CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc.
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG MINH NHÂN DÂN

Kính gửi: ………………………………………………..
…………………………….............................

Ảnh
(3x4)

Họ tên: ………………………………….. Nam/nữ …………… (Đóng dấu giáp lai của CA
Tên gọi khác: …………………………………………………… phường/xã/T trấn)
Sinh ngày: ……/ … / ……….; Nguyên quán: …………………………………..
……………………………………………………………………………………
Nơi ĐKHK thường trú: ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
Họ tên cha: ………………………………………………………………………
Họ tên mẹ: ……………………………………………………………………....
Số hộ khẩu số: ………………………….., tập: …….……, tờ: …………………
Tôi xin được cấp CMND, lý do: (cấp mới; CMND đã cũ, hỏng, thay đổi
địa chỉ, hết giá trị sử dụng hoặc mất) ……………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật.
Ngày …… tháng … năm …………
XÁC NHẬN CỦA CÔNG AN ….…………
(phường/xã/thị trấn nơi ĐKHK thường trú)

NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)

............................................................................NỘI DUNG TRAO ĐỔI THÔNG TIN ..................…............................................................................................................ .................. tháng ........................................................ .. ghi rõ họ tên) Ngày …........................................... ................................... ..........................................................Có hồ sơ gốc trong tàng thư CMND: …………………………………………....................... Ngày … tháng … năm ……… T/L TRƯỞNG PHÒNG ĐỘI TRƯỞNG ĐỘI TT CMND (Ký...............................................................CMND số: ……………………………………………………………………… ......................................................................................................... Sinh ngày …… tháng … năm ………........… năm …… CÁN BỘ TRA CỨU (Ký...............................Họ tên: ………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………… Họ tên cha: ……………………………………………………………………… Họ tên mẹ: ……………………………………………………………………… Ý KIẾN XÁC MINH CỦA PHÒNG HỒ SƠ Qua tra cứu tàng thư chúng tôi thấy: ……………………………………………........................................................................................ ghi rõ họ tên) ............... .............................................. ........... ................................. tại ……………………………………… …………………………………………………………………………………… Nơi ĐKHK thường trú: ………………………………………………………….............…………………………………………………………………………………......... ............................ …...............................

tại ………………………… 8. . 15. Tôn giáo: …………. Ngón trỏ trái Ngón trỏ phải .1. Trình độ học vấn: ………… (1) Viết chữ in hoa đủ dấu. nơi làm việc: ……………………………………………………. 14. (Ảnh 3x4) Mẫu CM4 ban H theo QĐ số 998/2001/QĐ-BCA(C11) ngày 10 – 10 .2001 3. 12. Họ và tên: (1) ……………………………………. 10. Nam/nữ 6.. Tên gọi khác: ……………………………………………… 7. ngày … tháng … năm 200… NGƯỜI KHAI KÝ TÊN 19..... Nơi ĐKHK thường trú: …………………………………… ….. 5.. cấp ngày ………. 4. Nghề nghiệp. Sinh ngày …… / … / ………. TỈNH/THÀNH PHỐ TỜ KHAI ………………………. 17. nơi cấp …………………. Số: ………………………. 16. ……………………………………………………………………………………… 20. ……………………………………………………………………………………… 11. ………. Dấu vết riêng và dị hình: ………………………………………………………. CMND cũ số: ………………. Dân tộc: …………. CHỨNG MINH NHÂN DÂN 2. Họ tên mẹ: ……………………………………………………………………..……………………………………………………………. Họ tên vợ/chồng: ………………………………………………………………. 18.. 9. 13.... Nguyên quán: …………………………………………….. Họ tên cha: …………………………………………………………………….

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.