Rama Judicial del Poder Pblico Consejo Superior de la Judicatura Sala Administrativa Direccin Ejecutiva de Administracin Judicial

Actividad Econmica de la Empresa: Administracin de Justicia

SIGC

HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL

Dependencia: Departamento y Ciudad: Nmero Consecutivo de historia___

Examen Mdico Ocupacional:

1. IDENTIFICACIN

Fecha: Ingreso:__ D M A

Fecha: Peridico:__ D M A

Fecha: Reintegro:__ D M A

Fecha: Retiro:__ D M A

Nombres y Apellidos:_______________________________________

Nmero de identificacin:___________ de _______________ Sexo: F__ M__ Edad: _______aos

Lugar de nacimiento:_________________ Fecha de nacimiento:______________

Estado civil: S__ C__ UL__ Sep__ V__ Escolaridad: Bsica__ Media__ Tcnica:__ Universidad:__ Postgrado:__Profesin:___________ Cargo: ___________________________ Fecha de ingreso: _______________________ Funciones principales: Antigedad: _________aos Administrativa__ Desplazamiento fuera del edificio__ Mantenimiento__ Fotocopiado__ Atencin telefnica__ Conduccin de vehculos__Otro (Cual?): ______________________ A.F.P.(Pensiones): ____________________ A.R.P.(Riesgos): ___________________

E.P.S.(Salud): _______________________ 2. HISTORIA OCUPACIONAL

Oficios desempeados: Empresa / rea Ocupacin / Oficio

1. 2. 3. 4. 5. Actual: Prest servicio militar: Si____ No____ Tiempo ____________

Tiempo
Aos

Exmenes
No

ATEP
No Si

Secuelas
No

Indemnizado
Fecha

Meses Ing. Peri. Ret.

Si No Si

Describir tipo de accidente, lesiones y/o secuelas:

Enfermedad Profesional Calificada por ARP:

T.exposicin(h)

T. exposicin(h)

Factor de Riesgo
Calor Fro Alta iluminac. Baja iluminac. Presin Rad. No ioniz Rad. ioniz. Ruido Vibracin

Empresa
1 2 3 45

Factor de Riesgo A
Neblinas Humos Polvos Lquidos Gases y Vapores Contacto Producto Qumico

Empresa
1 2 3 45

A
FQc

Factor de Riesgo
Incendio Explosin Sentado prolong. De pie prolongado Movimi. repetitivos Levant. de cargas Cont. Elct. Directo Cont. Elct. Indirecto Carga Esttica

T. exposicin(h)

T.exposicin(h)

Empresa
1 2 3 45 A

Factor de Riesgo
Atencin pbl. Monotona Sobrecarga laboral Turnos Alto ritmo labor Conflicto relacin interpersonal

Empresa
1 2 3 45

Ergonm.

T. exposicin (h)

T. exposicin (h)

Elct.

T. exposicin(h)

Psicolaboral

Qumico

Fsico

T. exposicin (h)

Factor de Riesgo
Trnsito Terrorismo Secuestro Deportivo Pblico

Empresa
1 2 3 45

Factor de Riesgo A
Contacto con: Animales Microorganismo Fluido corporal Biolgico

Empresa
1 2 3 45

Factor de Riesgo A
Orden y aseo defici. Instalac. mal estado Almacn. deficiente Elementos cortantes Ocasional:___ Locativo

Empresa
1 2 3 45 A

Factor de Riesgo
Cadas Herra. Manual Mquinas Proyecciones Mecnicos

Empresa
1 2 3 45

Uso de Elementos de Proteccin Personal (EPP): Si: ____

No___

Cdigo:F-AGH-07

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Actividades Extralaborales:

SIGC

3. HISTORIA FAMILIAR Patologa No

Diabetes Cardiovascular Cncer Respiratorios TBC

Si

Parentesco

Patologa
Reumatolgicos Neurolgicos Mentales Digestivos Otros

No

Si

Parentesco

4. HISTORIA PERSONAL Niega Traumticos

Fracturas Luxaciones Esguinces Otros traumas

Si

Describir

Alrgicos
Asma Rinitis Dermatitis Urticaria/otros Endocrin./Metabl. Dislipidemia Diabetes Enf. Tiroideas Obesidad/otros

Niega

Si

Describir (agente)

ORL
Otitis Sinusitis Hipoacusia Otras

Niega

Si

Describir

Niega

Si

Describir

Osteomuscular
Trastornos columna Tendinitis/bursitis S. Tnel Carpiano Osteoartritis/otros

Niega

Si

Describir

Digestivas
Gastritis Ulceras Colitis Otros Cardiovascular y respiratorio Hipertensin Infarto Angina Epoc Bronquitis Vrices / otros Urolgica Litiasis Renal Infecc. Urinaria

Niega

Si

Describir

Infecciosas
ETS TBC Hepatitis Zoonosis Amigdalitis crnica Otras

Niega

Si

Describir

Niega

Si

Describir

Neurolgica / mental
Epilepsia Migraa/cefaleas Psiquitricas Vrtigo/otras

Niega

Si

Describir

Niega

Si

Describir

Tumorales
Niega Niega Si Si

Niega Niega Niega Niega

Si Si Si Si

Describir

Hematolgicas Quirrgicos

Txicos Transfusionales

Describir

Medicamentos

Aclaracin de la historia personal:

5. HISTORIA GINECOBSTETRICA
Ciclos: / FUM: Dismenorrea: Si___ No___ G: P: C: Mtodo de planificacin: __________________ A: Vivos: FUP: Ultima Citologa:_________________ ltima Eco. Mamaria:

6. ESTILOS DE VIDA
6.1 Tabaquismo: No__Si__: Eventual a <5:__ Habitual (6-10):__ Compulsivo (11o mas):__ Aos de hbito: 1-5__ 6-10__ 11-20__ >20__ Exfumador____ Dejo de fumar: <1ao__ 1-5__ 6-10__ >10aos__ 6.2 Licor: No____ Si____ Ocasional____ Tipo de droga:______________ 6.3 Drogadiccin: No____ Si____

6.4 Hbitos de ejercicio: No____ Lesiones deportivas: No____

Si____ Cul?_______________________________________ Frecuencia:____________________ Si____ Cul?____________________________________________________________

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Versin: 00

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7. REVISIN POR SISTEMAS N S Sistema
rganos de los sentidos Neurolgico / mental Cardiorrespiratorio Metablico y endocrino

SIGC

Describir

Sistema Gastrointestinal Genitourinario Osteomuscular Piel y anexos

Describir

8. EXAMEN FSICO
Peso: ______Kg. Estatura: _______metros Estado General: Normal_____ Anormal_____ IMC:________ P.A: _____/______ Pulso:_______ Estado Mental: Normal____ Anormal____ Describir Inspeccin Prpados Conjuntiva Ojos Escleras Crnea Iris-pupilas Fondo de ojo Pabellones Odos Conductos Tmpanos Visiometra Carta Snellen Cercana Lejana Correccin OD 20/ 20/ 20/ 20/ 20/ 20/
Normal

F.R:____________ Diestro: ___

Normal Anormal

Zurdo: ___

Ambidiestro: ___ Describir

8.1 Cabeza
Crneo
Normal Anormal

Mucosa Nariz Tabique Cornetes Senos Paranasales Paladar Mucosas Lengua Observaciones OI AO 20/ 20/ 20/
Anormal

Orofaringe

Amgdalas Faringe Dentadura Superior:______ Prtesis Inferior:_______ Total:_________

8.2 Cuello
Inspeccin Palpacin Adenopatas Glndula tiroides

Describir

8.3 Trax
Inspeccin Palpacin Percusin Pulmonar Corazn P.M.I Ritmo Ruidos Soplos Auscultacin

Normal

Anormal

Describir Inspeccin Palpacin

Glndula Pezones Mamaria

Normal

Anormal

Describir

Cicatrices Secrecin
Normal Anormal

Describir

8.4 Abdomen
Inspeccin Palpacin (Megalias) Percusin Auscultacin Masas Hernias

Normal

Anormal

Describir

8.5 Genitourinario
Inspeccin Hombre Vello pbico Testculos TR (si aplica)

Normal

Anormal

Describir Inspeccin
Mujer

Normal

Anormal

Describir

Vello pbico TV / TR (si aplica)

Cdigo:F-AGH-07

Versin: 00

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8.6 Osteomuscular

Miembros Superiores
Arcos de movimiento Flexin Extensin Abduccin Aduccin Rot. interna Rot. externa Pronacin Supinacin Desv. ulnar Desv. radial Oponencia Anormalidad
Homb. Codo Muec Dedos D (-) (+) PHALEN I (-) (+) TINNEL D I

Miembros Inferiores
I Arcos de movimiento Anormalidad
Cader Rodill Cll pie Dedos Inspeccin: Atrofia: No___ Si___ Cul?______________ Hipertrofia: No___ Si___ Cul?___________

D I D I D I D

(-) (+) (-) (+)

D I D I D I D I

Flexin Palpacin:Normal___ Anormal___ Inspeccin: Sensibilidad: Normal___ Anormal___ Extensin Atrofia: No___ Si___ Cul?___________ MARCHA: Normal______Anormal________ Abduccin Hipertrofia: No___ Si___ Cul?________ Clauidicacin:___________________________ Aduccin Ayudas:________________________________ Palpacin: Normal___ Anormal___ Rot. Interna Sensibilidad: Normal___ Anormal___ Rot. Extern. Inversin Eversin Estructuras anormales (Congnitas, amputaciones, desviaciones, masas, dolor, conctracturas):
(-)=NEGATIVO (+)=POSITIVO

8.7 Columna vertebral

Regin Curva Cifosis Lordosis Arcos de movimiento Flexin Extensin Rotacin derecha Rotacin izquierda Inclinacin lateral derecha Inclinacin lateral izquierda Fuerza de msculos abdominales: Fuerza de msculos dorsales: Normal Reflejos Bicipital Tricipital Patelares Aquilianos Examen neurolgico Balance Muscular Normal___ Normal___ Anormal Describir Anormal___ Anormal___ Cervical Dorsal Lumbar N A D N A D N A D Escoliosis Cervical No Si Dorsal No Si Lumbar No Si Pruebas especiales Test Schber (movilidad lumbar): Test de Wells (Isquiotibiales): ______cm. __________grados Negat. Posit.

Derecha Izquierda Cervical Dorsolumbar Normal Anorm. Normal Anorm.

Dolor No Si

Espasmo No Si

Lassegue Maniobra de Valsalva Maniobra de Neri Maniobra de Wassermann Maniobra de Spurlin Maniobra de Patrick Maniobra de Nigram Wadell Estructuras retradas No_____ Si_____ Alineacin Escapular:________Alineacin Plvica:_________

8.8 Vascular perifr.

Pulsos perifricos Vrices

Normal

Anormal

Describir

8.9 Piel y faneras

Cicatrices Tatuajes Nevus Acne Uas Dermatosis / otras

Normal

Anormal

Describir

9. EXMENES DE LABORATORIO
Examen 1. 2. 3. Anotaciones: Fecha Resultado 4. 5. 6. Hemoclasificacin: Examen Fecha Resultado

10. INMUNIZACIONES
Vacuna Fecha Prxima dosis Vacuna Fecha Prxima dosis

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Versin: 00

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Versin: 00

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SIGC

11. DIAGNSTICOS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

12. RECOMENDACIONES

Uso de Elementos de Proteccin recomendado para la labor asignada:

Ojos

Odos

Cara

Cabeza

Respirac/n

Traje

Otro (Cul?)

13. CONCEPTO MEDICO DE INGRESO / REINTEGRO

Concepto Apto Apto con restricciones que no interfieren con su trabajo normal Apto con restricciones que limitan su trabajo normal Aplazado No apto Requiere reubicacin: No___ Si___ Restricciones:____________________________________________ Observaciones

14. CONCEPTO MEDICO PERIDICO

Normal: Si___ No___ Describir:_______________________________ Remisin: No___ Si___ EPS_______________ ARP_________________

15. CONCEPTO MEDICO DE RETIRO

Normal: Si___ No___ Describir:_______________________________ Remisin: No___ Si___ EPS_______________ ARP_________________

Bajo la gravedad del juramento afirmo que toda la informacin anteriormente suministrada es correcta y que no he ocultado nada sobre mi historia de salud. Nota: en caso de existir alguna inexactitud por omisin o a causa del interesado, se har acreedor a las sanciones previstas por la Ley.

Firma y cdula del examinado Observaciones generales y seguimiento mdico:

Nombre, firma y registro del Mdico

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Actividad Econmica de la Empresa: Administracin de Justicia

Dependencia:

Examen Mdico Ocupacional:

1. IDENTIFICACIN Nombres y Apellidos:_______________________________________ Nmero de identificacin:___________ de _______________ Lugar de nacimiento:_________________ Fecha de nacimiento:______________ Sexo: F__ M__ Edad: _______aos Estado civil: S__ C__ UL__ Sep__ V__ Escolaridad: Bsica__ Media__ Tcnica:__ Universidad:__ Postgrado:__Profesin:___________ Cargo: ___________________________ Fecha de ingreso: _______________________ Antigedad: _________aos Funciones principales: E.P.S.(Salud): _______________________ 2. HISTORIA OCUPACIONAL Empresa / rea
1. 2. 3. 4. 5. Actual: Prest servicio militar: Si____ No____ Tiempo ____________

Describir tipo de accidente, lesiones y/o secuelas: Enfermedad Profesional Calificada por ARP:
T.exposicin(h)

Factor de Riesgo
1 Calor Fro Alta iluminac. Fsico Baja iluminac. Presin Rad. No ioniz Rad. ioniz. Ruido Vibracin 2

Empresa
3

T. exposicin (h)

Factor de Riesgo
1 Trnsito Pblico Terrorismo Secuestro Deportivo 2

Empresa
3

Actividades Extralaborales:

3. HISTORIA FAMILIAR Patologa

Diabetes Cardiovascular Cncer Respiratorios TBC

No

4. HISTORIA PERSONAL Traumticos

Fracturas Luxaciones Esguinces Otros traumas

Niega

ORL
Otitis Sinusitis Hipoacusia Otras

Niega

Osteomuscular
Trastornos columna Tendinitis/bursitis S. Tnel Carpiano Osteoartritis/otros

Niega

Infecciosas
ETS TBC Hepatitis Zoonosis Amigdalitis crnica Otras

Niega

Neurolgica / mental
Epilepsia Migraa/cefaleas Psiquitricas Vrtigo/otras

Niega

Hematolgicas Quirrgicos

Niega Niega

Aclaracin de la historia personal:

5. HISTORIA GINECOBSTETRICA
Ciclos: / No___ FUM: Dismenorrea: Si___

6. ESTILOS DE VIDA
6.1 Tabaquismo: No__Si__: Eventual a <5:__ Habitual (6-10):__ Compulsivo (11o mas):__

Aos de hbito: 1-5__ 6-10__ 11-20__ >20__ Exfumador____ Dejo de fumar: <1ao__ 1-5__ 6-10__ >10aos__ 6.4 Hbitos de ejercicio: No____ Si____ Cul?_______________________________________ Frecuencia:____________________ Lesiones deportivas: No____ Si____ Cul?____________________________________________________________

7. REVISIN POR SISTEMAS Sistema

rganos de los sentidos Neurolgico / mental Cardiorrespiratorio Metablico y endocrino

8. EXAMEN FSICO
Peso: ______Kg. Estado General: Normal_____ Anormal_____ Estatura: _______metros

8.1 Cabeza
Crneo Prpados Conjuntiva Ojos Escleras Crnea Iris-pupilas Fondo de ojo Pabellones Odos Conductos Tmpanos Visiometra Carta Snellen Cercana Lejana Correccin 20/ 20/ 20/ OD

8.2 Cuello
Inspeccin Palpacin Adenopatas Glndula tiroides

8.3 Trax
Inspeccin Palpacin Percusin Pulmonar Corazn P.M.I Ritmo Ruidos Soplos Auscultacin

8.4 Abdomen
Inspeccin Palpacin (Megalias) Percusin

Auscultacin Masas Hernias

8.5 Genitourinario
Inspeccin Hombre Vello pbico Testculos TR (si aplica)

8.6 Osteomuscular

Miembros Superiores
Anormalidad Arcos de movimiento D Flexin Extensin Abduccin Aduccin Rot. interna Rot. externa Pronacin Supinacin Desv. ulnar Desv. radial Oponencia
Homb. Codo Muec

8.7 Columna vertebral

Regin Curva Cifosis Lordosis Arcos de movimiento Flexin Extensin Rotacin derecha Rotacin izquierda Inclinacin lateral derecha Inclinacin lateral izquierda Fuerza de msculos abdominales: Fuerza de msculos dorsales: Bicipital Tricipital Patelares Aquilianos Examen neurolgico Normal___ Normal___ Anormal___ Anormal___ Reflejos Cervical N A D N Dorsal A

8.8 Vascular perifr.

Pulsos perifricos Vrices

8.9 Piel y faneras

Cicatrices Tatuajes Nevus Acne Uas Dermatosis / otras

9. EXMENES DE LABORATORIO
Examen 1. 2. 3. Anotaciones:

10. INMUNIZACIONES
Vacuna

11. DIAGNSTICOS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

12. RECOMENDACIONES

Uso de Elementos de Proteccin recomendado para la labor asignada:

13. CONCEPTO MEDICO DE INGRESO / REINTEGRO

Apto Apto con restricciones que no interfieren con su trabajo normal Apto con restricciones que limitan su trabajo normal Aplazado No apto Requiere reubicacin: No___ Si___ Restricciones:____________________________________________

14. CONCEPTO MEDICO PERIDICO

Normal: Si___

No___ Describir:_______________________________

15. CONCEPTO MEDICO DE RETIRO

Normal: Si___ No___ Describir:_______________________________

Bajo la gravedad del juramento afirmo que toda la informacin anteriormente suministrada es correcta y que no he ocultado nada sobre mi historia

Firma y cdula del exam Observaciones generales y seguimiento mdico:

Departamento y

Fecha: Ingreso:__
D M A

_ de _______________ d: _______aos _Profesin:___________ _______aos Administrativa__ Desplazamiento fuera del edificio__ Mantenimiento__ Fotocopiado__

Atenc

Oficios desempeados:

rea

T.exposicin(h)

Empresa
45

Factor de Riesgo A
Neblinas Humos Polvos Qumico Lquidos Gases y Vapores Contacto Producto Qumico

T. exposicin (h)

Empresa
45

Factor de Riesgo A
Biolgico Contacto con: Animales Microorganismo Fluido corporal Uso de Elementos de Proteccin Personal (EPP):

No

Si

Niega

Si

Niega

Si

Niega

Si

Niega

Si

Niega

Si

Niega Niega

Si Si

G: Mtodo de planificacin: __________________

_________________ _____

IMC:________

Normal

Anormal

a OI 20/ 20/ 20/

Normal

AO 20/ 20/ 20/

Anormal

Normal

Anormal

Normal

Anormal

Describir

Normal

Anormal

Describir

Normal

Anormal

dad
Muec Dedos D

PHALEN I (-) (+)

(-)

(+)

(-)=NEGATIVO (+)=P

Inspeccin: Atrofia: No___ Si___ Cul?___________ Hipertrofia: No___ Si___ Cul?________ Palpacin: Normal___ Anormal___ Sensibilidad: Normal___ Anormal___

Estructuras anormales (Congnitas, amputaciones, desviaciones, masas, dolor, conctrac

Dorsal D N

Lumbar A D Derecha Izquierda Cervical Normal Anorm.

Escoliosis

Normal

Balance Muscular

Normal

Anormal

Describir

Normal

Anormal

Describir

Normal

Anormal

Describir

Fecha

Fecha

Ojos

Concepto

cultado nada sobre mi historia de salud.

Firma y cdula del examinado

Rama Ju Consejo S Direccin Ejecutiva de Administracin J HISTORIA

Departamento y Ciudad:

Pe

otocopiado__ Atencin telefnica__ Conduccin de vehculos__Otro (Cual?): ______________________ A.F.P.(Pensiones): ____________________

Ocupacin / Oficio

T. exposicin(h)

Empresa
1 2 3 45

T. exposicin (h)

Empresa
1 2 3 45

de Proteccin Personal (EPP): Si: ____

No___

Ocasional:___

Parentesco

Describir

Describir

Describir

Describir

Describir

Describir

P:

C:

Describir

C:________ Estado Mental: Normal____ Anormal____ Describir

P.A: _____/______

Observaciones

Describir

Describir

Describir

Miembros Inferiores
TINNEL D (-)
(-)=NEGATIVO (+)=POSITIVO

I (-) (+)

Arcos de mov Flexin Extensin Abduccin Aduccin Rot. Interna Rot. Extern. Inversin Eversin

(+)

esviaciones, masas, dolor, conctracturas):

Escoliosis No

Cervical Si No

Dorsal Si

Dorsolumbar Normal Anorm. No

Dolor Si

Resultado

Prxima dosis

Rama Ju Consejo S Direccin Ejec

Ojos

Odos

Rama Judicial del Poder Pblico Consejo Superior de la Judicatura Sala Administrativa cutiva de Administracin Judicial OCUPACIONAL HISTORIA CLNICA

Fecha: Peridico:__
D M A

Tiempo
Aos Meses Ing.

Factor de Riesgo
FQc Incendio Explosin Sentado prolong. De pie prolongado Movimi. repetitivos Levant. de cargas Cont. Elct. Directo Cont. Elct. Indirecto Carga Esttica

Elct.

Ergonm.

Factor de Riesgo
Orden y aseo defici. Locativo Instalac. mal estado Almacn. deficiente Elementos cortantes

Rama Judicial del Poder Pblico Consejo Superior de la Judicatura

Patologa
Reumatolgicos Neurolgicos Mentales Digestivos Otros

Alrgicos
Asma Rinitis Dermatitis Urticaria/otros Endocrin./Metabl. Dislipidemia Diabetes Enf. Tiroideas Obesidad/otros

Digestivas
Gastritis Ulceras Colitis Otros Cardiovascular y respiratorio Hipertensin Infarto Angina Epoc Bronquitis Vrices / otros Urolgica Litiasis Renal Infecc. Urinaria

Tumorales
Txicos Transfusionales

Medicamentos

A: Ultima Citologa:_________________

Vivos:

6.2 Licor: No____

Si____

Ocasional____ Tipo de droga:______________

6.3 Drogadiccin: No____ Si____

Rama Judicial del Poder Pblico Consejo Superior de la Judicatura Sala Administrativa Direccin Ejecutiva de Administracin Judicial Sistema
Gastrointestinal Genitourinario Osteomuscular Piel y anexos

Pulso:_______

Inspeccin Mucosa Nariz Tabique Cornetes Senos Paranasales Paladar Mucosas Lengua Amgdalas Orofa-ringe Faringe Dentadura Prtesis

Inspeccin Palpacin
Glndula Mamaria

Pezones Cicatrices Secrecin

Inspeccin
Mujer

Vello pbico TV / TR (si aplica)

Rama Judicial del Poder Pblico Consejo Superior de la Judicatura

iembros Inferiores
Anormalidad Arcos de movimiento D
Cader Rodill Cll pie

exin

tensin

duccin

uccin

ot. Interna

ot. Extern.

versin

ersin

l Si No

Lumbar Si

Pruebas especiales Test Schber (movilidad lumbar): Test de Wells (Isquiotibiales): ______cm.

__________gra

Espasmo Si No Si

Lassegue Maniobra de Valsalva Maniobra de Neri Maniobra de Wassermann Maniobra de Spurlin Maniobra de Patrick Maniobra de Nigram Wadell No_____ Si_____

Alineacin Escapular:________Alineacin Plvica:___

Examen 4. 5. 6.

Vacuna

Rama Judicial del Poder Pblico Consejo Superior de la Judicatura Sala Administrativa Direccin Ejecutiva de Administracin Judicial

Cara

Cabeza

Remisin: No___ Si___ EPS_______________

ARP_________________

Remisin: No___ Si___ EPS_______________

ARP_________________

Fecha: Reintegro:__
D M

A.R.P.(Riesgos): ___________________

Exmenes
Peri. Ret. No No

ATEP

T. exposicin(h)

Empresa
1 2 3 45

T. exposicin(h)

Empresa
1 2 3 45

A
Mecnicos

Psicolaboral

No

Si

Niega

Si

Niega

Si

Niega

Si

Niega

Si

Niega

Si

Niega Niega Niega Niega

Si Si Si Si

vos:

FUP:

F.R:____________ Diestro: ___

Normal Anormal

Superior:______ Inferior:_______ Total:_________

Normal

Anormal

Normal

Anormal

co ura

dad
Cll pie Dedos

Inspeccin: Atrofia: No___ Si___ Cul?______________

Hipertrofia: No___ Si___ Cul?___________ Palpacin:Normal___ Anormal___ Sensibilidad: Normal___ Anormal___ MARCHA: Normal______Anormal________ Clauidicacin:___________________________ Ayudas:________________________________

lidad lumbar):

______cm. __________grados

otibiales):

va

ermann

Estructuras re

ar:________Alineacin Plvica:_________

Fecha

Fecha

Cabeza

Respirac/n

Observaciones

Nombre, firma y registro del Mdico

Nmero Consecutivo de historia___

Retiro:__

ATEP
Si No

Secuelas
Si No Si

Indemniza

T.exposicin

Factor de Riesgo
1 Atencin pbl. Monotona Sobrecarga laboral Turnos Alto ritmo labor Conflicto relacin interpersonal 2

Empres

T. exposicin

Factor de Riesgo
1 Cadas Herra. Manual Mquinas Proyecciones 2

Empres

Parentesco

Describir (agente)

Describir

Describir

Describir

Describir

Describir

ltima Eco. Mamaria:

Describir

Zurdo: ___
Anormal

Ambidiestro: ___ Describir

Anormal

Describir

Anormal

Describir

Cul?______________

_ Cul?___________

_________________

__________________

Negat.

Estructuras retradas

Resultado

Hemoclasificacin:

Prxima dosis

Traje

Otro (Cul?)

mbre, firma y registro del Mdico

Fecha:
D M A

Indemnizado
Fecha

T.exposicin(h)

Empresa
3 45

T. exposicin (h)

Empresa
3 45

Negat.

Posit.

Otro (Cul?)