Fracturas de Escpula, Clavcula y Hmero Proximal

Francisca Pacheco Donoso Residente Ortopedia y Traumatologa Agosto 2011

Hombro
Anatoma
A. Esternoclavicular A. Acromioclavicular A. Escapulo Torcica A. Glenohumeral

Hombro
Anatoma
A. Axilar (HP) A. Circunfleja Anterior A. Circunfleja Posterior A. Braquial A y V. Subclavia (C) V. Ceflica V. Braquial Plexo Braquial (C) VAN Supraescapular (E) N. Axilar (HP)

Fracturas de Hmero Proximal

Abordajes
Deltopectoral

Incisin 10-15 cm desde acromion por surco deltopectoral



Identificacin V. Ceflica

Retraccin lateral Deltoides Exposicin Subescapular y tendn largo del Biceps AO Foundation. AO Surgery reference

Fracturas de Hmero Proximal

Abordajes
Anterolateral
Desde intervalo deltopectoral a BR y extensores de mueca Incisin fascia

 

N. Cutneo lateral Vena Ceflica

Retraccin Biceps y Braquial Liberar insercin Deltoides

AO Foundation. AO surgery reference

Fracturas de Hmero Proximal

Abordajes
Transdeltoideo
Porcin anterolateral acromion 5 cm Intervalo tendinoso

Menor probabilidad dao vascular

Diseccin deltoides desde acromion Hasta 5 cm distal



N Axilar

AO Foundation. AO Surgery reference

Fracturas de Clavcula

Fracturas de Clavcula
Generalidades
2.6% a 4% del total de las fracturas 35% de las fracturas de la cintura escapular Incidencia anual: 29 64 por 100.000 Localizacin:
Tercio Medio: 69-82% Tercio Distal: 21-28% Tercio Proximal: 2-3%

Current Concepts Review Fractures of the Clavicle J Bone Joint Surg Am. 2009;91:447-6

Fracturas de Clavcula
Generalidades
Mecanismo:
Indirecto: 85-94% Directo: 2-5% Hueso patolgico

Sexo masculino

Current Concepts Review Fractures of the Clavicle J Bone Joint Surg Am. 2009;91:447-6

Fracturas de Clavcula
Clnica
Deformidad
Desplazamiento inferior por peso de EESS Desplazamiento superior por ECM

Dolor local Movilidad alterada Crepito Descartar lesiones asociadas en trauma de alta energa

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Fracturas de Clavcula
Imgenes
RX
AP AP 30 inclinacin ceflica Hombro Trax

TAC

Current Concepts Review Fractures of the Clavicle J Bone Joint Surg Am. 2009;91:447-6

Fracturas de Clavcula
Clasificacin de Edinburgh
Fracturas del tercio proximal

Current Concepts Review Fractures of the Clavicle J Bone Joint Surg Am. 2009;91:447-6

Fracturas de Clavcula
Clasificacin de Edinburgh
Fracturas del tercio medio

Current Concepts Review Fractures of the Clavicle J Bone Joint Surg Am. 2009;91:447-6

Fracturas de Clavcula
Clasificacin de Edinburgh
Fracturas del tercio distal

Current Concepts Review Fractures of the Clavicle J Bone Joint Surg Am. 2009;91:447-6

Fracturas de Clavcula
Tercio Distal: Clasificacin de Craig - Neer

Management of Distal Clavicle Fractures J Am Acad Orthop Surg 2011;19:392-401

Fracturas de Clavcula
Tratamiento
Ortopdico: Fx tercio medio no desplazadas o con desplazamiento mnimo:  Edinburgh tipo 2 A Nios y adolescentes Inmovilizar 3-4 semanas:
Cabestrillo Vendaje en 8 : En desuso

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Fracturas de Clavcula
Tratamiento
Quirrgico: Desplazamiento o Acortamiento > a 2 cm Fracturas conminutas o segmentarias


Edinburgh 1B - 2B - 3B

Fractura expuesta o con riesgo de exposicin Compromiso neurovascular Politraumatizado Lesion complejo suspensorio superior Current Concepts Review

Fractures of the Clavicle J Bone Joint Surg Am. 2009;91:447-6

Fracturas de Clavcula
Tratamiento Quirrgico
Placas:
DCP LC-DCP Reconstruccin Complicaciones:

    

Infeccin Cicatriz hipertrfica Aflojamiento de implante No unin Refractura

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Fracturas de Clavcula
Tratamiento Quirrgico
Fijacin intramedular:
Clavo de Rockwood TEN

Complicaciones:
Acortamiento (conminucin) Rotura de implante Lesin cutnea

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Fracturas de Clavcula
Tratamiento Tercio distal
No desplazadas: Ortopdico

Edinburgh 3A

Desplazadas o inestables:
Tornillo coracoclavicular Placa - placa gancho

2-3 tornillos bicorticales Coracoides-Clavicula Estabilizacin primaria o refuerzo

Suturas
 

Bandas de tensin

Fracturas de Clavcula
Complicaciones
No unin (15%)

FR:
   

Sexo femenino Edad Desplazamiento Conminucin

Consolidacin viciosa - acortamiento >1,5 cm Lesiones NV

A. Subclavia Plexo Braquial

Fracturas de Escpula

Fracturas de Escpula
Generalidades
0.5 - 1% de todas las fracturas 3 - 5% fracturas de cintura escapular Sexo masculino Alta energa Lesiones asociadas: 90%
Fx costales / Hemotrax: 27 - 54% Fx clavcula: 17 - 38% TEC cerrado: 10 -24% Tx crneo facial: 10 24% Plexo braquial: 3-9%

Acromioclavicular and sternoclavicular injuries and clavicular, glenoid, and scapular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2009;91 A:2492-510

Fracturas de Escpula
Imgenes
RX
AP verdadera Lateral Axial Escapular Axilar Hombro

TAC

Acromioclavicular and sternoclavicular injuri es and clavicular, glenoid, and scapular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2009;91 A:2492-510

Fracturas de Escpula
Clasificacin Euler - Habermeyer
A: Cuerpo B: Procesos
Espina Acromion Coracoides

C:Cuello D: Articulares E: Combinadas

Fx cabeza humeral
A:2492-510

Acromioclavicular and sternoclavicular injuri es and clavicular, glenoid, and scapular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2009;91

Fracturas de Escpula
Cuello
Tipo I: Minima angulacin y desplazamiento
90% < 1 cm, < 40

Tipo II
10% II A: acortadas /desplazadas > 1 cm II B: Angulada > 40

Acromioclavicular and sternoclavicular injuri es and clavicular, glenoid, and scapular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2009;91 A:2492-510

Fracturas de Escpula
Fosa Glenoidea: Clasificacin Ideberg
IA: Reborde Anterior IB: Reborde Posterior II: Hacia borde lateral III: Hacia borde superior IV: Hacia borde medial V: Combinacin de II, III y IV VI: Conminutas

Acromioclavicular and sternoclavicular injuri es and clavicular, glenoid, and scapular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2009;91 A:2492-510

Fracturas de Escpula
Coracoides: Clasificacin de Ogawa
I:
Proximales a

ligamento C-C

 Inestables

II:
Distales

a ligamento C-C  Estables.

Acromioclavicular and sternoclavicular injuri es and clavicular, glenoid, and scapular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2009;91 A:2492-510

Fracturas de Escpula
Acromion: Clasificacin de Kuhn
I: Sin desplazamiento
IA: Avulsin IB: Fx verdadera

II: Desplazada sin reduccin de espacio SA III: Desplazada con compromiso de espacio SA
Desplazamiento inferior Fx glenoides

Kuhn JE. Fractures of the acromial process: a proposed classification system. J Orthop Trauma. 1994;8:6-13

Fracturas de Escpula
Tratamiento Ortopdico
De eleccin a pesar de:
Conminucin Desplazamientos

Indicaciones:
Cabestrillo por 7 10 das Ejercicios pendulares 4 6 semanas Fortalecimiento 2 3 meses

Acromioclavicular and sternoclavicular injuri es and clavicular, glenoid, and scapular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2009;91 A:2492-510

Fracturas de Escpula
Tratamiento Quirrgico
Cuerpo: Considerar si hay compromiso NV Cuello: Desplazamiento (Medializacin) >1 cm Angulacin > 40 Fx clavcula asociada

Acromioclavicular and sternoclavicular injuri es and clavicular, glenoid, and scapular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2009;91 A:2492-510

Fracturas de Escpula
Tratamiento Quirrgico
Glenoides: Tipo I con inestabilidad glenohumeral 1/4 anterior o 1/3 posterior glenoides Desplazamiento > 5 mm (10 mm) Acromin y coracoides: Desplazamiento > 5 - 8mm , conminucin Pinzamiento subacromial

Acromioclavicular and sternoclavicular injuri es and clavicular, glenoid, and scapular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2009;91 A:2492-510

Fracturas de Escpula
Complejo suspensorio superior
Complejos suspensorio del hombro:
Superior: 1/3 medio clavcula Inferior: cuerpo y espina escapular

Doble disrupcin del complejo suspensorio superior (CSS): Hombro flotante Tratamiento quirrgico
> 1,5cm medializacin Angulacin >25 > 2 elementos

Goss TP. Double disruption of the superior shoulder suspensory complex. J.Orthop Trauma. 1993;7:99-106

Fracturas de Escpula
Complicaciones
Lesiones asociadas Consolidacin viciosa No unin Lesin nervio supraescapular

Fx
  

Cuerpo Cuello Coracoides

Iatrognica

Fracturas de Hmero Proximal

Fracturas de Hmero Proximal

Generalidades
5% de Fx de esqueleto apendicular 15% con indicacin quirrgica
Patrn de Fx Funcin articular

Generalmente estables
Pacientes mayores Osteoporosis Trauma de baja energa

Proximal humeral fractures: Current concepts in classification, treatment and Outcomes. IR Murray et al. J Bone Joint Surg [Br] 2011;93-B:1-11.

Fracturas de Hmero Proximal

Radiologa
Proyeccin AP

AO Foundation

Fracturas de Hmero Proximal

Radiologa
Axial Escapular

AO Foundation

Fracturas de Hmero Proximal

Radiologa
Proyeccin Axilar

AO Foundation

Fracturas de Hmero Proximal

Radiologa
TAC

AO Foundation

Fracturas de Hmero Proximal

Clasificacin AO

A classification is useful only if it considers the severity of the bone lesion and serves as a basis for treatment and for evaluation of the results. Maurice E. Mller, 1988

Mller AO Classification of Fractures Long Bones 2001 01/ I.AO Publishing

Fracturas de Hmero Proximal

Clasificacin de Neer
Numero de partes
>1 cm >45

Direccin de luxacin Compromiso articular Baja correlacin Inter - Intraobservador

Proximal humeral fractures: Current concepts in classification, treatment and Outcomes. IR Murray et al. J Bone Joint Surg [Br] 2011;93-B:1-11.

Fracturas de Hmero Proximal

Clasificacin de Codman - Lego
f

Factores pronsticos de necrosis: Patrn de Fx (relativo) Longitud de extensin metafisiaria medial > 8 mm Integridad de bisagra medial > 2 mm desplazamiento Split de cabeza Humeral
Hertel et al J Shoulder Elbow Surg. 2004. 13; 4:427-33

Fracturas de Hmero Proximal

Algoritmo de manejo

Proximal humeral fractures: Current concepts in classification, treatment and Outcomes. IR Murray et al. J Bone Joint Surg [Br] 2011;93-B:1-11.

Fracturas de Hmero Proximal

Algoritmo de manejo

S.J NHO et al. Innovations in theManagement of Displaced Proximal,Humerus FracturesJ Am Acad Orthop Surg 2007;15:12-26

Fracturas de Hmero Proximal

Medicin de Stock seo

S.J NHO et al. Innovations in theManagement of Displaced Proximal,Humerus FracturesJ Am Acad Orthop Surg 2007;15:12-26

Fracturas de Hmero Proximal

Tratamiento Ortopdico
Fracturas no desplazadas / mnimamente desplazadas
AO A AO B con mal stock seo

2 semanas de inmovilizacin con cabestrillo Ejercicios pendulares Terapia fsica

S.J NHO et al. Innovations in theManagement of Displaced Proximal,Humerus FracturesJ Am Acad Orthop Surg 2007;15:12-26

Fracturas de Hmero Proximal

Tratamiento Quirrgico
Suturas Transoseas
AO A > 66% , <4 mm Fx de tuberosidades con > 5 mm desplazamiento Fx 2 partes cuello quirrgico Fx 3 partes

 

 

Suturas no absorbibles (Fiberwire) Fijacin en tendn de Supraespinoso Subescapular Fijacin distal a nivel del surco bicipital Fx 3 partes debe incluir cierre del intervalo de MR

Actualmente: Refuerzo de otros mtodos de OTS

S.J NHO et al. Innovations in theManagement of Displaced Proximal,Humerus FracturesJ Am Acad Orthop Surg 2007;15:12-26

Fracturas de Hmero Proximal

Tratamiento Quirrgico
Reduccin cerrada + Fijacin percutnea AO A > 66 % , > 4 mm
Tcnica mnimamente invasiva Menor disrupcin de aporte vascular

Agujas K como joystick

Agujas K roscadas y/o tornillos canulados Ejercicios pendulares post Qx Seguimiento seriado con Rx

Migracin Agujas

S.J NHO et al. Innovations in theManagement of Displaced Proximal,Humerus FracturesJ Am Acad Orthop Surg 2007;15:12-26

Fracturas de Hmero Proximal

Tratamiento Quirrgico
Placas convencionales Pacientes mayores: Malos resultados
Osteonecrosis (35%) No Unin Aflojamiento /Cut out de tornillos

Preferir en pacientes jvenes:

Cortical > 3.5 mm Sin conminucin metafisiaria Sin disrupcin de bisagra medial

Gap seo: Doble placa en cortical opuesta

S.J NHO et al. Innovations in theManagement of Displaced Proximal,Humerus FracturesJ Am Acad Orthop Surg 2007;15:12-26

Fracturas de Hmero Proximal

Tratamiento Quirrgico
Placas Bloqueadas AO B (Bifocales), C (Cuello anatmico) Hueso osteoporotico (AO B) Conminucin metafisiaria Estabilidad angular a nivel Fx Injerto seo

Contraindicada en:
  

LxFx Head Split Fx por impactacin (Hill Sachs) con compromiso > 40-50% superficie articular

S.J NHO et al. Innovations in theManagement of Displaced Proximal,Humerus FracturesJ Am Acad Orthop Surg 2007;15:12-26

Fracturas de Hmero Proximal

Tratamiento Quirrgico
Clavo intramedular

Tratamiento de Fx diafisiarias

Nuevos diseos Bloqueos proximales  Fx de Hmero proximal: AO B Mejor respuesta: Bending Fuerzas rotacionales Contraindicados en mal stock seo (>65) Hot Air Ballon Technique : Fx en 3 y 4 partes Clavo + bandas de tensin
D. Karataglis et al. New trends in fixation of proximal humeral fractures : A review. Injury Int. J Care Injured 42 (2011) 330-338

Fracturas de Hmero Proximal

Tratamiento Quirrgico
Hemiartroplasta Fx 4 partes Fx 3 partes en paciente mayor

Hueso osteoporotico

LxFx Head Split Fx Fx por impactacin

Compromiso > 40 - 50% superficie articular

S.J NHO et al. Innovations in theManagement of Displaced Proximal,Humerus FracturesJ Am Acad Orthop Surg 2007;15:12-26

Fracturas de Hmero Proximal

Complicaciones
Lesion vascular

A. Axilar (6%)

Lesion N. Axilar Rigidez

KNT precoz

Osteonecrosis