BỆNH ÁN NHI KHOA

PGS.TS. Phạm Thị Minh Hồng

≥5 tuổi (năm) Dân tộc: Kinh. nữ Ngày tháng năm sinh: sơ sinh (ngày).PHẦN HÀNH CHÁNH        Họ tên bệnh nhi: viết chữ in hoa. < 5 tuổi: tháng. khác… Địa chỉ: nơi hiện đang cư trú Ngày giờ nhập viện Lý do nhập viện: ghi lý do chính khiến đem trẻ đến BV . Hoa. có bỏ dấu Giới tính: nam.

tâm thần. sau sanh có khóc/ngạt? Apgar?nằm dưỡng nhi? bao lâu? Có thở oxy qua cannula/NCPAP/thở máy? Phát triển thể chất. vận động? Dinh dưỡng? . chàm…) Bản thân:    Sản khoa: con thứ mấy.TIỀN CĂN   Gia đình: bệnh lý của anh chị em ruột. cân nặng lúc sanh. đủ/non/già tháng (tuần tuổi thai). VX. dị ứng (hen. sức khỏe mẹ khi mang thai. sanh thường/mổ/hút/kềm. cha mẹ: bệnh di truyền. truyền nhiễm. VMDU.

điều trị thế nào? Kết quả ra sao? . Cúm. BL. Sởi-Quai bị-Rubella. khác Bệnh tật: nội/ngoại khoa. BH.HG. Thủy đậu. cấp/mãn tính. bẩm sinh/mắc phải. HiB. Meningo AC. VNNBB. Typhim.UV. Pneumo 23. VGA. Sởi Rotarix. Cervarix/Gardasil   Dị ứng: thuốc. thức ăn.TIỀN CĂN  Bản thân (tt):  Chủng ngừa: trong và ngoài chương trình TCMR   Lao. VGB (Quinvaxem).

BỆNH SỬ  Triệu chứng cơ năng: cha mẹ khai    Hỏi các tính chất của từng tr/c cơ năng Sắp xếp theo thứ tự thời gian Hỏi các điều trị trước đó: ở đâu. thời gian? đáp ứng?   Hỏi các tr/c nguy hiểm toàn thân: bỏ bú/o uống được. đánh giá: li bì/ khó đánh thức? Hỏi các tr/c âm tính để loại trừ một số bệnh có cùng tr/chứng . nôn mọi thứ. đường dùng uống/tiêm. thuốc gì. co giật. liều lượng.

nhịp thở Da niêm.KHÁM   Cân nặng: kg.Tai mũi họng . nhiệt độ. tóc.Mắt . HA. móng Hạch bạch huyết Đầu mặt cổ . đánh giá dinh dưỡng Tính diện tích da: Mosteller:     Sinh hiệu: mạch. lông. chiều cao: cm.

sinh dục Thần kinh Chi trên chi dưới Khám đầy đủ theo thứ tự từ trên xuống dưới Khám đầy đủ theo thứ tự nhìn sờ gõ nghe .KHÁM     Lồng ngực: tuần hoàn. tiêu hóa. tiết niệu. hô hấp Bụng: gan mật.

TÓM TẮT BỆNH ÁN      Bệnh nhi nam (nữ). …tháng (tuổi). nhập viện vì… Bệnh ngày thứ… Triệu chứng cơ năng: Khám có các triệu chứng/hội chứng: Tiền căn gia đình…. bản thân… .

co lõm ngực. nhập viện vì ho. khò khè lần đầu.ĐẶT VẤN ĐỀ  Đưa ra các vấn đề chính. đang tiến triển Suy hô hấp độ 2 Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới: khò khè. ví dụ:      Bệnh nhi nam 5 tháng. ran rít Tổn thương nhu mô: thở nhanh. bệnh N2 không sốt Suy dinh dưỡng cấp. ran nổ 2 bên  Không nêu riêng lẽ từng triệu chứng . mức độ nhẹ.

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ & ≠  Chẩn đoán sơ bộ: chẩn đoán có thể giải thích được tất cả các vấn đề bệnh nhi có. ví dụ: Viêm tiểu phế quản – suy hô hấp độ 2 – Suy dinh dưỡng cấp. nhẹ. nhẹ. đang tiến triển . đang tiến triển 2.SHH độ 2 . đang tiến triển  Chẩn đoán phân biệt: giải thích được tất cả các vấn đề bệnh nhi có nhưng ít gặp hơn chẩn đoán sơ bộ: 1. nhẹ. Suyễn nhũ nhi lần đầu .SDD cấp. Viêm phổi .SHH độ 2 .SDD cấp.

ĐỀ NGHỊ XÉT NGHIỆM  Mục đích:   Xác định chẩn đoán Đánh giá độ nặng của bệnh Cần thiết Đầy đủ Có giá trị Tiết kiệm  Nguyên tắc:     .

ĐIỀU TRỊ  Điều trị cấp cứu:   Thở oxy. ho: giảm ho Mất nước: bù nước.chống sốc… Nghiệm pháp Heimlich… Nhiễm trùng: kháng sinh. kháng viêm… Sốt: hạ sốt. Nhiễm siêu vi: kháng virus… Hen: dãn phế quản. điện giải…  Điều trị nguyên nhân:    Điều trị triệu chứng:   .

nặng Thời gian: trước mắt. trung bình.TIÊN LƯỢNG    Mức độ: nhẹ. lâu dài Dựa trên các câu trả lời:      Chẩn đoán được? Đe dọa tính mạng? Điều trị được? Đáp ứng điều trị? Di chứng? .

THEO DÕI    Đáp ứng điều trị (dựa vào tr/c lâm sàng và XNCLS) Biến chứng Tác dụng phụ của thuốc:    Xuất huyết tiêu hóa: kháng viêm Run tay. tim nhanh: dãn phế quản Giảm bạch cầu hạt: Vancomycin… .

PHÒNG BỆNH   Tùy bệnh lý Chăm sóc sức khỏe ban đầu .

hay các thuốc đặc biệt. gây nghiện.GHI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ  Phần theo dõi:      Ghi rõ thời điểm khám bệnh: ngày/giờ khám Ghi đầy đủ tr/c cơ năng và thực thể. độc. cả tr/c (-) Ghi  &  ≠ mỗi ngày. . Ghi xét nghiệm dưới phần theo dõi Ghi rõ lý do dùng các thuốc kháng sinh.

thở máy Đánh số thứ tự ngày dùng thuốc kháng sinh. uống. corticosteroids… Ghi thuốc theo thứ tự: truyền tĩnh mạch. rửa và thay băng vết thương ngày 1 lần. độc. ví dụ: vật lý trị liệu hô hấp. thuốc uống: viên → gói → sirop. Liệu pháp hỗ trợ.GHI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ  Phần y lệnh điều trị:      Tư thế bệnh nhân Thông khí hỗ trợ: oxy. tiêm tĩnh mạch. dùng ngoài. gây nghiện. . NCPAP.

Cấp 2 (do NVYT và người nhà). 12. cấp 3 (do người nhà) Chế độ dinh dưỡng: ghi mã dinh dưỡng 1. 24 giờ Khám lại vào thời điểm cụ thể nào trong ngày Ghi tiên lượng (nếu cần) Sơ kết sau mỗi 15 ngày điều trị: diễn tiến. 2. thuốc dùng… . 3.GHI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ  Phần y lệnh điều trị:        Ghi chế độ chăm sóc: Cấp 1 (do NVYT). 4BT Theo dõi sinh hiệu: ghi rõ trong mỗi …phút/giờ Theo dõi lượng xuất nhập/ 6.