BỆNH ÁN NHI KHOA

PGS.TS. Phạm Thị Minh Hồng

nữ Ngày tháng năm sinh: sơ sinh (ngày). Hoa. < 5 tuổi: tháng. ≥5 tuổi (năm) Dân tộc: Kinh. khác… Địa chỉ: nơi hiện đang cư trú Ngày giờ nhập viện Lý do nhập viện: ghi lý do chính khiến đem trẻ đến BV . có bỏ dấu Giới tính: nam.PHẦN HÀNH CHÁNH        Họ tên bệnh nhi: viết chữ in hoa.

sức khỏe mẹ khi mang thai. VMDU. VX. cha mẹ: bệnh di truyền. tâm thần. dị ứng (hen. sanh thường/mổ/hút/kềm. truyền nhiễm. sau sanh có khóc/ngạt? Apgar?nằm dưỡng nhi? bao lâu? Có thở oxy qua cannula/NCPAP/thở máy? Phát triển thể chất. cân nặng lúc sanh. vận động? Dinh dưỡng? .TIỀN CĂN   Gia đình: bệnh lý của anh chị em ruột. đủ/non/già tháng (tuần tuổi thai). chàm…) Bản thân:    Sản khoa: con thứ mấy.

BL. Sởi-Quai bị-Rubella. Pneumo 23. VGA. Thủy đậu. thức ăn. Sởi Rotarix. HiB. VNNBB.TIỀN CĂN  Bản thân (tt):  Chủng ngừa: trong và ngoài chương trình TCMR   Lao. điều trị thế nào? Kết quả ra sao? . VGB (Quinvaxem). bẩm sinh/mắc phải. Typhim. cấp/mãn tính. Meningo AC. Cervarix/Gardasil   Dị ứng: thuốc. Cúm.HG. khác Bệnh tật: nội/ngoại khoa.UV. BH.

co giật. thời gian? đáp ứng?   Hỏi các tr/c nguy hiểm toàn thân: bỏ bú/o uống được.BỆNH SỬ  Triệu chứng cơ năng: cha mẹ khai    Hỏi các tính chất của từng tr/c cơ năng Sắp xếp theo thứ tự thời gian Hỏi các điều trị trước đó: ở đâu. thuốc gì. nôn mọi thứ. đánh giá: li bì/ khó đánh thức? Hỏi các tr/c âm tính để loại trừ một số bệnh có cùng tr/chứng . đường dùng uống/tiêm. liều lượng.

KHÁM   Cân nặng: kg. lông. nhiệt độ.Mắt .Tai mũi họng . nhịp thở Da niêm. đánh giá dinh dưỡng Tính diện tích da: Mosteller:     Sinh hiệu: mạch. tóc. chiều cao: cm. HA. móng Hạch bạch huyết Đầu mặt cổ .

KHÁM     Lồng ngực: tuần hoàn. hô hấp Bụng: gan mật. tiêu hóa. tiết niệu. sinh dục Thần kinh Chi trên chi dưới Khám đầy đủ theo thứ tự từ trên xuống dưới Khám đầy đủ theo thứ tự nhìn sờ gõ nghe .

nhập viện vì… Bệnh ngày thứ… Triệu chứng cơ năng: Khám có các triệu chứng/hội chứng: Tiền căn gia đình…. bản thân… .TÓM TẮT BỆNH ÁN      Bệnh nhi nam (nữ). …tháng (tuổi).

khò khè lần đầu. ran rít Tổn thương nhu mô: thở nhanh. bệnh N2 không sốt Suy dinh dưỡng cấp. đang tiến triển Suy hô hấp độ 2 Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới: khò khè. co lõm ngực. nhập viện vì ho.ĐẶT VẤN ĐỀ  Đưa ra các vấn đề chính. ran nổ 2 bên  Không nêu riêng lẽ từng triệu chứng . ví dụ:      Bệnh nhi nam 5 tháng. mức độ nhẹ.

SDD cấp.SDD cấp. nhẹ. đang tiến triển . nhẹ. Suyễn nhũ nhi lần đầu . đang tiến triển 2. đang tiến triển  Chẩn đoán phân biệt: giải thích được tất cả các vấn đề bệnh nhi có nhưng ít gặp hơn chẩn đoán sơ bộ: 1.SHH độ 2 . ví dụ: Viêm tiểu phế quản – suy hô hấp độ 2 – Suy dinh dưỡng cấp. Viêm phổi . nhẹ.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ & ≠  Chẩn đoán sơ bộ: chẩn đoán có thể giải thích được tất cả các vấn đề bệnh nhi có.SHH độ 2 .

ĐỀ NGHỊ XÉT NGHIỆM  Mục đích:   Xác định chẩn đoán Đánh giá độ nặng của bệnh Cần thiết Đầy đủ Có giá trị Tiết kiệm  Nguyên tắc:     .

chống sốc… Nghiệm pháp Heimlich… Nhiễm trùng: kháng sinh. điện giải…  Điều trị nguyên nhân:    Điều trị triệu chứng:   . ho: giảm ho Mất nước: bù nước. Nhiễm siêu vi: kháng virus… Hen: dãn phế quản. kháng viêm… Sốt: hạ sốt.ĐIỀU TRỊ  Điều trị cấp cứu:   Thở oxy.

nặng Thời gian: trước mắt.TIÊN LƯỢNG    Mức độ: nhẹ. trung bình. lâu dài Dựa trên các câu trả lời:      Chẩn đoán được? Đe dọa tính mạng? Điều trị được? Đáp ứng điều trị? Di chứng? .

tim nhanh: dãn phế quản Giảm bạch cầu hạt: Vancomycin… .THEO DÕI    Đáp ứng điều trị (dựa vào tr/c lâm sàng và XNCLS) Biến chứng Tác dụng phụ của thuốc:    Xuất huyết tiêu hóa: kháng viêm Run tay.

PHÒNG BỆNH   Tùy bệnh lý Chăm sóc sức khỏe ban đầu .

. Ghi xét nghiệm dưới phần theo dõi Ghi rõ lý do dùng các thuốc kháng sinh.GHI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ  Phần theo dõi:      Ghi rõ thời điểm khám bệnh: ngày/giờ khám Ghi đầy đủ tr/c cơ năng và thực thể. hay các thuốc đặc biệt. gây nghiện. cả tr/c (-) Ghi  &  ≠ mỗi ngày. độc.

. uống. Liệu pháp hỗ trợ. ví dụ: vật lý trị liệu hô hấp. thuốc uống: viên → gói → sirop. gây nghiện. độc. rửa và thay băng vết thương ngày 1 lần. NCPAP. thở máy Đánh số thứ tự ngày dùng thuốc kháng sinh. tiêm tĩnh mạch. corticosteroids… Ghi thuốc theo thứ tự: truyền tĩnh mạch.GHI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ  Phần y lệnh điều trị:      Tư thế bệnh nhân Thông khí hỗ trợ: oxy. dùng ngoài.

4BT Theo dõi sinh hiệu: ghi rõ trong mỗi …phút/giờ Theo dõi lượng xuất nhập/ 6. cấp 3 (do người nhà) Chế độ dinh dưỡng: ghi mã dinh dưỡng 1. 3. Cấp 2 (do NVYT và người nhà).GHI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ  Phần y lệnh điều trị:        Ghi chế độ chăm sóc: Cấp 1 (do NVYT). 12. thuốc dùng… . 2. 24 giờ Khám lại vào thời điểm cụ thể nào trong ngày Ghi tiên lượng (nếu cần) Sơ kết sau mỗi 15 ngày điều trị: diễn tiến.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful