Io sottoscritt nat il a

DICHIARO

nel pieno delle mie facolt fisiche e mentali, che questa la mia ferma ed assoluta volont, ora e sempre:
NON VOGLIO RICEVERE ALCUN ORGANO ESPIANTATO DA ALTRI ESSERI UMANI E NON VOGLIO DONARE GLI ORGANI (N ALCUNCH DALTRO) DEL MIO CORPO,

N IN VITA N IN MORTE N DOPO MORTE, PER NESSUN MOTIVO.

Data

In fede,

NA I DO D N E NI NOO R A T RG O

NON T O R DONAO R E DI GA NI

Timbro lineare

AUTENTICA
Visto il documento di riconoscimento , ovvero Per conoscenza personale de nat Sig. il a ,

DICHIARO AUTENTICA LA SUA FIRMA

apposta in mia presenza su questo stesso foglio a conferma della sua volont espressa nella dichiarazione che precede la mia.
DATA

NA I DO D N E NI NOO R A T RG O

NON T O R DONAO R E DI GA NI

TIMBRO TONDO

Io sottoscritt nat il a
DICHIARO

nel pieno delle mie facolt fisiche e mentali, che questa la mia ferma ed assoluta volont, ora e sempre:
NON VOGLIO RICEVERE ALCUN ORGANO ESPIANTATO DA ALTRI ESSERI UMANI E NON VOGLIO DONARE GLI ORGANI (N ALCUNCH DALTRO) DEL MIO CORPO,

N IN VITA N IN MORTE N DOPO MORTE, PER NESSUN MOTIVO.

Data

In fede,

NA I DO D N E NI NOO R A T RG O

NON T O R DONAO R E DI GA NI

Timbro lineare

AUTENTICA
Visto il documento di riconoscimento , ovvero Per conoscenza personale de nat Sig. il a ,

DICHIARO AUTENTICA LA SUA FIRMA

apposta in mia presenza su questo stesso foglio a conferma della sua volont espressa nella dichiarazione che precede la mia.
DATA

AON D I D I ON R E A N N O T RG O

NON T O R DONAO R E DI GA NI

TIMBRO TONDO