CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc.
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG MINH NHÂN DÂN

Kính gửi: ………………………………………………..
…………………………….............................

Ảnh
(3x4)

Họ tên: ………………………………….. Nam/nữ …………… (Đóng dấu giáp lai của CA
Tên gọi khác: …………………………………………………… phường/xã/T trấn)
Sinh ngày: ……/ … / ……….; Nguyên quán: …………………………………..
……………………………………………………………………………………
Nơi ĐKHK thường trú: ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
Họ tên cha: ………………………………………………………………………
Họ tên mẹ: ……………………………………………………………………....
Số hộ khẩu số: ………………………….., tập: …….……, tờ: …………………
Tôi xin được cấp CMND, lý do: (cấp mới; CMND đã cũ, hỏng, thay đổi
địa chỉ, hết giá trị sử dụng hoặc mất) ……………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật.
Ngày …… tháng … năm …………
XÁC NHẬN CỦA CÔNG AN ….…………
(phường/xã/thị trấn nơi ĐKHK thường trú)

NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)

. . .......... ............................................................... Sinh ngày …… tháng … năm ………................ tại ……………………………………… …………………………………………………………………………………… Nơi ĐKHK thường trú: …………………………………………………………... ghi rõ họ tên) ..............................................NỘI DUNG TRAO ĐỔI THÔNG TIN .. ghi rõ họ tên) Ngày ….. …………………………………………………………………………………… Họ tên cha: ……………………………………………………………………… Họ tên mẹ: ……………………………………………………………………… Ý KIẾN XÁC MINH CỦA PHÒNG HỒ SƠ Qua tra cứu tàng thư chúng tôi thấy: ……………………………………………..................... ....................................... ..... …............................................................................................................................................................. Ngày … tháng … năm ……… T/L TRƯỞNG PHÒNG ĐỘI TRƯỞNG ĐỘI TT CMND (Ký........CMND số: ……………………………………………………………………… . .....Có hồ sơ gốc trong tàng thư CMND: ………………………………………….......................................... tháng ...........…........... ..........… năm …… CÁN BỘ TRA CỨU (Ký....................................Họ tên: ………………………………………………………………………….................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................…………………………………………………………………………………..................................................................................................................................................................

. . (Ảnh 3x4) Mẫu CM4 ban H theo QĐ số 998/2001/QĐ-BCA(C11) ngày 10 – 10 ..……………………………………………………………. Dân tộc: …………. 5. CHỨNG MINH NHÂN DÂN 2. 9. Dấu vết riêng và dị hình: ………………………………………………………. 10. Tôn giáo: …………. 14. 17. ……….. nơi làm việc: ……………………………………………………. 16. nơi cấp …………………. Trình độ học vấn: ………… (1) Viết chữ in hoa đủ dấu... 15.. cấp ngày ……….. ngày … tháng … năm 200… NGƯỜI KHAI KÝ TÊN 19. Họ tên mẹ: ……………………………………………………………………..1. CMND cũ số: ………………. 13... 18.. Họ và tên: (1) ……………………………………. Tên gọi khác: ……………………………………………… 7. 4... Sinh ngày …… / … / ………. Họ tên cha: …………………………………………………………………….2001 3. TỈNH/THÀNH PHỐ TỜ KHAI ………………………. ……………………………………………………………………………………… 11. Họ tên vợ/chồng: ………………………………………………………………. Nam/nữ 6. Nghề nghiệp. Ngón trỏ trái Ngón trỏ phải . 12. Nơi ĐKHK thường trú: …………………………………… …. tại ………………………… 8. ……………………………………………………………………………………… 20. Số: ………………………. Nguyên quán: …………………………………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful