BỆNH ÁN NHI KHOA

PGS.TS. Phạm Thị Minh Hồng

PHẦN HÀNH CHÁNH        Họ tên bệnh nhi: viết chữ in hoa. Hoa. có bỏ dấu Giới tính: nam. ≥5 tuổi (năm) Dân tộc: Kinh. nữ Ngày tháng năm sinh: sơ sinh (ngày). < 5 tuổi: tháng. khác… Địa chỉ: nơi hiện đang cư trú Ngày giờ nhập viện Lý do nhập viện: ghi lý do chính khiến đem trẻ đến BV .

sau sanh có khóc/ngạt? Apgar?nằm dưỡng nhi? bao lâu? Có thở oxy qua cannula/NCPAP/thở máy? Phát triển thể chất. tâm thần. đủ/non/già tháng (tuần tuổi thai). vận động? Dinh dưỡng? .TIỀN CĂN   Gia đình: bệnh lý của anh chị em ruột. cha mẹ: bệnh di truyền. VMDU. chàm…) Bản thân:    Sản khoa: con thứ mấy. dị ứng (hen. truyền nhiễm. sanh thường/mổ/hút/kềm. VX. cân nặng lúc sanh. sức khỏe mẹ khi mang thai.

Thủy đậu.HG. thức ăn. cấp/mãn tính. điều trị thế nào? Kết quả ra sao? . Cervarix/Gardasil   Dị ứng: thuốc. BL. BH. Sởi-Quai bị-Rubella. Cúm.TIỀN CĂN  Bản thân (tt):  Chủng ngừa: trong và ngoài chương trình TCMR   Lao. HiB. VGA. Pneumo 23. Typhim. bẩm sinh/mắc phải. VGB (Quinvaxem).UV. Meningo AC. VNNBB. Sởi Rotarix. khác Bệnh tật: nội/ngoại khoa.

đường dùng uống/tiêm. thuốc gì. liều lượng.BỆNH SỬ  Triệu chứng cơ năng: cha mẹ khai    Hỏi các tính chất của từng tr/c cơ năng Sắp xếp theo thứ tự thời gian Hỏi các điều trị trước đó: ở đâu. thời gian? đáp ứng?   Hỏi các tr/c nguy hiểm toàn thân: bỏ bú/o uống được. co giật. nôn mọi thứ. đánh giá: li bì/ khó đánh thức? Hỏi các tr/c âm tính để loại trừ một số bệnh có cùng tr/chứng .

móng Hạch bạch huyết Đầu mặt cổ . tóc. đánh giá dinh dưỡng Tính diện tích da: Mosteller:     Sinh hiệu: mạch. HA. lông. chiều cao: cm.Tai mũi họng .Mắt . nhiệt độ. nhịp thở Da niêm.KHÁM   Cân nặng: kg.

KHÁM     Lồng ngực: tuần hoàn. tiêu hóa. tiết niệu. hô hấp Bụng: gan mật. sinh dục Thần kinh Chi trên chi dưới Khám đầy đủ theo thứ tự từ trên xuống dưới Khám đầy đủ theo thứ tự nhìn sờ gõ nghe .

TÓM TẮT BỆNH ÁN      Bệnh nhi nam (nữ). …tháng (tuổi). bản thân… . nhập viện vì… Bệnh ngày thứ… Triệu chứng cơ năng: Khám có các triệu chứng/hội chứng: Tiền căn gia đình….

bệnh N2 không sốt Suy dinh dưỡng cấp. ran rít Tổn thương nhu mô: thở nhanh. ran nổ 2 bên  Không nêu riêng lẽ từng triệu chứng . ví dụ:      Bệnh nhi nam 5 tháng. mức độ nhẹ. khò khè lần đầu. nhập viện vì ho. co lõm ngực. đang tiến triển Suy hô hấp độ 2 Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới: khò khè.ĐẶT VẤN ĐỀ  Đưa ra các vấn đề chính.

SDD cấp. ví dụ: Viêm tiểu phế quản – suy hô hấp độ 2 – Suy dinh dưỡng cấp.SHH độ 2 .CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ & ≠  Chẩn đoán sơ bộ: chẩn đoán có thể giải thích được tất cả các vấn đề bệnh nhi có. nhẹ. nhẹ. đang tiến triển .SHH độ 2 . Viêm phổi . đang tiến triển  Chẩn đoán phân biệt: giải thích được tất cả các vấn đề bệnh nhi có nhưng ít gặp hơn chẩn đoán sơ bộ: 1. Suyễn nhũ nhi lần đầu . đang tiến triển 2.SDD cấp. nhẹ.

ĐỀ NGHỊ XÉT NGHIỆM  Mục đích:   Xác định chẩn đoán Đánh giá độ nặng của bệnh Cần thiết Đầy đủ Có giá trị Tiết kiệm  Nguyên tắc:     .

ho: giảm ho Mất nước: bù nước.chống sốc… Nghiệm pháp Heimlich… Nhiễm trùng: kháng sinh. kháng viêm… Sốt: hạ sốt. điện giải…  Điều trị nguyên nhân:    Điều trị triệu chứng:   .ĐIỀU TRỊ  Điều trị cấp cứu:   Thở oxy. Nhiễm siêu vi: kháng virus… Hen: dãn phế quản.

nặng Thời gian: trước mắt.TIÊN LƯỢNG    Mức độ: nhẹ. trung bình. lâu dài Dựa trên các câu trả lời:      Chẩn đoán được? Đe dọa tính mạng? Điều trị được? Đáp ứng điều trị? Di chứng? .

tim nhanh: dãn phế quản Giảm bạch cầu hạt: Vancomycin… .THEO DÕI    Đáp ứng điều trị (dựa vào tr/c lâm sàng và XNCLS) Biến chứng Tác dụng phụ của thuốc:    Xuất huyết tiêu hóa: kháng viêm Run tay.

PHÒNG BỆNH   Tùy bệnh lý Chăm sóc sức khỏe ban đầu .

GHI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ  Phần theo dõi:      Ghi rõ thời điểm khám bệnh: ngày/giờ khám Ghi đầy đủ tr/c cơ năng và thực thể. . cả tr/c (-) Ghi  &  ≠ mỗi ngày. độc. gây nghiện. hay các thuốc đặc biệt. Ghi xét nghiệm dưới phần theo dõi Ghi rõ lý do dùng các thuốc kháng sinh.

corticosteroids… Ghi thuốc theo thứ tự: truyền tĩnh mạch. rửa và thay băng vết thương ngày 1 lần. độc. tiêm tĩnh mạch. . thuốc uống: viên → gói → sirop. Liệu pháp hỗ trợ. ví dụ: vật lý trị liệu hô hấp. uống. thở máy Đánh số thứ tự ngày dùng thuốc kháng sinh. gây nghiện. NCPAP. dùng ngoài.GHI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ  Phần y lệnh điều trị:      Tư thế bệnh nhân Thông khí hỗ trợ: oxy.

Cấp 2 (do NVYT và người nhà). 2. thuốc dùng… . 4BT Theo dõi sinh hiệu: ghi rõ trong mỗi …phút/giờ Theo dõi lượng xuất nhập/ 6. 24 giờ Khám lại vào thời điểm cụ thể nào trong ngày Ghi tiên lượng (nếu cần) Sơ kết sau mỗi 15 ngày điều trị: diễn tiến. 12. cấp 3 (do người nhà) Chế độ dinh dưỡng: ghi mã dinh dưỡng 1.GHI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ  Phần y lệnh điều trị:        Ghi chế độ chăm sóc: Cấp 1 (do NVYT). 3.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful