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Impressum: Herausgeber: ARCUS Kliniken Pforzheim Rastatter Str. 17-19 75179 Pforzheim Tel.: 07231-60556-0 net www.sportklinik.de email info@sportklinik.de Redaktionsleitung: Prof. univ. cath. Cuenca EC Bernhard Rieser rieser@sportklinik.de Redaktion und Marketing: Dipl.-Kfm. Joachim Gulde gulde@sportklinik.de Grafik & Layout: www.buero01.de Pforzheim Druck: Kraft Druck GmbH Ettlingen Haftungsausschlu: Bitte beachten Sie, dass die Angaben dieser Broschre allgemeiner Natur sind und nicht fr jede/n Patientin/Patienten gelten mssen. Deshalb ist eine individuelle Beratung und Untersuchung durch Ihre/n behandelnde/n rztin/ Arzt unbedingt erforderlich. (Schutzgebhr 10 )
Allgemeines
Inhaltsverzeichnis
Allgemeines Gruwort Inhaltsverzeichnis Klinikportrait / Kompetenzzentrum / Wissenschaft Grundwerte der ARCUS Kliniken Pforzheim Op-Spektrum / Zahlen & Fakten rztliche Leitung / Oberrzte / Assistenzrzte Fachbereiche Diagnostik Qualittsmanagement Wissenswertes & Organisatorisches 3 4 6 8 9 10 13 14 16 18
Ansthesie
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Operatives Spektrum - Knie Meniskus Vorderes Kreuzband Kniescheibe (Patella) Arthrose Ortho-Biologie Beinachsenfehlstellung Knieendoprothetik 24 28 35 39 48 50 53
Operatives Spektrum - Schulter Engpasssyndrom Sehnenverkalkung (Tendinosis calcarea) Schulterluxation Schdigung der Rotatorenmanschette Verletzungen und Arthrose des Akromioclaviculargelenkes Schlsselbeinbruch (Claviculafraktur) Oberarmkopfbruch (Humeruskopffraktur) Schulterendoprothetik 59 61 63 65 67 69 71 73
Operatives Spektrum - Hfte Hftgelenksarthrose (Coxarthrose) Hftarthroskopie Stufenplan zur Behandlung der Coxarthrose Totalendoprothese: Material und Fixation 76 79 82 83
Allgemeines
Operatives Spektrum - Ellenbogen Tennis- Ellenbogen Golfer-Ellenbogen Sulcus ulnaris Syndrom Freie Gelenkkrper Osteochondrosis dissecans Ellenbogensteife und Ellenbogenarthrose Ellenbogenprothetik Luxationen und Instabilitt 86 88 88 89 89 90 91 92
Operatives Spektrum - Fu Fu / Sprunggelenk / Achillessehne Grozeh / Kleinzeh Mittelfu / Fuwurzel Ferse Achillodynie Achillessehnenruptur Sprunggelenkserkrankungen 93 95 96 97 98 99 100
Neurochirurgie / Wirbelsule Allgemeines Halswirbelsule (HWS) Lendenwirbelsule (LWS) 106 107 113
Anfahrtskizze
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Kompetenzzentrum
Im Jahr 2011 wurden 8.500 Patienten operiert. Die Schwerpunkte liegen in den Bereichen Sporttraumatologie, Knie-, Hft-, Schulter-, Ellenbogen-, Fu- und Unfallchirurgie, Endoprothetik und im privaten Bereich auch Wirbelsulenchirurgie. Externe Belegrzte decken zustzlich die Gef- und Neurochirurgie ab. Ein Ansthesistenteam sorgt neben der intraoperativen berwachung auch fr die postoperative Schmerztherapie bei stationren Patienten. Bei kardiologischen Problemen vor, whrend und nach Operationen haben wir durch unsere kardiologische Abteilung die technisch beste Ausstattung, um diese Probleme zu beheben. Die Gemeinschaftspraxis fr Orthopdie wird in ein MVZ umgewandelt. Hier findet die Untersuchung der gesetzlich versicherten Patienten statt. Die Privatpatienten werden in der Privatpraxis behandelt. Patienten die eine OP bentigen, erhalten in unserem Organisations- und Planungsbro einen Termin. Die Privatpatienten werden entsprechend ihrer Versicherung ber eventuelle Kosten informiert. Die operierten Patienten werden zur Nachkontrolle einbestellt, um die Behandlungsergebnisse zu erfassen und wissenschaftlich auszuwerten, um einzelne OP-Verfahren ggf. noch weiter optimieren zu knnen. So konnten ber die letzten Jahre u.a. die Rehabilitationszeiten unserer Patienten nachweisbar verkrzt werden. Die Behandlung von Spitzen- und Leistungssportlern nimmt seit Jahren im konservativen und operativen Bereich eine besondere Stellung ein. Als medizinischer Partner der Deutschen Sporthilfe stellen wir den von der Deutschen Sporthilfe gefrderten Spitzenathleten eine 24 Stunden Akutbetreuung zur Verfgung. Diese umfasst die beste Diagnostik, eine eventuell notwendige operative Versorgung und eine umfassende Rehabilitation, die dem Athleten erlaubt zum frhest mglichen Zeitpunkt wieder aktiv zu sein.
Wissenschaft
Die leitenden rzte der ARCUS Kliniken sind Mitglieder aller wichtigen nationalen und internationalen Fachgesellschaften und fr diese regelmig als Referenten ttig. Die ARCUS Sportklinik veranstaltet gemeinsam mit dem Verein fr Wissenschaft und Weiterbildung in der Orthopdie e.V. regelmig Fortbildungsveranstaltungen fr rzte, aber auch fr Physiotherapeuten, die von der rztekammer Nordbaden als Weiterbildung anerkannt sind.
Patientenorientierung
Kundenorientierung bildet die Basis unseres Handelns. Wir stellen hchste Ansprche an die Qualitt der Patientenversorgung und bieten die lckenlose Betreuung von der Prvention und Therapie bis zur Rehabilitation. Kompetente Pflege und Dienstleistung vervollstndigen die Genesungserfolge. Die Architektur der ARCUS Kliniken schafft eine Umgebung, in der Effizienz im Einklang mit den individuellen Bedrfnissen der Patienten steht.
Mitarbeiterorientierung
Das Engagement unserer qualifizierten Mitarbeiter garantiert den Erfolg unseres Unternehmens. Wir erwarten berdurchschnittliche Leistungen und frdern die berufliche Entwicklung durch Fort- und Weiterbildung. Professioneller und sozial kompetenter Umgang der Mitarbeiter untereinander ist die wichtigste Voraussetzung fr ein gut funktionierendes Team. Fhrungskrfte haben Vorbildfunktion und frdern das Engagement der Mitarbeiter durch einen kooperativen Fhrungsstil.
konomie
Die ARCUS Klinken Pforzheim sind ein seit vielen Jahren erfolgreich gefhrtes privatwirtschaftliches Unternehmen auf dem Gesundheitssektor. Optimale Behandlungskonzepte und Ergebnisse sowie wirtschaftlicher Unternehmenserfolg sind untrennbar miteinander verbunden und verstrken sich gegenseitig.
OP-Zahlen
2009 Vordere Kreuzband-Operationen Meniskus-Operationen Knorpel-Operationen Hftarthroskopien Schulter-Operationen (ausgenommen Prothesen) Operationen am Ellenbogen sonstige operative Eingriffe Gesamt OP (ausgenommen Prothesen) 1200 1400 200 200 1100 150 2150 6400 2010 1200 1500 250 250 1200 250 1950 6600 2011 1300 1600 200 300 1400 300 1900 7000
Gesamtoperationen
7500
7900
8500
rztliche Leitung
Leitender Arzt Gesellschafter ARCUS Kliniken Facharzt fr Orthopdie und Unfallchirurgie, Sportmedizin operativer Schwerpunkt: Knie- und Sprunggelenk
Leitender Arzt Gesellschafter ARCUS Kliniken Facharzt fr Orthopdie und Unfallchirurgie, Sportmedizin, Chirotherapie operativer Schwerpunkt: Kniegelenk: Arthroskopie und Endoprothetik, Beinachskorrektur, Bandchirurgie
Leitender Arzt Facharzt fr Orthopdie und Unfallchirurgie, Spezielle orthopdische Chirurgie, Sportmedizin operativer Schwerpunkt: Kniegelenk: Bandchirurgie, Endoprothetik, Beinachskorrektur
Leitender Arzt Facharzt fr Orthopdie und Unfallchirurgie, Sportmedizin operativer Schwerpunkt: Hft- und Kniegelenk: Arthroskopie und Endoprothetik
Leitender Arzt Facharzt fr Orthopdie und Unfallchirurgie, Chirurgie, Sportmedizin operativer Schwerpunkt: Schultergelenk: arthroskopische und offene Schulterchirurgie, Endoprothetik, Frakturversorgung
Leitender Arzt Facharzt fr Orthopdie und Unfallchirurgie, spezielle Unfallchirurgie, Chirurgie, Sportmedizin operativer Schwerpunkt: Schulter- und Ellenbogengelenk: arthroskopische Schulter- und Ellenbogenchirurgie, Endoprothetik
Leitender Arzt Facharzt fr Orthopdie und Unfallchirurgie, orthopdische Chirurgie operativer Schwerpunkt: Knie- und Hftgelenk: Endoprothetik
Leitender Arzt Facharzt fr Orthopdie und Unfallchirurgie operativer Schwerpunkt: Knie- und Hftgelenk: Endoprothetik Fu und Sprunggelenk
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Oberrzte
Allgemeines
Assistenzrzte
Fachrztin fr Orthopdie
Wolfgang Schopf
Thomas Ellert
Assistenzarzt Orthopdie
Henner Schulte-Ebbelich
Assistenzarzt Orthopdie und Unfallchirurgie
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ORTEMA PFORZHEIM
UNSERE LEISTUNGEN IM BERBLICK:
Schuh- und Einlagen-Technik: Korrektur des Gangbildes Rumpforthesen-Technik: Fixierend und wachstumslenkend Arm- und Beinprothesen: Nutzung modernster Technologien Kompressionsversorgungen: Kompressionsstrmpfe und mehr Orthesen und Knieorthesen: Stabilisierung und Entlastung Sport-Orthopdie: Protektion & Prvention Bandagen-Technik: Von Kopf bis Fu nach Ma
Einzelne Spezialisten, die zusammen ein Profi-Team bilden. OrthopdieHandwerk auf hchstem Niveau. Handgefertigte Maarbeit - fhlbar besser. ORTEMA Pforzheim Rastatter Strae 17-19 Tel. +49 7231 13966-67 Fax +49 7231 13966-84 pforzheim@ortema.de www.ortema.de Weitere ORTEMA Standorte: Markgrningen Tel. +49 7145 91 53800 Waiblingen Tel. +49 7151 9859940 Ludwigsburg Tel. +49 7141 99 68720
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Fachbereiche
Allgemeines In den Kliniken wird das Spektrum der Orthopdie abgedeckt. Insgesamt 9 leitende rzte, die durch weitere 8 Fachrzte (davon 3 Oberrzte) und weitere Assistenzrzte in Facharztausbildung untersttzt werden, gewhrleisten durch die Spezialisierung, das Erreichen der hohen Qualittsstandards.
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Diagnostik
Die ARCUS Kliniken knnen auf eine apparative Ausstattung der neuesten Generation zugreifen, die fr eine optimale Diagnostik und Therapieplanung erforderlich ist.
CT (Computertomographie)
Das Dual Source Somatom Definition CT (2 x 64 Zeilen) der Fa. Siemens ist durch den Einsatz einer zweiten Rntgenrhre und eines zweiten Detektors in einem System wesentlich leistungsfhiger als Gerte der einfachen Bauart. Die exzellente Bildqualitt und Detailauflsung bei geringster Strahlenbelastung des Patienten fhrt zu einer schnellen und genauen Diagnosestellung und steigert ihre Zuverlssigkeit. Damit knnen auch ohne Herzkatheter die Herzkranzgefe untersucht werden. Die zeitliche Auflsung des SOMATOM Definition ist mit 83 ms unabhngig von der Herz-
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Diagnostik
Allgemeines rate der Patienten. Dies erlaubt die Untersuchung jedes Herzens bei jeder Herzrate, z.B. die Diagnose des akuten Brustschmerzes, die Darstellung der Koronarien und die Funktionsanalyse des Herzens. Zusammen mit der derzeit hchsten verfgbaren Auflsung von weniger als 0,4 mm kann das SOMATOM Definition kleinste anatomische Strukturen darstellen, seien es komplexe kncherne Strukturen oder feinste Details des Koronarbaumes. Dank der groen Gantryffnung, einer Scanlnge von 200 cm und der hchsten verfgbaren Rntgengeneratorleistung knnen nahezu alle Akutpatienten unabhngig von deren Konstitution und Gre untersucht und wertvolle Zeit vom Scan bis zur Diagnose gewonnen werden.
Digitales Rntgen
Die orthopdische Gemeinschaftspraxis verfgt ber ein dosisreduziertes direktdigitales Rntgengert. Damit lsst sich bei 40% der sonst notwendigen Strahlenbelastung ein Bild mit hherer Auflsung und somit besserer Diagnostik erzielen.
Operationstrakt
Die neun Operationssle sind in das digitale Netzwerk des Klinikkomplexes eingebunden. Somit ist die Datenbertragung sowohl intern als auch extern gewhrleistet. Alle im OP erzeugten Bilder werden aufgezeichnet und der Patientendatei zugefgt. Durch externe Umgebungskameras ist neben arthroskopischen Bildern auch die bermittlung von externem Bildmaterial mglich. Somit ist bei Live-Operationen z.B. die Lagerung der Patienten, das Prparieren von Transplantaten/Implantaten auf nationale und internationale Kongresse und Veranstaltungen bertragbar. Auf zwei Bildschirmwnden kann das Geschehen in den Operationsslen von auen verfolgt werden. Ein OP-Manager steuert die Belegung der OP-Sle und realisiert dadurch eine Optimierung der Wechselzeiten.
Sterilisationsbereich
Die OP-Sle werden mit sterilem Material ber berschneidungsfreie Wege versorgt. Die Sterilisation ist mit besten Gerten ausgestattet. Jedes am Patient angewandte Instrument ist ber einen Barcode dem Patienten zuzuordnen. Somit ist die Sterilkette lckenlos dokumentierbar. Ein modernes System dokumentiert fortlaufend alle Arbeitsschritte und lsst jederzeit einen Einblick in der Verfgbarkeit der jeweiligen OP-Sets zu und berwacht darber hinaus die Lagerfristen.
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Qualittsmanagement
Bereits im Jahr 2005 wurde in den Arcus Kliniken ein umfassendes Qualittsmanagement implementiert. Aufgrund der groen Akzeptanz und des Engagements unserer Mitarbeiter konnten wir Arbeitsgruppen bilden, in denen die klinikinternen Ablufe kontinuierlich analysiert und verbessert werden. Im Jahr 2006 erfolgte die Zertifizierung nach KTQ (Kooperation und Transparenz fr Qualitt), im Jahr 2009 die Rezertifizierung ebenfalls nach KTQ. Seit 2010 haben wir unsere Qualittsrichtlinien nach der DIN ISO Norm ausgerichtet und erwarten im Herbst 2012 die Re-Re-Zertifizierung auf diesem Hintergrund.
Verantwortlich fr die Durchfhrung des Qualittsmanagements sind: Qualittsmanagerin: Sigrun Goos Personalleiterin/PDL Qualittsmanagerin: Marie Seebass Juristin Qualittsbeauftragter: Dr. med. Wolfgang Miehlke Leitender Arzt
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Qualittsmanagement
Allgemeines
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Begleitperson:
chte Ihre Begleitperson zwischenzeitlich das Haus verlassen, kann diese Ihre m Telefonnummer beim AWR-Personal hinterlegen. Sie werden rechtzeitig ber den Entlasszeitpunkt informiert us hygienischen Grnden ist das Betreten des AWR nicht gestattet a (besondere Ausnahmeflle: z.B. operative Eingriffe bei Kindern)
r den Weg bis zum PKW steht Ihnen ein Rollstuhl zur Verfgung. Wir bitten f Sie diesen wieder vor dem AWR abzustellen
Apotheke:
Beachten Sie bitte, dass die Apotheke nur bis 19 Uhr geffnet hat. Das Rezept zur Thromboseprophylaxe sollten Sie rechtzeitig einlsen. Bei ambulanten Operationen: Die erste Antithrombosespritze erhalten Sie vor Ihrer Entlassung im AWR aus unserem Bestand. Wir bitten Sie daher eine Antithrombosespritze aus Ihrer Packung zu entnehmen und diese beim OP-Empfang abzugeben. Nochmals sei in diesem Zusammenhang auf die Wichtigkeit einer konsequent durchgefhrten Thromboseprophylaxe hingewiesen. Auch junge Patienten sind potentiell thrombosegefhrdet.
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Ansthesie
Allgemeines
Das Schmerzempfinden whrend einer Operation kann durch verschiedene Narkoseverfahren ausgeschaltet werden. Bei einer Allgemeinansthesie (Vollnarkose) werden Sie in einen schlafhnlichen Zustand versetzt, whrend sich eine Regionalansthesie auf die Betubung eines Teils (Region) des Krpers erstreckt. Eine Kombination beider Verfahren ist u.a. bei Operationen wie Hft und Kniegelenkersatz, Kreuzbandersatz und Schulteroperationen sehr sinnvoll. Durch das Platzieren eines Schmerzkatheters kann auch in den Tagen nach der Operation eine ausgezeichnete Schmerztherapie gewhrleistet werden. Die Operationssle der ARCUS Kliniken sind mit den modernsten Narkosegerten und berwachungseinheiten ausgestattet. Unser Ansthesie-Team kmmert sich whrend der gesamten Operation um Ihre Sicherheit und Ihr Wohlergehen. Wir sorgen fr die Ausschaltung der Schmerzen, beobachten permanent Ihre lebenswichtigen Vitalfunktionen, wie Atmung und Kreislauf, und sind so immer in der Lage, Vernderungen schnellstens zu erfassen und bei Bedarf zu korrigieren.
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Ansthesie
Ansthesie
Narkosevorbereitung
Vor Einleitung der Narkose wird Ihnen eine Infusionskanle in eine Armvene gelegt, ein leichtes Beruhigungsmittel verabreicht und kleine Elektroden fr die sptere Herzberwachung auf den Oberkrper geklebt. Anschlieend werden Sie in den Vorbereitungsraum gefahren. Hier beginnen wir als Vorbereitung auf die Ansthesie mit der stndigen berwachung Ihrer Herzttigkeit (EKG) und einer kontinuierlichen Messung des Sauerstoffgehaltes in Ihrem Blut ber einen Fingersensor. Auerdem messen wir automatisch Ihren Blutdruck.
Allgemeinansthesie
Zur Einleitung einer Vollnarkose werden Ihnen gut vertrgliche Schlafmittel und Schmerzmedikamente ber die vorher gelegte Venenverweilkanle gespritzt und whrend der Narkose kontinuierlich ber eine Spritzenpumpe zugefhrt. Wenn Sie eingeschlafen sind, wird eine Beatmungshilfe in Form einer Kehlkopfmaske (Larynxmaske) in den Rachen eingefhrt. Die Kehlkopfmaskenbeatmung ist ein einfaches und schonendes Verfahren, welches zu keinerlei Beeintrchtigung der Stimmbandfunktionen fhrt. Ist operationstechnisch eine Bauch- oder Seitenlage erforderlich, wird in der Regel zur Erleichterung der Beatmung eine endotracheale Intubation mit medikamentser Muskelentspannung durchgefhrt. Dabei wird unter Sicht mit Hilfe eines Laryngoskops ein Tubus an den Stimmbndern vorbei in die Luftrhre eingefhrt. Selbstverstndlich berwachen wir Sie die gesamte Zeit mit der grtmglichen Sorgfalt. Whrend der Ansthesie werden Ihre Herz-Kreislaufund Beatmungsparameter ber ein modernes automatisches Monitoring registriert, so da auf jede Normabweichung sofort reagiert werden kann. Zur Ermittlung der idealen Narkosetiefe knnen Ihre Gehirnaktivitten erfasst werden. Die Narkosedauer wird genau auf die Lnge des Eingriffs abgestimmt, das heit Sie werden direkt nach Operationsende aus der Narkose erwachen. Eine Nachbetreuung erfolgt auf der Wachstation, wo Sie auch kurz nach der Operation wieder trinken und Ihre Angehrigen begren knnen.
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Ansthesie
Regionalansthesie
Plexusansthesie
Fr Operationen an Schulter, Ellenbogen und Hand kommt als regionales Ansthesieverfahren die Plexusansthesie in Frage. Hierbei wird das Schmerzempfinden in Ihrem Arm oder Ihrer Schulter ausgeschaltet. Das Nervengeflecht, das die Schulter bzw. Ihren Arm versorgt, kann durch die Gabe eines Lokalansthetikums einige Stunden vorbergehend betubt werden. Es ist daher normal, wenn Sie Ihren Arm in dieser Zeit nicht bewegen knnen. Zustzlich erhalten Sie eine leichte Allgemeinansthesie, um Ihr Wohlempfinden und Ihren Komfort whrend der Operation zu erhhen.
Abb. 1: Plexusansthesie
Spinalansthesie
Schmerzfreie Eingriffe unterhalb des Bauchnabels werden auch durch die Spinalansthesie ermglicht. Auch bei diesem rckenmarksnahen Verfahren wird (in groem Abstand zum Rckenmark) normalerweise zwischen dem 3. und 4. Lendenwirbeldornfortsatz mit einer sehr dnnen Kanle etwas Lokalansthetikum in den sog. Liquorraum gespritzt. Sie erleichtern uns das Auffinden des Spinalkanals, wenn Sie whrend der Punktion einen Katzenbuckel machen, d.h. sich nach vorne beugen und das Kinn auf die Brust drcken. Nach kurzer Zeit bemerken Sie ein Wrme und ein zunehmendes Schweregefhl in den Beinen. Vor Beginn der Operation wird geprft, ob es zu einer ausreichenden Ausbreitung der Betubung gekommen ist. Je nach Art des verwendeten Lokalansthetikums kann diese bis zu 6 Stunden anhalten. In einigen Fllen kann es durch Mitbetubung der Blasennerven zu einem vorbergehenden Harnverhalt kommen. Insbesondere jngere Patienten knnen in sehr seltenen Fllen nach einer Spinalansthesie Kopfschmerzen entwickeln.
Abb. 2: Spinalansthesie
Abb. 3: Spinalansthesie
Periduralansthesie
Die Periduralansthesie (PDA) zhlt ebenfalls zu den rckenmarksnahen Verfahren. Im Gegensatz zur Spinalansthesie wird hier die harte Haut, die das Rckenmark und die daraus entspringenden Nerven umgibt, nicht punktiert. Dies bedeutet, dass im Vergleich zur Spinalansthesie mehr Lokalansthetikum gegeben werden muss und der Betubungseffekt etwas spter eintritt. Prinzipiell eignet sich die PDA zwar auch als alleiniges Ansthesieverfahren fr Eingriffe an der unteren Krperhlfte, wird aber insbesondere wegen der langen Anschlagszeit bei greren Eingriffen eher als zustzliches Verfahren zur postoperativen Schmerztherapie angeboten. Ein dnner Katheter, der bei diesem Verfahren im Periduralraum platziert wird, kann in den ersten postoperativen Tagen fr eine kontinuierliche Schmerztherapie genutzt werden. Ob eine dieser Techniken fr Sie in Frage kommt, sollte im Gesprch mit Ihrem Ansthesisten geklrt werden.
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Ansthesie
Ansthesie
Periphere Nervenblockaden
Bei Operationen an der Hand oder dem Fu kann zustzlich zu einer Allgemeinansthesie eine gute Schmerztherapie auch durch Nervenblockaden erzielt werden, die weiter entfernt vom Nervenhauptstamm, d.h. peripher, durchgefhrt werden. Dazu gehrt der Hand und Fublock. Der Vorteil liegt in einer nur geringen Beeintrchtigung der Muskelaktivitt der betroffenen Gliedmaen, einem reduzierten Bedarf an Narkosemedikamenten und einer lang andauernden postoperativen Schmerzreduktion.
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Meniskus
Allgemeines
Das menschliche Kniegelenk besitzt einen Innenmeniskus und einen Auenmeniskus. Jeder Meniskus besteht aus elastischem Kollagenfasergewebe. Die Menisken liegen zwischen den Gleitflchen von Ober- und Unterschenkel. Sie bewegen sich bei Kniebeugung und Kniestreckung, ebenso wie bei Auen- oder Innenrotationsbewegungen in die gleiche Richtung mit. Der Auenmeniskus ist kleiner als der Innenmeniskus und auch beweglicher. Die Menisken dienen zum Ausgleich der Inkongruenz zwischen Ober- und Unterschenkel, zur Vergrerung der Auflageflche und zur Kraftbertragung. Bei der bertragung der Kraft fhren die Menisken zu einer Stressverteilung von 30-70% der Gesamtlast (nach einer totalen Meniskusentfernung steigt die Belastung des Knorpels). Der Meniskus ist auerdem verantwortlich fr Schockabsorption, Gelenkschmierung und trgt auch zur Stabilitt des gesamten Kniegelenkes bei. Meniskusrisse knnen traumatisch oder degenerativ bedingt sein. Sie sind auf der Innenseite 3x hufiger als auf der Auenseite des Kniegelenkes.
Abb. 1: Draufsicht Innen- und Auenmeniskus (Quelle: Smith & Nephew GmbH)
Oft fhrt ein Knieverdrehtrauma zu einer Meniskusverletzung. Hufiger tritt jedoch der degenerative Meniskusschaden auf Grund des vorzeitigen Alterungsprozesses des Meniskusgewebes ohne adquates Trauma auf, meist infolge von berbelastung und/oder Achsenfehlstellung bzw. aufgrund wiederholter Mikrotraumen.
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Meniskus
Beschwerden
Die hufigsten Symptome eines Meniskusschadens sind Schmerzen an der Auenoder Innenseite des Kniegelenkes, vor allem unter Belastungen und Drehbewegungen. Das Blockieren des Gelenkes, d.h. die vorbergehende Unfhigkeit das Knie zu beugen oder zu strecken, ist ein spezieller Hinweis auf einen eingeklemmten Korbhenkel- oder Lappenriss. Es kann teilweise auch zu einer Schwellung und berwrmung des Kniegelenkes aufgrund des akuten Reizzustandes des betroffenen Kniegelenkes kommen. Knie
Abb. 4: Korbhenkelriss
Therapie
Die Therapie des Meniskusschadens ist je nach Schweregrad konservativ oder operativ mglich. Bei einem weitgehend beschwerdearmen, stabilen Meniskusriss, der Alltagsbelastungen zulsst, ist eine kombinierte medikaments-physikalische Therapie mglich. Die operative Therapie wird minimal-invasiv arthroskopisch durchgefhrt. Auf Grund der bekannten Langzeitfolgen nach Meniskusentfernung versuchen wir bei jungen Patienten mit allen Mitteln soviel Meniskus wie mglich zu erhalten. Bei Lappen- oder Korbhenkel-Rissen des Meniskus, kann in manchen Fllen eine Naht des Meniskus durchgefhrt werden. Es sind gute Heilungschancen der Naht bekannt, wenn die Risse in der basisnahen, gut durchbluteten Region des Meniskus liegen. Ob eine Naht des Meniskus in Frage kommt, muss whrend der Operation vom erfahrenen Operateur entschieden werden.
Abb. 5: Meniskusnaht
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Meniskus
Meniskusnaht
In den ARCUS Kliniken werden je nach Notwendigkeit verschiedene Nahttechniken eingesetzt. Diese sind erprobte, komplikationsarme Verfahren und versprechen gute Heilungschancen. Um das Zusammenwachsen der zerrissenen Meniskusanteile zu ermglichen und das Einwachsen von Blutgefen zu induzieren, werden die Rissstellen vor der Naht mit mikrochirurgischen Instrumenten durch Auffrischung (needling und rasping) vorbereitet. Im Falle eines kleinen Risses und bei gleichzeitigem Kreuzbandriss ist dies oft ausreichend und wird als indirekte Naht angesehen. Bei einer isolierten Meniskusverletzung oder einem greren Riss wird eine direkte Meniskusnaht durchgefhrt, indem die Riss-Enden aneinander genht werden.
Meniskusteilresektion
Stellt sich heraus, dass der Meniskus nicht genht werden kann, dann erfolgt in der Regel eine Meniskusteilentfernung. Hierbei wird sowenig Meniskusgewebe wie mglich entfernt und soviel wie notwendig, um anschlieend einen stabilen funktionsfhigen Restmeniskus zu erhalten. Durch die Teilentfernung des Meniskus verringert sich zwar die Auflageflche geringfgig, dies wirkt sich jedoch im Regelfall je nach Gre des entfernten Anteils nicht nachteilig auf die Gelenkfunktion aus.
Nachbehandlung
Nach der Operation drfen Sie nicht selbst Auto fahren. Meistens wird eine entzndungshemmende Medikation von uns verordnet, die regelmig eingenommen wird. Eine Thromboembolieprophylaxe mit sog. Bauchspritzen ist unbedingt notwendig fr die Dauer der Gehstockentlastung. Eine in das Kniegelenk eingelegte Drainage wird meist am ersten oder zweiten Tag nach der Operation gezogen, das Nahtmaterial nach 10-12 Tagen. Diese Manahmen bernimmt in der Regel der zuweisende Fach- oder Hausarzt. Nach einer Meniskusnaht soll das Knie in der Regel in den ersten 12 Wochen unter Belastung nicht ber 90 Grad gebeugt werden (nicht in die Hocke gehen!). Die ersten 2 Wochen sollte nur mit Sohlenkontakt belastet werden, die 3. und 4. Woche nach der Operation mit 20 kg, danach findet ein moderater Belastungsaufbau statt. Intensive sportliche Bettigung ist meist nach 3-4 Monaten mglich. Nach einer Meniskusteilentfernung ist eine Vollbelastung meist nach 5-7 Tagen erlaubt. Fr die Dauer der Gehstockentlastung ist eine entsprechende Thromboembolieprophylaxe erforderlich.
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Meniskus
Meniskusersatz
Wurde bei einem jungen Patienten frhzeitig der Meniskus zu groen Teilen entfernt, ist eine Meniskustransplantation oder ein Meniskusersatz zu diskutieren. Durch das Fehlen des Meniskus kann es verfrht zu einer Arthrose kommen. Die Operation dient zum Hinauszgern der Arthroseentstehung und ihr Erfolg ist eng mit gesundem vorhandenen Knorpel, intakten Bandverhltnissen und physiologischer Beinachse verbunden. Eine Transplantation eines Spendermeniskus (Allograft) ist ebenso mglich wie die Implantation von knstlich hergestelltem Meniskusersatzgewebe (CMI = Collagen Meniskus Implantat oder Polyurethan ACTIFIT). Die Implantate werden intraoperativ zugeschnitten, damit sie genau in den vorbereiteten Defekt passen. Dann wird das gewhlte Implantat eingenht und muss ber mehrere Wochen einheilen. Das neue Gewebe soll dann die Meniskusfunktion wiederherstellen, Schmerz wird vermindert und der degenerative Prozess wird mglicherweise unterbrochen. Aufgrund der sehr strengen Indikationsstellung wird die Operation insgesamt eher selten durchgefhrt. Knie
Nachbehandlung
Nach einer Meniskusersatzoperation ist eine Entlastung mit Gehsttzen fr 2-3 Monate erforderlich, um das Einheilen des Spendermeniskus zu ermglichen.
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Vorderes Kreuzband
Allgemeines
Kreuzbandverletzungen treten als Folge akuter Sport- und Unfallverletzungen auf. Nach einer Kreuzbandverletzung schwillt das Kniegelenk aufgrund eines Blutergusses an. Die weiteren Symptome sind eine schmerzhaft eingeschrnkte Kniebeweglichkeit sowie ein in Abhngigkeit vom Verletzungsgrad vorhandenes Instabilittsgefhl. Die Diagnosestellung kann im akuten Zustand erschwert sein, da Schmerzen, Schwellung und Muskelverspannung die Untersuchung behindern. Der positive Ausfall des Pivot shifts gilt als sicheres klinisches Zeichen der vorderen Kreuzbandruptur, der positive Lachman-Test als wahrscheinlich. Neben der orthopdischen Untersuchung ist eine Kernspintomographie (MRT) bei frischer Kreuzbandverletzung angeraten, da zu einem hohen Prozentsatz Begleitverletzungen, wie Meniskus-, Innenband- und Knorpelschden vorliegen. Mit der Kernspintomographie kann das gesamte Ausma der Verletzung sehr genau festgestellt werden. Besondere Relevanz erfhrt die Kernspintomographie dadurch auch im Hinblick auf die Operationsplanung sowie die Zuordnung operationspflichtiger Begleitverletzungen der Menisken, der Seitenbnder und/oder des dorso-lateralen Kapselecks mit Abriss der Popliteussehne.
Schienbein
Wadenbein
Abb. 1: Kniegelenk mit Kreuzbndern und Menisken (Quelle: Smith & Nephew GmbH)
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Vorderes Kreuzband
Problematik bei gerissenem Kreuzband
Die Kreuzbnder bilden die zentralen Stabilisierungspfeiler des Kniegelenkes (Abb. 1). Ihre wesentliche Aufgabe ist die Sicherung des Kniegelenkes gegenber Abbrems- und Beschleunigungsaktionen sowie Drehbewegungen. Verletzungen der Kreuzbnder betreffen zu ber 90% das vordere Kreuzband (VKB). Der Kreuzbandriss verursacht eine gravierende Strung des natrlichen Gelenkspiels. Wenngleich beim muskulr geschulten Sportler die Kreuzbandruptur unter konservativen Therapiemanahmen anfnglich noch kompensiert werden kann, ist im weiteren Verlauf mit einer Schdigung weiterer Strukturen und einem damit verbundenem deutlich erhhten Arthroserisiko zu rechnen. Nach einer Kreuzbandruptur steht fr die meisten Patienten der Wunsch des Wiedererreichens der Sportfhigkeit im Vordergrund. Die Operationsnotwendigkeit richtet sich nach Aktivitt, Instabilittssymptomatik und Alter. Besonders der sportlich orientierte Patient profitiert von einer zeitnahen operativen Versorgung. Ein konservativer Behandlungsversuch ist hingegen bei geringer Instabilittssymptomatik und niedrigem krperlichen Belastungsanspruch gerechtfertigt. Bei Kreuzbandverletzungen im Kindes- und Jugendalter muss eine frhzeitige operative Rekonstruktion unter Verwendung geeigneter Techniken erwogen werden, um schwerwiegenden Folgeschden im Sinne sekundrer Gelenkknorpel- und Meniskusschden vorzubeugen. Gerade hier haben wir umfangreiche Erfahrungen und zahlreiche Studien zu dieser Thematik verffentlicht. Knie
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Vorderes Kreuzband
Aktuelle Operationsverfahren
Durch die enorme Weiterentwicklung der arthroskopischen Operationstechniken sind die Behandlungsmglichkeiten fr den Kreuzbandersatz in den letzten Jahren erheblich verbessert worden. Krzere Operationszeiten, ein geringeres Operationstrauma, weniger Schmerzen und ein besseres kosmetisches Ergebnis sprechen heute fr diese minimal-invasiven Operationsmethoden. Ein korrektes operatives Vorgehen jedoch erfordert ein Hchstma an Erfahrung (Abb. 2+3). Daher sollte ein derartiger Eingriff in spezialisierten Zentren vorgenommen werden. In der Arcus Klinik Pforzheim werden jhrlich ber 1200 arthroskopische Kreuzbandoperationen durchgefhrt. Der arthroskopische Kreuzbandersatz mittels autologer (krpereigener) Sehnentransplantate hat sich heute als Standard durchgesetzt. Verwendet werden Hamstringsehnentransplantate (Semitendinosus- und Gracilissehne) in dreifach- und vierfachBndeltechnik sowie Patellarsehnenstreifen, Quadrizepssehnen und nach mehrfach Rupturen auch Spendertransplantate. Gemeinsame Eigenschaft dieser Transplantate ist eine mit dem natrlichen vorderen Kreuzband vergleichbare Zerreikraft und Elastizitt. Dennoch unterscheiden sich die Transplantate hinsichtlich ihrer Entnahme und ihrer Verankerungsmglichkeiten.
Abb. 4: Quadruple-HamstringsehnenTransplantat mit Endobutton bzw. Retrobutton armiert. (Quelle: Arthrex GmbH)
Als Nachteile gelten Schmerzen, welche an der Entnahmestelle auftreten knnen und eine mgliche Verminderung der Muskelkraft des Oberschenkelstreckmuskels. Der so genannte vordere Knieschmerz ist nach vorderer Kreuzbandplastik mit Patellarsehne statistisch hufiger als nach Ersatz mit Hamstringtransplantat.
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Vorderes Kreuzband
Zwei-Bndel-Rekonstruktion (double bundle)
Als neueres Verfahren wird von einigen Arbeitsgruppen gegenwrtig die ZweiBndel-Rekonstruktion unter Verwendung von Hamstringsehnen bei der Rekonstruktion des VKB favorisiert. Bei dieser Technik erfolgt der Kreuzbandersatz entsprechend der anatomischen Kreuzbandstruktur als zweifacher Transplantatstrang, dem anteromedialen und posterolateralen Faserbndel (Abb. 6). Der bisher nur in experimentellen Simulationen belegten hheren biomechanischen Effizienz der Zwei-Bndel-Rekonstruktion steht jedoch eine aufwendigere Operations- und Verankerungstechnik gegenber, deren langfristige Effizienz hinsichtlich einer optimierten Kniegelenksstabilisierung jedoch bislang nicht nachgewiesen werden konnte. Im Rahmen kontrollierter Studien wird dieses Verfahren in unserem Haus ebenfalls angewandt. Knie
Spendersehne
Spendersehnen (Allografts) finden vorwiegend im amerikanischen Raum Anwendung. Vorteil dieser Methode ist der Wegfall der Entnahmeprobleme. Nachteilig sind hingegen mgliche Immunreaktionen sowie eine nachgewiesene hhere Versagensrate. Die Verwendung von Spendersehnen kommt als Reserveverfahren insbesondere bei Zweit- und Drittoperationen in Ermanglung geeigneter krpereigener Transplantate in Betracht. Seit 1993 haben wir in den ARCUS Kliniken deutschlandweit die meiste Erfahrung mit Spendersehnen als Kreuzbandersatz.
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Vorderes Kreuzband
Fixation des Kreuzbandtransplantates
Gemeinsames Ziel smtlicher Rekonstruktionstechniken ist die primrstabile Transplantatverankerung. Hierfr stehen verschiedene Fixationsmaterialien wie metallische oder bioabsorbierbare Interferenzschrauben, Staples (Krampen), Pins sowie Fixationsbuttons (Knpfe) zur Verfgung (Abb. 7, 8a, 8b). Fr alle gegenwrtig verwendeten Systeme wurde eine den postoperativen Stabilittsanforderungen gerecht werdende initiale Haltekraft nachgewiesen. Letztendlich muss jedoch die Transplantatverankerung bis zur knchernen Einheilung als eigentliche Schwachstelle der Kreuzbandplastik angesehen werden.
Abb. 7: Fixation des VKB-Ersatzes: Transfix und Bioschraube (Quelle: Arthrex GmbH)
Abb. 8a: Fixation des VKB-Ersatzes: Endobutton bzw. Retrobutton (Quelle: Arthrex GmbH)
Abb. 8b: Fixationsmaterial: Bio-Schraube und Endobutton (Quelle: Smith & Nephew GmbH)
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Vorderes Kreuzband
Nachbehandlung
Die Rehabilitation nach Kreuzbandrekonstruktion stellt eine bedeutsame Komponente des Therapiekonzeptes dar. Das vorrangige Ziel ist einerseits auf die frhzeitige Wiedererlangung eines freien Bewegungsumfangs, volle Belastbarkeit sowie muskulre Kontrolle und Koordination ausgerichtet. Andererseits werden aktuelle Nachbehandlungskonzepte den wissenschaftlich nachgewiesenen biologischen Heilungsphasen angepasst. Gegenwrtig ist das in den 90er Jahren propagierte akzelerierte Rehabilitationsprogramm einer adaptierten und restriktiveren postoperativen Therapieplanung gewichen und bercksichtigt die individuelle Gewebereaktion und den Heilungsverlauf. Die postoperative Versorgung mittels einer, das Kniegelenk stabilisierenden, Knieorthese ist heute als Standard anerkannt. Bei optimal durchgefhrter Rehabilitation ist mit einer belastungsstabilen Wiederherstellung der Kniegelenksfunktion und stabilitt nach 6-9 Monaten zu rechnen. ARCUS Rehabilitationsprogramm nach Kreuzbandersatz: Stationre Phase (2-3 Tage): Eispackung und Lymphdrainage. Beginn mit Krankengymnastik im schmerzfreien Bereich sowie Gangschule an Unterarmgehsttzen. Weitere Manahmen sind Muskelstimulation, Lymphdrainage und Thromboseprophylaxe. Entfernung der Redondrainagen am 2. postoperativen Tag. Poststationre Phase: abschwellende Therapie, Krankengymnastik. Primr Erarbeiten der aktiven Streckung, Quadrizepsisometrie, Eigentraining, Bewegungsbungen und Motorschiene: 1. Woche bis 60 Knieflexion, 2. bis 4. Woche 90, anschlieend Freigabe der Beweglichkeit. Belastung: abrollen (5 kg) an Unterarmgehsttzen fr eine Woche, 2.-3. Woche 20 kg, danach bergang zur Vollbelastung in Abhngigkeit von der muskulren Kontrolle und Tonisierung. Koordinations- und Propriozeptionsschulung (Wackelbrett, Posturomed, Aerostep, Aquajogging). Ergometer. Kniebeugen und Beinpresse mglich (Training im geschlossenen System), aber forcierte Streckung gegen Widerstnde vermeiden zur Schonung der Sehnenentnahmestelle. Sportfhigkeit: Radfahren, Walking ca. 6 Wochen postoperativ Jogging ca. 3 Monate postoperativ Kontaktsportarten, Fuball, Handball, Ski, Tennis ca. 6-9 Monate postoperativ Knie
Abb. 10: Knielagerungsschiene bei hinterer Kreuzbandruptur (Quelle: medi GmbH & Co. KG)
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Vorderes Kreuzband
Hintere Kreuzbandruptur
Verletzungen des hinteren Kreuzbandes entstehen zumeist durch eine gewaltsame Rckwrtsverlagerung des Unterschenkels gegenber dem Oberschenkel, beispielsweise durch direkte Anpralltraumata des Schienbeinkopfes von vorne. Bei frhzeitiger und korrekter Diagnosestellung zeigt die hintere Kreuzbandverletzung eine gute Spontanheilungstendenz. Voraussetzung hierfr ist das ganz konsequente Tragen einer speziellen PTS Schiene (Abb. 10), welche den Unterschenkel permanent nach vorne absttzt. Eine Operationsindikation ergibt sich dann, wenn der hintere Schubladentest trotz mehrwchiger konservativer Behandlung positiv ausfllt.
Aktuelle Operationsverfahren
Abb. 11: HKB-Ersatz, schematisiert (Quelle: Arthrex GmbH)
Die operative Therapie der hinteren Kreuzbandruptur erfolgt heute - analog zur VKB-Ruptur - vollendoskopisch (Abb. 11), wobei fr den Bandersatz ganz berwiegend antologe (krpereigene) Sehnentransplantate verwendet werden.
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Kniescheibe (Patella)
Allgemeines
Die Kniescheibe (Patella) ist ein frei laufender Absttzknochen fr die Strecksehne des Oberschenkels. Sie besitzt keine feste kncherne Gelenkfhrung, sondern ist nur an Sehnen, Muskeln und Bndern aufgehngt. Sie gleitet in einer V-frmigen Rinne des Oberschenkelknochens (Gleitlager, Trochlea). Bei anlagebedingter Fehlform oder bei Vernderung des Muskelgleichgewichts (z.B. nach Operationen) ist sie anfllig fr Beschwerden und Verletzungen. Der Patient gibt meist einen vorderen Knieschmerz an. Zu den hufigsten Krankheitsbildern gehren die Plicaschmerzen, die habituelle oder traumatische Patellaluxation, Knorpel- und Knochenschden an der Patella und ihrem Gleitlager. Knie
Oberschenkelgleitlager
Plicaschmerzen
Hier knnen vergrerte Falten und Verdickungen der Gelenkinnenhaut durch wiederholte Einklemmungen schmerzen oder sogar den freien Lauf der Kniescheibe verndern, so dass es zu Fehl- und berbelastungen mit nachfolgenden Knorpelschden der Kniescheibe kommen kann. Falls eine konservative Therapie nicht ausreicht, kann die Plica arthroskopisch entfernt werden.
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Kniescheibe (Patella)
Habituelle oder traumatische Patellaluxation
Man unterscheidet hierbei zwischen einer anlagebedingten Strung oder einem akuten Unfallereignis. Bei der habituellen Patella(sub)luxation tritt die Instabilitt der Kniescheibe anlagebedingt durch eine zu flache Form des Gleitlagers oder schwache Haltebnder und Muskeln der Kniescheibe und Kniegelenkkapsel auf. Bei der traumatischen Patellaluxation tritt als Unfallfolge nach Verrenkung (Luxation zur Auenseite) die Instabilitt auf. Knie
Konservative Therapie
In Abhngigkeit vom Ausma bestehender Formanweichungen des Kniegelenkes kann zunchst ein konservativer Behandlungsversuch durchgefhrt werden. Die Patella bungen sollen vor allem eine Krftigung des M. vastus medialis in Beinstreckung bewirken. Wichtig ist in jedem Fall die Kooperation des Patienten. Die Behandlung kann nur dann Erfolg haben, wenn ber einen lngeren Zeitraum von mindestens 3-6 Monaten die bungsprogramme konsequent durchgefhrt werden. Eine lngerfristige Immobilisierung oder Entlastung sollten in jedem Fall vermieden werden.
Patella Patella
Kapselschnitt Femur
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Kniescheibe (Patella)
Operative Versorgung der traumatischen Patellaluxation
Sollten bei der traumatischen Verrenkung der Kniescheibe nur die Gelenkkapsel zerrissen sein und eine Einblutung stattgefunden haben, dann kann eine arthroskopische Splung oft ausreichend sein und anschlieend die konservative Therapie (S. 37). Operative Verfahren sind bei Knorpel-Absprengungen sowie ausgedehnten Rupturen eines Haltebandes der Kniescheibe (MPFL = mediales patello-femorales Ligament) notwendig. Ein Anheften eines ausgesprengten Knorpel-Knochenfragmentes gelingt meist ber einen kleinen Hautschnitt mit bioresorbierbaren Ankern. Eine Naht der Gelenkkapsel kann in gleicher Weise arthroskopisch versorgt werden. Der Ersatz des gerissenen MPFL ist biomechanisch zur Wiederherstellung der Patellafunktion notwendig und wird mit krpereigenem Sehnenmaterial aus der Oberschenkelinnenseite hnlich wie beim Kreuzbandersatz ber einen minimalinvasiven Eingriff durchgefhrt.
Nachbehandlung
In der Nachbehandlung kann nach etwa 2-3 Wochen bei geradem Bein voll belastet werden, Kniebeuge und Treppensteigen jedoch erst nach ca. 5-6 Wochen. Dann sollte auch ein intensives Muskelaufbautraining begonnen werden, um den besonders rasch schwach werdenden innenseitigen Oberschenkelstreckmuskel (M. vastus medialis) zu krftigen.
Therapie
Die Behandlung ist stadienabhngig zunchst meist konservativ. Schonung, Sportverbot und ggf. entzndungshemmende Medikation knnen fr die Schmerzlinderung notwendig sein. Wenn der Prozess im Rntgenbild oder der Kernspintomographie fortschreitet, dann sollte operativ der Herd angebohrt werden, um eine Neudurchblutung und Ausheilung anzuregen. Man nennt dies eine ante- oder retrograde Anbohrung. Manchmal muss das abgestorbene Gewebe entfernt werden bevor es sich herauslst und zu einer freien Gelenkmaus wird. Diese kann weitere Knorpelzerstrung an noch gesunden Gelenkanteilen verursachen. Anschlieend wird zur Anregung der Neudurchblutung und Neubildung von Knorpelersatzgewebe ebenfalls eine Anbohrung des darunter liegenden Knochens durchgefhrt. In den letzten Jahren knnen wir auch bei solchen Erkrankungen zunehmend die Knorpel-Knochen-Verpflanzung (Mosaikplastik, siehe Kapitel Arthrose S.39) mit groem Erfolg routinemig vornehmen.
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Arthrose
Wie funktioniert ein normales Gelenk?
Durch ein Gelenk werden die Enden zweier starrer Knochen beweglich miteinander verbunden. Damit nun nicht raue und kantige Knochen aufeinander reiben, sind diese Kontaktflchen mit einer Gleitschicht, dem ca. 3-4 mm dicken Knorpelgewebe berzogen (Abb. 1). Diese ist uerst glatt, setzt die Reibung im Gelenk herab (niedriger als zwei glatte Eisflchen aufeinander) und federt elastisch harte Ste beim Laufen ab. Diese besonderen mechanischen Eigenschaften werden durch komplizierte biochemische, molekulare und elektrophysiologische Zusammenhnge aufrechterhalten und setzen eine intakte, geschlossene Oberflche und ein stabiles Netzwerk aus kollagenen Fasern voraus. Dieser komplexe Verbundwerkstoff wird von den Knorpelzellen, den Chondrozyten, hergestellt und berwacht. Strungen knnen mechanisch (Gewalteinwirkung wie Unflle, schwere Verstauchungen, chronisches bergewicht, O-Bein, X-Bein, Kreuzbandinstabilitten, fehlender Meniskus) oder biochemisch (Stoffwechselerkrankungen, Rheuma, Gicht, Verkalkung, Durchblutungsstrung) eintreten. Einige Fakten gelten dabei als gesichert: so stellt vernnftiger Ausdauersport, Marathonlufer eingeschlossen, keine vermehrte Arthrosegefahr dar, whrend O- oder X-Bein besonders bei bestehendem Meniskusschaden, radikaler Meniskusoperation und/oder bergewicht ein erhebliches Arthroserisiko darstellen. Den Knorpelschaden teilt man in vier Schweregrade ein: Stadium 1: leichte oberflchliche Auffaserung Stadium 2: halbschichtige Einrisse und breite Oberflchenauffaserungen Stadium 3: tiefer, bis zum Knochen reichender Defekt mit starker Auffaserung, mechanisch nicht mehr tragfhig Stadium 4: freiliegender Knochen Knie
Abb. 1: arthrosegeschdigtes Kniegelenk (Quelle: medi GmbH & Co. KG)
Unfallbedingter Knorpelschaden
Bei Knieverdrehungen oder Prellungen (Skisturz, Fuball usw.) kann ein Knorpelstck von 1-2 cm Durchmesser aus der kompletten Knorpelschicht herausbrechen. Hier sind die umgebenden Rnder intakt und von normaler Hhe, der darunterliegende Knochen ist gesund und von guter Regenerationsfhigkeit. Dieser Schadenstyp spricht gut auf alle nachfolgend erwhnten Behandlungsmethoden an. Grad I
Grad II
Degenerativer Verschlei
Ungnstiger verlaufen Knorpelschden, welche im Laufe eines Lebens durch jahrelange monotone Belastung allein oder begnstigt durch O- oder X-Beinfehlstellung, Gicht oder Rheuma, Meniskus oder Kreuzbandschden auftreten und nach anfnglicher Erweichung (Verschlei-Stadium 1) zu einer Auffaserung der Knorpelgleitschicht fhren (Verschlei-Stadium 2). Im Stadium 2-3 ist die Knorpelschicht nur noch halb so dick und extrem ausgefranst oder es liegen abgehobene, lockere Knorpelfetzen vor. Dieser Zustand kann vom Organismus ohne fremde Hilfe nicht mehr repariert werden. Hier muss man bereits von einem schweren Knorpelschaden reden, wobei die Schmerzen aber noch ertrglich sein knnen und deshalb vom Patienten noch nicht als entsprechendes Warnsignal gedeutet werden. Gerade aber in diesem frhen Stadium des fortschreitenden Gelenkverschleies sind die Erfolgsaussichten der modernen Knorpelchirurgie am besten. Leider warten viele Patienten weiter ab, bis es zu spt ist.
Grad III
Grad IV
Abb. 2: schematische Darstellung der Arthrose Schweregrade (Quelle: medi GmbH & Co. KG)
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Arthrose
Im Endstadium 4 ist der Knorpel vllig zerrieben, das Reifenprofil ist komplett abgenutzt. Es reibt Knochen auf Knochen, Rillen schleifen sich ein und kncherne Randanbauten erschweren zunehmend die Streckung. Ein O- oder X -Bein nimmt an Fehlstellung zu. In diesem Stadium sind leider auch heute noch die operativen Manahmen zum Wiederaufbau des Knorpels nur eingeschrnkt erfolgreich. Echter hyaliner Knorpel kann nicht nachwachsen. Der orthopdische Chirurg kann nur die Bildung von Ersatz- und Faserknorpel erleichtern und dann dessen Qualitt und Festigkeit verbessern helfen oder aufwndige Zellzchtungen und Transplantationen durchfhren, die aber auch heute noch in ihrem Anwendungsspektrum begrenzt sind. Grundstzlich gilt: hat einmal der Knorpelschaden begonnen, so schreitet der Verschlei zunehmend schneller fort, so dass ohne frhzeitig einsetzende Therapiemanahmen nur noch mit knstlichem Gelenkersatz eine Schmerzbefreiung erreicht werden kann.
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Arthrose
Behandlung der Arthrose
Sie richtet sich nach der Ursache und Schwere der Erkrankung. Mit Hilfe der Gelenkspiegelung (Arthroskopie) knnen wir nicht nur den Knorpelschaden sehen und diesen auch fr spter bildhaft dokumentieren, sondern gleichzeitig auch den Schaden mit Mikroinstrumenten auf schonende Weise behandeln. Knie
Gelenksuberung (Dbridement)
Dabei werden aufgefaserte Fransen mit einer Minifrse abgeschnitten und geglttet, hnlich wie Rasen mhen. Instabile Knorpelteile mssen entfernt werden, damit sie nicht noch weiter einreien. Gleichzeitig werden Meniskusschden saniert, wobei in frhem Stadium eine Naht des Meniskus angestrebt werden muss. Manchmal ist eine Teilentfernung der Gelenkinnenhaut sinnvoll, um die Ergubildung des Gelenkes zu verringern.
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Arthrose
Microfracture-Technik (nach Steadman)
Die operativen Anfnge der Knorpelanfrischung reichen in die fnfziger Jahre zurck (Pridie-Bohrungen). Hierbei werden mehrere etwa 2 mm dicke Lcher in die freiliegende Knochenoberflche gebohrt, so dass diese wie ein Sieb aussieht. Es entstehen Regenerationsinseln, aber nur in wenigen Fllen eine durchgehende Knorpelnarbe. Wir bevorzugen heute die weniger traumatisierende Microfracture-Technik von Steadman, Anfang der 90er Jahre entwickelt (Abb. 3+4). Mit einem feinen Dorn wird die Knochenoberflche angepiekt, haarfeine Risse und kleine Lchlein entstehen und die Knorpelnarbe wird fester und kann den gesamten geschdigten Bezirk wieder bedecken. Stellen Sie sich das wie Grassamen auf festgetretenem und ausgetrocknetem Lehmboden vor: ohne vorheriges Umgraben htten die Samenkrner keine Chance zu wurzeln. Das Anpieken lockert den knchernen Untergrund etwas auf und ermglicht das Austreten von Knochenmarkstammzellen bzw. das Festsetzen von entwicklungsfhigen Zellen aus dem Blut. Anschlieend darf man fr viele Wochen den jungen Rasen nicht betreten, sonst wird er gleich wieder zertrampelt. Deshalb muss das operierte Knie eine zeitlang an Gehsttzen entlastet werden.
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Arthrose
Verschiedene Methoden der Knorpeltransplantation
Knorpel-Knochen-Transplantation (OATS und Mosaik-Plastik-Technik)
Aus dem eigenen Knie werden kleine Knorpel-Knochen Stanzzylinder von geringer belasteten Stellen entnommen und in passend vorbereitete Aufnahmelcher in der Defektzone eingestelt. Der Vorteil: sofort funktionsfhiger hyaliner Knorpel in der Defektzone und gute Einheilung, da der pressfit eingebrachte Knochenzylinder ein rascheres Einheilen ermglicht. Der Kostenaufwand hlt sich in Grenzen. Die Methode ist jedoch technisch schwierig, besonders bei arthroskopischer Durchfhrung, und erfordert hohes operatives Geschick und Erfahrung. Knie
Dieses Verfahren wird inzwischen routinemssig am Kniegelenk und am Sprunggelenk eingesetzt. Schulter und Hfte sind dafr aber nach wie vor keine guten Kandidaten. Besonderheiten am Sprunggelenk: der typische Knorpelknochendefekt liegt, von vorne unzugnglich, hinter dem Innenknchel. Somit muss erst der Innenknchel abgelst werden, dann wird vom Knie ein Spenderzylinder entnommen (am Sprunggelenk ist zu wenig Knorpelflche zur Transplantatgewinnung vorhanden), dieser wird in den Defekt am Sprungbein eingepresst, danach wird der Innenknchel wieder verschraubt. Entnahmestellenprobleme gibt es in etwa 10% der Flle bei Entnahme von 1-2 Zylindern. Deshalb ist die Anzahl der Transplantatzylinder begrenzt. Inzwischen gibt es knstliche, resorbierbare Dbel mit einer speziellen, dem Knorpel angepassten Oberflche (Trufit, Abb. 7), welches sich zur Auffllung dieser Entnahmelcher bewhrt hat. Kleinere Defekte (auch am Sprunggelenk) knnen evt. gleich mit solch einem resorbierbaren Implantat versorgt werden. Innerhalb von 1-2 Jahren wird dieser Dbel langsam durch krpereigene Knochen-, Knorpel- und Bindegewebszellen ersetzt.
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Arthrose
der Nachbehandlungsvorschriften mit 8 bis 10 wchiger Gehstockentlastung erfordert. In dieser Zeit ist reichlich Bewegung auf einer elektrischen Motorschiene ber 4-6 Wochen, z.B. 4 bis 6 Stunden tglich (wie auch nach Microfrakturbehandlung), notwendig bzw. wird von uns nachdrcklich empfohlen. Dadurch wird die Ausbildung einer guten und stabilen neuen Knorpeloberflche wesentlich gefrdert (s. unten). Manchmal muss nach Sicherung der Diagnose und Indikation erst die Kostenbernahme von der Krankenkasse eingeholt werden, dann kann die Zellentnahme erfolgen und danach die Transplantation. Die Brokratie macht somit manchmal 3 OP-Schritte notwendig. Die Kosten sind jedoch sehr hoch; alleine 4.500,- bis 8.000,- fallen fr die Zchtung der Zellen im Labor an, was von den gesetzlichen Krankenkassen nur bei einem Teil der Patienten bernommen wird. Auerdem ist die OP-Technik uerst anspruchsvoll und erfordert ggf. eine zweite OP und, wie alle sonstigen Techniken auch, sinnvollerweise eine Kontrollarthroskopie 1-2 Jahre spter.
Alle diese Verfahren dienen dem Zweck, den angegriffenen oder verschwundenen Knorpelbelag des Gelenkes wieder aufzubauen. Dies kann jedoch nur dann gelingen, wenn keine urschlichen Strfaktoren mehr vorhanden sind: M eniskuslsionen mssen geglttet oder besser noch, wieder angenht werden. Die Meniskustransplantation steht auch noch nicht zur breiten klinischen Anwendung zur Verfgung B andinstabilitten mssen beseitigt werden, insbesondere sollte das vordere Kreuzband ausreichend stabil funktionieren A chsenfehler mssen neutralisiert werden (siehe Kapitel Beinachsenfehlstellung S. 50) bergewicht sollte konsequent durch Reduktion der Nahrungsaufnahme und Bewegungsbungen, anfangs im Wasser, auf einen Bodymass Index unter 25 reduziert werden
Ergebnisse
Gegen einen fortgeschrittenen Gelenkverschlei gibt es bis heute leider kein allgemeingltiges Patentrezept, sieht man einmal von dem knstlichen Gelenkersatz ab, welchen wir ja nach Mglichkeit hinausschieben wollen. Zum Behandlungskonzept der kontinuierlichen passiven Dauerbewegung konnte der Kanadier R. Salter schon 1984 im Tierexperiment nach 6-wchiger, ununterbrochener Dauerbewegung hervorragende Ergebnisse selbst bei schweren Gelenkzerstrungen erzielen. Zum einen kann der Mensch jedoch nicht 6 Wochen lang an ein Bewegungsgestell gefesselt werden und zum anderen heilen viele Erkrankungen beim Tier besser und schneller als beim Menschen. Trotzdem ist dieses Nachbehandlungsverfahren in unseren Augen ein bahnbrechendes Konzept fr die Zukunft.
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Arthrose
Unsere Erfahrungen mit der Abrasion bei Arthrose mit oder ohne passive Dauerbewegung reichen bis in deren Anfnge 1984 in Deutschland zurck. In eigenen Nachuntersuchungsergebnissen knnen wir, hnlich wie die Berichte aus den USA, in ca. 60 bis 70 % gute und befriedigende Erfolge erzielen. Bedenken Sie dabei, dass ohne diese Behandlungsmanahmen mit einer stetigen Verschlechterung der Gelenksituation gerechnet werden muss. Knie
Medikamentse Knorpel-Untersttzung
Injektionen mit Hyaluronsure haben sich in den letzten Jahren zur Verbesserung der Gelenkschmiere bewhrt und wir von der ARCUS Sportklinik sind stolz darauf, bereits Anfang der 90iger Jahre an der Einfhrung der Hyaluronsuretherapie in Deutschland aktiv mitgewirkt zu haben, ein Schritt, welcher sich langfristig als richtig erwiesen hat. Empfohlen wird allgemein eine Serie von 3 bzw. 5 Injektionen (Preis ca. 230 Euro/Stand 2009). Hyaluronsure ist auch in umfangreichen Studien berwiegend positiv getestet worden. Leider bernehmen gesetzliche Krankenkassen und auch Berufsgenossenschaften derzeit nicht diese Kosten, der Patient ist einmal mehr Selbstzahler. Als Untersttzung der Knorpelreparation empfehlen wir ggf. zustzlich eine Dauertherapie mit Glucosamin & Chondroitin als Tabletten (z. B. 3x1 Kapsel ARTROstar). Die Kombination von ca. 1500 mg Glucosamin und ca. 1200 mg Chondroitinsulfat tglich wird als Untersttzung einer Knorpeltherapie angesehen. Internationale Studien und inzwischen auch Arbeitsgruppen in Deutschland belegen die entzndungshemmenden und knorpeluntersttzenden Eigenschaften dieser beiden Substanzen, welche zudem nicht die z. T. unangenehmen gastrointestinalen Nebenwirkungen haben wie die fr Knorpel ungnstigen NSAR. Eine Kapsel ARTROstar enthlt 500 mg Glucosamin HCL und 400 mg Chondroitinsulfat. Die gesetzlichen Krankenkassen erstatten diese Leistung nicht. Die Wirkung homopathischer Medikamente, z. B. Zeel oder Ney Arthros ist weit weniger nachgewiesen und eignet sich als alleiniger Therapieversuch in der Regel nicht.
Trainingstherapie
Der beste Dienst am Gelenk ist, dieses reichlich zu bewegen und dabei trotzdem berlastungen zu vermeiden, also z.B. Reduktion des Krpergewichtes, Tragen gut gedmpfter Schuhe in der Anfangsphase, Vermeiden von langem Gehen/Laufen auf Asphalt usw. Betreiben Sie langsam steigernd Ausdauersport zum Muskelaufbau. Geeignet sind weiche Geradeaus-Sportarten, wie z.B. Radfahren, Wandern, Walking, Schwimmen.
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Arthrose
Neue Physiotherapiemglichkeiten, wie:
A quajogging, welches im Wasser ein intensives Kreislauf- und Muskeltraining gestattet, ohne das kranke Knie bermig zu belasten r eflektorisches Muskeltraining mit dem Rttler Typ Galileo, wobei man auf einer mit etwa 40 Hz schwingenden Platte steht und die Muskeln dadurch selbstndig ausgleichen mssen. Ein groer Trainingseffekt auf Muskulatur und Knochen ist hierdurch bereits nachgewiesen. Wir erforschen derzeit die positiven Auswirkungen auf die Knorpelregeneration nach den oben erwhnten OP-Eingriffen
a kzeptieren Sie, dass nicht jedes Arthrosegelenk wieder die volle frhere Sportfhigkeit erlaubt kommen Sie zu den vereinbarten Nachkontrollen n ehmen Sie unser Angebot einer erneuten kurzen Kontrollarthroskopie ca. 1 Jahr nach der Operation wahr b edenken Sie dabei, dass ohne diese Behandlungsmanahmen mit einer stetigen Verschlechterung der Gelenksituation gerechnet werden muss
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Arthrex ACP
Knie
Vielfltiger Einsatz
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Ortho-Biologie
Moderne Therapieverfahren in der Orthopdie / Unfallchirurgie Prinzipien der Geweberegeneration
Verschiedene Gewebearten des menschlichen Krpers knnen sich nach Verletzungen unterschiedlich gut regenerieren. So heilt eine Wunde in der Mundschleimhaut in wenigen Tagen sehr rasch und vollstndig, Muskelverletzungen brauchen 3-4 Wochen, Knochen bentigt normalerweise 6-12 Wochen. Es ist seit lngerem bekannt, dass die Information zur Bildung neuer Gewebezellen in diesen Zellen und im Zellzwischenraum sowie zu einem groen Teil in den Blutplttchen gelegen ist.
Abb. 1: Der Weg von einer Stammzelle zu einer fertigen Knochenzelle. Hierfr ist neben den richtigen Umgebungsbedingungen (Art des Nachbargewebe, Druck, Bewegung, Ruhe, chemische Zusammensetzung der Umgebung usw.) das Vorhandensein einer Vielzahl unterschiedlicher Wachstumsfaktoren zum richtigen Zeitpunkt in der richtigen Konzentration notwendig.
Knochenwachstumsfaktoren:
Forschungen hierzu reichen auch in Deutschland bis weit in die 80er Jahre zurck und seit Mitte der 90er Jahre sind Konzentrate solcher kollagener Knochenwachstumsfaktoren, gewonnen aus tierischem Knochenextrakt, in klinischer Anwendung und als Prparate zugelassen. In der ARCUS Sportklinik haben wir diese Knochenwachstumsfaktoren 1997 als eine der ersten orthopdischen Kliniken berhaupt eingesetzt und erzielen damit bis heute in hunderten von Fllen bei nicht heilenden Knochendefekten sehr gute Ausheilung. Ganz besonders eignet sich dieses Material bei den sehr problematischen Knochenheilungsstrungen mit Infektionen (Infektpseudoarthrose). Neben solchen Konzentraten, welche eine Vielzahl von Knochenwachstumsfaktoren im richtigen Mischungsverhltnis sozusagen als Startkapital der Knochenheilung bereitstellt, gibt es auch die Anwendung isolierter spezieller Faktoren (z.B. BMP7), welche aber lokal in einer berdosierung gegeben werden mssen, was mglicherweise das Nebenwirkungspotential vergrert.
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Ortho-Biologie
Bei Anwendung an der Achillessehne ist nach Anlagerung von Wachstumsfaktoren aufgrund guter Heilungsbeschleunigung der Patient mit geeigneten InnenschuhOrthesen oft schon nach 4-5 Wochen gehfhig. Knie
Kosten
Die rzte der ARCUS Kliniken besitzen einen hohen Spezialisierungsgrad und knnen Ihnen immer die aktuellen modernen Techniken, soweit sie sich bereits bewhrt haben, anbieten. Inwieweit jedoch die Kosten fr die entsprechende Behandlung von Ihrer Krankenkasse bernommen wird, muss z.T. im Einzelfall geprft werden. Leider knnen wir hier keine allgemein verbindliche Aussage machen, da nicht abzusehen ist, wie sich der eine oder andere medizinische Fortschritt in der Kostenbernahme der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherungen in Zukunft widerspiegeln wird. Ihre Gesundheit liegt uns am Herzen. Deshalb werden wir Ihnen unabhngig von der Kostensituation alle Manahmen fr die erfolgversprechenste Behandlung anbieten. Welche Manahmen sich dann umsetzen lassen werden wir im gemeinsamen Gesprch klren. In diesem Sinne beraten wir Sie auch in Zukunft ber die minimal notwendigen Manahmen, ber die empfehlenswerte Therapie und ber eine optimale, umfassende, ganzheitliche Behandlung.
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Beinachsenfehlstellung
Die Umstellungsosteotomie zur Behandlung von Beinachsfehlstellungen
Normalerweise sollte die Beinachse gerade sein. Geringe Abweichungen ins O-Bein (meist Mnner) oder X-Bein (meist Frauen) stellen keinen Krankheitswert dar. Ein Problem entsteht allerdings bei greren Abweichungen sowie nach Teilresektion eines Meniskus oder bei chronischer Instabilitt (alte Kreuzbandruptur) und fortbestehender Kniebelastung wie z.B. Ballsportarten, Tennis, intensives Skifahren usw.
Konservative Behandlungsmanahmen
eduktion der Kniebelastung durch die Wahl knieschonender Sportarten (z.B. R Schwimmen, Radfahren, Walking, Training im Fitnessstudio usw.). Dazu gehrt auch vernnftiges Kraft- und Koordinationstraining. Hierbei helfen oft elastische Gelenkbandagen, welche das Gelenkgefhl (Propriozeption) verbessern Reduktion des Krpergewichtes (was Sie schon immer vor hatten) Randerhhung an den Schuhsohlen gezielte Gangschulung nach Ganganalyse und ggf. Einlagenversorgung njektionen in das Arthrosegelenk mit Hyaluronsure (inzwischen bewhrt und I unter Fachleuten anerkannt) oder mit krpereigenen Wachstumsfaktoren (derzeit liegen hier erste positive Erfahrungen vor). Diese modernen biologischen Behandlungsmethoden werden derzeit leider nicht von den gesetzlichen Krankenkassen bernommen ombination mit Glucosamin- & Chondroitintabletten. Sie enthalten BausteiK ne der Knorpelmatrix, werden vor allem in USA favorisiert und sollen ebenso schmerzlindern wirken wie die blichen Rheumamittel (z.B. Diclofenac), aber ohne Nebenwirkungen. Empfohlen wird eine tgliche Dosis von 1500mg Glucosamin und 1200mg Chondroitin
Operative Behandlungsmanahmen
Bei strkeren Beschwerden, greren Achsabweichungen und bei hoher Bewegungsaktivitt sollte dagegen die Beinachsfehlstellung anatomisch korrigiert werden, um den Zeitpunkt einer Kniegelenkprothese hinauszuzgern. Nach einer Umstellung ergeben auch die oben erwhnten konservativen Manahmen mehr Sinn und Erfolg. Typisches Alter liegt zwischen 30 und 60 Jahren. Darber hinaus sinkt die Besserungsrate von gut 80% deutlich ab und der Patient luft dann besser mit einem Knieoberflchenersatz (knstliches Kniegelenk). Bei einer O-Bein-Fehlstellung wird man meist am Schienbeinkopf eine Umstellung vornehmen durch Aufklappen auf der Innenseite oder Entnahme eines Knochenkeiles auf der Auenseite. Eine X-Bein Korrektur erfolgt oberhalb des Kniegelenkes. In beiden Fllen wird der Knochen vorsichtig durchtrennt und przise in der gewnschten Stellung wieder aufeinander gesetzt und mit Metallklammern oder Schrauben fixiert bis zur Heilung dieses knstlichen Knochenbruches. Durch Verwendung sog. winkelstabiler Platten und Schrauben konnte in den letzten Jahren der Heilungsverlauf erheblich verbessert werden:
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Beinachsenfehlstellung
weniger Schmerzen bessere Beweglichkeit zuverlssigere Knochenheilungsrate. Solche Umstellungen knnen oft zusammen mit Knorpelanfrischung oder Knorpelverpflanzung kombiniert werden. Die Metalle entfernen wir gewhnlich 1 Jahr spter meist mit einer Kontroll-Arthroskopie, auch um eventuell ungengend geheilte Knorpelstellen erneut anzufrischen und zu bessern. Auch wenn es sich nach einem schweren OP-Eingriff anhrt: diese Umstellungen heilen rascher als der Knorpel im Kniegelenk, der nach Anfrischung und Stimulierung Zeit zur Bildung eines neuen Knorpelbelages, der sog. Bioprothese, bentigt. Durch die Kombination all dieser Manahmen (operative Arthroseanfrischung ggf. Knorpeltransplantation, Umstellung, knorpeluntersttzende Hyaluronspritzen) ist es inzwischen entgegen der landlufigen Meinung tatschlich mglich, in gut 80% der Flle tragfhiges Knorpelersatzgewebe nachwachsen zu lassen. Knie
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Beinachsenfehlstellung
Sollte Ihr Gelenk whrend der Wiederaufnahme der Belastung nach diesen 8-10 Wochen mit Schwellung und Schmerz reagieren, ist es noch nicht reif genug, Ihr Krpergewicht zu tragen. Weitere Entlastung, Tabletten und uerliche Behandlungsmanahmen wie Bestrahlung und Salbenumschlge sind angezeigt. Verzagen Sie bitte nicht whrend dieser Durststrecke, denn nach 3-6 Monaten (in seltenen Fllen bis zu 9 Monaten) tritt gewhnlich auch bei solch schweren Arthrosegelenken eine sprbare und anhaltende Besserung ein. Gegen einen fortgeschrittenen Gelenkverschlei gibt es bis heute leider kein Patentrezept, sieht man von knstlichem Gelenkersatz ab, welchen wir ja nach Mglichkeit hinausschieben wollen. Bedenken Sie dabei, dass ohne diese Behandlungsmanahmen mit einer stetigen Verschlechterung der Gelenksituation gerechnet werden muss.
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Knieendoprothetik
Allgemeines
Als Arthrose eines Gelenkes bezeichnet man den Verschlei der sich gegeneinander bewegenden Gelenkpartner. Die Oberflche der Gelenkpartner ist von Knorpel berzogen, um eine verbesserte Gleitfhigkeit bei der Bewegung zu gewhrleisten. Nicht selten kommt es jedoch vor, dass die Gelenkflchen derartig verschlissen sind, dass durch eine arthroskopische Knorpelglttung (Gelenkspiegelung) oder eine kncherne Gelenkumstellung keine Verbesserung mehr zu erreichen ist. Dies ist dann der Fall, wenn der Knorpel vllig abgerieben ist und die darunterliegenden Knochenoberflchen miteinander Kontakt haben. Der knstliche Ersatz des Gelenkes ist dann hufig eine sinnvolle Alternative zur Wiederherstellung der Gelenkfunktion. Das Ziel ist es hierdurch die Schmerzen langfristig zu verbessern und die Aktivitt des Patienten wiederherzustellen. Es gab bereits vor mehr als hundert Jahren Versuche, schmerzhafte Gelenke knstlich zu ersetzen. Die ersten Erfolge erzielte man dann in den 60er Jahren und viele Prothesen aus dieser Zeit hatten eine lange Haltbarkeit. Seitdem nimmt die Zahl der eingesetzten knstlichen Gelenke stetig zu. In Deutschland werden mittlerweile pro Jahr mehr als 300 000 Hft- und Kniegelenke mit groem Erfolg eingesetzt. Durch die guten Ergebnisse der letzten Jahrzehnte ist auch der knstliche Gelenkersatz des Schultergelenkes weiter auf dem Vormarsch. Das knstliche Gelenk ist eine sogenannte Endoprothese (von griech. Endo - innen) und wird als oft als Totalendoprothese bezeichnet. Hierbei werden beide Gelenkanteile durch eine knstliche Oberflche bzw. einen knstlichen Gelenkpartner ersetzt. Wenn nur ein Gelenkanteil ersetzt wird spricht man von einer Hemiendoprothese. Diese Form kommt zum Beispiel bei der Behandlung des Schultergelenkes nach Oberarmkopfbrchen gelegentlich zur Anwendung. Am Hft- und Kniegelenk ersetzt man immer beide Gelenkpartner, da diese Gelenke das gesamte Krpergewicht tragen und eine Hemiprothese meist nicht zu einer ausreichenden Schmerzverminderung fhrt. Natrlich birgt die Endoprothetik auch Risiken, da es sich um aufwendige und anspruchsvolle Operationen handelt. Die Implantation eines knstlichen Gelenkersatzes ist zwar mittlerweile ein Routineeingriff doch knnen immer auch Komplikationen wie eine Entzndung, eine Thrombose (Blutgerinnsel) oder eine Schdigung benachbarter Strukturen (Nerven und Gefe) eintreten. Deshalb sollten solche Eingriffe nur in Kliniken durchgefhrt werden, die ber eine ausreichende Erfahrung mit knstlichem Gelenkersatz verfgen. Da man Gelenkanteile durch Metallimplantate ersetzt, kommt es langfristig immer zu einer Lockerung der Prothesen. In der Hftendoprothetik sind mittlerweile Standzeiten von mehr als 25 Jahren berichtet worden. Dies ist zum einen von den verwendeten Implantaten und deren Verankerungstechnik, zum anderen jedoch auch vom Operateur und dessen Erfahrung abhngig. Die verwendeten Materialien entsprechen hchsten Anforderungen. Sie sollen eine gute Gleitfhigkeit bei minimaler Reibung aufweisen und dabei kaum Abrieb erzeugen. Die Materialien werden deshalb optimal aufeinander eingestellt und entsprechend ausgewhlt. Heute kommen Metalllegierungen (Titan- und CoCrLegierungen), Kunststoffe (Polyethylen) und Keramiken zur Anwendung (Aluminium- oder Zirkoniumoxid). Knie 53
Knieendoprothetik
Anatomie und Funktion
Das grte Gelenk des Menschen stellt die bewegliche Verbindung zwischen dem Oberschenkelknochen und dem Schienbein her und besteht aus drei Gelenkanteilen: Jeweils innerer und uerer Gelenkanteil zwischen Oberschenkel- und Schienbein (Femorotibial-Gelenk). Im dazwischenliegenden Gelenkspalt befinden sich die Zwischengelenkscheiben (Menisken). Der dritte Gelenkabschnitt wird gebildet zwischen Kniescheibe und Oberschenkelknochen (Femoropatellargelenk). Alle Gelenkanteile sind mit einer Knorpelschicht berzogen und werden von einer gemeinsamen Gelenkkapsel umschlossen. Die Gelenkschleimhaut produziert eine Flssigkeit, die den Knorpel ernhrt, der gemeinsam mit den Menisken eine stodmpferhnliche Aufgabe erfllt. Bandstrukturen zwischen den Knochen stabilisieren das Gelenk (z.B. Kreuz- und Seitenbnder), durch Muskeln und Sehnen wird es bewegt, wobei in erster Linie Streckung und Beugung mglich ist. Bei Kniebeugung knnen zustzlich geringe Rotationsbewegungen durchgefhrt werden.
Kniegelenksarthrose (Gonarthrose)
Hufigste Ursache einer Kniegelenkserkrankung ist der Knorpelverschlei (Arthrose), der meistens durch eine Beinachsenfehlstellung, X- oder O-Bein, verursacht wird. Darber hinaus tritt die Gonarthrose als Folge von Verletzungen, rheumatischen und stoffwechselbedingten Erkrankungen sowie Fehlbildungen auf. Der Knorpelverlust fhrt zu einer zunehmenden Einsteifung und Verformung des Gelenkes, wobei die Streckung meistens als erstes verloren geht. Es bilden sich Knochenvorsprnge (Osteophyten), die teilweise getastet werden knnen. Gleichzeitig treten Anlauf- und Belastungs-, spter Nacht- und Ruheschmerzen auf, die zu einer Reduzierung der Gehstrecke und letztlich einer Einschrnkung der Lebensqualitt fhren. Die Arthrose lsst sich im normalen Rntgenbild darstellen, wobei die Verschmlerung des Gelenkspaltes zwischen Oberschenkelknochen und Schienbein als indi54
Knieendoprothetik
rektes Zeichen des Knorpelverlustes zu erkennen ist. Die Gelenkoberflchen sind hufig zerstrt und passen nicht mehr optimal aufeinander. Die Beinachse gert zunehmend aus dem Lot (O- oder X-Beinfehlstellung) und das Gelenk kann durch einen Reizergu anschwellen. Knie
Die einzelnen Prothesentypen gibt es in verschiedenen Gren; mit Hilfe der properativen Planungsskizze werden Modellgre und Fixation der Prothese bestimmt, wobei hier individuelle Bedrfnisse bercksichtigt werden (Alter, Geschlecht, Knochenform, Krpergewicht, etc.). Anhand der Planung werden auch die Achsen des Beines vermessen und die Prothese in ihrer Ausrichtung geplant.
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Knieendoprothetik
Bei der Implantation unterscheidet man verschiedene Fixationstechniken: Die zementierte Knie-TEP ist weltweit der Goldstandard. Hierbei werden die Implantate mit antibiotikahaltigem Zement im Knochen fixiert. In seltenen Fllen kann auch eine zementfreie press-fit Verankerung durchgefhrt werden. Abhngig von der Fixation bestehen die Komponenten entweder aus Titan oder einer ChromKobalt- Legierung. Als Gleitpartner zwischen den ersetzten Oberflchen wird ein Polyethylen-Einsatz (Inlay) eingebracht. Dieses kann auf der Grundplatte fixiert sein oder erlauben ein Gleiten und Rotieren dieses Inlays (sog. mobile Inlays). Entsprechend ist, unabhngig von der Fixation, in den meisten Fllen eine Haltbarkeit von 12-15 Jahren gewhrleistet. Bei ausreichend gutem Gesundheitszustand ist im Fall einer Prothesenlockerung eine Wechseloperation ohne weiteres mglich. Hierzu gibt es Spezialprothesen mit denen jegliche Knochendefekte berbrckt werden knnen.
Abb. 6: Knie-Totalendoprothese
P atienten- und gewebeschonendes Operationsverfahren Przise, individuelle Operationstechnik P otentielle Erhhung der Standzeit der Knieendoprothese Verringerung der Operationszeit Verringerung des Blutverlustes
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Knieendoprothetik
Behandlung vor der Operation und Operationsablauf
Dem operativen Eingriff gehen ein ausfhrliches Patientengesprch, eine klinische und radiologische Untersuchung und eine genaue Planung voraus. Zustzlich erfolgt eine internistische/ansthesiologische Abklrung samt EKG, Lungenrntgenaufnahme und Blutuntersuchung. Die Operation erfolgt meist mit einer Blutsperre, so dass der Einsatz von Fremd- oder Eigenblut in aller Regel ausgeschlossen werden kann. Das whrend der Operation in der Drainage gesammelte Blut kann ber ein Rckfhrsystem dem Patienten wieder zugefhrt werden. Die stationre Aufnahme des Patienten erfolgt blicherweise am Tag der Operation. Der Eingriff erfolgt je nach Absprache in Vollnarkose oder Spinalansthesie. ber einen ca. 10 cm langen Schnitt an der Knievorderseite erfolgt der Zugang zum erkrankten Gelenk. Nach Entfernen der zerstrten Gelenkoberflchen mit Przisionsinstrumentarien werden die Prothesenteile auf dem Ober- und Unterschenkelknochen fixiert. Aufgrund der gngigen Literaturmeinung und eigenen Erfahrungen kommt ein Ersatz der Kniescheibenrckflche vorwiegend in Fllen schwerer Arthrose derselben in Betracht. Das knstliche Gelenk wird einer Beweglichkeitsprfung unterzogen, abschlieend wird die Wunde schichtweise unter Einlage von Drainageschluchen verschlossen. Nach der Operation wird ein Kontrollrntgenbild angefertigt. Knie
Nachbehandlung
Gelenkersatzoperationen werden ausschlielich unter stationren Bedingungen durchgefhrt. Zur Gewhrleistung eines optimalen Operationserfolges erfolgt eine frhzeitige postoperative Mobilisation mit Hilfe der Krankengymnastik, wobei abhngig von den erwhnten Implantationstechniken meist eine sofortige Belastung des operierten Beines erlaubt wird. Zum Schutz des Weichteilgewebes mssen fr 4-6 Wochen Unterarmgehsttzen verwendet werden. Fr den berwiegenden Teil der Patienten schliet sich nach einem Klinikaufenthalt von ca. 7-10 Tagen ein 3-wchiger Rehabilitationsaufenthalt an. Im Rahmen regelmiger, engmaschiger ambulanter Kontrolluntersuchungen werden die Fortschritte der Patienten dokumentiert und ggf. eine ambulante Fortsetzung der mobilisierenden Therapie verordnet.
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Patientenindividuelles Instrumentarium
Auf Basis einer Knie-MRT und einer Ganzbein-Rntgenaufnahme Fr eine przise Ausrichtung der Schnittebenen an den mechanischen Beinachsen, einen mageschneiderten Implantatsitz und eine lngere Standzeit Einsparung zahlreicher OP-Schritte durch reduziertes Instrumentarium
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Diagnostik
Die Untersuchung und Befragung des Patienten ergibt bereits in den meisten Fllen den entscheidenden Hinweis auf ein Engpass-Syndrom. Kncherne Vernderungen, die zu einer Einengung des Gleitkanals fr die Supraspinatussehne fhren, knnen durch spezielle Rntgenbilder festgestellt werden. Zum sicheren Nachweis einer Schdigung der Sehne ist die Sonographie der Schulter oder eine Kernspintomographie erforderlich.
Behandlung
In frhen Stadien kann hufig durch vorbergehende Schonung (vermeiden von berkopfarbeiten im schmerzhaften Bereich, kein Heben von Gewichten mit gestrecktem Arm), abschwellende und schmerzstillende Medikamente, lokale Eis- oder Wrmeanwendung sowie eine spezielle Krankengymnastik wieder eine schmerzfreie oder schmerzarme Situation erreicht werden. Sofern nach einigen Monaten konsequenter Behandlung eine stark schmerzhafte Bewegungseinschrnkung anhlt oder ein Schaden der Sehne nachgewiesen ist, sollte durch die Operation versucht werden die Sehne zu reparieren und den knchernen Engpass zu beseitigen. Sofern die Sehne nicht oder nur gering geschdigt ist, gengt es, den knchernen Engpass zu erweitern.
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Diagnostik
Die Untersuchung und Befragung des Patienten ergibt bereits in den meisten Fllen den entscheidenden Hinweis auf eine Erkrankung im Bereich der Rotatorenmanschette. Die Kalkherde knnen durch Rntgenbilder und die Sonographie sicher nachgewiesen werden. Dadurch kann auch beurteilt werden, ob ein chronisches Stadium oder ein akutes Stadium mit Auflsung des Kalkherdes vorliegt.
Behandlung
Prinzipiell knnen sich die Kalkherde spontan auflsen. Dies ist meistens mit erheblichen Beschwerden verbunden. In diesem Stadium sollte zunchst abgewartet werden. Durch vorbergehende Schonung, abschwellende und schmerzstillende Medikamente, lokale Eis- oder Wrmeanwendung knnen die Schmerzen gelindert und die Kalkresorption untersttzt werden. Sofern die Schmerzen ber einen lngeren Zeitraum unverndert anhalten und sich das Kalkdepot im Rntgenbild unverndert darstellt ist die operative Ausrumung des Kalkherdes angezeigt. Als Behandlungsalternative zur Operation besteht die Mglichkeit der Zerstrung des Kalkherdes durch eine Stowellenbehandlung, deren Effektivitt jedoch noch nicht eindeutig geklrt ist.
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Nachbehandlung
Nach der Operation ist ein stationrer Aufenthalt von 1-2 Tagen erforderlich. Die Beschwerden verschwinden nach der Operation nicht sofort, sondern bilden sich nur langsam zurck. Eine Schonung des Armes ist fr 4-6 Wochen erforderlich. Die Schulter sollte vorsichtig im schmerzarmen Bereich mobilisiert werden. Die Schmerzgrenze muss respektiert werden. Untersttzt werden kann die Nachbehandlung durch abschwellende Medikamente und lokale Eisanwendungen. Bis zur Wiederherstellung einer schmerzfreien Schulterfunktion ist mit einer Dauer von 3-6 Monaten zu rechnen. Um ein gutes Operationsergebnis zu erreichen sollte die Nachbehandlung nach einem festgelegten Schema erfolgen, das Ihnen von Ihrem Stationsarzt ausgehndigt wird.
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Schulterluxation
Ursachen
Das Schultergelenk besteht aus einem Oberarmkopf und der Gelenkpfanne. Die Stabilisierung des Gelenkes erfolgt durch die Gelenkkapsel, Sehnen und Muskeln sowie einem knorpeligen Ring, den man als Labrum bezeichnet, der die Gelenkpfanne umgibt. Die Ursachen von Luxationen des Schultergelenkes knnen anlagebedingt sein (z.B. zu groe Kapsel, schlaffer Bandapparat) oder sie sind Folgen von Verletzungen. Verletzungen der Schulter knnen zum Abriss des Labrums, der Kapsel oder auch zu einem Abbruch eines Teiles der Gelenkpfanne fhren. Dadurch kann die Stabilitt des Schultergelenkes derart beeintrchtigt sein, dass wiederholte Luxationen des Gelenkes auftreten oder dass eine schmerzhafte Bewegungseinschrnkung verbleibt. Schulter
Diagnostik
Die Untersuchung und Befragung des Patienten ergibt bereits in den meisten Fllen den entscheidenden Hinweis, ob das Schultergelenk instabil und durch weitere Luxationen gefhrdet ist. Kncherne Verletzungen mssen grundstzlich durch entsprechende Rntgenbilder ausgeschlossen werden. Beim jngeren Patienten bis zum 30.-40. Lebensjahr tritt besonders hufig ein Abriss des Labrums auf. Dies kann durch eine sonographische oder kernspintomographische Untersuchung nachgewiesen werden. Beim ber 40-jhrigen Patienten treten bevorzugt Verletzungen der das Schultergelenk umgebenden Sehnen auf, die ebenfalls durch die Sonographie oder Kernspintomographie nachgewiesen werden knnen.
Behandlung
Anlagebedingte Luxationen werden zunchst durch ein Muskelaufbautraining behandelt, um dadurch das Gelenk zu stabilisieren. Sofern nach mindestens 1-jhrigem konsequentem Muskeltraining weiterhin eine Luxationsneigung besteht, ist ggf. die operative Therapie erforderlich. Bei Luxationen, die nach Verletzungen des Schultergelenkes auftreten, wird beim jungen, sportlich und beruflich aktiven Patienten in den meisten Fllen nach entsprechender Diagnostik mit Nachweis eines Abrisses
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Schulterluxation
des Labrums oder kncherner Verletzungen die operative Therapie bevorzugt. Beim lteren Patienten kann meistens zunchst abgewartet und versucht werden, das Gelenk durch vorbergehende Ruhigstellung und anschlieendes Muskeltraining zu stabilisieren, sofern eine Verletzung der Sehnen ausgeschlossen wurde. Prinzipiell muss die Therapieplanung fr jeden Patienten individuell erfolgen.
Nachbehandlung
Nach der Operation ist ein stationrer Aufenthalt von etwa 2 Tagen erforderlich. Um erneute Luxationen des Schultergelenks zu vermeiden, ist eine spezielle Nachbehandlung erforderlich. Der Arm darf fr 6 Wochen nur eingeschrnkt bewegt werden. Nachts muss fr 6 Wochen konsequent eine Schulterschlinge getragen werden. Hierzu erhalten Sie ein spezielles Nachbehandlungsprogramm von Ihrem Stationsarzt ausgehndigt. Ein spezielles Muskeltraining sowie die Vermeidung von berkopf- und Kontaktsportarten ist fr etwa 4-6 Monate erforderlich.
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Diagnostik
Die Untersuchung und Befragung des Patienten ergibt bereits in den meisten Fllen den entscheidenden Hinweis auf eine Schdigung der Rotatorenmanschette. Kncherne Vernderungen, die zu einer Einengung des Gleitkanals fr die Rotatorenmanschette fhren, knnen durch spezielle Rntgenbilder festgestellt werden. Zum sicheren Nachweis einer Schdigung der Sehne ist in den meisten Fllen die Sonographie ausreichend, nur gelegentlich ist eine Kernspintomographie erforderlich.
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Nachbehandlung
Nach der Operation ist ein stationrer Aufenthalt von 2-3 Tagen erforderlich. Zur Einheilung der Sehne am Knochen muss ein Abduktionskissen fr 6 Wochen getragen werden. Um ein gutes Operationsergebnis zu erreichen muss eine lngerfristige Nachbehandlung nach einem festgelegten Schema erfolgen, das Ihnen von Ihrem Stationsarzt ausgehndigt wird. Eine krankengymnastische Behandlung ist fr etwa 6 Monate erforderlich. Fr ein gutes Endergebnis sind anschlieend fr weitere 3-6 Monate die erlernten bungen selbststndig zu Hause durchzufhren. Die Schmerzgrenze muss dabei respektiert werden. Untersttzt werden kann die Nachbehandlung durch abschwellende Medikamente und lokale Eisanwendungen.
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Beschwerden
Nach Bandzerreiungen besteht eine schmerzhafte Bewegungseinschrnkung des Schultergelenkes, die sich aber bei ca. 80% der Patienten nach einigen Wochen wieder vollstndig zurckbildet. Meistens bestehen auch nchtliche Schmerzen beim Liegen auf der Schulter oder Schmerzen, die bei Abspreizbewegungen des Armes ab einem bestimmten Winkel auftreten. Beim Abtasten des Gelenkes lassen sich Schmerzen bei Druck auf das Gelenk auslsen. Nach Bandzerreiungen sieht man teilweise, dass das uere Ende des Schlsselbeines nach oben steht.
Diagnostik
Die Untersuchung und Befragung des Patienten ergibt bereits in den meisten Fllen den entscheidenden Hinweis auf eine Schdigung des AC-Gelenkes. Bei Bandzerreiungen kann das uere Ende des Schlsselbeines sicht- und tastbar nach oben stehen und Schmerzen verursachen. Kncherne Vernderungen knnen durch gezielte Rntgenaufnahmen dargestellt werden. Bei Arthrose des Gelenkes kann durch Einspritzen von Betubungsmittel in den Gelenkspalt die Ursache der Beschwerden ggf. sicher auf das AC-Gelenk lokalisiert werden.
Behandlung
Die Behandlung von Bandzerreiungen des AC-Gelenkes ist sowohl nichtoperativ als auch durch eine Operation mglich. Ob eine Operation erforderlich ist, hngt vom Schweregrad der Bandzerreiung ab. Bis zu einer 3. gradigen Bandzerreiung
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Operative Behandlung
Im Falle einer isolierten Arthrose des AC-Gelenkes wird das uere Ende des Schlsselbeines (ca. 7-10 mm) abgetragen. Dies kann durch eine arthroskopische Operation ber zwei kleine Hautschnitte erfolgen. Tritt die Arthrose des AC-Gelenkes infolge einer ehemaligen Verletzung mit Zerreiung der Bnder des Gelenkes auf, wird das uere Ende des Schlsselbeines wie bei der AC-Arthrose entfernt und zur korrekten Positionierung des Schlsselbeines ein krpereigenes Band das zum Schulterdach verluft zur Fixierung verwendet. Das Schlsselbein muss evtl. zustzlich durch Drhte, Schrauben oder ein knstliches Band fixiert werden. Bei Bandzerreiungen die direkt nach dem Unfall operiert werden fhren wir in unserer Klinik meistens die vorbergehende Fixierung des Schlsselbeines mit Drhten durch, die nach Heilung der Bandnaht durch einen zweiten kleinen operativen Eingriff nach 6-8 Wochen wieder entfernt werden mssen.
Nachbehandlung
Nach der Operation ist ein stationrer Aufenthalt von 2-3 Tagen erforderlich. Die Nachbehandlung nach Eingriffen am AC-Gelenk ist abhngig vom Operationsverfahren. Die alleinige Entfernung des ueren Schlsselbeinendes erfordert keine spezielle Ruhigstellung. Bei Stabilisierung des Gelenkes mit Verlagerung von Bndern und eingebrachter Drahtschlinge oder Schraube muss zur Vermeidung von Bandausrissen und Brchen des eingebrachten Metallimplantates fr 6-8 Wochen eine Bewegungseinschrnkung eingehalten werden. Hierzu erhalten Sie ein spezielles Nachbehandlungsprogramm von Ihrem Stationsarzt ausgehndigt. Die Schmerzgrenze muss bei der Nachbehandlung grundstzlich respektiert werden. Untersttzt werden kann die Nachbehandlung durch abschwellende Medikamente und lokale Eisanwendungen.
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Schlsselbeinbruch (Claviculafraktur)
Der Bruch des Schlsselbeins ist eine hufige Verletzung, die infolge eines Sturzes auf die Schulter auftritt. Besonders betroffen sind Sportler die Sportarten mit erhhter Sturzgefahr (Rad, Ski, Fussball) ausben. Schulter
Beschwerden
Direkt nach dem Sturz treten starke Schmerzen im Bereich der Bruchzone auf. Das Schultergelenk kann aufgrund der ausgeprgten Schmerzen kaum noch bewegt werden. Bereits das Gewicht des herunterhngenden Armes lst starke Beschwerden auf. Der Arm wird daher vom Verletzten mit der gesunden Hand am Krper gehalten.
Diagnostik
Die meisten Schlsselbeinbrche kann man bereits durch die Betrachtung erkennen. In den meisten Fllen liegt eine erhebliche Verschiebung der Bruchstcke vor die man problemlos erkennen kann, da das Schlsselbein direkt unter der Haut liegt. Das Abtasten der Bruchzone ist stark schmerzhaft, das Reiben der Knochenenden aneinander kann auch in den meisten Fllen getastet werden. Zur Beurteilung der Bruchform und zur Planung der weiteren Behandlung muss eine Zielaufnahme des Schlsselbeines angefertigt werden.
Behandlung
Nicht oder nur gering verschobene Brche knnen durch eine Entlastung des Armes ber 3-4 Wochen behandelt werden. Bei starker beruflicher oder sportlicher Schulterbelastung sowie Brchen mit kompletter Verschiebung und bereinanderliegenden Bruchstcken empfehlen wir die operative Behandlung, da die Nachbehandlungszeit verkrzt und die Ergebnisse in der Regel gnstiger sind. Wir bevorzugen die Stabilisierung mit einer Platte. Bei der Operation werden die Bruchstcke zunchst wieder in die richtige Stellung gebracht. Hierzu wird meistens die Haut ber dem Bruch auf einer Lnge von ca. 10 cm erffnet. Die Stabilisierung der Bruchenden erfolgt durch eine Metall- oder Titanplatte mit mindestens 6 Schrauben.
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Schlsselbeinbruch (Claviculafraktur)
Nachbehandlung
Nach der Operation sollte der Arm bis zur Entfernung der Fden nach 2 Wochen in einer Schlinge entlastet werden. Dadurch werden Sie weniger Schmerzen haben und die Wunde kann in Ruhe abheilen. Bereits am 1. Tag nach der Operation kann die Schulter aus der Schlinge heraus bewegt werden. Entsprechende bungen wird ihnen der Physiotherapeut zeigen. Etwa nach 2 Tagen knnen Sie die Klinik verlassen. Ab der 3. Woche kann die Schlinge abgelegt werden und der Arm ohne Gewichte bewegt werden. Die meisten Brche sind nach 12 Wochen stabil ausgeheilt. Die Platte sollte nicht vor Ablauf des ersten Jahres nach der Operation im Rahmen eines ambulanten Eingriffs wieder entfernt werden. Komplikationen wie Infektionen, nicht Heilen der Fraktur oder ein erneuter Bruch nach der Plattenentfernung sind selten.
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Oberarmkopfbruch (Humeruskopffraktur)
Der Bruch des Oberarmkopfes ist eine hufige Verletzung die infolge eines Sturzes auf die Schulter auftritt. Besonders betroffen sind ltere Frauen mit einer Osteoporose sowie Sportler die Sportarten mit erhhter Sturzgefahr (Rad, Ski, Motorrad) ausben. Schulter
Beschwerden
Direkt nach dem Sturz treten starke Schmerzen im Bereich der Bruchzone auf. Das Schultergelenk kann aufgrund der ausgeprgten Schmerzen kaum noch bewegt werden. Hufig sprt der Verletzte das Aneinanderreiben der Knochenenden. Der Arm wird vom Verletzten mit der gesunden Hand am Krper gehalten.
Diagnostik
Zur Beurteilung, ob lediglich eine starke Prellung oder tatschlich ein Bruch des Oberarmkopfes vorliegt, sind Rntgenaufnahmen erforderlich. Dadurch lsst sich Typ und Schweregrad des Knochenbruches erkennen. Man unterscheidet Brche mit 2, 3 und 4 greren Knochenteilen sowie Trmmerbrche des Kopfes. Mit Hilfe der Rntgenaufnahmen kann dann die weitere Behandlung festgelegt werden.
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Oberarmkopfbruch (Humeruskopffraktur)
Behandlung
Mit Hilfe der Rntgenaufnahmen kann entschieden werden, ob eine Operation erforderlich ist. Stark verschobene Brche werden operiert. Nicht wesentlich verschobene Brche knnen durch eine vorbergehende Ruhigstellung und anschlieende Krankengymnastik behandelt werden. Bei starker beruflicher oder sportlicher Belastung empfehlen wir hufig auch bei nur gering verschobenen Brchen die Operation, da die Nachbehandlungszeit verkrzt und die Ergebnisse in der Regel gnstiger sind. Die Technik der Operation hngt von der Bruchform ab. Ist lediglich ein Knochenstck abgesprengt gengt meistens die Stabilisierung mit Schrauben. Kompliziertere Brche mit 3 oder 4 Knochenstcken erfordern die Stabilisierung mit Ngeln oder Platten, bei Trmmerbrchen ist eventuell der Ersatz des Kopfes durch eine Prothese erforderlich. Wir bevorzugen bei komplizierten Brchen die Stabilisierung mit einer Platte. Bei der Operation werden die Bruchstcke zunchst wieder in die richtige Stellung gebracht. Hierzu wird die Haut ber dem Bruch auf einer Lnge von ca. 15cm geffnet. Die Stabilisierung der Bruchenden erfolgt durch eine Metall- oder Titanplatte.
Nachbehandlung
Nach der Operation sollte der Arm bis zur Entfernung der Fden nach 2 Wochen in einer Schlinge entlastet werden. Dadurch werden Sie weniger Schmerzen haben und die Wunde kann in Ruhe abheilen. Bereits am 2. Tag nach der Operation kann die Schulter aus der Schlinge heraus bewegt werden. Entsprechende bungen wird Ihnen Ihr Physiotherapeut zeigen. Etwa nach 4-5 Tagen knnen Sie die Klinik verlassen. Ab der 3. Woche kann die Schlinge abgelegt und der Arm ohne Gewichte bewegt werden. Die meisten Brche sind nach 12-16 Wochen stabil ausgeheilt. Die Platte sollte nicht vor Ablauf des ersten Jahres nach der Operation entfernt werden. Komplikationen wie Infektionen, nicht heilen der Fraktur oder ein erneuter Bruch nach der Plattenentfernung sind selten. Typisch fr Oberarmkopffrakturen ist, dass bei etwa einem Drittel der Patienten trotz korrekter Stabilisierung, anhaltende Beschwerden beim Liegen auf der Schulter und beim Abspreizen des Armes bestehen bleiben knnen. Ebenfalls hufiger treten Bewegungseinschrnkungen auf, die das Abspreizen sowie Auendrehen des Armes betreffen knnen.
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Schulterendoprothetik
Schulterprothese bei Arthrose und nach Knochenbrchen Ursachen
Im Rahmen von altersbedingten Verschleiprozessen, nach einer Durchblutungstrung des Oberarmkopfes oder nach Brchen des Oberarmkopfes kann es zu einem Verlust des Gelenkknorpels und Zerstrung des Schultergelenkes mit schmerzhafter Funktionseinschrnkung kommen. Bei lngerem Verlauf bildet sich die Muskulatur zurck, sodass eine zunehmende Einsteifung des Gelenkes die Folge ist. Schulter
Abb. 1: Kopfersatz des Schultergelenks ohne Pfanne (Quelle: Zimmer Germany GmbH)
Diagnostik
Die Untersuchung und Befragung des Patienten ergibt bereits in den meisten Fllen den entscheidenden Hinweis, ob das Schultergelenk von einer Arthrose befallen ist. Den sicheren Nachweis bietet das Rntgenbild. Zur Operationsplanung ist darber hinaus eine Sonographie zur Beurteilung der das Schultergelenk umgebenden Sehnen erforderlich. In einigen Fllen ist zustzlich eine Computertomographie oder Kernspintomographie notwendig.
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Schulterendoprothetik
Behandlung
In der Frhphase der Erkrankung kann hufig durch vorbergehende Schonung, abschwellende und schmerzstillende Medikamente, lokale Eis- oder Wrmeanwendung sowie eine spezielle Krankengymnastik wieder eine schmerzfreie oder schmerzarme Situation erreicht werden. Es ist wichtig das Schultergelenk im schmerzarmen Bereich beweglich zu halten und die stabilisierende Muskulatur zu trainieren. Eventuell knnen auch Spritzen ins Gelenk mit entzndungshemmenden Substanzen erforderlich sein. Sofern trotz konsequenter Behandlung eine stark schmerzhafte Bewegungseinschrnkung anhlt, eine zunehmende Bewegungseinschrnkung mit Muskelschwund eintritt und im Rntgenbild eine entsprechende Zerstrung des Gelenkes vorliegt, sollte die Versorgung durch eine Schulterprothese in Betracht gezogen werden. Bei jngeren Patienten unter 50-60 Jahre sollte versucht werden den Einbau der Prothese mglichst lange hinauszuschieben, um sptere Probleme wie z.B. eine Lockerung der Prothese mglichst zu vermeiden.
Nachbehandlung
Nach der Operation ist ein stationrer Aufenthalt von etwa einer Woche erforderlich. Um ein gutes Operationsergebnis zu erreichen muss die Nachbehandlung nach einem festgelegten Schema erfolgen, das Ihnen von Ihrem Stationsarzt ausgehndigt wird. Die Nachbehandlung hngt vom Typ der eingebauten Prothese ab und davon
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Schulterendoprothetik
welche Sehnen bei der Operation wieder angenht wurden. In den ersten Wochen muss meistens eine Einschrnkung der Auendrehung des Oberarmes eingehalten werden, um die angenhten Sehnen nicht wieder abzureien. Eine krankengymnastische Behandlung ist fr etwa 3-6 Monate erforderlich. Fr ein gutes Endergebnis sind anschlieend fr weitere 3-6 Monate die erlernten bungen selbststndig zu Hause durchzufhren. Schulter
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Hftgelenksarthrose (Coxarthrose)
Anatomie und Funktion
Das Hftgelenk (Abb. 1) verbindet Rumpf und Beine und besteht aus der Hftpfanne im Beckenknochen und dem Hftkopf des Oberschenkelknochens. Die Gelenkanteile sind mit einer knorpeligen Gleitschicht berzogen und werden von der Gelenkkapsel umschlossen. Die Gelenkschleimhaut produziert eine Flssigkeit, die den Knorpel ernhrt der letztlich eine stodmpferhnliche Aufgabe erfllt. Da mehr als die Hlfte des Oberschenkelkopfes in der knchern-bindegewebigen Pfanne liegt, spricht man von einem Nugelenk. Knorpel Die gelenkbildenden Anteile sind mit einer Knorpelschicht berzogen. Labrum Eine ringfrmige Gelenklippe (Labrum, Abb. 2) aus Knorpel bildet den Rand der knchernen Pfanne. Kapsel Das Gelenk wird von einer bindegewebigen Kapsel umgeben, deren Innenschicht, die Synovia, stndig neue Gelenkflssigkeit produziert. Bnder Die Gelenkkapsel wird durch krftige Bandstrukturen verstrkt. Gelenkkapsel, Bnder und umliegende Muskulatur halten das Gelenk in seiner Position.
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Hftgelenksarthrose (Coxarthrose)
Hftgelenksarthrose (Coxarthrose)
Hufigste Ursache einer Hftgelenkserkrankung ist der Knorpelverschlei: die Hftbzw. Coxarthrose. Der Grund fr den Knorpelverschlei ist meistens bekannt. Man unterscheidet drei Hauptursachen: 1. 2. 3. Mechanische Hftaufbaustrungen (z.B. Offset-Strung) Durchblutungsstrungen (z.B. Hftkopfnekrose) Entzndliche Erkrankungen (z.B. chronische Polyarthritis) Hfte
Dabei ist die mechanische Hftaufbaustrung die mit Abstand hufigste Ursache.
Abb. 3: Offset
Abb. 4: Offset-Strung
Abb. 5: Impingement
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Hftgelenksarthrose (Coxarthrose)
Diagnose
Die Diagnose lsst sich durch die typische Anamnese, Untersuchung und anhand eines normalen Rntgenbildes stellen, wobei die Verschmlerung des Gelenkspaltes zwischen Hft- und Oberschenkelknochen als indirektes Zeichen des Knorpelverlustes zu erkennen ist. Zur genauen Beurteilung des Labrums und des Knorpels wird eine Kernspintomographie angefertigt.
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Hftarthroskopie
Die Hftarthroskopie hat sich in den letzten Jahren als Standardverfahren in der Behandlung von Hfterkrankungen etabliert. Dabei knnen die frher blichen groen Schnitte, verbunden mit entsprechenden Weichteilschden und lngerer Rehabilitationszeit, vermieden werden. Indikationen zur Hftarthroskopie sind: Freie Gelenkkrper Labrumrisse Degenerative Vernderungen Beginnende Hftarthrose (S. 76) Bewegungseinschrnkungen der Hfte Knorpelverletzungen Entzndungen der Gelenkschleimhaut Einriss des zentralen Hftbandes (Lig. teres) Gelenkinfektionen I mpingement der Hfte (siehe Stufenplan zur Behandlung der Hftarthrose S. 82) Probleme nach Hftgelenkersatz Hfte
Die Operationstechnik ist sehr anspruchsvoll und bentigt langjhrige Erfahrung. An unserem Haus werden seit vielen Jahren mehr als 100 Hftarthroskopien pro Jahr durchgefhrt.
Abb. 1: Hftarthroskopie
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Hftarthroskopie
Als Beispiel sollen zwei hufige Indikationen dargestellt werden:
Freie Gelenkkrper
Die hufigste Ursache freier Gelenkkrper (Abb. 2) sind Unflle, gefolgt von Abnutzungen des Gelenkes und Erkrankung der Gelenkschleimhaut. Die freien Krper knnen einklemmen und zu Schden des Gelenkes fhren. Deshalb wird empfohlen diese zu entfernen. Dieses lsst sich arthroskopisch ber zwei bis drei 1 cm groe Schnitte durchfhren und ist eine exzellente Alternative zu der frher blichen offenen Operation.
Beim so genannten femoro-acetabulren Impingement des Hftgelenkes kommt es durch vernderte anatomische Verhltnisse am Oberschenkelhals und/oder am Pfannenrand zu einem Anschlagen beider Knochen bei Beugung. Dabei wird der knorpelige Pfannenrand (das sog. Labrum) als auch der Knorpel in der Gelenkpfanne eingequetscht. Diese Probleme treten hufig schon bei jungen Patienten auf. Die Symptome sind Schmerzen im Bereich der Hfte und Bewegungseinschrnkung. Durch den Labrum- und Knorpelschaden und das wiederholte Anschlagen bei Beugung kommt es zu einem kontinuierlichen Gelenkverschlei und schlielich zur Zerstrung des Gelenkes mit Arthrose. ber kleine Zugnge (1cm Lnge) knnen bei der Hftarthroskopie die strenden knchernen berstnde sowohl am Schenkelhals, als auch im Bereich des Pfannenrandes abgetragen und das Labrum als auch der Knorpel behandelt werden (Abb. 3+4). Dadurch kann in vielen Fllen ein Fortschreiten der Arthrose verhindert und wieder eine schmerzfreie Beweglichkeit erzielt werden.
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Hftarthroskopie
Nachbehandlung nach arthroskopischen Eingriffen
Die Einschrnkungen nach einer Arthroskopie des Hftgelenkes sind im Wesentlichen von dem durchgefhrten Eingriff abhngig. Eine Vollbelastung unter krperlicher Schonung, d.h. Verzicht auf Sport und Zusatzbelastung ist in den ersten 2-3 Wochen sinnvoll. Unterarmgehsttzen knnen Ihnen in dieser Phase hilfreich sein. Wurde der Knochen vom Schenkelhals abgetragen oder knorpelanregende Techniken durchgefhrt, so kann eine Teilbelastung von 2-4 Wochen notwendig sein. Die krankengymnastische Behandlung verhindert Bewegungseinschrnkungen nach dem Eingriff. Diese sollte ab dem 1. post-operativen Tag beginnen. Die Thromboseprophylaxe, fr die Zeit der Teilbelastung, verringert das Risiko fr Blutgerinnsel in den Beinvenen. Hfte
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Nicht jede Hftarthrose lsst sich optimal mit einer Hftkopfkappe versorgen. In solchen Fllen verwenden wir alternativ eine Kurzschaftprothese. Bei dieser Prothese muss nur sehr wenig vom Kopf/Schenkelhals entfernt werden.
Abb. 3: Totalendoprothese
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Die zementierte Pfanne besteht aus Polyethylen, der zementierte Schaft aus einer Chrom-Kobalt-Legierung. Titanimplantate, hufig versehen mit speziellen makrooder mikrostrukturierten Oberflchen, eignen sich aufgrund des hervorragenden Einwachsens in den Knochen besonders gut zur zementfreien Implantation. Als so genannte Gleitpaarungen (Gelenkkomponenten, die direkten Kontakt miteinander haben) zwischen Pfanneneinsatz und knstlichem Hftkopf werden Polyethylen/Keramik-, Keramik/ Keramik- oder Metall/Metall-Kombinationen verwendet. Durch neueste Entwicklungen bei den Gleitpaarungen (z. B. Durasul, Sulzer Orthopedics oder speziell gehrtetes Keramik) wurde das Abriebverhalten der Komponenten dahingehend optimiert, dass jahrelange Belastungen nahezu materialabriebfrei toleriert werden.
Abb. 4: Hybrid-Endoprothese
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Nachbehandlung
Endoprothetische Operationen werden ausschlielich unter stationren Bedingungen durchgefhrt. Zur Gewhrleistung eines optimalen Operationserfolges erfolgt eine frhzeitige postoperative Mobilisation mit Hilfe der Krankengymnastik, wobei unabhngig von den erwhnten Implantationstechniken eine schnelle Vollbelastung des operierten Beines erlaubt wird. Zum Schutz der Weichteile mssen fr 3-4 Wochen Unterarmgehsttzen verwendet werden. Fr den berwiegenden Teil der Patienten schliet sich nach einem 7-10 tgigen Klinikaufenthalt ein 3-4 wchiger Rehabilitationsaufenthalt an. Im Rahmen regelmiger, engmaschiger ambulanter Kontrolluntersuchungen werden die Fortschritte der Patienten dokumentiert und ggf. eine ambulante Fortsetzung der mobilisierenden Therapie verordnet.
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Abb. 2: Rntgenbild eines 39-jhrigen Patienten nach beidseitiger Hftoperation mit SilentTM-Mikroimplantat
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Ellenbogen
Allgemeines
Der Ellenbogen ist ein sehr stabiles hochkongruentes Gelenk aus drei Gelenkpartnern. Es ermglicht eine Scharnierbewegung zwischen Oberarm und Elle sowie die Umwendbewegungen zwischen Elle, Speiche und Oberarm. Die Stabilitt gewinnt das Gelenk aus der knchernen Fhrung, dem straffen Kapsel-Band-Apparat und der gelenkbergreifenden Muskulatur. Der Ellenbogen ist dennoch das Gelenk, das am zweithufigsten auskugelt. Die Verletzungen und Erkrankungen des Ellenbogens sind meist komplexer Natur. Das Verstndnis der einzelnen Krankheitsbilder ist fr eine erfolgreiche Therapie eine magebende Vorraussetzung. Insbesondere die anatomische Nhe zu den Nerven und Gefen erfordert fr die erfolgreiche operative Behandlung einen auf diese Eingriffe spezialisierten Operateur. Diagnostisch stehen neben der klinischen Untersuchung das konventionelle Rntgenbild, die Sonographie, die Kernspin- und die Computertomographie zur Verfgung.
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Ellenbogen
Ellenbogen Je nach Schwere der Instabilitt werden zwei unterschiedliche Formen der Versorgung durchgefhrt: B ei einer nur leichten Instabilitt gengt die Ablsung der Unterarmstrecker am Epicondylus, mit Entfernung des chronischen Entzndungsgewebes. Die Sehnen werden dann wieder stabil unter einer leichten Raffung am Knochen fixiert. Die Nachbehandlung ist relativ unkompliziert. Es wird frhzeitig die Beweglichkeit auftrainiert unter einer Reduktion der Belastung fr ca. 6-8 Wochen. entigt der Ellenbogen jedoch mehr Stabilitt erfolgt zustzlich zur o.g. TechB nik die Stabilisierung des ueren Kapsel-Bandapparates unter Zuhilfenahme eines Sehnentransplantates aus einem Streifen der Trizepssehne (Abb. 3+4). In diesem Fall ist mit einer Nachbehandlung von 10-12 Wochen zu rechnen.
Abb. 2: Entzndungsdem am radialen epicondylus
Die operative Versorgung der chronischen Epicondylitis humeri radialis erfordert eine differenzierte Betrachtungsweise des gesamten Gelenkes und das erforderliche know-how des Operateurs, um alle Ursachen der Schmerzsymptomatik verstehen und behandeln zu knnen.
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Ellenbogen
Golfer-Ellenbogen (Epicondylitis humeri ulnaris)
Die schmerzhafte Ansatzentzndung der Unterarmbeugemuskeln am ulnaren (innenseitigen) Epicondylus (Abb. 2) ist trotz der gleichen konservativen Manahmen deutlich effektiver zu behandeln als der Tennisellenbogen. In der Regel handelt es sich bei dieser Erkrankung um eine berlastung in der Ansatzzone der Unterarmbeuger. Sie ist nur selten Folge komplexer Gelenkerkrankungen. Sollte die konservative Therapie nicht zur Linderung der Beschwerden fhren, kann mit einer relativ unkomplizierten offenen (Schnitt) Operation die chronische Entzndung behandelt werden. Hierzu werden die Unterarmbeuger am ulnaren Epicondylus abgelst, das Entzndungsgewebe entfernt und die Sehnen wieder angenht. Die Nachbehandlung dauert etwa 6-8 Wochen mit Schonung und begleitender Krankengymnastik mit Lymphdrainage.
Abb. 5: Epicondylitis humeri ulnaris
Abb. 6: Krallenhand
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Ellenbogen
Ellenbogen
Freie Gelenkkrper
Die Symptome sind wegweisend. Es handelt sich in erster Linie um Einklemmungsgefhle mit Bewegungseinschrnkungen, Schmerzen im Gelenk, Knirschen und Knacken. Freie Gelenkkrper (Abb. 7) sind in der Regel Folgen bereits bestehender Erkrankungen, wie z.B. Arthrose (Gelenkknorpelabrieb mit Zerstrung des Gelenkes), Osteochondrosis dissecans (Durchblutungsstrung eines Knochenbezirks mit Verlust des Knorpels), Instabilitten, synovialer Chondromatose (Bildung freier Gelenkkrper in der Gelenkschleimhaut) oder Folgen eines Unfalls. Eine konservative Therapie ist bei entsprechenden Symptomen nicht sinnvoll, da durch freie Gelenkkrper ein erhhtes Risiko fr irreparable Folgeschden des Gelenkknorpels besteht. Um nicht nur die Beschwerden zu lindern, sondern auch den Erhalt des Gelenkes anzustreben, ist die Entfernung der freien Gelenkkrper durch einen arthroskopischen Eingriff (minimal-invasive Kamera-Technik) zu empfehlen. In gleicher Sitzung kann, falls mglich bzw. ntig, auch die Behandlung der Grunderkrankung erfolgen.
freier Gelenkkrper
Abb. 7: Entfernung eines freien Gelenkkrpers
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Ellenbogen
Ellenbogensteife und Ellenbogenarthrose
Bewegungseinschrnkungen des Ellenbogens sind entweder durch vernderte Weichteilverhltnisse bedingt oder durch kncherne, mechanische Hindernisse. Am hufigsten sind jedoch Kombinationen aus beidem. Ursachen fr Bewegungseinschrnkungen knnen z.B. Unflle und deren Folgen (Gelenkstufen mit resultierendem Gelenkverschlei, freie Gelenkkrper, Verwachsungen im Gelenk, Narben nach Operationen) oder eine normale Arthrose (Verschlei des Gelenkknorpels und der knchernen Gelenkpartner) sein. Die Beweglichkeit kann jedoch auch ohne sichtbare radiologische Vernderungen eingeschrnkt sein. In diesen Fllen handelt es sich meist um Verwachsungen im Gelenk (Arthrofibrose) mit einer zustzlichen Verkrzung/Schrumpfung der Gelenkkapsel.
Je nach Form der Ellenbogensteife kann eine konservative Therapie zur Verbesserung der Beweglichkeit fhren. Hierzu kann eine manuelle Therapie mit physikalischen Manahmen durchgefhrt werden. Ntzlich ist auch die Anwendung ansthesiologischer Verfahren, wie z. B. regionale Schmerzkatheter und der Gebrauch von speziellen mobilisierenden Schienen (Quengelschienen). In den meisten Fllen bentigt das Gelenk (abhngig von Beschwerden und Funktionsminderung) jedoch eine operative (arthroskopisch oder offen) Behandlung, um die Beweglichkeit wieder auf ein zufriedenstellendes Niveau zu verbessern. Ziel der arthroskopischen oder offenen Arthrolyse (Gelenkbefreiung) ist nicht nur die Wiederherstellung der Beweglichkeit sondern auch die Verbesserung der Gelenkmechanik. Dazu werden je nach Befund die strenden Knochensporne abgetragen, freie Gelenkkrper entfernt, die Knorpeloberflche geglttet, Verklebungen gelst und die verkrzte Gelenkkapsel durchtrennt. Die Schmerzen der Patienten werden durch diese Gelenksanierung stark reduziert, oft sogar beseitigt. Die Langzeitprognose des Gelenkes wird deutlich verbessert. Bei vllig zerstrten Gelenken oder ausgereizter gelenkerhaltender Therapie kann, wie bei anderen Gelenken auch, der Ellenbogen mit einem Kunstgelenk/Prothese ersetzt werden.
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Ellenbogen
Ellenbogen
Ellenbogenprothetik
Die Prothese bietet eine hervorragende Beweglichkeit, Schmerzreduktion und Haltbarkeit. Sie sollte jedoch nicht ber 4-5 kg belastet werden, um eine Lockerung oder ein Ausbrechen zu vermeiden. Diese geringe Belastbarkeit ist der Hauptgrund, weshalb die Prothese erst in hherem Alter und bei geringerem Anspruch eingebaut werden sollte. Haupteinsatz findet die Ellenbogenprothese vor allem bei der rheumatoiden Arthritis und posttraumatischen Zustnden.
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Ellenbogen
Luxationen und Instabilitt
Die akute Luxation erfordert ein schnelles Handeln. Der ausgekugelte Ellenbogen (Abb. 16) sollte aufgrund drohender Gef- und Nervenschden innerhalb von sechs Stunden eingerenkt werden. Die Einkugelung erfolgt in der Regel unter einer kurzen Vollnarkose. Noch in Narkose kann der Arzt durch eine berprfung der Stabilitt festlegen, welche Nachbehandlung angemessen ist. Die Schwere der Instabilitt und der knchernen Begleitverletzungen ist magebend fr das weitere Vorgehen. Zur besseren Beurteilung der Verletzungsfolgen ist eine gezielte Diagnostik mit Rntgen, Durchleuchtung, Kernspintomographie und/oder Computertomographie erforderlich. Die Behandlung frischer, aber auch chronischer Verletzungsfolgen/Instabilitten erfordert ein umfassendes Wissen und operatives Spektrum des behandelnden Arztes. Die Versorgungsweise solch komplexer Verletzungen verlangt meist eine individuelle Beurteilung.
Abb. 18: Stabilisierung mit Fixateur externe und Rekonstruktion des Kapsel-Band-Apparates
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Von der Zehe bis zur Ferse Fuprobleme und deren Behandlung
Anatomie
Der Fu ist in seiner Struktur sehr komplex. 26 Knochen bilden mit ber 100 Bndern und 20 Muskeln eine stabile Einheit. Zahlreiche Nerven erfassen Druck und Bewegungsmuster und sorgen zusammen mit einer gut trainierten Muskulatur fr sicheren Stand und Fortbewegung. Ein Broarbeiter legt pro Tag etwa 1400 Schritte zurck, eine Hausfrau mit Kindern gut 13000 und Postboten 18000 Schritte pro Tag (Bundesministerium f. Gesundheit). Unsere Fe werden also im Durchschnitt mit 1 bis 2 Millionen Schritte pro Jahr belastet. Enges Schuhwerk verschlimmert sicherlich bestehende Beschwerden, ist aber wahrscheinlich nicht deren Auslser. Fu
Abb. 1: Darstellung eines schweren Hallux valgus durch Knochenumstellung (Quelle: www.stiftung-fusschirurgie.de)
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Von der Zehe bis zur Ferse Fuprobleme und deren Behandlung
Bei erheblicher Grozehenfehlstellung mu auch am Knochen korrigierend operiert werden. Hierzu gibt es eine Vielzahl von Verfahren. Die frher bliche und auch heute manchmal noch angewandte Methode, das Grundgelenk der Grozehe einfach zu resezieren (OP nach Keller-Brandes) sollte heute nur noch in Ausnahmefllen angewandt werden, da es erprobte Mglichkeiten gibt, das Zehengrundgelenk zu erhalten. Beispiele hierzu sind die OP nach Chevron oder Kramer bei mittelschweren Fllen oder Scarf und Hackenbroich in schweren Fllen. Die Nachbehandlung geschieht im Allgemeinen ohne Gips. Auftreten ist mit dem sog. Vorfu-Entlastungsschuh oder Vacuum-Laufschuh (z.B. Vacopedes) mglich.
Abb. 3-4: Rntgenbild vor und nach einer Korrektur der Gro- und Kleinzehen bei schwerer Deformation (Quelle: DePuy)
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Von der Zehe bis zur Ferse Fuprobleme und deren Behandlung
Grozehenarthrose
Hallux rigidus Nach Unfllen, chronischer berlastung (z.B. durch einige Verstauchungen beim Fuball), kann ein Gelenkverschlei im Grozehengrundgelenk zu schmerzhafter Bewegungseinschrnkung fhren. Erste Abhilfe ist eine Einlage mit versteifter Einlage und einer Abrollhilfe an den Schuhsohlen. Als operative Empfehlung gilt immer noch die Versteifung im Grozehengrundgelenk, weil damit erfahrungsgem eine schmerzfreie normale Belastbarkeit ohne grere Sptfolgen erzielt werden kann. Wenn nur die Knochenvorsprnge stren und die Arthrose noch nicht so weit fortgeschritten ist, kann eine operative Gelenksuberung ggf. zusammen mit einer leichten Verkrzung zumindest eine Zeit lang helfen. Kleine knstliche Zehengelenke sind ebenfalls denkbar, fhren aber nicht in jedem Falle zu zufriedenstellender Vollbelastbarkeit. Fu
Abb. 5: Hallux rigidus nach Versteifung
Kleinzehenprobleme
Hammerzehen Durch ungleichen Muskelzug kommt es zu einer Verkrmmung einer oder mehrerer Kleinzehen. Druckstellen entstehen am hochstehenden Mittelgelenk sowie an der Zehenspitze und unter dem Mittelfukpfchen. Im Anfangsstadium bei noch ausgleichbarer Fehlstellung reicht eine Einlagenversorgung aus.
Bei kontrakter Fehlstellung wird das Kpfchen des Grundgliedes entfernt (OP nach Hohmann), so dass sich ein Ersatzgelenk bildet. Die Nachbehandlung geschieht im allgemeinen ohne Gips. Auftreten ist mit dem sog. Vorfu-Entlastungsschuh mglich. Modernere OP-Verfahren erhalten das Kleinzehengrundgelenk (OP nach Weil) und knnen zudem den Vorfu-Abrollschmerz (Metatarsalgie) besser reduzieren.
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Von der Zehe bis zur Ferse Fuprobleme und deren Behandlung
Mittelfu
Ermdungsbruch Lngerdauernde berlastungen, wie z.B. Jogging, lange Wanderungen, knnen zu Haarrissen im Knochen fhren, welche zu Beginn auf normalen Rntgenbildern gar nicht sichtbar sind. Eine Kernspinaufnahme deckt auch hier rasch die Diagnose auf. Die Behandlung ist in aller Regel konservativ, d.h. Entlastung oder einen Gipsersatzschuh, wie z.B. Vacopedes.
Fuwurzel
Abb. 8: Knochenbildung nach Ermdungsbruch am Mittelfuknochen
Arthrose Die kleinen Fuwurzelknochen knnen ebenso, wie die groen Gelenke des Krpers Knorpelschden entwickeln und verschleien. Ein knstlicher Gelenkersatz ist hier aber nicht ntig, da mit einer Versteifung der betroffenen kleinen Knochen in der Regel eine gute und schmerzfreie Belastbarkeit wieder hergestellt werden kann, ohne dass es zu Funktionseinschrnkungen kommt. Nach einer solchen Versteifungsoperation muss der Fu einige Wochen an Krcken entlastet werden. Oft ist nach etwa 4 Wochen eine gehstockfreie Vollbelastung in einem abnehmbaren Gipsersatzschuh (z.B. Vacopedes, Abb. 9) mglich.
Erst seit einigen Jahren ist, vor allem durch kernspintomographische Untersuchungen, das Krankheitsbild des Knochendems bekannt, wobei die Ursachen vielfach noch nicht genau erforscht sind. Diskutiert werden berlastungen, Microfrakturen, Durchblutungsstrungen usw. (http://de.wikipedia.org/wiki/Aseptische_Knochennekrose). Der Patient hat ohne nheres Unfallereignis belastungsabhngige Fuschmerzen, uerlich sieht man meist keine Vernderungen. Eine urschliche Therapie ist bis auf nachgewiesene Ermdungsbrche noch nicht bekannt. Der Therapieansatz versucht neben entlastenden Manahmen wie Schonung, Einlagen bzw. Entlastung oder Ruhigstellung die Durchblutung gezielt zu verbessern. Im Frhstadium konnten gute Heilungserfolge mit der hyperbaren Sauerstofftherapie erzielt werden, jedoch bestehen im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung keine Erstattungsmglichkeiten. Alternativ versucht man seit einigen Jahren kreislaufaktivierende Infusionen (Iloprost). Auch hier werden deutliche Abkrzungen des schmerzhaft behindernden Krankheitsverlaufes beobachtet. Operative Manahmen kommen in den Sptstadien zur Anwendung (Anbohrung des kranken Knochenbezirkes, in Gelenknhe auch Knorpel-Knochentransplantationen, z.B. Knie oder Sprunggelenk bis hin zum Gelenkersatz in schweren Fllen).
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Von der Zehe bis zur Ferse Fuprobleme und deren Behandlung
Ferse
Plantarer Fersensporn Entzndungen der Sehnenplatte der Fusohle knnen ebenso wie der vergleichbare Tennisellenbogen zu hartnckigen Schmerzen fhren. Die Behandlung ist fast immer konservativ mit Physiotherapie, Schonung, entzndungshemmende Medikamente (auch Kortisoninfiltrationen), Stowellenbehandlung (nebenwirkungsfrei) oder Rntgenentzndungsbestrahlung. In jngster Zeit hat sich bei hartnckigen Fllen auch die Einspritzung krpereigener Wachstumsfaktoren in Verbindung mit Entlastung, z.B. wieder durch einen abnehmbaren Gipsersatzschuh bewhrt. Fu
Rckfu- und Achillessehnenprobleme Ein zunehmend grer werdender Fersenknochen (Haglundexostose) kann bei jedem Schritt die Achillessehne irritieren und druckschdigen, so dass es hier zu chronischer Entzndung und Auffaserung bis hin zu schweren Teilrupturen der Sehne kommen kann. Die krpereigenen Reparaturvorgnge versuchen mit berschieender Narbenbildung diesen Bereich wieder zu berbrcken, was aber durch Sehnenverdickung die Beschwerden eher verstrkt. Wenn die konservative Therapie (entzndungshemmende Medikamente, Physiotherapie, Achillessehnenbandagen, Schonung usw.) nicht mehr ausreichen, hat sich mittlerweile die arthroskopische Abtragung des knchernen dorsalen Fersenbeinhckers und Glttung und Anfrischung der Achillessehne gut bewhrt, z. T. auch mit zustzlicher Infiltration krpereigener Wachstumsfaktoren, was die Heilung der von Natur aus schlecht durchbluteten Achillessehne untersttzt. Auch hier geben wir dem Patienten gerne fr einige Wochen einen Vacuum-Gehstiefel. Insgesamt ist diese Knochenabtragung eine dankbare Operation und sollte nicht durch unntige konservative Versuche zu lange hinausgeschoben werden.
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Achillessehnenprobleme
Achillodynie
Hier liegt eine reine Weichteildegeneration inmitten der schlecht durchbluteten Achillessehne vor. Unvollstndige krpereigene Reparaturversuche fhren zu schmerzhafter Sehnenverdickung. Ursachen sind oft: monotone berlastungen (verstrktes Lauftraining besonders bei verkrzter Achillessehne), berpronation (Knickfu) oder andere Fufehlstellungen, zu starre Schuhsohlen oder zu sehr gedmpfte Puffer-Abstze, wodurch die Achillessehne bei jedem Schritt eine starke Vordehnung erfhrt, arthrosebedingte Fehlbelastung (Knie, Hfte usw.).
Im Anfangstadium harmlos, aber schmerzhaft. Therapie zunchst konservativ mit Reduktion der Trainingsbelastung, berprfung von Laufschuhen und Dmpfung, Physiotherapie mit Anleitung zu Dehnbungen, eventuell auch Kinesiotape. Individuelle Einlagen, insbesondere nach fachgerecht durchgefhrter Video-Lauf- und Ganganalyse. Stowellentherapie (gesetzliche Krankenkassen bezahlen derzeit nicht) und auch eine entzndungs- und schmerzlindernde Rntgen- oder Photonenbestrahlung. Auch hier haben wir zunehmend gute Erfahrungen mit der Injektionstherapie krpereigener Wachstumsfaktoren (siehe Kapitel Ortho-Biologie, S. 48) gemacht, whrend sonstige Infiltrationen mit z.B. Kortison uert vorsichtig und zurckhaltend wegen Rupturgefahr der Sehne anzuwenden sind. Bei Therapieresistenz wird operativ die degenerative Sehnenverdickung entfernt. Neuere amerikanische Betrachtungsweisen fassen die genannten Rckfu-, Fersenund Achillessehnenbeschwerden aber auch deren Auslufer zum Mittelfu samt Vorfudeformitten als CT-Band-Syndrom zusammen (Calf-to-Toe-Band, J. Oster 2009) und betrachten und behandeln Unterschenkel mit Wadenmuskulatur, Achillessehne, Plantarfascie, Fu- und Zehengelenke als eine Einheit.
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Achillessehnenprobleme
Achillessehnenruptur
Der komplette Durchriss der Achillessehne gehrt zu den hufigsten Sportverletzungen, meist bei Mnnern zwischen 30 und 50 Jahren. Dieser muss behandelt werden, ansonsten ist eine narbige Verlngerung der Sehne mit z. T. erheblicher Krafteinbue und Gangstrungen die Folge. Eine konservative Behandlungsmglichkeit besteht, wenn die Sehnenenden noch nicht auseinandergewichen sind. Innerhalb der ersten 24 Stunden wird fr 4 Wochen ein Unterschenkel-Spitzfugips angelegt (oder konsequent getragene Unterschenkelorthese), danach fr weitere 4 Wochen ein angepasster Unterschenkelwalker, welche nur nachts und zur Krperpflege abgenommen werden darf. Anschlieend ist weiterhin Physiotherapie ntig. Die Vor- und Nachteile solch einer konservativen Behandlung sind in Fachkreisen immer noch umstritten. Wir sehen bessere und vor allem raschere positive Ergebnisse in der sofortigen operativen Versorgung in minimalinvasiver Technik (kleine Hautschnitte, Naht zum initialen Zusammenhalt der Sehnenfasern und Heilungsbeschleunigung durch Anlagerung von Wachstumsfaktoren). Vielfach ist der Patient mit geeigneten Orthesen dann nach 4-5 Wochen schon gehfhig. Fu
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Bandverletzungen
Zerrung der Bnder und Gelenkkapsel, Verstauchung (Grad I) Behandlung: Eis, Kompression, Hochlagerung, Vollbelastung nach wenigen Tagen mglich. Teilruptur (Grad II) Behandlung: wie Grad I, zustzlich Gehstockentlastung fr einige Tage und Anlegen einer stabilisierenden Knchelorthese (z.B. Aircast, Aircast oder MalleoTri-Step) fr 2-4 Wochen. Physiotherapie zur Besserung der Koordination und muskulren Stabilisierung als Schutz vor neuen Verletzungen. Ruptur der Bnder (Grad III). Behandlung: wie Grad II, jedoch lngere Gelenkschienung mit Orthese bis 6 Wochen. Bei ausgeprgter Instabilitt auch operative Bandnaht. C hronische Auenbandinstabilitt nach mehrfacher Distorsion: wenn Physiotherapie, Absatzverbreiterung und elastische Bandagen keine Besserung bringen, dann ist eine operative Bandplastik sinnvoll. Bei gengend stabiler aber ausgeleierter Narbe kann diese bereinander gedoppelt wieder vernht und somit gestrafft werden (OP nach Brostrm). Vorteil: anatomische Rekonstruktion. Bei Ruptur von zwei Bndern oder erheblicher Instabilitt muss eine Bandverstrkung durch zustzliches Material erfolgen, z.B. Knochenhaut (Periostlappenplastik), Sehnen vom Fu oder neuerdings aus dem Kniebereich. Vorteil: recht gute Stabilisierung. Nachteil: aufwndige OP, anatomische Positionierung ist schwierig. Komplikationen bei solchen Operationen: Infektion (unter 1%) Leichte Bewegungseinschrnkung (1-2%) Gefhlsstrung an der Fuauenseite Unzureichende Stabilisierung S yndesmosenruptur: Riss der straffen Bandverbindung zwischen Auenknchel und Schienbein. Bei nachgewiesener Ruptur (Kernspinaufnahme) ist eine Fixierung mit einer Schraube und Gehstockentlastung fr 6 Wochen erforderlich.
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Knchelbruch
A uenknchelbruch (zweithufigster Knochenbruch). Behandlung: kleinere stabile Abrisse knnen konservativ mit Orthese oder Gips behandelt werden. Grere Frakturen am Innen- oder Auenknchel stellen ernste Gelenkfrakturen dar und mssen operativ versorgt werden, sonst droht verfrhter Gelenkverschlei (Arthrose).
Arthroskopische Sprunggelenk-Operation
Allgemein
Am Sprunggelenk gibt es eine Vielzahl von Sport- und Verschleierkrankungen. Die Indikation zur Operation wird meist auf Grund von Schmerz, Schwellung, Bewegungseinschrnkung, Instabilitt, Einklemmungen oder Blut im Gelenk gestellt.
Abb. 1: Schema einer Sprunggelenkspiegelung: links eine Motorfrse, rechts die Optik mit aufgesetzter Kamera (Dyonics, McGinty 91)
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Grere Sprunggelenk-Operationen
Tiefe Knorpeleinbrche mit darunterliegendem Knochendefekt nennt man Osteochondrosis dissecans (OD). Sie liegen meist an der schwer zugnglichen Innenseite des Sprungbeines. Als Ursache gelten schwere Distorsionen, chronische Instabilitten oder Durchblutungsstrungen des Knochens. Hier gilt eine vierteilige Stadieneinteilung: G rad I: Knochendem, Durchblutungsstrung ohne strukturelle Vernderungen am Knochen, intakte Knorpeldecke. Behandlung: Schonung, Entlastung an Gehsttzen, durchblutungsfrdernde Manahmen (hyperbare Sauerstofftherapie HBO oder Infusionen mit Iloprost, siehe Kapitel Fu S. 93). Bei hartnckigem Verlauf kann dieser krankhafte Bezirk unter arthroskopischer Kontrolle von der Rckseite her angebohrt werden. G rad II: beginnende Demarkierung, Ablsung eines meist ovalren KnorpelKnochenfragmentes, meist noch intakte Knorpeldecke, manchmal aber schon eingerissen. Diese Lsion ist potentiell instabil und schreitet unbehandelt fort in Stadium III. Also rechtzeitig konsequent konservativ mit lngerer Entlastung oder operativ behandeln. G rad III: das Knorpel-Knochenfragment hat sich komplett aus dem Sprungbeinknochen gelst, liegt aber noch in seinem Mausbett. Dieser Zustand heilt von alleine nicht mehr aus. Therapie siehe Stadium IV. G rad IV: Das Knorpel-Knochenfragment ist herausgebrochen und klemmt als freier Krper im Gelenk ein und fhrt zu zustzlichen Schden. Behandlung ist nur operativ mglich. In gnstigen Fllen Refixation des Fragmentes, ansonsten ist eine einfache Entfernung und Anfrischung zur Selbstheilung (geht meist ohne Abtrennung des Innenknchels, hat aber schlechtere Heilungschancen) mglich. Eine weitere erfolgversprechende Methode ist die Knorpel-Knochentransplantation: ein gesunder Knorpel-Knochenzylinder wird
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Alternative Mglichkeit: Autologe ChondrozytenTransplantation (ACT) = Zchtung und Transplantation krpereigener Knorpelzellen (siehe Kapitel Arthrose, S. 39). Vorteil: HighTech-Verfahren mit bester Gewhr fr Ausbildung eines belastungsstabilen hyalinen Knorpels. Keine Kniegelenkentnahme notwendig. Bei neueren Techniken der sphroiden ACT kann manchmal auf eine Abtrennung des Innenknchels verzichtet werden. Nachteil: teuer (gesetzliche Krankenkassen bernehmen die Kosten nur in beschrnktem Unfang, meist ist den Kliniken die Anzahl der ACT-Operationen limitiert). Operativ anspruchsvoll. Diese Methode eignet sich nur bei flachen Defekten, ansonsten muss bei der Zellentnahme der Knochendefekt erst aufgefllt werden. Zwei OP-Schritte (Entnahme von Zellen zur Zchtung und spter Transplantation) notwendig. Manchmal muss nach operativer Sicherung der Diagnose und Indikation erst die Kostenbernahme von der Krankenkasse eingeholt werden. Dies bedeutet dann 3 notwendige OP-Schritte.
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Nachbehandlung
Bei einer Sprunggelenksoperation wird meist eine erweitere postoperative Betreuung vereinbart. Die genaue Nachbehandlung entnehmen Sie bitte dem OP-Bericht. In der Regel gilt: Den Fu in den ersten Tagen nicht voll belasten, zu Hause hochlagern. Bis zum Abschluss der Wundheilung (5-10 Tage) Entlastung oder Teilbelastung des Fues mit Gehsttzen. Das Gelenk mit trockenem Eisbeutel mehrmals tglich fr ca. 15 Min. khlen.
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Fu
Darreichungsform Orthomol Arthro plus ist ein ditetisches Lebensmittel fr besondere medizinische Zwecke (bilanzierte Dit). Orthomol Arthro plus zur ditetischen Behandlung von arthrotischen Gelenkvernderungen. www.orthomol.de
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Neurochirurgie / Wirbelsule
Allgemeines
Mit zunehmendem Alter kommt es zu Verschleierscheinungen an Bandscheiben und Wirbelgelenken. Die Schdigung des Bandscheibengewebes kann auf vllig unterschiedlichen Ursachen beruhen. Bandscheibenvorflle sind grundstzlich schicksalhaft und nicht vorhersehbar. Die Bandscheibe besteht aus einem festen Faserring und einem weicheren inneren Anteil. Das Bandscheibengewebe wird nicht mit Blutgefen versorgt, die Ernhrung des Bandscheibeninneren erfolgt nur durch Diffusion, einem komplexen System von Sog- und Druckwirkung der Gefe um die Wirbelsule und im Spinalkanal. Durch die Abnahme des Wassergehalts der Bandscheibe reduziert sich die Pufferwirkung. Als weitere Folge schrumpft die Bandscheibe, was sich in der Kernspintomographie (MRT) eindeutig erkennen lsst. Die Bandscheibenhhe wird sichtlich geringer und das Signal in der Bandscheibe im MRT zeigt einen reduzierten Wassergehalt. Durch die zunehmende Abnutzung verliert die Bandscheibe an Elastizitt und wlbt sich vor, kommt es zu einer Dehnung des Faserringes. Dadurch kann ein starker Rckenschmerz verursacht werden. Diese Situation kann sich zurckbilden. Durch die zunehmende Zermrbung der Bandscheibe und den von innen auf den Faserring wirkenden Druck kann es jedoch zu Einrissen kommen und Bandscheibengewebe wird herausgedrckt (Sequester). Wenn das Bandscheibengewebe dann auf die Nerven oder das Rckenmark im Spinalkanal drckt, werden heftige Schmerzen verursacht und es kann zu neurologischen Ausfallerscheinungen (Lhmungen, Gefhlsstrungen oder Blasen- Darmstrungen) kommen. Eine vorgeschdigte Bandscheibe kann nicht mehr in gleichem Umfang als elastischer Puffer dienen wie eine gesunde Bandscheibe. Die so angestoenen degenerativen Vernderungen verursachen, dass die Wirbelkrper nher zusammenkommen und strker belastet werden. Es entsteht eine Osteochondrose, die ebenso im MRT gut sichtbar ist. Durch diese chronische berlastung der Wirbelkrper mit dem geringen Wirbelgleiten entstehen weitere Abnutzungserscheinungen an den Wirbelgelenken (Facettengelenksarthrose). Diese berschieende Knochen- und Knorpelgewebsanbauten fhren zu einer Einengung der Nervenkanle (Foramenstenose) und zu einer Verengung des Wirbelkanals (Spinalkanalstenose). Diese degenerativ bedingte Einengung fhrt durch den chronischen Druck auf die Nerven zu belastungsabhngigen Schmerzen und bei lngerer Dauer auch zu neurologischen Defiziten.
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Neurochirurgie / Wirbelsule
Halswirbelsule (HWS)
Die Halswirbelsule (HWS) mit insgesamt 7 Wirbelkrpern ist der beweglichste Wirbelsulenabschnitt und stellt die mobile Verbindung zwischen dem Kopf und der restlichen Wirbelsule her. Aus dieser Bewegungsfunktion resultieren die unterschiedlichen Probleme bei degenerativen (verschleibedingten) und traumatischen (verletzungsbedingten) Erkrankungen. In der Halswirbelsule liegt direkt hinter den Bandscheiben das Rckenmark, sodass aus dieser engen Lagebeziehung viele Probleme entstehen. Degenerative Halswirbelsulenerkrankungen kommen gehuft auch bei jngeren Menschen vor. Klinisch-neurologisch muss man zwischen radikulren (Kompression der Nervenwurzeln) und medullren (Kompression des Rckenmarks) Symptomen und Defiziten unterscheiden. Ein Druck auf das Rckenmark muss nicht immer Schmerzen verursachen, ist jedoch ein langfristiges Problem, da die Schdigung der Rckenmarksbahnen langsam fortschreitende Strungen mit Gleichgewichtsstrungen, Gangunsicherheit und schleichender Querschnittsymptomatik verursachen (cervikale Myelopathie).
Neurochirurgie/Wirbelsule
Degenerative Osteochondrose
Ursache Ist ein Abnutzungs- oder schleichender Umbauprozesses mit einer Degeneration der Bandscheibe und Anbauten und Vergrerungen der Wirbelgelenke. Durch diese Knochen- und Bindegewebswucherungen kommt es zur Nerven- und Rckenmarkskompression. In aller Regel bessern sich die Schmerzen unter konservativer Therapie nicht zufriedenstellend. Symptome Es bestehen oft chronische Nacken- und Hinterkopfschmerzen. Zudem entstehen ausstrahlende Schmerzen in die Schulter, den Arm und auch in die Finger. In Abhngigkeit in welchem Ausma der Nerv und vor allem welcher Nerv betroffen ist knnen Kraftminderung, Lhmungen und Gefhlsstrungen auftreten. Diagnostik Es erfolgt eine neurologische Untersuchung sowie die spezielle Untersuchung der Wirbelsule sowie im Einzelfall elektrophysiologische Messungen. Rntgenaufnahmen der Halswirbelsule evt. mit Funktionsaufnahmen sind notwendig. Zudem werden eine Computertomographie (CT) und/oder eine Magnetresonanztomographie (MRT) bentigt. Selten ist auch eine cervikale Myelographie zur weiteren invasiven Diagnostik erforderlich. Therapie Falls keine neurologischen Defizite bestehen sollte primr konservativ therapiert werden. Es erfolgt die intensive Physiotherapie sowie die Gabe von Schmerzmedikamenten. Wenn hierunter keine adquate Verbesserung zu erzielen ist, sollte die Indikation zu einer operativen Manahme neu berprft und besprochen werden. Hierbei ist die individuelle Beratung und Festlegung der optimal geeigneten Operationsmethode von entscheidender Bedeutung.
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Neurochirurgie / Wirbelsule
OP-Methode
Minimal-invasive Verfahren (in Lokalansthesie): periradikulre Infiltrationsbehandlung (PRT) - radiologisch gesteuerte Facetteninfiltration
Bei der periradikulren Infiltrationsbehandlung (PRT) und der radiologisch gesteuerten Facetteninfiltration wird ein Gemisch aus Lokalansthetikum und einem kristalloiden Corticoidprparat verabreicht. Hierbei wird nach lokaler Betubung der Haut, unter radiologischer Kontrolle eine dnne Kanle direkt an den Nerven am Austritt aus dem Foramen vorgeschoben und eine geringe Menge 1 2 ml des Medikaments appliziert. Ebenso kann auch dieses Medikament in die kleinen Wirbelgelenke an der Halswirbelsule unter Rntgenkontrolle appliziert werden. Die lokale Wirksamkeit erfordert nur geringe Dosen, das Medikamentengemisch wirkt direkt am Ort des Geschehens und wird nur langsam abgebaut. Dennoch sind meistens mehrere Sitzungen notwendig, um eine lngerfristige Schmerzfreiheit zu erzielen.
Ventrale Foraminotomie
Hier erfolgt der Zugang von der vorderen Halsseite zur Erffnung des Nervenkanals, dies ist ggf. unter Belassung der Bandscheibe mglich.
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Neurochirurgie / Wirbelsule
Nachbehandlung Direkt nach der Operation erfolgt die Mobilisierung. Nach mikrochirurgischen Operationen an der Halswirbelsule besteht keinerlei Einschrnkung beim Sitzen, Liegen oder Laufen. Das Tragen einer Halskrawatte ist nicht erforderlich. Der stationre Aufenthalt betrt blicherweise 2-3 Tage. In der darauf folgenden Woche erfolgt die Krankengymnastik und weitere konservative Therapie. Bezglich der weiteren Aktivitten nach Ihrer Halswirbelsulenoperation beraten wird Sie gerne individuell.
Neurochirurgie/Wirbelsule
Bandscheibenvorfall
Ursache Aufgrund der Degeneration der Bandscheibe kann es zu einem Einriss im Faserring kommen und Bandscheibengewebe wird herausgedrckt. Durch den Druck auf die Nerven oder das Rckenmark werden dann die Schmerzen verursacht und es kann zu neurologischen Defiziten kommen. Symptome Akute Nackenschmerzen. Heftige ausstrahlende Schmerzen in die Arme bis in die Finger mit Schwche und Taubheit oder Missempfindungen. Bei ausgeprgten Ausfallerscheinungen (Lhmungen, Gefhlsstrungen oder Blasen- Darmstrungen) kann im Einzelfall eine sofortige Operation notwenig sein. Diagnostik Es erfolgt eine neurologische Untersuchung sowie die spezielle Untersuchung der Wirbelsule und ggf. elektrophysiologische Messungen. Rntgenaufnahmen der Halswirbelsule mit Funktionsaufnahmen sind notwendig. Zudem wird eine aktuelle Magnetresonanztomographie (MRT) bentigt. Therapie Falls keine neurologischen Defizite bestehen sollte primr konservativ therapiert werden. Es erfolgt Gabe von Schmerzmedikamenten und ggf. die Ruhigstellung mittels Halskrawatte. Nach der Akutphase beginnt dann die intensive Physiotherapie. Falls sich keine adquate Verbesserung erzielen lsst, sollte die Indikation zu einer operativen Manahme berprft und besprochen werden. Hierbei ist die individuelle Beratung und Festlegung des Operationszeitpunkts sowie der optimal geeigneten Operationsmethode von entscheidender Bedeutung.
OP-Methode
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Neurochirurgie / Wirbelsule
Ventrale mikrochirurgische Diskektomie mit knstlicher Bandscheibe
Bei jngeren Patienten mit einer mobilen und nur wenig vorgeschdigten Bandscheibe kann zum Erhalt des Bewegungssegmentes nach der mikrochirurgischen Entfernung der Bandscheibe eine Bandscheibenprothese implantiert werden.
Cervikale Myelopathie
Ursache Ist ein Abnutzungs- oder schleichender Umbauprozesses mit einer Degeneration der Bandscheibe und knchernen Anbauten (Osteophyten), die eine Einengung des Spinalkanals an der Halswirbelsule und eine Kompression des Rckenmarks verursachen. Symptome Es bestehen oft chronische Nacken- und Hinterkopfschmerzen. Hufig sind nur geringe Beschwerden und Schmerzen vorhanden. Problematisch ist jedoch der stndige Druck auf das Rckenmark, was mittelfristig eine irreversible Schdigung des Rckenmarks bewirkt und entsprechende Risiken birgt. Diagnostik Es erfolgt eine neurologische Untersuchung sowie die spezielle Untersuchung der Wirbelsule. Im Einzelfall werden elektrophysiologische Messungen bentigt. Rntgenaufnahmen der Halswirbelsule evt. mit Funktionsaufnahmen sind notwendig. Zudem sind Computertomographiebilder (CT) und Magnetresonanztomographieaufnahmen (MRT) ntig. Hierbei ist die Beurteilung der MRT hinsichtlich einer Signalanhebung im Rckenmark als Zeichen einer Myelopathie wichtig. Therapie Bei einer manifesten cervikalen Myelopathie ist die konservative Behandlung wenig erfolgversprechend.
OP-Methode
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Neurochirurgie / Wirbelsule
verhindert. Hierzu werden unterschiedliche Materialien wie z.B. Polymerzement (PMMA) oder Cages aus Kunststoff (PEEK) verwendet.
Neurochirurgie/Wirbelsule
Frakturen
Ursache Akute oder lnger zurckliegende Gewalteinwirkungen auf die Halswirbelsule mit Zerreiung der Bandstrukturen und Brchen der Wirbelkrper, Wirbelbgen und Wirbelgelenke. Frakturen knnen auch im Rahmen von Tumoren und Entzndungen der Wirbelsule oder als Ausdruck einer Osteoporose auftreten. Symptome Nackenschmerzen, Kopfschmerzen sowie Beschwerden an der gesamten Wirbelsule. Bewegungseinschrnkung der Wirbelsule und neurologische Ausfallerscheinungen mit unterschiedlichem Ausma. Diagnostik Es erfolgt eine neurologische Untersuchung sowie die spezielle Untersuchung der Wirbelsule. Rntgenaufnahmen der Halswirbelsule mit Funktionsaufnahmen sind notwendig. Zudem werden eine Computertomographie (CT) und eine Magnetresonanztomographie (MRT) bentigt. Selten ist auch nuklearmedizinische Untersuchungen zur weiteren Diagnostik erforderlich.
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Neurochirurgie / Wirbelsule
Therapie Falls keine eindeutige Instabilitt und keine neurologischen Defizite bestehen kann konservativ therapiert werden. Es ist eine Stabilisierung mittels Halssttze sowie die Gabe von Schmerzmedikamenten notwendig. Nach der Akutphase kann mit der kontrollierten Physiotherapie begonnen werden. Bei Frakturen der Halswirbelsule sind die individuelle Beratung und die Besprechung der Indikation zur Operation sowie der sinnvollen Operationsmethode von entscheidender Bedeutung.
OP-Methode
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Neurochirurgie / Wirbelsule
Lendenwirbelsule (LWS)
Die Lendenwirbelsule (LWS) ist der untere Abschnitt der Wirbelsule mit insgesamt 5 Wirbelkrpern. Sie verbindet die Beine und das Becken mit der restlichen Wirbelsule. Durch den aufrechten Gang wird dieser Wirbelsulenabschnitt hoch belastet, wodurch es hufig zu schmerzhaften Reizzustnden kommt die unter dem Oberbegriff Kreuzschmerzen zusammengefasst werden. Wichtig ist die differenzierte Unterscheidung dieser groe Palette von Krankheitsbildern, die vom einfachen Schmerzsyndrom bis zum komplexen Bandscheibenvorfall mit neurologischen Ausfllen reichen. Degenerative Lendenwirbelsulenerkrankungen sind sehr hufige Erkrankungen und kommen auch bei jngeren Menschen vor.
Neurochirurgie/Wirbelsule
Bandscheibenvorfall
Ursache Aufgrund der Degeneration der Bandscheibe kommt es zum Flssigkeitsverlust, zur Hhenminderung und dann zu einem Einriss im Faserring. Durch das ausgestoene Bandscheibengewebe kommt es zum Druck auf die Nerven, was dann die Schmerzen verursacht und auch zu neurologischen Defiziten fhren kann. Symptome Akute und chronische, belastungsabhngige Rckenschmerzen mit Ausstrahlschmerzen ins Bein. Bewegungsunfhigkeit der Wirbelsule. Schwche und Kraftverlust in den Beinen und Fen. Kribbelmissempfindungen, Klte-, Wrmegefhl in den Beinen. Gangstrung mit Unsicherheit beim Laufen. Beeintrchtigung der Abrollbewegung des Fues beim Gehen. Strung der Blasen- und Darmentleerung. Diagnostik Es erfolgt eine neurologische Untersuchung sowie die spezielle Untersuchung der Wirbelsule. Rntgenaufnahmen der Lendenwirbelsule evt. mit Funktionsaufnahmen sind notwendig. Zudem wird eine Magnetresonanztomographie (MRT) bentigt, die den Bandscheibenvorfall optimal darstellt. Therapie Falls keine neurologischen Defizite bestehen, sollte primr konservativ therapiert werden. Es erfolgt die intensive Physiotherapie sowie die Gabe von Schmerzmedikamenten, ggf. knnen lokale Infiltrationen erfolgversprechend sein. Falls durch diese Manahmen keine adquate Verbesserung zu erzielen ist, sollte die Indikation zu einer operativen Manahme berprft und besprochen werden. Hierbei ist die individuelle Beratung und Festlegung der Strategie und der optimal geeigneten Operationsmethode von entscheidender Bedeutung. Bandscheibenvorflle, die zu akuten hochgradigen Lhmungen fhren oder Blasen und Mastdarmstrungen verursachen, mssen notfallmig operiert werden.
OP-Methode
Neurochirurgie / Wirbelsule
sich Patienten mit einem subligamentren Bandscheibenvorfall. Patienten mit einer relevanten knchernen Einengung der Nervenaustrittskanle (Foramenstenose) oder mit einer erheblichen Degeneration und Hhenminderung der Bandscheibe (Osteochondrose) oder einem eindeutigen Bandscheibensequester, profitieren von diesem Operationsverfahren nicht lngerfristig.
Mikrochirurgische Sequestrektomie
Diese mikrochirurgische Operation wird in Narkose durchgefhrt. Es wird ein 2 - 3 cm langer Schnitt angebracht und ein spezielles Spekulum eingesetzt, welches die Rckenmuskulatur zur Seite hlt. Man erreicht den Spinalkanal und die darin liegenden Nerven durch das von der Natur vorgegebene kncherne Fenster. Nach Prparation unter dem Operationsmikroskop lsst sich dann der Bandscheibensequester darstellen und mittels speziellen Miniaturfazangen entfernen. Die Bandscheibe selbst wird belassen und nur eindeutig degenerativ vernderte Anteile werden entfernt. Die Funktion der Bandscheibe bleibt daher weitgehend erhalten. Die eingeklemmten Nerven werden hierdurch sofort entlastet und der radikulr ausstrahlende Schmerz ist schnell rcklufig. Etwas mehr Zeit zur Rckbildung bentigen Gefhlsstrungen und Lhmungen. Nachbehandlung Direkt nach der mikrochirurgische Operation erfolgt die Mobilisierung. Aufstehen und Gehen ist bereit am Operationstag mglich. Ein Korsett wird nicht bentigt, da durch den schonenden mikroskopischen Eingriff die Statik und Biomechanik der Lendenwirbelsule nicht beeintrchtigt wird. Der stationre Aufenthalt betrgt blicherweise 2-3 Tage. In der darauf folgenden Woche erfolgt die Krankengymnastik und weitere konservative Therapie. Obwohl sich die Patienten schon sehr frher wieder gut und genesen fhlen, sollten in den 3 4 Wochen nach der Operation keine schweren Lasten gehoben und anstrengende sportliche Aktivitten unternommen werden. Die Dauer der Arbeitsunfhigkeit ist individuell sehr variabel und von vielen Faktoren abhngig.
Facettensyndrom
Ursache Die chronische berlastung der Wirbelsule verursacht nicht nur eine Schdigung an den Bandscheiben, sondern fhrt auch zu einer mechanische Abnutzung an den Wirbelgelenken. Diese Gelenkinnenflchen nennt man Facetten. Das Facettensyndrom bezeichnet somit die Abnutzung (Arthrose) der kleinen Wirbelgelenke. Durch Verschleierscheinungen aber durch ein degenerativ bedingtes Wirbelgleiten, kann es zu einer Mehrbelastung der Gelenke kommen, die zur kontinuierlichen Abnutzung
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Neurochirurgie / Wirbelsule
und Zerstrung des Gelenkknorpels fhrt. Es kommt reaktiv zum Knochenanbau, was zu einer Vergrerung der Gelenksfacetten fhrt. Symptome Rckenschmerzen bei langem Stehen, Sitzen und Liegen sowie beim Aufrichten. Die Beschwerden sind vorwiegend Kreuzschmerzen mit Ausstrahlung ber das Ges, in die Leistengegend bis zum Oberschenkel. Drehbewegungen der Wirbelsule sind schmerzhaft, gerade am Morgen kann das Aufstehen aus dem Bett sehr beschwerlich sein. Diagnostik Es erfolgt eine neurologische Untersuchung sowie die spezielle Untersuchung der Wirbelsule. Rntgenaufnahmen der Lendenwirbelsule mit Funktionsaufnahmen sind notwendig. Computertomographiebilder (CT) und Magnetresonanztomographieaufnahmen (MRT) besttigen die Diagnose. Eine Testinfiltration der Wirbelgelenke kann ebenso hilfreich sein. Therapie Konservative Manahmen und Schmerzmedikation knnen eine Verbesserung beim Facettensyndrom bewirken. Bei einigen Patienten wirkt die Schlingentischbehandlung kurzfristig recht gut. Insgesamt haben die konservativen Therapien bei ausgeprgten Facettendegenerationen nur einen eingeschrnkten Erfolg.
Neurochirurgie/Wirbelsule
OP-Methode
Interspinse Spreizer
Diese wenig invasive Operation kann wahlweise in Lokalansthesie oder in Kurznarkose durchgefhrt werden. Es wird ein ca. 4 cm messender Hautschnitt am Rcken bentigt. Der Spreizer wird unter Rntgenkontrolle zwischen die knchernen Dornfortstze platziert und entlastet so die Wirbelgelenke. Der Eingriff wird in der
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Neurochirurgie / Wirbelsule
Regel stationr durchgefhrt, die Patienten sind bereits am Folgetag gut gehfhig und belastbar. Der stationre Aufenthalt dauert 1 2 Tage. Nachbehandlung Nach der radiologisch gesteuerten Facetteninfiltration oder der PRT ist in der Regel keine spezielle Nachbehandlung notwendig. Diese Manahme kann fr viele Monate zu einer vollstndigen Beseitigung oder zumindest zu einer deutlichen Reduktion der Beschwerden fhren. Nach Implantation eines interspinsen Spreizers sind rntgenologische Verlaufsuntersuchungen und klinische Kontrollen notwendig. Konservative Therapiemanahmen sind meistens hilfreich.
Spinalkanalstenose
Ursache Die Verengung des Wirbelkanals entsteht meist in hherem Lebensalter durch chronischen Verschlei sowie durch Knochenanbau, Wirbelgelenksarthrosen, Bandscheibenvorwlbungen, Bandverdickungen und Wirbelkrperverschiebungen. Somit wird der Spinalkanal in dem die Nerven verlaufen immer weiter eingeengt, sodass durch den kontinuierlichen Druck Schmerzen und neurologische Defizite resultieren. Symptome Meistens belastungsabhngige Rckenschmerzen mit Ausstrahlschmerzen in die Beine. Schwche und Kraftverlust in den Beinen und Fen. Kribbelmissempfindungen, Klte-, Wrmegefhl in den Beinen. Gangstrung mit Unsicherheit beim Laufen. Charakteristisch sind die Symptome der spinalen Schaufensterkrankheit (Claudicatio spinalis). Hierbei reduziert sich die Gehstrecke kontinuierlich. Diagnostik Es erfolgt eine neurologische Untersuchung sowie die spezielle Untersuchung der Wirbelsule. Rntgenaufnahmen der Lendenwirbelsule mit Funktionsaufnahmen sind notwendig. Zudem werden eine Computertomographie (CT) und/oder eine Magnetresonanztomographie (MRT) bentigt. Selten ist auch eine lumbale Funktionsmyelographie zur weiteren invasiven Diagnostik erforderlich. Therapie Bei einer ausgeprgten Spinalkanalstenose ist die konservative Behandlung wenig erfolgversprechend, da die mechanische Kompression der Nerven durch die kncherne Einengung des lumbalen Spinalkanals wenig beeinflussbar ist. Im Falle einer massiven Instabilitt der Lendenwirbelsule ist die alleinige mikrochirurgische Dekompression nicht ausreichend, in diesen Einzelfllen muss dann zustzlich die Stabilisierung erwogen werden. Hier ist stets eine individuelle Beratung und die Wahl des optimalen Operationsverfahren essentiell.
OP-Methode
Mikrochirurgische Dekompression
Diese mikrochirurgische Operation wird in Narkose durchgefhrt. Es wird ein 2 - 3 cm langer Schnitt angebracht und ein spezielles Spekulum eingesetzt, welches die Rckenmuskulatur zur Seite hlt. Man erreicht den Spinalkanal und die darin liegenden Nerven durch das von der Natur vorgegebene kncherne Fenster. Es werden unter mikroskopischer Sicht die vergrerten Facettengelenksanteile mit-
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Neurochirurgie / Wirbelsule
tels Mikrodiamantfrsen und kleinen Stanzen unterminiert und so der Nervenaustrittskanal und der Spinalkanal erweitert. Durch ein vor Jahren neu entwickeltes Operationsverfahren (Spetzger, et al) kann ber einen einseitigen Zugang der Spinalkanal beidseits dekomprimiert werden. Dieses Verfahren wurde mittlerweile zu einem mikrochirurgischen Standardverfahren bei der operativen Behandlung der Spinalkanalstenose (Spetzger, et al). Die Bandscheibe selbst wird belassen, wenn sich kein eindeutiger Bandscheibenvorfall findet. Hufiger wird das Facettengelenk mit einer speziellen Pinzette bipolar koaguliert und erhitzt, wodurch zustzlich eine Denervierung der feinen Gelenksnerven erzielt wird, was sich positiv auf die lokalen Schmerzen auswirkt. Die eingeklemmten Nerven werden entlastet und die ausstrahlenden Schmerzen sind schnell rcklufig. Unter konservativer Therapie kommt es rasch zu einer Verbesserung der Gehstrecke. Nachbehandlung Direkt nach der mikrochirurgische Operation erfolgt die Mobilisierung. Aufstehen und Gehen ist bereits am Operationstag mglich. Ein Korsett ist nicht notwendig, da durch den schonenden mikroskopischen Eingriff die Statik und Biomechanik der Lendenwirbelsule nicht beeintrchtigt wird. Der stationre Aufenthalt betrgt blicherweise 3 - 4 Tage. In der darauf folgenden Woche erfolgt die Krankengymnastik und weitere konservative Therapie.
Neurochirurgie/Wirbelsule
Frakturen
Ursache Akute oder lnger zurckliegende Gewalteinwirkungen auf die Brust- oder Lendenwirbelsule mit Zerreiung der Bandstrukturen und Brchen der Wirbelkrper, Wirbelbgen und Wirbelgelenke. Frakturen knnen auch im Rahmen von Tumoren und Entzndungen der Wirbelsule oder als Ausdruck einer Osteoporose auftreten. Symptome Starke diffuse Rckenschmerzen sowie Beschwerden an der gesamten Wirbelsule mit Bewegungseinschrnkung der Wirbelsule bis hin zu neurologischen Ausfallerscheinungen. Insbesondere im hheren Alter und bei bestimmten Erkrankungen kommt es hufig als Folge von leichten Strzen zu Brchen an der Wirbelsule. Diagnostik Es erfolgt eine neurologische Untersuchung sowie die spezielle Untersuchung der Wirbelsule. Rntgenaufnahmen der Wirbelsule mit Funktionsaufnahmen sind notwendig. Zudem werden eine Computertomographie (CT) und eine Magnetresonanztomographie (MRT) bentigt. Gelegentlich sind auch nuklearmedizinische Untersuchungen zur weiteren Diagnostik erforderlich. Entscheiden ist die Differenzierung und Abklrung weswegen es zur Fraktur kam. Therapie Falls keine schwerwiegende Instabilitt und keine neurologischen Defizite bestehen, kann konservativ therapiert werden. Die Anpassung eines individuellen Sttzkorsetts sowie die Stabilisierung mittels gezielten physiotherapeutischen Manahmen und die Gabe von Schmerzmedikamenten bewirken hufig eine vollstndige Ausheilung. Bei Frakturen der Brust- und Lendenwirbelsule sind die individuelle Beratung und die Besprechung der Indikation zur Operation sowie der sinnvollen Operationsmethode von entscheidender Bedeutung. Bei osteoporotischen Frakturen sowie auch
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Neurochirurgie / Wirbelsule
bei Wirbelkrpermetastasen zeigen die minimalinvasiven Verfahren mit Injektion von PMMA-Zement sehr gute Resultate.
OP-Methode
Nachbehandlung Direkt nach der Operation kann die Mobilisierung erfolgen, somit ist Aufstehen und Gehen bereit am Operationstag mglich. Ein Korsett ist nur im Einzelfall notwendig. Der stationre Aufenthalt betrgt blicherweise 1 - 2 Tage. In der darauf folgenden Woche erfolgt die Krankengymnastik und weitere konservative Therapie.
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Anfahrtskizze
Anfahrt ber die A8 Karlsruhe-Stuttgart
Verlassen Sie die A8 an der AS Pforzheim West (43) in Richtung Pforzheim-Zentrum. Fahren Sie auf die Karlsruher Strae (B10). Folgen Sie dem Straenverlauf. erlassen Sie die Karlsruher Strae (B10) und biegen Sie rechts in die Stuttgarter V Strae ein. erlassen Sie die Stuttgarter Strae und biegen Sie rechts in die Rastatter Strae V ein.
A8
B1 0
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Rastatter Str. 17-19 75179 Pforzheim Tel 07231- 60556- 0 Fax 07231- 60556- 3044 www.sportklinik.de info@sportklinik.de
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