CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc.
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG MINH NHÂN DÂN

Kính gửi: ………………………………………………..
…………………………….............................

Ảnh
(3x4)

Họ tên: ………………………………….. Nam/nữ …………… (Đóng dấu giáp lai của CA
Tên gọi khác: …………………………………………………… phường/xã/T trấn)
Sinh ngày: ……/ … / ……….; Nguyên quán: …………………………………..
……………………………………………………………………………………
Nơi ĐKHK thường trú: ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
Họ tên cha: ………………………………………………………………………
Họ tên mẹ: ……………………………………………………………………....
Số hộ khẩu số: ………………………….., tập: …….……, tờ: …………………
Tôi xin được cấp CMND, lý do: (cấp mới; CMND đã cũ, hỏng, thay đổi
địa chỉ, hết giá trị sử dụng hoặc mất) ……………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật.
Ngày …… tháng … năm …………
XÁC NHẬN CỦA CÔNG AN ….…………
(phường/xã/thị trấn nơi ĐKHK thường trú)

NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)

...........................…...… năm …… CÁN BỘ TRA CỨU (Ký........................................................NỘI DUNG TRAO ĐỔI THÔNG TIN ................. tháng ..................... .......... Ngày … tháng … năm ……… T/L TRƯỞNG PHÒNG ĐỘI TRƯỞNG ĐỘI TT CMND (Ký.......................... Sinh ngày …… tháng … năm ………............................... ghi rõ họ tên) Ngày …...................................... tại ……………………………………… …………………………………………………………………………………… Nơi ĐKHK thường trú: …………………………………………………………................. …...................................................... …………………………………………………………………………………… Họ tên cha: ……………………………………………………………………… Họ tên mẹ: ……………………………………………………………………… Ý KIẾN XÁC MINH CỦA PHÒNG HỒ SƠ Qua tra cứu tàng thư chúng tôi thấy: ……………………………………………..................................................................................CMND số: ……………………………………………………………………… ....................................................... ..............................................Có hồ sơ gốc trong tàng thư CMND: …………………………………………............ ....................................…………………………………………………………………………………................................... ..................................................................................................................................... ............................................................... ghi rõ họ tên) ....................................Họ tên: …………………………………………………………………………........ .......................................... ............................................. .............................

4.. ……….. 12. Nguyên quán: …………………………………………….. Dấu vết riêng và dị hình: ………………………………………………………. ngày … tháng … năm 200… NGƯỜI KHAI KÝ TÊN 19. Số: ………………………. 5. Sinh ngày …… / … / ………..2001 3. Nam/nữ 6. 18. CMND cũ số: ………………. 15. 13. ……………………………………………………………………………………… 11. Trình độ học vấn: ………… (1) Viết chữ in hoa đủ dấu.…………………………………………………………….. nơi làm việc: ……………………………………………………. Họ và tên: (1) ……………………………………. ……………………………………………………………………………………… 20. Ngón trỏ trái Ngón trỏ phải ...1. tại ………………………… 8.. . Dân tộc: …………. CHỨNG MINH NHÂN DÂN 2.. Nghề nghiệp. Họ tên mẹ: …………………………………………………………………….. 17. Nơi ĐKHK thường trú: …………………………………… ….. Tên gọi khác: ……………………………………………… 7. cấp ngày ………. Họ tên vợ/chồng: ………………………………………………………………. Họ tên cha: …………………………………………………………………….. 10. 16. 9. (Ảnh 3x4) Mẫu CM4 ban H theo QĐ số 998/2001/QĐ-BCA(C11) ngày 10 – 10 . Tôn giáo: …………. TỈNH/THÀNH PHỐ TỜ KHAI ……………………….. nơi cấp …………………. 14.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful