CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc.
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG MINH NHÂN DÂN

Kính gửi: ………………………………………………..
…………………………….............................

Ảnh
(3x4)

Họ tên: ………………………………….. Nam/nữ …………… (Đóng dấu giáp lai của CA
Tên gọi khác: …………………………………………………… phường/xã/T trấn)
Sinh ngày: ……/ … / ……….; Nguyên quán: …………………………………..
……………………………………………………………………………………
Nơi ĐKHK thường trú: ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
Họ tên cha: ………………………………………………………………………
Họ tên mẹ: ……………………………………………………………………....
Số hộ khẩu số: ………………………….., tập: …….……, tờ: …………………
Tôi xin được cấp CMND, lý do: (cấp mới; CMND đã cũ, hỏng, thay đổi
địa chỉ, hết giá trị sử dụng hoặc mất) ……………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật.
Ngày …… tháng … năm …………
XÁC NHẬN CỦA CÔNG AN ….…………
(phường/xã/thị trấn nơi ĐKHK thường trú)

NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)

.................................………………………………………………………………………………….......................................... Ngày … tháng … năm ……… T/L TRƯỞNG PHÒNG ĐỘI TRƯỞNG ĐỘI TT CMND (Ký..................................................................... ............................... tháng .........................................… năm …… CÁN BỘ TRA CỨU (Ký............................... ............................................................ .................…............................................................. ghi rõ họ tên) .CMND số: ……………………………………………………………………… ........................... …………………………………………………………………………………… Họ tên cha: ……………………………………………………………………… Họ tên mẹ: ……………………………………………………………………… Ý KIẾN XÁC MINH CỦA PHÒNG HỒ SƠ Qua tra cứu tàng thư chúng tôi thấy: ……………………………………………...... .........................Họ tên: …………………………………………………………………………............ Sinh ngày …… tháng … năm ……….................................................................................................................................... ............................................................................... ghi rõ họ tên) Ngày …......... ..........................................NỘI DUNG TRAO ĐỔI THÔNG TIN ..............................Có hồ sơ gốc trong tàng thư CMND: ………………………………………….................................... …... tại ……………………………………… …………………………………………………………………………………… Nơi ĐKHK thường trú: …………………………………………………………....................................................................................... .................. ..............................

Tên gọi khác: ……………………………………………… 7. Họ tên cha: ……………………………………………………………………. 9. Số: ………………………. 18. nơi làm việc: …………………………………………………….. tại ………………………… 8. Sinh ngày …… / … / ………. (Ảnh 3x4) Mẫu CM4 ban H theo QĐ số 998/2001/QĐ-BCA(C11) ngày 10 – 10 . Dấu vết riêng và dị hình: ……………………………………………………….. Ngón trỏ trái Ngón trỏ phải . Nơi ĐKHK thường trú: …………………………………… …. 5. ngày … tháng … năm 200… NGƯỜI KHAI KÝ TÊN 19. Nghề nghiệp. cấp ngày ………. Nguyên quán: ……………………………………………. 17. Tôn giáo: …………. Họ và tên: (1) ……………………………………. ……………………………………………………………………………………… 20.2001 3... 12. 16. Nam/nữ 6..1.... 15. TỈNH/THÀNH PHỐ TỜ KHAI ………………………. 10. nơi cấp …………………. Họ tên mẹ: …………………………………………………………………….. 14... CMND cũ số: ……………….……………………………………………………………. 4. ……………………………………………………………………………………… 11.. ………. Họ tên vợ/chồng: ……………………………………………………………….. Trình độ học vấn: ………… (1) Viết chữ in hoa đủ dấu. CHỨNG MINH NHÂN DÂN 2. . Dân tộc: …………. 13.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful