BB 02-01

KOLEJ UNIVERSITI ISLAM MELAKA

University College of Islam Melaka
(Milik Penuh Kerajaan Negeri Melaka) Wholly Own By State Government of Melaka

BORANG PERMOHONAN PELAJAR

Student Application Form
Sila gunakan Huruf Besar (Please write in block letters)

Untuk Kegunaan Unit Kemasukan dan Rekod Untuk Kegunaan Pejabat

Sila isi di ruang yang telah disediakan (Please complete all registration form)
PILIHAN PERTAMA

First Choice
PILIHAN KEDUA

Second Choice
PILIHAN KETIGA

Third Choice

A. MAKLUMAT PERIBADI (Personal Information)

NAMA / Name :

ALAMAT / Address

POSKOD / Postcode : NEGERI / State :

NO K/P / I /C No.

PELAJAR ANTARABANGSA / For International Student Only Passport No : Bujang/ Single BANGSA / Race :

STATUS / Status

: Berkahwin/ Married

WARGANEGARA/ : Nationality H/P:

UMUR / Age

NO. TELEFON / Telephone no. :

B. KEPUTUSAN PEPERIKSAAN SPM/STPM Examination Result Ordinary Level (O Level)

BIL. 1. 2. 3. 4. 5. MATA PELAJARAN (Subject) BAHASA MELAYU BAHASA INGGERIS English MATEMATIK Mathematics PENDIDIKAN ISLAM Islamic Studies SAINS Science GRED (Grade) BIL. 6. 7. 8. 9. 10 MATA PELAJARAN (Subject) GRED (Grade)

UNTUK PERMOHONAN PROGRAM IJAZAH/ IJAZAH SARJANA MUDA (Master/Degree program Application)
C. KEPUTUSAN DIPLOMA/ MATRIKULASI/ PROGRAM ASASI/ STAM Matriculation/ Foundation /STAM Result DIPLOMA/ MATRIKULASI/ ASASI/ STAM (Matriculation/ Foundation /STAM) NAMA DIPLOMA & INSTITUSI (Diploma & Institute) GRED/ CGPA/ PANGKAT
(Grade/ CGPA)

MUET
(TAHAP/ Band)

Semakan C

Unit kemasukan dan rekod KUIM 2011

Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar. Pihak Kolej Universiti Islam Melaka (KUIM) berhak menolak permohonan ini sekiranya pada bila-bila masa didapati mana-mana maklumat adalah tidak benar/ palsu. I hereby confirm that the information that I have provide in this form is true and complete. I understand that University College of Islam Melaka may vary or reverse any decision regarding admission or enrollment made on the basis of incomplete information provided by me. I authorize University College of Islam Melaka to make enquiries about the detail associated with this application.

Hantarkan permohonan anda ke/ Send your application to:

KOLEJ UNIVERSITI ISLAM MELAKA

... Tandatangan / Signature Tarikh / Date KUALA SUNGAI BARU, 78200 MELAKA, MALAYSIA (U/P: UNIT KEMASUKAN DAN REKOD) TEL: 06-3878382/3878420/3878417 FAKS: 063878368/3878411 Laman Web http://www.kuim.edu.my

SENARAI SEMAK / Check list

Sertakan bersama salinan keputusan SPM/STAM/O Level/ Salinan Transkrip dan Salinan Kad Pengenalan yang telah disahkan benar. Please attach copy of SPM/STPM/ O Level result/ diploma transcript and International passport of equivalent. (International Student).