Taller de Colposcopia Indicaciones y Casos clnicos

13/04/2012

Marcos Cuerva Maril Diestro M del Mar Gil Vernica Pintado

Indicaciones para realizar Colposcopia

Anomalas citolgicas en citologa de screening

HPV AR positivo en citologa ASC-US Lesiones cervicales sospechosas Neoplasia vulvar o vaginal Historia de exposicin a DES intratero

Parejas sexuales de pacientes con neoplasia genital

HPV AR positivo segn los algoritmos de nuestras guas Sangrado vaginal inexplicado Sangrado post-coital

Caso clnico 1

Paciente de 48 aos, G0, sin AP ni AF de inters. Usa preservativo. Fumadora 20 cig/da. Sin pareja estable. Citologa screening (VCE): H-SIL, realizada hace 2 meses en un centro de nuestro rea. No realizado test HPV. Hace 2 aos citologa normal (VCE) Qu hacemos?

Repetimos citologa en base lquida con HPV Solicitamos test HPV a microbiologa Realizamos colposcopia +/- biopsia si procede La citamos en 4 meses para repetir citologa en base lquida con HPV

Algoritmo diagnstico

Caso clnico 1

Paciente de 28 aos, nacionalidad espaola, sin AP ni AF de inters. Citologa screening (VCE): H-SIL, realizada hace 2 meses en un centro de nuestro rea. No realizado test HPV. Hace 2 aos citologa normal (VCE) Qu hacemos?

Repetimos citologa en base lquida con HPV Solicitamos test HPV a microbiologa

Realizamos colposcopia +/- biopsia si procede

La citamos en 4 meses para repetir citologa en base lquida con HPV

Colposcopia

AP: Metaplasia escamosa

Algoritmo diagnstico

Caso clnico 1

El citlogo: confirma H-SIL. El patlogo: confirma metaplasia escamosa de crvix. Qu hacemos ahora????

Repetimos citologa en base lquida con HPV

Realizamos una conizacin diagnstica Solicitamos test HPV a microbiologa

La citamos en 3 meses para repetir citologa en base lquida con HPV

Algoritmo diagnstico

Caso clnico 1

El citlogo: confirma H-SIL. El patlogo: confirma metaplasia escamosa de crvix. Qu hacemos ahora???

Repetimos citologa en base lquida con HPV

Realizamos una conizacin diagnstica Solicitamos test HPV a microbiologa

La citamos en 3 meses para repetir citologa en base lquida con HPV

Caso clnico 1

AP: CIN II en labio superior. Mrgenes libres.

Indicaciones para realizar Conizacin Diagnstica

Disociacin entre citologa, colposcopia y/o biopsia

Lesin endocervical alta Biopsia con microinfiltracin vascular Adenocarcinoma in situ Estudio de la paciente con anormalidades de las clulas glandulares de repeticin

Caso clnico 2

Paciente de 37 aos. AP: sin inters. Pareja estable los ltimos aos. Usuaria DIU cobre AGO: G2P2 TM: 4-5 / 28. Acude remitida por diagnstico de L-SIL en citologa VCE en su centro de salud; realizada hace 4 semanas.

No se haba realizado controles ginecolgicos previos.

Caso clnico 2

Es preciso determinar el HPV?

A. B. C. D.

No, si la paciente fuera postmenopusica. S, siempre hay que determinarlo ante el diagnstico de LSIL.

Depende del aspecto de la paciente.

No, a no ser que la paciente fuera postmenopusica.

 No.

El 86% de los L-SIL en pacientes mayores de 20

aos va a ser positivo para el VPH.

nicamente en las pacientes postmenopusicas,

la determinacin del VPH-AR tiene cierta validez.

En estas mujeres S=100% (CIN III o cncer), E=65%, VPN 67% y VPP 100%.

Algoritmo diagnstico

Caso clnico 2

Es preciso determinar el HPV?

A. B. C. D.

No, si la paciente fuera postmenopusica. S, siempre hay que determinarlo ante el diagnstico de LSIL.

Depende del aspecto de la paciente.

No, a no ser que la paciente fuera postmenopusica.

Colposcopia

Caso clnico 2

Cmo categorizariamos la imagen colposcpica?

A.

Como no hemos visto los hilos del DIU concluimos que est embarazada. Presenta cambios grado 2 del tipo mosaico grueso, por lo que deberamos realizar biopsia. Se trata de un punteado grueso, por lo que deberamos realizar biopsia. Presenta cambios grado 2 del tipo mosaico grueso, realizaremos un nuevo control en 6 meses.

B.

C.

D.

Caso clnico 2

Tras el diagnstico de CIN I, cul sera el siguiente paso?

A. B. C. D.

Nueva colposcopia y determinacin de HPV en 6 meses. Test de HPV. Realizar una conizacin. Nueva citologa en 6 meses.

Algoritmo diagnstico

Caso clnico 2

Tras el diagnstico de CIN I, cul sera el siguiente paso?

A. B. C. D.

Nueva colposcopia y determinacin de HPV en 6 meses. Test de HPV. Realizar una conizacin. Nueva citologa en 6 meses.

Caso clnico 2

A los 6 meses: citologa H-SIL. Colposcopia + biopsia. AP: CIN II Tras el diagnstico de CIN II, cul sera el siguiente paso?
A. B. C. D.

Nueva colposcopia y determinacin de HPV en 6 meses. Nueva toma de biopsia ante sospecha de falso positivo. Realizar una conizacin. Nueva citologa en 6 meses.

Caso clnico 2

Conizacin con asa de diatermia. AP: CIN II, mrgenes libres, sobreexpresin difusa de la protena P16. Porcin de canal endocervical 11 mm. Cando realizaramos el prximo control?
A.

La paciente se considera curada y ya no requiere controles al tener los mrgenes libres. Realizamos otra conizacin, porque 11mm de canal endocervical es muy poco. Realizamos citologa, colposcopia y determinacin de HPV en 6 meses. Realizamos nueva citologa en 6 meses.

B.

C.

D.

Algoritmo diagnstico

Caso clnico 2

Conizacin con asa de diatermia. AP: CIN II, mrgenes libres, sobreexpresin difusa de la protena P16. Porcin de canal endocervical 11 mm. Cando realizaramos el prximo control?
A.

La paciente se considera curada y ya no requiere controles al tener los mrgenes libres. Realizamos otra conizacin, porque 11mm de canal endocervical es muy poco. Realizamos citologa, colposcopia y determinacin de HPV en 6 meses. Realizamos nueva citologa en 6 meses.

B.

C.

D.

Colposcopia: Adecuada. ZT tipo I. Se aprecia pequeo rea acetoblanca tenue a las 11:00. Que corresponde con un pequeo rea lugolnegativa. No se toma biopsia.

Citologa: Negativa.

HPV: 16, 18, 32, 61.

Algoritmo diagnstico

Caso clnico 2

Siguiente citologa: L-SIL. Actitud a seguir?

A. B.

Realizar colposcopia y biopsia si procede.

Realizar conizacin, por tratarse de una paciente con antecedente de CIN de alto grado.
Realizamos citologa, colposcopia y determinacin de HPV en 6 meses.

C.

D.

Realizamos nueva citologa en 6 meses.

Colposcopia

AP: CIN I con zonas de CIN II

Caso clnico 2

Y ahora qu????
A. B.

Realizamos histerectoma simple, muerto el perro... No, mejor debemos realizar una nueva conizacin, no pasa nada.

C.

Hay que ser conservadores: realizamos citologa, colposcopia y determinacin de HPV en 6 meses.
Como estamos en crisis, realizamos nueva citologa en 6 meses.

D.

Pieza conizacin: CIN II. Con expresin difusa de P16 y 8 mm canal endocervical.

Nueva citocolpo + HPV en 6 meses,

que en esta ocasin es negativa.
Citologa

anual durante 2 aos.

Caso clnico 3

Mujer de 42 aos, REMITIDA ZONA POR CITOLOGA ANMALA. AF madre fallecida Ca ovario 80 aos. AP sin inters. AGO G4A4 ( IVEs). Fumadora 2 paq/da. No revisiones ginecolgicas previas.

1 citologa
INFORME FINAL Muestras: A VCE Diagnstico: CALIDAD DE LA MUESTRA Toma citolgica satisfactoria para diagnostico con presencia de zona de transformacin INTERPRETACION /RESULTADOS Citologia con anomalias en clulas epiteliales Lesin escamosa intraepitelial con disqueratosis y presencia de grupos sincitiales que aconsejan descartar infiltracin. FLORA Normal NOTA: Recomendamos nueva citologia en base liquida.

2 citologa
INFORME FINAL Muestras:A CL VAGINA CIT Descripcin Macroscpica: Diagnstico: CALIDAD DE LA MUESTRA Toma citolgica satisfactoria para diagnstico con presencia de zona de transformacin INTERPRETACIN / RESULTADOS Citologia con anomalias en clulas epiteliales Imgenes sugestivas de carcinoma epidermoide

FLORA
Normal

Colposcopia

Anatoma Patolgica

INFORME FINAL Descripcin Macroscpica: Mltiples fragmentos irregulares parduscos que agrupados miden 20x15 mm. Diagnstico: Lesin intraepitelial escamosa (SIL) de cervix de alto grado (CIN III). Sobreexpresin de protena p16: positiva. HPV positivo (serotipo 16) (sistema Clinical Arrays, Genmica). Nota: Los fragmentos recibidos son muy superficiales por lo que no es posible valorar infiltracin.

Caso clnico 3

Cul es nuestra conducta ante el resultado de H-SIL en la biopsia sin poder descartar infiltracin?
A.

Repetir la biopsia.

B.
C. D.

Realizar un legrado endocervical.

Realizar una conizacin. Ninguna es correcta.

E.

B + C.

Algoritmo terapetico

Algoritmo terapetico

Caso clnico 3

Cul es nuestra conducta ante el resultado de H-SIL en la biopsia sin poder descartar infiltracin?
A.

Repetir la biopsia.

B.
C. D.

Realizar un legrado endocervical.

Realizar una conizacin. Ninguna es correcta.

E.

B + C.

Anatoma Patolgica Legrado

INFORME FINAL Descripcin Macroscpica: LEGRADO: Varios fragmentos irregulares pardo-violceos que agrupados miden 10x 5 mm. Inclusin total.

Diagnstico:
Mucosa endocervical y endometrial sin lesiones.

Anatoma Patolgica Conizacin

INFORME FINAL Descripcin Macroscpica: Pieza de conizacin con un orificio cervical externo rasgado que mide 2,5 x 2,5 cm y tiene una mucosa irregular con una longitud de canal de 1'8 cm. Inclusin total. Diagnstico: Carcinoma epidermoide microinfiltrante de crvix, con extenso componente de carcinoma intraepitelial que afecta la superficie endocervical, con extensin a cuellos glandulares. NOTA: La lesin in situ afecta a ambos labios y se extiende a la cercana del margen proximal. No extensin a ectocrvix. El foco de carcinoma infiltrante, no acompaado de invasin vascular, tiene un dimetro de 0'7 mm y dista 0'5 mm del componente in situ.

Caso clnico 3

Cul es el estadificacin de nuestra paciente segn la FIGO?

A. B. C. D. E.

Estadio 0. Estadio IA1. Estadio IA2. Estadio IB1. Estadio IB2.

Caso clnico 3

Caso clnico 3

Cul es el estadificacin de nuestra paciente segn la FIGO?

A. B. C. D. E.

Estadio 0. Estadio IA1. Estadio IA2. Estadio IB1. Estadio IB2.

Protocolo Cncer Crvix HULP

Pruebas complementarias

Ecografa: AGI normal. Mamografa normal < 1 ao. Analtica y MT normales. RM abdomino-plvica : cambios inflamatorios postconizacin. Resto normal.

Caso clnico 3

Cul es la opcin terapeutica ms adecuada en nuestro caso ante un Ca crvix IA1 con afectacin del margen endocervical por Ca in situ?
A. B. C. D. E.

Histerectoma simple. Histerectoma con doble anexectoma.

Tratamiento adyuvante.
Reconizacin. B + C.

Algoritmo terapetico

Algoritmo terapetico

Caso clnico 3

Cul es la opcin terapeutica ms adecuada en nuestro caso ante un Ca crvix IA1 con afectacin del margen endocervical por Ca in situ?
A. B. C. D. E.

Histerectoma simple. Histerectoma con doble anexectoma.

Tratamiento adyuvante.
Reconizacin. B+C

Anatoma Patolgica
INFORME FINAL Descripcin Macroscpica: tero de 86 gramos de peso que mide 7,5 x 5 x 3,5 cm. Las trompas, miden 6 cm de longitud y 1 de dimetro cada una. El orificio cervical externo es muy irregular y a la apertura tanto el canal endocervical como la cavidad endometrial se encuentran libres. El endometrio mide 1 mm de espesor y el miometrio 12 mm. El crvix se incluye en su totalidad. Inclusin parcial. Diagnstico: Estado post-conizacin. Ausencia de lesin escamosa residual. Metaplasia escamosa de crvix focal. Endometrio proliferativo.

Endometriosis en superficie serosa de tero.

Trompas sin lesiones.

Adyuvancia?

Seguimiento

Protocolo Cncer Crvix HULP

Cncer de Crvix

Muchas gracias!!