Agenesia renal en nias y alteraciones congnitas del tracto genital

Reporte de 3 casos
Dr. Camilo Orjuela Rodrguez
Profesor Asistente Departamento de Ciruga Unidad de Urologa

Dr. Gustavo Malo Rodrguez

Profesor Asociado Departamento de Ciruga Unidad de Urologa

Dr. Juan Carlos Valero Pulido

Residente IV Urologa Universidad Nacional de Colombia

Introduccin
La agenesia renal es una alteracin que puede constituir el primer hallazgo en un grupo de sndromes congnitos importantes que involucran el desarrollo anormal del tracto genital en pacientes del gnero femenino. El sndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRK) y la asociacin MURCS (M: Mllerian duct aplasia, R: Renal aplasia, C: Cervicothoracic, S: somite dysplasia) se encuentran asociados a la presencia de agenesia renal. Reportamos 3 casos de pacientes femeninas que por el hallazgo de rin nico fueron estudiadas detectndose patologa genital. Aunque ninguna de ellas ha sido manejada todava desde el punto de vista genital, pretendemos alertar sobre la necesidad del estudio genital de las pacientes prepberes con agenesia renal para poder llegar a estos diagnsticos que pueden implicar el compromiso de su funcin sexual y reproductiva.

edad de 6 aos con un episodio de emergencia hipertensiva. Sus estudios demostraron la presencia de rin nico izquierdo con reflujo vsico renal grado V/V. DMSA muestra rin nico izquierdo aumentado de tamao y con captacin irregular compatible con cicatrices. Urodinmicamente se demostr una vejiga hiporreflxica con buena acomodacin por lo cual se ha venido manejando con programa de cateterismo intermitente sin cursar con infecciones urinarias y permaneciendo su funcin renal estable. Adicionalmente se document la presencia de mltiples hemivrtebras en la columna torxica por lo cual fue sometida a artrodesis a la edad de 12 aos. Potenciales evocados y RNM de columna no muestran patologa medular. Al examen fsico genital se observa ausencia del introito vaginal. Present telarquia a los 12 aos y pubarquia a los 13 aos. Actualmente baja talla, vello pbico y glndulas mamarias Tanner 4. En el estudio de amenorrea se le solicita ecografa plvica la cual no muestra imgenes compatibles con hematometra o hematocolpos. Su ltima creatinina es de 1.0 mg/dl. Se considera el caso corresponde a una asociacin MURCS con agenesia de tero y vagina. Se le ha planteado una vaginoplastia cuando desee iniciar su vida sexual. (Imagen No 1)

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Reporte de Casos Caso No 1

Paciente de 19 aos de edad en amenorrea primaria. Historia de mltiples episodios de infeccin urinaria a partir del ao de edad. Al Hospital de la Misericordia ingresa a la

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REPORTE

DE

CASOS

Imagen No. 1: a. b. c. d. Ausencia de introito vaginal Glndulas mamarias Tanner 4 Vello pbico Tanner 4 DMSA: Rin nico izquierdo aumentado de tamao y con captacin irregular

fa realizada por cuadro de dolor abdominal secundario a intoxicacin exgena. Su va urinaria fue estudiada demostrndose adicionalmente la presencia de reflujo vsico renal izquierdo grado II/V con DMSA normal. Ecografa plvica demostr masa retrovesical de 86 x 49 x 50 mm compatible con hidrocolpos y/o mucocolpos. Se realiz inicialmente tomografa axial computarizada y luego RNM abdominal y plvica en la que se evidencia imagen retrovesical piriforme de 140 x 40 x 45 mm de paredes delgadas y contenido lquido que se extiende hacia la vagina (Imagen No 2 y No 3). Al examen fsico no se evidencia el introito vaginal y no hay abombamiento evidente compatible con himen imperforado. Se considera el caso compatible con la presencia de una tabique vaginal transverso por lo cual se programar para examen bajo anestesia y vaginoplastia.

Caso No 2
Paciente de 5.5 aos de edad. A los 2 aos de edad presenta 2 episodios documentados de infeccin urinaria requiriendo manejo hospitalario. Sus estudios demostraron la presencia de rin nico izquierdo con reflujo vsico-renal grado IV/V con defecto de captacin a nivel del polo superior en el DMSA. Al examen genital se documenta la ausencia de introito vaginal. Se le realiz RNM abdominal y plvica sin demostrarse la presencia de tero y vagina con evidencia de ovarios dentro de lmites normales. Actualmente bajo quimioprofilaxis, sin nuevos episodios de infeccin urinaria. Ultima cistografa demostr reflujo de bajo grado durante la fase miccional. Se considera el caso corresponde a un sndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser. Se realizarn ecografas seriadas cerca de la pubertad para descartar la presencia de masa plvicas y se ofrecer posteriormente vaginoplastia.

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Imagen No. 2: En a (ecografa) y en b (tomografa axial computadorizada) se aprecia imagen retrovesical compatible con muco o hidrocolpos. Adicionalmente en b se aprecia su rin nico izquierdo funcionante y sin dilatacin.

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Discusin
La agenesia renal unilateral es una alteracin que puede constituir el primer hallazgo en un grupo de sndromes congnitos importantes. Es encontrada en 0.93-1.8 por 1000 autopsias y usualmente es diagnosticada de

Caso No 3
Paciente de 8 aos de edad. Hallazgo incidental de agenesia renal derecha en ecogra-

to con alteraciones esquelticas y en 1961 G. A. Hauser (gineclogo alemn) hace la diferenciacin entre el MRK y el sndrome de Feminizacin testicular (nomenclatura antigua para la Insensibilidad total a los andrgenos por defecto del receptor andrognico)2. Desde el punto de vista fisiopatolgico vale la pena recordar algunos conceptos bsicos de la embriologa del aparato genital femenino. Entre la semana 8 y 10 de gestacin, los ductos mllerianos detienen su desarrollo por el efecto de la sustancia inhibidora del Mller (SIM). El tero, el crvix y los 2/3 superiores de la vagina se forman de la unin de las porciones caudales de los conductos mllerianos; las trompas de Falopio se desarrollan a partir de los extremos ceflicos no fusionados de los mismos y el sistema renal se desarrolla simultneamente de los conductos mesonfricos (Wolff). La etiologa del MRK permanece desconocida, sin embargo existen hiptesis que involucran tanto a la SIM y a su gen as como a su receptor como posibles responsables. Se cree que pueden ocurrir mutaciones en el gen de la SIM o en el gen que codifica su receptor que lleven a funciones anormales como que se produzca la hormona en el momento inadecuado o que el receptor funcione como si estuviera unido a la hormona permaneciendo constantemente activado lo que, en un feto femenino, llevara a la regresin de las estructuras mllerianas. Sin embargo estas hiptesis no explicaran el sndrome en su totalidad. El receptor de la SIM tiene una mayor sensibilidad durante los das 14 y 15 del desarrollo embrionario, lo que se ha denominado como ventana de sensibilidad y lleva a otra teora en la que este perodo est prolongado o adelantado ejerciendo su actividad en forma inadecuada desencadenando la regresin del Mller3. Desde el punto de vista clnico4 las mujeres con agenesia mlleriana tienen genitales externos femeninos que lucen normales. Como los ovarios son estructuras derivadas del ectodermo primitivo y no del conducto mesonfrico, estn presentes y con funcin normal, por lo que generalmente las caractersti-

Imagen No. 3: RNM abdominoplvica en la que se aprecia la imagen retrovesical de contenido lquido.

manera incidental al realizar estudios imagenolgicos. Barakat1 describe que entre el 37 y el 60% de las mujeres y el 12% de los varones con agenesia renal unilateral presentan algn tipo de anomala genital. Especficamente en las mujeres se ha descrito: agenesia y duplicacin uterina, utero rudimentario, unicorne o bicorne, ausencia o duplicacin vaginal, ausencia o hipoplasia ovrica, ausencia de trompas de Falopio y anomalas de los genitales externos. El sndrome de Mayer-Rokitansky-KusterHauser (MRK) es una patologa congnita que comprende atresia vaginal y otras alteraciones de los conductos mllerianos (paramesonfricos) asociadas a la agenesia renal. Este sndrome usualmente permanece indetectable hasta que la paciente consulta por amenorrea primaria a pesar de un desarrollo sexual femenino normal, es la segunda causa de amenorrea primaria y tiene una frecuencia estimada de 1 de cada 4.000 a 5.000 nacidas vivas. Fue descrito por primera ocasin por August Franz Joseph Karl Mayer (anatomista y fisilogo Alemn) en 1829. En 1838 Karl Freiherr von Rokitansky (patlogo austraco) incluy la agenesia del tero y la vagina como consecuencia del desarrollo anormal de los conducto mllerianos, en 1910 Hermann Kster (gineclogo alemn) identific la asociacin con alteraciones de la va urinaria como ectopia y agenesia renal, jun-

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cas sexuales secundarias son normales. Tpicamente se caracterizan por la ausencia de trompas de Falopio, tero y los 2/3 superiores de la vagina, con rangos amplios entre la regresin y la ausencia de las estructuras. Las anormalidades renales se encuentran en un tercio de los pacientes con agenesia mlleriana e incluyen la agenesia renal, la malrotacin y la ectopia renales. Las anormalidades esquelticas tambin estn presentes siendo la ms frecuente las alteraciones espinales y entre stas la asimetra vertebral, la fusin o el acuamiento. Al examen fsico habr evidencia de una vagina corta o la ausencia de la misma. El examen rectal puede ser de difcil interpretacin pero puede sugerir la ausencia de tero. Si la paciente presenta dolor plvico cclico, se debe descartar la ovulacin dolorosa o sndrome de Mittelschmerz o dolor secundario a la retencin de la menstruacin en uno de los rudimentos de cuerno uterino. El cariotipo de estas pacientes siempre es 46, XX, lo cual lo diferencia de su diagnstico diferencial principal que es el sndrome de Insensibilidad andrognica (cariotipo 46 XY). Desde el punto de vista diagnstico hay estudios imagenolgicos de probada utilidad en estos casos. La ecografa5 tiene un rol importante en el estudio inicial de las anomalas tero vaginales, dando un diagnstico acertado en un gran porcentaje, adems de ser una gran herramienta en el control postoperatorio, tiene la ventaja de ser un estudio de bajo costo, sin radiaciones ionizantes, de rpida realizacin, adems la introduccin de la ecografa tridimensional ofrece mayor informacin con la reconstruccin tridimensional de los rganos plvicos, con la desventaja de ser un estudio realizado en pocos centros. En las pacientes con agenesia renal unilateral el seguimiento ecogrfico especialmente en el perodo peripuberal ser muy importante pues pueden presentar hematocolpos o hematometra que requerirn manejo si se detectan. La laparoscopia puede definir en forma precisa la anatoma del tero y los ovarios. Varios estudios demuestran que la

RNM6,7 tiene ventajas importantes sobre la laparoscopia, debido a que es un estudio no invasivo, ms econmico al no requerir hospitalizacin y anestesia, ofrecer mejores imgenes que en la ecografa de los planos superficiales y profundos, permite obtener mejor informacin de las estructuras subperitoneales respecto a la laparoscopia, teniendo un impacto importante en definir el futuro tratamiento quirrgico, al demostrar la presencia a no de cavitacin de las estructuras rudimentarias. Otra entidad que vale la pena mencionar es la asociacin MURCS (Mllerian duct aplasia, Renal aplasia, and Cervicothoracic Somite dysplasia) fue descrita por Duncan en 1977 al identificar pacientes con Klippel Feil (fusin cervical congnita) y agenesia vaginal, que se cree es causado por un desarrollo desordenado generalizado de la diferenciacin mesodrmica durante la cuarta semana de gestacin 8,9. Los hallazgos del aparto genital tambin se correlacionan con la regresin de las estructuras mllerianas. Con respecto al manejo de estas pacientes debemos afirmar que ste debe ser individualizado. En ocasiones hay indicacin de procedimientos tempranos p.e. en los casos en los que hay fenmenos obstructivos con distensin de la vagina y el tero por moco o sangre. En otras oportunidades el manejo definitivo se puede diferir hasta la pubertad p.e en los casos en que se requiere una vaginoplastia, la que preferimos se realice con el consentimiento de la paciente y cuando ella est lista para iniciar su vida sexual. Es importante, como parte del manejo integral de estos pacientes, la evaluacin sicolgica, ya que el diagnstico de estas enfermedades conlleva una importante ansiedad y distorsin de su imagen fsica que afecta la autoestima. Como se menciono previamente nuestro objetivo con este reporte de casos no es el realizar una extensa revisin del manejo ni de establecer un protocolo. Simplemente pre-

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tendemos alertar sobre la importancia de la evaluacin genital de las nias con agenesia renal unilateral.

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