CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc.
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG MINH NHÂN DÂN

Kính gửi: ………………………………………………..
…………………………….............................

Ảnh
(3x4)

Họ tên: ………………………………….. Nam/nữ …………… (Đóng dấu giáp lai của CA
Tên gọi khác: …………………………………………………… phường/xã/T trấn)
Sinh ngày: ……/ … / ……….; Nguyên quán: …………………………………..
……………………………………………………………………………………
Nơi ĐKHK thường trú: ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
Họ tên cha: ………………………………………………………………………
Họ tên mẹ: ……………………………………………………………………....
Số hộ khẩu số: ………………………….., tập: …….……, tờ: …………………
Tôi xin được cấp CMND, lý do: (cấp mới; CMND đã cũ, hỏng, thay đổi
địa chỉ, hết giá trị sử dụng hoặc mất) ……………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật.
Ngày …… tháng … năm …………
XÁC NHẬN CỦA CÔNG AN ….…………
(phường/xã/thị trấn nơi ĐKHK thường trú)

NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)

................................................. ......................................... ...Họ tên: …………………………………………………………………………................................................... tháng ... .............................................................................................................................................................................................Có hồ sơ gốc trong tàng thư CMND: …………………………………………....................................................…........ ghi rõ họ tên) Ngày …............................…………………………………………………………………………………............NỘI DUNG TRAO ĐỔI THÔNG TIN ........... ..... .......… năm …… CÁN BỘ TRA CỨU (Ký....................................................................................... ........................................................................ ..............................................CMND số: ……………………………………………………………………… ............... …………………………………………………………………………………… Họ tên cha: ……………………………………………………………………… Họ tên mẹ: ……………………………………………………………………… Ý KIẾN XÁC MINH CỦA PHÒNG HỒ SƠ Qua tra cứu tàng thư chúng tôi thấy: ……………………………………………........................................................................... tại ……………………………………… …………………………………………………………………………………… Nơi ĐKHK thường trú: …………………………………………………………...................................................... Ngày … tháng … năm ……… T/L TRƯỞNG PHÒNG ĐỘI TRƯỞNG ĐỘI TT CMND (Ký........ ghi rõ họ tên) .... .......................................................................................... Sinh ngày …… tháng … năm ………......... …...

. Tên gọi khác: ……………………………………………… 7. 5. tại ………………………… 8. Nguyên quán: …………………………………………….. Tôn giáo: ………….1. 10. nơi làm việc: ……………………………………………………... Họ tên vợ/chồng: ………………………………………………………………. ………. Nơi ĐKHK thường trú: …………………………………… ….. 13. nơi cấp …………………. 17. Họ tên mẹ: ……………………………………………………………………... 12. 18.. (Ảnh 3x4) Mẫu CM4 ban H theo QĐ số 998/2001/QĐ-BCA(C11) ngày 10 – 10 . 4.. ngày … tháng … năm 200… NGƯỜI KHAI KÝ TÊN 19. TỈNH/THÀNH PHỐ TỜ KHAI ………………………. ……………………………………………………………………………………… 11. Họ tên cha: ……………………………………………………………………. . Dân tộc: …………. 9. CHỨNG MINH NHÂN DÂN 2. Ngón trỏ trái Ngón trỏ phải .. 14. CMND cũ số: ……………….……………………………………………………………. cấp ngày ……….2001 3.. 16. Nam/nữ 6. Họ và tên: (1) ……………………………………. ……………………………………………………………………………………… 20. Số: ………………………. 15. Sinh ngày …… / … / ………... Dấu vết riêng và dị hình: ………………………………………………………. Nghề nghiệp. Trình độ học vấn: ………… (1) Viết chữ in hoa đủ dấu.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.