BỆNH ÁN NHI KHOA

PGS.TS. Phạm Thị Minh Hồng

< 5 tuổi: tháng. khác… Địa chỉ: nơi hiện đang cư trú Ngày giờ nhập viện Lý do nhập viện: ghi lý do chính khiến đem trẻ đến BV .PHẦN HÀNH CHÁNH        Họ tên bệnh nhi: viết chữ in hoa. nữ Ngày tháng năm sinh: sơ sinh (ngày). ≥5 tuổi (năm) Dân tộc: Kinh. có bỏ dấu Giới tính: nam. Hoa.

TIỀN CĂN   Gia đình: bệnh lý của anh chị em ruột. cân nặng lúc sanh. truyền nhiễm. VX. VMDU. vận động? Dinh dưỡng? . tâm thần. cha mẹ: bệnh di truyền. sức khỏe mẹ khi mang thai. chàm…) Bản thân:    Sản khoa: con thứ mấy. sanh thường/mổ/hút/kềm. dị ứng (hen. sau sanh có khóc/ngạt? Apgar?nằm dưỡng nhi? bao lâu? Có thở oxy qua cannula/NCPAP/thở máy? Phát triển thể chất. đủ/non/già tháng (tuần tuổi thai).

TIỀN CĂN  Bản thân (tt):  Chủng ngừa: trong và ngoài chương trình TCMR   Lao. BL. thức ăn. Cúm. cấp/mãn tính.HG.UV. Thủy đậu. Typhim. điều trị thế nào? Kết quả ra sao? . VGA. Sởi Rotarix. Meningo AC. VNNBB. khác Bệnh tật: nội/ngoại khoa. HiB. VGB (Quinvaxem). Sởi-Quai bị-Rubella. BH. Pneumo 23. bẩm sinh/mắc phải. Cervarix/Gardasil   Dị ứng: thuốc.

co giật. thuốc gì. đánh giá: li bì/ khó đánh thức? Hỏi các tr/c âm tính để loại trừ một số bệnh có cùng tr/chứng . nôn mọi thứ. liều lượng. đường dùng uống/tiêm. thời gian? đáp ứng?   Hỏi các tr/c nguy hiểm toàn thân: bỏ bú/o uống được.BỆNH SỬ  Triệu chứng cơ năng: cha mẹ khai    Hỏi các tính chất của từng tr/c cơ năng Sắp xếp theo thứ tự thời gian Hỏi các điều trị trước đó: ở đâu.

KHÁM   Cân nặng: kg. nhiệt độ. lông.Tai mũi họng . nhịp thở Da niêm. móng Hạch bạch huyết Đầu mặt cổ . chiều cao: cm.Mắt . HA. tóc. đánh giá dinh dưỡng Tính diện tích da: Mosteller:     Sinh hiệu: mạch.

KHÁM     Lồng ngực: tuần hoàn. tiết niệu. hô hấp Bụng: gan mật. sinh dục Thần kinh Chi trên chi dưới Khám đầy đủ theo thứ tự từ trên xuống dưới Khám đầy đủ theo thứ tự nhìn sờ gõ nghe . tiêu hóa.

…tháng (tuổi). nhập viện vì… Bệnh ngày thứ… Triệu chứng cơ năng: Khám có các triệu chứng/hội chứng: Tiền căn gia đình…. bản thân… .TÓM TẮT BỆNH ÁN      Bệnh nhi nam (nữ).

bệnh N2 không sốt Suy dinh dưỡng cấp.ĐẶT VẤN ĐỀ  Đưa ra các vấn đề chính. ran nổ 2 bên  Không nêu riêng lẽ từng triệu chứng . đang tiến triển Suy hô hấp độ 2 Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới: khò khè. co lõm ngực. nhập viện vì ho. mức độ nhẹ. ví dụ:      Bệnh nhi nam 5 tháng. khò khè lần đầu. ran rít Tổn thương nhu mô: thở nhanh.

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ & ≠  Chẩn đoán sơ bộ: chẩn đoán có thể giải thích được tất cả các vấn đề bệnh nhi có.SHH độ 2 . Suyễn nhũ nhi lần đầu . nhẹ.SDD cấp. Viêm phổi .SHH độ 2 . ví dụ: Viêm tiểu phế quản – suy hô hấp độ 2 – Suy dinh dưỡng cấp. đang tiến triển 2. đang tiến triển  Chẩn đoán phân biệt: giải thích được tất cả các vấn đề bệnh nhi có nhưng ít gặp hơn chẩn đoán sơ bộ: 1. nhẹ.SDD cấp. đang tiến triển . nhẹ.

ĐỀ NGHỊ XÉT NGHIỆM  Mục đích:   Xác định chẩn đoán Đánh giá độ nặng của bệnh Cần thiết Đầy đủ Có giá trị Tiết kiệm  Nguyên tắc:     .

điện giải…  Điều trị nguyên nhân:    Điều trị triệu chứng:   . kháng viêm… Sốt: hạ sốt. Nhiễm siêu vi: kháng virus… Hen: dãn phế quản. ho: giảm ho Mất nước: bù nước.chống sốc… Nghiệm pháp Heimlich… Nhiễm trùng: kháng sinh.ĐIỀU TRỊ  Điều trị cấp cứu:   Thở oxy.

trung bình. nặng Thời gian: trước mắt.TIÊN LƯỢNG    Mức độ: nhẹ. lâu dài Dựa trên các câu trả lời:      Chẩn đoán được? Đe dọa tính mạng? Điều trị được? Đáp ứng điều trị? Di chứng? .

THEO DÕI    Đáp ứng điều trị (dựa vào tr/c lâm sàng và XNCLS) Biến chứng Tác dụng phụ của thuốc:    Xuất huyết tiêu hóa: kháng viêm Run tay. tim nhanh: dãn phế quản Giảm bạch cầu hạt: Vancomycin… .

PHÒNG BỆNH   Tùy bệnh lý Chăm sóc sức khỏe ban đầu .

Ghi xét nghiệm dưới phần theo dõi Ghi rõ lý do dùng các thuốc kháng sinh. gây nghiện.GHI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ  Phần theo dõi:      Ghi rõ thời điểm khám bệnh: ngày/giờ khám Ghi đầy đủ tr/c cơ năng và thực thể. . cả tr/c (-) Ghi  &  ≠ mỗi ngày. độc. hay các thuốc đặc biệt.

uống. NCPAP. dùng ngoài. ví dụ: vật lý trị liệu hô hấp. độc. gây nghiện. thở máy Đánh số thứ tự ngày dùng thuốc kháng sinh. . rửa và thay băng vết thương ngày 1 lần. tiêm tĩnh mạch.GHI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ  Phần y lệnh điều trị:      Tư thế bệnh nhân Thông khí hỗ trợ: oxy. corticosteroids… Ghi thuốc theo thứ tự: truyền tĩnh mạch. Liệu pháp hỗ trợ. thuốc uống: viên → gói → sirop.

24 giờ Khám lại vào thời điểm cụ thể nào trong ngày Ghi tiên lượng (nếu cần) Sơ kết sau mỗi 15 ngày điều trị: diễn tiến.GHI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ  Phần y lệnh điều trị:        Ghi chế độ chăm sóc: Cấp 1 (do NVYT). Cấp 2 (do NVYT và người nhà). 4BT Theo dõi sinh hiệu: ghi rõ trong mỗi …phút/giờ Theo dõi lượng xuất nhập/ 6. cấp 3 (do người nhà) Chế độ dinh dưỡng: ghi mã dinh dưỡng 1. 3. 12. 2. thuốc dùng… .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful