,,82

r1

ruorce
hEFAcro 1. Evrr-urcrorrs Y MEDrcroNEs Nocionesiniciales dicha de Establecimiento la evaluacinpropiamnte y analtica funcional........... Evaluacin y ........... Evaluacin atwlticadel tejiocutnco subcutneo Evahucn analtica anicular Evaluacin aulltca sea . Evafuacinatalltica musculotenduwsq.. . . . . . . . . . . Anlisis del dolor Evaluuin[utcional ...... ...... .. . . ..... pr 2. KNEsrorER pAtrva............. generales ........... Principios ................. Instalacin paciente del Inrttl4cndcl Hncslogo............. Pucsta en confranm del sujeto Rerpemdcl dolor ........... Progresin tratamiento del Movilizacionesarticulaes Diferentestipos de anicubciones M ovilizacin articularpasivamanual ............. Movilizacin articular autopasivo Movilizacin articular pasiva insumental Traccionesaticulares Modosde accin ..,.,..-...... Principiosgenerales las tracciorcsarticulares ................ de Dierentes ,iposde taccin aniculr ...---....... Posturas osteoarticulares,..,,...,....., Modos de accin Prircipios de las posturasosteoarticul.ares

7 9 l0 l1 t2 12 19 32 32 :t8 39 4l 4l 42 42 43 43 43 4 tu 6
t!

56 57 58 59 0 6l 62

s7

iorc osteoaticularcs Diferentestcnicasde Dosturus Postwas rclaciontdos con lasfuncionesprincipales musculotendinosos Etiramientos
Modos d accn Pdn ipios d? rcalizarin de los esirani?ntos muscubtetulinosot

Difercntes tcnicasde estiranento nusculotendinoso {crrva 3. Ktr\EsrorERApra .....,,,,,,,,........,, ...

O1 10 10 70 12 73

Ceneralidades de actua ............-...... Objer'os la kinesioterupa Lugar ocupadopor la knesioterupiaactiva rcspectode las ona: cnkas .................... clases movimientos de Diferentes Motitidad rcIeja Motilidad voluntar ................................ Motilidad autonli.a Oryanizacingestutl Momento motor Ll nltstu1o ................ o Accin de los msculossobre las nq"inas esqueltcas biodiuinica nl8culoafticulnr y trayec|orias ....................... Desplaamjentos Despl a,ani ?nos li neales Desplazanienlo' dngulaI Resistmcis .............. Re! ist? iat in nsc.as nc Resktcrcias exiinsecat Modalidade' dc cj?.u(in de las rcsistencias Trabajo artivoaludado asisndo o .................... Kinebalnaottapia Actividad muscular Trubajodinico CadeDA cintica musculares ..................... Accin de los mltsculasen Ia cadetmcintica abe a Accin de los nsculos en Ia cadenocintca cenada Mtodosde Bbajo Mtodossele.tivos Mbdos Iun(ional?s Tcnicasactivas que utilizan un aterial deterninao Papel kjDesilogo del Cualidadesnecenriat parc cl kin?iilogo

7S 76 76

7a 7a
79 79 79 83 64

85 87 87 88
9!'

9!' 101 101

v)

ro2

104 105 to1 109 109 113 tt1 118 llt 119 Fortalecimientomuscular 121 .......:...........:::::::::..:..............::::.... Mtodos dinmicos 121 Mtodosestticos 123 (FNP) Casoporticular: tcnicasdefaclitacin neuroprcpoceptivas 123
.frRras....................... LEc_runas coMpLEnE iNDrcEA\alfnco

IA

r15

EVALUACIONES Y MEDICIONES
H. Negr,C. Gnot, M. Dufou y G. Pnnou

Ya sea en Dn hospital o ficra de 1, la atoncin de kinesioterapulica un pacicrle exiee cosideE ciefo nmero de infomcioncs y sD trarscri!.in, queencotrjulo constitDye historiacllrica kinesie la reaEutica. dife.entede l historj clnic dic por ltils pa suientacin espoctica.Cierloselcmcnos m el mdicoo lo sn paB el kinesilogoy vicevers. El erableimielo de era evlacin pemitc ctw elacioes de coplellblaricdad c el so del equipo temutico, en bneficio dl paciente. Establecer evaluacinconsislcen pactic un una irverrdio destinadoa registrarceno nmerode elementos cllnicosprecisndo&sfel sitio y la impofancia del deterioro sufrido. No se trata de una opcracin nifore que slo sine pra guadardatose dchivos; al contrrio. psentauna rloble exigecia: los objetivosy clgi los mediosteraetemi bardoseen el conocimiento la paroDe de uticos y crica del esldoactuald Is lesioes.t evalua citr o 6 un cto erputicopor sl msM; pemite c@r mejor la nfeedad y daptal tiatmielo. Dbereactali6e on fun.in de la evolucir pm decidi la coducla sgui.; <onslituir un conjuntodc datoscualitativosy cuantitativos suficienlespor s mjsmosy bslate preciss pda establecru dilogo en el scnodel eqi?olera pulico.Ernpirismoy subjetivismono puedenconbi' buir en foma eficazl establecimienb undevaludc cin utilizable. lcr cn una historia clnic que el paciente"mej@" o que "se ccrp@ prcgrcsivamenle" no ostiiuye u.a indicacin palpable.

{Dun1o bmodo de lo obo d P. stin "Gyus ndi.ates outhentqu. du t9. sie<le , Louso.c, 1971, reprduc d oulor ocn d Ed lions B-

l0

EvADAoo'Es

Y @'c'oNB

Da&r las relausiones supraycen!$ y subyeen- tadosd la evalucin.Dicho esto, agcguemosque tesd una feccinlocalizad neceseioestblece l$ tcnnasmputicas nutrro$s. su lecin, es son distircin entr! ls evaluconesdallic! y las guida por Iaevalucininciar,deblc8oe'mise nueventc a cadaevaluacinpar.ial o copl.ta de Las evaluaciones anllticar pemitenestudiapor' siguient.y cn gen@l la tcica depende la evospdado las diferentes estructurs ogricas (piel, ci d la fecin. Duranteel tratmicnto es @ca" y conplta s.gtu sB rsl wulo. eic.) hecDdrorcforcrca constrlccDtc a rio rch@r unavlu@ntn su @mpoftrnimro esr.do nomal y sif crbl@ o.los decidn h itempcin del htmicnto o o. por dcbeesforrse encontd i!oEtacioner entre ellas. ED cmbio. Iar evnluaciones El terapeuta (diferen' fncionals rlilizan las interelaciones gue cxisten nelcin entrc las difercntes evaluaciones y y enlreestas difercres erructuras, lo cual penile ubi- ciI. aahicay tu.cional,pasiva activa) pea llo y car al individuo en un ctcto de dtomla, de d.bc con@r lpatom@nic re'd objcvc dipotlcial d,eetividad y de integracinsocio?rcfe do! con el fir de poner en prcticauna lemutica y Estadisdncitu entreevluciorcsanalticas tuncionlscst asimiso ligda la que exist cntE evalcio ativ y pasiv. l dal@in prn, relizaden situcin de rclajmi.nto muscl. estu dia las estructu6 no contrctilc8(ligmentos, tcdo nes. cpsula) y lai cstructrasconircnles(msc .riv ap@ia y xplG los). En cbio, la evalucin m las scuctlm esOecficare e corrctils, cut? inertes. eD actividd dDende Datede ls estructuras i dos evaluacioncs La conduccin plcl de estas hoduce la ocir de evaiuacin diferencial, cuyo objenvoespo de mnileslo l pareq corrcsporr de a caduno de los elmntos sctivc y pasivos. El terapcuta debelimita e a ponere elidencia o presenb sino que debeprcver sus la sintomatologa cons.uecid a cono y lego ptazo, Io que lc impotre la doble. genci dc cvalucin cNr y prvisiooal: la primeradn luga al tratdienlo cumtivoy Ia segun' preventivo. la daalt atsmiento Conlempld evolucin sino msdesfavoable es un signode psimismo no que reacja prudercia. Lt evaluri Drelisionalutiliz doseleentosdi}

NOCIOIFS IMCIALTS po.las Las nocionesiiciales son prcporcionadas ifomaciones administtivas, la prescripcinndj-

lls datosadninistrutivos (tombrc y apelido, dircci,telfono. otc.)sonelemenlos in.Ispensablcs pra eslblecerIa historiaclfnica y dbenfi8r como .ncabcmierto de hncha de evalucin. Es corvei.c qe el kiDesilogo disporga dc fichsde evalucin reviamenleimpesarpm er scgm dequc $ios.tatossean lomados sistemfcacnte lindisocnsableencasodlransferencia histori clica o afa de comudcd* con el Dcicle). E l a@ de un equipolemputicobi erruct@do cl rmm de la hirona clnicdelpacieDle unelencnloprepondees

EI .eeducador puedc intenen en fona tea. no utic qcepto si el sujetole h sido nviadoo rccomcndadopor u dico con na pre!.pcin. El contenidode la prescripcitrcuaDtificasiempre dc primero tomaen cuntala cvolucinpropidel el nriDerc de sesiotres ceducaciny precisa el -l segmcnto corpoala rdur. A vecesla prs.riFir s. peientc cono idivido; +l egundo ut iz el conocimedoque sc icnede completcon indiceiones culit tivas sobrc16 rci, casquesepondrenprcric. menudoesteasf,ccto A ta evolucitu de tal o cul fpo de afeccin. sc dej a discrecidel rccducador, eligc las que de ts diferenteseaDas una cvaluacin(obseNa tcnics pda la situacinprsnte. aprepiadas cDo. plpac'n. cuantificeidn)no debendirigire Todoslos dat6 quebemos rEnciorado cocrituy.n desd comi@o hacialos anos y ld Glzrio el dc$dcya los ccErtor de la aranrir (h{oria de la nes pr$cntidas. La intuici dol terateula es una efcmedad)que secompletanal tomar contactocon blea culidad pro no debesustituira la exploracin cl pacienle y ertblecer una relacin verbal coD l y sistemtica lgica dc las diferenlesestruciurae. kinesilogo quc constituye fundanenros lo los d.l Una cvalu&in debercpeli a intcnlos que de y pden dc la edaddel paciente dc la cvolucinde Ia patologl. Etr el nio los pe.lodos de crecimenio imDonenla mulliDlicacin de lr cvaluaciones Al tos erdos agudos d" l* ot"do. dos -;h.io cvallaciones "n"i*s, msfrocuencs, o t ts veces crigctr pcicol por scnnnay hdt iodoslos dasi los estados cos individuresmodula por su pe estos ele Resmicnlo.la Drire evaluacinde !n cfemo puedeseprliles debesercompleta lassiSujetes t y renerpor objetivol reaclualizcin. eleccindel La kiesioterdpuiico funcinde los resul cs raramiento

proporcionados el int.rrcSdbno prcpor Los daros malizan complctan historia y cisan, la cfnica ndica. Soninfohaciones especlficas sobre lacvoluciD lenta o rpidadeIa afeccir, sucarcrer idoloro o no, as fluclcionesde los sigros clnicos, las pecusionc$ psicolgicaslas consccuercias y sociorrofesional$. En ua pdnreraeapel kinesilogo adopta na pasiv pidiendo actilud simplcmente pacienle le al gue cuenlesenferEdd (nr.noSatdio dc orierlei.). El reeds.lor st loma muy ponro unapsneE aPl!. ciacin subjeriv levolucin pacienre de (evaluadel ci intitiva) y se haceuna ideageral de Ia forma e <tuc pci.nte sieDte feccj y susconsecuenel su

n
cias.Estaprimera evaluacin debeMmplazd al no e(ablccimiento um evaluacin pre.6a. de EI kincsilogoefecrl lue8oun irrmsarorio ms ircisvo y pEciso, consrruyndolo prcgresivamenre scgnIss rcspuestas recibel Est foma de obra que pemitc cvit el escollo constituido un disimuto por ms o menos incoDsciete por pne dcl enfemo. quc Re.ordemos esrecesio desconar la lrincra de pda idequeschafomadodc la prloga everu1. cvirolvidos el irrercgatio debercfqi s;len icrDenc lasestrrlclu6 or8nicas a situads &sde ta suFrfice hcia la prcturdidad (piel y eJidocetl subcueo, mscul$ y rcndones,sislemacapsutoiNatumlmenb.cl onbrc "ilemsarorio no debe evocarinquisicioDcs policisis ni itrcmbio do pe gunhs y respucsts El tinesilogo de, 'peonales. be. e lo posible, dirigir las respDestas laciente dcl perono trsl de influir e ellas. El objorodeitnogalorio c! crearun clim de confianz y luegosuscilar por mediode preguntas apropiads respustas las ms deilladac quc sca posible obrere.. Bl lenguj. tcnico del kinesilso no es el del pacicntey por eso es ir'1til preguntrlesi le rcsulra fcil haeruna ''lateroflexitr cenical' ', por ejenplo: tambincs irhpormtc tomd nota de los sntoDas del pcentecor aslalab.as quel emplea.La tduccin cn igcrs vcrbales,aunqueseapar.ntemente fd tasios. corcsponde a enudo a vivercias p@iss. El kin.silogo debercoDsidetr susobjelivos eolviend,o udo a 16 pEg^r8 hsicds Dind.? a & Cundo?Cw? CuIo? Con,ela.in a qu? Al linalizr el i mgar'rio cl pictico dee podcr situ al pacie, sdcirevatudel gndo demFrcin que puedeesperdr,l impordcia de los problems a los que se erfrc a al sujeto, s nctitud atrte y clios, sugradodc rcsistnci devoluntd,susactivi, (nanuales, intolcctlales, depoF dadcl Frcfcrnciales tivas,dc.), su cotexto psicolgico hoenlo. del Esreintftogatotio inicial debepemirir al kinesi ogo formarsc una idea de ld estructuasi de los pda llevd a cabo su evaluaci. indios icccsados El cxamcnqu siSue(observcin,palpacin,movilizacin) incluye djfereniosfses que en la p.ctica puedcnmezclrseco. el tiempodel irterc8alio. En ef..to. ste ltio es a l)Eudo fcil de h&er drne el cramen. cuardo Ia relacinenfemo kinesilogoy ha podido cosolidEeen utr cliM d.

opr. ocions inrrumenloles

o6JEVOSERAPUTTCOS

MEDIOS KINESOLGICOS O KINESIOERAPL]T COs

TcNIcAS REEDUcAcIN DE

ESTAALECIMTENTo DE LA EVALUACION PROPIAMENTE DICEA AI trmino del inierogatono debenempledse divoros (fi8. | - 1). med$ pa'8estbleer la evluacin (observacin). -visuales -mnul$ (palpcin, moviliacir nsni), de -imtumenlles (medicioncs magnltrdessicas

F ig ,l.l. N.cl i do e i nresrdci nde l osvol uoci osn el or@ de 1o intervn.in kinesloleropuri.o

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EvarLAc'oNEs Y MEDrcroNEs

Nocionesculittivd y ca iltivd puedenobt lidad esencil nadisfunci&. Adems,los edi6 d rcse con la utilizaciDdc esl6 n|odos de invcstiga- .L inverig&in exlcmadequedisponeel kiresilogo Do so ,iempredc en precisin. ejemplo,la Por Estos ltimospemilen la exlloracin: limitaci deua amplitudarticuld puede deberu la a limitacin de l movilidd de la piel @ stecro a la 4e I .egin d.oda considercda:compntiva- ariculacn (fig. l2), a u. obslculo corsidera.la mentecon el lado snocorliralteralo e la negaiiva seo, a una limiracincapsuldj liganerosay/o Las comparatvenlecon las nomas efablecidas. lesior.s &tules debcndhtisuse de ls seculs de pucdancontibuir a modi Ewruci aralltlcs del teJldo lesioDcs mreriorcs, unque fica.los resulbdos actDales previsionalesi o cutneo y subculneo 4e los dlrcntes kjios: cutco y subcutreo, nusculd, tendinoseponeurlico,cpsuloli8arErtoEtapcticaetidiclnonbrcde'piel' dsi8, y so y tjidos sinoviales, canilaginosos seos. na el iejido cutneoque conprende cpidermis, la Ia celular, A staclasificacinanatfricahemos prefcridoua dmis y la hlpodernis y el rcjido subcuteo iejido corjundvo pemitc csilmne el iclaF que y el deslizmierlo dc l picl sotft los rgnos subya lejid no contl,iictit cuteo y sbcutneo, dti- centos. inpofanciade este La tejidoceluld sDbcut seo; noo es viabte en las diferentesrcgiors corporales; cular(cpsula. si.ovial,ligmnios,ce-flaso), l -t eJ o @, Irctil n uscuIoE ndi not o-aponewot i.o. enlas pams de las nanc esgDs y adheEnreiy er el codocsdeledoy nvi1. Esloseexpljcpor neceriTodos estosmtodosvisuales. nanuales instru dadosfuncionalesque exigen e la manoprc$il una e mentles aplicd.los l.xlloaci de las dif.retes piel csrble que scgw l prensincoircta dc los regioflcs y le.iidos e otiliz pa las evaluacios objet6, ient6 qu la movlidad dl codo cxige aallticd y funcionales. impoftes dc la piel. EEta deslizaicnlos envoltura si enbdgo, la imporancia lnioma "doloi . es la vez un .gano de protcccin y un gano de dei y susrcpercusiones lapsiquis pacierie, sobr del sus absmin quepermic el pasode sustmcas ncdio del inbricacioB y s mcnismos nltipt6, nos hn xtmo al medio inremo. decidido a dedicarun capltulo en pa,niculd a l eva k piel cumlle tmbinuna fDncinexcltonapor luacindel dolor. No obstanie, rccesaiocompEn- intemedio del sudorque padicipa er la bonotemia es derqueesla!pa.racin ,rificial y quel evaluacin corporal, y um fincin de snsibilidad es catificda coshce er rcalidade formacontinuay enrctroaain no exte.ocepiivaque compcndeel scrfdo tcril inetpas dispensable con el paciente, todolo largodelas diferentes a paJala vida de rclacin. y de las evaluciones del katamieto.
OBsBv^c'N DE L^ PEL

EVALUACIN ANALTICA Y FI]NCIONAL

l evalucin daltica stdia las difcrenls * trucrrasdel apio loconotor en foma aisla.la o agflpeda, teindoen cucntasusintcrelacioncse el senode ua nisma unidadfuncional: tejido clteo y subctlro,dtctrlacitr. sistemamuscDlotendioso, C.licon6 Este estudio ulilia denlro de lo posible medios visualcs,mulcs e islrumntalesquepemitcn rcu rir nociorescalitatiya y cudtarivd sobeel sra do deesiasdifeites esructuas.Sin enbego, debe mos seale e cienscicunstanciasl difichad que 6sist cn atribuir tal o cul elonnto EsponsabiIa

Esteexameer enesencia visualy comotl tieneuD cd.le. pricipanentesubjctivo. Sin embgo, a tuerzade prcti@los dalG ccogidor, unquem scd cuatincbles. lemilen obtenerinfmnacionescolnpdads y precisas evaluaciones cn succsivas. r:leobtec

Las condrciones geDtral$ de ob*rvacin son co muB a ls difercntsestuclrs y por etlo, oo la! rcpetircmose los captuiossiglietes. La observacin dbehaceBen un lugar t mquilo, Iimpio, bien ventilado, de aspero agradabley en codiciones que r.sFtn l imimidad dl pacicore. El exan. cutneo, naruralenle,dcbchacerse con cl sujetolo bastante desvestido comoparapermirif ua cxplmcin mplia quc Mgure el acceso Id gic a s vcnsalela regin afc.r.d. Con el fin de rcspctd l comodidd pacienre, y dcl pea que no siei frio, el luga dondc se hace el exm debe@13r cor I calefaccisuficidrc. l"as odalida.lcsde instalcindl cferno buscacolo. clo en $tucion$ que sucn su coodidad la de satisfacciD los objetivos dcl examn.Cumdo cl as.t-1, Loflxi iblols'o proiorsr lmodo sujetosL Ntaladoshrcn mesesn.ewio rccu pr ld p!6lo n rensin lo ci.ati .utneo5iruoda de en b.irla con u po o tcla apropiados finshigii con
lo ro doreo dB rd ortclldcl.

EvruacoNs

Y ercroMs

l3

L piel seexaminatlem luz gracias !n ilui mcin focalizada co el teaFuta colo.do a contrao luz (fi8. l-3). Est modalidad pemi(e esencial' 'lltina los menteloer er evideDci relieves. y la pdnera destacs las ots paticuldidadesEl exmen loclizadode ua regin detemind exige colocd los eslabones corporalesen foma rl Fis.l-3. nrolocln delp.cinle decbiroe en repoer quelos tejidoscurneosy subculneos stnen situa lsrelieves puels pr viden.i oobservoclno sn cin de reloso mecic,es decir cotr las diferenies fwzas y presiones y equilibradas reducidasal mlnimo. Esla posicin, dfinida po el reducador, no cosponde necesdimenle la ctitud espoDttrea la pdicin de rcas color mdn oscuroque so la dictdaa merudolor necesidailes antlgicas, fmcio, expresinde uM queratosis,comoocune en los tdloDalesy/o d Foteccitu nim, actitud la que el es on toima casrcoslnle. terapeut puedeoponerse muchoscasos. no e rlM. Los (ejidos culnes y subcuineos, L obsenacin,cono los otrosexneres, no debe quesof especialnente pennitenua jnlextensibles, limitese a la zona considorad sirc que debeexter- traciny/o u estmcmietrlo detos difercntes comldde6e a ls rcgioncssupayacertes subyacenres y para timientoslqidos, lo que selraduceclnicdetrte poi recogerel mA{mo de ifmaci; po. esoesnecesa u merlo do volue. Este eden de la re8in rio practicd el exmen entodoel conromoo permetro obserada no puedeconsi.lerase que en compa' m! de las regiorcsen cuestin. rcincon el lado sano(lig. l-4), Con el fin de conJirmarlos dalos obienidosstos EI ospectade ld piel se califica de firo o glleso deben@mpdd* lo que puedobsev.se nivel (grosero)gr el espacimiento y la dilatci delos a del segnenio contalateral sao. Cuandocsto no es poros. El aspeclotmbinpuedevaria segr la imposibledebenconpdarse conlorms preestablecidas lorlncia de la descamacin ln cala cmeasupeffiale detvadas a menudode la experienciadel terapeuia. cial; cuandoella esimpotrt, cono oc're a menudo despus un pelodo de inmovilizacin por enyesa de Resultad6 obserrables La do, la piel pNce descanarse. orgnizciy las confiercn cascteriricas del tljido celular subculneo L vuiedad y mulliplicidad de las obsetraciones a ]a piel aspectospaficuldes: "!iel de rdanja , posibleso os pmite p.esent una ljsa ehusti- .m8as, esinaso vel , piel dchit o aj.1a,elcva, especialmenie teeose cuentaqueel kiesi si loSono deben suevluaciregislrd sntomas de Ia sect.in esr\Eada a la npotacia de la mtolgico! que dulliqwtr ld costaraciones co, aclividad de las 8lndulassudorpdasy sebced, lo y clusiores mdicas.Por ello, slo debencoputrse que la! obseryaciones puedanaydd l accinterala plosidades,rxbb pgit is indvlduos y Ia\ regones corporales. myor, e Eeneral, el homEs e bre que e la mujer. Cuantoms desarollado estel sistemapiloso ms dificdta l obseracin curnea. La alteracinlocalizda d la pilosidadluede indic, pd ejemplo. un disturbio vascul. l .olol difiere segn razasienel hobe blanco ias esnornlnerle beiSe-rcsada. kte tono esmodifica, do lor el gradodenefuogncs. comoel brcnceado de la piel. El estadodel sisrena vdculd y la clidad de l heatosh influyen etr ia coloracincuinea. Una malcirculacir selraduceen un aspecbpli do, blarco o mamrco. La hilenasculdizacitr se ceacterizapor unacolorucinrcja. Unapiel violcea, cimnca es gene.almetereflejo de un ml reioo venoso.En cuanlo al colo negro corespondea un zoa de necros. El color o ssiemprehonogneoy puedn dislinguirse lrayectorias uladsqueindico veas aparentes, redesrcjizas que rep.esenbnen rcsceo,mdchas que van del ul al amariuoy co respotrdn a equimosis, lunefacciones rcJo viol queevidencias ceas angioas. etctcra. Fig. -4. Edeode ta exrreidod nferior zquirdo que La importanciy l repeticin s,licitacicies ho. ed* opo r e @ r d G i e v *e n . o m p o r o . nc o e o d o de mecnicas Poyo puntos de e aficulms deleminan

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EvaLUA.roFr Y MnricroNEs

que da a la piel un aspe.toscco,.cluaicnt,.9aso, rulas. Por ello, l palpaciny Ia movitizacin de Ia perldo y/o choremte. Ciertas iegioies arporls piel $r csencialmenie $ubjetivas. tienen concentraioner elevadas gllndulas sudof de L palpaciy la novizacin la plel seefeda de pdas, comoel hucco uil que''chorrcr" fcilncr- en stciones po{ici de iposornectuidifrnrs: te. mietrasque 1 cm pose4nurnerosas lndulas co quc aoneslonde a un estadode eqilibrio de ias y sebces iudorfparas, lo que xplica su aspcto fEsion$, losiciorer diclares diferentesque preluciente, prtdo y a vecs hsla choreanle, en vocan!n estitniiiroimponate o u etajmierGite cdin de desplege una &tividad fisica itcnsa o dc suftir brotesde fiebrc. La cot-ccin drsclar silbtmente a la zonesru Es.arifrcociones,hidas (llasas) r cicattices. El diadapucdeinfluir en lasirfoiracions cogidas por prcseta a vecessoluciones rvestimiento crneo de lo que esteexmen debepEcticasrcon un sujeto cotinuidad queen l casodela cscarasaacorFfun distendido. dercansado. de unn necmsiscuta. t berida pedetomr un !s maniobasprdtiadas no debensr agresivas 6pocto bmtalo" que aruncia la cicatfiiacin. k eacciones defensetrel sjeto, Io de Parao povoca cicatiz es la exprcsinde la rcpaacincutea; su quefaheafalosrcsultdos. kinesilo8odebeigual El astecto, sDcol, sufotm y suvolumcnsonclcmcn- nml. a.laporIa de succipalparorja y tos varibles que l define. pm no axe Dov'irz&doE 'tensidad su trooh sersibitidad Ls pliesues Jlerin so'el reflejod ura ,ra de t c ti l , Io que di smi nuraI ri qnera de tas cul,!asometi a fuerlesvariaciond elongacin y siemprerpetidd c la mismadir..ci. Su localizacinindic el enplazdienio de aniculacjoncssu- Pmpeilitl.E dttti.ts by@nt s, cono el plieguc digiropalmarsitradoen rcspordemia cotr la aticrl$i metacaryofaln- La5 Fopieddesmecn6 del lrjido o6reo y gica (fis- l-5). sub.uns como!den la resibilidad- ae|8ci agap,i los lutrtl!'. lrs vc- dd, cl spsor;ia cosisrenciay l mvitiitail cd Dieeso' ftuiMs ugs, los quislsseber, el,c. qu cl kindilogo rcpc.o a los te.iidosiuby@nr6- Tods 16 s , dcbedBidetu tto e su cxncn mual como er pF.i eriado un pliegueorln@.j@rado por c los rraldniatos el@rrcfsiorcraputicos nstnmen- u-oalo@ pulpopulprde la pit. bidigitt. trid8irrt o udrgrrar, unmrut o bimmrai. EsLqraiobn Fpnsmt qo pellizco so6reidoque apcalas @rs PD oN Y MovLzcrN D L^ P|!r. protutrds de l deDis @ c? o-a ivl dct plie$e cfreo alizado rrnrlcfpeginintocor Is cordicims gemrles dcl cx8trtcndc plpcin pccto dc 106planos$byaccnts (fi8. r5a y r). w idnticas a la dsipts en cl capllulo de la ob6n&in. Las cara.telsticas fiscasde la picl s ap.eid po plpcin,l cual s complla con novitiacin risular qu estudiahs pariculannnte la Elacionesfntias de l piel con los tjidossubyaEslasdosetpas xar.n scontutdc eotesl y del llev a pretic |lfuiob locali?daro xtendiilas, erdcas o dinmicas. El ex.n exclusildente mnua.l exigc quc .l kircsilogo prcsteesp.cial atncina las informacioy nest{ctiles moSids pd podcrprcialas compa-

t i s , l -5, E plis!d fl xl nd .loor t ic ! loc in1oc oF pofolnsca de ldi corepond. o o unin d ldr lineosde vido y de rleei 6 de o! rc! L,ltid d6dor cres@do o lineo delcorczn. f8, l-

y b Fordcidel pliesueclieo.

EV4cIEs

Y jDI'oNs

l5

La del estuee rcliado pm tofl@ ) 'mportarci desF$i rl plieguecutro pemire aprrci& 1re nbili.lbd dela pi.l E6re plieeuc$r.o debel izar. $en dimclonel difercnF\,pralela. trslsd )/u oblcuaDente Fs?edo l eje lorBitudrnal Ia con de Eg ncon''derada.Lstopemj|e derm ina . p una misna. zona a flexibilidd diferenciadaseq ta orietrso del pliegue criro: e\Ledebe.er iguatm.ntedespluado rclaidlo, como l ndrobrc sin cGrLeB en as un lDiz\rruado 'i ja DFI Dr" bio b@rto iodr. hbtr.niu Demire eviuu ris esmcrficam.rre molalidd tr DKI.o ,mcro aio! la da tejidos subyaceres. Lexten\iblidd lmov,lidd y turigadasron iterdepndiedts. lnrob.asde frccrdn DemLs (enjugsr l erensibilidddta oviti&d iah!ca. ! Ie\ delplao curneo. ficcn cosre eir-a;iFa La loda la mdo o una parte de ella sobr la rei iedada ejer.iendo pin y desptzmiero |aecl al planod apliccitu dedizamienro Ia sin de ro sobrela iel dl suje. Estasdive66 maniobm de investigacin ?emire aprciartaaexibilidad relliva o ld adhereni6 l Dietcomorandd de difesregine3entre sr, o uM nisini rcsin @n Rspeclo ladocodrrclreral t-7,aI t). \fiA. la elrsncda de ta piel se apB ia dere et retdanienro alel plieSecuritr@. El reromo rpido y sn piegur pruebana esiduJ eshcidad c(mcta: cue do peBistedespus lajamiodo u ptigues o del enosl]]mado os lorque l elasrieidad cutnea est alteiad por u rrastdlaodhidraraeir,! pr,rso de envejtimienro,l pesnci* de un edea, ctcren. l eqeif del rejidocineoy subcutnes depende dela inporlacia del pli90.oino.Estolrimo est consti dopor utrdoble tu rspesde piely reldocetuld subcul@. dimensidn k trnsvsal ouesear las camsextems del plieSle cutneoesfnci eta ipofcia det tejido adiloso. Si embargo,l esfueno deFesin jercido?da fome y Dantner e$e pliegreuttro ifluye eel epesor obsenado;esla rolacindeperdede l consilecia de Ia piel: fme, floia. blatrda.etc. No obfrte, en csode queratosis exist u Meto de ospesordl pliegue cutneo de ciniea superficia.Las debidoaur aumento la caa franosdel kiresilogo quesedeslizaD sobrc prtl del la suitsll_rnovilizrlarealizarruncolacto ligerd que perni.e evdlirel:grno, la fnura de ln lieli r caso de queratstu.esta aparececomo 'ca&naala" (fig. l-&.&y bJ, Trofciiw o troflso y circulcin'

Fig.l-7. oy . Elopoyodelddode bdo lo mono pob ud suprflte m,sronde* ridliene duronre los dsplozdminros longencioles rddids,

mcir peibida debecompme a la misn regin contalalerI. Ddbemosdestacar que diferenciasiDportatrtes temp@lra pueden de existir paralocaliza, cionescorporaies diferentes: ejemplo,la plra de por los pies es ms fla qlc el bueco d la dila. La

La toficidd,o.rofisno esIa expreinde la nljtrici tisuld Nguda por la birculacin. DifereDtes pmetrcs se explri en el exaEn d palpacin; puho, edna, secrecin suddal y sebtemperatur, pemite cea. etc. l a[reetclnde estoselementos evaluarel esladoco y circulatorio. La caa dorsal ale l mano del kiesilogo, ms sensible calor y al fo qil caraplm.r, colocad al del sin lresitr xcesivasoblelos egumentos pacien' ti9. l-8- oy b Frenrecl roguisl!mbcre piisucuino te, penit apcid ]a lcmpe.aturi culrnea. l irfor- es ms impodntque ldorF de o onb

Ev{u^oof.Es

Y MEDrooMs

hipoermiapedotederuDcarcntrloclizadodc igetr inflamtorio scgmetrio o coDs@utivo, por cjemplo, por el labajo ideso de u srupo muscul. duranEun.jrcicio de rE.duc@in.Est hipenermi pudeteneombin un origcn ns geneI, cono la fiebrc. Es diltismo posible obscrv um hjpoiermia rclaciooada ,Mudo co una isDficieci circule' El btlsos l efleio dela acividadcdlc& riyel dehs.rtcns perifricasy lrcducclnbi la tunci areriI. l tomadel pdlsotieneun! iopoSrfla pccisa qE coEcspode Dtryecosubculneo lar ffrede I is. CoNiste n aplicar sin presinexcesiva pba (yen) de no o variosdcdor, menose pusd, lobc Ia regin definida. ts dtos.ecogidos cualitatison vG: ltido, rcgulaidad,etc., y culririvos corlo la fiecuenciacadlaca definida por cl ombr de pulsEl edemes ur iltmcir llquida de los dife.e: que lestejidosy enpaniculardel tejido subcuirneo, se po o difusadelas Fduce utrahinchztr tumefacciD partesblads. AunqDeno es unmoiferacin ni lo cnenie clne y sbcutnc expimos en slc prafo porquc evLuanos caractersticas sus exannudo la envolrExta qlo limir. Dich! cn lestjcas estnligdas al origen venoso,lifti@ o exrrsite impormixi,odel cdema.a su antigcdad, tancia.Estosdos ltiro! punb !c aprccianen forin subjotivapor compdacin coo el lado conmlateral. Si embago, no debe cre.seque un sgmto dc miembrom! voluminosoque su homlosoconnlaeml est ednatizdo;or efeclo, puc{e trtars dc qe um atrcfi del niembro conralteal seconvierte Po aslenua rcftreocieEna. supne,un s8onto de mienbrc relmete amiotrofido plode enmascaiun eden asociado el volu'rer global parec si srnejmtc l ladocort$laterali la diferenciaseobserva gracis a la palpacin que pmite aprciarlas del cncterstics eenerres ed: modficcioes del peguecuteo,de la movilidad, co'sisi,cncia, espcs. lsricidad, cxteftibdad y temperalua de la picl- Clsicatrnte sc distirguc el cdemadc origen veroso queconserva "godef (obilere) del cdena el dl rftico queno comeN estahDclla.La bsquda godet s cfecia por um presin unidigftal pulpar qirte u plro so sbre la zm edmatosa. CuDdo roalizaruna njcin. subyacente e! necesario Do Cardo el ketrisiiosorelaj su prcsin peisti{do luego una depresiculearEsidual. se dice qu cisre l si$o del godef' (9. 1-9).

sudorlesy sebceas compoI-as scrcciones son lcntes de l pellcri clea qehacer l piel s o fncnos hed y grasa 3egnla imponarcia d la secri- Est aplciacir es subyliva y l parte pucde sudoraly sebcee relativa de las secreciones ncorccerse respctivmente por apciacin ms o m.aos fluid o viscosde la pollcul recgi. t sec@itr sudora{,cida, depnde varios factorcs: de y ei rmico, qu rcspet las parna5 la5 p1rl5, el psicoemocional localizadoesencialmerlc ivel dc la tcot, las palmas. as pltar y las ardld; e este caso se tta del su llamdo "tro". La 'llrimo sbcca depedcde l lmperatuacucrEa, secreci del pesoy la edaddel sujeto, eic. BstsoDeti a u ritmo circadiaro con supuf,tonxinobacialas 10:30 y mtuimo heia 16 8 ho6. unasy los cabe Las fcras agflpan lo3 plos,l.s llos. Est! sonetid.as lar nodincacion6 ca;ctrls y quebradizos ticasdeua afeccin.Puerlen secos, ser figiles, lo que idica a llerei de suroficidd. Sensibilided cut:ne8 Se lata de f,a scsibilidad exteroceplivay oci ceptiv quc barcc tctoepictico y probpricoal comolas sersaciones trmica!y Agicas.La palpacin no esaptapan ef6dr un exaEo pi$o y conpleto peropermiteobtcnercieno de l sesibilidadcutnea nmerodc ilormacioDcstiles pan actualizr my rDiilamerteuna evalucin cuneascsitiv. Este errEn se nacesierp.e tue del cort ol vipaaevitar la tampas' . ll5 nasual del paciente sor de njobrs ofcctuadas presiones difentc intensidd, percusiocs y @iactos ligeG. Estas iadodelominm el teritorio bras,mso nenos extendidas, afe.rdo a! omola caaderisica imstomo:a .tel hipercstesi. diestesi. tesi. hipoestesia, Cictticet El taque a l in@gidaddel revelimieo ctno sc exDresa uru he.ida. Estasalbracionesdeben Dor definis pd su lcliz.citr,_profutrdidd, eeisin y aspccto. pro@so eplfacir cutnea faduce de so Ei por unacicatizde apiei cuyascade$icas ffsicas Se utz.n las mismastcnicas palpaioriasquc erplon lspr)pieidq Ecic6 deia piel (ct p. l6). Asl sepone en evidenci altdcionesglobales Ia de y extensibilidad, elsticidd, lovrtidd, espesor dCdj siempre ercuetre cicatrices sistencia. se rcirc. tiles qu linitar cor bnds la extensibilidadotneade una zonanvil cruzandolos pliesesdc aexin; cicafics hiprtrcasal limiladasque tBcn aprecer e.jido un $lcrtico y &ne: cicatricsqueloidcsbinlimitads. firmes y slientsquepresetrtan polonscimes ndiculaics (fU. I l0).

Fis. l-9. El 3gno deL godr (cub,l.rl6! mr .16'0 tubyonre donto & dvro ft lo suprfici

L rciD dolu scbrcsisenlicarnetrte ls de en difereds epd dc exren, palpatoio o o, de la

EvaLUAcrcNes Y MEDrcroB

t7

piel o de o.rus gltucturu biolgicd. Por eso rc lo dei.llmos paacad nadlas parres pues abodadas teDosdecididoconsagrae capltuloer paficular. C^LFC croNB Y cu^}nFlqcrcNEs Nuestropopsiro esBtblecd um tisr ebusro liva de 106 mterialescisterles ni su foDa .le utilizacin. El materialeleSidose agrupae Dnacl ificaci anlogaa Ia prcdenre. 'Eecnic.s El comps espesor uDins1rftnroquemidel de es espesoro Srosofdet plicSueaeo_ Ele apoEroe$ constituidof'or dosramasAriculads cuyosextrenos puedense panoso romos. I mcdida de l sepdacin sele.n un vemirdilidjdo c D rfig. I I I L Al8G compass spes c$r m'dos de un de dispositivogue pemitc apcaruna prcsincostate sobrels cafasxtmas del plieguc cuteo,vitando asl los erors debido! ld variacionsdc psitr ejercid.El vd regiso"do6 alro cuaro may esI adiposidddet sujeto. Auque el estudio con el podoscopiono traduce exclunvanent iJo.macioDes rcfcEntes al rejitocu, tneo.ta im.ger rcogidaponecn evidemia laszonas de poyo ), segnel tipo y pcrfeccionamiento del apto,escpazdesminisre irfornaciones carirativasqE sonla epresinde asprcsiomsej@ida sobrela piel. El podoscopio un pamto qupemitc, es po.medio de-spejos. dclolveral rerapeuh imagen la G unasuperc'e corporlr rpoyada sobre car sL 6upe_ rior u_!Fene. bfoncotres similds oedfo RcoSeAe ms smcis a ln rilizcinde siatema que atiguo consrsre Rgisnarlahuelta en delscgmeno de membropoyd sobreun paFI. Eslertlrimo p'!cenm|o, hlotlMioDas. Ixmts te, sin enbago, conservar rrazarenal e esta na huell4 exi8elinra la superficieestudiada rinia de con tmp.entay por ello, sc usa cadavez reros por *r PococDodo y sucio. Trofrci.lad ! ciftDhcli Propiedtd6

Fs.l-10, cimrir qleauzo lo 610 dnr6rordecodo y

PM ello basr aplice Dtimamie la ptrc seDsible sobrcla piel. L imaSen recogidaslo puedeconser, !se si serohde ella un cli* ioros'fico. placa La tmscnsible csconriruid. tn la superpo6rnde nltiples cpas cifales lfquidos, cd ua dc las de cuales r.acciona especficay exclusivamenle un intalo ddo de t peranAunqIsncdciores dcl pslDetro o del yolmn de un se8eto dc miembrono rcAeja! purienic el estdo tejido cutneoy subcutno ratainos del los en estepnfo pesla envoiuraexteha cala que linita csia nagnitudes. Ia! qE depe!&n dc la imporancia de los tcjidos seo!, nuscul y/o sbcutleoy cu, pritricasdeun scgmetocorpo, LasnedicioDes El s efectid siemprcen fon conpsariv-,dcl lado cont alatlrl si esposible. y ert sl en ls evalacio Pa ser comprfativasefas mdiciones dlbn ser rc!rcducblsy pr ello es necesio pncticr sieDpre ere cxamenapoyndose punrosde referencia en fijos. crracterislicos,casi sicmpreseos.Con e1mi$ y rno ob.ieto dbido la f()tm ireSulaf delG egnertosde ertremidadcs id:soensblecoloc siemorecl metrc-cita de l mism ;aner cotrrosDeclo ;uto al (g. 1-t2). cundo esrc de referncia elegido itimo o es seose idtica c un tnzo de lDizdermc gnco siiuado sie pre a la misna disttrcia de D punto seode rcfercnciacaracrerstico. ejemplo, P pue& medir la circunJerencia ul brzoa partir se. de de r razo sitado| 0 cm por encia del epicndilo, eligiendo po convenci colocd siempreel borde iJenor del rretrc-cil|a lor nima traz). EI esf@ del

L prueb (tst) de Mberg o prueb dc huelas digilales con nihidrina permite evaluala inPorncia .le la secrecinsudoral. exDr.sin Darcil de I trcficidd curnea. Es prucbiionisre ! evela e ura solucirqueconcnenirhjdDna papelen el u calsehanco8idopEvimenrelashuell cun.as. Eslasso reveladas un tono prrplto cuandota por q scrccins,udo.al orrn1. L! temfEratuacrnea objcriv con ls utilir!es ci de una son.la itrica que es etr reatidd un te.meto clect nico que pemite ESist a l lem p.ralun e Ia suptcie d. l piel po la simpleapca crnde h sonda sobrc lesriDicffo cuneo cl r is , lnci d l o ees i e m re La u[zcin unllscd di rcrmogria de pemire, . uont tll,or P r ie p ap io .ec o ! p n d ip .oqi u lp e d ois p ! n i. o s r i ncom r do n r as a dif@n!ia deltemmeoo. obrencr carolGflir dc losromot opoyodd @b,e 16 cos exts@s del ptiegu l ld t mpeElEs de una rc8i corporal dciinirda.

IE

EvrcoB

y MErdr.Es

zo con el oal seaplic el cemeGoflexible sobreta pel o debedeprimi ?. Et kiftsitbgo dbeut izr ua Dleri* cRcramentedividido uDddes d La mdjd del volumende ud 5egme o deex0.emidad udia el Ficipio de Arqulnedes. seg etaual rodo cuerpo sumrgdo en un quido deLDbTu volumen agla iguaial suyo.Aii, et ,ednto de de exrernidad sumergido utr ccipienre eo Ue;ohashel borde hace reals una cdti.b de tiquido oue * o8e y que relela el volncn fSmnrario suerg+ oo. Es neresanoIntrodufi. sienpre el membro haqE el rxrmo puoro fijo. Pc.jmpto. ervotumen una de maro edemorosa ide slffigltrdots hash el sL* gtrdoplieguede flexitu de la rnea. S xnbUhltd cuttt5 hl kjnesiologonodebeEnptaa al mdjcoDm(, cdo el conjuto de pruebs!queconerponOen esLe a onmo Lo( f wene s reatd lin et controtde la

Fi9. l-12- El meibriro se @tftd sobre et kozo, d lhb disrocid dde o.b5de lo ll!t; s perFdi.utor ot ei lneirudil del nfuslb.

Eaeren de le sedaibildid,ccril esttica .onsist m plicrpepedicutmenrea tapiet ua punra tl)m comorade unat.preE a botitl.. L^a reDecin L de pcacron inrtrmentodebe percibid tcatidel ser ) a(F comciarfenre el p.cienro. un m8ende por @n dcis entmtros. parAobrreutrrcsutkdo Dornal. L! ioteD\idd l. presin de debe\er dbit. .unqoees mcsanoau!9nt4!ja cotr ta edadde tbs lujrtos. !s posrbte cueritlcd a inrensidsd ta oredl de ejercida sobrc piel util{ando e\res l et romeo. aoa_ io con'tituidotor un cnn sDrerico por ur envueko gnduadoen n8 {l-i8.t-tJL Cuaolomsso estuche Drcsare mn de su envorura vina.m\ dbilq er o elestue?odecompr.in al qued.beromererpara dobla^e.) a l rnv6. De estemodoet LeBDur puedc cu|ificel umbral sensbitdad de tacriaert ucoqr el pacienre opu de retonocer. es aol(ddu e $in sobE ls oiel hssladefomarto Elermen dela s9!siblidd_qcril drrmica coosis reen oespr.zden ta suFce dela Dift unamsm pubtrona cuyaaalifieii! de r.esiADuededeteF mi.ise por la rtillzcifi det.eGsieo. crql.Plgd y :udr rca6e conrolarse.El umbrdtde rmrDrroao drsmmtaf er exoresado ta mev mf nor diranciaquesepattu dospunra, quJdoUen s percibidss separadmenre et'peient; La Dresif por de aplicrjn debeser sufirentepl Deti; oue el paoir lr peFibr I-a msma ooei uaco" ."

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t+$S+l!4s{Tlll-{t!9dimti\ auti,/a ecrmrcfn4s s!pa, cuy ry!!!. !!tsr. qg+!!lqs punt6

ll9. -13. Loopli@cin elnrn dtibeddebe hdcere tis.1 .1 4 , LsGpi l 5:or, prpehdiculrmot @speclb to superticie o piet. un ordn porcprrvo de de

o3i t, odds po, etpo. i e.te en cec6re o dcicjeni

VALU^CIOMS

Y MDICIONB

19

"'*'""'' *piii.ii";;d,;';": -* #ffir:Ijffi rme su caprulo

Ctc,ft

lomadmkcoBisre perobtr.tdenol@ro a smytn y d'sr'nror. dos bs pnrs sob; tpet det pacret. pa. um scDmcn mrnim El Fclado lensiri\ .teca'rosesra o rormado ra M unii.F-arios capnros d-eds rnrdrics de y (fis. dureza difernre t-14). Et pacieiie, losojc co vcndados, deb. tlasificr e ordencEienl .(;

!tca,crdmsorenoi$pmciat. \kur_nar, @ . nctlcir. ra pemre u! di,il;;#il;.,,", rica porejemp. ta\anicura"i."".;;;;t;;, ro.dedos; r' rcesibh\ , ,; ". q,. "i;;;';r*,;;i as ariculaciones coxorcmoak"t;;ffi;:"#", ta ;; ;.;;^ "*tq"!Oqeac!gdtii;i;;
aprte.

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concorlatrF\ q. p.mjten movimienb\ iancos v deberie a. bi usibles. quc cordiqooados pd ta fonn d. t i@ triforn&in o.ls coseuencBs de unapa,uperficie!_articlaEs en conecr'o aen rugr a una roroS ftressum cbdo,8eu qt8um): c-s,Ircac!n sedescribe ts p8ina Dip&no( - , que der m 44. ssoe ttueya unaclecctd del pacienE. e{iff ariculacione! porejempto pe adup_ loen circ; .e_ mcnlos.i)rsLtrurivos: ue 4ud que |e prcvffa meno,dolor (hombrcc! meni$osr iemt): 'j::T.TA'iUt##i:;g; -.{m .psulanrula rapzada sucaraDrfun.r en u $Apte hbjro4Eo dpendede ningDp!Es_ porl! tnenbram BinovElque prcducc eltquldo sino- 3g_4qrso raofltud ra cldera qe provocauna de v1que bai3 ceviddanicutrt sr, ciecis* *c;i _d er"r iihnabte quecr -ra iflr$n ia e h situci de vaa nicracin *i:y3igl* !4*:rn las prEsio6 de froaamieto: -rgrFnros qc rctunb la ctsla v rsefirn lunro cor'<tta ta cabihdadpsiw ad.p.d"; t, neesrooes de ta mecnicaaicutf sobrE palanc.s tss , -tidbslmusculares insetados o*3. v.radsor morores ta nicrtcin. Su nik nq.my sN flspondd ta r.c.siihd6 fr,crG lcs.ioh6. Aigmr ta estabilidd a novtry oao lcla de a anicutaci: \ enel conjuro Ia, de esrucruE5 brotgid con{iy&fes y que Dermten d:I de tassftuacioespo<rdb.t $ices., 1:enh a@p.ar|a pognac'lnqmro0'iz, ts sirr$osir. rortrfe itrdtesde td atl.ric Rs, tlo tie*n cana8o i $)Fefrjc ricrdd. poner r_ cor8cropenode dbrtl$niiiro foadq\ por muscuros. Ujlsas l.ro5+&!q.trlaq-s. ( _ on erac'or d to$oios i{is ta onkata.t esun ?rr|eno sitdoms o meB ftrotudatmre. po s. prucoa!iA!,!3 qav! de IoJ Jroossutnaylsets: per, tejido clutaf $trcurneo scutor.botssr sero;.s.er"l ur.,J,*-",,il orarerienen eroccacomoeaa iririrtu unera. 'ft:n d.t teldo curirEoy sbc'tiEo coBootrdicfie ! raona nial *8n ta modtntd.( d;sriour.n ..r cpttuloDEcedenre.

*n nds X,l,lffi#* . t\ tioraciones co6idcod6cnere\rn. o" ,a ducuracn .er puede g:.-rg:9 s9n +qis y tslissM\is.Ls diroenrecomp4cin errado cn co connirsrerar 4' e Pnmers. as msabundars. e\rln lontsdar por Ia rnctoro con ta acrind reprose""*" i" l_" . *r.r" rossr:itros.estapo"icio'nan;;r",;;,;,;i:d" **:*:,"",:t'::lLj:*'.':,:g.T1s.D:oems

oBa Rvacro! Dr I a aRrr'tuqd\ su qreD\ion.ssbiidad, poplsdde) !aicas y.s.Icio. sxplom diilizudo el IErccinra. ct s Es un cram qsuat qtt f hae en condiciob cstesoro y e! ompds de wcbd. er c@ps d. rderricas ias aeciprai pa" a 1".r,"."""i."-1" l, espcsor erapaEro y rorosrf,@ pdik cra:efic ptel ra comodidad prie",.. r;;;i;;.-;;;.j", que dci en ra n6tonacthjc lor drftrnres cln\. lat modllidade\ d. Fencrlcs e"n *,' "qe "i.m.n spet'&s L obsenacin dbe-Drcricle er los Evaruacin lttfdc ltcut djfeMrespthb.de$p4 ro. E topcib etexn

ffi'#frH . -?ortomcnosdobuescrerubi.nsporcd,so hnlmo y a vecs conpqhadordc

s, l-15. El llersumd ro codeE,zqu,eidop@e un d6oreio o nog imienro oporered to midoJ nre'iorodip..odopor or od cut.Llon" sub,".hrb.

z)

EvaLUAcoNEs Y @cIoNEs

adydcnre (flexin d caderaqueProv@.del m;smo lado. ulla flen de la rilla aompanada una Por exEnsinde l aliculacin tibioirtsiarE) (fig. | _15). Ate cstaslremativs6 rccesariom limilarse al exmer d l ariculacir afjtada, qainif'ldo aAe y mslaa iriculaciones suprayacentes subyncenes v hirsta la! corlrolate.ales nivel de un extremidad infeiior qDesfie la innuenciafucionl de su hom' d,e toso. l ctitud esDotnea lasaniculacioresde las influida por eiienidades irfnorEsestparcialmente pmc(Kar la poscindeple. y porello,s converente al8adayas igualtrnlc Iaobsd.in enpo$crn

La expe.ienci prmite al kinesilogo ap@id la norfologl de una rcgin coQoral correspotrdiente a Da atticDlein. La obscrvacin.Ie tos rclieves, slieniesy h'@s formdc por los sulos, teodoes, los etc., .plfisis ses,eventualentc sesmoids, pemite conpaa sus relacionesrcspectivas difeen rcnlcs situeiones aficules,
P^LP^ctN Y Mo\/lr]%oN ^Rrc^R

E3utrexamensubjetivorealizadoe formanmual. Exige las isms condiciones coodidd, desc' dc e ffsico y nenl que ya se hu cxpicdopda la palpcir y la movilizacin dl lejido cut@. La obseaci aniculd conciemelmbin al volu cas de Ia anicDqu< Estecxmen abrc l s diferentes de corporal csp-ne me;;psreDlc l! resin y en !a arulacron Dicho volueo sc e!laer torma lacir fectda divesas posiciones secxetrdea' las anidlacioncs suprayecntesy subyaceDles. A?F del subietivacon rcsDecio ladocotralateralo al volu del me; es6d reniendoen -.rGta l-mofolo8la del le de l valacin dolor, quee epic, en captulo apane,el examc articularpor ,alpacin y novilirespcrd reglade zacin debe l nodolor En prliclf t constiluciescncialnele seade la aliculaconside6laposic aricul dLilSi idn cin no pmite, por lo geerI. obsnd disjnucin esconvenicnle de volumen- ls umetos, cndo enste, hacen ca tomdaeslonlfnmente por el pacicntesin it' una aDEcer v;in ditusquc irl'lqdema d9 los ta reducirl si no secorc songe.. t p6lp&in de las diferenesestrucrus aficulrcs se efecia natudiidos Driaricul@s o ur aunto de volumer loaido,-rclatvanlc bien delimilado, siso de una ralmente travsdel tejido culneoy subcutrco que de-s,gy Esr debcexeiia$c en foma previ se8linlas modalida" hidarrcris umad mbin d-eIe!,ae vrir'r dc volumen te .l:bc a hiDersrc!n del Ilquido sinovialquellenay disticndla calidd ari@por l limiLd la ffmbran siovial.A vecc\ ura qer que 3 arficulcin parecc Prionvoluminosa Puedc en relidad una aiotrofia masivade las estructuras La interlnea aticuld es la depresinque coftsperianiculrcs qw da un aPecto hipertfico a ia pode a ta yurlaposicin dc ls dG cplfisis e6, que aicDlacin constituidaPor las ef,ffisis seas se mvilesuM cor rcspccto la olra. I.or+liegu-9s de salientes hcen {fi8. l- 16). sobre todo cureos.de flexinpemitera menudo, paa 16 liculaciones superficiles, locclizd aprcnndatrnre la intefea dcularSin dbargo. el @e$ maNal de esta inrllea slo esposiblecuandolos tcjidos blmdos tienenpoco Por espesor. ejcmplo. la inerllneaaricul8r a nivel dcl companiierro ntemo de l rodilla cs fcilnerte peoa nivel de la caapo6enor puedesr acccsible no palpada-Existcn arlicul&iones supedciales como la jnlerfalngica proximar de los dedos cuya cpsula muy 8ruesairnpide e] acceroa la interllncnicul. Era ltima pucde pdccer ms o menos marcada s8n la psicin riculd: en efeclo, la pEcin corsiste er idenifrar la depresinlimitadapg! los fcbg!de!..!!! .s9s!-t!s ! ls dos giczq!9enqn prescia. Por lo lto, ia idetificacin de la iterll ea dticuld es msfcil cundosesocia pcqos mol/imiotasquc pemnen delinitd m.j el sitio rL unin enlre las dos epfisis sas. La sociacin de ua tccir ricular, cuandoes ralizable, facilita ms lln la taea. La idoDiificaciDde la interllea aricular pemilc lclizar mej y dalird ios movide tnient's dslizmientoanicl y siryedegupda que ubice las formacionesliSamentosas la caza. La cpsula aticular es de plpaci obligatori& cuardo se localiza la interlfrea ficular puestoque estirierpesta com la piel. El aceso mul a l Fis, l-l. rl!3ide '?odirlosru3oosrond"dbidoo prcsenta entoceslos nismos probey 3lp/oyocenls eubyo cFula aticular o omioloiiade ld !.gmen1os masqne el de la interlfnea,aunquela palpacir de la

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cpsulculedameo\ inrorrncione. tsmori. que lizacin y et examnde dolor. L3 toMiones liaare cs tuD.calcsoedel rcl pdDbsFral teu( quc e6eoa ett<i coma 615ms ;noonic;ros r;rmic;s et ,rio que ocula presuntarncne esuclura buscada. la Estapal paci seutiliza cn special paraIacvluacin doloro sa,que-@fe.inla y trtra de prciisr el sitjo, lgico o no. de u lignenro.Estaiddoflcein es indrsoen sa5he?r elhtnmicrro mDDalde afecciones ia por Dcntosa ltcnic masaie del rransver!l Drotun. 'as Lsonnto lotetuI etta do de Cyna\. Parapoderplpir un liemenio dcbe estSlIeLoja a ser msprcin.nret .\ro \e logrucon r posicn aPtopida la ciclacinquelo poneen de t nsn. PEemplo, el gamnro latsal.Gmo de F9. !.17. trd po3ici @ldo to rod o e. voru\ or. ll(dilla \e palpa con.na en flcJdn s0, Ia cadera c .xle f d l oquepoe rensi no i gomenro /o1.ro en abduccin rora.lon e\remay elobrlloen apo)o ) $br le\nemidad conrcldleral (fig. I l?/. Ls plpcn.r rfecrta pryendiculmcorela difecci a Iongiudil de la5 |ibms. El ddo dl renD.ura s junro con l e aplica sba la piel a l que dcsplaze que Es la capacidad aspieza seas fomn na dc foa concomranre, seete(r6alun movimicnro d( arjculacin pda desplazarse uas rcstslo de otrs. b&ridoper?endiculcon Jernadel Ia dedoque i Los movinientos inducidoso son obligaroriamente o\ lrzael teirdocurneo \ubcurnco r;ecro de de gran anplitud. El xamencur.neo la niculay con dc hgacnlo o del refucru cpsular exploBdo. El paso ci dcb rcslizarsc nles pqqu pede poF n sobrl esta6tructBslmrner por um crd o u evidcncia rcsulldos que inflye en I movilidrd buhom\omenos !olum,no.oqu.imprime rsal aricular. El exmen de estaaptjtud debefectuae un o salienteal dedo. Debe urjlizarsede !rcferencia el oblisadaDente fo.ma pdiva. Er efccto, la movilie ndiccporqeesms.ico enrcceptores lcriles,lo que dadactivahae inlervenir la ncinneuromotora del pennile um disljncin r! fa. suj.to que pueilecortran el descmpeo lG dca de La polpein ligmenlo6am dcbeconfudis. co plaamicntG *gtuntaiG reipetivos po. s solos. l identificcin de ur terdn muscule. Diverso Esto sc colm con la ob'servacin clfnic de l eleentosprmitencfectud estadistici. En pene- novilidadniculd que muesraen ausencja roda de ral u ljgamentoo puedeser tomadoni movil-jrdo afeccinuna mplitd ms Bnnde en p6ivo q& cn eh! dos dedos,cosaque puedchaceGeco un 0e aclivo.Este exmen anicula pasivo rrat culica de dn.La coDtr&ci, de losnscllos oeriariculaso y cuanlifice apo(inadante la moviidda5cono nodifrca el esrado lesi& tigahcnlG4 en cmbio lai cusas niculafts q@ pede sr origer de la de &l llrdr, cuyo sculo es en repoF, R iaja e limitacjD. compara lamovilidadde anicuSe con la y forma Ionsrrudinalesmovit rzble versmenre iacin coniralatealo a los valorcs habitulmenre trds I obcuandoseproduceIa cotrrraccin muscutd el ierd servdq! la nyol de los sujetos e sanos. * cncuentner lido dtesin. !e hacemssliente Pararalizareseeraren el sujetodebstd irsty su movili4ir irsveEal6 imposible. po. ctto, ldo cll unaposicitu coda en la5condicioms senes necesano, cundo seh@ la palpaci ligamerro- rles meciods antcriomente. El pciene deb sa, m linitse a confim la localiz&i basndose est reiajadoe el planode la clividadmotorvoinen el caicter firrne y duro .lc ta estructuraiderrifica- tria, automlicao rcfleja. Esto exige y justifica ls d, qu. puedeser una fo.Mcin ligamentosa ura eleccinadptada la posicindel sujero.la resladc o de o'dolor y xpliceiones clam del cra!utas de L identiccinnant a rvs de 1aDiel de as las condicones pasvasd,elexamn. y tutrosidades saticntes seas, tos brcutos. dc El cxameD la movilidad abdc los dos tipos d. de el!. , j unlocon el conociniento anarmico terpeu movinientos dcl puedenprovocmc y obsewase cn _qre t, per.'lien lcaliza nejor y dctnina td divrsas esl.uctas esludadaspreviment.La colocaci Los pnrnercs sor Dovimienroade d.slizmieo, &spe.tita y uy ponicul de cieass]ietes s.s cLara! mta.ioB dirles, momielos de des.orque tomtu figutu gomriE rPc pDpis dc I prsiny/o de descoaplcitnticulr (vM pp. ,14posicn ndica inlgridd arjculry/o rel4ioncsca 4)i corespondea los gmdos de literlad pasivos ractlricas.Por cjemplo, dvcl delcodola Dito- de la ficulacin considrda.So dcslazmientos a cl.r, el epicndilo y l otcranose aline en ;ten- depocaamplitud, veccs a muyreducida. Estn condi sin del codo y e flxid <tsr. a 90 fofnar un ciorados la fo|m dc ls suprficiesaniculdes, a l tringuloeqlem & vrtice ifcrior. A Divet& la @ritucin y a la orSaizci dc l anicleir. pelvis delraquis IDe queuncIa cimdde tasdos Estosmovimie os qu conesponden los gEdos d. y Ia a ala! if4as pasa habirualnenre cl esoacro .6 Dor i Iiberad pasivosno puedenser prcducidosselecrivepioso L4L5. enepor la ctividad Fusculd de los sujetos.Pa.a

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Ev^LlaooNFr

Y MDrqoNB

exarff es06dsPlazmiolos 6 n.cewo cd( l ariculaci en una situaci que evile u c.mjo lasivo por puea en tensind las estuctutr capsu oligm oss. ous.le'y/d*s. Poejmplo,l d. latenles dela aficubsoueda losdesoiazanientos hcin del codo debeha(trc con alsunossradosde flexitu y no en eiesin total p distetrdcr la fo.naciores capslogaftntosa y evitar el ccrcjo

EI seSurdotipo de movimiedtosabodd$ en el exancnd la mvilidad artid ar gnpa los novinintos conespondiente los gradosdc liberad acti a vos. Sotr dc 8ru Mplid y reprent la fl.xr A examendeelos dostiposde movimielo! eri8e erteDsid.n cl plaro sgitj, l Mucci/aduccir un pto dc apoyoficaz, estbley fime qeimovi' eD lice unde Iasdospiezas enel planoftontl y lar rotacioesintms/extmas s.as.L tomnovilizadora el pldo horizontlo tansve$al(fis. l - | 8). El movi sobr la oia piezasq relizalos noviienaplicad miclo que comb dos o tres de 4tas compoDcDles tos bDscados. calidatldll puntode apoyoo cotnLa espaciales crabado etrcadauno de los planosque iomaevil lasompersacionesquc puedeconfudics por lo constituyen; ejemplo,la elevacindel brazoon secon la movilidad. Por oir p8nEsne@sario coro' el plaro del ompla0o crutciu por un conporcn- ce el tipo atjcDlar los gados de liberad respcti' se con t de Muccin y uo de flexinvos pr cfeciar el es1ldio cxhaustivode lod6 los Pamexahird stosdsplazmienlos d Stan eso movimicntosaniculdes poteciales; esespecfico plitud es iDdispensable colocs n posici acortda los sculos polidticui@s qe @tn 6ta anclaIs resultadosde ste cxft de l novdd del poDen truifieslo ssencia de novimiento, Imncin y que rcalizalan el ovimito antSonist de ovirlllto estudiado.Esto pcniie xminar real. ci! de aplitud o moviientos anomales. Ademis merte mov)idad riculr clininando rodo ori8ptr de la rtodesi autica que fija defiidvme e un aticul&in cn um posici tumid la a*ci por a demolidad conciem lo generl los movimien' los de gr rnplitud. Elts idida de moviiento puedercnef n cactermomnneo o F eie. Bn el primer cso d,efigura se hbla dc bloqueo temporrio de 13 aticiiar, o que tubnya ci as?ecto coro por e|emplo uo boquod.l me lh;h.io. fisco qu fija la rodilla en ura posicindeldiada (fi8. 1-19,).El alpectopnanentedel ausencia de movimicntoficula s xpee mejo con la palm qE clific r& rriolac consi.leE l. "gito", Estostrinos d iiculcin "bloqued" o "gi. a d" aplicados la no novilidad o dete sr tomdos al pie dc l Lrr por el lerpeut pesa D|udo so utilizidos espot{eamrte (y d fonna ea) por los preies, En estec$o el irt noSatio 3ad ptisar el car.cr teDporl de6ra aMide r$viEstaltim co:ocaa la aticdlacjn n uD poricin drGrimda quc no slmpn conesponde apoici llrada d. iftin, $, .s llegrdapor Io3ti{dicos

muslr polianiculd de linitacn. P ejenplo, pafl evalula ovilidad cn extcNin de la rodilla es rcceseio @l@ Ia cadesen exlersin parudislende los mscls isquilicos y .lejd el tobillo ed siDa' cin deflcxin plartr pararclajarlosmsculos sec(g. los o saslrocnemios l-19.a).Al conhio. si se colocarala cdera flcxin dunte estee)umenlos en en isquiiticosestaan situcrde irsficienci usclar tuncion.l pasiv lo que limilrla la eiiensin de que conrolarla ) odiua. Estodemestra c| necesario posicinde las aniculacions supmyaeras y suby-

f, :lA. te qidd@ de libedod @dq oniclloci &rn.liid, por L. ndinenrs elid6 6^ esb .! lono6, ilyo itruccin corsponde lctoorli-

tis, l-19, o Ld dtrobtu {fleho negb) y lo bmo (llechdblo6) p.itn xplo6r l mvilidod 6x1Enen sl . lo rdilld liilqcin mlaulor onlosoi3l!,

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fi g , l -2 0 . o L i -i !,' " o.i uarsi nri co. m-,rE L @l@ su rodillon uno Fsi.n m& otl d; o cudl oporecen corores,lonto xtnsin.omo ltexin. e ft. ll9. b. Elbloque qu6i podu.cuod!n + conieuodel selor limitado. Porcjemplo, la aticula e\t2rIimitd etrene,oD. en ipr ni*od la odilloer lslonodoimpide loexrsin p.@ cindelcodopuedc y dindola alineacindel antebrazo del br2ocon ura mplitud de nenn nonl La amptuddel movF para realiza um imovilizacin lemulica o una mienro permibdo debrserprecisad. cau\d.ms L( arrodesia. Era posici de reposocolocaa la articu fiecueles esLa de limiracin aniculd !e dbt escn laci ud siuacide md prEsinpam los calmte a lqiones de la cprulay/o d. los lga y .lenetrtos capsuloligamentososmusolotendinGos agonistd y etagonistas. Por ejemplo, a nivel de la Sin embargo. lmracDes ariculffe( de po las rcdilla la posici de rcin o funcionals la ercn drnrri@ puedentcM oriSeo cutleo (c,.F c que sin complet pcmite la narcha, y la posici de trctil) ubculoind o inoso. Ertoltimopuedc debcr Eposo o comodidad comsfonde a 15-20 de flexi. se a ausencia relajnienio mscul qu e fcil de Esl prdida de molidad cmim tambid a 106 objeriva palpacr. a uoa dismirucin l por o d novimientor de es.asamplitud que colfcsprdcn a ertnribildad musculd angonisr l mplituc de los gradosd libertadplivos y que codiciond los' anicul estudiad.Est lter&in de ia s(ensibilinolmentos ile 8Ea mplhd. dad musold que puedellcg a l ret accin Duscu La limitacir parcial de rftovilidd quc afecta los iotcndinosase prescntaprciicamertsiempreer el noviniertos mplios que coEesponden lbs grsdbs narco defeccioncsneurclgicas a perifricas cerno de iiberad activosseceactcria por la inponncia y lcs que Fovocan tmbin rcpcrcusiodg cr los sisrch dneccindela lirhitacin ascomoForla narunleza nas capsulolSmenbsos. del cotcto limitante. La disirncir de Ia DoviliP. sabcrsi efas retreciones y modificciosde dad artiol. pomse aibdanicllMrc a 1l)6 cle- la extesibilidad que afectatrde prcfe.encia a los y seo!, @n!oscapsuloligamentosos dbe colocd.n m'ficulos poliariculdes son el factr esercial de l. tagonisras movi- limitcin aticl obsewadaes necesdo pracrical del Fsicin cofadalosmsculos un cxamendifercocil que coNist. cr est. c6o en Sc distinguenclsicamente riposde liiracin lorer en tensincl 8rupo nuscular pluriarlicule po dos rtcular: sjmticao simtrica. L lrincf cores- mediode I aticulacinadyacete.Si el o(are dela potrde on scctd anS|le edio librc m ll del cul sovilidad de la aniculacin fectadhac. aprecer a h movilidadeslimtadaer u sentidoy en el otro. Por una limilacitr msirponarte, estodenuestr&qecl qeFplo, el denamde sinovialocalizadoer arodill glpotusculm que estab cortado ecoSidoer l. o lolo<aa estaltima en ligera flexi. siedo imosi- primmsitucin de exarnery exlenrlidocn la seen, fles la etensin lotal y la flexin(fig. l-20,d). Elo d e6el eleneto limitatc que domjna. taciDsimtricadbeprecisd cul es ei sectoide Lametablderte las cosas nca so r siples y Flildad msatl del cMl 16 dnpliru&s agoniras y cls la prclic cotidiara cor los paciertea.Pcsea niagonislasesrnabotjds.Las causas ms frecuen- todo, el studiode los doloresdescripos espotrrn. 6 dc estalimitacin alliculr de ripo simtico sonla mcotepo el sujetoy delos qu. Esultar dla puera cn iiarGn, h hmrtrGis. la ruDrrdel mcniko. ls tesin de Is diyend estrctas prmite co@cr Esitis y tas reganizacions ;sers de las eptnsis. mejorel problema.L&naturaleza corrcr dcl linltatt litacionesficules simrrics.msfecuer" te y suspropicdades fisica posbilirantmbiD danit Esque ld prires, corespoden a una prdidade mejor ld causas limitantd de la movilidad a'iiculaJ. dplilud queafecla unsolocxhemo co angula del Dcbendistinguirscvario! fpos de corcto en siE errsteormalmnte-De cstemodoel movimienro iuacioes nornalos, fisioi8icrs o patolgicas. . red!@ a uDsectorml qu arcriz siempr de l contacios"duor" , de cesebrutl y seco,qu o una amplitud rticulaftiolgjca y dcl ot o el fo puedonsobEpasffse,conespondcn to!s de fca

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EvaLU^co

Y MEDrc'oNEs

pizas seas. Estetipo puedcindicar, po. ejemplo,um hidatrosis,uM buritencinqueponenenprEsencia normales la tis agudao al8notrc problemaagudoqc cs rccsae decorbcro seencuentaen silaciones aricuextensiotenninal del codo que poreen pEsnci cl rio investigd. Fiajmnie, la ovilidad psiva estmlimitadapor la apicin decolnccio. Dico olecranianoe la cvidad hlmeral onsDon- ld puede diet y se encuenlratambir en patologfa, en p- nes musculdsprctcctorasque se anticipanal dolor ftfgem, ost@frtor o u @n- pr ms suvidad quc ponga de su pe el e)(aminosteoarfopatfs de tacto seodespus fraclm aniculd. sn Estas articulacioes,liitadassu amplitud. en Los conra.tos tr r lricor" pcientan un ceseplstico que permite aunenlr Dn loco ns Ie calificads a meudo por los mismos Fcientes de mvilidad cundose ejercen estuem movilizdor "inltiles,'.'tullidas" o"amuilosadd". Eslcomalgo ms ncadoi est. lipo d linitcin indica la bresr.!rc*nt dificulradesprapoderovee. EI puela etr teiin de los sistenas capsuloliSmento- cdct temporio de cstadisminucinde la movili' es. El ejenplo tipo es la eJcnsifi de la rodilla o a d.ad. trnudonuy marcada lvdIrsc en sujelos ciptwdo cn ls pdab6 "d6qu @ n|tisno qued iotacin item de Ia ariolacin glenohumeral grados pueden cuandoseisis- oxid." o "dcsentumcer" uDaaniculacin, lo que unenar* en algutros significa que sD movilidad aumentad$prs de un t! con pNdenciapdo firmeetrL l fiel de la mplild siolgica. Estedpo de ot cro ftmc y etslico Los ridos aricules.conconitdtes de la movili seencuetrtra tambinen paioloSfacon lgunasvaricione! de compotmienio fNico de tipo rnslSido o dad, no sonun sigo invaible dc s8frimictuoanicu m pocomsflcxible, en afeciones cono l cpsulitis ta prcibido con$ientcrrIe. En .anbio lguros relrcfl. Ia lteracind. los plnos de deslizamjenb chirridos. frotamientoscala8inoso6,comoel signo se a o o delos sistemas capslloligamentosos lasretracconeg del "ubot" (cepiUo gdlop), cuando asocian lesiones rconocidas, dcbe! ircit a la econoDiaariExhte rcs tipo de corlacro: "blando"; esf anoralesef.cnados acdven LosmovimieDtos linitaci de la movilidad articulars debeal encucnc ao. al "aDlastmiento' cntres delasInasmmuscule- to por el pacicnteo buscddos ioma pasivalor el rcs. Po ejenplo, sluciues n(l,les la flexin terF{ta s defiM como rbvimnros que no esPe' del codo esrlimitada por el cotacto dc Ias cas 1 los ejes, Ios ptanosy tar ampliludesfisiol8icsr aleriores del antebzo y el brazo, la flcxi d la anlculares.Por ejemplo, la extensincompletadc la rcdila co flcxi dc s caderaesti imilda por cl odilla alinea norlmenG en el plano sagitl los encue o de las ces posfeiorsde la pieFa y cl exbti limilaciorcs pato' murlo. Sin ebargo, pueden lBicas de la movilidad articDlar que prcsetan un cotacto blado acompaado uo dolor vivo que de

nig. l-20. b ELE.lrvluh de codo se pon. fci mente . evdeien .o situo.in de opot! sobr lospo mor d 16 mros, los muftote e'r5in y lot onieblo?G en svP dcl xima,

Fig. l- 21 . E R U t u r v d o r o d l o e s u d o @ n F driso elicireioner@mpensdorcs reFrirwiqu. po' lio rosrorno.mu*ulorc3 v/o ori.ulo16 odvo.^r.r.

Ev^!a.roEs

y MEDrdoNBs

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segmentos la piema y crurl; o extesin de 15. Gonloetra articular & \uplemenkrios hce aparecr nguloobrue que un anteior tduce movimenro un roml lificdo& Mcdiae el uso de apantos varosgadudos en rccuratum de la rodilla(9. I 21). gradosde gulo la goniorEsa ricllr consisr en Es ecesario evitar las coclusionesaDesuradas. medir la siiuacinde un sFrento co.pal cm relapor ejnplo, fintea u codoquc presr; relajacin cin a olro separado pnmero por a ariculacin dl netein y un lalgus pftDdciado, sobretodo si sc erudiad o cor rlacin a u elemnIode ref@mia trar de un suj1o femnino que preseota misms coDsranre las como Ia ]tueavelical. por ejcmpto.k camcte.fsticAdl lado conlralatera.t mvimiergoiomcrla aricul pemfe puer cuatific ua los domalcs sedbe f.ecuenci a modicacn> glacin con aricul o uDa aticuld,esdecila ampljlud nes.alte.acioncs progresivas lasestruclur.! sa!o disrcia angulquc eisle eirE las dos posiciones de y/o no, capsuloliSamentosmusclotedinosas. s.grlnrrias rrema5. As, la amplitd articul se Estos movimetosdomalcs debcr buscarse sisre- oblienepor u oprcin clcloqucconsd@ los de mlicaDqte el sujcto reljado,descontrado, en Iue- valoresangulaEs cxtrcos. Por ejemplo,un p&ienrc goen situ@i & cont c.ir muscule p v.rificar cuyas losiciones mgulares exftas del codo son si era lia cs capzde disminuir o evitar esta rcspectivanentede 12(} de flein y 20' de flexin novilidad .ormal. Por ejerapio, la rup dcl ig- tiene ua amplitud de 10. mettocruzdoanteroinemo la odilla iodu.e n de tengn una Con el fi. de qle los valoreseSistrdos novimiento .ol de deslmieo alterior de ia signi{icacincomD pdael conjuntodelos terpeutas meseta tibial ba.jo cdilos f.norales. Estf'rtL,F y pda que .stos puedancomuica!con una bas los b&ir de ta elabilidad pasive d Ia odilla puede confiabie,lsmedidas angulacs sierrprdberts vecersegaciasa la conlraccinmuicld. cribse con respectoa una posicin de refcrenci (-a aprciaci{fuul cualitav y ca iraliva de cotirnete adopiado.Pda ello el kinesilogoesl la movilidadnicularcs unelamer subjelivosie'npre obligado efeciua na taslacin dei oigen de las rlativr.Dte precisocon el hlbito que da1 prlclica; c@rdenadas especto la posicind referencia. a ct por cjcmplo, es coient. apEciar sin l uso de u Sepudeconsidemrpor ejemplola posicindel codo inst umenlo,con ur Dargende 10, l ampliudde uM en ua siluacintl que el ngfo fomdo enEelos de afticulacin. Seacomo tuoe, las evaluaciones la ejes lonSiiudialesdl brazo y del atebre s@ d novilidad ?riculy d.los cotrlrdos limitantesdelren fl.; dadoquela "posicindrefercrci"o'posicir efe.Nane por conpamcicm el lado corlatral, neutao ce.o" conesponda la alineacindc estos y si $to es imposible deben rcfcri.se a la olma dos ejesla posicin tomadacomo ejemllo es isual a 12010 queestambinel vlo. de la amplituddel codo a si la scgudaposicinextrena corespoDde la posiCu mEcacrN Y c^FcaoN y cin dc ftferrcia (fig. 1-22, ). Posici de rcfrcncia. CoespoDde la ?osici c El conjurode los exmenesque se deala o de ''.feencia natnica" coDocida tod l proferefieren a continuacitr slo 1icft valor si dchos sin Ddica y paramdic-Esteelcmcto de eferEemenes comDrativos rcs@to al lado cotr cia pennite a lodo! habla! el mismo idiona. son con l pGcir de referncia, neutra o cero, lo que talaleral.a los val@s n(males meios o a tosrsul' rl pr.cednter,lo quepermiieapreciela rccuperd- trad$ceel aspcto tmslaci del orignde las coor tados ci. Ia evalwcir rticlar dbconsider1o6 esu- dendas,.oresponde a la situacinde uD$jelo sno y nenlos n elacin con la rsi coDsiderda, etr de pie con el ror.o levdtado, las extrcmiddsinfs riors recas,los talores juntos. los pies pu66 de esiesenddodebenefectua$clos.xmeDd cudtitaiilos y calitativosistmntalesque sedescribcncn plaDo sobre el suelo y pd.lelos; las eJGemidades supeiores estr extendi.ls lo tago dl coero, ls a las pgias siguient s. y lcia adelant los dedos ts rcsulados exancDdla movilidadaticula pdms de lai manosvueltas del ponentb miheslo anplilude nona.ls,reduccio' junlos(lis. r-x). A nivel de Ia ertrernidad su!.rior, la posici se res dc la movilidad, ausncia movimi o con Ia de anicutacir frjadamome neaDe unposici defire paa la aniculcin glcnobuleral lor la posien o no, o movimientosaormles.Frtas div.r$s situ- ci vericl dI raquisy del sgrEnto brquial; pan ecodo,los ejeslongtudialesdel brazoy d,ellfreb cioes saprecraD el planocudtittivo y clitati en alineaddi pa el an(ebfazo, deci l pfa es vo por I utiltz&in del gonin.tro y/o del met o- zo estrn nospiacin,el codoestdobladoeDgulo reclo, el y y/o El et.men anicular cuandralivo cualittivoque pulg st separdo dnigido hacia iba; pa la utiiz uro d. eslo6dosinst urnntos deberEsptar los tnueca,Ios .jes loDgiiudinalesdel atebazo y del terccr metcalPiao esl alieaalos; cunto a los en prjncipios de l! evaluaci! anicular anual. Enrr 6os: ot os los nsculos artgoistas de l arplitd estu- d.nos paraca radio los difertes segmentos diadadebn y dislenderse rclajase, edlisis no debe mctacapiano,fal8e, flatrgira y falanget crtr V.r'irtr co"tp%acies qt]f,falseadaios resultdos, A nivcl del miembroinferior la posicin@utraes! y sobrt lodo el exam! debrcaljzarsepasivante gue no hayainterferenciaen Ia aptiltrdnuscula definidapda l riculacin d la cade.apo. Iasrelaftar cioes rcspcctjvasdela pelvis y del fmur rgidaspo. Ffa hover G egmctos ccPofars.

Ev4uacloNEs

Y MDc,oNs

neurro cero, l o en Fs, l-23, Posi.in ferencio, de

regist la posicinanexa altemtiva esindispensable de conEspondiene la anictrlaci. SectorcsBulares . Depee paracadaanicula' citu del nmercdegadosdelibertad.Parala exlrmi' dad sDprior padir de la losicin de rcferenci a iodo desplmiento segme dio realizado en un plaro sagital por delte del pldo frontal pasddo lor el centroanicul deteina un s@lora8ul deflen (F); todasituacinpor desde esteplo detemiM Dnaposicitu de xtensir (E). Todo desplemiento ealizadoetrun plnofioftal con palaca seSmentdio seapor tu@ del plao sagfal pasdlo por el certro aricula detemina un sect mguld de abducci! (ABD)i l desplazanjeto opuesto detemina a duccin (ADD). Por ltimo. tr un plo trasversalllmado tamsegetdio que Fig.l-22. o y b. El"olorogulorde fG^n d codo bin horircntal todo desplazamierlo es16.uo1i' proloc u sepdaci& eguld de seno.xtemo cot .midos losolfos rir!o. onsoriculo'es, cero" e!findefociliror rcspectodel plo sgital inicil detemina un s@lor @do rsp-loo lo"posicin con con ente Lo compresin reroPerds. (RE)i la novilizacin invBa code rctcinex0ema ftsPonde a u roracinintema (RI). Las misms referenciasseutilizn pardefini.los la posicin de lie ya descriptadel sujeto; pa la de sectoresd8ules de la extremidadinferior. salvo ariculacin la rodillpo.la pGicinalineada de los ejes longitudinalesdel fmu y de la piema: la pda las ariculacionesde la rodila, del tobillo y del de posicio- pie. La flexin (F) dela rodill sesitia ?d dets u medidade la rctacinsefectuendiferentes nesde flexin: pda cl tobillo por l existercia de un pldo fonral quepasapor el centrode la aficllcin; pima y la la exiersin (E) se siia por delanle.Par la driculanglo.ecto entrcel eje tongitudinalde 1 a ci tibiotdsiana la flexitr (F) conesponde l fle' xin do6al y la extensin(E) a la flexin plantd. Lo! l No obstanie, definicin dela posicinde refere cia no signiJicaque las diferctes articulacioes se moviDientosdel pie sonpm la articulacinsubastra@mbinadas la suco esludien exclusivame e en esta sitnacin- As lor Saliaa lu duccin/bduccin pinacidprcnacin;la aducci llev la puntadel pie ejeplo, pa la aficulacin glenohunerallas m!lique adenrode u pldo sdgill p\por el ejr cumtificarse panir de una hcia tudesde rotacinpuedetr posicinde90 deflexin del brazoo 90 deMoccin lonSiludinal det pie, lo qE detemin un nglo de plantaf drminlemo. La qupimci a Iacafa Ile\ seno o a parlir dela posicir detutrcinalelhornbro.En 4t

EV^LUACIoNES Y MEDrcroNEs

dcl pie haciael eje mediano crerpo. El valgusesl del as@iaciid dc la Muccin y la pron&i.. l invtry sin asociala extersitr, la supinacin I aduccin. Paralos dedosdel pie el stor de fleno cercalas l gonioctrla pdiva debedistgLise la kiDe, de pa.al cual,cuadosellev! porcjemsiologla activa plo el braz por delantedl plaro frorll quepasapor o la adiclcin glenohumcrI,sc@liza ura flexini ct retomo ativo conlriado en posicin neurraali4 un ctivirlad dc extensin.Al contrrio. engonjome trla se hablade flexin y de relomo de flexi o que indicaqueen estecjenplo la ariqlaci estsiempre en el sect de flexitr, pestoque el brzonuncaesii situadopo dtnsdc la posici d. referencia. Diferces tipo de sonionet.a y pritcipios d !1. No nos proponenosdetall i haccra Iista exhauriva de los difercs goniDetosque el kiresilo8o puedcuriliza. Cuaquie6que seel modelo debenrespetseciltos principios colnunesde utilizaci. El gorirelro debcolocd* e el peo del novimiento estudiado en un plaro paralelo.l o redicin de las posicionesanguldcs extrnar que delimitan el secto.rvil es cuatrtificada el valor Dor guld lefdocn el gonim.tro;stedeberarcolocado e forna igurcsaconnspecrc puntosdercfeEn cia segmentafios conlnbles qe dtn ser idrlicos DaracadauD delas dosDoricioresextreas. Setata de puntosde rcfeencia seoscaetelsticos o de los ejeslon8intdioals corporales.Por ejemplo,pa ed la movilidad en flexidextensir del tobiilo y del pie sepedeebgn uDalimmierto d! piem deliido lor la cabezadel proDy el nlolo extemo: el alincmicnto dcl pi puedeunirsa estehimo punto de efernciarco en la cabza quito metatarsiadel o. F silurci d llexin plata (E) o en flenn dorsal (F) estospuntos d. refcEncia cacte.isticos debrseridnticos,lo quconfcrcun oriScncolnrtna las dos mediciones.De este modo cl clculo de la movilidad real pucdehacers inclso si ece a u t_aslcirde las coordenadas rerp!rcloalela posicin derfererciaqrecorespondeaceroabsoluto.Cuddo semidn sucesivamentdos posicionesa8ulares el diferentes goninretro debseguirel movininto no quedando plicado corta los tcguenios. En efccto, esta fom de procede es incmoda y da luga a erorcs. Cumdo el segmentonvit ha eSadoa su truevposicir vuelvc a colocase gonimetoseel Ain puo6 dc rcfercia ms cctesricos y s eccsaio redefinir su emplaznrerto. efecto, al En bce.la rovilizrcin la piel se desliz sbE tos pla y nossubyaDtesel kazadoinicial ya no coEesponde a la! promirenci6 s6 en la nuevasituacln. Seacual fuerela naca comercialde los sonimeos estospuedencasificseer cutro grandescalegols segnsu p.iDcipio de tuncioamiento. ls gonimctrcsms usadossor dc dos tmas o bros con ur eje com'ln y u cuadrante dividido cn alrededodel (fis. \-U. . by c). ta nM eje srados fija llevs l escala y angDla la ramanvil estprovis' u de una flecha que pemile procedcr la lecturadel gulo formadopo ls dosramas.Esrecesa.rio desra- tig. l-24, o, byc. Mode6d.soimro!dedosroos ca que el centro del gonimelrosiemprcdbeestd

Fi :l

28

Evau

@NEYltlr('6

colocdo .ll lo posibl fiffe al eje anicular. EDs casolo3 braz$ del 8oirto se colocansiguindo loc cjes longiNdinalesde los segerbs corporlcso siguiendo puros de refeEncidsec carctlfsricos. los

A vccs es ditrcil .llocr l centro del SorirEio palelane a los ejeslonSnudinalcs los sesnen dc tos corporales qe nspondr a la flocir de r8ulos Io de ladospdalelos. Porejempo, m.dicir gl' Ia pcd hade las .niculeiones metcapoflngicas cerseaplicddo dircctaente ls rama! del goime y to sobrelos segmentos metacarpiano faingico.r ventajadc ee tipo dogonincho dc dosbros, cda uo di.puero $bR los rgmcntos corpole,que tom& laaniculaci, quepcrmic es mcdi' lor valorcs anguldesetrem$ si queparaello uno delos dos $gtM!o6 dba$edar obligsorimcnt la mism en posicir otrdo se tom l6do6 nl.didar. b5cn el primipio - O(fo grupo de aminlros '. dc la irdi@i petrldrc de la verical. Estosgc ninetoc & Dn $lo brazopmiten lcer el val &l nglofomrdo ertre ol bzoy l lfn. vcnical queen a ffiyoa rle los casosse macrialir cn ua agujao una mea .le plomo mvil lredcdordl cjc d un cu&re gnduadorli8. l-25, y,). Estctipo d. gonimetro siempr debe colo.arse el planoleni en cal del spacioporq@sup.iDcipiodo funcionmiento sebasaen la gnvedad,s, cundo pacicnte cl estde pie se puedeimed loi sectorc8 angulares lagtlr fonlal (F/E y ABD/ADD)i cuandoes endcbitoF pucder culifice lar mplitudesde flendexte sinrFt) yde rotrcinrRRl). Cudo elpcisre este lat mbilo lde.bito llcrl)cap6ibl mdu los srms glB trr5vcnl y fronbi RBRI y ADB/ADD). El brzo :o dcl gonimctros @l@ 6i sienpre ssrn el ci: lotrgitudinl d.l *smmto cporal nvil pudlonrr posicior.s difercls co rcspeclo 16 puto6 de rfcrnci dstflnirados,por ejemplo. ws. El segudo scgmlnlo de qtmidd qu. fotm l articulcin debequed lijo cuardo se ruces'va la! diferenEsposi hacen medicrones las dc cionesaricularesi estaexiScnciaindispnsable jusse tifica por el tito de estosgorimctrd qu tiene un solo brro md\il. tn realidad brzo fUo puede el asinibse al lndice de plomoque conservsiempreIa posicin venicr. El intcrsd csie tipo de mareril rcside esncialnenreen quc no cs ncesio hacer @incid el cetro dl gonimctrocoDcl ccntroanicu' l pestoqc * d.lamio! nguotdc dos pardeque tieM por coliguinte el misnlo vlor. 106 E| tercergTo de gonimetos tiliz l d.svi&d -@gD6icr- Erie goni'eo csen liddm bjul mntd! sotrE u b?a por lo crl csrcfipo & mleril s sinit d princial ancior. El cu&te 8duadodela bjula esmvil lo quc Fmiie lleg a la gBduac!n lrcrle Ia agujaimantdam la 0 posicin efeencia. E\t. gonimctro de dcbcsiempR uril* en el planohodzontal espacio pa no dcl falsedlaindicacidi delol! magntico. ellor Para que inguna pieza melrlica de msa indispensable importanle k encuertre prxina la bjula, por jemplola nesa d exnnen, un apalalode poleaten, pia. erc Lo. prin(ip'osdc utilizacin imilares son " los de los goniDetDs dc aguja con latirE. b ls goimeros del cuanogruposcllrmrn eiecr icos- Erte tmim a8rupaodo conjuntode i6ruun all,. l-25. o y b. rlodelo6 d qniEtrc @ u nd@ mefos desdel nls simple al ms complicdo qw d dom erFlido o lo odin de lo srov.dod. s.r irtil &sib aqul. Frtos 8onmedos el@1rc

ffi

29 nicos luncionan gene6ndo seal una etctric DoDo del codor.nemos dcsviac de I O0 tcfdos fis. una ion I cional al despl@ieno sudiado;estaseaidede l -2 7 ,a\ b l . trar!c'a$ queJo.m u czo sobR pnFt m,lim. . A. Ir inrtfs,_ para et mismo ejnpro dc codo si 6 .Ds |ar|.s det gfithEo $ cotan s@ird Aq.iaclr 8uh dircta o iidir..t4. k di l, pontosdc rlfftrcia crcrerlsricos dcrcrnira en que gEn dos tipos de lettu agul. direcla o indirccr posic!n referencia de un nADlo terdodc lO. mr r8f n lospuntos RleEnciaelegido\ de pracoloceel cjemplo, la lectum se hacindiicta. En cfccro, D_m $obre o los seSmenros corporalcs que unamplitud desoipr comoarteriormerrde I d 8onmetro de rofr)E la ancue'dn eirudiada. Cundo Dosicrn flexi& la indicacir dc cursor d n en oosicin de arioar de rfrmi o Docicincerc t $u;io dc Uegd un vlor diferre. l lecrr e iodi@ta tc scgmcnosm el espcio y l col@in deto d. tc porquc6 necesio,con rcspecto esrevtor ledoen bln6 dcl goire1rc deicminan en el insrumenro posicin Ile8da.rcrarlos dc I 0 inicales elos uo valor angul de 0. sehablade lecruradircta. E qt cn el fnismo!e.td de movdidad cuando oueel erudiarl. efeto. ls! posiciones exrEras atcazdas aI dc Ol0 - l0= l0) o ssrlos esrsiruados el ms si e esraposicn neE?\on cuanriftca.t\ dedamenrc secror.lc novilidadirveno (90 + t = 100). Es po el vlorregi\trado en el cursorde gmiomeo. Si @esano ermer proc.der um Fslci, de ts l4{Mro6 rore.mplo l ricuhcin det codoen oosi cornds_deo!gm p{ra qc et vtor gutar Ere cn de EfcNElcia. eix toryitlditer braqial 106 no s. rns{nbae et macode raooscin efrn d. ebaqial err liedos cn ptano saqitl, L ' cia o ncut, lo que prhite rodos tos lerapeutas coloccin un goniometo de doa b@o, sluibndu manejane tninos de con idnlicos. esLos detlrminaen e curorun vlordao quc eje! vemospuesquees ecesaio verificar lasDosi si coms[Dndc a poicin cero;cuddo el osci;k cronesc.8metarasrespcrivas Ios punlosde ffe y de$ribe u. mplitud mt a k aeri d; t00 t lecn sc obdrc dirEctenc e el soirneo. Si s utilz un goirEo cuy! gj estsomerrd a la sccin d.la sn\rdd ycn pos'cin rfrcncia d (isrxendo eie se cooca br7 del insrrumenro . cl lonSfudinalantibnquil puedcn exisrdos3iruci. nes.PrinncnE esegmcnro bnquiales venicaly l l4tm .n e gorEoo (h bbriqE. por .jmpto, idic o lo qu. tdEe ur tectur diEd ( fis. t .i6. yr). Ens.gundo luselcodocsr siemDre rcctnud e; p.rc el brazodet suim no esrcn posi'n vcnicat y e\roexrEc conLnu Ialec|ua pars con directa despta zarel cursor grdudomvilcomopor eiemolo e ; gonim.Ro& Rippsreinpar ha.cr @incrdir t rui de pl()m con la srd.ri 0. pd r0 dc nei,

lis. l-26, d y b, Elgonimerro to briquepemit f.cd tuo!tu m.dkin dkedo cuodoto posicin porrdo de

Fis . l- 27. oy b . E l g o n m r o d . R i p p r en , q u ep o . e ! n .urb/ vll, pledeef<ruor leduosd rdo!^ t.di t.!

l}

Ev^LUAcrom

P,DIooN

psraohd goninelo d.lomirn rnciaeleSidos @ sirociode lo.t dircct o iodirEcl. El piilH tipo, l contio &l s.gudo, corsis obLncr r ea valorLfdo de0 e d cqsor cuodo .l goniftED sc ,os colocadoBobre \eSmcrlos cGporalesen posicn Trcns.rip.t .1elos t.sulatlos. tr lugarde traadibir nosts otos los difcaresvalofts ghB ohbi(los cr los dif@t s s..tG dguls htG pEfcrido gflporlc d. a do6pe lG qu r. dcsre lan cn u misno plaro $pacial. Asf agrupnosls dplitudes de flxi y xlcnsio(F/E), de bducci y aduccinIABD ADD) y rotacioexlm c inter na (RBRD. La cnic d tascrip(in * udliz con rcla.in a la posicn ma. Si roMos comoejctuplo l cdef, ls arplitdcs obsds cn un plu sgitd sora como F/E. t bm oblio dc scprraci lr.riata I posicinde rcI@ci o posicir cem Por la que es D4.srio pasarcumdo sv en ta nerinhximas lexr.mir mrdrne. Todolo quese encucrtr tra$cripto a la izquierdaaleestc 3i8no tb separacin corespodeal 8cto flexin (D y todo de lo qu escf l deha corEspoDdel stor de etuensr (D. si el 3uio dcscribe a pann d. l poAicin rfetri 10(} d. fl.rid y t0 dc .xtm. dc sin nolmos: F/E 100,0/lG. Si el p&i.ntc slo deqcribe l0Ode flexiny ninguna exten\in anoh s F/E 10(}/0/0.Si en rrccra siucin sujelo el rliza unampl ind de I0O dc flcx jn cor rsp..ro la posicin cero, pero ro FEd. Iege a crra ltn sitrcio porq,c le tollln | 5" !@ elo s aro: F/E lo0/15e0 Fihfltr. si cl pocimte r bloqueJ por una situacD nesslvnde cade"c 106 se de 20 anorrF/E 20/20/0. Eera foma den\cripcinessncilla. concisy no prmitc ning enor de interprctacinclado seco re la llcio qE ue las obscreioB de mov lad cn ur bism d y l notcit cranritativ @ rspco la posici c.ro. Irs E$lldos en rcgist"Bc con la mrdna prisiD posiblepoqu no esdecesioagEgd a la inccnidumbredelasmdicic ne\ eos de lecrura.Drbcno\ compftnder qup m f'rcca que a nuestr foma de proccdcr l gonioctd Fdicior stenadedtws poquc no bm en cucrta 106 d5pa2rridro6 sgmoraios en el plam orogoDal al plaDodcl novimidro Fobado. li inceridumbre de los rcsulrado!esrdicionalen !e igul a 5' de edo. Es posible en ciena situacioDes praccerun&go. DionH! sobreclir3radiolgico\. que pcril lo oblenrrsultdos rs cxtosEl clculo de l uprd aticll quco3pode al secrormvil borido crt! Iasdo66iconcs .riE. masdc pnida y llesadase.aliz e; foma sihpte y rpd8lcid 3 Ia torma d. rmcnpcin adoFada prvimcntc explicaala. Cuandolas posicionesmximasestr compcndidascD ur micmo fcror rgule la smplitud de novilidad aricula re obtieiepor sustrccin& lc vllE d. po6icio.s cxtmrs. PartoMerejerylo de I movidddc l dc. en el plto sagtur, cualo se esr e Ia situacio siguicnls F/E 100/1510 la amplitud de movilidd

atj6r6 iSuala E5"c[ cl r.cto. & fle"{icomp.edfttae! hs &6 pGicioo6 clEaa lf y lql. A l invcrsa, cmdo las pdicioo.s riftim6 srncorF prcndid en sctors angurs difernes Fro sitaplr la ampliuddenovilidd totl se doscn cl mtuno los obtierc sumando valo$ dc posicionescJdn.s. ha srguir coD el ejemplo de la cadm el plano sagid, c!do s dd F/E l0/t/10 I alplind ntirbr ca igura ll0 rprnide 100 e el s.cto de flexio y l0 l de cxtrsi. M.dictonat &ndmlrct r, mismo que el gooimcdo, que es cpaz dc Egistrar l modad anicul nornalo dismhuid y basi h pocicin segn ntri fijad que taduc. rsnci dc rwilidd. la rili2acitr tbl n t!-ci dtado6. sin clnboFmire pfcid esrc difercDtcs go. la medicinc.ntinlica 3tdestid $.ncilmentc a registrarla movilidd raqulde qu porc er juego varia elp6s ariculrs, gular global estrflcjdo po El d$plazarnieDto la nedid lirr conprndid erlf dc pu[oos de Efqlrtcia cdersrico6, cuf)o6u 66, qu. * cudr 106exEm lc l reSin erudiada. Par @rsfv su cecler rcpfoducible a Ia ndicin es necesario cleSi puntosdc fcfficia corliablcs in' ventaridos que ser idtuticos para las mcdicioncs posieriors. ejemploInovilidad dlquk ceryiPor cl e l plro sagitl p'.d. objetivrscpor l dislcia comprndda e t! F der tlHt por uM pmte y l cim dl ttrdor cscmal por oti l ccnf' o.tro dbeestartendido ent! es|osdos puo!$ pa.a od la cuerdadel s(o d.scripro por el movimieno (fig. l-2E,, y .). Estproccdimientoquerecune pomincnciesseas sinpr es utilizado y vcs o rcurimor puntos& rcfrcDci.cuttEGi c6t forms de Foccd.r fos parccc teD6 confiable y mno. rcpns.rtativa & l rovilidad scgtrriari dbirio a losdlplazamietosslar$ comomittes dcl movi niento $tudiado. Sin embargo,era prcric sigue siedode usocorient, por ejmploa nivel del rquis lubar, pa ap@ie la tovidad flexin; l prueon bacoosgrdaesla d. Shobcrquecmisre eo idntifi@ la aptisisspirosr dc Li con m tEa d. Lpiz y lEso dibjeoo tzo sobrcl eje vdibrl l0 cD s afrib. con el sujetodc pic cn posicindefcr cia. Cu8dorcalia unaflxin del troncoert distacia s onmhente de 15 cm. Digmos qu fi csta foma dc proceder cendftiro ro tom la cued del el arco roo qu de$ibe una cw mqufdeacont la clr d.be qede pdo. Este tipo de pneba 6 tpr8sc alir,o po el c.ct r g.cBlizaib dc $utili, l m.dicin certimtricadc la movdad fticuld puenplicarsea oaos scgmcntos adems nquis; dl el ejemplotipo es de la movilidd de ls escpulcon apecto a Ia qja ro..ic p8r h ficulcin omose. mtotorcro (irg. r-29). h pr!iaci &l novnriro de bdccin &I onpllo, por e.ieDplo.cr dctefmbd por las dis tanciasqueuetrrcspeclivn nie Iapti onpla d.l

3l

9. l-0. Disrocq idln-noteo bmcdo.fte e i$uion por un. por r |o Fortepor.riq d.l rol por lo otra I5 o.diciocs ceritric. pucdcotDbin ha. cIsecn tofM p.fintric. Io quepermc obtenre! cdro modo cflcjo det votutH fticut n nivel d.icrmn&to. ts cordicoic5de cst rom dc medids son idffca! a las de$ripo! dtciorme|e en la pgina18. tlrdo Jia.l-23, o.bf.. Con.F..ro.lo to.ic dBfeh .io, o, e id lo dirtocio flxin'b,y e$n.ii; c en o . la apfisi cqi|ae d. D7 por prrc, ct bcde 'r ricmo d. 1cspira a la pfiisespiDi dc DJ, Dor oir. E6tNmlicein. gmcid una doblc med,c, Frnile no soarff . preia la inDort ncia de la bducc-'tr sioo hiao movinidio .venDr, tlHlc sociado de campanill extema. Patad un se8ndo ejcmploapticadoa nivcl detas dtemdd$ cilenG l ndici tine.l de t dislrF cia tlr-rg qE ddc a fodn rettivanente frcis cl etad de flexin rqtnial dc la aticutacin de la ldilla (9. l-30). dGf @rr.re

A nivcl de l5pequeas aticutaciorcsde los dcdos (b 6Do6 y pis, por ei:nplo, t staci& aticutl puedllrci$c por cl Fzdogco de os cotor nos seSmcnraios $tudiado3 r|of et modeladode u hilo d ploino ebr esrosmisrrs coromos o Dorla oma n bDell m rmcritnBh:bte ad;bdo & co (i E.t3 t,a ybr.

\....

F9.l-29. dk@G ed,.ri6r qu. roton to posi.ron d.roporo @ resctoot odu r

f, l3l. o y t Modelodod to ttxinntormo pDimdr dc un dedo y kozodo det 6ro.no n un;o-

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Ev^LU^croNEsY MEDcroNEs

E geftral los dferctrtes i'rrunertales de edios h plpacn s ponebojo 16 ddosu tEido d. culificacin y cuafiincacin s urilizan er fl)fu @cislcnci dr. e indefmble. Cuandocl hG$ complenemanasin descuide ni8uno pa tvorecd sDbcutnco. como cn el casode I aranteroie@ otos. espcialmcnteSoniomea. esros la A mreria de lapiema.delcodoy de losmalolos. percusir la Ies debeagrega."se c] fotgco. mual dct min un nido sordov maG,cad.tersio cl Estosdiferentes pea ap del tcjido s.o. Cuando palpacin muchonr medios licnen utilida su la cs cid la olilidad ticul normalo dilminuido,kr protunda pcrcusin o esporiblcy laprecisi. la )a y movimietos anormales las siluacioncs anicLtlaresde las i'formaciones.ecogidases meofi pda pod fijadas comola usencia noviliddo lor dcscquili plp un hucsoa r.avsde l rnas mscular de e idispensableque sta est rcajada. La palpaci $a no esn si mism m temca que pmtra ap EYal*ir oalftha 6a cie las cualidrls d,esla srocrrc: csrc m & exmen pcrmjtc. sobre tdo, idenrifica exeitud con El lejidoseoconsttuye piezas que elesquelto. huesos lasdiferentes Los sas constituyn articF a sonpiezs seas tamano de viablc clsiiicdas en lacinpurapodernovilizdla espccficamcie.Pemj' huesos cofos. planosy 1d8os.El examcvisual, ie. deigualm$era,sjtud lasfomacioncs liglentofespecto promiDcncias de lalpatorio y/o infrumentl de los huesossercaliza a sasy musculotcndiosar ) y nlmente permite travsde los tcjidos quc los recbenisegLln reBin lalienies l caacteisticas. locali corporlconsidcrda lejido seoes jnacccrible, z rDidaenie foma relativamcnicorccisazod do e subcutfto o estcn situacinintmedia. deteminadascom la segud vrllbE acn colc& k ob$cin de la esfnclura seas! basaen las da sobrcla Ifnc que rc lasdosspias illcds pore' prcminencias salienEsy e l fima de los segmen irferiores, o la sptimaddsl siuada frcnle a y tos.ts tubrcllos, epfis.los callos la hiperrfi cos y/o las prdjdasdc sustancias y traducenestdos L calificacin cuantificacin insrumenial se nomaleso patolgicos, esencialmcntc en lineles de sup.rficidles, sebase csccilmenle lasmedicions qe slo tienc valorpor compdacin con cl lado longituddc las ereidadesinferiorcs. Pa.aello el contralatcral.Los huesosso susceplibles defor kinesilogo fnelro-cinra, de utilizael tradicional siempE progresivabrutl. ef ffecto esradoDda obtenervaloresexactos. mcin er conjunto, pdrici de o comopor ejemplo cscoliosis l ngulacin la o la de L rnedicir debe hacerscobligatoriamenre er ibia conse.utivaa um fr&tua consolidad.n posi dos punlos dc .cferenciass caractclsticosque ! cin onn]. k comp@it s h&c con rsFcto a inlil subayarsuFrficialm e por !n trado c@ b orra cxtEmidad o a I siruacinerdar. lpizdemoSrfco porque6la coslumb! esfuentede enores imporantes debidc a la ovilidd de la piel con rcspcloa los puntosde reteEncia clegidos. Cuandola dicin abeca varios segmentos co. de es lorales con itcQosicin articulcioDcs indis pensable inventariarla sitDaci dc cstasliclaciG nescundos. hacela evaluacinparqueslapued efectuarse situaciD en similar del lado cotrtalateral. Pd ejmplo, la lo.8itud de uM ertrenidad infdio fedida cnirc l paftifdi del lbrcolode la spi' ilaca a.rosuperid y la cim dcl maloloirtemo depdede un posibl flessun de cadcray/o d rodi ll. CDando haceero exm.n dbecuiddse de no se rlajarel extemo del neto-cint del puntoderefercncia seocoDtra ca] er cobcado.Tmbi es el inplanrc cuidd queel instrumenro medicin de no se enrollc sobe sl mismo ni pase unilate.almec sobreproniDcncias,por ejemplomusculacs, auque mntdan asl el rcsultdo de un ladoi el EEccila debe sgur la disrdcia s @na quc uE los dos pulos dreferencia eleAidos srguir los @tus. siD Cadavez que saposiblel cerfnetro dbsobrepa, purlo derferenci quetocalngercial, s el segundo mentepor su borde, lo que pemirc unlcctum sumaprcis(fis. 1-32). mnte Evducr anftic mscloldlro8
f0. l-32. trtedi(ide ld longirud d uo 6{idod

Er mrculo es Bm "excitblc-cortrctil t "elensibl-viscoelstico". Eslas &s Fpiedades esrcies irdispersbls pon l exprsio lG sor de

EvaLUAcroNEs MEDrcroNs Y

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rrcsgrandes denotricidadi tipos volDraria. automli- dcsdoua ninguno l$ tesmodosde norricidad de antesmenciondosPor elo, es necsario cuidr muy El mvimiento votuntdio espmgramado coDscie cspe.ialmente istaiacin 1 comodidad pala del ] tecnle por ei sujeoy se dirige haci ura filidad cienb que i siquien dbedesolle un accin prccisai la e.jecwi'nmol.iz que Frmire logr el contracl efe.to de Ia gravedad,lo que nodificla el objetivosercaliza la nayo panede los casos e en estdo tnico aliticado tocs loo postural. c en de El suietodeheere en sftuacinde equilibrio, no debe La motilidad aulotica c luedesubdividirse acri- clremecerc y debclener confi0nzan su erpeuta. vidadespriias existents desd. et rciicnro 9e L aprcc@in lono bsicocombiDa Lrrilizacitr d,el la aseeuranIrs funcioncs virales (respnacin, deglucin. etc.) y clividdes s.cundia que sor cl ret'le, El c \n.n visul y compora relirve\ y e. os jo dc 16 adquisicincs ^ptec$ prcsftsivasdebi.tsa la vida de volurnen usculd ascomola! saliertes l.ndios (mdcha,coducla relacin utovil. denorkarla 4tiv.ddconricr ( unL" rl lrensintina, quepueden compoftanentosal, ercren). el esladodel lono csiduales perurbado ivet de t motricidadreflej dercrtuinaunaactividdesrc- un grupomDsculsolamente prcdlce un desequili se @tipada rcprodcible e inviable p! un misno bria goist-anliagonista favor del grupo ms fuerestlmuioicxislcndifcreDles lipos dcreflejos:osteotcn- te. Este desequilibrio provoca modificacionesde Ia dinosos,currrcos, o8i@plv6, crtera. posicinde los eslaborcscdporales. Su obsoaci Estasdife.erles actividades.quiercn en diveBo en situac' dc reposotraducepuesun disturbio dcl gradola existecia n circuitoesqucmliico dc dc interaccioDes ahededordel efe.tor costituido por cl El eranen h@ual depalpdcn| e norili,ocin msculo:vas y aferenGs, certrcsncrviosos vlasefe- rlf'rmile pEcie la costrcia. Ia novilidad y entcs. Pammoviliz.1 sisle csqucltico coD- la pasividad Ia usclotedirosa. taccinmuscularutiliza un trmsmisor loco extcnsiLlalpacin seelcctadedoslMcras. La pri.ra ble y m conrclil: el n. corsisl ejcrcerunaseriede presiones-deprcsiones cn Sgn sitioconsiderado el larelacin eirecl.uer- perpendiculnrmente la superficie.orporal .studiada a y o t6 muscuar e t Dd\n las formcidcs aimiladas con la yema de uno o vaios &dos o coo toda ta cdi inextensibles vdiablc en proporciones cs muy superliciede Ia mo segnIa irnpofancia de l masa imporntes. por.jemplo,para mscuto Asi, el re6or msculfi asl s evl la Dtitud del ftculo o@ de la rascia lala (aponcurosjr nlslo) o pam los dejarsecomprimir, depnir, efomar enre la niano dcl flcxorcsdc los dcdosla proporcir deteiido contrcril dl @ducador y el pldo so subyce e. y ro colrcril es nuy difecDtede la obsewada pda los mlsculos interseoso cuaddceps.Es& unidad fnco@l"c@trclikrtensible" esobjerodecvlnacionetqueprccuan arecia cualidades. sus

Estexaenpasivoutiliza tcnicsdeobsdacin, plpaci movilizacin. medios y Los visules, maruale y/o instrumerlesempleados permitenrecoger datossubjetivos cuatitativosquedeben y comparse c@ Ios obteidos nvcl del lado co alarercl. La evauacinmDsculd debc hacersesieinpresecudariamenbaj cxancn nicule p@ pods obrade rnaneraespeclficasobe las estructuras muscu" loerdim$s y ro sob los ldnentos caFuloligametosos. condiciones rcalizaci esra Las de de evaluacin sor idticas a las explicda anerionnene .n lo quc re Efiere a I insrlacin cod depacierte,la regladeno dolor, lexesindel exoen a las E-giones adyacenEs,etcre. ,t.i.it td t 'o btutu

Er la p.irer etpal erner pasivo urculotedinosopermi,re e\^lt el estadode rNin cxistnle ctr siuacinde reposo,es dech d,em corircEstaceactedsticasllaDa tono muscularbsicoo debase,dercposoo descanso tambintonoEsiduat; y correspondc una sfuaci cn la que el sujeto o a

Fig. l-33. Lopo pocidebe3ersoidivd.o rolp*ro o los d feenie."fr'(@bed3) mlrulo'

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EvaLUAcroNEs Y @rcoNEs

"dasado" musculd pemite ttttn pftriar sir du.la en forBa ns pefpicd la consitemia f l rnovilidad t&sveBal. El bmboleo mar rt Er coF sistemovilizd enf(ma trasvdrl l mta ru6c la.@hazrdola@n apoyosdigitrlcs cucci!mct rcahnadoscon ur@ rclativm.nt rpklo, i bin pmite ap@id.si.s culidades. Curdo s hsca ac4i tnaralmc . cl N D$ulr rEsil cs posibL proc.ncr n toviliztirt FtEtc' trirrsl rlErdv Fr n dio .b $ieq dc retuo o de Fllizco-movilizcin (s.

r 35).

t prueb & l pdividd m's.ulrcs cspecfic l apr.iacitr del tonotlidud y consirt'l .stdie c@prtivanenie l ptihd d.l sujel,o parooporte con pdirid.d depkziictrtos segmna|iorque pG roca ur estiramirto Dsalf ongi$dinI. Fig. l-34. Losiomosdebn odoplo .n tuncin del El ntodo clsico diringre hbitualmnttes vcvlumn musulorporddoy de lo ortoosfo d3 lo lociddesde movilizacin: El segEdo Dodo palpatorio@siste aplicarlas en yemasde ld dedos sobreel cuponusculary d!3Frs desplazaasrrusversalmentc rcsp.cto dcl je lorgitdial coDsrvldo cirto valo de 'nus.uld I 33). k palpaci alociadaI l novililoyo (fry. z&in poe en lrcnca iples tcnicasnrrules. de las que desc.ibicnos la. p.incpalcs. Es posible Echaz, dcsplaar transvrslmD la |lle&lcudpomustlgrcias o|n s d8illo pt@ tlfuo oiddo de o mfrd dichtrr! co el Gjido cutb y sbcurlno, Io quc ocurc a rEru do. Por ejnplo, ro esao fornr un plicgrcinpor .t iente l t6a de16 Fpeios suFiores quer sinila eEncMente al lejido muscular.La lnicade p.llined6pegdietro Eche de la msa nuscular (fig. 1 3,t) tal @mo se ulia c c:noi htodos de V2, rpe cor.esponde la cald do scgmntod. a rurnidd bjo la influ.ocia rhic dc l accindla Vl , qe moviliza el eslabncorfb.al con u. vlc Y3. qw coEespond ur vlocidd supriora l a comudcda por la gmvdad. A ivel delc extrems disralcsdc la crtrmidades .l cstdio de la p6ividad msclr, a 8a ldocidad, s Rrizpor la Fueb6 dcl bdlceo se8m.ntaio.Esl tri@ plicad fDr ejcDplo a nivcl los m'lsculc de los coparinirtos eterior y postcrior&l ae brzocmstsle en asi el egmcrlo tibmquid y gi' tarto eD folm .pida con rnovimicntos altemados povocrdopasivamntelexioncs+xtensioncs f succ sivd de la mueca.Podi conpase est foma d po.der ]a tili4n de u aprrdo para la irilla narual del hiso, por ejemplo. Las a:t racionesdel tonocsidal deerminan el emeo de la oasividad er utra dininin del tono que provocag.nrlmente un eigecin d la mplitld fticular, o un aumenlo ilel tono bsico. En estltimo casocs necesario obsene las cdactedscs de la reshtenciamulcul a su aldSmientor dpo de fieno. ngulo anicula d. pdicin, i0ensidady dutui la clntaccin obsrvad,a. etc., p@ ld dif.Mlcs vclocidadesde mviliz&i: Vl, V2 y/o V3. Aftbttttu de h ean;bittd

Fs.1-35, Aprcioci esrodo el del.nin d.lldn d6 &ll* por suoprnud doe Gho&rla@t.rs. o

El exallM Dsivomsculotendinoso oemile eva' lu en foru (npantiv cl porenciai dcl alarga iert o elongacin esr nidd. t rrica cosis, de ren e|(id al friio el nralo f!.rado o esrudia, do por medio de la o de las ariculacincacruzada (fig. I 3). Ere exmen rc debecofundirecon Is trmcas tenpruticas e$irniento rnusculolcdi d nosobasd6 en los mismospircipioc paral clic cacin de los sgmetrtos corporalcsy la dirccin de las elicrtciones ptrc que inrcntan sbrpasr, l mrin esoonraneame Doiicjn slcanzada.

Ev,a&reoNB y MDrcroNFr

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Esta ap@iaitr tMual d Ia xtcsibilidad s rcn@ preferncialmtea las rltisculG poliarticula' res qu es!r colocadocr IoAfernles plm dEl speio er lnuein alagdapor er ilosicionanie4o de rodsld ati.uleio!s cruzads nenos na. Esta ltia se oviliza selectivaere pM alcdz el de llnie & alrga&ieromusculotrdios cuidando no tolere @npensciones.El valor agular respectivmetE alcnzdo Dda lar divdsas nidl@iores @ @lria 10 qrr s natrla isuficieftia muscul n cio.r pasiva(IMFP). Pm 6ayor feilidad y preci sins!.eferibl evalursiep.ela irsDnciecia frJr' p6iva d ur grpo muscularddo rdiare ciotr1 la medicingld de la mismadticulein pda posicionesestaoddizadas las ot6. Es indispeffable d,e t'rg. l-3, El msulb rccloontrlr 6r olodoGe vericar antesla novilidad alictrd pen podd alfi ohrso) cuondo .oGo lo codero xiesi o * y en bsir .o@rmente la limilalir al tejido rnuscu- @dillo fl6xin) e lofiiacin(fdhonesro)vro smlo loedinoso.k cufi cacin. siemprecorrparativ, utiliza edios instrMetates dcpeferencia: el gotriG mt, el @trccint, las hEas o el t@do de los furciosles, durra tr actividalhabitalvitado la contamos,et . IbiiMte no es posiblepr en elboraci le coduct volutdiy vidnciainsuficiencifuncionalpasiva rilel de los IA evalw, dla Mtilidad ltaria cosrinrye msdos motr@niclds sdos. la pn eqercial de la evalu.in acdva, pero omo hnos dichoal inicid estrpne delm recorda que si l ordendectividd 6 voluDtia sDejecucin st pcticalrmt iiorpE !read por unaadstercia auEn el casod lesin nerviosapnfricao parlisis toBti se@d{ia ms o menosdes@Iada. tis centalen la fa$ inicial de choqueespioalseobser codiciores de exft xi8en acorlprensi ?ersercialmenteun tono Esidual nulo que justifica el fcta ente el teiperta y el pacienteasl cono un clicativo de palisis "flcci.la" . Los rlivesy I italacin y rp<Ialiddesdeinvestigaciraprcpiadas consistencia n$ular disminuye* y In pasividady la queeviteneopariculd la apdicin deftigamusculd extensibilidadaumentan. exceptocuddo se prueba espcfi@erte este elePor el cotrio, e las lsionescentaleshay au mento.r preciacin lascmctestica decoordide medto del toro bsico presercia de hipertol o racin p.e.iriq restencia y vigildcia o rigidez riai&z, consistncia ns fire y dismi tcin de l activa preparatoria la ecin s valora cundo w de pasividsdy de la eitersibilidad musculd. hacela evaluei futrcional. En el dominio {e la traum.otoga, cuandoel pa Ia rdludci^ a.Iiyo tultica aprccian suprie cielte dewolla u memismo de defeffa no s rm m etapala erislecia de la con.accir msculd vc not mento.lel tono de feDoso.cosistncia frusculr fime y disminucindtpasividad y extmsibiliLa obsNacin pemile apeci el volune del dad. Es ne.esaio salarqu esla ltima es nlml nsculo en cortra@i& qe ure respecro la de edo s elimim el obstculodolorcsoque detemi sitwi de rcposo.Bajo la pi es posibledistirguir na esae dadrc de proleccirpn los Snpos supefiliatesl individualizacir 's Evalri^crN aA La contractilidaddel gmo muscda puede loner' * e evidenciapor el estudioculittivo compa$tivo de los reaejor. t exirencia del reflejo idionsculd indicaptitdcorctil del msculoque secompofa comountmsduct capazdetrasfomd un estlrnulo mecnicoinicial en conaaccinusculd. que El Eflejo osteoterdinoso esnonosinpticoy el rcflejo cutM y el nocicptivo,que son polisinpticos, .vel la existencia lna interelaci .le nivel & y conplejidad vuiables entrctejidos diferctes, entre El exmn dtalladode los reflejos no iumb al kinesilogo.El eftdi de la noticidad automrica es summente deiicdo y complejola mism se aprecia esencblmenlee forDa slobal en 16 evaluaciores
Fg. li7. &fvldod del m'lscu o de d pierno onjrior rd!.ido por o Froinencio ledine; eL.oroct a n ml del teropuro sl siluddo en el pton d mov m iro

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Y EvaLUAcroNEs MEDICIoNE

de los rlivesos "jefcs msculdes. Asimismo,Ia coniracci musculd al ejerc.r rraccinsobrcel te. dn lo hee msvisiblc, rLssalintebajo ra piel (s. I - 37). t2 palpacin,qe procuraconfi.mai una actividad muscl my dbil y lsron, debe heerse en e tendn de irscrcin ms supcrncial sobrc cl que el kiesilo8oposasusdcdos; pued. coloca l yema de un ded,operprdiculmcnte al cje lonSitudial iendinosoo si es posible.odcar el cuerpod.l tendn con dosdedosdisDulos coor l! caaslatc.ales.uo ercer dedo intelado .ntr los dos a eriorcs y sobrcIa cm promintede tend segn su apoyado eje lon8itudinal (fig. l'38). Asi la or pcsir dc accinsobreel tendr, signodeactividdmuscular, s PercibidaPof el Pfctco. l polpi-mvilirci tisub poneer elidencia un modificacind! la consistencimuscy d que su movildad psiva transversal sc hacecadavz msd'rr (la prinen) y cda veznsdificil (la senda). En cuantoal tedn su consbncia no esrodifimuscule prosuovilidad cdapo la concentracido trsversal dismhuyc nctact propmin als-

rc opoe a la contraccin nuscula estudiada; obe no tnte es iftlispensablecornprcndr el valor nonique nal de staresistencim sel nico diierio a conside n. tu efcclo, l lugarde aplrcad de e oposrci letermia un momcto resistente igual l prodwto de la f.% por su brao patdca conElcn l c.jede de (fig. l-39). As pucs,el la &ticolaciD movilizada teraputa d.be tomar l prc.a@iD& aplicd sicmfE su rcsistenciaal misno nivel, tero sohcla exhemidadestudidacomosobrccl segrncnto contrlreral,y estocon regulaidad hac. Ia! diferens ai evalucic nescstblecidd dufte el fatmiento, lo quepermire considerafsolmente la fueraresistente paracaracterizr l esfue.omusculard6aoldo. Adems6 que oecsaio l decci d. la ccin deolosicin se ejerra siempreperpediculrmerte l je lonsitudinsl (bl sgmeno corpol co$idecdo, o tns ger'crI, mertc co un mismongulo,con el fin deconrcnar el cacter reproducibley por lo tanto, cofrpdlivo de

EI valor de estaresisreciamximaou seoDone a la contEcciDmorculm en sitrcioneJben ivrt riadass ll3m rsisrdcia tnxima (RM). l, resistenciaxM esn.a, en el mlto de las La contrccin musculasecdctizapo la situa- cmsid@cioes previdertc delirids, scactqiz corporles dunrte la puer por el val mrimo que seopoe a la coFac cid esFctiva de 16 cslabones actividad,por la natleza de l contraccidesam- cin muscularesttic d$arollada por el sujetouna llada: cftica, diDmicacocntrica y/o excntrica, $la vez durnteun tiempo .ladoque genalentcse por l velocidd de ejccucinmoFiz, poi la amptud y del novimiento rcalizadoactivamente por la fuena Pa quel estuerzo rcshtontecorrcsponda s la bier dircctanented RM asl,ticesmacsio pcdir al pacimtc q@ baSrel coFctil. EstelilriBo factordepnde los mtcriorcs, lo que imponey justific que la cuanti- estuerzo mJdnoque le scaposiblc. La intlnsidad del ficacinde ia fucza usculd utiliada cono elemen- esftjerzodesmlldo por el terapeula pata una posi!o compativo !e Egisre en situacio.cs idnticd y cin anicular lad no debepernitir nir$tt desplazrcproducibles.Estos divemoscomponntes cectemiento dguld dinrnico concntico ni excntrico. lsticos selatanen la trcerapanedecstaobra,po. lo La cvaluacind est resisrencia tuima se fecta qE ro los derallaffi aq en form raustiva. muanente. M l @nsiguiste ubjetiviald, o d La fucua musculd cs Ia expresinde la lensir forma instrumetrral. categoael kine Pmest musculardsanolladatrsmitida al s.gmento seo silo8opude utilirr lasca8as "ltima aplicdasdiEtan' por ndio del Gdn q@ engen el movirtrerto t sobreel sgnelo de ertrmidd o Ias cagarindisicul.r. L evaluacinde la tuerzamuscnlarutiliza rnrdmo la cudiificacin del estuerzoresisente ou

la. l-38, Lo p!n digll.ldeb. serdbilporoconsr @r uno lnurc ldilsulcit

Fis. r9. Elrlulod.lmen1oiistnrepu.dehocr s66 lo djsldcldqu. 3poo.leroodiculof del b!to de opl.ci d lo c.rso o otilizondcuofruldirige

EvalL,acoNEr Y r,cDrcroNFs

t1

po rectas sspendidas medio de un sistemade'pc' cumdo la detemincin dela RM rcquiereeNayar vdios valorEsrcsislcncs.s irdisFr$bl cocedcr Frfodo dc npos entc losdif@tcs csyos pon no falsar la medicir por apdicin de fasa. Olrcsmcdios nstrmntler Fmiln u4aprciacir m rpid como cl dillmmlD clsrco,o cD foma m.s cxactala utilizeiD de u anillo de exeremlitu mulido de clibrEs de Fesioncs. Tanbines posibleutilizd nedios m.ms compt!cador, por jemplocuandoset ia dc aprecia la RM e$tia de un caudrcepscon u psa-persona. L tcrica consist!er colocarla rodilla dl pacielen la posici dcseda, por cjcmplo ctnsir, @ la pima horiznial. El kinsilo8oestdc pie apoydo $bre l blana que indic inicialmcnt su peso. Sc de 9poy3 lueSoen un lu8r dadodrl seSmenb Ia piem cor valores cadavez nayor$ hara lleg al que lmite de lo queplEd rcalizr el pacienie tiem por objetivo coDsdd l rcdiu en exte$i. E esc mommlo cl tefpeura cc el valo fcgisado etr t pesa'person deducido supesoinicilcdtific que de Es eyidnteq! l delermindin de un RM st codicionadpor la pnicip@itry la dettmimion del eto. El movimjeniod.be prcscribir ls comFn-

vlciddd de Fiq. l0, lo rloc. "luzo-veLeiod" muer.aq!. porosgun|d slu.in d. lo I ld lo leldd, quedob6er cebdu.ibt. menos pcsadas. esroes necesa;o Por que el suieto desiba durant roda la prueba novienbs d; h mism mplud en stores argarEs similans; par qE saast.s cesio dcsre Ia cacidet resrico de ampliiud cona e cual debe venir a chocu 1l segmento mvil,lo qucpermire spera.ts cotrdicio. nes ampltud de p determinda lblqueda IaRM de dinnica(fig.l4l). No obstade, crapeura ct dcbc cuida de qE el lesrigo de mplird puedaer fcitmentealczado por el pacienre quc l insuirciensin ci funcional pasivde los msculos antagonhras se utr facio. limitate. A la inve6a, no debcolcars el msculoo el grupo msculd qu van ! tnbaja en sitlein de nsuficiencia funcimal erivi 6ia lrima rcvela la incapcidaddcl msculopar acortarse ms cr imbricacin mxima losfilmcntos deacriny de

I4 rcsisen id nit1u ditac sc caacter por el valor xiino que seoponea ua o variasconmc' cior.s musculaB dir'nic6 desarfollads el sujetoparaur velocidaddecj@uci, un ritm y un mplitud dc movimiento dadosy rcprcducibles.L RM dinnicadeteminada v utilizada cr la reeducar' crones. por tenes oc ma de ripo cotico. Algunos ulofts como Dlorqe y Wttjns descnxim que a beola l0 RM que corsporale la carSa el pcientepuedenovilizar nicment l0 ve@sen condiciores detemidas. L insuficiencimulcrld funcionl &tiva pued Otrcs coIn Dole prcconib la bsquedd la I afnls. cuandoel mvimienio pasivo,sin pueir cn RM, lo quc 6 mucbo ms fcil er la prctca. tein de los nta8oistas, ns anplio. La mptis Debem$ !ararqeparacondicions similaEs de jercicioy paraun mismopcient valor deIa I RM l esmslevadoqueel d l l0 RM. Esto3explicapor la ncio d. potncia. Es indisprsableiosistir co est doblc nec.sdad controlrI vclcidd de ee. de cuci moiriz y la mpliturl del movimicnto. En efecto,Iarclcinmusculedirmic' fuer'veleidad" demuesque a nayor vlocidadd contrcci co(fig ft\pondenenor fueradisponble. l ) a 'nvea l,4o). t velocidd angula d.lcsplazmicnio delos eshbonescorporales rcn.jo de la veloci&d de desplaes amietrlo murculd lheal con la, viaciones induci. d! por Ia gcometh rsculcsqeltic, y po. ello, s itrdispcnsble @ntrola l veldidad del &splazamientoo{ cosem enel valor detur&tcmina. da su c;cler reprcducibly compdtivo. Encuanto lanmplitud movimiento evidente a del es qneellacondi(ion etiemp!detrabalo pFnLey Fig. l-41, Lo! coqosodkiolesdebn ! erobtes del po. lo tarto, su aptitud pa mvilia cdgd ms o

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Ev^LUAcoNEs a MEDrcroMs

tud ctiv muscdar cmsporde l dfencia de longitdobsNa.la entrclas situaciones insuficiende ci paivy activa. Porolra pae esimponafte recor, d q@ e msulo coado en situcin de @rnidto o dc ldSamierb xirp m dca.mlla ms que una tucrz escasa; contrio, en situacinde al amplitudactiva edina, que corespoodcai siemprc a la posicioanicul rediam o mdia,el msclo d.saroll esfuco mimo. P@ qu! cl esfero resistent corespondabien a la RM concntric es necesariopedii al paciete que prod'la un contrccid. granilesad. La ross, tnciaopuestno dcb. inducir una situaclD esttica y/o excnkicaduant el movimientoconcnrrico. Si d.ete la pruebas. pide al paclrie que p.osiga la cortdio cotic por ur Bfiero stico y lucgo excntrico, como l clodela 10RM (Delor es me y Watkins) o de la I RM (Dottre), $!o no tine grtr ilponarcia: <rebcm sabcrque u4aconuacci mxina cxc ica dcsarcl ms tensi& musculrt que un csfuerzoestticonximo, que poduce una fu% ms inporarte qE una cotraccj xim conaic (9. 142). Secomprende. calas e condiciones, el valorde que la RM est limitdo por la apdrud del sujeto p noviliz la cdga en conntrica. Cono otes, Ia cvaluei& de es:arsisteDcia mri@ sccfecirmnualmenteo er tofira instrumct1. Parestar:ltim modali.ladcl reducado uritizlas cgs diMts o idirect$ o apEto s @mplic, dos,isehicos, quesomten la mistencia al esfucrzo desrrollado. Algunosde cllos puedetr rsistrarla cl'rv del estuerzocorcdtico sin perniti la cobi nci & Is@nrccil)G stticay ercturica. Al coraJjo. oros soliciansucesivuente ros dif.r.rtesmodoscont ctilesy puedentrd la cwa d los csfudms desanollados. Estosdos aprlosconlrolan la abs r.prodrciblidd dc la velcidd del mov micnto y disporcn dc ur siscmaresisteneintemo,
Tnsn uold

smti(k) l intosidd de l @ r.cir,lo olE e la manipulcin cugas adicionales rcquj que de procdera l detemia.ir de la I RIn dinica p unproedimi.nto deeo!yos su.elivos. Es suacienq cor estetipo d isfune 6, verificdque la cu esc% mximo regtrada no sc rprcducible el laciente, lo quc selael cdrcpor ter ro rxino @ la conrrei orobd. En cirtasafccciorescomo ls palisis se estudial conlraccinmlcDla.r volunraiapor rlodo de.valuacin mnul alela tucin codiEcadoy reFodcibre, b que Frfc.tallnie colicrc su carctercorhpativo. Existe vias tcnica! pro tods nered una comn dE cdincaci. k obra de rcfercncia es trnual& Diels, Willians y worigam. El do cstudiacualitrivamenley cuanribtivamenil dvidad selectivade los divesosDscllos o musculres a rvsde un bamo o tabladbirreia eraduact('6 que reaejanla xiren ia de la cnmuscula no y el valor de la resisterciaque o predcvecer cn concntica comp@in cor por do lado.El pccieniesecol@ en nsitacin arti cial bien detenninadaoue Demi Ia erividd analfticaposible del nsculo o dcl grupo rD estudido. El moviielo debeejecutarse roda cn La ercaladc Sraduacin defie s.is gados te s ,d e 0a5i ncl usi ve: O: si8ica us*ia dc conractilidd; muscula.que . l: tom en cuentala actividd ncap oe provocd un moviento: 2: sienifra rbovinicnlo cotrrpletosi ninguoa sicin, ri siqui.n l &cir d la gmvedd; 3: ndicaquel ovimierto puedevencerla 4 y 5: @rc{ondn uo mvimierm er roda plitd. rcspctivanent @lr ua rcsistcncia nualpcial o contraDna resistencia mxima ble al otro lado. lnvmmon, lc aromos motorcsdeorigen tml dclemian distnrbi$ laJiabl$ seFln l sitio y tumieza de la lesir. Puede observdsedificutd las rdres vohotai', Estomosdo coord@i movimintosanomalos, modificaion s del loo sidual, e&lera. La evaluacin activa musculd enloncesmucho ms coDpleja qu. etes dcbido a
asociaci! d 106tslomos qE tlFrqte unos

Excnrri@

1007. B!ri@

Concnlfico

otros,El teEpcuta<tebe.(amiffi lasdifdeles acti ddcs,suscancterlsrica! fuerza, arnplirud, de de velocidad,de fcilicitr, pa difercles del pacierte, etcte?. Anllss del dolo. No os proponmos habl del dold e! cor sino susciid l reflexin del terapcua.que no coffider.r el dotor cmo un oblculo invencible rt|adordel cul depende. posible obtcncri E.s maciond del dolor en funciDdesusgencs y de carllrlsticasia ve.esel impDta quienlo cs

f9, t-42. R.presnrain @npordriw 6qli@ de ld elur mlsculoa xlo5 de$rllodG *g( lo rres.dos elrcllles

Eva-uacroEs Y MDrsoB

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PreentaEmosicmnte los pulos esenciales que puednsenir al kinesilogo pe mejor sDs evalua.ioms por redio del dolor y de su a.lisis. Ante todo diremos que los siSnosnegavosdel porque contibuyen al dolor no debcn descuidase conocimierio de los riccanismosy de las estructM Por ejemplo, si l irvesin pasivadel tobillo prc voc dolor enel compalimieto exleo, y Iacvesi e no, sposible o.ientse hei Iapuesl iensirde las estructumsineres erte6. Esl eDfoouedet'e completd con u alisis 5 fino de las caEctedscasdolorosas.Ante lodo es ncccsdio sabcrsi el dolor que sienle el pcierie es espoDtneo, cuyo eD csoel $jeo a l@alir relativamentbien, o si es provocal, en cuyo caso coresponde al t rpeula quo dercubri el factor descncadenate puedeser la posicin adoptada, movinieb activoopasivo, el la palpaci o cuahuier oo fmftm "de gatillo". Una palpacindemaido protun.l y apoyadprcvoca siemprena rcaccin dolorosaics inltil tratd de por obtenerirfomaciones complemcntarias mediode un palp&in de tilo "salvaje". La movilizacin tisula debe dirigtse selectivamcntea la picl, al cuerpomusculr,al endn a los o divcrsos constiluyentes adiculdes:hueso,cpsula, IiSaE1o6,trdiscos. El kinesilogo puededescubrirlas caractelstics del dolor scrlido por el pacientctatando respoder de a las sguiertcspegunta!: DE. curiF v cMo?

!i la cotraccinmuscule no $ $pe.ficamenredolorosa, si la fuem es roml y si la palpacindesorcadcna dolor cs muy posible +|e s trak de u dolo prcye.tado. En cambio, el sfrimiento muscute se objetivapor n dolor l palpciny a la conlraccin .stIicar.sistida del ms@loexMiado asociado , a Es Eesaio pnclidbil @nt@i'in dc cste 'jltino. isomtrics los nsculos vecios c contrciones de pda dife.cncidel mscuo dolomso.

Debeprcgunt{se al sujeb cunlotinpo hacequ dur susdoloresy cudl es l forma eDqu scinician: brulj, comosucedc mudo en osr.atornG artica lares, o lenta y prcgrsjva,caactesticade las afecciotresrcunlicas y dcl dolor d la policin extema dcscript por Troisic. y que sc encDeafMuerte. ftmte er lar s@tarias, los choferes rut, eic., que de e$ mucho lienpo en l misma actitud de lrabajo. El terapeuiadobe alimismo btar de saber si el dolo del paciele a su cego licne .rcerdiuo o nocllm; esta rltimaeveDrlidd riorc mudo como oriSn una causaiJlamatoria y/o tlfica. Tambines ne.esrio determind qu tipo de abajo, de actividd,de movimierto, etc., descdea el dolc coandoesteesi!lmitenE y cDlesertocs Fialncnte esindispesable distinguir el dolor prolocado por ur novimilo pasivo del dolor causado por u mvrnto ctvo; por ejemploel acodolooso, que es un sectodc movilidad l8icarodeadopor dos zonasde amplitdildoloaa, pedetenerpo ori" go el apiastamierto la subcroniodehoidea fle c.ando el mvimielo es paivo o la l6in dl tendn en suprespinoso su paJtedistl cuaDdo bduccin Ia CMo? Ddo que el dolor es u fenmeno subjelivo el niso stnulo esprcibidoen fotm diferenrode ur paciente oco, y el mismosjeto liee um pcrcepcin a Fdrnadadc su dolor scg'ln el cstadoemocionalen Se cono fuere, la expresin verbldel dol. sonlipalabd siemprrc?etido utiliz u abdico dep{lcas das: dolorsiipo cone, qumadM, golpe de pua, lomo o tenazas. latidos-pulsaciones o enos sor ms dos, puoz^daso descargas elctdcascuyo ori86 es con Aqucncia ua altercin nerviosa. Dentro de lo posible es necesarioque el sujero del dctemine la intensidad dolor, vdiablc o no. fcil mentesopolable o, etc., pes. d dpcco subjetlvo o de $ respesta- elerento mscoofiables obrine Utr pregntndole cutosanti,lgico!rona, io que idica en cito modo la inlensidaddolorosa. Evruci DcioI

dtennin sio del dolor, sueten Esnecesaio el sin. idnticadesde aDalicide los Dnmems la strto mas,o si es varible qu sentido es. ei l El dolo es localiado o iradiado esencilmcnte en *rido pumodisl1, cs deir dcsde la rz de 1 extrmidadhacia |u extremolibrE. El dolor puede ser proyectado,referido, lo que idica sL aparicinetrunaresiDajcnaal lsar doDde * encuentnl l.si4 por cj@plo los dol@s cadic vasculaEsiradiu hacia las dos crtEmidade! supeioresy el maxil ife.ior sin que hayalesinalSuna En gEEral culo trsitds s el estmuloms fuene es la propagacin; cDando loclizacin.le la l lesines proxirl l poyecci esa mcnudomayor, como cuandola lesitu es Prctutrda. I rs irnporrate dc .st rapade]|erme del doloret la idenlificacin la estruclDra cue$in. de en Paraello seutiiza la puesra teftin selectivo los en de diferentes tejidos suscpribles.le esimiento. os De te enfoqeesqucrticodel dolor convierc re.orde que l hueso&lehina un dolo! Duy l@alizdoy prcciso;la esructuasariculees: cpsula.ligmen ros, tendones,meniscosy bolsas prcv@ dolores irldiados que vdd co los movimielG y con l posiciny hasta.lesapaccen vecescuado la adica lacin esten reposotoral. ts doloresfrusculres y sonmucho msdifusos mallocalizados; gencral. en

t2 evalacin tucional esecstudiodel comportamito moior prcpio d! cadaindividuo nclt a uu

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EvaLUAcroMs Y @rcroNEs

silnci dada.Seinsibe e el mco delN activida doscolidimas ligadasa l vid de lci: fmilid, profosionI,deportiva, cultural y de ocio. En la ovaluacintuncionl eltraleuta, como obsrador, burca las repercusiones la edermeddo de feccin sobrelas tunciotrespriDciplesdel apdto

|a: una es loda fuea ] la otra toda 6nua desemFatrdos futrcjones disrin(as. esl razotr Por detsminm pa las erremidadsy el tronco

malltica, -l contmriode la evluacin de dpor el etudio sistemtico ld estncturas fucional dobeconsiderar pcieqlo la evluaci al I mirDo qula evaluacin aaltica,la evaluacin fona global, integrndola nolestia segrenaria comorles.En relidd fuDcionqltien su lugar en el conjuntoque e,rtablece coniuto de las fncioDes los objetivosy los nedios dl trtamiento hresiotera- olestia tuncional no siempE es prcporciomt a o puticopa !a1id con eficacialos disturbiosmotores importaci del discapacidad hdicp. Utr sirl callo del pie pedeelion ua requeracuyo de igetr osteodicule, mDsclotedinoso cddio o gen estn squvael poyo. nesp'raoo. La evalucir funcioal debesercoaliltiva y La bsqueda la indeprdecia y la einsercin de de scioprofesional del sujetoxplica el astectopsicosG ltiva. La cualidadd u sestodeDetrde nla y c@rdinaci de los difdDtes movimienlos cial de la evaluacinfucional: nenlios. La cmtidad, en relacincon la fagay -'.lvaluacinfuncional sebasr en h obsena.in dolor, se alrecia casi siemprc po la dwin d un geslo,d un dspl@mieDtocorporalordenado o eslotrtneo. distincinentrcactividdes La volunla-la 'puestaen siluacin"de la evaluacinfunci rias y automticas cdnslituye uno de los p.icipios nal requiere ve.s la utitizcin de mleriales fundmtles de la obsenacin. auxili@s como la alfombra rcdaote pda la El he.ho de orden un ovimiento comporta el Sea cual fi@ el ado de sofisticacid del nsgodefar6ar desamllo a(al del gesto.Debe el el empleado mbiente y ld cordicions de mos ecodarqoe el cootrol voluntario de una activi debenconsiderarse la evaluacindel en dad autoDticacomol nacha penurbla activjdad Fcuencial segmetrlria.Lo meior es que la obseva1evaluacin funcioMl no corshte siepre cin puedasorprcdq l sujetoen su itimidd, pero querrqe el discpeitado rcprodurclos gestos en la retidd posibilidades queestoocD son potrttr@s, las de llmados fisiolgicos, del sujeto sano: mu) lim,rad\ E\l rocine\ rlu(rd enpatologl contrio, se cDal fD@ Ia discapacidad, los respitoria p la prueballam.la"del didio o Pei- le evaluacinfuncional seapoyahen la racionar la del gestocuyo costoeergticodebesei io. dico" er el orso dela cualel obsenadoraprov@ha falta de atencindel efemo pda p.ci la ftcuen compensacioes desmlladaslof el sujeto m la apdicin d un nuevo osqoemacoQorat funcionaldebeserpe$o\alizdda. El espaciat la evaluacin cuyo riesgo cosis.e en desmturalia el y su teGpeut adopta modDla dais enfuncindelas pelo de desempeo 8esto. del tt actividdespropiasdecadaindividuo. l maDo de l motivaci en relacincon la filidad del u bnil no puedesercorfparda la de violinis- determin la culidadd la tuncin.