CINEMTICA DE LOS ACCIDENTES. GENERALIDADES.

A nivel mundial, los problemas de salud de cada pas, tienen su origen en su nivel de desarrollo econmico y social particular. El desconocer la definicin de algunos trminos traduce nuestra ignorancia respecto a determinados fenmenos y leyes. Entendemos el trmino accidente como "algo que ocurre" por casualidad o fortuitamente. (Cuadro 1). El accidente y lo accidental no existen en la realidad, sin embargo es una palabra que est arraigada en nuestro idioma Se concepta como una cadena de eventos y circunstancias de aparicin brusca que llevan a la ocurrencia de una lesin no intencional (con perjuicio a las personas) y con consecuencias de dao material. Desde el punto de vista prctico la consecuencia ms importante derivada de la atribucin de los accidentes al azar es la aceptacin de su ocurrencia. De acuerdo a la nomenclatura actual los accidentes se clasifican en lesiones no intencionales, diferencindose de las lesiones intencionales como los homicidios (lesiones inflingidas por una persona), suicidios (lesiones autoinflingidas) y otro tipo de violencias (como la intrafamiliar). (Fig. 1). Las caractersticas que tipifican a lo que se denomina accidente son: 1. Falta de intencionalidad Asumir que el accidente no resulta de la voluntad consciente de alguien quede origen. Esto lo diferencia de actos intencionales como el homicidio y el suicidio. El inters fundamental en el mbito legal es el establecer si una lesin es en apariencia intencional o no. 2. Consecuencias Un accidente puede dar origen a daos materiales y fsicos y aqu debemos resaltar que en medicina el resultado de una lesin-intencional o una lesin-no intencional, tendr impacto sobre la salud de la sociedad. 3. Aparicin sbita Es una caracterstica distintiva de los accidentes. Su consecuencia afectando la salud y funcin de un individuo es inmediata. Una exposicin al agente nocivo puede resultar en lesin o enfermedad dependiendo de la cantidad de energa, tiempo y respuesta del individuo. El trmino accidente no es apropiado ya que no nos permite comprender la causalidad del fenmeno, pero es una palabra que predomina en nuestro lenguaje. Las causas del accidente son debidas fundamentalmente a: factores humanos presentes en ms del 85% del total de accidentes de trfico con vctimas, factores ambientales que intervienen en alrededor del 12% y, factores mecnicos a los que se les atribuye el 3%.

Cuadro 1. Sinnimos de accidente Casualidad Revs Contrariedad Desgracia Avera Contratiempo Catstrofe Percance Siniestro Infortunio Desventura Dao

Figura 1. No intencionales (accidentes) Accidentes

Inflingidas por una persona Homicidio

Intencionales (violencia) autoinflingidas Suicidio

FACTORES DE RIESGO. Aunque los riesgos para la salud derivados del uso de transporte, no son un problema nuevo, es en los aos sesenta cuando las sociedades occidentales empiezan a considerarlo como un verdadero problema de salud pblica, alcanzando proporciones epidmicas. El rea metropolitana de la Ciudad de Mxico, ha sufrido una motorizacin ms intensa en las ltimas dcadas. Este crecimiento no fue acompaado inicialmente de un crecimiento semejante en la red vial, lo que origin una mayor concentracin de circulacin. La brusquedad e intensidad de los cambios asociados a la motorizacin se ha visto acompaada de incrementos drsticos en la frecuencia de los accidentes de trfico. Fue Haddon el primero en plantear el estudio de los accidentes en trminos epidemiolgicos, tras observar que los accidentes se comportan, en muchos aspectos, como si se tratara de una enfermedad infecciosa, pudindose presentar como epidemias puntuales, con variaciones estacionales, segn rea geogrfica, por rea urbana o rural, y nivel socio-econmico. Ms del 85% de los accidentes se deben a factores humanos, un 12% a factores ambientales y el 3% a factores mecnicos, estando implicados varios factores en la mayora de los casos y muchos de ellos podran evitarse. En todo problema de salud, la determinacin de las causas significa un paso adelante en su solucin. En el caso de los accidentes de circulacin, las causas son de sobra conocidas y adems evitables en un altsimo porcentaje. Slo falta que cada uno asumamos nuestras propias responsabilidades. La importancia de los accidentes de circulacin como causa directa de muerte se acrecienta en mayor medida entre la poblacin joven. En la mitad de los siniestros mortales de circulacin ocurridos, el conductor pertenece al estrato de poblacin de los menores de 30 aos. Los jvenes de edades comprendidas entre los 14 y los 24 aos, estn considerados como "grupo de alto riesgo" de accidentalidad. Este grupo de edad representa el 17% del total de conductores, sin embargo son los responsables del 31% de los accidentes de trfico mortales y se ven involucrados en ms del 60% de los accidentes de trfico. Existen una serie de marcadores psicolgicos de riesgo caractersticos de los conductores jvenes. La conducta competitiva es tan propia de este grupo de edad, como importante a la hora de realizar una radiografa del comportamiento de los jvenes en relacin con siniestralidad en la carretera. Las marcas que trazaran el perfil psicolgico de conductas "arriesgadas" mucho ms habituales en el joven que en la poblacin de edad ms avanzada son: Necesidad de autoafirmacin. Sobrevaloracin de la propia capacidad. Conducta exhibicionista en grupo. Mayor sensibilidad a la accin publicitaria de los fabricantes de vehculos y en general a las modas. Asuncin de un alto nivel de riesgo. La tendencia a realizar conductas de riesgo se explica por la menor percepcin que del mismo tienen los jvenes. Asimismo, la mayor agresividad e impulsividad es otra de las motivaciones que abocan al joven a la bsqueda del riesgo. En tercer lugar, este segmento de poblacin muestra una mayor permisividad ante infracciones de trnsito y transgresin de las normas sociales en general. Entre los jvenes el ndice de accidentes es tres veces mayor que para el conjunto de poblacin. Otras consideraciones, junto al alcance del problema colectivo que suponen los accidentes de trfico resalta su carcter de problema personal, de lo que supone de drama individual para quienes lo sufren en si mismos o en sus seres cercanos. Una doble vertiente en un problema especialmente complejo frente al que resulta imposible acotar las causas de una manera matemtica. Lo cierto es que en combinacin con las causas ya sealadas, la psicologa humana explica por qu tantos accidentes se registran en el ltimo tramo del viaje cuando el conductor se relaja porque ya cree estar "en casa". Factores psicolgicos influyen tambin en el alarmante nmero de accidentes en ciudad y en trayectos de sobra conocidos donde aparece una peligrosa autoconfianza.

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO.

1. FACTOR HUMANO.

Como acabamos de decir los factores humanos son los causantes de ms del 85% de los accidentes. La falta de experiencia, la conduccin temeraria o bajo los efectos del alcohol, la somnolencia, la falta de respeto a las seales y las imprudencias aparecen en el centro de la mayora de los accidentes. Aunque la tendencia inmediata es la de considerar el papel del conductor de vehculos a motor, dedicaremos tambin un pequeo espacio a hablar de los ciclistas y peatones, por estar en muchos casos implicados en los accidentes y sufrir con frecuencia importantes daos. Conductores. El grupo de edad que con mayor frecuencia sufre los accidentes es el comprendido entre los 18 y los 24 aos y, en segundo trmino, el de mayores de 65 aos. La inexperiencia, la menor conciencia de riesgo y otros factores psicolgicos y sociales hacen que los jvenes causen y sufran ms accidentes. Entre los mayores de 65 aos, el deterioro de la vista y el odo o la prdida de agilidad y de reflejos inciden de manera negativa en su seguridad. Por sexo y al margen de la proverbial polmica sobre quin conduce mejor, lo cierto es que 4 de cada 5 muertos y 3 de cada 4 heridos en accidentes de trfico son hombres aunque tambin es cierto que las mujeres sufren una menor exposicin, ya que todava son ms los conductores masculinos que los femeninos. La experiencia en la conduccin tiene gran relevancia sobre los accidentes. Tomando como referencia el momento de obtener el permiso de conduccin, las curvas de incidencia demuestran que en los 2 primeros aos se producen pocos accidentes. A partir de ese momento, el conductor se siente ms confiado y el riesgo empieza a ascender, situndose el punto critico a los 4 aos. Desde los 7 aos el riesgo disminuye y se estabiliza a partir de los 8 aos. De hecho, las compaas de seguros son conscientes de las anteriores circunstancias hasta el punto de aplicar tarifas diferentes segn el sexo, la edad del conductor y su veterana frente al volante. El consumo de alcohol. Es uno de los factores que con ms frecuencia aparece asociado a los accidentes. Segn diversos estudios, ms de un 30% de las defunciones por accidentes de vehculos de motor se han producido porque por lo menos uno de los conductores implicados haba consumido alcohol, alcanzando el 65% cuando el accidente es por la noche. Adems del alcohol, las drogas psicotrpicas y los medicamentos actan sobre el sistema nervioso y producen efectos como somnolencia, debilidad muscular, prdida de atencin, estados de euforia y nerviosismo, etc. La combinacin de drogas psicotrpicas (herona, cocana, anfetaminas, etc.) y/o medicamentos con el alcohol aumenta su peligrosidad. Fatiga, distraccin e imprudencia, determinan una mayor exposicin a factores de riesgo que aumenten la probabilidad de que ocurra un accidente, dado que con frecuencia, implican la realizacin de maniobras peligrosas. Peatones En cuanto a los peatones, son los ancianos y los nios quienes con mayor frecuencia aparecen implicados en accidentes. Los nios porque tienen dificultades pare calcular la velocidad de los vehculos, lo que en muchos casos es causa de accidente y los ancianos por el deterioro de sus capacidades sensoriales y motoras, puede disminuir su capacidad para estimar riesgo o su capacidad de reaccin. La mayora de los accidentes se producen por cruzar antireglamentariamente 2. FACTORES MECNICOS. Son responsables del 3% de los accidentes: El tipo de vehculos, su antigedad y su estado son determinantes. Tipo de vehculo. El automvil es el que con mayor frecuencia aparece implicado. Antigedad del vehculo. El mayor nmero de accidentes se registra en los vehculos de entre 1 y 5 aos. La frecuente coincidencia entre coche nuevo y conductor novato y la engaosa confianza en que "el coche responde" son algunas de las razones que explican esta aparente

contradiccin. Estado del vehculo. Las anomalas tcnicas que ms accidentes provocan son, el mal estado de los neumticos (48%); los frenos deficientes y los fallos de iluminacin (14%); defectos en la direccin del vehculo (5 %) y problemas de sobrecarga o mala distribucin (3%). 3. FACTORES AMBIENTALES. Las caractersticas de la va y del tiempo acaparan la mayora de factores ambientales, responsables del 12% de los accidentes de circulacin. Los factores ms frecuentes son: El clima. Es de sobra conocido el efecto adverso de la niebla o la lluvia sobre la seguridad. La cronologa. Los fines de semana (la mayora de accidentes ocurren entre la tarde del viernes y la maana del lunes) y los periodos vacacionales son especialmente propicios pare los accidentes. Los accidentes son ms frecuentes durante el da que por la noche, aunque en el periodo nocturno suelen revestir mayor gravedad. HISTORIA NATURAL Y CLASIFICACIN DE LAS LESIONES NO INTENCIONALES Las clasificaciones de algunos accidentes apuntan a su mecanismo, al sitio de ocurrencia y a la actividad realizada de quien lo sufre o bien, al tipo de lesin resultante. Se considera que an no existe una clasificacin que logre este objetivo en su totalidad. As, una cada puede ocurrir en el hogar, dentro de un camin de pasajeros o en un vagn de un vehculo subterrneo, una quemadura en un lugar de esparcimiento, edificio pblico y la actividad del lesionado puede haber sido traslado, recreacin, trabajo y no tener relacin con origen o causalidad del accidente. El estudio de estas variables nos otorga mayor conocimiento y es la parte sustantiva para poder dirigir la prevencin primaria enfocada a evitar la ocurrencia del accidente. En los aos setentas, en Estados Unidos, se replantearon los conceptos en el tema y se puso nfasis en el resultado (lesin, trauma), en lugar del accidente, que pas a ser considerado como un mecanismo a travs del cual alguna forma de energa quedaba fuera de control y poda sobrepasar los lmites de tolerancia del cuerpo humano dando lugar a lesiones especficas. La energa liberada de manera no intencional (accidentes) o intencional (homicidios, suicidios, guerras) no hace a la esencia del fenmeno desde el punto de vista mdico, permitiendo un replanteamiento del problema que pone nfasis en la prevencin secundaria (disminuir la gravedad de las lesiones) y terciaria (atencin mdica) (Cuadro 6). Cuadro 6. Defunciones por cadas accidentales. Sexo masculino Mxico, 1998 ____________________________________________________________________________ Total Grupos de edad

<1 1-4 5-14 15-64 65 y + NE 1,655 12 51 72 1,000 509 11 _____________________________________________________________________________ Fuente: Mortalidad 1998. Secretaria de Salud. Direccin General de Estadstica e Informtica. La lesin o traumatismo es definida como "dao al organismo causado por su brusca exposicin a concentraciones de energa que sobrepasan su margen de tolerancia, o a factores que interfieren con intercambios de energa en el organismo". La lesin es un proceso patolgico que se ha observado que tiene variaciones estacionales, episodios epidmicos, efectos a largo plazo y distribuciones demogrficas. Los agentes de la lesin (equivalentes a los grmenes de enfermedades infecciosas) son las distintas formas de energa: 1. Mecnica o cintica.

2. 3. 4. 5.

Trmica Qumica Elctrica Radiaciones ionizantes

Estas diferentes formas de energa pueden alcanzar al organismo a travs de un vehculo (equivalente al vector en las enfermedades infecciosas), como son los automviles, fuego, proyectiles, objetos penetrantes, explosiones, aparatos elctricos. Esta conceptualizacin ha sido adoptada en Estados Unidos por los Centros de Control de Enfermedades de Atlanta, donde se encuentra el Centro de Control de Lesiones. La trasmisin de la energa sigue las leyes de la fsica, por lo tanto, las lesiones presentan patrones predecibles. El conocimiento y la apreciacin del mecanismo de lesin nos permite mantener un alto ndice de sospecha para buscar lesiones. Las lesiones que pasan desapercibidas y no se atienden pueden llegar a ser fatales, slo se reconocen en el momento en que los mecanismos compensatorios del organismo son rebasados. Un evento de alta energa nos libera gran cantidad de sta no controlada y debemos considerar siempre, a pesar de que el paciente se encuentre con signos vitales estables y sin lesiones anatmicas aparentes, la presentacin posterior de dao grave en la evaluacin secundaria y debemos considerarlo siempre como paciente lesionado. Entre los factores que debemos considerar en los accidentes son: Vehculos trasmisores o que contienen la energa que es liberada en el accidente Principios fisicoqumicos que determinan el posible dao a las personas Mecanismo y lesin sufrida Las condicionantes de gravedad Lugar de ocurrencia Actividad o rol que juega el lesionado La direccin y velocidad del impacto Cintica del paciente Tamao fsico del paciente Signos de liberacin de energa (dao al vehculo) La comprensin del mecanismo de lesin o causalidad es una herramienta indispensable que nos permite presumir las lesiones potenciales que sufre un lesionado y establecer un triage adecuado en el lugar del accidente, trasladar al paciente el hospital idneo y realizar una adecuada valoracin y tratamiento en la sala de urgencias de un hospital. El anlisis y el control de las lesiones llamadas accidentales que en su origen existe participacin humana no intencional que se dan en contextos no profesionales y durante la realizacin de necesidades humanas bsicas como traslado, recreacin, juego, actividades domsticas y laborales, el riesgo es prcticamente universal. Esto tiene capital importancia donde una serie de factores comunes en un pas en desarrollo ejerce una influencia determinante sobre la incidencia y dificultades para el control de los accidentes. Como ejemplos citaremos que los accidentes de trabajo y de transporte no automotor se dan en un contexto donde existen: sistematizacin de normas y procedimientos, seleccin de personal al ingreso, edades aptas que dejan fuera a grupos de mayor riesgo, control de desempeo, horarios especficos y la posibilidad de establecer procedimientos y programas de seguridad. En relacin a los accidentes en el hogar las cadas, los envenenamientos, intoxicaciones, afectan a grupos especficos como los nios y los ancianos los accidentes por inmersin o ahogamiento se consideran dentro del rubro de accidentes en lugares pblicos y de recreacin a pesar de que tienen dentro del hogar una alta incidencia (baeras, cubetas, asfixia por ahogamiento con alimentos, etc). En los accidentes de trfico con afectacin a vehculos de transporte pblico de pasajeros, su control es ms factible cuando las unidades forman parte de empresas formales, que cuando pertenecen a mltiples propietarios, situacin que domina en nuestro pas, adems que los trabajadores estn formalmente organizados para la defensa de sus intereses entre ellos el de seguridad en el desempeo de su trabajo. Por el contrario, en el caso de las actividades que dan lugar a los tipos de accidentes elegidos, la exposicin al riesgo es prcticamente universal, lo que incluye a la poblacin infantil, joven, anciana, enfermos e impedidos de diverso grado. Dichas actividades forman parte de la cotidianeidad, teniendo lugar las 24 horas del da, todos los das en un espacio ilimitado. De esta manera no se puede excluir a los ineptos y controlar todo el tiempo los comportamientos. Por lo tanto la responsabilidad no recae sobre las empresas o sectores econmicos, sino sobre los individuos con una gran variedad de niveles culturales, de instruccin, de comportamiento, de valores, de

conocimientos sobre riesgos y de cmo superarlos, de hbitos y de la forma de vida individual y/o familiar. Las causas por las que ocurren los accidentes no estn bajo el control absoluto de algn sector especfico que sea el responsable de la seguridad de las personas. La seguridad se debe trasladar a la vctima, criterio que lleva a que los enfoques preventivos estn dirigidos a tratar de modificar a las personas, en detrimento de otros criterios que buscan actuar sobre factores del medio, como ejemplos se aplican la prevencin de accidentes en medios de transporte como aviacin, tren y la industria. El tratar de evadir los riesgos de accidentes en el trnsito, en el hogar o el lugares pblicos, segn sea el caso, puede hacer que aumente la exposicin a los riesgos en otro mbito. As, la inseguridad en el uso de la va pblica por parte de las personas, lleva a un incremento en la permanencia en el hogar, no siempre apropiado para permitir sus actividades de juego y exploracin, que es indispensable para su desarrollo normal. Queremos resaltar que la diversidad de mbitos en que ocurren los accidentes y la falta de un sector responsable, la informacin que permitira el conocimiento de su volumen y caractersticas se hace difcil de obtener. Estas consideraciones llevan, entre otras cosas, a que el sector salud del que todos los mdicos formamos parte, debe asumir un rol ms diversificado en la prevencin primaria del problema y que deba buscarse una participacin activa de la comunidad en los programas respectivos. A continuacin se revisarn los mecanismos ms comunes de lesiones por movimiento que son las responsables de la mayora de las muertes por trauma en nuestro pas al igual que en muchos otros, resaltando las lesiones potenciales que se pueden asociar y de esta manera poder tener un alto ndice de sospecha de las lesiones ocultas. LESIONES POR MOVIMIENTO (ENERGA CINTICA) 1. Desaceleracin frontal rpida 2. Desaceleracin vertical rpida. 3. Penetracin por proyectil.(Cuadro 5). CLASIFICACION DE LOS ACCIDENTES. Los accidentes se pueden clasificar de acuerdo a su mecanismo, lugar de ocurrencia, a la actividad realizada por quien lo sufre o al tipo de lesin resultante. El anlisis de los factores de riesgo segn el tipo de accidente, consiste en acotar el enfoque presentado de manera general a un universo ms definido de hechos. As, como los factores de riesgo influyen en determinados pasos de la historia natural del accidente, cada factor de riesgo puede ser analizado tambin en su desarrollo histrico, buscando comprender las causas que lo determinan, ya que estos son factores de riesgo a su vez. De tal manera que aquello que favorece las altas velocidades es un factor de riesgo, igual que la velocidad en si. De esta manera pueden identificarse eslabones atacables en la cadena de la causalidad, a fin de modificarlos o evitarlos y poder prevenir los accidentes. Dichos eslabones no necesariamente son los ms inmediatos al accidente, as como tampoco es indispensable que reflejen de forma sistemtica aquellos factores hallados con mayor frecuencia en el anlisis causal. En el mundo, la mortalidad por accidente constituye 10% del total de muertes. En Amrica la mortalidad por accidente ocupa la sexta causa general. Los accidentes de trnsito conforman el grupo ms importante de eventos a considerar. En Amrica Latina son la causa de un 40 60% de la mortalidad accidental y por cada fallecido hay 100 lesionados, de los cuales diez requieren hospitalizacin con nueve das de estancia en promedio. En nuestro pas, la distribucin de las causas de acuerdo a 1998, correspondi a los accidentes de trfico, los ahogamientos seguidos de las cadas accidentales, y envenenamientos, las lesiones por arma de fuego as como sumersiones (Cuadro 3) (Fig. 3 y 4). En Mxico, la mortalidad por accidentes de trnsito de vehculo de motor fueron la principal causa de muerte, representando 39.5% del total. Durante el periodo de 1994-1997 ocurrieron 303,679 accidentes de los cuales se presentaron 173,498 lesionados y 24,642 muertos, con una tasa de letalidad de 14.2 por cada 100 lesionados. En 1998 se reportaron 35,525 muertos correspondiendo 8.3% del total de defunciones. Para 1999 se reportaron 35,158 fallecidos por esta causa. De acuerdo al total de vehculos circulantes en las carreteras federales, la incidencia de accidentes fue de 439 por cada 100,000 vehculos y la Tasa por 100, 000 habitantes mortalidad exclusiva por esta causa fue de 36 defunciones por cada 100,000 vehculos (Fig 5

Cuadro 2. Mortalidad por accidentes segn grupos de edad. Mxico,1994 y 1998 ______________________________________________________________________________ Edad Defunciones Tasa* (aos) 1994 1998 1994 1998 <5 5-14 15-64 65 y ms 3,341 2,727 24,770 5,962 3,216 2,631 23,351 5,861 28.3 12.6 46.3 162.3 29.1 11.8 39.7 132.2

TOTAL 37,234 35,517 41.4 36.7 ______________________________________________________________________________ Fuente: Mortalidad 1984-1998. DGEI. SSA. Los accidentes de trnsito se analizan de acuerdo a sus distribuciones tpicas: tiempo, espacio, personas, accidentes y segn cada uno de los integrantes de la trada epidemiolgica. En 1998 los accidentes generaron 1'179,237 aos de vida potencialmente perdidos (AVPP), que representaron 14.3% del total de aos perdidos, proporcin que rebasa por s misma la suma de los aos perdidos por las tres primeras causas de mortalidad. La prematurz de la muerte se refleja en el promedio de edad de 36.8 aos (Cuadro 4). Cuadro 3. Mortalidad por accidentes. Mxico, 1998 ___________________________________________ Vehculos de motor 32.5% Ahogamiento y sumersin 8.2% Cadas accidentales 6.1% Envenenamiento accidental 3.1% Proyectil de arma de fuego 2.0% Las dems 48.1% Total 100% ____________________________________________ Fuente: Mortalidad 1998. Los accidentes en el grupo de trabajadores son uno de los principales rubros por los cuales se generan incapacidades temporales, de acuerdo al IMSS. durante 1998 se registraron 405.656 accidentes de trabajo (incluyendo los accidentes de trayecto) los cuales produjeron un poco ms de 9 millones de das de incapacidad temporal que resultaron en una erogacin de $ 671,217,460.00 causa de lesiones no intencionales en pacientes geritricos, considerndose como la poblacin mayor de 60 aos, que tienden a responder a las lesiones menos favorablemente y con frecuencia tienen un desenlace fatal, an cuando el dao no sea tan grave. Los grupos etreos ms propensos al riesgo de accidentes son los jvenes que constituyen la poblacin econmicamente activa, sostn de una familia de una sociedad y de un pas, y los nios que con la hiperactividad y curiosidad propias de su edad, descuido y en algunos casos vctimas de maltrato son ms vulnerables. Las clases econmicas menos favorecidas, con actividades caracterizadas por pocas o nulas medidas de seguridad, la necesidad de transportarse en vehculos obsoletos o en mal estado, el uso de aparatos electrodomsticos deteriorados, el hacinamiento, alcoholismo, drogadiccin y un medio social agresivo incrementan el riesgo de producir o sufrir una lesin. El efecto de este problema de salud, comienza a ser evaluado por sus repercusiones econmicas y sociales, vislumbrndose un grave problema de salud pblica, con soluciones a corto, mediano y largo plazo y lo ms importante es que puede y debe prevenirse.

Por las razones antes expuestas la Secretara de Salud, el 2 de marzo de 1998, reinstal el Consejo Nacional para la Prevencin de Accidentes que dentro de una de sus estrategias de trabajo para ayudar a resolver el problema a corto y mediano plazo est la actualizacin y capacitacin mdica del personal involucrado en la atencin del paciente accidentado con el fin de reducir la mortalidad y discapacidad resultante. La creacin de un Sistema de Atencin Mdica Integral del Paciente Accidentado con profesionales especficamente capacitados y organizados para tal fin, fortalecer la investigacin operativa en el rea y en materia jurdica, para realizar una revisin de las normas y de los reglamentos para la previsin, control y atencin de lesiones. Por el momento el esquema de actuacin del personal operativo involucrado en la atencin del paciente accidentado, constituye el inicio de la solucin a corto plazo en este grave problema de salud pblica mundial, ya que la atencin inmediata y adecuada del estado de gravedad del paciente accidentado que pone en riesgo su vida o condicionan una mala o deficiente atencin en las fases pre, intra y posthospitalaria, una discapacidad permanente puede modificarse sustancialmente mediante una adecuada valoracin inicial, atencin oportuna definitiva y rehabilitacin precoz. ASISTENCIA MDICA "La organizacin de la asistencia debe basarse el conocimiento de las causas de mortalidad y su distribucin en el tiempo, desde la produccin del evento traumtico hasta la incorporacin de la vctima a la vida social activa. En la actualidad se dispone de diversos cursos que revisan aspectos relativos a la atencin inicial del paciente accidentado: 1. "Curso Avanzado de Apoyo Vital Prehospitalario en Traumatismos (PHTLS, Prehospital Trauma Life Support). 2. Curso Avanzado de Apoyo Vital al Trauma (ATLS, Advanced Trauma Life Support). 3. Curso Europeo de cuidados del Trauma (EATS, European Trauma Care Course). 4. Curso de Trauma para Mdicos Rurales (RTC Rural Trauma Course) 5. Basic Trauma Life Support (BTLS) del Sistema Mdico de Emergencias, de origen Canadiense. Cuadro 4. Aos de vida potencialmente perdidos. Mxico, 1998. _________________________________________________________ Causa Defunciones Tasa* EPM** AVPP*** %AVPP Enf. del Corazn Tumores malignos Diabetes Mellitus Accidentes 68,677 52,670 41,832 35,517, 71.1 62.0 43.3 36.8 72.6 62.0 66.5 36.8 365495 600219 288902 1'179,237 4.4 7.3 3.5 14.3

Homicidios 13558 14.3 34.0 462,188 5.7 ________________________________________________________ *Tasa por 1 00, 000 habitantes ** Edad promedio a la muerte ***Aos de vida potencialmente perdidos. Fuente: DGI. SSA.

Cuadro 5. Costos de los accidentes, 1999. _________________________________________________________________ Carreteras Federales $ 1,513'826,760.00 Accidentes de Trabajo y trayecto $5'497,770,740.00 Cruz Roja Mexicana $ 50'299,000.00

Magdalena de las Salinas Lomas Verdes IMSS Urgencias Traumatolgicas Nuevo Len N 21 Puebla

$ 437'423,678.00 $ 434'1 54,33 1. 00 $ 106'651,165.00 $ 396'608,339.00 $ 194'322,165.00

La correcta valoracin y tratamiento inicial del paciente accidentado ha sido desde 1985 estandarizada por el Colegio Americano de Cirujanos, aceptada universalmente por la comunidad cientfica debido a su sencillez, siendo su objetivo el diagnstico y tratamiento de las lesiones del paciente por orden de importancia, para lograr la reanimacin eficaz y estabilizacin del enfermo en estado crtico, mediante un rpido examen inicial, identificando y tratando las posibles lesiones vitales, para continuar con un reconocimiento ms exhaustivo basado en la inspeccin, palpacin y auscultacin que permita, con un anlisis pormenorizado de la cabeza a los pies, la valoracin y el tratamiento de las lesiones no vitales.

EPIDEMIOLOGA En Mxico las lesiones no intencionales representan la cuarta causa de mortalidad general, despus de las cardiopatas, de los tumores malignos y la diabetes mellitus, constituyendo 11.9% de todas las defunciones registradas en 1999, ocupando el primer lugar por grupos de edad del primer ao a los 64; lo que representa que cada 15 minutos fallece una persona por esta causa. Las agresiones (homicidios) y las lesiones autoinflingidas (suicidios) ocupan el lugar nueve y 18 respectivamente. Los homicidios son la segunda causa de muerte de los 15 a los 32 aos de edad, ocurriendo 1.5 fallecimientos por esta causa cada hora. Los suicidios son la cuarta causa de muerte de los 15 a los 24 aos, representando un fallecimiento cada tres horas (Fig. 2).

La mortalidad por accidentes de acuerdo a edad y sexo permiten comprobar que afectan principalmente a los nios, jvenes y ancianos (Cuadro 2). Las variaciones por edad se deben a la incidencia de algunos tipos de accidentes-, trfico y cadas. La mortalidad es mayor en el sexo masculino en 75%. La razn hombre mujer es de 3.5 a 1. Como causa de mortalidad, los distintos tipos de accidentes tienen una incidencia que varia segn el pas y en un mismo pas a travs del tiempo de manera estacional. No existen muchos estudios que permitan comparar estas afirmaciones en realidades diferentes.

Secretaria de Salud. Direccin General de Estadstica e Informtica. Resultados de investigaciones realizadas por el Instituto Nacional de Salud Pblica durante las ltimas dos dcadas, arrojan que en Mxico las lesiones provocadas ocupan el tercer sitio como causa de mortalidad general. Los accidentes constituyen la primera causa de muerte entre los nios, adolescentes y adultos jvenes. Los accidentes de trfico causaron ms de 15 mil muertes en 1998. El 40 % ocurren en carreteras. El haber ingerido bebidas alcohlicas aumenta en ms de diez veces el riesgo de tener una lesin grave o morir a consecuencia de un accidente". Estudios internacionales han mostrado desde hace tiempo que existe una clara asociacin entre el consumo de alcohol y los accidentes. En estricto sentido, se considera que el alcohol es un factor en el 20-30% de los accidentes de cualquier ndole: en el trabajo, ahogamientos, incendios y, por supuesto, accidentes de trfico y atropellamientos. En el caso especfico de los accidentes de trfico, se considera que uno de cada seis son resultado del consumo de alcohol y que el 36% de los peatones atropellados los son por la misma causa. Los efectos que se producen: se deterioran las funciones psicomotoras y aumenta la osada. De hecho, el alcohol afecta varias funciones del cerebro que traen como resultado la interferencia de la coordinacin muscular, la reduccin de las facultades cognoscitivas y el incremento de los sentimientos de euforia el nivel de alcoholemia est directamente relacionado con la gravedad de las lesiones. El alcohol produce efectos complejos sobre el organismo humano. Por lo que se refiere a los conductores, puede hablarse de una alteracin de comportamiento, supravalorando la capacidad de rendimiento y creando una falsa seguridad en si mismo. La alteracin en el sentido de la responsabilidad y la prudencia se combinan de manera peligrosa con una descoordinacin del aparato motriz. Disminuyen los reflejos y aumenta el tiempo de reaccin frente a un obstculo hasta un 50%. Las funciones sensoriales quedan deprimidas y, en el caso de la visin, provocan una serie de alteraciones que redundan en la acomodacin ocular, la diferenciacin de colores y efectos de deslumbramiento. Provoca tambin alteraciones en la percepcin de la distancia y la velocidad propia y ajena. Como depresor del sistema nervioso central, lleva pareja una desinhibicin que influye sobre las pautas de comportamiento, lo que explica el aumento de las infracciones. En funcin de la cantidad de alcohol ingerida, de la graduacin y de su peso corporal, el conductor deber esperar ms o menos tiempo antes de usar el vehculo con seguridad. Para calcular los gramos de alcohol puro ingerido se emplea la siguiente frmula: N de gr. de etanol= (cc x graduacin x 0, 81) / 100 Donde los centmetros cbicos se refieren a la cantidad ingerida; la graduacin a la de la bebida consumida y la constante 0,8 corresponde a la densidad del alcohol.

Segn estudios, entre 20 y 50 mg de concentracin de alcohol en la sangre, el equivalente de una y media a tres copas de vino para los hombres y de media a dos copas para las mujeres, la habilidad para ver o ubicar el movimiento de faros correctamente disminuye, lo mismo la habilidad para juzgar las distancias. Por otra parte, la tendencia a tomar riesgos se incrementa. As, entre ms se incrementa el consumo, a 50 y 80 mg de concentracin de alcohol en la sangre, de tres a cinco copas, hombres, y de dos a tres, mujeres, la habilidad para juzgar las distancias se reduce an ms. La sensibilidad para identificar las luces rojas y ubicar el movimiento de las luces, prcticamente desaparecen. Las reacciones son lentas y la capacidad de concentracin disminuye. Por supuesto, con un incremento mayor, a 80-120mg de concentracin (5-8 copas hombres, 3-5 mujeres) la euforia hace presa de uno y la sobre estimacin en las propias habilidades nos lleva a conducir imprudentemente. Se atrofia la visin perifrica, fundamental en el manejo, as como la incapacidad de percibir obstculos y la habilidad para evaluar las dimensiones. Con 120 mg cualquier conductor est expuesto 10 veces ms a un accidente que otro cualquiera. Con estos datos, ms el hecho de que el volumen y los trastornos no slo dependen del volumen de copas que uno se haya tomado en la mesa, sino del estado emocional en que te encuentres y de tu pasado, es difcil determinar cul es exactamente cunto puedes beber antes de manejar. A nivel internacional, el nivel de alcohol permitido es de 80mg de concentracin, es decir, de 3 a cinco copas de vino. De hecho el Reglamento de Trnsito del Distrito Federal establece, en el artculo 99 que: "Todos los conductores de vehculos a quienes se les encuentre flagrantemente cometiendo actos que violen las disposiciones del presente Reglamento y muestren sntomas de que conducen en estado de ebriedad ... quedan obligados a someterse a las pruebas para la deteccin del grado de intoxicacin que determine el mdico del Juzgado Cvico ante el cual sean presentados." As mismo, el artculo 100, seala que: "Ninguna persona podr conducir vehculos ...; si tiene una cantidad de alcohol en la sangre superior a 0.8 gramos por litro o de alcohol en aire expirado superior a 0.4 miligramos por litro. Cuando se trata de conductores de vehculos de carga, la tolerancia disminuye a 0.5 gramos por litro o de alcohol en aire expirado superior a 0.25 miligramos por litro y en los vehculos al transporte colectivo de pasajeros en caso de presentar sntomas simples de aliento alcohlico." Sin embargo, a raz del accidente en que muri la Princesa Diana, en el que el chofer que conduca el automvil en que viajaba haba bebido, en muchos pases de Europa, se discute la posibilidad de bajar el mnimo en el grado de concentracin de alcohol para los conductores.

COLISIN POR VEHCULO DE MOTOR. Se incluyen automviles, motocicletas, vehculos para todo terreno y tractores. La energa cintica del movimiento debe ser absorbida y esta absorcin es el componente bsico de la produccin de la lesin. Las lesiones por movimiento pueden ser: cerradas y penetrantes. El trauma cerrado es ms comn en zonas rurales y el penetrante en zonas urbanas. Un ejemplo de desaceleracin frontal rpida es el choque de vehculo de motor. Debemos considerar que durante un choque automovilstico ocurren tres eventos separados:

1. 2. 3.

Colisin de la mquina. Colisin del cuerpo. Colisin de rganos.

Ejemplo: un automvil se impacta de frente contra un rbol a 65 Km. por hora. La apreciacin del mecanismo de desaceleracin frontal rpida aunado a un alto ndice de sospecha debe hacer que consideremos que la vctima puede haberse lesionado: Cabeza Columna cervical Contusin torcica Contusin miocrdica Lesin intra abdominal Lesiones musculoesquelticas principalmente fractura o luxacin de cadera Para explicar las fuerzas involucradas debemos considerar la Primera ley de Sir Isaac Newton: "un cuerpo en movimiento permanece en movimiento en lnea recta a menos que una fuerza externa acte sobre s". Esta ley se ejemplifica en un choque automovilstico. La energa cintica del movimiento hacia delante del vehculo es absorbida mientras cada parte del vehculo se detiene sbitamente por el impacto. El cuerpo del ocupante tambin esta viajando a 65 Km. por hora hasta que se impacta con alguna estructura dentro del vehculo como el parabrisas y tablero. Al advertir este mecanismo, uno puede ver la multitud de lesiones potenciales que pueden ocurrir. Es importante valorar los siguientes puntos: 1. Deformidad del vehculo (incidencia de las fuerzas involucradas) 2. Deformidad en las estructuras interiores (indica dnde se impact la vctima) 3. Deformidad de la vctima (indica qu partes del cuerpo pudieron ser golpeadas) Los choques de vehculos de motor ocurren en diferentes formas y cada una se asocia a ciertos patrones de lesin. Las cuatro formas ms comunes de choque de vehculos de motor son: 1. Colisin frontal 2. Colisin por impacto lateral o en hueso en "T" (T-bone) 3. Colisin posterior (por alcance) 4. Colisin por volcadura COLISINN FRONTAL En este tipo de colisin por vehculo de motor, un cuerpo sin sujecin se detiene sbitamente y la transferencia de energa es capaz de producir lesiones mltiples. La mayor parte de las lesiones se producen por el parabrisas, volante y tablero. Lesiones por parabrisas Ocurren en los eventos del tipo desaceleracin frontal rpida, donde el ocupante sin sujecin se impacta contra el parabrisas. La posibilidad de lesin es grande bajo estas condiciones. Es vital el posible compromiso de la va area y de la columna cervical. Consideremos que si las tres colisiones ocurren por separado debemos apreciar: Colisin de la mquina: deformidad del frente. Colisin del cuerpo: impacto del parabrisas en forma de telaraa Colisin de rganos: golpe-contragolpe del encfalo, lesin por contusin de tejidos blandos (piel cabelluda, cara y cuello) as como hiperextensin-flexin de columna cervical Por el impacto sobre el parabrisas de telaraa y apreciacin del mecanismo de lesin, sospechamos las posibles lesiones ocultas en columna cervical. La cabeza golpea el parabrisas lo que resulta en trauma directo sobre la misma, con signos clnicos que incluyen cortaduras, abrasiones y contusiones. Estas lesiones son aparatosas, sin embargo lo ms importante es mantener la va area permeable con inmovilizacin de la columna cervical y evaluar el estado de conciencia.

Lesiones por el volante Ocurren con ms frecuencia al conductor del vehculo sin cinturn de seguridad en colisin frontal. El conductor puede impactarse tambin contra el parabrisas. El volante es el arma ms letal del vehculo para el conductor sin cinturn y cualquier grado de deformidad del volante (revisar bajo la bolsa de aire colapsada) debe ser tratado con un alto ndice de sospecha de lesiones en cara, cuello, trax y/o abdomen. Los dos componentes de esta arma letal son el anillo y la columna. El anillo es de metal semirrgido cubierto de plstico y unido a un poste fijo e inflexible. Utilizando el concepto de tres colisiones debemos revisar lo siguiente: Colisin de la mquina: deformidad del frente Colisin del cuerpo: anillo deformado-fracturado, columna normal desplazada Colisin de rganos: tatuaje traumtico de la piel La colisin frontal es totalmente dependiente del rea del cuerpo que se impacta contra el volante. Las lesiones pueden ser claramente visibles por trauma directo como laceraciones de boca y mentn, contusiones y equimosis del cuello anterior, tatuajes traumticos de la pared anterior del trax y equimosis en abdomen. Estos signos clnicos pueden parecer sutiles o dramticos y representan la punta del iceberg, ya que los rganos ms profundos pueden presentar lesiones ocultas debidas a fuerzas de cizallamiento, compresin y por desplazamiento de la energa cintica. Los rganos susceptibles de lesiones por desgarramiento debido a su fijaci6n ligamentosa son el arco artico, hgado, bazo, riones e intestinos. Con excepcin del intestino delgado, estas lesiones son fuentes de sangrado oculto y choque hemorrgico. Las lesiones por compresin son comunes en pulmones, corazn, diafragma y vejiga. La dificultad respiratoria puede estar relacionada a contusin pulmonar, neumotrax, hernia diafragmtica o trax inestable. Una equimosis en la pared anterior del trax debemos considerarla como una contusin miocrdica que requiere de monitoreo electrocardiogrfico. Las lesiones por volante pueden ser devastadoras y la deformidad del volante eleva el ndice de sospecha. Lesiones por tablero Son ms frecuentes en pasajeros sin cinturn de seguridad. El tablero puede producir una gran variedad de lesiones, dependiendo del rea del cuerpo que se impacte, son ms frecuentes en cara y rodillas. Si aplicamos el concepto de colisin dividido en tres eventos: 1. Colisin de la mquina: Deformidad del auto. 2. Colisin del cuerpo: Deformidad fractura del tablero. 3. Colisin de rganos: Trauma facial, golpe-contragolpe del encfalo, flexin, hiperextensin de columna cervical, contusin de rodilla. El trauma de rodilla puede representar al igual que la contusin del trax, la punta del iceberg: las rodillas se impactan sobre el tablero, pudiendo presentar desde una contusin hasta una fractura compuesta, luxacin de rodilla, la energa cintica se trasmite hasta la porcin proximal del fmur y puede resultar una fractura de fmur o fractura-luxacin de cadera. Algunas ocasiones la cadera se impacta sobre el tablero y puede producir una fractura de acetbulo y fractura de pelvis. Estas lesiones producen hemorragia (3,100 ml) que puede llevar a un estado de choque hipovolmico. Los objetos libres dentro del vehculo y los mismos pasajeros pueden convertirse en proyectiles mortales en un evento de desaceleracin frontal rpida.

COLISIN POR IMPACTO LATERAL O T-BONE (HUESO EN T). Es similar a la colisin frontal, con la inclusin del desplazamiento lateral de energa.

En base al concepto de las tres colisiones debemos buscar: -Colisin de la mquina: Deformidad primaria del auto, revisar el lado del impacto (conductorpasajero). -Colisin del cuerpo: Grado de deformidad de la puerta (deformidad de los brazos de descanso, puerta doblada hacia adentro o hacia fuera). -Colisin de rganos: Mltiples lesiones. Lesiones ms comunes: * CABEZA: Golpe-contragolpe debido a desplazamiento lateral. * CUELLO: Lesiones por desplazamiento lateral que van desde desgarros musculares cervicales hasta subluxacin con dficit neurolgico. * HOMBRO Y BRAZO: Mltiples lesiones desde contusiones, luxaciones, fracturas, fracturaluxacin de la cintura escapular y extremidad torcica. * TRAX-ABDOMEN: Lesiones por contusin directa por hundimiento de la puerta o por otro pasajero (desde contusin hasta trax inestable, lesiones de rganos slidos y huecos intra abdominales) * PELVIS-PIERNAS: Los ocupantes del lado del impacto por lo general presentan fractura de pelvis, cadera o fmur (fracturas, luxaciones, fracturas-luxacin) COLISIN POR IMPACTO POSTERIOR. En la forma ms comn de impacto posterior, un auto estacionado es golpeado por otro que est en movimiento. Otra variable es un auto a una velocidad menor puede ser impactado por detrs por otro con mayor velocidad. La aceleracin sbita produce un desplazamiento posterior del ocupante y posiblemente hiperextensin de la cabeza principalmente si el respaldo de la cabeza no est colocado adecuadamente. Puede haber tambin una desaceleracin frontal rpida si el auto sbitamente golpea algo de frente o si el conductor frena repentinamente. La posibilidad de lesin de columna cervical es muy alta as como las lesiones asociadas por desaceleracin. VOLCADURA En una volcadura, el pasajero puede ser impactado desde cualquier direccin y varias veces por lo que las posibilidades de lesin son muy altas. Las lesiones por carga axial de la columna aumentan con este tipo de colisin. El personal paramdico que asiste a este tipo de lesionados para extraccin y transporte deben evaluar las lesiones del vehculo que se volc (toldo hundido, deformidades de postes, etc) y que las lesiones sufridas son letales. Existe una mayor probabilidad de que los ocupantes salgan expulsados. Los ocupantes expulsados tienen 25 veces ms probabilidad de morir. SISTEMAS DE SUJECIN DE PASAJEROS. El cinturn de restriccin en tres puntos o cinturn de seguridad cruzado sobre el pecho asegura de mejor manera el cuerpo que el cinturn de regazo solo. El trax y la pelvis estn asegurados, por lo que las lesiones que amenazan la vida son menos comunes. La cabeza no est asegurada por lo que el cuello est sujeto a fuerzas que lo pueden lesionar. Las bolsas de aire (restricciones pasivas) reducen las posibilidades de lesin en la mayora de las colisiones, pero no en todas las situaciones. Las bolsas estn diseadas para inflarse desde el centro del volante y el tablero para proteger a los ocupantes en caso de un accidente por desaceleracin frontal. Las bolsas de aire protegen cara, cuello y trax. Las bolsas de aire se desinflan inmediatamente, slo protegiendo contra un impacto. Las bolsas de aire no previenen los movimientos "hacia abajo y por debajo", as que los conductores altos pueden impactarse con sus piernas y sufrir lesiones de dichas extremidades, pelvis o abdomen. Debe valorarse rutinariamente las condiciones del volante, ya que la bolsa lo cubre y en caso de presentar deformidad, pueden pasar desapercibidas lesiones del ocupante.

LESIONES ASOCIADAS A COLISIONES. Los choques automovilsticos constituyen el otro aspecto primordial, debido a que tambin son capaces de producir una gran cantidad de lesiones y ocupan un lugar preponderante en las estadsticas de atencin en los centros hospitalarios. De nueva cuenta, la conclusin es que la gran mayora pueden prevenirse ya que una gran parte fueron provocados por conductores en estado de ebriedad, que no respetan el reglamento ni las seales de trnsito, o que toman la calle como pista de carreras, pudiendo causar lesiones que van desde muy simples hasta la muerte. Los materiales con que se fabrican hoy en da los automviles los hacen ms compactos, ligeros y potentes para la carrera, pero tambin los hace ms vulnerables a los impactos y con ello a sus ocupantes. Dependiendo de factores tan diversos como el tipo de vehculos involucrados en el accidente, el nmero de ocupantes, el uso de cinturones de seguridad, la velocidad, etc., las lesiones producidas pueden ser pequeas o graves, que pongan en riesgo la vida. La interaccin entre el paciente y el vehculo depende del tipo de colisin; cinco colisiones representan los posibles tipos de lesin: Frontal, lateral, posterior, angular y la volcadura del automvil. IMPACTO FRONTAL En este caso, el movimiento hacia delante del trax sobre las extremidades puede causar estas lesiones: Fractura-luxacin del tobillo Luxacin de la rodilla Fractura de fmur Luxacin de la cadera Impacto de la cabeza con el parabrisas IMPACTO LATERAL Adicionalmente a las lesiones del impacto frontal, pueden ocurrir lesiones por comprensin al trax y pelvis Lesiones internas IMPACTO POSTERIOR Por hiperextensin de las estructuras que soportan el cuello, se produce una lesin cervical. ANGULAR El impacto produce una variacin de los patrones de lesiones antes descritos. VOLCADURA La regla general es que este tipo de colisin produce lesiones ms graves porque los movimientos que ocurren durante el volcamiento son ms violentos y mltiples. EXPULSIN En este caso existe mayor riesgo de lesiones graves y ocultas.

CHOQUES DE MOTOCICLETA. Los operadores no se encuentran protegidos por una cabina y por lo tanto no tienen dispositivos de sujecin. Cuando el operador es sujeto de una colisin frontal, lateral, posterior o volcadura, su nica proteccin es: 1 . Empleo de maniobras evasivas 2. Uso de casco. 3. Ropa de proteccin (ropa de piel, casco y botas). 4 . Usar el vehculo para absorber la energa cintica (ej.: arrastrar la motocicleta). Los cascos previenen lesiones de la cabeza (causa de 75% de las muertes por accidentes en motocicleta), sin embargo, no protegen la columna. El operador con frecuencia sale expulsado y se lesiona cabeza, cuello y extremidades. Debe valorarse la deformidad de la motocicleta, la distancia del derrapamiento y deformidad de los objetos o autos involucrados. LESIONES PEATONALES. El peatn arrollado por lo general siempre sufre lesiones internas y fracturas, a pesar de que el vehculo involucrado viaje a baja velocidad. La masa del auto es tan grande que no requiere de gran velocidad para una transferencia de energa. Cuando se trata de alta velocidad los resultados son desastrosos. Existen dos mecanismos de lesin: el primero cuando la defensa del auto golpea el cuerpo y el segundo, cuando el cuerpo acelerado por la transferencia de energa golpea el suelo o algn otro objeto. Un adulto por lo general tiene fracturas bilaterales de piernas, rodillas y algunas otras de acuerdo al segundo mecanismo. Los nios son golpeados por la defensa y pueden presentar lesiones en torso y pelvis, usualmente caen sobre su cabeza en el segundo impacto. DESACELERACIN VERTICAL RPIDA. El mecanismo de las cadas es la desaceleracin vertical. Los tipos de lesin dependen de tres factores que deben ser identificados: 1. Distancia de la cada 2. rea anatmica impactada 3. Superficie de impacto Los grupos ms expuestos son los adultos y nios menores de cinco aos. Las lesiones de la cabeza son ms frecuentes en los nios porque es la parte ms pesada y se impacta primero. Los adultos intentan caer sobre sus pies, por lo que puede intentar controlar el impacto. La vctima usualmente impacta primero sobre sus pies, luego cae hacia atrs sobre los glteos y sus manos extendidas. Esta clsica cada de "salto del amante" o "salto de Don Juan" ocasiona lesiones potenciales: 1. Fractura de pies y piernas 2. Lesiones de la cadera y pelvis 3. Carga axial en la columna lumbar y cervical 4. Fuerzas de desaceleracin vertical hacia los rganos 5. Fractura de muecas Entre mayor sea la altura, mayor es la probabilidad de lesin. La densidad de la superficie y la irregularidad de la misma tambin influyen en la probabilidad de que la lesin sea grave. PENETRACIN DE PROYECTILES. Muchos objetos son capaces de producir lesiones penetrantes, incluyendo cuerpos extraos lanzados, hasta las armas blancas y proyectiles de arma de fuego. Las lesiones por arma blanca dependen del rea anatmica penetrada, la longitud de la hoja y el ngulo de penetracin. Una herida penetrante en abdomen superior puede lesionar rganos

torcicos y las lesiones penetrantes por debajo del cuarto espacio intercostal pueden penetrar en el abdomen. No deben retirarse inmediatamente si estn incrustadas. En las lesiones por arma de fuego (pistolas, rifles y escopetas), se debe tratar de investigar: 1. Tipo de arma 2. Calibre 3. Distancia del disparo Los factores que contribuyen al dao tisular: 1. Tamao del proyectil. Entre ms grande sea el calibre, mayor la resistencia y ms grande el trayecto. 2. Deformidad del proyectil. La nariz hueca y suave se aplasta al impacto, lo que resulta en una mayor superficie involucrada. 3. Semicamisa. La camisa o recubrimiento se expande y se agrega a la superficie. 4. Tumbo rodamiento (tumbling). Causa un trayecto ms ancho de destruccin. 5. Desviaci6n (yaw). El proyectil puede oscilar vertical o horizontalmente con respecto a su eje, lo que ocasiona una superficie ms grande frente a los tejidos. Composicin de la herida: 1. Herida de entrada 2. Herida de salida 3. Herida interna o trayectoria No todas las heridas de entrada presentan orificio de salida y en algunas ocasiones pueden existir varios orificios de salida debido a la fragmentacin del proyectil o de hueso, generalmente la herida de salida es ms grande y tiene bordes mal definidos e irregulares. Los proyectiles de baja velocidad ( < 2000 pies / seg.) producen lesin tisular debido al contacto del proyectil. Las de alta velocidad producen dao por contacto tisular y transferencia de la energa cintica a los tejidos adyacentes. El dao se relaciona con: Ondas de choque Cavidad temporal: que es 30 a 40 veces el dimetro del proyectil y crea inmensas presiones tisulares. Pulsacin de la cavidad temporal, que crea cambios de presin en los tejidos adyacentes. El dao producido es proporcional a la densidad del tejido (los huesos y el hgado estn ms expuestos debido a la alta densidad). En las heridas por escopeta, la lesin est determinada por la energa cintica al momento del impacto, la que est influenciada por: 1. Plvora 2. Tamao de las municiones (perdigones o postas) 3. Dimetro de la boca del can. 4. Distancia al blanco. La velocidad y la energa se disipan rpidamente conforme se recorre la distancia. A 346 metros la velocidad es la mitad de la que tenia de inicio a nivel del can.

LESIONES POR EXPLOSIN. El mecanismo de lesin por explosin se debe a tres factores: 1. Primario: explosin inicial u onda expansiva 2. Secundario: la vctima es golpeada por material propulsado por la fuerza de la explosin. 3. Terciario: el cuerpo es arrojado y se impacta contra el suelo o contra otro objeto. Las lesiones debidas a la onda expansiva primaria afectan casi exclusivamente a los rganos que contienen aire. El sistema auditivo usualmente cursa con ruptura de la membrana timpnica. Las

lesiones pulmonares pueden incluir neumotrax, hemorragia parenquimatosa, y especialmente, ruptura alveolar. La ruptura alveolar puede causar mbolos de aire que pueden manifestarse con sntomas extraos del sistema nervioso central. Las lesiones del tracto gastrointestinal pueden variar desde contusiones leves intestinales y gstricas hasta ruptura franca. Siempre debe sospecharse lesin pulmonar en una victima de lesin por explosin. Las lesiones debidas a factores secundarios son similares y las lesiones terciarias son casi las mismas que las esperadas al ser expulsado de un vehculo.

Prevencin y proteccin. Conociendo las causa de los accidentes de trfico, tenemos la base para plantear su prevencin y la de sus secuelas. Prevenir el accidente es evitar que ocurra, por ello es necesario que las principales medidas de prevencin estn encaminadas al factor de riesgo responsable de ms del 90% de los accidentes de trfico: el factor humano, fomentando la conduccin responsable y la educacin vial. Es importante el respeto de los lmites de velocidad, adelantar en lugares permitidos, respetar las distancias de seguridad, no consumir alcohol u otras drogas en caso de tener que conducir, y si se acusa cansancio, parar hasta recuperarnos. Como norma general y siempre que el destino final del viaje est a ms de media hora de trayecto, se recomienda parar 20 minutos cada cuatro horas de conduccin continuada, o 15 minutos cada tres horas, o 10 minutos cada dos horas. Debemos aceptar que nadie tiene la patente de la seguridad y que hay que saber parar a tiempo. Pero evidentemente, tambin tendremos que aplicar medidas de proteccin para evitar lesiones en caso de que el accidente se produzca, como puede ser la utilizacin de casco por conductores y pasajeros de vehculos de dos ruedas, y en los automviles sillas portabebs, cinturones de seguridad por todos los ocupantes del vehculo, mecnica en ptimas condiciones, y seguir las recomendaciones clsicas de no distraer al conductor, evitar comidas copiosas, no consumir alcohol u otras drogas, etc. Por ltimo, queda otro tipo de medidas de seguridad que son totalmente pasivas, es decir, pertenecen a las caractersticas del vehculo y funcionan automticamente en caso de colisin. Nos estamos refiriendo a medidas como las bolsas de aire (air bag) barras de proteccin laterales, frenos antibloqueo, etc. que deben tenerse en cuenta en el momento de la adquisicin. Estas medidas de seguridad todava son optativas en la mayora de automviles, incrementando el coste de los mismos y dificultando por tanto su disponibilidad a un importante sector de la poblacin. Probablemente una mayor valoracin social de estas medidas de proteccin contribuiran a que las ofertas de vehculos sean ms universales y asequibles. Es importante recordar que los vehculos comparten espacio urbano con los peatones. Unos y otros deben de tenerse mutuamente en cuenta y respetar las normas de circulacin y seguridad vial. Es fundamental ensear estas normas a los nios, pero tambin, que cada conductor sea consciente de la vulnerabilidad de los peatones y especialmente de los nios y ancianos. Prevencin de accidentes de trafico programa

Medidas preventivas Comprende aquellas medidas que tienen por objeto evitar que el accidente se produzca. Actan: Sobre el conductor: - Educacin vial. - Prevencin de la fatiga. - Desvincular el consumo de alcohol y conduccin. - Adecuada seleccin de conductores. - Vigilancia policial y sanciones. Sobre el vehculo: - Mantenimiento y limpieza. Sobre el ambiente: - Mejora de la red viaria. Desde los servicios socio-sanitarios se puede intervenir, fundamentalmente en los apartados de educacin vial, prevencin de la fatiga, informacin sobre los efectos negativos del alcohol sobre la conduccin y efectos secundarios de frmacos, as como concienciar a los conductores de que las fallos mecnicos implicados en los accidentes de trfico son fundamentalmente, ruedas desgastadas y disminucin de la visibilidad (por cristales sucios y luces deficientes). Medidas de proteccin Su objetivo es tratar de conseguir que las lesiones que se produzcan en un accidente sean lo ms leves posible, o lo que es lo mismo proteger al individuo, pare que no se produzca dao o que en caso de producirse este sea mnimo. Entre las medidas protectoras hay que diferenciar entre las activas, en las que interviene la voluntad de la persona, y las pasivas, que dependen del vehculo. Entre las activas incidiremos especialmente en: - Uso del cinturn de seguridad. - Empleo de casco por motoristas. - Utilizacin de sillas portabebs. - No llevar objetos en la bandeja trasera del automvil. - No viajar con los animales en el mismo habitculo del conductor. Entre las medidas de proteccin pasivas estn el air-bag, barras de proteccin, etc. que ser conveniente tener en cuenta en el momento de escoger nuestro vehculo.

Introduccin En la actualidad, los accidentes de trfico son un problema de salud de proporciones epidmicas. Cerca de 700.000 vctimas mortales y ms de 15 millones de heridos cada ao en el mundo conceden a los accidentes de circulacin un dramtico protagonismo en los ndices de mortalidad.

Los accidentes se ven favorecidos por una constelacin variada y compleja de circunstancias, pero todos los estudios evidencian que el comportamiento humano es, de todos, el elemento ms determinante y el que con mayor frecuencia provoca la ocurrencia del accidente. La edad, la experiencia y el consumo de drogas o alcohol, aparecen estrechamente ligados a la siniestralidad, muy por encima de otros factores como los ambientales o los mecnicos. es imprescindible un proceso de toma de conciencia y de modificacin de determinadas actitudes sociales, que por su "tolerancia" hacia la infraccin de las normas de circulacin o, en general, hacia la conduccin arriesgada, facilitan las conductas individuales que contribuyen a la produccin de accidentes. Es necesario, subrayar la vinculacin de los accidentes de trfico a factores que son susceptibles de ser modificados, y rechazar por tanto de manera radical, una visin con frecuencia demasiado "fatalista", acerca de la inevitabilidad del accidente. Los accidentes se ceban muy especialmente entre la poblacin ms joven, ya que la mitad de las vctimas son jvenes y adolescentes. La importancia de los accidentes en los grupos de edad ms jvenes, que en un alto porcentaje se encuentra todava dentro del sistema educativo, hace urgente la incorporacin de la seguridad vial, especialmente en educacin secundaria, sin descuidar la formacin en educacin primaria, que nos ofrece la posibilidad de preparar a la poblacin infantil, en valores que prioricen la seguridad y les ayuden a afrontar sus capacidades de conductores de una manera responsable. Son tareas educativas, cuestionar la competitividad, evitar que se identifiquen determinadas "destrezas" que implican riesgos graves para la propia vida, o para la vida de otros con cualidades que otorgan prestigio; trabajar por eliminar el todava alto grado de "tolerancia" hacia las infracciones a las normas de circulacin; desvincular valores ampliamente aceptados, como la independencia, el dinamismo, la eficacia, etc., con conductas de riesgo como la velocidad excesiva; concienciar respecto a la gravedad de los posibles daos asociados a la conduccin arriesgada, ya sea medida en su resultado ms dramtico (muerte), como en la de secuelas derivadas por las lesiones ocurridas y sus posibles consecuencias de prdida de autonoma personal (parapleja y otras secuelas), favorecer la utilizacin de medidas de proteccin que han demostrado su eficacia, para disminuir la gravedad de las lesiones como utilizacin de casco, cinturn de seguridad, bolsas de aire,... Es evidente, que implica adems a todos los sectores sociales y que el proceso educativo ser poco efectivo si no se acompaa de un contexto social de apoyo. Concluyendo, los accidentes de trfico son un problema de salud importante, especialmente entre los jvenes (la mitad de las vctimas son jvenes y adolescentes), que solo podremos atajar con un compromiso activo en la prevencin del que ya es el mayor problema de salud pblica de nuestra sociedad. BIBLIOGRAFA