CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc.
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG MINH NHÂN DÂN

Kính gửi: ………………………………………………..
…………………………….............................

Ảnh
(3x4)

Họ tên: ………………………………….. Nam/nữ …………… (Đóng dấu giáp lai của CA
Tên gọi khác: …………………………………………………… phường/xã/T trấn)
Sinh ngày: ……/ … / ……….; Nguyên quán: …………………………………..
……………………………………………………………………………………
Nơi ĐKHK thường trú: ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
Họ tên cha: ………………………………………………………………………
Họ tên mẹ: ……………………………………………………………………....
Số hộ khẩu số: ………………………….., tập: …….……, tờ: …………………
Tôi xin được cấp CMND, lý do: (cấp mới; CMND đã cũ, hỏng, thay đổi
địa chỉ, hết giá trị sử dụng hoặc mất) ……………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật.
Ngày …… tháng … năm …………
XÁC NHẬN CỦA CÔNG AN ….…………
(phường/xã/thị trấn nơi ĐKHK thường trú)

NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)

.......................................................... …………………………………………………………………………………… Họ tên cha: ……………………………………………………………………… Họ tên mẹ: ……………………………………………………………………… Ý KIẾN XÁC MINH CỦA PHÒNG HỒ SƠ Qua tra cứu tàng thư chúng tôi thấy: ……………………………………………...........Có hồ sơ gốc trong tàng thư CMND: ………………………………………….................................................................... Sinh ngày …… tháng … năm ……….................... .. ....................................................................... ghi rõ họ tên) Ngày ….......................................................................................................................NỘI DUNG TRAO ĐỔI THÔNG TIN ..............................................................................................................…………………………………………………………………………………............. Ngày … tháng … năm ……… T/L TRƯỞNG PHÒNG ĐỘI TRƯỞNG ĐỘI TT CMND (Ký........ …....................… năm …… CÁN BỘ TRA CỨU (Ký............ ........................................................................................….............. ghi rõ họ tên) .................................................................................... .....................................................................CMND số: ……………………………………………………………………… ................................... .... tháng ............... ................ tại ……………………………………… …………………………………………………………………………………… Nơi ĐKHK thường trú: ………………………………………………………….......Họ tên: ………………………………………………………………………….......................... ........... .........................................

Số: ………………………. Họ và tên: (1) ……………………………………. Dấu vết riêng và dị hình: ………………………………………………………. Tên gọi khác: ……………………………………………… 7...2001 3..…………………………………………………………….1. 10.. Họ tên cha: ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………… 11. cấp ngày ………. ……………………………………………………………………………………… 20.. Nguyên quán: ……………………………………………. 12. Dân tộc: …………... ngày … tháng … năm 200… NGƯỜI KHAI KÝ TÊN 19... Nơi ĐKHK thường trú: …………………………………… …. 9. 15. . ………. nơi làm việc: ……………………………………………………. 5. Trình độ học vấn: ………… (1) Viết chữ in hoa đủ dấu. Sinh ngày …… / … / ………. CMND cũ số: ………………. 17. 18. 4. (Ảnh 3x4) Mẫu CM4 ban H theo QĐ số 998/2001/QĐ-BCA(C11) ngày 10 – 10 .. Tôn giáo: …………. CHỨNG MINH NHÂN DÂN 2. TỈNH/THÀNH PHỐ TỜ KHAI ……………………….. Họ tên vợ/chồng: ………………………………………………………………. Nghề nghiệp. 13. nơi cấp ………………….. Ngón trỏ trái Ngón trỏ phải . 14. tại ………………………… 8. Nam/nữ 6. Họ tên mẹ: …………………………………………………………………….. 16.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful