TRIU CHNG HC BNH NG MCH NGOI VI I. Ni dung bi ging A. CC PHNG PHP THM KHM 1. Thm khm lm sng: 1.1.

Nhn: + nh gi chung hnh th chi,so snh 2 chi thy r hn cc bin i bnh l. + Mu sc da: hng nht,nht nht hay tm ti.Ch tnh trng thay i mu sc da cc t th chi khc nhau. + Tnh trng dinh dng da: ch cc vng m di da b ph n hoc ngc li m di da b teo i.C th c cc vng b lot,bi nhim,hoi t,c cc nt phng... + Tnh trng lng,mng: khi chi b thiu mu nui dng thng thy tha lng,mng b v d gy. + Cc tnh mch nng di da: b tr,cng ra hay khng thy r. + Tnh trng c bp: c th b teo c do dinh dng chi km. 2. S: + nh gi tnh trng ph n ca chi tn thng,n lm hay khng lm. + Nhit da: nng hay lnh hn so vi cc vng khc ca chi v so vi bn lnh. + Trng lc c: bnh thng hay nho hn so vi bn lnh. + Cm gic da: nh gi xem cm gic da vng chi tn thng l bnh thng,gim hay mt,n vo au hay khng au.Ch xc nh gii hn trn ca vng c thay i cm gic da . + C th s thy rung mu trong cc bnh c thng ng-tnh mch.

+ Bt mch: l ng tc khm ng mch c gi tr chn on rt cao,ch xc nh cc yu t: mch u hay khng u,nhanh hay chm,mnh hay yu...Cc v tr bt mch chnh chi l: - ng mch i: im gia ng ni gai chu trc trn v gai mu. - ng mch khoeo: cho bnh nhn nm sp,gi gp 60-900,bt pha trong cnh im gia hm khoeo. - ng mch chy trc: bt mch mu chn im gia ca c chn. - ng mch chy sau: bt ng mch gt rnh sau mt c trong. - ng mch nch: cho bnh nhn dng cnh tay,bt mch nh ca hm nch. - ng mch cnh tay: bt rnh c nh u pha trong. - ng mch quay: bt rnh ng mch quay c tay. 3. Nghe: Dng ng nghe t trn ng i ca ng mch hoc ln vng nghi c tn thng ng mch xc nh c ting thi hay khng,nu c th phi xc nh l ting thi mt th (thng l th tm thu) hay hai th (th tm thu mnh hn tm trng). 4. o: C th dng thc dy o kch thc chi cc vng nht nh v so snh vi bn lnh,qua nh gi c mt phn mc ph n hoc bin dng ca chi bn tn thng. II. Cc thm khm khng xm nhp: 1. o huyt p ng mch bng huyt p k:

Thng o ng mch cnh tay (t bao o ngay rrn np khuu),trong nhng trng hp c bit c th o ng mch khoeo (t bao o ngay trn hm khoeo).Cn o c hai chi so snh. + Huyt p ti a (cn gi l Huyt p tm thu) thng thay i theo tui,c th dng cng thc s lc sau y tnh gi tr huyt p ti a (theo mmHg)bnh thng ngi gi: Huyt p ti a = 100 + S tui ca bnh nhn. + Huyt p ti thiu (cn gi l Huyt p tm trng) thng thng bng 1/2 Huyt p ti a + 10. + Huyt p ng mch trung bnh c tnh bng cng thc: Huyt p trung bnh = Huyt p ti thiu + 1/3(Huyt p ti a-Huyt p ti thiu). 2. o dao ng thnh mch: S dng dao ng k Pachon.o cc v tr phn ba gia i,phn ba trn v phn ba di cng chn.o c hai bn chn so snh. o c bin giao ng ca thnh ng mch.Khi ng mch b hp hoc tc,bin giao ng ny gim r rt so vi bn lnh. 3. Ghi bin i th tch mu: Dng nhng my c thit k c bit o mc bin i th tch ca chi th (o trc tip s thay i th tch hoc thay i in tr ca chi th do s thay i ca khi lng mu lu hnh trong phn chi th ). Cho php nh gi c lu lng v mc lu thng ca dng mu ti vng chi th c o. 4. o nhit da: Thng dng loi nhit k c bit o nhit da ca tng vng chi th,o c hai chi so snh. Nhit da gim khi dng mu tun hon n vng chi th b gim xung do ng mch vng b hp hay tc.

5. o bo ho oxy mu mao mch qua da: Dng nhng b nhn cm (Sensor) c bit t trn vng da ca chi th o bo ho oxy mu trong cc mao mch vng chi th . bo ho oxy mu mao mch b gim trong nhiu trng thi bnh l khc nhau,trong c cc bnh l gy hp,tc hoc gim lu lng mu ca ng mch. 6. Ghi Doppler mch mu: C th dng Doppler xung lin tc,Doppler xung cch qung v Doppler mu nh gi tnh trng dng chy ca mu ng mch. Cho php nh gi c hng dng chy,kiu dng chy,tc ,p lc,lu lng... ca dng mu ng mch. 7. Chp siu m kp (Duplex Ultrasonography): L phng php kt hp chp siu m kiu B v ghi Doppler xung cch qung. Cho php nh gi hnh nh cc ng mch chi th theo cc lp ct ngang v dc ng mch,ng thi c th nh gi c hng,tc ,p lc...dng mu trong mch . 8. Chp ng mch cng hng t: Dng phng php chp cng hng t ht nhn chp ng mch chi th.Phng php ny nhiu khi c gi tr chn on chnh xc khng km chp X.quang ng mch cn quang. III. Chp X.quang ng mch cn quang: Hin nay c th ni Chp X.quang ng mch cn quang l phng php chn on quan trng nht trong thm khm cc bnh ng mch. Cc phng php chp ng mch: tu cch a thuc cn quang vo ng mch chp c th c cc phng php chp chnh nh sau: + Chp ng mch bng chc kim trc tip:

- Chi di: thng chc vo ng mch i chung ngay di np bn,hng kim theo chiu dng mu bm thuc v chp ng mch chi di cng bn. - Chi trn: C th chc vo ng mch di n,ng mch nch hay ng mch cnh tay b trong c nh u tu theo v tr ng mch cn chp. + Chp ng mch phng php Seldinger: dng ng thng (Catheter) lun vo ng mch a thuc cn quang n vng ng mch cn chp. - Thng chc kim vo ng mch i chung bn tri ngay di np bn.Lun dy dn ng qua nng kim vo su khong 30-50 cm ri rt kim ra trong khi vn gi li dy dn ng.Lun ng thng (Catheter) vo dy dn ng theo vo ng mch.Tip ,di theo di bng mn hnh tng sng,a ng thng n vng ng mch cn chp bm thuc cn quang chp ng mch . - Kt qu: cho nhng hnh nh rt r rng v hnh thi tn thng ng mch,tnh trng tun hon bn,lin quan gii phu ca ng mch vi cc c quan khc xung quanh,tnh trng lu thng ca ng mch,hnh nh thng ng-tnh mch...Mt s trng hp c th nh gi c c h thng tnh mch i km vi ng mch khi chp giai on thuc cn quang chuyn sang tnh mch. B. TRIU CHNG HC LM SNG I. Vt thng ng mch: 1. Nguyn nhn: Thng do cc vt nhn,n bn,u xng gy...m vo lm tn thng mt phn hoc t hon ton ng mch. 2. Triu chng chn on:

+ V tr tn thng: - Quan st k l vo v l ra ca vt thng (nu l vt thng cht th cn hi k v c ch v t th bnh nhn khi b thng) xc nh v tr ng mch c th b tn thng. - Chp X.quang xc nh v tr d vt (mnh n...)trong vt thng hoc v tr v hnh thi gy xng,nhm nh gi v tr ng mch c kh nng b tn thng. + Tnh trng ti ch vt thng: - Ming vt thng chy mu mnh,c khi thnh tia.Mu c mu ti. - Phn mm quanh vng vt thng b cng n nhanh chng,nht l khi ming vt thng b bt li lm cho mu chy ra t li quanh vt thng. + Vng chi pha ngoi vi ca ng mch b tn thng: - Thng c triu chng thiu mu cp tnh: da xanh nht,lnh,mt cm gic khi cu vo,ph n tng dn. C ng ca chi b hn ch v c cm gic au nhc lin tc trong chi. - Mch ngoi vi mt hoc p yu hn so vi bn lnh. - C th c cc triu chng tn thng cc dy thn kinh i cng vi cc mch mu ca chi b thng. - C th gp Hi chng chn p khoang (Hi chng khoang ngn): do c mu t ln trong khoang cn c ca vng chi b tn thng (thng gp trong vt thng ng mch khoeo v chy sau) gy chn p b mch-thn kinh ca chi,to nn hin tng Garo trong dn ti thiu mu v hoi t nhanh chng vng chi tn thng.Cc triu chng c bn l: . Vng chi tn thng cng cng,rt au.Cm gic au tc tng ln khi bp hoc lm ng tc dui cng cc c ca chi tn thng. . Mt dn cm gic nng cng nh vn ng ca chi b tn thng.

. Da vng chi tn thng tm nht,lnh.C th c cc nt phng nng trn da. . Mch ngoi vi yu hoc mt hn. . Nu khng pht hin v x tr kp thi,vng chi b tn thng c th b hoi t nhanh chng. + Ton thn: - Thng c hi chng mt mu cp tnh: kht nc,hoa mt,chng mt, ,da nim mc nht nht,tot m hi lnh,mch nhanh nh,huyt p tt... thm ch c th trng thi u m hoc chong nng. - Trong Hi chng chn p khoang,bnh nhn c th c tnh trng nhim c nng do vng chi tn thng b hoi t. II. TC NG MCH CHI: 1. Tc ng mch chi cp tnh: + L tnh trng tc t ngt lu thng ca ng mch chi.Nguyn nhn c th do: Nghn ng mch cp tnh (trong bnh x m ng mch,bnh vim tc ng mch...),Tc ng mch (cc tc c th l cc mu ng,m,bng kh...). + Triu chng chn on: - au: xut hin t ngt (cp tnh),d di.Lc u c th kh tr mt ch trn ng i ca mch mu,sau au c tnh cht lan to n tn u ca chi c ng mch b tc. - Ton trng c th c sc nh hoc nng. - Chi bn tn thng lnh,gim hoc mt cm gic,gim hoc mt cc vn ng ch ng cng nh th ng. - Mch pha ngoi vi p yu hoc mt.

- Cc thm khm cn lm sng: c th tin hnh cc thm khm bng Siu m,chp X.quang ng mch cn quang,chp CT... xc nh chn on. 2. Tc ng mch chi mn tnh: + L tnh trng tc ng mch chi din ra t t v tng dn.Nguyn nhn thng do bnh x m ng mch + Triu chng chn on: - au: thi gian u biu hin bng du hiu i lc cch hi: bnh nhn c i b c mt qung nht nh th li phi ngh mt lc v b au v chut rt bp chn.V sau bnh nng dn: qung ng i c ngy cng ngn,triu chng au v chut rt ngy cng nng,thi gian ngh c th i tip ngy cng phi lu hn.Cui cng,au tr nn thng xuyn: nm ngh cng au,nht l v m. - Mch bn chi tn thng yu hn bn lnh.Chi bn tn thng c th c cc biu hin thiu dng (ph,lnh,cc vt lot...) - Cn tin hnh cc thm khm cn lm sng khc nh Siu m,chp X.quang ng mch cn quang... xc nh chn on. III. PHNG NG MCH V THNG NG-TNH MCH CHI: 1. Phng ng mch: + Thng do vt thng mt phn ng mch,mu chy ra t li trong t chc xung quanh ng mch,sau dn to nn ti phng ng mch. + Triu chng chn on: - Khi phng c hnh trn hoc bu dc,nm trn ng i ca ng mch.Ranh gii thng r. - Khi phng p ny v co gin theo nhp mch (c th nhn v s thy triu chng ny).

- Nghe trn khi phng thy c ting thi xut hin trong th tm thu. - Nu n mnh chn vo phn ng mch pha trn khi phng th thy khi phng nh li,cc triu chng p ny,ting thi...u gim hoc mt. - Mch vng di ch phng p yu hoc mt.C th c cc hin tng thiu dng vng chi di ch phng ng mch. - Tin hnh cc thm khm cn lm sng khc nh Siu m,nht l chp X.quang ng mch cn quang gip chn on xc nh v tr,hnh thi,tnh trng tun hon bn...ca khi phng. 2. Thng ng-tnh mch ngoi vi: + Thng do vt thng khng hon ton ca c ng v tnh mch,mu chy ra t li trong t chc xung quanh,sau dn to nn ng thng gia ng v tnh mch.Mu ng mch thng vo tnh mch v v tim gy tng gnh tim,dn dn dn ti suy tim. + Triu chng chn on: - Mch thng nhanh (do tng gnh tim),c th c suy tim cc mc khc nhau. - Khi tn thng thng khng c ranh gii r,nm trn ng i ca mch mu. - S trn khi tn thng c th thy du hiu rung mu. - Nghe trn khi tn thng thy c ting thi lin tc,r hn trong th tm thu. - Nu n mnh chn vo phn ng mch pha trn khi tn thng th thy khi nh li,cc triu chng rung mu,ting thi lin tc...u gim hoc mt. - Mch vng di ch phng p yu hoc mt.Cc hin tng thiu dng vng chi di ch tn thng pht trin nhanh v nng.

- Tin hnh cc thm khm cn lm sng khc nh Siu m,nht l chp X.quang ng mch cn quang gip chn on xc nh v tr,hnh thi thng ng-tnh mch,tnh trng tun hon bn...ca thng ng-tnh mach.

II. Cu hi n tp 1. Trnh by cc bin php thm khm lm sng,cn lm sng cc bnh ng mch? 2. Trnh by cc triu chng chn on mt s bnh ng mch ngoi vi: Vt thng ng mch,Tc ng mch chi,Phng ng mch v thng ng-tnh mch ngoi vi? III. Ti liu tham kho 1. Triu chng hc ngoi khoa Nh xut bn y hc.H ni.2000 2. Bi ging bnh hc ngoi khoa sau i hc.Tp 1 Hc vin qun y.H ni.1992.

Ngy 12 thng 08 nm 2008 Ngi bin son

PGS.TS. Ng Vn Hong Linh