EVALUACIN RESPIRATORIA EN PEDIATRA Consideraciones Generales TOS Tiene su iniciacin en Receptores Farngeos, Larngeos, Carina, y en sitios de bifurcacin de Bronquiolos,

a su vez la distensin pulmonar puede estimularla. A travs del Nervio Vago se llega al Tallo Cerebral y Protuberancia y regresa a travs del Nervio Vago, Nervio Frnico y Nervios Motores Espinales (C3 - S2, a la laringe, Msculos Intercostales, Diafragma, y Msculos abdominales y del piso Plvico. Consta de 3 Fases: 1. Inspiratoria: Una inspiracin forzada y cierre gltico. 2. Compresivo: Aumento de presin, Contractura de musculatura Torcica, Abdominal y Plvica. 3. Expulsiva: Salida fuerte de aire (puede alcanzar velocidades de 250 mt/sg Se observan varias Caractersticas: A. SECA: Nerviosa = emotiva, Faringitis, Otitis, Laringitis, Tosferina, Traqueitis, Pleuritis, Com-presin del Nervio vago. B. HUMEDA: Producido en trquea y bronquios, Tra-queobrontis, Bronconeu-mona y Neumona. C. HEMOPTOICA: (Con sangre; Cuerpo extrao, T.B.C., Bronquiectasias, Mucovicidosis. Momento de Presentacin: CON EL EJERCICIO: Broncoespasmo inducido por ejercicio. MATUTINA: Secundaria a escurrimiento nasal posterior H.R.B. (Hi per reactividad, bronquial, Bronquiectasia. NOCTURNA: R.G.E. (Reflujo Gastro = Esofgico DIURNA Y CEDE EN LA NOCHE: Psicgena EMETIZANTE: R.G.E. = Tosferina.

Segn la Edad de Presentacin podemos deducir: RECIEN NACIDO: Tos coqueluchoide = Fstula Traqueoesofgica, R.G E., Hendidura Larngea, Anillo Vascular, Tosferina. Infeccin = Virus, Bacteria, Clamydea, Citomegalovirus. LACTANTE MENOR: Alteracin congnita no detectada al nacimiento R.G.E, H.R.B, TBC Cuerpo extrao, Infeccin Viral (Virus Sincicial Respiratorio). LACTANTE MAYOR: H.R.B., Infeccin == Viral, Bacteriana, Bronquitis, Cuerpo extrao.

PRE= ESCOLAR: H.R.B., Cuerpo extrao, Infeccin = Viral, Bacteriana, Fumador pasivo. ESCOLAR: H.R.B., Infeccin = bacteriana, Mico-plasma, Viral, Irritativa.

CIANOSIS Se presenta la coloracin azulada de piel y mucosa cuando la hemoglobina reducida es mayor de 5 gm %. Se debe observar su distribucin = Perifrica (dedos. labios o generalizada, la evolucin de sta, pues si es reciente hace pensar ms en patologa pulmonar, si es de larga evolucin en Cardiopata Congnita. Tiene 4 Causas: 1. Hipoventilacin Alveolar aguda o crnica: Obstruccin de vas areas, Depresin centro respiratorio, Parlisis muscular. 2. Alteracin de la Relacin Ventilacin/Perfusin Bronconeumona, Septicemia. 3. Corto Circuito Izquierda = Derecha: Cardiopata congnita. 4. Alteracin Perfusin Pulmonar: Fibrosis pulmonar, Neumonitis Intersticial.

RESPIRACION RUIDOSA En los nios puede ser normal durante el sueo, es ocasionada por R.F.V. (Rino-faringitis viral, Obstruccin de coanas, Hipertrofia adenoidea, Plipos nasales. Cuerpo extrao, Sndrome Pierre= Rubin. Si se acompaa de estridor inspiratorio, debe pensarse en Epiglotitis o laringotraqueitis. Si es Sibilante: puede ser Asma, H.R.B. = Paroxstica; Cuerpo extrao = Persistente; T.B.C. = Linfoma = Progresiva. DIFICULTAD RESPIRATORIA En los nios ms pequeos es objetiva, y en los escolares y adolescentes puede ser subjetiva. Es un signo clave que indica un compromiso mayor del Tracto respiratorio y su presencia exige asistencia oportuna y eficaz. Se valora su comienzo: AGUDO: Cuerpo extrao = H.R.B. CRONICO: Neumopata crnica = Cardiopata.

Debe relacionarse la presencia de signos de Infeccin: (Ver examen fsico . Si es de tracto Respiratorio Superior, incluir Estridor = Cornaje y tos perruna, en caso de Epiglotitis, que puede deberse tambin a Laringotraqueitis, Laringitis, R.F.V. Si es de Tracto Respiratorio Inferior ser acompaada de quejido respiratorio y tos hmeda, apagada, en caso de Bronconeumonia = Neumona o sibilante, Espiratoria = H.R.B., Bronquiolitis.

DOLOR Ser ms de nios Escolares y Adolescentes que puedan manifestarlo, puede ser causado por: Pleuritis, Esofagitis (R.G.E., Pericarditis, Patologa pared Torcica (Miositis, Osteocondritis, etc. EXPECTORACION Debe valorarse el volumen, color viscosidad y olor. En los nios pequeos no tendremos sta, pues la depuracin mucociliar moviliza estas secreciones hasta la Glotis y son deglutidos (de all que la bsqueda de Baciloscopia se realiza en jugo gstrico. Si es purulenta nos orientar a un problema infeccioso bajo, si es hemoptica nos orienta a T.B.C., Cuerpo extrao, Bronquiectasia, Mucoviscidosis, Hemosiderosis pulmonar primera.

llI ANTECEDENTES PERSONALES Hay que considerar, adems, los Signos Inespecficos que tienen su valor en el Examen General del paciente, son ellos: Dficit de Crecimiento (Neumopata Crnica de lo que se deduce que todo paciente debe tener su curva de peso y talla. Alteraciones emocionales. Dficit Acadmico (Inasistencia por episodios de Asma. Palidez.

En el Medio Ambiente valoramos: Vivienda, Estado Socioeconmico, Comportamiento del Paciente en las Recreaciones. Dentro de esto nos limitaremos a lo ms importante: Estado Nutricional: y su adecuada valoracin. Estado de Inmunizacin del paciente Estos dos elementos sirven como factor diagnstico y en algunos casos de pronstico, por lo tanto, su evaluacin es fundamental en todo paciente peditrico, Alergias en sus diferentes manifestaciones; se investigar sobre los tratamientos Previos, en los hbitos de vida, adems de la vivienda, cobra cada vez ms importancia el mal trato Fsico y Mental. IV ANTECEDENTES FAMILIARES Los datos ms importantes estn basados en Alergias, Infecciones en otros miembros de la familia los que constituyen la Nocin de Contagio que orienta hacia un Proceso Viral, Bacteriano y la Bsqueda de T.B.C., se analizar el Medio Ambiente en el cual el nio se desarrolla y crece.

V. EXAMEN FISICO Se debe realizar respetando la Integridad del Nio, estando desnudo de ser posible en los brazos de la madre o si lo permite en la camilla, requiere de un ambiente con temperatura agradable, pues el nio ms pequeo es muy hbil con la hipotermia. Se responder a tres preguntas mediante su realizacin: 1. Naturaleza de la Respiracin 2. Intercambio Gaseoso Adecuado. 3. Localizacin de la Patologa. INSPECCION Inicial mente la observacin general, actitud, constitucin, estado nutricional. El paciente peditrico presenta varias particularidades, a saber: 1. El macizo seo = facial en menores de 18 meses es proporcional mente pequeo con relacin al crneo. 2. El Trax del lactante es cilndrico 3. Las costillas forman un ngulo recto con relacin a la Columna vertebral. 4. El tipo de respiracin normal es costa = abdominal. 5. En el sueo hay arritmia respiratoria fisiolgica.

Se har una Inspeccin Esttica, en la cual se apreciarn la piel y rganos accesorios (Fanereas, la forma del Trax en la cual se destaca = Pectum Excavado (depresin external, Pectum Carinatum (Prominencia External, Abovedamiento de hemitrax, Cifoescoliosis, lo cual se traduce en alteraciones de mecnica respiratoria. Es clsica la descripcin de la Facies Adenoides = Boca entre abierta, labio superior corto, pmulos aplanados, nariz pequea, paladar ojival y una facies inexpresiva y atontada. Se continuar con la Inspeccin Dinmica, se observar la naturaleza de la respiracin. FRECUENCIA La Frecuencia Normal vara segn la edad R.N: 40 a 50 (<6 meses hasta 40X y 6 meses o ms hasta 30 X) 1 ao: 25 a 30 5 aos: 20 a 25 8 aos: 18 a 20 En forma bsica indica Funcin Pulmonar.

Su aumento o polipnea, se encuentra con la ansiedad, ejercicio, fiebre, anemia, acidosis metablica, alcalosis respiratoria, procesos obstructivos y restrictivos pulmonares (Bronco Neumona, Edema Pulmonar, H.R.B. La Bradipnea (Disminucin se encuentra en la depresin del S.N.C., aumento de presin intracraneana (P.I.C., alcalosis metablica (E. Pilrica). PROFUNDIDAD Es la amplitud de excursin toraco abdominal: Hiperpnea =Acidosis metablica, aumento del espacio muerto; Hipopnea =Alcalosis metablica. DIFICULTAD La evaluaremos segn la presencia de: Aleteo Nasal: Lo que indica el uso de msculos accesorios para conservar la mecnica respiratoria; a su vez, que la resistencia en la va area se ha incrementado alrededor de cuatro veces. Balanceo de Cabeza: Se observa ms en el nio cansado o durmiendo, en la inspiracin se mueve la cabeza haca adelante. Retraccciones: Indica mayor trabajo respiratorio con lo cual se utilizan los msculos respiratorios accesorios, se aprecia como depresin de los tejidos blandos de la caja torcica, son evidentes en la inspiracin. Pueden ser: Supraesternales, Supraclaviculares, Intercostales. Los Subcostales nos hacen referencia a mayor movilidad diafragmtica. Su significado clnico es la presencia de obstruccin o disminucin de la distensibilidad pulmonar (Compliance), la gravedad en su presentacin no depende del sitio sino de la intensidad de la retraccin. Desbalance Toraco - Abdominal: Normalmente con la inspiracin tanto el trax como el abdomen se desplazan hacia arriba y lo contrario sucede con la espiracin. Al presentarse gran dificultad respiratoria, el diafragma al ser exigido aumenta su movilidad, en el nio conlleva a que rpidamente se canse, por lo tanto al Inspirar el trax sube y el abdomen baja, al Espirar el trax baja y el abdomen sube, esto indica que el paciente se encuentra ante una inminente Insuficiencia Respiratoria Aguda. Ortopnea: El paciente no tolera estar acostado, se ve ms en pacientes de mayor edad, nos habla de Asma. Edema Pulmonar, Cardiopata. Opistotonos: Actitud extrema de algunos Lactantes y Neonatos, con el fin de rectificar la va area superior, incluye la extensin de la cabeza y el dorso. Quejido Respiratorio: Su presencia nos indica patologa de tracto Respiratorio inferior, adems del peligro que su presencia indica.

Cianosis: Signo ya comentado, cuando es generalizada demanda asistencia y oxigeno-terapia inmediata. Ritmo: Perodo normal en los prematuros: que realizan perodos de Apnea de 5 a 10 segundos sin cianosis. Representa inmadurez del S.N.C. y desaparece cuando el Prematuro cumple 38 = 40Semanas de vida, contando a partir del momento de concepcin y no del nacimiento. Apnea: Frecuente en los prematuros = Dura ms de 20 segundos, se acompaa de Cianosis y Bradicardia, se presenta en casos de incremento de presin intracraneana, Tetraloga de Fallot, cuando hay cansancio muscular por mayor esfuerzo respiratorio o parlisis muscular, indica mal pronstico. Cheyne Stokes: Respiracin que aumenta en profundidad, disminuye paulatinamente y presenta un perodo de Apnea, indica: Insuficiencia Cardaca, T.E.C., aumento en P.I.C., intoxicaciones por morfina o barbitrico.

Kuss = Maul: Inspiracin ruidosa lenta, seguida de una apnea, luego espiracin corta y rpida y luego Apnea, habla de Coma de origen metablico (Diabtico = Urmico Biot: Varios ciclos respiratorios de igual intensidad y luego Apnea, es signo de muerte inminente, hay dao del Centro Respiratorio. Palpacin: Se har con la mano extendida y se realiza simtricamente en cada hemitrax. Incluir partes blandas y caja torcica en busca de Enfisema Subcutneo. Se reconocern las cadenas ganglionares cervicales, recordando que hasta los ocho aos hay normalmente presencia de ganglios palpables. Le damos valor a los ganglios aumentados de tamao localizados por detrs del msculo Esternocleido-mastoideo (Linfoma, T.B.C., Adenitis Aguda. La expansin torcica, (mobilidad , si est aumentada sobre toda la regin costal superior, indica alteracin de la mobilidad diafragmtica, si est disminuida puede ser Obstruccin de la Va Area, Dolor Torcico, Neumona, Atelectasia, Derrame Pleural, Neumotrax. Se palparn las vibraciones vocales y en el nio ms pequeo, el llanto, si hay aumento indica consolidacin pulmonar, sta debe ser voluminosa y superficial, si hay disminucin evaluar el rgano emisor de stas o existe un defecto de transmisin ya sea Obstruccin, Derrame Pleural, Neumotrax. La Elasticidad Torcica se evaluar en igual forma que la expansin, comprimiendo suavemente el trax, se practicar la maniobra de Fuelle, esto es con el Fonendoscopio

pegado al trax y en la palma de la mano, se har una compresin leve del trax en el momento de la espiracin y se auscultarn Sibilancias, aunque en la auscultacin posterior no se encuentren. Se har la Palpacin de puntos de referencia como la Trquea, si sta se encuentra desviada a un lado indicar = Traccin (Atelectasia de ese lado, o rechazo (Derrame Pleural = Neumotrax a tensin del lado contrario. PERCUSION Se realizar con el mtodo Directo (dedos ndice y medio , aplicados en golpes suaves a la pared torcica en nios pequeos y de forma indirecta (dedo/dedo en el nio de mayor edad. Ser Simtrica y Comparativa, normalmente en el nio dar un sonido ms intenso y resonante dada su mayor capacidad vibratoria, a su vez la tonalidad es ms elevada. Si hay disminucin de la Resonancia encontraremos submatidez o matides lo que indica una Condensacin Pulmonar parcial o completa, de gran volumen, como la que se puede encontrar en la Neumona Lobar, Bronco-neumona, segn su perodo evolutivo, Derrame Pleural o Atelectasia Lobar. Se observar su variacin segn la posicin del paciente. Cuando est Aumentada la capacidad vibratoria, hablamos de Hipersonoridad, nos indica atrapamiento de aire, si es generalizada = Asma o Enfisema y si es localizada ms hacia el Apice Pulmonar = Neumotrax. AUSCULTACION Se realiza de una manera Simtrica y Comparativa, de ser posible durante el sueo, si el paciente est inquieto y llorando se aumentar la intensidad de los sonidos auscultables pues se realizarn Inspiraciones ms profundas lo que permite detectar Patologa ms profunda. El sonido normal Murmullo Vesicular es ms intenso y de tono ms elevado. Se preferir iniciar la Auscultacin en la Espalda, se Auscultar la Traquea y parte Superior del Externn lo que constituye Respiracin Bronquial. El Murmullo Pulmonar puede presentar aumento de su intensidad cuando hay un Pulmn compensando la funcin del otro o lo ms llamativo su disminucin, lo que indica trastorno en la Va Area desde la Nariz hasta el Alvolo y Pared Torcica = R.F.V. Hipertrofia adenoidea y/o Amigdalina, Cuerpo Extrao, Bronconeumona, Neumona, Derrame Pleural, Neumotrax Tumores. Se valora el Ritmo Respiratorio, si hay Inspiracin Acortada Dolor; Espiracin Prolongada = H:R., Bronquiolitis, Asma. El Tono cuando es ms spero, ser Rudo y se pensar en Bronquitis. Se puede encontrar el Soplo Tubrico, sto es la Auscultacin de la Respiracin Bronquial audible perifricamente, lo que indica Consolidacin Pulmonar = Neumona y el Soplo Anfrico, que se asemeja al sonido que produce el soplar una botella, del Neumotrax.

RUIDOS SOBREAGREGADOS Roncus: Tono grave e intenso, se auscultan en los 2 tiempos Respiratorios y es producido por el paso de aire en Bronquios de gran tamao, se encuentran en la H.R.-B. y Bronquitis.

Sibilancias: Se encuentran ms en la Fase Espiratoria, se producen por el paso del aire en Bronquiolos Terminales de 3 = 5 m.m. de Dimetro, indicar H.R.B., Asma, Cuerpo extrao, Bronquiolitis. Crepitaciones: Se asemeja al Frote del Cabello entre s. Crepitaciones hmedas Tono ms bajo. Va area ms gruesa (Bronquiales,se encuentran al finalizar la Inspiracin, indica la patologa anterior y Bronquitis. Se modifican con la Tos. Crpitos Son homogneos, alveolares, finos, se presentan al final de la inspiracin, se encuentran en Neumona, Bronconeumona, Edema Pulmonar, TBC.

FROTE PLEURAL Sonido spero, Tono bajo, se Auscultan en las Regiones Laterales del Trax, en las 2 Fases Respiratorias no se modifican con la Tos, se encuentra en la Pleuritis. AUSCULTACION DE LA VOZ Ms para nios Escolares y Adolescentes. Se encuentra la Broncofona que es el aumento en la Transmisin de las Vibraciones = Condensacin Pulmonar con Bronquio Permeable. Pectoriloqua: El paciente al decir 33 40, se Ausculta en forma clara lo dicho, se produce con una condensacin con Bronquio permeable generalmente de ms de 6 m.m. de Dimetro. Pectoriloquia Afona: Cuando se Ausculta claramente la voz cuchicheada, indica Neumona o Derrame pleural, Atelectasia lobar.

Bibliografa
BERHRMON R, Vaughan V.: Nelson. " Texbook of Pediatrics. Editorial W.B., Saunders Companey, Philadelphia. 12a. Edicin 1.983. COSSIO, P: Medicina: Editorial Medicina, Buenos Aires. 4a. Edicin. (Reimpresin 1.976.

http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/19ExamenFisico.html