoureuse chez les anctres de lA. afarensis quune lordose fonctionnelle a t facilite en dpit du risque accru de dviation scoliotique et dune lsion induite par la flexion permise par un erector spinae semi-comptent. La colonne lombaire fonctionnellement allonge de lAustralopithecus et de ses descendants doit les avoir prdisposs des taux de pathologies vertbrales mme plus levs que ceux constats chez les Hommes modernes. Il est important cet gard que la colonne vertbrale du squelette dH. erectus KNM-WT15000 prsente des preuves substantielles de scoliose, incluant une asymtrie thoracique et
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Figure 7 Comparaison hybride du muscle erector spinae dun singe de lAncien Monde (Cercopithecus) ( gauche) et dun Homme ( droite) (cf. comparaison semblable avec le chimpanz).25 Les deux vertbres ont t proportionnes pour avoir la mme dimension densemble antropostrieur. Lerector spinae massif du singe prolonge sa limite antrieure, son apophyse transverse, sur le corps vertbral ; celui de lHomme (typique des hominids) est limit son pdicule, ce qui rduit grandement la surface de la section du muscle. La perte de masse de lerector spinae est en grande partie un produit driv de la rigidification thoracique provoque par une projection antrieure importante de la colonne (Fig. 6). La perte dun erector spinae massif chez les hominids ancestraux, associe llongation subsquente de la colonne lombaire chez les hominids, sest traduite par une longation supro-infrieure de la distance entre le pelvis et le thorax. tant donn quelle ne bnficie plus dun contrle par un erector spinae massif, la scoliose lombaire idiopathique de la partie infrieure de la colonne est probablement une maladie propre aux hominids ; elle continue tre prvalente chez lHomme moderne en dpit de la rduction idiopathique de la colonne de six cinq vertbres lombaires au cours du plioplistocne. Structure et taille de lerector spinae du singe de lAncien Monde25 ; celles de lhomme80 (L.-B. Spurlock).
une fracture vertbrale (J.-C. Ohman, B.-M. Latimer, communication personnelle ; observations de lauteur). Le risque de scoliose pourrait avoir servi de facteur de slection le plus important, favorisant la rduction de la longueur de la colonne lombaire humaine tout au long du plioplistocne.
Implications cliniques apportes par les fossiles de notre colonne vertbrale : spondylolyse
La rcente revue de Latimer sur la morphologie spinale associe la spondylolyse prsente aussi un certain intrt clinique ; la spondylolyse est une autre maladie qui napparat pas chez les grands singes mais qui est commune chez lHomme (environ 5 % de la population).47 Latimer a montr que la spondylolyse est plus frquente chez les individus o louverture progressive infrieure de la partie basse de la colonne lombaire est moindre que celle des colonnes vertbrales normales non spon-
140 dylolytiques ; cela suggre que la maladie est pigntique et pourrait venir dune proximit excessive des arcs vertbraux au cours de la lordose initiale de la bipdie de la premire enfance. Tous les effets pathognes de la spondylolyse (par exemple, le spondylolisthsis) napparaissaient que trop sporadiquement ou avec une frquence trop faible au cours de lge adulte moyen (la plupart des individus des populations humaines primitives survivaient rarement plus de 45 ans) pour avoir eu un faible effet slectif. Cest--dire que, quelle quen soit la cause, la spondylolyse na pas t limine par la slection au cours des 3-4 derniers MA. De plus, largument selon lequel elle est due essentiellement une ouverture progressive insuffisante des zygapophyses lombaires infrieures31,34 est probablement lui aussi nul maintenant. Si telle tait la cause essentielle, et louverture progressive le remde principal, pourquoi la slection naurait-elle pas dj limin la maladie ? Il apparatrait maintenant beaucoup plus vraisemblable que, comme il a t remarqu prcdemment, ce caractre lombaire spcial des hominids soit simplement le produit dun gradient de forme dveloppementale qui garantit la sparation spatiale des dernires vertbres lombaires et des pines iliaques postrosuprieures (EIPS) de lilium, assurant ainsi une lordose potentielle maximale. La spondylolyse a probablement augment en raison de la rduction du nombre des lombaires (augmentant ainsi langle de lordose chaque articulation) mais, tant donn que le spondylolisthsis est apparu plus tardivement, il est possible que la slection ait favoris la diminution de lincidence de la scoliose en rduisant la longueur de la colonne lombaire en dpit de leffet dfavorable de cette dernire sur la spondylolyse.
C.O. Lovejoy moyen fessiers la stabilisation du pelvis au cours de lappui sur une seule jambe. Le muscle grand fessier devient le principal stabilisateur du tronc sur le membre infrieur en renforant larticulation sacro-iliaque (et en la protgeant par une contraction excentrique) et en contrlant la rotation vers lavant du tronc lors du contact avec le sol.34,48,49 Le quadriceps, de concert avec les flchisseurs plantaires (avec lesquels sa contraction doit tre synchronise), devient le muscle principal de la propulsion en mettant le genou en extension lorsque le membre infrieur est appuy contre le sol.
Fossiles du pelvis des hominids

LAustralopithecus est prsent par deux spcimens pratiquement complets. Ils ont ncessit une restauration (AL-288-1),50,51 ou une reconstruction (STS-14)52 importante, mais le premier est si complet quen raison de la symtrie bilatrale, il peut tre considr comme un pelvis intact. Cependant, tant donn quil a t trouv cras avec sa crte iliaque postrieure luxe 90 % (Fig. 8),51 toutes les considrations avant la rparation de cette dformation globale (cf. exemple)5357 sont sans intrt pour la prsente discussion. partir de ltude de diverses dimensions et de certains caractres morphologiques de lAL-288-1, on peut infrer que les modifications essentielles de la plate-forme pelvienne ncessaires pour effectuer tous les changements fondamentaux de la fonction des muscles telle quelle est vue chez les Hommes modernes taient dj entirement ralises chez lA. afarensis. Les aspects locomoteurs nouveaux du pelvis humain sont prsents et, coupls lintroduction de la lordose, ils signalent une posture et une marche totalement semblables celles de lHomme. La nature en mosaque du pelvis de lAL-2881 est dune importance toute particulire ; son ilium et sa partie suprieure ont t considrablement largis et rduits en hauteur, mais la partie infrieure du pelvis (pubis et ischion) garde encore quelques aspects de lhritage du DAC. Chez les Hommes modernes, un plan postural approximatif peut tre dfini (vu latralement) (Fig. 9) par une ligne verticale tire tangentiellement ses pines iliaques antrosuprieures (EIAS) et ses tubercules pubiens. Ce nest pas le cas de lAL-288-1 qui, manifestement, a conserv une position plus primitive de ses corps pubiens qui sont tous deux sagittalement courts (bien quils soient remarquablement longs mdiolatralement, cf. infra) et dvis vers le bas comme ceux du chimpanz (Fig. 9) ; cest--dire quune estimation vue de nez utilise pour orienter dans lespace un pelvis hu-
Pelvis
La capacit dtendre compltement la hanche et le genou, rendue possible par la rtroflexion de la partie basse de la colonne vertbrale (lordose), aurait largement rduit la fatigue lors des priodes de marche en position verticale, mais en fin de compte il se pourrait que cette fatigue nait t totalement limine que par une rorganisation de la fonction des muscles pelviens. Lors du passage de la marche quadrupdique la bipdie, lactivit des ischiojambiers devient essentiellement limite au contrle et au ralentissement du membre infrieur dans les tapes finales de la phase de balancement (de concert avec tout un ensemble dautres fonctions posturales) et celle des muscles petit et
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Figure 8 Vue suprieure de la crte iliaque de linnomine gauche de lAL-288-1 (spcimen dorigine). Bien que laile iliaque soit bien prserve, le tiers postrieur a t cras, clat et tourn antrolatralement de presque exactement 90. EIPS : pine iliaque postrosuprieure. tant donn que la partie dplace inclut la surface auriculaire, la structure anatomique et les relations du pelvis ne peuvent pas tre dtermines avant la restauration ; en fait, si le sacrum et linnomin non restaur taient articuls et rflchis dans un miroir, un vide de plusieurs centimtres apparatrait dans la symphyse pubienne. Par consquent, les analyses de larticulation de la hanche de lA. afarensis bases sur son tat non restaur doivent tre limines de la discussion de son comportement locomoteur.
main ne peut pas tre applique lAL-288-1 en raison de la conservation de la structure de la partie antrieure de son pelvis. Ces diffrences au niveau de la partie infrieure du pelvis entre lHomme et lA. afarensis sont une consquence de llargissement considrable de la filire pelvignitale chez le premier (cf. infra, ainsi que la lgende de la Figure 10 pour ces caractres en rapport avec laccouchement). Les modifications iliaques de lAL-288-1 ont compltement modifi sa structure, comparativement celle des grands singes africains qui lui sont apparents et, comme il a t remarqu prcdem-
ment, ce changement de forme a presque certainement t provoqu par un changement de la forme de ses bauches (et vraisemblablement de sa condensation antrieure) et de ses schmas de croissance. Cette modification en bloc des schmas de dveloppement est atteste par la prsence dune pine iliaque antro-infrieure (EIAI) volumineuse dont la taille et les proportions garantissent pratiquement quelle est apparue chez lAL-2881 par lintermdiaire dune nouvelle plaque de croissance et dune nouvelle apophyse (dautres primates nont pas un second centre dossification pour lEIAI). Lilium largi, abaiss et vas latralement de lA. afarensis a plac les abducteurs antrieurs en position pour une prise en charge pelvienne active de la phase dappui sur une seule jambe, cest--dire une position partir de laquelle les A. afarensis pouvaient effectuer labduction jusqu la longueur de repos, ou presque, minimisant ainsi la fatigue. Cette capacit spcifique de la hanche des hominids prvenir la chute du pelvis (signe de Trendelenburg) au cours de lappui sur une seule jambe a aussi apport un avantage mcanique important lAL-2881 en raison de son col fmoral extrmement long. En fait, la longueur du col dans nombre de spcimens de fmurs dAustralopithecus dpasse celle de tous les autres primates, y compris celle de lHomme moderne. La hanche de lAustralopithecus nest donc pas un intermdiaire entre celle des grands singes et celle de lHomme, mais elle est en ralit une mosaque spcifique qui associe des changements de la partie suprieure du pelvis facilitant la bipdie un pelvis infrieur plus primitif, pas encore modifi pour permettre le passage dun ftus possdant un cerveau massif. De plus, son col du fmur allong est accompagn dun autre caractre spcifique du pelvis de lA. afarensis, une distance interactabulaire relativement large (Fig. 5). Lassociation de ces caractres anatomiques se traduit par des bras de levier des abducteurs approximativement semblables ceux de lHomme moderne. Pourquoi les australopithques prsentent-ils daussi longues distances interactabulaires ?
Le pelvis des premiers hominids tait adapt la bipdie, mais pas la parturition (accouchement) denfants possdant un gros cerveau
Toute une srie de suggestions trangement inventives ont t avances pour expliquer cette morphologie spcialise (cf. exemples).58,59 Ces dernires taient centres sur la prsomption selon laquelle une large sparation des hanches augmen-
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C.O. Lovejoy
Figure 9 Vue latrale de pelvis prsents dans la Figure 5 avec seulement les contours du sacrum pour des raisons de lisibilit. Bien que la partie suprieure du pelvis de lAL-288-1 soit trs semblable celle de lhomme et de la femme, sa branche pubienne suprieure est encore dirige vers le bas comme chez le chimpanz. Dans cette espce, cela annule lutilisation de la rgle vue de nez qui oriente un pelvis humain proche de la position anatomique lorsque lpine iliaque antrosuprieure et la tubrosit pubienne sont places dans le mme plan vertical. Cependant, la lordose sacre ainsi que la ligne daction et la disposition des fessiers antrieurs sont pratiquement identiques chez lAL-288-1 et les Hommes modernes. Llvation et la projection antrieure de la branche pubienne suprieure chez lHomme sont une consquence de laugmentation substantielle de la dimension antropostrieure de la filire pelvignitale et de la ncessit dlever le pubis de faon former un cylindre plus court pour permettre lasynclitisme davoir ses effets bnfiques au cours de la parturition. Ces changements sont sans rapport avec la locomotion. Remarquez la disposition sous forme de facettes semblables celles de lHomme pour les origines des ischiojambiers chez lAL-288-1, contrairement au simple plan prsent dans la tubrosit des chimpanzs (L.-B. Spurlock).
tait lgrement la longueur des pas (on na pas cherch savoir pourquoi un changement plus simple et plus direct consistant augmenter la longueur des membres infrieurs na pas t adopt). De telles suggestions souffrent dune pratique irresponsable consistant utiliser les Hommes modernes comme standard de comparaison pour mesurer le degr des autres hominids tre incompltement adapts la bipdie . Assigner une
fonction chaque dtail anatomique qui diffre de celui des Hommes modernes reprsente une insuffisance pour analyser les formes intermdiaires de faon dynamique, cest--dire pour considrer la faon dont une forme anatomique est modifie par des changements du processus morphogntique et non pas par ses produits finis chez ladulte. De telles insuffisances dapproche conduisent invariablement attribuer les diffrences entre les aus-
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Figure 10 Mcanisme de la naissance chez le chimpanz ( gauche), lAL-288-1 (au centre) et lHomme moderne ( droite). Les relations cphalopelviennes sont reprsentes au niveau de lentre (en haut), du plan moyen (au centre) et de la sortie (en bas). Les sutures de la vote crnienne sont indiques par des lignes pointilles pour montrer lorientation du crne du ftus. Remarquez que chez lHomme, la fontanelle antrieure nest pas visible dans le plan moyen en raison de la flexion du crne, mais elle rapparat dans la vue la sortie lorsque le crne commence son extension. La naissance chez lAL-288-1 tait probablement simple, tant donn que probablement, le crne du ftus terme avait approximativement la mme dimension que celle dun chimpanz, et parce quaucune rorientation dans aucune des trois stations ntait requise, sauf pour la rotation lentre, comme chez lHomme (mais sans nouvelle rorientation).61
tralopithques et les humains un certain degr de position intermdiaire fonctionnelle des premiers (cf. supra). Cependant, les Hommes modernes ne sont pas simplement des bipdes : ce sont des bipdes avec des cerveaux relativement normes. Ainsi, une parturition (accouchement) russie est mme une forme slective plus puissante que le mode de locomotion : ses effets sur le succs de la reproduction sont immdiats et profonds. Au cours de lvolution, les humains ont dvelopp des plans pelviens moyens largement circulaires (cest--dire o une grande surface est apporte par un rayon constant) o tout cart par rapport cette forme est proportionnellement dsavantageux.60 Par consquent, la slection na consist qu produire une filire pelvignitale moyennement satisfaisante
pour permettre le passage du ftus la naissance en modifiant la forme du pelvis de faon accentuer la surface du plan moyen ; sa forme originale chez les australopithques tait totalement inadapte aux standards de lHomme moderne. La trs grande distance interactabulaire des australopithques naurait apport aucun bnfice particulier pour laccouchement, tant donn quelle dpasse largement le diamtre antropostrieur beaucoup plus critique de lanneau pelvien chez ces premiers hominids.61 tant donn que les pelvis de ces derniers ne donnent aucune indication daucune sorte permettant de considrer quils sont des intermdiaires locomoteurs par rapport ceux des humains (cf. supra) ou quils sont trs performants au point de vue obsttrical, la rponse ce problme rside donc dans la nature du pro-
144 cessus gntique et volutif par lequel leurs changements morphologiques complexes ont t raliss partir du DAC. Nous aborderons directement ce point mais, ds maintenant, on doit mettre nouveau laccent sur le fait que les changements morphologiques effectus entre lA. afarensis et lH. sapiens ne peuvent pas avoir reflt une mcanique plus performante : si le long col fmoral et lvasement iliaque latral prononc avaient t retenus chez les descendants de lA. afarensis (de concert avec une rduction seulement dans la distance interactabulaire relative du pelvis), lavantage mcanique par rapport aux abducteurs chez les Hommes modernes serait maintenant beaucoup plus grand quil nest en ralit ; la rduction de ces bnfices mcaniques doit par consquent avoir t une partie des changements de morphogense ncessaires pour augmenter les dimensions de la filire pelvignitale et non pas une rponse un changement quelconque dans le type de marche.
C.O. Lovejoy sa drivation a t manifestement obtenue au moyen de deux changements systmiques dans les relations spatiales : le tronc infrieur (la colonne lombaire) a t allong ; alors que le pelvis a t (simultanment ?) raccourci et largi. En faisant lhypothse que les rapports des tissus mous essentiels sont demeurs largement inchangs (ce qui en fait est largement le cas),64 un raccourcissement isol de la partie suprieure du pelvis aurait cr une crise spatiale o aucune compensation volumtrique naurait t faite. Dans une sagesse volutionniste , ceci aurait pris la forme dune expansion coronaire de lensemble du pelvis. La grande distance interactabulaire de lAL-288-1 est le rsultat dun sacrum exceptionnellement large (relativement plus large, en fait, que celui daucun primate, y compris les Hommes modernes) (Fig. 5, 11), ainsi que de branches pubiennes suprieure et infrieure allonges coronairement (dont les relations spatiales demeuraient par ailleurs primitives et de type simiesque ;
Reconstitution de lmergence du pelvis des premiers hominids partir du dernier anctre commun
Le pelvis des premiers hominids a d tre modifi anatomiquement partir de celui dun anctre plus primitif et, comme il a t remarqu prcdemment, les changements survenus dans la partie suprieure du pelvis sont apparus manifestement avant ceux de la partie infrieure (en dpit du fait quun changement anatomique majeur ne peut jamais se produire indpendamment dautres, du point de vue spatial). Presque tous les hominids partagent plusieurs caractres basiques de la structure pelvienne des quadrupdes : en particulier, un corps de lischium allong et un ilium allong dans le sens supro-infrieur dont les ailes se situent de faon prdominante dans le plan coronaire (cest-dire que chez les quadrupdes, lilium et la portion ischiopubienne du pubis sont tirs dans le sens craniocaudal le premier pour une longue excursion des fessiers antrieurs et le second pour un long bras de levier des ischiojambiers ce qui dans les deux cas est mcaniquement avantageux dans la progression quadrupdique). Les hominids ont aussi un sacrum coronairement troit et par consquent un pelvis restreint.27 Cela nentrane habituellement pas de consquence obsttricale ou volumtrique grave parce que le promontoire sacr se situe bien au-dessus de la symphyse pubienne, ce qui se traduit par une filire pelvignitale plus que ample.62,63 Une comparaison du pelvis des premiers hominids avec cette forme plus gnralise montre que
Figure 11 Dimension du corps de la vertbre sacre S1 (racine carre de [diamtre antropostrieur de S1] [diamtre mdiolatral de S1]) en fonction de la largeur de laile ([largeur sacre - diamtre mdiolatral de S1]/2). La largeur de laile est significativement plus grande chez lHomme que chez le singe ; en fait, la dimension moyenne de S1 chez lHomme est approximativement gale celle des gorilles mles (les dix spcimens de gorille sont sur la droite), dont la masse corporelle peut tre trois fois plus grande que celle de lHomme. Ceci est bien suprieur ce qui est mcaniquement ncessaire pour rsister une simple charge de compression (la joint reaction force [JRF] de larticulation S1/L3 des gorilles mles peut tre peine infrieure celle des articulations S1/L5 humaines) et reprsente probablement lassociation du gradient de croissance slargissant vers le bas discut dans le texte et dune rsistance accrue la courbure latrale de la colonne lombaire allonge. La position extrme de lAL-288-1 implique que la largeur de laile soit reste essentiellement constante, alors que la dimension du centre augmentait avec la masse corporelle. Ceci reflte donc probablement la ncessit daugmenter diffremment la dimension antropostrieure de la filire pelvignitale, et non pas sa dimension mdiolatrale, qui a t relativement (mais pas absolument) large depuis le stade australopithque.
Histoire naturelle de la marche et de la posture humaine : colonne vertbrale et pelvis cf. supra). Ces changements de dimensions ont accompagn une rtroflexion aigu de lilium, crant alors une chancrure sciatique plus grande (qui, ultrieurement, serait grandement largie par lexpansion antropostrieure de la filire pelvignitale humaine), un raccourcissement suproinfrieur brutal de lilium et une rotation interne de ses EIAS, de leur plan coronaire (comme chez les grands singes) vers un plan plus sagittal chez lA. afarensis. Ces changements, de concert avec la lordose lombaire, ont plac les fessiers antrieurs dans une position favorable une abduction efficace au cours de la phase dappui sur une seule jambe, mais ils lont fait aussi sans sacrifier de faon importante le volume pelvien et sans provoquer une expansion (non ncessaire) de la filire pelvignitale.61,64 Lexamen des proportions du sacrum des hominids est une tude qui dmontre le caractre unique du pelvis de lAL-288-1 et apporte des informations sur les processus morphogntiques grce auxquels il peut avoir t gntiquement construit. La Figure 11 prsente les largeurs relatives des ailes chez lhomme, les grands singes africains et lAL288-1. Remarquez la position extrme de lAL-2881 : le sacrum humain est beaucoup plus large que celui des singes, mais celui de lAustralopithecus est mme encore plus grand. Ce dplacement fondamental dans la morphogense a t maintenu chez les Hommes modernes alors quils augmentaient de faon importante les dimensions de leur corps ; il y a des preuves fondamentales selon lesquelles les domaines de communication cellulaire responsables de la morphogense spcifique du pelvis humain ont t tablis partir de la fin du pliocne. Il en est rsult un pelvis platyplique, raccourci dans le sens supro-infrieur, avec des EIAI repositionnes antrieurement (venant de centres dossification entirement nouveaux). Leur relocalisation, couple la lordose lombaire, sest traduite par un placement antrieur des fessiers entirement homologue celui des Hommes modernes. Cependant, leur plus grande largeur a aussi cantilev les ailes iliaques de faon plus prominente que chez lH. sapiens.65
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Les changements au niveau du pelvis des hominids au cours du plistocne sont des adaptations essentielles la parturition et non la locomotion
Pour rsumer la discussion prcdente, les principales adaptations du pelvis des australopithques ont t les suivantes : les fessiers antrieurs ont t dplacs vers une nouvelle position par leurs insertions iliaques
afin dapporter une stabilisation pelvienne au cours de la phase dappui sur une seule jambe ; la hauteur antrosuprieure trs diminue de lilium a permis la lordose au niveau de larticulation L5(6)/S1 et le repositionnement du centre de la masse en avant des articulations de la hanche et des genoux ; lexpansion rtroauriculaire relativement large de lilium a plac le grand fessier augment dans une position favorable au contrle de lextension du tronc au moment de la frappe du talon. Ces changements peuvent servir maintenant dlments de base partir desquels on peut considrer la transition pelvienne essentielle suivante, celle intervenant entre lA. afarensis et les Hommes modernes. Cette seconde phase ntait pas essentiellement impose par la locomotion, mais bien plutt par les difficults inhrentes associes la naissance dun ftus possdant un cerveau considrablement augment. En fait, toutes les diffrences significatives entre le pelvis de lAL288-1 et celui de lHomme moderne refltent ce changement. tant donn que le cerveau ftal des australopithques ntait probablement qu peine plus grand que celui des chimpanzs modernes, les squelles probables de la parturition peuvent tre raisonnablement reconstruites (Fig. 10).61,66 Comme il a t remarqu ci-dessus, les adaptations locomotrices du pelvis de lAL-288-1 ont rendu sa filire pelvignitale rsolument elliptique (platyplique). Une telle forme a des dsavantages locomoteurs potentiels sans aucun bnfice pour la parturition ; elle augmente le bras de levier de la masse corporelle. Cependant, aucun dficit locomoteur ntait prsent chez lA. afarensis, tant donn que son expansion pelvienne mdiolatrale incluait aussi une augmentation simultane de la longueur du col du fmur. Il ny a donc plus eu de slection suffisante sur la cintique de la hanche (cf. infra) pour modifier plus avant la forme du pelvis. Cependant, des changements substantiels de la structure pelvienne auraient t requis pour permettre le passage du crne dun ftus terme massivement augment : la filire devait absolument tre largie, rendue plus circulaire et raccourcie dans le sens supro-infrieur (pour remdier lasynclitisme). De telles modifications anatomiques ont dues tre tablies au cours de la morphogense et on peut sattendre ce quelles aient eu toute une srie deffets auxiliaires et pliotropiques. Remarquez, par exemple, que la longueur antropostrieure fortement accrue de la filire pelvignitale de lHomme moderne sest traduite par une relative rduction de la longueur de
146 ses branches pubiennes suprieures, ainsi que par un raccourcissement du bras de levier des abducteurs ; cest--dire que lilium est devenu plus vertical et le col du fmur plus court. Ces changements se sont traduits par une plus grande proportion de lensemble du pelvis consacr la filire pelvignitale.61,66,67 Ainsi, les deux changements pelviens qui ont conduit une entre plus large (et une sortie plus large) du pelvis des Hommes modernes ont t une augmentation antropostrieure relative de sa dimension sagittale et une augmentation absolue de sa dimension coronaire. Comme il vient dtre remarqu, une lvation de la partie antrieure du plan moyen diminuerait les effets de lasynclitisme au cours de laccouchement (Fig. 10). Un tel changement a t obtenu par la rotation vers le haut du corps du pubis (dans le sens des aiguilles dune montre dans la Figure 9) et une lgre rotation inverse du corps de lischium (rotation dans le sens inverse des aiguilles dune montre dans la Figure 9). Ces changements se sont traduits par un grand axe du foramen obtur plus horizontal et une dflection infrieure rduite du pubis et de lischium (ce qui par consquent rduisait la sparation entre les tubrosits ischiales et les actabulums). Ensemble, ces changements largissent le plan moyen et la sortie pelvienne. Ainsi, les diffrences essentielles entre le pelvis des australopithques et celui des Hommes modernes ne refltent pas des changements dus ladaptation locomotrice, mais ils sont en fait une solution anatomique complexe et labore pour laccouchement en rponse une crbralisation croissante des hominids au plistocne.
C.O. Lovejoy chiale, etc.). Cependant, les Hommes modernes prsentent une mtamorphose pubienne spcifique trs retarde.6871 Les centres secondaires dossification ne se dveloppent pas, en moyenne, avant la fin de la troisime dcennie (et ils le font souvent de faon sporadique uniquement). Ce renvoi la maturit a deux effets principaux : il permet aux branches pubiennes de continuer sallonger, mme si la croissance osseuse a cess dans tout le reste du squelette ;72 il empche une fusion prmature de la symphyse avant la fin de la priode de fcondit, comme cela peut advenir chez les autres hominodes. Comme on pouvait sy attendre, cette adaptation spcialise est absente chez lA. afarensis. Un examen de lAL-288-1 montre que, bien que sa mandibule ne porte quune troisime molaire rcemment sortie, sa symphyse pubienne tait compltement mature, avec la morphologie dune femme de lespce humaine dge moyen (cest--dire de plus de 35 ans environ). Ce retard particulier la maturation pubienne humaine ponctue lintense slection qui a d tre opre pour rendre approprie la filire pelvignitale au cours du plistocne.70,73,74
La cintique des articulations de la hanche des australopithques aurait t semblable celle des Hommes modernes
Il y a quelques annes, avant que naient t tablis les principes modernes de morphogense et alors que le gradualisme et le particularisme dominaient encore linterprtation morphologique, on prtendait que la hanche des australopithques tait quelque peu incompltement adapte la bipdie parce que leur tte fmorale tait, croyaiton, petite.5 On a dmontr facilement quune telle hypothse tait incorrecte par des calculs simples utilisant le seul pelvis complet et les fmurs associs disponibles cette poque, ceux du STS14.65,67,75 Lobjet de cet examen tait largement heuristique, en loccurrence les schmas des articulations de la hanche des australopithques et des Hommes pouvaient tre utiliss pour tudier les effets dune gomtrie de la hanche lgrement diffrente dans les deux espces. Les australopithques avaient des distances interactabulaires plus grandes, mais ils avaient aussi des cols du fmur plus longs et un vasement iliaque plus grand ; la charge sur larticulation de la hanche tait donc environ la mme dans les deux cas. Cependant, rcemment, en utilisant une approche inhabituellement particularistique, Ruff a conclu que le type de marche de lAL-288-1 devait
La symphyse pubienne humaine est, elle aussi, adapte spcifiquement la parturition

Il y a une preuve supplmentaire selon laquelle les modifications de la filire pelvignitale ont jou un rle dominant qui a contrl les changements de morphologie du membre infrieur au cours du plistocne. Cela peut tre examin la lumire de lanatomie compare et de ltude des fossiles. La symphyse pubienne des mammifres est un site de croissance continue jusqu ce que ces derniers atteignent lge adulte. Dans tous les primates suprieurs, y compris les grands singes africains, des centres secondaires dossification de chaque os pubien apparaissent au niveau de la ligne mdiane et fusionnent avec leur corps respectif, de concert avec les autres vnements osseux habituels du pubis qui apparaissent la fin de la priode de croissance des adolescents (par exemple les apophyses de la crte iliaque, la tubrosit is-
Histoire naturelle de la marche et de la posture humaine : colonne vertbrale et pelvis avoir diffr de celui de lH. sapiens.76 Son argumentation tait la suivante. Il a dabord calcul la force de la raction de larticulation (joint reaction force [JRF]) de la hanche dans la phase dappui (en units de poids corporel) partir dune photographie du pelvis de lAL-288-1 (non base sur ltude du spcimen trois dimensions). Il a utilis des rsultats semblables obtenus partir dune seule radiographie humaine de McLeish et Charnley.77 Les calculs de ces derniers sappuyaient sur une masse corporelle connue ; ceux de Ruff sur une masse corporelle estime. Ruff a ensuite compar le diamtre de la tte fmorale, les dimensions fmorales proximales externes et lpaisseur de lilium de lAL-288-1 aux valeurs prdites pour les dimensions du corps de lAL-288-1 partir de rgressions drives dautres Hommes modernes. Dans toutes ces mesures, lAL-288-1 se situait bien dans les prdictions de rgressions humaines. Cependant, il a alors conclu (de faon trs inexplicable) qutant donn que ses uniques comparaisons dun australopithque et dun humain indiquaient une JRF plus leve chez le premier, Lucy devait avoir t requise pour crer une force dabduction par les fessiers grandement augmente ,76 et que son type de marche tait par consquent quelque peu dficient tant donn quelle ntait pas significativement plus robuste que les Hommes modernes dans ces divers caractres. Les dtails se prsentent comme ci-aprs. Ruff a calcul une JRF de 2,17 fois le poids du corps (PC) daprs les radiographies de McLeish et Charnley et une valeur de 2,43 fois le PC estim de lAL-288-1 (27,4 4,4 kg). Supposez quil se soit lgrement tromp dans cette dernire ? Un calcul algbrique
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simple montre quune rduction du PC de lAL-2881 infrieure 3 kg (cest--dire parfaitement dans les limites derreur probables) se traduit par une JRF de la hanche identique celle du spcimen de McLeish et Charnley.77 Explorons une autre voie, les Hommes modernes modifient-ils de faon visible leur type de marche lorsquils excdent de 10 % leur poids idal ? Les charges accrues qui rsultent dune lgre surcharge pondrale ont-elles un effet dtectable sur le squelette de faon fiable ? Il faut particulirement remarquer que la valeur de la JRF de Ruff pour lAL-288-1 est presque identique celle que nous avons obtenu pour le STS14 quelques annes auparavant (2,46 PC).67 Cependant, cette tude incluait aussi 20 valeurs obtenues chez des Hommes et elle montrait un large ventail de JRF (2,26-2,96), avec des diffrences significatives en fonction du sexe. En appliquant des mthodes identiques ( trois dimensions) lAL-288-1, on obtient une meilleure estimation de 2,28 PC. tant donn que cette dernire ne diffre pas significativement de celle de Ruff pour lAL-288-1, toutes nos valeurs chez lHomme taient bien au-dessus de celles obtenues par la radiographie de McLeish et Charnley, et lAL-288-1 se situait dans le niveau le plus bas des femmes de lespce humaine. De plus, comme le montre le Tableau 2, de trs lgres erreurs dans lestimation de langulation de la force des abducteurs ou dans les vecteurs de la JRF entranent des dplacements considrables des rsultats. Pour chaque caractre anatomique tudi par Ruff, lAL-288-1 tombe directement dans les limites prdites par nos propres rgressions des Hommes modernes, y compris la JRF de larticulation de la hanche.
Tableau 2 Joint reaction force (JRF) de la hanche chez AL-288-1 au cours de la phase de support statique sur une jambe. Paramtre Meilleure estimation 7,5 11,5 2,28 2,34 0,08 2,60 0,17 Angle de Angle de larticulation + 1 larticulation 1 8,5 6,5 2,94 1,86 Angle de Angle de labducteur + 1 labducteur - 1 10,5 2,69 10,5 1,99
Angle de la JRF Angle de labducteur JRF Homme (n = 8), moyenne DS Femme (n = 12), moyenne DS
Les donnes ont t calcules en plaant le fmur reconstruit et le pelvis restaur dans la position anatomique au cours de la phase demi-appui (avec le bord mdial du fmur distal contre la ligne mdiane) et en estimant la ligne daction des principaux abducteurs latraux (les muscles moyen et petit fessiers) avec une corde (ligne allant du bord latral du grand trochanter au point moyen de la distance entre lpine iliaque antrosuprieure et lpine iliaque antro-infrieure de laile iliaque). En faisant lhypothse de trois forces principales (poids du corps non support, ligne daction des abducteurs et JRF de la hanche), la JRF peut tre calcule en units de poids corporel parce quelle doit passer par le centre de larticulation de la hanche afin dtablir lquilibre. Pour plus de dtails pour ces mthodes67 Les meilleures estimations sont portes dans la colonne 1 du tableau et donnent une JRF de 2,28. Cependant, remarquez quune erreur de 1, soit dans langle de larticulation (par exemple langle de la ligne daction de la JRF), soit dans langle des abducteurs, modifie substantiellement les estimations rsultantes de la JRF. Ainsi, de tels calculs ont une valeur essentiellement heuristique lorsquils sont appliqus un spcimen unique. Cependant, mme avec ces erreurs significatives, la JRF rsultante pour lAL-288-1 est dans les limites de celles de lHomme.
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C.O. Lovejoy Premirement, lossification de lactabulum est complexe (cest une zone de croissance principale dans la formation de los coxal) et la plus grande partie suppose tre apporte par le pubis lest en ralit par los cotyloideum. Deuximement, lactabulum, y compris sa surface semilunaire, est trs conserv chez les primates suprieurs (mme sa profondeur ne varie pas de faon significative)78 et il est trs invraisemblable quune espce puisse prsenter un actabulum dfectueux . Troisimement, les auteurs de lobservation ont mal interprt sa structure sur un moulage, tant donn quils ont mal identifi sa corne antrieure dans leur schma. Ceci peut tre confirm parce quils ont cr un rapport darc actabulaire et publi une valeur de 0,78 pour lAL-288-1. Lorsque les mesures sont faites sur loriginal, daprs leurs dfinitions, cet index est en fait de 0,89 (bien dans les limites humaines). Quatrimement, lAL288-1 est, en fait, trs typique des Hommes modernes et une proportion apprciable de ces derniers ont des cornes antrieures diminues (Fig. 12), moins tendues que celles de lAL-288-1. LEIAS de lHomme est un point de repre ostologique variable et il ny a absolument rien datypique dans son expression chez lAL-288-1. Comme il a t remarqu prcdemment, elle est dune forme et dune taille caractristiques de celle qui est sortie dune apophyse indpendante (un caractre partag seulement par les australopithques et lHomme), ce qui est videmment le point saillant. Lobservation de Susman et Stern concernant la structure de la tubrosit ischiale laisse perplexe. Comme il a t remarqu prcdemment, la structure de la tubrosit diffre substantiellement chez les Hommes et les pongids. Chez ces derniers, la tubrosit est un plan unique lgrement courb, sans diffrenciation de surface des facettes pour linsertion des trois ischiojambiers. Chez les Hommes, la tubrosit prsente des facettes distinctes, isoles de linsertion plus infrieure du grand abducteur par une crte transverse79 (effet pliotropique vraisemblablement insignifiant du raccourcissement du pelvis). LAL-288-1 est compltement semblable lHomme et diffrent des grands singes dans tous les domaines.80
Note complmentaire sur le sacrum de lAL-288-1

La largeur inhabituelle du sacrum de laustralopithque et de lHomme qui en descend semble avoir jou un rle vital dans le dveloppement de la bipdie des hominids. Comme nous lavons vu, sa grande largeur induit un largissement mdiolatral du pelvis et maintient ainsi un volume abdominal large en face dune rduction abrupte de la hauteur iliaque supro-infrieure. Un largissement progressif des facettes lombaires des australopithques pourrait avoir t un rsultat conjoint dune nouvelle augmentation progressive dirige vers lextrmit caudale de la largeur des bauches (somites ?), culminant dans une trs grande augmentation de la largeur de celles de S1. Il semblerait alors possible quune adaptation essentielle la bipdie ait t une augmentation du gradient de morphogense donnant des dimensions lombaires qui allaient en augmentant vers lextrmit caudale, de concert avec un dplacement caudal de la frontire dexpression dun ou de plusieurs gnes Hox. La largeur considrablement augmente des ailes des australopithques dsengageait fonctionnellement ses EIPS et le sacrum, librant ainsi simultanment les dernires vertbres lombaires de la capture iliaque. Une augmentation de la largeur du sacrum tait donc vraisemblablement de toute premire importance dans lmergence de la bipdie et elle est par consquent lun des lments diagnostiques essentiels permettant de juger le degr dadaptation la bipdie chez les anciens hominids.
Particularisme, adaptationnisme et interprtation du pelvis de lAL-288-1

Nous conclurons cette section en prenant en compte brivement plusieurs autres considrations faites dans le pass concernant le pelvis de lA. afarensis. De telles observations dimportance secondaire sont maintenant lgion, et les discuter toutes de faon approfondie ncessiterait un livre dune longueur prohibitive. Nous ne pouvons mentionner que quelques explications dites fonctionnelles , choisies parmi les plus typiques. Parmi ces dernires, retenons que : la surface semi-lunaire de lactabulum de lAL288-1 na pas la large contribution los du pubis qui caractrise les Hommes modernes ;76 les EIAI nont pas la forme typique de celles des Hommes modernes ; la zone des ischiojambiers de la tubrosit ischiale de lA. afarensis est quelque peu extraordinaire.
Conclusion
Ladoption de la marche en position verticale est apparue relativement tt dans lhistoire de lvolution de lhomme. Il y a trois MA, le pelvis a t transform partir dune forme essentiellement adapte la quadrupdie arboricole telle quon lobserve chez les grands singes actuels, en une
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Figure 12 Lactabulum de lAL-288-1 (A) et de deux Hommes modernes (B, C). Contrairement ce qui est dit dans la littrature, la surface chez les australopithques nest pas dficiente mais, en fait, est une expression typique dune structure trs variable, la corne antrieure de la surface semi-lunaire. Remarquez que dans le spcimen B, los sous-chondral de la corne antrieure est entirement dficient et ne stend pas vers le bas en dessous de la flche blanche. De telles variations des dtails anatomiques apparaissent dans tout le squelette. Leur utilisation dans linterprtation de fossiles isols reprsente une erreur de particularisme , qui consiste faire lhypothse quun unique spcimen reprsente larchtype dune espce et non pas un simple exemple dexpression au sein de limites potentielles). En fait, on peut sattendre ce que tous les squelettes prsentent des dviations par rapport une expression anatomique moyenne ; seuls ceux qui se situent hors des limites normales de variation ont une signification dans linterprtation des fossiles. Remarquez la dimension et la forme de lpine iliaque antro-infrieure dans les spcimens humains.
forme conue pour la bipdie terrestre telle quon la voit chez les Hommes modernes ; cette dernire inclut un mcanisme abducteur totalement fonctionnel avec une cintique de larticulation de la hanche similaire la ntre. Un des premiers ajustements la bipdie habituelle chez nos anctres a t llongation de la colonne lombaire qui, antrieurement, avait t raccourcie pour sadapter la vie dans les arbres. Le caractre spcifiquement humain de la lordose lombaire qui a accompagn cette longation a permis le repositionnement habituel de la tte, des bras et du tronc sur les membres infrieurs compltement tirs. Au cours des trois derniers MA, les changements essentiels de la colonne vertbrale et du pelvis humain se sont centrs autour du raccourcissement lombaire (peut-tre en rponse une slection contre la scoliose ou une lsion due une flexion) et dune restructuration du pelvis humain de faon permettre le passage dun ftus terme possdant un cerveau volumineux. La plupart des derniers changements ont t centrs sur le plan moyen et lorifice de sortie du pelvis. Il y a des preuves manifestes que lquipement musculaire de la cuisse humaine a t modifi, de faon dmontrable, pour accompagner ces changements. Il en sera discut dans les prochains articles de cette srie.
L.-B. Spurlock et M.-A. McCollum. Je remercie le Cleveland Museum of Natural History pour mavoir laiss accder des spcimens comparer. Larticle original a t publi dans Elsevier. Gait Posture 2005;21:95112 Il a t traduit avec lautorisation de lditeur.
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Histoire naturelle de la marche et de la posture chez lHomme. Partie 2. Hanche et cuisse The natural history of human gait and posture. Part 2. Hip and thigh
C. Owen Lovejoy
Matthew Ferrini Institute of Human Evolutionary Research, Division of Biomedical Sciences, Kent State University, Kent, OH 44242, tats-Unis
MOTS CLS Loi de Wolff ; Ostoporose ; Australopithecus ; Os spongieux ; Hominid
Rsum En ce qui concerne les mammifres, les fossiles humains sont parmi les plus complets. Une espce ancestrale de base, lAustralopithecus afarensis, montre un squelette postcrnien bien prserv qui permet la reconstitution dvnements importants de lvolution de notre squelette locomoteur. Compar ceux des grands singes vivants et des Hommes, il apporte un clairage sur lorigine et la conception du cadre humain moderne. Les aspects volutifs de la hanche et de la cuisse humaines sont passs en revue ; ils incluent ltude de la structure corticotrabculaire inhabituelle du fmur proximal humain ainsi que ltude de notre membre infrieur considrablement allong. On fait lhypothse selon laquelle cet allongement pourrait tre plus en rapport avec la capacit de parturition quavec la locomotion. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs. Abstract The human fossil record is one of the most complete for many mammal. A basal ancestral species, Australopithecus afarensis, exhibits a well-preserved postcranium that permits reconstruction of important events in the evolution of our locomotor skeleton. When compared to those of living apes and humans, it provides insights into the origin and design of the modern human frame. Evolutionary aspects of the human hip and thigh are reviewed, including the unsusual corticotrabecular structure of the human proximal femur, and our markedly elongated lower limb. It is postulated that the latter may be more related to birthing capacity than to locomotion. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
KEYWORDS Wolffs law; Osteoporosis; Australopithecus; Cancellous bone; Hominid
Introduction
Bien que de nombreux vertbrs utilisent une locomotion bipdique, la dmarche et la course verticale des Hommes modernes sont uniques en raison de leur volution inhabituelle ; cest--dire quelles sont apparues comme une adaptation terrestre
du mode de locomotion danctres qui taient adapts, au moins partiellement, la vie dans la canope des arbres. Cet article est le second dune srie qui discute des lments de gntique, danatomie compare et dtude des fossiles portant sur les modifications anatomiques accompagnant lapparition de la bipdie humaine. On discutera dans
114 un article ultrieur de la forme de locomotion qui a caractris le plus vraisemblablement lanctre immdiat des hominids bipdes, ainsi que des raisons possibles pour lesquelles ces anctres ont adopt la bipdie. Le prsent article est limit quelques caractres morphologiques cls de la hanche et de la cuisse humaines qui diffrent de faon trs importante de leurs contreparties chez les primates les plus proches de nous. Bien que la collecte des fossiles humains stende maintenant jusquaux 6 ou 7 millions dannes (MA) qui ont prcd notre re, les parties les plus anciennes sont encore fragmentaires et des donnes substantielles concernant le squelette postcrnien ancestral ne sont devenues disponibles que depuis que lespce Australopithecus afarensis, date de 3,5 MA, a t dcouverte. Par consquent, cette espce sera lobjet principal de ces prsentations.1 Le premier article de cette srie a apport des dtails sur les changements de la morphologie de la colonne vertbrale et du pelvis dj apparus chez lA. afarensis. Les Hommes modernes diffrent de faon vidente de leurs plus proches parents vivants, les grands singes africains, par le fait quils ont une colonne vertbrale lombaire longue et flexible ; ce caractre permet la lordose et le positionnement vertical de la tte, des bras et du tronc (TBT) au-dessus des articulations du membre infrieur, et donc une extension complte au cours de la locomotion verticale. Ce caractre a t presque certainement ladaptation initiale ouvrant la voie celles qui ont collectivement donn le squelette postcrnien de lHomme moderne. LA. afarensis avait probablement six vertbres lombaires et sa colonne lombaire tait manifestement tout aussi libre de se lordoser que la ntre, de toute faon beaucoup que celle dun grand singe vivant actuellement.1 De concert avec la flexibilit de la colonne lombaire de lA. afarensis, le pelvis de ce dernier permettait une bipdie effective et efficace ; le sacrum et lilium taient considrablement largis. De plus, ces derniers taient raccourcis dans le sens vertical et faisaient un angle antrolatral pour relocaliser les fessiers antrieurs (petit et moyen fessiers) en vue dune abduction effective au cours de lappui sur une seule jambe. La cintique de la hanche de lA. afarensis tait pratiquement identique celle des Hommes modernes1 et les changements apparus dans le pelvis lors des 2-3 derniers millions dannes sont essentiellement des adaptations destines faciliter laccouchement dun ftus prsentant un crne en expansion. Dans cet article, la hanche est tudie en prenant en considration sa structure chez lA. afarensis et les
C.O. Lovejoy Hommes. Ces derniers diffrent considrablement de leurs contreparties, les grands singes vivant actuellement, ce qui est lorigine dintressantes considrations cliniques permettant de mieux comprendre les maladies humaines.
Structure corticotrabculaire du col du fmur des primates suprieurs

Structure corticotrabculaire du col du fmur des hominids
Alors que le col du fmur des grands singes prsente un anneau complet de cortex au niveau de la jonction col/diaphyse (Fig. 1), celui des Hommes na manifestement un cortex pais que dans sa partie infrieure et prsente souvent une absence totale de cortex dans sa partie suprieure.2,3 Ceci est important, tant donn que le col du fmur du membre infrieur dans la phase dappui est charg comme une console qui supporte le TBT et, dans la phase de balancement, le membre infrieur, soit approximativement les 4/5e du poids du corps (Fig. 2). Cette diffrence de distribution du cortex signale donc une charge diffrente de larticulation, une morphogense diffrente chez les Hommes et les grands singes, ou une combinaison des deux.
Deux explications alternatives de la structure spcialise du col du fmur humain

Une explication possible fait intervenir lappareil abducteur spcifique de lHomme. Les abducteurs essentiels, les fessiers antrieurs, ainsi que divers abducteurs auxiliaires (par exemple, le pyriforme, les jumeaux, les obturateurs), produisent une force importante dont la composante horizontale, de concert avec la composante verticale, empchent linclinaison du pelvis au cours de lappui sur un seul membre. La composante horizontale pourrait liminer une partie notable de la tension lors de lappui sur un seul membre venant de la structure en forme de console du col du fmur. Comme il est reprsent dans la Figure 2, la contraction des abducteurs devrait se traduire par une diminution progressive de la force de compression le long dune section infromdiale-suprolatrale de linterface col/diaphyse.4 tant donn que les chimpanzs sont dpourvus d appareil abducteur, un signal de transduction suffisant pourrait alors tre produit dans les parties suprieures de leur interface col/diaphyse pour
Histoire naturelle de la marche et de la posture chez lHomme. Partie 2. Hanche et cuisse
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Figure 1 Sections paracoronaires du fmur proximal du chimpanz adulte (A) et de lHomme adulte (B), associes des radiographies de coupes de 1 cm prises au niveau des rgions indiques par les lignes verticales (les coupes viennent de spcimens diffrents). Bien que le cortex mtaphysaire le long de la partie infrieure du col soit grossirement semblable dans les deux spcimens, la distribution de los cortical au sein du col diffre considrablement. La partie suprieure du col du chimpanz contient un abondant cortex, tandis quil ny en a pratiquement pas dans la partie correspondante chez lHomme. Bien que les mtaphyses de la diaphyse soient donc semblables, seul le col du chimpanz ressemble aussi une mtaphyse typique en ce qui concerne sa distribution corticale, en relation avec la zone de croissance pour la tte fmorale. Le cortex paissi du chimpanz reflte probablement le maintien et la consolidation des trabcules dans la rgion de plus forte tension (cest--dire sa face suprieure), en raison de la fonction de console du col au cours de la phase dappui sur une seule jambe. Les chimpanzs nont pas un mcanisme abducteur bien dvelopp (cf. Fig. 2) et ils prsentent une marche de Trendelenburg lorsquils se dplacent en utilisant la bipdie. Cependant, lhistoire de cette tension responsable dune telle robustesse corticale est quelle est le plus vraisemblablement cre, non pas lorsque les chimpanzs se dplacent en utilisant la bipdie (ce qui ne reprsente quune faible partie de leur activit locomotrice), mais bien plutt lorsquils grimpent dans les arbres ou se dplacent sur le sol grce une quadrupdie avec appui sur les phalanges (knucklewalking).
favoriser la production dos ou, plus vraisemblablement, la maintenir au cours de lontogense. Cette explication a un important support obtenu tant par lexprimentation que par le raisonnement. Il y a quelques annes, Frankel et al. ont simul laction des abducteurs et de la charge de la masse corporelle alors quils mesuraient la tension de surface dans le col du fmur.4 Ils ont constat quune modification du valgus du genou, qui modifie langle col/diaphyse tant donn que le fmur est un corps rigide, change la rpartition de la tension la surface du col du fmur. De mme, Carter et al., au moyen dune analyse par lments finis, ont dmontr que les types de charges typiques de lHomme au cours de la phase dappui donnaient les tensions de beaucoup les plus leves dans la partie infrieure du col ; en revanche, une absence dabduction conduisait de fortes tensions de courbure et une distribution prvisible dos trs semblable celle qui apparat dans le col du fmur des chimpanzs.57 Cependant, cette dmonstration fait lhypothse que les ostoblastes transmettent tout dabord des signaux traduisant la force de la tension sur los. Cependant, les systmes de rponse des ostoblastes sont, selon toute vraisemblance, extrmement complexes.8
Une explication alternative est que les diffrences de structure de la hanche chez lHomme et chez le chimpanz rsultent dune morphogense diffrente. Lpiphyse du fmur proximal commence sa vie sous la forme dune structure unique et lindividualisation de la tte et du grand trochanter napparat que plus tardivement au cours de lontogense. La biologie du dveloppement de la hanche humaine est inhabituellement complexe.9,10 Pendant la plus grande partie du dveloppement, la tte et le grand trochanter demeurent connects par une zone de croissance intrapiphysaire distincte la partie suprieure du col du fmur. Tant que cette zone de croissance, qui se prsente sous la forme dune bande, nest pas arrive maturit et na pas t incluse dans un phnomne de synostose, il ny a aucune chance pour que seffectue un dpt dos sous-priostal (contrairement au dpt dos sous-chondral). En fait, entre 9 et 12 ans, cette rgion interpiphysaire trs spciale dveloppe une composante essentiellement fibrocartilagineuse et... une formation dos membranaire plutt quendochondral... Une large vascularisation est prsente dans les couches superficielles du tissu fibreux, le long du col fmoral postrosuprieur, de concert avec une... structure histologique distincte [10 : 154].
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Figure 2 Distribution de la tension dans le fmur humain au cours de la phase dappui sur une seule jambe (voir linsert). A. Schma dans lespace montrant les lignes de force du poids corporel et la raction de la diaphyse ; ces deux forces contribuent un couple dont la sparation est NL (de neck length) et crent une tension tel quil est montr en (C) (A = force des abducteurs ; JRFh = force de raction de larticulation de la hanche, de hip joint reaction force ; JRFk = force de raction de larticulation du genou, de knee joint reaction force ; BW = poids du corps, de body weight ; SRF = force de raction de la diaphyse, de shaft reaction force). B. Distribution typique de la tension de courbure cre partir de ltat de console (cantilevered conditions) reprsent en A. C, D. La contraction des abducteurs au cours de lappui simple (voir le cartouche) comprime le col fmoral. Laddition de cette tension celle qui est aussi cre par le flchissement simultan donne la distribution reprsente ici, avec une tension minimale la partie suprieure du col du fmur et une compression maximale la partie basse du fmur. Les chimpanzs, qui nont pas dappareil abducteur efficace et qui sont dactifs grimpeurs arboricoles, ne peuvent apparemment pas crer habituellement une compression du col suffisante pour liminer la tension le long de la partie suprieure du col fmoral. Ce modle est en accord avec lorientation des fibres de collagne chez lHomme et les chimpanzs.13
Histoire naturelle de la marche et de la posture chez lHomme. Partie 2. Hanche et cuisse On a dmontr1 que dimportantes diffrences de morphogense du pelvis accompagnaient ladoption de la bipdie. Des changements semblables sont vraisemblablement apparus en ce qui concerne le fmur proximal. Ce nest peut-tre pas simplement une banalit radiographique que de dire qu aucune autre articulation est aussi retarde la naissance que larticulation de la hanche (chez lHomme) .11 Les deux explications sont en accord avec une confirmation rcente de types de charge diffrents de la hanche chez les chimpanzs et lHomme. Kalmey et Lovejoy12 ont utilis la polarisation rotatoire pour tudier lorientation des fibres du cartilage1315 dans le col du fmur des deux taxons. Comme prvu, le cortex fmoral suprieur du chimpanz tait trs birfringent, cest--dire quau cours de la dposition, il y avait une charge oriente essentiellement par la tension, alors que dans le cortex fmoral suprieur des Hommes modernes et dans le cortex infrieur des deux taxons, ce phnomne tait moindre ; cela indiquait donc que cest la compression qui prdomine au niveau de ces sites lors de la charge. Une combinaison des deux hypothses est peuttre plus capable dexpliquer les diffrences entre lHomme et le chimpanz. Il nest pas sans intrt que Wolff ait dvelopp ses ides essentiellement partir du fmur proximal dont la structure trabculaire est inhabituellement complexe et trs peu semblable celle dautres articulations, telles que celle du fmur distal o les trabcules sont orients plus simplement. Wolff a attribu la complexit du fmur proximal par une rorientation trabculaire active selon des types de forces internes ; cependant, elle peut tre galement explique par une croissance interactive au sein de ses trois zones de dveloppement, celles de la tte, du grand trochanter et de la bande interpiphysaire. Bien sr, les cellules du tissu conjonctif sont connues pour tre extrmement sensibles aux forces, et elles peuvent crer ou maintenir une matrice extracellulaire chaque fois quelles sont stimules, mme de faon minime.16 Cependant, si la disposition des trabcules du fmur proximal est dtermine essentiellement par la morphogense et que de los est simplement form chaque fois quil reoit le signal dune force suffisante, ou perdu chaque fois que ce nest pas le cas,8 la complexit du fmur proximal humain est presque entirement prvenue. Notre appareil abducteur peut rduire la tension dans les parties suprieures du col du fmur un niveau o les trabcules sont continuellement perdues (Fig. 2), tandis que chez la plupart des singes plus acrobatiques et corps volumineux, le signal est suffisant pour provoquer
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la rtention et la consolidation qui en rsulte17 de la plupart des trabcules suprieures, au moins suffisamment pour quelles apparaissent alors, radiologiquement et macroscopiquement, sous la forme dun anneau de cortex (Fig. 1). Chez lHomme, la perte progressive de trabcules dites arques conduit la formation du triangle de Ward 18,19 qui demeure plus opaque aux rayons X chez les autres primates. Le lecteur reconnatra probablement que les trois niveaux essentiels du modle ci-dessus sont largement parallles ceux de l hypothse mcanostatique de Frost (voir20 pour un excellent rsum). Par rfrence spcifique ces dtails quantitatifs, lappareil abducteur humain peut rduire les charges dans le cortex suprieur des niveaux infrieurs la zone de charge triviale de Frost (50-200 le), tandis que chez les singes dpourvus de cet appareil, les charges tombent probablement dans les limites de la zone de charge physiologique intermdiaire de Frost. De mme, lorsque la zone de jonction du col du fmur et de la diaphyse du singe est approche latralement, on peut penser que les forces dincurvation slvent suffisamment pour dpasser la limite suprieure de cette zone (par exemple > 2000 le), ce qui conduit une consolidation progressive des trabcules le long dune section mdiolatrale (cf. Fig. 1) (voir21 pour une discussion des effets de gomtrie sur la structure et linsuffisance du col). Le modle de Frost est complexe et hors du cadre de la prsente discussion. Cependant, une raison principale de sa complexit est son effort pour expliquer le modelage au cours du dveloppement, le remodelage la priode adulte, la persistance de los et la rparation des fractures par des versions modifies des rponses cellulaires la tension. Cette complexit disparatrait en partie si les protocoles de rponses taient plus directement intgrs au schma anabolique apport par linformation positionnelle au cours du dveloppement. La structure du fmur des grands singes et de lHomme pourrait constituer un instrument utile pour mettre un certain ordre dans la complexit de tels mcanismes.
Diffrences fondamentales dans la distribution osseuse corticale du col du fmur de lHomme et des autres singes
Elles ont t confirmes. Des contradictions apparues dans la littrature en ce qui concerne les diffrences signales ci-dessus quant la distribution de los justifient les quelques discussions prsentes ici. Susman et Stern ont proclam que le cortex suprieur du col du fmur de lHomme ne
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C.O. Lovejoy tomodensitomtries de haute qualit.26,27 Ainsi, le rapport suprieur/infrieur augmente lui aussi latralement et il doit tre estim plus prs de linterface col/diaphyse. De plus, la tte et le grand trochanter de nombreux petits primates se dveloppent partir dune unique piphyse osseuse.28 Chez ces espces, lpaisseur corticale de la partie suprieure du col reflte largement la dimension et la densit de cette piphyse et non pas la consolidation des trabcules, ce qui explique bien la faible corrlation entre les indices dpaisseur corticale et la locomotion chez les strepsirhines.29 Redisons une fois de plus que de telles espces sont des analogues inappropris pour ltude de lpaisseur corticale chez les grands hominids. Mme en tenant compte de ces mises en garde, les rsultats de Rafferty contredisent encore les assertions de Stern. La Figure 4 montre ses mesures de lpaisseur corticale suprieure ou infrieure compares la racine cubique de la masse corporelle de chaque espce (cf. aussi29). Un seul chantillon humain montre un dplacement de position significatif dans les deux graphiques. De plus, le rapport de los dans les parties suprieure et infrieure du col du fmur nest pas le rsultat important ; cest labsence rgulire dos cortical dans la partie suprieure du col chez lHomme. Tous les primates prsents dans ltude de Rafferty prsentent une opacit nette, tmoin de quantits substantielles de cortex suprieur entirement homologue celui vu chez les grands singes et reprsent dans la Figure 3. Seuls les Hommes nont pas une telle opacit (Fig. 5). Stern conclut sa rcente revue en se rfrant des radiographies extraites de livres prsentant le fmur proximal de patients ambulatoires atteints dun syndrome dinsuffisance motrice crbrale (IMC) ; Stern a remarqu que ces radiographies semblaient prsenter le mme type gnral de distribution osseuse dans le col du fmur que celui observ chez les gens qui se dplacent normalement .23 Cette excellente observation apporte une preuve substantielle en faveur de l hypothse dveloppementale telle que discute prcdemment, mais nanmoins elle se combine au problme principal. Les aptitudes locomotrices des patients prsentant une IMC varient largement et il nest peut-tre pas surprenant que des patients prsentant une IMC plus implique sur le plan moteur puissent ne pas dvelopper un cortex osseux suprieur robuste. La tension fmorale au cours de la marche lente ou assiste doit tre bien infrieure aux seuils normaux, tant donn que certains patients prsentant une IMC marchent mme avec des hanches en subluxation.30 Cependant, bien que les patients prsentant une IMC puissent induire des
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Figure 3 Radiographie de face standard du gorille (A), de lHomme (B), du chimpanz (C), de lorang-outang (D). Remarquez la prsence dun os dense de type cortex la jonction entre le col et la diaphyse dans les genres non humains et comparez les sections reprsentes dans la Figure 1. Un tel os reprsente le plus vraisemblablement une coalescence des trabcules en rponse la tension cre au cours dun appui simple, en labsence dun appareil abducteur fort.
signaux de tension subnormaux, la croissance de leur diaphyse continue de faon trs sensiblement semblable celle des enfants sans incapacit physique, bien quils dveloppent presque certainement une densit minrale osseuse (DMO) subnormale.3133 nouveau, ce nest pas la prsence dun cortex robuste dans la partie suprieure du col des primates qui doit tre explique mais son absence, mme chez les athltes dlite.
Biologie de lvolution du fmur proximal humain

La comprhension de la biologie de lvolution du fmur proximal humain pourrait avoir dimportantes implications cliniques. Comme on vient de le remarquer, le col du fmur est largement un confort anatomique. Sa partie infrieure est simplement la portion m-
diale de la mtaphyse fmorale dont la distribution du cortex est typique de la localisation homologue dautres os longs. Elle subit un renouvellement (turnover) sous-priostal/endostal actif typique comme celui des autres mtaphyses en cours de croissance. Cependant, la partie suprieure du col a une histoire dveloppementale entirement diffrente, cest--dire que son homologue dans dautres articulations est la rgion sous-chondrale de la mtaphyse et, comme ces autres articulations, elle nest recouverte que par une fine lame corticale. tant donn limportance de la compliance de los trabculaire dans la modulation de la tension du cartilage articulaire,34 et la charge de compression leve impose par notre appareil abducteur, la partie suprieure du col pourrait jouer un rle significatif dans la dissipation de la tension au sein de larticulation. Ceci serait en accord avec son cortex suprieur largement aminci qui, sil
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Figure 5 Courbe bivarie de los cortical total (surface des coupes) prsent dans les moitis suprieure et infrieure de coupes de col du fmur (venant dune tomodensitomtrie [TDM] et de coupes) chez plusieurs hominids. Chaque coupe ou chaque TDM a t prise au niveau de la frontire col/diaphyse et divise en deux moitis gales le long dune coupe faite au niveau du point milieu supro-infrieur de la section.3 Les Hommes et lchantillon dA. afarensis (A.L. 128-1) montrent une perte osseuse considrable dans la moiti suprieure de la coupe par rapport la moiti infrieure, comme pour dautres hominids. Les coupes ont des rapports suprieurs ceux des TDM parce que dans ces dernires la dtermination de la frontire entre le cortex et les trabcules tait automatise (voir aussi les Fig. 1, 3 et 4).3
Figure 4 Courbes donnant lpaisseur corticale suprieure ou infrieure du col du fmur en fonction du poids corporel. Pour la plupart des taxons, il ny a quune diffrence minimale de position des deux courbes. Cependant, lHomme montre une diffrence substantielle dans les deux graphes. Le seul autre taxon avec un dplacement important, bien que considrablement moindre que celui de lHomme, est Papio/Mandrillus, mais lchantillon tait petit (n = 4) et reprsentait un mlange de trois espces diffrentes.13,21
tait plus pais, augmenterait considrablement la rigidit du col du fmur et empcherait un partage de la tension avec ses trabcules. Labsence de cortex suprieur permet une telle compliance et ce nest pas avant un ge avanc, lorsque les trabcules ont t systmatiquement compromises par lostoporose, que ce rarrangement limit du cartilage devient sujet une rupture traumatique.
Structure corticotrabculaire de la partie proximale du fmur

Le type de structure corticotrabculaire de la partie proximale du fmur des australopithques tait semblable celui de lhomme. De quand date cette distribution spcialise de los dans la ligne humaine ? Les radiographies satisfaisantes des premiers hominids tels que
lA. afarensis et lA. africanus (une espce primitive) sont rares car la matrice opaque aux rayons X est souvent incluse et minralise de telle faon quil est difficile de la distinguer de los. Il y a quelques exceptions. Lune delles est le spcimen MAK-VP1/1, qui est un fmur presque adulte (les trochanters sont compltement fusionns et la tte tait partiellement fusionne mais a t perdue au cours de la fossilisation), extrait du site de Maka, thiopie.3 Ce spcimen, dat dapproximativement 3,4 MA,35 est compltement exempt de toute matrice incluse et, par consquent, la tomodensitomtrie et la radiographie conventionnelle donnent des images extrmement claires de sa structure interne (Fig. 6).3 De plus, le col du fmur de deux autres spcimens dA. afarensis venant dun autre site dthiopie (Hadar) tait cass au niveau de la jonction col/diaphyse, ce qui permettait de le voir directement. Mme si ces cols prsentent une zone solide dos trabculaire et de matrice, une inspection minutieuse montre que le cortex peut tre spar visuellement de la substance qui les infiltre et quil samincit trs rapidement dans leur partie suprieure, comme chez les Hommes modernes (par exemple, voir lA.L. 128-1 dans la Fig. 5).2 De plus, la tomodensitomtrie-scanner haute rsolution de deux spcimens sud-africains dA. africanus montre clairement une structure dhominid au niveau de linterface col/diaphyse.3
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Figure 6 Radiographie de face standard (Faxitron) de MAK VP 1/1 de lA. afarensis. Le spcimen a souffert de la perte postmortem de sa tte fmorale, mais du point de vue de son dveloppement, il tait adulte. Remarquez labsence totale dos cortical dans la partie suprieure du col au niveau de la jonction col/diaphyse (cf. lgende de la Fig. 1). Comparez aux autres hominids reprsents dans les Figures 1, 3 et 5.
les grands singes modernes, tourne autour de 1 ; chez les Hommes modernes, sa moyenne est denviron 0,72. La longueur de lhumrus par rapport la masse corporelle est environ la mme chez les grands singes africains et chez lHomme.36 Par consquent, il est clair que le fmur a subi une certaine longation chez lA.L. 288-1, ce qui presque certainement a augment la longueur du pas. On a mis de longue date lhypothse que cela tait une adaptation permettant de diminuer la consommation dnergie. Cependant, ceci est douteux, tant donn que la locomotion humaine est gnralement plus coteuse quelle ne lest chez dautres mammifres de masse corporelle quivalente.37 Aprs avoir pass en revue les donnes sur la consommation dnergie chez lHomme, au cours de la marche ou de la course, Alexander a mis lopinion que nous devrions peut-tre chercher dautres avantages majeurs de la marche bipdique humaine .38 Mais la locomotion de lA. afarensis tait peut-tre mme plus coteuse que celle de lH. Sapiens ? Cela aussi est improbable.
Allongement du membre infrieur

Lallongement du membre infrieur ne rduit pas les cots nergtiques, apporte des dsavantages substantiels et ne serait pas apparu en labsence dune slection positive importante. Comme cela vient dtre remarqu, Stern, parmi beaucoup dautres, a mis lhypothse que llongation [du membre infrieur chez les bipdes] ... est nergtiquement avantageuse en raison de son effet sur la longueur du pas . Cependant, llongation augmente aussi la masse et les rayons de giration des parties du membre infrieur. Kramer a rcemment dmontr39 que la marche avec les membres infrieurs modrment plus courts de lA.L. 288-1 aurait probablement t moins coteuse en nergie que celle des Hommes. Stern a valu de faon critique ltude de Kramer de la faon suivante : les hypothses la base des conclusions de Kramer sont que Lucy avait le mme profil de dplacement quun Homme moderne, que la masse des diffrentes parties du membre infrieur de Lucy tait proportionnellement la mme que celle dun Homme moderne et quil est plus appropri de comparer lnergie utilise dans les deux espces lorsque Lucy marchait une vitesse de 80 % de celle dun homme moderne... Par consquent, il est de peu dimportance de savoir si le calcul de lutilisation de lnergie fond sur les hypothses de Kramer est correct ou non. Le problme est linvraisemblance de ces hypothses.23 Pour lessentiel, lobjection de Stern est que Kramer a mis lhypothse selon laquelle Lucy mar-
Longueur du fmur et son rle dans lvolution humaine

Fmur de lA. afarensis
Le fmur de lA. afarensis tait, de faon relative comme de faon absolue, plus court que celui de lHomo sapiens. Daprs toute une srie de rapports, il est clair que le fmur est relativement plus long chez lHomme moderne que chez lA. afarensis, et notre tibia est lui aussi probablement plus long.3 Au cours du plistocne, le membre infrieur des hominids sest allong. Pourquoi ? Une tentative de rponse cette question sera faite trs prochainement, mais avant, il est peut-tre mieux de considrer les donnes dans leur forme brute, plutt que dans leur forme relative, afin de maintenir une comprhension objective des implications des diffrences observes. La longueur du fmur de lA.L. 288-1, le seul spcimen dA. afarensis que lon puisse tudier de faon valable, est approximativement de 280 mm de long. Son humrus est de 236 mm. Cela donne un rapport humrus/fmur de 0,84. Ce rapport, chez
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C.O. Lovejoy La bipdie est une forme de locomotion dangereuse et llongation du membre chez un bipde habituel saccompagne de handicaps locomoteurs significatifs. Elle augmente considrablement la probabilit de lsions courantes des ischiojambiers humains lorsque leur phasage longueur/tension nest pas en harmonie avec les proprits dinertie du membre alors quil sapproche du contact avec le sol, ou encore lorsque le membre souffre dune charge soudainement changeante au cours de mouvements brusques ou de rapides changements de direction. Llongation du membre augmente considrablement le couple moteur cr autour des articulations du genou et de la hanche, ainsi que de leurs ligaments au cours de tels vnements. Les lsions traumatiques de la hanche et du genou sont banales chez lHomme et leurs effets handicapants ont t sans doute une force de slection beaucoup plus importante pour notre membre infrieur que ne la t la consommation dnergie. Par consquent, la question ci-dessus se repose nouveau : quel avantage reproductif pourrait surpasser si slectivement ces importants dsavantages pour quil encourage encore llongation du membre chez les Hommes et leurs anctres aprs que ces derniers soient devenus des bipdes ? Une possibilit est la rapidit de la course. La comparaison dune espce animale de petite dimension et dune espce animale de grande dimension, pour toute une srie de vitesses, indique que les animaux se dplacent dune faon dynamiquement semblable lorsquils vont des vitesses qui les dplacent de valeurs gales au nombre sans dimension de Froude.50,51 Les dtails concernant lorigine de ce nombre peuvent tre trouvs dans larticle dAlexander,52 mais ici on a besoin uniquement de remarquer quil se rduit au carr de la vitesse divis par le produit de la longueur du membre et de la constante de gravit. Ainsi, tant donn la similitude dynamique (cest--dire que les nombres de Froude tendent ne pas changer avec la taille du corps), une augmentation de la longueur du membre augmente la vlocit, mais avec un dsavantage gomtrique considrable. Donner au fmur de Lucy la mme longueur que celle dune femme de petite taille napporterait quune augmentation de 10 % de la vitesse. Ceci semble tre un gain minimal tant donn les chances considrablement accrues de lsions.
Fmur allong dA. afarensis : rponse la thermorgulation

Le fmur allong dA. afarensis pourrait avoir t une rponse la thermorgulation.
Histoire naturelle de la marche et de la posture chez lHomme. Partie 2. Hanche et cuisse Deux autres explications de lallongement du membre infrieur ont t suggres. Lune delles est que lallongement du membre infrieur est simplement une consquence allomtrique de laugmentation de la taille du corps.5357 Cependant, ce qui manque dans cet argument est un mcanisme rel par lequel on pourrait sattendre ce que la longueur du membre infrieur seul soit augmente de faon diffrente de celle de la longueur du membre suprieur. Lallomtrie est une observation, pas un mcanisme. Une suggestion apparente est que le membre infrieur des hominids sest allong pour sadapter au refroidissement par rayonnement selon le mme mcanisme slectif qui est la base de la rgle dAllen (la longueur du membre diminue avec laugmentation de la latitude).54,55,58,59 Ici, une action slective connue est apporte, mais pourquoi de tels changements ne sont-ils pas dj prsents chez lA. afarensis ? La rgle dAllen est observe dans les espces contemporaines. Les prdcesseurs de Lucy ont probablement t des bipdes pendant au moins plusieurs centaines de milliers dannes. Il est possible que lA. afarensis nait pas encore rgulirement occup les zones de savane aussi ouvertes que celles utilises par les hominids plus tardifs. Cependant, une espce plus rcente, lA. garhi, montre une longueur des membres infrieurs gale celle des Hommes modernes, mais ses membres suprieurs taient aussi longs que ceux de lA. afarensis.60 Par consquent, le membre suprieur a subi un raccourcissement important au cours dune priode de temps o loccupation rgulire de la savane tait trs probable pour cette espce et ses descendants. tant donn que lallongement du membre infrieur comporte des dsavantages locomoteurs qui nont pas conduit accrotre la longueur du membre suprieur, il est difficile de rconcilier le raccourcissement du membre suprieur avec llongation du membre infrieur sous forme dadaptation un refroidissement par rayonnement, moins que les deux membres naient t soumis des forces slectives considrablement diffrentes. Cela est certainement possible, tant donn que le raccourcissement du membre suprieur est probablement la consquence dun raccourcissement de lavant-bras, lui-mme effet pliotropique probable des changements de proportions de la main qui augmentent la puissance de la prise.61 Cependant, une autre action slective, potentiellement beaucoup plus imprieuse que le refroidissement par rayonnement, est aussi connue pour stre prsente aux descendants de lA. afarensis.
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Allongement du membre infrieur humain : consquence collatrale des rtrcissements de la filire pelvignitale
Lallongement du membre infrieur humain pourrait tre une consquence collatrale des adaptations aux rtrcissements de la filire pelvignitale. La dimension de la filire pelvignitale reprsente une crise anatomique continue tout au long du plistocne. La vitesse et limportance de laugmentation de volume du cerveau humain au cours de cette priode ont t remarquables et ont constitu lobjet principal des changements anatomiques du fmur proximal et du pelvis. Les enfants des Hommes modernes sont trs immatures et doivent tre mis au monde avant leur temps 62,63 afin de ne pas mettre en danger la vie de leur mre. Les implications sont simples : au cours du plistocne, la slection a fait que les naissances sont devenues progressivement plus prmatures afin de permettre une parturition travers une filire pelvignitale rendue plus troite par les adaptations du pelvis la bipdie.1,64 Mais de telles naissances prmatures auraient diminu la survie. Lalternative, une filire pelvignitale plus ample, aurait par consquent t soumise une slection naturelle intense. Une des plus importantes avances pour notre comprhension de lvolution lors de la dernire dcennie a t la prise de conscience que de nombreux traits de Type 2 (changements collatraux non slectifs qui en accompagnent dautres)3,65 accompagnent souvent ceux qui sont les cibles principales de la slection (Type 1). Bien quil ne soit pas encore possible dtablir un lien causal dfinitif entre lallongement du membre et llargissement de la filire pelvignitale, il nest nanmoins pas difficile de sinterroger raisonnablement sur de possibles mcanismes dveloppementaux qui auraient t la cause dune telle association, mme si le lien doit, pour le moment, demeurer indirect. Cest--dire que si lhypothse dun produit driv de lallongement du membre est correcte, il devrait alors y avoir une relation entre lallongement du membre infrieur et la capacit de parturition. Tague a runi un ensemble de fortes preuves en faveur de cette hypothse. Que les accoucheurs considrent la stature dune femme enceinte comme une corrlation anthropomtrique sa capacit de reproduction 66 et que les petites femmes ont des taux plus levs de dysproportions cphalopelviennes [...], de csariennes, denfants mort-ns et de mortalit prinatale que les grandes
124 femmes ,66 nest certainement pas sans rapport avec le problme de la longueur du membre infrieur. Les donnes en faveur de cette conception sont fortes.6777 Au vu de la preuve dune contraction pelvienne dans une proportion leve de femmes de petite taille, il nest pas surprenant que les morts prinatales dues un traumatisme obsttrical prsentent une association manifeste avec la stature maternelle .77 En fait, Stewart et Bernard78 ont publi lide que des difficults mcaniques au cours de la naissance sont 14 fois plus leves chez les femmes de petite taille que chez les femmes de grande taille ! La supposition la plus vidente, tant donn les observations ci-dessus, est que les femmes grandes [devraient] avoir un pelvis large ,66 bien qu la suite dun examen minutieux, il ny ait pas de raison a priori pour quil en soit ainsi. Les dimensions de la filire pelvignitale pourraient facilement, en thorie, avoir volu en labsence dune longation simultane du membre infrieur et, dans une certaine mesure, cela a probablement t le cas. En fait, Tague a tudi de nombreuses dimensions du pelvis et du fmur et il a trouv une association habituellement positive, mais faible. Il en a conclu que la slection pouvait avoir agi essentiellement sur un seuil de stature, cest--dire que les femmes de moins de 5 pieds prsentent une dysharmonie cphalopelvienne non linaire. Cependant, au cours de la dernire dcennie, tout ce que nous avons appris concernant la faon dont les principes dveloppementaux affectent les stratgies de lvolution est que, le plus souvent, les adaptations peuvent tre beaucoup plus compliques quil ne pourrait apparatre premire vue. Les tudes de Tague sur les dimensions du pelvis et du fmur ont t inhabituellement approfondies et elles ont fait intervenir de nombreux rapports, y compris celui de la forme de la sortie de la filire pelvignitale (diamtre antropostrieur/diamtre mdiolatral de la partie infrieure). Parmi tous les caractres que Tague a tudis, le diamtre mdiolatral sest avr tre le plus troitement corrl la longueur du fmur, mme si la dimension extrmement importante antropostrieure de la partie infrieure du pelvis prsente une relation presque aussi fortement positive avec la longueur du fmur (p < 0,0001). Ici, on doit noter que la dimension la plus restrictive du pelvis de lA. afarensis tait en fait la dimension antropostrieure.1,64,65 En ralit, sa dimension mdiolatrale excdait significativement ce qui tait ncessaire pour le passage du crne dun ftus terme. Sjogren et al. ont rcemment publi une consquence inattendue des dimensions postcrniennes
C.O. Lovejoy de souris chez lesquelles le gne du rcepteur de lhormone de croissance (RHC) avait t inactiv.79 Ils ont constat non seulement une rduction uniforme des dimensions du squelette, mais aussi des changements substantiels dans les longueurs relatives de certains lments du squelette (par exemple, le rapport de la longueur du fmur celle du tibia). La forte relation entre la forme de la partie infrieure de la filire pelvignitale et la longueur du fmur telle quelle a t observe par Tague peut-elle tre une consquence de la slection de lune des diverses voies endocrinologiques qui ont un impact sur la croissance diffrentielle du squelette (HC, IGF1, IGF2, RHC, etc.) et la forme du pelvis ? Seules de futures recherches approfondies concernant ces types de problmes peuvent rsoudre le dilemme de la longueur du membre infrieur chez lhomme et de sa corrlation largement documente avec la dysharmonie cphalopelvienne. Enfin, le problme de savoir pourquoi la slection des dimensions pelviennes de la femme aurait aussi un impact sur la structure du pelvis de lhomme est lui aussi frquemment voqu. Le gnotype par dfaut des mammifres est, par dfinition, fminin. Toutes les modifications de linformation positionnelle sous-jacente responsable de lembryogense du pelvis modifieront donc sa morphologie de la mme faon dans les deux sexes. En fait, les diffrences sexuelles de la structure du pelvis humain semblent tre une consquence essentiellement de lexpression diffrentielle des hormones, particulirement au cours de ladolescence, avant laquelle il est pratiquement impossible de dterminer le sexe dun squelette humain. De plus, ces changements, qui se traduisent par une filire pelvignitale femelle plus large, rsultent manifestement des mmes processus que ceux qui produisent les caractres didentification sexuelle utiliss en mdecine lgale pour les femmes, tels que lchancrure sciatique plus ouverte, la prsence dun arc ventral (insertion des adducteurs sur le corps antrieur du pubis),79,80 la branche suprieure du pubis plus longue, langle sous-pubien obtus, et ainsi de suite.
quel moment lallongement du membre infrieur et les changements des proportions du pelvis sont-ils apparus chez les hominids ?
Un seul fossile susceptible de nous apporter quelque lumire sur la date laquelle les vnements ci-dessus sont survenus chez les premiers hominids est disponible : cest le KNM-WT-15000 (dat de 1,8 MA) qui est un squelette remarquablement
Histoire naturelle de la marche et de la posture chez lHomme. Partie 2. Hanche et cuisse complet dun adolescent dH. erectus du Kenya.81 Malheureusement, ce spcimen ne nous apprend que peu de chose sur la relation entre la longueur du fmur et la forme du pelvis parce que cest un mle et que ses piphyses proximales et fmorales ne sont pas fusionnes. Par consquent, il est muet en ce qui concerne tous les changements de proportion du pelvis qui accompagnent la maturit du squelette fminin adulte moderne. De plus, la forme de sa filire pelvignitale sappuie presque entirement sur des hypothses tant donn quaucun os du pubis ntait prserv, que son sacrum tait fragmentaire et que ses actabulums taient encore patents. On a pens que la stature adulte du KNM-WT15000 tait tout juste de 6 pieds (le fmur et le tibia taient presque complets).82 Cela est une augmentation prononce par rapport lA. afarensis. Ruff et Walker ont prtendu que cela reprsente une adaptation climatique, mais cet argument semble improbable en raison de labsence dune adaptation semblable chez les ascendants ou les collatraux contemporains de cette espce, tels que lA. robustus et lA. bosei.1. Il semblerait plus probable que le membre tait dj, au moins partiellement, allong en tant que produit driv de changements dans les proportions du pelvis, comme cela a t expos ci-dessus. La dernire conclusion suggre que la stature maximale permise pourrait avoir t ralise chez le premier H. erectus (en ralit, lA. garhi, son ascendant) en tant quadaptation laugmentation des dimensions crniennes du ftus terme ; ds que son plafond statural a t atteint, la slection pour une modification de la forme de la filire pelvignitale par dautres mcanismes dveloppementaux serait devenue encore plus intense, mme si une longation supplmentaire du membre infrieur stait traduite par une lvation disproportionne du taux de lsions. Bien videmment, une fois les dimensions favorables obtenues, un simple largissement densemble, indpendant de celui associ un allongement simultan du membre infrieur, pourrait avoir t favoris et provoqu par des changements dans la morphogense du pelvis. En fait, il y a des spcialisations manifestes dans les processus de croissance de la symphyse pubienne humaine qui apportent des arguments forts en faveur de cette conception.12,83,84 Ces facteurs peuvent donc constituer un exemple classique de slection stabilisante o une plus grande divergence dans une direction partir dun phnotype moyen donne des augmentations non linaires dune slection ngative. Dans le cas en question, un membre infrieur plus court rduit le risque de lsion traumatique mais peut avoir un
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impact ngatif sur la parturition. LH. sapiens na dvelopp sa compliance actuelle avec la rgle dAllen quaprs lapparition dune adquation anatomique plus localement dtermine de la filire pelvignitale, cest--dire par la morphogense plutt que par les moyens endocrinologiques suggrs prcdemment, ainsi quaprs loccupation mondiale dun rseau de climats largement diffrents rendue possible par une sophistication culturelle.
Conclusion
Comme il a t remarqu tout au long de cet article, de nombreux auteurs ont prtendu pendant des annes que lanatomie et le comportement locomoteur de lA. afarensis taient profondment diffrents de ceux de lH. sapiens. Comme il a t expliqu en dtail ci-dessus, et antrieurement, de telles affirmations ont constamment t fondes sur des arguments adaptationnistes utilisant des dtails ostologiques, mme si leurs niveaux dexpression taient totalement partags par dautres espces. Il est dune importance toute particulire pour lvaluation de tels arguments de considrer quils nont pratiquement aucun trait de Type 1,1,3,58 lexception de ceux associs lallongement du membre infrieur humain ou aux modifications de la filire pelvignitale humaine. Ces deux traits, comme il a t remarqu ci-dessus, comprennent pratiquement toutes les diffrences biomcaniques significatives de la hanche et de la cuisse chez les deux espces ; mme si lallongement du membre a t habituellement considr comme constituant une importante adaptation la bipdie, la base dun tel argument continue tre le fait singulier selon lequel le membre infrieur a t allong chez les derniers hominids ; une condition qui a t remarque ci-dessus est plus vraisemblablement un trait de Type 2 en rapport avec la thermorgulation, laccouchement ou les deux, au moins lorsque lon analyse les faits purement mcaniques. On doit nouveau mettre laccent sur le fait que dans lvaluation du degr auquel lA. afarensis sest adapt la dmarche verticale et la course, le problme est de connatre jusqu quel point il prsentait un membre infrieur adapt la mcanique de la progression bipdique et non pas de savoir si son squelette ressemblait celui dun Homme. Les squelettes postcrniens des gorilles diffrent largement de ceux des chimpanzs, et cependant ces deux singes sont des grimpeurs arboricoles et des marcheurs terrestres avec appui sur les phalanges. Les squelettes des gupards et des
126 chats domestiques diffrent considrablement et cependant ces deux flins sont des quadrupdes digitigrades terrestres conus pour courir vite. nouveau, disons que les Hommes modernes ne sont pas simplement des bipdes : ce sont des primates bipdes qui assurent la gestation des ftus possdant dnormes cerveaux et la hanche et la cuisse humaine ont t largement restructures cette fin.
9.
C.O. Lovejoy
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Remerciements
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Les auteurs remercient Melanie McCollum, Richard Meindl, Phil Reno, Burt Rosenman, Maria Serrat, Gen Suwa et Tim White pour leurs lectures critiques du manuscrit et/ou les discussions prcieuses sur son contenu, Linda Spurlock, Luba Gutz et Melanie McCollum pour la prparation des figures et le Cleveland Museum of Natural History pour nous avoir donn accs des spcimens et nous avoir fourni une aide substantielle pour leur examen. Ce travail a t financ par des crdits venant du National Science Foundation (BCS-9910211 et SBR-9729060). Larticle original The natural history of human gait and posture. Part 2. Hip and thigh de C. Owen Lovejoy a t publi dans Gate posture , ditions Elsevier, 2004.
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Dpression en rducation Depression in rehabilitation medicine

J.-M. Wirotius a,*, J.-L. Ptrissans b
Service de mdecine physique et de radaptation, centre hospitalier, 19100 Brive, France Service de psychiatrie, centre hospitalier, 64100 Bayonne, France, centre de rducation fonctionnelle en milieu thermal, 64270 Salies-de-Barn, France
b a
MOTS CLS Dpression ; Radaptation ; Suicide ; motions ; Comorbidit ; Cognitions ; Handicap
Rsum La dpression en rducation est une maladie frquente, difficile identifier dans le contexte troubl des affections somatiques invalidantes, et complexe dans ses mcanismes tiologiques. Les risques pour le sujet et ses proches parents sont ceux dune volution dfavorable de la radaptation, de la sant et de la qualit de vie, dans une confrontation durable la tourmente de la souffrance morale. Reconnatre la dpression, la traiter et en suivre lvolution sont parmi les missions importantes des professionnels qui accueillent et soignent des personnes handicapes. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
KEYWORDS Depression; Rehabilitation; Suicide; Emotional adjustment; Comorbidity; Cognition; Disability
Abstract Depressive mood in rehabilitation medicine is a frequent disease, hardly identified in chronic heath conditions; its etiologic mechanisms are complex. For the concerned individuals and their families, rehabilitation, health and quality of life may be negatively affected, when disorders of mood persist. Rehabilitation actors have to identify, treat and manage such disorder in the disabled persons. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction
Il est habituel de considrer les difficults des personnes handicapes surtout dans le registre moteur, par la perte ou la modification de la motricit. Cest, de fait, un lment directement observable et immdiatement perceptible des consquences dun accident, dune maladie... Les affections invalidantes sont volontiers dnommes par leurs effets sur la motricit, cest un observable clinique permanent, par les lsions responsables comme une amputation... ou par leurs consquences comme une hmiplgie, une paraplgie... cest
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : mpr@ch-brive.fr (J.-M. Wirotius).
la matrialit objectivable des dficiences. Ainsi, lhmiplgie dfinit la paralysie de lhmicorps, la paraplgie celle des membres infrieurs... De limmobilit subie au retour espr de la verticalit sorganise un parcours de vie qui est lobjet dune passion essentielle en radaptation, celle de vivre debout, dont la russite est le tmoin dun retour la normalit et lautonomie sociale. Pourtant, au-del des dficiences motrices, il y a bien dautres consquences des lsions invalidantes dont limpact est dautant plus important et apparent sur le devenir fonctionnel que les difficults motrices et cognitives nen rduisent pas les possibilits dexpression, ce sont en particulier les troubles affectifs au sein desquels la dpression occupe une place centrale.
Dpression en rducation
Tableau 1 Fonctions en rducation. Lsions Localisation, mode de survenue volutivit, visibilit... Fonctions 1 Motrices 2 Cognitives 3 motionnelles 4 Fondamentales 5 Sensorielles Exemples Locomotion, quilibre, gestes... Langage, mmoire, attention, fonctions excutives... Anxit, dpression, irritabilit, estime de soi... Vsicale, intestinale, nutritionnelle, dglutition, sommeil, sexualit... Vision, audition...
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Les diffrentes fonctions analyses en radaptation sont principalement au nombre de cinq dont les fonctions motionnelles. Mais leur individualisation nest quartifice de prsentation, car toutes les fonctions sont en troite corrlation et dpendance (Tableau 1). Lespoir de gurison, dun retour ltat antrieur, dun effacement des dficits, est un facteur de motivation initial essentiel qui va mobiliser toutes les nergies. Il va peu peu, non sans mal, faire une place aux processus progressifs dadaptation dun sujet modifi et qui se reconstruit pas pas dans un environnement familial et social lui-mme dstabilis. Cest un chemin long, difficile vers un nouvel quilibre de vie et qui ne se rsume pas la rcupration des capacits de verticalit et de dambulation. Dans cette volution, o le temps1 joue un rle essentiel, les facteurs intellectuels et affectifs vont tre au premier plan, tant par le possible effet direct des lsions sur les comportements, que par leur participation dterminante dans les processus dynamiques de la rducation, dans les capacits dadaptation. Les objectifs de la radaptation ne sont jamais tout fait ce que lon voudrait quils soient, cest-dire un retour vers un tat antrieur perdu. Les propositions sont la fois plus ralistes, dans la confrontation quotidienne et ordinaire la ralit nouvelle, et plus humaines dans lapproche du sujet accept dans son nouveau corps. Deux grands chapitres sont ouverts : dune part celui de la pathologie dpressive qui correspond une physiopathologie reconnue, une clinique universelle, des traitements chimiques nombreux aujourdhui,... un cadre nosographique mdical prcis, cest la maladie dpressive ; dautre part celui des modifications des conduites motionnelles, affectives,... du sujet victime dun bouleversement de ses capacits fonctionnelles et soumis un stress majeur, cest la personnalit en reconstruction en qute dune nouvelle identit.
Sujet handicap et dpression

La dpression en rducation est un chapitre aujourdhui essentiel de par sa prsence usuelle pour de nombreux patients et par son impact, tant sur le processus de radaptation, que sur la qualit de vie. En effet, sa frquence atteste en particulier aprs une lsion crbrale a ouvert le champ psychopathologique en mdecine physique et de radaptation (MPR). Non pas que les questions psychologiques naient t un sujet autrefois oubli, bien au contraire, mais leur place est davantage accepte aujourdhui comme centrale. La particularit de la dpression est dapparatre comme une complication secondaire, comme une consquence surimpose que lon se doit de reconnatre et de traiter.2 Elle a fait lobjet depuis 15 ans de trs nombreux travaux, et a bnfici de lapport des nouvelles thrapeutiques des troubles de lhumeur (les inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine). Cette connaissance de la dpression en MPR est essentielle et les professionnels de la radaptation sont aujourdhui trs attentifs ce sujet.
pidmiologie de la dpression en rducation

La dpression est frquente dans la population gnrale La prvalence, sur 1 an, dun trouble dpressif majeur est, pour les personnes ges de plus de 18 ans, de 3,4 % chez les hommes et de 6,0 % chez les femmes. Pour toute une vie, cette prvalence est de 10,7 % pour les hommes et de 22,4 % pour les femmes. Le sex ratio, selon les auteurs, varie de 1,5 4,8 femmes pour 1 homme. Les hommes sont plutt concerns entre 18 et 44 ans, les femmes entre 45 et 64 ans.3,4 La dpression est frquente chez les personnes handicapes Un sujet handicap sur six prsente une dpression authentique durant sa vie, et globalement le taux de suicide est major, jusqu huit fois par rapport ce qui est retrouv dans la population gnrale.5
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J.-M. Wirotius, J.-L. Ptrissans la dfinition mme de la dpression en termes de maladie (selon les critres du DSM IV) nest pas utilise de faon homogne ; C le mot dpression correspond parfois un terme commun interchangeable avec dtresse, tristesse, troubles de lhumeur... avec des confusions terminologiques, qui rendent difficile la comparaison des tudes entre elles ; C mme si lon se rfre au DSM IV, la dpression est un chapeau qui recouvre des situations cliniques diffrentes : trouble dpressif majeur, trouble dysthymique, troubles dpressifs non spcifis... ; C des tests ayant dans leur titre le mot dpression ne correspondent pas toujours aux critres cliniques actuels de la dpressionmaladie , comme par exemple le Beck Depression Inventory, le Center for Epidemiological Disease Depression Scale qui sont plutt des valuations de la dtresse psychologique en gnral ; les symptmes dpressifs se superposent ceux de la dficience en cause. De nombreux tests comportent des items concernant : le sommeil, lapptit, les sensations physiques,... ininterprtables dans le contexte des maladies invalidantes. Mais rien ne dit que leur exclusion de lvaluation ne perturbe pas la validit du test ; la projection de sries souvent trs petites, des populations entires. Malgr toutes ces rserves mthodologiques, une grande majorit des tudes saccorde pour dire quun nombre significatif de personnes ayant un handicap ont affaire la dpression ou toute autre forme de dtresse motionnelle.
Points forts La dpression est une maladie au cadre nosographique et physiopathologique bien dlimit. La dpression est une forme rversible de dficience qui contribue aux incapacits et dsavantages de la personne handicape. La dpression est envisager selon la smiologie diagnostique et selon la smiologie fonctionnelle. La dpression est frquente en radaptation, mais il est encore plus frquent de ne pas tre dprim. Le diagnostic de dpression est souvent difficile : la dpression peut tre la fois sousestime et/ou surestime, mme par des professionnels attentifs au champ psychologique et expriments en radaptation. Un symptme psychologique en rducation nest pas toujours le signe dune dpression. Mais si la dpression ne rsume pas le champ psychologique aprs la survenue dun handicap, tapie dans lombre de la maladie invalidante, elle guette. Il y a peu de risques de porter tort le diagnostic de dpression. La dpression ncessite un traitement mdicamenteux et une prise en charge psychologique par lquipe de radaptation, voire un partenariat avec les professionnels de sant mentale. Le traitement de la dpression est efficace tous les ges de la vie. Le risque suicidaire, toujours redouter dans lvolution du sujet handicap dprim, est une ralit pidmiologique incontestable, mais il nest pas ressenti, dans le contexte rducatif clinique, comme une menace pressante. Le sujet handicap nest pas le seul pouvoir tre confront une possible dpression, il y a aussi sa famille proche, les soignants...
Clinique de la dpression en rducation

Un sujet est brutalement handicap dans un contexte de crise mdicale aigu avec la ncessit de mettre en jeu des soins urgents parfois vitaux. Au moment o cet vnement survient, lattention du sujet, de sa famille est centre sur le devenir immdiat, lapprciation des causes, de la gravit de laffection, de son pronostic vital ventuel, sur linterrogation du quoi faire . Le caractre durable ou transitoire des dficits nest pas encore un lment fort dans la relation avec lquipe soignante. Cest au fil des jours, lorsque ltat de sant gnral samliore et permet de se confronter aux limites fonctionnelles nouvelles que la question du lendemain se pose. Cest assurment dans ce contexte mdical brutal, qui bouleverse tout lquilibre du sujet et de son entourage familial, que la question de la d-
La frquence de dpression est trs variable selon les auteurs La frquence de la dpression survenant chez les personnes handicapes correspond des chiffres dune grande variabilit. Ces variations peuvent aller du simple au double. Les raisons de ces difficults didentification sont nombreuses (Vash, Crewe, 2004) :
Tableau 2 Critres de dpression du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, version IV (DSM IV). 1/ 2/ 3/ 4/ 5/ 6/ 7/ 8/ 9/ humeur dpressive rduction des activits perte de poids troubles du sommeil ralentissement psychomoteur fatigue dvalorisation, la culpabilit altration de lefficience cognitive penses suicidaires
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DSM IV : document base clinique construit sur un consensus dexperts et sur lanalyse de la littrature scientifique, avec comme projet lpidmiologie des maladies mentales et la communication professionnelle. Un pisode dpressif sera dit majeur si au moins cinq symptmes sont prsents pendant au moins 2 semaines ; majeur nest ici pas synonyme de grave, mais de prototypique.
pression trouve sa place en radaptation. Cette situation de dtresse initiale, importante lorsque la dpendance est svre, est alors relaye par lespoir mis dans le projet daccueil par lquipe de rducation. Le DSM IV (Tableau 2) note,6 pour les troubles de lhumeur, quatre situations cliniques : le trouble dpressif majeur, le trouble dpressif majeur rcurrent, le trouble dysthymique et le trouble dpressif non spcifi. Le trouble dysthymique correspond, pour son diagnostic clinique, aux critres suivants : humeur dpressive plus de 1 jour sur 2, pendant au moins 2 ans ; au moins deux des symptmes suivants : (a) perte dapptit ou hyperphagie, (b) insomnie ou hypersomnie, (c) baisse dnergie ou fatigue, (d) faible estime de soi, (e) difficults de concentration, (f) sentiment de perte despoir ; les symptmes entranent une souffrance cliniquement significative, ou une altration du fonctionnement social, professionnel ou dautres domaines importants. Le diagnostic de la dpression est clinique Un diagnostic difficile Une particularit de la dpression en radaptation, outre sa frquence leve, est sa difficult diagnostique mme pour les professionnels trs habitus au contexte clinique du handicap. Le risque est aussi bien de sous-estimer7 la dpression que de la surestimer (Fig. 1).8 La dpression peut tre masque et snoncer essentiellement par des plaintes somatiques banales,9 cphales, rachialgies,... ce qui ne peut quaccentuer linvalidit, quelle quen soit la cause.
Figure 1 valuation de la dpression chez les sujets paraplgiques (sous-valuation et survaluation).8 Comparaison des scores au Depression Adjective Check List, DACL, entre en ordonnes les scores proposs par lquipe de radaptation (mdecins, infirmires, kinsithrapeutes...) et en abscisse ceux des patients (102 paraplgiques de 32 ans dge moyen). Ce qui est attendu est une symtrie de lvaluation, or on observe des possibilits de sous-valuation comme de survaluation de la dpression.
Le tableau dpressif peut sintriquer avec le tableau somatique ou bien se manifester par un cortge symptomatique trop inhabituel pour attirer lattention. Cest bien souvent par les modifications des conduites dans les interactions sociales que le diagnostic est voqu. Un tableau rarement prototypique La dpression en radaptation dans le champ du handicap est singulire. Elle se prsente rarement dans un versant prototypique, caricatural comme on la trouve dcrite dans la mlancolie. Les plaintes sont souvent banales : une irritabilit avec un rejet de la prise en charge, une fatigue envahissante gnrale lors des soins de rducation, un abandon dun traitement mdicamenteux jusque-l bien accept, un refus de projets avec okophobie, une accentuation des plaintes somatiques dj connues sans cause vidente daggravation ou bien lapparition de plaintes non connues mal congruentes avec les pathologies du patient, essentiellement des douleurs. Le ralentissement psychomoteur saccompagne dun sentiment de fatigue difficile dpasser, dune impression de vide avec une perte dinitiative exprime par le malade ou par son entourage. Les troubles cognitifs, rarement absents, sont des difficults mnsiques et de concentration, des rationalisations dautodvalorisation du malade lui-mme, de son environnement et de son avenir. Les fonctions vgtatives sont souvent perturbes avec insomnie, anorexie, constipation, mais ces anomalies sont trs banales dans le contexte du handicap.
156 Ces conduites nont rien de spcifique, mais leur persistance doit faire voquer un contexte dpressif. Le risque dpressif est prsent tout au long de lvolution du handicap et chaque situation comporte ses fragilits lies au sujet et son environnement affectif. volution de la dpression La dpression est une affection durable (plus de 2 ans pour un tiers des sujets), qui peut tre rebelle, rsistante, voire rcurrente,... avec un risque de rcidive. Les patients dprims sont parfois (10 30 %) rsistants aux mdications antidpressives,10 en particulier lorsquil existe une affection organique associe. La frquence des rechutes est grande11 (de 75 100 % dans la dpression commune) comme celle de la chronicit (20 %). La gurison de la dpression est dfinie par la disparition des critres de dpression majeure pendant 6 mois conscutifs. Le traitement permet la gurison des patients en 5 semaines pour 25 % dentre eux, en 8 semaines pour 33 %, en 6 mois pour 50 %, en 1 an pour 75 %, en 5 ans pour 90 %. Dans lvolution, si la dpression ne contribue que temporairement invalider les activits de la vie quotidienne, les perturbations cognitives et motionnelles (irritabilit, impatience, dysphorie) ne disparaissent que rarement. Tests de dpression De nombreux tests papiers, crayons sont proposs pour objectiver la dpression, en particulier dans le cadre dtudes cliniques. Ces tests sont construits autour de quelques particularits qui concernent le mode de passation (par le sujet, par le clinicien, par lentourage), le caractre gnrique ou spcifique du test par rapport aux situations cliniques, le support (liste de questions, listes dadjectifs, chelles analogiques...), la diffusion et la validit du test. La majorit des tests utiliss en France sont des traductions et des adaptations de tests anglo-saxons. Le VAMS est une mesure psychomtrique dveloppe spcifiquement pour les personnes ayant des dficiences neurologiques en gnral et les personnes aphasiques en particulier. Ce trs court test value huit tats motionnels : la tristesse, la joie, la tension, la peur, la fatigue, lnergie, la confusion et la colre. Le DACL, test bref, valide et reproductible est une mesure dautovaluation de la dpression. Cest un test facile administrer et bien accept. Nanmoins, son adaptation, voire sa traduction en langue franaise reste un challenge
J.-M. Wirotius, J.-L. Ptrissans pour demain. Ce test a dj t adapt en espagnol, hbreu, chinois... Le DACL est corrl avec les autres instruments dvaluation de la dpression.12 Le Geriatric Depression Scale de Yesavage est un exemple dautotest gnrique. Il comporte plusieurs versions de longueurs diffrentes avec plus ou moins ditems, de 4 30. Ce test de dpression a t traduit dans de trs nombreuses langues correspondant des cultures trs diverses. Ces langues sont notamment : le franais, le grec, lhbreu, le hindi, le hongrois, litalien, le japonais, le coren, le lithuanien, le chinois, le danois, lallemand, le malais, le portugais, le roumain, le russe, lespagnol, le sudois, le tha, le turc, le vietnamien, le yiddish... Cette homognit du test va dans le sens du caractre universel et partag de la maladie dpressive (Tableaux 3 6).1317 Pathologies invalidantes Les maladies somatiques entranent volontiers des situations dpressives (Tableau 7). Ainsi, chez les personnes hospitalises, la frquence de dpression est multiplie par 4, par rapport une population tmoin dge similaire, sans corrlation avec la gravit de la pathologie.18,19 Pathologies neurologiques Ce sont les lsions crbrales qui ont orient et volontiers focalis cette problmatique de la dpression en en rvlant la frquence, lauthenticit et les causalits complexes. Depuis longtemps, la question des dpressions dans les affections organiques crbrales est pose avec pertinence.20 Accidents vasculaires crbraux. Au sein des pathologies responsables de handicap, une place singulire est faire aux accidents vasculaires crbraux. Les troubles psychopathologiques sont frquents au dcours dun accident vasculaire crbral.21 La dpression a t le phare mdical du registre psychopathologique aprs une hmiplgie.22 Elle est frquente et peut tre dvastatrice en limitant les possibilits de participation du sujet la radaptation, en inhibant sa motivation et sa pleine adhsion au projet de soins et en majorant la souffrance et linconfort. Outre leur grande frquence en milieu de radaptation et leur impact sur le handicap, les troubles dpressifs aprs un accident vasculaire crbral ont largement contribu clairer le chapitre de la dpression en rducation. Frquence et calendrier de la dpression. Les chiffres de dpression aprs accident vasculaire crbral sont variables dune tude lautre, mais sont toujours retrouvs levs.24,25 Dans le cas
Tableau 3 Center for Epidemiological Diseases Depression Scale (CES-D Scale).13,14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Pendant la semaine passe : Jai t ennuy par des choses qui dhabitude ne me tracassent pas Je navais pas envie de manger ; javais peu dapptit Je narrive pas chasser mes soucis mme avec laide de ma famille ou de mes amis Jai pens que jtais aussi bien quun autre Jai eu du mal me concentrer sur ce que je faisais Je me suis senti dprim Tout ma demand un effort Jai ressenti de lespoir en lavenir Jai trouv que ma vie tait un chec Je me suis senti apeur Je ne me suis pas repos pendant mon sommeil Jtais heureux Jai moins parl que dhabitude Je me suis senti seul Les gens mont t hostiles Jai aim la vie Jai eu des crises de larmes Je me suis senti triste Jai ressenti que les autres ne maimaient pas Je ne peux pas aller de lavant <1j 0 0 0 3 0 0 0 3 0 0 0 3 0 0 0 3 0 0 0 0 1-2 j 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 3-4 j 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2
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5-7 j 3 3 3 0 3 3 3 0 3 3 3 0 3 3 3 0 3 3 3 3
Les scores : (0) rarement ou pas du tout (moins de 1 j dans la semaine) ; (1) quelquefois ou une petite partie du temps (1 ou 2 j dans la semaine) ; (2) occasionnellement ou pendant une dure modre (3 4 j dans la semaine) ; (3) la plupart du temps (4 7 j). Les items 4 8 12 16 voient leurs valeurs inverses avant de faire le total. Un chiffre de 16 ou plus est retenu pour le diagnostic de dpression.
dune pathologie aigu vasculaire crbrale, sa prvalence va de 33 % dans les 30 premiers jours de lhospitalisation 30 % aprs 3 ans et 25 % 5 ans, sans que ni la localisation de la lsion,26,27 ni lintensit du handicap physique28 ne soient toujours pertinentes dans lapparition du trouble de lhumeur. Ainsi, on estime la frquence de la dpression aprs une hmiplgie entre 25 et 60 %, ce qui est considrable en pratique clinique. Un chiffre dau moins 30 % de dpressions authentiques est retenir. La dpression peut dbuter tout moment de lvolution et elle est durable, pouvant persister pendant 1 an, voire plus. Ainsi, le syndrome dpressif volue pendant 2 ans environ ; sa dure serait inversement proportionnelle son dlai dapparition aprs laccident vasculaire crbral.29 Accidents vasculaires crbraux silencieux . Dans les accidents vasculaires crbraux silencieux , sans symptomatologie dficitaire aigu apparente, le risque de dpression est important, en particulier chez les sujets gs de plus de 60 ans. La dpression peut rsumer le tableau clinique : deux tiers des patients de plus de 65 ans ayant un pisode dpressif majeur ont des lsions dinfarctus crbraux ou des anomalies de la substance blanche limagerie par rsonance magntique (IRM), alors que ces lsions ne se retrouvent que chez un quart des tmoins de mme ge, sans
Points forts Risque dpressif aprs une hmiplgie23 Une histoire psychiatrique antrieure. Un dficit important dans les activits de la vie quotidienne. Une grande svrit des dficiences. Un sujet fminin. Une aphasie non fluente. Des dficiences cognitives. De faibles supports sociaux.
dpression.30 En cas daccident vasculaire crbral silencieux, la dpression est marque par un ralentissement psychomoteur sans grande introspection, ni culpabilit, ni douleur morale. On y note une forte labilit motionnelle dans le pleurer et dans le rire. Lattention est diminue avec des persvrations. Le trouble de lhumeur (athymhormie) caractris par une apathie, un sentiment de vide mental, une indiffrence la situation est peu dmonstratif et ncessite une approche trs vigilante pour ne pas mconnatre le diagnostic de dpression (Schmitt 2003). Dpression et aphasie. Lapparition dune dpression semble corrle la gravit de laphasie. Mais linterprtation des troubles des conduites
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Tableau 4 chelle Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD).15
J.-M. Wirotius, J.-L. Ptrissans
Cochez la rponse qui exprime le mieux ce que vous avez prouv au cours de la semaine qui vient de scouler Je me sens tendu(e) ou nerv(e) Jai limpression de fonctionner au ralenti La plupart du temps 3 Presque toujours Souvent 2 Trs souvent De temps en temps 1 Parfois Jamais 0 Jamais Je prends plaisir aux mmes choses quautreJprouve des sensations de peur et jai lestofois mac nou Oui, tout autant 0 Jamais Pas autant 1 Parfois Un peu seulement 2 Assez souvent Presque plus 3 Trs souvent Jai une sensation de peur comme si quelque Je ne mintresse plus mon apparence chose dhorrible allait marriver Oui, nettement 3 Plus du tout Oui, mais ce nest pas trop grave 2 Je ny accorde pas autant dattention que je le Un peu, mais cela ne minquite pas 1 devrais Pas du tout 0 Il se peut que je ny fasse plus autant attention Jy prte autant dattention que par le pass Je ris facilement et je vois Jai la bougeotte et je narrive pas tenir en le bon ct des choses place Autant que par le pass 0 Oui, cest tout fait le cas Plus autant quavant 1 Un peu Vraiment moins quavant 2 Pas tellement Plus du tout 3 Pas du tout Je me fais du souci Je me rjouis davance lide de faire certaines choses Trs souvent 3 Autant quavant Assez souvent 2 Un peu moins quavant Occasionnellement 1 Bien moins quavant Trs occasionnellement 0 Presque jamais Je suis de bonne humeur Jprouve des sensations soudaines de panique Jamais 3 Vraiment trs souvent Rarement 2 Assez souvent Assez souvent 1 Pas trs souvent La plupart du temps 0 Jamais Je peux rester tranquillement assis(e) ne rien Je peux prendre plaisir un bon livre ou une faire et me sentir dcontract(e) bonne mission de radio ou de tlvision Oui, quoi quil arrive 0 Souvent Oui, en gnral 1 Parfois Rarement 2 Rarement Jamais 3 Trs rarement
3 2 1 0
0 1 2 3
3 2 1 0
3 2 1 0
0 1 2 3 3 2 1 0
0 1 2 3
Son but est didentifier et dvaluer la svrit dune dpression ou dune anxit. Un score de 10 ou plus dans chaque sous-chelle de dpression et danxit signe un tat dpressif majeur, avec une bonne spcificit et une bonne sensibilit.
motionnelles reste difficile faire dans les aphasies globales trs svres. Les pleurs, les conduites dvitement du contact avec les siens ou les thrapeutes, la labilit motionnelle, les phases dirritabilit avec des ractions de colre, labsence de participation aux soins, la lassitude plus marque lors des soins o la participation active des sujets est requise sont au moins des signes dalerte.31 Les aphasies non fluentes la phase aigu de lvolution sont tout particulirement des situations risque de dpression majeure.32 Traumatismes crniens. La dpression aprs un traumatisme crnien est galement frquente. La
prvalence de la dpression est estime entre 6 et 77 %.33 Ces taux trs variables sont lune des sources dinterrogation sur la typologie des troubles affectifs qui nont probablement pas la mme dfinition pour tous les auteurs. La moiti des traumatiss crniens font une dpression aprs cet accident et pour la moiti dentre eux, cest la premire fois quils se dpriment.34 Les lsions dites frontales avec des conduites comme lapathie, la rduction de lactivit et de lexpression verbale avec persvrations de conduites dchec et le dsintrt peuvent mimer le ralentissement psychomoteur de la dpression.35
Tableau 5 chelle dautovaluation de lhumeur. Geriatric Depression Scale.16 Questions 1. tes-vous satisfait(e) de votre vie ? (*) 2. Avez-vous renonc un grand nombre de vos activits ? 3. Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ? 4. Vous ennuyez-vous souvent ? 5. tes-vous en gnral de bonne humeur ? (*) 6. Craignez-vous un mauvais prsage pour lavenir ? 7. tes-vous heureux (se) la plupart du temps ? (*) 8. Avez-vous souvent besoin daide dans vos activits ? 9. Prfrez-vous rester seul (e) dans votre chambre plutt que den sortir ? 10. Pensez-vous que votre mmoire est plus mauvaise que celle de la plupart des gens ? 11. Pensez-vous quil est merveilleux de vivre notre poque ? (*) 12. Avez-vous le sentiment dtre dsormais inutile ? 13. Avez-vous beaucoup dnergie ? (*) 14. Dsesprez-vous de votre situation prsente ? 15. Pensez-vous que la situation des autres est meilleure que la vtre, que les autres ont plus de chance que vous ? Oui Non Tableau 7 Dpressions et pathologies mdicales.19 Pathologies Alcool Toxicomanie Schizophrnie Dmence Maladies neurologiques Maladies endocriniennes Maladies infectieuses Maladies chroniques Cancer Exemples
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Parkinson, AVC, SEP, pilepsie, tumeurs... Cushing, hypothyrodie, hyperthyrodie, diabte... Encphalites, sida Douleurs chroniques, collagnoses, cardiopathies...
AVC : accident vasculaire crbral ; SEP : sclrose en plaques.
Score total sur 15 ; attribuer un point par question au non des questions comportant un (*), 1, 5, 7, 11, 13 et un point au oui des autres questions. Rsultats : normal : 3 (+/- 2) ; dpression modre : 7 (+/- 3) ; dpression svre : 12 (+/2).
Maladie de Parkinson.36 Les dgnrescences crbrales multiplient le risque de dpression par sept. La maladie de Parkinson est associe dans quasiment la moiti des cas une dpression et la dpression peut prcder de plusieurs annes les signes physiques.3739 Elle peut voquer par lamiTableau 6 Dpression et rducation.17 La Geriatric Depression Scale [...] semble intressante utiliser dans le contexte des pathologies organiques car elle ne comporte pas ditems somatiques qui induisent des faux positifs. La forme abrge 4 items (mini-GDS) garde une sensibilit et une spcificit satisfaisantes (> 80 % au score 1) pour dpister facilement et de faon trs rapide un trouble dpressif en population gnrale . Mini-GDS 1) Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ? (0) 2) tes-vous heureux la plupart du temps ? (N) 3) Vous sentez-vous souvent dcourag(e) et triste ? (0) 4) Avez-vous limpression que votre situation est dsespre ? (0) (N) signifie que la rponse ngative cote 1 point ; (0) signifie que la rponse affirmative cote un point.
mie et lakinsie le ralentissement psychomoteur de la dpression, ce qui rend le diagnostic des formes usuelles, dintensit modre, difficile. Dans la maladie de Parkinson, il y a galement une rduction du seuil de la douleur, ce qui peut gnrer un cercle vicieux entre handicap, douleur et dpression.40 Lsions mdullaires. La dpression aprs une lsion mdullaire est de frquence leve41 et elle est associe un devenir clinique de moindre qualit. La frquence de la dpression majeure aprs une paraplgie, en utilisant le Patient Health Questionnaire-9 items (PHQ-9), est value, 1 an dvolution, 11,4 % (Tableaux 8, 9). Sclrose en plaques (SEP). La SEP saccompagne de dpression dans 40 % des cas rcents et pour 17 % dans les SEP anciennes ; elle peut constituer le premier signe de la maladie dans 5 % des cas.42 Le trouble de lhumeur nest pas toujours en relation avec lvolution de la maladie. 5 ans dvolution, les patients avec pousses et rechutes, handicap physique, isolement et chec social, qualit de vie moyenne et ayant des plaques crbrales extensives, ont dvelopp une dpression qui augmente avec la perte dautonomie. Ceci se retrouve galement chez ceux qui ont une progression de la maladie sans dpendance. La SEP saccompagne de troubles de lhumeur plutt de type bipolaire avec diffrentes tonalits affectives qui peuvent rendre le diagnostic de dpression difficile : labilit motionnelle, euphorie juge mal adapte ou srnit apparente, la spes-sclerotica. Pathologie ostoarticulaire La pathologie ostoarticulaire sassocie la dpression de faon diffrente selon le type de pathologie articulaire. Elle est retrouve dans environ 25 % 30 % des cas de polyarthrite,43,44 et chez 10 % des personnes atteintes darthrose.45 Les facteurs de
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Tableau 8 Patient Health Questionnaire 9 items (PHQ-9).41 Pendant les deux dernires semaines, avez-vous t ennuy par lun des problmes suivants ? Items Note 1 Avoir peu dintrt ou de plaisir faire les choses 2 Avoir une sensation de dcouragement, un sentiment de dpression, de dsespoir 3 Avoir des difficults dendormissement, rester veill ou dormir trop 4 Avoir une sensation de fatigue ou peu dnergie 5 Avoir peu dapptit ou trop dapptit 6 Avoir des penses ngatives sur vous, ou lide que vous tes un rat, que vous avez du votre famille, que lon ne peut pas compter sur vous 7 Avoir des troubles de la concentration, par exemple pour lire un journal, pour regarder la tlvision 8 Bouger ou parler si lentement que les autres lont remarqu, ou loppos tre agit en ne tenant pas en place dans votre environnement, bien plus que dhabitude 9 Penser quil serait mieux que vous soyez mort ou vouloir vous faire du mal dune faon ou dune autre Rponses possibles : (0) pas du tout ; (1) plusieurs jours ; (2) plus de la moiti du temps ; (3) pratiquement tous les jours. Les scores vont de (0) (27) de labsence de signes de dpression une symptomatologie svre.
J.-M. Wirotius, J.-L. Ptrissans tat de souffrance morale prolong dans le temps.47 Plus loin dans lvolution, la dpression peut ne sexprimer que dans des difficults lors de la rducation et de lappareillage, avec des plaintes physiques multiples. Autres pathologies somatiques Toute pathologie somatique avec retentissement fonctionnel augmente le risque de dpression par lamplification de la perte des rles sociaux chez les personnes ges et chez les hommes jeunes lorsquil y a des antcdents dpressifs. Dans linsuffisance cardiaque ncessitant une hospitalisation, 30 % des malades sont dprims. De mme, la dpression sassocie frquemment un infarctus du myocarde, un diabte sucr non quilibr, un syndrome dapnes du sommeil (et y augmente la rsistance au traitement psychotrope). Douleur chronique Des liens certains mais complexes Les liens entre la douleur chronique et la dtresse psychologique sont trs complexes, allant de lun vers lautre, dans une interrelation o les faits premiers en termes de causalit sont souvent en dbat. Douleurs et dpression sont des phnomnes interactifs avec des effets rciproques de lun vers lautre. C La dpression peut diminuer la tolrance la douleur et la capacit y faire face. C La douleur peut faire basculer vers la dpression un sujet dj vulnrable. Les facteurs environnementaux qui contribuent favoriser la dpression et les douleurs chroniques sont pour une part identiques, notamment en termes de sigma social (somme des atouts, en termes de supports sociaux disponibles, sur les plans matriels et affectifs). La douleur chronique facteur de dpression La douleur chronique est une source reconnue de dpression. La prvalence de la dpression varie,
risque reprs ici sont les douleurs au long cours, la perte fonctionnelle, la non-stabilisation du processus, les difficults familiales antrieures, la prescription de corticodes... Amputations La dpression aprs lamputation dun membre est dcrite comme frquente.46 la phase initiale de lamputation, les ractions anxiodpressives sont retrouves dans les deux tiers des cas, avec de possibles ractions rgressives. La dpression est estime entre 21 et 35 % chez les amputs, avec un
Tableau 9 Frquence des symptmes dpressifs aprs une lsion mdullaire traumatique. Symptmes dpressifs Absents Minimes Modrs Moyens Moyens/svres Svres Total Dpression majeure PHQ-9 0 14 59 10 14 15 19 20 27 5 items/9 Nombre 199 294 170 101 48 37 849 96 Frquence (en %) 23,4 34,6 20,0 11,9 5,7 4,4 100 11,4
La dpression majeure est ici dfinie par la prsence de 5 items sur 9 selon le DSM IV, dont lhumeur dpressive ou lanhdonie.
Dpression en rducation selon les auteurs, de 10 90 %.48 La dpression est cinq fois plus frquente chez les patients douloureux que dans la population gnrale.49 Environ 25 % des migraineux auront un pisode dpressif majeur au cours de leur existence.50 Dans une cohorte de sujets lombalgiques,51 employs dindustrie, la dpression est prsente dans 60 % des cas. Certains attribuent parfois leur douleur toutes les modifications de leur vie familiale, professionnelle, sociale et le retentissement dfavorable sur leur libido avec, en corrlation, une anhdonie envahissante. Il sagit alors de douleurs dcrites comme violentes, qui surviennent chez des patients habituellement devenus irritables, angoisss, et dont le pass relationnel est peu investi. On trouve surtout des potentialits destructrices psychiquement peu labores et dune violence considrable.52 Ces patients dcrivent une perception catastrophique de limpact de la douleur avec une pjoration de toutes les capacits, mme si des russites peuvent tre objectives. Il leur semble que la douleur signe toutes leurs impossibilits. La dpression facteur de douleurs chroniques La dpression est parfois implique dans la douleur chronique et peut en aggraver les consquences. Lamplification des vnements ngatifs par le sujet dprim accrot la perception de la douleur et les consquences ngatives sur les aptitudes fonctionnelles.53 Au dcours dun pisode dpressif, la douleur chronique est prsente dans la moiti des cas. Sil est toujours difficile de se prononcer sur la causalit directe de la dpression, il est certain que la dpression influe sur le ressenti corporel et le vcu douloureux : les algies sont dcrites comme plus intenses et plus diffuses et leur seuil de tolrance est moindre (Allaz 2000). La dpression serait un facteur de passage la chronicit de la douleur en faisant basculer le sujet dans les incapacits et le handicap. La douleur chronique comme prsentation de la dpression La notion de dpression masque correspond des situations o la douleur est le symptme clinique acceptable par le sujet et propos comme mdiation de la relation avec les autres et avec les professionnels de sant. Cest une forme de somatisation de la souffrance psychique o le vcu de lchec professionnel, familial, social... sexprime sur un mode souvent revendicateur et sthnique. Le corps devient malfique, les soignants incapables, le mtier dangereux... chez des sujets dont la personnalit est fragile et les mcanismes de refou-
161 lement difficilement accessibles. Le sujet maintient l un dsir de toute-puissance, par ailleurs perdue, face au corps mdical dabord investi et sduit, puis tenu en chec et rejet. Ces sujets ont volontiers des prises en charge nombreuses, disperses, chaotiques, inacheves, avec un comportement hypocondriaque parfois quasi dlirant. Dpression et ges de la vie en radaptation La question du statut mental de la personne trs ge en radaptation est centrale dans le quotidien de la clinique.54 Lorsquun patient g, au dcours par exemple dune fracture de hanche opre, a des conduites altres, le dbat est ouvert pour comprendre le trouble et chercher y remdier. Trois questions sont alors poses : depuis quand les troubles sont-ils apparus ? de quelle nature sont ces troubles comportementaux ? quelles parts respectives ont la confusion (ou delirium), la dmence et la dpression ? Les changes avec la famille proche aident clairer ces points. La confusion (ou delirium) est frquente chez la personne ge hospitalise. Cest un trouble de la conscience dinstallation rapide avec une attention labile et des performances ingales, fluctuantes rapportes par les divers partenaires de lquipe de rducation au cours dune mme journe. Le diagnostic est volontiers mconnu lorsque coexistent des troubles dmentiels et lorsque la variante confusionnelle est de type hypoactif, mimant parfois la dpression. La dmence ne peut rester le diagnostic propos pour expliquer les troubles cognitifs que lorsque ceux dune confusion et dune dpression ont t carts pour tout ou partie de lexplication. Les troubles antrieurs, peu apparents, dinstallation progressive au domicile peuvent se rvler davantage dans la mise en uvre de programmes de rducation. La recherche de troubles cognitifs instrumentaux est ici essentielle : troubles de la mmoire, du langage, de la gestualit, de la perception, des fonctions excutives... La dpression est un diagnostic frquent mais difficile chez la personne ge. Elle peut saccompagner dagitation, de confusion, danxit plutt que dune tonalit mlancolique et surtout les symptmes dpressifs sont banaliss, rapports lge avanc, aux difficults physiques, la perte dnergie, aux diverses plaintes somatiques. Les critres de dpression majeure du DSM IV sont non spcifiques et restent valides chez les personnes ges. Certains tests qui leur ont t plus spcifiquement ddis peuvent aider le clinicien, comme le Geriatric Depression Scale.
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J.-M. Wirotius, J.-L. Ptrissans dine, le baclofne, la dopamine... Si plus de 100 mdicaments sont suspects davoir pu favoriser la survenue dune dpression, des preuves nexistent que pour peu dentre eux et ce sont le plus souvent des anecdotes mdicales qui alimentent linformation. Facteurs psychosociaux Les facteurs psychosociaux sont la confrontation du sujet au champ culturel et social, ses groupes dappartenance, au regard des autres. Identit culturelle Lge et le sexe jouent un rle important dans le risque suicidaire : ce risque est major chez lhomme, en particulier chez le sujet jeune et chez le sujet g. Il y a vivre les images du handicap et des strotypes ngatifs qui lui sont associs, la reprsentation des soins trop idaliss au dbut avec des attentes de soins en termes de gurison, la mdiatisation des miracles de la mdecine mais pour les autres, lutilisation du handicap comme mdiateur social, pour laccs aux droits,... Appartenance au groupe Cest, au quotidien, la confrontation la symbolique de la sortie de lunit de soins, la solitude et lexclusion sociale, la mauvaise intgration sociale, des difficults induites au niveau du couple.59 Dans ce registre, les hommes sont plus vulnrables en raison aussi du retentissement psychique de la perte de leur rle social. Lisolation sociale est notamment un facteur de risque dpressif. Facteurs psychologiques Ce sont des facteurs comme la consommation dalcool antrieure, les antcdents personnels ou familiaux de dpression, la personnalit anxieuse, les troubles psychiatriques antrieurs autres que la dpression...
Causes de la dpression en rducation

La question de la causalit est trs largement voque dans la dpression en rducation. De fait, si la dpression accompagne de trs nombreuses situations mdicales organiques, les rapports entre dpression et pathologie organique sont souvent difficiles tablir. Cette complexit des causes possibles de dpression, de leurs intrications, de leur succession dans le temps a contribu rendre populaire ce chapitre. Le cumul des facteurs est frquent et multiplie le risque de dpression. Sur le plan thorique, la dichotomie historique classique : fonctionnel versus organique semble aujourdhui peu heuristique, ou tout du moins relve dune simplification grossire.55 Facteurs lsionnels Ce qui est en cause, ici, cest limpact direct de la maladie, de laccident sur les processus biologiques de lhumeur. Il y a, par exemple, les composantes crbrales organiques postlsionnelles avec laltration des neurotransmetteurs. Il a t rapport une possible relation entre la dpression posthmiplgie et lhmisphre gauche, en particulier son ple frontal, mais les faits sont aujourdhui controverss. Facteurs ractionnels Il est habituel de dcrire des facteurs dits dpressognes, dont on suspecte quils favorisent la survenue dune dpression. Ce sont au moins des facteurs qui sont volontiers corrls avec un tat dpressif. Les aspects ractionnels la maladie concernent les dficits moteurs, cognitifs, comme laphasie, lanosognosie,... mais aussi ceux de la fonction vsicosphinctrienne56 et intestinale,... la douleur physique, la dpendance dans les activits de la vie quotidienne,... les aptitudes fonctionnelles pour leur acquisition et leur maintien, la dure des hospitalisations... Les relations de la dpression la fatigue sont aussi toujours dlicates en radaptation, dans un contexte daffections organiques crbrales ou autres toujours trs asthniantes. Nanmoins, la dpression est plus souvent retrouve chez les sujets qui se plaignent dune fatigue.57 Facteurs mdicamenteux Des mdicaments prescrits en rducation58 pourraient favoriser ou aggraver une dpression comme les anti-inflammatoires non strodiens, les opiacs, les antihypertenseurs, la digoxine, les b-bloqueurs, les barbituriques, les benzodiazpines, les strodes, les psychostimulants, la cimti-
Consquences de la dpression
Les consquences de la dpression sont nombreuses : la mortalit par suicide et par abandon ou refus de soins, le risque daddiction poursuivi ou initi, laltration de la motivation poursuivre des programmes de rducation... Addictions La question essentielle concerne le problme de lalcool.60 En effet, cette problmatique est frquente dans la population gnrale et intervient dans les processus handicapants en tant volontiers
Dpression en rducation prsente avant, au moment et aprs la survenue du handicap. Avant, on estime que la prvalence de la prise excessive dalcool est de 16 66 % pour les traumatismes crniens et de 35 49 % pour les paraplgies. Au moment de lvnement accidentel, la prise dalcool est retrouve chez 36 51 % des traumatiss crniens, 40 % des paraplgiques et chez 47 % de lensemble des personnes traumatises. Ainsi, les sujets accidents seraient concerns par cette question trois six fois plus que pour le reste de la population. La relation de cette consommation excessive dalcool avec la dpression reste encore clairer. Le questionnaire CAGE (acronyme de cesser, alerter, gcher, veil, adaptation de CAGE : cut, annoyed, guilty, eye) est utilis pour lalcool comme pour dautres produits ou drogues. Le questionnaire CAGE est un outil pertinent pour les situations dalcoolopathie en mdecine gnrale (sensibilit 74 %-79 % ; spcificit 79 %-95 %) et par extension dun intrt comparable pour les patients en radaptation.61 Points importants Questionnaire CAGE 1/ Avez-vous dj eu envie de Cesser de boire ? 2/ Votre entourage vous a-t-il Alert (e) ou critiqu (e) sur vos boissons ? 3/ Vous tes-vous dj senti mal, coupable, Gchant votre vie du fait des boissons ? 4/ Avez-vous dj pris de lalcool comme premire boisson le matin pour stabiliser votre tat nerveux, pour lutter contre la gueule de bois (ds votre veil) ? Score : deux rponses positives ou plus suggrent un probable problme li lalcool. Aptitudes fonctionnelles et intellectuelles La dpression, outre son impact direct sur lhumeur, a des consquences secondaires sur les aptitudes fonctionnelles et intellectuelles, la motivation, la surmortalit, le registre psychosocial. Les cognitions ngatives qui accompagnent la dpression ont un impact ngatif sur le niveau gnral dactivit, la socialisation, les ractions positives aux progrs en rducation.62 La dpression naurait quun impact modr sur les activits de base de la vie quotidienne (Paolucci, 1999). La dpression comme lanxit sont des facteurs dterminants de la qualit de vie. Lanxit et la dpression sont corrles avec les dures dhospitalisation en radaptation sans que lon puisse dterminer ce qui est cause ou cons-
163 quence, la mdiation se faisant via les troubles fonctionnels.63 Ruchinkas (2002) rapporte que les personnes ges aprs une fracture de hanche, non dprimes, ont un taux de retour la marche et aux potentialits fonctionnelles antrieures plus important que celles qui ont t dprimes. Suicide Si celui qui regarde une personne dont lapparence rvle un handicap svre, une dpendance majeure, sinterroge souvent sur le bien-fond du maintien de la vie, celui qui est concern par de telles situations a plus rarement recours au suicide, mme si de telles penses sont trs souvent prsentes. Suicide et sjour en radaptation Si le suicide est statistiquement plus lev dans les populations de personnes handicapes, comme par exemple aprs une lsion mdullaire ou crbrale, ces drames sont rares dans la pratique clinique de la radaptation. Le suicide, lors des maladies somatiques invalidantes, survient peu lors des sjours en service de rducation. Les quipes de MPR sont ainsi en pratique rarement confrontes au suicide. Le risque est moindre la phase initiale de la prise en charge initiale lorsque le soutien mdical et affectif est optimal et que lespoir li larrive en rducation est important. Lintrt de la proximit des soins est ici souligner pour la radaptation, car lloignement induit trs vite un puisement physique, psychologique, financier, de lentourage proche qui constitue le tissu de soutien quasi exclusif au long cours dans les situations de handicap grave. Suicide et pidmiologie La perception dun risque suicidaire, ressenti comme peu menaant lors des soins de rducation, reste une nigme qui a toujours tonn les quipes de radaptation, car les donnes pidmiologiques font toutes tat dun risque de suicide nettement major chez les personnes handicapes.64 Chez les blesss mdullaires65 par exemple, le suicide est plus frquent que dans la population gnrale (de 3,3 4,9 fois plus frquent). Du fait du moindre risque de mortalit en rapport avec les septicmies, les insuffisances rnales, respiratoires,... le suicide devient une cause majeure de dcs chez les para- et ttraplgiques. On dcrit une surmortalit suicidaire66 significative dans une majorit de situations mdicales qui confrontent le sujet avec les incapacits et le handicap comme : la sclrose en plaques, les atteintes de la moelle pinire, le lupus rythmateux diss-
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Tableau 10 Frquence de la mortalit par suicide dans les affections neurologiques et psychiatriques.68. Pathologie 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Antcdent de suicide Troubles alimentaires Dpression majeure Abus de sdatifs Abus de drogues Troubles bipolaires Abus dopiodes Dysthymie Nvrose obsessionnelle Panique Schizophrnie Trouble de la personnalit VIH Abus dalcool pilepsie Psychiatrie infantile Abus de cannabis Paraplgie Nvroses Traumas crniens Chore de Huntington Maladie de Parkinson Sclrose en plaques Cancer Amputations Retard mental Nombre dtudes 9 15 23 3 4 15 10 9 3 3 38 5 1 35 12 11 1 1 8 5 4 SMR 38,4 23,1 20,4 20,3 19,2 15,0 14,0 12,1 11,5 10,0 8,45 7,08 6,58 5,86 5,11 4,73 3,85 3,82 3,72 3,50 2,90 2,52 2,36 1,80 1,37 0,88 IC 95 % 34,0-43,1 15,3-33,4 18,3-22,6 14,2-28,2 16,1-22,8 12,2-18,4 10,8-17,9 11,5-12,8 2,38-33,7 4,57-19,0 7,98-8,95 4,77-10,1 5,77-7,63 5,41-6,33 3,90-6,58 3,97-5,60 1,84-7,07 3,29-4,42 2,97-4,60 1,14-8,18 2,24-3,68
1 5
1,71-1,89 0,18-2,58
SMR (standardized mortality ratio) : nombre de dcs par suicide dans la pathologie considre, rapport au nombre de dcs par suicide dans une mme population apparie, non porteuse de la pathologie. Un ratio suprieur 1 indique un risque augment, par exemple un SMR 2 indique une augmentation du risque de suicide par 2. IC 95 % : intervalle de confiance, valeurs entre lesquelles on retrouve 95 % des valeurs.
min, les amputations, la maladie de Parkinson, les sclrodermies,... Un taux de suicide de 3,7 pour 1 000 sujets hmiplgiques est retrouv par Stenager (1998). Pour Teasdale67 (2001), le risque de suicide des patients victimes daccident vasculaire crbral est denviron le double de celui de la population gnrale, en particulier chez les patients jeunes (< 50 ans) et chez les patients hospitaliss en courte dure (< 1 mois) (Tableau 10).68 Dpister le risque suicidaire Le risque suicidaire est li toute dpression. Le suicide, lors de comorbidits somatiques, survient aussi en consquence de facteurs de risque constitutionnels (antcdents familiaux, pauvret du soutien sociofamilial, conduites risque et troubles psychologiques prexistants, abus dalcool ou de substances psychoactives), de facteurs lis la maladie handicapante (douleurs chroniques, instabilit de la perte de lautonomie, le dni de la maladie et de ses consquences fonctionnelles, le traitement mdicamenteux par antihypertenseurs ou par interfron b-1b), de logique rationnelle par
dqualification de la souffrance psychique en mconnaissant la dpression traverse par le malade, par dvalorisation du rle du patient en fin de vie somatique ou sociale, par dconstruction de la fonction soignante qui se tapit dans des impratifs conomiques rationns ou dans un acharnement thrapeutique qui ngligerait la situation de fin de vie. Reprer les signes dannonce dun possible passage lacte suicidaire est difficile. Ce risque est toutefois prfrentiellement associ la dpression, des ides noires qui sont ou ont t exprimes, des abus de substances psychoactives frquents comme labus dalcool ou de psychotropes... Il est toujours prfrable daborder ce sujet si un doute existe, surtout lorsque sont voqus : le peu dutilit, voire linutilit de la vie actuelle, la charge perue comme non lgitime que le sujet dit imposer ses proches... le regret de ntre pas mort lorsque la maladie invalidante est survenue, le questionnement du bien-fond de la vie actuelle, les prparatifs de la fin de vie... Le renoncement et la totale
165 maladie ;69 une diminution de 15 % de la densit osseuse lombaire est retrouve chez les patients dprims, quel que soit leur sexe ;70 chez les hommes dprims, le risque relatif de coronaropathie est multipli par 3,45, celui daccident vasculaire crbral par 5,20, et celui dhypertension artrielle par 3,1. Chez les femmes dprimes, ces risques relatifs sont prsents mais en moyenne deux trois fois moins que chez les hommes.71
Points importants Facteurs protecteurs du risque suicidaire Lexistence de supports sociaux intacts, le mariage. Lappartenance active des groupes, des associations (religieux ou non). La prsence de jeunes enfants encore dpendants. Le suivi avec soutien des soignants. Labsence de dpression, daddiction. La proximit des centres de ressources pour les soins. La conscience que le suicide est la consquence dun processus pathologique. Les capacits grer, solutionner les problmes, tre soutenu. dvalorisation du sujet avec un fort sentiment dinutilit sociale et de poids pour les autres sont des thmes qui alertent. Retentissement de la dpression sur le comportement en rducation Dans la logique de la pjoration de soi, le sujet ne voit pas lintrt de sinvestir en rducation pour une amlioration qui ne surviendrait que sur une personne peu digne de ces progrs. Dans la logique de la pjoration de son environnement, il ne peut valoriser les soins qui lui sont apports et ne peut y trouver un projet de travail. Dans la logique de la pjoration de son avenir, il ne lui est gure possible de se projeter positivement travers les soins pour un rsultat futur oprant et satisfaisant. Tout risque de le conduire envisager les soins o il doit simpliquer activement, avec un prrequis du type quoi bon . Le ralentissement psychomoteur peut entraver la participation aux soins avec des rendez-vous manqus, des retards frquents ou de la passivit jusqu une opposition par de multiples rationalisations lors des sances de soins. Les troubles de lattention lis la dpression vont intervenir ngativement dans la prise en charge soignante, avec loubli des consignes et la mise en chec de soi et des autres. Risque somatique secondaire la dpression Si la dpression accompagne des affections somatiques, elle est aussi un facteur pathogne pour la sant gnrale. Quelques exemples pour illustrer ce propos : dans 66 % des cas, au cours ou au dcours dune dpression est associe une autre
Traitement de la dpression
La rducation est un lieu de soins o la maladie dpressive peut tre suspecte et traite. Ainsi, par un diagnostic prcoce et un traitement appropri, les schmas pjorants pourront ne pas simprimer durablement dans les cognitions des patients. voquer la dpression signifie que lon va engager quatre actions : identifier la dpression : la prsentation de la dpression est singulire en radaptation, rarement prototypique, souvent fondue dans laffection handicapante, et cest un diagnostic qui reste clinique ; mettre en place le suivi de lvolution ; envisager les consquences fonctionnelles et somatiques de la dpression ; traiter la dpression. Les thrapeutiques de la dpression comprennent les antidpresseurs, indispensables dans ce contexte, la psychothrapie, les thrapies comportementales, les groupes daide. Lusage des psychotropes en MPR sest trs notablement accru et cest lune des premires classes thrapeutiques utilises dans ces units de soins.72 Un point essentiel est lvolution des traitements antidpresseurs disponibles : larrive des traitements antirecapture de la srotonine a considrablement amlior la compliance et lefficacit des mdications psychotropes dans ces indications. Les thrapeutiques dvelopper dans le champ psychologique du handicap sont encore pour lessentiel dcouvrir : si les psychotropes sont dun usage courant en radaptation, dautres thrapeutiques sont initier ou adapter notre champ professionnel comme les thrapies cognitives et comportementales, les thrapies de groupe... tout comme lducation/information des patients, car ils ont aussi acqurir leur autonomie par rapport au monde des soins. Cette approche de la dpression ncessite tout la fois des comptences dans le champ de la radaptation, de la neuropsychologie et de la psychopathologie pour aider les partenaires en interac-
166 tion : le sujet, sa famille et lquipe de soins qui font face ces situations de vie. Les quipes de rducation (MPR) reprsentent aujourdhui le milieu adapt cette prise en charge psychologique.73 Traitement mdicamenteux Les neurotransmetteurs (NM) du systme nerveux central74 (SNC) sont : localiss dans les neurones du SNC avec une distribution rgionale ; concentrs dans la partie terminale du neurone ; fabriqus par un mcanisme de biosynthse ; librs dans lespace synaptique ; reconnus par des rcepteurs spcifiques prsents au voisinage du neurone prsynaptique ; actifs sur la cellule, via le rcepteur spcifique, par modification du potentiel lectrique ; inactivs dans leur action sur le rcepteur, dans une chelle de temps physiologique. Les NM impliqus dans la pathologie dpressive sont la srotonine (5-HT), la noradrnaline (NE) et de faon moins directe la dopamine (DA). Les mdicaments psychotropes ont classiquement des impacts spcifiques sur les systmes neurotransmission ; cest ainsi que les neuroleptiques agissent sur la voie dopaminergique, les anxiolytiques et les hypnotiques sur la voie gabaergique, les antidpresseurs sur les voies srotoninergique et noradrnergique. Les mdicaments psychotropes ne sont pas toujours spcifiques et ont plusieurs sites daction, source deffets indsirables ou de potentialisation de leur efficacit. Les paramtres pharmacologiques principaux sont :75 la demi-vie, qui est le temps moyen qui permet la diminution de moiti de la concentration sanguine de dpart, dun mdicament. Le plateau correspond au moment o la dose administre est identique la dose limine entre deux prises. Latteinte du plateau dquilibre (steady state) ncessite ladministration de la molcule pendant cinq fois sa demi-vie, en respectant un dlai dune demi-vie entre deux administrations. La rapidit de leffet ne dpend pas de la demi-vie mais de la vitesse dentre dans lorganisme et darrive sur le rcepteur. Elle se caractrise par le temps quil faut pour atteindre la concentration maximale dans le sang (Tmax). Leffet au site daction est complexe car, pour les psychotropes, il doit intgrer les temps de passage au niveau du cerveau ; les mdicaments psychotropes sont essentiellement mtaboliss au niveau hpatique avec un risque dinteraction avec dautres traitements. Cette activit mtabolique est effectue par les
J.-M. Wirotius, J.-L. Ptrissans cytochromes P 450 hpatiques. Pour les psychotropes, la biodisponibilit est faible et variable, la demi-vie est galement variable selon les molcules et selon les individus, linduction (de mise en route progressive) et linhibition (dapparition brutale) enzymatiques influencent les concentrations et la demi-vie. Antidpresseurs76 Ils sont nombreux et leur usage est ncessaire lors des tats dpressifs authentiques. La biologie des neuromdiateurs est classante. La srotonine (5-HT) est le NM le plus impliqu dans la pathologie dpressive. Dans les syndromes dpressifs, la concentration de la 5-HT au niveau du neurone amont, au niveau de la synapse, est faible. Le neurone aval rgule cette diminution de concentration par une up-regulation en crant de multiples rcepteurs faible efficacit. Laugmentation de la 5-HT entrane une down-regulation avec rduction du nombre des rcepteurs avec une efficacit retrouve du systme srotoninergique. Cette down-regulation ncessite un temps de reconstruction protidique qui explique les dlais daction des antidpresseurs. Les antidpresseurs qui inhibent le recaptage de la 5-HT ou laction de la monoamine-oxydase (IMAO) intrasynaptique entranent une plus grande concentration de la 5-HT dans la synapse qui permet la down-regulation. Les neurones concerns se trouvent au niveau des noyaux situs au niveau du raph dans la rgion sagittale du tronc crbral. La NE est galement un NM impliqu dans les syndromes dpressifs possiblement en association ou en complment de la 5-HT. Cette voie est de plus en plus mise en valeur dans les modes daction des antidpresseurs avec inhibition du recaptage de la NE. La voie dopaminergique est trs probablement implique dans la dpression. Il ny a toutefois pas de mdicament spcifique, car les risques de dpendance et de toxicomanie y sont trs importants. Les antidpresseurs sont classs en fonction de leur mcanisme daction ou de leur type biochimique. Le Tableau 11 utilise ces deux modes. Mise en place du traitement antidpresseur. Le traitement est dbut progressivement pour tre sr de la tolrance et les posologies sont augmentes jusqu 100 mg pour les tricycliques et au moins jusqu 2 3 units galniques pour les inhibiteurs de la recapture de la 5-HT (IRSS).77 Il ny a pas dintrt associer plusieurs antidpresseurs. Toute association, parfois indispensable, avec un autre psychotrope, augmente le risque de confusion. La priode initiale du traitement par antidpresseur est marque par le risque de passage lacte
Tableau 11 Classification des antidpresseurs (dnomination commerciale). Tricycliques Anafranil Laroxyl Prothiaden Surmontil IMAO Marsilid Niamide Humoryl
167
Ni tricyclique ni IMAO Athymil Vivalan
IRSS Deroxat Effexor Floxyfral Ixel Norset Prozac Seropram Zoloft
Autres Stablon
Les tricycliques, appels ainsi du fait de la structure biochimique, agissent sur la recapture de la srotonine et sur dautres rcepteurs, muscariniques, noradrnergiques, histaminiques. Ils ont en consquence de multiples effets indsirables. Les tricycliques restent (Anafranil) la rfrence dans les expertises mdicamenteuses. Les IMAO sont les inhibiteurs de la monoamineoxydase. Les IRSS sont les inhibiteurs slectifs de la recapture de la 5-HT. Rares sont ceux qui sont strictement slectifs et certains sont proposs pour leur activit sur les voies srotoninergiques et noradrnergiques (Effexor, Norset, Ixel).
autoagressif lors de la leve de linhibition psychomotrice quil convient dvaluer78 et dadjoindre, si besoin, un anxiolytique ou un neuroleptique sdatif. La dure de ce traitement est fonction de la clinique et cest aujourdhui lune des grandes questions poses, en particulier aprs un premier pisode dpressif. Il faut environ 3 6 semaines pour une bonne reconstruction des rcepteurs, ce qui correspond au dlai usuel imparti pour percevoir lamlioration clinique. Le traitement doit tre poursuivi plusieurs mois (au moins 6 12 mois) aprs la gurison de la dpression pour limiter le risque de rcidive ou de rechute. Larrt du traitement est trs progressif afin de contrler les risques de rechute et les phnomnes de sevrage. Lefficacit des traitements antidpresseurs est dtermine par le taux de patients dits rpondeurs . Sont des sujets rpondeurs ceux qui ont une amlioration de leur symptomatologie dau moins 50 %, sur les chelles de dpression. On estime le chiffre des rpondeurs 79 entre 50 et 70 % et celui des patients qui nont pas deffet clinique 20 %. La compliance thrapeutique sest beaucoup amliore depuis lutilisation des IRSS. Pourtant, il faut pondrer cette annonce : 33 % des patients arrtent leur prise mdicamenteuse au bout de 1 mois, et ce manque dadhsion augmente 56 % aprs 4 mois de traitement.80 Limportance de lducation, cl thrapeutique essentielle en radaptation, a ici un rle essentiel auprs du sujet et de sa famille. Les effets indsirables sont nombreux et dpendent de la famille dantidpresseurs concerne : tricycliques : effets anticholinergiques, histaminiques (prise de poids, trouble de la vigilance), effets a1 ou a2 adrnergiques (variations tensionnelles, tremblements et risque de convulsion,...), hyponatrmie ;
IMAO : effets cardiovasculaires svres, ce qui les rend trs peu maniables ; IRSS : effets digestifs avec nauses, surtout au dbut du traitement, effets extrapyramidaux, risque dermatologique et hpatique, effets mtaboliques dont les syndromes srotoninergiques, risque de convulsion et de confusion, et le cas assez frquent de lhyponatrmie ; miansrine (Athymil) : rares hypogranulocytoses, prise de poids souvent importante. Tous les antidpresseurs peuvent tre lorigine de dysfonctionnements sexuels dont les causes sont souvent multiples dans le contexte du handicap et de lge. Entre 15 et 50 % des sujets rapportent des effets secondaires sur la sexualit lors de lusage des IRSS. Points importants Stratgies pour compenser les effets iatrognes des antidpresseurs sur la libido80 Rechercher lantidpresseur qui na pas deffet secondaire sur la sexualit. Changer dantidpresseur si des symptmes apparaissent. Utiliser des mdications adjuvantes pour contrer les effets secondaires (comme des stimulants de la fonction rectile...). Ajuster les doses et organiser un plan de traitement. Prvoir des fentres thrapeutiques pour anticiper les activits sexuelles. Le risque dune possible rechute, mme pour de courtes interruptions thrapeutiques, existe et doit tre valu. Antipsychotiques ou neuroleptiques Le mcanisme daction biochimique des neuroleptiques, encore non entirement lucid, fait intervenir le systme dopaminergique. La DA serait as-
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Tableau 12 Localisation des rcepteurs la dopamine. Rcepteurs D1 like Rcepteurs D1 noyau caud putamen noyau accumbens bulbe olfactif Rcepteurs D5 hippocampe hypothalamus Rcepteurs D2 like Rcepteurs D2 noyau caud putamen noyau accumbens bulbe olfactif
Rcepteurs D3 bulbe olfactif hypothalamus noyau accumbens cervelet
Rcepteurs D4 lobe frontal moelle cerveau
sez spcifique des systmes modulateurs diffus de la vigilance, de lactivation crbrale, de lattention, de la motivation, des rgulations sensorimotrices, de la mmoire et du plaisir. Les neuroleptiques bloquent les rcepteurs dopaminergiques D2. Une occupation des rcepteurs D2 extrastriataux entre 70 et 80 % par les neuroleptiques classiques est concomitante de lefficacit clinique et de lapparition des manifestations parkinsoniennes par le blocage parallle des rcepteurs striataux. Les antipsychotiques rcemment commercialiss, parfois plus efficaces que les neuroleptiques classiques, ont volontiers des effets indsirables extrapyramidaux moins marqus, aux doses habituellement utilises, par leurs moindres effets sur les rcepteurs striataux, car ils ne ncessitent quune occupation de 40 % des rcepteurs extrastriataux pour tre efficaces.81 Les rcepteurs sont sur plusieurs sites : A9 au niveau nigrostrial (effet moteur), A10 mso-cortico-limbique (cognitif et motions), A11 mdullaire (contrle moelle) et A12 tubro-infundibulaire (contrle endocrinien). On distingue deux groupes de rcepteurs : les D2 like (D2, D3, D4) et D1 like (D1, D5). Les localisations varient selon les rcepteurs (Tableau 12). Leurs sites daction sont variables (Tableau 13). Dans le cadre de la dpression, du fait du risque de leve de linhibition psychomotrice avant la normalisation de lhumeur par les antidpresseurs, un traitement par neuroleptiques est indiqu en cas de risque de passage lacte suicidaire.
La surveillance de lespace QT sur llectrocardiogramme est essentielle pour prvenir le risque de survenue de trouble du rythme comme une torsade de pointes.82 Anxiolytiques Le neuromdiateur est lacide gamma-aminobutyrique (GABA). Il est trs rpandu dans le systme nerveux central avec une concentration jusqu 1 000 fois suprieure par rapport aux autres neuromdiateurs. Angoisse. Les anxiolytiques les plus utiliss sont les benzodiazpines. Leur dure de vie est trs variable, de 3 120 heures, et ce sont les benzodiazpines action longue (> 24 h) qui sont utilises comme anxiolytiques. Leur mtabolisme est essentiellement hpatique. En rducation, les benzodiazpines, lorsquelles sont prescrites, peuvent gnrer des effets indsirables gnants, comme une sdation trop importante, une majoration des troubles de lquilibre et des troubles cognitifs... Lhypoprotidmie, trs frquente dans les situations initiales daccueil de patients dnutris en radaptation, pourrait favoriser leffet dpresseur des benzodiazpines. Insomnie. Les anxiolytiques sont aussi utiliss pour traiter les troubles du sommeil frquents dans le contexte du handicap et de la dpression. De nombreux mdicaments peuvent exacerber les troubles du sommeil dont les antidpresseurs (par exemple, les IRSS).
Tableau 13 Affinit spcifique des neuroleptiques (antipsychotiques) sur les rcepteurs. Rcepteur D2 D3 D4 5-HT2 a1 H1 Muscarinique Neuroleptiques typiques Haldol Largactil ++ ++++ + +++ ++ ++ + + + Neuroleptiques atypiques ou antipsychotiques Leponex Risperdal Solian ++ ++ ++++ + +++ ++++ ++ ++++ + + Zyprexa ++ + +++ + + ++
Le blocage des 5-HT2 peut entraner des cphales et des troubles sexuels ; celui des rcepteurs a1 adrnergiques peut saccompagner de troubles orthostatiques ; celui des rcepteurs H1 peut dclencher une prise de poids et une somnolence ; celui des rcepteurs muscariniques implique un risque de confusion, de troubles de la mmoire, de constipation ; celui des D3 perturbe les fonctions endocriniennes avec un risque dimpuissance, de galactorrhe, de gyncomastie, damnorrhe.
169 Les thrapies psychodynamiques, proches de la psychanalyse, sont centres sur le pass ou sur linterface pass-prsent. Elles se tournent vers une comprhension et une reviviscence des lments importants de lhistoire objectale du sujet. Le thrapeute est peu directif et dlivre peu dinformations sur la maladie dpressive et sur la thrapie. Les objectifs visent modifier la structure psychologique sous-jacente et permettre une modification des conduites et des symptmes. Les thrapies brves structures sont centres sur le prsent, sur lici et maintenant. Elles proposent lacquisition de comptences rvler pour grer les difficults actuelles. Le thrapeute est directif : il informe le patient sur la dpression et sur le traitement et dtermine une dure des soins. Ces thrapies visent modifier les symptmes et les conduites et propose une intervention sur les cognitions. Ainsi, dans les dpressions, le sujet peroit bien ce qui ne va pas dans sa vie, il simpose des normes leves et constate quil ne peut les atteindre en se dvalorisant, il se dirige vers des autorenforcements ngatifs punitifs et les renforcements positifs sont toujours insuffisants, sinon absents.87 Dans les douleurs au long cours, les thrapies vise comportementale, relaxantes, et de biofeedback semblent attnuer le fait dpressif.88 Il y a lieu de modrer cette impression car ce sont peuttre les malades les plus motivs et les moins atteints par la dpression qui vont aller bnficier de ces soins. Le coping reprsente les ressources que mobilise un individu soumis un facteur de stress pour en diminuer limpact sur sa vie. Ses mcanismes sont inconscients ou cognitifs. Le coping (aider faire face) vise permettre au sujet daccepter cet inacceptable handicap et de poursuivre sa vie sans se fixer sur la perte dune trajectoire, souvent investie a posteriori comme jusque-l exceptionnelle. Chacun a des possibilits de rsilience, cette capacit se dvelopper, continuer se projeter dans lavenir en dpit dvnements dstabilisants, de conditions de vie difficiles, de traumatismes svres ou non. Cette capacit nest pas constante et peut seffondrer dans diffrentes circonstances lorsque les ressources du sujet ou du groupe sont dpasses. Les facteurs de protection sont la personnalit du sujet, la cohrence du milieu familial, la pertinence de lenvironnement pour encourager des stratgies de coping face aux vnements traumatisants. Les stratgies dajustement sont mobilises face ces vnements de vie non prvus, comme le sont les maladies et les handicaps. Face ces situations non prvues, le malade va essayer de sajuster ou non ; lors des entretiens seront va-
Points forts Benzodiazpines (anxiolytiques) et dpression83 Ne sont quun traitement adjuvant de la dpression ; en aucun cas, elles ne sont le traitement unique de la dpression. Ne sont pas dun usage systmatique. Ont toutes des effets multiples (sdatif, anxiolytique, myorelaxant et anticonvulsivant). Vont rduire langoisse et linsomnie (dendormissement). Leur posologie est progressive jusqu la dose minimale utile. Leur arrt est galement progressif, surtout aprs un usage prolong. Leur utilisation est limite en dure (quelques semaines). Le risque de dpendance est rel. Sont inutiles dans les troubles du comportement. Les relaxants musculaires peuvent majorer les apnes du sommeil dont on connat la grande frquence chez les patients en radaptation. Les benzodiazpines de demi-vie courte sont habituellement utilises pour traiter linsomnie, qui relve aussi des thrapeutiques non pharmacologiques (hygine de vie, analyse des 24 heures et du cycle veille/sommeil, approches cognitives, ...). lectroconvulsivothrapie (ECT) En cas dchec du traitement mdicamenteux ou de risque suicidaire, une prise en charge par ECT peut tre envisage.84 LECT provoque une crise pileptique lectrique sous anesthsie et curarisation. Les effets indsirables sont peu frquents avec un retentissement possible sur les cognitions. Son efficacit est certaine par une action au niveau des rcepteurs des neuromdiateurs avec une libration de dopamine. Plus de 90 % des patients gs souffrant de dpression aprs un accident vasculaire crbral sont amliors par lECT.85 Psychothrapies86 La psychanalyse, en France, fut longtemps seule assurer les psychothrapies structures. Aujourdhui, plusieurs autres modalits de prise en charge ont fait leurs preuves dans la dpression. Deux cadres prsident ces psychothrapies : les thrapies psychodynamiques et les thrapies brves structures comme les thrapies cognitivocomportementales, les thrapies interpersonnelles...
170 lues ces stratgies dajustement par analyse des comportements dvitement ou de vigilance. Ainsi, la vigilance bnfique permet dexprimer ses motions, davoir des comportements appropris, la vigilance non bnfique impose un centrage des proccupations sur les symptmes avec des conduites dinvalidation et lenvahissement par les soucis et les proccupations. Les comportements dvitement aident le malade par la rduction des proccupations, par le maintien dune vie sensiblement normale ; ils pnalisent le malade par les comportements inappropris, des prises de distance jusquau dni avec affectivit altre. Le traitement va essayer dviter le balancier entre toutepuissance et impuissance pour stabiliser la prise de conscience sur une situation intermdiaire plus oprante. Un malade hostile, rvolt, revendicateur, oppos et mme agressif souffre tout autant que le malade calme, dsespr, rsign. Un dni est aussi peu oprant quune dpendance aux proches et une recherche dun traitement magique. On tendra vers une recherche de matrise, une combativit adapte, une confrontation claire la ralit, une recherche dinformations pertinentes et de responsabilisation.89 Les groupes de parole de malades ou des familles de malades sont parfois trs utiles. Ces prises en charge peuvent aussi favoriser les possibilits de rsilience et attnuer lide de solitude et dinfamie rencontre chez certains malades. Les techniques sont multiples ; elles doivent tre animes et coordonnes par des professionnels forms, et places sous un contrle et une valuation mdicaux. Les groupes Balint, du nom dun psychiatre anglais, fondateur de la Tavistock Clinic, permettent aux mdecins volontaires de comprendre et de rsoudre les difficults de relation entre leurs malades et eux-mmes. Lobjectif est de dsamorcer des situations dincomprhension, dstabilisantes pour chacun et source de stress inutile pour le malade. Cette animation est ralise par un thrapeute non impliqu dans les soins directs des malades dont il sera question dans les runions, et form la gestion des runions de groupe.90
Figure 2 Les deux types de valences familiales (1 et 2) disponibles pour laccueil de la personne handicape.
faire face ladversit, soutenir celui qui est en difficult, dcouvrir un univers inquitant et se restructurer pour retrouver un quilibre et un nouveau partage des rles.
La famille comme thrapeute : cosoignant

Lintrt pour la famille dans le champ du handicap est ancien et a surtout concern la famille de lenfant handicap. La famille reste la cl premire du devenir social pour les personnes handicapes. Elle est dans le champ du handicap, de la radaptation, le partenaire central et indispensable dont limplication est essentielle toutes les phases de lvolution. Le rle de la famille dans la radaptation est aujourdhui considr comme dterminant. Limportance dune information de la famille pour laider comprendre les troubles lis aux handicaps et linformer sur les consquences et le devenir est souligner.91 Lorganisation mme de la famille confronte au handicap rpond des normes de fonctionnement implicites culturellement acceptes et partages. Ce sont les parents biologiques et/ou les conjoints qui sont considrs comme les interlocuteurs lgitimes des quipes de soins, et qui doivent assumer linterface, le liant entre le sujet, lquipe de soins et la socit. Ces attentes de rles trs spcifiques sont comme prprogrammes, comme des valences libres en attente dune situation qui peut arriver, et elles ne sont pas transmissibles dautres parents (Fig. 2). Les soutiens sociaux, lorsque le handicap survient, sont la fois des soutiens formels, institutionnels (les hpitaux...) avec des professionnels et des financements par des caisses intermdiaires, et des soutiens informels o la famille a le rle central. Lessentiel du soutien aprs un handicap est de type informel. La famille a une part prpondrante et tout particulirement les femmes. Aux tats-Unis,92 on estime que 70 % des aidants familiaux sont des femmes, pouses, mres, filles... et que le temps alors consacr laide se mesure en heures au quotidien. La motivation, lnergie mises en uvre pour venir en aide la personne handica-
Famille du sujet handicap et dpression

La famille est le cadre de vie ordinaire de chacun et le lieu de soutien principal lorsque des situations de vie dstabilisantes surviennent. Cest aussi un ensemble qui est constitu de membres en interrelation qui se compltent et qui forment un tout. La survenue du handicap a de ce fait un impact exceptionnel sur la famille qui doit dans un mme temps
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Tableau 14 Corrlation entre le score de la mesure dindpendance fonctionnelle (MIF) la sortie et le besoin daide humaine.93. Score de la MIF- sortie 115 126 100 114 < 100 Sujets qui ont besoin daide (%) 55 68 90 Nombre dheures daide (mdiane) 0,5 0,75 5,0 Nombre dheures daide (moyenne) 1,6 2,1 8,3 Minimum maximum (heures) 0,5 16,5 0,5 18 1 24
MIF : lindicateur comprend 18 items valus sur sept niveaux de 1 7, avec des scores totaux possibles de 18 126 ; 126 correspond une complte indpendance dans les activits de base de la vie quotidienne, 18 une complte dpendance.
pe sont trs diverses, mais le potentiel de mobilisation familiale peut tre considrable. Cette place essentielle de la famille reste dans un cadre informel, non valu en termes de cot, et constitue lune des attentes de rle parmi les plus importantes dans le champ social. Labsence de famille disponible vient habituellement par dfaut rvler la part majeure de cet apport. Do limportance daider la rduction de la charge physique et mentale que porte la famille, par des interventions psychologiques, ducatives, par des pauses institutionnelles dans le continuum du soutien. On sait aussi que, pass le temps de la radaptation, de laccueil dans le champ sanitaire, la famille va assumer lessentiel des charges humaines, physiques, psychologiques, matrielles lies au handicap. Pourtant, alors mme que chacun dentre nous vit au sein dune famille, cette entit sociale nous est mal connue par cette seule exprience. Notre culture vhicule sur la famille des donnes inexactes, somme de clichs, de strotypes. Nous idalisons une famille dautrefois laquelle nous attribuons toutes les qualits qui nous feraient aujourdhui dfaut (Tableau 14).93
La famille comme victime : costress

Si le sujet handicap est susceptible de dpression, la famille aussi. Lexpression du trouble de lhumeur se fait sous la forme dun puisement physique progressif des proches, dune fragilit motionnelle, dune irritabilit... On estime que plus de la moiti des aidants proches de la personne hmiplgique ont des troubles des conduites motionnelles incluant anxit et dpression (Flick, 1999).
Points importants Ractions familiales habituelles95 Les patients et leurs familles doivent tre rassurs quant aux sentiments quils vont exprimenter tout au long de lvolution aprs la survenue dun handicap. Ce sont des rponses habituelles de toute personne confronte des vnements de vie tragiques et durables dans leurs consquences. Ces ractions usuelles sont : 1. la colre ; 2. les reproches ; 3. la culpabilit ; 4. lagressivit ; 5. le dni.
La famille comme systme : cohandicap

La famille est un systme avec des cycles de vie o les rles de chacun des membres se recomposent. Ces rles familiaux vont se modifier aprs la survenue dun handicap et cette modification affecte la famille dans son ensemble avec une rorganisation des divers partenaires. Ainsi pour le groupe familial, ce peut tre, selon les rles assurs par celui qui devient handicap, la perte des revenus, celle de la gestion des critures ordinaires, celle de la conduite automobile, celle dun quilibre parental... Le handicap affecte la famille dans son ensemble et lorsquun membre de la famille est en difficult, cest tout le groupe domestique qui est en crise. Les routines quotidiennes se trouvent bouleverses, crant stress et conflits.94 La famille doit sadapter aux difficults du sujet handicap et sajuster aux changements familiaux globaux.
La famille et les aidants proches vont aussi tre confronts la dpression et lanxit. Il est douloureux de ne pas retrouver la mme personne, avec des comportements modifis, une restriction du mode de vie, un isolement social, des difficults financires... Par exemple, la famille subit les consquences des douleurs chroniques de lun des siens. Environ un tiers des conjointes de malades lombalgiques chroniques sont dprimes. Ceci survient surtout dans les cas o le malade se plaint ou lorsquil prsente une dpression de type hostile.96 La symbolisation est alors parfois limite avec un investissement narcissique dun corps infaillible.
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J.-M. Wirotius, J.-L. Ptrissans mique dans le champ psychopathologique, manque dun lieu pour en parler, manque de communication dans lquipe, manque de recul pour ne pas trop souffrir de situations motionnelles pnibles. Il y a le quotidien et puis des situations de crise et lorsque cest difficile, quune situation pnible se prolonge, chacun aimerait bien tre aid, pouvoir en parler, partager, tre sr que ce que lon fait est bien. Des groupes de parole, dchanges au sein de lquipe peuvent aider, et alors le relais avec des professionnels ayant lexprience des groupes est trs utile et apaisant. Les difficults objectives sont surtout dordre relationnel avec les patients, leur famille, surtout lorsque le sujet et/ou son entourage dpriment. Cest aussi la peur de dvelopper une agressivit vis--vis des personnes handicapes et le stress assumer vis--vis des troubles comportementaux, des fugues. Si les sentiments de compassion, dattention chaleureuse, de comprhension, dempathie... sont au cur de la relation de soin, dautres sentiments peuvent se manifester comme la haine,101 la mauvaise conscience, qui peuvent venir parasiter le champ relationnel et culpabiliser les quipes.
Soin en rducation et dpression

quipe de rducation et soin psychologique
Effet bnfique de la rducation sur la dpression La rducation reprsente un vecteur despoir dans un milieu de soins spcifique qui reconnat toutes les composantes du handicap et apporte le soutien affectif du groupe et des divers thrapeutes. Limmersion en milieu de radaptation avec la reprise dactivits motrices et fonctionnelles est sans doute un aspect du traitement de la dpression.97 Lencadr ci-dessous note limportance du soutien actif des quipes au travers des propositions dintervention en radaptation o la guidance est essentielle, attentive et empathique. Certaines tudes montrent le retentissement favorable de la rducation de la maladie somatique sur la dpression. Ainsi, la rhabilitation cardiaque semble attnuer les troubles dpressifs prsents avant ces soins.98,99 Cette prise en charge peut tre assimile un effet de groupe et un retour une situation de rle et attente de rle o un sens social est mis en perspective. Points importants Objectifs de la radaptation des personnes aphasiques100 Amliorer : les troubles du langage et dvelopper la communication sociale. Conduire : laphasique retrouver son rle dans la vie familiale et sociale. Favoriser : ladaptation psychologique la maladie. Dvelopper : la confiance en soi. Apporter : coute, support social et rconfort. Informer : lentourage, la famille. Aider : la rsolution des difficults dans le couple, la famille, le groupe social. Champ psychologique en rducation La spcificit de chaque spcialit mdicale tient aussi la capacit dassumer les aspects psychologiques en rapport avec les situations cliniques rencontres. Il est essentiel de rassurer les quipes soignantes en radaptation quant leur potentialit et leur lgitimit dans ce domaine, celui de lapproche psychologique de la personne handicape. Pourtant, il y a volontiers le ressenti dun manque lorsque les situations vcues sortent des normes sociales usuelles : manque de savoir acad-
quipe dprime
Usure Les quipes professionnelles confrontes au handicap sont soumises un stress important li la gravit des situations humaines en jeu, laccompagnement dune souffrance souvent indicible, au vcu au quotidien de situations catastrophiques durables, laccompagnement de sujets victimes, affaiblis, humilis et souvent dprims. Elles sont ainsi confrontes au risque dusure (burn out) qui rend compte dinvestissements gnreux qui nont pas toujours un retour, un renforcement positif pour perdurer. La radaptation nest pas la gurison Il y a pour les quipes entrer dans le monde de la radaptation et quitter, au moins en partie, le seul champ idalis de la gurison. Ce passage des professionnels de sant dans le champ de la radaptation est toujours difficile, car il sagit non seulement dun changement conceptuel fondamental mais aussi dun changement profond dans les attitudes de soins, dans lorganisation des rles au sein dune quipe, dans la lecture de la pathologie et de ses consquences. La reconnaissance par les patients et leur entourage des rles de chacun est trs lie la profession exerce. Cest ainsi que le rle de lorthophoniste ou du kinsithrapeute est mieux peru, mieux
Tableau 15 Smiologie diagnostique versus smiologie fonctionnelle. Diagnostique Lsionnelle (cause) Direction Centripte ( lsion) Smiotique Objectale (corps) Symptmes Discrets (prsents versus absents) Signifis Rfrentiels Systme Opposition Modle Gurison Terminologie Curatif/palliatif Smiologie Pertinence Fonctionnelle Fonctionnelle (consquences) Centrifuge (lsion ) Subjectale (sujet) Continus (intensit et tendue) Reprsentationnels Hirarchique Radaptation Radaptation/ compensation
173 mdicale usuelle, qui est enseigne aux professionnels de sant, qui correspond aux savoirs mdicaux partags, qui va du symptme vers le diagnostic puis vers le traitement, et dun autre ct la smiologie fonctionnelle, qui va de la lsion vers lanalyse des troubles fonctionnels et qui est seule pertinente en radaptation. Pour la dpression, les deux registres smiologiques se prsentent ainsi : la dmarche clinique diagnostique identifie la maladie dpressive, telle que dcrite partir de symptmes universels. Elle aboutit en principe un choix dichotomique : prsence versus absence de dpression, avec les consquences thrapeutiques qui en dcoulent ; la dmarche fonctionnelle , celle de la radaptation, considre lhumeur et lensemble du champ motionnel, dans toutes les composantes humaines identifiables, selon un continuum analyser en intensit et en tendue, que le domaine considr participe ou non la symptomatologie dpressive. On retrouve cette mme remarque dans le champ des fonctions motrices : par exemple, si lquilibre ne participe pas la symptomatologie diagnostique de lhmiplgie, cest pourtant la composante essentielle analyser sur le plan fonctionnel pour le devenir de la marche. Points importants Logiques de la dpression103 La dpression : Faut-il donc lui reconnatre le statut de maladie ou le lui refuser ? [...] La notion de maladie obit avant tout des fins pratiques. Il sagit de reconnatre un tat identifi et de le traiter. La dmarche clinique commence lorsque ltat de maladie est admis... Il est vrai quil nexiste que des malades, mais la tche du clinicien est de reconnatre, derrire les particularits individuelles, les signes dune maladie universelle [...] Le clinicien doit oprer une rduction des donnes dobservation et les convertir en signes de la maladie. Ceci ncessite quil dispose dun code et quil sache dchiffrer les donnes empiriques en fonction de ce code. Cette rduction de la conduite concrte au signe est en effet insparable de ltablissement de la liste des symptmes qui dfinissent la maladie. Cest mme le fait que, dun malade lautre, on retrouve les mmes signes qui authentifient la maladie comme une entit autonome. Il faut bien diffrencier la reconnaissance dune affection mdicale identifie, entrant dans la noso-
identifi que celui de linfirmire de rducation ou de lergothrapeute. La notion de changement est importante pour la vie dans les services de radaptation. Un patient qui volue, qui change, dans le sens de progrs fonctionnels, est un patient valorisant qui justifie sa place au sein de lunit. Reste identifier ce que signifie cette notion de changement, qui est faite de plusieurs composantes.102
Place de la dpression dans la clinique en radaptation

La dpression est une maladie
La dpression est une maladie : sa clinique, de ce fait, rend compte de son statut. La smiologie qui est alors universelle et commune tous les patients ne rend pas directement compte des conduites mais bien de la liste des symptmes identifiables pour accder au diagnostic. Ces signes choisis pour le diagnostic sont faciles reprer, observer, mme en dehors de lexpression langagire, discriminants, spcifiques et communs tous les patients dprims, quels que soient leur ge, leur sexe, leur culture. cette dpression correspondent secondairement une souffrance et des ajustements du sujet sur le plan comportemental, affectif, cognitif... qui vont se trouver mls lensemble des lments de personnalit. Lanalyse, comme il est habituel en radaptation, doit se faire en termes de smiologie diagnostique et de smiologie fonctionnelle, tant pour la maladie dpressive que pour tous les comportements affectifs et motionnels modifis par la confrontation la maladie et au handicap. Le Tableau 15 synthtise le contexte danalyse des deux smiologies, avec dun ct la smiologie
174 graphie, avec les conduites psychologiques qui sont observes aprs la survenue dun handicap. Ces changements dans le registre psychologique, observs aprs un vnement de vie qui bouleverse la trajectoire tout la fois individuelle et familiale, vont concerner la personnalit dans sa structure, dans son expression et dans son adaptation aux situations.
Dpression et aspects psychologiques en radaptation

Tout nest pas dpression Tout vnement psychologique au cours de la vie dune personne handicape ne doit pas toujours tre rapport une dpression, mme si le spectre de la maladie dpressive est toujours prsent lesprit. On observe des ractions comportementales de tentative dadaptation, de deuil, danxit, de dni... Les troubles psychopathologiques sont frquents en radaptation et la dpression ne rsume pas lensemble des conduites psychologiques aprs la survenue dun handicap. Les troubles frquemment rencontrs sont de fait la dpression, mais aussi lirritabilit, les troubles du comportement alimentaire, lagitation, lapathie, lanxit... Ces descriptions cliniques sont de nature et dinterprtation trs diverses et vont de la description de comportements, aux rfrences la nosographie psychiatrique. voquer la dpression maladie rend ncessaire que lon voque les modifications du registre thymique lorsquil sagit non plus didentifier une maladie mais de comprendre les adaptations observes dans le registre du handicap. Comment voluent les lments ordinaires de la vie affective comme la colre, limpatience, la mfiance, lennui, le dfi, le mcontentement, la confiance ? En quoi ces lments du registre motionnel, passionnel, vont-ils pouvoir exister dans une nouvelle perspective de vie ? Dans la population, il existe de nombreuses manifestations dordre psychologique, considres comme pathologiques (Tableau 16).105 La dpression occupe une place privilgie car cest une pathologie identifie, rpondant une dfinition clinique, des mcanismes, avec des consquences graves et des possibilits thrapeutiques. Elle ne doit pas masquer, comme une sorte de couverture unique, nombre dautres symptmes frquemment prsents.106 Tous les troubles psychologiques vont perturber les rapports affectifs et majorer lanxit de lenvironnement : la labilit motionnelle, le plus souvent sur le versant des pleurs, dont linterprtation par lentourage est volontiers celui de la tristesse ; lanxit, la colre, lagressivit, lirritabilit, limpulsivit, la fatigue, linsomnie, lanorexie ; dautres comportements sont plus rares :107 la dsinhibition, la paranoa, la manie, laboulie ; des troubles de la personnalit sont souvent observs ; les conduites addictives sont frquentes et encore insuffisamment prises en compte en ra-
Reprsentation de la dpression en radaptation

Le statut de la dpression en radaptation est singulier. Les trois composantes traditionnelles qui rendent compte des divers aspects du handicap : les dficiences, les incapacits, le handicap selon la classification internationale des handicaps dans la premire version de 1980, sont potentiellement lis la dpression. La dpression a t parfois attribue aux phnomnes lsionnels, comme une consquence directe des lsions crbrales vasculaires en particulier. La dpression est considre comme la consquence possible des incapacits, des pertes fonctionnelles motrices, cognitives... On considre volontiers que la dpression va corrler avec les niveaux dincapacit. La dpression est aussi dite lie la reprsentation du handicap au niveau social, dans son interaction sociale. tant donn que notre culture place une trs haute valeur la sant, la beaut, les habilets physiques, il semble, la plupart des gens, inimaginable que celui qui doit faire face un degr ou un autre des pertes dans ces domaines ne soit pas dprim .104 La dpression peut aussi tre un refuge. Ceci peut survenir lorsque la personne handicape narrive pas se sentir reconnue dans sa souffrance, dans ses diffrentes dmarches et qutes, ce qui induit un stress continu ou acutis ou narcissiquement dstabilisant qui conduit dans un premier temps une expression dallure extravagante, encore plus rejetante, et dans un deuxime temps au risque de dcompensation dpressive par phnomnes de stress et dpuisement . La conduite dpressive pourrait avoir un rle dans lconomie mentale comme une protection temporaire de situations douloureuses. Le ralentissement psychomoteur qui peut confiner linertie serait lquivalent de limmobilit physique pour calmer une douleur, comme aprs un traumatisme, mais dont leffet utile dborderait par excs son intrt premier.
Tableau 16 Divers symptmes psychologiques dans la population gnrale.105 Symptmes La fatigue Les troubles du sommeil Lirritabilit Les soucis La dpression Les ides dpressives Lanxit Les obsessions Le manque de concentration Les symptmes somatiques Les compulsions Les phobies Les inquitudes sur la sant physique La panique Femmes (en %) 32 27 25 23 11 11 12 12 10 10 8 7 5 2 Hommes (en %) 22 22 21 18 10 9 10 9 7 5 5 3 4 2
175 comme pour son entourage et cette brutale attaque constitue un vnement de vie catastrophique qui va rompre les quilibres de vie au sein du groupe familial. On estime quaprs 2 3 ans dvolution, un tiers des patients hmiplgiques nest pas motionnellement stable et ajust aux dficiences (Flick, 1999). motion et humeur Le domaine des motions est vaste et lon comprend son importance lorsquun vnement de vie vient contrarier une trajectoire ordinaire. Trois termes sont utiliss dans ce cadre : celui de lhumeur, des motions, des passions. Ces trois registres sont considrer, tant dans leur champ smantique que pour le domaine dappartenance acadmique de ceux qui utilisent ces termes dans les crits. Points importants
daptation. La prise dalcool est retrouve significativement augmente aprs les situations de handicap grave, soit dans la continuation des conduites praccidentelles, soit comme un problme nouveau ; ltat de stress post-traumatique est une situation clinique qui a t trs largement mise en avant dans les situations de catastrophe et qui est important ici dans la mesure o les traumatismes psychologiques peuvent tre majeurs et volontiers masqus par limportance des faits physiques initiaux, que ce soit dans le vcu direct dun accident ou dans le vcu ultrieur ainsi que dans la dcouverte de la non-gurison et des limites fonctionnelles. Les troubles affectifs sont de description maintenant ancienne pour le chapitre de la dpression aprs une hmiplgie. Les autres approches du champ psychopathologique sont moins systmatiques et dans un cadre nosographique moins structur. En effet, si la dpression offre un cadre prcis avec un support anatomoclinique, une smiologie prcise, des thrapeutiques efficaces avec un champ pharmacologique fourni, les autres modifications motionnelles ont une clinique moins structure. Cette approche psychologique est dautant plus importante que lhmiplgie est un facteur frquent de limitation des aptitudes fonctionnelles dans la seconde partie de la vie avec une bascule brutale et violente dans le champ du handicap. Ces modifications corporelles soudaines saccompagnent dun orage thymique majeur et durable, avec une verbalisation trs difficile, voire impossible, mme en dehors de tout trouble du langage. Le stress motionnel est considrable pour le sujet
motion, humeur et temprament108 Pour Luminet, il convient de distinguer le terme motion de termes proches, [...] Une motion reprsente une rponse rapide face une situation durgence. Les motions se manifestent de manire relativement peu frquente sur une journe, mais leur intensit est leve. [...] Une motion touche ncessairement le fonctionnement physiologique, expressif et exprientiel, et provoque des changements radicaux dans le contenu et les processus cognitifs en cours. En contraste, un tat dhumeur se met en place plus lentement, mais il apparat de manire plus frquente et plus longue quune motion et est ressenti de manire plus diffuse. Lhumeur naffecte que les rponses subjectives et provoque des changements modrs dans le contenu et les processus cognitifs en cours. Le temprament fait rfrence des composantes hritables et couvre un champ plus large, qui ne se limite pas aux aspects affectifs mais implique galement les aspects cognitifs et comportementaux . Delay109 a prcis la notion dhumeur pour la mdecine : Cest une notion facile entendre mais difficile dfinir que celle de lhumeur, savoir cette disposition affective fondamentale, riche de toutes les instances motionnelles et instinctives, qui donne chacun de nos tats dme une tonalit agrable ou dsagrable, oscillant entre les deux ples extrmes du plaisir et de la douleur.
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Tableau 17 Nomenclature passionnelle du franais.111. Sentiment Disposition Permanente Durable Passagre Manifestation Continue pisode Isole Modalisation Savoir Pouvoir Vouloir Mixte Comptence Reconnue Suppose Nie motions Humeur Susceptibilit + + + +? +? + + + + + + ? + ? + + + + + +? +?
Inclination +
Temprament +
Caractre +
+ + + + + +
Lmotion reprsente un moment forte tonalit affective, centre vers le sujet, plutt inhibant pour laction. La passion au contraire est durable, tourne vers lextrieur du sujet et vecteur de mouvements (Tableau 17).110,111 En radaptation, le champ des motions ne saurait se rsumer lidentification de la dpression maladie ; il y a aussi considrer le domaine motionnel vcu par ceux qui ont connatre lpreuve du handicap. Lmotion est vcue dans ce qui correspond lannonce du handicap, au passage de ltre malade ltre handicap, tous ces moments redouts et repousss au-del du moment vcu, pour laisser une place lespoir. Le domaine passionnel en radaptation se structure lorsque survient un dsordre qui modifie le corps ressenti. Ce registre est dterminant, et va orienter le sujet dans sa lutte pour reconqurir un espace de vie confortable. Ennui et dpression Lennui est un sentiment souvent voqu par les patients en radaptation et tout autant rapport dans les changes professionnels en rducation. La question souleve est alors souvent la question de la gestion du temps libre, celui qui nest pas occup par une prsence active dans les diffrents lieux de soins. Lennui, de faon gnrique, renvoie la fois : ce qui ne va pas (avoir des ennuis) ; la maladie de lme dans sa gnralit (la tristesse) ; au dsuvrement, la paresse, linhibition. Rapporter quun sujet sennuie en rducation, est-ce, de fait :
nous alerter sur la possible installation dune humeur triste avec la perception pnible dun temps qui stire et se dtache de lespace immdiat ? se montrer en demande dune prsence plus soutenue de lquipe pour grer une angoisse latente, lorsque lesprit, alors seul, se laisse envahir par des penses trop douloureuses ? Fatigue et dpression La fatigue est un symptme trs prsent en radaptation aprs des priodes mdicales ou chirurgicales difficiles, qui accompagne en particulier les syndromes de dconditionnement, dans lvolution de maladies invalidantes confrontes au vieillissement comme le syndrome postpoliomylite. Mais cest aussi une plainte fonctionnelle commune,112 banale, ambigu, retrouve dans 5 20 % de la population gnrale sans que les bilans ne trouvent daffection organique sous-jacente, on voque alors parfois le syndrome de fatigue chronique . La fatigue peut tre prsente indpendamment de la dpression113 et peut tre trs prolonge dans le temps aprs la survenue du handicap. Elle est une barrire importante pour la radaptation et a un impact trs ngatif sur la qualit de vie. Les rapports avec la dpression sont trs difficiles prciser, dautant que les mdicaments utilises pour la dpression, comme les IRSS, peuvent rduire le niveau de fatigue. La fatigue est aussi un symptme rsiduel frquent lors du traitement de la dpression, dont linterprtation est difficile (effet indsirable des mdicaments, rechute, rponse incomplte au traitement...). Des psychostimulants (dexamphta-
Dpression en rducation mine, mthylphnidate, pemoline, modafinil) ont t proposs, mais leur usage reste marginal et les prescriptions hsitantes. Adaptation au handicap Pour le sujet, il est utile de sparer deux grands thmes reprsents dune part par ladaptation au handicap et par la psychopathologie dautre part. Cette dichotomie est sans doute trs artificielle, mais elle a lavantage de suggrer que tout ce qui arrive aprs la survenue du handicap nest pas anormal , mais renvoie aussi la ncessaire adaptation une nouvelle situation de vie, un nouvel tat corporel, psychologique et social. tapes du deuil et dpression Le deuil et les ractions dajustement comportemental que traversent les personnes handicapes ne doivent pas se confondre avec la dpression. Ils ne ncessitent que rarement un traitement mdicamenteux. Les rponses psychologiques une maladie peuvent mimer une dpression. Les expressions sont multiples114 avec pisode de rgression (qui nest pas un ralentissement psychomoteur dpressif), des mcanismes de dfense (annulation, dni, dngation, isolation, intellectualisation, dplacement), une inhibition (peur, repli), des ractions dadaptation (anticipation, humour, sublimation), des distorsions dvaluation autour de la maladie (idalisation des soignants, omniscience des professionnels, ou dvaluation des soins), des risques de passage lacte (fugues, identification projective, htro- ou autoagression). Les familles sont confrontes une nouvelle culture dont les aspects leur chappent et qui entrane une situation de stress, source de dpressions dans la cellule familiale ou de fuite et de divorce. Lensemble de la personnalit sorganise dans un systme complexe qui va se restructurer, se rorganiser tout au long de lvolution. Certains aspects psychologiques sont gnriques au registre du handicap, dautres sont plus spcifiques aux diverses pathologies. Ladaptation au handicap correspond la faon dont chaque sujet va composer avec une nouvelle ralit qui lui est impose et sur laquelle il ne peut totalement influer. Cette adaptation au handicap est sans conteste le thme qui a t le plus dvelopp sous la dnomination de prise de conscience du handicap, de phnomne de deuil... Cest un tat qui a eu le mrite de dcrire une situation volutive dans le temps avec des phases dites de deuil, de dni... et ainsi dinsister sur une dynamique psychologique et sur le ncessaire facteur temps dans une reconstruction personnelle.
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Points importants Processus de deuil Le deuil est dcrit comme un processus ordinaire dvolution et de transformation psychologique du sujet confront un objet perdu. Lide est celle dune maturation psychologique progressive ralisant ce que lon nomme le travail de deuil . Les tapes ont t diversement dnommes mais on retrouve dcrites plusieurs tapes : le choc, le refus o lon note le dni, la colre, la tristesse..., lacceptation et le rinvestissement dans lavenir. Ces transformations brutales du corps introduisent un sisme dans la position de sujet tant au niveau temporel que spatial. Cette position dquilibre affectif est homologue de ltat dquilibre physique marqu par les interactions spatiales du sujet dans son environnement. Cet univers physique matriel est structur par des distances, des lieux, des dures, des rythmes... Le sujet comme un lectron jusqualors stable sur une orbite est temporairement ou durablement en difficult, jusqu retrouver au fil des mois des rgularits temporelles et spatiales en quilibre, tant au niveau physique que psychologique. La priode de ladolescence reprsente sans doute cette exprience princeps et homologue dun grand bouleversement corporel avec un changement de statut psychologique, social, ... mais ce parallle et cette convergence possible restent tayer. Dni et dpression Ce qui a t analys avec plus de dtails pour ladaptation au handicap est la notion de dni car cest un point-cl qui est au cur de la relation des patients et de leur famille avec lquipe soignante.115 Le dni a ceci de particulier quil rend toute rfrence limmdiat difficile, aussi bien pour les aspects temporels que matriels. Cette fuite de limmdiat se fait ainsi dans lespace et dans le temps. Cette conduite est frquente et dangereuse, mme si elle protge temporairement le sujet en loignant symboliquement la confrontation une ralit insupportable. Cest galement une fuite du champ motionnel vers le champ rationnel, dans une conduite dvitement, qui est favorable court terme pour lconomie psychologique, comme mcanisme protecteur, mais dfavorable moyen et long termes.116 Sopposer de faon frontale au dni, dans une parade de vrit dire, est contre-productif et va gnrer la colre du sujet en altrant la relation de confiance tablie avec lquipe de soins. Il est habituel de rappeler
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Tableau 18 Abnormal illness behaviour.118 Maladie Maladie affirme Somatique Conscience Simulation Syndrome de Mnchhausen Dsordres factices Inconscience Nvrotique Somatisation Conversion Douleur psychogne Hypocondrie Psychotique Dpression majeure Schizophrnie Hypocondrie psychotique Maladie nie Conscience Dni pour obtenir un emploi Psychologique Conscience
Simulation Syndrome de Ganser Inconscience Nvrotique Hypocondrie Ractions dissociatives Amnsie psychogne Psychotique Illusion dune perte de mmoire ou dune fonction crbrale Conscience Dni de la symptomatologie psychotique pour viter la stigmatisation ou ladmission lhpital ou pour obtenir un arrt des soins Dni de la maladie psychotique pour viter la perception de la discrimination par les professionnels de sant ou les employs Inconscience Nvrotique Refus daccepter un diagnostic psychologique ou un traitement en prsence dune affection nvrotique, un trouble de la personnalit, une dpendance lalcool, opiacs...
Dni pour viter des traitements redouts
Dni de la maladie d la honte et la culpabilit Inconscience Nvrotique Non-compliance aprs un infarctus du myocarde
Conduite contraphobique dans lhmophilie Non-compliance dune thrapeutique antihypertensive Psychotique Dni dune pathologie somatique comme part dune hypomanie ou dun dsordre schizophrnique Neurologique Anosognosie
Psychotique Dni de la maladie dans un tableau de dpression psychotique, de manie et de schizophrnie Neurologique Confabulation en raction un syndrome de Korsakoff et dautres syndromes organiques crbraux
quau dbut, de nombreux sujets sont dans le dni et esprent une rcupration complte. Cest un mcanisme protecteur et il nest pas souhaitable dentrer en conflit dopposition. Il est prfrable de se focaliser sur des objectifs court terme qui ont des effets de renforcement positifs.117 Les diffrentes ractions la maladie et au handicap ont t runies sous le terme dAbnormal Ilness Behaviour (Tableau 18).118 Cette notion organise les ractions du sujet souffrant selon quatre systmes dopposition : affirmation versus dni ; somatique versus psychologique ; conscient versus inconscient ; psychiatrique versus neurologique. Ladaptation au handicap concerne aussi dautres thmes : lannonce du handicap, le corps handicap, le corps douloureux, la motivation, la sexualit, lappartenance au monde du handicap...
Tous ces thmes bnficient aujourdhui de dveloppements ingaux. Annonce du handicap et dpression Lannonce du handicap est un sujet trs sensible et toujours trs prsent dans la mmoire motionnelle des personnes concernes par un handicap. Cette annonce est trs souvent prsente comme cristallisant la douleur rvlant le handicap et les professionnels de sant, comme acteurs de ces moments, vont prendre part ces situations de violence. Il ne sagit pas tant de lannonce vcue que du souvenir motionnel de ces moments, des traces souvent brlantes qui seront trs souvent redites et commentes par la suite dans les conversations, les changes, et dont la marque psychologique est
Tableau 19 Devenir fonctionnel long terme aprs une hmiplgie.119 Type de handicap Diminution des fonctions professionnelles Diminution de la socialisation hors de la famille Limitation des tches domestiques Diminution des centres dintrt et des hobbies Diminution de lusage des transports Diminution des activits sociales au domicile Dpendance dans les activits de la vie quotidienne Dpendance pour les dplacements Vie en institution Frquence (%) 63 59 56 47 44 43 32 22 15
179 mle celle de laffection invalidante et aux bouleversements psychologiques lis la survenue dvnements de vie catastrophiques. La dpression est une maladie, une dficience, qui vient compliquer lvolution clinique attendue et les relations soignantes. La rducation, en particulier dans ses composantes institutionnelles et polydisciplinaires, a les atouts pour diffrencier les consquences fonctionnelles attendues des lsions organiques des troubles secondaires lis la dpression et pour aider au mieux les personnes soignes grer ces moments douloureux. La dpression est une plaie psychique douloureuse et torpide qui ne gurit quavec un traitement appropri. Si la dmarche premire est le diagnostic, la dmarche thrapeutique est aussi un lment cl de la prise en charge avec un usage combin des mdications spcifiques et de la prise en charge psychologique individuelle et institutionnelle.
proche de celle des tats dcrits dans le stress post-traumatique. La cause du handicap est aussi envisager sur le plan psychologique, car sil y a une cause organique (une affection vasculaire crbrale, une embolie...), une cause mdico-administrative (maladie professionnelle ou accident du travail...), il ne faut pas oublier la cause psychologique. Quelle faute a-t-on pu commettre dans le mode de vie, dans lalimentation... pour devenir victime ? Le sujet comme son entourage peuvent se culpabiliser, se sentir responsables de la survenue de lvnement handicapant. Toute cette approche sociale se ralise autour de limpact affectif du handicap, de la dvalorisation du corps handicap, de la reconnaissance de droits spcifiques avec, comme support du ct de la sant, le dveloppement de la victimologie.
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Conclusion
Les troubles affectifs en rducation sont beaucoup moins apparents que les dficiences motrices aprs la survenue dun handicap et ils sont vcus comme une consquence banale des incapacits. Le handicap, par ses propres modalits dexpression, peut tout la fois masquer les symptmes dpressifs (sil existe un trouble grave du langage, un ralentissement psychomoteur...) ou au contraire les mimer de faon errone. Limpact des troubles dpressifs sur le devenir fonctionnel (Tableau 19), 119 familial, social et sur la qualit de vie est dterminant. Le temps est ici un facteur majeur dans la rorganisation des diverses composantes de la personnalit et le rle des quipes de radaptation est denvisager cet accompagnement dans la dure. La dpression est tout la fois frquente aprs un handicap et difficile diagnostiquer car sa symptomatologie se
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Fonctions motrices Motor functions

B. Bioulac (Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service) *, P. Burbaud (Professeur des Universits, praticien hospitalier), J.-R. Cazalets (Directeur de recherches CNRS), C. Gross (Matre de confrences, praticien hospitalier)
UMR CNRS 5543, laboratoire de neurophysiologie, universit de Bordeaux 2, 146, rue Lo-Saignat 33076, Bordeaux cedex, France
MOTS CLS Programmation motrice ; Rgulation centrale du mouvement volontaire ; Cortex ; Sous-cortex ; Moelle
Rsum Le chapitre Fonctions motrices traite de lensemble des structures, rseaux et voies qui interviennent dans le contrle et la rgulation du mouvement et/ou de la locomotion. Ainsi sont impliqus les grands secteurs comptence motrice : cortex, sous-cortex, cervelet et moelle pinire. La distinction entre motricit centrale et priphrique conduit inclure la physiologie de lappareil neuromusculaire. En respectant, au plan des structures et de lorganisation hodologique, une hirarchie jacksonienne ascendante, de la moelle pinire au cortex, on sattache faire merger une vision dynamique tant de la physiologie neuronale unitaire que de celle des rseaux et circuits cortico-souscorticaux. Laccent est mis sur des points saillants tels : les gnrateurs de la locomotion au niveau spinal, la kinesthsie, le codage des messages comptence motrice dans les territoires corticaux primaires (cortex moteur et somesthsique) et associatifs (cortex prmoteur et aire motrice supplmentaire, cortex prfrontal et cortex parital postrieur), lintervention des rseaux forms au sein des noyaux gris centraux dans le contrle du mouvement, le rle de la circuiterie crbelleuse dans lapprentissage moteur. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs. Abstract This chapter describes all bodies, networks and pathways that participate in the control and regulation of movement and/ or locomotion. Among them, the important bodies with motor competence such as the cortex, the extra-pyramidal system, the cerebellum and the spinal cord. To distinguish central motricity from peripheral motricity, the physiology of the neuromuscular system is described. In terms of hodological structures and organization, a dynamic view of both the unitary neuronal physiology and cortical-sub-cortical networks is presented, following an ascending Jacksonian order from the spinal cord to the cortex. Emphasis is put on salient points such as locomotion generators at the spinal level, kinaesthesia, coding of messages with motor competence in primary cortical fields (motor and somaesthesic cortex) and in associative cortical fields (pre-motor cortex and supplementary motor area, pre-frontal cortex and posterior parietal cortex), role of the networks originating from central grey nuclei on the movement control, role of the cerebellum network on motor initiation. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
KEYWORDS Motor programming; Central regulation of voluntary movements; Cortex; Sub-cortex; Extra-pyramidal system; Spinal cord
* Auteur correspondant. 1769-6852/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi: 10.1016/j.emckns.2005.10.001
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B. Bioulac et al. cis. Ils sont strotyps et reproductibles. Ils sont, au plan neural, sous-tendus par des circuits nerveux robustes et gntiquement dtermins. La clinique en identifie plusieurs : rflexe ostotendineux, rflexe de dfense en flexion, rflexes cutans abdominaux, rflexe palpbral, etc. ; les mouvements automatiques correspondent des squences motrices dagencement complexe. Ils sont gnrs par des rseaux nerveux inns ou difis par lapprentissage. Lapprentissage peut, dailleurs, rvler et enrichir un ensemble neuronal prcbl au plan gntique. Ainsi lactivit rythmique respiratoire se dclenche la naissance, mais des activits comme la marche ou la natation, chez lhomme, ncessitent un apprentissage ; les mouvements volontaires ou intentionnels impliquent une planification de laction avec motivation, intention et dcision. Ils sont soit dclenchs par un stimulus (ou indice) externe (externally driven) tel larrt dun automobiliste un feu rouge, soit spontans ou autoinitis (internally driven). Ces derniers relvent dun processus de commande purement central.2 Les mouvements intentionnels revtent eux-mmes plusieurs formes, on en distingue ainsi trois classes : C le mouvement impulsionnel ou balistique. Le message central de commande contient lensemble des paramtres dexcution. Il ny a pas de rtrocontrle priphrique. Le coup de poing ou le coup de pied en sont des exemples ; C le mouvement rapide avec freinage associe deux composantes : une premire rapide de type balistique, tel un dplacement de la main vers une cible, et une seconde avec un freinage terminal o interviennent les affrences sensorielles (vision, proprioception). Le rtrocontrle priphrique contribue lajustement terminal ; C le mouvement lent et de poursuite (ramp displacement) implique une interaction constante entre commande, excution et raffrences sensorielles. Il est utilis pour la poursuite dune cible visuelle par le regard (visual tracking) ou lexploration manuelle dun objet via le tact et la proprioception. Dans llaboration dun mouvement volontaire finalis, il y a, le plus souvent, une intrication des diffrents types dactivit motrice : rflexe, automatique et intentionnelle. La plus large part est involontaire ou semi-volontaire. Dans un mouvement de saisie fine avec les doigts, tonus, posture, activit cintique du bras et de lavant-bras sont
Introduction
Les fonctions motrices renvoient lensemble des structures, rseaux et voies qui interviennent dans le contrle et la rgulation du mouvement et/ou de la locomotion. Ds lors sont impliqus cortex, sous-cortex, cervelet et moelle pinire. De surcrot, si lon opre la distinction entre motricit centrale et motricit priphrique, il est naturel dinclure la physiologie de lappareil neuromusculaire. Chaque grand chapitre de lEMC de neurologie fait un large rappel de physiologie qui lie une structure et sa fonction (exemple : cortex moteur, cervelet, noyaux gris centraux, moelle, etc.). En outre, cette dmarche se retrouve souvent pour ltude des pathologies motrices prcises (mouvements anormaux, maladie de Parkinson, dyskinsies, maladie de Huntington, dystonies, etc.). Tout au long de louvrage existe une cohrence entre anatomie fonctionnelle, physiologie, physiopathologie, clinique et thrapeutique. Il serait redondant, voire impossible, dans le chapitre introductif Fonctions motrices , de traiter de faon exhaustive chacun des niveaux du nvraxe impliqus dans la motricit. Ainsi, tout en respectant, au plan des structures, des amas neuronaux et de lorganisation hodologique, une hirarchie naturellement jacksonienne, nous avons pris le parti dinsister sur des concepts dactualit. Ces derniers favorisent, au-del de la seule anatomie fonctionnelle, une vision dynamique de la physiologie neuronale ou de rseaux. Il sera plus particulirement mis laccent sur des points cls tels que les gnrateurs de la locomotion au niveau spinal, la kinesthsie, le codage des messages comptence motrice particulirement dans les territoires corticaux primaires et associatifs, lintervention des rseaux forms au sein des noyaux gris centraux dans le contrle du mouvement, le rle de la circuiterie crbelleuse dans lapprentissage moteur.
Origine et nature des mouvements

On distingue, selon lorigine ou primum movens , deux types de mouvements. Le mouvement passif correspond un dplacement induit par lobservateur ou une force externe, le mouvement actif trouve son origine dans la mise en jeu de secteurs comptence motrice du systme nerveux central.1 Un classement des mouvements actifs sur des bases hirarchiques, relevant de la phylogense et de lontogense, conduit la distinction suivante : les mouvements rflexes sont des rponses ou ractions motrices des stimuli sensoriels pr-
Fonctions motrices sous-tendus par des fonctions rflexes ou de programmation automatique. Seule la manipulation digitale et sa prcision sont sous le contrle direct de lintention et de la volont. On retrouve ici les deux grands types de motricit dcrits par Hines : globale ou holocintique, finalise ou tlocintique.3 En outre, dans le mouvement volontaire dclench par un stimulus externe, il faut distinguer deux situations : un premier cas simple o le stimulus est immdiatement suivi de la rponse. Dans la mesure o ces rponses sont le rsultat dun long entranement, elles peuvent tre considres comme automatises. Konorski les dnomme rflexes conditionnels moteurs ou de type II mais ces rponses demeurent, cependant, sous le contrle de la volont ; lautre cas se rapproche davantage des conditions naturelles, il correspond une tche motrice avec rponse diffre. Entre linstruction et lexcution se situe un dlai. Pendant celuici, le sujet doit conserver les lments de linstruction ncessaires la rponse (mmoire de travail).4 Enfin, il est pertinent dvoquer la question du mouvement volontaire imagin sans expression motrice ou ide de mouvement . Cette simulation interne, analysable chez lhomme depuis lre de la neuro-imagerie fonctionnelle (imagerie par rsonance magntique fonctionnelle [IRMf], tomodensitomtrie mission de positrons [TEP]scan, magntoencphalographie [MEG]), rvle des activations crbrales superposables celles observes lorsque lacte moteur est rellement produit. Elles renvoient des reprsentations centrales du mouvement .5,6 Elles doivent tre rapproches des activits neuronales collectes lors denregistrements lectrophysiologiques unitaires chez lanimal et particulirement le primate non humain effectuant un geste prcis.
185 Le muscle est lorgane charg deffectuer le transfert entre une activit nerveuse (lectrique et chimique) et une nergie mcanique capable dassurer le dplacement des diffrents segments corporels. Cela est possible du fait de lexistence, dans les cellules musculaires, de structures spcialises rsultant de lassociation de protines contractiles. Lunit fonctionnelle de longueur dune fibre musculaire squelettique est le sarcomre dont la taille est denviron 3 lm. Au sein dun sarcomre, les protines contractiles (actines et myosines) vont glisser les unes par rapport aux autres grce ltablissement priodique de liaisons qui stablissent en prsence de calcium, provoquant des variations de longueur infrieures 3 lm. Lassociation en srie de milliers de sarcomres va permettre un dplacement de plusieurs centimtres. Les fibres musculaires squelettiques se distinguent en fonction de leurs proprits contractiles et mtaboliques qui dtermineront leur vitesse et leur force de contraction, ainsi que leur fatigabilit. On considre trois classes principales de fibres. La proportion de chacune dentre elles dans un muscle dtermine son aptitude effectuer des mouvements rapides mais brefs ou plus lents mais soutenus. Les muscles rouges sont surtout constitus de fibres contraction lente (type I) et sont prfrentiellement impliqus dans des activits posturales. Les contractions produites ont un dcours lent, les tensions sont relativement faibles mais peuvent tre maintenues. Cela repose sur un mtabolisme arobie qui permet une mobilisation permanente des ressources en glucose et oxygne sanguin pour rgnrer ladnosine triphosphate (ATP) indispensable la contraction. Les muscles blancs sont composs de fibres contraction rapide (type II) et sont impliqus dans des mouvements phasiques. Les contractions produites ont une cintique plus rapide, les tensions sont plus importantes. Les fibres contraction rapide sont subdivises en deux catgories refltant les processus mtaboliques mis en uvre et leur rsistance la fatigue. Les IIA ( rapides, rsistantes la fatigue ) ont des proprits dynamiques leves associes un mtabolisme arobie qui permet un effort relativement soutenu. Les IIB prsentent les meilleures performances en termes de tension et de dynamique mais leur mtabolisme de type anarobie ncessite la mobilisation de glycogne intramusculaire (ressource limite) et sa dgradation en acide lactique. La commande motrice centrale est transmise aux effecteurs musculaires via les motoneurones qui constituent la voie finale commune . On distingue trois types de motoneurones localiss dans la zone IX selon la classification de Rexed : les moto-
Systme effecteur du mouvement

Le muscle et son appareil de contrle
Le mode de locomotion est prioritairement dtermin par larchitecture squelettique sur laquelle les muscles vont exercer leurs forces par le biais des insertions tendineuses. En dpit de la grande diversit des structures biomcaniques qui ont pu tre mises en uvre au cours de lvolution, il existe une trs grande unit fonctionnelle dans les mcanismes fondamentaux qui sous-tendent lexpression de lacte locomoteur.
186 neurones a qui innervent les fibres musculaires stries, les motoneurones c qui innervent les fuseaux neuromusculaires, organes sensoriels intramusculaires chargs de dtecter les changements lis au mouvement, et enfin les motoneurones a qui innervent simultanment les fibres musculaires et les fuseaux neuromusculaires. On appelle unit motrice un motoneurone a et les fibres musculaires quil innerve. Au niveau de la moelle pinire ou du tronc crbral, les corps cellulaires des motoneurones innervant un muscle sont regroups en amas appels noyaux moteurs qui peuvent stendre longitudinalement sur plusieurs segments. Laugmentation de lactivit motrice se fait soit au travers dune augmentation de la frquence de dcharge dun motoneurone, soit par un recrutement dunits motrices silencieuses qui deviennent actives. La mise en jeu de la machinerie intracellulaire aboutissant la contraction du muscle est effectue via le potentiel daction des motoneurones qui linnervent, entranant la libration dactylcholine et la dpolarisation des fibres musculaires. Les motoneurones peuvent tres activs par les affrences sensorielles des interneurones spinaux ou directement par les centres suprieurs (par exemple la voie corticospinale pyramidale). Dans la plupart des cas, la ralisation dun acte moteur implique une activation faisant appel ces diffrentes modalits. Pour des raisons de commodit, on ne peut que prsenter lensemble des procdures squentiellement, mais il est essentiel de considrer que tous les mcanismes que nous dcrivons sont en ralit mis en uvre de manire synergique et parallle.
B. Bioulac et al. tivation des motoneurones flchisseurs et une inhibition concomitante des motoneurones extenseurs. Le rflexe de flexion peut tre accompagn dun rflexe dextension crois qui provoque lextension du membre controlatral assurant ainsi une action motrice coordonne de lensemble du corps. Une des caractristiques de ce rflexe de retrait que nous venons dvoquer est la globalit de la raction observe en relation vidente avec laspect protecteur que cela reprsente pour lorganisme en rponse une stimulation nociceptive. Les rflexes tudis sur des animaux dcrbrs sont plus levs et strotyps car les voies descendantes du cortex crbral et autres centres suprieurs ont la capacit de les moduler continuellement. Ainsi, la rigidit lie une hyperextension, observe chez des animaux dcrbrs, est due une suppression du contrle des structures du tronc crbral qui elles-mmes exercent un effet facilitateur sur les circuits impliqus dans le rflexe dtirement des muscles extenseurs. Appareil proprioceptif Le codage du mouvement fait appel des structures spcialises : le fuseau neuromusculaire et lorgane tendineux de Golgi. Les fuseaux neuromusculaires, constitus de fibres musculaires, sont des structures places en parallle dans le muscle. On en distingue deux types : les fibres sac et celles chane. Leur dformation entrane un codage des changements de longueur du muscle. Lorgane tendineux de Golgi est situ en srie la jonction des fibres musculaires et du tendon. La dformation des terminaisons libres lors de la contraction entrane un codage spcifique de la tension du muscle et une mesure prcise de la force totale. De nombreux rflexes qui mettent en jeu des organes proprioceptifs nentranent pas une mobilisation aussi massive du corps que le rflexe nociceptif de flexion. Ainsi, la voie rflexe probablement la plus tudie est le rflexe dtirement (galement dnomm rflexe myotatique ou ostotendineux). Le muscle se contracte en rponse son propre tirement et cette contraction saccompagne dun relchement du muscle antagoniste (panneau gauche, Fig. 1). Les fibres 1a qui vhiculent linformation du fuseau neuromusculaire se connectent de manire excitatrice directe (connexion monosynaptique) aux motoneurones du muscle considr et aux motoneurones des muscles homologues. Ces affrences 1a inhibent, via une voie disynaptique (interneurone inhibiteur 1a), les motoneurones des muscles antagonistes. Ces mcanismes dinhibition rciproque sont galement luvre lors de mouvements volontaires : lorsquun muscle se contracte, lantagoniste se relche, assu-
Rflexes spinaux
Rflexe nociceptif de flexion La ralisation correcte dun mouvement ncessite que le systme nerveux central soit renseign non seulement sur les objectifs atteindre (visualiser une cible par exemple) mais galement sur ltat du systme au cours de lexcution proprement dite afin de pouvoir effectuer des ajustements prcis. Au niveau spinal sont prioritairement traites des informations en provenance des muscles, des articulations et de la peau. Le terme rflexe dsigne la fois une strotypie de contractions musculaires coordonnes et une rgulation en ligne du mouvement. On peut citer les rflexes cutans qui sont mis en uvre en rponse des stimuli nociceptifs.7 On observe ainsi une flexion coordonne de toutes les articulations qui entrane le retrait du membre et persiste aprs une transsection de la moelle pinire. Au travers de voies polysynaptiques, linformation cutane provoque une ac-
Fonctions motrices
187
Fonctions motrices de la moelle pinire

La moelle pinire fait partie intgrante du systme nerveux central ; elle est, ce titre, la fois un centre de relais pour les commandes en provenance des centres suprieurs et galement un centre dintgration des informations sensorielles. Il est ainsi parfois difficile de dissocier ce qui relve de mcanismes essentiellement spinaux de ce qui relve dinfluences supraspinales. Au cours des vingt dernires annes, la participation de la moelle pinire en tant que centre intgrateur sest avre plus prpondrante que ce que lon pensait originellement. Les activits motrices ne sont pas toutes de mme type et ne font pas ncessairement appel aux mmes mcanismes neuronaux. Ainsi, limpact des rseaux neuronaux spinaux impliqus dans le mouvement ne peut se faire quaprs une valuation correcte des diffrentes catgories motrices. Par exemple, un mouvement de pointage lent et prcis fait appel des processus trs diffrents de ceux mis en uvre lors dune activit strotype telle que la locomotion. Lutilisation de diffrents modles animaux a permis de montrer que le systme nerveux central possde en lui-mme la capacit endogne dorganiser temporellement, et mme spatialement, une activit adapte au monde extrieur. Il sagit, dans la plupart des cas, dactivits motrices rythmiques (locomotion, mastication, respiration et digestion). Ce concept fondamental, la base de la plupart des recherches actuelles sur la programmation motrice, sousentend quun comportement prexiste en labsence mme de sa ralisation. Lorganisme possde ainsi une organisation a priori qui sexerce sur le milieu extrieur en produisant une action adapte. La moelle pinire est, par essence, le sige de ces processus moteurs automatiques et la locomotion figure au premier chef de ces activits motrices gnres au sein de la moelle pinire. Par ailleurs, outre la production de synergies de base qui vont permettre une activation spatiotemporelle pertinente des diffrents groupes musculaires, la moelle pinire va tre le relais de nombreuses influences descendantes qui vont permettre la coordination de ces rseaux neuronaux. Ainsi, une action de pointage ncessitera des ajustements posturaux qui, sils ne sont pas en relation directe avec le mouvement du bras lui-mme, permettront cependant un droulement optimal de cette action. Par ailleurs, il faut garder prsent lesprit que les mmes effecteurs musculaires peuvent tre impliqus dans des activits de nature diffrente. Les membres suprieurs chez les quadrupdes participent au dplacement lors de la locomotion mais
Figure 1 Schma des voies rflexes proprioceptives dans la moelle pinire. Le panneau de gauche prsente les voies mises en jeu par les fuseaux neuromusculaires. Une articulation est commande par des muscles flchisseurs et extenseurs activs par leurs motoneurones respectifs (a fle et a ext). Les affrences du fuseau neuromusculaire (trait pais) vont activer (1) monosynaptiquement le motoneurone du muscle tir (connexion homonyme) (2) linterneurone inhibiteur 1a qui inhibe les motoneurones du muscle antagoniste. La voie corticospinale peut mobiliser directement linterneurone inhibiteur 1a, ce qui permet aux centres suprieurs de coordonner, au travers dune seule commande, les muscles antagonistes dune mme articulation. Le panneau de droite prsente les voies mises en jeu par les organes tendineux de Golgi. Lactivation des organes tendineux de Golgi produit une inhibition disynaptique des motoneurones homonymes via linterneurone inhibiteur 1b.
rant ainsi des mouvements fluides et prcis. Le cortex moteur peut ainsi assurer la gestion du mouvement via un contrle direct sur les motoneurones et simultanment via des collatrales sur les interneurones inhibiteurs 1a (panneau gauche, Fig. 1). Cela permet aux centres suprieurs de coordonner directement laction de muscles antagonistes au niveau dune articulation. Les organes tendineux de Golgi, via les affrences 1b, vont exciter linterneurone inhibiteur 1b qui inhibe les motoneurones du muscle contract (panneau droit de la Figure 1). Cette inhibition autognique soppose une tension excessive du muscle et fournit des informations prcises sur son tat de contraction. Par ailleurs, lactivit de linterneurone 1b est fortement module par les centres suprieurs mais galement de manire disynaptique par les affrences cutanes et articulaires. Une particularit de ces voies sensorielles est leur haut degr de divergence ; chaque affrence connecte de nombreux neurones (motoneurones, interneurones) agissant de faon synergique.
188 sont galement impliqus dans des actions de prise de nourriture ou datteinte de cible. Il en est de mme pour les membres infrieurs chez les bipdes. Actuellement deux grands systmes neuronaux intrinsques ont t plus particulirement analyss dans la moelle pinire : le systme propriospinal C3-C4 et les rseaux locomoteurs lombaires. Systme propriospinal C3-C4 La motricit des membres suprieurs est sous la double influence des centres suprieurs et de ce qui a t appel le systme propriospinal C3-C4 . Ce rseau dinterneurones situ rostralement aux motoneurones cervicaux a t largement tudi chez le chat et constitue un des rares exemples, chez les vertbrs, de systme neuronal dont le rle comportemental a pu tre mis jour.8 Le test utilis est le pointage vers un tube et la saisie de nourriture. Chez le chat, une transsection des voies cortico- et rubrospinales en C5 qui interrompt les connexions directes avec les segments o sont localiss les motoneurones, sans lsion des axones du systme propriospinal C3-C4, ne modifie pas latteinte de la cible mais empche la saisie de la nourriture. linverse, la lsion spcifique des axones des neurones propriospinaux C3-C4, perturbe fortement latteinte de la cible alors que la prise de nourriture demeure normale. Une lsion en C2 limine les deux composantes motrices. Ainsi, ce rseau dinterneurones transmet dune part la commande descendante dans les mouvements de pointage et dautre part la motricit fine et, dans la mesure o il est le sige de processus intgratifs importants, tant descendants que priphriques, il offre la possibilit de mettre jour la commande corticale (Fig. 2).10 Chez les primates, du fait de la prminence avre que la connectivit corticomotoneuronale (la voie pyramidale) a prise au cours de lvolution, son rle na t explicit que plus rcemment.10 Actuellement toutefois, le dbat reste encore ouvert quant limportance fonctionnelle et la part effective de ce systme dans lorganisation du mouvement.11 Concernant la motricit des membres suprieurs, une diffrence fondamentale existe entre les quadrupdes et lhomme chez qui les membres antrieurs ne participent pas au dplacement. Ainsi, il est difficilement concevable de postuler lexistence chez lhomme dun rseau neuronal qui aurait en charge les dplacements rythmiques des membres antrieurs au cours de la locomotion. Il ne faut cependant pas perdre de vue quau cours du dplacement chez lhomme, on a un balancement prononc des membres antrieurs. Chez le rat, il a t rcemment propos que le rseau neuronal qui
B. Bioulac et al.
Figure 2 Diagramme des connexions du systme propriospinal chez lhomme. Les lignes paisses en pointill indiquent les contacts non monosynaptiques que les affrences excitatrices musculocutanes du groupe I tablissent avec les motoneurones (MN) du biceps et du flchisseur radialis du carpe (FCR). Les synapses excitatrices sont reprsentes par des triangles et les synapses inhibitrices par des ronds. Les neurones propriospinaux (grands cercles vides, NP) tablissent des connexions divergentes avec les motoneurones du biceps et du flchisseur du carpe. Les interneurones inhibiteurs (petits cercles pleins) sont de deux types : (1) des interneurones inhibiteurs rtrocontrle ngatif dont lactivit est entretenue par les affrences musculocutanes et les projections corticospinales ; (2) des interneurones inhibiteurs contrle proactif mis en jeu par les projections corticospinales. La voie corticospinale (trait vertical pais) active : (1) les motoneurones du Bi et du FCR via des projections monosynaptiques ; (2) les neurones propriospinaux via des connexions disynaptiques (ceux-ci peuvent tre inhibs par les interneurones inhibiteurs rtrocontrle ngatif et les interneurones inhibiteurs contrle proactif) ; (3) les interneurones inhibiteurs rtrocontrle ngatif (adapt de PierrotDeseilligny).9 ECU : Extenseur carpi ulnaris.
assure la motricit rythmique des pattes soit localis dans la rgion cervicale caudale (C7-T1),12 cest--dire caudalement au systme propriospinal C3-C4. Peut-tre arrivera-t-on montrer, dans les annes venir, quun systme analogue persiste chez lhomme ltat vestigial et si ce rseau participe ou non au balancement des membres suprieurs chez lhomme et le primate subhumain. Gense spinale de la locomotion Deux thories contradictoires ont t formules au dbut du XXe sicle pour expliquer lorigine ner-
Fonctions motrices veuse des activits motrices rythmiques. La premire hypothse postule lexistence, dans le systme nerveux, de centres responsables de la coordination et de lactivation des muscles impliqus dans le mouvement (thorie centraliste ). La seconde hypothse met en avant le rle prminent que jouent les affrences sensorielles dans le dclenchement dun mouvement qui rsulterait alors dun simple enchanement de boucles rflexes opposes (thorie priphraliste ). Un gnrateur de rythme est, en neurobiologie, une structure nerveuse capable de produire et dorganiser de manire autonome une activit qui se rpte intervalles rguliers, et cela en labsence de toute autre influence rythmique (sensorielle ou autre). Dans cette perspective, le gnrateur de rythme peut tre constitu dune seule cellule (neurone oscillant) ou dun ensemble de neurones formant un rseau. la notion de gnrateur de rythme, on peut associer celle de gnrateur central de patrons moteurs (CPG). Dans ce dernier cas, lactivit nerveuse produite est complexe et rsulte de la mise en jeu de groupes de neurones diffrents (agonistes et antagonistes), actifs selon un schma temporel clairement tabli. Il a t montr chez le chat que le programme central est loin de se limiter la seule contraction alterne des masses musculaires flexognes et extensognes (notion dhmicentre flexogne et extensogne) comme cela a t soutenu par Engberg et Lundberg.13 Selon ces auteurs, un rseau organis en hmicentre (half-centers des Anglo-Saxons, hypothse mise pour la premire fois par Brown au dbut du XXe sicle en 1911, 1914), produirait lalternance entre flchisseur et extenseur dans un mme membre. Un second rseau aurait en charge de rgler les alternances droite-gauche lors de patrons moteurs alterns (marche, trot). Lors de la locomotion, des dizaines de muscles sont activs simultanment avec un certain degr dindividualit au sein de chaque cycle de pas (cest--dire que chaque muscle possde un crneau temporel bien dtermin dans le cycle locomoteur au cours duquel il est actif). Le maintien dun bon contrle de la position du corps et de lquilibre ncessite une activation temporelle et spatiale adquate de tous ces muscles. Dans la mesure o lhmicentre, tel quil est formul, ne peut produire quun patron moteur brut, biphasique, Lundberg a propos que la complexit du patron final de sortie et les dtails des relations de phase entre les nombreux muscles soient cisels par les affrences proprioceptives. Cette hypothse fut rfute par des expriences montrant que lon peut conserver chez lanimal dcrbr ou spinalis et curaris un patron loco-
189 moteur aussi complexe que celui enregistr chez lanimal intact.14 Simultanment, dans les annes 1960, une quipe russe15 a montr que la moelle pinire navait besoin que dune excitation tonique pour produire de la locomotion. Ils ont identifi fonctionnellement plusieurs zones capables de dclencher une activit locomotrice spinale dont la rgion locomotrice msencphalique (MLR). Les centres msencphaliques, en nourrissant , de manire tonique, les centres lombaires, nont pas leur fournir dinstructions porteuses de caractristiques temporelles dfinies. En se rfrant au contrle supraspinal de la locomotion, lexistence de ces CPG implique une double action des voies descendantes ; elles agissent soit directement sur les motoneurones, soit indirectement travers le rseau. Laction directe sur les motoneurones permet aux influences supraspinales de contrler directement des muscles individuels ou des groupes de muscles fonctionnellement corrls, alors que laction indirecte sur les rseaux permet dagir globalement sur lorganisation de lactivit locomotrice, et notamment sur le rglage de la vitesse de locomotion (et donc de dclencher ou darrter la locomotion). Si les expriences de daffrentation, de paralysie ou mme disolement ont permis didentifier lorigine centrale des patrons locomoteurs, il nen demeure pas moins quelles ne rvlent pas la nature des composants du rseau lui-mme. Paralllement aux travaux de lcole russe, Lundberg et ses collaborateurs en Sude essayaient de dfinir le substrat anatomique de ces rseaux. Ces tudes sur les interneurones impliqus dans la locomotion ont pu tre effectues lors de locomotion fictive induite soit par stimulation de la rgion locomotrice msencphalique,16 soit par application de L-Dopa. Ces travaux ont permis tout dabord de caractriser les effets du prcurseur de la dopamine (DA) et de la noradrnaline (NA), la L-Dopa, sur des chats spinaux curariss. Un traitement pharmacologique par la L-Dopa modifie les proprits des rflexes spinaux : les rflexes flchisseurs latence courte sont dprims et des dcharges des motoneurones de longue dure apparaissent avec une grande latence, en rponse la stimulation sensorielle. Des dcharges rythmiques, alternes entre flchisseur et extenseur, sont associes ces changements. Les interneurones qui ont pu tre identifis dans ces prparations sont tous des interneurones dits de dernier ordre, cest--dire quils tablissent une connexion monosynaptique avec les motoneurones. Actuellement, quatre types dinterneurones de dernier ordre ont pu tre identifis fonctionnellement. Des revues dtailles des connexions ta-
190 blies par ces neurones et de leur mode dactivation ont t prsentes plusieurs reprises. Trois des quatre groupes sont constitus dinterneurones inhibiteurs : les cellules de Renshaw ; les interneurones assurant linhibition du groupe 1a ; les interneurones assurant linhibition du groupe 1b. Ils sont identifis sur la base des affrences sensorielles quils reoivent. Le quatrime groupe dinterneurones de dernier ordre est localis, chez le chat, au niveau du segment lombaire L4, et reoit majoritairement des connexions des affrences du groupe II.17 Certains dentre eux ont pour particularit dtablir des connexions excitatrices avec les motoneurones. Les quatre types dinterneurones intgrent en plus des messages sensoriels, des informations en provenance des centres suprieurs17 et sont actifs pendant la locomotion (fictive) sans quil soit cependant possible de dire aujourdhui sils font ou non partie du CPG luimme. Depuis quelques annes, lutilisation de prparations rduites de systme nerveux central isol in vitro chez les vertbrs, et plus particulirement chez le rat nouveau-n, a permis de dissquer au niveau cellulaire la structure des rseaux nerveux spinaux qui sous-tendent la locomotion et de caractriser leur fonctionnement.18 Il a t montr chez le rat que les segments thoraciques bas et lombaires hauts (T13-L2) contiennent les lments cruciaux de la gense de lactivit locomotrice.19 Par ailleurs, les diffrents composants de la commande synaptique locomotrice ont t identifis18,20 (Fig. 3). Elle consiste en une alternance de phases dpolarisantes et hyperpolarisantes corrles la priode locomotrice. Durant un cycle dactivit locomotrice, les motoneurones reoivent une double commande inhibitrice. En effet, durant la marche, lactivit dun muscle est inhibe lors de lactivation de son antagoniste ipsilatral, mais aussi pendant la mise en jeu de son agoniste contralatral. Cette partie inhibitrice est suivie dune phase excitatrice. Les potentiels postsynaptiques inhibiteurs disparaissent en prsence dun bloquant des rcepteurs glycinergiques (la strychnine), ce qui suggre que linhibition reue par les motoneurones est essentiellement glycinergique. Les influences excitatrices reues par les motoneurones durant la locomotion fictive sont glutamatergiques et impliquent la fois des rcepteurs de type N-mthyl-D-aspartate (NMDA) non NMDA (Fig. 3). Si de nombreuses donnes accrditent lexistence de CPG chez diffrents mammifres, ces informations sont plus lacunaires chez le primate
B. Bioulac et al.
Figure 3 Le rseau locomoteur spinal lombaire chez le rat. A. Le gnrateur central de rythme (CPG) situ entre les segments thoraciques 13 (T13) et lombaires 2 (L2) envoie une double commande monosynaptique excitatrice (ronds gris) et inhibitrice (triangles gris fonc) sur les motoneurones des segments plus caudaux. Lactivit de locomotion fictive est induite par la perfusion dun mlange dacide amin excitateur et de srotonine sur les segments L1-L2. B. Activit enregistre sur les racines ventrales en rponse lapplication de substances neuroactives. Deux motoneurones (MN) antagonistes (flchisseur, fle ; extenseur, ext) sont enregistrs intracellulairement (adapt de Cajalet).18
non humain et a fortiori chez lhomme. Chez le singe, les rsultats les plus convaincants ont t obtenus sur le marmouset dcrbr, spinalis et paralys.21 Dans ces conditions, en labsence dinfluence des voies descendantes et des retours proprioceptifs, ladministration de L-Dopa ou dagonistes des acides amins excitateurs induit des activits rythmiques alternes entre les nerfs des membres contralatraux et entre les nerfs flchisseurs et extenseurs. Dans tous les cas, il apparat cependant plus difficile dactiver pharmacologiquement le rseau locomoteur spinal chez le chat. Cela peut tre li une prminence des processus supraspinaux chez les primates ou alternativement au fait que lon nait pas encore identifi les processus pharmacologiques susceptibles dactiver le rseau locomoteur. Chez lhomme, depuis une quinzaine dannes, des informations convergentes de plus en plus nombreuses tendent montrer que ces rseaux locomoteurs lombaires existent aussi.22 Il est dlicat dapporter des dmonstrations exprimentales directes et les donnes les plus convaincantes proviennent de patients qui prsentent des traumatismes de la
Fonctions motrices moelle. Une des premires vidences provient de lobservation que chez certains paraplgiques prsentant des sections compltes de la moelle pinire, lapplication dune stimulation lectrique mettant en jeu les affrences du rflexe flchisseur (flexor reflex afferents [FRA]), induit un rflexe de flchissement retard similaire celui que lon observe chez le chat aigu spinal trait la L-Dopa. Les caractristiques de cette rponse peuvent tre brivement rsumes. la fois chez le chat et chez lhomme, lapparition dune dcharge longue latence des flchisseurs est accompagne dune inhibition prsynaptique des affrents 1a (Fig. 4).23 La
191 dcharge tardive des flchisseurs est accompagne dune inhibition de la dcharge tardive controlatrale des flchisseurs. Cette rponse tardive chez le chat spinal aigu napparat quen prsence de L-Dopa et saccompagne dune dpression du rflexe de flexion prcoce. Ces observations rvlent des similarits profondes dans la circuiterie spinale de base entre lhomme et le modle animal.22 Le mme groupe a observ quun patient avec une transsection au niveau cervical pouvait produire des mouvements rythmiques du tronc et des membres, dclenchs et moduls par la stimulation des affrents du rflexe flchisseur.23 Chez un patient prsentant une lsion partielle de la moelle pinire, Calancie et al.24 ont galement observ des mouvements persistants et coordonns des membres infrieurs selon un patron moteur spatiotemporel (frquence 0,3 Hz) prsentant des similarits troites avec une activit locomotrice normale. Ces observations suggrent que la moelle pinire dconnecte des centres suprieurs peut gnrer des activits rythmiques coordonnes. Trs rcemment, les capacits locomotrices de patients prsentant une section complte ont t testes par des stimulations pidurales de la moelle pinire diffrents niveaux de T10 S1. Les lectrodes quadripolaires insres dans lespace pidural (Fig. 5)25 permettent dappliquer des trains de stimulation de 25-50 Hz et dintensit variable. En rponse une stimulation tonique, dnue dinformation temporelle spcifique, on peut enregistrer des activits lectromyographiques comparables celles observes durant une locomotion normale ainsi que des mouvements des membres infrieurs strotyps. Cette stimulation nest effective que lorsquelle est dlivre au niveau du segment lombaire L2.25 Un certain nombre dautres arguments indirects contribuent accrditer lexistence de rseaux locomoteurs chez lhomme. On peut citer la prsence de mouvements priodiques des jambes observs durant le sommeil. Lorigine spinale de ces activits est taye par le fait quon les observe galement chez des sujets prsentant une section totale de la moelle pinire. De la mme faon, la prsence chez les nouveau-ns de mouvements de marche rflexe primitive serait la manifestation de rseaux locomoteurs spinaux inns qui volueraient ensuite vers une forme plus mature lors de lacquisition de la marche.26 Il existe ainsi un faisceau de faits qui renforcent de plus en plus lhypothse quil existe chez lhomme des rseaux locomoteurs spinaux capables de rendre compte de la gense endogne dun patron locomoteur complexe. Il nen demeure pas moins qu lheure actuelle, sauf dans de trs rares cas, contrairement
Figure 4 A. Comparaison entre la rponse tardive du tibialis antrieur (TA) (b) et la rponse motrice simultane directe dans le flchisseur hallucis brevis (FHB) lors dune stimulation du nerf tibial (a). Chaque trace prsente un enregistrement lectromyographique rectifi. Lintensit de la stimulation varie de 4 mA 68 mA. Chez ce sujet, seules sont prsentes des rponses tardives (latence suprieure 200 ms). La flche du haut montre que la rponse tardive survient un seuil infrieur celui requis pour le rflexe de flexion prcoce classique . Par ailleurs, il ny a pas de corrlation entre la survenue ou lamplitude de rponse motrice directe (visualise par lenregistrement FHB) et la rponse tardive (double flche). B. La rponse tardive dans le TA augmente avec la dure de la stimulation. Ces donnes suggrent que lorganisation spinale fonctionnelle chez les sujets paraplgiques sapparente fortement au rseau locomoteur rvl par la L-Dopa chez lanimal (adapt de Bussel).23
192 ce que lon peut obtenir chez lanimal, on na pas trouv une mthode susceptible de rveiller ces rseaux spinaux lorsquils sont sous-lsionnels chez des paraplgiques.27
B. Bioulac et al.
Ralisation dun mouvement dpendant du contexte postural

La mise en mouvement dune partie du corps ne peut se faire que dans un contexte perceptivomoteur qui prenne en considration la fois les contraintes externes et internes. Les contraintes externes sont celles imposes par lenvironnement ; on peut citer la force gravitationnelle, les forces de raction du support (se dplacer sur une dune ou se dplacer sur un sol ferme), les acclrations imposes, etc. Les contraintes internes trouvent leur origine dans le corps lui-mme. Il en va de la gomtrie des segments corporels, des forces inertielles associes en fonction de la tche. Lors de la ralisation dun mouvement, le systme doit tenir compte de tous ces paramtres afin de mettre en uvre une stratgie qui assure lquilibre dynamique de lensemble du corps. Cet quilibre est le rsultat dune intgration plurimodale de nombreux niveaux du systme nerveux central qui, par des voies effrentes, va moduler le tonus musculaire pour permettre les adaptations posturales ncessaires (Fig. 6).28 Un des aspects essentiels de ces ajustements posturaux est leur aspect anticipateur puisquils vont avoir lieu avant le mouvement effectif (ainsi lors la saisie dun objet par exemple) afin de permettre une adaptation la perturbation que le mouvement lui-mme va reprsenter. La signification du terme anticipateur
Figure 5 A. Diagramme exprimental. Le sujet examin est allong sur le dos. B. Llectrode de stimulation pidurale est au-dessus de la moelle pinire. Des lectrodes denregistrement lectromyographique de surface sont places sur les diffrents muscles. C. Enregistrements lectromyographiques de surface. La stimulation en T10 induit un patron moteur rythmique irrgulier synchronis entre les diffrents muscles (C1) alors que la stimulation en L2, avec des paramtres identiques, dclenche un rythme moteur beaucoup plus rgulier avec des relations temporelles entre les diffrentes units qui sont celles observes durant une activit de locomotion. QA : quadriceps ; AD : adducteur ; I : ischiojambiers ; TA : tibialis anterior ; TS : triceps sural (adapt de Dimitrijevic).25
Figure 6 Le contrle postural est rgul par des boucles proactives et rtroactives. Les trois sources de boucles rtroactives (visuelles, labyrinthiques, proprioceptives) contribuent la rtrorgulation de lensemble de la posture corporelle. La valeur de rfrence pour le contrle de lquilibre correspond gnralement la position du centre de gravit (avec, comme point de rfrence, le sol). Cette valeur de rfrence peut cependant varier lorsque des instructions implicites ou explicites sont reues comme par exemple lorsque le sujet porte un verre rempli deau. Les entres proactives prslectionnent alors un ensemble de synergies appropries en fonction du schma corporel, de lapprentissage et des conditions de support (adapt de Massion).28
Fonctions motrices est sujette controverse dans la mesure o il peut y avoir une quasi-simultanit entre lajustement postural et le dbut du mouvement lui-mme.28 La Figure 6 prsente les lments qui contribuent la stabilisation dune rfrence donne telle que, par exemple, le centre de gravit. Le rfrentiel qui doit tre stabilis est une donne-cl du contrle postural. Si dans de nombreuses conditions, il sagit de maintenir la projection du centre de gravit dans la surface de support, ce rfrentiel peut toutefois varier. Des boucles rtroactives impliquant principalement trois types de dtecteurs (labyrinthiques, visuels, proprioceptifs), permettent dapprcier le rfrentiel gocentrique de verticalit et dtectent les variations par rapport une valeur de rfrence. La notion de schma corporel postural repose la fois sur une reprsentation interne de la verticalit mais galement sur la gomtrie du corps et sa dynamique. Un autre lment-cl de la rgulation de la posture est lexistence de patrons de synergies musculaires prtablis. La prsence dun rpertoire restreint de solutions prfabriques permet de rduire le nombre de degrs de libert du systme et donc de raliser un ajustement postural anticipateur. Celui-ci peut bien entendu tre corrig a posteriori et, par ailleurs, llaboration de ces programmes peut tre soumise un apprentissage. La notion de stratgie fait rfrence un degr dorganisation plus lev qui prendrait en compte le contexte de support dans lequel lajustement postural aurait lieu.29 Actuellement, les mcanismes neuronaux qui assurent la coordination entre posture et mouvement ne sont pas lucids. De nombreuses structures (ganglions de la base, cervelet, tronc crbral, moelle pinire) sont simultanment impliques dans la gestion des ajustements posturaux anticipateurs.
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Figure 7 Schma de la planification de laction.
lvent de processus cognitivocomportementaux (cortex prmoteur, cortex prfrontal et cortex parital) (Fig. 8). De surcrot, cet ensemble fonctionne, essentiellement, sur le mode de boucle ferme . Les affrences sensorielles somesthsiques informent en retour tant les aires primaires quassociatives.
Organisation du mouvement et planification de laction

Si la mise en jeu dun mouvement rflexe ou automatique fait appel un montage relativement simple, la ralisation dun mouvement intentionnel est trs sophistique. Aboutissement dune srie dtapes computationnelles, elle sappuie sur des structures nerveuses insres dans des rseaux ou circuits. Aussi parle-t-on de planification de laction. Celle-ci peut tre reprsente par le schma de la Figure 7. Il est important de noter que si certaines fonctions incluses dans cette concatnation renvoient des structures primaires sensorimotrices (cortex moteur, cortex somesthsique) dautres re-
Figure 8 Aires corticales primaires et associatives impliques dans la planification de laction. La numrotation correspond la classification de Brodmann. Cortex moteur : aire 4 (MI) ; cortex somesthsique : aires 3, 1, 2 (SI) ; cortex prmoteur : aire 6 (face latrale), aire motrice supplmentaire : aire 6 (face msiale) ; aire frontale oculocphalogyre : aire 8. Secteur prfrontal : cortex dorsolatral prfrontal : aire 46, 45, 9 et 10, cortex orbitofrontal 47, 25, 11 et 10. Laire 10, inscrite dans les pointills, est commune ces deux territoires. Cortex cingulaire antrieur : aire 24 c, 32 (face msiale). Secteur parital : cortex parital postrieur : aires 5 et 7 (7a et 7b) largies aux aires 39 et 40 (emprunte Gazzaniga et al. modifie).
194 Le choix du ou des programmes est intimement li au travail central accompli par les structures associatives (cortex prfrontal, cortex cingulaire antrieur, cortex parital postrieur) dans un contexte motivationnel. Ce dernier fait intervenir le systme dopaminergique msencphalique (systmes mso-cortico-limbique et nigrostriatal) qui transite, via lhypothalamus latral, par le faisceau mdian du tlencphale (FMT).30-32 Le programme choisi correspond une classe gnrale de rponses motrices adaptes au but motiv. Dans la slection des programmes, le rle des raffrences est majeur. Ces dernires ont une double origine : celles provenant de la priphrie (rtrocontrle ou feedback) et celles issues de la copie de leffrence motrice (dcharge corollaire ou parallle ou feedforward).5,33 La comparaison entre ces deux sortes de messages autorise, ou non, une correction entre ce qui est attendu (copie effrente) et obtenu (rtrocontrle priphrique). Cette opration correctrice rgle le gain, modifie, adapte le programme en cours (Fig. 9).5 Les copies deffrences motrices informent les structures cortico-sous-corticales (cortex parital, ganglions de la base, cervelet ...) en anticipation de lexcution dun geste (Fig. 10). Elles contribuent ce que le sujet sautoattribue un mouvement. Linterruption de ces signaux centraux instaure un tat pathologique o le patient a le sentiment quun autre fait le mouvement sa place. Ce trouble sobserve dans le dlire dinfluence de certains schizophrnes.6
B. Bioulac et al.
Critique de la conception hirarchise

La planification de laction est, en gnral, fonde sur une conception hirarchise. Hughlings Jackson la faonne en mlant localisationnisme et phylogense. Ainsi, tout secteur cortical ou sous-cortical sous-tend une fonction. Ensuite les archostructures se voient infodes aux palostructures et, enfin, les palostructures aux nostructures. Dans cette veine, Evarts et son cole introduisent, dans les annes 1960, le principe ou le dogme du timing .33,34 Ce principe consiste analyser, chez le primate effectuant une tche prcise, la survenue et lorganisation des patrons de dcharge de neurones situs dans des structures ou aires comptence motrice.2 Ce mode de pense domine ltude du fonctionnement neuronal en relation avec le mouvement jusque dans les annes 1980. On sacharne ainsi dtecter quelle structure dcharge la premire avant le dbut du mouvement (DM). Cest, par exemple, le cas des neurones du nocervelet qui modifient leur activit avant ceux du cortex moteur (150 ms contre 80 ms). Il sensuit, partir du chef dorchestre ( conductor ), un enchanement diachronique en srie . En neurophysiologie clinique humaine, la mme poque, on dcrit, dans la rgion corticale prmotrice, un potentiel ou onde de prparation motrice trs anticipatoire au DM. La conception hirarchise ou diachronique a vu son poids attnu par diffrents travaux plus rcents en anatomie, lectrophysiologie et imagerie fonctionnelle. En particulier, les travaux de Goldman-Rakic30 ont rvl que diverses aires associatives sont formes de sous-ensembles qui sactivent simultanment pendant la planification de laction trs en amont du DM, mais traitent daspects spcifiques. Tel est le cas pour le cortex parital postrieur (aires 5 et 7). Les aires 5 et 7b sont spcialises dans lanalyse du mouvement du membre suprieur dans lespace, laire 7a dans celle de la dtection de la cible visuelle et lanalyse des mouvements oculaires. Des donnes anatomofonctionnelles de mme nature se retrouvent dans le cortex prfrontal (aire 46) et le cortex cingulaire antrieur (aire 24). Autre exemple : la capacit de codage directionnel du mouvement est trs ubiquitaire et se fait paralllement dans divers secteurs : cortex prmoteur, et moteur, cortex parital postrieur, cortex visuel (V3 et V5). Enfin, les tudes, surtout chez lhomme, en imagerie fonctionnelle (IRMf, TEP-scan, MEG) font clairement merger la notion de rseaux activs de faon parallle dans nombre de tches cognitivomotrices. En dautres termes, lagencement en rseaux paralllement distribus tend instaurer un fonctionnement syn-
Figure 9 Rtrocontrle priphrique et copie effrente. Le message moteur quitte la structure centrale de commande (M) pour atteindre la cible effectrice (E). La ralisation du mouvement active des capteurs (R) qui en retour informent les structures perceptives (P) et motrices (M) (rtrocontrle priphrique ou feedback). Mais le centre P est inform en anticipation du mouvement par une copie du message moteur (copie effrente, dcharge parallle ou corollaire ou feedforward). Le centre P est un lieu de comparaison entre ce qui est envoy (ou attendu) et ce qui est accompli. Vritable dtecteur derreurs il agit sur M pour apporter la correction. P correspond pour partie aux cellules kinesthsiques dites neurones dide dans la thorie motrice de la perception de W. James (schma inspir de Von Holst et Mittelstaedt et cit par A. Berthoz).5
Fonctions motrices
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Figure 10 Schma de lorganisation centrale du mouvement. Deux ensembles structuraux interconnects assument la planification et la programmation dune part et lexcution dautre part. Les structures de planification (commande) et de programmation incluent le cortex prfrontal largi (CPF) et le cortex parital postrieur (CPP ; rseau paritofrontal). Les cortex prmoteurs (Cx PM : aires prmotrices et motrice supplmentaire) jouent un rle dans la programmation et le transfert des messages vers le cortex moteur (MI) et le versant excutoire. Les secteurs prfrontaux et prmoteurs sont rguls, via le thalamus, par le nocervelet et les ganglions de la base (GB). De surcrot, les systmes dopaminergiques msencphaliques (A8, A9, A10) modulent les GB et les secteurs du CPF (voies vertes). MI (aire 4) envoie les messages moteurs vers la moelle (motoneurones) et les muscles. Lexcution de ceux-ci gnre en retour des informations (boucle de rtrocontrle priphrique) qui gagnent le palocervelet et le cortex somesthsique (SI : aires 3, 1, 2). La boucle transcorticale se ferme sur MI. MI informe en anticipation par des copies deffrences (flches rouges) SI et GB. Le palocervelet, inform par une boucle interne de la situation spinale, contribue la gestion et la correction des programmes en modulant MI via le thalamus. Surtout, il agit par le noyau rouge (NR) et les noyaux vestibulaires (NV) sur lexcitabilit des motoneurones a et b (rgulation centrale du tonus et de la posture).
chrone des structures participant la planification et lexcution de laction. ces deux modes opratoires : en srie ou en parallle se surajoute lapproche connexionniste. Celle-ci postule que tout rseau est constitu de trois couches neuronales : une dentre, une de sortie et une intermdiaire. Les synapses de la couche intermdiaire sont modifiables par lapprentissage. Ce dernier, en renforant le poids synaptique dun maillon entre entre et sortie , structure et enrichit le rseau dans son ensemble. La validit des thories non hirarchises est renforce par la survenue dune activit lectroencphalographique (EEG) originale pendant lexcution dune tche prcise : le rythme c (30 80 Hz). Une tche visuomotrice, par exemple, impose une coordination quasi immdiate de lattention, de la dcision et de lexcution. Le rythme c
traduirait la synchronisation rapide et fugace des modules corticaux impliqus dans ce processus de planification.35 Cette synergie modulaire serait le fait dune mobilisation simultane des connexions corticocorticales sans chef dorchestre .
Cortex moteur
Le lien entre circonvolution frontale ascendante et cortex moteur se confond avec lhistoire de la neurologie et de la neurophysiologie. Les anatomocliniciens rapportent, selon la nature lsionnelle : destruction ou irritation du cortex moteur, des tableaux symptomatiques caricaturaux survenant dans lhmicorps controlatral. la destruction correspond lhmiplgie, lirritation lpilepsie motrice focale. Mais ce sont les expriences dabla-
196 tion et de stimulation chez le singe qui prcisent de faon plus fine les caractristiques fonctionnelles de ce territoire prrolandique qui devient laire 4 dans la classification de Brodmann et M1 dans celle de Von Economo.34,36 Le cortex moteur est un isocortex constitu de deux couches de neurones pyramidaux glutamatergiques, une superficielle connote III avec des axones courts, une profonde connote V dite des grandes cellules pyramidales de Betz avec des axones trs longs. Ces derniers contribuent la formation de la voie corticospinale ou voie pyramidale (Fig. 8). Une microcircuiterie corticale incluant des interneurones GABAergiques contrle lactivit des cellules pyramidales. Un hypofonctionnement g-
B. Bioulac et al. ntique ou acquis de ces interneurones favorise lpileptogense. Depuis les travaux de Ward chez le macaque et de Penfield, chez lhomme, on connat la carte somatotopique de M1.37 Cette organisation des cellules pyramidales forme lhomunculus (Fig. 11).36-38 Le versant dorsomdian est lorigine des fibres corticospinales impliques dans la motricit du membre infrieur (ou postrieur), elles se terminent au niveau du plexus lombaire. Le versant dorsolatral, dans son segment suprieur, est lorigine des fibres lies la motricit du membre suprieur (ou antrieur) se terminant dans le plexus cervical. Le segment infrieur donne naissance aux fibres lies la motricit cervicofaciale et sarticule dans le
Figure 11 Organisation fonctionnelle du cortex moteur. A. Somatotopie de laire motrice chez lhomme. Lhomunculus est reprsent sur une coupe schmatique transversale de laire 4 (daprs Penfield).37 B. Microstimulation et enregistrement unitaire du cortex moteur chez le singe. Lors dune pntration dlectrode (traits verticaux) la stimulation produit des effets moteurs prcis observs au niveau du pouce (symboles). Les neurones pyramidaux enregistrs le long de ce mme trajet (points) possdent des champs rcepteurs circonscrits (figurines) sur le doigt (daprs Rosen et Asanuma).38 C. Reprsentation multiple du mme mouvement dans laire de lpaule. Les colonies reprsentent la zone des cellules pyramidales contrlant le mme mouvement lmentaire. La colonne correspond lunit anatomofonctionnelle verticale du cortex (daprs36).
Fonctions motrices tronc crbral, avec les noyaux moteurs des nerfs crniens appropris soit par le faisceau gnicul pour les nerfs : V, VII, IX, X, XI, XII, soit par la voie oculocphalique (pes lemniscus) pour les nerfs III, IV, VI et XI mdullaire. La reprsentation somatotopique, en termes de quantit neuronale , est proportionnelle limportance fonctionnelle du territoire somatique. La quantit de neurones corticaux qui reprsente, chez lhomme, la main ou la rgion buccofaciale est trs suprieure celles dvolues, par exemple lpaule, au coude ou au pied. Alternativement chez le singe, la reprsentation des mains et des pieds sur le simiunculus est nettement moins disparate. La capacit de manipulation avec les pieds, chez le primate non humain, est en cohrence avec ces donnes danatomie fonctionnelle. Les expriences de stimulation du cortex moteur ont apport des notions successives sur lorganisation de la voie corticospinale. Chang est un des premiers proposer une thorie : celle du clavier cortical . Au sein de lhomunculus ou du simiunculus moteur, chaque muscle est reprsent par un ensemble neuronal prcis. Ds que les mthodes de stimulation sont mieux matrises, la reprsentation en termes de muscles est remplace par une organisation en termes de mouvements . Grce la microstimulation intracorticale, Phillips dfinit la colonie , de forme paralllpipdique,39 et Asanuma la colonne , de forme cylindrique, comme lensemble neuronal contrlant un mme mouvement controlatral.38 De surcrot, les colonies corticales reoivent des informations somesthsiques prcises des segments ou des articulations dont elles gouvernent les mouvements. Il existe un couplage serr entre les neurones pyramidaux et les champs rcepteurs priphriques (Fig. 11). Un neurone pyramidal peut faire synapse avec plusieurs populations de motoneurones synergiques. Enfin, Humphrey et Tanji ont induit, par stimulation, des contractions musculaires de muscles antagonistes, processus apte fixer une articulation.40 La voie corticospinale pyramidale a fait longtemps lobjet de controverses. Classiquement, pour les anatomistes et les cliniciens, elle est dite deutoneuronale avec une synapse dans la corne antrieure de la moelle pinire. Le deutoneurone est le motoneurone a. Son organisation hodologique fait appel un faisceau crois (75 % des fibres) qui dcusse au niveau des pyramides bulbaires et un faisceau direct (25 % des fibres) qui croise au niveau du mtamre o il pntre dans la corne antrieure. Il existe quelques fibres strictement homolatrales.41
197 Les travaux de neuroanatomie (dgnrescence, marquages ant- et rtrogrades, lectroanatomie) rvlent quun pourcentage relativement faible de fibres pyramidales sarticulent de faon monosynaptique avec les motoneurones a de la zone IX de Rexed. Ce pourcentage est de lordre de 3 5 % chez lhomme et les singes hominiens. Il nest plus que de 0,5 % chez le macaque. Ainsi, la plupart des axones pyramidaux sarticulent avec des interneurones spinaux ou des neurones propriospinaux. Leur action sexerce sur des circuits rflexes ou prcabls de la moelle.
Motricit pyramidale et motricit extrapyramidale

Les donnes anatomiques, physiologiques et cliniques ont contribu diffrencier, voire opposer, ces deux concepts. La lsion du cortex moteur chez lhomme entrane un tableau caractristique avec hmiplgie controlatrale, flaccidit, signe de Babinski, dpression des rflexes cutans. Dans un second temps sinstaure une spasticit avec des rflexes vifs. Les mouvements qui rapparaissent sont, en gnral, des synergies en flexion ou en extension et touchent lensemble dun membre. La motilit fine des extrmits et surtout de la main ne rcupre pas. La section des pyramides chez le singe nabolit pas compltement les mouvements distaux si ce nest lopposition pouce-index. Des donnes partiellement comparables sont rapportes chez lhomme (section accidentelle des pyramides bulbaires), mais la lsion nest jamais aussi pure quen situation exprimentale chez le primate subhumain.41 Ces donnes ont conduit M. Hines distinguer : idiocinse et holocinse.3 La premire ou motricit idiocintique (ou tlocintique) est lie au systme pyramidal stricto sensu (deutoneuronal) apparaissant tard dans la phylogense. Elle est dvolue aux tches motrices volontaires fines et distales. Elle intervient dans lapprentissage et lors de lexcution des mouvements haut degr de finalit (tlocinse). La seconde, ou motricit holocintique, est lie au systme incluant les voies extrapyramidales. Kuypers en prcise lhodologie :42 les voies mdianes responsables de la motricit proximale et de soutien avec les voies vestibulospinales, rticulospinales et tectospinales et une partie de la voie pyramidale (plurisynaptique) ; les voies latrales pour la motricit distale avec la voie rubrospinale (partie parvocellulaire) et une fraction de la voie pyramidale. La motricit holocintique renvoie des mouvements glo-
198 baux et semi-volontaires. Elle implique, dans lexcution dun mouvement volontaire, les squences du programme qui se droule de faon automatique (Fig. 10). Dans les annes 1960, Evarts enregistre lactivit des neurones pyramidaux au cours dun mouvement prcis (flexion/extension du poignet) chez le singe.33,34 Il ressort de ces investigations un certain nombre de principes fonctionnels. Les neurones de laire 4 modifient leur activit de 100 150 ms avant le dbut du mouvement (DM). Leurs patrons de dcharge prsentent une organisation rciproque, ils sont activs dans un sens et inhibs dans lautre. Par la suite, on montre que le codage des paramtres cinmatiques et cintiques (amplitude, dure, vitesse, acclration ...) est inscrit dans la bouffe dactivit prcessive au DM (Fig. 12A).43,44 Les neurones pyramidaux de laire 4 codent davantage la force que la direction. Plusieurs exprien-
B. Bioulac et al. ces43 rvlent que lors de lexcution dun mouvement contre une rsistance priphrique, la frquence de dcharge neuronale augmente en fonction de la charge applique sur le manipulandum (phnomne dit de compensation de charge ) (Fig. 12B). Mieux que la force, les cellules pyramidales contrleraient la raideur , cest-dire le rapport entre la force exerce et le dplacement rsultant dune articulation donne. Au-del de la capacit codante quexercent les neurones de laire 4 sur les muscles impliqus dans un mouvement prcis, il semble plus pertinent de retenir le concept de contrle de synergie motrice . Cette synergie revt une vraie spcificit fonctionnelle. Tel neurone est actif pour une saisie manuelle de prcision (precision grip) et demeure silencieux pour une prhension privilgiant la force (power grip).
Figure 12 A. Enregistrement dun neurone pyramidal de laire 4 chez le singe au cours dun mouvement de lavant-bras autour du coude. Partie suprieure : activit du neurone (raster display) ; chaque ligne horizontale correspond lactivit neuronale pendant un mouvement ; chaque trait vertical correspond un potentiel daction. Partie moyenne : histogramme de frquence de dcharge du neurone (largeur de classe : 20 ms). Partie infrieure : mcanogramme : trac correspondant la moyenne des mouvements effectus ; X : extension ; F : flexion. La ligne verticale superpose sur les trois parties indique le moment o commence le dplacement (DM). Noter que ce neurone augmente son activit avant le dbut de la flexion, en revanche, il est inhib avant le dbut de lextension (organisation rciproque) (daprs Bioulac).43 B. Activit dun neurone de laire 4 en relation avec la force du mouvement. a. Tche effectue : pression du pouce et de lindex sur une capsule de force. b. Rponse unitaire dune cellule pyramidale pendant la tche et variation de la force exerce. c. Chaque potentiel daction est reprsent par un point (raster display). Les essais successifs sont prsents sur la mme figure et soulignent la constance des changements dactivit (daprs44).
Fonctions motrices
199
Figure 13 Activit neuronale du cortex moteur et orientation du mouvement. Ce neurone de laire 4, comme le montrent les raster displays, prsente une augmentation dactivit pour les directions orientes de 225 360. Sa direction privilgie (vecteur) est de 270. Ce vecteur privilgi unitaire sert dfinir le vecteur de population (cf. Fig. 14). PS : Prsentation de stimulus. DM : dbut du mouvement (daprs45).
Aux prcdentes caractristiques : mouvements plus que muscles, synergie mieux que mouvement, adaptation de la synergie au contexte, il faut ajouter le codage vectoriel de la direction du mouvement par une population neuronale. Georgopoulos,45 pour lucider ce problme, entrane des singes dplacer un levier vers une cible lumineuse dont la position varie autour dun cercle (Fig. 13).45 Les neurones de laire 4 dchargent de faon plus intense lorsque le mouvement est effectu dans une direction particulire. Il teste huit directions. Il conclut que chaque cellule modifie son activit pour une direction privilgie. Il dfinit un vecteur de direction. Sil y a concordance entre direction privilgie du neurone et direction vers la cible, lactivit neuronale est maximale. Il sagit dune forme daccord (tuning). Alternativement, si direction privilgie et direction vers la cible sont loppos, la dcharge est minimale. Quand les deux axes ne sont pas parallles, la rponse est fonction de leur cart (Fig. 14A).1 Par ailleurs, si les neurones possdent un vecteur de direction privilgi, ils modifient leur activit pour des mouvements variant de plus ou moins 45 par rapport la direction prfrentielle. Il est donc plus pertinent de dterminer, pour chacune des huit directions, un vecteur de population en combinant le vecteur de direction de chaque neurone. Cette comptence originale des neurones ou des populations neuronales de laire 4 contribue lanticipation dun mouvement en rponse un signal qui volue dans lespace et le temps. Dans cette situation exprimentale, le singe est oblig de redfinir, chaque fois, la direction de son geste vers la cible. Cette fonction est assure dans laire 4 par la population ou carte neuronale qui change son vecteur selon la nouvelle orientation et
ce, en anticipation du mouvement venir. Il sagit dune rotation mentale qui prdit la rorganisation du geste.6 Ces observations extirpent le cortex moteur de la simple ornire excutoire et linstallent dans un statut plus cognitif qui intervient dans la planification spatiale des trajectoires.
Figure 14 Reprsentation vectorielle de lactivit neuronale. A, dans le cortex moteur primaire (aire 4) et B dans laire 5 du cortex parital pendant le dplacement dun levier vers la gauche effectu par un singe. La rosace centrale reprsente en traits pleins, les vecteurs unitaires et, en pointill, le vecteur rsultant de la population (dirig vers la gauche) pour un dplacement du levier vers la gauche en labsence de charge. Les rosaces priphriques montrent lvolution des vecteurs lors de laddition dune charge agissant dans la direction indique par la position de la rosace par rapport la rosace centrale. Pour laire 4, une charge sopposant au mouvement (rosace de droite) accrot le vecteur rsultant, tandis quune charge assistant le mouvement (rosace de gauche) rduit considrablement le vecteur. Pour laire 5, les mmes charges ne modifient pas lamplitude du vecteur rsultant. Les vecteurs, dans cette aire, codent la direction indpendamment de la force ncessaire pour excuter le mouvement (daprs1).
200
B. Bioulac et al. sur les mouvements du corps. Les rcepteurs somesthsiques de la proprioception et, moindre degr ceux du tact mesurent les mouvements relatifs des segments corporels entre eux. Les rcepteurs du systme vestibulaire autorisent la perception centrale de mouvements complexes, vritables programmes finaliss tels : locomotion, marche, saut, course, nage, vol, etc., ils traitent les mouvements absolus de la tte et du corps dans lespace. Ces capteurs mesurent des forces dinertie.5 Les rcepteurs de la proprioception sont les fuseaux neuromusculaires placs en parallle des fibres musculaires stries squelettiques. La mise en jeu, par tirement, de ces fuseaux est, nous lavons vu, lorigine du rflexe myotatique mais, par la voie lemniscale, ils contribuent la perception consciente du mouvement. Leur stimulation, par un diapason ou un vibrateur, active les neurones de laire 3a et fait merger un percept (ou illusion de mouvement) avec une double composante, un changement de position du membre et une vitesse de dplacement. Mieux encore, la volont ou lintention induit lactivation des motoneurones c qui innervent et tirent les fuseaux. Il sensuit un percept identique et une simulation du mouvement. Ce mcanisme danticipation permet, en modulant les proprits dynamiques des fuseaux, de mieux adapter le mouvement son contexte. Les rcepteurs de Golgi situs dans les tendons, en srie avec les muscles, mesurent la force ou mieux son augmentation brusque (drive). Les messages conduits par les fibres 1b exercent, via un interneurone, une inhibition des motoneurones a. Ce circuit, base du rflexe myotatique inverse (Lloyd et Laporte), est un possible systme de protection contre une tension anormale. Les rcepteurs du tact sensibles la pression (rcepteurs de Paccini et Meissner) participent la perception globale des forces. Enfin, les rcepteurs articulaires localiss dans les articulations renseignent les centres sur la position spatiale tant statique que dynamique des segments de membres (strognosie). Les rcepteurs vestibulaires fonctionnent tous comme des acclromtres. Ils mesurent la drive seconde (d2) du dplacement, quil sagisse de lacclration positive ou de la dclration (freinage ou acclration ngative). Les trois canaux semi-circulaires sont sensibles au dplacement angulaire survenant dans un des plans dfinis par les trois coordonnes spatiales. Le canal horizontal (ou latral) est sensible lacclration angulaire dtecte dans le plan horizontal, le canal postrieur celle survenant dans le plan frontal (ou transversal) et le canal suprieur (ou antrieur) celle survenant dans le plan sagittal.
Kinesthsie
Rcepteurs et messages
Dans son livre Le Sens du mouvement, Berthoz estime quil sagit l dun cinquime sens et quil faut lajouter au toucher, la vision, laudition, au got et lolfaction. Le terme de kinesthsie existe, pourtant, depuis longtemps.5 De jimgriy : mouvement et airhgriy : sensation, il est utilis par les cliniciens et fondu dans la sensibilit proprioceptive. Cest une conception trop restrictive. La kinesthsie renseigne notre systme nerveux central, de faon consciente et/ou inconsciente, via un ensemble de rcepteurs ou capteurs, sur lactivit cintique produite par nos membres, notre extrmit cphalique et notre tronc. cette analyse perceptive des mouvements de notre corps, il faut ajouter celle qui concerne la dtection du mouvement propre du corps induite par un dplacement visuel. On dnomme cette illusion vection , elle fait appel la fonction proprioceptive de la vision . La Figure 155 emprunte Berthoz rsume la nature de capteurs sensoriels impliqus dans la gense de la kinesthsie. Cette fonction concerne lensemble des mouvements, quils soient volontaires, automatiques ou rflexes. De plus, les capteurs dtectent autant les mouvements actifs que passifs. Deux grandes catgories de rcepteurs contribuent linformation du systme nerveux central
Figure 15 Rcepteurs (ou capteurs) sensoriels impliqus dans la kinesthsie (daprs Berthoz).5
Fonctions motrices Les organes otolithiques (utricule et saccule) sont des capteurs qui mesurent lacclration linaire : lutricule dtecte lacclration horizontale et le saccule celle survenant dans le plan vertical. De plus, ces rcepteurs, surtout le saccule, en mesurant la force de gravit dans le plan vertical, dterminent linclinaison statique de la tte (inclinomtre). Linformation provenant du systme vestibulaire gagne, via le nerf vestibulaire (VIII), les noyaux vestibulaires du tronc et contribue la mise en jeu de rflexes favorisant la stabilisation de la posture et celle du regard. La stabilisation posturale sopre via la voie vestibulospinale et ses interactions avec les motoneurones c et a. cette stabilisation dorigine vestibulaire sajoute le contingent dinformations provenant des rcepteurs fusoriaux situs dans les muscles du cou qui affrentent les noyaux vestibulaires mais aussi le noyau rouge (partie magnocellulaire) et certains noyaux rticulaires. La stabilisation du regard sappuie sur des rflexes dorigine vestibulaire, en particulier le rflexe vestibulo-oculaire. Ce dernier se caractrise par le fait que lil fait un mouvement en sens oppos celui de la tte. Cette opration vite le glissement des images sur la rtine. Un autre rflexe dit optocintique amne la tte suivre la direction de la saccade oculaire. Il trouve ses bases neuronales dans le systme optique accessoire. Une part, enfin, des messages vestibulaires rejoint, via la bandelette longitudinale postrieure et le thalamus, le cortex dit vestibulaire situ dans le cortex parital postrieur (aires 5 et 7). Ce secteur neuronal assure la perception consciente des mouvements de la tte et du corps dans lespace. La vision du mouvement est lautre lment fort de la kinesthsie.5 Celle-ci implique la dtection visuelle des formes et objets mobiles, la perception de la poursuite oculaire et la perception du mouvement propre (vection). La dtection visuelle des objets mobiles relve de la voie optique principale (rtine, corps genouill latral, cortex visuel). Dans ces diffrents secteurs existent des neurones sensibles au mouvement et sa direction (cellules ganglionnaires, couche magnocellulaire et aire V3). Les informations visuelles gagnent ensuite les neurones de V5 (ou MT) qui codent davantage que des dplacements selon de simples coordonnes cartsiennes (Fig. 16). Ils sont, en effet, aptes dtecter une vitesse de dplacement du stimulus.46 Une lsion spcifique de laire V3, et a fortiori de V5, entrane une akintopsie. Le sujet ne peroit plus le mouvement des objets. Ltage cortical suivant, laire mdiotemporale suprieure (MTS), possde des
201
Figure 16 Activit dun neurone du cortex visuel associatif V5 ou MT. A. Cette cellule augmente sa frquence de dcharge pour un stimulus prsent selon une orientation donne. B. De faon concomitante, elle est sensible une vitesse de dplacement prcise du stimulus (daprs Maunsell et Van Essen)46 (emprunte Gazzaniga et al.).
neurones influences plurimodales : visuelles, proprioceptives et vestibulaires. Ils projettent sur le cortex parital postrieur (aires 5 et 7). La poursuite oculaire dun objet en mouvement (visual tracking) implique la prsence de la fovea et apparat tardivement dans la phylogense. Les voies affrentes sont celles de la voie optique principale jusquau cortex parital (aires 7a et 7b). Ce systme dtecte des mouvements assez lents (0,1 1 Hz). La perception du mouvement propre (ou vection) sopre grce au systme optique accessoire. Cette fonction, longtemps mconnue, sous-tend lmergence de la perception du mouvement propre du corps induite par le dplacement visuel. Le dplacement inducteur provient soit de lenvironnement par rapport au sujet, soit du sujet par rapport lenvironnement. Dans la simple dtection du mouvement dun objet, la rtine code le glissement rtinien mais dans cette situation, limage se dforme et constitue le flux optique .5 Dans le mme temps, les rcepteurs vestibulaires dtectent les acclrations de la tte. Les deux types de messages visuels et vestibulaires fusionnent au niveau du cervelet.47 Ce dernier, via une voie crbello-ponto-motoneuronale oculaire,
202 produit les corrections posturales appropries (rflexe optocintique), mais linformation crbelleuse ainsi traite (fusion des coordonnes rtiniennes et vestibulaires) gagne, via le thalamus, le cortex parital. ce niveau est mis en jeu le dplacement mental du schma corporel dans lenvironnement.
B. Bioulac et al. ques ou par rapport au tronc. La seconde opration consiste localiser la position de la main par rapport au tronc. Ce calcul est ralis sur la base des affrences kinesthsiques au niveau de laire 5.
Thalamus
Le thalamus, vritable plaque tournante, distribue les informations sensorimotrices entre moelle, tronc crbral, cervelet, ganglions de la base (GB) et aires corticales fonctions motrices (Fig. 17).46 Le thalamus moteur est form par le complexe ventrobasal o existe une sgrgation des messages affrents. Ceux provenant des structures
Kinesthsie et mouvement dirig vers une cible

Beaucoup de nos actes volontaires sont assimilables un mouvement dirig vers une cible. La fonction kinesthsique intervient trs largement dans cette opration. Un tel mouvement de la main saccomplit dans lespace et impose de calculer la position de la cible dans lespace et de la situer par rapport au corps, de connatre la position de la main par rapport au corps pour ensuite calculer la trajectoire de la main vers la cible. Pour effectuer ces calculs, il est ncessaire de choisir un cadre de rfrence, cest--dire un ensemble de rfrences fixes par rapport auxquelles le calcul se fait. Les cadres de rfrence se situent lintrieur de trois rfrentiels. Le rfrentiel gocentrique est constitu par le corps lui-mme. Le rfrentiel gocentrique est form par laxe vertical dfini par le vecteur gravitaire. Le rfrentiel allocentrique est form par lespace. Rfrentiels gocentrique et allocentrique ont en commun dtre dfinis en dehors du corps lui-mme.5 Dans le cas du mouvement de la main vers une cible, ce sont les positions de la tte et du tronc qui servent de valeur de rfrence gocentrique. Une premire question est de savoir quelles aires corticales sont impliques dans le choix des segments de rfrence. Certaines donnes permettent de penser que les aires prmotrice et motrice supplmentaire (AMS) interviennent dans ces oprations. Les segments de rfrence choisis, deux oprations sont ralises en parallle. La premire consiste calculer la position de la cible par rapport au corps ; la position de la cible est dabord dfinie en coordonnes rtiniennes, puis en coordonnes cphaliques, puis par rapport au tronc. Les transformations de coordonnes rtiniennes en coordonnes centres sur la tte et le tronc sont ralises sur la base des informations proprioceptives oculaires et nucales (ou des copies deffrence de la commande des muscles oculaires et nucaux) qui renseignent sur la position de lil dans lorbite et de la tte par rapport au tronc. Ces transformations paraissent seffectuer au niveau de laire paritale 7 et de laire prmotrice, o ont t identifies des rponses unitaires rpondant aux stimuli visuels et codes en coordonnes cphali-
Figure 17 Organisation anatomofonctionnelle du thalamus. Les subdivisions du complexe ventrobasal ncessitent les prcisions suivantes : le noyau ventral latral (VL) est form des noyaux ventralis lateralis oralis (VLo) affrent par le GPi et ventralis lateralis caudalis (VLc) affrent par le cervelet. La partie antrieure du noyau ventro-postro-latral (VPL) doit tre distingue en noyau ventralis postero-lateralis (VPLo). Cest un noyau moteur affrent par le cervelet et qui correspond, chez lhomme, au noyau ventral intermdiaire (VIM). Le noyau X, relais crbelleux, est situ de faon plus interne que le VIM (daprs46).
Fonctions motrices de sortie des GB : globus pallidus internalis (GPi) et substance noire pars reticulata (SNr) rejoignent la partie rostrale (VA, VLo), ceux issus du cervelet la partie caudale (VLc, VPLo ou VIM). Les projections thalamocorticales atteignent essentiellement les aires prmotrices (AMS) mais aussi le cortex primaire (MI). Le noyau X, relais crbelleux, affrente laire pr-AMS. Le thalamus sensitif est constitu du noyau ventral postrieur (VP) avec deux secteurs : VPL (ou VPLc) : affrences somesthsiques des membres et du tronc, VPM : affrences faciales et cphaliques. Les affrences vestibulaires font relais dans le VPLc. La voie thalamocorticale projette sur SI et aussi les aires 5 et 7 du cortex parital postrieur. Le thalamus visuel est form des corps genouills latraux (CGL) (voie optique principale) et du pulvinar. Les informations visuelles, aprs avoir fait relais dans ces noyaux, gagnent les aires visuelles corticales. Certains messages dorigine vestibulaire font relais dans les CGL et galement dans les corps genouills mdians (CGM) (thalamus auditif). Plusieurs noyaux thalamiques associatifs participent au transit des informations sensorimotrices. Plus particulirement les noyaux dorsolatraux vers les aires paritales et les noyaux dorso- et ventromdians vers le cortex prfrontal. Les noyaux antrieurs sont directement connects au cingulum antrieur. Le thalamus aspcifique grce au noyau rticulaire (NRT) du systme laminaire intervient dans la physiologie et la physiopathologie de lveil cortical ncessaire au comportement moteur. Les neurones du NRT ont des vertus pacemaker . Ils peuvent engendrer des bouffes de potentiels daction un rythme de 1 ou 2 Hz. Par ailleurs, il existe un circuit form par les neurones pyramidaux glutamatergiques du cortex, les neurones GABAergiques du NRT et les neurones glutamatergiques du NRT et des neurones gluatamatergiques thalamocorticaux (somatosensoriels). Lors dune daffrentation sensorielle (endormissement), les neurones thalamiques se synchronisent au rythme du NRT, il en rsulte les spindles llectroencphalogramme (EEG).48 Cependant, en situation pathologique, ces triades gnrent des pointes-ondes 1 Hz et, au plan clinique, une suspension de laction en plein veil ou petit mal .
203 conscience, impliquent lintervention du cortex somesthsique ou postcentral (aires 3, 1, 2 ou SI) (Fig. 8). Cet isocortex granulaire parital est largement affrent sur les sensations somatiques controlatrales par les principales voies ascendantes : voie lemniscale et faisceaux nospinothalamiques. Les informations rejoignent ensuite le thalamus sensitif (VPL et VPM), elles empruntent enfin la voie thalamocorticale pour atteindre SI. Les neurones postcentraux codent de faon trs prcise les messages vhiculant les sensibilits superficielle et profonde. Lanalyse de lactivit neuronale, en liaison avec les champs rcepteurs priphriques, rvle combien le pouvoir de rplication de ces neurones est grand. Dans la focalisation de linformation, linhibition latrale joue un rle majeur. Les neurones des aires 1 et surtout 2 sont trs impliques dans la reprsentation tant statique que dynamique des articulations (joint neurons).34 Quelle est lactivit des neurones postcentraux au cours de lexcution motrice ? Chez le singe, un grand nombre de cellules de SI modifie leur frquence de dcharge au cours du mouvement. Ces modifications dactivit surviennent essentiellement aprs le dbut du mouvement (40 60 ms aprs le DM). La Figure 16 illustre lactivit dun tel neurone de laire 2. Ces changements dactivit traduisent linfluence de la boucle de rtrocontrle priphrique (feedback) sur le cortex postcentral. Aprs daffrentation du membre entran, par rhizotomie dorsale, on nobserve aucune variation dactivit des neurones de laire somesthsique pendant le mouvement.43 Le patron de dcharge de la cellule postcentrale prsente sur la Figure 18A34 possde une organisation rciproque activation dans le sens de lextension et inhibition dans celui de la flexion. Les remarques sur cette organisation rciproque sont superposables celles faites pour les patrons de dcharge cellulaire de laire 4. De plus, les cellules du cortex somesthsique sont parfaitement renseignes tant sur la position que sur les diffrents paramtres du mouvement (amplitude, vitesse). La Figure 18B reprsente les corrlations entre la frquence de dcharge de ce neurone de laire 2 (neurone li larticulation du coude) et respectivement : la position de larticulation (flchie ou tendue) ; lamplitude du mouvement effectu. Cette boucle de rtrocontrle contribue la fois renseigner le cortex somesthsique sur le mouvement en cours et en rguler les paramtres par rapport au message initial du cortex moteur. Mais laire SI reoit galement des informations provenant des fuseaux neuromusculaires. Les messages
Cortex somesthsique
Le sens des positions (strognosie) et celui du mouvement (kinesthsie), dans leur mergence la
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B. Bioulac et al.
Figure 18 Activit dun neurone du cortex somesthsique chez le singe pendant le mouvement. Ce neurone, enregistr dans laire 2, est en rapport avec larticulation du coude ; il augmente sa frquence de dcharge aprs le dbut de lextension X alors que son activit est inhibe aprs le dbut de la flexion F (organisation rciproque). Corrlations entre la frquence de dcharge et respectivement. A : la position de repos ; B : lamplitude du mouvement excut. F : flexion ; X : extension ; S/s : potentiels daction par seconde ; Deg. L degrs ; R : coefficient de corrlation (daprs34).
issus des rcepteurs intrafusoriaux primaires et secondaires atteignent laire 4 via laire 3a de SI. Il se forme une boucle transcorticale sur laquelle repose lorganisation du rflexe dit transcortical . Ce dernier reoit parfois la dnomination de rflexe myotatique projet au cortex (ou functionnal stretch reflex). Lapplication dun tirement un muscle au cours du mouvement ou du maintien dune posture permet denregistrer dans lactivit musculaire trois rponses M1, M2, M3 (Fig. 19). M1 correspond au rflexe myotatique, M2 au rflexe transcortical et M3 est une rponse de correction volontaire. Si, en situation normale, M2 reste faible, cette rponse est module et amplifie en fonction de la prparation motrice du sujet ou des consignes quon lui donne. Ainsi, chez des sportifs de haut niveau, comme les haltrophiles, la rponse de M2 prcessive M3 est dune trs grande amplitude. Tout se passe comme si la correction volontaire soprait sur un systme sensorimoteur dj en tension. Le contrle de ce gain serait assur par le cortex prmoteur et laire motrice supplmentaire.41 Le dysfonctionnement de cette boucle est suggr dans la gense de lpilepsie rflexe . En clinique humaine, la lsion de SI en-
Figure 19 Boucle transcorticale. Ce schma reprsente la fois la boucle myotatique et la boucle transcorticale. M : muscle stri squelettique ; F : fuseau neuromusculaire ; a : axone dun motoneurone a ; c : axone dun motoneurone c ; 1a : fibre affrente ; 3a : aire somesthsique ; 4 : cortex moteur ; AMS : aire motrice supplmentaire.
Fonctions motrices trane un tableau dextinction sensitive de lhmicorps contrlatral. Ce syndrome parital saccompagne dun trouble grave de lexcution motrice (manipulation, marche) du fait de labsence danalyse des messages provenant de la boucle de rtrocontrle priphrique.
205 ries neuronales daccs (reaching) pendant lexcution dun mouvement dirig vers un but prcis. Les neurones canoniques modifient leur activit quand lanimal voit un objet saisissable (graspable) ou lattrape. Ces neurones se rencontrent la fois dans laire intraparitale antrieure (AIP) et dans laire prmotrice ventrale (F5). Ce circuit AIP-F5 contribue transformer les proprits intrinsques dun objet en mouvements manuels appropris. Les neurones miroirs modifient leur frquence de dcharge la fois quand lexprimentateur (ou un autre singe) attrape un objet et aussi quand le singe fait lui-mme ce geste. Dcrits par Rizzolatti ds 1990, ces neurones sont situs dans le sillon temporal suprieur (STS) de laire 7b (PF) et F5.51,52 Le circuit STS-7b-F5 sous-tend la reprsentation interne dactions ou prperceptions . Celles-ci, organises en rpertoire, verraient lune delles exalte par le geste de lexprimentateur ou dun tiers. Ce rseau jouerait un rle la fois dans limitation et la reconnaissance dune action, accomplie par lautre. Cet espace neural contribuerait faire merger la notion daltrit, mieux encore, celle dempathie, cest--dire se mettre soi-mme la place de quelquun.53,54 En clinique humaine, la lsion du cortex parital postrieur gauche entrane une apraxie motrice. Le sujet, ni paralys, ni akintique, devient incapable dexcuter, mimer ou imiter des tches routinires (couper du pain, signer, etc.). Lmergence de ce tableau repose sur un dysfonctionnement des ensembles neuronaux canoniques et miroir . Cette situation se retrouve pour des lsions de F5. De faon plus spculative, une altration de la mise en place des neurones miroirs lors de lontogense et de la construction dune cohrence de soi par rapport au monde est un facteur potentiel dans la gense de lautisme ou de la schizophrnie.5 La partie infrieure du cortex parital postrieur (aires 5 et 7) dit cortex vestibulaire paritoinsulaire (CVPI) reoit dimportantes influences vestibulaires. Cette aire a t identifie chez lhomme et le singe. Ses neurones contribuent au codage des mouvements de la tte dans lespace, partir dinformations multisensorielles vestibulaires, visuelles et proprioceptives. Leur activit est sensible des rotations angulaires et aux mouvements visuels dans la direction oppose celle de la tte. Ils participent au fait que lorsque la tte tourne vers la droite, le monde visuel tourne vers la gauche. Particulirement, les neurones de laire 7, aprs dtection des mouvements de la tte ou des yeux, collaborent conjointement avec les aires visuelles associatives (MT et MTS) et le champ oculofrontal (COF) llaboration des mouvements de
Cortex parital postrieur

Le cortex parital postrieur (CPP) est un des grands cortex associatifs du cerveau des mammifres et surtout des primates non humains et de lhomme o il englobe les aires 5, 7 largies 39 et 40 (Fig. 8). Les anatomocliniciens et les neuropsychologues situent dans cette zone, membre du carrefour parito-temporo-occipital, deux secteurscls chez le droitier. gauche, il sagit de laire des praxies dont la lsion entrane une incapacit excuter une tche jusque-l parfaitement matrise (apraxie). droite, cette zone est le sige de ldification du schma corporel, son atteinte provoque un tableau avec ngligence tant de lhmicorps gauche que de lespace extrapersonnel correspondant (hmiasomatognosie ou anosodiaphorie dAnton- Babinski). Dans les annes 1970, Mountcastle, grce lenregistrement unitaire des aires paritales 5 (PE et PEm) et 7 (PG et PF) chez le singe, tablit lexistence dun appareil neuronal de commande pour la manipulation et la projection dans lespace extrapersonnel.49 La plupart des neurones rpondent des informations proprioceptives de faon tardive par rapport au DM. Ces rponses sont souvent plurimodales : somesthsiques, vestibulaires, visuelles et auditives. Dautres, cependant, se comportent comme des neurones dits de commande. Ils modifient leur activit de faon trs anticipatoire au DM et ce, jusqu 300 et 400 ms avant celui-ci. Ces neurones prcoces sont toujours enregistrables aprs la daffrentation du membre entran.34,43 Par ailleurs, les neurones prcoces de laire 5 sont aptes coder une trajectoire prfrentielle. Hautement connects laire 5, les neurones de laire prmotrice expriment en parallle cette proprit. la diffrence des neurones de laire 4, le codage vectoriel, dans le rseau paritoprmoteur, survient de faon indpendante aux forces mises en jeu (Fig. 14B). Il sagit dun processus de commande purement central.1 En dfinitive, ce rseau, situ en amont de MI, possde les proprits gnosiques et praxiques pour laborer et stocker un programme ddi laction du corps dans lespace extrapersonnel.50 Lanalyse du rseau paritofrontal (aires 5, 7 et F5) chez le singe conduit distinguer deux catgo-
206 poursuite oculaire. Leurs concomitants rflexes, au niveau du tronc crbral, sont le rflexe vestibulooculaire et le rflexe optocintique. Les deux mcanismes, dailleurs, partagent la mme voie finale commune motrice, savoir les motoneurones oculaires et ceux des muscles nucaux. Le cortex parital postrieur appartient au systme dit dorsal dvolu au traitement des informations visuelles pour la localisation des objets dans lespace extrapersonnel.55 Plus prcisment, certains de ces neurones (aires 7a et b) interviennent des fins de localisation des objets et de leur mouvement ds lors quils reprsentent un lment dintrt (attention) et/ou de motivation (rcompense) et quil suscitent une action. Le systme dorsal dit encore du o (where) comprend les rseaux neuronaux impliqus dans la dtection de la cible. Certains neurones ont des champs rcepteurs restreints en relation avec la vision fovale et prcise, dautres, plus nombreux, ont de larges champs rcepteurs excluant la fovea mais susceptibles de dtecter lexcentricit dun stimulus ou dune cible qui rentre dans le champ de lespace extrapersonnel (visual tracking). Les deux types dinformations sont dterminants dans la planification de laction. On ne peut dissocier le systme dorsal du o (where) de celui ventral du quoi ( what ).55 Ce dernier possde dans son rseau les mmes aires visuelles initiales (V1, V2, V3, V4) mais rejoint la rgion infrotemporale. Les neurones de cette rgion sont dous de comptence de reconnaissance (traits, conjonction de traits, formes, volumes, main, visage). Ils sont dits gnosiques . Ces modalits perceptives sophistiques ( ou et quoi ) sont parties intgrantes de laction en devenir.54 Une observation rcente renforce le rle des neurones postcentraux, situs dans le sillon intraparital postrieur (aires 5 et 7) dans lexploration active du monde extrieur. Iriki a montr que les champs rcepteurs de la main, selon que celle-ci manipule seule ou avec un objet qui prolonge son espace daction, subissent une extension.56 Ainsi un champ rcepteur de la main qui utilise un petit rteau pour atteindre une rcompense va stendre jusqu lextrmit de loutil. Ce phnomne relve du fait que ces neurones sont activs la fois par le contact avec la main et par la vision de la main et surtout de celle-ci tenant loutil. Ils sont capables dassocier ou de faire la synthse de ces informations plurimodales, et de modifier le schma corporel. Cette plasticit du schma corporel explique pourquoi un chirurgien agit avec un instrument comme si celui-ci tait sa propre main, un pilote ou un conducteur comme si les roues de lavion ou de lautomobile taient un prolongement
B. Bioulac et al. de son propre corps. Cette sensibilit dite haptique , de retour de leffort , exprime la plasticit du schma corporel et renforce encore le concept de limpossible disjonction entre perception et action.5,6
Daffrentation, activit corticale et programmes moteurs

Chez le singe entran effectuer un mouvement du membre suprieur (flexion ou extension), la daffrentation, par rhizotomie dorsale de C1 T6, instaure un tableau trs caractristique.34,43 Le membre daffrent est hypotonique, rsultat de la section de la boucle du rflexe myotatique, il est spontanment sous-utilis. Lanimal ne voit pas son membre daffrent, mais ds quon le sollicite pour excuter la tche apprise, il leffectue et ce, quelques heures aprs la rhizotomie. Ignorant la position du membre, il commet de nombreuses erreurs sur la direction suivre. Ce phnomne rgresse, mais seulement au bout de plusieurs mois. Lenregistrement de lactivit unitaire dans trois secteurs nocorticaux clefs : aire 4, aires 3, 1, 2 et aire 5 fournit un corpus de donnes significatives : au niveau du cortex moteur, les neurones modifient toujours leur activit avant le DM. Cependant, les patrons de dcharge sont mal organiss : mauvais verrouillage par rapport au DM (time-locking), perte de lagencement rciproque, baisse de lactivit neuronale de base ; au niveau du cortex somesthsique, il existe une profonde dpression de lactivit neuronale et on ne note plus les modifications survenant, chez lanimal normal, aprs le DM ; au niveau du cortex parital postrieur (aire 5) les neurones de type somesthsique (dits tardifs ) ne sont plus observables. Alternativement, les neurones de type commande dits prcoces sont parfaitement enregistrables (Fig. 20).43 La daffrentation affecte, profondment et de faon dfinitive, les entres sensorielles sur SI. Cependant, les neurones du cortex moteur expriment toujours leurs messages prcessifs au DM et lanimal est capable deffectuer son mouvement. Cette observation va lencontre des thories priphralistes qui postulent que, sans affrences, le mouvement est impossible. Dans cette veine et ds 1895, Mott et Sherrington, influencs par la pense rflexologique de Pavlov, rapportent que des chats, unilatralement daffrents, sont incapables dexcuter des mouvements volontaires du ct priv daffrences !
Fonctions motrices
207 La persistance du mouvement aprs daffrentation du membre conduit penser que les centres nerveux sont susceptibles de dterminer, partir de rseaux appropris, les diffrents paramtres de la commande motrice, cest--dire le choix des muscles impliqus, lordre et la dure de la mise en jeu. Lide selon laquelle les actes moteurs souvent complexes sont gnrs partir de rseaux nerveux prcbls nest pas rcente. Le rflexe de grattage avec lactivit rythmique automatique qui laccompagne est, daprs Sherrington, entirement organis au niveau spinal. De nombreux exemples de rseaux nerveux sur lesquels repose le programme dune activit motrice complexe ont t dcrits chez linvertbr et chez le vertbr. Il en est ainsi du vol des insectes, de la marche, dactivits automatiques, comme la respiration et la dglutition. La notion de programme moteur correspond, initialement, au substrat fonctionnel neural isomorphe aux commandes musculaires (reprsentation centrale) sous-tendant lexcution dune squence motrice prcise et ce, en dehors, ou en labsence de toute intervention de la boucle de rtrocontrle priphrique2 (Fig. 10). Plus rcemment, une conception nouvelle est dveloppe par les informaticiens familiers du mode de travail des ordinateurs. Elle considre le mouvement comme le rsultat dune succession doprations ou algorithmes qui sexcutent selon un ordre prtabli, cest--dire de manire hirarchise, sur la base dinformations spcifiques qui sont aussi bien issues de la priphrie sensorielle que des centres nerveux. Lintrt de ce concept est dinclure dans le programme la fois les rseaux prcbls centraux et les boucles de rgulation alimentes par les donnes sensorielles issues du corps propre ou de lenvironnement.5,33 La part centrale dans la gense des messages et programmes moteurs demeure trs robuste. ct de MI, voie finale commune corticale, les aires associatives paritales et prfrontales jouent un rle dterminant dans leur dification au cours de la planification. De plus, elles contribuent conserver une image interne tant de la position maintenir que de lacte raliser, sorte de mmoire de travail indpendante des affrences sensorielles (Fig. 10). Le fait quaprs daffrentation, le syndrome sensorimoteur samende, surtout en ce qui concerne la direction approprie du mouvement, renvoie vraisemblablement la mise en place de boucles internes qui renforcent, via le jeu erreur/succs , le rseau appropri. Cependant, lexcution garde un aspect balistique et ne retrouve jamais la prcision confre par les affrences somesthsiques (ajustement, freinage).43 Un tel systme fonctionne en boucle ouverte .
Figure 20 Activit dun neurone prcoce de laire 5 pendant le mouvement chez un singe dont le membre oprant a t daffrent (rhizotomie dorsale de C1 T6). Mme reprsentation que pour la figure 3. On note que ce neurone modifie son activit 240 ms avant le dbut de lextension et 340 ms avant celui de la flexion. Le mcanogramme rvle que les mouvements ont un point de dpart trs variable et sont balistiques, trop amples et surtout mal freins. Cet enregistrement a t ralis 3 mois aprs la daffrentation. Pour le mcanogramme, les gradations des ordonnes correspondent un dplacement angulaire de 20 , celles des abscisses 200 ms. La position du neurone dans laire 5 est indique dans lencart suprieur. CS : sillon central, IPS : sillon intraparital, STS : sillon temporal suprieur (daprs43).
Au-del du seul cortex moteur, laire 5 du CPA exprime toujours la ralit de lappareil neuronal de commande. Cette activation ou reprsentation situe fonctionnellement en amont du cortex moteur conforte la thorie centraliste dans la gense des messages comptence motrice.34 Par la suite, Taub et Berman montrent que des singes daffrents et nafs sont capables dapprendre une tche motrice prcise.57 Bizzi estime que la seule commande centrale, en codant le sens de leffort , suffit pour obtenir une contraction musculaire donne et donc un mouvement prcis.58 Il rapporte quun singe daffrent est capable de pointer le doigt sur une cible visuelle et ce, en labsence de vision du bras et quelle que soit sa position initiale. Des observations semblables sont faites chez le patient daffrent ralisant des mouvements damplitudes et de forces diffrentes sans contrle visuel.
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B. Bioulac et al. Ces circuits paritofrontaux reprsenteront autant de modules de traitement de linformation au sein desquels slaboreront les schmes moteurs fondamentaux ou reprsentations centrales de lactivit gestuelle (coordination visuomotrice, prhension, manipulation, planification squentielle). Par ailleurs, lactivit au sein de ces cortex prmoteurs va tre module par dautres cortex associatifs prfrontaux situs plus en amont dans les processus de dcision. Ceux-ci vont prendre en charge les aspects motivationnels (cortex orbitofrontal et cingulaire) et computationnels (cortex prfrontal dorsolatral) du comportement.
Aires frontales fonction prmotrice

Cortex prmoteur
Les cortex prmoteurs reprsentent un ensemble de rgions corticales qui se situent en avant du cortex moteur primaire (Fig. 8, 21).54 Ils vont jouer un rle important dans la planification de laction, en intgrant des informations sensorielles ncessaires la ralisation du geste et en contrlant lactivit des neurones du cortex moteur primaire. La ralisation dun mouvement harmonieux ncessite la coordination de nombreux muscles dont la contraction obit une programmation spatiotemporelle prcise. Les cortex prmoteurs vont tre impliqus dans la coordination et lenchanement dans le temps des squences de cocontractions musculaires synergiques ncessaires la ralisation de lacte moteur en fonction du contexte motivationnel et environnemental. Plusieurs rgions corticales interviennent dans cette fonction, chacune dentre elles ralisant un traitement parallle de linformation. On distinguera deux types principaux de cortex prmoteurs situs respectivement en rgion dorsolatrale (aire 6 latrale) et mdiane (aire 6 mdiane ou aire motrice supplmentaire). Ils sont eux-mmes subdiviss en plusieurs aires ayant des spcificits fonctionnelles et des connexions anatomiques propres. Un lment important qui dtermine le fonctionnement des rgions prmotrices est leur connexion au lobe parital. Il existe, en effet, des projections prcises entre chaque rgion du cortex parital et chaque rgion du cortex prmoteur.51
Cortex prmoteur latral (aire 6 latrale)

Anatomie On distingue en son sein deux rgions distinctes : une rgion dorsale qui correspond aux rgions dites F2 et F7 et une rgion ventrale qui correspond aux rgions F4 et F5 (Fig. 21). Des injections de traceurs rtrogrades au niveau de la moelle cervicale chez le singe donnent un marquage rtrograde de neurones au niveau de la rgion de la main de F2, F4 et F5.51 De la mme faon, des marquages au niveau de la moelle lombaire permettent de retrouver des neurones marqus au niveau de la rgion de la jambe de F2. Il existe donc une certaine somatotopie au sein de ces rgions possdant des projections mdullaires. F7, qualifie souvent daire oculomotrice supplmentaire ( supplementary eye field ), na pas de projections vers la moelle ou le cortex moteur primaire, mais vers le tronc crbral et les autres rgions prmotrices.59 Donnes cliniques Des lsions isoles de cette rgion sont rarement observes en clinique humaine. Elles donnent un tableau dapraxie idomotrice. La caractristique essentielle de ce syndrome est que les sujets deviennent incapables dassocier de faon correcte une instruction et une rponse motrice alors quils ne prsentent pas de dficit moteur stricto sensu, ni de trouble de la comprhension. La slection des mouvements en fonction du contexte est alors altre. Des rsultats similaires ont t rapports chez le singe avec des lsions strictement limites laire 6 latrale.60 Proprits fonctionnelles des neurones du cortex prmoteur laire 6 ventrale On rencontre deux types essentiels de neurones au sein du cortex prmoteur ventral : des neurones unimodaux qui traitent essentiellement des informations somesthsiques et des neurones bimodaux qui traitent la fois des informations somesthsi-
Figure 21 Vues latrale et msiale du cortex crbral chez le singe. F1 : cortex moteur primaire (aire 4) ; F2 : cortex prmoteur dorsal ; F3 : aire motrice supplmentaire proper ; F4-F5 : cortex prmoteur ventral ; F6 : aire motrice prsupplmentaire ; F7 : aire oculomotrice supplmentaire ; AIP : aire intraparitale antrieure ; VIP : aire paritale ventrale ; LIP : aire intraparitale latrale ; MIP : aire intraparitale mdiale (daprs54).
Fonctions motrices
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Figure 22 Neurones de laire F5 et prhension. Lactivit des neurones est enregistre alors que le singe se saisit dobjets ayant des formes gomtriques diffrentes. gauche, lanimal se saisit dune petite sphre laide dune pince pouce-index. Au milieu, il agrippe une boule de plus grande dimension avec lensemble des doigts. droite, il prend pleine main une barre horizontale. Lactivit de deux neurones est reprsente dans les trois conditions en A et B, sous la forme, au sein de chaque figurine, de raster displays (en haut) et dhistogramme (au milieu). La partie infrieure de chaque figurine correspond au mcanogramme du mouvement. Dans le raster display, chaque point correspond un potentiel daction, chaque ligne de points, un essai diffrent de lanimal. Les essais sont aligns par rapport au dbut du mouvement (trait vertical) (daprs54).
ques et visuelles. Il existe une correspondance remarquable entre les champs rcepteurs visuel et somesthsique dun mme neurone. Ces donnes suggrent quau sein de F4, lespace est cod sous forme de coordonnes ayant le corps comme rfrence. Cette rgion reoit dimportantes projections du fundus du cortex intraparital (VIP), une rgion qui fait partie du systme visuel dorsal et qui intervient dans lanalyse du dplacement des objets dans lespace. Les neurones du VIP ont des caractristiques fonctionnelles trs proches de F4. On peut donc penser que le circuit VIP-F4 joue un rle dans le codage de lespace pripersonnel et dans le processus de guidage dun mouvement partir dune localisation spatiale donne.59 Des donnes rcentes suggrent que F5 comporte plusieurs populations neuronales. Une premire est faite de neurones dits canoniques qui modifient leur activit pendant des mouvements raliss avec la main, la bouche ou les deux.54 En fonction du type de comportement mme de les activer, on distingue des neurones de prhension, de retrait, et de manipulation fine (pince, opposition des doigts) (Fig. 22).54 Certains neurones sactivent la vue dun objet saisissable (graspable) alors que lanimal reste immobile. Ils sinsrent dans le circuit AIP-F5. La seconde population est compose des neurones miroirs .52 Ces derniers, membres du rseau STS-7b-F5, dchargent lorsque
le singe observe un autre individu en train dexcuter une action quil pourrait lui-mme faire. Pour ces neurones existe une congruence entre laction observe et laction excute. De telles cellules sont susceptibles dintervenir dans la reprsentation mentale de laction (Fig. 23).52 Proprits fonctionnelles des neurones du cortex prmoteur dorsal (aire 6 dorsale) Les neurones de F2 modifient leur activit de faon prcoce au cours de la prparation motrice. Certains dentre eux le font lors de la prsentation de stimuli visuels qui indiquent lanimal le type de mouvement quil doit effectuer.61 Ces neurones rpondent galement des stimulations tactiles et visuelles. De faon gnrale, ils semblent impliqus dans le contrle des mouvements de projection du bras sur la base dinformations sensorielles (visuelles et/ou somesthsiques). Il est intressant de noter que les neurones de F2 reoivent essentiellement des projections du lobule parital suprieur (PEi) dont la lsion donne une ataxie optique. Les neurones de F7 modifient leur activit en rapport avec des mouvements du bras mais rpondent galement des stimuli visuels. Ils sont sensibles aux instructions visuelles lorsque le mouvement est dirig dans lespace vers cette source dinformation. Ces neurones pourraient donc
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B. Bioulac et al.
Figure 23 Neurones miroirs de laire F5 et de laire du cortex parital postrieur (PF ou aire 7b). Ces neurones possdent des proprits visuelles et motrices. La situation exprimentale est illustre dans la partie suprieure de la prsentation du neurone de F5. Comme le rvlent le raster display et lhistogramme de frquence de dcharge (a), ce neurone augmente son activit pendant lobservation du comportement de prhension de lexprimentateur (1er pic) mais galement lorsque le singe attrape la nourriture (2e pic). Si maintenant lexprimentateur utilise un outil pour attraper le morceau de nourriture (b) le neurone demeure silencieux. Il augmente toujours son activit lorsque lanimal prend la nourriture. Le neurone de PF prsente, pour la mme situation exprimentale (a) le mme patron de dcharge que le neurone de F5.Mme observation pour (b) (daprs52).
contribuer la localisation spatiale des stimuli externes servant guider un mouvement.54
Aire motrice supplmentaire

Anatomie Cette rgion qui correspond la partie msiale de laire 6 a t considre initialement comme homogne37 (Fig. 8, 21). Des donnes rcentes la fois anatomiques, cytoarchitectoniques et fonc-
tionnelles suggrent quil existe en son sein au moins deux rgions distinctes : F3 ou aire motrice supplmentaire proper (AMSp ou 6ab) situe en avant de la rgion de la jambe du cortex moteur primaire et une rgion plus antrieure dite F6 ou aire prsupplmentaire (pr-AMS ou 6ab) dont la limite postrieure correspond la projection corticale de la commissure antrieure.59,62 LAMSp reoit des affrences de la rgion dite sensorielle supplmentaire du cortex parital
Fonctions motrices (PECi). On trouve au sein de celle-ci une reprsentation somatotopique complte du corps. Elle reoit galement des projections du cortex somesthsique primaire (SI, aires 3, 1 et 2), de laire 5 du cortex parital (PE). Elle reprsente surtout le site de projection principal des structures de sortie des ganglions de la base au travers du thalamus moteur. Les projections de AMSp se font vers le cortex moteur primaire et la moelle pinire (surtout cervicale). Les connexions de pr-AMS sont trs diffrentes. Ses deux affrences principales sont reprsentes par laire 46 du cortex prfrontal dorsolatral, le cortex cingulaire rostral et le lobule parital infrieur (aire 7).63 Il nexiste pas de projections directes de pr-AMS vers le cortex moteur ou la moelle pinire et celles vers AMSp semblent modestes. Elle reoit ses affrences thalamiques essentiellement du noyau X qui est un relais crbelleux. Clinique Des lsions du cortex frontal msial peuvent sobserver chez lhomme au cours de processus expansifs (mningiomes, astrocytomes) de la faux du cerveau ou lors daccidents vasculaires touchant le territoire de lartre crbrale antrieure. Ces lsions sont cependant souvent tendues et englobent dautres rgions adjacentes (cortex cingulaire antrieur, cortex prfrontal), ce qui rend difficile ltablissement de corrlations anatomocliniques. La lsion de laire motrice supplmentaire chez lhomme entrane une perte de lexpression verbale spontane et une diminution de lactivit motrice pouvant aboutir un tableau de mutisme akintique.53 Les troubles moteurs se traduisent par des difficults dans lexcution des mouvements squentiels, en labsence dinformations sensorielles. Chez le singe, des lsions pures de lAMS nentranent pas de changement drastique de la prcision des gestes mais les animaux prsentent initialement un tableau dakinsie.64 Aprs la phase aigu apparat une altration de la coordination bimanuelle et de lexcution des mouvements squentiels. A contrario, certaines crises partielles motrices touchant cette rgion se traduisent par des crises dites contraversives qui, classiquement, saccompagnent dune squence de mouvements lents comprenant une lvation du membre suprieur controlatral, une rotation de la tte et une vocalisation.37 Il existe des variantes, telles les crises adversives. Aire motrice supplmentaire proper La microstimulation de lAMSp chez le singe donne des rponses souvent polyarticulaires pour des in-
211 tensits de stimulations plus leves quau niveau du cortex moteur primaire (> 20 lA) avec des rponses proximales frquentes.63,65 Les neurones de lAMSp rpondent la mobilisation passive des articulations mais peu dentre eux ont des affrences visuelles.15 Le plus souvent, les neurones de lAMSp modifient leur activit lors des mouvements volontaires, aussi bien proximaux que distaux.15 Le rle de lAMSp dans la planification des activits motrices squentielles avait t suspect sur les donnes de limagerie fonctionnelle mais le grand mrite de lcole japonaise est davoir montr comment les neurones de cette rgion codent les diffrents lments dune squence motrice.15 Si certains neurones sont activs par un type de mouvement particulier, tout comme dans le cortex moteur primaire, dautres vont tre activs lors de lenchanement de deux mouvements spcifiques, quel que soit leur ordre dans la squence (Fig. 24).67 Dautres neurones encore vont modifier leur activit lors de lexcution dune squence motrice donne (Fig. 25).67 Ces lments suggrent que lAMSp a une fonction de contrle pour lexcution des mouvements squentiels. Les donnes recueillies chez les primates subhumains ont t largement confirmes par celles de limagerie fonctionnelle chez lhomme.59 Dautres auteurs ont suggr le rle possible de lAMSp dans les ajustements posturaux qui prcdent le mouvement volontaire28 ou dans la coordination des mouvements bimanuels.64 Aire motrice prsupplmentaire La microstimulation de cette rgion (aire F6 ou 6ab) ne donne que peu de rponses motrices et ncessite des intensits de courant leves. On trouve rarement des champs rcepteurs somesthsiques dans pr-AMS mais les neurones peuvent rpondre des stimulations visuelles. Les neurones de pr-AMS sont particulirement activs lorsque lanimal effectue des mouvements de prhension sous contrle visuel.51,59 Ils interviennent aussi dans la programmation temporelle dune squence motrice et lorsque lanimal doit changer de squence.15,67 On rencontre dans F6 des neurones dits de saisie potentielle (graspable). Ceux-ci sont activs (ou inhibs) pour la prsentation dun objet susceptible dtre attrap mme si le singe reste immobile. Ils ont les caractristiques des neurones des circuits paritofrontaux. Ce secteur neuronal, carrefour dentres provenant des aires 46 et 24c, procderait la bascule dune reprsentation de mouvement potentiel vers celle dun mouvement rel ds lors que contingences externes et facteurs motivationnels crent le contexte appropri.
212
B. Bioulac et al.
Figure 24 Codage des lments dune squence motrice par les neurones de laire motrice supplmentaire proper (AMSp). La squence consiste en lenchanement des trois mouvements dun manipulandum : pousser (P), retirer (R), tourner (T). A. Ce premier neurone est activ avant que le singe neffectue le mouvement de retirer le joystick (R) quel que soit lordre de ce mouvement au sein de la squence. B. Ce second neurone modifie spcifiquement son activit lors de lenchanement des mouvements R et P quel que soit le type de squence (daprs66).
Figure 25 Codage des lments dune squence motrice par les neurones de laire motrice prsupplmentaire (AMS). Mme lgende que dans la Figure 24. A. Ce neurone est activ lors du troisime mouvement de la squence, quel que soit son type ; il y a donc ici un codage de lordre (1, 2 ou 3) du mouvement au sein de la squence. B. Ce neurone augmente son activit uniquement au dbut dune squence de type R-T-P et reste silencieux lors de lexcution des autres types de squence (daprs66).
On peut en conclure que pr-AMS joue un rle critique dans la planification et ladaptation des activits motrices squentielles partir des informations sensorielles que le sujet reoit de son environnement. Cela est tout particulirement vrai lorsque la situation exige une rponse rapide de sa part.
Cortex prfrontaux associatifs et planification de laction

La planification des comportements repose sur une analyse cognitive des informations aboutissant des rponses comportementales adaptes aux
Fonctions motrices
213
Figure 26 Localisation des diffrentes aires du cortex prfrontal. A. Cortex cingulaire antrieur (seules les principales aires sont reprsentes). B. Cortex prfrontal dorsolatral. C. Cortex orbitofrontal. BA : Brodmann area correspond 7b ou PF.
conditions de lenvironnement. Nanmoins, toute activit finalise prsuppose un tat motivationnel suffisant, ainsi quune capacit pour le sujet focaliser son attention sur certains aspects du traitement de linformation. Ces deux lments fondamentaux, motivation et attention, sont intimement lis et reprsentent la base mme de lintentionnalit de laction qui sous-tend tout processus dcisionnel. On est contraint de faire rfrence, ici, la clinique humaine en voquant le clbre cas de Phineas Gage, rapport par Harlow et analys, a posteriori, par Damasio.53 Ce constructeur de voie ferre a eu le crne transfixi, par une barre mine, de la rgion orbitaire la convexit frontale. Il a survcu mais prsente un tableau qui allie troubles cognitifs et motionnels. Il est distrait, changeant et persvre dans lerreur. Lui, le contrematre modle entreprend avec jovialit plusieurs tches la fois, hlas, elles demeurent sans but. Il abandonne souvent ce quil commence comme pris de dsintrt. Il perd autocritique et matrise de soi, ce qui le conduit des comportements dsinhibs et inappropris au contexte social. Ce tableau, proche de la moria , met en exergue : distractivit, persvration, dsintrt, dsinhibition et renvoie une atteinte de la motivation et de la planification de laction (attention, dtection derreurs, dcision). Plusieurs rgions associatives du cortex prfrontal (CPF), organises en boucles fonctionnelles avec les structures sous-corticales, vont tre impliques dans la rgulation de ces phnomnes. Leur connaissance chez lhomme repose avant tout sur les techniques dimagerie fonctionnelle (IRMf, TEPscan, MEG) donnent une visualisation globale du
fonctionnement crbral en situation comportementale. Elles ont permis de dcrire, de faon plus ou moins exhaustive, les rseaux impliqus dans telle ou telle fonction cognitive, sans autoriser, cependant, lexploitation des mcanismes neuronaux qui sous-tendent ces fonctions.53 Quatre rgions corticales sont plus spcifiquement impliques dans la planification motrice et comportementale au sens large (Fig. 8, 26).
Aire frontale oculocphalogyre

Laire frontale oculocphalogyre (AOC) se situe en avant des cortex prmoteurs et correspond laire 8 dans la classification de Brodmann (Fig. 26). Longtemps considre comme un cortex prmoteur impliqu dans le contrle des mouvements oculaires ( frontal eye field ), elle est de plus en plus rattache, au plan fonctionnel, au cortex prfrontal dorsolatral. Les tudes dimagerie ont en effet dmontr son activation lors de nombreuses tches cognitives, en particulier lorsque celles-ci ncessitent une mobilisation de lorientation du regard et donc de lattention visuelle.
Cortex prfrontal dorsolatral

Le cortex prfrontal dorsolatral (CPFDL) qui englobe les aires 9, 46, 45 et une partie de laire 10 est le sige des plus hautes fonctions cognitives chez lhomme (Fig. 26). Sa lsion perturbe lanalyse, le traitement squentiel, le maintien conscient dinformations pertinentes et llaboration de plans dactions adaptes aux contraintes de lenvironnement.68 De telles fonctions sont assures au travers des nombreuses affrences que le CPFDL reoit des autres cortex associatifs.
214 Une meilleure connaissance des proprits cognitives fondamentales qui sous-tendent les fonctions du cortex prfrontal a t obtenue grce aux tudes dlectrophysiologie chez le primate non humain. Les premires dentre elles ont surtout port sur la mmoire court terme dite mmoire de travail . Elles montrent que lorsquun dlai est introduit entre un stimulus visuel et une rponse, de nombreux neurones du CPFDL prsentent une activit soutenue.4,69 Goldman-Rakic4 rapporte comment les neurones de laire 46 dclenchent, dans une tche avec dlai, une cascade vnementielle qui, via la boucle CDLPF, produit des cascades oculaires trs finalises (cf. Fig. 33). Ce type dactivit est fondamental pour de nombreuses activits cognitives. Ces donnes ont t par la suite confirmes chez lhomme grce aux techniques dimagerie fonctionnelle. Nanmoins, les comportements complexes ne reposent pas que sur une mmorisation. Les informations doivent tre slectionnes et intgres avec dautres messages pertinents. Une autre fonction essentielle du CPFDL est de permettre la focalisation volontaire de lattention sur certains stimuli, penses ou actes.70 Ce processus de slection est indispensable car les capacits de travail des fonctions cognitives sont limites. La possibilit dignorer des distracteurs et de slectionner une information pertinente est donc un processus critique dans la planification de laction. Pour bnficier des expriences passes, nous devons tre capables de slectionner des connaissances acquises. Mme les actions les plus simples obissent de multiples contraintes. Par exemple, lorsque lon cherche un objet, on se souvient de sa forme, de lendroit o il pourrait tre, de sa dernire utilisation. De nombreux neurones du CPF modifient ainsi leur activit lorsque le singe doit se rappeler la fois la forme et la localisation spatiale dun objet. Les tudes de neuro-imagerie montrent que le CPFDL joue un rle important dans lintgration de multiples sources dinformations et dans les processus de prise de dcision.70 La complexit du comportement chez les primates est galement lie au fait que ces derniers peuvent se fixer de nouveaux buts et de nouvelles manires dy parvenir. Le rle excutif du CPFDL rsulte de lacquisition et de la reprsentation de rgles qui guident les comportements finaliss. tablir des rgles consiste faire lassociation arbitraire entre des informations de nature diffrente. Il sagit de construire un modle interne , par exemple, nous apprenons que feu rouge signifie stop . Les tudes lectrophysiologiques ralises chez le singe rvlent que lactivit des neurones du CPFDL reflte de telles associations.
B. Bioulac et al. Enfin, certains auteurs ont suggr que ces derniers pourraient reprsenter le contexte de laction.70 Il sagit l dinformations caractre multimodal qui doivent englober les diffrents aspects en rapport avec les instructions, les aspects motivationnels et les consquences prvisibles de laction.
Cortex cingulaire antrieur

Les connexions anatomiques du cortex cingulaire antrieur (CCA, CMAr, aire 24 c) avec le cortex prfrontal dorsolatral (CPFDL) sont troites et leur coactivation au cours de nombreuses tches cognitives suggre la fois une dualit fonctionnelle et une synergie daction de ces deux rgions (Fig. 8). On admet habituellement que le CPFDL traite et maintient on-line linformation ncessaire au choix dune rponse alors que le CCA facilite et contrle la ralisation de laction. Le CCA reoit galement des affrences des noyaux limbiques du thalamus et du tronc crbral, ce qui en fait naturellement un lieu dintgration pour les aspects motionnels et motivationnels du comportement. Il envoie son tour des projections vers les cortex prmoteurs, moteurs et la moelle pinire.59 Il est ainsi susceptible de jouer un rle direct dans la mise en jeu des comportements. Cette rgion corticale occupe ainsi une position stratgique lui permettant dintgrer des informations dordre motionnel dans le cadre des processus dcisionnels et de jouer en retour un rle majeur dans la planification de laction.71 Nanmoins, la fonction exacte du CCA et les mcanismes cellulaires qui la sous-tendent restent mal connus. Dans les annes 1990, les tudes dimagerie fonctionnelle ont montr que le cortex cingulaire tait impliqu dans de nombreux aspects de la cognition, tout particulirement lorsquil sagit de grer une situation de choix entre des informations de nature contradictoire.71,72 Plusieurs tudes lectroencphalographiques rvlent que lon peut enregistrer son niveau une onde ngative lorsque le sujet fournit une rponse errone en situation exprimentale.72 Ces observations ont permis davancer lide que le CCA jouerait un rle dans les processus de dtection derreurs et, par voie de consquence, dans leur correction. Alternativement, certains auteurs postulent que le CCA fait partie intgrante dun circuit impliqu dans la rgulation des processus attentionnels qui gouvernent la fois le traitement des informations cognitives et le traitement des informations motionnelles.73 Les donnes de lexprimentation chez le primate subhumain restent trs fragmentaires. Elles
Fonctions motrices ont surtout permis de dmontrer le lien entre processus de rcompense, donc de motivation et la planification de laction.65,67 Ainsi, lannonce de la quantit de rcompense attendue modifie lactivit des neurones du cortex cingulaire antrieur en mme temps que le comportement de lanimal.67,74 Par ailleurs, les neurones des mmes r-
215 gions rpondent diffremment que les essais soient russis ou rats dans une tche squentielle mmorise (Fig. 27).65,75 Ce dernier lment nous renvoie au rle du CCA dans les processus de dtection et de gestion des erreurs.71 Un dysfonctionnement du CCA est ainsi suspect dans diffrentes pathologies qui saccompagnent la fois dun syndrome hyper-
Figure 27 Activit lie lobtention de la rcompense dans le cortex cingulaire antrieur (cortex cingulaire antrieur [CCA], aire motrice cingulaire [CMAr], 24c). Le singe effectue une squence de deux mouvements de pointage sur un cran tactile. Les essais sont aligns par rapport la fin du second mouvement (P2) ; les lgendes sont les mmes que dans les figures prcdentes ; R : obtention de la rcompense. A, B. neurone de CMAr prsentant une augmentation dactivit avant le second mouvement ainsi que lorsque le singe reoit la rcompense aprs un essai correctement effectu (A) ; lorsque le singe fait une erreur dans lexcution du mouvement, la modification dactivit avant le mouvement apparat moins ample et le second pic dactivit neuronale disparat (B) ; C, D. neurone de CMAr modifiant son activit lors de lobtention de la rcompense aprs un essai russi (C), il reste silencieux lors des essais rats non rcompenss (D) ; E, F. neurone de CMAr silencieux pour un succs (E) mais modifiant son activit uniquement lors des essais rats non rcompenss (F) (daprs65).
216 kintique, de dsordres affectifs et cognitifs comme les troubles obsessionnels compulsifs (TOC) et les tics.76
B. Bioulac et al. systme mso-cortico-limbique dont les corps cellulaires forment laire tegmentoventrale (ATV : A10) et dont les axones constituent le FMT.30-32 Ces affrences connotent de la valeur prdictive de la rcompense le fonctionnement de ces ensembles neuronaux.66 Ces derniers sont inclus dans les diffrentes boucles cortico-sous-cortico-corticales motrices, limbiques et associatives (cf. Ganglions de la base).
Cortex orbitofrontal
Le cortex orbitofrontal (COF) reprsente la partie la plus antrieure du cortex prfrontal (Fig. 8, 26). Il regroupe des aires rostrales localises au niveau de la convexit corticale (aires 10 et 47/12), ainsi que des aires situes en rgion ventromdiale (aires 11, 12, 13, 14). Le COF reoit des affrences multiples en provenance des cortex associatifs temporaux mais galement de lamygdale. Passingham propose que lon considre le COF comme laire prfrontale correspondant au lobe temporal, par analogie avec le cortex prfrontal dorsolatral qui reprsente le site de projection prfrontal du cortex parital associatif.60 Le COF semble impliqu dans des situations au cours desquelles le sujet doit adapter son comportement pour obtenir un renforcement positif.77 Cela suggre que cette rgion intervient dans la gestion des aspects motionnels de la prise de dcision. En effet, des patients qui souffrent de lsions orbitaires prsentent de grandes difficults prendre des dcisions car ils deviennent incapables danticiper les consquences de leur action.77 Ces dficits sont particulirement nets dans les comportements sociaux. Ils ont galement tendance courir des risques inconsidrs que leur stratgie soit correcte ou non. Des lsions de laire 12 chez le primate altrent lapprentissage quelle que soit la nature du contexte sensoriel dans lequel il se droule.60 Ces animaux expriment galement une indiffrence motionnelle vis--vis de leur environnement et des tendances la persvration. Les rsultats lectrophysiologiques obtenus chez le primate indiquent que les neurones du cortex orbitofrontal sont impliqus dans le traitement dinformations lorsque celles-ci sont associes avec des processus de renforcement. Ces cellules deviennent particulirement actives lorsque le sujet est plac dans une situation dans laquelle il espre recevoir une rcompense.78 Le COF joue aussi un rle important dans le contrle motivationnel du comportement. De plus, il a pu tre montr que lorsque lanimal ne reoit pas une rcompense attendue, lactivit des neurones du CO se trouve modifie. Ce secteur cortical participe, avec le CCA, au processus de dtection des erreurs.
Ganglions de la base
Les ganglions de la base (GB), appels aussi noyaux gris centraux, forment un ensemble de structures sous-corticales, au sein du diencphale. Ils sinscrivent, par opposition au systme pyramidal (tlocinse) dans le systme extrapyramidal li la motricit semi-volontaire ou automatique (holocinse), mais leur rle demeure longtemps mal connu Aussi sombre que le fond de ma cave ... telle est la mtaphore due Kinnier-Wilson pour qualifier la fonction des GB en 1920. Quelques pionniers, tels Delmas-Marsalet (1928) tentent de dcrypter le rle du noyau caud dans la locomotion chez le chien. Le vritable champ dinvestigations sur la physiologie et la physiopathologie des GB souvre avec la dcouverte en 1960 de la dgnrescence dopaminergique nigrale et leffondrement subsquent de la DA striatale chez des patients parkinsoniens.79 La thrapie substitutive par la L-Dopa est une rvolution. Les GB sont, dsormais, impliqus dans la rgulation du mouvement volontaire (Fig. 10).
Rappel anatomique
La motricit volontaire est, essentiellement, un phnomne dorigine corticale. Elle fait intervenir laire motrice primaire, laire prmotrice, laire motrice supplmentaire et les cortex associatifs prfrontaux et paritaux. Chez les mammifres suprieurs, laire motrice primaire (MI) se projette directement sur les motoneurones mdullaires par lintermdiaire de la voie pyramidale pour lexcution des programmes moteurs. Lactivit de ces aires corticales est rgule par un ensemble de boucles cortico-sous-cortico-corticales o interviennent les ganglions de la base puis les noyaux moteurs du thalamus. Les GB forment un ensemble avec deux entres, deux sorties et deux noyaux intermdiaires. Les deux entres sont le striatum, et le noyau sousthalamique (NST), galement nomm corps de Luys. Le striatum reoit des affrences de la quasitotalit des aires corticales, le NST et le GPe du
Modulation dopaminergique du cortex prfrontal

Les diffrents secteurs du cortex prfrontal reoivent une innervation dopaminergique directe par le
Fonctions motrices
217 la voie striatopallidale directe (GPi et SNr), dautres, colocalisant GABA et enkphaline, projettent sur le GPe et constituent le premier maillon de la voie striatopallidale indirecte. Enfin, le striatum envoie des projections vers la SNc.81 Spontanment, ces neurones sont silencieux, ils augmentent brivement leur frquence de dcharge lors de lexcution motrice. Une faible population correspond des interneurones cholinergiques. Ces derniers sont constamment actifs (tonically active neurons : TAN). Ils expriment une pause (inhibition) pour des signaux lis la rcompense lors dun apprentissage. Les TAN sont innervs par des terminaisons dopaminergiques nigrales.32,82 Point important
Figure 28 Organisation anatomofonctionnelle des ganglions de la base sur une vue frontale. GPe : pallidum externe ; GPi : pallidum interne ; NST : noyau sous-thalamique ; SNr : substance noire, partie rticulaire ; SNC : substance noire, partie compacte. Les flches blanches reprsentent les voies activatrices, les noires les voies inhibitrices, celles en pointills, la voie dopaminergique nigrostriatale.
La dgnrescence des neurones GABAergiques du striatum est le stigmate neuropathologique de la chore de Huntington.
cortex moteur et du cortex frontal. Ces affrences concident avec des collatrales des axones des neurones corticaux pyramidaux et conduisent des copies effrentes (dcharges corollaires). Les deux sorties correspondent la partie interne du pallidum ou globus pallidus (GPi) et la partie rticulaire de la substance noire (SNr). Ces noyaux sont GABAergiques inhibiteurs et se projettent sur le thalamus moteur et le tronc crbral en particulier le noyau pdonculopontin ; les deux noyaux intermdiaires sont la partie externe du pallidum (GPe) et la pars compacta de la substance noire (SNc) (Fig. 28). Striatum Chez le primate, le nostriatum est form, sur le plan anatomique, par le putamen et le noyau caud. La plupart des secteurs corticaux envoient des projections glutamatergiques sur le striatum, voie dentre principale des GB. Il possde une organisation histologique originale dite en mosaque avec deux compartiments, des lots neuronaux ou striosomes et un espace plus pauvre en cellules : la matrice. Quatre-vingt quinze pour cent de la population de neurones striataux sont constitus par des neurones du type medium spiny GABAergiques.80 Parmi ceux-ci, certains colocalisent GABA, substance P et dynorphine et forment avec leurs axones
Noyau sous-thalamique Le noyau sous-thalamique (NST) reoit des affrences glutamatergiques en provenance du cortex moteur primaire (MI, aire 4), du cortex moteur supplmentaire (AMS, aire 6) et du cortex prmoteur (aire 6). Le NST reoit, par ailleurs, des affrences GABAergiques en provenance du Gpe83 et des affrences glutamatergiques issues du noyau parafasciculaire du thalamus. Il existe des affrences dopaminergiques sur le NST (voie nigrosubthalamique).84 Le NST envoie des effrences glutamatergiques sur le GPi, le GPe et la SNr.83 Les populations neuronales se projetant sur le GPe et Gpi dune part, et sur la SNr, dautre part, sont topographiquement dissocies. Les neurones subthalamiques dchargent spontanment de faon tonique mais basculent vers un mode de dcharge phasique pendant le mouvement.85 Leur activit saccrot anormalement en bouffes dans la maladie de Parkinson (MP). Point important La lsion du NST chez lhomme provoque un hmiballisme controlatral. Globus pallidus interne et substance noire rticule Le globus pallidus interne (GPi) et la substance noire rticulaire (pars rticulata, SNr) sont des
218 structures trs proches sur le plan phylognique. Il sagit, en fait, dune mme structure (palostriatum) divise en deux par la capsule interne au cours du dveloppement. Ces structures sont constitues de neurones qui reoivent leurs affrences du striatum, du NST et du GPe. Les neurones du Gpi sont GABAergiques et se projettent sur la partie antrieure des noyaux moteurs thalamiques ventrolatral (VL) et ventroantrieur (VA) et le tronc crbral. Les noyaux thalamiques se projettent en retour sur les aires corticales 4 et 6. Les neurones de GPi prsentent une organisation somatotopique avec la face reprsente dans la partie ventrale et les membres infrieurs dans la partie dorsale, alors que ceux de la SNr sont plus impliqus dans des mouvements oculomoteurs et ceux de laxe du corps. Les neurones de GPi dchargent de faon tonique 60-80 Hz chez le singe au repos. Lactivit des neurones du GPi est modifie de faon similaire par des mouvements actifs ou passifs des membres contralatraux. Environ 70 % des neurones rpondant au mouvement augmentent leur frquence et 30 % la diminuent. Leur dcharge survient aprs le dbut de la contraction EMG et, a fortiori, celui du DM. Les neurones de la SNr sont aussi GABAergiques. Ils se projettent sur les mmes noyaux thalamiques cibles (VA et VL) que le Gpi mais sur des territoires diffrents. Les axones des neurones du thalamus moteur constituent la voie thalamocorticale qui atteint les aires corticales 4 et 6. La SNr envoie aussi des collatrales sur le colliculus suprieur et le noyau parafasciculaire du thalamus. Lenregistrement des neurones de la SNr rvle quils participent au contrle des mouvements oculaires (saccades). Ils dchargent trs nettement avant le dbut des saccades et expriment des rponses contingentes la mmoire spatiale au sein du champ visuel.86 Globus pallidus externe Le globus pallidus externe (GPe) reoit la majorit de ses affrences de noyaux des GB (striatum et NST) et se projette sur des noyaux des GB (STN et GPi). Le GPe reoit des affrences GABAergiques inhibitrices du striatum et glutamatergiques activatrices en provenance du NST. Les projections du GPe sont GABAergiques et donc inhibitrices sur le NST, le GPe et la SNr. Les neurones du Gpe possdent des caractristiques lectrophysiologiques semblables celles du GPi avec un patron dactivit tonique et des pauses caractristiques. La frquence moyenne de dcharge est un peu plus faible chez le primate. Ils rpondent au mouvement aprs le DM.
B. Bioulac et al. Substance noire compacte et aire tegmentoventrale La substance noire compacte (pars compacta, SNc) est constitue de neurones dopaminergiques de grande taille. Elle forme la zone A9 dans la classification des amas dopaminergiques du msencphale. Cest lorigine de la voie nigrostriatale qui innerve puissamment les diffrents secteurs nostriataux : putamen (motricit) noyau caud dorsolatral (association) noyau caud ventral (motion). La zone A10 ou aire tegmentoventrale (ATV) projette sur le noyau accumbens et le cortex prfrontal (voie mso-cortico-limbique). Celle-ci affrente les diffrents secteurs du CPF. Cependant, des axones de lATV rejoignent le striatum ventral (noyau accumbens). Enfin la zone A8 correspond laire rtrorubrique. Les axones des neurones dopaminergiques forment le faisceau mdian du tlencphale (FMT) qui transite par lhypothalamus latral carrefour majeur dans la gense motivationnelle.31,32 La SNc reoit des affrences GABAergiques inhibitrices en provenance du striatum,87 des affrences glutamatergiques excitatrices en provenance du NST, du cortex et du noyau pdonculopontin, des affrences cholinergiques excitatrices en provenance de ce dernier et enfin des affrences srotoninergiques issues du raph dorsal. La SNc se projette massivement en retour sur le striatum et plus faiblement sur le NST et le GPi.81 Laction de la dopamine (DA) sur les neurones postsynaptiques striataux dpend du type de rcepteur. Il existe deux grandes familles de rcepteurs dopaminergiques : le type D1 dont leffet est activateur et le type D2, dont leffet est inhibiteur. Ces deux familles se subdivisent dailleurs en plusieurs sous-types. Au niveau postsynaptique, dans le striatum, il est propos que les rcepteurs D1 soient localiss exclusivement prsents sur les neurones projetant vers le GPi, la SNr et la SNc, alors que les D2 seraient localiss exclusivement sur les neurones projetant vers le GPe et sur les interneurones cholinergiques.9 Classiquement, laction de la DA au niveau striatal est activatrice sur les neurones striataux qui se projettent sur le GPi, la SNr et la SNc et inhibitrice sur les neurones striataux qui se projettent sur le GPe. Ces donnes sont cependant contestes par certains auteurs pour qui les rcepteurs D1 et D2 sont colocaliss en grande partie sur les deux populations striatales.88 Les neurones de la SNc ont une frquence de dcharge faible (1-10 Hz). Ils ne rpondent pas au mouvement en tant que tel (paramtres cintiques) mais sont sensibles des stimuli connotation motivationnelle (rcompense, punition). Pour Schultz, leur activit des neurones DA exprime
Fonctions motrices
219 lement sur la ralisation de modles animaux de la MP. Il est, en effet, possible de provoquer un dysfonctionnement transitoire de la transmission dopaminergique laide dagents pharmacologiques comme les neuroleptiques qui sont des antagonistes des rcepteurs dopaminergiques (halopridol) ou de dtruire la voie nigrostrie laide de neurotoxines slectives des neurones dopaminergiques.89,90 La 6-hydroxydopamine (6-OHDA) est une toxine spcifique des neurones catcholaminergiques qui provoque une lsion irrversible mais doit tre injecte directement dans les structures crbrales de faon strotaxique. Les injections bilatrales dans la substance noire (pars compacta) ou le striatum induisent un tableau svre avec : akinsie, aphagie et adipsie avec survie alatoire. Les injections unilatrales provoquent un comportement rotatoire dans le sens oppos la lsion. Ce modle a permis dtudier le rle de la voie nigrostriatale dans la locomotion et la posture et, partant, lactivit antiparkinsonienne de nouveaux composs. Sa limite rside dans un type de motricit trs loign de celle de lhomme. En 1982, de jeunes toxicomanes californiens ont dvelopp un syndrome svre de type parkinsonien aprs usage dune hrone de synthse contamine par un analogue de la mpridine, le 1-mthyl-4-phnyl-1,2,3,6-ttrahydropyridine (MPTP).91 Ladministration de MPTP chez lanimal (primate non humain, souris, etc.) provoque lapparition de troubles moteurs de type parkinsonien.92 Si le modle primate prsente les principales caractristiques de la MP89,93,94 dautres modles ont t nanmoins dvelopps, tel celui de la souris qui autorise les investigations biochimiques sur laction neurotoxique du MPTP. Celle-ci est dautant plus nocive que lespce est leve dans la phylogense. Lhomme serait le plus sensible puis le primate subhumain. dgnrescence nigrale comparable, la dose, chez la souris, est proportionnellement 30 fois suprieure celle utilise chez le singe. La symptomatologie du singe trait au MPTP mime trs fortement le tableau parkinsonien exprim par lhomme (bradykinsie, rigidit, troubles de la posture). Le tremblement de repos (3 5 Hz), autre trait majeur, est inconstant. Sur un total de 50 macaques traits au MPTP, on rapporte un seul cas de tremblement de repos. Ce dernier est rgulirement observ chez le singe vert africain (Cercopithecus aethiops).90 Les autres espces prsentent essentiellement un tremblement de posture. Les donnes anatomiques et molculaires, lectrophysiologiques et comportementales recueillies sur ce modle, reprsentent les lments fonda-
Figure 29 Rponses des neurones dopaminergiques et prdiction de la rcompense. Les rsultats prsents correspondent des histogrammes de populations de neurones dopaminergiques (n). Haut : le singe est immobile (Im), la rcompense (R) non prdite produit une nette augmentation dactivit. Milieu, tche 1 (T1) lanimal rpond un signal prdictif (D) qui dclenche la rcompense (R). Les neurones augmentent leurs frquences de dcharge par rapport D, mais demeurent silencieux pour R. Bas, tche 2 (T2), une instruction (I) prcde D, laugmentation dactivit est transfre par rapport I, les neurones restent silencieux pour D et R (daprs66).
une valeur prdictive de la rcompense.66 Chez un singe naf, ces neurones augmentent lactivit avec lobtention de la rcompense. Si, maintenant, lanimal doit excuter un mouvement en rponse un signal D , prdictif et dclencheur de la rcompense, lactivit neuronale ne saccrot plus pour la rcompense mais pour ce signal D . Enfin, la prcession du signal D par une instruction amne un nouveau transfert de la modification dactivit au profit de ce dernier vnement. Les neurones dopaminergiques, en attribuant, un signal, une valeur gratifiante pour lavenir constituent un appareil anticipatoire de la rcompense et un substrat pour la motivation (Fig. 29).66 Point important La dgnrescence des neurones dopaminergiques (Ag) est le primun movens de la maladie de Parkinson.
Modles animaux de pathologie humaine

Hypoactivit motrice Maladie de Parkinson Avec lavnement de la thorie dopaminergique de la MP, les investigations exprimentales se sont focalises sur le fonctionnement de la voie dopaminergique nigrostriatale.79 Elles sappuient naturel-
220 teurs de la circuiterie cortico-sous-corticale et de son rle rgulateur dans le mouvement. De plus, cette approche, via une pliade dtudes pharmacologiques, a contribu mieux dfinir les effets dagents rputs antiparkinsoniens (L-Dopa, agonistes dopaminergiques, inhibiteur de la monooxydase B (IMAO B), antagonistes glutamatergiques). Mieux encore, la situation du singe MPTP a rendu possible la conceptualisation de nouvelles stratgies chirurgicales : pallidotomie, subthalamotomie et surtout stimulation haute frquence du NST et aussi du GPi.89,93 Plus rcemment, la ncessit de raliser un modle de MP sinstallant, comme chez le patient, de manire progressive sest faite jour. Grce un traitement appropri au MPTP sinstaure graduellement une phase prsymptomatique o interviennent des mcanismes compensateurs puis une phase symptomatique. Cette dernire a dbouch sur ltude des dyskinsies L-Dopa induites.94 Dgnrescence striatonigrique Un faible pourcentage (5 %) de parkinsoniens sont rfractaires tout traitement pharmacologique. Dans ce cas sassocie une double dgnrescence, celle des neurones dopaminergiques et surtout celle des neurones GABAergiques striataux cibles des agents thrapeutiques. On obtient une telle situation chez le singe ou la souris en dtruisant la fois les neurones DA par le MPTP et les cellules striatales par lacide 3-nitropropionique (3-NP).95 Hyperactivit motrice Dyskinsies L-Dopa induites Complications quasi inluctables du traitement antiparkinsonien classique, elles se traduisent par des hyperkinsies choroathtosiques. Leur induction exige un traitement au long cours de L-Dopa chez le modle de MP progressif. La gense de ces troubles renvoie une hypersensibilit des rcepteurs dopaminergiques, D1 et surtout D2 et D3 avec participation des neuropeptides colocaliss dans les neurones GABAergiques striataux. Les dyskinsies induites par les neuroleptiques reposent, pour partie, sur des mcanismes analogues.89,94 Dystonies Les dystonies correspondent des phnomnes de cocontractions, de torsion et de postures anormales. Des modles, tant pharmacologiques que lsionnels, existent chez le singe. Les cibles sont le putamen dorsolatral, le GPi, la SNr et les noyaux moteurs du thalamus.96
B. Bioulac et al.
Modlisation thorique
Modle dAlexander et Crutcher Le foisonnement des schmas fonctionnels des GB est grand, mais trs disparate et ce, jusque dans les annes 1980,89 date laquelle merge alors le premier modle consensuel. Pressenti par Albin et Young en 1989, il est finalis par Alexander et Crutcher en 1990.75 Ces auteurs proposent un dcoupage des GB en cinq circuits parallles avec des fonctions distinctes classes selon leurs cibles corticales : un circuit sensorimoteur, un circuit oculomoteur, deux circuits cognitifs et un circuit limbique (cf. Fig. 30, 32A). Nous nous intresserons, ici, au circuit moteur. La structure dentre en est le putamen latral et la structure de sortie le GPi, et, dans une moindre mesure, la SNr. Ces deux structures communiquent par lintermdiaire dune voie directe GABAergique inhibitrice, et dune voie indirecte . Cette dernire est constitue dun premier maillon GABAergique entre le striatum et le GPe. La seconde connexion est aussi GABAergique, entre le GPe et le NST. La troisime est glutamatergique activatrice entre le STN et le GPi ou la SNr. La voie indirecte a donc une influence excitatrice sur les structures de sortie. Ces deux voies sont modules par la DA via les affrences dopaminergiques nigrostriatales. La DA exerce une influence excitatrice sur la voie directe par lintermdiaire des rcepteurs de type D1, et une influence inhibitrice sur la voie indirecte par lintermdiaire des rcepteurs de type D2.9 Certains rsultats sont en discordance avec ce modle.98 Le point de dsaccord concerne lexistence des voies striatopallidales parallles, directe et indirecte, et donc les rles respectifs du GPe et du NST. Si celui du NST est dterminant dans la rgulation de lactivit du Gpi,89,90 linfluence du GPe sur le NST est plus discutable. Plusieurs arguments militent contre lhypoactivit du GPe aprs dpltion dopaminergique.94 De surcrot, la sgrgation des rcepteurs de type D1 et D2 respectivement sur la voie directe et indirecte est, elle aussi, trs controverse.88 Ce modle prsente nanmoins lavantage de relier, au sein dune boucle de rgulation, les diffrentes structures impliques dans la motricit volontaire et propose des schmas physiopathologiques simples tant pour les hypofonctionnements (MP) que pour les hyperfonctionnements dopaminergiques (hyperkinsies) (Fig. 30). Son utilit ne doit pas esquiver sa conception trs unimodale (jeu dactivations-inhibitions) qui se rvle exclusive des autres grandes fonctions. Son rductionnisme, par ailleurs, nglige des liens anatomofonctionnels importants telles les connexions cortico-sous-
Fonctions motrices
221
Figure 30 Connexions cortico-sous-corticales selon le modle dAlexander et Crutcher. Ce modle concerne la boucle motrice. Elle est reprsente en situation normale (A) et dans deux situations pathologiques : hypokinsies (maladie de Parkinson) (B) et hyperkinsies (C). GPe : pallidum externe ; GPi : pallidum interne ; NST : noyau sous-thalamique ; SNc : pars compacta de la substance noire ; D1 : rcepteurs dopaminergiques de type D1 (activateurs) ; D2 : rcepteurs dopaminergiques de type D2 (inhibiteurs). Les flches bleues reprsentent des voies inhibitrices, les rouges des voies activatrices. Les voies dopaminergiques sont en vert. Les copies deffrences corticales gagnent le striatum, le GPe et le NST. Lpaisseur des flches reflte limportance de lactivit et, partant, celle du dysfonctionnement (daprs75). GABA : acide gamma-aminobutyrique ; Glu : acide glutamique ; Enk : enkphaline ; SP : substance P ; Dyn : dynorphine.
thalamiques, parafasciculo-sous-thalamiques ou sous-thalamo-nigrales. Modle de Mink et contrle moteur En 1996 Mink, propose un modle o les GB contribuent la gestion des mouvements. Il postule des gnrateurs de mouvements 99 au niveau cortical. Ces derniers sous-tendent une forme de sgrgation des programmes moteurs. Le fonctionnement des ganglions de la base ne relve pas du seul jeu dactivations-inhibitions. Ce modle, diffrent du prcdent, est dynamique, et renvoie un fonctionnement pendant lexcution motrice
(Fig. 31).99 Lide principale est que les GB exercent, en tant que de besoin, une inhibition tonique sur les gnrateurs corticaux via le thalamus. Lors de lexcution dune squence motrice, le GPi, structure de sortie des GB, relche son inhibition sur le centre gnrateur du mouvement dsir, et, simultanment, la renforce sur les centres gnrateurs non impliqus. Il sopre une vritable slection du programme voulu et une exclusion des programmes inappropris. Aussi pertinent soit-il, ce modle nest pas entirement satisfaisant. Il vite les structures intermdiaires, notamment le GPe. Le maillon dopaminergique nigrostriatal nest
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B. Bioulac et al. Les autres boucles participent au contrle des messages valeur cognitive et/ou motionnelle gnrs, lors de la planification de laction, par les secteurs associatifs ou limbiques du cortex prfrontal. Il en est ainsi pour lattention et la mmoire de travail pour la boucle dorsolatrale, la prdiction de rcompense et la dtection derreurs pour la boucle cingulaire antrieure, la gestion des motions dans la prise de dcision pour la boucle orbitofrontale (Fig. 32). Dans la planification, les informations haut situes traites par ces boucles, orientent et connotent les programmes dont lultime destine est le carrefour commun des boucles motrice et oculomotrice. Cependant, dans le cas des saccades oculaires, le CPFDL est apte agir comme gnrateur indirect . Cela fait appel la connectivit fonctionnelle entre striatum, SNpr (ou GPi), colliculus suprieur et noyau dorso- (ou ventro-)mdian du thalamus. Les neurones pyramidaux glutamatergiques de la couche V activent les cellules striatales (medium spiny) lesquelles, par la voie directe et via le GABA, induisent une inhibition de lactivit tonique des neurones nigraux GABAergiques de la pars reticulata.100 Cette inhibition a comme corollaire la leve des effets suppressifs (dsinhibition), des neurones de la SNpr sur les neurones du colliculus suprieur, produisant ainsi une saccade, et sur le noyau dorsomdian ou ventromdian qui projette en retour sur le CPF4 (Fig. 33).4,30 La mise en jeu de ces boucles dans la planification de laction implique, non seulement un renforcement des messages cognitivo-motionnels par les systmes dopaminergiques striataux et corticaux, mais aussi lmergence dun comportement moteur adapt. Deux lments, un thorique et un physiologique sont susceptibles dclairer ce fonctionnement parallle boucl et concaten . Le thorique sappuie sur un approfondissement du concept de Mink. Il sagit du modle couplant un oprateur et un arbitre ( actorcritic ).66 Il met en exergue lorganisation convergente entre le cortex, le striatum et le GPi, voie de sortie des GB. Un neurone striatal reoit des affrences de 10 neurones corticaux soit jusqu 10 000 entres synaptiques. Par ailleurs, un neurone du GPi reoit des informations provenant de 100 neurones striataux. Ainsi se forment des modules de convergence . Un module de convergence se comporte comme un oprateur ( actor ) et contribue laborer un processus cognitivo-comportemental li une fonction sous-tendue par le CPF (Fig. 32). La traverse du striatum met en contact le module avec le systme dopaminergique nigrostriatal. Un neurone striatal entre en contact avec
Figure 31 Modle de Mink et contrle moteur (daprs99).
pas inclus dans les interrelations directes du modle. Il devient source de modulation sur la connectivit intrastriatale. Ds lors, tant la dpltion que lemballement dopaminergique perturbent les liaisons synaptiques corticostriatales et striato-GPi.
Bases fonctionnelles : physiologie et physiopathologie

Les GB ne sont pas des structures de commande, par leur organisation enchane , ils forment des boucles parallles de rgulation ddies la planification et lexcution du mouvement volontaire. Tant les donnes exprimentales que la modlisation mettent en exergue un mode opratoire li la slectivit et au gain des messages traits (Fig. 32).97 La boucle motrice contrle lessentiel des mouvements excuts par les membres (atteinte, saisie). Elle inclut les secteurs corticaux (AMS, cortex prmoteurs) o sont produits les programmes ou squences. Ces secteurs sont en prise directe avec MI et la voie pyramidale, mais ils possdent, aussi, des articulations corticospinales monosynaptiques. La boucle oculomotrice avec laire frontale oculocphalogyre (AOC, frontal eye field ) correspond, pour partie, la prcdente, mais pour le contrle des mouvements oculaires (poursuite, fixation) hormis les saccades. La sortie excutrice est forme par la voie de loculocphalogyrie (pes lemniscus profond).
Fonctions motrices
223
Figure 32 Boucles cortico-sous-corticales. Bases fonctionnelles des ganglions de la base. A. Organisation des cinq boucles parallles : motrice, oculomotrice, dorsolatrale prfrontale, orbitofrontale et cingulaire antrieure. Cortex : AMS : aire motrice supplmentaire ; AOC : aire oculocphalogyre (frontal eye field) ; CDLPF : cortex dorsolatral prfrontal ; COF : cortex orbitofrontal ; CCA : cortex cingulaire antrieur. Striatum : put : putamen ; cd : noyau caud ; SV : striatum ventral (noyau accumbens). Pallidum : GPi : globus pallidus interne ; vl : ventrolatral ; dm : dorsomdian ; PV : pallidum ventral (limbique) ; S. noire : substance noire pars reticulata ; cl : caudolatral ; vl : ventrolatral ; rl : rostrolatral ; rm : rostromdian ; rd : rostrodorsal. Thalamus : VLo : noyau ventrolateralis oralis ; VA : noyau ventral antrieur, DM : noyau dorsomdian. Les diffrents secteurs corticaux et le nostriatum (Put et cd) sont innervs par les terminaisons des neurones dopaminergiques msencphaliques (A8, A9, A10) (daprs75). B. Convergence de linformation dans les boucles cortico-sous-cortico-corticales. Modle de loprateur/arbitre ( actor-critic ). La convergence des affrences qui sopre entre cortex striatum-GPi-thalamus-cortex renforce par le systme dopaminergique nigrostriatal et mso-cortico-limbique cre un module fonctionnel support dun nouvel apprentissage (daprs97). C. Relations entre les boucles. Rle des interneurones toniquement actifs (TAN). Le renforcement modulaire survenant dans les boucles associatives et limbique ncessite, in fine, une bascule du programme ou de la squence apprise vers la boucle motrice. Les TAN situs la jonction du striatum limbique (striosome) affrent par lamygdale et du striatum associatif et sensorimoteur (matrix) autoriseraient ce passage (gating). Les TAN sont la fois affrents par les secteurs prfrontaux, par les terminaisons dopaminergiques msencphaliques et par le thalamus. A : amygdale ; Th. : thalamus ; GPi : globus pallidus interne ; SNr : substance noire pars reticulata ; SNc : substance noire pars compacta (daprs82).
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B. Bioulac et al. 10 000 terminaisons corticales et 1 000 varicosits synaptiques DA. Le systme dopaminergique hautement reli la motivation et la prdiction de rcompense joue un rle de slection et de renforcement ou non du ou des modules convergents engags dans llaboration du processus cognitif. Ce systme dit arbitre ( critic ) facilite le fonctionnement de tel ou tel module. En dautres termes, il introduit le facteur motivationnel dans une stratgie cognitive. Linformation ainsi traite regagne, via les noyaux thalamiques associatifs et limbiques, le cortex prfrontal et peut faire lobjet de renforcements successifs (apprentissage).66 Mais les aires prfrontales possdent une innervation propre dopaminergique, via la voie msocortico-limbique, issue de laire tegmentoventrale (ATV : A10). La DA exerce un effet direct sur les neurones corticaux de ces secteurs.31,32,66 Llment physiologique concerne lorganisation striatale et le rle des interneurones cholinergiques toniquement actifs (TAN). Lanalyse fine du nostriatum amne prciser les rles respectifs des lots cellulaires des striosomes et de la matrix (matrisomes).82 Les premiers sont essentiellement relis aux structures limbiques comptence motionnelle tels le CCA, le COF et lamygdale. Alternativement, les matrisomes sont connects aux secteurs associatifs (CPFDL) et moteurs (AMS, AOC). Les TAN, localiss dans une zone frontire , jouent un rle majeur et ce, en synergie avec les neurones nigraux DA, dans la planification et ldification dun apprentissage et de la mmoire procdurale . Ces interneurones ragissent par une inhibition brve (pause) un signal annonant une rcompense lors dun comportement dapprentissage. Ds lors que le comportement est acquis et entre dans le cadre dune habitude ou dune habilet les TAN deviennent indiffrentes au signal motivant initial. La pause des TAN suspend lactivation dun module striatal prcis et par consquent diminue son effet sur le GPi. Cette pause des TAN contribue faciliter (gating) la mise en jeu du programme moteur appropri par la boucle motrice. Cette slection se fait en inhibant, ds le niveau GPi-thalamus moteur, les secteurs non convenables et en renforant in fine la fraction thalamocorticale (AMS) en cohrence avec lacte dsir82 (Fig. 32). Le dysfonctionnement du systme dopaminergique nigrostriatal a des consquences physiopathologiques immdiates sur la boucle motrice.
Au niveau de larborisation dendritique du neurone du CDLPF de la couche 5 sont indiqus les contacts synaptiques glutamatergiques venant des voies thalamocorticales (rouges) et de la voie dopaminergique msocorticale (verts) (daprs4,30).
Figure 33 Cortex dorsolatral prfrontal (CDLPF) et production de saccade oculaire dans une tche avec dlai. Le singe doit effectuer une saccade aprs un dlai pour obtenir la rcompense. Dans un premier temps (T1) on prsente lanimal une cible sur un cran. Pendant le dlai (T2) la cible disparat, mais lanimal doit mmoriser sa position (mmoire de travail). Enfin, en T3, un signal lui indique quil doit faire une saccade vers lendroit o la cible tait positionne. Lactivit du neurone glutamatergique du CDLPF (aire 46) saccrot de faon trs nette pendant le dlai (intervalle signal-raction) comme lindique lhistogramme de frquence de dcharge. Une cascade vnementielle en dcoule dans la boucle du CDLPF : activation du neurone nostriatal GABAergique inhibition du neurone nigral rticulaire GABAergique dsinhibition du neurone colliculaire suprieure et production de la saccade. Linformation gagne en retour le neurone cortical via le thalamus dorsomdian.
Fonctions motrices En situation de dpression dopaminergique (MP), lhypostimulation des rcepteurs D2 libre les neurones GABAergiques striataux qui, via la voie striato-GPe, surinhibent les neurones du GPe. In fine, la dpression de la voie GABAergique GPe-NST dsinhibe les neurones glutamatergiques subthalamiques. Il sensuit une suractivation des neurones GABAergiques du GPi et, partant, une surinhibition du thalamus moteur. Ds lors, la voie thalamocorticale ne facilite plus ldification des programmes moteurs par les aires prmotrices et motrices. Le processus akintique trouve, pour partie, sa source dans ce dysfonctionnement. Lhypertonie relve dune mme origine mais les messages anormaux, partir du GPi ou de la SNr, gagnent le noyau pdonculopontin et les voies rticulospinales. Les effets de la stimulation haute frquence (SHF) du NST dans la MP confortent cette hypothse.89 Lhyperactivit anormale, en bouffes des neurones subthalamiques induite par la leve du frein GABAergique de la voie GPe-NST est bloque par la SHF quivalant, pour partie, une lsion rversible du noyau.89 Il en rsulte un nouvel tat dans le rseau NST-GPi-thalamus-cortex qui mime la normalit et au plan clinique : akinsie hypertonie et parfois tremblement disparaissent.101 Le tremblement parkinsonien correspond une activit rythmique anormale de 3 5 Hz. Celle-ci survient au repos et est suspendue par laction, elle disparat pendant le sommeil. Son induction, chez le singe, sans recours au MPTP, ncessite une lsion msencphalique incluant le pdoncule crbelleux suprieur et la rgion rtrorubrique.102 Cette zone correspond laire dopaminergique A8. Le rsultat, in fine, est la libration dun pacemaker au sein du thalamus moteur. La SHF du noyau thalamique moteur : ventral intermdiaire (VIM) chez lhomme supprime le tremblement mais est inefficace sur lakinsie.89 Dans le cas dun emballement du systme dopaminergique, le dysfonctionnement se traduit par une hyperactivit anormale du thalamus moteur et in fine par lexpression clinique de programmes moteurs anarchiques et involontaires (chore, athtose, hmiballisme, dyskinsies). Le cas des dyskinsies induites par la L-Dopa dans la MP est particulirement intressant. En effet, la dpltion dopaminergique entrane une hypersensibilit de dnervation des rcepteurs dopaminergiques striataux (up regulation). Celle-ci, aprs quelques annes de traitement, sexprime par des mouvements choriformes trs invalidants (Fig. 10). La DA, issue de la L-Dopa, aprs avoir, dans un premier temps, compens le manque et contrecarr lakinsie, devient, en raison dun changement dactivit des rcepteurs, facteur dhyperkinsies.
225 Le dysfonctionnement du systme dopaminergique mso-cortico-limbique appliqu ce modle aide comprendre certaines pathologies connotation mentale.32 Ainsi lakinsie parkinsonienne ne peut se rsumer un simple trouble de lexcution motrice. Elle possde, dans sa gense, un versant cognitivo-motivationnel o intervient laltration de processus telles attention, intention, prdiction de la rcompense dont procde linitiation du mouvement et qui impliquent les boucles des CDLPF et CCA103 (Fig. 7). Une telle inhibition de laction se retrouve dans la dpression ou dans des tats catatoniques observs dans la schizophrnie. Alternativement, lhyperactivit dopaminergique trouvera des concomitants comportementaux tels les tics du syndrome de Gilles de La Tourette et les troubles obsessionnels compulsifs (TOC)76 Dans le premier cas, des strotypies et des tics impressionnants sassocient des bruits bizarres (aboiements et coprolalie). Il existe une hyperactivit anormale du putamen. Celle-ci gnre des automatismes qui ne sont pas bloqus du fait dun hypofonctionnement des cortex dorsolatral prfrontal et cingulaire antrieur. Dans le cas des TOC, il y a dysfonction grave des boucles orbitofrontale et limbique. Lhyperactivit initiale concerne la tte du noyau caud et le noyau accumbens. Il sinstalle un sentiment obsdant derreur dans laction accomplie et la ncessit imprieuse de recommencer pour la corriger et ce, sans succs. Il sensuit des rptitions et des persvrations compulsives. Peut-on postuler, dans ce cas, une incapacit des TAN cesser de faire des pauses et, partant, contribuer au maintien dun besoin dagir itratif et insatisfait ?82 Dans le syndrome alliant hyperactivit et dficit de lattention chez lenfant (THADA), on invoque un dysfonctionnement dopaminergique des boucles CDLPF et CCA. Les amphtamines (ritaline) corrigent, pour partie, ces troubles.32
Cervelet
Le cervelet occupe la plus grande partie de la fosse postrieure, il est situ en parallle sur les grandes voies sensorielles et motrices. Son atteinte ne provoque ni trouble de la sensibilit, ni paralysie mais instaure un ensemble de signes qui attestent de perturbations importantes dans le maintien de lquilibre, dans celui du tonus, de la posture et dans lexcution et la coordination des mouvements.
226
B. Bioulac et al. cervelet, le lobule X du cervelet vestibulaire ou archocervelet (lobe flocculonodulaire). Dans le corps du cervelet, on distingue le lobe antrieur (lobules I V) spar par la fissure primaire du lobe postrieur (lobules VI IX). La subdivision transversale en lobules recouvre une spcialisation fonctionnelle. Le lobe V est en relation avec les mouvements de la tte et des yeux, les lobules V et IV avec les mouvements des membres antrieurs et les lobules III et II avec les mouvements des membres postrieurs, ralisant, au niveau du lobe antrieur, une organisation somatotopique dans le sens caudorostral. Une somatotopie superposable des aff-
Anatomie fonctionnelle
Structure crbelleuse Le cervelet est constitu de deux parties, lune superficielle, lcorce crbelleuse, lautre profonde, les noyaux crbelleux, qui forment ltage de sortie de lorgane. Le cortex crbelleux prsente deux types de subdivisions, lune transversale, lautre longitudinale (Fig. 34). La subdivision transversale fait apparatre 10 lobules numrots de I X, spars par des sillons. Les lobules I IX font partie du corps du
Figure 34 Organisation anatomofonctionnelle du cervelet. A. Coupe transversale du cervelet montrant les subdivisions longitudinales du cortex crbelleux (vermis, partie intermdiaire, hmisphre). chaque partie correspond un noyau crbelleux : noyau fastigial (FAST) pour le vermis, noyau interpos antrieur (NIA) et postrieur (NIP) pour la partie intermdiaire et noyau dentel (DENT) pour la partie hmisphrique. Le noyau vestibulaire latral (VEST) reoit des projections dorigine vermienne. B. Le cortex crbelleux a t droul et reprsent sur un plan o apparaissent les subdivisions transversales. Les lobules I IX appartiennent au corps du cervelet, le lobule X au lobe flocculonodulaire (archocervelet). Noter la double reprsentation somatotopique au niveau du lobe antrieur et du lobe postrieur. C. Schma des principales connexions du cortex et des noyaux crbelleux.
Fonctions motrices rences somesthsiques est dcrite au niveau du lobe antrieur. Il en est de mme de lorganisation rostrocaudale des affrences somesthsiques sur le lobe paramdian (lobe postrieur). La subdivision longitudinale porte la fois sur le cortex et les noyaux. Le cervelet comprend trois subdivisions principales, qui sont de dedans en dehors : le vermis ou palocervelet, la partie intermdiaire et la partie hmisphrique ou nocervelet. Les noyaux correspondants sont le noyau fastigial ou noyau-toit pour le vermis, les noyaux interposs ou noyaux du globuleux et emboliformes pour la partie intermdiaire et le noyau dentel ou latral pour le nocervelet. lintrieur de ces trois subdivisions, une srie de zones sagittales a t dcrite. Chaque zone reoit ses affrences partir dun territoire olivaire bien dfini et projette sur une partie bien dfinie des noyaux crbelleux. Les zones ont t dsignes par une lettre. lintrieur du vermis, on distingue trois zones longitudinales dont deux projettent sur le noyau fastigial et la troisime sur le noyau vestibulaire latral (ou de Deiters) ; ce dernier est considr comme lhomologue dun noyau crbelleux. Il existe trois zones pour la partie intermdiaire et deux trois zones pour la partie hmisphrique52 (Fig. 34). La clinique humaine renvoie essentiellement la subdivision longitudinale et la nature des symptmes est infode la rgion touche. En cas de lsion du lobe flocculonodulaire sinstallent des troubles de lquilibre et un nystagmus pour la rgion vermienne, des troubles moteurs touchant les mouvements de la tte et du tronc ainsi quune hypotonie et des troubles posturaux, pour la rgion intermdiaire des troubles de la locomotion. Enfin, latteinte des hmisphres nocrbelleux, trs dvelopps chez le primate et lhomme, engendre une ataxie ou incoordination spatiotemporelle de lactivit cintique volontaire avec hypermtrie, adiadococinsie, dyschronomtrie et asynergie. On distingue, ainsi, de faon globale, des lsions plus mdianes touchant lquilibre, la marche et le tonus (syndrome vermien ou statique) et les altrations plus latrales sexprimant surtout par une ataxie (syndrome hmisphrique ou cintique). Les syndromes crbelleux sont ipsilatraux la lsion. Les symptmes napparaissent que pour des lsions tendues avec atteinte des noyaux profonds. Pour de petites lsions, le reste du systme moteur joue un rle de supplance. Affrences La voie cortico-ponto-crbelleuse de TrckMeynert est issue des cortex prmoteur, moteur et parital. Aprs un relais dans les noyaux du pont,
227 les fibres croisent la ligne mdiane (faisceaux pontocrbelleux) pour atteindre lhmisphre crbelleux oppos par le pdoncule crbelleux moyen (projections au noyau dentel et au cortex). Ces projections participent la rgulation des mouvements distaux des membres et la programmation du mouvement. Les affrences du tronc crbral proviennent de lolive infrieure, des noyaux vestibulaires et de la formation rticule. Les affrences dorigine priphrique parviennent au cervelet par lintermdiaire de plusieurs faisceaux. Les plus importants sont les faisceaux spinocrbelleux dorsal et ventral (dits de Flechsig et Gowers) pour les membres infrieurs et le tronc, et les faisceaux cunocrbelleux et spinocrbelleux rostral pour les membres suprieurs et le tronc. Les signaux vhiculs par ces faisceaux proviennent essentiellement des fuseaux neuromusculaires, mais galement dautres rcepteurs tels que les organes tendineux de Golgi, les rcepteurs articulaires et certains rcepteurs cutans. Le faisceau spinocrbelleux dorsal direct transmet lessentiel de ces messages, alors que le faisceau spinocrbelleux ventral (crois, mais qui, avec une double dcussation, demeure ipsilatral) a surtout la charge de rpercuter vers le cervelet une information sur les commandes motrices en cours dexcution. Ces deux faisceaux informent le cervelet du droulement de la commande motrice et de ses consquences. Les faisceaux spinocrbelleux possdent les vitesses de conduction axonale les plus leves du systme nerveux central. Le cervelet est renseign instantanment de lvolution des paramtres du mouvement. En plus des faisceaux spinocrbelleux, le cervelet reoit indirectement des informations de la priphrie par lintermdiaire de la formation rticule et de lolive infrieure.104 Effrences Les effrences du cortex crbelleux (Fig. 34) se font vers les trois noyaux situs dans la profondeur du cervelet : les noyaux dentel, interpos et fastigial, qui possdent leurs propres projections soit ascendantes vers le diencphale et les aires corticales fonction motrice (voie dentato-rubrothalamo-corticale), soit descendantes via plusieurs noyaux du tronc crbral ttes de pont des voies extrapyramidales (faisceaux rubro-, olivo-, vestibulo- et rticulospinaux).
Microphysiologie
Llment de base est la cellule de Purkinje, caractrise par ses dendrites en espalier qui sarbo-
228 risent dans le seul plan sagittal, et par son axone qui se termine au niveau des noyaux crbelleux. Outre la cellule de Purkinje existe un ensemble de cellules inhibitrices axone court, les cellules toiles externes, les cellules corbeille et les cellules de Golgi, qui viennent rguler leffet des affrences sur ltage cortical. Comme la dmontr Ito, la synapse entre la cellule de Purkinje et les neurones des noyaux crbelleux est de nature inhibitrice, le
B. Bioulac et al. transmetteur principal tant lacide gammaaminobutyrique (GABA).105 Malgr cet effet inhibiteur, lactivit spontane des noyaux crbelleux est leve (de lordre de 50 potentiels daction par seconde) du fait des influx excitateurs issus des autres systmes affrents (Fig. 35).106 Les affrences crbelleuses sorganisent en deux principaux systmes qui conduisent les messages dorigine priphrique ou centrale au cortex et
Figure 35 Mise en jeu de la circuiterie dans ladaptation et lapprentissage. A. Activit dune cellule de Purkinje (P) lors de lexcution dun mouvement de flexion/extension chez le singe. (a) Pendant lexcution de la flexion, la cellule de P met essentiellement des simple spikes haute frquence (petits points sur le raster display). (b) Pendant lexcution de lextension o est introduite une rsistance (tche nouvelle) la frquence des simple spikes dcrot considrablement alors que celle des complex spikes saccrot (points de grosse taille). Ce phnomne est dtect tant que ladaptation la nouvelle situation nest pas termine (laps de temps indiqu par les flches noires). B. Expression quantifie du phnomne dadaptation. (a) Score de la performance motrice. La tche nouvelle perturbe le score qui, avec ladaptation ou le nouvel apprentissage, samliore progressivement. (b) Quantification des frquences respectives des simple spikes et des complex spikes de la cellule de P pendant ladaptation la nouvelle tche (laps de temps indiqu par les flches noires) (daprs106). C. La fibre grimpante (Gr) conduit le message derreur au niveau dune cellule de Purkinje (P) ; lefficacit des synapses formes par les fibres parallles (FP), actives ce moment sur la cellule de Purkinje, est rduite. Laction inhibitrice de cette cellule sur la cellule nuclaire (CN) est galement rduite et leffet transsynaptique de la fibre moussue sur la CN est accru. Linhibition produite sur la CN par la boucle forme par la fibre moussue (M), la cellule granulaire (Grain) et la cellule de Purkinje (P) est, de ce fait, rduite. La voie directe M-CN est ds lors facilite. Le changement dtat du circuit se maintient en labsence de toute nouvelle activit des fibres grimpantes.
Fonctions motrices aux noyaux crbelleux : le systme des fibres moussues et le systme des fibres grimpantes. Les fibres moussues proviennent des voies spinocrbelleuses et cortico-ponto-crbelleuses. Chaque fibre se termine sur plus dun lobule et se divise lintrieur de chaque lobule. Les messages quelle transmet vont diverger. La divergence saccrot, encore, du fait que chaque terminaison sarticule sur les dendrites de plusieurs cellules granulaires qui par leurs axones (fibres parallles) entrent en contact avec plus de 80 cellules de Purkinje. Cependant, chaque fibre parallle ntablit en gnral quun seul contact synaptique avec larbre dendritique invers. Lactivation des fibres parallles engendre une dcharge de frquence leve dans les cellules de Purkinje faites de potentiels daction dits simples (simple spikes). Les fibres grimpantes trouvent leur origine au niveau de lolive bulbaire. Celle-ci est structure en units fonctionnelles fondes sur plusieurs lments : le message affrent prsente une organisation topographique prcise. Il est souvent complexe du fait de la convergence de plusieurs informations sur le mme groupe de cellules olivaires ; la liaison entre les cellules olivaires par des synapses lectriques (ou jonctions) forme ainsi des units fonctionnelles. La taille dune unit fonctionnelle est modifiable sous leffet daffrences inhibitrices provenant des noyaux crbelleux qui empchent la jonction de fonctionner. Les cellules olivaires relies par ces jonctions prsentent des oscillations membranaires synchrones dune frquence comprise entre 1 et 10 Hz. La dcharge des cellules olivaires survient en phase avec les oscillations membranaires. Cette activit rythmique est la base du tremblement physiologique . Elle est rvle et amplifie par une substance : lharmaline ;102 les contacts synaptiques massifs de la fibre olivocrbelleuse sur larbre dendritique dune cellule de Purkinje expliquent que la dcharge de la cellule olivaire est suivie dune activation massive et rptitive de la cellule de Purkinje, formant les complex spikes. Ces potentiels lis lactivation dune fibre grimpante surviennent spontanment une frquence de lordre de 1 Hz. Une unit fonctionnelle olivaire projette sur une range de cellules de Purkinje, disposes dans le plan sagittal. Daprs Llinas, la range de cellules de Purkinje qui reoit les fibres grimpantes dune zone olivaire donne a tendance dcharger en phase, sous leffet des oscillations synchrones des cellules olivaires de cette zone.47 Ce mcanisme reprsente une base de temps qui interviendrait pour organiser
229 la squence temporelle des commandes motrices dans une action finalise. Les units fonctionnelles olivaires dterminent la srie des zones sagittales qui subdivisent le vermis et les hmisphres. Les zones sagittales sont elles-mmes subdivises en units fonctionnelles lmentaires du cortex crbelleux appeles microzones Ces dernires seraient lquivalent des colonnes corticales. Le cervelet, via les affrences qui sorganisent partir des noyaux crbelleux (noyaux interpos et fastigial), modulent lactivit des noyaux ttes de pont des voies extrapyramidales. Leffet net de ces influences crbellospinales est une action tonique facilitatrice qui sexerce essentiellement sur les motoneurones c. Aprs crbellectomie chez le singe ou lsion crbelleuse chez lhomme sinstaure une dpression motrice avec hypotonie. Il y a une rcupration assez rapide mais perdure un syndrome crbelleux avec : retard linitiation du mouvement, retard au freinage avec dysmtrie et hypermtrie, exagration des rflexes posturaux. Le palo- et surtout le nocervelet contribuent, via le jeu des fibres grimpantes sur les cellules de Purkinje, tablir une base de temps pour lorganisation temporelle du mouvement (dclenchement, agencement et dure des squences motrices). Dans cette fonction, les fibres grimpantes et les oscillations rythmiques olivaires jouent un rle important, notamment dans le dclenchement du mouvement. Les troubles dyschronomtriques, souvent dcrits chez le crbelleux, proviendraient du dficit de cette fonction. Selon le modle tensoriel de Pellionisz et Llinas,47 le cervelet intervient dans les transformations des coordonnes cartsiennes propres lespace en coordonnes angulaires caractristiques de la commande motrice. La dysmtrie rsulterait du dficit de ces transformations. Le cervelet participe lorganisation des synergies musculaires, lasynergie crbelleuse en est le corrlat clinique. Les cellules de Purkinje et les neurones nuclaires modifient leur activit jusqu 160 ms avant le dbut du mouvement (DM) donc en amont de lactivation neuronale de laire 4.33 Dans cette conception, le nocervelet joue un rle de chef dorchestre (conductor) dans le contrle de la prparation, linitiation et lexcution des tches visuoguides ou dclenches par un signal tlceptif (son, lumire). Le cervelet intermdiaire, quant lui, est activ lors de linitiation de mouvements dpart proprioceptif ou lors de lexcution des mouvements. Le caractre somatotopique des activits est nettement moins prononc que pour le cortex moteur, surtout pour le noyau dentel.
230 Cette observation sexplique par le fait que les noyaux crbelleux contrlent le plus souvent des synergies musculaires ou des classes dactes moteurs (mouvement de prhension, mouvement de pointage). Plus particulirement, le nocervelet opre un contrle de la vitesse du mouvement. La clinique rvle que lors de lsions du cervelet, la perturbation porte sur lexcution des mouvements rapides. Le cervelet est immdiatement inform et prvoit le droulement du mouvement et lui apporte, au cours de son accomplissement, les corrections ncessaires. Ces corrections sont indispensables dans les mouvements rapides (mouvements balistiques). En labsence de contrle crbelleux, ils dpassent leur but (dysmtrie et hypermtrie). Le cervelet se comporte comme un valuateur de vitesse . Son travail de computation neuronale est transmis, via le thalamus, au cortex moteur qui, au moment opportun, stoppe lactivation des muscles agonistes et induit la contraction des antagonistes. La crbellectomie ou le refroidissement du cervelet cre une dsorganisation des patrons de dcharge des neurones de laire 4. Leur temps de raction sallonge considrablement et leur activit prend la forme de bouffes disjointes avec, comme concomitant clinique, un mouvement seffectuant par -coups amples et dfreins. Il ne faut pas confondre ce pseudotremblement avec le tremblement intentionnel dune frquence de 4 8 Hz. Celui-ci survient aprs lsion de la boucle olivo-dentato-rubrique.102 Cette boucle sinscrit dans un circuit plus large incluant : noyau rouge-tractus tegmental central-olive-cortex crbelleux-noyau dentel-noyau-rouge (triangle de Guillain-Mollaret). Une lsion de ce rseau induit des myoclonies (myoclonies vlopalatines). Tant la clinique humaine, lexprimentation animale que la modlisation de sa circuiterie complexe militent pour un rle majeur de cette structure dans la correction et ladaptation du mouvement et en consquence dans lapprentissage moteur. En bref, lappareil neuronal crbelleux autorise la dtection du signal derreur entre le message excutoire prvu (ou attendu) et le mouvement rellement produit. Diverses causes normales ou pathologiques engendrent des perturbations dans le droulement dun acte moteur et, partant, des signaux derreurs . Le cervelet, ds lors, tente de les corriger.104 Dans cette perspective, Gilbert et Thach ont enregistr, chez le singe, lactivit des cellules de Purkinje au cours dun mouvement de flexion/ extension.106 La perturbation consiste introduire, pour une direction, une rsistance dans le levier
B. Bioulac et al. manipul par lanimal (Fig. 35). Le sujet doit sadapter une situation nouvelle, il rapprend, pour partie, un autre mouvement. Il doit effectuer lextension contre une forte rsistance, alors que la flexion sopre de faon invariante. Paralllement, lenregistrement dun neurone de Purkinje traduit une activit habituelle pour lexcution de flexion, le neurone met des simple spikes une frquence leve, exprimant la prdominance de linfluence activatrice des fibres parallles, et donc des affrences conduites par les fibres moussues sur les grains. En revanche, il y a trs peu de complex spikes. Lors de lextension contre une rsistance amenant accrotre la force cintique, la frquence de dcharge des complex spikes saccrot et celle des simple spikes diminue. Dans cette situation, la voie olivocrbelleuse (fibres grimpantes) est fortement active au dtriment des fibres parallles (Fig. 35). Lapprentissage dune tche nouvelle ou la dtection dun lment imprvu dans lexcution du programme (signal derreur) enclenche lintervention de fibres grimpantes. Celle-ci rsulte dinformations nocorticales (aires 6, 8, 9) qui gagnent, via les axones pyramidaux, lolive infrieure. Lexcitation des neurones olivaires induit de trs nombreux complex spikes. Cette activation des cellules de Purkinje, par les fibres grimpantes, dprime fortement la rponse des dendrites lexcitation des fibres parallles. Ce phnomne est dnomm dpression long terme (DLT). Il correspond la mise en jeu de rcepteurs prsynaptiques au glutamate (a-amino-3- hydroxy-5-mthyl-4-isoazole proprionique [AMPA] et mtabotropiques). La bascule dactivit en faveur du systme des fibres grimpantes diminue la formidable excitation exerce par les fibres parallles sur la cellule de Purkinje (100 000 synapses par cellule). Cette dpression aboutit une nette dsinhibition des neurones nuclaires. Ds lors, linhibition plus ponctuelle produite par les neurones de Purkinje en rponse aux fibres grimpantes dcoupera le haut niveau de dcharge des neurones des noyaux. Vraisemblablement naissent ainsi les messages appropris pour la construction dun nouvel apprentissage ou la correction dun mouvement en cours. Ces messages gagnent, par la voie dentato- ou (interposito-) thalamique (VA-VL), les aires corticales motrices (Fig. 35). Une fois le programme appris ou le mouvement corrig, la DLT cesse et les fibres parallles, en prise avec la voie cortico-thalamo-pontique (origine des fibres moussues), reprennent leur puissante excitation sur les cellules de Purkinje excluant les neurones nuclaires. Le cortex retrouve
Fonctions motrices une position solitaire pour la planification et la dcision et ce, jusqu la prochaine erreur et ractualisation. Cette comptence du nocervelet, ajoute sa capacit valuer le temps perceptivomoteur, le positionne dans la sphre cognitive. Cette fonction repose sur le rseau nocerveletcortex prfrontal (Fig. 10).
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Cet article est paru dans Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris), Neurologie, 17-002-D-10, 2004. Il est republi avec lautorisation de lditeur.
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89.
103.
90.
104. 105. 106.
91.
92.
93.
Glossaire
Cortex moteur primaire : (aire 4, F1) Cortex prmoteur latral, partie dorsale : (aire 6, F2, F7) Cortex prmoteur latral, partie ventrale : (aire 6, F4, F5) Aire motrice supplmentaire proper : (AMSp, F3, 6aa) Aire prsupplmentaire : (pr-AMS, F6, 6ab) Aire frontale oculocphalogyre : (aire 8) Cortex somesthsique primaire : (aires 3, 1 et 2) Cortex parital, lobule suprieur : (aire 5 ou PE ; PEi) Cortex parital lobule infrieur : (aire 7 PG) Fundus du cortex intraparital : (VIP)
94.
95.
ERRATUM

G. Cottereau (Kinsithrapeute) a, F. Piton (Cadre de sant kinsithrapeute) b, M. Antonello (Cadre suprieur kinsithrapeute) a,*
a b
Hpital Antoine Bclre, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart cedex, France Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75674 Paris cedex 14, France
Erratum
Dans larticle Kinsithrapie la phase aigu des pathologies respiratoires de G. Cottereau,
F. Piton, M. Antonello, 26-500-G-10, une erreur sest glisse. Il faut rtablir les bonnes lgendes avec les bonnes figures comme ci-dessous (Fig. 1,2)
> doi of original article 10.1016/j.emckns.2005.01.001. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : marc.antonello@abc.aphp.fr (M. Antonello).
235
Figure 1 Arbre dcisionnel. Physiopathologie de linsuffisance respiratoire aigu dans la dcompensation dune BPCO.
Figure 2 Arbre dcisionnel. Thrapeutique dans la dcompensation dune BPCO.
http://france.elsevier.com/direct/emckns/
Index des auteurs

Aboiron H., 71 Antonello M., 56, 234 Bioulac B., 183 Boccardi S., 87 Burbaud P., 183 Cazalets J.-R., 183 Cottereau G., 56, 234 Darnault A., 1 Delprat J., 33 Ehrler S., 33 Ferrarin M., 87 Green S.-T., 101 Gross C., 183 Guillemain J.-L., 1 Lovejoy C.-O., 113, 129 Massiot M., 71 Meyer J.-C., 33 Nizard R., 1 Ptrissans J.-L., 152 Piton F., 56, 234 Selleron B., 71 Stvenin P., 71 Vaillant J., 71 Wils J., 71 Wirotius J.-M., 152
doi: 10.1016/S1769-6852(05)00018-3
http://france.elsevier.com/direct/emckns/
Index des mots cls

A
Amplitude Poignet et main : bilan articulaire, 33 Anatomie fonctionnelle du genou Syndrome fmoropatellaire : prise en charge clinique, 101 Angle Q Syndrome fmoropatellaire : prise en charge clinique, 101 Australopithecus Histoire naturelle de la marche et de la posture chez lHomme. Partie 2. Hanche et cuisse, 113 Histoire naturelle de la marche et de la posture humaine : colonne vertbrale et pelvis, 129 Functional Electrostimulation (FES) Rcupration de la station debout et de la marche chez le paraplgique, 87 Ostoporose Histoire naturelle de la marche et de la posture chez lHomme. Partie 2. Hanche et cuisse, 113
H
Hanche Rducation de la hanche opre, 1 Handicap Dpression en rducation, 152 Hominids Histoire naturelle de la marche et de la posture chez lHomme. Partie 2. Hanche et cuisse, 113 Histoire naturelle de la marche et de la posture humaine : colonne vertbrale et pelvis, 129
P
Paraplgie Rcupration de la station debout et de la marche chez le paraplgique, 87 Pleursie Kinsithrapie la phase aigu des pathologies respiratoires, 56 PMSI Niveaux de preuve scientifiques (niveaux I IV), 71 Poignet Poignet et main : bilan articulaire, 33 Programmation motrice Fonctions motrices, 183 Prothse totale de hanche Rducation de la hanche opre, 1 Protocoles de traitement du genou Syndrome fmoropatellaire : prise en charge clinique, 101
B
Bilan articulaire Poignet et main : bilan articulaire, 33
I
Insuffisance respiratoire aigu Kinsithrapie la phase aigu des pathologies respiratoires, 56
C
Chirurgie de la hanche Rducation de la hanche opre, 1 Chirurgie thoracique ou abdominale haute Kinsithrapie la phase aigu des pathologies respiratoires, 56 Cognitions Dpression en rducation, 152 Comorbidit Dpression en rducation, 152 Complications alitement Kinsithrapie la phase aigu des pathologies respiratoires, 56 Cortex Fonctions motrices, 183
K
Kinsithrapie respiratoire Kinsithrapie la phase aigu des pathologies respiratoires, 56
Q
Qualit de la rducation Niveaux de preuve scientifiques (niveaux I IV), 71
L
Locomotion des primates Histoire naturelle de la marche et de la posture humaine : colonne vertbrale et pelvis, 129 Loi de Wolff Histoire naturelle de la marche et de la posture chez lHomme. Partie 2. Hanche et cuisse, 113
R
Radaptation Dpression en rducation, 152 Rducation Niveaux de preuve scientifiques (niveaux I IV), 71 Rducation de la hanche Rducation de la hanche opre, 1 Rgulation centrale du mouvement volontaire Fonctions motrices, 183
D
Dcompensation BPCO Kinsithrapie la phase aigu des pathologies respiratoires, 56 Dpression Dpression en rducation, 152
M
Main Poignet et main : bilan articulaire, 33 Marche Rcupration de la station debout et de la marche chez le paraplgique, 87 Moelle Fonctions motrices, 183
S
Scoliose Histoire naturelle de la marche et de la posture humaine : colonne vertbrale et pelvis, 129 Sous-cortex Fonctions motrices, 183 Spondylolyse Histoire naturelle de la marche et de la posture humaine : colonne vertbrale et pelvis, 129 Suicide Dpression en rducation, 152 Syndrome fmoropatellaire Syndrome fmoropatellaire : prise en charge clinique, 101
E
motions Dpression en rducation, 152 quilibre musculaire Syndrome fmoropatellaire : prise en charge clinique, 101 valuation en rducation Niveaux de preuve scientifiques (niveaux I IV), 71
O
Orthse Rcupration de la station debout et de la marche chez le paraplgique, 87 Os spongieux Histoire naturelle de la marche et de la posture chez lHomme. Partie 2. Hanche et cuisse, 113
F
Feedback Rcupration de la station debout et de la marche chez le paraplgique, 87
doi: 10.1016/S1769-6852(05)00019-5

Le Manuel Du Resident - Kinésithérapie

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EMC-Podologie Kinsithrapie 1 (2004) 19

Entorses de la cheville de lenfant et de ladolescent Childhoods ankle sprains

Particularits anatomiques et volutives de lentorse

Mcanismes de constitution de lentorse

Cintique volutive des lsions

Entorses de la cheville de lenfant et de ladolescent

Figure 2 La distension capsulaire est lorigine de la rcidive de lentorse.

Nosologiquement, diffrenciation entre entorse et fausses entorses

Figure 3 Le clich de trois quarts objective une caille osseuse.

En dehors du cadre de lurgence : entorse rcidivante

Entorses de la cheville de lenfant et de ladolescent

Figure 7 Arthroscanner de cheville droite en coupe axiale. Distension capsulaire antrieure.

Entorses de la cheville de lenfant et de ladolescent

Dans le cadre de lentorse rcidivante, chronicise

Figure 14 Possibilits offertes par les prlvements priosts.

Entorses de la cheville de lenfant et de ladolescent

EMC-Podologie Kinsithrapie 1 (2004) 1013

Dossier du patient en pdicurie-podologie Medical records in chiropody

MOTS CLS Dossier du patient ; Pdicurie-podologie ; Pratiques cliniques ; Recommandations

KEYWORDS Medical records; Chiropody-podiatry; Clinical practices; Recommendations

Enjeux et objectifs du dossier

2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi: 10.1016/S1762-567X(03)00005-3

Exigences dun recueil de donnes

Dossier du patient en pdicurie-podologie

EMC-Podologie Kinsithrapie 1 (2004) 1429

MOTS CLS Prothse ; paule ; Indolence ; Balnothrapie ; Libert glnohumrale ; Abaissement

KEYWORDS Prosthesis; Shoulder; Indolence; Balneotherapy; Scapulo-humeral freedom; Lowering

Actualits sur la rducation dans les prothses dpaule

Prothses intermdiaires (Fig. 2)

Prothses humrales simples (Fig. 1)

Figure 2 Prothse intermdiaire.

Figure 3 Prothse de Grammont inverse.

Figure 4 Prothse semi-contrainte.

En cas de rupture massive de la coiffe des rotateurs non rparable

Voies dabord19 Contre-indications

Choix du type de prothse

Voie dabord postrieure

Voie dabord suprieure (grande libration antrieure)

Figure 5 Immobilisation en prothse dabduction (A, B).

Figure 6 Massage cervicoscapulaire.

Figure 8 Massage. Mobilisation de la scapulothoracique.

Figure 7 Massage scapulaire.

Figure 9 Physiothrapie antalgique.

Actualits sur la rducation dans les prothses dpaule

Figure 10 Manuluve, chaud et froid.

Figure 11 Mobilisation passive en dcubitus.

Figure 13 Mobilisation passive en balnothrapie.

Figure 12 Mobilisation passive en position assise (A, B, C).

Actualits sur la rducation dans les prothses dpaule

Figure 15 Travail gestuel actif aid par une suspension en ergothrapie.

Phase de sevrage de la contention et rducation proprement dite

Figure 14 Travail actif aid en balnothrapie.

Relance musculaire et abaissementdgagement actif de lpaule (Fig. 16, 17)

Figure 16 Travail actif contre rsistance en balnothrapie.

Actualits sur la rducation dans les prothses dpaule

Figure 17 Relance musculaire sec.

Phase de radaptation ou phase fonctionnelle (Fig. 18)

Figure 18 Travail gestuel en ergothrapie.

Si lvolution est satisfaisante

Actualits sur la rducation dans les prothses dpaule

---------................ ................. ................. .................

Si la glnohumrale est enraidie

Si lpaule reste douloureuse

10. 11. 12.