CLASIFICACION DE DIABETES

Definicin: La diabetes es una enfermedad crnica caracterizada por hiperglicemia, que requiere un tratamiento continuo y educacin en el auto-cuidado para prevenir complicaciones agudas y reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo. Tipos de Diabetes: Clasificacin En 1997 la American Diabetes Association estableci nuevos criterios de diagnstico y clasificacin, que se mantienen hasta hoy. En 2003 se introdujeron cambios al diagnstico de glicemia de ayunas alterada. La clasificacin actual reconoce cuatro clases clnicas de Diabetes: Diabetes tipo 1 (insulino dependiente o diabetes juvenil) Diabetes tipo 2 (no-insulino dependiente o diabetes del adulto) Otros tipos especficos: Defectos genticos de la funcin de las clulas beta (ej. MODY) Defectos genticos de la accin de la insulina y resistencia a la insulina Enfermedades del pncreas exocrino (ej. pancreatitis, cncer, hemocromatosis) Enfermedades endocrinas (ej. acromegalia, enfermedad de Cushing) Inducida por frmacos o sustancias qumicas (ej. tiazidas, glucocorticoides, antirretrovirales, antipsicticos) Infecciones (ej. rubola congnita) Sndromes genticos raros Diabetes mellitus gestacional

La Diabetes tipo 1 (DM1) resulta de destruccin de clulas , habitualmente lleva a deficiencia absoluta de insulina. La DM2 resulta de un dficit secretorio progresivo de insulina con una base de insulinorresistencia.

EPIDEMIOLOGIA DE DIABETES TIPO 1 (DM1)

La DM1 es la forma de diabetes ms frecuente en nios en la mayora de los pases, pero se presentan grandes variaciones en las tasas de incidencia de diferentes poblaciones. Las incidencias ms bajas han sido reportadas en China y Venezuela (0.1 per 100,000 por ao) y las mayores en Finlandia y Cerdea (37 por 100,000 por ao). En la mayora de las poblaciones los hombres mujeres son igualmente afectados, la incidencia aumenta con la edad y el peak ocurre en la pubertad. Posteriormente la incidencia cae en mujeres pero permanece alta en hombres adultos de 29-35 aos. Los grandes estudios prospectivos internacionales (DIAMOND y EURODIAB) demostraron una tendencia al aumento en la mayora de las regiones del mundo en la ltima dcada. Los factores ambientales involucrados en este aumento incluye infecciones por enterovirus en mujeres embarazadas, mayor edad maternal (39-42 aos), preeclampsia, parto por cesrea, mayor peso de nacimiento, peso, temprana introduccin de protena de leche de vaca y aumento de la velocidad de

crecimiento postnatal, en tanto que una suplementacin de vitamina D ptima y precoz parece ser protectora. Las migraciones pueden afectar la incidencia, por ejemplo los japoneses que tienen bajas tasas de incidencia de DM1, al trasladarse a USA, adquieren la frecuencia de este pas.
Figura 1 Gradiente norte-sur en incidencia de DM1

En Chile tambin se ha apreciado un incremento en la incidencia de DM1 en los ltimos aos. Los estudios de Carrasco et al. han mostrado un alza desde 2-3 a 6-7/100.000 (figura 2) con una tasa mayor en los aos peripuberales (tabla 1). Estos datos ubican a Chile en una tasa media de incidencia en el contexto mundial. En las poblaciones autctonas de Chile la incidencia es baja, en Temuco la incidencia general es 1.47/100.000, en cambio en mapuches de Temuco la tasa es de 0.4/100.000. En poblacin aymara prcticamente no se conoce la enfermedad. En Latinoamrica la incidencia es muy variable en distintos pases, aprecindose las mayores tasas en Uruguay y Brasil (figura 3).
Figura 2 Incidencia de DM1 en la regin metropolitana (1986-2006)

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Carrasco E et al. Diab.Res.Clin.Pract 1996; 34: 153 157. Diab Metab Research and Reviews 2005

Tabla 1 Incidencia Global por 100.000 de DM1 en Chile 1986-2000 en < 15 aos por sexo y edad

Sexo Hombres Mujeres Edad (aos) 0-4 5-9 10 - 14

*p<0.05

Casos n 384 423 186 272 349

Incidencia 3.08 3.50 2.12 3.31 4.60*

I.C (95%) (2.78 - 3.40) (3.18 - 3.85) (1.82 - 2.45) (2.94 - 3.73) (4.13 - 5.12)

Figura 3 Incidencia de DM1 en Latinoamrica

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
BO LI VI PA A R AG U NI AY C AR AG UA RI CA EC UA DO R PA N AM AR A G EN TI NA CH IL E BR AS IL UR UG U AY PE RU CU LO M BI A CO BA

Carrasco E. Diab Metab Res and Rev 2005. Karvonen Diabetes Care 2000

Screening de diabetes tipo 1 Generalmente los pacientes con DM1 se presentan con sntomas agudos e hiperglicemia marcada, por lo que son diagnosticados rpidamente despus del inicio de la enfermedad. La medicin de autoanticuerpos del islote puede ser apropiado para identificar individuos que estn en riesgo de desarrollar DM1. Tales test se deberan realizar slo en el contexto de estudios de investigacin clnica para probar mtodos de prevencin de DM1.

CO

ST A

EPIDEMIOLOGIA DE DIABETES TIPO 2 (DM2)

En los ltimos aos se ha producido una verdadera pandemia de DM2. Se estima que el ao 2025 habr 333.000.000 de diabticos en el mundo. La prevalencia de DM2 aumentar desde 5,1% en 2003 a 6.3% en 2025. La obesidad juega un rol fundamental en la patogenia. Un 80% de los diabticos tipo 2 son obesos o estn en sobrepeso. El riesgo de DM2 en mujeres > 18 aos aumenta 2 veces si suben de 5 a 7.9 kg y 3 veces si suben sobre 8 kg, as como baja a la mitad si reducen 5 kg. de peso. Se ha visto una diferencia en la prevalencia dependiendo de aspectos socio-econmicos, los pases desarrollados presentan una prevalencia promedio de 5.5% comparados con Africa que es de 1.5%. Hay un alto nmero de sujetos no diagnosticados, 50 80%. Factores tnicos determinan una gran variabilidad DM2. En Estados Unidos se ha establecido una prevalencia de 10.8% en blancos caucsicos, 18% en negros no hispnicos, 23.8% mexicanos americanos y 64.6% en Indios Pima en Arizona. Los asiticos tienen baja prevalencia igual que Per y Bolivia. Por otra parte el estilo de vida juega un rol muy importante. En Chile los mapuches rurales tienen 3.7 % comparado con urbano 6.2%; los aymaras rurales: 1.5% versus urbanos 8.2%.
Figura 4 Millones de casos de Diabetes en 2000 y proyecciones para 2030, con cambios porcentuales proyectados

Hossain N Engl J Med 2007; 356(3):213-215

En Latinoamrica un estudio de la International Diabetes Federation en 21 pases estim para el ao 2003 un total de poblacin diabtica de 15.000.000 la cual se incrementar en el ao 2025 a 26.000.000, lo que significa un incremento de 58%. De los casos estudiados desconocen ser diabticos en zona urbana un 30 50 %, lo que aumenta a> 95 % en zona rural.

Prevalencia de Diabetes Mellitus tipo 2 en las Amricas, 2000 (OPS)

P a, E im stados U nidos M xico T rinidad y T obago C uba B olivia B rasil P er U rbano* C hile Venezuela* 0 16,40 14,90 13,90 12,70 12,60 11,80 8,70 8,60 8,20 7,60 7,60 7,20 7,20 7,00 5,80 4,40 10 20 30 40 50 60 70 64,20

P revalencia (% )

En Chile en estudios del Minsal se ha visto que los sujetos recin diagnosticados mayores de 60 aos en un 75% descubre que es diabtico por un examen complementario, un 8 % por complicaciones de las extremidades inferiores y solamente un 15 % presenta sntomas: polidipsia, polifagia y poliuria. Se proyecta que para el ao 2025 ms del 18% de los chilenos ser mayor de 60 aos, 15% ser diabtico y 35% tendr intolerancia a la glucosa.
Tabla 2 Estudios de prevalencia de DM2 en Chile

Ao 1981* 1999** 2002& 2006 2000 $ 2000 # 2001## 2003 2008&&

Poblacin Gran Santiago Valparaso Gran Santiago Santiago Mapuches Aymaras VII Regin Encuesta Nacional de Salud Nacional (ADICH)

Edad > 20 aos 20-64 aos > 60 aos 15 75 aos > 20 aos > 20 aos > 20 aos > 20 aos >15 aos

Prevalencia 5.3% 4.0% 13% 7.5% 3.7% 1.5% 5.4% 4.2% 7.5%

* Mella I et al. Rev Med Chile 1981;109:869-875 ** Jadue L et al. Rev Med Chile 1999; 127:1004-13 & Albala C et al J Am Geriatr Soc 2002;50:p124 $ Prez F, Carrasco E, Santos JL et al. Nutrition 2001;17:236-238 # Santos JL, Prez F, Carrasco E. Nutrition 2001; 17: 305-309 ## Baechler R. Rev Md Chile 2002;130:1257-64 && Sols CL Revista ALAD 2008 Vol XVI(3)

DM2 en nios y adolescentes Es una epidemia emergente, relacionada con aumento de la obesidad. Es altamente preocupante porque los pacientes desarrollarn complicaciones crnicas a edades muy tempranas. Entre los posibles factores de desarrollo se puede mencionar factores tnicos, en EEUU indios Pima, tambin mayor en asiticos, latinoamericanos, Canad y Australia. La dieta inadecuada y sedentarismo determina mayor riesgo, al igual que la resistencia a la insulina relacionada a la pubertad. La acantosis nigricans se presenta en 60-90% DM 2 jvenes, el sndrome de ovario poliqustico en 30- 40%. Los antecedentes familiares estn presentes en 4580% en un progenitor y en 74-100% de los familiares de primer y segundo grado. En los ltimos aos se ha dado gran importancia a la restriccin de crecimiento intrauterino, que determina un fenotipo ahorrativo, el cual a su vez se asocia a resistencia a insulina y mayor riesgo de DM2. Estudios en Chile de Garcia y cols. en la Regin Metropolitana encontr en escolares una prevalencia de obesidad y sobrepeso 45.1% e HTA en 13% y Asenjo y cols. en la VIII Regin en personas de 10 a 18 aos encontr sndrome metablico en 34.1% y DM2 en 0.6%. Recomendaciones de pesquisa de DM2 en nios asintomticos (ADA 2009) Criterios: Sobrepeso (IMC >percentil 85para edad y sexo, peso para la talla > percentil 85 o peso > 120% de ideal para la talla + dos de cualquiera de los siguientes factores: Historia familiar de DM2 en familiares de primer o segundo grado. Razas/etnias de riesgo (nativo americano, afroamericano, latinoamericano). Signos de insulinoresistencia (acantosis nigricans, HTA, SOP, dislipidemia, ser nacido pequeo para la edad gestacional). Historia materna de diabetes gestacional. Edad de inicio: 10 aos o al inicio de la pubertad. Frecuencia: cada 3 aos.

CLINICA Y DIAGNOSTICO
Diagnstico de Diabetes El diagnstico de diabetes se realiza en cualquiera de las siguientes situaciones: Sntomas clsicos de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia y baja de peso) y una glicemia en cualquier momento del da-sin relacin con el tiempo transcurrido desde la ltima comidamayor o igual a 200 mg/dl. Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl. Debe confirmarse con una segunda glicemia 126 mg/dl, en un da diferente. (Ayuno se define como un perodo sin ingesta calrica de por lo menos ocho horas). Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl dos horas despus de una carga de 75 g de glucosa durante una PTGO. En ausencia de sntomas categricos, debe confirmarse en un da diferente.

Diagnstico de prediabetes Se considera pre-diabetes a la glicemia alterada en ayunas o a la intolerancia a la glucosa. Glicemia alterada en ayunas Glicemia en ayunas 100mg/dl y <126mg/dl, en 2 das diferentes. Intolerancia a la glucosa Glicemia a las 2 horas post carga 140mg/dl y <200mg/dl. Prueba de tolerancia a la glucosa oral Determinacin de una glicemia en ayunas y otra a las 2 horas post carga de 75 g de glucosa. Los 75 g de glucosa se disuelven en 250 cc de agua fra, o 1,75 g de glucosa /kg de peso en nios, hasta un mximo de 75 g. Condiciones para efectuar la prueba: Alimentacin previa sin restricciones y actividad fsica habitual, al menos 3 das previos al examen. Permanecer en reposo y sin fumar durante el examen. No se debe efectuar en sujetos con cuadro febril, infecciones o que cumplan los criterios diagnsticos de diabetes con glicemias en ayunas ( 126 mg/dl)

CUADRO CLINICO
Diabetes mellitus tipo 1 La variedad ms comn es de origen autoinmune y al momento del inicio de sntomas se ha destruido un 80-90% de las clulas pancreticas con franca insulinopenia. Sin embargo el proceso patognico comienza varios aos antes, con cambios inmunolgicos celulares y humorales que determinan un fenmeno de insulitis. Se manifiesta habitualmente con sntomas agudos, con poliuria (en nios a veces enuresis), polidipsia, polifagia con baja de peso, frecuentemente con cetosis o cetoacidosis dependiendo de la oportunidad del diagnstico. Como vimos anteriormente la tasa de incidencia llega a un mximo en la etapa puberal. El cuadro que se inicia en forma muy aguda puede ser seguido de un perodo de remisin y posteriormente de intensificacin gradual. Si se produce cetoacidosis se puede agregar anorexia, dolor abdominal y vmitos. En un tercio de los casos se puede presentar en el primer ao un perodo de luna de miel en que el cuadro se estabiliza y el requerimiento insulnico puede ser muy bajo (<0.3 U/Kg) o incluso ser necesario suspender la insulina transitoriamente. En nios muy pequeos a veces simula una enfermedad infecciosa aguda con fiebre, decaimiento, vmitos y deshidratacin. En casos graves se puede agregar compromiso de conciencia.

Diabetes mellitus tipo 2 Es una enfermedad poco sintomtica, por lo que su diagnstico se efecta en alrededor del 50% de los casos por exmenes de laboratorio solicitados por otra causa y no por sospecha clnica. La escasa sintomatologa clsica determina que, con alta frecuencia, se diagnostique tardamente y en presencia de complicaciones crnicas. Este tipo de diabetes aumenta con la edad, sobrepeso/obesidad e inactividad fsica, la que habitualmente se asocia a otras patologas de alto riesgo cardiovascular, tales como: parientes de primer grado de diabticos, mujer con antecedente de hijos macrosmicos, o historia de diabetes gestacional, sedentarismo, hipertensin arterial, dislipidemia con HDL bajo o hipertrigliceridemia, examen previo con intolerancia a glucosa, signos de insulinorresistencia (acantosis nigricans), antecedente de sndrome de ovario poliqustico o de enfermedad vascular. El cuadro clnico habitualmente es larvado, aunque pueden presentarse los sntomas clsicos de poliuria, polifagia y polidipsia y excepcionalmente en cetoacidosis, o bien sntomas generales tales como adinamia, astenia, mialgias y calambres. A veces los pacientes consultan inicialmente por una infeccin urogenital como balanopostitis o vulvovaginitis, o infecciones cutneas. En otras ocasiones pueden consultar por problemas agudos de visin que es debida a hiperglicemia. En un bajo porcentaje de casos la enfermedad se puede manifestar inicialmente por hipoglicemia reactiva o postprandial. En la evaluacin inicial es fundamental buscar dirigidamente la presencia de signos que orienten a diagnosticar la presencia de complicaciones crnicas, especialmente dao en el territorio vascular e infecciones. Ser de gran importancia la evaluacin de la sensibililidad de extremidades inferiores y de los pulsos perifricos.
Tabla 3 Caractersticas clnicas y de laboratorio de DM1, DM2 y MODY

Criterios diagnsticos de MODY Diabetes de inicio precoz: diagnstico de diabetes < 25 aos, en al menos un miembro de la familia, idealmente en 2. No dependiente de insulina: sin necesidad de insulina o con pptido C detectable por > 3 aos despus del diagnstico. Autosmica dominante: diabetes en un padre, idealmente en 3 generaciones En un 75% corresponden a mutacin de un factor nuclear de hepatocitos, en 11% se desconoce la mutacin.

MODY 2 (mutacin de glucoquinasa) Representa el 14% de los casos de MODY. Habitualmente es un hallazgo de hiperglicemia leve en nios, no progresiva. Frecuentemente es dianosticada como Diabetes gestacional. La glicemia de ayuno est levemente elevada y presenta un aumento escaso en PTGO. No se presentan alteraciones extrapancreticas. Los pacientes se presentan con eutrofia y son asintomticos. Habitualmente se pueden tratar solamente con dieta. Se recomienda medir glicemia en los padres. MODY 3 (mutacin de factor nuclear de hepatocitos HFN-1) Es la forma ms comn de MODY, con 69%. Puede ser diagnosticada errneamente como DM1 o DM2. La edad ms frecuente de diagnstico es 12-30 aos. Presenta un aumento importante de glicemia en PTGO. Se produce un deterioro de la glicemia con la edad. La glucosuria y las complicaciones microvasculares son frecuentes. Generalmente requieren tratamiento con insulina despus de un tiempo de evolucin.

DIABETES LADA (Latent autoimmune diabetes of adulthood)

Tambin se denomina Late-onset autoimmune diabetes of adulthood o Slow onset type 1 diabetes, o Type 1.5 (type one-and-a-half) diabetes. Se caracteriza por una predisposicin gentica menos marcada que en Diabetes 1. Existe interaccin entre genes de susceptibilidad, respuesta inmune anormal, factor del medio no bien identificado an (menor cuali-cuantitativamente). Se produce insulitis mediada por por clulas T. Habra tolerancia inmune a los antgenos de la clula , lo que a su vez protegera la destruccin extensa por clulas T. Puede asociarse con otras patologas autoinmunes. Los anticuerpos anti-GAD e ICA indican progresin lenta. Los anti IA2 se asocian a comienzo agudo. En cuanto al Genotipo HLA son similares a Diabetes 1. Sospecha clnica: inicio generalmente en > 25 aos de edad. Inicialmente simula diabetes tipo 2 no obeso. Hay ausencia de historia familiar de diabetes tipo 2. Los tests para anticuerpos antiislote son positivos. Los niveles de pptido-C son bajos, aunque inicialmente puede haber alta reserva pancretica. No son insulino resistentes.

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No hay recomendaciones del testeo de anticuerpos en Diabetes del adulto de reciente comienzo. Se hace slo cuando se sospecha LADA y es en base al peso corporal o presencia de enfermedades autoinmunes concomitantes. Diabetes Gestacional Se define como cualquier grado de alteracin de la tolerancia a la glucosa que aparece o se detecta por primara vez durante el embarazo. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres con alto riesgo diabtico y su prevalencia es paralela a la de DM2. Generalmente el trastorno se normaliza despus del parto, pero persiste una alta incidencia de diabetes en los aos siguientes. El diagnstico debe buscarse con pruebas de tolerancia a la glucosa. No existe un consenso a nivel mundial sobre los criterios diagnsticos. En Chile y muchos pases se utilizan las mismas cifras y PTGO de la poblacin general, recomendadas por la OMS.

CASO CLNICO
Paciente varn de 16 aos, con antecedente de diabetes diagnosticada a los 14 aos con cetoacidosis aguda al diagnstico en Servicio de Urgencia Infantil. Haba bajado 15 Kg de peso (IMC al diagnstico de 35 Kg/m2). Inici insulinoterapia. Evolucion con glicemias dentro de rango aceptable, con requerimiento promedio de 20 unidades diarias de insulina NPH, sin insulina cristalina. La ltima HbA1c es de 6.0%. A los 16 aos se traslad a Servicio de adultos. No tena antecedentes familares maternos de diabetes y se desconocen antecedentes del padre. Al examen presenta un IMC de 32 Kg/m2, circunferencia de cintura de 103 cm., acantosis nigricans cervical y axilar, examen segmentario normal. 1. Con los antecedentes aportados Qu tipo de Diabetes tiene ms probablemente este paciente? a) b) c) d) e) Diabetes mellitus tipo 1 por tratarse de un debut en cetoacidosis y ser joven Diabetes tipo 2 porque tiene obesidad y signos de insulinorresistencia Diabetes tipo MODY por presentarse en una edad < 25 aos Diabetes secundaria Sndrome poliglandular autoinmune

Respuesta correcta: Alternativa b Comentario: La alternativa a es incorrecta porque la forma de debut no determina necesariamente la etiologa. Si bien es cierto los diabticos tipo 1 debutan con mayor frecuencia en cetoacidosis, tambin puede ocurrir este fenmeno en diabticos tipo 2 muy descompensados por glucolipotoxicidad sobre la clula beta, lo que inhibe marcadamente la secrecin de insulina, pero es un fenmeno reversible. La edad de los pacientes no es lo que determina el tipo de diabetes. Si bien la diabetes tipo 1 es ms frecuente en la niez y la tipo 2 en edad adulta, tambin se puede iniciar la tipo 1 en adultos y la tipo 2 en nios o adolescentes, habitualmente obesos. La b es correcta porque en sujetos obesos con evidencias clnicas de insulinorresistencia como es la acantosis nigricans y obesidad androide o abdominal, especialmente en la pubertad se puede gatillar una diabetes tipo 2 que en los ltimos aos se ha desplazado a edades ms precoces de aparicin.

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Tambin es sugerente el bajo requerimiento y estabilidad metablica sin necesidad de insulina rpida, lo que es poco probable en un diabtico tipo 1, a menos que tenga una fase de luna de miel muy prolongada. La alternativa c es incorrecta porque si bien la diabetes tipo MODY comienza antes de los 25 aos es muy poco probable que debute en cetoacidosis ya que las formas ms frecuentes no son muy sintomticas inicialmente y adems debe haber antecedente de 3 generaciones de diabetes en familiares de primer grado. En este caso se desconocen los antecedentes del padre, por lo que no se puede descartar absolutamente, pero los antecedentes aportados no permiten plantear MODY. La d es incorrecta porque la diabetes secundaria se asocia a alguna condicin que favorece o determina la aparicin de diabetes, la cual no est en los antecedentes y la e es incorrecta porque no se menciona otras enfermedades autoinmunes concomitantes.

2. Cul sera a su juicio la terapia ms apropiada para el control actual de la glicemia? a) b) c) d) e) Drogas insulinosensibilizadoras del tipo glitazonas Drogas insulinosecretoras del tipo sulfonilureas Drogas insulinosecretoras del tipo meglitinidas Drogas insulinosensibilizadoras del tipo biguanidas Insulinoterapia

Respuesta correcta: Alternativa d Comentario: La alternativa a es incorrecta porque las drogas insulinosensibilizadoras del tipo glitazonas tienden a incrementar el peso, no hay suficiente experiencia en sujetos muy jvenes y son de mayor costo que las biguanidas como la metformina, la cual se recomienda como droga de primera lnea en obesos. La b y c son incorrectas porque si pensamos que la diabetes que tiene el paciente es de tipo 2 y con obesidad concomitante, el uso de secretagogos es menos recomendable que el uso de metformina y slo se plantea en caso que sta no se pueda utilizar. La alternativa d es correcta por sus ventajas en relacin al sobrepeso y por existir una larga experiencia en su uso. La e es incorrecta porque si se plantea el diagnstico de tipo 2 en obeso la metformina tiene ventajas sobre la insulinoterapia, la cual, adems de inducir aumento de peso determina mayor riesgo de hipoglicemia y es de mayor costo.

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