UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

INTERNADO HOSPITALARIO SINDROME DE HODGKING

SINDROME DE HODGKIN

DOCENTE: Lic. Maria Alejos. PRESENTADO POR: Zoila Vanessa Del Aguila Angulo CHINCHA PERU

2012

DEDICATORIA
A mis padres, quienes fueron los que me ensearon con la gracia de Dios, respetar ,valorar y amar la vida y su entorno, ensendome as, que la mayor virtud que puede tener el hombre, es el poder salvar vidas sin nada a cambio, slo la sonrisa y un gracias que slo el alma sabe entregar.

INTRODUCCIN

EL presente trabajo tiene la finalidad de realizar un estudio de caso clnico, de un adulto en el Hospital San Jose, en el servicio de sala de operaciones, en la Unidad de Recuperacin post anestsico por haber sido intervenido quirrgicamente de colicectoma en donde la paciente, O. Y. C. da a conocer la problemtica de su salud, y de esta manera aplicar el proceso de atencin de enfermera (PAE).

La atencin de enfermera es el mtodo por el que se aplica la base tcnica al ejercicio profesional, es decir al cuidado propiamente, a travs de una reflexin precisa que exige las capacidades cognitivas, tcnicas y de relaciones interpersonales de parte de la enfermera El trabajo consta de diferentes etapas en primer lugar la Valoracin que nos permite obtener datos necesarios para as conocer mejor la organizacin del paciente, el diagnostico donde nos permite identificar los problemas y la planificacin nos permite desarrollar estrategias adecuadas, la ejecucin la ejecucin es la etapa en la cual el profesional de enfermera ejecuta las intervenciones, para lograr los resultados definidos en la fase de planeacin. Por ultimo la evaluacin que nos permite analizar el proceso y observar los logros obtenidos.

INDICE

DEDICATORIA INTRODUCCION
3

PROCESO DE ENFERMERIA CAPITULO I. VALORACION Eleccin del caso Recoleccin de datos Examen fsico cfalo caudal Evaluacin neurolgica Organizacin de Datos problemas segn dominios

CAPITULO II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Plan de atencin. CAPITULO III. PLANIFICACION Plan de atencin CAPITULO IV. EJECUCION SOAPIE CAPITULO V. EVALUACION Evaluacin del proceso CONCLUSIONES RECOMENDACIONES ANEXOS

1.- ELECCIN DEL CASO . 1.1. DATOS DE FILIACIN Nombre Sexo Etapa de vida Edad cronolgica Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento Grado de Instruccin Ocupacin Estado Civil Nmero de hijos Religin Domicilio : O.Y.C : Femenino : Prevejez / madurez : 58 aos : Ica : 29 09 51 : Secundaria Completa : Ama de casa : Casada :4 : catlica : Av Centenario N 142

1.2 MOTIVO DE INGRESO Paciente adulto mayor de 58 aos de edad, sexo femenino post operado inmediato , se encuentra hospitalizado en sala de recuperacin por haber sido intervenida quirrgicamente. Se le observa angustiada, intranquila con fascies de dolor , reflujos nauseosos , lucida, se encuentra en posicin semifowler, con oxigeno por canula vinasal, presenta va permeable pasando dextrosa 5% en miembro superior izquierdo, se le observa presencia de herida operatoria en hipocondrio derecho, cubierta con apsitos limpios y secos

al interrogatorio paciente refiere me duele el corte que me han hecho, tengo ganas de vomitar, mis piernas no puedo moverlas y quiero dormir pero no puedo

1.3 ANTECEDENTES PATOLGICOS: - No presenta 1.4 DIAGNOSTICO MEDICO : Colicectoma

1.5 TRATAMIENTO MEDICO : - Dextrosa 5% hipersodio 1 amp - Ceftriazona 10gr E.V. c/ 2h - Amikacina 500gr c/24h 1 diaria - Ranitidina 50gr amp c/8h - Metamizol 2 amp - Keterolaco 60mg

2.- RECOLECCIN DE DATOS 2.1 DATOS SUBJETIVOS :

ASOCIACIN UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA FILIAL CHINCHA VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO
DATOS GENERALES Nombre del paciente: O.Y.CH... Fecha de Nacimiento29-09-51.. Edad 58... Fecha de ingreso al servicio 07-04-10.. Hora 10:30 am. Persona de referencia paciente. Telf. --- Procedencia: Admisin ( ) Emergencia ( x ) Otro ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla (x ) ( )

Forma de llegada: Ambulatorio

Peso: 63kg. Estatura: 1.61cm... PA: 120/60. FC: . T: . Fuente de Informacin: Paciente ( x ) familiar/amigo ( ) Otro: . ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS: HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: .. Cirugas: Si ( ) No (x ) Especifique: Fecha: . Alergia y otras reacciones: Frmacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( ) Signos y sntomas: ..

VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS

Dominio 1: Promocin de la Salud Clase 1: Toma de Conciencia Ud. cuida su salud: Realiza controles mdicos peridicos: Si (x ) No ( ) Si ( ) No ( x )

Comentarios: .. Consumo de Medicamentos con o sin indicacin: Qu toma actualmente Ultima dosis ______________________ ______________ Dosis /Frec.

Frecuencia: aveces. Estilos de vida / Hbitos: USO DE TABACO Si ( ) No ( x ) USO DE ALCOHOL Si ( ) No (x )

__________

______________________ ______________ ______________________ ______________

__________

Cant./Frec. .

Cant./Frec. .

__________

Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad.... Estado de higiene: Corporalbuena..... Hogar.. Comunidad. Estilo de alimentacin .. .. Clase 2: Manejo de la Salud. Esta en algn programa de atencin integral Si (x ) No ( ) Cumple con sus citas ( x ) No ( ) Cumple con el rgimen indicado ( x ) No ( ) Asiste a charlas educativas de salud ( x ) No ( ) Si

Comentarios: Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Plida ( ) con hematoma ( ) Ictericia ( ). Clase 5: Hidratacin Piel: Seca ( ), Turgente (x ) Edema ( ) Signo del pliegue ( ) Mucosas: Hmedas Sed: aumentadas ( ) ( ) Secas ( ) ( )

Disminuidas

Comentarios: . Dominio 3: Eliminacin Clase 1: Sistema Urinario Habito, vesicales: frecuencia4 veces al dia. Disuria ( ) Retencin Polaquiurea ( ) Nicturia ( ) Hematuria Paal ( ) Sonda colocacin. ( ) Incontinencia ( )

Si

Si

( ) ( ) Fecha de

Pone en prctica los conocimientos recibidos Si ( x ) No ( ) Dominio 2: Nutricin Clase 1: Ingestin; Clase 2: Digestin; Clase 3: Absorcin; Clase 4: Metabolismo Cambio de peso durante los ltimos 6 meses No (x ) Si ( )

Colector ( ) Fecha de colocacin. Comentarios .. Clase 2: Sistema Gastrointestinal. Hbitos intestinales: Nmero de deposicin por da 3 veces al dia Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Caractersticas Estreimiento ( ) Ostomia ( ) Vmitos ( ) Cantidad ( ) (x ) Comentarios .. Clase 3: Sistema integumentario Sudoracin: Normal (x ) Diaforesis Clase 4: Sistema Pulmonar Respiracin: Oximetra de Pulso (9 %) Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( ) ( )

Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo (x ) Dificultad para deglutir Nauseas ( x ) Pirosis ( ) SNG No (x ) Si ( ), Alimentacin ( ) Drenaje Abdomen: Normal ( ), Distendido Ruidos Hidroareos: Aumentado Ausentes ( ) Drenaje: No ( ) Comentarios Adicionales: presenta nauseas por efectos de la anestesia Dentadura: completa (x ) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prtesis ( ) Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( ) Si ( ) ( ) Doloroso Si ( x ) No ( )

( ) Disminuido ( x ) Caractersticas ( )

Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( ) Tipo: .. Secreciones No (x ) Si ( ) Caractersticas . Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( ) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crepitos ( ) Estertores ( ) Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( ) Respirador ( ) Traqueotoma ( )

Comentarios adicionales Dificultad para moverse de la cama .. Clase 3: Equilibrio de la Energa Fiebre: Si ( ) No (x ) Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constantes ( ) Cambios Visuales: imagen . Color Alteracin del campo: Vaci ( ) Esttico ( ) Espigado ( ) Protuberante ( ) Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( ) Sonido: Tono.. Palabras .. Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio ( ) Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias Pulso: Regular ( ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( ) Pulso perifrico: Pedio (x ) Popliteo ( ) Carotideo ( ) Comentario : 95x!.. Cambios en el EKG .. Edema: Si ( ) No (x ) Localizacin

Dominio 4: Actividad y Reposo Clase 1: Reposo y Sueo Horas de sueo 8 horas. Se despierta temprano ( x ) Sueo: Tranquilo ( ) Insomnio ( x ) pesadilla ( ) fraccionado ( ) Somnolencia diurna ( ) Usa algn medicamento para dormir ( ) Comentarios no puede dormir por las nauseas. .. Clase 2: Actividad y ejercicio Capacidad de autocuidado 0 = Independiente (x) ( )1= Ayuda de otros

Distensin yugular ( ) PVC ( )

Cartografa ( )

2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( )

Piel: Fra ( ) Sudorosa ( ) Plida ( ) Cinotica ( ) Llenado capilar .. Hipotensin ( ) Hipertensin Arterial ( ) Agitacin ( )

Actividades Movilizacin en la cama Deambula Ir al bao / Baarse Tomar Alimentos Vestirse

2 x x x

Disnea de esfuerzo:

Si ( ) No (x )

Desbalance toraco abdominal Si ( ) No (x ), Retraccin intercostal Retraccin xifoidea Si ( ) No (x ) Si ( ) No (x )

x Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( )

Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas ( ) Bastn ( ) Otros ( ) Movilidad de miembros: Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parlisis ( ) Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida (x )

Dominio 5: Percepcin y Cognicin Clase 1: Atencin; Clase 2: Auscultacin; Clase 3: Sensacin y Percepcin; Clase 4: Cognicin Orientado: Tiempo (x ) Espacio (x ) persona (x ) Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( )

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Alteracin del proceso del pensamiento Si ( ) No (x ) Confusiones: Agudas ( ) crnicas ( ) Alteraciones Cinestsicas Si ( ) No ( ) Reaccin frente a la enfermedad: ansiedad ( ) Indiferencia ( x ) Desesperanza ( ) Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) tctiles ( ) Gustativas ( ) Defectos del lenguaje Qu conoce Ud. Sobre su enfermedad? Refiere que tena piedras en la vescula Comentarios: .... .. . Clase 5: Comunicacin Alteracin del habla: Afona Si ( ) No (x ) Dislalia: Si ( ) No ( x ) Disartria: Si ( ) No (x ); Tartamudeo: Si ( ) No (x ) Alteracin para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No (x ) Disfaxia: Si ( ) No ( x ); Apraxia Si ( ) No (x ); Dislexia Si ( ) No ( x ) Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( ) Comentarios: . Dominio 6: Autopercepcin Clase 1: Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporal Participacin en el autocuidado: Si ( ) No (x ) Sentimiento de culpa: Si ( ) No (x ) Sentimiento de fracaso: Si ( ) No (x ) Resentimiento: Si ( ) No (x); Clera: Si ( ) No (x ); Temor: Si ( ) No (x ) Expresiones de duda; Si ( ) No (x ); Apata: Si ( ) No (x ); Ansiedad Falta de iniciativa: Si ( ) No (x ); Si ( ) No (x )

Acepta sus puntos fuertes: Si (x ) No ( ); Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( ) Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( ) No ( x ) Resistencia al cambio: Si ( ) No (x ); Autoestima: Alta (x) Baja ( ) Aceptacin de la imagen corporal Si (x ) No ( ) Prdida de una parte corporal: Si (x ) No ( )

Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No (x) Comentarios: .. Dominio 7: Rol / Relaciones Clase 1: Rol de cuidados; Clase 2: relaciones familiares; Clase 3: Desempeo del rol Estado civil: casada. Profesin: Ama de casa . Con quien vive: solo ( ) con su familia (x ) otros Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de nios: Desinteres ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancia ( ) Otros Composicin familiar: Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( ) Relacin individual y de la familia frente a estos acontecimientos Refiere que su familia le apoya es bien unida y hay mucha comunicacin. Rol que desempea dentro de la familia: Efectivo ( x ) Inefectivo ( ) Conflictos familiares: No (x ) Si ( ) Especifique: .. Relaciones intrafamiliares: Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadiccin ( ) Pandillaje ( ) Dominio 8: Sexualidad Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Funcin sexual; Clase 3: Reproduccin. Problemas sexuales: Si ( ) No (x ) Especifique ( )

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Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No (x ) Satisfaccin Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo (x ) Ultima menstruacin16-041996.. Problemas mestruales: Si ( ) No (x ) Especifique. Secreciones anormales: Si ( ) No (x ) Especifique. Motivo de disfuncin sexual Enfermedad: Biolgica ( ) Psicolgica ( ) Usa algn medicamento: Si ( ) No ( x ) Especifique: Utiliza algn mtodo anticonceptivo: Si ( ) No (x ) Especifique: .. Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrs Clase 1; Respuesta post Traumtica, Clase 2: Respuestas de afrontamiento; Clase 3: Stress Neuro Comportamental Tristeza y negacin a prdida de familiares: Muerte: Padres (x ) Hermano ( ) Cnyuge ( ) Hijo. Tiempo de fallecimiento __hace 5 aos_____________ Violencia familiar: Fsica ( ) Psicolgica ( ) Sexual ( ) Especifique: _____________ Fobias ____________ Intento de suicidio: Si ( ) No ( x ) Comentarios ________________________________ Sistema nervioso simptico; Normal ( ) Problemas ( ) Signos: Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensin Paroxstica ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( ) Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez ( ) Movimientos: Coordinados ( ) Incordinados ( ) Dominio 10: Principios Vitales Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias de las acciones, con los valores y las creencias Conexiones con: Arte No ( ) Si ( x ) No ( ) Msica Si (x )

Literatura Vacilacin: Si ( ) No (x ) Retraso en toma de decisiones: Cuestionamiento de valores:

Si ( ) No (x )

Si ( ) No (x ) Si (x ) No ( ) Si x( ) No ( )

Religin: _catlica _______ Prctica confa en su lder espiritual Si ( ) No ( ) Dominio 11: Seguridad y proteccin

Clase 1: Infeccin; Clase 2: Lesin fsica, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros ambientales Integridad cutnea: Si ( ) No ( ) Lesiones: Si ( ) No ( ) Zonas de presin: Si ( ) No ( ); Catteres: Perifrico Si ( x ) No ( ) Procedimientos invasivos: Si (x ) No ( ) Especificar: _Se observa herida operatoria con apsitos secos y via perifrica en miembro superior izquierdo_______________ Sujeciones: Si ( ) No (x ) barandas Si ( x ) No ( ) Nivel de conciencia: Escala de Glasgow:
Apertura Ocular ( ( ( ( ) ) ) ) 4 3 2 1 Espontnea A la voz Al dolor No responde ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) 5 4 3 2 1 Respuesta: verbal Orientado mantienen conversacin ( Confuso ( Palabras inapropiadas. ( Sonidos incomprensibles ( No responde ( ( )6 )5 )4 )3 )2 )1 Respuesta M otora Obedece ordenes Localiza el dolor Se retira Flexin anormal. Ext. Anormal No responde

Dominio 12: Confort. Clase 1: Confort fsico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort Social Dolor / Molestias: Si (x ) No ( ) Especificar Intensidad: _6______________________________ Tiempo y frecuencia: __constante_______________________________ Nauseas: Si ( x ) No ( )

Aceptacin del grupo: Si (x ) No ( ) Retraimiento: Si ( ) No (x ), Actividades recreativas: Si (x ) No ( ) Relacin Sociales y familiar: __mi familia es unida___________________

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Comentarios: refiere tener dolor en la zona operatoria______________ Dominio 13: Crecimiento y desarrollo Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo. Actividades Psicomotrices en relacin con edad: Diagnsticos Nutricionales: Severa ( ); desnutricin global. Leve ( ) moderada ( ), crnica reaguda ( ) Riesgos nutricionales ______________________ Obesidad ( ) Diagnstico de desarrollo: Normal ( ) Riesgo ( ) Retraso ( ) en motor grueso ( ) Fino ( ) Lenguaje normal: Si (x ) No ( ) Comentarios : _____________________ Coordinacin: Si ( x ) No ( ) Comentarios : _____________________ Social normal: Si (x ) No ( ) Comentarios : _____________________ Factores de Riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( ), lesin cerebral ( ) Enfermedad Mental ( ) Adulto: Nutricin: ndice de masa corporal: Normal (x ) Desnutrido ( ) Obeso ( ) Desarrollo: Signos de incapacidad para mantener su desarrollo Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratacin

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2.2 .- Datos objetivos:

Cabeza. Cabello entrecanoso de longitud corta, en cantidad normal, sin pediculosis, con buena higiene. Cara: Se observa un rostro simetrico con forma redonda, sin tics nerviosos, sin ictericia, semihidratado y con fascies dolorosas. Ojos: Se observa conjuntivas sanas y bien hidratadas , pupilas de tamao normal, simetricos y sin presencia de secreciones oculares anormales. Orejas: No se palpan ganglios retroauriculares. Audicin normal. Boca: Labios semihidratados , dentadura completa, con 3 curaciones y con reflujos nauseosos. Nariz: Vas areas permeables. Cuello: Movilidad conservada, no se palpan ganglios. Trax. Simetico, mamas flcidas, semihidratado, sin cicatrices. Pulmones. Sin presencia de ruidos crepitantes. Abdomen:

Distendido, doloroso a la palpacin, ruidos hidroaereos ausentes, presencia de herida operatoria en hipocondrio derecho, cubierta con apsitos limpios y secos. Area perineal: Presencia de vello pubiano escaso y limpio. Ano : Permeable Miembros superiores: Se observa en el brazo izquierdo presencia de va perifrica pasando dextrosa al 5 %. Miembros inferiores: Se observa incapacidad para movilizarse en la cama por efectos postanestesicos, no presenta lesiones. Piel : Tibia al tacto, con mucosas humedas y sin lesiones. 2.3 Documentos de medicin: Hemograma completo: - Leucocitos 12-1500, con bandas. - Hemoglobina 13.4 - Glucosa 118 - Fosfatasa alcalina aumentada. Ecografa : PSA. 15% calculo radiopaco US. Clculos lobo biliar engrosamiento de pared, liquido perivesicular HIDA gamagrafa + por obstruccin del cstico.

3. ORGANISACION DE DATOS DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD Paciente O.Y.CH, hospitalizada en el servicio de sala de operaciones refiere yo cuido mi salud por que no tomo ni bebo ni tampoco como cosas picantes, pero si me gusta mucho el pollo a la brasa no asisto a ningn programa de atencin por que no tengo tiempo, cuando venia a ESSALUD escuchaba charlas educativas, no realizo controles mdicos, cada ves que venia por un clico pasaba por emergencia, me ponan una ampolla y me iba, he faltado frecuentemente al trabajo por la misma enfermedad que tengo, no me gusta tomar ni fumar. No consume medicamentos. El paciente refiere que cuando le da clico, en casa solo le daban agua de manzanilla.

DOMINIO 2: NUTRICION Paciente refiere no puedo comer nada, antes que me operaran cada vez que coma algo me daba clicos fuertes y luego vomitaba todo, ahora siento nauseas y si tengo mi dientes completos y solo me han curado 3 dientes

DOMINIO 3: ELIMINACION Paciente refiere Mi color de orina es amarillento, no se si ser por los mismos medicamentos pero orino normal y la frecuencia para orinar es de 4 veces al da, mis deposiciones son de 3 veces al da, no tengo diarreas ni estoy estreida, sudo normal. DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO Paciente refiere Me despertaba temprano para limpiar mi casa a las 5am, duermo a las 10pm, pero ahora no puedo dormir porque cada vez que quiero dormir me da ganas de vomitar y cuando quiero moverme me duele la herida.

DOMINIO 5: PERCEPCION Y COGNICION Se le pudo observar a la paciente intranquila por efectos postanestesicos ,no presenta alteracin visual al ver y normal para expresar sus pensamientos

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION Paciente refiere Por el mismo dolor me siento mal , mi semblante no es igual, no se si ser por la misma operacin , ya quisiera irme a mi casa, no me acostumbro al ambiente del hospital DOMINIO 7: ROL/RELACIONES Paciente refiere Vivo con mi familia con mi esposo y mi hija, no tengo problemas familiares, nos comprendemos DOMINIO 8: SEXUALIDAD La paciente refiere No tengo problemas en mi vida sexual, todo nos va bien, no utilizo mtodos anticonceptivos, por que ya se me corto la menstruacin hace mucho tiempo DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS Paciente refiere hace 5 aos fallecieron mis padres, fue muy difcil al comienzo para mi pero con el pasar de los aos lo he superado, en mi familia no existe violencia familiar, mi esposo y yo comprendemos por que hay mucha comunicacin DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES Paciente refiere Soy de religin catlica, la religin en mi vida es importante ya que me ayuda cuando tengo dificultades, me gusta escuchar msica DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCCION Cuando se realizo la administracin de medicamentos se pudo observar que el paciente se encontraba con varios incones en los brazos, paciente refiere Mi vena es muy delgada y se la pasaron buscndola que me tuvieron que pinchar los dos brazos DOMINIO 12: CONFORT Paciente refiere Me siento fastidiada por el mismo dolor de la operacin , cuando trato de moverme me duele mas, y aun siguen las nauseas DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO Paciente refiere he perdido un poquito de peso por que no poda comer bien, antes me daba clicos y luego vomitaba todo lo que comia, a la ves se le observa al paciente un lenguaje normal, con una buena relacin social y familiar, su ndice de masa corporal es normal.

4.- CONFRONTACIN CON LA LITERATURA / ANLISIS E INTERPRETACIN

DATOS RELEVANTES - me corte duele que

DOMINIO/ CLASE

BASE TEORICA

PROBLEMA/ CODIGO

FACTOR RELACIONADO

el Dominio: 12 me Confort Clase 1 :

DOLOR Definicin
El dolor es una experiencia sensorial (objetiva) y emocional (subjetiva), generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso. Es una experiencia asociada a una lesin tisular o expresada como si sta existiera. Tipos de dolor

Cdigo : 00132 dolor agudo

Sutura quirrgica

han hecho
- Se observa a la paciente presencia de herida operatoria en hipocondrio derecho y con fascies de dolor

Confort fsico

* Somtico: es el desencadenado por la activacin de los nociceptores presentes en piel, tejido celular subcutneo, msculo y hueso El tejido nervioso est intacto. Est bien localizado y se describe como: agudo, una presin, latido. Por ej., el dolor seo. * Visceral: es el ocasionado por la distensin de una serosa o vscera

hueca. Este se presenta como clico, retortijn, profundo cuando se apoya sobre el rgano afectado, y aumenta con la palpacin. Por ej., suboclusin intestinal

* Neuroptico: es el ocasionado por la lesin central o perifrica del sistema nervioso. El dolor ocurre debido a que los nervios lesionados reaccionan anormalmente ante los estmulos o presentan descargas espontneas. Se describe como: quemazn, ardor, punzante, lacerante Hiperalgesia: sensibilidad incrementada a un estmulo que es normalmente doloroso. Disestesia: sensacin no placentera, espontnea o provocada. Alodinia: dolor debido a un estmulo que normalmente no ocasiona dolor. * Paroxstico: Incidental: moverse, toser, deglutir, masticar. No incidental: no hay causa aparente que lo provoque

Sntomas del dolor

No todos los dolores son iguales. Diferentes estados pueden causar tipos distintos de dolor con diferentes caractersticas. El dolor

puede oscilar entre leve y severo, puede ser continuo o intermitente, pulstil o sordo, lacerante o urente, puede ser un poco desagradable o incapacitar a la persona por completo, o puede situarse entre cualquiera de estos extremos. Es habitual leer sobre el dolor oncolgico y el no oncolgico. En este caso, los sntomas remiten a su origen. No obstante, en ambos casos, el dolor puede ser agudo o crnico. Pero sea cual sea el origen, el mdico puede ayudar a aliviarlo.

Fisiopatologa del dolor

La funcin fisiolgica del dolor es sealar al sistema nervioso que una zona del organismo est expuesta a una situacin que puede provocar

una lesin. Esta seal de alarma desencadena una serie de mecanismos cuyo objetivo es evitar o limitar los daos y hacer frente al estrs. Para ello, el organismo dispone de los siguientes elementos:

Detectores de la seal nociva: depende de la existencia de neuronas especializadas en la recepcin del dolor, denominadas nociceptores. de proteccin (reflejos): son reacciones rpidas, generadas a nivel de la mdula espinal que pueden tener como efecto o una reaccin de retirada (por ejemplo, cuando se retira la mano rpidamente al tocar una superficie ardiente); o una contractura de la musculatura que bloquea la articulacin si se ha producido una lesin articular (es el caso del lumbago despus de la lesin de un disco intervertebral tras un movimiento en falso). Mecanismos de alerta general (estrs), por activacin de los centros de

Mecanismos ultra-rpidos

alerta presentes en el tronco cerebral; ello se traduce en un aumento de la vigilancia y de las respuestas cardiovasculares, respiratorias y hormonales que preparan al organismo a hacer frente a la amenaza (mediante la huida o la lucha).

Mecanismos de

localizacin consciente e inconsciente de la lesin, a nivel del cerebro; la localizacin es precisa si la lesin se produce en la piel y difusa o incluso deslocalizada si la lesin afecta un tejido profundo. Mecanismos comportamentales para hacer frente a la agresin: debido a la activacin de centros especializados en el cerebro, aumenta la agresividad y pueden producirse manifestaciones de clera; estas pulsiones tienen como objetivo movilizar la atencin del sujeto e iniciar los comportamientos de huida o lucha para preservar la integridad corporal. endgenos: en ciertas circunstancias estos

Mecanismos de analgesia

mecanismos permiten hacer frente a la amenaza a pesar de que se hayan sufrido graves heridas.
La participacin tanto de fenmenos psicolgicos (subjetivos) como fsicos o biolgicos (objetivos) en el dolor es variable segn el tipo de dolor y el individuo que lo manifiesta. Existen muchos estudios que tratan de establecer dicha interrelacin y explicar la vivencia dolorosa. Son sinnimos de dolor: nocicepcin, algia y sufrimiento.

DATOS RELEVANTES - tengo ganas de vomitar - Se observa a la

DOMINIO/ CLASE Dominio: 12 Confort Clase 1 :

BASE TEORICA

PROBLEMA/ CODIGO

FACTOR RELACIONADO

NAUSEAS
Definicin Es una sensacin desagradable en la garganta y en el estmago que a menudo precede al vmito. Suele acompaarse de otros sntomas: palidez, sudoracin, salivacin excesiva y, en ocasiones,

Cdigo : 00134 nauseas

Distincin gstricas por intervencin farmacolgicas

paciente con reflujos nauseosos

Confort fsico

disminucin de la tensin arterial y del nmero de pulsaciones cardacas por minuto. Arcadas o esfuerzo para vomitar: Son las contracciones rtmicas y sincrnicas del diafragma y de los msculos del trax y del abdomen. Suelen producirse antes y durante el vmito. Vmito o emesis: Es el vaciamiento o la expulsin rpida y enrgica del contenido gstrico y, en ocasiones, del contenido intestinal a travs de la boca, como consecuencia de la contraccin de los msculos del tubo digestivo y de la pared del trax y del abdomen. Suele ir precedido de nuseas, arcadas y otros sntomas, como: palidez, sudoracin, salivacin excesiva y variaciones de las cifras de la tensin arterial y del nmero de pulsaciones cardacas. Aunque el vmito habitualmente es un acto involuntario, tambin puede provocarse voluntariamente. El vmito debe diferenciarse de la regurgitacin, que es el paso del contenido gstrico o esofgico a la boca sin esfuerzo (arcadas) y sin nuseas precedentes. Las nuseas y los vmitos pueden ser los sntomas o los signos principales de numerosas situaciones. Por ejemplo, son los efectos secundarios de algunos

(anestesia)

frmacos y txicos, y pueden acompaar el embarazo o algunas enfermedades. Fisiologa El mecanismo de produccin del vmito se encuentra bajo el control del centro cerebral del vmito, situado cerca de los centros nerviosos que regulan la respiracin y la salivacin. Es el coordinador y el responsable de los acontecimientos fisiolgicos necesarios para la produccin de nuseas y vmitos. El centro del vmito recibe estmulos a travs de las vas aferentes, que son las vas que llevan la informacin desde diferentes puntos del organismo hasta el cerebro. Las vas aferentes que llegan al centro cerebral del vmito, que lo estimulan y provocan, as, la aparicin de nuseas y vmitos, son: Vagales y simpticas: Estimulan el centro del vmito de forma indirecta y proceden de la periferia: estmago, intestino, faringe, laringe, peritoneo, vasos coronarios, vas biliares, aparato genitourinario, aparato vestibular (situado en el odo interno y responsable del control del equilibrio). Corticobulbares o centrales: Estimulan el centro del vmito de forma directa y proceden de la corteza cerebral y de la zona gatillo quimioreceptora.

Una vez estimulado el centro cerebral del vmito, desde l parten las vas eferentes, que son las vas que llevan la informacin desde el cerebro a diferentes puntos del organismo, y que llegan a: El tracto digestivo superior, a travs de las fibras eferentes del nervio vago. Los msculos del trax y del abdomen, a travs de los nervios raqudeos. El diafragma, a travs de los nervios frnicos. El complejo proceso motor desencadenado por la activacin de estas fibras nerviosas produce la accin coordinada y simultnea que finaliza en el acto de vomitar. El acto de vomitar puede dividirse en tres fases: las nuseas, las arcadas y el vmito propiamente dicho.

Nusea: Contraccin muscular a nivel intestinal, relajacin del estmago y, en ocasiones, paso del contenido intestinal al estmago. Arcadas: Contracciones rtmicas y sincrnicas del diafragma (msculo que separa la cavidad torcica de la abdominal) y de los msculos del abdomen y del trax, mientras la glotis

est cerrada.

Vmito: Contraccin de los msculos del abdomen y relajacin de los msculos del diafragma, que provoca que el contenido gstrico, y en ocasiones, el contenido intestinal, suba a la boca y sea expulsado. Al mismo tiempo se cierra la glotis y el paladar blando se eleva para evitar el paso del vmito a la va area. Etiologa El vmito, segn su origen (es decir, la va por la que se estimula el centro del vmito), puede clasificarse en: Reflejo: La estimulacin del centro del vmito se produce por va nerviosa (refleja), de forma indirecta, a travs de las vas aferentes perifricas (vagales y simpticas), que recogen informacin de los rganos viscerales digestivos y extradigestivos. Digestivo: Causado por procesos inflamatorios localizados en el estmago (gastritis), el colon (colitis), el pncreas (pancreatitis), y tambin por procesos que impiden el paso y la evacuacin del contenido gstrico y/o intestinal (por ejemplo, estrechamiento del ploro, obstruccin intestinal, etc.). Extradigestivo: Causado por alteraciones cardacas (infarto agudo de miocardio), enfermedades renales (clico nefrtico) o enfermedades del odo

(sndrome de Mnire, trastorno del odo interno que afecta el equilibrio y la audicin), cinetosis (malestar provocado por los desplazamientos en avin, coche, autobs y barco, caracterizado por nuseas, mareos y vmitos).

Central: La estimulacin del centro del vmito se produce de forma directa a travs de las vas aferentes centrales (corticobulbares), que recogen informacin del sistema nervioso central. El vmito de origen central es causado por: Aumento de la presin intracraneal: Ictus, tumor cerebral, traumatismo craneal y meningitis (inflamacin de las meninges, tres capas delgadas del tejido que cubren y protegen el cerebro y la mdula espinal). El vmito que se produce en enfermedades que cursan con un aumento de la presin intracraneal es denominado 'vmito en escopeta o en proyectil', porque es un vmito rpido, enrgico y no va precedido de nuseas. Migraa:Estmulos olfativos, gustativos y visuales desagradables. Psicgenos: Anorexia, bulimia, trastornos de ansiedad y depresin.

DATOS RELEVANTES - quiero dormir y no puedo - Se observa a la paciente angustiada e intranquila sin poder dormir por las nauseas

DOMINIO/ CLASE Dominio: 4 Actividad / reposo Clase 1 : Reposo sueo

BASE TEORICA

PROBLEMA/ CODIGO

FACTOR RELACIONADO

Trastornos del sueo

Cdigo : 000198
Los trastornos del sueo involucran cualquier tipo de dificultad relacionada con el hecho de dormir, incluyendo dificultad para conciliar el sueo o permanecer dormido, quedarse dormido en momentos inapropiados, tiempo de sueo total excesivo o conductas anormales relacionadas con el sueo.

Efectos postanestesicos

Trastorno del patrn del sueo

Causas
Se han identificado ms de cien trastornos diferentes de sueo y de vigilia que se pueden agrupar en cuatro categoras principales, a saber:

Problemas para conciliar el

sueo y permanecer dormido (insomnio) Problemas para permanecer despierto (somnolencia diurna excesiva) Problemas para mantener un horario regular de sueo (problema con el ritmo del sueo)

Comportamientos inusuales durante el sueo (conductas que interrumpen el sueo)

PROBLEMAS PARA CONCILIAR EL SUEO Y PERMANECER DORMIDO

El insomnio incluye cualquier combinacin de dificultad para conciliar el sueo, permanecer dormido, vigilia intermitente y despertarse en la madrugada. Los episodios pueden aparecer y desaparecer (pasajeros), durar entre 2 y 3 semanas (a corto plazo) o ser duraderos (crnicos). Los factores comunes relacionados con el insomnio son, entre otros:

Enfermedad fsica Depresin

Ansiedad o estrs Un ambiente para dormir inapropiado, con excesivo ruido o luz Cafena Alcohol y de otras drogas Uso de ciertos medicamentos Tabaquismo en exceso Molestia fsica Siestas durante el da Hbitos de sueo contraproducentes como: o acostarse temprano o pasar mucho tiempo en la cama despierto

Los trastornos abarcan:

Insomnio psicofisiolgico: una afeccin en la cual el estrs causado por el insomnio dificulta an ms la conciliacin del sueo Sndrome de la fase de sueo retrasada: el reloj interno est constantemente fuera de sincronizacin con las fases de da/noche "aceptadas"; por ejemplo, los pacientes se sienten mejor si pueden dormir desde las 4 a.m. hasta el medio da. Trastorno del sueo hipntico-dependiente: insomnio que ocurre cuando uno suspende o se vuelve tolerante a ciertos tipos de somnferos.

Trastorno del sueo dependiente de estimulantes: insomnio que ocurre cuando uno suspende o se vuelve dependiente de ciertos tipos de estimulantes.

PROBLEMAS PARA PERMANECER DESPIERTO

Los trastornos por excesiva somnolencia se denominan hipersomnio y abarcan, entre otros:

Hipersomnio idioptico (somnolencia excesiva que ocurre sin una causa identificable) Narcolepsia Apnea del sueo central u obstructiva Trastornos del movimiento peridico de las extremidades Sndrome de las piernas inquietas

PROBLEMAS PARA MANTENER UN HORARIO REGULAR DE SUEO

Tambin se pueden presentar problemas cuando no se mantiene un horario constante de sueo y de vigilia, lo cual sucede cuando se viaja cruzando zonas horarias distintas y con trabajos por turnos en horarios

rotativos, particularmente los que trabajan en las noches. Los trastornos que interrumpen el sueo abarcan:

Sndrome de sueo y vigilia irregulares Sndrome del desfase horario Ser poco dormiln por naturaleza (la persona duerme menos horas de lo normal pero no sufre ningn efecto negativo) Insomnio paradjico (la persona realmente duerme una cantidad de tiempo distinta a la que cree) Trastorno del sueo a causa del trabajo por turnos

CONDUCTAS QUE INTERRUMPEN EL SUEO

Las conductas anormales durante el sueo se denominan parasomnio y son bastante comunes en los nios. Estas abarcan: Terrores nocturnos Sonambulismo Trastorno de comportamiento asociado al sueo MOR (un tipo de psicosis en la cual una persona representa sueos tan violentamente que puede lesionar a

la persona con quien duerme)

Sntomas
Los sntomas varan y dependen del trastorno de sueo especfico.

Pruebas y exmenes
Los exmenes varan y dependen del trastorno de sueo especfico. Se puede llevar a cabo un estudio del sueo (polisomnografa).

Tratamiento
Los tratamientos varan y dependen del trastorno de sueo especfico.

Pronstico
El pronstico vara de acuerdo con el tipo de trastorno. Algunos trastornos pueden desaparecer sin tratamiento.

Prevencin
Lo siguiente puede ayudar a prevenir muchos trastornos del sueo:

Hbitos de sueo regulares (como acostarse y

despertarse a la misma hora todos los das)

Ambiente de sueo silencioso Ejercicio regular Mantenerse en general sano y en buena condicin fsica

DATOS

DOMINIO/

BASE TEORICA

PROBLEMA/ CODIGO

FACTOR

RELEVANTES - mis piernas no puedo moverlas - Se observa a la paciente en posicin semifowler y movilientos ilimitados y dolorosos en miembros inferiores

CLASE Dominio: 4 Actividad / reposo Clase 1 : Reposo sueo

Trastorno de la movilidad fsica: estado en el que la persona experimentada o esta en riesgo de experimentar una limitacin de la movilidad fsica pero sin estar inmvil.

RELACIONADO

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA

Codigo : 000198 Trastorno del patrn del sueo Efectos postanestesicos

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS Principales

Alteracin de la capacidad para moverse resueltamente dentro de su entorno por ejemplo movilidad en la cama, traslados Limitaciones del arco de movimiento.

Secundarias

Restricciones impuesta del movimiento Rechazo a moverse (como acostarse y despertarse a la misma hora todos los das) Ambiente de sueo silencioso

Ejercicio regular Mantenerse en general sano y en buena condicin fsica RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO

Dispositivos externos (escayolas o frulas, ortesis, sistemas de infusin IV) Fuerza o residencia insuficientes para caminar con ( especificar) Prtesis Muletas Andadores SITUACIONES (PERSONALES, AMBIENTALES)

Fatiga Motivacin Dolor De maduracin

Nios: Alteraciones de la marcha secundarias a : o Malformaciones seas congnitas. Osteomielitis Displasia congnita de cadera o Ancianos : Disminucin de la agilidad motora. o o

Debilidad muscular.

DATOS RELEVANTES - No aplica

DOMINIO/ CLASE Dominio: 11 Seguridad /

BASE TEORICA

PROBLEMA/ CODIGO

FACTOR RELACIONADO

RIESGO DE INFECCIN
Codigo : 00004 Herida operatoria

- Se observa a la paciente herida operatoria y va perifrica en miembro superior izquierdo.

proteccin Clase 1 : Infeccin

el estado en que el individuo est en riesgo de ser invadido por un agente oportunista o patognico (virus, hongos, bacterias, protozoos, u otros parsitos) de fuentes endgenas o exgenas".

Riesgo de infeccin

y va perifrica en miembro superior izquierdo

Fuentes endgenas
El riesgo de infeccin depende del nmero de fuentes endgenas.2 El dao cutneo resultado de una incisin as como la edad pueden incrementar el riesgo de infeccin de un paciente. Entre los factores de riesgo se incluyen el descenso del sistema inmune de cara a una enfermedad, la circulacin comprometida debido a las enfermedades vasculares perifricas, la integridad cutnea comprometida tras una operacin, o el contacto repetido con agentes infecciosos.

Valoracin
El paciente debe ser preguntado sobre su historia de infecciones repetidas, sntomas de infeccin, viajes recientes a zonas de alto riesgo, y su historia inmunitaria. Estos tambin deben ser valorados en busca de signos objetivos como la presencia de mucosidad, fiebre, o

signos de deficiencia nutricional.

Ejecucin
Las intervenciones especficas de enfermera dependern de la naturaleza y severidad del riesgo. Los pacientes deben aprender a reconocer los signos de infeccin y como reducir este riesgo. La ciruga es un factor de riesgo frecuente de cara a la infeccin y un mdico puede prescribirle antibiticos profilcticos. La inmunizacin es otra intervencin mdica frecuente para aquellos que tienen un alto riesgo de infeccin.

II. FASE DE DIAGNOSTICO. DOMINIO/ CLASE REAL PROBLEMA POTENCIAL FACTOR RELACIONADO DETERMINANTE CONDICIONA NTE

BIENESTAR

Dominio 12 : Confort Clase 1 : Confort fsico

00132 Dolor agudo

Sutura quirrgica

Dominio 12 : Confort 00134 Clase 1: Confort fsico nauseas Distincin gstrica por intervenciones farmacolgicas( ane stesia)

DOMINIO/ CLASE REAL

PROBLEMA POTENCIAL

BIENESTAR

FACTOR RELACIONADO DETERMINANTE CONDICIONA NTE

Dominio 4 : Actividad y reposo Clase 1 : Reposo y sueo

000198 Transtorno del patrn del sueo

Efectos postanestesicos

Dominio 4: Actividad y reposo Clase 2: Actividad y ejercicio

00085 Deterioro de la movilidad fsica Medicamentos postanestesicos

Dominio 11 : Seguridad / proteccin Clase 1: Riesgo de infeccin

00004 Riesgo de infeccin

Herida operatoria y va perifrica en miembro superior izquierdo

1. PRIORIZACIN DE LOS DIAGNSTICOS ENFERMERO

DX. ENFERMERIA

OBJETIVOS

INTERVENCIN DE ENFERMERIA

EVALUACIN

dolor agudo R/C sutura quirrgica e/p fascies de dolor

Disminuir el dolor en el paciente en 60 minutos con la ayuda de analgsicos durante su estancia en la Unidad de Recuperacin Postanestsica.

1. Entablar una relacin enfermero paciente 2. Controlar las funciones vitales. Pa : 110/80 P: 106x! 3. Evaluar el dolor en la escala del 1 al 10 4. Valorar y registrar los datos del dolor (tipo, caractersticas ,duracin, localizacin, frecuencia cuando la persona manifieste el dolor. 5. Brindar comodidad y confort 6. Colocar al paciente en posicin semifowler si es que no existe contraindicaciones. 7. Administrar analgsicos indicado por el

Objetivo logrado parcialmente: La paciente logro disminuir el dolor actualmente se encuentra en (3) en la escala del 1 al 10

medico

DX. ENFERMERIA

OBJETIVOS

INTERVENCIN DE ENFERMERIA

EVALUACIN

Nauseas R/C distincin gstrica por intervenciones farmacolgicas ( anestesia) e/p reflejos nauseosos ( eruptos)

Aliviar las nauseas progresivamente en el paciente en 30 x! con la ayuda de antiemticos durante su hospitalizacin en la Unidad de Recuperacin Postanestsicos.

1. Prevenir la distensin gastrointestinal mantener la permeabilidad de la sonda nasogstrica, si la lleva

Objetivo logrado parcialmente: El paciente logro aliviar las nauseas Actualmente manifiesta no sentir reflejos nauseosos.

2.- Limitar las visiones, olores y estmulos psquicos desagradables tales como la ansiedad intensa y el dolor. 3.- Advertir al paciente que cambie de posicin lentamente

4.- Tan pronto como sea posible, pasar de los narcticos a otro tipo de analgsicos (segn prescripcin

5.- Administrar antiemticos, segn indicaciones, porque pueden ser agentes necesarios para deprimir el centro del vmito o la respuesta de la zona desencadenante.

DX. ENFERMERIA

OBJETIVOS

INTERVENCIN DE ENFERMERIA

EVALUACIN

Transtorno del patrn del sueo R/C efectos postanestesicos e/p (nauseas , eruptos)

Recuperar la estabilidad del patrn del sueo y descanso en el paciente en forma progresiva durante su estancia en la Unidad de Recuperacin Pos anestsicos.

1. Valorar y registrar los patrones de sueo diurno y nocturno Proporcionando medidas de control ambiente, tranquilo y silencioso. 3. Evitar la manipulacin excesiva en la persona Cambio de posicin cada dos horas 5. Administrar antiemticos segn prescripcin medica

Objetivo parcialmente logrado : Paciente logro estabilizar el patrn del sueo Actualmente manifiesta sensacin de sueo

6. Realizar anotaciones de enfermera DIAGNOSTICO ENFERMERO OBJETIVOS INTERVENCIN DE ENFERMERA EVALUACIN

Deterioro de la movilidad fsica R/C medicamentos postanestesicos e/p inmovilidad de los miembros inferiores

Recuperar la movilidad fsica en el paciente en 3 o 4 horas durante su estancia en la unidad de recuperacin post anestsico.

1. Valorar la causa de la inmovilidad que se

presentar durante la fase postanestesica.

puede

Objetivo logrado parcialmente:

2. Brindar comodidad y confort.

Se logro recuperar la movilidad fsica en el paciente progresivamente 3. Colocar barandillas alrededor de la cama para durante su estancia en la prevenir que el paciente se lesione unidad de recuperacin post anestsico 4. Animar al paciente a que pida ayuda si lo necesita. 5. Informar al paciente el motivo por el se encuentra
inmovilizada y el tiempo que tardara pasar los efectos de la anestesia

6. Educar a la paciente sobre los procedimientos que deber realizar antes que inicie la deambulacin durante su proceso de hospitalizacin.

7. Fomentar al paciente la actividad de forma gradual cuando pasen los efectos de la anestesia pasando progresivamente de la posicin de encamado a sentado y posteriormente a posicin ortosttica

8. Realizar anotaciones de enfermera. DIAGNOSTICO ENFERMERO

OBJETIVOS

INTERVENCIN DE ENFERMERA 1. Lavarse las manos antes y despus de

EVALUACIN Objetivo logrado

Riesgo de infeccin R/C herida operatoria y va perifrica en miembro superior izquierdo

Prevenir el riesgo de infeccin en el paciente durante su estancia en la unidad de recuperacin postanestesico.

cada procedimiento

parcialmente : La paciente no mostr signos de infeccin durante su estancia hospitalaria.

2. Revalorar las funciones vitales y estado general con nfasis en la T

3. Valorar la zona operatoria y los apsitos que cubren la herida

4. Administrar tratamiento de antibiticos y antibacterianos preescritos por el medico Amikacina 500mg mg c/24h 5. Educar al paciente a identificar los signos y sntomas propios de una hemorragia. 6. Realizar anotaciones de enfermera

ESQUEMA DE PLAN DE ATENCIN DIDCTICO

DIAGNOSTICO ENFERMERO

OBJETIVOS

INTERVENCIN DE ENFERMERIA
1. Entablar una relacin enfermero paciente

FUNDAMENTO DE ENFERMERIA
1 Las relaciones interpersonales contribuyen en la recuperacin y bienestar del paciente. 2 Los signos vitales son parmetros o reacciones que revelan las funciones normales y bsicas del organismo

EVALUACIN

Dolor agudo R/C sutura quirrgica e/p fascies de dolor

Disminuir el dolor en el paciente en 60 minutos con la ayuda de analgsicos durante su estancia en la Unidad de Recuperacin Postanestesico.

Objetivo logrado parcialmente: La paciente logro disminuir el dolor actualmente se encuentra en (3) en la escala del 1 al 10

Controlar las funciones vitales. Pa : 110/80 P: 106x!

3. Evaluar el dolor en la escala del 1 al 10.

4. Valorar y registra los datos del dolor (tipo, caractersticas ,duracin, localizacin, frecuencia cuando la persona manifieste el dolor.

3 Nos ayuda a comprender lo que el dolor significa para la persona 4 Los datos ayudan a valorar el dolor y su alivio, adems de que permiten identificar el tipo de dolor que acarrea a la persona

5. Brindar comodidad y confort

5 Estar comodo y sobre sentirse

seguro influir eficazmente en la disminucin del dolor

6. Colocar al paciente en posicin semifowler si es que no existe contraindicaciones.

6 Mejor la postura para aclarar la ventilacin y perfusin , reduce la tensin de la herida y la presin abdominal sobre el diafragma y ayuda a reducir el dolor .

7. Administrar analgsicos indicado por el medico

7 El keterolaco es un analgsico el cual es mas eficaz cuando se administran en los comienzos al ciclo del dolor

DIAGNOSTICO ENFERMERO

OBJETIVOS

INTERVENCIN DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO DE ENFERMERIA

EVALUACIN

Nauseas R/C distincin gstrica por intervenciones farmacolgicas ( anestesia) e/p reflejos nauseosos ( eruptos)

Aliviar las nauseas progresivamente en el paciente en 30 x! con la ayuda de antiemticos durante su estancia en la Unidad de Recuperacin Postanestesicos

1. Prevenir la distensin gastrointestinal : mantener la permeabilidad de la sonda nasogstrica, si la lleva

La sobredistensin del tracto gastrointestinal particularmente del duodeno, desencadena el reflejo del vmito

Objetivo logrado parcialmente: El paciente logro aliviar las nauseas Actualmente manifiesta no sentir reflejos nauseosos

2. Limitar las visiones, olores y estmulos psquicos desagradables tales como la ansiedad intensa y el dolor.

2Estos factores causan estimulacin cortical de la zona desencadenante de los quimiorreceptores medulares, que provoca el vmito.

3. Advertir al paciente que cambie de posicin lentamente,

3 ya que los cambios rpidos tambin estimulan la zona desencadenante y provoca las nauseas .

4.

Tan pronto como sea posible, pasar de los

4 la medicacin,

narcticos a otro tipo de analgsicos (segn prescripcin

especialmente los narcticos, puede estimular la zona desencadenante de los quimiorreceptores.

5.

Administrar antiemticos, segn indicaciones del medico

5 Los antiemticos permiten ser agentes necesarios para deprimir el centro del vmito o la respuesta de la zona desencadenante. 6 Permitir valorar el estado de salud del paciente y posibles signos de complicaciones.

6.

Realizar anotaciones de enfermera

DIAGNOSTICO ENFERMERO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

FUNDAMENTOS DE ENFERMERA

EVALUACIN

Alteracin del patrn del sueo R/C efectos postanestesicos e/p (nauseas , eruptos)

Recuperar la estabilidad del patrn del sueo y descanso en el paciente en forma progresiva durante su estancia en la Unidad de Recuperacin Postanestesicos

1.

Valorar y registrar los patrones de sueo diurno y nocturno

1 La valoracin del sueo es muy importante ya que es un proceso de restauracin y recuperacin que facilita la correcta ventilacin de los tejidos corporales. La privacin del sueo da como resultado el deterioro de la funcin cognitiva (concentracin) reduce el control emocional y aumenta la irritabilidad.

Objetivo parcialmente logrado : Paciente logro estabilizar el patrn del sueo Actualmente manifiesta sensacin de sueo

2.

Proporcionando medidas de control ambiente, tranquilo y silencioso.

2 Un ambiente tranquilo libre de ruidos evita despertares en la persona proporcionndoles descanso. 3 La manipulacin excesiva durante la noche provoca estrs y privacin del sueo. 4 Permitir al paciente sentirse mas relajado y as le permitir conciliar el sueo.

3.

Evitar la manipulacin excesiva en la persona

4. Cambio de posicin
cada dos horas.

5.

Administrar antiemticos segn prescripcin medica

5 El metoclopramida es un antivertiginoso y antiemtico que disminuya la estimulacin vestibular y deprime la funcin laberntica, el cual implica una accin sobre la zona quimiorreceptora disparadora medular para disminuir y controlar las nauseas y vmitos De esa manera el paciente se sentir aliviado y podr descansar tranquilamente

6.

Realizar anotaciones de enfermera

6 Permitir valorar el estado de salud del paciente y posibles signos de complicaciones

DIAGNOSTICO ENFERMERO Deterioro de la movilidad fsica R/C medicamentos

OBJETIVOS

INTERVENCIN DE ENFERMERIA 1. Entablar una relacin cordial enfermero paciente

FUNDAMENTO DE ENFERMERIA 8. El interrelacionarse con la persona ayudar que en ella brote una confianza y seguridad,

EVALUACIN

Recuperar la movilidad fsica en el paciente en 3 o 4 horas durante su

Objetivo logrado parcialmente:

postanestesicos e/p inmovilidad de miembros inferiores

estancia en la unidad de recuperacin post anestsico.

permitiendo que la persona se sienta ms cmoda y colabore con los procedimientos de enfermera.

Se logro recuperar la movilidad fsica en el paciente de manera progresiva durante su estancia en la unidad de recuperacin postanestsico

2. Valorar la causa de la inmovilidad que se puede presentar durante la fase postanestesico.

2 Permitir realizar intervenciones adecuadas frente a las situaciones presentadas.

3. Brindar comodidad y confort.

3 Favorecer eficazmente a la tranquilidad y bienestar del paciente

4. Colocar barandillas alrededor de la cama.

4 Ayudara a prevenir que el paciente no sufra algn tipo de cada cuando recobre la movilidad. 5 Ayudara a que el paciente se sienta mas tranquilo y as despeje sus dudas y temores sobre su estado de salud.

5. Informar al paciente el motivo por el se encuentra inmovilizada y el tiempo que tardara pasar los efectos de la anestesia .

6. Educar a la paciente

6 La educacin incrementa los

sobre los procedimientos que deber realizar antes que inicie la deambulacin durante su proceso de hospitalizacin.

conocimientos de la paciente y hace que lleve a la practica adecuada mente.

7.

Fomentar al paciente la actividad de forma gradual cuando pasen los efectos de la anestesia pasando progresivamente de la posicin de encamado a sentado y posteriormente a posicin ortosttica.

7 La actividad fsica mejorara la irrigacin sangunea disminuyendo el riesgo sanguneo y ayuda a la cicatrizacin rpida y permite que la persona se sienta segura de deambular

DIAGNOSTICO ENFERMERO

OBJETIVOS

INTERVENCIN DE ENFERMERIA 1. Lavarse las manos antes y despus de cada procedimiento.

FUNDAMENTO DE ENFERMERIA 1 Ayudara a evitar la proliferacin de microorganismos y as evitar una posible infeccin 2 Permite evidenciar si existe alteracin en algunos de los parmetros que puedan mostrar signos de infeccin.

EVALUACIN Objetivo logrado parcialmente La paciente no mostr signos de infeccin durante su estancia hospitalaria.

Riesgo de infeccin R/C herida operatoria y va perifrica en miembro superior izquierdo

Prevenir el riesgo de infeccin en el paciente durante su estancia en la unidad de recuperacin postanestesicos.

2. Revalorar las funciones vitales y estado general con nfasis en la T

3. Valorar la zona operatoria y los apsitos que cubren la herida

3 La valoracin de la herida quirrgica permite evindenciar tanto el avance de la cicatrizacin como tambin presencia o no de drenaje purulento o mal oliente y de tejido de granulacin si hay presencia de signos de visceracin

4. Verificar la permeabilidad de la va perifrica.

4 Nos ayudara a descartar la presencia de flebitis, embolia gaseosa , reacciones pirgenas ya que estos disminuirn la vellocidad del flujo y como consecuencia a empeorar la salud del paciente

5. Educar al paciente a identificar los signos y sntomas propios de una hemorragia.

5 La educacin oportuna minimiza las dudas que puedan tener el paciente y asi sea sujeto activo de

los cuidados que requiera sobre su estado de salud.

6. Administrar tratamiento de antibiticos y antibacterianos preescritos por el medico Amikacina 500mg mg c/24h

6 La amikacina es un antibitico bactericida del grupo de los aminoglucsidos, usada en el tratamiento de diferentes infecciones bacterianas.

7 Realizar anotaciones de enfermera .

7 Permite identificar la evolucin y posibles complicaciones en el paciente

UBJETIVOS:

Paciente O.Y.CH refiere me duele el corte que me han hecho

BJETIVOS: Se observa a la paciente presencia de herida operatoria en hipocondrio

derecho y con fascies de dolor

NALISIS (Dx CP): Dolor agudo R/C sutura quirrgica

LANIFICACION:
Disminuir el dolor en el paciente en 60x! con la ayuda de analgsico durante su estancia en la unidad de recuperacin postanestsicos .

NTERVENCION: - Entablar una relacin enfermero paciente

- Controlar las funciones vitales. Pa : 110/80 P: 106x! - Evaluar el dolor en la escala del 1 al 10. - Valorar y registra los datos del dolor (tipo, caractersticas ,duracin, localizacin, frecuencia cuando la persona manifieste el dolor. - Brindar comodidad y confort - Colocar al paciente en posicin semifowler si es que no existe contraindicaciones. Administrar analgsicos indicado por el medico

VALUACION:
La paciente logro disminuir el dolor. Actualmente se encuentra en ( 3 ) en la escala del 1 al 10

UBJETIVOS:

Paciente refiere tengo ganas de vomitar

BJETIVOS: Se observa a la paciente con reflujos nauseosos

NALISIS (Dx CP): Nauseas R/C distincin gstrica por intervenciones farmacolgics ( anestesia)

LANIFICACION: Aliviar las nauseas progresivamente en el paciente en 30 x! con la ayuda de antiemticos durante su estancia en la Unidad de Recuperacin Postanestesicos

NTERVENCION:

Prevenir la distensin gastrointestinal, mantener la permeabilidad de la sonda nasogstrica si la llevase. Limitar las visiones, olores y estmulos psquicos desagradables tales como la ansiedad intensa y el dolor. Advertir al paciente que cambie de posicin lentamente.

Tan pronto como sea posible, pasar de los narcticos a otro tipo de analgsicos( segn preescripcin9 Administrar antiemticos, segn indicaciones, porque pueden ser agentes necesarios para deprimir el centro del vomito o la zona desencadenante.

VALUACION: El paciente logro aliviar las nauseas. Actualmente manifiesa no sentir reflujos nauseosos.

UBJETIVOS: Paciente refiere quiero dormir y no puedo

BJETIVOS: Se observa a la paciente angustiada e intranquila sin poder dormir por las nauseas.

NALISIS (Dx CP): Transtorno del patrn del sueo R/C efectos postanestesicos e/p (nauseas, eruptos)

LANIFICACION: Recuperar la estabilidad del patrn del sueo y descanso en el paciente en forma progresiva durante su estancia en la Unidad de Recuperacin Postanestesico.

NTERVENCION: valorar y registrar los patrones de sueo diurno y nocturno. - Proporcionando medidas de control ( ambiente tranquilo y silencioso) - Evitar la manipulacin excesiva del paciente. - Cambio de posicin cada dos horas. - Administrar antiemticos segn prescripcin medica. - Realizar anotaciones de enfermera.

VALUACION: El paciente logro estabilizar el patrn del sueo Actualmente manifiesta sensacin de sueo.

UBJETIVOS: Paciente refiere mis piernas no puedo moverlas .

BJETIVOS: Se observa a la paciente en posicin semifowler y movimientos ilimitados y dolorosos

NALISIS (Dx CP): Deterioro de la movilidad fsica R/C medicamentos postanestesicos

LANIFICACION: Recuperar la movilidad fsica en el paciente en 3 o 4 horas durante su estancia en la Unidad de Recuperacin post anestsico. NTERVENCION: - Valorar la causa de la inmovilidad que se puede presentar durante la fase postanestesica.
- Brindar comodidad y confort. - Colocar barandillas alrededor de la cama para prevenir que el paciente se lesione. - Animar al paciente a que pida ayuda si lo necesita - Informar al paciente el motivo por que el se encuentra inmovilizada y el tiempo que tardara pasar los efectos de la anestesia. - Educar a la paciente sobre los procedimientos que deber realizar antes que inicie la deambulacin durante su proceso de hospitalizacin. - Fomentar al paciente la actividad de forma gradual cuando pasen los efectos de la anestsia pasando progresivamente de la posicin de encamado a sentado y posteriormete a posicin ortosttica. - Realizar anotaciones de enfermera

VALUACION Se logro recuperar la movilidad fsica en el paciente progresivamente durante su estancia en la Unidad de recuperacin postanestesica.

UBJETIVOS: No aplica

BJETIVOS:

Se observa a la paciente en herida operatoria y va perifrica en miembro superior izquierdo.

NALISIS (Dx CP): Riesgo de infeccin R/C herida operatoria

LANIFICACION: Prevenir el riesgo de infeccin en el paciente durante su estancia en la Unidad de Recuperacin postanestesico.

NTERVENCION:
Lavarse las manos antes y despus de cada procedimiento. Revalorar las funciones vitales y estado general con nfasis en la T. Valorar la zona operatoria y los apsitos que cubren la herida. Administrar tratamiento de antibiticos y antibacterianos preescritos por el medico ( Amikacina 500 mg c/24h) Educar al paciente a identificar los signos y sntomas propios de una hemorragia. Realizar anotaciones de enfermera.

VALUACION: La paciente no mostr signos de infeccin durante su estancia hospitalaria en la Unidad de Recuperacin postanestesico

P aciente O.Y.CH de 58aos de edad, sexo femenino, hospitalizada en sala de recuperacin del HOSPITAL SAN JOSE , tubo una gran cordialidad de brindar su apoyo para poder llevar acabo el proceso de enfermera. El paciente tuvo la amabilidad conmigo en proporcionarme su tiempo para responder las las preguntas que radica en la valoracin de Enfermera segn dominios, as como se le realizo las charlas educativas sobre su salud. Los problemas que se pudieron observar en el paciente, fueron: 5 DX de enfermera: - Dolor agudo R/C sutura quirrgica - Nauseas R/C distincin gstrica por intervenciones farmacolgicas ( anestesia) -Transtorno del patrn del sueo R/C efectos postanestesicos. -Deterioro de la movilidad fsica R/C medicamentos postanestesicos. - Riesgo de infeccin R/C herida operatoria y va perifrica en miembro superior izquierdo Paciente seora O.Y.CH se le planifico intervenciones de enfermera de acuerdo a los DX. En las charlas educativas se le proporcion al paciente: informacin precisa para su mejor comprensin, como tambin se le explico acerca de la importancia del lavado de manos prevenir enfermedades. Para mi fue una gran satisfaccin haber trabajado con el paciente O.Y.CH, ya que permiti conocer los problemas de salud, brindarle todo el apoyo y la informacin. Se ha podido lograr como objetivos en las actividades realizadas la mejora del paciente.

CONCLUSIONES
La persona es el ser social mas dotado de sensibilidad con inteligencia y voluntad

propiamente humanas y nosotros como futuras profesionales de la salud debemos contribuir a travs de los cuidados brindados en su salud y desarrollo de su bienestar. El proceso de atencin de enfermera, nos permite interrelacionarnos con las personas y as poder conocer ms su problemas y orientarlos en la mejora de su salud.

RECOMENDACIONES

Respetar las creencias y costumbres del paciente. Brindar conocimientos bsicos al paciente para que de esta manera mejorar su salud. Se debe generar confianza y amabilidad al paciente para que de esta manera nos pueda ayudar y colaborar con nuestro trabajo.

COLECISTECTOMIA
GENERALIDADES
Se realiz por primera vez en 1882 por el Dr. Langebuch, con una tcnica muy reglada. Tiene muy buen resultado con una mortalidad menor al 1%. La colecistectoma es la intervencin quirrgica que se realiza para quitar una vescula biliar enferma: vescula que se infecta (colecistitis), que est inflamada, o que est bloqueada (obstruida) por estar llena de clculos biliares. La ciruga de vescula se realiza bajo anestesia general. Puede hacerse mediante una incisin abdominal o bien mediante varias incisiones pequeas y la utilizacin de una Herramienta de alcance especial.( tcnica laparoscopia) La diseccin se puede hacer de forma anterograda retrograda, y siempre debemos recordar las variaciones y anomalas congnitas, que pueden estar presentes: bifurcaciones anormales, situacin anormal de la vescula etc. Estar indicada en: -Litiasis Biliar Simple - Hidrops vesicular - Colecistitis: aguda, esclero atrfica, vescula en porcelana - Coledocolitiasis - Colangitis agudas -Fistula biliar 2.TIPOS a) COLECISTECTOMIA ABIERTA Si la vescula est muy inflamada, infectada o tiene clculos biliares grandes, y parece ser complicada su extraccin, el acceso abdominal es lo ms recomendable. En este caso se realiza una pequea incisin, en el lado derecho del abdomen, debajo del borde de las costillas. El hgado se mueve para exponer la vescula. Las venas y los conductos biliares (arteria y conducto qustico) se deben de cortar y se extrae la vescula. El coldoco (conducto comn de bilis) que transporta la bilis al tubo digestivo desde el hgado se examina para comprobar la presencia de posibles bloqueos o presencia de piedras. Despus de cerrar la va de acceso se deja un tubo de drenaje durante unos das para que puedan salir los exudados (lquidos) de la inflamacin o infeccin. La colecistectoma abierta es el estndar contra el cual otros tratamientos deben ser comparados y una alternativa quirrgica segura. Recordatorio de la anatoma vesicular:

b)COLECISTECTOMIA LAPAROSCPICA

Colelitiasis sintomtica y colecistitis aguda.: Si el proceso est poco avanzado y puede ser programada la intervencin, sta se puede realizar mediante laparoscopia. En este caso se utiliza un aparato, llamado laparoscopia, que se introduce en el abdomen cerca el ombligo:

Equipo necesario Un telescopio de 0 30 Un insuflador de flujo alto Una video cmara de 1 3 chips Un electrocauterio con conexin para bipolar y monopolar Una videograbadora VHS Los instrumentos de laparoscopia se a travs mediante de dos pequeos orificios perforados previamente. El neumoperitoneo se obtiene de la forma acostumbrada. Los trocars se insertan tal como se indica. PASO 1: Exponiendo el conducto y la arteria csticos

PASO 2: Disecando el Conducto y Arteria Cistica

PASO 3: Colangiografia Intraoperatoria de Rutina La tcnica de la colangiografia intraoperatoria es semejante a la tcnica abierta, canulando el cstico PASO 4: Disecando la Vescula del Lecho Heptico

PASO 5: Extraccin de la Vescula Biliar La cavidad intraabdominal entonces se irriga a fondo con solucin salina normal. Todas las piedras que han cado en la cavidad intraabdominal se recuperan con un morcilador o un frceps que recupera piedras. Se desinfla el abdomen; los trocars quitados, y los sitios de insercin de los trocars se cierran en la manera habitual. Resultados El resultado de la colecistectoma es habitualmente bueno. Los sntomas desaparecen completamente en el 90% de los pacientes. Se puede obtener una recuperacin total de la intervencin quirrgica de vescula en unas 3 semanas. La ciruga mediante laparoscopia requiere una estancia ms corta en el hospital. Normalmente el paciente est en casa a las 24 horas Riesgos: Los riesgos de la colecistectoma son los riesgos de cualquier intervencin bajo anestesia general:

o o o o

Reacciones a la medicacin. Problemas respiratorios. Hemorragias. Infecciones.

- Riesgos adicionales:

Dao al conducto biliar.

c) COLECISTOSTOMIA El drenaje por Colecistectoma de la vescula biliar, combinado con el retiro de las piedras, se puede alcanzar percutneamente u operativamente bajo anestesia local. Las indicaciones se limitan al riesgo pobre o pacientes debilitados con un vescula biliar obstruida, en el cual la operacin abierta o las intervenciones laparoscopicas se consideras de muy alto riesgo. De vez en cuando la

colecistostomia es el procedimiento operativo apropiado, si la colecistectomia abierta llega a ser insegura. Los ndices de mortalidad de 10-12 por ciento se relacionan sobre todo con los estados de la enfermedad comorbida. 3.COLECISTITIS AGUDA Es una Inflamacin aguda de la pared vesicular manifestada por: - dolor en hipocondrio derecho, de ms de 24 horas de duracin y que se asocia con: defensa abdominal y fiebre de ms de 37,5C. En 90% al 95% de los casos aparece como complicacin de una colelitiasis (colecistitis aguda litisica). En los restantes se produce en ausencia de clculos (colecistitis aguda alitisica) Las colecistitis litisicas Se producen como consecuencia de la obstruccin del cstico por un clculo en presencia de bilis sobresaturada: Mecanismo: - Se supone que los microcristales de colesterol y las sales biliares lesionan la mucosa vesicular y que ello favorece la invasin bacteriana y la activacin de la fosfolipasa A2. - Esta ltima libera cido araquidnico y lisolecitina de los fosfolpidos. lisolecitina es citotxica y aumenta la lesin mucosa, el cido araquidnico origina prostaglandinas actan como proinflamatorios, aumentan la secrecin de agua y favorecen la distensin vesicular. -El aumento de presin dentro de la vescula dificulta el flujo de sangre a travs de sus paredes, lo que provoca su necrosis (gangrena vesicular) y perforacin (10%). -Consecuencias de esto ltimo son: 1)peritonitis local o generalizada, 2) absceso local 3) fstula colecistoentrica (0,1-0,2%). La infeccin bacteriana parece jugar un papel secundario, ya que en el momento de la ciruga se logran cultivos positivos slo en el 50% al 70% de los casos. A pesar de ello, esta sobreinfeccin puede condicionar la formacin de un empiema vesicular (2,5%), en especial en los ancianos y en los diabticos. Los microrganismos que ms comnmente se descubren son: Escherichia coli, Klebsiella neumona, Enterococcus faecalis y Enterobacter spp. colecistitis alitisicas Probablemente es multifactorial: -La isquemia originada durante los periodos hipotensivos puede condicionar algunos casos, en especial en ancianos. -En los politraumatizados, as como en los sometidos a ciruga muy agresiva y en los tratados con frmacos inotropos por hipotensin arterial, el aumento del tono vascular pudiera jugar un papel patognico. - En otros casos se ha atribuido a una hipersensibilidad a los antibiticos,

-En otros a la estasis biliar determinada por el ayuno prolongado, la alimentacin parenteral, el aumento de la viscosidad biliar (transfusiones masivas, deshidratacin) o el espasmo del esfnter de Oddi (analgsicos opiceos). Tambin en estos casos se supone que la litogenicidad de la bilis juega un papel importante. La infeccin bacteriana es, en general, secundaria, pero, cuando se produce, favorece la formacin de una colecistitis gangrenosa (50%) o enfisematosa. Se presenta preferentemente en pacientes graves sometidos a tratamiento en unidades de cuidados intensivos por politraumatismos, quemaduras, insufIciencia cardiaca o renal o por sepsis, con nutricin parenteral, respiracin asistida o politransfundidos. En algunos casos, en especial diabticos, inmunodeficientes o nios, se origina como consecuencia de una infeccin primaria por Clostridium, Escherichia coli o Salmonella typhi. c) Cuadro Clnico La colecistitis aguda se manifiesta por: -dolor constante, no clico, de presentacin aguda, localizado en epigastrio o hipocondrio derecho, ocasionalmente irradiado hacia la espalda, de ms de 24 horas de duracin, - acompaado de nuseas, vmitos y fiebre (80%) de 37,5C a 38,5C. - La mayora de los pacientes tiene historia de clicos hepticos previos. El cuadro clnico de las colecistitis agudas complicadas puede ser idntico al que originan las no complicadas, por lo que el diagnstico frecuentemente se hace durante la ciruga o se sospecha por cambios descubiertos con alguna tcnica de imagen. En algunos casos existen signos que indican la gravedad del proceso y la existencia de complicaciones supurativas :vescula palpable, fiebre mayor de 39C, escalofros, adinamia y leucocitosis superior a 14.000/mm 3 , inestabilidad hemodinmica. d) Diagnstico Sospecha clnica. El cuadro clnico descrito debe sugerir la existencia de una colecistitis aguda DIAGNSTICO DIFERENCIAL con: lceras ppticas perforadas, apendicitis aguda, pancreatitis agudas,hepatitis aguda, infarto de miocardio ,obstruccin intestinal, clico renal o biliar, colangitis aguda bacteriana, ielonefritis, , hgado congestivo, angina de pecho, , rotura de aneurisma artico, tumores o abscesos hepticos, herpes zoster y sndrome de Fitz-Hugh-Curtis, entre otras. EXPLORACIN: -La palpacin abdominal descubre sensibilidad en el hipocondrio derecho, positividad del signo de Murphy y defensa muscular en esa zona (50%). En algunos casos (20%) se palpa la vescula, lo cual es patognomnico. LABORATORIO: -ligera leucocitosis -tasas sricas de transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina y amilasa estn 2 a 3 veces por encima de la normalidad. ( Todo esto puede ocurrir en ausencia de coledocolitiasis o de pancreatitis. Ascensos superiores a los indicados deben sugerir la existencia de obstruccin biliar, colangitis ascendente o, eventualmente, de pancreatitis.)

- En los pacientes crticos, sedados, obnubilados o en coma, ingresados n unidades de cuidados intensivos, puede ser difcil la identificacin el cuadro clnico tpico. Por esta dificultad se debe sospechar la existencia de una colecistitis aguda cuando en un paciente con esas caractersticas se encuentra fiebre de etiologa desconocida, sepsis, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia, aumento de la tasa de fosfatasa alcalina o resistencia a la insulina sin una causa obvia. Radiografa simple de abdomen Puede ser de gran ayuda para descartar otras causas de dolor abdominal agudo (perforacin de vsceras huecas, obstruccin intestinal) o de complicaciones de la colecistitis aguda(aire en la pared vesicular o en las vas biliares). Ecografa: Ultrasonografa. Aunque no existen signos especficos de colecistitis aguda, esta exploracin es de gran valor diagnostico. Se consideran criterios mayores de esta enfermedad:

clculo en el cuello vesicular o en el cstico (difcil de reconocer). Edema de pared vesicular, expresado por aumento de su espesor (> 4 mm) Gas intramural Dolor selectivo a la presin sobre la vescula (signo deMurphy ecogrfico).
Son criterios menores de colecistitis aguda:

presencia de clculos en la vescula, engrosamiento de la pared vesicular (>4mm), lquido perivesicular, en ausencia de ascitis, dilatacin vesicular(>5 cm.), forma esfrica.
Los criterios menores se pueden hallar enmuchas otras enfermedades. La trada: litiasis, Murphy ecogrfico y edema de la pared vesicular es muy sugerente de colecistitis aguda. El lquido perivesicular, las membranas intraluminales y el engrosamiento irregular de las paredes con halo hiperecognico en su espesor deben sugerir la existencia de gangrena vesicular. e) Tratamiento Quirrgico Establecido el diagnstico de colecistitis aguda, esta indicada la colecistectoma, si bien se debe decidir el momento y la forma. Colecistectoma de urgencia. Debe ser realizada tan pronto como o permita la situacin hemodinmica del paciente. Clnicos y analticos: Evidencias de peritonitis generalizada o de empiema;

 Estado xico; Aumento del dolor; Fiebre superior a 39C; Leucocitosis de 20.000/ml o mayor; Aparicin de una masa abdominal; Tensin sistlica menor de 90 mm Hg; Obstruccin intestinal; Ictericia. Ultrasonogrficos: Lquido perivesicular; gas en pared o luz vesicular; edema de pared vesicular; lquido libre abdominal. Colecistectoma antes de las 72 horas. Si en el paciente no se hallan criterios de urgencia, se debe proseguir con el tratamiento mdico general, concluir los estudios iniciados y realizar la colecistectoma antes de las 72 horas del comienzo del cuadro clnico. La colecistectoma realizada en ese tiempo reduce la estancia hospitalaria y las recidivas y facilita la diseccin de las vas biliares. Colecistectoma a las 6 a 8 semanas. Si cuando se atiende al paciente por primera vez o se llega al diagnstico han transcurrido ms de 72 horas, entonces se debe proseguir el tratamiento mdico iniciado y esperar a la inactivacin del proceso. Pasadas esas primeras 72 horas, la extensin de la inflamacin dificulta la diseccin de las vas biliares y aumentan las complicaciones quirrgicas. Si la evolucin de la enfermedad es favorable, el paciente puede ser dado de alta y la colecistectoma se realiza 6 a 8 semanas ms tarde. Si la evolucin del paciente no es favorable se indicar la colecistectoma de urgencia sin esperar a que pasen las 6 semanas. esperar a que pasen las 6 semanas. Complicaciones Formacin de un plastrn, perforacin libre de la vescula, perforaciones recubiertas por el plastrn, fstulas biliodigestivas ( bilio-intestinales) 4. COLEDOCOLITIASI Introduccin La litiasis de la va biliar principal es frecuente ya que est presente en el 15-20% de los casos de colelitiasis e inversamente, el 95% de los pacientes con coldoco litiasis tienen simultneamente o han tenido litiasis biliar.

Los clculos que se encuentran en el coldoco son mayoritariamente o bien de colecolesterol o bien pigmentarios (el 95% pertenece a uno de los dos tipos), siendo el 5% restante de calcio. Fisiopatologa a)clculos secundarios del coldoco (95%).La mayor parte de los clculos que se encuentran en el coldoco provienen de la vescula biliar -Los clculos generalmente llegan a la Va Biliar Principal a travs del conducto cstico ayudados por las contracciones vesiculares. En otras ocasiones, la migracin se produce a travs de una fstula biliobiliar. -A veces pueden proceder (ms raramente), de clculos de las vas biliares intrahepticas. -En ocasiones se trata de clculos retenidos que han pasado desapercibidos en las exploraciones durante la colecistectoma y posteriormente, tras un perodo de tiempo ms o menos largo, produce sintomatologa. b)clculos primarios del coldoco : no se puede dudar que existen clculos que se han formado en el coldoco. Segn diversos trabajos al respecto, informan que se trata de clculos pigmentarios y se encuentran muy asociados con las bacterias. Los clculos coledocianos pueden ser nicos o mltiples pudiendo llegar a producir un verdadero empedrado del coldoco en el que cada clculo se adosa al vecino como los adoquines de una calzada. En la mayor parte de las ocasiones, el/los clculos se sitan en el coldoco distal.

Las consecuencias fisiopatologas de la litiasis de la V.B.P. pueden ser varias:

El estasis y la infeccin pueden producir cuadros spticos graves (colangitis,...). El estasis favorece la aparicin de colestasis que pueden desembocar en alteracin de espacios porta y periportales, fibrosis y cirrosis. La migracin de clculos coledocianos a travs de la papila o su impactacin pueden producir cuadros de pancreatitis que pueden ir desde la ms leve a formas intermedias (edematosas) e incluso graves (necrohemorrgicas).

Sintomatologa o Forma asintomtica Son frecuentes (20-30% de las litiasis de la V.B.P.) La realidad es que esta litiasis puede pasar desapercibida durante meses o aos antes de detectarlas. Uno de los riesgos de estas formas latentes es la evolucin silenciosa hacia una cirrosis biliar secundaria.

Forma sintomtica

Por lo general presentan:

dolor abdominal que: constante o intermitente (en forma de clico).

localizado en hipocondrio derecho y/o epigastrio est asociado con nuseas y vmitos. -En ocasiones el cuadro se inicia con dolor seguido de ictericia, escalofros y fiebre. Posteriormente puede aparecer coluria, acolia y prurito. -El examen fsico puede demostrar dolor en hipocondrio derecho, a veces con hgado palpable y doloroso. -La ictericia puede ser evidente en la esclertica o en la piel. La presencia de fiebre, taquicardia e hipotensin son aspectos clnicos muy importantes.

Diagnstico o Clnico: los sntomas y signos referidos nos pueden hacer sospechar el proceso.

Laboratorio -fosfatasa alcalina (F.A.) elevada

-gamma glutamil transpeptidasa (GGT) elevada Estas pruebas presentan elevada sensibilidad como indicadores de obstruccin biliar. -La bilirrubina total (B.T.) se eleva en funcin del grado de obstruccin. - alanina aminotransferasa y de aspartato aminotransferasa elevadas cuando existe citolisis por obstrucciones ms largas. - leucocitosis en casos de infeccin ms o menos severa de la V.B.P.

Radiolgico

- Ecografa abdominal : examen radiolgico inicial en los pacientes con sospecha de obstruccin de la V.B.P. Permite detectar dilatacin del coldoco y de los conductos biliares intrahepticos, si existe. En ocasiones permite detectar clculos en el interior de la Equipo necesario V.B.P. pero no siempre, dado que en la mayora de los casos los clculos se sitan distalmente y en esos casos el gas del duodeno y la interposicin de la cabeza del pncreas dificultan la exploracin. - la colangiografa percutnea (C.T.P.) y colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (ERCP ) :Una vez demostrada la dilatacin de la V.B.P. y ante la existencia de ictericia. - Tomografa axial computarizada (TAC): por lo general no aade informacin a la obtenida por las exploraciones anteriores, en el manejo del paciente con coledocolitiasis. Debera reservarse para los casos con ictericia con diagnstico diferencial entre coledocolitiasis y lesiones hepticas o pancreticas, cuando la CTP o la ERCP o la Ecografa no son determinantes.

- La resonancia magntica tampoco aade informacin adicional y no debe ser utilizada como prueba diagnstica inicial. - Colangiografa intraoperatoria, es una prueba diagnstica de gran valor para descubrir clculos coledocianos en el transcurso de las colecistectomas.

Diagnstico diferencial ha de hacerse con aquellos cuadros que producen ictericia, enzimas hepticas elevadas, fiebre y dolor abdominal alto. Durante el proceso de evaluacin hay que diferenciar las enfermedades hepticas de las enfermedades con obstruccin de las vas biliares. Con datos que inicialmente ayudan para esta distincin son los relacionados con la biologa heptica (enzimas hepticas FA, GGT elevadas) y la ecografa (conductos biliares dilatados).

5.Tratamiento Evaluar distintas situaciones:

Coledocolitiasis junto a colelitiasis

En el transcurso de una colecistectoma se descubre una coledocolitiasis, se puede realizar una: -coledocotoma, extraccin de clculos y terminar con una coledocorrafia sobre Kehr. - derivacin biliodigestiva (coldoco > 1 cm, con uno/varios clculos y mal vaciamiento duodeno). - extraccin del clculo por esfinterotoma endoscpica

Coledocolitiasis sin vescula

-Si se descubre en el postoperatorio inmediato en un paciente con tubo de Kehr, se puede intentar extraerlo o pasarlo al duodeno manipulndolo a travs del drenaje de Kehr. -Si no es portador de tubo de Kehr, la primera opcin es la extraccin por esfinterotoma endoscpica. -Si ello no es posible se requerir extraccin mediante coledocotoma con posterior derivacin o cierre de la coledocotoma sobre un drenaje en T de Kehr. 5.COLANGITIS AGUDA Es la infeccin de la V.B.P. favorecida por el estasis de la bilis por un obstculo (clculo, tumor, estenosis, parsito, etc.), que impide el paso fluido de la bilis al duodeno. La contaminacin de la bilis puede producirse por va ascendente (la ms frecuente) o descendente.

Clnica Existen dos cuadros clnicos diferenciados dentro de la gravedad Equipo necesario de este proceso:

Colangitis aguda simple: la descripcin clsica de Charcot era de ictericia, fiebre y dolor abdominal. 30-40% de los pacientes no se presentan con la triada completa. La ictericia puede ser de intensidad variable.

-El examen clnico: abdomen blando, a veces discretamente doloroso en H.D., en ocasiones discreta hepatomegalia sensible. -La analtica objetiva una leucocitosis y una colestasis. Los iones, coagulacin y biologa renal suelen ser normales.

Colangitis aguda supurada : se presenta con un cuadro infeccioso muy grave, con fiebre 39-40, escalofros, alteracin severa del estado general con taquicardia, hipotensin, obnubilacin y confusin, ictericia franca, leucocitosis superior a 20.000, alteracin de la funcin renal y evolucin hacia shock sptico, abscesos hepticos metastsicos, etc.

Tratamiento

Mdico: tiene un triple objetivo: soporte general, reposicin de lquidos y antibioterapia de tipo emprico mientras se realiza hemocultivo. Descompresin biliar: tiene como objetivos descomprimir la V.B.P. de la obstruccin que ha producido la infeccin y drenar la bilis infectada (en este cuadro generalmente purulenta).

-La endoscopia precoz permite el diagnstico por colangiografa y el tratamiento -La descompresin biliar mediante drenaje percutneo transheptico en el tratamiento urgente de la colangitis aguda tambin es til -La descompresin quirrgica est indicada en aquellos pacientes gravemente enfermos que no pueden ser tratados por medios endoscpicos o percutneos. :consiste en la exploracin del coldoco y el drenaje con tubo de Kehr. Si la situacin del enfermo lo permite, extraer los clculos del coldoco y realizar colecistectoma. 6. FISTULA BILIAR El leo biliar es una complicacin excepcional de la litiasis biliar, que se presenta como un cuadro de obstruccin intestinal . 1.-Patogenia: Se debe a la existencia de una comunicacin anormal entre la va biliar y el tubo digestivo, siendo la ms frecuente la fstula colecistoduodenal, cuya formacin pasa generalmente inadvertida. Otras veces puede cursar con melenas. Para producirse la fstula biliodigestiva : - Un proceso inflamatorio previo: con reduccin del flujo arterial en la pared vesicular, disminucin del drenaje venoso y linftico, junto con el aumento de la presin intraluminal en la vescula, - un clculo erosiona la pared de la vescula y del tubo digestivo -perforacin con fistulizacin y ulterior evacuacin del clculo hacia el tubo digestivo. 2.- Diagnstico: en la mayora de los casos es intraoperatorio, plantendose la cuestin de efectuar en forma simultnea o diferida el tratamiento de la obstruccin intestinal y de la fstula biliodigestiva La mortalidad es elevada, independientemente del tratamiento simultneo o diferido (2). 7. TUMORES DE LAS VIAS BILIARES Los tumores benignos de las vas biliares son extremadamente raros y apenas tienen relevancia clnica. Los tumores malignos son relativamente infrecuentes en nuestro medio, aunque se ha evidenciado que est aumentando su incidencia El tipo histolgico ms frecuente es el adenocarcinoma (90%) seguido a distancia del cistoadenocarcinoma Carcinoma de vescula biliar.(75-80%) Supone alrededor del 2% de todos los carcinomas. Es el ms frecuente de los tumores biliares, seguido del de la confluencia hiliar.

La localizacin inicial ms frecuente del tumor es en el fondo y cuerpo de la vescula, su diagnstico es muy tardo, cuando la enfermedad est en fases avanzadas y su pronstico es infausto. Los sntomas ms frecuentes son : dolor permanente en abdomen superior, anorexia y prdida de peso. ictericia por infiltracin de la va biliar principal ( motiva la consulta) masa palpable y dolorosa en rea vesicular es un hallazgo comn. En un 70-90% de los casos van acompaados de litiasis, sintomtica o asintomtica El Tratamiento ser radical ( raramente) o paliativo: derivaciones, intubaciones.. Cncer del hilio heptico. 10-15% Debe ser abordado como un grupo heterogneo de tumores que, no slo contemple el carcinoma hiliar o tumor de Klastkin, sino otros que afecten a la confluencia hiliar por extensin,( por ejemplo, el carcinoma de vescula, tumores primarios o metastsicos de hgado o infiltracin ganglionar de tumores gstricos o pancreticos.) La litiasis se ha invocado como causa predisponente del colangiocarcinoma, si bien no es un factor causal cierto. Su pronstico es sombro, al igual que el de la vescula, con una tasa de supervivencia menor del 10% a los 5 aos, falleciendo la mayor parte de los pacientes en el primer ao. Clnica - ictericia progresiva (precedida desde unos meses antes de sndrome constitucional), -prurito, - coluria y acolia - agravamiento progresivo del estado nutricional, metablico, renal y de los factores de la coagulacin. La obstruccin biliar lleva con frecuencia a episodios de colangitis que aceleran el deterioro general clnico y la muerte del paciente en pocos meses. .-Diagnstico Los exmenes analticos confirmarn la colestasis. La ecografa percutnea debe ser el procedimiento diagnstico inicial con cerca de un 90% de seguridad para el diagnstico topogrfico de la lesin Carcinoma subhiliar Los tumores primarios del tercio medio e inferior del coldoco son mucho menos frecuentes que los del hilio. Lo ms comn es que se trate de tumores de la cabeza del pncreas que infiltren la va biliar. De ah que se les denomine tumores de la encrucijada duodeno-bilio-pancretica. .-Clnica son muy similar, aunque la ictericia puede ser ms precoz.

.-Diagnstico: -La ecografa percutnea mostrar dilatacin biliar retrgrada. -La CPRE. Tanto el carcinoma hilar como subhiliar son tumores de vias hiliares.Son de mal pronstico y de crecimiento lento. Cuando producen obstruccin biliar darn una clnica de ictericia SIN dolor clico. .- Tratamiento de este tipo de tumores, ser: -EXERECIS: reseccin + hepaticoyeyunostomia duedenopancreatectomia ceflica -PALIATIVO: derivaciones interna o externa Carcinoma de la ampolla de Vter. 10% En la ampolla de Vter, accesible a la visin directa de un endoscopio, la presencia de adenomas benignos no es infrecuente.

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