ESTADO DE SITUACIN PERSONAL

Oficina Fecha

Central
IDENTIFICACIN
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

8/10/2012

Cedula Nac. De Identidad

Fecha de Nacimiento

Sexo 1 Masculino 2 Femenino

Estado Civil 1 Casado 2 Soltero Estudios 1 Primarios 2 Secundarios Universidad o Instituto 3 Tcnicos 4 Universitarios 3 Separado 4 Viudo

N Pers. Dependientes

Nacionalidad

1 Chilena 2 Extranjero 3 Extanjero Residente

Separacin de Bienes 1 Con 2 Sin

1 Completos 2 Incompletos

Profesin

ACTIVIDAD E INGRESOS
Si es empleado, Indique Empleador o Empresa Rut Empleador Remuneracin Lquida Fecha de Ingreso

Giro de la Empresa

Antigedad en la Empresa 1ao 1-3 aos Ms de 3 aos Detallar Cargo 5 Tcnico Profesional 6 Administrativo 7 Obrero Permanencia en Empresa anterior Aos Meses

Cargo que Ocupa 1 Director - Dueo 2 Alta Administracin 3 Gerente 4 Ejecutivo Empleador Anterior

Cargo Anterior

Si es independiente, Indique Actividad

Ingreso Mensual Lquido

Aos en el Giro

Si es Jubilado, Indique caja de previsin o A.F.P.

Pensin Mensual

Fecha Jubilacin

Si es Socio de Empresa, Indique Razn Social

Rut Empresa

% Partic.

Retiro Mensual

Aos en el Giro

Otros Ingresos, Promedio mensual

Origen Otros Ingresos

Direccin Comercial

Oficina

Comuna

Telfono - Fax

CNYUGE
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Cedula Nac. De Identidad

Empresa en que trabaja

Direccin (Calle, N, Depto., Comuna, Ciudad)

Telfono

Renta Liq Mensual ($)

Fecha de Ingreso

Profesin/Actividad

RESIDENCIA
Direccin / Calle N Depto. Comuna Telfono

Casa 1 Propia 2 Arrienda 3 Vive con Familiares 4 Otros

Monto Dividendo o Arriendo

Tiempo en Residencia

ANTECEDENTES BANCARIOS
Banco 1 Banco 2 Sucursal Sucursal N de Cuenta Corriente N de Cuenta Corriente

PATRIMONIO al

8/10/2012

ACTIVOS
DEPSITOS A PLAZO

IDENTIFICACIN

VALOR COMERCIAL

USO BANCO

ACCIONES, BONOS

VEHCULOS
(AUTO, CAMIONETA, S.W, ETC.)

1) 2) 3) 4)

BIENES RACES
(CASA, DEPTO, SITIO, ETC.)

1) 2) 3) 4)

OTROS ACTIVOS

TOTAL ACTIVOS

$0

DETALLE DE ACTIVOS
VEHCULOS PRENDA TIPO: MARCA Y MODELO AO N DE REGISTRO
A FAVOR DE SALDO ACTUAL

1) 2) 3) 4)

BIENES RACES
UBICACIN
TIPO: (CASA; DEPTO; SITIO; ETC) DIRECCIN; PROP. URBANA O RURAL

SUPERFICIE COMUNA CIUDAD

TERRENO

% DE COPROPIEDAD

(m)

CONSTRUCCIN

(m)

1) 2) 3) 4)

BIENES RACES
AVALO FISCAL N ROL MONTO
FOJAS

INSCRIPCIN PROPIEDAD N AO CONSERVADOR

GRAVMENES
A FAVOR DE SALDO ACTUAL

PATRIMONIO al

8/10/2012

PASIVOS LNEAS DE CRDITO

INSTITUCIN

VENC. FINAL MES / AO

CUPO OTORGADO

GARANTA SI / NO

SERVICIO MENSUAL

DEUDA ACTUAL

USO BANCO

TARJETAS DE CRDITO DE BANCOS Y FINANCIERAS

TARJETAS DE CRDITO DE DE CASAS COMERCIALES

CRDITOS EN CUOTAS

CRDITOS HIPOTECARIOS

OTRAS DEUDAS

TOTAL PASIVOS

$0

PATRIMONIO (ACTIVOS - PASIVOS)

$0

DEUDAS INDIRECTAS
AVALES Y FIANZAS OTORGADOS NOMBRE AVALADO RUT
MONTO COMPROMETIDO USO BANCO

1) 2) 3) 4)

OBSERVACIONES

0.3

La presente declaracin la hago en conocimiento del artculo N 45 bis de la Ley General de Bancos que seala: "El que obtuviere crditos de instituciones de crdito, pblicas o privadas, suministrando o proporcionando datos falsos o maliciosamente incompletos acerca de su identidad, actividad o estados de situacin o patrimonio, ocasionando perjuicios a la institucin, sufrir pena de presidio menor en sus grados medio a mximo".

Fecha

FIRMA CLIENTE

USO EXCLUSIVO BANCO

COMPROBACIN EFECTUADA POR

Fecha

NOMBRE

FIRMA