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Arco duplo helicoide palatal fixo: O arco indesejvel para o hbito de suco do polegar

Double helicoidal palatal arch. The undesirable arch for thumb sucking habit

Denis Fernando Ferrari1 Jorge Cesar Borges de Leo Filho2 Gabriela Pinto Molina da Silva3 Lucila Zimmerman Largura4 Orlando Tanaka5

Resumo
A mordida aberta anterior a m ocluso mais frequente dentre as consequncias do hbito de suco do polegar. No presente relato de caso clnico, na fase de dentio mista com m ocluso Classe II diviso 1 subdiviso direita, mordida aberta anterior e palato profundo, preconizou-se um aparelho fixo com uma configurao diferenciada na regio da curvatura anterior do palato constituda de duplo helicoide para impedir, de forma mecnica, o hbito de suco do polegar da mo direita e interceptar a mordida aberta anterior. Aps trs meses de tratamento ocorreu a eliminao do hbito, correo da mordida aberta anterior e normalizao do overjet. A estabilidade da conduta clnica empregada foi constatada aps trs anos de remoo do hbito de suco. Descritores: Mordida aberta, hbitos, suco de dedo.

Abstract
Anterior open bite is the most frequent malocclusion among the consequences for thumb sucking habit. In this Angle Class II, 1 malocclusion, in mixed dentition and an open bite, it was used a fixed appliance with a differentiated configuration in the anterior curvature of the palate. This device consisted in a allow double helix to prevent sucking the thumb and the anterior open bite to close. After three months of treatment it was observed the correction of anterior open bite and normalization of overjet. The stability of treatment was found after three years of removing the sucking habit. The main reason was the elimination of the thumb sucking habit. Descriptors: Open bite, habits, finger sucking.

Artigo de reviso/Review article Relato de caso/Case report Artigo original (Original article)

Graduando em Odontologia PUCPR Cirurgio Dentista - UFAL, Mestrando do Programa de Ps-Graduao em Odontologia-Ortodontia - PUCPR. 3 Cirurgi Dentista graduada - UFRGS, Mestre em Odontologia-Ortodontia - PUCPR. 4 Cirurgi Dentista - UFSC, Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Odontologia - PUCPR. 5 Doutor em Odontologia - Ortodontia - FO-UFRJ, Professor Titular Curso de Odontologia - CCBS - PUCPR, Graduao e Ps-Graduao em Odontologia Ortodontia, Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia.
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Correspondncia com o autor: tanakaom@gmail.com Recebido para publicao: 13/06/11 Aceito para publicao: 10/08/11

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trio12. Essa m ocluso mais frequente vista na regio anterior, tendo como um de seus principais fatores etiolgicos os hbitos deletrios. Nesses casos, a mordida aberta geralmente de forma assimtrica. A posio dos dentes e a deformao dos processos alveolares exibem uma configurao que representa, mais ou menos, uma impresso negativa do polegar ou dos dedos, quando eles foram colocados na boca durante o ato de suco14. Frequentemente est associada a uma m ocluso de Classe II, diviso 1, podendo a sua amplitude variar entre poucos milmetros a mais de um centmetro. As mordidas abertas anteriores so mais frequentemente vistas na dentio decdua. Neste perodo, quando a mordida aberta causada exclusivamente por suco do polegar ou dedo, em geral, esta se corrige espontaneamente quando o hbito eliminado precocemente. Usualmente, essas correes ocorrem de modo espontneo se o hbito anormal interrompido durante a primeira dentio, entre 3 e 4 anos de idade, antes da transio dos incisivos. Contudo, quando os hbitos persistem aps os 4 anos, a m ocluso pode no se autocorrigir quando este mesmo hbito for removido. Existe, inclusive, a possibilidade do estabelecimento de problemas esquelticos, caso o hbito persista em longo prazo9. Existem vrias abordagens teraputicas para as mordidas abertas e a escolha de qual adotar deve estar de acordo com as caractersticas da m ocluso apresentada por cada paciente. A princpio, deve-se observar se existe um fator psicolgico ou emocional associado. Muitas vezes, o hbito pode surgir em consequncia de problemas que a criana apresenta no ambiente familiar, como por exemplo, maus tratos, separao dos pais, nascimento de um irmo, negligncia dos pais, carncia afetiva ou problemas no ambiente escolar. Uma vez observada a existncia de fatores psicolgicos associados, a criana deve ser encaminhada para uma terapia psicolgica de suporte antes de qualquer tentativa de remoo do hbito e/ou correo ortodntica6,7,10,22. Se o profissional verifica a ausncia de fatores emocionais associados, o tratamento de escolha ser baseado na correo do posicionamento dentrio em associao com a terapia miofuncional. Se a mordida aberta teve como etiologia hbitos de suco, h a necessidade de eliminao do hbito para que as alteraes ocorridas possam ser revertidas. Para isso, pode-se recorrer a algumas opes como conversar diretamente

Introduo
A posio incorreta dos dentes nem sempre tem origem hereditria, podendo, a etiologia das ms ocluses, tambm estar diretamente ligada a fatores intrnsecos e circundantes, tais como a atividade muscular do sistema estomatogntico1,2,4,12,17,19. Neste contexto, as musculaturas lingual, labial e facial geram foras que, atuando sobre os dentes e processos alveolares so importantes no desenvolvimento da ocluso e do posicionamento correto dos dentes14,20. Os hbitos deletrios so padres de contrao muscular aprendidos, de natureza complexa e, que por serem tantas vezes praticados, tornam-se inconscientes e passam a ser incorporados personalidade. Dentre os hbitos bucais deletrios esto a suco (do polegar, dos lbios, de lpis, chupetas e outros objetos), interposio lingual, deglutio atpica, m postura no sono e na viglia, onicofagia e respirao bucal1,10,13. Tais hbitos provocam deformaes nas estruturas bucais devido quebra do equilbrio muscular entre lbios, bochecha, lngua e pela presena de obstruo mecnica entre os dentes1,13,14. Alguns desses hbitos deletrios infantis devem ser corrigidos, se possvel, em idade precoce. Nessa situao, um diagnstico preciso e um tratamento adequado pode evitar que um caso simples evolua para algo mais complexo7,21,22. A presena do dedo (ou chupeta) entre os dentes anteriores provoca a labioverso dos incisivos superiores, devido presso exercida em sua face lingual pela polpa digital do polegar. Alm disso, durante a suco, a mandbula tem sua posio postural alterada, ficando entreaberta. Isso permite uma posio mais inferior da lngua, deixando de fazer contato com as faces linguais dos dentes posteriores superiores. Assim, a fora exercida pelo msculo bucinador prevalece, causando uma constrio da arcada dentria superior. Essa postura alterada da mandbula tambm permite a extruso dos dentes posteriores devido ausncia de contato antagonista entre esses dentes. A configurao anatmica dos maxilares determina o desenvolvimento de uma mordida aberta gerada por essa extruso dos dentes posteriores3,4,10,12,17,21. A mordida aberta pode ser definida como uma deficincia de contato vertical normal entre os dentes antagonistas em uma regio limitada ou, como raramente ocorre, em todo o arco den-

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com a criana sobre o assunto. Outros nveis de tratamento para crianas cooperativas so lembretes e recompensas14,22. No entanto, para crianas no cooperadoras, podem tambm ser preconizados aparelhos fixos, tais como grades palatinas que, alm de servirem como lembretes, tambm impedem ativamente a suco. Para crianas na fase de dentio mista, a interrupo do hbito geralmente permite que a mordida aberta regrida espontaneamente. Nos casos em que a extruso dos dentes posteriores a causa da mordida aberta, o uso de mini-implantes ou miniplacas uma ferramenta muito til na intruso desses dentes. Outros mtodos teraputicos podem ser utilizados nessas situaes, tais como aparelhos extraorais de trao alta, blocos de mordida e corretores verticais ativos. Nos casos onde est indicada a extruso dos dentes anteriores e intruso de posteriores, podem ser utilizados aparelhos fixos com elsticos verticais, como o MEAW16. Adultos com mordidas abertas esquelticas podem ser tratados com cirurgia ortogntica ou com terapia ortodntica de camuflagem1,5,8,11,18.

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Caso clnico
O paciente H. S. B. do gnero masculino, 9 anos e 5 meses de idade, procurou tratamento ortodntico para corrigir os dentes afastados devido ao hbito de suco de dedo. Durante os exames clnicos e funcionais, observou-se hbito de deglutio atpica e interposio lingual. O mesmo apresentava-se na fase de dentio mista, com m ocluso Classe II, diviso 1, mor-

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dida aberta anterior, diastema entre os incisivos superiores e palato profundo (Figura 1). A anlise cefalomtrica apresentou Classe II esqueltica (ANB= 7,0), maxila e mandbula retrognatas (SNA= 79 e SNB= 72,0), tendncia de crescimento vertical maior que ntero-posterior (FMA= 31), incisivos inferiores protrudos e perfil convexo (ngulo Z= 61) (Figura 1). Para que o tratamento fosse realizado, foi explicitado para os responsveis sobre a importncia da colaborao do paciente na eliminao do hbito de suco. Para a correo da mordida aberta anterior foi planejado e instalado um disjuntor palatal, para a expanso rpida da maxila, associado a uma grade palatina (Figura 2). Aps quatro meses de uso do aparelho, no foi observada melhora na correo da mordida aberta anterior. Ao conversar com os pais, constatou-se que o paciente no havia eliminado o hbito e, estava conseguindo posicionar o dedo no palato mesmo com o aparelho (Figura 2). Diante disso, foi confeccionado um aparelho fixo com fio 0,8 mm em ao inoxidvel, com configurao diferenciada na regio da curvatura anterior do palato (duplo helicoide) para dificultar o hbito de suco, como preconizado por Manarelli et al12 (2010) e ilustrado na Figura 2. Nas primeiras semanas de uso do duplo helicoide fixo, constatou-se a eliminao do hbito e, aps trs meses de uso, observou-se a correo da mordida aberta anterior e a normalizao do overbite (Figura 3). A estabilidade da mordida aberta anterior normalizada pode ser visualizada na Figura 4, aps trs anos de remoo do hbito de suco do polegar.

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1G Figura 1 - A-G) Interposio do polegar da mo direita. Mordida aberta anterior. Palato com formato triangular na fase da dentio mista.

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Figura 2 - A-H) Evoluo. Disjuntor palatal tipo Haas com grade palatina associada. Arco duplo helicoide na curvatura anterior do palato. Evoluo do fechamento da mordida aberta anterior.

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3E Figura 3 - A-E) Evoluo. Manuteno do arco duplo helicoide e melhora do overbite.

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4E Figura 4 - A-F) Final. Overbite plenamente restabelecido fisiologicamente.

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Discusso
Os hbitos deletrios interferem negativamente no desenvolvimento normal da ocluso devido quebra do equilbrio existente entre as foras que atuam sobre os dentes e processos alveolares. Se tais hbitos so interrompidos em fase precoce, as consequncias podem ser minimizadas e autocorrigidas ou, serem facilmente tratadas. Porm, se o tratamento for tardio, a m ocluso pode se agravar e se tornar de difcil resoluo. Portanto, a interceptao ortodntica em fase precoce, baseada em um diagnstico preciso e executada de forma correta, deve ser rotina na prtica clnica ortodntica para evitar o desenvolvimento das ms ocluses complexas, produzir resultados satisfatrios e estveis e, possivelmente, reduzir o tempo de tratamento ortodntico. As mordidas abertas anteriores associadas aos hbitos deletrios podem ser tratadas com sucesso por meio de interceptao em fase precoce. No entanto, o ponto mais importante nessa abordagem teraputica a remoo do hbito10,12,17,20,22, caso contrrio, haver recidiva da m ocluso8. No presente caso clnico apresentado importante ressaltar a estabilidade em longo prazo do resultado alcanado, verificado trs anos aps a remoo do hbito, devido eliminao da etiologia, traduzida na remoo do hbito de suco do polegar. Os aparelhos fixos, geralmente, so mais eficientes que os removveis. A vontade na continuidade do hbito , eventualmente, maior que o desejo em sua interrupo. Como o aparelho com configurao diferenciada no palato preconizado neste artigo um inibidor, o mesmo funciona como um poderoso lembrete para motivar a interrupo do hbito de suco do polegar. Remmers et al15 (2008) em um estu-

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do retrospectivo, observaram que a estabilidade do tratamento para a mordida aberta anterior pobre. Isto refora a importncia da interveno em idade precoce, uma vez que esta capaz de produzir resultados mais estveis em longo prazo, como demonstrado na descrio do presente caso clnico. Alm do aparelho utilizado no presente relato, outros tambm podem ser empregados com sucesso no tratamento das mordidas abertas anteriores. A abordagem mais comumente utilizada o uso de grades palatinas, fixas ou removveis23. As grades fixas tm a vantagem de dependerem em menor grau da cooperao do paciente, enquanto que as removveis podem ser associadas aos tornos expansores no mesmo aparelho. Outros aparelhos que podem ser utilizados com o objetivo de remover o hbito de suco o boto palatino passivamente posicionado, o disjuntor palatal preconizado por HAAS associado a uma grade palatina, ou ainda, um quadri-hlice para a interceptao da mordida cruzada posterior, que devido ao volume das molas em sua regio anterior atua como lembrete e tambm como impedimento mecnico. No presente caso clnico, o aparelho tipo HAAS foi utilizado. No entanto, a grade foi quebrada e o paciente manteve a interposio de dedo. Justus8 (2001) considerou que a lngua, quando se mantm em uma posio mais anterior, pode ser considerada como a principal causa de recidivas e preconizou a instalao de piquitos, ou espores, com cerca de cinco milmetros de comprimento posicionados por palatino dos incisivos superiores e fixados nos primeiros molares para a estabilidade em longo prazo do tratamento das mordidas abertas.

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O aparelho utilizado para a interrupo do hbito, no presente relato de caso clnico, de baixo custo e independe da colaborao do paciente. No entanto, o paciente precisa estar motivado a abandonar o hbito. Sem a motivao, os pacientes podem manter o hbito mesmo na presena do aparelho fixo, pois este pode ser quebrado, deformado e at mesmo removido. O arco duplo helicoide fixo atua como lembrete, impedimento mecnico e causador de desconforto, quebrando o prazer proveniente da suco devido ao volume dos helicoides na regio em que deveria estar a polpa do dedo polegar. Outra vantagem de sua configurao diferenciada que, por ser passivo, o ortodontista no precisa se preocupar com a mecnica envolvida da correo da m ocluso. As foras que posicionaro os dentes so geradas pela musculatura dos lbios, que na ausncia do hbito, produziro a linguoverso e nivelamento dos incisivos superiores e normalizao do overbite. Em um caso semelhante ao do presente relato, a paciente foi conscientizada dos efeitos que a chupeta estava causando na regio dentoalveolar, mas devido a ausncia de cooperao na fase inicial do tratamento com um aparelho removvel, foi preconizado o aparelho com design modificado e ocorreu a interrupo do contato da chupeta com o palato, a remoo do hbito de suco de chupeta e a normalizao da mordida aberta anterior12. O tratamento dos hbitos bucais individual e as particularidades de cada caso devem ser consideradas como no caso clnico ilustrado. A motivao da criana para abandonar o hbito uma questo imprescindvel, mas tambm requer a colaborao e compreenso dos pais e/ou responsveis.

Concluso
A interceptao na fase da dentio mista com o arco duplo helicoide palatal fixo, ilustrada no presente caso clnico, foi eficaz na correo da mordida aberta anterior e obteve estabilidade aps trs anos de interrupo do hbito de suco do polegar da mo direita.

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