BỆNH ÁN NHI KHOA

PGS.TS. Phạm Thị Minh Hồng

có bỏ dấu Giới tính: nam. nữ Ngày tháng năm sinh: sơ sinh (ngày). < 5 tuổi: tháng. Hoa. ≥5 tuổi (năm) Dân tộc: Kinh. khác… Địa chỉ: nơi hiện đang cư trú Ngày giờ nhập viện Lý do nhập viện: ghi lý do chính khiến đem trẻ đến BV .PHẦN HÀNH CHÁNH        Họ tên bệnh nhi: viết chữ in hoa.

cha mẹ: bệnh di truyền. sanh thường/mổ/hút/kềm. VMDU.TIỀN CĂN   Gia đình: bệnh lý của anh chị em ruột. sau sanh có khóc/ngạt? Apgar?nằm dưỡng nhi? bao lâu? Có thở oxy qua cannula/NCPAP/thở máy? Phát triển thể chất. truyền nhiễm. tâm thần. VX. đủ/non/già tháng (tuần tuổi thai). cân nặng lúc sanh. dị ứng (hen. chàm…) Bản thân:    Sản khoa: con thứ mấy. vận động? Dinh dưỡng? . sức khỏe mẹ khi mang thai.

VGB (Quinvaxem). Thủy đậu. khác Bệnh tật: nội/ngoại khoa.TIỀN CĂN  Bản thân (tt):  Chủng ngừa: trong và ngoài chương trình TCMR   Lao. Cervarix/Gardasil   Dị ứng: thuốc. bẩm sinh/mắc phải. cấp/mãn tính. điều trị thế nào? Kết quả ra sao? .HG. Typhim. Sởi-Quai bị-Rubella. VGA. Meningo AC. Cúm. VNNBB. HiB. Sởi Rotarix. BH. BL. Pneumo 23.UV. thức ăn.

liều lượng. đánh giá: li bì/ khó đánh thức? Hỏi các tr/c âm tính để loại trừ một số bệnh có cùng tr/chứng . co giật. thuốc gì.BỆNH SỬ  Triệu chứng cơ năng: cha mẹ khai    Hỏi các tính chất của từng tr/c cơ năng Sắp xếp theo thứ tự thời gian Hỏi các điều trị trước đó: ở đâu. nôn mọi thứ. thời gian? đáp ứng?   Hỏi các tr/c nguy hiểm toàn thân: bỏ bú/o uống được. đường dùng uống/tiêm.

móng Hạch bạch huyết Đầu mặt cổ . đánh giá dinh dưỡng Tính diện tích da: Mosteller:     Sinh hiệu: mạch. HA.Tai mũi họng .KHÁM   Cân nặng: kg. nhịp thở Da niêm. nhiệt độ.Mắt . lông. chiều cao: cm. tóc.

hô hấp Bụng: gan mật.KHÁM     Lồng ngực: tuần hoàn. tiêu hóa. tiết niệu. sinh dục Thần kinh Chi trên chi dưới Khám đầy đủ theo thứ tự từ trên xuống dưới Khám đầy đủ theo thứ tự nhìn sờ gõ nghe .

TÓM TẮT BỆNH ÁN      Bệnh nhi nam (nữ). nhập viện vì… Bệnh ngày thứ… Triệu chứng cơ năng: Khám có các triệu chứng/hội chứng: Tiền căn gia đình…. bản thân… . …tháng (tuổi).

đang tiến triển Suy hô hấp độ 2 Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới: khò khè. ví dụ:      Bệnh nhi nam 5 tháng. nhập viện vì ho. mức độ nhẹ. ran nổ 2 bên  Không nêu riêng lẽ từng triệu chứng . co lõm ngực. bệnh N2 không sốt Suy dinh dưỡng cấp.ĐẶT VẤN ĐỀ  Đưa ra các vấn đề chính. khò khè lần đầu. ran rít Tổn thương nhu mô: thở nhanh.

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ & ≠  Chẩn đoán sơ bộ: chẩn đoán có thể giải thích được tất cả các vấn đề bệnh nhi có.SHH độ 2 . đang tiến triển . Suyễn nhũ nhi lần đầu . Viêm phổi . nhẹ.SHH độ 2 . ví dụ: Viêm tiểu phế quản – suy hô hấp độ 2 – Suy dinh dưỡng cấp. nhẹ.SDD cấp. đang tiến triển 2. nhẹ.SDD cấp. đang tiến triển  Chẩn đoán phân biệt: giải thích được tất cả các vấn đề bệnh nhi có nhưng ít gặp hơn chẩn đoán sơ bộ: 1.

ĐỀ NGHỊ XÉT NGHIỆM  Mục đích:   Xác định chẩn đoán Đánh giá độ nặng của bệnh Cần thiết Đầy đủ Có giá trị Tiết kiệm  Nguyên tắc:     .

ho: giảm ho Mất nước: bù nước. điện giải…  Điều trị nguyên nhân:    Điều trị triệu chứng:   . Nhiễm siêu vi: kháng virus… Hen: dãn phế quản.ĐIỀU TRỊ  Điều trị cấp cứu:   Thở oxy. kháng viêm… Sốt: hạ sốt.chống sốc… Nghiệm pháp Heimlich… Nhiễm trùng: kháng sinh.

TIÊN LƯỢNG    Mức độ: nhẹ. nặng Thời gian: trước mắt. lâu dài Dựa trên các câu trả lời:      Chẩn đoán được? Đe dọa tính mạng? Điều trị được? Đáp ứng điều trị? Di chứng? . trung bình.

THEO DÕI    Đáp ứng điều trị (dựa vào tr/c lâm sàng và XNCLS) Biến chứng Tác dụng phụ của thuốc:    Xuất huyết tiêu hóa: kháng viêm Run tay. tim nhanh: dãn phế quản Giảm bạch cầu hạt: Vancomycin… .

PHÒNG BỆNH   Tùy bệnh lý Chăm sóc sức khỏe ban đầu .

cả tr/c (-) Ghi  &  ≠ mỗi ngày. hay các thuốc đặc biệt. . Ghi xét nghiệm dưới phần theo dõi Ghi rõ lý do dùng các thuốc kháng sinh. gây nghiện.GHI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ  Phần theo dõi:      Ghi rõ thời điểm khám bệnh: ngày/giờ khám Ghi đầy đủ tr/c cơ năng và thực thể. độc.

NCPAP. dùng ngoài.GHI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ  Phần y lệnh điều trị:      Tư thế bệnh nhân Thông khí hỗ trợ: oxy. . uống. rửa và thay băng vết thương ngày 1 lần. Liệu pháp hỗ trợ. ví dụ: vật lý trị liệu hô hấp. thở máy Đánh số thứ tự ngày dùng thuốc kháng sinh. thuốc uống: viên → gói → sirop. độc. gây nghiện. tiêm tĩnh mạch. corticosteroids… Ghi thuốc theo thứ tự: truyền tĩnh mạch.

4BT Theo dõi sinh hiệu: ghi rõ trong mỗi …phút/giờ Theo dõi lượng xuất nhập/ 6. 24 giờ Khám lại vào thời điểm cụ thể nào trong ngày Ghi tiên lượng (nếu cần) Sơ kết sau mỗi 15 ngày điều trị: diễn tiến. 2. 12. Cấp 2 (do NVYT và người nhà). cấp 3 (do người nhà) Chế độ dinh dưỡng: ghi mã dinh dưỡng 1. thuốc dùng… .GHI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ  Phần y lệnh điều trị:        Ghi chế độ chăm sóc: Cấp 1 (do NVYT). 3.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful