P. 1
Cach Lam Benh an Nhi Khoa

Cach Lam Benh an Nhi Khoa

|Views: 2,745|Likes:
Được xuất bản bởiDuc Ha Dinh

More info:

Published by: Duc Ha Dinh on Dec 25, 2011
Bản quyền:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/04/2012

pdf

text

original

BỆNH ÁN NHI KHOA

PGS.TS. Phạm Thị Minh Hồng

Hoa. có bỏ dấu Giới tính: nam. < 5 tuổi: tháng.PHẦN HÀNH CHÁNH        Họ tên bệnh nhi: viết chữ in hoa. khác… Địa chỉ: nơi hiện đang cư trú Ngày giờ nhập viện Lý do nhập viện: ghi lý do chính khiến đem trẻ đến BV . ≥5 tuổi (năm) Dân tộc: Kinh. nữ Ngày tháng năm sinh: sơ sinh (ngày).

VMDU. cha mẹ: bệnh di truyền.TIỀN CĂN   Gia đình: bệnh lý của anh chị em ruột. vận động? Dinh dưỡng? . VX. tâm thần. sức khỏe mẹ khi mang thai. sanh thường/mổ/hút/kềm. sau sanh có khóc/ngạt? Apgar?nằm dưỡng nhi? bao lâu? Có thở oxy qua cannula/NCPAP/thở máy? Phát triển thể chất. dị ứng (hen. đủ/non/già tháng (tuần tuổi thai). cân nặng lúc sanh. truyền nhiễm. chàm…) Bản thân:    Sản khoa: con thứ mấy.

Sởi-Quai bị-Rubella. Thủy đậu.TIỀN CĂN  Bản thân (tt):  Chủng ngừa: trong và ngoài chương trình TCMR   Lao. VNNBB. HiB. BH. BL. Sởi Rotarix. VGB (Quinvaxem). VGA.HG. khác Bệnh tật: nội/ngoại khoa. Meningo AC.UV. Pneumo 23. Typhim. bẩm sinh/mắc phải. Cervarix/Gardasil   Dị ứng: thuốc. cấp/mãn tính. thức ăn. điều trị thế nào? Kết quả ra sao? . Cúm.

thời gian? đáp ứng?   Hỏi các tr/c nguy hiểm toàn thân: bỏ bú/o uống được. thuốc gì. đường dùng uống/tiêm.BỆNH SỬ  Triệu chứng cơ năng: cha mẹ khai    Hỏi các tính chất của từng tr/c cơ năng Sắp xếp theo thứ tự thời gian Hỏi các điều trị trước đó: ở đâu. nôn mọi thứ. co giật. liều lượng. đánh giá: li bì/ khó đánh thức? Hỏi các tr/c âm tính để loại trừ một số bệnh có cùng tr/chứng .

Tai mũi họng . đánh giá dinh dưỡng Tính diện tích da: Mosteller:     Sinh hiệu: mạch. HA. chiều cao: cm. nhiệt độ. nhịp thở Da niêm. tóc.KHÁM   Cân nặng: kg.Mắt . móng Hạch bạch huyết Đầu mặt cổ . lông.

tiêu hóa. hô hấp Bụng: gan mật.KHÁM     Lồng ngực: tuần hoàn. tiết niệu. sinh dục Thần kinh Chi trên chi dưới Khám đầy đủ theo thứ tự từ trên xuống dưới Khám đầy đủ theo thứ tự nhìn sờ gõ nghe .

bản thân… . nhập viện vì… Bệnh ngày thứ… Triệu chứng cơ năng: Khám có các triệu chứng/hội chứng: Tiền căn gia đình….TÓM TẮT BỆNH ÁN      Bệnh nhi nam (nữ). …tháng (tuổi).

bệnh N2 không sốt Suy dinh dưỡng cấp.ĐẶT VẤN ĐỀ  Đưa ra các vấn đề chính. đang tiến triển Suy hô hấp độ 2 Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới: khò khè. ví dụ:      Bệnh nhi nam 5 tháng. co lõm ngực. ran rít Tổn thương nhu mô: thở nhanh. mức độ nhẹ. nhập viện vì ho. khò khè lần đầu. ran nổ 2 bên  Không nêu riêng lẽ từng triệu chứng .

ví dụ: Viêm tiểu phế quản – suy hô hấp độ 2 – Suy dinh dưỡng cấp. Suyễn nhũ nhi lần đầu .SDD cấp.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ & ≠  Chẩn đoán sơ bộ: chẩn đoán có thể giải thích được tất cả các vấn đề bệnh nhi có. Viêm phổi .SHH độ 2 .SHH độ 2 .SDD cấp. nhẹ. nhẹ. đang tiến triển 2. đang tiến triển  Chẩn đoán phân biệt: giải thích được tất cả các vấn đề bệnh nhi có nhưng ít gặp hơn chẩn đoán sơ bộ: 1. đang tiến triển . nhẹ.

ĐỀ NGHỊ XÉT NGHIỆM  Mục đích:   Xác định chẩn đoán Đánh giá độ nặng của bệnh Cần thiết Đầy đủ Có giá trị Tiết kiệm  Nguyên tắc:     .

chống sốc… Nghiệm pháp Heimlich… Nhiễm trùng: kháng sinh. Nhiễm siêu vi: kháng virus… Hen: dãn phế quản. ho: giảm ho Mất nước: bù nước. điện giải…  Điều trị nguyên nhân:    Điều trị triệu chứng:   .ĐIỀU TRỊ  Điều trị cấp cứu:   Thở oxy. kháng viêm… Sốt: hạ sốt.

nặng Thời gian: trước mắt.TIÊN LƯỢNG    Mức độ: nhẹ. trung bình. lâu dài Dựa trên các câu trả lời:      Chẩn đoán được? Đe dọa tính mạng? Điều trị được? Đáp ứng điều trị? Di chứng? .

tim nhanh: dãn phế quản Giảm bạch cầu hạt: Vancomycin… .THEO DÕI    Đáp ứng điều trị (dựa vào tr/c lâm sàng và XNCLS) Biến chứng Tác dụng phụ của thuốc:    Xuất huyết tiêu hóa: kháng viêm Run tay.

PHÒNG BỆNH   Tùy bệnh lý Chăm sóc sức khỏe ban đầu .

GHI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ  Phần theo dõi:      Ghi rõ thời điểm khám bệnh: ngày/giờ khám Ghi đầy đủ tr/c cơ năng và thực thể. độc. Ghi xét nghiệm dưới phần theo dõi Ghi rõ lý do dùng các thuốc kháng sinh. gây nghiện. hay các thuốc đặc biệt. cả tr/c (-) Ghi  &  ≠ mỗi ngày. .

thuốc uống: viên → gói → sirop.GHI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ  Phần y lệnh điều trị:      Tư thế bệnh nhân Thông khí hỗ trợ: oxy. ví dụ: vật lý trị liệu hô hấp. thở máy Đánh số thứ tự ngày dùng thuốc kháng sinh. NCPAP. độc. dùng ngoài. uống. Liệu pháp hỗ trợ. tiêm tĩnh mạch. rửa và thay băng vết thương ngày 1 lần. gây nghiện. . corticosteroids… Ghi thuốc theo thứ tự: truyền tĩnh mạch.

24 giờ Khám lại vào thời điểm cụ thể nào trong ngày Ghi tiên lượng (nếu cần) Sơ kết sau mỗi 15 ngày điều trị: diễn tiến. thuốc dùng… . Cấp 2 (do NVYT và người nhà). 4BT Theo dõi sinh hiệu: ghi rõ trong mỗi …phút/giờ Theo dõi lượng xuất nhập/ 6. 12. 3. 2.GHI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ  Phần y lệnh điều trị:        Ghi chế độ chăm sóc: Cấp 1 (do NVYT). cấp 3 (do người nhà) Chế độ dinh dưỡng: ghi mã dinh dưỡng 1.

You're Reading a Free Preview

Tải về
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->