SESIN PSICODINAMICA Hospital Psiquitrico San Juan de Dios Presenta. Jos de Jess lvarez Rangel Fecha de presentacin.

07 de octubre de 2011 Comenta. Lic. Nora Alvarado Rodrguez Lectura. FICHA DE IDENTIFICACION Nombre. Divina Edad. 21aos Gnero. femenino Escolaridad. preparatoria Ocupacin. Hogar Estado civil. soltera Religin. catlica Origen/ Residencia. Guadalajara/ Tlajomulco Entrevistas. 5 Medicacin. Risperdal (risperidona) tabletas 2 mg VO tid Akineton (biperideno) tabletas 2 mg VO bid Rivotril (clonazepam) solucin oral 2.5 mg/mL 0.5 mg VO qd FUENTE DE INFORMACION Se obtuvo la informacin mediante entrevistas con la paciente y sus familiares. MOTIVO DE CONSULTA Trada por sus padres, quienes refieren preocupacin por conductas raras: no normales observadas desde hace algunos meses; acudiendo por recomendacin de terceras personas. DESCRIPCIN DEL PACIENTE Femenina de estatura mediana (160-165 cm) y complexin robusta (75-80 kg), con edad aparente menor a la cronolgica, de tez blanca y cabello castao oscuro, mejillas ruborizadas y mirada perdida (apenas y sostiene el contacto visual por algunos segundos, en los diversos encuentros que hemos tenido, voltea de un lado a otro aparentando ansiedad, como buscando algo que no puede recordar o precisar, al cuestionarle sobre esto esboza una sonrisa mostrando algunos de sus dientes, mientras emite una risa apenas perceptible, evidenciando su nerviosismo) Su conducta es pueril, se expone tmida y reservadamente, en ocasiones, ante ciertos comentarios y observaciones baja su cabeza avergonzada mientras frota sus manos, manteniendo un lenguaje corporal poco expresivo (sin apreciarse manierismos o estereotipias), mientras que el lenguaje verbal es concreto y limitado en conceptos, existe coherencia en sus oraciones (cuando stas son breves) careciendo muchas de ellas de lgica o sentido. Orientada globalmente, manteniendo un nimo bien durante todas las sesiones con un afecto incongruente, respondiendo de manera acartonada, forzada a las situaciones que se abordan. En algunas sesiones comenta abiertamente de alucinaciones auditivas, mientras que en otras intenta esconderlas y las niega; el pensamiento tiene un curso desorganizado (se descarrila con suma facilidad, pareciera ser apabullada por sus pensamientos) cuyo contenido hace alusin a historias fantasiosas (estilo novelesco), referenciales y persecutorias (con la posibilidad de dao), grandeza y megalomana (las cuales se reducen en la espontaneidad de su comunicacin; en las semanas posteriores al inicio del tratamiento, stas se limitan al momento de cuestionarlas y no las aborda abiertamente) Juicio con fallas, probablemente asociadas al desarrollo de psicopatologa; abstraccin, clculo y sntesis con deterioro, pues stas no se acercan al nivel de escolaridad que posee. Introspeccin prcticamente ausente con nula conciencia de enfermedad: mi problema es que no puedo dormir bien (varias semanas despus) ya me estoy curando, usted ya me alivi y quiero que me d pronto de alta PADECIMIENTO ACTUAL Los padres describen la aparicin de (lo que aparenta ser) episodio depresivo hace aproximadamente 18 meses,

sin detonante especfico, el cual se prolonga durante varias semanas y en donde refieren observar tristeza (la mayor parte del da), perlpejidad y embotamiento afectivo (no reactiva pareca no responder a nada -madre), desinters/apata/abulia (no haca nada, se la pasaba todo el da acostada no se levantaba para nada -madre), lentitud psicomotriz, descuido de higiene personal y negligencia de actividades cotidianas y fallas en ciclo sueo-vigilia (insomnio) lo cual escala en frecuencia e intensidad; hace 12 meses se agrega al cuadro previamente descrito, descrito, sntomas positivos caracterizados por cambios en la actividad psicomotriz (tornndose inquieta y agitada por ocasiones), irritabilidad y poca tolerancia a frustracin/contradiccin, negativismo y mutismo selectivo, ostracismo social/familiar (ya no hablaba para nada con nosotros, se la pasaba metida en su cuarto no le gusta que entremos a su habitacin, le da mucho coraje, es como muy celosa de su espacio no sabemos que haca all dentro -madre), insomnio de conciliacin e intermitente, risas inmotivadas, soliloquios dialogados, alteraciones en la sensopercepcin de tipo alucinaciones auditivas peyorativas e imperativas (dice que escucha que le dicen gorda que tiene que dejar que comer porque est muy pasada de peso -madre), adems de pensamiento desorganizado cuyo contenido hace referencia a ideas de persecucin, dao (burlas), grandeza, megalomana, hieromana y erotomana, junto a fenmenos de alienacin del pensamiento (robo, transmisin)y conductas de autocontemplacin: se la pasa vindose en el espejo, se puede pasar horas as, vindose y a veces arreglndose dice que le hablan de Televisa para protagonizar novelas, porque est muy bonita, que nada ms tiene que bajar de peso porque est gorda va a la iglesia, pero ya casi no le permito salir porque no quiero que se vayan a burlar de ella y sealarla como la loquita del pueblo, ya sabe como son entonces se queda en la casa rezando hay un doctor del cual est enamoradsima Se cuestiona a Divina sobre lo mencionado por sus padres, mientras re, niega la mayor parte de lo expresado, reconociendo el contacto por parte de Televisa para protagonizar novelas (incluso hace mencin de varios galanes con los cuales estn concretadas las propuestas), adems que durante la conversacin apenas alcanza a formular frases cortas, pasando inmediatamente de un tema a otro, denotando una desorganizacin en conceptos y pensamiento. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES Madre portadora de hipertensin arterial. Abuelos maternos portadores de diabetes mellitus tipo 2. Hermanos aparentemente portadores de psicopatologa no precisada: yo les veo algo mal, pero uno no se anima, yo se que su comportamiento no es normal, pero ahorita nos vamos a enfocar a ella (a Divina) -madre. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Posee dos perros como mascota, adems que la familia tiene varias aves de corral (gallinas) que emplean para la obtencin de productos y alimentacin; niega el consumo de tabaco y sustancias psicotropas, aceptando el uso ocasional de alcohol en al menos 2 ocasiones sin llegar al estado de intoxicacin; perforaciones nicamente en ambas orejas (lbulos) Menarca de inicio a los 9 aos, describiendo ritmo de 30 das x 4 das con fecha de ltima menstruacin (el da de su primera consulta) hacia mediados de Julio; sin vida sexual iniciada hasta el momento. ANTECEDENTES PERINATALES Es el producto de cuarta gestacin nacida hacia el sexto ao de matrimonio (la madre manifiesta abiertamente el anhelo por hijos desde el momento del matrimonio, sin poder concretar esto pues se cuenta con el antecedente de tres abortos previos, uno de ellos gemelar, a consecuencia de hipoplasia uterina: en una ocasin un doctor me dijo que le llamaba mucho la atencin cmo fue que mi matriz pudiera haber quedado embarazada, porque era infantil, que era sorprendente -madre) Cursa gestacin con mltiples problemas; hacia las primeras semanas comienza con cuadro de nusea y emesis, mismo que no cede con el transcurrir de los meses, instalndose hiperemesis gravdica (problemtica que impacta de manera importante la alimentacin y limitando la ganancia de peso durante el mismo); de la misma forma, se instala malestar/dolor abdominal, el cual persiste durante la totalidad de la gestacin; finalmente al cuarto mes del embarazo, principia con edema y malestar general, acudiendo a consulta mdica, donde tras una serie de exploraciones, diagnostican preeclampsia. Es importante sealar que el control prenatal fue prcticamente nulo, habiendo acudido al mdico en 3 ocasiones, intentando justificar con dificultades de acceso a los servicios de salud y desinters por parte del cnyuge: a l pareca que no le interesaba, no me llevaba a las consultas y ah en el pueblo no haba mdico

Comienza trabajo de parto alrededor de las 40-41 semanas, relatando ruptura de membranas 24hs previas a su asistencia al hospital- empec con dolores como dos o tres das antes el da que se me revent la fuente, mi esposo llego muy borracho y se tir a dormir en la cama, no me llev al hospital hasta el da siguiente; a su llegada al nosocomio es evaluada por gineclogo y permanece en observacin para permitir la progresin del parto, sin embargo al no presentar avances en la dilatacin de cuello uterino se procede a obtener por va abdominal en cesrea sin complicaciones referidas; es obtenida, siendo necesario el suministro de oxgeno para facilitar la respiracin, posterior a esto presenta llanto de manera espontnea y es presentada a la madre. Al nacimiento cuenta con 50cm de talla y 2,000g de peso; permanece en observacin por 72hs en incubadora y es egresada del hospital junto con su madre. DESARROLLO PSICOMOTOR No se precisa la temporalidad de los hitos del desarrollo, argumentando que se encuentran en el rango de normalidad: en cuanto a eso fue muy buena, o sea, no se atrasaba ni estaba adelantada, todo en su momento -madre; en una de las sesiones, buscando indagar ms al respecto la seora menciona un dato que llama la atencin: ella se vea como muy precoz, con la mirada muy intensa ella dice que se acuerda que me vea porque le gustaban mucho mis ojos cuando ella me clavaba la mirada, haba algo que me estremeca, la senta como hueca, vaca ; posterior a esto se abordan otros temas, de modo que contina pendiente el desglose del desarrollo psicomotor. Se niega alimentacin al seno materno por rechazo de Divina: nada ms vea que me descubra el pecho y empezaba a llorar, no quera que se lo diera si es que llegaba a comer, inmediatamente lo vomitaba

DINAMICA FAMILIAR La mayor de tres hermanos (2 varones, 1 mujer), siendo el producto de la cuarta gestacin, proveniente de familia integrada por padre, madre y hermanos, quienes habitan el mismo domicilio; se describe ambiente de mal funcionamiento por el establecimiento y prevalencia de normas tradicionales, donde el jefe de familia es el padre, siendo l quien sostiene la ltima palabra. Se describen conflictos constantes entre la pareja, los cuales se vislumbran en la interaccin que mantienen dentro del consultorio (en las citas a las que acuden, apenas pasan unos instantes que la seora toma la palabra, cuando su cnyuge se encuentra interrumpindola, sin permitirle finalizar las oraciones o dando la contraria a lo que ella desea expresar; ella por su parte, se aprecia frustrada y opta por el silencio, adoptando un rol de sumisin) Con el padre mantiene una relacin distante y escasa comunicacin, inclusive de pequea se mostraba rejega al contacto con ste, llegando a agredirlo fsicamente para evitar la conviencia cercana: ella le tena mucho coraje a su pap, no se si yo se lo transmit si l llegaba y la quera abrazar ella lo golpeaba, eso de beb, de meses inclusive una vez le clav la cuchara en el cachete era muy agresiva con su pap no le gustaba que la tocara, poda bailarle y sonrerle, pero siempre de lejos, jams de cerca -madre; por su parte, la madre mantiene una vinculacin estrecha con Divina: creo que la sobreproteg para que no se dieran cuenta de lo que tiene usted qu hara, qu les dira, describe una comunicacin estrecha y acercamiento (como dos buenas amigas), mismo que ha vendo deteriorndose en los ltimos meses tras la expresin de sintomatologa, cabe destacar el autoconcepto tan pobre que tiene la madre de s misma, constantemente existen recriminaciones en su dilogo, manteniendo arraigados sentimientos de minusvala y castigo: pues uno no sabe, es de rancho uno se puede imaginar las cosas, pero como quiera no tiene la educacin me da pena decirlo, pero as es esto; falta abordar y detallar las relaciones con sus hermanos, inicialmente descritas como buenas Es poseedora de una coleccin amplia de muecas y muecos de peluche, incluso algunos de ellos con >20aos de existencia, describindose una gran atraccin por aquellos que semejen figuras infantiles (bebs) Divina sumamente apegada a su madre, constantemente quera estar en los brazos de la madre, era llorona y muy risuea, muy juguetona y bailadora; al momento de comenzar a caminar (1416meses) siempre buscaba la cercana de su madre, quien refiere sobreproteccin al comentar nunca se me cay si lloraba me pona como histrica, siempre pensaba por delante nunca se me enferm de nada si vea que haca pop aguadita le cambiaba la alimentacin nunca ocup doctor comienza a manifestarse sumamente celosa hacia sus hermanos (se senta rencorosa con sus hermanos, sobre todo con el que le sigue de ella, porque deca que le haba robado su lugar), llegando al grado de ignorar al resto de los hermanos por centrar toda la atencin en Divina, si no le pona atencin empezaba con rabietas, llanto, irritable, beligerante, negativista y oposicionista. Ella me deca todo, haba mucha confianza y platicbamos de todo, inclusive avanzada en la

primaria (5, 6): yo legu a hacer muy metiche si haba un nio que la buscaba y otras nias la peleaban yo iba y la defenda de los dems s llegu a amenazar a los otros nios si la molestaban Regularmente al salir, Divina toma del brazo o busca estar en contacto estrecho con su madre. Desde pequea mantiene distanciamiento fsico y afectivo hacia su padre (recientemente, ltimos 2 aos -a partir del inicio de la psicopatologa- existe ms apego, lo busca ms y comienza a cuidarlo de las dems), expresndose a manera de inconformidad (enojo y violencia fsica) desde los meses de edad. Hermanos (19aos, 18aos -con el ms chico ha llegado a violentarse fsicamente, lo describen como agresivo) menor querer al hermano inmediato, comentando enojo y celos por robarle la atencin de su madre a m se me figuraba que mi mam tena que venir conmigo porque yo era nia y ellos con los nios Se describe intentos de acercamiento hacia el hermano menor, sin embargo, existen muchas dificultades por el carcter del mismo (explosivo), Durante la preparatoria lleg a manifestar que le hubiera gustado ser la hija nica. VIDA SEXUAL Y DE PAREJA Comienza a sentir atraccin por el sexo masculino alrededor de los 13-14 aos, siendo el primer objeto de afecto un mdico de un poblado aledao al que conoce por referencias de su madre, coincidiendo verlo en una ocasin mientras ella caminaba fuera de la clnica que atiende el doctor, desarrollando al poco tiempo una obsesin, la madre explica: Desde muy nia, como a los 13 o 14 aos le empezaron a llamar la atencin los muchachos, sobre todo los hombres mayores, altos y delgados y ya si tienen lentes pues mucho mejor el doctor se llama Adrin y pues ella la verdad si lo acosaba, lo mandaba saludar, lo rondaba, preguntaba cosas de l enamoramiento platnico El doctor tena muchas atenciones hacia conmigo (madre), pero siempre muy respetuoso, de joven me pretenda, pero yo me hice de novio que luego se volvi mi esposo ella (Divina) y yo discutimos mucho porque quera quitarle la idea de que le gustara, pero ella muy terca para todo lo sacaba luego intent asustarla a decirle que la esposa le iba a poner una arrastrada por andar acosndolo y luego comenz con paranoia, pensando que a donde iba, la seora la vea y hablaba de ella Divina comenta de relaciones de noviazgo desde la secundaria, contando en su historial con 4 relaciones de pareja (1 durante la secundaria y los otros 3 en la preparatoria) comentando estabilidad en sus relaciones, duracin de 6-12meses, sin dar mayores detalles al respecto, nuevamente mostrndose apenada por el tema abordado. A decir de su madre, Divina no ha tenido relaciones de noviazgo, acepta la existencia de pretendientes, quienes la llamaban por telfono y le regalan detalles, sin embargo stos nunca se presentan adems que ella no convive con muchachos. Las primeras ocasiones de entrevistas habla abiertamente sobre la relacin que tiene con Adrin, de quien dice estar perdidamente enamorada y ser correspondida; posterior a iniciar el manejo con antipsicticos, el tema no es recurrente de manera espontnea, hablando de l, slo cuando se le cuestiona: Adrin, el doctor, dice que mientras dibuje caricaturas japonesas, jams saldr conmigo ANTECEDENTES ACADEMICOS Niega materias reprobadas, se acepta dificultad para ciertas materias (ciencias exactas) matemticas, las cuales aprueba con promedio general 7-8 (esta problemtica se refleja de manera paulatina, conforme se incrementa la complejidad de los conceptos: fracciones, ecaciones, geometra), sin embargo en las otras materias punta de manera excelente/sobresaliente; se comenta el empeo por parte de los padres para que los hijos cuenten con estudios: somos humildes, pero mi esposo y yo les dijimos que tal vez no podramos pagarles una carera, pero que estudiaran hasta la prepa -madre. Contina pendiente desarrollar ms aspectos en torno a las cuestiones y desempeo acadmico. En una de las sesiones, la madre comenta que Divina no logra asistir al preescolar porque ella era muy apegada a la madre: yo por no verla llorar, la dejaba conmigo era algo muy fuerte cuando se iba, vomitaba y le daba hasta temperatura, eso le pasaba cuando la obligaba a que hiciera algo no le gustaba mucho estar entre la gente, si andaba mucho entre la gente se enfermaba. de grande tambin le ha pasado esto, no le gusta la

gente. La madre refiere no tolerar el sufrimiento de su hija: yo la verdad, igual y s la sobreproteg pero si haba algo que yo no pudiera tolerar y me pona como histrica, era verla llorar -madre La madre no asisti a la graduacin de la preparatoria porque Divina comenz a decirle que estaba muy gorda y fea, de manera que si no se arreglaba no estara invitada. ANTECEDENTES LABORALES Se niega vida laboral; durante la pubertad comienza inquietud por tener dinero, de manera que tomaba sus pertenencias (ligas, cepillos, diademas, juguetes) y haca ventas fuera de su casa: agarraba todo y empezaba a venderlo, quera que se lo compraran, si no lo hacan se enojaba se pona a vender todo, a veces yo era la que le compraba como 5 o 6 cosas de las que ofreca para que no se enojara -madre TEMPERAMENTO Y CARCTER Le describen como introvertida y propensa al aislamiento, nulo contacto social, adems de refugiarse en mundo de sueos y fantasas. INTERESES Y PASATIEMPOS Dibujar caricaturas japonesas Escribir Escuchar msica Desde la infancia manifest un inters particular por los dibujos animados lo cual prevalece durante toda su vida; hace 2aos comienza con imgenes fantasiosas: comenzaba a decir, que imaginaba un elefante rosa volador Juego preferentemente sola con sus muecas, las trataba bien no le gustaba que las maltrataran, las cuidaba excesivamente; comenta haber tenido una amiga desde muy pequea que habitualmente asista a jugar con ella, hasta el 3 y 4 ao de primaria que se cans/hart de ella porque se llevaba sus cosas. Amigos imaginarios (Dragon Ball Z), de uno de ellos se enamor hasta 1 de secundaria (un androide que se vea como humano, luego vi a 2 chavos que se parecan a muchos a l. Imaginaba que platicaba con una mano, como el Compayito INTEGRACIN DIAGNSTICA Eje I. F20.0 Esquizofrenia paranoide. Eje II. Rasgos esquizoides, esquizotpicos. Eje III. Sobrepeso. Eje IV. Problemas en grupo de apoyo primario, problemas sociales, problemas educacionales. Eje V. EEAG 51-60 RESUMEN DE SESIONES Al finalizar la primera evaluacin, extiendo una invitacin a la familia para incorporarse al grupo de piscoeducacin (Esquizofrenia) que comenzara ese mismo da, sin embargo optan por declinar esta peticin argumentando no sentirse preparados: la verdad es muy difcil y hay cosas que no me gustara saber de lo que tiene mi hija preferimos que no, mejor no saber y quedarme ms tranquila -madre En las siguientes ocasiones se comenta la remisin parcial de sintomatologa, incrementando la motivacin para participar en actividades domsticas y preocupacin por su higiene y arreglo personal; adems de limitacin en las ocasiones que comenta sobre temas mgicos-fantasiosos, incluso ya no hace mencin de las llamadas de Televisa para protagonizar novelas: anda diciendo que quiere salirse a conseguir trabajo, pero no la dejo, no quiero que se exponga a que le digan cosas, ya no se si est bien que la sobreproteja; inquiero propositivamente sobre datos de mana, sin que estos sean afirmados. Durante la evolucin ha sido necesario el incremento en la dosis de antipsictico debido a remisin parcial de sntomas psicticos (prevaleciendo principalmente las ideas delirantes), sin embargo no se ha logrado el cese de los mismos y los efectos extrapiramidales parecen ir incrementando: la hemos visto muy adormilada, duerme mucho parece muy

tiesa ya no habla de eso de Fernando Colunga y Televisa, anda ms tranquila en eso -madre; al interrogar a Divina, ella comenta: yo vine aqu porque no poda dormir y de eso ya me cur escuchaba unas voces que me decan que era una gorda bastarda, pero ya se que no eran para m; no obstante, al interrogarse directamente las cuestiones de grandeza, estas continan saliendo a flote en la conversacin. La cita ms reciente fue el 6 de septiembre en donde prcticamente la descripcin corresponde a las ltimas semanas, limitando las ideas delirantes a los momentos de cuestionamiento sobre las mismas, llegando a mencionar: yo vine aqu para que me curara, pero ya estoy bien usted me cur ya no veo caricaturas, imgenes mentales hay energas que me daaban, pasaba y vea un fantasma flotando y pensaba que era yo, pero era una seora que imaginaba eso Chuy me dice que es la llorona ya no me hablaron de Televisa, ya me explicaron que no queran que fuera artista, si no reportera, porque me dijeron que era buena carrera porque me pagaran $1,000 a la semana y de viticos $500 para los pasajes se me figur que me iba a andar paseando Divina me ha comentado sobre su gran inquietud por llegar a publicar un libro, en ocasiones anteriores ha mencionado la posesin de varios textos de su autora, los cuales se haba resistido a proporcionarme por vergenza, esta ltima ocasin, acude con un poema: Ilumino Mi amor me pase canto me quiere, me llueve, ando entre rosas bailando entre rocas. Ilumino tu cara tu bello romero veo mi aura llena de luz, mi canto preciso. Me veo radiada mi, ngel precioso lleno de luz ilumino mi bello rostro romero llena de luz, mi canto precioso Ilumino tu cara tu bello romero veo; mi aura llena de luz, mi canto preciso. 1. Panorama general (puntos de fijacin -simbiosis; actitudes paternas/maternas contribuyentes; relacin simbitica, los ejemplos de sta) Aparato psquico(yo con alianza en el ello quien domina y no es capaz e ser contenido, supery araico y persecutorio) Relaciones objetales (simbiticas) Simbiosis/ Esquizo-Paranoide (proyeccin, introyeccin, compensacin -fantasas-) Interpretacin de los sntomas. sentimientos de inferioridad y carencia se transforman en sentimientos de grandeza las carencias de amor se convierten en erotomana alucinaciones auditivas madre introyectada que viene a proyectarse por ser un supery arcaico y persecutorio (me rechaza, soy gorda, me juzga). compensacin de la falta de inters en esta bsqueda

2. 3.

RECONSTRUCCIN DEL POEMA Y SU INTERPRETACIN. QU SE VE EN LA FORMA DEL POEMA