CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc.
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG MINH NHÂN DÂN

Kính gửi: ………………………………………………..
…………………………….............................

Ảnh
(3x4)

Họ tên: ………………………………….. Nam/nữ …………… (Đóng dấu giáp lai của CA
Tên gọi khác: …………………………………………………… phường/xã/T trấn)
Sinh ngày: ……/ … / ……….; Nguyên quán: …………………………………..
……………………………………………………………………………………
Nơi ĐKHK thường trú: ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
Họ tên cha: ………………………………………………………………………
Họ tên mẹ: ……………………………………………………………………....
Số hộ khẩu số: ………………………….., tập: …….……, tờ: …………………
Tôi xin được cấp CMND, lý do: (cấp mới; CMND đã cũ, hỏng, thay đổi
địa chỉ, hết giá trị sử dụng hoặc mất) ……………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật.
Ngày …… tháng … năm …………
XÁC NHẬN CỦA CÔNG AN ….…………
(phường/xã/thị trấn nơi ĐKHK thường trú)

NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)

..................................... Sinh ngày …… tháng … năm ………......................... ............................................................................................… năm …… CÁN BỘ TRA CỨU (Ký............... ........................….................... …..... ................................................................................................. tại ……………………………………… …………………………………………………………………………………… Nơi ĐKHK thường trú: …………………………………………………………......... ............................................................................................................................................Có hồ sơ gốc trong tàng thư CMND: …………………………………………........................... ...... tháng ........Họ tên: …………………………………………………………………………... ............................... Ngày … tháng … năm ……… T/L TRƯỞNG PHÒNG ĐỘI TRƯỞNG ĐỘI TT CMND (Ký.......................... ghi rõ họ tên) ...... ............................................................................................ ghi rõ họ tên) Ngày …....................... …………………………………………………………………………………… Họ tên cha: ……………………………………………………………………… Họ tên mẹ: ……………………………………………………………………… Ý KIẾN XÁC MINH CỦA PHÒNG HỒ SƠ Qua tra cứu tàng thư chúng tôi thấy: …………………………………………….................. ..............................NỘI DUNG TRAO ĐỔI THÔNG TIN ..........................................................................…………………………………………………………………………………............................................CMND số: ……………………………………………………………………… ......................................................................

Họ tên mẹ: ……………………………………………………………………. tại ………………………… 8. TỈNH/THÀNH PHỐ TỜ KHAI ………………………. Nam/nữ 6. Trình độ học vấn: ………… (1) Viết chữ in hoa đủ dấu.1. ngày … tháng … năm 200… NGƯỜI KHAI KÝ TÊN 19. Họ tên cha: ……………………………………………………………………. Số: ………………………. Dân tộc: …………. Ngón trỏ trái Ngón trỏ phải .. cấp ngày ………. 12... CHỨNG MINH NHÂN DÂN 2. 5. Nguyên quán: ……………………………………………. 18... Tôn giáo: …………. Nơi ĐKHK thường trú: …………………………………… …. 17. (Ảnh 3x4) Mẫu CM4 ban H theo QĐ số 998/2001/QĐ-BCA(C11) ngày 10 – 10 . nơi cấp …………………. ……………………………………………………………………………………… 20. CMND cũ số: ………………... Nghề nghiệp... 16... 14. Tên gọi khác: ……………………………………………… 7.2001 3. nơi làm việc: ……………………………………………………. Họ tên vợ/chồng: ………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………… 11.……………………………………………………………... 4. Dấu vết riêng và dị hình: ………………………………………………………. 13. 10. 9. 15. Họ và tên: (1) ……………………………………. Sinh ngày …… / … / ………. ………. .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful