ACTUALIZACIN EN NEUROPEDIATRA Y NEUROPSICOLOGA INFANTIL

Subtipos neuropsicolgicos del sndrome disatencional con hiperactividad

M.C. Etchepareborda
NEUROPSYCHOLOGICAL SUBTYPES OF THE SYNDROME OF INATTENTION AND HYPERACTIVITY Summary. Introduction. One of the commonest neurological development disorders is the syndrome of inattention with hyperactivity, ADHD. The complex neurobiological network which intervenes in paying attention permits us to maintain a basal state of alertness, to focalize and maintain attention for long periods, select the stimulus-signal required and analyze its components, and also to simultaneously carry out processes of input-output and performance (tutorial, controlling). Development. Damage to the various systems participating in paying attention leads to a syndrome of inattention, with or without hyperactivity. The distinction into clinical sub-types (combined, mainly lacking attention or mainly hyperactive and impulsive) gives a primary differentiation of the syndrome. However, from the neuropsychological point of view, some degree of heterogeneity within the groups which defines academic behaviour and conduct may also be recognized. This type of study permits a more specific neurocognitive and pharmacological approach. Some clinical characteristics of the syndrome of inattention improve with different drugs, such as the state of alertness (methylphenidate), impulsivity (pipamperone) and selective attention (tiapride). However, this treatment is symptomatic and in most cases is useful to accompany the ultimate biological development of the neocortical control mechanisms. Conclusions. A neurocognitive approach which permits acquisition of habits of control, functional strategies, sequential planning of activities and per- and post-functional surveillance is fundamental. The EFE programme for training executive functions is directed towards working with the damaged processing mechanisms in each neuropsychological subtype [REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 165-73]. Key words. Attention. Frontal lobe. Neurocognitive approach. Neuropsychological subtypes. Programme for training executive functions. Syndrome of inattention and hyperactivity.

INTRODUCCIN Los trastornos por dficit de atencin (ADD, del ingls Attention Deficit Disorder) se constituyen en un tema principal para la pediatra, ya que su presencia en los nios provocar un compromiso en las esferas acadmica, comportamental y social. Durante mucho tiempo, este trastorno se incluy dentro de un cuadro denominado disfuncin cerebral mnima (DCM), y el concepto principal que dominaba era la ausencia de un compromiso orgnico y la benignidad del cuadro, ya que muchos nios podan incluso curarse solos cuando alcanzaban la adolescencia o la madurez cerebral. Transcurridos algunos aos se empezaron a diferenciar subgrupos dentro de la DCM y a reconocer a cada uno de ellos por la sintomatologa relevante. As, podemos decir que la clasificacin que ofrece el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV, 1995) [1] proporciona un ejemplo claro y actualizado de este concepto. Incluidos dentro de los trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia, se encuentran, entre otros, los ADD. Clasificacin DSM-IV de los trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia: 1. Retraso mental. 2. Trastornos del aprendizaje.
Recibido: 04.01.99. Aceptado: 15.01.99. Laboratorio para el estudio de las Funciones Cerebrales Superiores. Buenos Aires, Argentina. Correspondencia: Dr. Mximo Carlos Etchepareborda. Laboratorio para el estudio de las Funciones Cerebrales Superiores. Estados Unidos 3402, 1228. Buenos Aires, Argentina. E-mail: metchepareborda@janssen.com.ar Agradecimientos: A la Lic. Mara Gabriela B. de Uechi, por la contribucin en la redaccin del apartado sobre el Programa de Entrenamiento de Funciones Ejecutivas. 1999, REVISTA DE NEUROLOGA

Trastorno de las habilidades motoras. Trastornos de la comunicacin. Trastornos generalizados del desarrollo. ADD y comportamiento perturbador. Trastornos de la ingestin y de la conducta alimentaria de la infancia o la niez. 8. Trastornos de tics. 9. Trastornos de la eliminacin. 10. Otros trastornos de la infancia, la niez o la adolescencia. Estos trastornos del neurodesarrollo infantil se caracterizan por presentar una sintomatologa dominante que define cada cuadro en particular; sin embargo, es comn que en cada uno de ellos, la sintomatologa acompaante sea un reflejo de la disfuncin primaria de un mecanismo bsico o complejo de procesamiento cognitivo. El reconocimiento del mecanismo de procesamiento afectado permitir identificar la fuente primaria de la sintomatologa y, as, poder disear una estrategia teraputica. Desde hace ya varias dcadas, se ha relacionado al lbulo frontal con la atencin [2-4]. Con referencia a los trastornos de la atencin, en la actualidad se reconocen diferentes sistemas atencionales que pueden estar comprometidos de forma aislada o de forma global. Estos sistemas atencionales se pueden resumir en: 1. Sistema atencional posterior (Tabla I) 2. Sistema atencional anterior (Tabla II). Coincidimos con Estvez-Gonzlez et al [5] en sealar que la red neuronal crtico-subcortical sobre la que se asienta la neurobiolgica de la atencin es bastante compleja. As, una alteracin de la atencin observada en los trastornos del desarrollo o en los procesos adquiridos podra corresponder a una lesin o disfuncin en diversos lugares de la red neuronal, a pesar de que las manifestaciones deficitarias fueran a primera vista similares. Un estudio

3. 4. 5. 6. 7.

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Tabla I. Sistema atencional posterior. Localizacin neuroanatmica Corteza parietal posterior Corteza parietal posterior derecha Corteza parietal posterior izquierda Pulvinar lateral Colculo superior Funcin especfica Controlar la atencin de desplazamiento o intercambio Control de ambos hemicampos visuales Control del hemicampo visual derecho Filtrar informacin relevante de la no relevante Facilitar el shifting de atencin visual y la orientacin del organismo hacia los objetos de inters

Tabla II. Sistema atencional anterior. Localizacin neuroanatmica Cngulo anterior Prefrontal dorsolateral Neoestriado (caudado) Orbitofrontal Sistema frontal superior Cngulo anterior rea motora suplementaria Funcin especfica Subsistema atencional medio

Subsistema para el control de los movimientos oculares y ligado ntimamente al sistema atencional posterior

detallado de cada sistema atencional permitir un diagnstico ms preciso. Creemos que es muy importante para las etapas diagnstica y teraputica el reconocimiento de los diversos subtipos desatencionales y de los subgrupos neuropsicolgicos. Las habilidades visuoespaciales, percepcin del color, del movimiento as como la atencin espacial, [6], constituyen un pilar fundamental para el diagnstico de los trastornos atencionales ADD-ADHD. CUADRO CLNICO Durante mucho tiempo se describi al ADD como un cuadro que presentaba tres sntomas nucleares: la desatencin, la impulsividad y la hiperactividad. Este trastorno se iniciaba antes de los 7 aos de edad, se expresaba en todos los lugares o situaciones de examen, duraba como mnimo 6 meses y no poda justificarse por un trastorno generalizado del desarrollo o un trastorno psictico o mental. Sin embargo, no todos los portadores del cuadro referido muestran una homogeneidad sintomtica [7]. Es posible encontrar nios con una afectacin especfica de la atencin con muy poco compromiso de los otros dos sntomas nucleares (impulsividad e hiperactividad), e incluso sin ellos. A la luz de esta experiencia clnica, se han distinguido en los ltimos aos tres subtipos segn el compromiso del sntoma nuclear afectado: Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (ADHD, del ingls Attention Deficit with Hyperactivity Disorder), tipo combinado. ADHD, tipo con predominio del dficit de atencin. ADHD, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo. El subtipo con predominio del dficit de atencin presenta bsicamente un compromiso del estado de alerta, la atencin sostenida y de la atencin selectiva, as como, en teora, muy poco o nada de los mecanismos de control inhibitorios neocorticales (control de espera, de impulsos y de interferencia). Por el contrario, los pacientes con el subtipo con predominio hiperactivo-impulsivo presentan un escaso control de espera, de impulsos y de interferencia, con trastornos de la psicomotricidad, pobre manejo de la anticipacin as como tendencia a precipitarse. Cuando se estudia desde el punto de vista neuropsicolgico cada subtipo, con bateras diseadas para los lbulos frontales, se

explora: el estado de alerta, la atencin selectiva y sostenida, la flexibilidad cognitiva, el control de espera, el control de impulsos, el control de interferencia, la capacidad de anticipacin, la planificacin secuencial y la coordinacin visuomotriz [8]. En nuestra experiencia, cada subtipo clnico presenta una heterogeneidad en cuanto a las variables neuropsicolgicas presentes. En este sentido, hemos realizado varios estudios con el objeto de identificar las variables ms relevantes involucradas en cada subtipo. Criterios para el diagnstico de ADHD A. 1. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo. A. 2. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividadimpulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo. B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (p. ej., en la escuela o en el trabajo y en casa). D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral. E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad). Desatencin-DSM-IV a) A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. b) A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas. c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente. d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de trabajo (sin que se deba a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones). e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades. f) A menudo evita, le disgusta o es renuente a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos).

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g) A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej., juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas). h) A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes. i) A menudo es descuidado en las actividades diarias. Hiperactividad-DSM-IV a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento. b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado. c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud). d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. e) A menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor. f) A menudo habla en exceso. Impulsividad-DSM-IV g) A menudo precipita respuestas antes de haberse completado las preguntas. h) A menudo tiene dificultades para guardar turno. i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., se entromete en conversaciones o juegos). SUBTIPOS NEUROPSICOLGICOS ADD-Subtipos del DSM-IV ADHD, tipo combinado (314.01), si se satisfacen los criterios A1 y A2 durante los ltimos 6 meses. ADHD, tipo con predominio del dficit de atencin (314.00), si se satisface el criterio A1, pero no el criterio A2 durante los ltimos 6 meses. ADHD, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo (314.01), si se satisface el criterio A2, pero no el criterio A1 durante los ltimos 6 meses. Propuesta de subtipos neuropsicolgicos teniendo en cuenta los tres subtipos clnicos Sndrome desatencional con hiperactividad del tipo combinado Durante los ltimos aos se ha intentado diferenciar clnicamente a los pacientes portadores de un ADHD, teniendo en cuenta la concurrencia de la sintomatologa nuclear. La Asociacin de Psiquiatras Americanos en el DSM-IV (APA, 1995) considera tres subtipos denominados: combinado, con predominio del dficit de atencin y con predominio hiperactivo-impulsivo. Sin embargo, desde los puntos de vista neuropsicolgico y farmacolgico (respuestas teraputicas inesperadas a los estimulantes en los pacientes del subtipo combinado), creemos necesario intentar diferenciar con herramientas ms especficas los pacientes que por definicin se incluyen en el subtipo combinado de ADHD. Considerando que los pacientes portadores de este subtipo combinado presentan una sintomatologa mixta, de desatencin y de hiperactividad e impulsividad, se dise una evaluacin neuropsicolgica capaz de distinguir otras reas o mecanismos que pudieran estar involucrados. El objetivo de este trabajo fue intentar diferenciar los perfiles neuropsicolgicos en los portadores de un subtipo combina-

do, de acuerdo con una prueba que evala la coordinacin visuomotriz. Esta prueba analiza la coordinacin visuo-perceptivo-motriz del probando en ambas manos simultneamente. Ello implica la capacidad del sujeto para llevar a cabo de forma paralela el control de una tarea diferente para cada mano independientemente (atencin disociada), es decir, procurando que las acciones realizadas con una mano no influyan sobra la otra (control de interferencia interhemisfrico); en esta tarea el tiempo de reaccin del sujeto tiene un efecto modulador importante (rapidez en la rectificacin de los errores, autocorreccin). Mtodo Se seleccion un grupo de pacientes que cumplan los criterios diagnsticos de ADHD subtipo combinado del DSM-IV. No se incluyeron pacientes con trastornos perceptivos o motores que pudieran afectar en el rendimiento de la prueba. As, al eliminar los posibles compromisos de los sistemas de input y output, las diferencias en la evaluacin dependeran de los mecanismos de control-tutor que ejerce el sistema de performance. Se realiz una evaluacin de la coordinacin visuomotriz a travs de un sistema computarizado que inclua las siguientes pruebas: 1. Velocidad de anticipacin. El objetivo de esta prueba es la evaluacin de las posibles desviaciones perceptivas que de la velocidad tenga un sujeto; es decir, la correcta percepcin de un fenmeno fsico, como es la velocidad, a travs de una respuesta de anticipacin en la que el sujeto debe realizar un ejercicio de autocontrol para no precipitar su respuesta. 2. Test de coordinacin visuomotriz bimanual. El objetivo de esta prueba es evaluar la coordinacin visuo-perceptivo-motriz del sujeto en ambas manos simultneamente. Ello implica la capacidad del sujeto para llevar de forma simultnea el control de una tarea diferente en cada mano, de forma independiente, es decir, procurando que las acciones realizadas con una mano no influyan sobre la otra. 3. Test de reaccin mltiple con output motor. El objetivo es evaluar el porcentaje de respuestas discriminativas realizadas correctamente a travs del empleo de un polirreactgrafo computarizado. 4. Atencin concentrada y resistencia vigilante a la monotona. Evaluacin de las respuestas correctas en test simple repetitivo con output motor de cuatro miembros, con estmulos bimodales: visuales y auditivos. Resultados Poblacin: se estudiaron ocho pacientes de sexo masculino con ADHD de tipo combinado y rango etario de 9,8 a 13,8 aos. Teniendo en cuenta la capacidad de anticiparse a una tarea (prueba de velocidad de anticipacin), se diferenciaron tres grupos: 1. Tendencia a retrasarse .......... (n= 2) 2. Tendencia a precipitarse ....... (n= 5) 3. Sin tendencia definida .......... (n= 1). Existi una clara y significativa correlacin con el porcentaje de errores cometidos en la prueba de coordinacin bimanual (%-E, TT y NT), la tendencia a la anticipacin (VA) y la puntuacin en respuestas discriminativas del test de reaccin mltiple con output motor (RD), pero no as con la resistencia a la monotona (AT) (Tabla III).

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Tabla III. VA Tendencia Retrasarse Precipitarse No definida Edad 11,25 11,78 12,1 %-E 9,61 13,72 11 TT 17 ,38 24,81 19,89 NT 55 56,4 67 RD 58 76,8 89 AT 57 56,6 47 Rojo Verde Amarillo Celeste

Prueba de velocidad de anticipacin: VA: tendencia, segn la distancia media de desviacin (media absoluta de las desviaciones de distancia [D]). Test de coordinacin visuomotriz bimanual: %-E: porcentaje de error sobre el total de recorrido, teniendo en cuenta ambas manos (rango probable: 0-40); TT: tiempo total de error con las dos manos, en segundos (suma de las dos T de cada mano); T: tiempo de error en unidades de segundos (rango probable 1-72); NT: nmero total de error con las dos manos, sobre el total del recorrido; N: nmero de errores (rango probable: 3-111). Test de reaccin mltiple con output motor: RD: puntuacin en respuestas discriminativas (rango probable: 8-100). Atencin concentrada y resistencia vigilante a la monotona: AT: nmero de aciertos (respuestas correctas), (rango probable: 27-60).

Conclusin La coordinacin visuomotriz est afectada en todos los pacientes evaluados con ADHD de tipo combinado. Se pudieron distinguir tres subtipos segn la capacidad de anticipacin de una prueba motriz y los resultados de una tarea simultnea de ambas manos que demanda atencin disociada. Un grupo con tendencia a retrasarse y a cometer menos errores, pero con menor nmero de respuestas discriminativas correctas (58/100), (perfil desatento). Otro grupo con tendencia a precipitarse, con mayor nmero de errores y de respuestas discriminativas correctas (76,8/100), (perfil hiperactivo-impulsivo). Un grupo intermedio sin tendencia definida, con un elevado nmero de respuestas discriminativas correctas (89/100), (perfil mixto o combinado). Estos hallazgos podran ser relevantes para la seleccin de un tratamiento farmacolgico especfico dirigido a este subtipo combinado de ADHD, en el cual la variabilidad clnica observada y la arbitraria respuesta teraputica a los estimulantes sugieren cuadros bastante diferentes. Las opciones teraputicas para este subtipo podran incluir: 1. Estimulantes (metilfenidato-pemolina) para el subtipo inatentodesorganizado. 2. Antagonistas 5-HT 2 (pipamperona) para el subtipo hiperactivo-impulsivo. 3. Bloqueantes DA-2 (tiaprida) para el subtipo combinado. Propuesta neuropsicolgica de clasificacin del ADHD del tipo combinado: Con coordinacin visuomotriz lenta o retrasada (perfil desatento). Con coordinacin visuomotriz rpida o precipitada (perfil hiperactivo-impulsivo). Con coordinacin visuomotriz intermedia o sin tendencia clara (perfil mixto o combinado). Sndrome desatencional con hiperactividad del subtipo desatento (Fig. 1) ADD subtipos desatentos: ADHD sin hiperactividad: Con completo control de impulsos, buena discriminacin atencional y pobre discriminacin atencional.

Figura 1. Evaluacin neuropsicolgica, representacin topogrfica. Frontal anterior: crculos amarillos; frontal lateral izquierdo-WCST: crculo rojo; frontal medial-CPT-TOL: crculos verdes; cngulo parietal derecho-TOL: crculo celeste; occipital.

Con escaso control de impulsos, buena a moderada discriminacin atencional y pobre discriminacin atencional. Sndrome desatencional con hiperactividad del subtipo hiperactivo-impulsivo Este subtipo est asociado a trastornos del comportamiento en la mayora de los casos; por definicin, tiene sesgo atencional, sin embargo, el compromiso del sistema atencional no se ha estudiado en profundidad. El objetivo de este estudio es definir el perfil atencional del subtipo hiperactivo-impulsivo del ADHD (DSM-IV) para conocer el grado de afectacin del sistema atencional (estado de alerta, atencin sostenida y selectiva). Mtodo Se seleccion un grupo de pacientes que cumplan los criterios diagnsticos de ADHD subtipo hiperactivo-impulsivo del DSM-IV. Se realiz una evaluacin computarizada del sistema atencional con las siguientes pruebas: 1. Tiempos de reaccin monomodales, auditivo y visual, y multimodal o mixto. 2. Atencin sostenida (CPT-Test de Rosvold). 3. Atencin selectiva (SAT-discriminacin atencional). 4. Control de interferencia (Stroop Test). 5. Flexibilidad cognitiva o capacidad de abstraccin (Wisconsin Card Sorting Test).

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Resultados Poblacin: se estudiaron nueve pacientes con ADHD del subtipo hiperactivo-impulsivo. Estado de alerta. Se evalu a travs de los tiempos de reaccin global, auditivo y visual. Se adjuntan los datos promedios del grupo control (K) (Tabla IV). Atencin sostenida. Los errores simples, los no target y los errores de espera de la prueba CPT indican un nivel impulsivo elevado para el grupo estudiado en comparacin con el grupo control (K). Se apreci una cada del rendimiento global por fatiga atencional (Tabla V). Atencin selectiva. (AMT). Muestra un nivel de compromiso especialmente por los errores especficos de discriminacin atencional (respuestas incorrectas) y un mayor nmero de errores de comisin y de omisiones no esperadas (Tabla VI). Flexibilidad cognitiva. (Wisconsin Test). Muestra la capacidad de cambio de un criterio de seleccin por otro, sin perseverar en el intento. El mayor nmero de errores de perseveracin indica una menor capacidad de flexibilidad cognitiva o bien un mayor grado de rigidez cognitiva. Con esta prueba se corrobora el compromiso del lbulo frontal de los pacientes por la resistencia al cambio de criterio de seleccin (Tabla VII). Conclusin A pesar de que el subtipo hiperactivo-impulsivo con sesgo atencional, en teora, no presenta un trastorno atencional clnicamente observable, el sistema atencional est afectado en este subtipo de ADHD, especialmente en lo referente a los mecanismos de control que rigen en la atencin sostenida y selectiva (control de espera y de impulsos). De esta manera, si consideramos los resultados de cada una de las pruebas atencionales estudiadas, podemos distinguir diferentes subtipos o subgrupos. Cuando se consideraron los resultados del Wisconsin Test se pudieron distinguir los siguientes subgrupos: Escasa flexibilidad cognitiva (2, 9) Moderada flexibilidad cognitiva (1, 3, 7) Buena flexibilidad cognitiva (4, 5, 6, 8). Definicin de las categoras: se consider el nmero de errores de perseveracin (EP) para dividir el grupo en tres subgrupos: Grupo control: EP= 4 Subgrupo a: EP no logra las seis series Subgrupo b: EP mayor de 4 Subgrupo c: EP menor o igual a 4. Cuando se consideraron los resultados del CPT-Test, se diferenciaron los siguientes subgrupos: Escaso control de impulsos (1, 2, 3, 4, 5, 9) Moderado control de impulsos Buen control de impulsos (6, 7, 8). Definicin de las categoras: se consider el nmero de errores de comisin no target (ECNT) para dividir el grupo en tres subgrupos: Grupo control: ECNT= 5 Subgrupo a: ECNT= mayor de 10 Subgrupo b: ECNT= 6-10 Subgrupo c: ECNT= menor o igual a 5.

Cuando se consideraron los resultados del SAT-Test, se distinguieron los siguientes subgrupos: Escasa discriminacin atencional (1, 2, 3, 6) Moderada discriminacin atencional (4, 9) Buena discriminacin atencional (5, 7, 8). Definicin de las categoras: se consider el nmero de respuestas incorrectas (RIc) para dividir el grupo en tres subgrupos: Grupo control: RIc= 3,5 Subgrupo a: RIc= mayor de 7 Subgrupo b: RIc= 4-7 Subgrupo c: RIc= menor o igual a 3,5. Cuando se consideraron los resultados del RT-Test, se identificaron los siguientes subgrupos: Escaso nivel de alerta (1, 2, 3, 6, 9) Moderado nivel de alerta (4, 8) Buen nivel de alerta (5, 7). Definicin de las categoras: se consider el tiempo de latencia de las respuestas correctas de los estmulos visuales y auditivos (RTG), para dividir el grupo en tres subgrupos: Grupo control: RTG= 288 Subgrupo a: RTG= mayor de 350 Subgrupo b: RTG= 301-350 Subgrupo c: RTG= menor o igual a 300. A partir de esta investigacin neuropsicolgica, se plantea la distincin de diversos subgrupos para cada subtipo planteado por la clasificacin del DSM-IV: Subgrupos planteados dentro del subtipo combinado: Con coordinacin visuomotriz lenta o retrasada Con coordinacin visuomotriz rpida o precipitada Con coordinacin visuomotriz intermedia o sin tendencia clara Subgrupos planteados dentro del subtipo desatento: Con completo control de impulsos: Buena discriminacin atencional Pobre discriminacin atencional Con incompleto control de impulsos: Buena a moderada discriminacin atencional Pobre discriminacin atencional Subgrupos planteados dentro del subtipo hiperactivo-impulsivo: Con escasa flexibilidad cognitiva Con moderada flexibilidad cognitiva Con buena flexibilidad cognitiva. La aplicacin de bateras neuropsicolgicas para la exploracin diagnstica de este tipo de trastorno del desarrollo nos permite: Conocer el impacto funcional sobre los mecanismos cerebrales bsicos (perfil neuropsicolgico). Contar con un sistema de control teraputico especfico sensible a los cambios farmacolgicos (monitorizacin de farmacos psicoactivos). Discusin De acuerdo con las investigaciones llevadas a cabo por Rezai et al [9], mediante SPECT se observa que mientras se ejecuta el Wisconsin Test se produce una mayor activacin sobre la corteza dorsolateral prefrontal del hemisferio izquierdo. El SAT es una prueba de atencin selectiva espacial que explora el sistema atencional posterior.

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Tabla IV. Estado de alerta. Probando 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Promedio X Grupo K RT-G 432 366 379 307 224 365 259 327 373 336 288 RT-A 395 344 349 294 212 374 238 293 343 315 266 RT-V 452 399 409 320 237 357 281 361 403

Tabla V. Atencin sostenida. N. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 X 357 K 310 3 5 1 350,24

ES: errores simples; ECNT: errores de comisin no target (O - No T); EE: errores de espera. Respuestas precoces sobre el intervalo inter estmulo; LAT: latencia en ms para las respuestas target.

ES 5 16 0 13 5 0 1 3 2 5

ECNT 13 21 23 17 14 3 0 5 12 12

EE 3 8 0 10 3 0 2 3 4 3,66

LAT 390,1 373,2 360,3 342,8 286,5 363,5 637 ,9 502,1 366,2 402,51

RT-G: tiempo de reaccin global (multimodal: auditivo y visual); RT-A: tiempo de reaccin auditivo; RT-V: tiempo de reaccin visual.

Tabla VI. Atencin selectiva. N. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 X K RC 19 27 47 52 58 52 57 57 48 46,3 55 IR 12 13 12 6 2 8 3 3 7 7 ,3 3,5 O-NO E 19 13 1 2 0 0 0 0 5 4,4 1 COM 4 1 2 13 0 9 1 1 1 3,55 0,5

Tabla VII. Flexibilidad cognitiva. N. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 X K TC 117 128 82 78 67 78 88 62 128 92 64 RC 50 37 48 58 48 49 58 44 56 49 51 ES 29 49 17 18 18 23 21 15 26 24 8 EP 15 29 8 2 1 5 8 3 14 9,4 4 O 23 13 9 0 0 1 1 0 32 8,7 1 S 6 2 6 6 6 6 6 6 5 5,4 5,8

RC: nmero de respuestas correctas; RI: nmero de respuestas incorrectas;ONO E: nmero de omisiones no esperadas; COM: nmero de comisiones.

TC: nmero total de cartas empleadas (mximo 128); RC: nmero total de cartas correctas; ES: nmero de errores simples; EP: nmero de errores de perseveracin; O: nmero de omisiones; S: nmero de series completas (mximo 6).

Como es sabido, el CPT es un test que evala la atencin sostenida, expresin del sistema atencional posterior. Durante la realizacin del mismo, se activa en las pruebas con SPECT la forma bilateral de la corteza frontal medial (cngulo). Cuando, por ejemplo, obtenemos un dficit en los resultados del Wisconsin Test, inferimos que la rigidez cognitiva que acompaa al dficit atencional es secundaria a un compromiso adicional de la corteza dorsolateral prefrontal del hemisferio izquierdo, y esto podra coincidir con la pobre evolucin observada en este tipo de subgrupo. Teniendo en cuenta esta observacin, creo que es muy importante poder distinguir precozmente el subgrupo con escasa flexibilidad cognitiva dentro del subtipo hiperactivo-impulsivo.

ESTADOS COMRBIDOS Es frecuente la aparicin de diversos cuadros neuropsiquitricos sobreagregados, ya desde un comienzo en la infancia o posteriormente durante la adolescencia [10]. Esto debe hacernos pensar desde un principio, en las posibilidades teraputicas potenciales de cada subtipo [11-13]. ADHD. ADD sin hiperactividad. ADD con trastorno por oposicin desafiante, trastorno de conducta, agresin. ADD con depresin. ADD con ansiedad. ADD con tics o sndrome de Gilles de la Tourette (SGT) [14-16].

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ADD con trastornos profundos del desarrollo, autismo y retraso mental. ENTRENAMIENTO NEUROCOGNITIVO COMPORTAMENTAL Principios generales Reeducacin cognitiva Para poder comprender este tipo de abordaje es importante efectuar una serie de distinciones entre lo funcional y lo orgnico. As, se considera lesin cerebral cuando existe una clara evidencia de tejido daado o prdida neuronal, o cuando la secuela del presunto mal es tan destacada que la presuncin de la lesin de los tejidos es incuestionable (p. ej., un paciente con una lesin motora central como una hemiparesia) [17]. El trmino disfuncin cerebral se refiere a aquellos casos en los que la lesin del tejido se presume pero no puede documentarse, o cuando la presuncin se basa en unas prdidas de capacidad documentadas por la investigacin neuropsicolgica. Por reeducacin cognitiva se entiende el conjunto de procedimientos diseados para proporcionar lo requerido por los pacientes, cuyo repertorio conductual necesita resolver problemas o realizar tareas cognoscitivas. La reeducacin cognitiva incluye funciones como atencin, memoria, planificacin y resolucin de problemas, y facilitacin de habilidades sociales, entre otras. Recuperacin de la funcin A continuacin se presenta un resumen del trabajo de Marcos Bars, sobre las explicaciones estructural, neurofisiolgica, y la propia de Luria, en la recuperacin de la funcin perdida. Explicacin estructural. Rosner sugiere que una primera explicacin posible sera la representacin redundante; esto significa que una parte del sistema nervioso pueda encargarse adecuadamente de las funciones normales favorecidas por el sistema total. Otra explicacin es la del control mltiple, lo que implica que una funcin especfica est controlada por diferentes centros; de ah que la destruccin de una nica subestructura de gobierno pueda dejar intacta otra subestructura de gobierno. Explicacin neurofisiolgica: Renacimiento o regeneracin axonal Rebrotes colaterales de axones Desnervacin supersensitiva. Explicacin de Luria. La recuperacin consiste en considerarla como una reorganizacin radical del cerebro a travs de la reeducacin. En este sentido, la teorizacin de Luria puede resumirse en cuatro apartados: El componente cerebral de cualquier sistema funcional cortical resulta de la interaccin de una constelacin de reas cerebrales. Una actividad psicolgica puede producirse por diferentes caminos o vas, es decir, por diferentes sistemas funcionales corticales. Las funciones adaptativas ms importantes que poseemos los humanos, como la abstraccin, el clculo y el lenguaje, dependen de sistemas corticales funcionales, que son tanto adquiridos como innatos. Los ms destacados determinantes de los sistemas corticales funcionales en los humanos se derivan de la organizacin del entorno social, del ambiente.

Principios de enseanza rehabilitadora Las posiciones tericas de la rehabilitacin descansan en la idea de la localizacin sistmico-dinmica de las funciones corticales superiores que posibilitan la labor reeducativa segn la reestructuracin de los sistemas funcionales [18-23]. La enseanza rehabilitadora se organiza sobre la base de la creacin de nuevos sistemas funcionales asentados en las aferencias intactas. En la rehabilitacin de las funciones superiores resulta de suma importancia crear las condiciones para que el paciente domine el mtodo de ejecucin del acto alterado [3,24-27]. Programa de enriquecimiento instrumental (PEI) Este programa se fundamenta en la teora de la modificabilidad estructural cognitiva y en los principios de la experiencia del aprendizaje mediado de Feuerstein (1991). El objetivo del programa es lograr la mejora del funcionamiento cognitivo de los sujetos. Los procesos cognitivos que se consideran estn divididos en tres sistemas de procesamiento de la informacin y se denominan: Sistema de entrada de la informacin o de input sensorial Sistema de elaboracin de la informacin o performance Sistema de salida, ejecucin o de output. Procesos de input: Usar todos los sentidos para percibir toda la informacin (percepcin). Usar un plan para no olvidar ningn dato importante. Hacer que el nio lo interiorice a travs de la propia repeticin (exploracin sistmica). Describir objetos, cosas y sucesos considerando dnde y cundo ocurrieron (referentes espaciales y temporales). Organizar la informacin utilizando dos o ms fuentes de informacin a la misma vez. Procesos de performance: Definir el problema. Utilizar slo la informacin necesaria para la solucin del problema, desechando lo irrelevante. Utilizar el razonamiento lgico para demostrar las respuestas. Pensar en diferentes posibilidades para resolver un problema; intentar probar los resultados. Disear un plan que incluya los pasos necesarios para lograr los objetivos (conducta planificada). Recordar la informacin que necesitamos. Comparar siempre la informacin para extraer las semejanzas y diferencias. PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO DE FUNCIONES EJECUTIVAS (EFE) Las funciones ejecutivas pueden entrenarse con tcnicas cognitivocomportamentales. La elaboracin de estrategias y de hbitos particulares para este tipo de entrenamiento debe incluir un programa con mdulos de trabajo especfico. A continuacin, se resume el contenido de los mdulos del programa EFE empleado en nuestro laboratorio. Primer mdulo de trabajo: Primer cuadernillo: orientacin visuoespacial y planificacin secuenciada. Fenmeno de habituacin. Segundo y tercer cuadernillo: orientacin visuoespacial y pla-

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nificacin secuenciada. Simetra. Fenmeno de anticipacin. Estrategias de construccin. Orientacin en el plano grfico. Fenmeno de habituacin. Segundo mdulo de trabajo: Primer cuadernillo: mecanismo cerebral trigger, razonamiento lgico, asociaciones lgicas. Seriaciones. Construccin de un modelo en forma secuenciada segn un orden lgico. Segundo cuadernillo: mecanismo cerebral trigger, razonamiento lgico, asociaciones lgicas. Ordenamiento secuencial de una serie segn un orden lgico. Tercer cuadernillo: mecanismo cerebral trigger, razonamiento lgico, asociaciones lgicas. Indicacin de la secuencia incorrecta segn una razn lgica descubierta por el nio, ya sea por el orden en los trazos, por la cantidad de trazos o por la ubicacin de la figura. Cuarto cuadernillo: mecanismo cerebral trigger, razonamiento lgico, asociaciones lgicas. Completado de las secuencias incorrectas y/o faltantes de acuerdo con un orden lgico descubierto por el nio. Tercer mdulo de trabajo: Cuadernillo: ubicacin segn ejes cartesianos. Orientacin y sentido en la bsqueda de palabras en una sopa de letras. Utilizacin y registro de control de estrategias de barrido ocular utilizadas para cada ejercicio. Cuarto mdulo de trabajo: Primer y segundo cuadernillos: lectura de textos entre lneas. Fenmeno de abstraccin. Bsqueda mental de los detalles faltantes de las letras. Comprensin y bsqueda de significados.

Quinto mdulo de trabajo: Cuadernillo: traduccin de smbolos. Fenmenos de abstraccin y asociacin. Interpretacin de smbolos. Cada smbolo representa una letra. Bsqueda de las letras correctas segn los smbolos para formar palabras. Utilizacin de estrategias lgicas siguiendo pistas. Sexto mdulo de trabajo: Cuadernillo: discriminacin atencional. Bsqueda de detalles segn modelos. Bsqueda de las ocho diferencias contra modelo, bsqueda del igual al modelo entre varios. Sptimo mdulo de trabajo: Cuadernillo: fenmeno de anlisis y sntesis. Lectura comprensiva. Bsqueda de pistas para resolver un caso. Discriminacin atencional. Anlisis de hechos relevantes. Quicksolve. Octavo mdulo de trabajo: Juego de construccin de una historia secuenciada dirigido a nios de entre 7 y 10 aos, para trabajar discriminacin atencional, planificacin secuenciada y monitorizacin pre y posfuncional. Cuadernillo de problemas de lgica matemtica para nios mayores a 12 aos. Juegos de ingenio para nios con edades comprendidas entre los 7 y 12 aos: triomino, juego similar al domin pero en el cual se deben hacer coincidir tres lados al mismo tiempo; trilombo, cuyo objetivo bsico es armar un gran tringulo con 16 piezas triangulares, logrando que los lados de las piezas coincidan entre s.

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SUBTIPOS NEUROPSICOLGICOS DEL SNDROME DISATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD Resumen. Introduccin. Uno de los trastornos del neurodesarrollo ms frecuentes es el sndrome disatencional con hiperactividad (ADHD). La compleja red neurobiolgica que interviene en la atencin nos permite contar con un estado de alerta basal, focalizar y sostener durante perodos prolongados la atencin, seleccionar el estmulo-seal deseado y analizar sus componentes, y adems poder ejercer de forma simultnea procesos de input-output y de performance (tutoriales, controladores). Desarrollo. El compromiso de los diversos sistemas atencionales genera un trastorno disatencional, con o sin hiperactividad particular. La distincin en subtipos clnicos (combinado, de predominio desatento y de predominio hiperactivo-impulsivo) ofrece una diferenciacin primaria del sndrome. Sin embargo, desde el punto de vista neuropsicolgico podemos reconocer an un grado de heterogeneidad intragrupal que define patrones conductales y acadmicos. Este tipo de estudio nos permitir un abordaje neurocognitivo y farmacolgico ms especfico. Algunas caractersticas clnicas del sndrome disatencional se benefician con diversos frmacos, por ejemplo el estado de alerta (metilfenidato), la impulsividad (pipamperona) y la atencin selectiva (tiapride). Sin embargo, la medicacin es sintomtica, y se emplea en la mayora de los casos para acompaar el desarrollo final biolgico de los mecanismos de control neocorticales. Conclusiones. Es fundamental un abordaje neurocognitivo que permita adquirir hbitos de control, estrategias funcionales, planificacin secuencial de actividades y monitorizacin per y posfuncional. El programa EFE, de entrenamiento de las funciones ejecutivas, tiene como objetivo trabajar aquellos mecanismos de procesamiento comprometidos en cada subtipo neuropsicolgico [REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 165-73]. Palabras clave. Abordaje neurocognitivo. Atencin. Lbulo frontal. Programa de entrenamiento de funciones ejecutivas. Sndrome disatencional con hiperactividad. Subtipos neuropsicolgicos.

SUBTIPOS NEUROPSICOLGICOS DO SNDROME DFICE DE ATENO COM HIPERACTIVIDADE Resumo. Introduo. Uma das alteraes do neurodesenvolvimento mais frequente o sndrome de dfice de ateno com hiperactividade, ADHD. A complexa rede neurobiolgica que intervem na ateno permite-nos contar com um estado de alerta basal, focalizar e suster durante perodos prolongados a ateno, seleccionar o estmulo-sinal desejado e analisar as suas componentes. Alm disso, podem-se efectuar, de forma simultnea processos de input-output e de performance (tutoriais, controladores). Desenvolvimento. O compromisso dos diversos sistemas atencionais desencadeia uma alterao disatencional, com ou sem hiperactividade particular. A distino em subtipos clnicos, (combinado, de predomnio desatento e de predomnio hiperactivo-impulsivo) oferece uma diferenciao primria do sndrome. No entanto, desde o ponto de vista neuropsicolgico podemos reconhecer ainda um grau de heterogeneidade intragrupal que define padres de conduta e acadmicos. Este tipo de estudo permitir-nos- uma abordagem neurocognitiva e farmacolgica mais especfica. Algumas caractersticas clnicas do sndrome disatencional beneficiam com diversos frmacos, por exemplo, o estado de alerta (metilfenidato), a impulsividade (pipamperona) e a ateno selectiva (tiaprida). No entanto, a medicao sintomtica, e utiliza-se, na maioria dos casos, para acompanhar o desenvolvimento final biolgico dos mecanismos de controlo neocorticais. Concluses. fundamental uma abordagem neurocognitiva que permita adquirir hbitos de controlo, estratgias funcionais, planificao sequncial de actividades e monitorizao peri e psfuncional. O programa EFE, de treino das funes executivas, est direccionado para trabalhar aqueles mecanismos de processamento comprometidos em cada subtipo neuropsicolgico [REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 165-73]. Palavras chave. Abordagem neurocognitiva. Ateno. Lobo frontal. Programa de treino de funes executivas. Sndrome de dfice de ateno com hiperactividade. Subtipos neuropsicolgicos.

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