BỆNH ÁN NHI KHOA

PGS.TS. Phạm Thị Minh Hồng

Hoa. có bỏ dấu Giới tính: nam. nữ Ngày tháng năm sinh: sơ sinh (ngày). < 5 tuổi: tháng. khác… Địa chỉ: nơi hiện đang cư trú Ngày giờ nhập viện Lý do nhập viện: ghi lý do chính khiến đem trẻ đến BV .PHẦN HÀNH CHÁNH        Họ tên bệnh nhi: viết chữ in hoa. ≥5 tuổi (năm) Dân tộc: Kinh.

TIỀN CĂN   Gia đình: bệnh lý của anh chị em ruột. sau sanh có khóc/ngạt? Apgar?nằm dưỡng nhi? bao lâu? Có thở oxy qua cannula/NCPAP/thở máy? Phát triển thể chất. cân nặng lúc sanh. sức khỏe mẹ khi mang thai. truyền nhiễm. vận động? Dinh dưỡng? . VX. sanh thường/mổ/hút/kềm. đủ/non/già tháng (tuần tuổi thai). cha mẹ: bệnh di truyền. tâm thần. chàm…) Bản thân:    Sản khoa: con thứ mấy. VMDU. dị ứng (hen.

điều trị thế nào? Kết quả ra sao? . BH. Thủy đậu. Pneumo 23. VGA. Sởi-Quai bị-Rubella. VNNBB. thức ăn. khác Bệnh tật: nội/ngoại khoa. HiB. Cervarix/Gardasil   Dị ứng: thuốc.UV.HG. Cúm.TIỀN CĂN  Bản thân (tt):  Chủng ngừa: trong và ngoài chương trình TCMR   Lao. Meningo AC. BL. bẩm sinh/mắc phải. Sởi Rotarix. VGB (Quinvaxem). Typhim. cấp/mãn tính.

thời gian? đáp ứng?   Hỏi các tr/c nguy hiểm toàn thân: bỏ bú/o uống được. liều lượng. co giật. nôn mọi thứ. thuốc gì.BỆNH SỬ  Triệu chứng cơ năng: cha mẹ khai    Hỏi các tính chất của từng tr/c cơ năng Sắp xếp theo thứ tự thời gian Hỏi các điều trị trước đó: ở đâu. đường dùng uống/tiêm. đánh giá: li bì/ khó đánh thức? Hỏi các tr/c âm tính để loại trừ một số bệnh có cùng tr/chứng .

nhịp thở Da niêm.Tai mũi họng .Mắt . đánh giá dinh dưỡng Tính diện tích da: Mosteller:     Sinh hiệu: mạch. móng Hạch bạch huyết Đầu mặt cổ . chiều cao: cm.KHÁM   Cân nặng: kg. HA. tóc. nhiệt độ. lông.

hô hấp Bụng: gan mật. sinh dục Thần kinh Chi trên chi dưới Khám đầy đủ theo thứ tự từ trên xuống dưới Khám đầy đủ theo thứ tự nhìn sờ gõ nghe . tiết niệu.KHÁM     Lồng ngực: tuần hoàn. tiêu hóa.

bản thân… . nhập viện vì… Bệnh ngày thứ… Triệu chứng cơ năng: Khám có các triệu chứng/hội chứng: Tiền căn gia đình…. …tháng (tuổi).TÓM TẮT BỆNH ÁN      Bệnh nhi nam (nữ).

nhập viện vì ho.ĐẶT VẤN ĐỀ  Đưa ra các vấn đề chính. mức độ nhẹ. ví dụ:      Bệnh nhi nam 5 tháng. khò khè lần đầu. bệnh N2 không sốt Suy dinh dưỡng cấp. ran rít Tổn thương nhu mô: thở nhanh. ran nổ 2 bên  Không nêu riêng lẽ từng triệu chứng . đang tiến triển Suy hô hấp độ 2 Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới: khò khè. co lõm ngực.

SDD cấp. đang tiến triển  Chẩn đoán phân biệt: giải thích được tất cả các vấn đề bệnh nhi có nhưng ít gặp hơn chẩn đoán sơ bộ: 1. nhẹ. ví dụ: Viêm tiểu phế quản – suy hô hấp độ 2 – Suy dinh dưỡng cấp.SHH độ 2 . Suyễn nhũ nhi lần đầu . đang tiến triển .SDD cấp. Viêm phổi . nhẹ. đang tiến triển 2.SHH độ 2 .CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ & ≠  Chẩn đoán sơ bộ: chẩn đoán có thể giải thích được tất cả các vấn đề bệnh nhi có. nhẹ.

ĐỀ NGHỊ XÉT NGHIỆM  Mục đích:   Xác định chẩn đoán Đánh giá độ nặng của bệnh Cần thiết Đầy đủ Có giá trị Tiết kiệm  Nguyên tắc:     .

Nhiễm siêu vi: kháng virus… Hen: dãn phế quản. kháng viêm… Sốt: hạ sốt. ho: giảm ho Mất nước: bù nước. điện giải…  Điều trị nguyên nhân:    Điều trị triệu chứng:   .ĐIỀU TRỊ  Điều trị cấp cứu:   Thở oxy.chống sốc… Nghiệm pháp Heimlich… Nhiễm trùng: kháng sinh.

trung bình.TIÊN LƯỢNG    Mức độ: nhẹ. lâu dài Dựa trên các câu trả lời:      Chẩn đoán được? Đe dọa tính mạng? Điều trị được? Đáp ứng điều trị? Di chứng? . nặng Thời gian: trước mắt.

tim nhanh: dãn phế quản Giảm bạch cầu hạt: Vancomycin… .THEO DÕI    Đáp ứng điều trị (dựa vào tr/c lâm sàng và XNCLS) Biến chứng Tác dụng phụ của thuốc:    Xuất huyết tiêu hóa: kháng viêm Run tay.

PHÒNG BỆNH   Tùy bệnh lý Chăm sóc sức khỏe ban đầu .

gây nghiện. hay các thuốc đặc biệt. độc.GHI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ  Phần theo dõi:      Ghi rõ thời điểm khám bệnh: ngày/giờ khám Ghi đầy đủ tr/c cơ năng và thực thể. Ghi xét nghiệm dưới phần theo dõi Ghi rõ lý do dùng các thuốc kháng sinh. cả tr/c (-) Ghi  &  ≠ mỗi ngày. .

ví dụ: vật lý trị liệu hô hấp. corticosteroids… Ghi thuốc theo thứ tự: truyền tĩnh mạch.GHI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ  Phần y lệnh điều trị:      Tư thế bệnh nhân Thông khí hỗ trợ: oxy. tiêm tĩnh mạch. gây nghiện. thuốc uống: viên → gói → sirop. NCPAP. uống. dùng ngoài. độc. thở máy Đánh số thứ tự ngày dùng thuốc kháng sinh. Liệu pháp hỗ trợ. . rửa và thay băng vết thương ngày 1 lần.

2. 3. Cấp 2 (do NVYT và người nhà).GHI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ  Phần y lệnh điều trị:        Ghi chế độ chăm sóc: Cấp 1 (do NVYT). 12. 4BT Theo dõi sinh hiệu: ghi rõ trong mỗi …phút/giờ Theo dõi lượng xuất nhập/ 6. cấp 3 (do người nhà) Chế độ dinh dưỡng: ghi mã dinh dưỡng 1. 24 giờ Khám lại vào thời điểm cụ thể nào trong ngày Ghi tiên lượng (nếu cần) Sơ kết sau mỗi 15 ngày điều trị: diễn tiến. thuốc dùng… .